Você está na página 1de 324

Presidente da Repblica

Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro Chefe da Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica
Moreira Franco
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Paulo Gadelha
Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Marcio Pochmann

O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao


Oswaldo Cruz (Fiocruz) mediante um acordo de cooperao
tcnica com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia
da Repblica (SAE), contando com a participao do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e o apoio financeiro do Fundo
Nacional de Sade do Ministrio da Sade e da SAE.

Copyright dos autores


Todos os direitos desta edio reservados
Fundao Oswaldo Cruz

Reviso
Irene Ernest Dias
Normalizao bibliogrfica
Monique Santos
Projeto grfico, capa e diagramao
Robson Lima Obra Completa Comunicao
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981s

Fundao Oswaldo Cruz


A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema
de sade brasileiro. / Fundao Oswaldo Cruz... [et al.]. Rio de Janeiro : Fiocruz/Ipea/
Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica,
2012.
323 p. : il. ; tab. ; graf.
ISBN: 978-85-8110-001-2

1. Sistemas de Sade-organizao & administrao. 2. Poltica de Sade.
3. Financiamento em Sade. 4. Perfil de Sade. 5. Fora de Trabalho. 6. Servios de Sade.
7. Estratgias. 8. Brasil. I. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. II. Ministrio da
Sade. III. Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. IV. Ttulo.
CDD - 22.ed. 362.10680981

Fundao Oswaldo Cruz


Avenida Brasil, 4.365
Pavilho Mourisco, Manguinhos
21040-900 Rio de Janeiro, RJ
Tel. (21) 3885 1616
www.fiocruz.br

Apoio editorial

Equipe de Preparao

Coordenao geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
Colaboradores
Alosio Teixeira

Jos Maldonado

Ana Maria Costa

Las Silveira Costa

Andra Barreto de Paiva

Luciana Dias de Lima

Andr Codo Jakob

Luciana Mendes Santos Servo

Antnio Tadeu Ribeiro de Oliveira

Marco Antonio Vargas

Assis Mafort Ouverney

Maria Alcia Domnguez Ug

Carlos A. Grabois Gadelha

Maria Angelica Borges dos Santos

Celia Almeida

Maria Mnica Vieira Caetano ONeill

Clia Regina Pierantoni

Mario R. Dal Poz

Cristiane Quental

Maurcio Barreto

Cristiani Vieira Machado

Natlia Aurlio Vieira

Danielle da Costa Leite Borges

Ricardo Carneiro

Edvaldo Batista de S

Sbado Nicolau Girardi

Expedito J. A. Luna

Salvador Werneck Vianna

Inessa Laura Salomo

Srgio Francisco Piola

Isabela Soares Santos

Sheyla Maria Lemos Lima

Jarbas Barbosa da Silva Jr.

Telma Maria Gonalves Menicucci

Jos Carvalho de Noronha

Telma Ruth Pereira

Jos Lus Fiori

Esta publicao foi elaborada com base em estudos originais


preparados no contexto do projeto Sade Brasil 2030.

Sumrio

Prefcio.......................................................................................................................................... 9
Apresentao.............................................................................................................................. 11
DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA
DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030

I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade


1. Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento.................. 25

2. A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento .......................................... 39

3. Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade.......................... 43

4. Princpios do Sistema de Sade Brasileiro......................................................... 57

5. Gesto Pblica........................................................................................................ 65

6. Governana Global na Sade, Insero Soberana,

Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul................................................... 71

II Populao e Perfil Sanitrio


7. Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030........................................................... 85

8. Perfil Epidemiolgico em 2022-2030.................................................................... 91

9. Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias ......................... 97

III Organizao e Gesto do Sistema de Sade


10. Gesto Federal do Sistema de Sade ................................................................ 111

11. A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil ............. 125

12. Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade:

redes locais, regionais e nacionais.................................................................... 139

13. Participao e Controle Social............................................................................ 151

IV Fora de Trabalho em Sade


14. Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade .......... 157

V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial


15. Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial .......................................... 171

16. A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades

Assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios .................................. 195

17. Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores

de Servios de Sade........................................................................................... 203

VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade


18. A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do
Complexo Econmico-Industrial da Sade para a

Sustentabilidade do Sistema de Sade............................................................. 211

19. Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica................................................ 217

20. Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais.............................. 223

21. Subsistema de Servios em Sade ................................................................... 231

22. Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao
Complexo Econmico-Industrial da Sade ..................................................... 237
CENRIOS PROSPECTIVOS

I Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Cenrio Macroeconmico Atual: breve descrio.............................................249


1. Cenrio Otimista e Possvel................................................................................ 277

2. Cenrio Pessimista e Plausvel .......................................................................... 289

3. Cenrio Inercial e Provvel................................................................................. 297
Referncias................................................................................................................................ 307

Prefcio

A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio pblica estratgica


para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado brasileiro e assim
se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica referncia para seu
planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus compromissos com a
sociedade.
Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo de cooperao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da
Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e de
convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como
principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no
campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa especulam sobre a probabilidade
de futuros para a Sade em 2030, com referncia ao ano de 2022, quando se comemora o
bicentenrio da Independncia do Brasil.
Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir polticas econmicas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade, fomentando o acesso e
a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando direitos sociais s parcelas
significativas da populao ainda marginalizadas e sem os ganhos advindos do progresso
e da riqueza.
O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo econmico das sociedades, e sua integrao com outros setores, como Cincia e Tecnologia, Educao, Comrcio
Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir decisivamente no modelo de desenvolvimento de nosso pas.
imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor Sade e dos
ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas reas de atuao. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente, de auxiliar na
gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes com um cenrio de
futuro desejvel para nosso pas.

10
Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo, e no seu
resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua concluso. Com
isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento e alcance de padro
sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias.
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz

Apresentao

O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os temas mais
relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao de cuidados
sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira etapa, esses temas
foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados com base no conhecimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os compem e que permitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as lacunas de conhecimento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e divulgado para debate
pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento que sero constitudas
para as etapas subsequentes do projeto.
Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica, que teve suas origens,
nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada, posteriormente, no domnio
das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor, a prospeco estratgica pode
ser definida como uma tentativa deliberada de alargar as fronteiras da percepo e expandir a capacidade de ateno em relao a temas e situaes emergentes.
A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta de Mller, integra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de tendncias
quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com a deteco
precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico e objetiva
avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos. Os estudos de
futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros nesses domnios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de polticas que
esto disponveis para se modelar um futuro desejado.
Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado e implementado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica bastante semelhante que divide tal processo em trs fases:
1

HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore,
and the Netherlands. Futures, v. 42, n. 1, p. 49-58, 2010.

12
a deteco precoce e a anlise da informao;
a gerao de conhecimento prospectivo;
o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.
A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos temas, tendncias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda fase implica a
avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das diferentes polticas. E a
terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das aes polticas necessrias
para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros ou cenrios alternativos.
Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:
cenrio desejvel e possvel;
cenrio inercial e provvel;
cenrio pessimista e plausvel.
Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade, isto , a capacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema (Figura 1),
em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes de polticas
desejveis, inspirado por Voros.

Figura 1 Cone de futuros


Tempo
Agora
Possvel
Plausvel
Provvel

Prefervel
Potencial
Fonte: VOROS, J. A generic foresight process framework. Foresight, v. 5, n. 3, p. 10-21, 2003,
citado por HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the
UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, p. 49-58, 2010.

13
Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao, sobre a probabilidade
desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo prospectivo, e no o seu
resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de referncia em torno dos quais
se prolongar a prospeco estratgica para cada um dos domnios abordados, atravs da
constituio de uma rede de conhecimento para ampliao e amplificao do debate e
dos estudos futuros que sero desencadeados a partir desta aventura inicial.
Este volume est divido em dois grandes blocos, o primeiro denominado Diretrizes para a
Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro para 2030 e o segundo, Cenrios
Prospectivos. O primeiro bloco dividido em seis partes, conforme o roteiro delineado a
seguir.
Na Parte I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade , objetivamos desenhar
um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a questo da
sade. Esta parte abrange os seguintes temas: alinhamento estratgico e cenrios de
desenvolvimento para 2022-2030, com recomendaes para um novo modelo de desenvolvimento; e fundamentos da sade e das polticas de sade, com anlise dos seus
determinantes sociais, econmicos e ambientais, dos princpios do sistema de sade
brasileiro, de sua insero na poltica nacional de desenvolvimento, da gesto pblica e
da integrao continental e cooperao Sul-Sul em sade.
Na Parte II Populao e Perfil Sanitrio , aborda-se o cenrio sociodemogrfico
em 2022 e 2030, a distribuio territorial da populao, traando-se um diagnstico do
comportamento atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo-se a respeito
das tendncias futuras desses processos. E examina-se o perfil epidemiolgico no horizonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se agravando,
como a violncia, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas transmissveis,
endemias, epidemias e pandemias que configuram riscos sanitrios para o pas no futuro prximo.
Na Parte III so tratados temas relacionados Organizao e Gesto do Sistema de Sade, enfocando-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta, agncias
reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo da poltica
nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de identificar os
principais desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do Executivo federal na
sade nas prximas dcadas. No captulo A coordenao federativa do sistema pblico
de sade no Brasil, so examinados os mecanismos de coordenao federativa adotados na poltica de sade brasileira. Considerados o marco regulatrio, as estruturas e
instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo de transferncias
intergovernamentais no financiamento do SUS, so apresentadas propostas para o aprimoramento de sua coordenao federativa nos prximos vinte anos segundo cada um

14
desses trs eixos. No captulo sobre os Modelos de organizao e gesto da ateno
sade: redes locais, regionais e nacionais, so explorados os arranjos na diversidade
territorial brasileira diante das mudanas demogrficas e epidemiolgicas projetadas e a
modelagem de solues integradoras horizontais e verticais. O fomento e a instituio de
estratgias de integrao, tanto no mbito sistmico quanto no de aes e servios, so
considerados condies para se ampliar o desempenho do sistema de sade em termos
de acesso, equidade, eficincia econmica, eficcia clnica e sanitria e, consequentemente, a satisfao dos usurios. No captulo Participao e controle social analisam-se
a participao social institucionalizada em conselhos e conferncias de Sade ao longo
dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Entre os desafios para
os prximos vinte anos est o de no reproduzir a paralisia hiperativa, ou seja, a pletora
de demandas geradas pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista que, em detrimento dos temas nacionais, obstrui a capacidade de representao e
vocalizao de projetos necessria ao delineamento de rumos claros para a consolidao
do SUS como expresso institucional da efetivao do direito sade.
Na Parte IV Fora de Trabalho em Sade , explora-se um conjunto de temas que envolvem a evoluo do mercado de trabalho em sade e desenvolvimento social, a formao e qualificao para o trabalho em sade e profisses e regulao profissional.
Na Parte V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial , trs textos abordam os
problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil, bem como as estruturas
do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento pblico e privado na
prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta de servios e os modos
de pagamento e compra de servios. No captulo sobre Estruturas do financiamento e
do gasto setorial analisam-se a evoluo do financiamento e gasto do SUS, nos ltimos
anos, mais precisamente a partir de 2000; perspectivas para o financiamento do sistema
e a viabilidade de que os trs nveis de governo mantenham ou ampliem a alocao de
recursos para a Sade (volume) e sua participao na riqueza nacional (participao no
PIB). No captulo A composio pblico-privada no financiamento de unidades assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios, procura-se investigar o modo como os
arranjos pblicos e privados afetam a oferta de servios de sade, interferindo na sustentabilidade do setor e refletindo, ainda, sobre a formulao de polticas de investimento
e de melhorias do SUS, bem como sobre as perspectivas de regulao das relaes entre
os diferentes segmentos que compem o setor Sade. No captulo Sistemas de alocao
de recursos a prestadores de sistemas de sade, apresentado um histrico das modalidades de pagamento de servios predominantes no pas e suas implicaes para as
decises de investimento, incorporao de tecnologia e qualidade da assistncia sade.
A sistematizao das formas de remunerao dos prestadores de servios em vigor na
experincia internacional, abordando-se tanto os sistemas tradicionais como sistemas

15
mistos e experincias mais recentes, permite discutir a aplicabilidade dessas experincias ao sistema brasileiro.
Finalmente, a Parte VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade abrange a
dinmica de inovao e perspectiva do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS)
para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade; o subsistema de base qumica e
biotecnolgica; o subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais; o subsistema
de servios em sade e a infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS.
No captulo A dinmica de inovao e perspectiva do CEIS para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade so caracterizados o CEIS, sua dinmica de inovao e sua
relao com a proposta de modelo de desenvolvimento para o perodo. Em Subsistema
de base qumica e biotecnolgica e Subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais so apresentados um panorama global; diagnstico dos principais elementos
do subsistema mundial (os padres de concorrncia, dinmica de inovao, de investimento, nvel de concentrao, agentes empresariais, entre outros); panorama nacional
e diagnstico dos principais elementos do macroambiente poltico-institucional (relao entre sade e desenvolvimento, institucionalizao da poltica, marco regulatrio,
programas de financiamento, subveno econmica). E as perspectivas para 2030, com
anlise da estrutura produtiva, gargalos, concentrao, agentes empresariais, dinmica
de inovao, arcabouo regulatrio, tendncias. O captulo Subsistema de servios em
sade segue a mesma estruturao (panorama global e nacional), apresentando como
perspectivas futuras uma anlise do sistema de sade no Brasil, regionalizao, composio de financiamento, infraestrutura de servios, gargalos, agentes empresariais,
dinmica de inovao, arcabouo regulatrio e tendncias. No captulo Infraestrutura
cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS discorre-se sobre o investimento de Pesquisa e Desenvolvimento em sade no Brasil, a identificao e composio dos agentes, a
produo cientfica, os ensaios pr-clnicos, clnicos e gargalos; e indicam-se as potencialidades e debilidades da infraestrutura cientfico-tecnolgica que impactam o CEIS,
a interao entre a academia e o setor produtivo, o marco regulatrio e a ambientao
para gerao de inovao.
No segundo bloco, Cenrios Prospectivos, apresenta-se sucinta explorao de cenrios
futuros para cada um dos temas abordados, precedidos por um marco geral para o seu
desenho.
Jos Carvalho de Noronha

Siglas

ABDI Agncia Brasileira de


Desenvolvimento Industrial

Brics Brasil, Rssia, ndia,


China e frica do Sul

Conass Conselho Nacional


dos Secretrios de Sade

Abimo Associao Brasileira


da Indstria de Artigos e
Equipamentos Mdicos,
Odontolgicos, Hospitalares e
de Laboratrios

C&T Cincia e Tecnologia

Cosems Conselho de
Secretrios Municipais de
Sade

ADCT Ato das Disposies


Constitucionais Transitrias
Aids Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida
AIH Autorizao de
Internao Hospitalar
Alba Alternativa Bolivariana
para as Amricas
Alca rea de Livre Comrcio
das Amricas
ANS Agncia Nacional de
Sade Suplementar

CDC Centers for Disease


Control and Prevention
CDES Conselho de
Desenvolvimento Econmico
e Social

CPLP Comunidade de Pases


de Lngua Portuguesa

CEIS Complexo EconmicoIndustrial da Sade

CPMF Contribuio
Provisria sobre
Movimentao Financeira

CIB Comisso Intergestores


Bipartite

CSS Conta-Satlite de
Sade

Cide Contribuio de
Interveno no Domnio
Econmico

CSS Contribuio Social


para a Sade

Cievs Centro de
Informaes Estratgicas em
Vigilncia em Sade

DCNT Doenas Crnicas


No Transmissveis
DCV Doena Cardiovascular
DF Distrito Federal

CIT Comisso Intergestores


Tripartite

DNA cido
Desoxiribonucleico

ASPS Aes e Servios


Pblicos de Sade

CNPq Conselho Nacional de


Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico

DPOC Doena Pulmonar


Obstrutiva Crnica

BID Banco Interamericano


de Desenvolvimento

CNS Conselho Nacional de


Sade

BNDES Banco Nacional de


Desenvolvimento Econmico
e Social

Compom Comit de Poltica


Monetria

Anvisa Agncia Nacional de


Vigilncia Sanitria

BPL Boas Prticas de


Laboratrio

Conasems Conselho
Nacional de Secretarias
Municipais de Sade

DRU Desvinculao das


Receitas da Unio
DST Doenas Sexualmente
Transmissveis
DTA Doenas Transmitidas
por Alimentos
EC Emenda Constitucional

18
Embrapa Empresa Brasileira
de Pesquisa Agropecuria

HIV Vrus da
Imunodeficincia Humana

Noas Norma Operacional de


Assistncia Sade em 2001

EOB Excedente Operacional


Bruto

HPV Vrus do Papiloma


Humano

NOB Norma Operacional


Bsica

Episus Programa de
Epidemiologia Aplicada aos
Servios de Sistema nico de
Sade

IBGE Instituto Brasileiro de


Geografia e Estatstica

NPM New Public Management

ESF Estratgia Sade da


Famlia
Espin Emergncias de
Sade Pblica de Importncia
Nacional
EUA Estados Unidos da
Amrica
FAO Organizao das
Naes Unidas para
Agricultura e Alimentao

ICMS Imposto sobre


Operaes relativas
Circulao de Mercadorias e
sobre Prestaes de Servios
de Transporte Interestadual
e Intermunicipal e de
Comunicao
Inamps Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da
Previdncia Social
Inca Instituto Nacional do
Cncer

FAP Fundao de Amparo


Pesquisa

INCL Instituto Nacional de


Cardiologia

FAT Fundo de Amparo ao


Trabalhador

INCT Institutos Nacionais


de Cincia e Tecnologia

FBCF Formao Bruta de


Capital Fixo

Ipea Instituto de Pesquisa


Econmica Aplicada

Finep Financiadora de
Estudos e Projetos

IPI Imposto sobre Produtos


Industrializados

Fiocruz Fundao Oswaldo


Cruz

IPMF Imposto Provisrio


sobre Movimentao Financeira

FMI Fundo Monetrio


Internacional

IRPF Imposto de Renda de


Pessoa Fsica

FNDCT Fundo Nacional de


Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico

IRPJ Imposto de Renda de


Pessoa Jurdica

FNO Febre do Nilo Ocidental

LDO Lei de Diretrizes


Oramentrias

FPM Fundo de Participao


dos Municpios

LFT Letras Financeiras do


Tesouro Nacional

FSE Fundo Social de


Emergncia

MCT Ministrio da Cincia


e Tecnologia

Hemobrs Empresa
Brasileira de Hemoderivados e
Biotecnologia

Mercosul Mercado Comum


do Sul
MS Ministrio da Sade

OCDE Organizao
para a Cooperao e
Desenvolvimento Econmico
ODM Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio
OMC Organizao Mundial
do Comrcio
OMS Organizao Mundial
da Sade
ONG Organizao No
Governamental
ONU Organizao das
Naes Unidas
OSS Oramento da
Seguridade Social
P&D Pesquisa e
Desenvolvimento
PAC Programa de
Acelerao do Crescimento
Paeg Plano de Ao
Econmica do Governo
PDP Poltica de
Desenvolvimento Produtivo
PEA Populao
Economicamente Ativa
PEC Proposta de Emenda
Constituio
Pepfar Presidents
Emergency Plan for Aids Relief
PIA Populao em Idade
Ativa
PIB Produto Interno Bruto
PITCE Poltica Industrial,
Tecnolgica e de Comrcio
Exterior

