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RELATO DE CASO

OCLUSO ATEROSCLERTICA DA AORTA ABDOMINAL COM FLUXO ARTERIAL PARA


OS MEMBROS INFERIORES MANTIDO PELA ARTRIA MESENTRICA INFERIOR RELATO DE CASO1
ATEROSCLEROTIC OCLUSION OF THE ABDOMINAL AORTA WITH ARTERIAL FLOW TO THE INFERIOR
LIMBS MANTAINED BY THE INFERIOR MESENTERIC ARTERY- CASE REPORT
Adenauer Marinho de Oliveira GES JUNIOR 2 , Joo Gualberto DINIZ JNIOR 3 , Maria Lcia IWASAKI 4 , Paulo Henrique
PETTERLE 2 , Tatiana Rocha PROTTA 2 e Weverton TERCI 2

RESUMO
Objetivo: relatar o caso de um paciente portador de ocluso aterosclertica da aorta abdominal cuja
vascularizao dos membros inferiores era mantida por colaterais mesentricas com reenchimento retrgrado
da aorta distal. Mtodo: as informaes foram obtidas por meio de reviso do pronturio, entrevista com o
paciente, registro fotogrfico dos mtodos diagnsticos aos quais o paciente foi submetido e reviso da
literatura. Consideraes finais: o caso relatado e publicaes levantadas trazem luz a discusso da
teraputica de uma situao complexa que a doena oclusiva aortoilaca e evidenciam que, embora adotada
em uma minoria de casos, quando bem executada e em pacientes adequadamente selecionados, a
endarterectomia artica capaz de obter resultados satisfatrios e duradouros no que diz respeito ao alvio
sintomtico e melhoria da qualidade de vida.
DESCRITORES: aorta, ocluso, aterosclertica, artria, renal, mesentrica.

INTRODUO
A presena de leses aterosclerticas tem
sido ligada a uma variedade de fatores de risco
cardiovasculares genticos e ambientais 1.
Tabagismo e doenas como hipertenso
arterial, diabetes mellitus e insuficincia renal tambm
esto associadas ou pioram estas leses arteriais 2,3.
Embora a aterosclerose seja um processo
generalizado que acomete toda a rvore circulatria,
tende a localizar-se em reas particulares do sistema
arterial 4 provocando complicaes locais
representadas, por exemplo, pelas obstrues e

estenoses dos segmentos aortoilaco, ilacofemoral ou


mais distais 5.
A ocluso completa da aorta abdominal
infra-renal ocorre em 8 6 a 10% 5 dos pacientes com
ateromatose aortoilaca e corresponde forma mais
rara de apresentao da doena desta topografia5.
Nesta situao, o paciente pode apresentar
uma variedade de sinais e sintomas que inclui
claudicao intermitente, disfuno ertil, ausncia
de pulsos infra-inguinais, hipotrofia muscular e
diminuio da pilificao dos membros inferiores 5.
A qualidade de vida dos pacientes tende a
piorar quando submetidos apenas ao tratamento

Recebido em 20.07.2007 Aprovado em 21.11.2007


1
2
3
4

Trabalho realizado pelo Servio de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM).
Mdico(a) Residente do Servio de Cirurgia Vascular do HSPM.
Mdico Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do HSPM.
Mdica Assistente do Servio de Cirurgia Vascular do HSPM.

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conservador, enquanto que a reconstruo aortoilaca


cirrgica provoca alvio sintomtico acentuado,
porm, de durabilidade discutvel 5.
Nos casos em que a ateromatose se estende
e acomete os stios de artrias renais 6, viscerais e o
territrio femoropoplteo os reparos cirrgicos so
mais complexos e a incidncia de complicaes
maior.
O mdico deve reconhecer as formas de
apresentao e conhecer a evoluo natural da doena
bem como as indicaes, as tcnicas, os benefcios e
as complicaes associadas ao tratamento desta
enfermidade com o objetivo de melhorar a qualidade
de vida de seus pacientes.

hipertenso arterial sistmica de difcil controle,


apesar do uso de trs anti-hipertensivos.
Negava antecedentes de acidentes
vasculares cerebrais, cardiopatias e cirurgias.
Exame fsico
Bom estado geral, com presso arterial de
140 x 100 mmHg. Os pulsos carotdeos e dos
membros superiores encontravam-se presentes, cheios
e simtricos. O pulso da aorta abdominal era palpvel,
porm nenhum pulso infra-inguinal o era.
Os ps do paciente apresentavam
enchimento capilar retardado e aps elevao dos
membros inferiores a 45, percebia-se hiperemia
reativa bilateral.

