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Neurocincias

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Artigo de Reviso

Paralisia cerebral
Aspectos Fisioteraputicos e Clnicos
Jaqueline Maria Resende Silveira Leite1, Gilmar Fernandes do Prado2

RESUMO
A paralisia cerebral congrega um grupo de afeces permanentes do sistema nervoso central sem carter
progressivo e de instalao no perodo neonatal. H vrias abordagens teraputicas com possveis benefcios ao
paciente com paralisia cerebral, porm poucas embasadas em evidncias cientficas indiscutveis.
A abordagem fisioteraputica teria a finalidade de preparar a criana para uma funo, manter ou aprimorar as j
existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto, o prognstico da paralisia cerebral
depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retraes e deformidades esquelticas e
da disponibilidade e qualidade da reabilitao.
Este artigo revisa aspectos clnicos da paralisia cerebral, discutindo a fisioterapia e as diversas abordagens
teraputicas utilizadas.
Descritores: Paralisia Cerebral, Espasticidade, Tratamento, Reabilitao.

SUMMARY
Cerebral palsy complies a group o permanent and no progressive central nervous system affection installed at
neonatal and/or pre natal period. There are many ways to care and possible benefits to cerebral palsy patients, but we
have almost no evidence-based approach to treat those patients.
Physical therapy could help the child preparing, keeping, or even improving functions, always targeting reduction of
spasticity. Of course the cerebral palsy prognostic depends upon the degree of motor impairment, retractions, skeletal
deformities, and availability and quality of rehabilitation service.
This paper intends to revise some clinical aspects of cerebral palsy, discussing the physical therapy and others
therapeutics approaches performed.
Keywords: Cerebral Palsy, Spasticity, Treatment, Rehabilitation.

Introduo
Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a
encefalopatia crnica da infncia, e a definiu como
patologia ligada a diferentes causas e caractersticas,
principalmente por rigidez muscular. Em 1862,
estabeleceu a relao entre esse quadro e o parto
anormal. Freud, em1897, sugeriu a expresso paralisia
cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao
se referir a um grupo de crianas que apresentavam
transtornos motores mais ou menos severos devido
leso do sistema nervoso central, semelhantes ou no
aos transtornos motores da Sndrome de Little.19,20
Designa um grupo de afeces do SNC da infncia
que no tm carter progressivo e que apresenta
clinicamente distrbios da motricidade, isto , alteraes
do movimento, da postura, do equilbrio, da coordenao
com presena varivel de movimentos involuntrios.

A definio mais adotada pelos especialistas de


1964 e caracteriza a PC como um distrbio permanente,
embora no invarivel, do movimento e da postura, devido
a defeito ou leso no progressiva do crebro no comeo
da vida.
A paralisia cerebral (PC) caracterizada por uma
alterao dos movimentos controlados ou posturais dos
pacientes, aparecendo cedo, sendo secundria a uma
leso, danificao ou disfuno do sistema nervoso
central (SNC) e no reconhecido como resultado de
uma doena cerebral progressiva ou degenerativa. 1, 2 O
evento lesivo pode ocorrer no perodo pr, peri ou psnatal. 1
As encefalopatias crnicas da infncia incluem
numerosas afeces com vrias etiologias e quadros
clnicos diversos tendo em comum o fato de afetarem o
sistema nervoso central das crianas com um carter

Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.


1 -Fisioterapeuta, Professora do Centro Universitrio de Lavras
2 - Neurologista, Professor da Universidade Federal de So Paulo
Endereo para correspondncia: Rua Irmo Luiz Cronembroeck, 71 Ap. 304 - CEP 372000-000 - Centenriol Lavras, MG, Brasil
email: jaqueline@navinet.com.br ou jaqueline@unilavras.edu.br

