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MD MEDICINA FAMILIAR

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MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD MAIS-BFC,
CENTRADO EN LA APS

DETERMINANTES DE LA SALUD

PREGUNTAS
MAIS-BFC Y SALUD FAMILIAR

27%

19%

Dra. Olga Patricia Polo Ubills


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Familiar-MINSA

AFECTACION
ACTUAL DE
LOS GASTOS
PARA LA
SALUD.

CONTRIBUCION
POTENCIAL A LA
REDUCCION DE
LA MORTALIDAD

7,9 %

BIOLOGIA
HUMANA
ENTORNO

90 %

ESTILO DE
VIDA

43%

SISTEMA
SANITARIO

11 %
Dever, GEA. An epidemiological Model For Health Policy Analysis. 2009

1.- Es una caracterstica principal de los


determinantes sociales de la salud:

MARCO CONCEPTUAL DEL ABORDAJE DE LOS


DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

a) La actuacin a nivel comunitario


b) Incidencia en el nivel primario de atencin
c) La integralidad en salud
d) La actuacin a nivel familiar
e) La equidad en salud

Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice). WHO-2010

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD MAIS-BFC,


CENTRADO EN LA APS

Para qu tratar a la poblacin...

LA AUTORIDAD NACIONAL DE SALUD Y EL MODELO DE ATENCIN

Prevencin
Promocin
Recuperacin
Rehabilitacin

... y devolverla luego a las condiciones


de vida que la enferman?

MODELO
DE ATENCIN
INTEGRAL
EN SALUD

Prevencin
Promocin
Recuperacin
Rehabilitacin

A la ANS le corresponde identificar los aspectos fundamentales que hacen que el MAIS
pueda ser aplicado, es decir las condiciones que deben cumplirse para que desde el
Estado se impulse el Modelo deseado.
Los prestadores de servicios no pueden modificar sustancialmente el Modelo, solo se
adaptan a la demanda.
Informe de Lalonde 1974

Qu son los DSS?

2.- Son determinantes intermedios de la salud,


excepto:
a) Condiciones de vida
b) Circunstancias psicosociales
c) Posicin socioeconmica
d) Factores conductuales o biolgicos
e) Sistema de salud

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MARCO CONCEPTUAL DEL ABORDAJE DE LOS


DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

NOS PERMITE VER:


1)

La Estructura Familiar y sus interacciones a modo de


fotografa.
A- Interpretacin en forma:
Horizontal (ciclo vital)
Vertical (a travs de generaciones).

B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a s


mismos.
C- Organizacin dentro del sistema familiar segn generacin,
edad y sexo.
D- El lugar que ocupa dentro de la estructura familiar

E - Pautas de relacin y el tipo de familia


Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice). WHO-2010

NOS PERMITE VER

SIR MICHAEL MARMOT

2) EN QUE MOMENTO DEL CICLO VITAL FAMILIAR.

Los estilos de vida de


las personas
y las
condiciones en las que
viven
y
trabajan
influyen fuertemente
en la salud y su
longevidad.
Las
desigualdades
evitables son injustas

www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd90/1008WILdet.pdf

3.- En relacin a la salud familiar se puede


precisar:

NOS PERMITE VER


2) LA ETAPA DE VIDA DE SUS MIEMBROS

a)El genograma es una representacin grfica de la familia y es


un instrumento prescindible en la atencin familiar
b)El APGAR familiar es un cuestionario con el que se obtiene en
forma rpida y sencilla la descripcin familiar
c)El estudio de la red social es imprescindible para la prctica
de la atencin familiar
d)Las etapas del ciclo vital familiar son al azar, por que lo que
su conocimiento no permite realizar actividades preventivas
e)Los problemas psicosociales no intervienen en las crisis o
disfuncin familiar

DEFINICIN DE GENOGRAMA O
FAMILIOGRAMA
El Familiograma es una representacin
grfica de la familia, que provee
informacin biolgica, psicolgica y
social de sus integrantes.
o Es utilizado desde hace muchos tiempo por
varias disciplinas.
o Se le conoce tambin por otros nombres
como
genograma,
rbol
familiar,
familiograma, etc.
o

NOS PERMITE VER


3) LA TRANSMISIN DE PAUTAS FAMILIARES.
LAS
FAMILIAS
SE REPITEN
A S MISMAS.

AYUDA A
RASTREAR
EL FLUJO
DE ANSIEDAD
EN EL
SISTEMA
FAMILIAR.

En
el
genograma
buscamos
pautas
de
FUNCIONAMIENTO, RELACIONES, Y ESTRUCTURA
que continan o se alternan de una generacin a otra.
A NIVEL HORIZONTAL
Surge de las TENSIONES ACTUALES que pesan
sobre la familia a medida que avanza a travs del
tiempo, soportando los cambios inevitables, las
desgracias y transiciones en el ciclo de la vida de la
familia.
A NIVEL VERTICAL
Deriva de pautas de relacin y funcionamiento que se
transmiten histricamente de una generacin a otra.

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NOS PERMITE VER

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Qu es el APGAR familiar ?

3) LA TRANSMISIN DE PAUTAS FAMILIARES.

Instrumento de Medicina Familiar creado en


1978 por el Dr. Gabriel Smilkstein en la
Universidad de Washington, Seattle. Como
respuesta a la necesidad de evaluar la funcin
de la familia.

GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA

Para qu sirve?
Para evaluar el funcionamiento sistmico de
la familia, permitiendo detectar el grado de
funcionalidad o disfuncin de la misma
Es til en la identificacin de familias de riesgo

REGISTRO DE LA INFORMACIN FAMILIAR


A). Informacin
demogrfica

Incluye edades, fechas de nacimiento, muertes, situaciones,


ocupaciones y nivel de educacional.

B). Informacin
sobre el
funcionamiento

Incluye datos mas o menos objetivos sobre el funcionamiento medico,


emocional, y del comportamiento de distintos miembros de la familia.

C). Sucesos
familiares
crticos

La informacin recogida sobre cada persona se sita junto a su smbolo.


Los sucesos familiares crticos incluyen transiciones importantes, cambios
de relaciones, migraciones, fracasos, y xitos.
Estos dan un sentido de continuidad histrica de a familia.
Los hechos crticos de la vida estn registrados en el margen del genograma
o si fuera necesario, en una hoja separada.

APGAR FAMILIAR: COMPONENTES


Adaptacin (adaptability)
Adaptacin es la utilizacin de los recursos intra y extra familiares, para resolver los
problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por un cambio o perodo de
crisis.
Participacin (partnership)
Mide la cooperacin de los miembros de la familia, en la toma de decisiones y en la
divisin del trabajo; el cmo comparten los problemas y el cmo se comunican para
explorar la manera de resolverlos.
Define el grado de poder y participacin de cada uno de los miembros de la familia.
Gradiente de Crecimiento (growth)
Mide la maduracin fsica, emocional y social que se lleva a cabo a travs del apoyo mutuo
y direccin (conducta). Este gradiente evala la capacidad de atravesar las distintas etapas
del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y separacin de
los diferentes miembros de la familia.
Afecto (affection)
Mide las relaciones de cuidado y cario que interaccionan entre los integrantes de un
grupo familiar y la demostracin de distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia
entre ellos mismos.
Recursos
Mide la tarea de compartir el tiempo, de dedicar recursos materiales y especiales para
apoyar a todos lo miembros de la familia.

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CICLO VITAL FAMILIAR


o Ciclo vital familiar son las fases por las que debe
atravesar la familia a lo largo de su desarrollo.
o Estas etapas o fases no son casuales, estn
definidas y tienen cierta predicibilidad.

ATENCIN INTEGRAL A LA FAMILIA POR CICLO VITAL


FAMILIA EN
CONTRACCIN

ECOMAPA
Representa un panorama de los recursos o redes sociales
y de apoyo extrafamiliar con los que cuenta la familia.
o Grfica conexiones importantes que nutren las relaciones,
la carga conflictiva entre la familia y su mundo, muestra el
flujo de los recursos, las prdidas y deprivaciones.
o Destaca los puentes que hay que construir y los recursos
que se deben buscar y modificar.
o

FAMILIA EN
DISPERSION

Tiene como grupo sus propias


necesidades.
La salud de la familia es mas que la
suma de la salud de sus miembros.
FAMILIA EN EXPANSIN

FAMILIA EN FORMACIN

IMPORTANCIA DEL CICLO VITAL

UTILIDAD
Identificar los recursos extrafamiliares que pueden
ser utilidad en casos de crisis familiar.
Identifica recursos inexistentes o dbiles.
Detectar carencias.
Sospechar problemas intrafamiliares.
Ubicar familias socialmente aisladas por migracin
reciente u otros motivos.

NATURALEZA DE LAS RELACIONES

NATURALEZA DE LAS
CONEXIONES
FUERTE
DBIL

-------

ESTRESANTES
FLUJO DE RECURSOS

o Cada vez que la familia comienza una nueva fase


del ciclo vital representa una amenaza para el
equilibrio familiar.
o El EBS puede adelantarse y realizar consejera
anticipatoria, la cual debe realizarse de acuerdo
al contexto cultural y tradicin social del lugar.
o En la prctica de la medicina y de la medicina
familiar en particular, es imposible negar el
impacto de la convivencia dentro de una familia
en sus integrantes, tanto en la salud como en la
enfermedad (Juan Manuel Sauceda).