OBJETIVO
Hiptese diagnstica
Relatar o caso de um paciente portador de
ocluso aterosclertica da aorta abdominal, cuja
vascularizao dos membros inferiores era mantida
por colaterais mesentricas com reenchimento
retrgrado da aorta distal.
MTODO
As informaes contidas neste trabalho foram
obtidas por meio de reviso do pronturio, entrevista
com o paciente, registro fotogrfico dos mtodos
diagnsticos, aos quais o paciente foi submetido e
reviso da literatura.
RELATO DO CASO

Feita a hiptese diagnstica de insuficincia


arterial perifrica crnica e ocluso aortoilaca.
Conduta
O paciente aconselhado a interromper o
tabagismo, controlar adequadamente a presso arterial
e o diabetes mellitus, iniciar marcha programada e o
uso de cido acetil-saliclico e cilostazol.
Um mapeamento por dupplex scan do
segmento aortoilaco e dos membros inferiores foi
solicitado e um retorno ambulatorial agendado em
um ms.
Quando reavaliado no indicava melhora do
quadro clnico, usando os medicamentos indicados e,
embora tivesse diminudo o consumo, permanecia
fumando.

Anamnese
Paciente J.P., sexo masculino, 51 anos,
procurou a equipe de cirurgia vascular pela queixa de
dor nos membros inferiores durante a deambulao.
Tinha claudicao intermitente com piora
progressiva h cerca de quatro anos. H dois anos
passou a apresentar disfuno ertil, porm no
consultou o urologista. Na primeira consulta
apresentava claudicao de glteos para distncia
menor que cem metros.
No etilista, porm consumia trs maos
de cigarro por dia h mais de vinte anos. Negava o
uso de drogas ilcitas.
Como comorbidades, relatava diabetes
mellitus, tratada com hipoglicemiante oral e
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Exames subsidirios
O exame solicitado (Figura 1) mostrou que
no membro inferior direito as artrias femorais
comum, superficial e profunda, a artria popltea e
seus ramos mais distais apresentavam-se prvias,
porm com paredes espessadas e fluxo monofsico.
Alteraes anlogas foram detectadas no membro
inferior esquerdo. O estudo do segmento aortoilaco
revelou aorta infra-renal com espessamento e
calcificao de suas paredes, com a presena de placa
calcificada e sem fluxo em sua poro distal, os
segmentos ilacos estavam prvios, com as artrias
espessadas e apresentando fluxo monofsico
bilateralmente.
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Figura 1.1- Presena de placa na aorta infra-renal


Figura 1.2- Ausncia de fluxo na poro distal da
aorta infra-renal
Figuras 1.3 e 1.4- Artrias ilacas comuns direita
e esquerda (respectivamente) prvias

Aps a triagem com dupplex scan o paciente


foi submetido a arteriografia da aorta abdominal e dos
membros inferiores.
O exame, feito por puno e cateterizao da
artria braquial direita, constatou que a aorta
abdominal estava ocluda logo aps a origem da
artria renal esquerda (Figura 2) e reenchia por fluxo
retrgrado da artria mesentrica inferior. O tronco
celaco era prvio e vicariante, a artria mesentrica
superior era ocluda em sua origem e reenchia por
colaterais da artria gastroduodenal (Figura 3);
artria mesentrica inferior prvia e com fluxo
retrgrado por colaterais via arcada de Riolano
(Figura 4); a artria renal direita era ocluda na
origem; a renal esquerda, e as ilacas comuns,
internas e externas eram prvias.