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crnico.Um subgrupo de pacientes formado por
afeces de carter progressivo que vo se agravando
lenta ou rapidamente, e outro subgrupo apresenta carter
no progressivo e tendncia regresso espontnea,
maior ou menor, medida que o tempo vai passando.
Embora o desenvolvimento da criana normal seja a
base sobre a qual o desenvolvimento anormal avaliado,
disto no decorre que a avaliao e o tratamento devam
depender de uma aderncia estrita aos estgios de
desenvolvimento normal. Mesmo crianas normais
mostram muitas variaes das seqelas de
desenvolvimento normal e dos padres de
desenvolvimento estabelecidos para a criana mdia. A
criana com paralisia cerebral mostrar variaes
adicionais em virtude das dificuldades neurolgicas e
mecnicas.
Incidncia
A incidncia das moderadas e severas est entre 1,5
e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos;
mas h relatos de incidncia geral, incluindo todas as
formas de 7:1000. 1 Nestes pases, calcula-se que em
relao crianas em idade escolar freqentando centros
de reabilitao, a prevalncia seja de 2/1000. Na Inglaterra
admite-se a existncia de 1,5/1000 pacientes. No Brasil
no h estudos conclusivos a respeito e a incidncia
depende do critrio diagnstico de cada estudo, sendo
assim, presume-se uma incidncia elevada devido aos
poucos cuidados com as gestantes.
Nos EUA, admite-se a existncia de 550 a 600 mil
pacientes sendo que h um aumento de 20 mil novos
casos a cada ano.
Segundo Salter (1985), h muitas causas de paralisia
cerebral; e qualquer condio que leve a uma
anormalidade do crebro pode ser responsvel. As
causas mais comuns so: desenvolvimento congnito
anormal do crebro, particularmente do cerebelo; anxia
cerebral perinatal, especialmente quando associada com
prematuridade; leso traumtica do crebro, no
nascimento, geralmente decorrente de trabalho de parto
prolongado, ou uso de frceps; eritroblastose por
incompatibilidade Rh; infeces cerebrais (encefalite) na
fase inicial do perodo ps-natal.
Entretanto, como a paralisia cerebral raramente
diagnosticada at pelo menos vrios meses aps o
nascimento, a causa precisa da leso cerebral numa
criana freqentemente especulativa.
Tipos de PC
As crianas com PC tm como principal caracterstica
o comprometimento motor, que influencia no seu
desempenho funcional. De acordo com Schwartzman
(1993) e Souza & Ferraretto (1998) 1, a PC pode ser
classificada por dois critrios: pelo tipo de disfuno
motora presente, ou seja, o quadro clnico resultante, que
inclui os tipos extrapiramidal ou discintico (atetide,
corico e distnico), atxico, misto e espstico; e pela
topografia dos prejuzos, ou seja, localizao do corpo
afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia,
monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Na PC,
a forma espstica a mais encontrada e freqente em
88% dos casos.3, 4

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Diagnstico
O diagnstico de PC usualmente envolve retardo ou
atraso no desenvolvimento motor, persistncia de reflexos
primitivos, presena de reflexos anormais, e o fracasso
do desenvolvimento dos reflexos protetores, tal como a
resposta de pra-quedas, caracterizada pela extenso
dos braos como se a criana fosse apoiar-se e com
isso apoio do corpo sobre os braos.2
Uma anamnese e exame fsico minuciosos devem
eliminar a possibilidade de distrbios progressivo do
sistema Nervoso Central, incluindo as doenas
degenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofia
muscular. De acordo com a intensidade e a natureza das
anormalidades neurolgicas, um eletroencefalograma
(EEG) e tomografia computadorizada (TC) iniciais podem
estar indicados para determinar a localizao e extenso
das leses estruturais ou malformaes congnitas
associadas. Exames adicionais podem incluir testes das
funes auditiva e visual. Como a Paralisia Cerebral
geralmente est associada a um amplo espectro de
distrbios do desenvolvimento, uma abordagem
multidisciplinar mais benfica na avaliao e tratamento
dessas crianas.
Os mdicos que atendem a criana com PC dispem
de uma srie de procedimentos de interveno com
objetivos especficos a serem atingidos. Os
procedimentos utilizados para melhora da espasticidade
das crianas com PC so a eliminao de fatores
agravantes da espasticidade, as terapias de reabilitao,
as rteses, a farmacoterapia oral, os desnervadores
qumicos, as cirurgias ortopdicas e a neurocirurgia.
Quadro Clnico
Na observao clnica da paralisia cerebral, devese levar em considerao a extenso do distrbio motor,
sua intensidade e, principalmente, a caracterizao
semiolgica desse distrbio. Assim a paralisia cerebral
apresenta vrias formas clnicas.
1.Hemiplegia : a manifestao mais freqente, com
maior comprometimento do membro superior;
acompanha-se de sinais de liberao tais como
espasticidade , hiper-reflexia e sinal de Babinski. O
paciente assume atitude em semiflexo do membro
superior,
permanecendo
o
membro
inferior
hiperestendido e aduzido, e o p em postura eqinovara.
comum hipotrofia dos segmentos acometidos, sendo
tambm possvel a ocorrncia de outras hemi-hipoestesia
ou hemianopsia.
2. Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) :
Ocorrem de 9 a 43% dos pacientes. Ocorrem leses
difusas bilateral no sistema piramidal dando alm da
grave tetraparesia espstica com intensas retraes em
semiflexo, sndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia
e disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia,
deficincia mental e epilepsia.
3. Diplegia : Ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendo
a forma mais encontrada em prematuros. Trata-se de um
comprometimento dos membros inferiores, comumente
evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores,
que configura em alguns doentes o aspecto semiolgico
denominado sndrome de Little (postura com cruzamento
dos membros inferiores e marcha em tesoura). H

