Curso Anestesia Balanceada

UNIDAD 1
PRINCIPIOS ANESTESIA BALANCEADA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar la unidad el estudiante estar en capacidad de:
Comprender el concepto, y los fundamentos de la tcnica de
anestesia balanceada.
Reconocer la importancia de las interacciones farmacolgicas.
Describir las interacciones farmacolgicas presentes entre
sevoflurano remifentanil.

PRINCIPIOS ANESTESIA BALANCEADA

Juan Carlos Bocanegra -Luis Alberto Tafur

A travs de los aos se han empleado distintas tcnicas de anestesia balanceada.

Sin embargo la tcnica de anestesia balanceada basada en la asociacin de un
agente anestsico inhalado, con un agente intravenoso de tipo opioide se
constituye en la tcnica anestsica de mayor aceptacin y popularidad entre los
anestesilogos, por ser practica, segura y costo- efectiva. El nmero de pacientes
que reciben en forma exclusiva una de las dos tcnicas, inhalatoria o
intravenosa, para anestesia general es mnimo. Es ms frecuente emplear una
combinacin de agentes anestsicos inhalados e intravenosos buscando balancear
con los medicamentos los efectos anestsicos y las reacciones adversas. Segn
Tonner y colaboradores hacia el ao 2000 esta tcnica representaba ms del 70%
del total de anestesias en procedimientos ambulatorios.
El objetivo del presente curso, dirigido a estudiantes de postgrado de
anestesiologa, es suministrar distintas herramientas tericas y prcticas, para
que mediante el conocimiento de las interacciones, mecanismo de accin,
farmacocintica y farmacodinamia del sevoflurano, y del remifentanil, se
desarrollen o complementen las competencias y habilidades necesarias para la
adecuada administracin de la tcnica de anestesia balanceada basada en la
asociacin de un agente anestsico inhalado, con un agente intravenoso de tipo
opioide, respondiendo a las actuales necesidades y exigencias del medio.

Que es Anestesia Balanceada?

La ANESTESIA BALANCEADA es una tcnica anestsica basada en el uso de
diferentes medicamentos (anestsicos locales, agentes anestsicos inhalados e
intravenosos), con el objetivo de alcanzar el estado anestsico de una manera
segura y costo- efectiva.
El concepto de anestesia balanceada no es nuevo. Lundy acuo el trmino en
1925 al emplear una combinacin de medicamentos para generar un estado
anestsico. De esta manera al utilizarlos de manera conjunta, aprovechaba las
ventajas de administrar una dosis menor de cada medicamento, evitando las
desventajas de utilizar dosis mayores de uno de ellos, al ser empleado de forma
individual. La tcnica de Lundy estaba basaba en la administracin de un
medicamento destinado a la premedicacin, junto a otro medicamento que
proporcionaba anestesia general ligera. Esta tcnica tambin inclua la
administracin de anestesia regional.
La introduccin del ciclopropano en 1930, del tiopental en 1934 y del curare en
1942, condujo al desarrollo de la anestesia combinada, que se considera el
inmediato precursor de la anestesia balanceada. La anestesia combinada
implicaba la utilizacin de una mnima cantidad de hipntico (tiopental),
analgesia ligera (etileno, ciclopropano), y un relajante neuromuscular (curare),
evitando la anestesia general profunda.
Posteriormente en un artculo publicado por Anesthesiology en mayo de 1954,
escrito por Little y colaboradores, y titulado anestesia balanceada moderna, se

ampla el concepto de anestesia balanceada. Esta, es definida como el empleo

de diferentes agentes, administrados a menudo por diferentes rutas. En este
mismo artculo se postula que la hipnosis, analgesia, oxigenacin, remocin de
productos de desecho, la relajacin neuromuscular, el control de la actividad
refleja, el mantenimiento de la circulacin, del equilibrio electroltico y acidobase, las optimas condiciones de trabajo, y un pronto retorno al estado
fisiolgico, son los requerimientos de la anestesia balanceada.
Desde entonces, gracias a las interacciones farmacolgicas, se han empleado
distintas combinaciones de medicamentos con el objetivo de mejorar la eficacia,
disminuir los efectos adversos y los costos.
Cual es el Papel de la Anestesia Balanceada Hoy?
Hoy la anestesia puede definirse como un estado, caracterizado por amnesia,
analgesia, hipnosis, proteccin neurovegetativa, e inmovilidad. Los agentes
opioides proporcionan analgesia y proteccin neurovegetativa;