Figura 2- Oluso da aorta abaixo da artria renal esquerda

Os membros inferiores foram estudados at as


artrias poplteas. As artrias femorais comuns,
superficiais e profundas, assim como as artrias
poplteas eram prvias bilateralmente.

Figura 3- Trono celaco vicariante (seta 1) e preenchimento da


mesentrica superior (seta 2)
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Figura 4- Mesentrica inferior com fluxo retrogrado

Conduta cirrgica:
O paciente foi submetido a laparotomia
mediana xifo-pbica sob anestesia geral, a aorta
abdominal e seus principais ramos foram acessados
por via transperitoneal, dissecados e controlados com
reparos enquanto a artria axilar esquerda era
dissecada, simultaneamente, para a eventual
necessidade de um shunt axilorenal. A aorta foi
clampeada abaixo do tronco celaco e seu controle
distal feito nas artrias ilacas comuns.
Aps uma arteriotomia longitudinal de 10
cm na face anterior da aorta identificou-se grande
placa ateromatosa. Foi feita uma endarterectomia com
retirada completa da placa e obteve-se fluxo sanguneo
retrgrado da artria renal direita.
A artria mesentrica superior foi seccionada
logo aps sua origem. A reconstruo foi feita com
um patch de dacron para o fechamento da aortotomia;
neste patch se fez uma anastomose trmino-lateral
com uma prtese de PTFE de 8mm de dimetro, a
qual foi anastomosada de forma trmino-terminal
artria mesentrica superior (Figura 5).
A cirurgia realizada, portanto, foi uma
endarterectomia de aorta abdominal com fechamento
por patch associada a um enxerto aortomesentrico
superior com prtese.
O shunt axilorenal no foi necessrio, pois
o tempo de clampeamento artico foi de
aproximadamente 30 minutos.
Evoluo:
O paciente foi encaminhado unidade de
terapia intensiva. Desde o ps-operatrio imediato os
pulsos femorais, poplteos e distais estavam presentes.
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Figura 5- Esquema ilustrativo da tcnica operatria

Foi extubado no primeiro dia de psoperatrio e teve a dieta reiniciada no terceiro dia com
boa aceitao.
Evoluiu sem intercorrncias at apresentar
presso arterial sistlica de 200 mmHg e de difcil
controle com anti-hipertensivos orais, quando foi
introduzido nitroprussiato de sdio endovenoso. O
dbito urinrio manteve-se satisfatrio e a creatinina
srica no apresentou oscilaes significativas.
Houve controle gradual da presso arterial
e no 12 ps-operatio a mesma mantinha-se em torno
de 140 x 90 mm de Hg apenas com medicao oral.
O paciente foi, ento, encaminhado enfermaria,
mantido em observao clnica at o 20 psoperatrio, sem intercorrncias e recebeu alta
hospitalar com retorno agendado no ambulatrio.
Antes da alta feito um novo estudo
arteriogrfico (no 18 ps-operatrio). A arteriografia,
feita atravs de puno da artria femoral comum
direita, evidenciou aorta abdominal, artrias renais e
ilacas prvias; artria mesentrica inferior com fluxo
antergrado(Figuras 6 e 7); tronco celaco prvio
(Figura 8), enxerto para a mesentria superior prvio
(Figura 9).
Prognstico e acompanhamento:
Atualmente o paciente est no terceiro ms
de seguimento ps-operatrio. Tem controlado o
diabetes mellitus com a mesma medicao oral que
utilizava no pr-operatrio, porm passou a receber
cinco anti-hipetensivos. Est usando cido acetilsaliclico e cilostazol diariamente. Alm disso
interrompeu o tabagismo desde a alta hospitalar e vem
fazendo caminhadas dirias.
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Figura 6- Artrias renais Figura 7 - Aorta infra-renal e


prvias
ilacas prvias. Mesentrica
inferior com fluxo antergrado
(seta)