IMPORTANCIA DE LA FAMILIA
El
modelo
individualista
y
predominantemente orientado a la curacin
de enfermedades ya no se considera vigente,
vivimos inmersos en un mundo en el que las
influencias ambientales tanto psicolgicas,
biolgicas y sociales, ejercen una influencia
indudable como agentes de salud o
enfermedad.

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CICLO VITAL FAMILIAR


Familias

CRISIS FAMILIAR

Descripcin
Pareja que an no tiene hijos.
Noviazgo
Matrimonio o convivencia
Embarazo

Familia en formacin

Pareja con hijos


Nacimiento primer Hijo
Hijo en edad Preescolar
Hijo en edad escolar.
Hijo en edad adolescente.
Hijo en edad adulta.

Familia en expansin

MEJORAR

CRISIS

Familia en la cual se inicia y termina la


partida de los hijos en el hogar.
Desde que se va el primer hijo hasta que lo
hace el ultimo.

Familia en dispersin

Familia en contraccin

SISTEMA:
RECURSOS
INTERNOS Y
EXTERNOS

CAMBIO

EMPEORAR

REGRESAR

Familia que ha visto partir a los hijos y la


pareja queda sola.
Jubilacin
Retiro y muerte de cnyuge.

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD . RM 464 - 2011/MINSA

CONSEJERIA ANTICIPATORIA

CRISIS FAMILIAR

FASE DE
AJUSTE

CRISIS

CONSEJERIA ANTICIPATORIA

CRISIS FAMILIAR

FASE DE
ADAPTACION

CRITERIOS DE FUNCIONALIDAD

Familia
Funcional:
La
familia
funcional promueve el desarrollo
integral de sus miembros.

Familia Disfuncional: Familia con


funcionamiento inadecuado, debe
ser considerada como factor de
riesgo, al propiciar la aparicin de
sntomas y enfermedades en sus
miembros

Hennen BK estructura y funcin familiar. Editorial McGraw-Hill, 1980

DEMANDAS
-Estresoras
-- Tensionales

CAPACIDADES DE
RESISTENCIA:
-Recursos
-- Manejos

ADAPTACION FAMILIAR

TIPOS DE CRISIS FAMILIAR (Erickson Hill)


CRISIS NORMATIVA

CRISIS NO NORMATIVA

ADICION.
- Matrimonio
- Nacimiento de un hijo
- Embarazo deseado
- Adopcin
- Retorno al hogar de un hijo que no estaba en la
familia.

ADICION
-Embarazo no deseado
- llegada de parientes no planificada
- Llegada de amigos no planificada
- Reuniones en tiempo de guerra

PERDIDA O ABANDONO
- Muerte de familiares de mayor edad
- Separacin de los hijos por viajes, vacaciones, trabajo
o mudanza.

PERDIDA O ABANDONO
-Muerte inesperada de miembros de la familia.
- Fuga de los hijos del hogar.
- Abandono del hogar por alguno de los miembros de
la pareja.
- Hospitalizacin, enfermedad
- Separacin por guerra

CAMBIO DE STATUS O DESMORALIZACIN


- Cambios en el estilo de vida
- Promocin en el trabajo
- Aumento de salario
- Obtencin de un premio

CAMBIO DE STATUS O DESMORALIZACION


-Perdida repentina de status
- Perdida del trabajo en forma sbita
- Alcoholismo, drogadiccin
- Delincuencia, encarcelamiento
- Acontecimientos deshonrosos
- Infidelidad, adulterio
- Homicidio

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4.- El conjunto organizado e integrado de


actividades/tareas de atencin a la salud de la
mujer, es un:

PROCESO DE SALUD
Es un conjunto de actividades
interrelacionadas que agregan valor en cada
etapa, trasformando elementos de
entrada(s) en salida(s) (producto o servicio).
Salida o Producto: Es el producto que resulta
de las actividades realizadas en el proceso.

a) Programa de salud
b) Protocolo de atencin
c) Proceso de salud
d) Flujograma de atencin
e) Protocolo de salud

RM N598-2014/MINSA

PROGRAMA DE SALUD

MAPA DE PROCESOS

n programa de salud es un conjunto de acciones


implementadas por un gobierno con el objetivo
de mejorar las condiciones sanitarias de
la poblacin.
consta de una introduccin, con los antecedentes
y la misin que cumplir el programa. Despus se
realiza un diagnstico de la situacin actual,
Tras el diagnstico, se presenta el plan (con la
programacin de actividades) y, en ocasiones,
tambin se detallan las conclusiones respecto a
los resultados que se esperan conseguir.

Es una forma grfica de representar el


agrupamiento de actividades en los procesos
de la organizacin, permitiendo tener una
visin general de su funcionamiento como un
modelo sistmico. Contiene una
representacin global y comprensible de
todos los procesos a cargo de la entidad, sin
mediar o condicionar por ello la estructura
orgnica de la misma.

HERRAMIENTAS PARA LA NORMALIZACIN


EN LA PRACTICA CLINICA
En torno a la gestin clnica, hemos
establecido la importancia de la
normalizacin de las prcticas clnicas.
Ella ayuda a resolver los problemas de
variabilidad mediante la elaboracin de
documentos basados en la evidencia
cientfica disponible.

CLASIFICACIN DE LOS PROCESOS

Procesos Estratgicos: Son los que definen y despliegan las


estrategias y objetivos de la institucin, proporcionan directrices,
limites de actuacin al resto de los procesos , intervienen en la
visin de la institucin. En el caso del Ministerio de Salud, se han
denominado "Procesos Gobernantes" dado que estos procesos
estratgicos adems tienen un alcance sectorial y no slo
institucional, y entraan las directrices para la conduccin de las
polticas sectoriales y nacionales.
Procesos Misionales: Constituyen la secuencia de valor aadido del
servicio e impactan sobre la satisfaccin del usuario, se vinculan
directamente con los procesos misionales/operativos de las
instituciones del Sector hasta los servicios directos, manteniendo
una interrelacin con los procesos estratgicos y de soporte.
Procesos de Soporte: Abarcan las actividades necesarias para el
correcto funcionamiento de los procesos operativos y estratgicos.

PROTOCOLO DE ATENCION EN SALUD

FLUJOGRAMA DE ATENCIN

Es un documento que describe en resumen el


conjunto de procedimientos tcnico-mdicos
necesarios para la atencin de una situacin
especfica de salud. Los protocolos pueden
formar parte de las GPC y se usan
especialmente en aspectos crticos que exigen
apego total a lo sealado, como ocurre en
urgencias (reanimacin).

Es una representacin grfica de la secuencia de


actividades de un proceso. Adems de la secuencia de
actividades, muestra lo que se realiza en cada etapa,
los materiales o servicios que entran y salen del
proceso, las decisiones que deben ser tomadas y las
personas involucradas (en la cadena cliente
(paciente)/proveedor(servicios de salud))El flujograma
hace ms fcil el anlisis de un proceso para la
identificacin de: Las entradas de proveedores
(servicios de salud); las salidas de sus clientes
(pacientes) y de los puntos crticos del proceso.

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA


Es un documento que contiene declaraciones
desarrolladas sistemticamente para ayudar
al personal de salud y al paciente en las
decisiones sobre el cuidado de salud
apropiado de un cuadro clnico especfico.

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ESTRATEGIAS BASICAS
1.- Abogaca con el fin de
crear condiciones
esenciales para la salud.
2.- Facilitar que las
personas desarrollen su
potencial.
3.- Mediar a favor de la
salud en los distintos
intereses encontrados en la
sociedad.

VIAS CLINICAS

ABOGACIA

Son planes asistenciales que se aplican a


enfermos de una patologa determinada, que
presentan un curso clnico predecible. Las vas
clnicas tambin se conocen como mapas de
cuidados, guas prcticas, protocolos de
atencin, atencin coordinada, vas de
atencin integrada, vas de atencin,
multidisciplinaria, programas de atencin en
colaboracin, vas de alta anticipada, vas de
atencin o de gestin de casos clnicos.

Una combinacin de acciones individuales y


sociales destinadas a conseguir compromisos
polticos, apoyo para las polticas de salud,
aceptacin social y apoyo de los sistemas para
un determinado objetivo o programa de salud,
con el fin de crear condiciones de vida que
conduzcan a la salud y a la adquisicin de
estilos de vida sanos

5.- Para la implementacin de la Estrategia Sanitaria


de alimentacin y nutricin saludable se utilizan un
conjunto de recursos y habilidades para influir en la
opinin pblica y movilizar fuerzas para apoyar
polticas y propuestas especficas dirigidas a crear un
ambiente favorable y una vida saludable. A esto se le
conoce como:

PRESTACION

a)
b)
c)
d)
e)

Abogaca
Prestacin
Participacin
Provisin
Organizacin

Comprende la Atencin Integral de salud a las


persona, familias y comunidad.
Conjunto de intervenciones y actividades de
promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin.
Son realizadas por el EBS-FC y personal de salud
en general de todos los niveles de atencin.
Colaboracin de ACS y otros actores sociales en
los diversos escenarios.
RM N464-2011/MINSA

PROMOCION DE LA SALUD
La promocin de la salud es el proceso que
permite a las personas incrementar el
control sobre su salud para mejorarla. (Carta
de Ottawa para la Promocin de la Salud,
OMS, Ginebra, 1986)
Constituye un proceso poltico y social
global abarca acciones dirigidas a fortalecer
las habilidades y capacidades de los
individuos, pero tambin las dirigidas a
modificar las condiciones sociales,
ambientales y econmicas.
Permite a las personas incrementar su
control sobre los DSS y en consecuencia,
mejorarla.
La participacin es esencial para sostener la
accin en materia de promocin.