19
Pnad Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios

SADT Servios de Apoio


Diagnstico e Teraputico

PNB Produto Nacional Bruto

SAE Secretaria de
Planejamento Estratgico

PND Plano Nacional de


Desenvolvimento
POF Pesquisa de
Oramentos Familiares
PPA Plano Plurianual
PPP Parceria PblicoPrivada
Rais Relao Anual de
Informaes Sociais
RCB Receita Corrente Bruta
RCL Receita Corrente
Lquida
Rename Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais
Renases Relao Nacional
de Aes e Servios de Sade
RMI Regime de Metas de
Inflao
RSI Regulamento Sanitrio
Internacional

Safe Surgery, Antibiotics,


Facial Cleanliness,
Environmental Improvement
SIA Sistema de Informaes
Ambulatoriais do Sistema
nico de Sade
SIH Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico
de Sade
Selic Sistema Especial de
Liquidao e de Custdia
Senai Servio Nacional de
Aprendizagem Industrial
SIH Sistema de Informaes
Hospitalares
Siops Sistema de
Informaes sobre
Oramentos Pblicos em
Sade
SM Salrio Mnimo

SRAG-CoV Sndrome
Respiratria Aguda Grave pelo
Coronavrus
SRF Secretaria da Receita
Federal
SUS Sistema nico de
Sade
TIC Tecnologias de
Informao e Comunicao
TMI Taxa de Mortalidade
Infantil
Trips Trade-Related Aspects
of Intellectual Property Right
Tunep Tabela nica
Nacional de Equivalncia de
Procedimentos
Unasul Unio de Naes
Sul-Americanas
Unicef Fundo das Naes
Unidas para a Infncia
UTI Unidade de Terapia
Intensiva
VAB Valor Adicionado Bruto

DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA DO


SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030

Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade

1
Desenvolvimento como Eixo e
os Eixos para o Desenvolvimento

Contextualizando o Debate em Curso1


Em tempos como os que estamos vivendo, de largo predomnio das ideias de uma mundializao sem fronteiras da economia (sobretudo a financeira) e de crescente questionamento em relao operatividade (em termos da efetividade e eficcia) dos sistemas
democrticos de representao, torna-se crucial voltar a discutir o tema da natureza, alcances e limites do Estado, do planejamento e das polticas pblicas no capitalismo brasileiro
contemporneo.
Esse tema se torna particularmente relevante agora, uma vez passada a avalanche neoliberal das dcadas de 1980 e 1990 e suas crenas em torno de uma concepo minimalista
de Estado. Diante do malogro do projeto macroeconmico neoliberal (baixas e instveis
taxas de crescimento) e suas consequncias negativas nos planos social e poltico (aumento das desigualdades e da pobreza, e o enfraquecimento dos mecanismos democrticos), evidencia-se j na primeira dcada do novo sculo certa mudana de opinio a
respeito das novas atribuies dos Estados nacionais.
O contexto atual de crescente insegurana internacional (terrorismos, fundamentalismos, guerras preventivas etc.) e de grande incerteza econmica no sentido keynesiano
forte tem ensejado, nos crculos conservadores da mdia e da intelectualidade dominante, bem como nas agncias supranacionais (Fundo Monetrio Internacional, Banco Interamericano de Desenvolvimento, Banco Mundial, Organizao Mundial do Comrcio
etc.), um discurso menos hostil s aes dos Estados nacionais nos seus respectivos espaos territoriais. Tal discurso se mostra favorvel a maior controle sobre a segurana
interna, mas tambm sobre seus sistemas econmicos e sociais. Embora a nfase das
1

Esta introduo uma verso ligeiramente modificada da Introduo escrita para o livro Desafios
ao desenvolvimento brasileiro: contribuies do Conselho de Orientao do Ipea, organizado por J.
Celso Cardoso Jr., Ipea, 2009.

26

A SADE NO BRASIL EM 2030

polticas domsticas ainda esteja na harmonizao e homogeneizao das estruturas de


produo e distribuio, nos controles oramentrios e na inflao, comea a haver certo
espao para aes mais abrangentes e ativas dos Estados visando tanto recuperao do
crescimento econmico como ao combate degradao das condies de vida. Tais aes
dizem respeito viabilidade e sustentabilidade dos sistemas ambientais, de produo e
de proteo social em geral.
Essas questes recolocam necessariamente o tema do Estado no centro da discusso sobre os rumos do desenvolvimento, em sua dupla perspectiva, global-nacional. Por
mais que as economias nacionais estejam internacionalizadas em termos das possibilidades de valorizao dos capitais individuais e do crescimento nacional ou regional agregado, parece evidente, hoje, que ainda restam dimenses considerveis da vida social
sob custdia das polticas nacionais, o que afiana a ideia de que os Estados nacionais
so ainda os principais responsveis pela regulao da vida social, econmica e poltica
em seus espaos fronteirios. O tempo das crenas ingnuas em favor das teses ligadas
irrelevncia da atuao estatal em geral parece estar chegando ao fim.
Com isso, recupera-se nas agendas nacionais a viso de que o Estado parte constituinte
(em outras palavras: no exgeno) do sistema social e econmico das naes, sendo em
contextos histricos tais como o do Brasil particularmente decisivo na formulao e conduo de estratgias virtuosas de desenvolvimento. Desenvolvimento, por sua vez, entendido em inmeras e complexas dimenses, todas elas socialmente determinadas, portanto
mutveis com o tempo, os costumes e as necessidades dos povos e regies do planeta.
Ademais, o desenvolvimento de que aqui se fala tampouco fruto de mecanismos automticos ou determinsticos, de modo que, na ausncia de induo minimamente coordenada e planejada (e reconhecidamente no totalizante), muito dificilmente um pas
conseguir combinar satisfatria e simultaneamente aquelas inmeras e complexas dimenses do desenvolvimento. Mas que dimenses so essas?
Ao longo do processo de planejamento estratgico, o Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (Ipea) identificou sete grandes dimenses ou eixos estruturantes para o desenvolvimento brasileiro: 1) insero internacional soberana; 2) macroeconomia para o
pleno emprego; 3) infraestrutura econmica, social e urbana; 4) estrutura tecnoprodutiva
avanada e regionalmente articulada; 5) sustentabilidade ambiental; 6) proteo social,
garantia de direitos e gerao de oportunidades; 7) fortalecimento do Estado, das instituies e da democracia.
Embora no esgotem o conjunto de atributos desejveis de um ideal amplo de desenvolvimento para o pas, essas dimenses certamente cobrem uma parte bastante grande do
espectro que seria necessrio para garantir nveis simultneos e satisfatrios de sobera-

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

nia externa, incluso social pelo trabalho qualificado e qualificante, produtividade sistmica elevada e regionalmente bem distribuda, sustentabilidade ambiental e humana,
equidade social e democracia civil e poltica ampla e qualificada.
Mas somente se essa vontade for coletivamente organizada que haver alguma chance
de sucesso. Da a importncia estratgica do Estado para induzir ou catalisar essa vontade em mbito nacional. No h por que esperar que algo desse tipo e dessa dimenso
seja obtido por obra das circunstncias. bastante improvvel que o simples realizar-se
de vidas atomizadas consiga produzir, em nvel coletivo, os atributos acima mencionados
de forma simultnea e satisfatria para a garantia de condies de vida e de reproduo
social justas e equilibradas.
Por outro lado, o Estado pode muito, mas no pode tudo. Ele no como muitas vezes
se sups em teorias um ente externo e coercitivo aos movimentos da sociedade e da
economia, dotado de racionalidade nica, instrumentos suficientes e capacidade plena
de operao. , sim, parte integrante e constituinte da prpria sociedade e da economia,
que precisa se relacionar com outros agentes nacionais e internacionais para construir
ambientes favorveis implementao de suas aes.2
, ento, diante da constatao acima enunciada que se parte para a recuperao analtica de alguns pontos importantes para o debate atual sobre o Estado e o desenvolvimento
brasileiros. A fragmentao dos interesses articulados em torno do Estado e a frouxido
das instituies burocrticas e processuais em termos da canalizao e resoluo dos
conflitos limitam a autonomia efetiva das decises estatais cruciais e fazem com que o
Estado seja ao mesmo tempo o lcus de condensao e processamento das disputas por
recursos estratgicos (financeiros, logsticos, humanos etc.) e o agente decisrio ltimo
por meio do qual, de fato, se materializam ou se viabilizam os projetos polticos dos grupos dominantes vencedores.
No texto que se segue levantam-se questes e apontam-se perspectivas que permitam
proporcionar as condies necessrias para a retomada do debate sobre o papel que o
Estado, o planejamento pblico governamental e as polticas pblicas de corte federal
devem e podem ocupar no cenrio atual, como indutoras do desenvolvimento nacional.

Um detalhamento mais terico dessa discusso pode ser visto em Estado e economia no capitalismo, de Adam Przeworski (1995), ou no artigo Autonomia versus interesses: consideraes sobre a
natureza do Estado capitalista e suas possibilidades de ao, de J. Celso Cardoso Jr. (2006).

27

28

A SADE NO BRASIL EM 2030

Desenvolvimento: requalificando e ressignificando


o conceito e o debate no Brasil3
Quais so, hoje, os qualificativos mais pertinentes ideia de desenvolvimento, dos quais
se possa fazer uso corrente para avanar na construo de um entendimento comum
desse conceito?
Desde o fim da Segunda Guerra Mundial at aproximadamente o comeo dos anos 1970,
desenvolvimento se confundia com o conceito crescimento econmico, pois era entendido, fundamentalmente, como o processo pelo qual o sistema econmico criava e
incorporava progresso tcnico e ganhos de produtividade no nvel, sobretudo, das firmas.
Entretanto, com a constatao de que projetos de industrializao, por si ss, haviam
sido insuficientes para engendrar processos socialmente includentes, capazes de eliminar a pobreza estrutural e combater as desigualdades, foi-se buscando terica e politicamente diferenciaes entre crescimento e desenvolvimento, e ao mesmo tempo a
incorporao de qualificativos que pudessem dar conta das ausncias ou lacunas para o
conceito. No Brasil, um exemplo sintomtico desse movimento foi a incluso do S na
sigla do BNDE, que passou ento a se chamar Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social, em 1982, mais de trs dcadas aps a sua fundao.
Esse estratagema amenizava, mas no resolvia totalmente o problema. Estavam ainda de
fora do conceito de desenvolvimento outros qualificativos importantes, que desde aquela poca j cobravam passagem pelos crivos tericos e polticos pertinentes. O mais patente desses qualificativos de ento, no contexto brasileiro da dcada de 1970, referia-se
questo democrtica: seria possvel chamar de desenvolvimento um processo de crescimento econmico sem democracia, ainda que matizada, poca, to somente pelos
seus prprios qualificativos democracia civil e democracia poltica?
A incorporao de direitos civis e polticos, num contexto de crescimento com autoritarismo, passava a ser uma demanda social e um desafio poltico imensos para melhor
qualificar o sentido do desenvolvimento brasileiro na dcada de 1970. Mesmo isso, no
entanto, no resolvia totalmente a questo, e veio, ento, com todo vigor, no bojo do
processo de redemocratizao do pas nos anos de 1980, um momento dos mais importantes para a histria republicana e civilizatria brasileira: o movimento de conquista
e constitucionalizao de direitos sociais, como condio para melhor qualificar tanto
3

O restante deste texto uma verso modificada da Introduo escrita para o livro Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas, produo institucional do Ipea (2009)
coordenada nesse ano por J. Celso Cardoso Jr.

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

a incipiente democracia nacional como o prprio sentido do desenvolvimento aqui


praticado.
No entanto, a dimenso social da democracia e do desenvolvimento no est, ainda hoje,
definitivamente inscrita no imaginrio pblico brasileiro, sendo, portanto, um ponto de
embate terico e poltico ainda muito vivo no Brasil, talvez o motivo pelo qual ainda se
tem, na estrutura organizacional de diversos nveis e reas de governo (e mesmo em organizaes privadas), o social como qualificativo explcito de reivindicao.
Alm do social, outras dimenses igualmente relevantes de qualificao do desenvolvimento esto j h algum tempo cobrando seus espaos no significado implcito do
desenvolvimento, para uma inteligibilidade coletiva mais homognea do conceito. Tratando-se, bem entendido, de um processo histrico e social mutvel e condicionado, no
o caso, aqui, de pretender exaurir os inmeros qualificativos que poderiam ainda ser
alinhavados para conferir um entendimento totalizante ao conceito de desenvolvimento.
Por outro lado, , sim, possvel e necessrio elencar algumas outras dimenses a compor,
hoje no Brasil, o espectro de qualificativos indispensveis para uma compreenso contempornea, civilizada e civilizante do desenvolvimento. Esto todas elas ainda no plano
das reivindicaes tericas, num estgio de maturao poltica ainda bastante incipiente,
e muito distantes tambm do imaginrio coletivo. Mas j se avizinham e frequentam os
debates pblicos e j interessam classe poltica, aos governantes e aos cidados comuns.
Nem todas so questes exatamente novas, mas todas so igualmente urgentes. Sem
pretender esgot-las ou hierarquiz-las, possvel, no entanto, identificar algumas das
mais relevantes.

Espaos de Soberania
Em primeiro lugar, num contexto de crescente internacionalizao dos fluxos de bens,
servios, pessoas, smbolos e ideias pelo mundo, est posta para as naes a questo
dos espaos possveis e adequados de soberania (econmica, poltica, militar, cultural
etc.) em suas respectivas inseres e relaes externas. Este tema especialmente caro
a qualquer projeto de desenvolvimento que se pretenda ou se vislumbre para o Brasil,
devido, entre outras coisas, a suas dimenses territorial e populacional, suas riquezas
naturais estratgicas, sua posio geopoltica e econmica na Amrica Latina e suas pretenses recentes em mbito global.
Esta importante dimenso de anlise est, portanto, ordenada sob o entendimento analtico de que o movimento das foras de mercado, por si s, no capaz de levar economias

29

30

A SADE NO BRASIL EM 2030

capitalistas a situaes socialmente timas de emprego, gerao e distribuio de renda.


Ademais, em economias em desenvolvimento, como a brasileira, emergem problemas
tais como altos patamares de desemprego e de precarizao do trabalho, heterogeneidade estrutural, degradao ambiental, inflao e vulnerabilidade externa.
Da que o pleno emprego dos fatores produtivos (como a terra, o capital, o trabalho e o
conhecimento) se converte em interesse e objetivo coletivos, apenas possvel por um manejo de polticas pblicas que articule virtuosamente os diversos atores sociais em torno
de projetos de desenvolvimento includentes, sustentveis e soberanos.
Nessa perspectiva, uma nao, para entrar em rota sustentada de desenvolvimento, deve
necessariamente dispor de autonomia elevada para decidir acerca de suas polticas internas e tambm daquelas que envolvem o relacionamento com outros pases e povos
do mundo. Para tanto, deve buscar independncia e mobilidade econmica, financeira,
poltica e cultural; ser capaz de fazer e refazer trajetrias, visando a reverter processos
antigos de insero subordinada, para assim desenhar sua prpria histria.

Infraestrutura Produtiva e Tecnolgica


Regionalmente Articulada e Integrada
Em segundo lugar, no plano estritamente interno, outras questes igualmente relevantes
se manifestam. Os temas que sempre estiveram no centro das discusses sobre o crescimento econmico ganham novos enfoques, demandando que sejam atualizados em
seus prprios termos e diante das demais dimenses cruciais do desenvolvimento. Est
se falando dos aspectos propriamente (micro)econmicos do crescimento, ligados s esferas da produo (primria, secundria e terciria), da inovao e da competitividade
sistmica e dinmica das firmas e do prprio pas.
Claramente, no se trata mais de priorizar diante de outras dimenses igualmente
relevantes do desenvolvimento estratgias ou polticas que representem ganhos de
produtividade com vistas apenas (ou primordialmente) apropriao e acumulao empresarial (seja de controle privado ou estatal, seja ao nvel individual ou setorial das firmas). Ao contrrio, j se compreende mais terica que politicamente, bem verdade
que ganhos sistmicos e dinmicos de produtividade s podem ser obtidos (e s fazem
sentido nesta nova conceituao de desenvolvimento que se busca construir) se as respectivas polticas ou estratgias de produo, inovao e competitividade estiverem concebidas e relacionadas satisfao tambm das condies postas por outras dimenses:
a soberania externa; a coerncia macroeconmica; a regulao pblica (no sentido de
estatal, institucional e democrtica); a sustentabilidade ambiental, a convergncia regio-

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

nal, o equilbrio campo-cidade; a incluso e sustentao humana e social, dentre outras


dimenses e qualificativos a se explicitarem.
Em outras palavras, as atividades de cincia, tecnologia e inovao, territorialmente articuladas, so concebidas como fundamentais para a reduo das desigualdades e para
o prprio desenvolvimento nacional. Refora-se a ideia de que as polticas de desenvolvimento produtivo e tecnolgico precisam ser econmica, social e ambientalmente
sustentveis, alm de aderentes s diferentes realidades regionais do pas. necessrio
que a agenda pblica priorize polticas de fomento, incentivo e regulao em favor da
articulao de atores e regies.
Dessa maneira, a compreenso de que polticas e estratgias para a estruturao de
um Sistema Nacional de Inovao devem ser regionalmente articuladas e integradas
faz com que temticas ligadas territorializao e regionalizao do desenvolvimento
adquiram centralidade na agenda pblica. Por isso, essa dimenso do desenvolvimento
abrange a estrutura produtiva e tecnolgica, a inovao e a competitividade como condicionantes de trajetrias de desenvolvimento que enfrentem as desigualdades regionais
existentes no pas.