los agentes

intravenosos (tiopental, propofol, etomidato, benzodiacepinas) amnesia e

hipnosis; y los relajantes neuromusculares, inmovilidad. Pero ninguno de ellos de
manera individual logra todos los objetivos sealados (1), (2), (3).
Los nicos agentes anestsicos, que dependiendo de la concentracin,
pueden alcanzar todos los objetivos propuestos, son los agentes inhalados. En
el caso especifico del sevoflurano, concentraciones alveolares entre 1-2 Vol. %,
permiten obtener amnesia e hipnosis; con concentraciones alveolares entre 2-4
Vol. %, se obtiene analgesia e inmovilidad; y con concentraciones alveolares

mayores a 4 Vol. %, se alcanza proteccin neurovegetativa. Pero el empleo hoy,

de agentes anestsicos inhalados como nicos agentes anestsicos no resulta
practico, ni costo efectivo, ya que para alcanzar todos los objetivos antes
sealados, son necesarias altas concentraciones de agente anestsico inhalado,
lo cual implica por una parte incremento en los efectos adversos, especialmente
a nivel del sistema cardiovascular, y de otra parte, aumento en los costos (1),
(2), (3), (4).
Hoy, una tcnica anestsica adems de garantizar amnesia, analgesia,
hipnosis, proteccin neurovegetativa, e inmovilidad, debe permitir una rpida
induccin, un rpido y agradable despertar, tener un amplio rango de
seguridad, y ser costo- efectiva. Como ya lo hemos sealado todos estos
objetivos no se logran con un solo medicamento, por lo cual es necesario
emplear ms de un medicamento. La anestesia balanceada responde a estas
necesidades de la anestesiologa moderna (5), (6).
Un ejemplo de anestesia balanceada es la utilizacin de una tcnica de anestesia
regional que proporciona analgesia, inmovilidad, y proteccin neurovegetativa,
asociada

al

uso

de

un

agente

anestsico

intravenoso

(propofol,

desmedetomedina, benzodiacepina), o inhalado (sevoflurano a concentraciones

menores a 1 CAM), que proporcione amnesia e hipnosis.
Otra forma de anestesia balanceada es la asociacin de un agente anestsico,
que provee amnesia e hipnosis (propofol, agente anestsico inhalatorio), y un
agente

anestsico

que

provee

analgesia,

inmovilidad,

proteccin

neurovegetativa (opioide). De acuerdo al predominio de un agente sobre el otro,

se habla de anestesia basada en la hipnosis, anestesia basada en la analgesia, o
anestesia balanceada,

cuando el objetivo es mantener concentraciones

plasmticas intermedias de los dos medicamentos (6), (7).

El componente de analgesia y proteccin neurovegetativa es proporcionado por
un

agente

anestsico

opioide

(fentanil,

alfentanil,

remifentanil).

Las

caractersticas farmacocinticas y farmacodinamicas del remifentanil (pequeo

volumen de distribucin, menor fijacin a las protenas plasmticas, rpido
metabolismo dada su hidrlisis por esterasas inespecficas plasmticas y tisulares,
alta tasa de aclaramiento, tiempo medio alfa corto, insensibilidad al contexto,
Ke0 alto, tiempo medio Ke0 bajo, efecto peak elevado, tiempo medio peak
corto) hacen de este agente, el opioide de eleccin en anestesia balanceada (5),
(8), (9).
El componente hipntico (amnesia, sedacin, hipnosis), puede ser proporcionado
por un agente anestsico intravenoso (propofol) o un agente anestsico inhalado.
Si bien algunos estudios sealan diferencias estadsticamente significativas, pero
sin relevancia clnica, respecto a tiempos de apertura ocular y de extubacion a
favor del agente anestsico inhalado, y respecto a la incidencia de nauseas y
vomito en el postoperatorio, a favor de los agentes intravenosos; la gran mayora
de los estudios no reportan diferencias y coinciden al concluir que la
combinacin de remifentanil con un agente anestsico intravenoso (propofol) o
un agente anestsico inhalado brinda anestesia satisfactoria, con adecuada
estabilidad hemodinmica y rpida recuperacin (7), (10), (11), (12).