ESCENARIOS DE INTERVEN C ION


Centrar la atencin en los lugares en los que se promueve y se
desarrolla la salud (los lugares donde las personas viven, trabajan,
aprenden, juegan y reciben atencin sanitaria).

1.- VIVIENDA.

2.- MUNICIPIO.
3.- INSTITUCIONES EDUCATIVAS.

4.- CENTROS LABORALES.

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ORGANIZACION

La superacin de la pobreza no es un
regalo social que las personas de buen
corazn realizan por generosidad y
solidaridad social, NO SE LOGRA SIN LA
PARTICIPACIN ACTIVA DE LOS POBRES.
No es un programa que se padece, ES UN
PROGRAMA QUE SE CONSTRUYE si los
mismos actores participan en su
formulacin, su mantenimiento y su
evaluacin.

Es la organizacin de la oferta en base a las


necesidades de salud de la poblacin.
Implica la articulacin de los diferentes
prestadores y financiadores.
Adecuacin de los servicios a las
caractersticas culturales de la poblacin.
Formular objetivos en base a las
necesidades de la persona, familia y
comunidad que son la base de la
planificacin y la accin
RM N464-2011/MINSA

Sra. Jutta Urpilainen, Ministra de Finanzas de Finlandia

PARTICIPACION CIUDADANA
6.- Las actividades de prevencin y promocin van
dirigidas a personas

El trmino participacin ciudadana es el


conjunto de acciones o iniciativas que pretenden
impulsar el desarrollo local y la democracia
participativa. A travs de la integracin de
la comunidad al ejercicio de la poltica. Est
basada en varios mecanismos para que la
poblacin tenga acceso a las decisiones
del gobierno de manera independiente sin
necesidad de formar parte de la administracin
pblica o de un partido poltico.

a)
b)
c)
d)
e)

PROVISION

OBJETIVOS

Es el conjunto de actividades e intervenciones


colectivas y atenciones individuales de salud
(paquetes o carteras de servicios), con alta
externalidad e impacto social que se realizan
para promover, mantener y mejorar la salud de
la poblacin, vigilando y controlando riesgos y
previniendo daos. Deben ser garantizadas para
toda la poblacin, a travs de la accin
subsidiaria del Estado en todos los niveles de
gobierno y por todos los efectores de salud.

PREVENCION
Reducir los factores de
riesgo y la enfermedad.
Disminuir las
complicaciones de la
enfermedad.
Proteger a personas y
grupos de agentes
agresivos.

PROMOCION
Incidir en los DSS y
cambios en las
condiciones de vida.
Influir en decisiones de
polticas pblicas.
Mejorar la calidad de
vida de las poblaciones,
la equidad y la justicia
social.

DIFERENCIAS

EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD


PAQUETE DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
PERSONA

PERSONA

PAQUETE DE
ATENCION INTEGRAL
A LA FAMILIA

FAMILIA

PAQUETE DE
INTERVENCIONES A
LA COMUNIDAD

COMUNIDAD
Y ENTORNO

PERSONAS, FAMILIAS, COMUNIDADES Y ENTORNOS


SALUDABLES

CONDICIONES DE VIDA Y NIVEL DE SALUD


MEJORADAS

DIMENSION TECNICO OPERATIVA

INTERVENCIONES
SECTORIALES E
INTERSECTORIALES
EESSNN

DIMENSION POLITICA

MODELO DE ATENCION INTEGRAL BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD


EJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Sanas o que se sienten libres de enfermedad


Sanas o con leve riesgo de enfermar
Sanas o con gran riesgo de enfermar
Enfermas o que se sienten enfermas
Enfermas o que se sienten libres de enfermedad

PREVENCION
Factor de riesgo.
Objeto: la enfermedad
o riesgo de enfermar.
Poblacin objetivo: la
persona.

PROMOCION
DSS.
Objeto: Lo saludable.

Poblacin objetivo: La
comunidad.

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PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

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PREVENCION CUATERNARIA
la intervencin mdica
que atena o evita las
consecuencias
del
intervencionismo mdico
excesivo,
de
ese
intervencionismo
que
implica
actividades
mdicas innecesarias.

La prevencin de la enfermedad abarca


las medidas destinadas no solamente a
prevenir la aparicin de la enfermedad,
tales como la reduccin de los factores
de riesgo, sino tambin a detener su
avance y atenuar sus consecuencias una
vez establecida. (Salud para Todos, OMS,
Ginebra, 1984.)

PREVENCION PRIMARIA
La intervencin que evita
la
enfermedad;
por
ejemplo el consejo contra
el
tabaquismo,
que
disminuye a incidencia de
cncer de pulmn y del
enfisema pulmonar.

PREVENCION SECUNDARIA
Actividad que logra el
diagnstico temprano de las
enfermedades, cuando no
hay ni sntomas ni signos del
enfermar, como el examen
anual de fondo de ojos en
los
diabticos
para
diagnosticar y tratar la
retinopata diabtica y evitar
la ceguera.

7.- El anlisis de los determinantes demogrficos del


ASIS incluye excepto:

a)Estructura poblacional
b)Dinmica poblacional
c)Migraciones
d)Pobreza

1. ANLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRFICOS


1.1 Estructura Poblacional
Caractersticas de la Poblacin y sus tendencias
Poblacin urbana y rural
Composicin poblacional
1.2 Dinmica Poblacional
Nacimientos
Defunciones
Migraciones
2. ANLISIS DE LOS DETERMINANTES AMBIENTALES
Saneamiento bsico: Agua y desage
Contaminacin ambiental
Fenmenos Naturales y antrpicos
3. ANALISIS DE LOS DETERMINANTES ECONMICOS
Pobreza
Pobreza extrema

PREVENCION TERCIARIA
A travs de la cual la
intervencin
logra
la
reintegracin
social
del
paciente; cuando con, o sin
enfermedad, logra hacer una
vida adecuada a su situacin
personal; por ejemplo la
implementacin
de
una
prtesis de cadera en la
artrosis invalidante de la
misma.

8.- El anlisis de los determinantes econmicos de la


demanda segn el ASIS incluye excepto:

a)Pobreza
b)Pobreza extrema
c)Gasto en salud
d) N.A

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Composicin poblacional
1. ANLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRFICOS
1.1 Estructura Poblacional
Caractersticas de la Poblacin y sus tendencias
Poblacin urbana y rural
Composicin poblacional
1.2 Dinmica Poblacional
Nacimientos
Defunciones
Migraciones
2. ANLISIS DE LOS DETERMINANTES AMBIENTALES
Saneamiento bsico: Agua y desage
Contaminacin ambiental
Fenmenos Naturales y antrpicos
3. ANALISIS DE LOS DETERMINANTES ECONMICOS
Pobreza
Pobreza extrema

En el 2013 la poblacin femenina en promedio representa el 49,9%; hasta los 45 aos


el porcentaje de mujeres es levemente menor al de los varones; despus de los 45
aos esta situacin se invierte y mientras ms edad se tenga, mayor es la tendencia
de la poblacin femenina. A los 80 aos de edad representan el 58,4% de la
poblacin. La poblacin de 65 a ms aos de edad representa el 6,1% de la poblacin
total; las personas octogenarias superan la cifra de 317 mil y la mayora son mujeres.
(Ver grfico N1.4a)
En las pirmides poblacionales se puede ver que la poblacin de 15 a 64 aos ha
venido presentado un ensanchamiento, con tendencia a ser una pirmide recta,
generando por un lado la disminucin considerable de la poblacin de 0 a 14 aos, y
por otro, el crecimiento de la poblacin adulta mayor.
Las Pirmides de Poblacin 2010 y 2020 evidencian una tendencia al envejecimiento
relativo de la poblacin, aunque en trminos absolutos la poblacin joven y en edad
de trabajar seguir siendo la ms numerosa. ((Ver grfico N1.4b)
Asimismo, se advierte un aumento en la proporcin de personas mayores, la cual se
incrementa ms rpidamente que el conjunto de la poblacin, creciendo a un ritmo
continuo, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida en todas las
edades. Por ello, cada vez es mayor la proporcin de las personas de cada generacin
que superan el umbral de los 60 aos.