Sustentabilidade Ambiental no Territrio e na Regio


Em terceiro lugar, portanto, est a compreenso de que temticas ligadas territorializao e regionalizao do desenvolvimento tenham maior centralidade na agenda produtiva. Aqui abordada gama ampla de velhas e novas questes que se fazem repercutir
sobre as perspectivas do desenvolvimento nacional hoje, diante dos riscos crescentes
ligados fragmentao regional brasileira, com suas implicaes diretas e indiretas sobre
os espaos urbanos e sobre a sustentabilidade ambiental.
A reduo de desigualdades entre os diferentes espaos territoriais do pas, de um lado,
e a configurao minimamente planejada das cidades e de sua infraestrutura social, com
complementaridade entre habitao, saneamento e transporte pblico, de outro, so algumas das questes discutidas. A elas se agregam os temas da reduo dos impactos
ambientalmente degradantes da atividade econmica e da regulao do avano sobre o
territrio em busca de suas riquezas, os quais se apresentam como igualmente desafiadores para o pas.
Dito de outro modo, algumas das questes diretamente relacionadas s dimenses regional, urbana e ambiental so abordadas com base em ideias segundo as quais a reduo
de desigualdades espaciais, a complementao, em espaos urbanos, dos componentes

31

32

A SADE NO BRASIL EM 2030

sociais da infraestrutura (habitao, saneamento e transporte pblico) e a concomitante


reduo de impactos ambientais em diversas ordens so imperativos categricos do desenvolvimento.
Adicionalmente, a adequao e a logstica de base da infraestrutura propriamente econmica so outra dimenso fundamental do desenvolvimento, mas que precisa estar
permeada e orientada pelas dimenses do regional, do urbano e do ambiental, acima
enunciadas. Assim, ganham destaque: a discusso sobre atualizao da matriz energtica brasileira, com nfase em fontes renovveis e segurana energtica; e a discusso
sobre reviso, expanso e integrao adequadas das infraestruturas de telecomunicaes
e de transportes, considerada esta ltima em todos os modais pertinentes ao Brasil. O
desenvolvimento nacional depende, portanto, tambm de infraestrutura econmica, social e urbana tudo em perspectiva conectada e de arranjos institucionais capazes de
satisfazer e compatibilizar, em conjunto, os reclamos por crescimento econmico, equidade social e sustentabilidade ambiental.
No por outra razo, ento, que sustentabilidade ambiental aqui afirmada como dimenso transversal inseparvel das demais (social e econmica), devendo os ativos ambientais ser preservados, geridos e recuperados de forma harmnica e complementar
quelas. As polticas pblicas devem dispensar especial ateno criao de oportunidades para populaes tradicionais e grupos socioambientalmente mais vulnerveis.
O acesso gua potvel e a condies sanitrias adequadas so ativos fundamentais na
concepo de desenvolvimento que j se faz imperativa entre os povos do mundo. A conservao das bacias hidrogrficas, portanto, deve ser compatibilizada com as atividades
econmicas em geral e com os processos em curso de urbanizao no mundo.
A gesto dos biomas, da biodiversidade e da biotecnologia brasileira representa aspecto
econmico e poltico essencial ao desenvolvimento do pas, motivo pelo qual este deve
ser pensado considerando-se uma realidade de recursos naturais exaurveis.
As mudanas climticas e o fenmeno do aquecimento global devem receber ateno
especial e tratamento prospectivo para que se conheam seus efeitos sobre os biomas
e sobre a prpria humanidade, e para que se formulem polticas preventivas em tempo
hbil. Um novo modelo de desenvolvimento, enfim, deve incorporar inovaes sociais,
institucionais e tecnolgicas que conduzam ao uso estratgico e sustentvel desses ativos, traduzido no aumento da eficincia produtiva, no reaproveitamento de rejeitos e no
estabelecimento de padres de produo e consumo que respeitem as capacidades do
ambiente.

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

Garantia de Direitos, Novas Frices


e Interaes Democrticas
Finalmente, h uma quarta questo de extrema relevncia na discusso sobre o desenvolvimento: garantir direitos, promover a proteo social e gerar oportunidades de incluso
so no apenas objetivos plausveis, mas tambm condies necessrias a qualquer projeto nacional. Visto esse movimento em perspectiva histrica, percebe-se que a civilizao
ocidental constituiu um conjunto de parmetros fundamentais de convvio e sociabilidade em torno dos quais passaram a se organizar certos direitos civis, polticos e sociais,
balizadores da condio humana moderna. Condensados na ideia forte de cidadania, o
acesso a esse conjunto de direitos passa a operar como critrio de demarcao para a incluso ou excluso populacional em cada pas ou regio, portanto, como critrio adicional
de demarcao para se aferir o grau de desenvolvimento nacional em cada caso concreto.
Esses temas so, por sua vez, aqui incorporados segundo a compreenso do Estado como
ator estratgico fundamental em qualquer processo que se queira de desenvolvimento,
pois esse ente, em ltima instncia, o responsvel por garantir a segurana interna,
por ordenar o uso sustentvel do territrio, por regular, enfim, a atividade econmica e
promover polticas pblicas.
Entende-se que, por mais que as economias e alguns processos sociopolticos estejam internacionalizados, importantes dimenses da vida social permanecem sob custdia das
polticas nacionais, afianando a ideia de que o Estado ainda a principal referncia em
termos de regulao de diversas dinmicas sociais que se desenrolam em seu espao territorial. Em suma, cidadania, incluso e proteo social so elementos constitutivos cruciais para estratgias e trajetrias de desenvolvimento com maior equidade. A expanso
e a consolidao dos direitos civis, polticos e sociais, reunidos sob a ideia de cidadania,
devem, portanto, orientar o planejamento, a implementao e a avaliao das polticas
pblicas em geral. Esse processo requer participao e engajamento do poder pblico, em
todas as suas esferas e dimenses, bem como da sociedade civil e dos setores produtivos.
Isso tudo posto, percebe-se, portanto, que as dimenses de anlise acima apresentadas
como qualificativos hoje inescapveis da moderna concepo de desenvolvimento visam
a conferir um sentido agregado ao esforo institucional.

Estado e Planejamento Governamental


Esse sentido agregado de que se fala um processo em construo, necessariamente
contnuo, cumulativo e coletivo. O esforo de reflexo aqui realizado visa, portanto, a

33

34

A SADE NO BRASIL EM 2030

institucionalizar e sistematizar uma prtica de acompanhamento, anlise, avaliao e


prospeco das diversas polticas, programas e aes governamentais de mbito, sobretudo, federal. Com isso pretende-se obter, ao longo dos anos, capacitao tcnica e viso
institucional abrangente e aprofundada acerca dos problemas nacionais e da capacidade das polticas pblicas para enfrent-los adequadamente. Adicionalmente, espera-se,
como resultado dessa estratgia institucional, um incremento analtico gradual no que
se refere a uma compreenso coletiva teoricamente mais inter-relacional dos diversos
temas e assuntos em pauta, como tambm metodologicamente mais transdisciplinar em
termos de tcnicas e alternativas de pesquisa.
E, embora o objetivo declarado seja como explorado at aqui identificar e construir,
terica e politicamente, os qualificativos do desenvolvimento de forma que deles se possa fazer uso corrente para melhor caracterizar e simbolizar um entendimento coletivo
comum do termo e do conceito, sabe-se que essa tarefa passa, necessariamente, pelo estudo do Estado, do planejamento e das polticas pblicas, como instncias inescapveis
de mediao entre os qualificativos at aqui sugeridos para uma nova compreenso de
desenvolvimento, e o prprio desenvolvimento como projeto poltico em construo.
Realizar esse esforo de maneira ordenada e sistemtica , portanto, algo que visa a gerar
acmulo de conhecimento e massa crtica qualificada para um debate pblico bastante
caro e cada vez mais urgente s diversas instncias e nveis de governo no Brasil no sentido de responder a questes do seguinte tipo:
Em que consiste a prtica de planejamento governamental hoje e que caractersticas e funes deveria possuir, diante da complexidade dos problemas, das demandas e necessidades da sociedade?
Quais as possibilidades de redesenho e revalorizao da funo planejamento governamental hoje?
Quais as caractersticas (as existentes e as desejveis) e quais as possibilidades (as
existentes e as desejveis) das instituies de governo e de Estado pensadas ou formatadas para a atividade de planejamento pblico?
Quais os instrumentais e tcnicas existentes (e qui aqueles necessrios ou desejveis) para as atividades de planejamento governamental condizentes com a
complexidade dos problemas, das demandas e necessidades da sociedade?
Que balano se pode fazer das polticas pblicas nacionais mais importantes em
operao no pas hoje?
Que diretrizes se pode oferecer para o redesenho (quando for o caso) dessas polticas pblicas federais, nesta era de reconstruo dos Estados nacionais, e como
implement-las?

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

Planejamento: requalificando e ressignificando


o conceito e o debate no Brasil
A atividade de planejamento governamental hoje no deve ser desempenhada como
outrora, de forma centralizada e com vis essencialmente normativo. Em primeiro lugar, h a evidente questo de que, em contextos democrticos, o planejamento no
pode ser nem concebido nem executado de forma externa e coercitiva aos diversos
interesses, atores e arenas sociopolticas em disputa no cotidiano. No h, como talvez
tenha havido no passado, um cumpra-se que se realiza automaticamente de cima
para baixo pelas cadeias hierrquicas do Estado, at chegar aos espaos da sociedade e
da economia.
Em segundo lugar, com a multiplicao e complexificao das questes em pauta nas
sociedades contemporneas hoje, ao mesmo tempo que com a aparente sofisticao e
tecnificao dos mtodos e procedimentos de anlise, houve uma tendncia geral, tambm observada no Brasil, sobretudo aps a Constituio de 1988, a pulverizar e a reduzir,
por meio de processos no lineares nem necessariamente equilibrados de institucionalizao de funes tpicas e estratgicas ao nvel do Estado, o raio de discricionariedade (ou
de gesto poltica) da ao estatal, portanto, de planejamento no sentido forte do termo,
de algo que precede e condiciona a ao.
Em outras palavras, pode-se dizer que, no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, em
paralelo decadncia da funo planejamento governamental em geral, num ambiente
ideologicamente hostil presena e atuao do Estado, esta funo pblica foi adquirindo feies muito diferentes daquelas com as quais, no passado, costumava geralmente
se identificar.
Hoje, na estrutura e forma de funcionamento, a funo planejamento governamental
operante no pas est, em grande medida, esvaziada de contedo poltico, robustecida de
ingredientes tcnico-operacionais e de controle e comando fsico-financeiros de aes
difusas, diludas pelos diversos nveis e instncias de governo, cujo sentido de conjunto
e movimento, se houver, mesmo setorialmente considerado, no nem fcil nem rpido
de identificar.
Ento, se as impresses gerais, logo acima apontadas, sobre a natureza e algumas caractersticas gerais do planejamento governamental hoje estiverem corretas, ganha sentido
teoricamente diferenciado e politicamente importante uma busca orientada a dar resposta s questes aqui suscitadas. Afinal, se planejamento governamental e polticas
pblicas so instncias lgicas de mediao prtica entre Estado e desenvolvimento, ento no assunto menor ressignificar e requalificar tal como sugerido acima para a

35

36

A SADE NO BRASIL EM 2030

prpria categoria desenvolvimento os prprios termos pelos quais, atualmente, deve


ser redefinido o conceito de planejamento pblico governamental.
Tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui preciso um esforo terico e poltico de grande flego para ressignificar e requalificar o sentido de inteligibilidade
comum ao termo/conceito de planejamento.
E tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui no se pode fazer isso
sem um trabalho cotidiano de pesquisa, investigao e experimentao; portanto, sem as
perspectivas de continuidade e de cumulatividade por meio das quais, ao longo do tempo, se consiga ir dando novo sentido terico e poltico a ambos os conceitos.
Ao se caminhar nessa direo, espera-se obter maior maturidade e profundidade para
ideias ainda hoje no muito claras, nem terica nem politicamente, para a tarefa de redefinio e ressignificao do planejamento pblico governamental. Dentre tais ideias,
quatro binmios aparecem com fora no bojo desta discusso.
Em primeiro lugar, o binmio planejamento engajamento, isto , a ideia de que, hoje,
qualquer iniciativa ou atividade de planejamento governamental que se pretenda eficaz
precisa aceitar (e mesmo contar com) certo nvel de engajamento pblico dos atores
diretamente envolvidos com a questo, sejam atores da burocracia estatal, polticos e
acadmicos, sejam os prprios beneficirios da ao que se pretende realizar. Em outras
palavras, a atividade de planejamento deve prever uma dose no desprezvel de horizontalismo em sua concepo, vale dizer, de participao direta e envolvimento prtico de
(sempre que possvel) todos os atores pertencentes arena em questo.
Em segundo lugar, o binmio articulao coordenao, ou seja, a ideia de que grande
parte das novas funes que qualquer atividade ou iniciativa de planejamento governamental deve assumir est ligada, de um lado, a um esforo grande e muito complexo de
articulao institucional e, de outro lado, a um esforo igualmente grande mas possvel de coordenao geral das aes de planejamento. O trabalho de articulao institucional a que se refere necessariamente complexo porque, em qualquer caso, deve
envolver muitos atores, cada qual com seu pacote de interesses diversos, e cada qual com
recursos diferenciados de poder, de modo que grande parte das chances de sucesso do
planejamento governamental hoje depende, na verdade, da capacidade que polticos e
gestores pblicos tenham de realizar a contento esse esforo de articulao institucional
em diversos nveis. Por sua vez, exige-se, em paralelo, um trabalho igualmente grande e
complexo de coordenao geral das aes e iniciativas de planejamento, mas que, neste
caso, embora no desprezvel em termos de esforo e dedicao institucional, algo que
soa factvel pelo Estado.

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

Em terceiro lugar, o binmio prospectivo propositivo, vale dizer, a ideia de que, cada
vez mais, ambas as dimenses aludidas a prospeco e a proposio devem compor o norte das atividades e iniciativas de planejamento pblico na atualidade. Trata-se,
fundamentalmente, de dotar o planejamento de instrumentos e tcnicas de apreenso
e interpretao de cenrios e de tendncias, e ao mesmo tempo de teor propositivo para
reorientar e redirecionar, quando pertinente, as polticas, programas e aes de governo.
Em quarto lugar, o binmio estratgias trajetrias, que significa, claramente, dotar a
funo planejamento do poder de aglutinar propostas, diretrizes, projetos, enfim, estratgias de ao tais que anunciem, em seus contedos, as potencialidades implcitas e
explcitas, vale dizer, as trajetrias possveis e/ou desejveis para a ao ordenada e planejada do Estado, em busca do desenvolvimento nacional.
O debate e o enfrentamento de todas as questes aqui enunciadas seguramente requerem a participao e o engajamento dos mais variados segmentos da sociedade brasileira,
a includos os setores produtivos e os movimentos organizados da sociedade civil. fundamental, contudo, reconhecer que o Estado brasileiro desempenha um papel essencial
e indelegvel como forma institucional ativa no processo de desenvolvimento do pas.
Em suma, o desenvolvimento que se busca passa a ser, ento, um processo contnuo de
aprendizagem e conquistas, cujas dimenses ou qualificativos se agregam terica e
politicamente tanto simultaneamente como em patamares equivalentes de importncia estratgica, pois hoje, finalmente, sabe-se que ou assim, ou no se est falando de
desenvolvimento.

37

2
A Sade na Poltica Nacional
de Desenvolvimento

A seguridade social um fator bsico de cidadania, e a sade, que a integra, parte inerente e estratgica da dimenso social do desenvolvimento. O setor Sade tem caractersticas, cada vez mais evidenciadas, que o colocam como rea destacada de um projeto
de desenvolvimento nacional em outras dimenses, alm da social, como por exemplo:
(i) a econmica e tecnolgica, uma vez que alavanca mais de 8% do Produto Interno Bruto
(PIB) brasileiro e articula a gerao e difuso de tecnologias de futuro; (ii) a democrtica,
por ser um dos campos mais institucionalizados de participao social em sua gesto;
e (iii) a territorial e regional, visto que a organizao dos servios de sade no territrio
condiciona o desenvolvimento regional (GADELHA e COSTA, 2011).
Assim, as relaes entre sade e desenvolvimento podem ser entendidas como um processo dinmico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento econmico, mudanas fundamentais na estrutura produtiva e melhora do padro de vida da populao
(VIANA e ELIAS, 2007, p. 1.766).
Destaca-se a importncia social da sade (com forte impacto sobre as condies de vida
e bem-estar da populao), que um bem pblico, um direito social e elemento estruturante do Estado de Bem-Estar Social brasileiro, conforme determinado na Constituio de
1988, pela desmercantilizao do acesso.
No que tange ao seu impacto no emprego, no somente as ocupaes diretas em sade
cresceram 22% no perodo entre 2003 e 2007 chegando a 4,2 milhes, enquanto as ocupaes totais da economia cresceram 12% no mesmo perodo (IBGE, 2009) , como tambm
10% do total de empregos qualificados esto ocupados pelo sistema produtivo do setor.
A sade tem particular relevncia para a gerao de inovao, por ser um dos maiores
focos de investimento de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) no mundo, em um contexto em que a inovao se configura como grande diferencial na capacidade competitiva
nacional em ambiente globalizado (GUIMARES, 2006). Guimares (2005) afirma que a
sade responsvel por um quarto do esforo nacional em pesquisa, o que a situa em

40

A SADE NO BRASIL EM 2030

posio de liderana, no que tange ao investimento em P&D para a gerao de conhecimento (GADELHA e COSTA, 2007; DRAIBE, 2007).
, portanto, da conceituao mais ampla tanto de desenvolvimento (que pressupe sua
sustentabilidade e uma relao intrnseca entre as variveis econmicas e sociais) quanto
de sade (observadas suas dimenses e impactos alm daqueles tradicionais circunscritos
ao setor social) e da anlise dos setores que pautam a competitividade e desenvolvimento em um ambiente geopoltico marcado por um processo de globalizao assimtrico e
intenso que se parte para analisar o estgio evolutivo do reconhecimento macropoltico
do carter estratgico do Complexo da Sade na agenda de desenvolvimento nacional.
No que diz respeito aos desdobramentos concretos da nova institucionalizao do elo
entre sade e desenvolvimento, merece nfase a retomada da poltica industrial para
a rea da sade, expressa no estmulo produo nacional de frmacos no Brasil. Para
se alcanar esse objetivo, tm sido dados passos significativos em direo ao uso mais
abrangente do poder de compra do Estado para o desenvolvimento tecnolgico em sade, por meio da criao de parcerias pblico-privadas entre empresas farmoqumicas
nacionais e laboratrios oficiais que tm acesso ao mercado pblico.
Um exemplo da participao indita de instituies da rea econmica e de Cincia e
Tecnologia (C&T) na priorizao da produo e inovao em sade a criao, pelo Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) em articulao com a rea da
sade, de um programa para a rea farmacutica em 2004 (Profarma I) e sua ampliao,
trs anos mais tarde, quando passou a incorporar o Complexo Industrial como um todo
(Profarma II). At julho de 2009 a carteira de investimento em sade, incluindo as contrapartidas, era de R$ 2,54 bilhes. J no campo de C&T, os fundos de subveno canalizaram
para as empresas inovadoras em sade o valor de R$ 800 milhes em 2007 e 2008, de
acordo com informaes coletadas no Ministrio da Cincia e Tecnologia.
Essas mudanas, em conjunto com o novo contexto de renascimento da poltica industrial para a rea da sade, tiveram forte impacto no aumento da participao do capital
nacional na indstria farmacutica, cujas empresas j atingem 45% do faturamento total,
contra um patamar histrico no superior a 20% (AGUILAR, 2009; GARRIDO, 2009), embora
esse processo corra o risco de reverso por falta de uma base endgena de inovao (GADELHA e COSTA, 2010).
Observa-se que apesar da retomada de uma poltica industrial e produtiva para a sade
em novas bases e do crescente reconhecimento do papel central da inovao neste setor,
permanecem lacunas estruturais que limitam o alcance de seus resultados. Assim, a despeito de a rea ter sua importncia reconhecida, no se observam ainda condies polticas e institucionais reais para o enfrentamento de entraves estruturais, o que sugere que
a sade ainda no obteve, de fato, centralidade na poltica nacional de desenvolvimento.