Sin embargo, algunos autores consideran ms conveniente la asociacin opioide

inhalado, argumentando a favor de esta asociacin, que el perfil farmacocinetico
y farmacodinamico de los modernos agentes inhalados es superior; los agentes
anestsicos inhalados adems del componente hipntico, brindan analgesia,
proteccin neurovegetativa, y proteccin contra la isquemia; la liberacin de
hormonas de stress ( ACTH, cortisol, glucosa) es menor; la incidencia de
despertar y recuerdos intraoperatorios es menor; y es mas costo- efectiva (5),
(6), (13), (26).
Ahora, cual agente anestsico inhalado utilizar? Con excepcin del xenn que
no se encuentra disponible en nuestro medio, el mejor perfil farmacocinetico y
farmacodinamico de los agentes anestsicos inhalados ( gradiente boca alveolo
estrecho, bajo coeficiente de particin sangre-gas, mnima distribucin a
compartimentos perifricos, tiempo medio alfa corto, mnimo metabolismo, vida
medio sensible al contexto corta, Ke0 alto), lo brindan el desflurano y
sevoflurano, siendo los agentes anestsicos inhalados de eleccin para anestesia
balanceada.

Aunque estadsticamente existe diferencia en los tiempos de

despertar y recuperacin, a favor del desflurano, esta diferencia no tiene

implicacin clnica, con la ventaja adicional del sevoflurano de emplearse tanto
en la induccin como en el mantenimiento del acto anestsico y ser ms costoefectivo (11), (14), (15), (16), (17).

Anestesia Balanceada. Es Equivalente a Anestesia Multimodal?

No. La anestesia balanceada es una tcnica anestsica y su campo de accin se
limita al periodo intraoperatorio. El concepto, mas reciente, de anestesia
multimodal, es mucho ms amplio y mas que una tcnica, es una actitud que
comprende todas las acciones realizadas por el anestesilogo durante los
periodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, con el fin de dar
respuesta integral a las necesidades del paciente. En este sentido la anestesia
balanceada es un componente de la anestesia multimodal.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La anestesia balanceada implica Interaccin entre medicamentos, la cual es
definida como la modificacin del efecto de un medicamento por otro. Las
interacciones pueden ser de tres tipos: farmacuticas, farmacocinticas, o
farmacodinamicas, siendo estas ltimas las ms relevantes en anestesia (18).
Las interacciones son descritas a menudo en trminos de cuatro fenmenos:
Adicin, Antagonismo, Sinergismo, y Potenciacin (18)
Adicin: Cuando se administran de forma simultnea dos o ms medicamentos
con mecanismo de accin similar, y el efecto de dicha combinacin es igual al
que se espera por la simple sumatoria de sus efectos. Un ejemplo de este
fenmeno es la combinacin de dos agentes anestsicos inhalados (6), (18).
Sinergismo: Efecto supraaditivo de dos o ms medicamentos con semejanza en
sus propiedades farmacolgicas, sitio y mecanismo de accin. La combinacin de

medicamentos produce un efecto mucho mayor que el anticipado para la

sumatoria de los efectos. Un ejemplo de este fenmeno es la combinacin de un
agente anestsico inhalado con un opioide (6), (18).
Antagonismo: Es la atenuacin o anulacin de la respuesta farmacolgica al
agonista, por otros medicamentos. La combinacin de los medicamentos produce
un efecto menor que el anticipado para la sumatoria de los efectos (18).
Potenciacin: Aumento de los efectos de un medicamento por otro, cuando los
dos tienen diferente actividad farmacolgica. El mecanismo involucrado es
usualmente farmacocinetico, por inhibicin enzimtica, o por cambios en el
balance acido base y de electrolitos (18).
Las interacciones de los medicamentos se evalan mediante dos mtodos:
Isobolograma y Anlisis de Superficie, definiendo previamente el efecto que
se desea estudiar (18).
El sinergismo es a menudo interpretado y definido de forma grafica por
Isobologramas. El primer isobolograma fue empleado hace ms de ciento veinte
aos, para ilustrar el antagonismo entre fisostigmina y atropina. La figura 1
representa un isobolograma. El isobolograma es un grafico que representa en dos
dimensiones las equipotencias de los medicamentos estudiados. Cada eje de la
grafica muestra la DE50 para cada medicamento A y B, que son requeridas para
producir un efecto farmacolgico especifico. Los valores de DE50 son unidos por
una lnea recta (Isobolo). Cuando las combinaciones equi-efectivas de los dos
medicamentos se aproximan a esta lnea, sus efectos son considerados aditivos.