La Pirmide poblacional Per 2013


9.- Son consideradas ciudades pequeas aquellas en
las cuales residen:

a) Entre 20 y 50,000 hbtes


b) Entre 50 y 500,000 hbtes
c) Entre 500,000 y 1,000,000 hbtes
d) Menos de 10,000 hbtes

Distribucin de ciudades segn


conglomerados

10.- Respecto a la composicin poblacional es cierto,


excepto:
a) Que hasta los 45 aos la poblacin femenina es
casi igual a la masculina
b) Que despus de los 45 aos tiende a aumentar la
poblacin femenina
c) Que la poblacin adulta mayor representa el 6%
de la poblacin total al 2013
d) Que de la poblacin octogenaria la mayora son
hombres

Grfico N1.4 La Pirmide poblacional Per 2013

11.- Respecto a los nacimientos en el Per es cierto,


excepto:
a) Que en el Per nacen 600,000 nios por ao dato 2013
b) Que el 30% de los nacimientos ocurre en Lima
c) Que las mayores tasas de fecundidad se ubican en
Loreto, Amazonas y Ucayali
d) Que la tasa bruta de natalidad es ms baja en la zona
rural

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DINMICA POBLACIONAL
Nacimientos
Para el 2013, se estima que en el Per ocurren ms de 600 mil nacimientos por ao. Lima concentra casi
el 30% de los nacimientos que ocurren en el pas, y le siguen las regiones de La Libertad y Piura con un
6,5% cada uno. La menor cantidad de nacimientos ocurren en Madre de Dios, Moquegua, Tacna y
Tumbes cuya proporcin representa en cada uno menos del 1% del total de nacimientos.

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Esquema de la migracin interna en el


Per

Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDES) durante el periodo de 1986 al 2012 se
observ una disminucin de la Tasa Global de Fecundidad (TGF), pasando de 4,3 hijos por mujer a 2,6;
evidencindose adems que la fecundidad desciende rpidamente a partir de los 35 aos de edad.
En el 2012, las mayores tasas de fecundidad se ubican en Loreto (4,6 hijos por mujer), Amazonas (3,4) y
Ucayali (3,3); adems estn Huancavelica y Tumbes con (3,2 cada uno). Las menores tasas se ubican en
Tacna (1,8) y Moquegua (2,0).
En el perodo 1995-2012, el mayor descenso en la TGF (superior a 2 hijos por mujer) se observ en la
regin de Huancavelica (-2,15). Por otra parte disminuy en un hijo por mujer en 15 regiones tales como
Cusco, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Ayacucho, Puno, Junn, Amazonas, Cajamarca, Pasco, Piura,
Hunuco, Lambayeque, Ancash y San Martn.
En el 2012, la tasa bruta de natalidad a nivel pas fue de 19,7, siendo ms baja en el mbito urbano (18,5
por mil) que en el rural (22,5 por mil). Las regiones de Huancavelica (28,8) y Ayacucho (23,9) conservan
las ms altas cifras de este indicador.

12.- Respecto a la migracin en el Per es cierto,


excepto:
a)Que hay ms migracin negativa en Moquegua y Tacna
b)Que hay mayores tasas de migracin positiva en Lima
Callao y Tumbes
c)Que los migrantes son grupos de riesgo por lo que ceben
ser incluidos en las polticas de salud pblica global
d) Que los patrones de movilidad aumentan el riesgo de
explotacin sexual y trata de personas

Migracin externa
Entre la dcada de los noventa y el ao 2010 la salida de peruanos al exterior se multiplico casi por seis (de
46 596 a 235 541 respectivamente). El 74,3% de los emigrantes al extranjero correspondieron al grupo de
15 a 49 aos de edad. El 50,6% fueron mujeres, el 22,7% estudiantes, 13,6% empleados de oficina, 12,3%
trabajadores de servicios, vendedores de comercio y mercado, 10,9% amas de casa, 9,4% profesionales,
cientficos e intelectuales y un 5,5% tcnicos, entre los principales2 .
En dicho perodo emigraron 269 081 profesionales y tcnicos peruanos, los cuales no han retornado. Del
grupo de profesionales, un 21% fueron profesores, 13,7% ingenieros, 8,9% administradores de empresas,
7,5% enfermeros, 6,6% contadores y un 5,1% fueron mdicos.
Para el mes de Noviembre del 2012, el flujo migratorio total de entradas y salidas de peruanos y
extranjeros, alcanz ms de un milln de movimientos, que represent un aumento de 10,0% respecto al
alcanzado en noviembre de 20113 .
Para ese mismo perodo, los principales pases de destino de los peruanos son: Chile (48,9%), Bolivia
(12,5%), Estados Unidos (10,3%), Ecuador (6%), Panam y Argentina (3,3% cada uno)
El principal punto de emigracin de los peruanos es el aeropuerto Internacional Jorge Chvez, que durante
el periodo 1994-2010 registr la salida de 880 912 peruanos (44% del total de los peruanos migrantes). En
segundo lugar se encuentra el puesto de control fronterizo Santa Rosa (Tacna) en la frontera con Chile que
registr el 43,6% del total del movimiento migratorio, le sigue Desaguadero (Puno) con un 5,3%, Tumbes
con 3,1%, Aguas Verdes (Tumbes) con 1,1% y el resto de puestos concentran solo el 1,3%.

Migracin Interna
Las regiones que presentaron una tasa de migracin negativa
(ms emigrantes que inmigrantes) para el ao 2012 fueron:
Huancavelica (-14,9), seguido por Amazonas (-1,8), Cajamarca (11,7), Apurmac (-11,1), Hunuco (-9,3), Pasco (-8,7), Junn (-8,7),
Ancash (-8,4), Piura (-7,6), Loreto (-7,4), Cusco (-6,9), Ayacucho (6,4), Puno (-6,1), Lambayeque (-4,4), Ica (-2,5), La Libertad (-1,7),
Ucayali (-1,2), San Martn (-1,0) y Arequipa (-0,5).
Las regiones con mayores tasas de migracin positiva (ms
inmigrantes que emigrantes), es decir con mayor recepcin de
poblacin fueron: Moquegua (0,3), Tacna (0,7), Tumbes (1,0),
Callao (3,0), Lima (3,1) y Madre de Dios (10,2).Esta ltima
principalmente debida a las actividades madereras y de minera
(Ver grfico N1.6).

13.- El Per es un pas de alta vulnerabilidad a los


eventos ocasionados por los desastres naturales,
presentndose los siguientes problemas en estos
casos, excepto:
a)Enfermedades no transmisibles
b)Desnutricin infantil
c)Problemas de salud mental como ansiedad,
depresin y neurosis
d) Malaria y dengue

FENMENOS NATURALES Y ANTRPICOS EN EL PER


Es importante reconocer que el Per es un pas de alta vulnerabilidad a los eventos ocasionados por los
desastres naturales y por ende debemos saber los principales problemas de salud que de ellos se han
derivado con el fin de organizar adecuadamente la respuesta frente a estos eventos6 . Entre los
principales problemas, destacan:
a)
Enfermedades transmisibles. A corto plazo, mayormente enfermedades entricas por contaminacin
fecal del agua y los alimentos. A largo plazo, en algunas zonas puede haber un aumento de las
enfermedades transmitidas por vectores; adems, el desplazamiento de animales salvajes o
domsticos hacia las proximidades de los asentamientos humanos supone un riesgo adicional de
infecciones zoonticas.
b)
Desplazamiento y concentracin de la poblacin.
c)
Alimentacin y nutricin. La escasez de alimentos en el perodo inmediatamente posterior al
desastre suele deberse a la destruccin de los depsitos de alimentos en la zona afectada y a la
desorganizacin de los sistemas de distribucin.
d)
Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento. Las deficiencias en la cantidad y calidad del
agua potable y los problemas de eliminacin de excretas y otros desechos traen como consecuencia
un deterioro de los servicios de saneamiento que contribuye a crear las condiciones favorables para
la propagacin de enfermedades entricas y de otro tipo
e)
Salud mental. Sobretodo problemas de ansiedad, las neurosis y la depresin.
f)
Daos a la infraestructura sanitaria. Ponen en peligro la vida de sus ocupantes y limitan la capacidad
de la institucin para proveer servicios a las vctimas.

Evolucin del nmero de emergencias ocasionadas por


fenmenos naturales y antrpicos Per 2002-2011

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Caractersticas del Sistema de Salud


del Per
14.- Son funciones asignadas a un sistema de salud,
excepto:

El Sistema de Salud en el Per corresponde a un sistema mixto,


pues la naturaleza de los bienes proceden tanto del sector pblico
como privado; las fuentes de financiamiento proceden del
recaudo fiscal (sub sector pblico), las cotizaciones (Seguridad
social) y los seguros privados (Ver grfico N1.11). Si bien se viene
afianzando el proceso del aseguramiento universal este an no es
total para toda la poblacin peruana, existen grandes diferencias
incluso entre los dos ms grandes prestadores de servicios de
salud como son el Ministerio de Salud y EsSalud, lo cual configura
an un sistema segmentado y fragmentado, teniendo entre sus
debilidades principales la superposicin de redes, ausencias de
complementariedad de servicios y continuidad de cuidado, e
imposibilidad de atencin integral.

a)Liderazgo y gobernanza
b)Financiamiento de salud y servicios de salud
c)Solidaridad
d)Gestin de recursos humanos y de productos
mdicos y tecnologas

FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD

Estructura del Sistema de Salud del


Per

Son seis las funciones asignadas a un sistema de salud y se


pueden resumir en los siguientes:
1. Liderazgo y gobernanza.
2. Financiamiento de salud.
3. Servicios de salud.
4. Gestin de Recursos Humanos en Salud (RHS).
5. Desarrollo y gestin de productos mdicos vacunas y
tecnologas en salud.
6. Sistemas de Informacin en Salud.

