FORMULARIO

LISTA DE INSCRIPCIN - EQUIPO COPA COCA-COLA 2016 CHILE.

INSTITUCIN:
CIUDAD:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NOMBRES
Ian Marcelo
Fabian Mauricio
Diego Ignacio
Cristobal Alberto
Gines Isaas
Byron Nicols
Matas Nicols
Felipe Sebastin
Benjamn Andre
Bruno Rene
Felipe Antonio
Marvin Danilo
Ignacio Francisco
Diego
Enzo Daniel
Agustin Eduardo
Jhoan Leandro
Gabriel Ignacio
Valentin Marcelo
Gonzalo Ignacio

Liceo Parroquial San Antonio

Via del Mar
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Gutierrez
Daz
Gallardo
Figueroa
Garmendia
Fernndez
Donoso
Rojas
Aravena
Salas
Monsalves
Fuentes
Prez
Cardoza
Brito
guila
Bernal
Prez
Ortega
Sobarzo
Araya
Rozas
Monsalves
Fuentes
Espejo
Villar
Snchez
vila
Forns
Vega
Burgos
Llano
Ramirez
Barraza
Fernndez
Silva
Vargas
Estay
Henriquez
Delgado

REGIN:
TELFONO:

RUT
20.475.776-3
20.484.569-7
20.479-065-5
20.360.893-4
20.479.519-3
20.358.495-4
20.484.727-4
20.653.277-7
20.723.911-9
20.919.987-4
20.987.648-1
20.844.704-1
20.944.660-k

EDAD
15
15
15
16
15
15
15
15
15
14
14
14
14

20.960.128-1
21.204.917-4
20.962.349-8
20.360.403-3
20.943.176-9
21.130.869-9

14
14
16
14
13

Valparaiso
(32) 2863947 2863948
FECHA DE NACIMIENTO
10-07-2000
29-10-2000
15-09-2000
04-03-2000
29-10-2000
30-09-2000
06-11-2000
21-12-2000
26-02-2001
29-11-2001
13-03-2002
14-09-2001
30-12-2001
27-01-2001
29-01-2002
26-12-2002
29-01-2002
13-02-2000
25-12-2001
27-08-2002

TELEFONO

Nombre Director Tcnico: Eugenio Donoso/ Branko Fernndez

Telfono:________________________________ Celular: 09-52191217 / 09-86600231 Mail: eugenio.donoso12@gmail.com/branko.fernandez@hotmail.com
Nombre director del colegio: Carolyn Escobar Galleguillos
Telfono: (32) 2863947 2863948 Celular:______________________________________ Mail:______________________________________________________________________________
Firma del Director:__________________________________________ Nombre del establecimiento: Liceo Parroquial San Antonio

NOTA: Esta ficha de inscripcin debidamente firmada y timbrada por el establecimiento educacional ser considerado garanta de lealtad, respeto conocimiento y completa aceptacin del reglamento y bases, a los requisitos de
inscripcin (disponibles en la pgina web de la Copa) y confirmara el perfecto estado de salud, condiciones fsicas de los jugadores inscritos, liberando de responsabilidades a Coca-Cola de Chile S.A., los embotelladores autorizados y el
comit organizador. Adems autoriza expresamente a estos ltimos a lo siguiente: traslado de los jugadores requeridos para los partidos; para prestar consentimiento ante hospitales y o mdicos para cualquier atencin medica
requeridos por el jugador. Reproducir la imagen, voz y nombre de los jugadores, todo lo anterior segn lo especificado en las bases y sin derecho a contraprestacin alguna.