Cuando estn por debajo de la lnea, se considera sinergismo, y cuando estn por
encima, se considera antagonismo (18).
Figura 1. Representacin de Isobolograma. Tomado de Calvey N et al: Drug Interaction.
Principles and Practice of Pharmacology For Anaesthetists. Blackwell Publishing. Fifth Edition.

Los isobologramas

no describen el grado de interaccin entre los dos

medicamentos, ni analizan las interacciones de medicamentos que actan en

diferentes sitios, y solo grafican un nico efecto. Estos estudios se hacen por
medio de Anlisis de Superficie de Respuesta, que de manera tridimensional
grafican diferentes curvas dosis-respuesta, para cada combinacin de
medicamentos, y para uno o varios efectos (18).

Figura 2. Representacin de un Anlisis de Superficie de Respuesta. Tomado de Principles and

Practice of Pharmacology For Anesthetists. Blackwell Publishing. Fifth Edition.

Al estudiarse una interaccin farmacolgica debe establecerse que tipo de

medida del efecto se desea evaluar (hipnosis, inmovilidad). Las respuestas deben
ser valoradas cuando la concentracin del medicamento en la biofase se ha
equilibrado con la concentracin plasmtica, definindose el rango de
dosificacin para los distintos medicamentos de manera equipotente para un
determinado estimulo (18), (22).
Interacciones Sevoflurano- Remifentanil
La potencia del medicamento, es definida como la concentracin requerida para
producir un efecto dado. La Dosis Efectiva 50 (DE50), es la concentracin
necesaria para generar un efecto especfico en el 50% de los sujetos (Figura 3).
Para los agentes anestsicos intravenosos corresponde a

la Concentracin

Plasmtica 50 (CP50), y para los agentes anestsicos inhalados a la

Concentracin Alveolar Mnima (MAC 50), es decir la concentracin plasmtica

del agente anestsico en estado de equilibrio a la cual el 50 % de los pacientes

no responden a ningn tipo de estimulo especifico(4), (6), (7).
Figura 3. Dosis Efectiva 50 de Sevoflurano. Tomado de

Gilsanz F: Sevoflurano en Anestesia

Balanceada. Interacciones Farmacolgicas en Anestesia. Congreso Nacional Sociedad Portuguesa

de Anestesiologa Simposio Sevoflurano. Junio 2003

Un agente anestsico puede presentar diferentes curvas concentracin-efecto

segn el estimulo que se desee bloquear (4), (6). Para el sevoflurane se han
definido las siguientes CAM:
CAM 50: Concentracin Alveolar Mnima requerida para lograr la inmovilidad en
el 50% de los pacientes, ante un estimulo quirrgico a una atmosfera de presin.
Una CAM de sevoflurano equivale a una concentracin alveolar de 2 VOL %.
CAM95: Tambin conocido como CAM Quirrgico, es la Concentracin Alveolar
Mnima requerida para lograr inmovilidad en el 95% de los pacientes, ante un
estimulo quirrgico, el cual se logra a 1,3 CAM, lo cual corresponde a una
concentracin alveolar de 2,6 VOL %.