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diferentes gradaes quanto intensidade do distrbio,
podendo ser pouco afetado (tendo recuperao e bom
prognstico adaptam-se vida diria); enquanto outros
evoluem mal com graves limitaes funcionais. Os dados
semiolgicos so muito variveis. No 1 ano de vida, a
criana
apresenta-se
hipotnica,
evoluindo
gradativamente para uma outra fase em que se observa
um quadro de distonia intermitente, com tendncia ao
opisttono quando estimulada. Nos casos mais graves a
criana pode permanecer num destes estgios por toda
a sua vida, porm geralmente passa a exibir hipertonia
espstica, inicialmente extensora e, finalmente, com
graves retraes semiflexoras.
4. Discinesia : Atualmente a mais rara, pois
manifesta-se atravs de movimentos involuntrios,
sobretudo distonias axiais e/ou movimentos creoatetides das extremidades. No primeiro ano de vida este
padro costuma no estar definido, podendo existir
hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes
esto relaxados a movimentao passiva facilitada.
5. Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzirse por hipotonia e, aos poucos, verificam-se alteraes
do equilbrio (ataxia axial) e, menos comumente, da
coordenao ( ataxia apendicular). Sua marcha se faz com
aumento da base de sustentao podendo apresentar
tremor intencional.
6. Formas mistas : a associao das manifestaes
anteriores, correspondendo, geralmente, ao encontro de
movimentos distnicos e creo-atetides ou
combinao de ataxia com plegia (sobretudo diplegia).
No total, cerca de 75% dos pacientes doentes com
paralisia cerebral apresentam padro espstico.
Alm do distrbio motor, obrigatrio para a
caracterizao da paralisia cerebral, o quadro clnico pode
incluir tambm outras manifestaes acessrias com
freqncia varivel: 1.Deficincia mental: Ocorre de 30 a
70% dos pacientes. Est mais associada s formas
tetraplgicas, diplgicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de
25 a 35% dos casos, ocorrendo mais associado com a
forma hemiplgica ou tetraplgica; 3. Distrbios da
linguagem; 4. Distrbios visuais : Pode ocorrer perda da
acuidade visual ou dos movimentos oculares
(estrabismo); 5. Distrbios do comportamento : So mais
comuns nas crianas com inteligncia normal ou limtrofe,
que se sentem frustradas pela sua limitao motora,
quadro agravado em alguns casos pela super proteo
ou rejeio familiar; 6. Distrbios ortopdicos : Mesmo
nos pacientes submetidos reabilitao bem orientada,
so comuns retraes fibrotendneas (50%) cifoescoliose
(15%), coxa valga(5%) e deformidades nos ps.
Todos esses distrbios se do devido a alteraes
nas reas motoras cerebrais especficas durante a
infncia.
Tratamento
O tratamento paliativo, visto que no se pode agir
sobre uma leso j superada e cicatricial.
O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao
uso de anticonvulsivantes, quando necessrios e mais
raramente medicamentos psiquitricos para tentar o
controle dos distrbios afetivos-emocionais e da agitao
psicomotora ligada
deficincia mental.
Os