Diagrama de bloque de las funciones


del Sistema de Salud
16.- Son caractersticas de un sistema de salud
segmentado y fragmentado, excepto:
a)No tiene poblacin definida ni territorio a cargo
b)Hay acceso desregulado a especialistas y
predominio de atencin especializada en ambiente
hospitalario
c)Gestin integrada de sistemas administrativos y de
apoyo clnico.
d)Predominio de programas verticales que funcionan
en forma desintegrada

Nivel de progresin de los atributos que conforman los Sistemas Integrados de Servicios de Salud
I
II
III
Sistema Fragmentado
Sistema parcialmente integrado
Sistema integrado
Sin poblacin/territorio a cargo
Poblacin/territorio a cargo definido, pero con Poblacin/territorio a cargo definidos y
escaso conocimiento de sus necesidades y amplio conocimiento de sus necesidades
preferencias en salud.
y preferencias en salud, las cuales
determinan la oferta de servicios del
sistema.
Oferta de servicios de Muy limitada y restringida al 1er Amplia oferta de establecimiento y servicios pero Una extensa oferta de establecimientos
salud
nivel de atencin.
bajo diversas dependencias organizacionales que y servicios de salud, todos bajo un nico
funcionan en forma independiente unas de otras
paraguas organizacional.
1er nivel de atencin
Predominio
de
programas Acta en teora como puerta de entradas al sistema Acta de facto como puerta de entrada
verticales que funcionan en pero con muy baja capacidad resolutiva.
al sistema, integra y coordina el cuidado
forma desintegrada
asistencial, y resuelve la mayora de las
necesidades de salud de la poblacin.
Atencin especializada
Acceso
des-regulado
a Acceso regulado a la atencin especializada pero de Entrega de servicios de especialidad en
especialistas y predominio de predominio hospitalario.
el lugar ms apropiado, los cuales se
atencin
especializada
en
dan preferentemente en ambientes
ambiente hospitalario.
extra-hospitalarios.
Mecanismo
de No hay coordinacin asistencial
Existencia de mecanismos de coordinacin Existencia
de
mecanismos
de
coordinacin asistencia
asistencial pro que no cubren todo el espectro de coordinacin asistencial a lo largo de
servicios
todo el continuo del cuidado de la salud.
Tipo de cuidado
Centrado en la enfermedad
Centrado en el individuo
Centrado en la persona, la familia y la
comunidad/territorio.
Gobernanza del sistema
No hay funcin clara de Mltiples instancias de gobernanza que funcionan Un sistema de gobernanza nico y
gobernanza
en forma independiente unas de otras. Las participativo para todo el SISS
instancias de participacin son limitadas
Gestin del sistema
Gestin administrativa dbil
Gestin administrativa integrada pero sin Gestin
integrada
de
sistemas
integracin de los sistemas de apoyo clnico
administrativos y de apoyo clnico.
Sistema de informacin
No hay sistema de informacin
Mltiples sistemas que no se comunican entre si
Sistema de informacin integrado y que
vincula a todos los miembros del SISS
Financiamiento
Insuficiente y discontinuo
Financiamiento adecuado pero con incentivos Financiamiento adecuado e incentivos
financieros no alineados
financieros alineados con las metas del
sistema como un todo
Vnculo
con
otros No hay vnculos con otros Existen vnculos con otros sectores sociales
Accin intersectorial amplia, ms all de
sectores
sectores
los sectores sociales.
Atributos

Poblacin/territorio

15.- Respecto al sistema de salud peruano es correcto,


excepto:
a)Es un sistema de salud mixto
b)Es un sistema segmentado y fragmentado
c)Hay superposicin de redes
d)Hay complementariedad de servicios y continuidad
del cuidado

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17.- Son las principales causas de exclusin en salud en


el Per, excepto:
a)Dficit de infraestructura
b)Fallas en la asignacin y gestin de recursos
c)Problemas relacionados con la calidad de los
servicios de salud
d)Suficiencia de programas presupuestales

CAUSAS DE EXCLUSIN ENSALUD

18.- En al ASIS de un Centro de Salud Tipo I-3, con


poblacin asignada de 30,000 habitantes, se identifica
que solo cuenta con 3 mdicos que atienden 2 en el
turno de la maana y 1 en el turno de la tarde, Qu
tipo de barrera de accesibilidad existe?
a)
b)
c)
d)

Administrativa
Geogrfica
Laboral
Capital Humano

Indicadores de riesgo para exclusin en Salud Per


2011-2012

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19.- Son barreras de exclusin externas al sistema de


salud en el Per, excepto:
a) Poblacin en situacin de pobreza
b) Poblacin rural
c) Nmero de mdicos
d) Poblacin no asalariada e informal

Indicadores de riesgo para exclusin en Salud Per


2011-2012

20.- Son fuentes de financiamiento en salud en el Per,


excepto:
a) Impuestos generales
b) Gasto de bolsillo
c) Programas presupuestales
d) Contribuciones a la seguridad social mediante
impuestos sobre la nmina

Fuentes de Financiamiento en salud


Los bienes y servicios del Sistema de Salud tienen tres mecanismos de
financiamiento: 1. Impuestos generales y especficos, 2. Contribuciones a la
seguridad social recaudadas mediante impuestos sobre la nmina (equivale
a 9% del salario de trabajadores activos) y 3. Desembolsos realizados por
los hogares, que comprenden pagos directos y pagos por concepto de
primas de seguros privados.12
El gasto que realizan los hogares en servicios de salud en forma directa son
denominados gastos de bolsillo y en forma indirecta se realiza mediante
pago de planes de atencin mdica prepagados, seguros mdicos privados
y contribuciones al seguro pblico. Los gastos de bolsillo abarcan
desembolsos directos por conceptos como hospitalizaciones,
procedimientos ambulatorios y medicamentos.13 En el Per el gasto de
bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios
de salud, sin embargo desde el ao 1995 este porcentaje ha ido
disminuyendo de 45,8% en el ao 2000 a 34,2% en el 2005. Por el contrario,
en los ltimos aos se observa un importante incremento del
financiamiento de parte del gobierno.

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Gasto del gobierno central en Salud


21.- Es el principal agente financiador de la atencin
en salud en el Per:
a) EI SIS
b) El Gasto de bolsillo
c) Programas presupuestales
d) Contribuciones a la seguridad social mediante
impuestos sobre la nmina

Estructura porcentual del financiamiento en salud


De acuerdo a las ltimas mediciones de cuentas nacionales, la ltima del
ao 2005, el financiamiento en salud est basado en el gasto de bolsillo
(34,2%), mientras que el gasto pblico es del 30% y el gasto contributivo
(empleadores) era aproximadamente otro 30 % y el restante por
financiamiento por cooperacin internacional u otros pequeos
financiamientos que suman 3 4 % 14 ; esto configura la forma clsica de
financiamiento de pases en desarrollo (Ver grfico N1.13).

Segn el Banco Mundial la participacin del gasto nacional en


salud como porcentaje del Producto Bruto Interno-PBI- ha
disminuido de 5,7% en el 2008 a 4,8% en el 2011; siendo el
menor de la regin y por debajo del promedio de Amrica del
Sur (6,8%) (Ver grfico N1.14).
El Informe Memoria del Ministerio de Salud 2011, con datos del
Ministerio de Economa y Finanzas evidencia el incremento
sostenido que viene presentando el Gasto Pblico en Salud
como parte del Presupuesto General de la Republica, en los
ltimos 12 aos prcticamente se ha duplicado el presupuesto
en salud

Gasto total en salud como porcentaje


del PBI. 2011

A medida que los pases se desarrollan se espera una menor participacin


del gasto de los hogares y una mayor participacin del gobierno y los
empleadores. A pesar que los hogares peruanos siguen siendo el principal
agente financiador de la atencin en salud, este porcentaje ha ido
disminuyendo producto del aumento absoluto y proporcional del
financiamiento pblico, que en los ltimos aos se vio reforzado por el
desarrollo del Seguro Integral de Salud.15 En el grfico siguiente la variable
Otros comprende donaciones de cooperantes externos, donantes
internos e ingresos provenientes de material obsoleto.

Estructura del financiamiento de la atencin de Salud.


Per, 1996-2005
23.- Respecto al SIS es cierto, excepto:

a)Es la principal fuente de financiamiento del


sistema de salud para la poblacin pobre
b)Se financia casi en su totalidad por el desembolso
de los hogares
c)Se financia casi en su totalidad con recursos
provenientes del presupuesto general
d)En el Per ya no se cuenta con regiones en donde
la cobertura del SIS sea menor al 40%

SEGURO INTEGRAL DE SALUD


22.- Respecto al gasto de los gobiernos centrales es
cierto:
a)EI gasto en el Per esta por encima del promedio
de Amrica del Sur
b)En los ltimos 12 aos se ha duplicado el
presupuesto en salud en el Per
c)Brasil presenta el gasto ms bajo de los pases de
Amrica del Sur
d)Per presenta el gasto ms alto de los pases de
Amrica del Sur

El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 2002 por la Ley N


27657, con el tiempo se ha convertido en la principal fuente de
financiamiento del sistema de salud para la poblacin de menores
recursos econmicos que no est comprendida por el rgimen
contributivo de aseguramiento en salud (EsSalud).
El SIS es un Organismo Pblico Ejecutor adscrito al Ministerio de
Salud, su misin es administrar los fondos destinados al
financiamiento de las prestaciones de salud individual de acuerdo a la
poltica nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los
peruanos que no cuentan con algn tipo de seguro, dando prioridad a
aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en
situacin de pobreza y extrema pobreza.