A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento

Tal centralidade na agenda de desenvolvimento pauta tambm desafios que precisam


ser ultrapassados, destacando-se entre eles a necessidade de superao de falsas polaridades no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
A primeira dessas falsas polaridades a estabelecida entre a promoo e assistncia e a
base produtiva da sade. O preconceito relativo ao segmento produtivo da sade no altera o fato de que quanto melhor a qualidade e maior a expectativa de vida da populao,
mais se pressionar a demanda por produtos oriundos da base produtiva de inovao em
sade. Assim, justamente uma poltica eficiente de preveno e promoo que levar
ao aumento da demanda do Complexo da Sade, ou seja, do segmento que envolve interesses privados na prestao de servios de sade. Logo, no h dicotomia entre aes de
preveno e fomento produo de insumos de sade.
De forma anloga, os princpios do SUS, que ao incorporar pessoas e regies antes excludas do direito sade implicam a expanso da base de ateno, tambm levaro ao
aumento da demanda dos produtos desse Complexo da Sade. Assim, a segunda polarizao a ser superada a observada entre a incorporao tecnolgica e a prestao de
servios de sade (em seus diversos nveis de complexidade), pois tal incorporao pode
justamente pautar um padro de inovao compatvel com o modelo de Bem-Estar brasileiro. Assim, a incorporao e a prestao de servios de sade so partes indissociveis
em um sistema que se pretenda universal e integral.
Por fim, a terceira falsa polaridade aquela entre o Estado e o mercado. Uma vez que a
base produtiva da sade essencial para o cumprimento dos preceitos constitucionais
do SUS se d no mbito do mercado, a discusso deve se voltar para a necessidade de
que o desenvolvimento econmico seja guiado pelas necessidades sociais. Em outras palavras, o ponto central da discusso deve ser a busca de mecanismos para que o Estado e
a sociedade pautem a dinmica de mercado, e no por ele sejam pautados.
A complexidade da questo sugere que a superao das tenses inerentes ao confronto
entre os interesses pblicos e privados na sade demanda uma atuao estruturada e
coordenada por parte do Estado. A relao entre esses interesses tende a se manter desequilibrada se no houver a devida interveno estatal. Esta se daria por meio da qualificao de seu aparato regulatrio, da acentuao do uso de seu poder de compra, do
aumento dos aportes financeiros e redefinio das fontes de financiamento do SUS, da
adequao de seu modelo de gesto e do fortalecimento da institucionalizao do Complexo da Sade em todas as suas dimenses.
Os custos decorrentes de uma atuao no efetiva por parte do Estado no so sustentveis ao longo do tempo, ameaando a poltica de sade e, consequentemente, o sistema
de Bem-Estar Social brasileiro.

41

3
Determinantes Sociais, Econmicos
e Ambientais da Sade1

Convidados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), chefes de governo, ministros e


representantes dos governos se reuniram em outubro de 2011, no Rio de Janeiro, para expressar sua determinao de promover a equidade social e em sade por meio de aes
sobre os determinantes sociais da sade e do bem-estar, implementadas mediante uma
ampla abordagem intersetorial. No documento Declarao Poltica do Rio sobre Determinantes Sociais da Sade (OMS, 2011), as autoridades presentes:
reafirmaram que a equidade em sade uma responsabilidade compartilhada e
demanda o engajamento de todos os setores governamentais, de todos os segmentos da sociedade e de todos os membros da comunidade internacional em uma
ao global de todos pela equidade e sade para todos;
sublinharam o valor essencial da equidade em sade constante nos princpios e disposies contidos na Constituio da OMS assinada em 1946 e na Declarao de Alma
Ata de 1978, e na srie de conferncias internacionais sobre promoo da sade;
reconheceram que o gozo do mais alto nvel de sade que se possa atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distino de raa, religio, credo poltico e condio econmica ou social;
declararam que os governos tm uma responsabilidade pela sade de seus povos,
a qual s pode ser cumprida por meio da promoo de medidas sociais e sanitrias
adequadas, e que os esforos nacionais precisam ser apoiados por um ambiente
internacional favorvel;
reiteraram que as desigualdades em cada pas e entre os pases so poltica, econmica e socialmente inaceitveis alm de injustas e, em grande parte, evitveis

Texto baseado no documento da OMS, Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao:
igualdade na sade atravs da ao sobre os seus determinantes sociais. Relatrio final da Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade. Genebra: OMS, 2010, e nos documentos elaborados para a
Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, realizada no Rio de Janeiro em outubro de 2011.

44

A SADE NO BRASIL EM 2030

e que a promoo da equidade em sade fundamental ao desenvolvimento


sustentvel e melhoria da qualidade de vida e bem-estar para todos, o que, por
sua vez, contribui para a paz e a segurana.
As condies econmicas e sociais influenciam decisivamente as condies de sade de
pessoas e populaes. A maior parte da carga das doenas assim como as iniquidades
em sade, que existem em todos os pases acontece por conta das condies em que
as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto denominado determinantes sociais da sade, um termo que resume os determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais da sade.
Nem todos os determinantes so igualmente importantes. Os mais destacados so aqueles que geram estratificao social os determinantes estruturais que refletem as condies de distribuio de riqueza, poder e prestgio nas sociedades, como a estrutura de
classes sociais, a distribuio de renda, o preconceito com base em fatores como o gnero, a etnia ou deficincias, e estruturas polticas e de governana que alimentam, ao invs
de reduzir, iniquidades relativas ao poder econmico. Entre os mecanismos que geram
e mantm essa estratificao esto as estruturas de propriedade dos meios de produo
e a distribuio de poder entre as classes sociais, e as correspondentes instituies de
governana formais e informais; sistemas de educao, estruturas de mercado ligadas ao
trabalho e aos produtos; sistemas financeiros, o nvel de ateno dado a consideraes
distributivas no processo de formulao de polticas; e a extenso e a natureza de polticas redistributivas, de seguridade social e de proteo social. Esses mecanismos estruturais, que alteram o posicionamento social dos indivduos, so a causa mais profunda
das iniquidades em sade. So essas diferenas que com seu impacto sobre determinantes intermedirios como as condies de vida, circunstncias psicossociais, fatores
comportamentais e/ou biolgicos e o prprio sistema de sade do forma s condies
de sade dos indivduos.
Esse conceito abrangente de determinantes sociais da sade, visualizado na Figura 1, foi
adotado pela OMS em seu relatrio Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre
determinantes sociais da sade, discutido na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, no Rio de Janeiro (OMS, 2011). Neste modelo, os determinantes estruturais
compreendem a distribuio de renda, o preconceito baseado em valores relativos a gnero e etnia, e os determinantes intermedirios configuram-se nas condies de vida,
nos aspectos psicossociais, nos elementos comportamentais e/ou biolgicos e no prprio
sistema de sade.

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

Figura 1 Marco conceitual dos determinantes sociais da sade

CONTEXTO
SOCIOECONMICO
E POLTICO
Governana
Polticas
macroeconmicas
Polticas sociais
Mercado de
trabalho,
habitao, terra
Polticas pblicas
Educao, sade,
proteo social
Cultura e
valores sociais

Posio socioeconmica
Classe social
Gnero
Etnia (racismo)
Educao
Ocupao

Circunstncias materiais
(Condies de moradia e
trabalho, disponibilidade
de alimentos etc.)
Fatores comportamentais
e biolgicos
Fatores psicossociais

IMPACTO
SOBRE A
EQUIDADE EM
SADE E O
BEM-ESTAR

Coeso social & capital social

Renda
Sistema de sade

DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS


INIQUIDADES EM SADE

Fonte: SOLAR e IRWIN, 2010.

Para melhorar a situao da sade e reduzir iniquidades, considerando essa abordagem


dos determinantes sociais, necessrio que intervenes coordenadas e coerentes entre
si sejam implementadas nos setores da sociedade que influenciam seus determinantes
estruturais. Por sua vez, a boa sade contribui para outras prioridades sociais como o
bem-estar, a educao, a coeso social, a preservao do meio ambiente, o aumento da
produtividade e o desenvolvimento econmico. Isso gera um crculo virtuoso no qual a
sade e os seus determinantes se retroalimentam e se beneficiam mutuamente.
Portanto, adotar a abordagem dos determinantes sociais significa compreender o valor
que a sade tem para a sociedade e admitir que ela depende de aes que, muitas vezes,
no tm relao com o setor Sade.
A abordagem dos determinantes sociais reconhece o fato de que as iniquidades em sade no podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais tambm o sejam. Para que
a economia permanea forte e a estabilidade social e a segurana global sejam mantidas,
essencial que aes coordenadas em prol da sade sejam implementadas. Enfatizar os
determinantes sociais significa, portanto, apoiar aes coerentes sobre algumas priorida-

45

46

A SADE NO BRASIL EM 2030

des, tais como, por exemplo, a proteo social e as mudanas climticas. Ademais, essa
abordagem leva em considerao a desigualdade intergeracional, que vinha sendo ignorada, mas hoje central para essas questes que desafiam as polticas pblicas. As mudanas climticas um smbolo da degradao ambiental como um todo ameaam o
bem-estar das geraes futuras. O aumento da incidncia de doenas no transmissveis
e a perda de oportunidades econmicas e benefcios da previdncia social que se observam em pases de todos os nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracionais, reduzindo a expectativa de vida e causando insatisfaes na populao.
A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem
dos determinantes sociais identifica a distribuio da sade medida pelo grau de desigualdade em sade como um importante indicador no s do nvel de igualdade e
justia social existente numa sociedade, como tambm do seu funcionamento como um
todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam como um indicador claro do sucesso e do nvel de coerncia interna do conjunto de polticas de uma sociedade para uma
srie de setores. Sistemas de sade que reduzem as iniquidades em sade oferecendo
um melhor desempenho e, assim, melhorando mais rapidamente as condies de sade
de grupos carentes acabaro por oferecer um desempenho mais eficiente tambm para
todos os estratos sociais.
Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade coloca trs imperativos. Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. Segundo, tambm fundamental
melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e, de forma geral,
alcanar as metas de sade. Terceiro, acima de tudo, para que uma srie de metas prioritrias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria da sade sejam
alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais.
O escopo das recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de sade pblica, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 deixaram ainda mais claro que a interconectividade do mundo moderno faz com que os pases no possam enfrentar esses desafios sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados. Ao invs disso, preciso realizar
esforos consistentes em todos os nveis, do local ao global. Essas emergncias revelaram
falhas de regulao e uma nfase excessiva em indicadores superficiais de crescimento
econmico, demonstrando a necessidade de aes coordenadas e de um Estado forte.
Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram condies
sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram, em alguns pases,
o desafio poltico que implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais,
especialmente no que tange a redistribuio, direitos e regulao. Em resposta reduo
do espao fiscal, foram demandadas redues em servios sociais que influenciam forte-

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

mente os determinantes sociais. H o risco de que essa tendncia faa com que erros do
passado que produziram impactos negativos srios e extensos sobre a equidade em
sade se repitam. preciso aprender com os pases que mantiveram ou at mesmo
aumentaram os gastos nos principais determinantes sociais em tempos de crise.

Trs Princpios de Ao
O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade,
ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de ao:
1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas
nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos os motores estruturais das condies de vida referidas nos nveis global, nacionais e locais.
3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de conhecimento, desenvolver
um corpo de recursos humanos formado sobre os determinantes sociais da sade e
promover a conscincia pblica sobre o tema.

Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em


que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem
As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a liberdade para gozar de
uma vida prspera e de boa sade esteja distribuda de forma desigual dentro e entre
sociedades. Essa desigualdade pode ser constatada nas condies vigentes na primeira
infncia e idade escolar, na natureza das condies laborais e de emprego, nas caractersticas fsicas do ambiente de trabalho e na qualidade do ambiente natural em que as
pessoas habitam. Do mesmo modo, a estratificao social determina o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com consequncias para a promoo desigual de sade e
bem-estar, preveno e recuperao de doenas e sobrevivncia.
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) tem influncia determinante nas possibilidades subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de conhecimentos, da
educao e de oportunidades profissionais. De forma direta, a primeira infncia afetada
pelos riscos de obesidade, m nutrio, transtornos mentais, doenas cardiovasculares e
criminalidade.
As crianas precisam de ambientes seguros, saudveis, acolhedores, educativos e dinmicos em que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas, como parte do

47

48

A SADE NO BRASIL EM 2030

ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento, podem ter um papel vital
na construo das capacidades das crianas.
Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma abordagem abrangente
da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil existentes, que alargue a
interveno na infncia ao desenvolvimento social, emocional, lingustico e cognitivo
e expanda a prestao de servios e o mbito da educao para incluir os princpios do
desenvolvimento na primeira infncia (fsico, social e emocional, lingustico e cognitivo).
O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade de gozar de uma
vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies sanitrias so direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel.
O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos, particularmente os relacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as emisses de gases de efeito estufa so determinadas principalmente pelos padres de consumo de cidades do mundo
desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos sistemas climticos e a tarefa de reduo das desigualdades na sade em nvel global esto estreitamente relacionados.
So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas que assegurem o
acesso a bens bsicos, sejam socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar
fsico e psicolgico e protejam o ambiente natural. preciso colocar a sade e a igualdade
na sade no centro das atenes da administrao e do planejamento urbano, garantindo a disponibilidade de habitao de custo suportvel, investindo na requalificao de
bairros degradados, incluindo como prioridade o abastecimento de gua e condies de
saneamento, eletricidade e pavimentao das vias de comunicao para todos os lares,
independentemente da sua capacidade financeira. E assegurar que o planejamento urbano promova comportamentos equitativos saudveis e seguros, mediante: investimento
em transportes ativos; planejamento do mercado de consumo de forma a controlar o
acesso a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis; regulamentos de controle
e planejamento ambiental de qualidade, inclusive com a restrio do nmero de postos
de venda de bebidas alcolicas.
Do mesmo modo, necessrio promover a igualdade na sade entre zonas rurais e urbanas mediante o investimento sustentado no desenvolvimento rural, abordando-se as
polticas e processos de excluso que conduzem pobreza rural, ausncia de propriedade e migrao.
As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos sobre a igualdade na sade.
Quando boas, podem assegurar estabilidade financeira, estatuto social, desenvolvimento
pessoal, relaes sociais, autoestima e proteo contra riscos fsicos e psicossociais.

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

Na rea do trabalho se desenvolvem muitas das influncias importantes sobre a sade,


o que inclui tanto as condies de seu exerccio como a natureza do trabalho em si. Uma
fora de trabalho flexvel entendida como uma vantagem para a competitividade econmica, mas traz consigo efeitos sobre a sade. Condies laborais adversas podem expor os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica e tendem a se apresentar
em profisses de baixo estatuto.
Por meio da garantia de emprego justo e condies de trabalho dignas, governos, empregadores e trabalhadores podem contribuir para a erradicao da pobreza, minimizar as
desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e sociais e melhorar as oportunidades para a sade e o bem-estar.
Todos os indivduos precisam de proteo social ao longo de todo o ciclo de vida enquanto crianas, durante a sua vida ativa e em idade avanada. Tambm necessitam de
proteo caso sofram eventos especficos, tais como doena, incapacidade e perda de
rendimento ou trabalho. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza de gerao em
gerao so obstculos relevantes melhoria da sade da populao e reduo da desigualdade na sade.
Os sistemas de proteo social redistributivos, em combinao com a capacidade das
pessoas para levar uma vida prspera no mercado de trabalho, influenciam os nveis de
pobreza. Os sistemas generosos de proteo social universal esto associados com uma
melhor sade da populao, incluindo menores ndices de mortalidade excessiva entre
os idosos e menores taxas de mortalidade nos grupos desfavorecidos.
O alargamento da proteo social a toda a populao um grande passo rumo concretizao da igualdade na sade no perodo de uma gerao. Isso inclui a ampliao da
proteo social a todos os indivduos em situao laboral precria, incluindo emprego
informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados.
A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao implica a implementao de
sistemas que permitam nveis saudveis de condies de vida, abaixo dos quais ningum
deveria viver por razes que transcendam ao seu controle. Os programas de proteo
social podem ser instrumentais na concretizao de metas de desenvolvimento, em vez
de serem dependentes da realizao desses objetivos podem ser meios eficientes para
reduzir a pobreza, dos quais as economias locais podem se beneficiar.
O acesso e usufruto de cuidados de sade so vitais para uma sade equitativa e de qualidade. O sistema de cuidados de sade , em si mesmo, um determinante social da sade,
influenciado por outros determinantes sociais e, ao mesmo tempo, influente sobre o efeito
destes. Gnero, educao, profisso, rendimento, origem tnica e local de residncia esto intimamente ligados ao acesso, experincia e aos benefcios dos cuidados de sade.

49

50

A SADE NO BRASIL EM 2030

Cabe ao setor Sade supervisionar e interagir com todos os ramos da sociedade para assegurar que as polticas e aes em outros setores melhorem a igualdade na sade.

Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos


Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza, podem melhorar ou degradar a sade e a equidade na sade. Polticas pblicas de qualidade podem produzir
benefcios na sade de forma imediata e a longo prazo.
A coerncia poltica crucial, pois implica que as polticas de diferentes rgos governamentais se complementem, em vez de se contradizerem, relativamente produo de
riqueza e igualdade na sade. A ao intersetorial para a sade desenvolvimento de
polticas e aes coordenadas entre setores relacionados e externos sade pode ser
uma estratgia-chave para se atingir esses objetivos.
Transcender a ao governamental para envolver a sociedade civil e os setores privado e
de voluntariado um passo vital na ao para a igualdade na sade. A incluso crescente
da participao da comunidade e da sociedade nos processos das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas da igualdade na sade. Tornar a sade e a igualdade
na sade um valor partilhado entre diferentes setores constitui uma estratgia politicamente desafiante, porm necessria.
Urge atribuir a responsabilidade pela ao sobre a sade e a igualdade na sade aos nveis governamentais mais elevados e assegurar a sua ponderao coerente por meio de
todas as polticas, avaliando o impacto destas e dos programas sobre a sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena em toda a atividade governativa.
necessrio, ainda, fortalecer o financiamento pblico e atribuir equitativamente os recursos governamentais ao sobre os determinantes sociais da sade.
A administrao do setor pblico no substitui as responsabilidades e capacidades dos
restantes agentes: a sociedade civil e o setor privado. Os agentes do setor privado so
influentes e tm o poder necessrio para contribuir em muito para a igualdade na sade
em nvel global.
A sade no uma mercadoria transacionvel no mercado; uma questo de direitos
e um dever do setor pblico. Como tal, os recursos para o setor devem ser equitativos e
universais. A experincia demonstra que a comercializao de bens sociais vitais, tais
como educao e cuidados de sade, provoca desigualdades na sade; a oferta desses
bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor pblico, e no deixada a cargo dos
mercados. Alm disso, deve haver liderana no setor pblico para uma regulao real de

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

produtos e das atividades e condies que degradem a sade ou conduzam a desigualdades neste setor. O que significa que a avaliao competente e regular do impacto de todas
as polticas implementadas e instrumentos de regulao do mercado sobre a igualdade
na sade deve ser institucionalizada nos nveis nacionais e internacional.
Para mudar essa situao, necessrio institucionalizar a considerao do impacto da
sade e da igualdade na sade nos acordos econmicos e na elaborao de polticas,
em mbito tanto nacional como internacional, reforando a representao dos agentes
da sade nas negociaes sobre polticas nacionais e internacionais. E, ainda, reforar o
papel primrio do Estado na prestao de servios essenciais sade (tais como gua
potvel e saneamento) e na regulamentao de bens e servios com impacto notvel na
sade (tais como o tabaco, lcool e alimentos).
Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies hierrquicas, normas e valores e a forma como as organizaes esto estruturadas e os programas so conduzidos tambm
se refletem nas desigualdades de gnero, prejudicando a sade de milhes de meninas
e mulheres. As desigualdades de gnero influenciam a sade mediante, entre outros
fatores, padres de alimentao discriminatrios, violncia contra as mulheres, dficit
de poder de deciso e divises injustas de trabalho, lazer e possibilidades de melhoria de
condies de vida.
necessrio abordar as desigualdades de gnero nas estruturas da sociedade na legislao e na sua aplicao, na forma como as organizaes so geridas e como as intervenes so concebidas e nos mtodos de avaliao de desempenho econmico do pas.
Isso significa criar e fazer cumprir legislao que promova a igualdade de gnero e torne
ilegal a discriminao por questes de sexo, bem como incluir nas finanas nacionais a
contribuio econmica advinda do trabalho domstico, prestao de cuidados e trabalho voluntrio.
Qualquer esforo srio para a reduo das desigualdades na sade envolve a alterao da
distribuio do poder na sociedade, capacitando os indivduos para representar de forma
firme e eficaz as suas necessidades e interesses e, dessa forma, desafiar e modificar a distribuio injusta e diferente dos recursos sociais (as condies para a sade) a que todos
os cidados tm direito e aspiram.
A incluso, atuao e controle so importantes para o desenvolvimento social, sade e
bem-estar, e a restrio da participao resulta na privao das capacidades humanas,
abrindo caminho a desigualdades, por exemplo, na educao, no emprego e no acesso
aos avanos tcnicos e biomdicos disponveis.
A ao comunitria ou da sociedade civil sobre as desigualdades na sade no pode ser
separada da responsabilidade dos Estados em garantir um conjunto abrangente de direi-

51

52

A SADE NO BRASIL EM 2030

tos e da distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais por entre os diferentes
grupos da populao.
As alteraes nas relaes de poder podem se desenrolar em diversos nveis, desde a
escala micro, dos indivduos, agregados familiares ou comunidades, macro das relaes estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais e polticos. A capacitao dos grupos sociais, seja por meio da sua representao na deciso de agendas e
na elaborao de polticas, seja para a ao massificada, desde as bases at ao topo da
hierarquia social, crucial para a concretizao de um conjunto abrangente de direitos
e a distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais entre os grupos populacionais. A luta contra as injustias com que se deparam os grupos mais desprivilegiados
da sociedade e o processo de organizao dessas pessoas fazem com que emerjam lideranas locais e do aos indivduos um maior sentido de controle sobre as suas vidas
e o seu futuro.
Para se alcanar essa meta necessrio capacitar todos os grupos da sociedade atravs
da representao justa nos processos de deciso sobre o funcionamento da sociedade,
particularmente em relao ao seu efeito na igualdade na sade, e criar e manter um enquadramento socialmente inclusivo para a elaborao de polticas. Isso significa reforar
os sistemas polticos legais para a proteo dos direitos humanos, assegurar a identidade
legal e apoiar as necessidades e reivindicaes dos grupos marginalizados, especialmente as populaes indgenas. Assim como permitir que a sociedade civil se organize e atue
segundo padres que promovam e concretizem os direitos polticos e sociais que afetam
a igualdade na sade.

Quantificar e compreender o problema e avaliar o impacto das aes


A ao sobre os determinantes sociais da sade ser mais eficiente se os sistemas de
informao, incluindo o registro de dados vitais e a monitorizao de rotina das desigualdades na sade e dos determinantes sociais da sade, forem implementados e se houver
mecanismos que garantam a compreenso e aplicao da informao para o desenvolvimento de polticas, sistemas e programas mais eficazes. A educao e a formao acerca
dos determinantes sociais da sade so absolutamente imperativas.
Para tanto, cabe assegurar que os sistemas de monitorizao de rotina sobre a igualdade
na sade e os determinantes sociais da sade sejam implementados em escalas local,
nacional e internacional; investir na produo e compartilhamento de novas evidncias
sobre os modos como os determinantes sociais influenciam a sade da populao e a
igualdade na sade e sobre a eficcia das medidas para reduo das desigualdades na

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

sade por meio da ao sobre os determinantes sociais; fornecer informao aos agentes
das polticas, intervenientes e profissionais sobre os determinantes sociais da sade e
investir na sensibilizao do pblico em geral.
Com uma Constituio voltada para os aspectos sociais e uma economia que tem buscado, no perodo mais recente, um compromisso com a redistribuio da riqueza nacional a
parcelas tradicionalmente menos favorecidas, no so pequenos os desafios que o Brasil
deve enfrentar.
Neste ltimo sculo, o pas cresceu, as condies de vida melhoraram significativamente,
incorporando novas parcelas da populao aos benefcios do crescimento e do desenvolvimento tecnolgico. No entanto, permanecem distores quanto equidade que devem
ser equacionadas.
O coeficiente de Gini, indicador que mede a desigualdade, reduziu-se de 0.584 em 1981
para 0.543 em 2009, no Brasil. Essa queda pode ser explicada por melhorias na educao
e pelo impacto dos vrios programas de transferncia de renda institudos no pas, nos
ltimos anos. Variaes regionais persistem, como o coeficiente de 0.611 e 0.591 no Acre
e na Paraba, respectivamente, e o melhor posicionamento de outros estados como Santa
Catarina (0.460) e So Paulo (0,489) (IPEA, 2011).
Em 1981, 12,7% da renda nacional eram apropriados pelo estrato 1% mais rico da populao. Essa proporo se acentuou entre 1990 e 2001, com valores de 14% e 13,9%, respectivamente, para retornar a patamares inferiores em 2009, 12,1%. Visto de outro ngulo,
em 1981, os 50% mais pobres apropriavam-se de 13% da renda nacional, proporo que
passou a 11% em 1990, 12,6% em 2001 e 15,5% em 2009 (IPEA, 2011).
No tocante linha da pobreza, definida segundo conceitos da Organizao das Naes
Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), houve significativa reduo, de 35%, do
nmero de domiclios extremamente pobres e de 28,6% entre os domiclios considerados pobres, no perodo entre 2005 e 2009. Em nmeros absolutos, o Brasil contava com
20.600.000 domiclios extremamente pobres em 2005, passando a 13.400.000 em 2009
(IPEA, 2011). Essa queda demonstra, seguramente, efeito do Programa Bolsa Famlia.
O Programa Bolsa Famlia contava em 2009 com 12,4 milhes de famlias atendidas, com
valor mdio do benefcio por famlia de R$ 94,92. Avaliao de impacto do programa demonstra resultados no incremento da matrcula escolar, no acesso a servios de sade, na
cobertura vacinal e no aumento ponderal das crianas beneficirias (IPEA, 2011).
Ainda no campo da proteo social, os benefcios de prestao continuada atingiram, em
2009, 3.166.845 beneficirios, dos quais 1.541.220 idosos e 1.625.625 pessoas com deficin-

53

54

A SADE NO BRASIL EM 2030

cia. A renda mensal vitalcia atendeu a 322.397 pessoas no mesmo perodo, sendo 237.307
por invalidez e 85.090 por idade (IPEA, 2011).
Em 2002, 6,8% domiclios no tinham esgotamento sanitrio, enquanto em 2009 esta proporo passou a 3,5%. A canalizao interna de gua atingia 87% em 2001, evoluindo para
93% em 2009 (IBGE, 2012).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad/IBGE), a cobertura previdenciria total atingiu em 2008 o patamar de 59,3% da populao economicamente
ativa, valor mantido em 2009, significando um incremento de cerca de 10% em relao a
2002 (53,8%). A populao sem carteira assinada no total de empregos passou de 16,7%
em 2002 para 13,5% em 2009. A taxa de desemprego aberto em 2009 foi de 8,2%. A renda
mdia decorrente do trabalho, recebida mensalmente, ajustada em reais de 2008, foi de
R$ 615,00 em 1992, R$ 724,00 em 2001 e R$ 849,00 em 2009 (IPEA, 2011).
No setor de Educao, o pas tem assinalado vitrias. A taxa de frequncia lquida escola tem se mantido em um patamar constante para o ensino fundamental, entre 93% e
95%. Sessenta por cento da populao de 4 a 6 anos de idade j frequentam a pr-escola.
A frequncia lquida ao ensino mdio, por sua vez, era inferior a 40% no incio da dcada,
ultrapassou esse patamar em 2003 e chegou em 2009 a 50,9% (IPEA, 2011).
No binio 2008-2009, pela primeira vez, o ndice de analfabetismo aparece abaixo da casa
dos 10%. Desde 2004, a reduo mdia tem sido de 0,35 ponto percentual ao ano. Em
2004, a taxa foi de 11,45% e em 2009, de 9,7%. importante destacar a disparidade ainda
elevada nos ndices de analfabetismo nas reas rurais, em relao a todas as demais categorias. Em 2009, o ndice de analfabetismo na populao urbana metropolitana foi de
4,37%, contrastando com os ndices apurados na populao urbana no metropolitana e
rural 9,10% e 22,75%, respectivamente (IPEA, 2011).
As mulheres no ficaram de fora desse esforo em prol da equidade. Sua participao no
mercado de trabalho aumentou, passando de 38,8% em 2002 para 43,1% em 2009. No entanto, a remunerao mdia das mulheres ainda representava apenas 71,8% da recebida
pelos homens, provavelmente por conta das diferenas de qualidade entre os trabalhos
de cada um desses grupos. Em valores absolutos, as mulheres recebiam R$ 1.124,00, enquanto os homens percebiam R$ 1.565,00, em 2009 (IPEA, 2012).
Algumas das metas previstas para o bicentenrio da Repblica visam, sem dvida, a manter
esse crescimento e caminhar em direo reduo de iniquidades. Entre elas, destacam-se
as diretamente relacionadas aos determinantes sociais na sade (BRASIL, SAE, 2012):
Crescer 7% ao ano; aumentar a taxa de investimento para 25% do Produto Interno
Bruto (PIB); tornar a tributao menos regressiva; reduzir a taxa de inflao para o

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade

nvel mdio dos pases emergentes; alcanar a incluso financeira de 100% da populao adulta; aumentar para ao menos 8% e 19% a participao das regies Norte
e Nordeste, respectivamente, no PIB.
Erradicar a extrema pobreza; acelerar a reduo da desigualdade na distribuio
de renda; garantir a segurana alimentar e o acesso gua a todos os brasileiros;
garantir proteo social a todas as famlias em situao de vulnerabilidade.
Reduzir o desmatamento ilegal a zero; reduzir em 50% a emisso de gases de efeito estufa; tratar de forma ambientalmente adequada 100% dos resduos slidos;
aumentar a reciclagem dos materiais em 30%; aumentar em 100% o volume de
esgoto tratado; garantir a implementao de, no mnimo, 30% do bioma amaznico e de 10% dos demais biomas e da zona costeira e marinha como unidades de
conservao.
Zerar o dficit habitacional brasileiro; urbanizar o universo de assentamentos precrios; promover a regularizao fundiria de metade do universo de domiclios informais; implantar corredores de transporte urbano em todas as cidades com mais
de 300.000 habitantes, capitais e regies metropolitanas; assegurar 100% de acesso
a saneamento ambiental em todas as cidades.
Duplicar a produo agropecuria; aumentar os nveis de controle de sanidade;
agregar valor aos produtos agropecurios; reduzir metade a concentrao fundiria; regularizar a propriedade da terra; dobrar a produo de alimentos; dobrar a
renda da agricultura familiar.
Reduzir metade a informalidade no trabalho; reduzir metade a rotatividade no
emprego; elevar a escolaridade do trabalhador para 12 anos; qualificar toda a fora
de trabalho; desonerar a folha de salrios sem perda de direitos do trabalhador;
erradicar o trabalho infantil.
Erradicar o analfabetismo; universalizar o atendimento escolar de 4 a 17 anos; ter
metade da populao em idade escolar em horrio integral; atingir as metas de
qualidade na educao de pases desenvolvidos; interiorizar a rede federal de educao para todas as microrregies; assegurar a formao profissional dos jovens;
atingir a marca de 10 milhes de universitrios; universalizar o acesso aos bens e
contedos culturais a todos os brasileiros.
Garantir proteo integral a crianas e adolescentes contra toda forma de violncia;
erradicar o trabalho escravo; prevenir agravos contra idosos e fortalecer o convvio
familiar.
Atingir a igualdade salarial entre homens e mulheres; eliminar todas as formas de
violncia contra as mulheres; promover a sade integral das mulheres e os direitos
sexuais e reprodutivos.

55

56

A SADE NO BRASIL EM 2030

Atingir a igualdade salarial entre negros e brancos; eliminar o diferencial de mortalidade entre negros e brancos; triplicar o nmero de estudantes negros nas universidades.
Este um processo de longo prazo, que requer investimento imediato, com alteraes
considerveis nas polticas sociais e na ao poltica.

4
Princpios do Sistema
de Sade Brasileiro

A base do sistema de sade brasileiro estabelecida no captulo da Ordem Social da


Constituio de 1988 que integra conceitualmente, sob a denominao de Seguridade
Social, o conjunto de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinados a
assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social, como expresso no art. 194 (BRASIL, 1988). A Seguridade tem fixados como seus objetivos: (i) universalidade da cobertura e do atendimento; (ii) uniformidade e equivalncia dos benefcios e
servios s populaes urbanas e rurais; (iii) seletividade e distributividade na prestao
dos benefcios e servios; (iv) irredutibilidade do valor dos benefcios; (v) equidade na
forma de participao no custeio; (vii) diversidade da base de financiamento; e (vii) carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto quadripartite, com
participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo nos
rgos colegiados.
Outras disposies sobre a seguridade social dizem respeito definio de contribuies
especficas para seu financiamento. Em primeiro lugar, se define que ela
ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos
termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais:
I do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na
forma da lei, incidentes sobre:
a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio;
b) a receita ou o faturamento;
c) o lucro;

58

A SADE NO BRASIL EM 2030

II do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no


incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo
regime geral de previdncia social;
III sobre a receita de concursos de prognsticos.
IV do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei
a ele equiparar. (BRASIL, 1988, art. 195)

Dispe a Constituio que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988, art. 196). E estabelece que
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de
acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais [e];
III participao da comunidade. (BRASIL, 1988, art. 198)

A Lei n. 8.080/1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, reafirma os preceitos constitucionais da reforma sanitria democrtica dos anos 80, porm sua implantao colide com
a orientao geral da poltica econmica e tributria da poca. Durante a dcada de 90,
ocorreu um importante subfinanciamento do setor acompanhado de nfase na descentralizao que, na falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente
a uma desonerao de obrigaes por parte da Unio. A anlise da distribuio da responsabilidade pblica do gasto com sade entre as trs esferas de governo, na dcada de
1990, mostra que a Unio reduziu substantivamente a proporo de sua participao no
aporte de recursos para o setor, enquanto a proporo dos gastos municipais com sade
mostrou tendncia de crescimento; o crescimento de gastos dos estados, embora menor,
tambm foi significativo, passando de 18% para 24% no mesmo perodo. Em 1990, os gastos da Unio respondiam por 72,7% dos gastos pblicos em sade e caram para 59,8%
em 2000 (PIOLA e VIANNA, 2009, p. 30). Essa retrao da participao federal no financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) teve como resultado indireto o estmulo ao
crescimento dos planos e seguros pblicos e privados de sade, que cobriam, j em 1998,
25% por cento da populao brasileira (NORONHA e SOARES, 2001). Tal proporo se manteve em 2008 (25,9%) segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(Pnad) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para aquele ano (IBGE, 2010).