Figura 8 - Tronco celaco Figura 9 - Artria mesentrica


prvio
superior

Nega claudicao e refere melhora da


disfuno ertil. Os pulsos femorais, poplteos e distais
esto presentes, cheios e simtricos e a ferida
operatria cicatrizada.
DISCUSSO
A presena de leses aterosclerticas tem sido
ligada a uma variedade de fatores de risco
cardiovasculares genticos e ambientais 1. Tabagismo
e doenas como hipertenso arterial, diabetes mellitus
e insuficincia renal tambm esto associadas ou
pioram estas leses 2,3.
Este paciente alm de tabagista era portador
de hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus.
O diabetes j reconhecido na literatura mdica como
entidade associada ao aumento de risco vascular tanto
para micro quanto para macro angiopatia 2; como a
macro angiopatia contribui de forma mais importante
para o aumento da morbidade e da mortalidade na
populao de diabticos tipo II, prevenir esta
angiopatia de fundamental importncia 2.
A uremia provocada pela insuficincia renal,
por outro lado, provoca uma remodelao estrutural
do sistema arterial caracterizada pela dilatao e
hipertrofia da parede de grandes artrias 2.
Os pacientes podem cursar com hipertenso
renovascular, a qual mais freqentemente causada
por aterosclerose e displasia fibromuscular e mais
raramente por trombose da artria renal 3.
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Em pacientes com doena vascular perifrica,


ateromatose artica severa, aneurisma de aorta
abdominal e doena coronariana com hipertenso, a
prevalncia de estenose de artria renal vai de 16 a
40% 7.
No caso relatado havia ocluso total da artria
renal direita por extenso da placa aterosclertica
artica, o que talvez contribusse para o difcil controle
da presso arterial do paciente no pr-operatrio. No
foi adotada a opo da nefrectomia direita a qual, em
pacientes com ocluso unilateral de artria renal e rim
atrfico cursando com hipertenso de difcil controle,
pode ser executada e facilitar o controle pressrico 7.
Aps a cirurgia o rim passou a ser reperfundido; houve
necessidade de mais drogas para o controle pressrico,
talvez em decorrncia da reperfuso renal direita,
porm a equipe de nefrologia no chegou a uma
definio quanto a esta relao. Aps o terceiro ms
ps-operatrio a presso arterial encontrava-se
controlada com cinco anti-hipertensivos orais.
Embora a aterosclerose seja um processo
generalizado que acomete toda a rvore circulatria,
tende a localizar-se em reas particulares do sistema
arterial 4 provocando complicaes locais
representadas, por exemplo, pelas obstrues e
estenoses dos segmentos aortoilaco, ilacofemoral ou
mais distais 5.
A ocluso completa da aorta abdominal infrarenal ocorre em 8 6 a 10% 5 dos pacientes com
ateromatose aortoilaca e corresponde forma mais
rara de apresentao da doena desta topografia 5 .
Nesta situao o paciente pode apresentar uma
variedade de sinais e sintomas que inclui claudicao
intermitente, disfuno ertil, ausncia de pulsos infrainguinais, hipotrofia muscular e diminuio da
pilificao dos membros inferiores 5.
A qualidade de vida dos pacientes tende a
piorar quando submetidos apenas ao tratamento
conservador enquanto que a reconstruo aortoilaca
cirrgica provoca alvio sintomtico acentuado porm
de durabilidade discutvel 5.
Nos casos em que a ateromatose se estende e
acomete os stios de artrias renais 6, viscerais e o
territrio femoro-poplteo os reparos cirrgicos so
mais complexos e a incidncia de complicaes
maior.
A opo pelas reconstrues com enxertos
aortobifemorais se tornou a operao padro frente
doena oclusiva aortoilaca para mais de 90% dos
cirurgies vasculares 6.
A eleio da endarterectomia pode ser feita em
5 a 10% dos pacientes com leses restritas ao territrio
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aortoilaco 6. Apesar da menor aplicabilidade e do