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SEGURO INTEGRAL DE SALUD

4.2. RECURSOS HUMANOS EN SALUD.

El presupuesto total del SIS para el ao 2012 fue de 593 282 586
nuevos soles, gran parte de dichos fondos provienen de recursos
ordinarios (578 354 800 n.s), 11 927 786 n.s provienen de recursos
directamente recaudados y 3 000 000 n.s de donaciones y
transferencias. Es decir el SIS se financia en su casi su totalidad
(97,5%) con recursos provenientes del presupuesto general.

La Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la


Salud consideran que el mnimo de mdicos indispensable para garantizar
una adecuada atencin de salud a la poblacin debe ser 10 por 10 mil
habitantes. El Per est por debajo de esa cifra como promedio nacional
(9,4), siendo la brecha y las inequidades mucho mayor en la perspectiva que
se tiene para los niveles regionales y subregionales.

En los ltimos aos se ha mejorado las coberturas de aseguramiento


en salud en todo el pas y sobre todo enfocado en zonas
extremadamente pobres. Como parte de ese proceso hasta el 2011
ya no se tiene regiones en donde la cobertura del aseguramiento en
salud sea menor del 40%, lo cual es alentador para que las
poblaciones ms necesitadas tengan acceso a los servicios de salud

Otro indicador utilizado es la densidad de recursos humanos en salud


(Desafos de Toronto), que evala la disponibilidad conjunta de mdicos y
enfermeras y establece que el estndar es de 25 mdicos y enfermeras por
10,000 habitantes. El Per aun no alcanza dicha cifra (19,5 x 10,000
habitantes) junto con Ecuador, Bolivia y Hait que son los que ostentan la
cifra ms baja. Cuba tiene una densidad de Recursos Humanos casi 7 veces
ms que la de Per, mientras que Argentina y Chile casi el doble, esto
sugiere que el abordaje de formacin y planificacin de recursos humanos
debe orientarse a disminuir estas brechas

24.- Son objetivos del intercambio prestacional,


excepto:
a)Articular e integrar las instituciones para brindar
una atencin integral
b)Capacitar al recurso humano
c)Optimizar los recursos
d)Evitar las duplicidades

Intercambio Prestacional en Salud

26.- Respecto a los recursos humanos en salud en el


Per es cierto, excepto:
a) El Per tienen una disponibilidad conjunta de
mdicos y enfermeras de 25 por 10,0000 hbtes
b)El Per tiene 9.4 mdicos por cada 10,000 hbtes
c) Cuba es el pas que ms disponibilidad de recursos
humanos en salud tiene en la regin
d) Hait es el pas que menos disponibilidad de
recursos humanos en salud tiene en la regin

Densidad de Recursos Humanos en Salud en la regin


de las Amricas. 2009-2011

En el marco de la Ley 29344 Ley Marco del Aseguramiento


Universal en Salud y su Reglamento el DS 008-2010-SA, se inici
el Intercambio Prestacional en salud, el cual tiene como
objetivo el de articular e Integrar a las diferentes instituciones
para brindar atencin integral de salud con el criterio de
optimizacin de los recursos de infraestructura, equipamiento y
potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y
subutilizacin
de
servicios,
bajo
principios
de
Complementariedad y Subsidiariedad.

25.- Respecto a los recursos humanos en salud la OMS


considera que el mnimo de mdicos indispensable
para garantizar una adecuada atencin de salud a la
poblacin es de:
a) 1 por 1000
b) 10 por 1000
c) 10 por 5000
d) 1 por 10000

27.- Respecto al uso de los servicios para todos los


problemas de salud cualquiera sea su naturaleza, el
lugar de atencin preferente lo constituyen:
a) Las farmacias y boticas
b) Los establecimientos de salud del MINSA
c) Los hospitales del MINSA
d) Las clnicas y consultorios privados

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USO DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PER

En general para todos los problemas de salud,


cualquiera sea su naturaleza, el lugar de
atencin preferente lo constituyen las
farmacias y boticas con un 17,9% seguidos de
establecimientos MINSA con un 16,9% y las
clnicas y consultorios particulares con un 9,0%.
El 6,3% consult en un establecimiento de
EsSalud.

28.- La probabilidad de tener alguna enfermedad


disminuye con los siguientes factores, excepto:

a) Presencia de farmacias y boticas


b) Haber recibido atencin preventiva
c) Haber recibido atencin de promocin
d) Estar afiliado al SIS

Desigualdad en el acceso a los


servicios de salud
En el estudio de Anlisis de la demanda y el acceso a los servicios de salud en el Per, se encontr que los
problemas de salud tienen una distribucin desigual, tanto los del tipo agudo como las enfermedades
crnicas. Tambin se observ una distribucin desigual en el acceso a la bsqueda de atencin mdica en
instituciones de salud. Sin embargo, estas desigualdades no son explicadas por la variable econmica del
gasto per cpita, existiendo otras variables que estaran influyendo en estas desigualdades.
Estas variables fueron definidas en un anlisis de regresin lineal mltiple, encontrndose que la
probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como, el haber recibido atencin
preventivo promocional, el estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) y el contar con el servicio de
desage. Por otro lado, aumentan la probabilidad de enfermarse, el hecho de no buscar atencin mdica
cuando se tiene un problema de salud reconocido y el buscar atencin de salud en farmacias y boticas.
Asimismo se encontr que, la atencin mdica en establecimientos institucionales se incrementa,
cuando aumenta el porcentaje de poblacin afiliada al SIS y la bsqueda y acceso de atencin
odontolgica. Del mismo modo, se incrementa cuando se reduce la atencin privada y la atencin en
farmacias. Tambin cuando disminuye la decisin de no buscar atencin y el no tener servicio de
desage. Finalmente se incrementa al disminuir el porcentaje de la poblacin que manifiesta como
motivo de no consulta a la falta de dinero.

Pag. 16

USAMEDIC 2016

Desigualdad en el acceso a los


servicios de salud
En el estudio de Anlisis de la demanda y el acceso a los servicios de salud en el Per, se
encontr que los problemas de salud tienen una distribucin desigual, tanto los del tipo
agudo como las enfermedades crnicas. Tambin se observ una distribucin desigual en el
acceso a la bsqueda de atencin mdica en instituciones de salud. Sin embargo, estas
desigualdades no son explicadas por la variable econmica del gasto per cpita, existiendo
otras variables que estaran influyendo en estas desigualdades.
Estas variables fueron definidas en un anlisis de regresin lineal mltiple, encontrndose
que la probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como, el haber
recibido atencin preventivo promocional, el estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) y
el contar con el servicio de desage. Por otro lado, aumentan la probabilidad de enfermarse,
el hecho de no buscar atencin mdica cuando se tiene un problema de salud reconocido y el
buscar atencin de salud en farmacias y boticas.
Asimismo se encontr que, la atencin mdica en establecimientos institucionales se
incrementa, cuando aumenta el porcentaje de poblacin afiliada al SIS y la bsqueda y acceso
de atencin odontolgica. Del mismo modo, se incrementa cuando se reduce la atencin
privada y la atencin en farmacias. Tambin cuando disminuye la decisin de no buscar
atencin y el no tener servicio de desage. Finalmente se incrementa al disminuir el
porcentaje de la poblacin que manifiesta como motivo de no consulta a la falta de dinero.

30.- Son enfermedades transmisibles sujetas a


vigilancia epidemiolgica, excepto:

a) Poliomielitis
b) Sarampion
c) Rubeola
d) Muerte materna

31.- Respecto a la vigilancia epidemiolgica y


enfermedades sujetas a la misma, es cierto,
excepto:
a) En el ao 2010 se reporto el ltimo causo autctono
de sarampin
b) En el ao 2006 se report el ltimo caso autctono
de rubeola
c) El ltimo caso de polio tipo 1 fue detectado en
Pichanaki-Junn en 1991
d) La vigilancia epidemiolgica consta de 52 semanas al
ao

Tendencia de los casos de Sarampin. Per


1986-2012
29.- Aumentan la probabilidad de enfermarse los
siguientes factores:
a) No buscar atencin mdica en farmacias y boticas
b) No buscar atencin mdica cuando se tiene un
problema de salud reconocido
c) Buscar atencin en establecimientos de salud
d) N.A.