Princpios do Sistema de Sade Brasileiro

No Ato das Disposies Constitucionais Transitrias da Constituio de 1988 (art. 55) foi
fixada em 30%, no mnimo, a proporo do oramento da Seguridade Social a ser destinada ao setor Sade (BRASIL, 1988). Pretendeu-se, em seguida, alm de fixar em definitivo aquele percentual da receita das contribuies sociais, vincular parte da receita de
estados e municpios Sade, semelhana da Educao. A Emenda Constitucional n.
29/2000 (EC 29/00) manteve a vinculao das receitas de estados e municpios em 12 e
15%, respectivamente, mas rompeu com o princpio daquela vinculao, fixando apenas
o seu crescimento variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Essa emenda, entretanto, quebrou o princpio de financiamento solidrio da seguridade e
dificultou acrscimos superiores variao do PIB, transformando o que deveria ser piso
em teto para o aporte de recursos federais para a sade. Essa no uma questo menor,
pois, desde 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (FSE), j haviam sido subtrados da Seguridade 20% de sua arrecadao, que se mantiveram permanentes sob a
forma de Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), recursos em sua quase totalidade
destinados ao pagamento dos encargos financeiros da Unio.
O resultado dessas polticas traduz-se na composio do gasto em sade no Brasil. Pela
primeira vez com a elaborao e divulgao pelo IBGE da Conta Satlite em Sade, passou-se a ter uma viso real da participao desse gasto no PIB e o rateio entre o pblico e privado. O Brasil j comprometia, em 2007, 8,4% de seu PIB com gastos com aes e servios
de sade, situando-se nos mesmos patamares de apropriao da riqueza nacional para a
sade de pases da OCDE, como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Itlia (8,7%) e Austrlia
(8,9%). Evidentemente, essa participao no PIB no traduz a mesma magnitude no gasto
per capita, que, para 2007, registrava em paridade de poder de compra US$ 884 para o Brasil,
comparados a US$ 2.671 para a Espanha, US$ 2.686 para a Itlia, US$ 2.992 para o Reino
Unido e US$ 3.357 para a Austrlia (OECD, 2009).
Os pases que optaram por sistemas universais e equitativos apresentam acentuado predomnio dos gastos pblicos. Continuando com 2007 como o ano de referncia, e usando
alguns exemplos com os dados dos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), vemos que a participao do gasto pblico foi de 84,5% na
Dinamarca, 81,7% no Reino Unido, 79,0% na Frana, 76,5% na Itlia e 71,8% na Espanha
(OECD, 2009). O Brasil, com 41,7%, alinha-se com os pases da OCDE com maior iniquidade,
tanto nas condies de sade quanto no acesso e uso dos servios de sade, e com os
Estados Unidos (45,4%) e o Mxico (45,2%).
Outro aspecto diz respeito repartio do gasto per capita com os cuidados de sade.
Descontados os gastos gerais, pertinentes ao conjunto da populao, pode-se estimar,
para 2007, os gastos per capita com ateno sade em R$ 480 para os que tm acesso

59

60

A SADE NO BRASIL EM 2030

exclusivamente ao SUS, contra R$ 1.128 para os que tambm tm cobertura por planos.
Isso representa uma flagrante infrao distributiva.
Um ponto talvez mais relevante para a elaborao de propostas de correo de rumo
do financiamento das aes e servios de sade no pas situa-se na esfera da justia tributria. A agenda do financiamento pblico para sade, desde a aprovao da
EC 29/00, tem se centrado em trs eixos: a definio clara do que constitui despesas
em sade; a cobrana do cumprimento da proporo da receita para cobertura dessas despesas a estados e municpios, particularmente aos primeiros; o aumento dos
recursos da Unio aplicados em aes e servios pblicos de sade. Essa luta voltou a
ganhar fora com a extino da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Discutiu-se o retorno dessa contribuio no mais como fonte substitutiva,
mas como fonte de recursos adicionais para a sade. Isso tudo como parte do processo
de regulamentao da EC 29/00. Em setembro de 2011, a Cmara Federal reduziu em
muito a possibilidade de reinstituio de uma contribuio financeira dedicada exclusivamente sade.
Aqui observam-se duas ordens de problemas: a primeira est na ideia da vinculao de
um tributo a uma ao governamental especfica. Como foi anteriormente salientado, a
Constituio de 1988 buscou vincular solidariamente contribuies sade, previdncia e assistncia social. Essa vinculao foi mantida no texto constitucional quando da
criao da CPMF em 1996, apesar das desvinculaes impostas para a cobertura das despesas financeiras do governo. Portanto, a proposta de obter uma contribuio especfica
para um dos componentes da Seguridade Social s viria a agravar a fratura iniciada nos
anos 1990 e acentuada quando se vincularam os recursos da folha de pagamento aos
benefcios tipicamente previdencirios. Tambm faz pouco sentido fiscal atribuir uma
vinculao entre uma contribuio e uma ao especfica em tempos de simplificao
tributria.
A segunda ordem de problemas, mais grave, situa-se na proporo da apropriao da
riqueza nacional para gastos com aes e servios de sade. O percentual de 8,4% do
PIB j constitui uma apropriao generosa, quando sabemos que gastos com educao,
saneamento, alimentao, segurana pblica e gerao de empregos apresentam com
frequncia maiores impactos sobre as condies de vida e sade das pessoas (OMS, 2011).
Como esse gasto majoritariamente privado, imperioso que se aumentem os gastos
pblicos com os cuidados de sade. Por exemplo, mantida a proporo da participao
para gastos em sade das receitas da seguridade social prevista na Constituio de 1988
em 30%, mesmo depois da extino da CPMF como fonte de financiamento o oramento
do Ministrio da Sade teria passado dos 61,1 bilhes de reais executados para 137,6 bilhes em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e co-

Princpios do Sistema de Sade Brasileiro

bertura assistencial que persistem em larga escala.1 Isso equivaleria a aproximadamente


uma elevao dos gastos em sade em 2,1% do PIB, aumentando o gasto total para 10,5%
do PIB e a proporo do gasto pblico de 41,7 para 53,4%.
Apesar das manifestaes de segmentos da imprensa e setores conservadores em relao ao peso da carga tributria, h margens para seu manejo, sobretudo em montante
to reduzido. Em primeiro lugar, o Brasil exibiu uma carga tributria bruta de 34,4% de
seu PIB em 2010, o que o posicionou em 31 lugar entre os pases, distantes daqueles mais
justos socialmente por exemplo, Dinamarca (49%), Sucia (48%), Blgica (46,5%), Frana
(44,6%), Alemanha (40,6%) e Reino Unido (38,9%).
A carga tributria no Brasil incide exageradamente sobre a folha de salrios e sobre o
consumo e poupa a tributao da renda, e, por conta da predominncia dos tributos
indiretos, atinge com mais intensidade os decis de renda familiar mais baixa (ZOCKUN
et al., 2007 apud RIBEIRO, 2010). A progressividade que poderia ser obtida por meio dos
impostos sobre a renda bastante limitada no Brasil, em funo do pequeno nmero de
alquotas (4) e do percentual de incidncia da alquota mxima (27,5%).
Ainda h gastos que dizem respeito justia tributria e no so contabilizados no
gasto total com sade. So conhecidos como subsdios ou renncia fiscal, isenes e
abatimentos. Um dos tipos de subsdio so as desoneraes fiscais, os gastos pblicos
indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos pblicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos que permitem
deduo do valor do tributo a pagar por empresas e famlias, ou mesmo descontos
tributrios, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato que esse tipo
de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a carga tributria
e, portanto, o que seria a receita pblica caso no existisse. Portanto, deveria ser profundamente analisado para se avaliar se o benefcio gerado corresponde ao recurso
que se perde.
Outra anlise do financiamento do setor Sade trata do sobrepeso que o gasto com sade realizado pelas famlias tem sobre suas rendas. Esse tipo de gasto conhecido como
gasto privado direto ou desembolso com sade, e comumente voltado para a compra
de medicamentos, consultas, exames, internaes e tratamento. Os dados da Pesquisa
de Oramentos Familiares (POF/IBGE) mostram que o gasto privado direto com sade representou quase 6% do oramento familiar, sendo o quarto item entre os maiores gastos,
aps habitao, alimentao e transporte (IBGE, 2003).

Calculado com base nos dados da Associao Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do
Brasil Anlise da Seguridade Social 2010. Braslia: Anfip, 2011. p. 13-14.

61

62

A SADE NO BRASIL EM 2030

A estrutura do sistema de sade brasileiro apresenta muitas e antigas sobreposies pblico-privadas. A segmentao do sistema se d de forma institucionalizada, e muitas
vezes a interferncia do setor privado sobre o interesse pblico se d na contramo da
universalidade e da equidade no atendimento, com decises governamentais que promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado privado de
sade, tanto na prestao de servios quanto na gesto privada da assistncia, paralela
ampliao da cobertura pblica.
So necessrios atores estratgicos para o sucesso na implantao de uma poltica de
sade que faa cumprir a universalidade e a equidade inscritas no texto constitucional.
Mas, h j algum tempo, os atores estratgicos nesse processo no tm sido nem a classe
trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociao trabalhista entre sindicatos e as grandes empresas industriais), nem os profissionais da sade (que buscam aumentar a produo destinada ao demandante que paga o
maior preo, portanto no o SUS, mas os planos privados). Os prprios servidores pblicos, tanto civis como militares, e seus dependentes tm assistncia exclusiva para eles
e em parte financiada com recursos pblicos, o que constitui um empecilho a qualquer
melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma, toda sua atuao
em prol desse sistema se daria por ideologia, compaixo ou amor ao trabalho, mas no
por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da
nossa sociedade, e sua ambiguidade em relao universalidade na proteo social nada
mais que o espelho da segmentao da sociedade brasileira.
A poltica de sade deveria ser reorientada para interferir em prol de uma proteo social
que defenda os interesses pblicos, baseada em princpios solidrios. Para isso preciso
uma poltica que proteja os objetivos do SUS, mesmo que mantendo hbrido o sistema de
sade brasileiro, mas tornando-o mais voltado para as necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Existe espao para a oferta de forma privada dos servios
que so demandados, mas no oferecidos pelo sistema pblico, e como nenhum sistema
de sade capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, o mix pblico-privado inexorvel em todos os sistemas de sade. Mas para isso preciso investimento financeiro
e fontes de financiamento.
Certamente o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia
fiscal, propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de sade e regular de forma mais efetiva as relaes entre o SUS e o segmento de
servios privados, em particular o de seguros e planos de sade.
Na promoo de maior justia fiscal, h propostas direcionadas a um aumento do nmero de alquotas do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF), com a criao de alquotas de
tributao mais elevadas coerentes com o padro internacional, bem como a limitao

Princpios do Sistema de Sade Brasileiro

das isenes sade para cobertura de danos catastrficos. Talvez a imposio de um


teto, semelhana da deduo dos gastos com educao, fosse uma soluo de transio
aceitvel.
Tambm relevante discutir a questo do rendimento do trabalho com outras vestes,
que constitui uma fonte importante de eliso fiscal por parte das empresas (SOARES et
al., 2009). Os planos de sade coletivos correspondem a esses casos e constituem-se em
uma fonte importante de salrio indireto. Pode ser necessrio, como ocorre em muitos
pases, imputar essas rendas renda tributvel ou criar um imposto especfico para tributar esse tipo de renda.
Outras sugestes de carter mais geral tambm so abordadas, como a progressividade
na taxao do lucro presumido (maior aproximao entre o IRPF e o Imposto de Renda
de Pessoa Jurdica) e na tributao progressiva da renda do capital (SOARES et al., 2009).
Em relao ao maior aporte de recursos pela administrao pblica, a definio do que
sejam gastos em sade fez parte da regulamentao da EC 29/00 aprovada em 2011. Muitas unidades da federao incluam como aes e servios de sade despesas de outras
esferas de ao governamental. de se esperar um aumento do aporte de recursos pelas
unidades da federao, sobretudo estados, que tero que cumprir o novo marco legal.
Mas o maior desafio consiste em repor os compromissos da Unio no financiamento setorial. H um debate recorrente, seja sobre a criao de tributo adicional com destinao
especfica, seja sobre a vinculao, semelhana dos estados e municpios, de uma parcela da receita da Unio para as aes e servios de sade. A recomendao do Conselho
de Desenvolvimento Econmico e Social de que se cumpra o mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, com a garantia da vinculao e diversidade de
fontes, poderia ser o caminho mais curto e melhor, com aumento progressivo de sua
destinao para a Sade, mediante a reduo dos gravames sobre as contribuies da
Seguridade da desvinculao das receitas da Unio como forma de se atingir os 30% originais (BRASIL, 2011).
Poder-se-ia ainda cogitar a criao de um imposto sobre os prmios de planos de sade
acima de determinado valor. Estimando-se que cerca de 4 milhes de pessoas estariam
pagando prmios anuais da ordem de R$ 6.000,00 por ano, teramos recursos da ordem
de 24 bilhes de reais para serem tributados. Uma alquota de 5% injetaria 1,2 bilho no
sistema pblico.
Na busca pelo aumento da eficincia dos gastos, outra dimenso importante a ser enfrentada a necessria integrao das redes assistenciais e dos prprios modelos assistenciais. Torna-se imprescindvel que no haja diferenciao na qualidade do atendimento
s necessidades de cuidados da populao coberta por planos de sade e daquela no

63

64

A SADE NO BRASIL EM 2030

coberta e que o acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usurios,
e no pela sua capacidade de pagamento. E que a lgica organizacional dos prestadores
dos servios seja integrada, de forma a evitar duplicao e desperdcio. Por toda a parte
h um debate crescente em torno do estabelecimento de redes assistenciais integradas,
tanto horizontais (em um espao territorial definido) como vertical (entre os diversos
nveis de complexidade dos servios prestados). A utilizao universal de identificadores
nicos para servios de sade, como deveria ser o carto nacional de sade, facilitaria
essa integrao e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficincia dos gastos
e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos
burocrticos de compensao financeira pelos servios prestados e lhes facilitaria a no
discriminao por capacidade de pagamento. O Ministrio da Sade e a Agencia Nacional de Sade Suplementar devero estar atentos para desempenhar mais intensamente
papis integradores que deem conta desses desafios.
Finalmente, caberia acrescentar duas notas adicionais. A assistncia farmacutica gratuita (farmcia bsica) ou com pequeno copagamento (farmcia popular e aqui tem farmcia popular) deveria ser ampliada de modo a reduzir o impacto das despesas com
medicamentos essenciais das famlias de renda mais baixa. E, por ltimo, mas no menos importante, preciso examinar em profundidade a qualidade do gasto. Tanto no sentido da modernizao de procedimentos de planejamento e gesto quanto, e sobretudo,
no escrutnio rigoroso dos procedimentos diagnsticos e teraputicos empregados, os
quais, em nmero surpreendentemente elevado, tm se mostrado de resultados duvidosos (MAYNARD, 2005).

5
Gesto Pblica

Desde o ltimo quartel do sculo passado, o tema da crise da administrao pblica tradicional, identificada burocracia weberiana, tem sido objeto de amplo debate no cenrio internacional, abordado por disciplinas diversas, que vo da administrao cincia
poltica. A necessidade de modernizar o setor pblico entrou na agenda de expressivo
conjunto de pases ao redor do mundo, no mbito do movimento mais amplo de reforma do Estado. Trata-se de movimento cujo trao marcante a retomada do pensamento
liberal, sob o rtulo do neoliberalismo, deslocando as ideias keynesianas que haviam
se tornado hegemnicas no ps-guerra, e que se expressa no reformismo da New Public
Management (NPM).
Para alm do trao unificador da introduo de mudanas de orientao gerencial, informadas pela gesto privada, na administrao pblica a NPM abriga contedos os mais variados, passando tambm por transformaes ao longo do tempo. Da mesma forma, sua
difuso revelou-se extremamente desigual entre os pases, experimentando, nessa trajetria, situaes de paralisia, retrocessos e adeses de cunho formalista. Poucos governos,
com destaque para os dos pases anglo-saxes, persistiram de forma mais sustentada no
reformismo da NPM, introduzindo correes de rota e inovaes que implicaram redefinies abrangentes no s nos padres de gesto, mas tambm no papel do Estado.
Essa evoluo no linear, ao mesmo tempo irregular e descontnua, pode ser associada a
alguns problemas bsicos das reformas da NPM, explicitados a partir da observao dos
resultados concretos obtidos com a aplicao de suas ideias e recomendaes no cotidiano da administrao pblica.
Em primeiro lugar, a identificao de certo consenso na literatura, gerado a partir de
pesquisas cross national, sobre o relativo fracasso das reformas levadas a cabo em diferentes contextos nacionais sob a influncia das ideias associadas NPM. A despeito de
indicaes de determinados ganhos em termos de desempenho gerencial, no h uma
avaliao mais sistemtica e categrica de que a adeso ao reformismo da NPM tenha
levado a incrementos efetivos de produtividade e a melhorias na qualidade dos servios

66

A SADE NO BRASIL EM 2030

pblicos provisionados populao e, por extenso, ao padro de bem-estar social. Alm


disso, em algumas situaes as reformas tiveram efeitos muito negativos tanto sobre
a capacidade do Estado para desempenhar seu papel na busca dos interesses coletivos
quanto sobre a burocracia e os cidados na capacidade de solucionar problemas. Particularmente, as reformas apresentam dficits democrticos e de accountability, embora esse
tenha sido um dos temas enfatizados pela NPM, mas de uma perspectiva reducionista
ao limitar a participao dos cidados-clientes escolha e/ou controle dos servios, sem
constituir mecanismos para a formao de preferncias e para deliberao. No por acaso, as propostas alternativas de reforma contemporneas enfatizam a necessidade de
ampliao dos instrumentos democrticos, tanto no sistema poltico de forma mais geral
quanto no mbito da gesto pblica. Isso se justifica quer pela necessidade de criar sinergias mais fortes entre Estado e sociedade como forma de enfrentar os desafios complexos da atualidade, quer pela necessidade de construir, de forma partilhada entre governo
e sociedade, objetivos coletivos e redistributivos. Ao se traduzirem na oferta de servios
que ampliem a capacidade das pessoas, esses objetivos se constituem tanto como meios
quanto como fins do desenvolvimento, tal como identificado em teorias do desenvolvimento contemporneas.
Em segundo lugar, alm de no produzirem os resultados perseguidos ou apregoados
eficincia, servios pblicos de qualidade e de acordo com as necessidades do cidado-cliente, flexibilidade e maior accountability , as inovaes adotadas suscitaram uma
srie de consequncias no pretendidas e efeitos paradoxais. Tais consequncias e efeitos vo de encontro aos fins originalmente pretendidos, gerando progressiva desconfiana quanto s perspectivas de viabilidade e xito na aplicao do gerencialismo ao setor
pblico. Entre esses efeitos, ressaltam-se a desagregao do Estado, com os consequentes
problemas de coordenao e regulao; os efeitos perversos da introduo de mecanismos de incentivos e de mensurao da produo de servios e de resultados; e o enfraquecimento das formas tradicionais de accountability, sem que fossem adequadamente
substitudas. Destaca-se ainda como um dos problemas de fundo dessas reformas a tentativa de imposio de uma monocultura institucional por meio da difuso de modelos
institucionais, apesar da nfase na inovao que, supostamente, deve se adequar ao contexto e s necessidades de cada pas. Na mesma linha da difuso de frmulas, a noo de
melhores prticas traduz a inteno de transpor experincias para diferentes contextos, tendo como pressuposto sua adequao universal. O carter ideolgico da NPM e a
resistncia a aprender levam a certo obscurecimento dos seus prprios pressupostos ao
incentivar certa padronizao institucional e de prticas, mesmo quando prope superar
a falta de flexibilidade e o apego excessivo s normas que caracterizariam a administrao burocrtica tradicional.