CAM BAR: Concentracin Alveolar Mnima requerida para bloquear la respuesta

neurovegetativa

en

el

95%

de

los

pacientes,

el

cual

se

logra

con

aproximadamente 1,9 -2 CAM, lo cual equivale a una concentracin alveolar de

aproximadamente 4 VOL %
CAM INTUBACION: Concentracin Alveolar Mnima requerida para evitar el
movimiento y la tos durante o inmediatamente despus de la intubacin
orotaqueal en el 95% de los pacientes, el cual se logra con 2,25 CAM, lo que
corresponde a una concentracin alveolar de 4,52 VOL %.
CAM EXTUBACION: Concentracin Alveolar Mnima requerida para evitar la
respuesta durante o inmediatamente despus de la maniobra de extubacion
orotaqueal en el 95% de los pacientes. Corresponde a la concentracin a la cual
se previene el laringoespasmo, la cual se logra con 0,55 CAM, lo cual equivale a
una concentracin alveolar de 1,1 VOL %.
CAM DESPERTAR: Concentracin Alveolar Mnima a la cual desaparece la
respuesta verbal frente a un estimulo auditivo en el 50% de los pacientes.
Corresponde a la concentracin anestsica, en la cual se recupera la consciencia,
o se logra el efecto de amnesia y prdida de capacidad de aprender. Para
algunos autores corresponde a 0,33 CAM (0,67 VOL %), para otros su valor es de
0,5 CAM (1 VOL %).
Los valores de las diferentes Concentraciones Alveolares Mnimas, varan con la
edad, siendo menor en neonatos, alcanzando su pico mximo en los lactantes,
para disminuir a medida que aumenta la edad. Para el caso del sevoflurano la

CAM50 al primer ao corresponde a 2,29 VOL %, a los 40 aos a 1,8 VOL %, y a los
80 aos a 1,40 VOL %. En el mismo sentido varan el CAM95, CAM BAR, CAM
despertar. Es esencial tener siempre presente las implicaciones clnicas de la
variacin del las diferentes CAM con la edad (19), (20).
Distintos anlisis de respuesta de superficie demuestran que el remifentanil de
manera sinrgica disminuye la concentracin necesaria de sevoflurano para
producir sedacin y analgesia. Esta disminucin en la CAM del sevoflurano es
dependiente de la dosis del remifentanil (21), (23), (24). En un estudio realizado
por Albertin y col, utilizando oxido nitroso, se demuestra que concentraciones de
1,1 ng/ ml de remifentanil disminuyen la CAM BAR de sevoflurano a 1,1 VOL %, y
concentraciones de 3 ng/ ml la disminuyen a 0,68 VOL % (25). En otros estudios
realizados sin oxido nitroso, concentraciones plasmticas de remifentanil de 3-4
ng/ml, correspondiente a una dosis de 0,15 microgramos/Kg/min, disminuyen la
CAM del sevoflurano en un 50%. El techo de esta sinergia se obtiene con
concentraciones plasmticas de remifentanil de 6,2 ng/ml y sevoflorane de
0,75 VOL % (21), (23), (24), (25).
El efecto hipntico, amnesia-inconsciencia, es producido por la accin de los
agentes anestsicos inhalados a nivel cerebral, y la inmovilidad ante un estimulo
doloroso, y el bloqueo de la respuesta adrenrgica al dolor es producida por la
accin de los agentes anestsicos inhalados y de los opioides sobre receptores
medulares. La sinergia es mxima para la analgesia, inmovilidad y proteccin
neurovegetativa, no as para el efecto hipntico. El remifentanil reduce el
CAM, el CAM BAR, el CAM intubacin, pero no el CAM despertar del sevoflurano.

La importancia clnica de este hecho radica que para bloquear la memoria

implcita y explicita, y evitar planos superficiales durante la anestesia
balanceada, independiente de la concentracin del remifentanil, no debe
disminuirse el

sevoflurano a una concentracin inferior a la CAM despertar,

puesto que los opioides solo potencian los efectos de los agentes anestsicos
inhalados a nivel medular, y no a nivel cerebral (6), (29).
Como interpretar un modelo de superficie Sevoflorane - Remifentanil?
Un modelo de superficie est representado por una grafica tridimensional en
cuyos ejes X y Y se ubican los medicamentos con caractersticas sinrgicas y
unas lneas curvas que representan la probabilidad de no respuesta en los
pacientes (21), (24), (27), (28), (30).
La probabilidad de no respuesta en el 95% de los pacientes la podemos obtener
con las siguientes concentraciones plasmticas de remifentanilo y volmenes por
ciento de sevoflurano:
R1y S1 = 6 ng/ml y 7.5 VOL%
R2 y S2 = 4 ng/ml y 1.2VOL%
R3 y S3 = 11 ng/ml y 0.5 VOL%
En la figura 4, la probabilidad de no respuesta en el 50% de los paciente est
representada por la curva violeta de la grafica y al igual que la probabilidad 95%
existen

varias

combinaciones

entre

las

concentraciones

plasmticas

de

remifentanilo y los volmenes por ciento de sevofluorano paro obtener el mismo

resultado.