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Tendencia de los casos Rubola. Per


2000-2012

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USAMEDIC 2016

33.- Respecto a las enfermedades metaxnicas es


cierto, excepto:
a) Ms del 90% de los casos de leishmaniasis son
mucocutneas
b) La malaria en endmica en Loreto, Piura y Tumbes
c) La forma ms grave de malaria es producida por el
P. Falciparum
d) Segn clasificacin clnica menos del 1%
corresponden a dengue grave

Dengue
32.- Respecto a las enfermedades zoonticas es cierto,
excepto:
a) En el Per el reservorio principal de la rabia
humana silvestre es el perro
b) Que el carbunco es causado por el bacillus
Anthracis
c) En el Per el reservorio principal de la rabia
urbana es el perro
d) La peste en el Per rara vez se presenta como
neumnica

Rabia Humana
La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente
etiolgico es un virus ARN neurotrpico de la familia Rhabdoviridae, gnero
Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnvoros terrestres y quirpteros,
pero los canes son el principal reservorio en el mbito mundial. La
transmisin viral se presenta principalmente a travs de la mordedura de
animales28, 29, existiendo 2 ciclos de transmisin, uno urbano cuyo
reservorio es el perro y otro silvestre, en el cual estn involucrados
diferentes mamferos silvestres entre carnvoros y quirpteros 30.
En el Per como en Latinoamrica, el reservorio principal de la rabia
silvestre es el murcilago hematfago o vampiro Desmodus rotundus. En el
Per, la rabia humana transmitida por vampiros contina siendo un
problema de salud pblica, pues se reportan brotes aislados y espordicos
desde 1975 31. Del 2001 al 2012 se registra 109 casos de rabia humana
transmitida por vampiros

El Dengue es una enfermedad febril aguda causada por el Virus Dengue, que se trasmite
a travs de un mosquito denominado Aedes aegyti. El cuadro clnico es de amplio espectro
que vara desde formas asintomticas hasta cuadros muy graves.
Segn la OMS se estima que en el mundo 80 millones de personas se infectan anualmente,
cerca de 550 mil enfermos necesitan hospitalizacin, 20 mil mueren como consecuencia de
dengue y ms de 2 500 millones de personas estn en riesgo de contraer la enfermedad
expandindose hacia nuevas regiones y pases con zonas tropicales y subtropicales40.
En el Per para el ao 1990 se reporta el primer brote de gran magnitud en las regiones de
Loreto, San Martn y Ucayali. Luego en el decenio (1991 2000), el dengue se disperso a la
costa norte y la Amazona, con la circulacin virus DENV 1 y virus del DENV 2 con la
variacin del genotipo Amrica/ Asia41.
Durante el ao 2012, en el Per se notificaron 28 505 casos de dengue. Segn clasificacin
clnica el 82,2% (23 444) corresponden a casos de dengue sin signos de alarma, 17,1 % (4
862) casos de dengue con signos de alarma y 0,7 %(199) casos de dengue grave. La Tasa de
Incidencia Acumulada (TIA) reportada es de 94,8 /100 000 40 Centro Nacional de Enlace,
Estado Plurinacional de Bolivia - Ministerio de Salud y Deportes. Parte Epidemiolgico.
2012. [citado 2013 Mayo 2].

Leishmaniasis
La leishmaniasis es una enfermedad de evolucin crnica que se
adquiere en zonas rurales y es producida por parsitos del gnero
Leishmania. El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo de parsito,
al medio ambiente y a la respuesta inmune del husped 42.
A nivel nacional entre 2003 y 2012, se ha reportado 77 977 casos
probables y confirmados de leishmaniasis en sus dos formas, el
94,8 % (73 956 casos) por la forma cutnea y el 5,2% (4 021 casos)
por la forma mucocutnea.
El 2012 se notificaron 6 212 casos, 99,9 % (6 204) confirmados y
0,1% (8) probables. El 94% (5 810) fue Leishmaniasis cutnea y 6
% (402) leishmaniasis mucocutnea.

Peste
La peste es enzotica en los roedores, la infeccin en los seres humanos se
produce generalmente por picadura de pulgas infectadas; en la actualidad se
reportan casos en los continentes de frica, Asia, Amrica del Sur y Amrica del
Norte. La mayora de los casos presentados son de peste bubnica,
caracterizados por la presentacin de fiebre y bubn, (inflamacin que puede
llegar a necrosis de un ganglio linftico); en una menor frecuencia se presenta
como peste septicmica, y rara vez como peste neumnica 34.

Son 95 los distritos con antecedente de peste durante los ltimos 25 aos,
ubicados en Cajamarca (46), La Libertad (21), Lambayeque (21), Piura (6); el 14%
de ellos (13/95), se encuentran infectados y el 80% (76/95) se encuentran en
silencio, pero sin vigilancia de circulacin de Y. pestis.
Entre los aos de 1994 al 2011, en el Per se notificaron 1672 casos de peste
entre sospechosos, probables y confirmados, el 58% de casos (967) procedieron
de Cajamarca, seguido de Lambayeque 31% (514) y La Libertad 10% (176)

34.- Respecto a mortalidad materna, fetal y neonatal es


cierto, excepto:
a) El 50% de las muertes maternas sucede en pases en vas
de desarrollo
b) La mortalidad neonatal es un indicador que expresa el nivel
de desarrollo y calidad de la atencin perinatal y neonatal
c) Ms del 80% de las muertes fetales ocurren antes del parto
d) En el mundo mueren 800 mujeres por da por causas
evitables relacionadas a complicaciones del embarazo,
parto y puerperio

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Mortalidad Materna
Se estima en el mundo que cada da aproximadamente 800
mujeres mueren por causas evitables relacionadas con las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio; el 99%
sucede en pases en vas de desarrollo. A nivel mundial desde
el ao 1990 al 2010, se observ un descenso del 47% en la
Razn de muerte materna.
En el Per en el perodo 1990-2011, la muerte materna
descendi en un 65%, pasando de 268 a 93 muertes maternas
por cien mil nacidos vivos.

DESNUTRICIN CRNICA
INFANTIL
La desnutricin crnica infantil (DCI) es el estado en el cual una nia o nio presenta
retardo en su crecimiento de talla para la edad, afectando de esta manera no solo su
desarrollo fsico sino su inteligencia, emociones y desempeo social.1 En el Per, para el
ao 2013, la proporcin de desnutricin crnica en menores de 5 aos fue de 17,5%, es

A travs del sistema de vigilancia epidemiolgica se han


notificado en los ltimos cinco aos en promedio 467
defunciones muertes maternas, observndose un leve
descenso en este perodo (Ver grfico N 2.50). Grfico N 2.50.
Muerte Materna segn notificacin semanal. Per 2000 2012

35.- Es primera causa de muerte neonatal:

a) Inmaturidad
b) Sepsis bacteriana
c) dificultad respiratoria
d) Malformaciones congnitas

decir, casi 2 de 10 nios.3

37.- Son causas subyacentes de la DCI:

a) Pobre instruccin de la madre


b) Desnutricin materna
c) Infecciones repetidas o severas
d) Discriminacin por razones de raza, sexo o credo

En relacin a las causas de muerte


neonatal
CAUSAS DE LA DCI
Se tiene en primer lugar a la inmaturidad (18%),
seguido por sepsis bacteriana, dificultad
respiratoria (15% cada una), asfixia del
nacimiento
(12%),
otros
problemas
respiratorios (7%); y como sexta causa de
muerte las malformaciones congnitas (6%).

36.- Respecto a la desnutricin crnica infantil es


correcto, excepto:
a) Es el estado en el cual el nio(a) presenta retardo
en el crecimiento de su peso para la edad
b) 2 de cada diez nios estn desnutridos en el Per
en el 2013
c) En el 2014 la DCI en el Per es de 14.6%
d) La DCI afecta el desempeo social

Causas bsicas: desigualdad de oportunidades, exclusin y discriminacin por razones de


sexo, raza o credo poltico. Causas subyacentes: pobre instruccin de la madre, el
embarazo en adolescentes, cuidados insuficientes de la mujer a los hijos, prcticas
inadecuadas de crianza, limitado acceso a servicios bsicos y a servicios de salud,
asociados con costumbres y prcticas inadecuadas de alimentacin, estilos de vida
algunos ancestrales y otros adquiridos por el cada vez ms importante proceso de
urbanizacin, y Causas directas: desnutricin materna, alimentacin inadecuada, e
infecciones repetidas y severas.4

38.- Son causas directas de la DCI, excepto:

a) Pobre instruccin de la madre


b) Desnutricin materna
c) Alimentacin inadecuada
d)Infecciones repetidas o severa

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CAUSAS DE LA DCI
Causas bsicas: desigualdad de oportunidades, exclusin y discriminacin por razones de

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DETERMINANTES DE LA DCI
Y FACTORES DE PROTECCION

sexo, raza o credo poltico. Causas subyacentes: pobre instruccin de la madre, el


embarazo en adolescentes, cuidados insuficientes de la mujer a los hijos, prcticas
inadecuadas de crianza, limitado acceso a servicios bsicos y a servicios de salud,
asociados con costumbres y prcticas inadecuadas de alimentacin, estilos de vida
algunos ancestrales y otros adquiridos por el cada vez ms importante proceso de
urbanizacin, y Causas directas: desnutricin materna, alimentacin inadecuada, e

