RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

Jl. Raden Mattaher No. 03 Jambi

Telp. (0741) 23246,34409

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : B / /IX/2014 /Riimkit

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Bhayangkara Jambi menerangkan
dengan mengingat sumpah bahwa :
Nama :

HENDRA BUDI SATRIA

Umur :

53 Tahun

Pekerjaan
Alamat :

Ternyata
berbadan

JL. Pangeran Hidayat Kenali Asam Bawah RT. 12 Jambi

SEHAT
untuk Keperluan

MELAMAR PEKERJAAN

Setelah diperiksa atas permintaannya sendiri pada saat ini

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

^OOlWESPOio.

Jambi, 02 Agustus 2014

T BHAYANGKARA JAMBI

..........aTr.
Gol. Darah
Berat badan
Tinggi badan
Tensi
Buta Warna

A
/52
Kg
Cm
169
110/70
mmhg
Bisa

P"!A

BN ING

Jlp 79 79121420 0G0

12002

Diterangkan bersama ini bahwaSURAT

: This

is to certify that:
Nama

KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD

Nomor: SKCK/YANMAS/7402/IV/Z014/1NTELKAM

Name

Jenis Kelamin Sc
Kebangsaan

Nationality

, ..ji_____-

: HENDRA BUDI SATRIA : Laki laki

Agama

Religion
Tempat dan tgl lahi r Place and date
ofbirh Tempat tinggal sekarang

: Indonesia : Islam

Current address

...<-*.

i'-

Jambi, 19 November 1961

: Jin. Pangeran Hidayat Kenali Asam Bawah Rt. 012 Kota Jambi Kota
Jambi
: Jambi, 19 November 1961

Pekerjaan

Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*

Passport/KITAS/KITA
P number Rumus sidik
jari Fingerprints
Formula

: 1571070405920001
: Tidak ada

:20 L 1 U OI 9 M 1
R 001

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : As of screening

through the issue hereof by virtue of:

a.

Catatan Kepolisian yang ada

b.

Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah information

Existing Police record

KOMISARIS POLISI NRP 75100920

from iocaf Authorities

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer htereof proves not to be involved in any criminal cases selama ia berada di Indonesia
dari : 05 Februari 1982

during his/hersteynW inderesis Trovr

sampai dene an

: 10 Desember 2014

to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan
Fartbe pu/pose
Berlaku dari tanggal

: MELAMAR PEKERJAAN

Sampai dengan

: 10 Februari 2015

Valid from
To

: 10 Desember 2014

Catatan:
SKCK ini bersifat sementara dan akan diganti setelah distribusi blanko SKCK asli sudah ada