Figura 4: Modelo Interaccin Sevoflurano -Remifentanil

Este modelo tiene la caracterstica que mientras se incrementa la dosis de

remifentanilo necesariamente disminuye los VOL% de sevoflurano, pero no de una
manera arbitraria o al azar; a cada concentracin de remifentanilo le
corresponde un determinado VOL% de sevoflurano para llegar a la probabilidad
deseada. En esto consiste el modelo de superficie, conocer el valor numrico de
VOL% de sevoflurano que le corresponde a cada concentracin plasmtica de
remifentanilo, para predecir la probabilidad de no respuesta en el 50% o en el
95%.
Otra caracterstica de este modelo es que con VOL% altos de sevoflurano
podemos alcanzar la probabilidad de no respuesta en los pacientes, mientras que
con concentraciones altas de remifentanilo no es posible; como se ve claramente
en la grafica en donde las curvas pueden cruzar el eje de las Y pero no el eje
de las X. En otras palabras el remifentanilo siempre necesitar del

sevoflurano, mientras que el sevofluorano de acuerdo a sus concentraciones

puede no llegar a necesitar del remifentanilo.
Si existen varias opciones (S1R1, S2R2, S3R3) de combinaciones, cual es la
ideal?
Si con este modelo podemos inferir las concentraciones de cada medicamento
que necesitamos para obtener un efecto deseado y, adems, ver cmo, con
diferentes concentraciones, obtenemos el mismo efecto, cul sera la
concentracin ideal de cada medicamento para obtener una adecuada anestesia
intraoperatoria y permitir al paciente una recuperacin rpida?
Manyam et al, disearon un estudio cuyo objetivo fue identificar la
concentracin efectiva 95 del sevofluorano y del remifentanilo, con la cual se
asegurara una no respuesta al estimulo y permitira al paciente recobrar ms
rpido la conciencia una vez se suspendiera la administracin de sevofluorano y
remifentanilo (24).
Las CE95

del remifentanilo y del sevofluorano despus de una hora de

infusin, fueron aproximadamente de 5 ng/ml y 1 V% (Paciente de 30 aos).

Con ellas se logr el menor tiempo de despertar, que fue alrededor de cinco
minutos.

Figura 5: Modelo de Interaccin Sevoflorano-Remifentanil

Cul es entonces la CAM despertar del sevoflurano?

Para algunos autores la CAM despertar del sevoflurano corresponde a 0,33 CAM
(0,67 VOL %) (6). La mayora de los estudios demuestran que sevoflurano a 1 VOL
% (0,5 CAM), asociado a concentraciones de remifentanil de 5 ng/ml (0,2
microgramos/Kg/min), Figura 6 circulo verde, es suficiente para producir
anestesia, bloquear la memoria implcita y explicita, y mantener niveles de BIS
entre 40-60 (19), (20), (23), (25), (29). Sin embargo otros autores consideran que
con estas concentraciones de sevoflurano, si bien se logra el objetivo de
bloquear la memoria explicita, no se logra el objetivo de bloquear la memoria
implcita, y para lograrlo es necesaria una concentracin de sevoflurano entre

1,2 - 1,4 VOL %. La recomendacin de estos autores es mantener como mnimo

una concentracin alveolar de sevoflurano de 1,2VOL % (0,6 MAC) (27).
Que Se Entiende por Ventana Teraputica?
Un concepto importante en farmacodinamia es el de ventana teraputica, el
cual hace referencia a los mrgenes de concentracin plasmtica en los que se
puede alcanzar el efecto deseado, sin desencadenar efectos adversos. Cuando se
asocian dos medicamentos y se establece sinergia