En un estudio de la ENDES 2012, se identificaron tres determinantes de desnutricin


crnica infantil: pobreza extrema, bajo peso al nacer (menos de 2.5Kg) y nivel
educativo de la madre; y tres determinantes que implican proteccin: control
completo durante los primeros tres meses del embarazo, ingerir hierro durante la
gestacin y parto en el establecimiento de salud.3

infecciones repetidas y severas.4

39.- Son determinantes de la DCI, excepto:

a) Bajo peso al nacer


b) Pobreza extrema
c) Control prenatal durante el primer trimestre
d) Nivel educativo de la madre

DETERMINANTES DE LA DCI
Y FACTORES DE PROTECCION
En un estudio de la ENDES 2012, se identificaron tres determinantes de desnutricin
crnica infantil: pobreza extrema, bajo peso al nacer (menos de 2.5Kg) y nivel
educativo de la madre; y tres determinantes que implican proteccin: control
completo durante los primeros tres meses del embarazo, ingerir hierro durante la
gestacin y parto en el establecimiento de salud.3

40.- Son determinantes que implican proteccin en la


DCI, excepto:
a) Parto institucional
b) Bajo peso al nacer
c)Control prenatal durante el primer trimestre
d) Ingesta de hierro durante la gestacin

41.- Son objetivos del Plan Nacional para la reduccin


de la DCI y la prevencin de anemia en el pas:
a) Reducir la DCI al 20% para el 2016
b) Reducir la DCI al 5% para el 2016
c)Reducir la Anemia en menores de 3 aos al 20%
para el 2016
d) Reducir la Anemia en menores de 3 aos al 10%
para el 2016

OBJETIVOS DEL PLAN NACIONAL PARA LA


REDUCCIN DE LA DCI Y ANEMIA
El Objetivo del Plan Nacional para la reduccin de la DCI y la prevencin de la anemia en
el pas, periodo 2014-20164 persigue reducir la DCI al 10% y la anemia en menores de 3
aos al 20%, al ao 2016, a travs del fortalecimiento de intervenciones efectivas
intrasectoriales e intersectoriales.

42.- Son pilares de la seguridad alimentaria, excepto:

a) La disponibilidad
b) El acceso
c)La educacin
d) La utilizacin y estabilidad

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ndice de vulnerabilidad segn


regiones
PILARES DE LA SEGURIDAD
ALIMENTARIA
Los cuatro pilares de la seguridad alimentaria son la disponibilidad, el acceso, la
utilizacin y la estabilidad. La dimensin nutricional es parte integrante del concepto de
seguridad11
La disponibilidad de alimentos: Los alimentos deben estar disponibles en cantidades
suficientes y de manera constante2 El acceso a los alimentos: Las personas deben ser
capaces de adquirir regularmente cantidades adecuadas de alimentos.2La utilizacin de
los alimentos: Los alimentos consumidos deben tener un impacto nutricional positivo
sobre las personas.2La estabilidad: Se refiere a solventar condiciones de inseguridad
alimentaria transitoria de carcter cclico o estacional.

43.- Son indicadores para determinar cuales son las


regiones ms vulnerables, excepto:
a) Cobertura de agua
b) ndice de desarrollo humano
c) Desnutricin infantil
d) Razn de emergencias ocasionadas por
fenmenos naturales y antrpicos

Indicadores sanitarios para la identificacin de


regiones vulnerables

45.- Para determinar cuales son los problemas y


determinantes que afectan a la mayor parte de
regiones del pas se han utilizado los siguientes
indicadores, excepto:
a) Enfermedades que producen mayor mortalidad general
b) Enfermedades que producen mayor mortalidad prematura
c) Enfermedades que producen mayor hospitalizacin
d) Enfermedades que producen menor carga de discapacidad

DETERMINACIN DE PROBLEMAS Y DETERMINANTES QUE


AFECTAN A LA MAYOR PARTE DE LAS REGIONES DEL PER.
Para la determinacin de los problemas que afectan a la mayor parte de las
regiones del Per, se utilizaron los siguientes criterios de anlisis:
Enfermedades que producen mayor mortalidad general.
Enfermedades que producen mayor mortalidad prematura y exceso de
muerte, evaluado mediante la matriz intercuartlica de razn de aos de vida
potencialmente perdidos y razn estandarizada de mortalidad, RAVPP-REM.
Enfermedades que producen mayor carga de discapacidad.
Enfermedades que demandan mayor atencin por consulta externa en los
establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud.
Enfermedades que producen mayor hospitalizacin en los establecimientos del
Ministerio de Salud y EsSalud.

44.- Son consideradas en el primer cuartil de mayor


vulnerabilidad las siguientes regiones:

a) Apurmac, Loreto y Pasco


b) Moquegua, Puno y Tumbes
c) Cajamarca, cusco y Junn
d) Lambayeque, Arequipa y La Libertad

46.- En relacin con la Supervisin. Marcar la


respuesta Correcta:
a) Es un proceso de enseanza aprendizaje y educacin
continua
b) Mide prioritariamente los procesos
c) Se aplica a los planes y proyectos
d) No es aplicable a las personas

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En conclusin el grupo de problemas de salud y determinantes que


deben priorizarse son:

47.- En relacin con la Evaluacin. Marcar la respuesta


Correcta:
a)
b)
c)
d)

Se realiza a las personas


Mide prioritariamente los resultados
Refleja los avances peridicos de la organizacin
No requiere de estndares

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.
9.

48.- En relacin a la Extensin de uso de la poblacin


adscrita a un hospital. Marque la respuesta
correcta:

10.
11.
12.
13.

a)
b)
c)
d)

Es igual a: Atenciones / atendidos por 100


Es igual a: Atendidos / atenciones por 100
Es igual a: Atendidos / poblacin adscrita por 100
Es igual a: Poblacin / atenciones por 100

14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

Las infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente


Neumonas).
Patologas relacionadas con la gestacin y el recin nacido como el
embarazo terminado en aborto, las complicaciones del parto, bajo
peso al nacer, prematuridad y la asfixia, anoxia y trauma al nacer.
Daos asociados al grupo de las enfermedades cardiovasculares
como las enfermedades isqumicas del corazn y las hipertensivas
y las enfermedades cerebrovasculares.
Daos asociados al grupo denominado causas externas y
traumatismos como los accidentes de transporte terrestre, las
lesiones de intencin no determinada (muertes violentas que no se
pudo determinar si fueron homicidios o suicidios) y los
traumatismos
internos,
amputaciones
traumticas
y
aplastamientos.
Las enfermedades del apndice y de los intestinos.
Las enfermedades infecciosas intestinales.
La diabetes mellitus.

Trastornos de la vescula biliar, vas biliares y del pncreas como las


colelitiasis y colecistitis.
Las enfermedades del sistema urinario como las infecciones urinarias y
principalmente la insuficiencia renal aguda y crnica.
Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado.
La desnutricin.
Problemas relacionados a la salud mental como la depresin unipolar, el
abuso de alcohol y dependencia, la esquizofrenia y la enfermedad del
Alzheimer.
Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
como la artrosis.
Las gastritis y duodenitis.
Neoplasias malignas como la del estmago, prstata, pulmn e hgado y
vas biliares.
Las enfermedades de la piel y del tejido subcutneo.
Las afecciones dentales y periodontales.
Problemas relacionados a determinantes del sistema de salud como la
disponibilidad de mdicos, parto institucional y la cobertura de
aseguramiento.
Problemas relacionados a determinantes ambientales como el acceso al
servicio de agua y desage.
Problemas relacionados a determinantes sociales como el analfabetismo
en mujeres de 15 aos a ms.

TABLERO DE MANDO: EVALUACION DE CENTRO ASISTENCIAL


INDICADORES DE PROCESO

50.- Respecto a los determinantes demogrficos en el


Per es cierto:
a) La cuarta parte de la poblacin se encuentra en Lima
b) Hay aumento del envejecimiento de la poblacin por
disminucin de la esperanza de vida
c) La tasa de fecundidad muestra una disminucin
descendiendo rpidamente a partir de los 35 aos de
edad
d) Las mayores tasas de fecundidad se encuentran en
Lima

Determinantes demogrficos
49.- Son enfermedades de salud mental a ser
priorizadas en el pas, excepto:
a)
b)
c)
d)

Depresin unipolar
Abuso y dependencia de alcohol
Trastorno de dficit de atencin
Esquizofrenia

Para el ao 2013 se estima que la poblacin peruana es de 30 millones 475


mil 144 habitantes; el 76% reside en el mbito urbano y la tercera parte en
Lima. El 57,1% de los habitantes se concentran en seis regiones: Lima, Piura,
La Libertad, Cajamarca, Puno y Junn.
Se evidencia una tendencia al envejecimiento relativo de la poblacin, la
cual se incrementa ms rpidamente que el conjunto de la poblacin,
creciendo a un ritmo continuo, como consecuencia del aumento de la
esperanza de vida en todas las edades.
La tasa global de fecundidad muestra una disminucin sostenida desde el
ao 1986, pasando de 4,3 hijos por mujer a 2,6 en el ao 2012;
descendiendo rpidamente a partir de los 35 aos de edad. Las mayores
tasas de fecundidad se encuentran en Loreto (4,6 hijos por mujer),
Amazonas (3,4) y Ucayali (3,3); adems estn Huancavelica y Tumbes con
(3,2 cada uno).

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