Gesto Pblica

Da reviso da literatura mais recente acerca da temtica da reforma do Estado, na perspectiva de assinalar as principais tendncias no campo da gesto pblica, resultam duas
constataes mais gerais, de natureza complementar. A primeira tem a ver com o relativo
esgotamento do reformismo da NPM, acompanhando, de certa forma, o refluxo da onda
neoliberal na agenda pblica contempornea. Ainda que alguns princpios e prticas que
caracterizam a NPM aparentem ter vindo para ficar, como a maior preocupao com os
resultados na alocao dos recursos pblicos e a nfase na responsividade e transparncia na conduo da atividade governativa, sua pretenso em constituir um novo paradigma de gesto para a administrao pblica est claramente em descenso. A segunda tem
a ver com a reafirmao do papel do Estado e, com ela, a reafirmao da burocracia em
moldes weberianos, junto com a revalorizao dos princpios da democracia no tocante
relao entre Estado e sociedade. No se trata, contudo, de uma volta ao passado, ou
seja, aos arranjos poltico-institucionais prevalecentes at os anos 1970, quando se d a
emergncia do neoliberalismo. Ao contrrio, o que se tem em mente um Estado e uma
burocracia capazes de lidar adequadamente com os desafios dos novos tempos, caracterizados por fenmenos como a globalizao da economia, as novas tecnologias de informao e o aprofundamento das desigualdades e da excluso social.
Quanto ao papel do Estado, privilegiaram-se, na reviso da literatura, contribuies mais
prximas da realidade de pases como o Brasil, que ainda se defrontam com o desafio de
promover o desenvolvimento econmico, em uma perspectiva sustentada, e de assegurar
padres mnimos de seguridade e proteo social, reduzindo o hiato que os separam das
naes capitalistas desenvolvidas. Emerge dessa reviso um segundo aspecto consensual
e que diz respeito revalorizao do papel do Estado como indutor do desenvolvimento
e com a capacidade para liberar o poder poltico dos cidados e, por essa via, obter resultados de grande valor pblico. Na esteira de novas teorias do desenvolvimento, ao lado
do reconhecimento do papel do Estado como indutor do desenvolvimento, h uma qualificao desse processo ao agregar as dimenses da incluso e da equidade desafio
em aberto para muitos pases, entre eles o Brasil, e no qual as reformas das duas ltimas
dcadas do sculo passado no lograram sucesso. Acompanhando Evans (2003, 2008), a
noo de desenvolvimento a ser perseguida aquela que se aproxima da abordagem das
capacidades de Sen (1999, 2001). Tal noo de desenvolvimento enfatiza as oportunidades que este oferece populao de fazer escolhas e exercer efetivamente sua cidadania,
o que vai alm da garantia dos direitos sociais bsicos, ainda que deles no prescinda.
Promov-la demanda um esforo de construo institucional que no apenas assegure a interlocuo com os mltiplos interesses constitutivos da sociedade, consoante os
princpios da democracia participativa e deliberativa, mas tambm fomente a ampliao
do estoque de ideias relativas aos objetivos da poltica pblica, s prioridades a serem
perseguidas e forma de promov-los. Isso implica politizar a administrao pblica, no

67

68

A SADE NO BRASIL EM 2030

sentido de orient-la para satisfazer as necessidades, demandas e expectativas de uma


sociedade plural, criando canais e mecanismos para o dilogo no tocante definio de
seus interesses e para a participao no enfrentamento de seus problemas coletivos.
Se o Estado importa, no se pode perder de vista sua capacidade para fazer aquilo que
se espera que faa. Na nfase do papel do Estado e de suas instituies, retorna ao debate a valorizao das burocracias meritocrticas e dotadas de grande expertise pblica,
como condio para a ampliao da capacidade do Estado, de acordo com as premissas
weberianas. No se trata, contudo, de um espelho da burocracia consoante o paradigma
da denominada administrao pblica progressiva, racionalizadora e eficientista, a quem
competia oferecer as melhores respostas tcnicas para as prioridades definidas pelos
polticos. s competncias tradicionais da burocracia se alia a necessidade de ampliao
de sua capacidade poltica, para fazer bem a poltica e/ou ampliar de forma renovada as
relaes com a sociedade. Por essa via, mais uma vez se reafirma o carter indissocivel
entre poltica e administrao e entre reforma do Estado e reforma da gesto pblica.
Em contraponto s propostas da NPM, focadas particularmente na eficincia micro ou
interorganizacional, a noo de gesto pblica, que tende a substituir a de administrao pblica, remete no apenas aos meios e/ou a resultados em termos de eficincia
operacional. Tal noo incorpora os objetivos e, particularmente, a forma de sua definio, bem como considera a eficcia social ou sistmica da atuao governamental,
no sentido de ser capaz de alterar o seu entorno e garantir objetivos pblicos. Mas um
legado positivo da NPM parece ser a permanncia da nfase na eficincia, embora reenquadrada no seu sentido semntico, como meio para obter resultados, ou para garantir
eficcia com a melhor utilizao dos recursos disponveis. Nessa perspectiva, o ngulo
pode ser tanto a noo de resultados, mas em sentido mais amplo, quanto a questo
da governana democrtica, ambos como faces da mesma moeda e com uma reflexo
indissociada da discusso sobre a relao entre Estado e sociedade e sobre o papel do
Estado diante dos desafios atuais.
No contexto das tendncias e propostas em curso, tambm o termo governana se ressignifica, deixando de se referir ao formato das relaes entre Estado e sociedade ou
entre setor pblico e setor privado na produo de bens e servios pblicos com vistas
a maior eficincia para se referir a propostas de aprofundamento democrtico. Nesse
ltimo sentido a governana est relacionada participao dos membros da sociedade
nos processos decisrios mais amplos e na gesto pblica. Governana democrtica ou
participativa envolve, assim, a constituio de mecanismos democrticos e deliberativos
como forma de corrigir dficits democrticos e garantir accountability.
Pode-se assumir, como Bourgon (2010), que o ritmo das reformas provavelmente no se
reduzir, porque as organizaes do setor pblico ainda no esto alinhadas com o novo

Gesto Pblica

contexto global e com os complexos problemas que tm como misso resolver. Mas sem
desconsiderar que a gesto pblica sempre parte de uma agenda mais ampla de governana pblica e que mudanas na gesto pblica precisam ser interpretadas como um
dos elementos de um conjunto mais amplo de problemas e de respostas polticas.
Esta reflexo aponta para a necessidade de que sejam realizadas pesquisas comparativas
voltadas para a compreenso dos processos recentes e das tendncias contemporneas em curso no mbito dos pases da Amrica Latina, entre estes o Brasil. A riqueza de
pesquisas teoricamente informadas entre os pases mais desenvolvidos, os quais foram
tambm pioneiros na introduo de reformas da gesto pblica e responsveis em grande parte por sua difuso, contrasta com a ainda incipiente literatura no nosso continente. Grande parte dela ainda descritiva ou apologtica, quando elaborada com base no
pensamento de seus mentores, e o grande desafio est em construir modelos analticos
que permitam identificar as diferenas e similaridades entre pases, tanto em relao
aos modelos de gesto implantados quanto aos resultados obtidos, e interpret-las com
base em referenciais tericos mais refinados. Dessa forma, pode ser possvel identificar
os fatores de diferentes ordens que incidem sobre os modelos de gesto adotados, bem
como os resultados de cada um deles. Alm das vantagens decorrentes da ampliao do
conhecimento, os resultados de pesquisas podem ser teis para uma atuao poltica
mais informada que almeje transformar qualitativamente a gesto pblica no Brasil e
em outros pases da regio no sentido de fazer bem a poltica e produzir resultados
coletivos que ampliem as capacidades de cidados, de burocratas e do Estado para promover o bem-estar.

69

6
Governana Global na Sade, Insero Soberana,
Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul

Tendncias do Sistema Mundial,


com nfase na Amrica do Sul
No incio da segunda dcada do sculo XXI, possvel identificar duas grandes transformaes geopolticas e econmicas, que devero se aprofundar at 2030: (i) a crescente
projeo da liderana diplomtica e econmica do Brasil, dentro da Amrica do Sul; e (ii)
o aumento exponencial da importncia da China para o funcionamento e o crescimento
da economia regional.
O Brasil controla atualmente metade da populao e do produto sul-americano, hoje o
player regional mais importante no tabuleiro geopoltico da Amrica do Sul e vem tendo
uma presena cada vez mais afirmativa, mesmo na Amrica Central e no Caribe. Mas,
apesar do seu maior ativismo diplomtico, o Brasil ainda no tem possibilidade de questionar ou competir com o poder americano no seu mar interior caribenho. Na Amrica
do Sul, entretanto, o Brasil tem demonstrado vontade e deciso de defender seus interesses e o seu prprio projeto de segurana e de integrao econmica do continente. Com
a expanso do Mercado Comum do Sul (Mercosul), a criao da Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul) e do Conselho Sul-Americano de Defesa, o Brasil contribuiu para
o engavetamento do projeto da rea de Livre Comrcio das Amricas (Alca) e reduziu a
importncia do Tratado Interamericano de Assistncia Recproca e da Junta Interamericana de Defesa, que contam com o aval dos Estados Unidos da Amrica (EUA).
Em setembro de 2009, o Brasil assinou um acordo estratgico militar com a Frana, que
dever alterar sua relao com os EUA e transformar o pas em alguns anos mais na
maior potncia naval da Amrica do Sul, com capacidade simultnea de construir submarinos convencionais e atmicos e de produzir os seus prprios caas-bombardeiros.
Essa deciso no caracteriza uma corrida armamentista entre o Brasil e seus vizinhos do
continente, muito menos com os EUA, mas sinaliza uma mudana da posio interna-

72

A SADE NO BRASIL EM 2030

cional brasileira e uma deciso do pas de aumentar sua capacidade poltico-militar de


veto, dentro da Amrica do Sul, com relao s posies norte-americanas.
No aspecto econmico, o diferencial entre o Brasil e o resto do continente tambm est
crescendo e deve ficar ainda maior, depois da crise econmica de 2008. Em 2001, o Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro foi de 554.441 milhes de dlares, a preos constantes,
segundo o World Economic Outlook, do Fundo Monetrio Internacional (FMI), e era inferior
soma do produto dos demais pases sul-americanos, de cerca de U$ 642 milhes, segundo a mesma fonte. Oito anos depois, essa relao mudou radicalmente: o PIB brasileiro
cresceu e alcanou a casa dos 1.729.000 milhes de dlares, a preos constantes, mais do
que o dobro da soma do produto de todos os demais pases sul-americanos, que chegou
a cerca de 1.350 milhes de dlares.
Por mais rpida que tenha sido a reverso da crise de 2008, ela expandiu as assimetrias
econmicas regionais e contribuiu para o surgimento de novas divergncias e conflitos
entre os governos regionais, o que coloca no horizonte brasileiro problemas e desafios,
muitos deles ainda desconhecidos, porque resultam da prpria importncia e do peso
real que o Brasil adquiriu na ltima dcada dentro da Amrica do Sul.
A vitria das foras de esquerda e o crescimento generalizado das economias regionais
entre 2001 e 2008 estimulou e fortaleceu os projetos de integrao da Amrica do
Sul, em particular o Mercosul, liderado pelo Brasil e pela Argentina, e a Alternativa Bolivariana para as Amricas (Alba), liderada pela Venezuela. Com a crise de 2008, esse cenrio mudou. Em um primeiro momento, devido s limitaes fiscais e dificuldade de
financiar os projetos econmicos e sociais, nacionais e continentais, que haviam sido
concebidos na fase anterior. Mas a Amrica do Sul saiu rapidamente da crise e retomou
o caminho do crescimento, em grande medida graas demanda chinesa, que manteve
os altos preos das commodities sul-americanas. Essa retomada aprofundou, porm, de
forma paradoxal, algumas antigas dificuldades objetivas do projeto sul-americano, em
particular: (i) o fato de que as economias sul-americanas sejam quase todas economias
primrio-exportadoras e pouco integradas entre si; (ii) a existncia de grandes assimetrias e desigualdades nacionais e sociais, dentro de cada pas, e da regio como um todo;
(iii) a falta de uma infraestrutura continental eficiente; e, finalmente, (iv) a falta de objetivos regionais permanentes, capazes de unificar a viso estratgica do continente.
Por outro lado, possvel identificar, no perodo mais recente, duas mudanas que ainda
no se consolidaram plenamente, mas devero pesar decisivamente nas escolhas que o
Brasil e a Amrica do Sul faam, neste incio da segunda dcada do sculo: (i) a volta do
ativismo diplomtico e militar dos EUA dentro da regio; e (ii) a desacelerao do projeto
de integrao regional, depois da crise de 2008.

Governana Global na Sade, Insero Soberana...

possvel identificar as alternativas fundamentais que devero ser enfrentadas nas prximas duas dcadas. Em primeiro lugar, do ponto de vista econmico, o mais provvel
que a Amrica do Sul se mantenha na sua condio tradicional de periferia econmica
exportadora, mesmo quando se ampliem e diversifiquem seus mercados, em direo
sia e China. Mas h tambm a possibilidade de que os governos regionais consigam
manter sua deciso atual de construir uma nova infraestrutura de comunicaes e uma
nova estrutura produtiva integrada, dentro do espao econmico sul-americano, em particular no eixo Brasil-Argentina. Isso supe uma deciso de Estado e uma capacidade de
manter de p o projeto integracionista, independentemente dos conflitos e divergncias
locais e das prprias mudanas futuras de governo. Como pr-requisito, preciso levar
frente a integrao da infraestrutura fsica energtica do continente e desenvolver, cada
vez mais, o seu mercado interno, com reduo da sua dependncia macroeconmica
das flutuaes dos mercados compradores e dos preos internacionais. Neste ponto, no
existe meio-termo: os pases dependentes da exportao de produtos primrios, mesmo
no caso do petrleo, sero sempre pases perifricos, incapazes de comandar sua prpria
poltica econmica e sua participao soberana na economia mundial.
Em segundo lugar, do ponto de vista poltico, da segurana e da defesa continental, existe a possibilidade de que a Amrica do Sul se mantenha sob a sua tradicional proteo
norte-americana. Mas existe tambm a possibilidade de construo sul-americana de
um caminho autnomo. Nesse caso, a regio dever construir um sistema de segurana
e defesa coletiva regional, em que todos os pases da regio participem na condio de
aliados estratgicos. A histria ensina que o processo expansivo dos EUA (como de todas
as grandes potncias anteriores) no tem limites e que, nele, no h lugar para a neutralidade. Os que se consideram neutros so sempre pases irrelevantes ou que acabam sucumbindo. Por isso, o que resta uma disjuntiva implacvel: de um lado, a possibilidade
do alinhamento ou submisso s potncias expansivas e, do outro, a necessidade de se
fortalecer como pas ou como grupo de pases aliados, capazes de dizer no, quando
necessrio, e de se defender, quando inevitvel.
De qualquer maneira, o futuro da Amrica do Sul ser cada vez mais dependente das
escolhas e decises tomadas pelo Brasil. Em primeiro lugar, este pas ter que decidir
sobre a sua prpria estratgia econmica nacional. Se for pelos caminhos do mercado, o Brasil se transformar, inevitavelmente, em uma economia exportadora de alta
intensidade de petrleo, alimentos e commodities, uma espcie de periferia de luxo das
grandes potncias compradoras do mundo, como foram, no seu devido tempo, a Austrlia e Argentina ou o Canad, mesmo depois de industrializado. E se isso acontecer, o
Brasil estar condenando o resto da Amrica do Sul sua condio histrica secular, de
periferia primrio-exportadora da economia mundial. Mas, o Brasil tem hoje capacida-

73

74

A SADE NO BRASIL EM 2030

de e possibilidade de construir um caminho totalmente novo dentro da Amrica do Sul,


similar ao da prpria economia norte-americana, combinando indstrias de alto valor
agregado com a produo de alimentos e commodities de alta produtividade, sendo, ao
mesmo tempo, autossuficiente em energia. Entretanto, essa escolha no puramente
tcnica ou econmica, pois supe uma deciso preliminar, de natureza poltica e estratgica, sobre os objetivos do Estado e da insero internacional do Brasil. E, nesse caso, h
duas alternativas para o Brasil. A primeira manter-se como scio preferencial dos EUA
na administrao da sua hegemonia continental, como o Canad. A segunda lutar para
aumentar sua capacidade de deciso estratgica autnoma, no campo da economia e da
sua prpria segurana, mediante uma poltica hbil e determinada de complementaridade e competitividade crescente com os EUA, envolvendo tambm as demais potncias
do sistema mundial no fortalecimento da sua relao de liderana e solidariedade com
os pases da Amrica do Sul. Para isso, o Brasil ter que desenvolver instrumentos e competncias que lhe permitam atuar, simultaneamente, no tabuleiro regional e tambm em
outros espaos transversais de articulao de interesses e alianas, como o caso, por
exemplo, do grupo das potncias continentais. O que h de absolutamente certo que
as escolhas brasileiras sero decisivas para o futuro da Amrica do Sul.
O pas est se aproximando de alguns Estados e com eles estabelecendo alianas para
propor mudanas das instituies e das regras de gesto da ordem mundial, que se consolidaram depois do fim da Guerra Fria. Alguns desses pases se destacam por seu dinamismo econmico e pelo ativismo de suas polticas externas, e o prprio governo brasileiro tem trabalhado com uma estratgia que privilegia, em vrias questes da agenda
internacional, as relaes e alianas possveis, cruzadas e transitrias, com as outras
potncias continentais, alm dos EUA, como o caso da China e ndia, na sia, e da
frica do Sul na frica Subsaariana e no Atlntico Sul.
Por isso, a construo de uma agenda comum entre China, ndia, Brasil e frica do Sul
deve partir do reconhecimento das diferenas entre suas distintas inseres e interesses, dentro do sistema mundial. So quatro pases que ocupam posio de destaque,
nas suas respectivas regies, devido ao tamanho de seu territrio, de sua populao e de
sua economia. Mas essa semelhana esconde diferenas muito grandes de interesses, de
perspectivas estratgicas e de capacidade de implementao autnoma de decises, no
campo internacional.
O Brasil ter que tomar algumas decises fundamentais relativas expanso da sua influncia internacional. Em primeiro lugar, ter que definir o seu prprio projeto mundial
e sua especificidade com relao aos valores, diagnsticos e posies dos europeus e
norte-americanos, no concernente aos grandes temas e conflitos da agenda internacional. E, em seguida, ter que decidir se aceita ou no a condio militar de aliado estrat-

Governana Global na Sade, Insero Soberana...

gico dos EUA, da Gr-Bretanha e da Frana, com direito de acesso tecnologia de ponta
como no caso da Turquia ou de Israel, por exemplo mas mantendo-se na zona de
influncia, proteo e deciso estratgica e militar dos EUA e de seus principais aliados
europeus. Ou seja, o Brasil ter que decidir o seu lugar no mundo, considerando seu pertencimento originrio tradio europeia e crist, que o distingue e distancia inevitavelmente das outras tradies e potncias continentais que nas prximas dcadas devero
estar competindo com os EUA, e entre si, pela liderana mundial. E tambm se quer ou
no ter, algum dia, capacidade de sustentar suas posies fora da Amrica do Sul, com
seu prprio poder militar. De qualquer maneira, nas prximas duas dcadas, o grande
desafio brasileiro ser o de conduzir um movimento de expanso do seu poder regional
sem reivindicar nenhum tipo de destino manifesto, sem utilizar a violncia blica que
foi usada pelos europeus e sem se propor a conquistar para civilizar e comandar a histria e o destino dos pases mais fracos.