entre ellos, la ventana se

modifica (concepto de ventana teraputica relativa). En el caso de la asociacin

remifentanil sevoflurano, el utilizar concentraciones de 5 ng/ml (0,20/ ug/ kg/
min), el mantener la concentracin de sevoflurano alrededor de 1 VOL %,
permite por una parte alcanzar los objetivos buscados con la anestesia incluido el
efecto hipntico, y de otra parte, evitar los efectos adversos, especialmente a
nivel cardiovascular.
Si la concentracin alveolar de sevoflurano es menor de 1 VOL% (0,5 CAM), se
aumenta

considerablemente

el

riesgo

de

despertar

de

recuerdo

intraoperatorio; y si se incrementa la concentracin de sevoflurano por encima

de 1,5 VOL %, sin disminuir la concentracin de remifentanil, es mayor el riesgo
de efectos adversos (24) (30).
Es muy importante aclarar que estos modelos de simulacin estn basados en
dosis de remifentanil y CAM de sevoflurano para personas entre 30 y 40 aos con
peso promedio entre 70 80 Kg

Figura 6: Sinergia Remifentanilo-Sevoflurano

CONCLUSION
Si bien el concepto de anestesia balanceada no es nuevo, esta ha evolucionado al
igual que

la farmacologa, con la comprensin del mecanismo de accin,

farmacocintica y farmacodinamia de los nuevos agentes anestsicos, y el

desarrollo de los sistemas de administracin de anestesia dando respuesta a las
necesidades del momento.
La tcnica de anestesia balanceada basada en la asociacin de un agente
anestsico inhalado, con un agente intravenoso de tipo opioide, se constituye en
la

tcnica

anestsica

de

mayor

aceptacin

popularidad

entre

los

anestesilogos, por ser practica, segura y costo- efectiva.

La anestesia balanceada implica interaccin entre medicamentos. Para el caso
especfico remifentanil sevoflurano, el remifentanil de manera sinrgica

disminuye la concentracin de sevoflurano necesaria para producir sedacin y

analgesia. El techo de esta sinergia se obtiene con concentraciones plasmticas
de 6 ng/ml de remifentanil, y

0,75 Vol% de sevoflurano. Siendo la sinergia

mxima para la analgesia, inmovilidad, y proteccin neurovegetativa, pero no

as para el efecto hipntico.
El programar como objetivo la concentracin plasmtica o en el sitio de efecto;
poder relacionar dosis respuesta; estimar las concentraciones y la relacin dosis
respuesta por medio de analizador de gases y monitores electroencefalogrficos
cuantitativos (BIS, Entropa); el comprender que existen diferentes variables
individuales (edad, talla, peso, IMC, genero, comorbilidades) que influyen en la
farmacocintica y farmacodinamia de los agentes anestsicos; y la utilizacin de
los diferentes modelos farmacocinticos y farmacodinmicos constituyen un
nuevo paradigma en la anestesiologa, permitiendo que esta, sea ms segura,
predecible, y con menores eventos adversos (18), (22), (28).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Lugli A et al: Anaesthetic Mechanisms: Update on the Challenge of Unravelling
the Mystery of Anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 2009; 26:
000-000.
2. Campagna J et al: Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics. New England
Journal of Medicine 2003; 348: 2110-24
3. Grashoffa Ch et al: Molecular and Systemic Mechanisms of General
Anaesthesia. The Multisite and Multiple Mechanisms Concept. Current
Opinion Anaesthesiology 2005; 18: 386-391
4. Ebert TJ: Basic Inhalation Anesthesia. Barash Clinical Anesthesia. Lippincott
Raven Publishers. 5th edition 2006, 15: 386-503.
5. Tonner PH et al: Total Intravenous or Balanced Anaesthesia in Ambulatory
Surgery? Current Opinion Anaesthesiology 2000;13:631-38
6. Gilsanz F: Sevoflorane en Anestesia Balanceada. Interacciones Farmacolgicas
en Anestesia.