maior refinamento tcnico possui vantagens como a
baixa ocorrncia de aneurismas anastomticos,
infeco e eroso de vsceras, complicaes graves e
mais corriqueiras com o uso de prteses 5.
Embora o fechamento simples da arteriotomia
possa ser adotado em muitos casos, a extenso da
mesma levou opo do uso do patch de dacron com
a finalidade de prevenir estenoses.
Embora a ateriografia pr-operatria mostrasse
perviedade da arcada de Riolano e uma artria
mesentrica inferior vicariante, o receio de que no psoperatrio, com a inverso do gradiente de presso
entre a aorta mais distal e a mesentrica inferior,

houvesse diminuio do aporte para as arcadas


intestinais foi feita a escolha da revascularizao da
artria mesentrica superior.
CONSIDERAES FINAIS
O caso relatado e publicaes levantadas
trazem luz a discusso da teraputica de uma
situao complexa que a doena oclusiva aortoilaca
e evidenciam que embora adotada em uma minoria
de casos, quando bem executada e em pacientes
adequadamente selecionados, a endarterectomia
artica capaz de obter resultados satisfatrios e
duradouros no que diz respeito ao alvio sintomtico
e melhoria da qualidade de vida.

SUMMARY
ATEROSCLEROTIC OCLUSION OF THE ABDOMINAL AORTA WITH ARTERIAL FLOW TO THE INFERIOR
LIMBS MANTAINED BY THE INFERIOR MESENTERIC ARTERY- CASE REPORT
Adenauer Marinho de Oliveira Ges Junior , Joo Gualberto Diniz Jnior , Maria Lcia Iwasaki , Paulo Henrique Petterle,
Tatiana Rocha Protta e Weverton Terci

Aim: to report the case of a patient with atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta with the arterial flow to the
inferior limbs maintained by mesenteric collaterals with retrograde perfusion of the distal aorta. Method: the necessary
data was obtained by medical chart review, interview with the patient, photographic register of the image diagnose
exams that were performed and literature review. Final comments: the case reported and reviewed data put on focus
the old matter about the management of a complex situation that is the aortoiliac occlusive disease and show that even
thought choused in a minority of cases, when well executed and on properly selected patients, the aortic endarterectomy
is capable to provide satisfactory and long-term results on symptoms reliving and quality of life improvement.
KEY WORDS: aorta, occlusion, atherosclerotic, artery, renal, mesenteric.
REFERNCIAS
1- Wilson PWF, Kauppila LI, ODonnell CJ, Kiel DP, Hannan M, Polak JM, Cupples A. Abdominal aortic calcific deposits are an
important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation 2001; 103:1529-1534.
2- Aoun S, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Diabetes mellitus and renal failure: effects on large artery stiffness. Journal of Human
Hypertension 2001; 15:693-700.
3- Spronk PE, Overbosch EH, Schut NH. Severe atherosclerotic changes, including aortic occlusion, associated with
hyperhomocysteinaemia and antiphospholipd antibodies. Ann Rheum Dis 2001; 60:699-701.
4- Pizarro R. Ateromatosis artica: un marcador ms de enfermedad aterosclertica difusa o con identidad propria? Revista
argentina de cardiologa 2004; 72(1):6-8.
5- Albers MTV. Aterosclerose obliterante perifrica: tratamento cirrgico das ocluses aortoilacas. In: Maffei FHA, Lastria S,
Yoshida WB, Rollo HA. Doenas Vasculares Perifricas. 3 ed. Rio de Janeiro (RJ):MEDSI;2002. p.1043-1058.
6- Brewster DC. Doena aterosclertica oclusiva aortoilaca, aortofemoral e iliofmoral. In: Ascher E, Hollier LH, Strandness Jr
DE, Towne JB, Calligaro KD, Kent KG, et al. Haimovici ciruga vascular. 5 ed. Rio de Janeiro (RJ): Revinter; 2006. p. 489511.
7- Vidt DG. Ischaemic nephropaty: can we preserve renal function? Journal of human hipertensin 2002; 16(supl.1): S70-S73.
Endereo para correspondncia:
Adenauer Ges Junior
Rua Dr. Pinto Ferraz, 271, apto 123
Vila Mariana, So Paulo-SP
CEP 04117-040
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