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medicamentos mais utilizados no tratamento da
espasticidade so o baclofen, o diazepam, o clonazepan,
dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e
tambm a morfina.3,15 No Centro Cochrane encontra-se
uma reviso sistemtica de medicamento antiespsticos,
que compara a ao de drogas mais usadas como,
diazepam, dantrolene e baclofen com outras dogas.20
O baclofen agonista do GABA, atuando em nvel de
receptores GABA-B, inibindo o influxo pr-sinptico de
clcio, que bloquear a liberao de neurotransmissores
excitatrios, na medula espinhal. O baclofen mais eficaz
para reduzir a espasticidade causada por leses da
medula espinhal do que de leses cerebrais. So
utilizadas doses progressivas, de at 80-120 mg ao dia,
podendo chegar a160 mg ao dia.. Os efeitos colaterais
so sonolncia, tontura, mal-estar, ataxia, confuso
mental, cefalia, depresso respiratria e cardiovascular
e alucinaes.3,15,23
Os benzodiazepnicos atuam nos receptores GABA
pr e ps-sinpticos (aumentando a afinidade dos
receptores GABA por GABA endgeno), aumentando a
inibio sinptica ao nvel espinhal e supra-espinhal.
Utilizam-se o diazepam e clonazepam. O diazepam em
doses de at 60 mg ao dia, enquanto o clonazepam em
doses de at 18 mg ao dia. Os efeitos colaterais so
muito semelhantes aos do baclofen, principalmente a
sedao, sonolncia, astenia e agitao paradoxal.3,15,23
O dantrolene sdico medicamento de ao
perifrica, em nvel muscular, atravs do bloqueio da
liberao de clcio no retculo sarcoplasmtico, com
subseqente inibio da despolarizao. As doses
preconizadas esto entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitos
colaterais so tontura, sonolncia, letargia e diarria.3,15
A clonidina agonista de receptores alfa-2
adrenrgicos, localizados principalmente na substncia
gelatinosa e nas colunas de clulas intermdio-laterais
da medula espinhal torcica. uma medicao
coadjuvante para o tratamento da espasticidade,
principalmente a de origem espinhal. As doses podem
chegar at 0,4 mg ao dia. O efeito colateral mais comum
a hipotenso postural.3,15
A tizanidina um agonista alfa-2 adrenrgico que
provoca depresso indireta nos reflexos polissinptico,
por facilitar a ao da glicina,um neurotransmissor
inibitrio, e por reduzir pr-sinapticamente a liberao de
neurotransmissores excitatrios. As doses devem ser
aumentadas de 2 mg ao dia at 36 mg ao dia. Apresenta
menos efeitos colaterais do que o baclofen e o diazepam,
os efeitos colaterais so: sedao, boca seca, sonolncia,
astenia, tontura, alucinaes visuais e hipotenso.3,15,22
Os fenotiaznicos, tais como a clorpromazina, tm
demonstrado eficcia no tratamento da espasticidade,
atuando como bloqueador dos receptores alfaadrenrgicos. Os efeitos colaterais comuns como a
sedao e a possibilidade de discinesia tardia, contraindicam a sua utilizao.3,15
A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o
tratamento da espasticidade. Promove, assim, a inibio
dos reflexos polissinpticos da medula espinhal, atravs
da ao em receptores opiides. A possibilidade de
provocar o desenvolvimento de tolerncia e dependncia
reduz a sua utilizao.3,15