Congreso Nacional Sociedad Portuguesa de Anestesiologa

Simposio Sevoflurano. Junio 2003

7. Kern ES: Opioid- Hypnotic Synergy. Anesthesiology 2004; 100:1373-81
8. Egan T: Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil: An Update
in the Year 2000. Current Opinion Anaesthesiology 2000; 13: 449-55
9. Wilhelm W: The Place for Short-Acting Opioids: Special Emphasis on
Remifentanil. Crit Care 2008; 12 Suppl 3: S5
10. Sneyd

JR

et

al:

Comparison

of

Propofol/Remifentanil

and

Sevoflurane/Remifentanil for Maintenance of Anaesthesia for Elective

Intracraneal Surgery. Br. J. Anaesth. 2005; 94(6): 778-83

11. Lopp T et al: Recovery after Anesthesia with Remifentanil Combined with
Propofol, Desflurane or Sevoflurane for Otorhinolaryngeal Surgery. Anesth
Analg 2009; 91 (1): 123-29.
12. Hocker J et al: Propofol/ Remifentanil vs Sevoflurane/Remifentanil for Long
Lasting Surgical Procedures: A Randomised Controlled Trial. Anaesthesia
2006; 61: 752-57
13. Ledowski

T:

Intraoperative

Stress

Response:

Anesthesia

with

Sevoflurane/Remifentanil vs Propofol/Remifentanil. Anesthesiology 2002; 96:

A 74.
14. Ghatge S et al: Sevoflurane: An Ideal Agent for Adult Day-Case Anesthesia?
Acta Anaesthesiol Scan 2003; 47 (8): 971-81
15. White PF et al: Desflurane Versus Sevoflurane for Maintenance of Outpatient
Anesthesia: The Effect on Early Versus Late Recovery and Perioperative
Coughing. Anesth Analg 2009, 109 (2): 387-93
16. Gupta A et al: Comparison of Recovery Profile After Ambulatory Anesthesia
with Propofol, Isoflurane, Sevoflurane and Desflurane: A Systematic Review.
Anesth Analg 2004; 98 (3): 632-41
17. Eger EI II et al: Tutorial: Context- Sensitive Decrement Time for Inhaled
Anesthetics. Anesth Analg. 2005; 101 (3): 688-96
18. Calvey N et al: Drug Interaction. Principles and Practice of Pharmacology For
Anaesthetists. Blackwell Publishing. Fifth Edition. Chapter 4: 68-85
19. Eger EI II et al: Age, Minimun Alveolar Anesthetic Concentration and Minimun

Alveolar Anesthetic Concentration- Awake. Anesth Analg 2001; 93 (4): 947-53

20. Matsura T et al: Advance of Age Decreases the Minimun Alveolar
Concentrations of Isoflurane and Sevoflurane for Maintaining Bispectral Index
Below 50. Br J Anaesth 2009; 102 (3): 331-35
21. Glass PS et al: Drug Interactions: Volatile Anesthetics and Opioids. J Clin
Anesth 1997; 9: 18 S-22 S.
22. Sadean M et al: Pharmacokinetics-Pharmacodynamics Modeling in Anesthesia,
Intensive Care and Pain Medicine. Current Opinion in Anesthesiology 2009;
22:463-68
23. Castinelli DJ et al: Remifentanil Decreases Sevoflorane Requirements in
Children. Can J Anesthesia 2005; 52 (10): 1064-1070
24. Manyam SC et al: Opioid- Volatile Anesthetic Synergy: A Response Surface
Model with Remifentanil and Sevoflurane as Prototypes. Anesthesiology 2006;
105 (2): 267-78
25. Albertin A et al: Effects of Two Target- Controlled Concentrations (1 and 3
ng/ml) of Remifentanil on MAC (BAR) of Sevoflurane. Anesthesiology 2004;
100 (2): 255-59
26. Landoni G et al: Halogenated Anaesthetics and Cardiac Protection in Cardiac
and non-Cardiac Anaesthesia. Ann Card Anaesth 2009; 12(1): 4-9
27. Hagihira S et al: Can 1% Sevoflurane with 5 ng/ml Remifentanil Prevent
Implicit Memory? Anesthesiology 2007; 107: 1030
28. Bischoff P et al: Anesthetics Drug Pharmacodynamics. Handb Exp Pharmacol
2008; 182: 379-408

29. Olofsen E et al: The Influence of Remifentanil on the Dynamic Relationship

Between Sevoflurane and Surrogate Anesthetic Effect Measures Derived from
the EEG. Anesthesiology 2002; 96: 555-564
30. Hendrickx JF et al: Is Sinergy the Rule?: A Review of Anesthetic Interactions
Producing Hypnosis and Inmovility. Anesth Analg 2008; 107 (2): 494-506.