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Os bloqueios neuromusculares com lcool, fenol e
anestsicos locais tm sido utilizados h anos.
Atualmente, a toxina botulnica, em casos selecionados,
tem demonstrado utilidade na preveno de
deformidades secundrias espasticidade, modificando
a qualidade de ida das crianas com paralisia cerebral.19
O Tratamento cirrgico envolve cirurgias ortopdicas
de deformidades e para estabilizao articular, que devem
ao mesmo tempo preservar a funo e aliviar a dor.
A Reabilitao admite mltiplas possibilidades
dependendo da anlise cuidadosa de cada paciente
individualmente. O principal papel do neuropediatra
estabelecer quais as prioridades de tratamento para cada
criana em cada poca do desenvolvimento. Deve-se
tambm reconhecer aqueles casos graves nos quais
intil insistir com terapias dispendiosas que geram
ansiedade e expectativa na famlia, sem alterar o
prognstico da criana, a qual seria melhor mantida
apenas com fisioterapia ou em instituio.
A fisioterapia tem como objetivo a inibio da atividade
reflexa anormal para normalizar o tnus muscular e
facilitar o movimento normal, com isso haver uma
melhora da fora, da flexibilidade, da amplitude de
movimento (ADM), dos padres de movimento e, em geral,
das capacidades motoras bsicas para a mobilidade
funcional. As metas de um programa de reabilitao so
reduzir a incapacidade e otimizar a funo. Atualmente
no h evidncias suficientes que indiquem que as
tcnicas de facilitao e inibio, ou as tcnicas de
facilitao neuromuscular proprioceptivas so superiores
umas s outras, e os exerccios tradicionais menos
custosos 5, 3 . Sendo assim, os alongamentos msculotendinosos devem ser lentos e realizados diariamente
para manter a amplitude de movimento e reduzir o tnus
muscular 16, 17. Exerccios frente a grande resistncia
podem ser teis para fortalecer msculos dbeis, mas
devem ser evitados nos casos de pacientes com leses
centrais, pois nestes se reforaro as reaes tnicas
anormais j existentes e conseqentemente aumentar
a espasticidade 15.
Em 1990, a seo Peditrica da Associao Americana
de Terapia Fsica emitiu uma declarao onde conclua
que no havia evidncia alguma de que a terapia fsica
diminuiria o tnus muscular e os reflexos primitivos 6,3.
Segundo Girolami e Campbell 3 em um estudo
controlado e randomizado, comparou-se o mtodo
neuroevolutivo Bobath e a manipulao inespecfica de
crianas prematuras, e observaram que o tratamento
neuroevolutivo melhorou o controle postural,o que no foi
visto sobre o tnus muscular e os reflexos primitivos.
Existem quatro categorias de interveno , as quais
devem apresentar uma combinao para suprir todos os
aspectos das disfunes dos movimentos nas crianas
com Paralisia Cerebral 18: a) enfoque biomecnico; b)
enfoque neurofisiolgico; c) enfoque do desenvolvimento;
e d) enfoque sensorial.
O enfoque biomecnico aplica os princpios da cintica
e da cinemtica para os movimentos do corpo humano.
Incluem movimento, resistncia e as foras necessrias
para melhorar as atividades de vida diria.
O enfoque neurofisiolgico e do desenvolvimento so
realizados juntos, recebendo o nome de enfoque

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neuroevolutivo. Este enfoque inclue uma combinao de
tcnicas neurofisiolgicas e do conhecimento da
seqncia do desenvolvimento, como se observa no
tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitao
neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento
neuroevolutivo Bobath18.
As tcnicas de tratamento sensorial promovem
experincias sensoriais apropriadas e variadas (ttil,
proprioceptiva, cinestsica, visual, auditiva, gustativa, etc.)
para as crianas com espasticidade facilitando assim
uma aferncia motora apropriada.
Prognstico
O prognstico depende evidentemente do grau de
dificuldade motora, da intensidade de retraes e
deformidades esquelticas e da disponibilidade e
qualidade da reabilitao. Entretanto, mesmo que o
quadro motor seja considerado de bom prognstico,
existem trs outros fatores que interferem decisivamente
no futuro desempenho da criana: o grau de deficincia
mental, o nmero de crises epilpticas e a intensidade
do distrbio de comportamento. evidente que as crianas
com deficincia mental moderada ou grave, com epilepsia
de difcil controle ou com atitudes negativistas ou
agressivas, no tem condies de responder a
reabilitao.

Concluso
A criana portadora de Paralisia Cerebral exibe os
resultados complexos de uma leso do crebro ou de
um erro do desenvolvimento cerebral. medida que a
criana cresce e evolui, outros fatores se combinam com
os efeitos da leso para agravar as deficincias funcionais.
Esses fatores fazem parte dos efeitos da falta de atividade
sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular assim
como os efeitos que uma srie de atividade muscular
limitada e estereotipada exercem sobre o sistema nervoso.
Ainda no se tem um fator determinante para a
etiologia na Paralisia Cerebral. As condies que mais
contribuem so a hipoxemia e a isquemia, dependendo
de sua intensidade e do perodo gestacional.
O fisioterapeuta que atende crianas com Paralisia
Cerebral tem de se responsabilizar de estar sempre
familiarizado com os atuais avanos da interveno em
sua prtica diria , para que somente utilize aqueles
procedimentos cuja eficcia responda a evidncias
cientficas.
At o momento no existem evidncias dos benefcios
da reabilitao fsica para o tratamento da espasticidade.
Em alguns casos, um programa de reabilitao fsica
dever atentar a outros fatores que no somente ao
desenvolvimento motor, como tambm oferecer
estratgias mais prticas e fceis.
A fisioterapia na criana deve consistir no treinamento
especfico de atos como: levantar-se, dar passos ou
caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, alm de
exerccios destinados a aumentar a fora muscular e
melhorar o controle sobre os movimentos. Em resumo, a
fisioterapia prepara a criana para uma funo, mantm
as j existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com
a finalidade de reduzir a espasticidade.

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