Governana Global em Sade


e Cooperao Sul-Sul
O escopo da cooperao internacional brasileira se ampliou nas ltimas dcadas, como
um dos instrumentos fundamentais de poltica externa para o fortalecimento de sua
nova insero mundial. E as questes sociais, entre elas a de sade, passaram a ser consideradas temas prioritrios nesse domnio.
Concomitantemente, nas arenas internacionais, mesmo naquelas no especificamente sanitrias, os debates sobre sade e que envolvem as relaes entre comrcio e
sade tambm se intensificaram, e a participao do Brasil nessa dinmica tem sido
expressiva.
Nos anos 1990, com a nova conjuntura mundial ps-Guerra Fria, os problemas de sade
se imbricaram mais estreitamente com a economia poltica global (FIDLER, 2001;
2009; INGRAM, 2005). Ressalta-se nesse processo a importncia da reestruturao do discurso da segurana e da elaborao de uma nova agenda de segurana nacional, com
trs principais dimenses: a) o nmero crescente de questes que podem ameaar a segurana nacional, entre elas as doenas e o meio ambiente; b) a maior inter-relao das
questes domsticas e internacionais, no apenas na poltica externa; e c) o descentramento do Estado como ator preferencial em relao segurana, desafiado, por um lado,
pela emergncia de um mapa poltico complexo e proliferao de distintos atores, no
estatais, que passam a atuar na arena internacional, com recursos de poder diferenciados na governana global, e, por outro, por perspectivas crticas que envolvem a seguran-

75

76

A SADE NO BRASIL EM 2030

a nacional e enfrentam a perspectiva militarista, como o discurso dos direitos humanos


(INGRAM, 2005).
No que concerne rea social, e de sade, o impacto da globalizao aumentou de forma
importante as interconexes entre os pases e o senso de vulnerabilidade das sociedades
seja pelo aumento dos fluxos transfronteirios (de produtos, poluentes, pessoas e patgenos), seja pela extrema pobreza e falta de acesso a bens e servios, ou ainda por conflitos
armados (FIDLER, 2009). A disseminao de diversos riscos estimulou que as intervenes
em sade passassem a ser instrumentalizadas para fins geopolticos (INGRAM, 2005), atribuindo-lhes significado estratgico ao estabelecer conexes entre doenas e espao geopoltico, na perspectiva de fortalecimento do poder de enforcement das grandes potncias.
Aps os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, a segurana em sade (health
security) tornou-se um conceito importante para o desenvolvimento e a governana global (FIDLER, 2004, 2009; INGRAM, 2005). Um ponto de inflexo na ajuda externa e na cooperao internacional em sade foi o Plano Emergencial do Governo Bush (US Presidents
Emergency Plan for Aids Relief Pepfar, 2003), que, como resposta ao ataque terrorista,
entre outras medidas integrou, estrategicamente, a ameaa do HIV/Aids aos objetivos
de segurana nacional e de poltica externa norte-americana, enfatizando os acordos
bilaterais, concentrando a ajuda internacional em uma nica doena e vinculando-a
indstria farmacutica transnacional.
A criao e implementao do Pepfar negligenciou o apoio infraestrutura, proviso
de servios e ao fortalecimento dos sistemas de sade como um determinante social da
sade, reforando a perspectiva conservadora tambm na cooperao internacional (ALMEIDA, 2011). Outras organizaes, voltadas para poucas enfermidades e que atuam de
forma vertical, que j vinham se instituindo, como a Aliana Global para Vacinas e Imunizaes (Global Alliance for Vaccines and Immunization Gavi), desde 2000, e o Fundo Global
(Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria Global Fund), criado em 2002, tiveram
um impulso considervel a partir de ento. E isso se d em um contexto de aumento e
complexificao, tanto da Ajuda Oficial para o Desenvolvimento (Official Development Assistance ODA) quanto da cooperao tcnica (IDA, 2007), e de crescimento das Parcerias
Pblico-Privadas (PPPs), com multiplicao de atores e objetivos especficos. Dessa forma,
os EUA impulsionaram mudanas importantes na forma como a sade se insere na poltica externa dos diferentes pases, como tambm na dinmica e volume da ajuda externa
dos pases desenvolvidos para os de renda baixa, que se reflete, por sua vez, na cooperao internacional. Esses desdobramentos colocaram no centro do debate as relaes entre
globalizao, sade, segurana e desenvolvimento.
Os dados informam que, nos ltimos vinte anos, a assistncia para o desenvolvimento
destinada, teoricamente, melhora da sade nos pases de renda mdia e baixa aumen-

Governana Global na Sade, Insero Soberana...

tou consideravelmente. E essa expanso, mais expressiva na primeira dcada do sculo


XXI, veio acompanhada de importante mudana no panorama institucional. Em relao

participao do setor privado na ajuda externa em sade, as chamadas Iniciativas Globais (Global Health Initiatives GHIs), anteriormente conhecidas como Parcerias Pblico-Privadas em Sade ou Parcerias em Sade Global (Global Health Public-Private Partnership
ou Global Health Partnership), tiveram um aumento significativo desde os anos 2000 e so
consideradas uma resposta concertada para se enfrentar o preocupante aumento da
carga de doenas no mundo (WHO, 2009).
Doaes de drogas, medicamentos e equipamentos concentram boa parte dos recursos,
enquanto o montante destinado ao desenvolvimento dos sistemas de sade permanece baixo, evidenciando distncia entre discurso e prtica. Os EUA e organizaes norte-americanas foram os maiores doadores. Isso significa que as agncias da Organizao
das Naes Unidas (ONU) especificamente Organizao Mundial da Sade (OMS) e
Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) cada vez mais devem competir com
os pases receptores, organizaes no governamentais (ONGs) e outras pela obteno
de financiamentos, o que as enfraquece em seu papel de mediadores entre as comunidades tcnicas e cientficas, de um lado, e os pases em desenvolvimento, do outro
(RAVISHANKAR et al., 2009).
Temas como direitos de propriedade intelectual, produo e distribuio de medicamentos e insumos, comrcio internacional e direitos humanos passaram, ento, a politizar
de forma mais contundente a arena setorial globalmente, de forma polarizada, e vm
tensionando a arena da diplomacia da sade.
No Brasil, o debate sobre a cooperao tcnica internacional para o desenvolvimento
ainda incipiente. Como receptor de cooperao, o pas tem experincia muito antiga, sobretudo com determinados parceiros, como os EUA; mas como ativo promotor da
cooperao internacional, ou doador de ajuda externa para o desenvolvimento, a estreia
do Brasil mais recente, mesmo na sade.
Na primeira dcada do novo sculo, o Brasil ampliou a cooperao em sade no mbito
Sul-Sul, com a Amrica Latina e com a frica (VIA ABC, 2007), combinando motivaes
de poltica externa com o atendimento de demandas de assistncia tcnica especficas,
calcadas na experincia domstica, e imprimindo uma dinmica diferente das lgicas
tradicionais da cooperao Norte-Sul. Porm, a heterogeneidade dos pases envolvidos
nessa cooperao, com srios problemas internos, marcadas desigualdades e excluso
social, uma dificuldade adicional.
Simultaneamente, as Naes Unidas promoveram a reviso das normativas globais sobre as responsabilidades na ajuda externa e na cooperao e incentivaram a chamada

77

78

A SADE NO BRASIL EM 2030

cooperao triangular, institucionalizando mecanismos de articulao entre dinmicas cooperativas mltiplas Norte-Sul e Norte-Sul-Sul (ECOSOC, 2007; ABC, 2007; HIRST,
LIMA e PINHEIRO, 2010). Os alinhamentos so variveis e transitrios, movidos por parcerias estratgicas em conjunturas especficas, colocando desafios para a institucionalizao dos arranjos cooperativos ao longo do tempo (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010: 30).
O Brasil vem implementando uma agenda prpria de cooperao, atuando como doador,
sobretudo em relao aos pases menos desenvolvidos, em colaborao com diferentes
agncias governamentais e participao da sociedade civil em vrias iniciativas, o que
uma novidade na realidade brasileira (LIMA, 2010; HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010; MILANI,
2011). Para Lima (2010), essa internalizao domstica de iniciativas de poltica externa
gera outros novos desafios: a) necessidade de extrair e mobilizar recursos do Estado e da
sociedade para realizar e intensificar a cooperao; b) exigncia de maior coordenao
inter e intrainstitucional, em um nico setor e entre distintos setores; c) necessidade de
enfrentar a inerente maior politizao da cooperao internacional, resultante da ampliao do componente domstico na poltica externa; e d) evitar retrocessos ou estancamento devidos a realinhamentos poltico-partidrios nas mudanas governamentais.
Na cooperao com a Amrica do Sul, novas perspectivas tm se aberto com o trabalho
conjunto desenvolvido com a Unasul (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010), ressaltando-se as
atividades na rea de sade e segurana (BUSS e FERREIRA, 2010b; ALMEIDA et al., 2010).
E a frica, por sua vez, hoje o principal destino da cooperao tcnica internacional do
Brasil. Ampla gama de projetos de cooperao envolve distintos ministrios, destacando-se Cincia e Tecnologia, Indstria e Comrcio Exterior, Agricultura e Sade, e a atuao no continente africano vem sendo conduzida por rgos especializados Embrapa,
Fiocruz, Senai, entre outros (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010).
Na Sade, prioriza-se a Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), embora haja
projetos de cooperao e negociaes em outros pases africanos (BUSS e FERREIRA, 2010a;
ALMEIDA, 2010). Cerca de 31 projetos esto em andamento na regio, e Moambique o
pas onde se desenvolve o maior nmero deles (RUSSO et al., 2011).
Nesse processo, o Brasil vem formulando a chamada cooperao estruturante em sade, que se baseia fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para
o desenvolvimento (ALMEIDA et al., 2010). Alm do foco no desenvolvimento de capacidades, a abordagem da cooperao estruturante em sade est centrada em: a) Iniciativas coordenadas no contexto regional; b) forte envolvimento de ministros da sade na
construo de consensos estratgicos e polticos; e c) estmulo parceria nacional entre
os ministrios da Sade e Relaes Exteriores (ALMEIDA et al., 2010).

Governana Global na Sade, Insero Soberana...

Os riscos assumidos nesse processo so substantivos; em carter exploratrio e para estimular o debate, listamos alguns deles, especificamente relacionados cooperao em
sade:
a) O foco na construo de capacidades em sade um grande desafio e tem exigido
permanente aprendizado. Ampliar os recursos (materiais e humanos) e a capacitao para a cooperao no mbito das agncias estatais com condies de oferecer
cooperao internacional meta crucial para o sucesso da cooperao Sul-Sul.
b) A capacidade de oferta de bens pblicos requer instrumentos que outorguem visibilidade e especificidade aos projetos de cooperao, e a credibilidade dos compromissos internacionais assumidos diretamente dependente de resultados concretos. Entretanto, esses projetos envolvem ampla gama de atores e decises tomadas
em vrios nveis e diferentes espaos de poder, com culturas organizacionais e institucionais distintas nos diferentes pases. A formulao de instrumentos tcnicos
apropriados , portanto, peremptria, pois altas expectativas por resultados efetivos
convivem com mecanismos administrativos bastante limitados, de ambos os lados.
c) A pluralidade de instituies e agentes envolvidos nos projetos de cooperao, assim como a ampliao do debate, nos mbitos do Estado e da sociedade, apesar de
positiva, torna a construo dos consensos mais difcil e aumenta a possibilidade
de disputas internas e interburocrticas.
d) O atendimento de demandas pontuais coloca como tendncia o aumento da fragmentao do tecido assistencial (MUSSI, 2007 apud HIRST, 2010 e HIRST, LIMA e
PINHEIRO, 2010).
e) Para o desempenho de uma liderana cooperativa regional, so fundamentais viso
estratgica de longo prazo e capacidade de mobilizar recursos e de conquistar a
legitimidade das sociedades.
f) Como os projetos de cooperao Sul-Sul esto vinculados a prioridades de governo
e de poltica externa, podem sofrer descontinuidade de recursos institucionais, financeiros e humanos.
g) Na triangulao cooperativa difcil escapar dos campos de interesse dos pases
doadores tradicionais e do seu poder de agenda, e a manuteno do equilbrio entre
os pares no fcil. O conflito a regra, pois a tendncia de manuteno das
respectivas identidades e formas de trabalho dominantes.
h) A atuao do Brasil no mbito multilateral no tem includo, de forma sistemtica,
a articulao das questes da sade nas negociaes nos distintos fruns multilaterais. Os imbricamentos entre comrcio e sade so inmeros e extremamente problemticos, e a atuao do Brasil em fruns setoriais e temticos ainda fragmentada e pontual. Algumas questes merecem especial ateno (SMITH et al., 2009):

79

80

A SADE NO BRASIL EM 2030

A proteo da propriedade intelectual um tema estratgico para a indstria


e para a sade pblica. O crescimento das novas PPPs, com iniciativas como a
da vacina de malria, mostrou que a gesto criativa do sistema de propriedade
intelectual essencial para o desenvolvimento e subsequente acesso aos medicamentos. Entretanto, isso no feito de forma regular e os pases no esto
utilizando adequadamente as flexibilidades j previstas na lei para superar as
barreiras das patentes, tais como as licenas compulsrias ou as importaes
paralelas (SMITH et al., 2009). Uma prioridade poltica imediata enfrentar essas questes como parte do apoio ao desenvolvimento, sobretudo na cooperao Sul-Sul, utilizando a expertise dos pases que j vm trabalhando nessa linha
(como a ndia), assim como fomentar as alianas Sul-Sul para a implementao coletiva das flexibilidades do Trade-Related Aspects of Intellectual Property Right
(Trips) em mbito regional ou de blocos especficos (como, por exemplo, com a
frica do Sul e a Argentina).
Um dos principais impedimentos para isso a possibilidade de provocar repercusses amplas e sanes dos pases desenvolvidos nos acordos bilaterais de comrcio. A indstria farmacutica dominada por grandes transnacionais, sediadas em poucos pases, e os emergentes esto sob considervel presso dos pases
desenvolvidos, que so seus parceiros ou doadores. Os acordos Trips-Plus levam
exclusividade em mercados e preos, o que aumenta o gasto em sade e reduz a
acessibilidade a novos medicamentos essenciais, alm de ter efeito negativo nas
indstrias farmacuticas domsticas.
Pases em desenvolvimento com mercados substantivos, como, por exemplo,
Brasil, ndia e Tailndia, que j estabeleceram precedentes adotando as flexibilidades nas leis nacionais sobre patentes, poderiam avanar na construo de
parcerias que mitigariam a falta de recursos e de capacidade tcnica. Uma alternativa seria fazer valer as vrias resolues da OMS sobre o tema.
i) Os impasses nas negociaes multilaterais sobre comrcio so recorrentes, gerando grande insatisfao em relao atuao das organizaes envolvidas. A falta
de preocupaes ou de cuidado com as questes de sade nessas negociaes
parte do problema, assim como o o uso da sade para bloquear atividades comerciais entre pases. Algumas sugestes de Lee e colaboradores (2009) para fortalecer
a atuao da comunidade da sade nesses processos merecem reflexo:
A falta de coerncia na governana da sade global um dos grandes desafios.
A colcha de retalhos formada por mandatos institucionais, atividades, autoridades e recursos que caracterizam as iniciativas globais em sade evidenciam que
no h um plano ou viso estratgica para enfrentar os amplos determinantes

Governana Global na Sade, Insero Soberana...

sociais da sade, incluindo o comrcio. Seria necessrio criar uma liderana consensual nas questes que envolvem comrcio e sade, na comunidade da sade
coletiva. E, se a OMS deve desempenhar esse papel, seu envolvimento com o secretariado da Organizao Mundial do Comrcio (OMC) e seus membros deveria
ser substancialmente reforado, passando a observador permanente do Conselho Geral da OMC, e os painis de disputa e discusso deveriam ter, quando apropriado, igual participao de representantes da Sade.
Uma forma de alavancar o aumento da representao da Sade na OMC poderia
se dar nas situaes em que a articulao de interesses imperativa, como, por
exemplo, nas ameaas de surtos epidmicos e de pandemias, que podem afetar
a economia e o comrcio globalmente.
Embora a comunidade de sade pblica tenha se esforado para argumentar sobre impactos negativos do comrcio na sade, a importncia de proteger a sade
por razes comerciais no foi claramente demonstrada, articulada e evidenciada, e constitui, portanto, um tema a ser mais bem explorado.
Para fortalecer a representao dos interesses da Sade e melhorar a atuao da
OMS e dos seus estados-membros nessa rea, fundamental dispor de recursos
suficientes. A dependncia de recursos extraoramentrios submete a organizao aos desgnios dos doadores, e sua relutncia na expanso de seu papel nessa
rea pode ser explicada pela falta de uma estratgia para lidar com o tema, mas
pode tambm significar vnculos com interesses econmicos. Assim, destinar
recursos oramentrios especficos para isso fundamental.
A OMS no tem tcnicos e especialistas suficientemente capacitados para lidar
com as articulaes entre comrcio e sade (LEE et al. 2009) e, frequentemente,
a gesto desses temas fragmentada e sujeita a disputas internas. necessrio coordenar e construir capacidade analtica, alm de acumular conhecimentos, inclusive para apoiar os pases na participao efetiva da governana das
questes que envolvem comrcio e sade, fortalecendo os ministrios da Sade
nessa rea.
Externamente aos governos, organizaes da sociedade civil e ONGs podem desempenhar importante papel, ainda que no participem da OMC, proporcionando assistncia tcnica e operacional e mobilizando a opinio pblica em torno da
regulao dos interesses corporativos, inclusive utilizando o quadro de referncia da discusso sobre os direitos humanos.
As oportunidades so muitas, mas a complexidade da cooperao internacional e os poderosos interesses envolvidos, alm da necessidade de uma liderana clara e comprometida com o enfrentamento dessas discusses, so desafios de longo prazo que podem

81

82

A SADE NO BRASIL EM 2030

ser superados com enfoque estratgico e ao coordenada. O reconhecimento de que as


questes de sade tm precedncia sobre as do comrcio fundamental para o desenvolvimento, mas esse reconhecimento s ser possvel com forte trabalho de advocacia
e fortalecimento da capacidade de enforcement da OMS e dos profissionais que militam
pela sade nos diferentes pases, sobretudo aqueles em desenvolvimento, que atuam na
arena internacional e so capazes de construir alianas estratgicas. Por outro lado, o fortalecimento da cooperao internacional em novas bases um recurso poltico poderoso.
Estimular o debate e a construo coletiva em torno das questes levantadas, assim como
fomentar a investigao, urgente e crucial para a consolidao do Brasil na cooperao
Sul-Sul. Ainda cedo para avaliar os impactos, mas j se faz quase tarde para alguns
ajustes e correes de rumos fundamentais para garantir maior efetividade nos resultados da cooperao Sul-Sul em sade no Brasil.

II
Populao e Perfil Sanitrio

7
Cenrio Sociodemogrfico
em 2022-2030

Segundo as projees do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o Brasil


chegar a 2022 contando com uma populao de aproximadamente 209,4 milhes de
pessoas. O formato da pirmide etria j no faz mais jus a esse nome, face continuada tendncia ao envelhecimento populacional. A razo de dependncia total voltar a
aumentar, e com isso a chamada janela de oportunidades comear a se fechar, sem
nenhum sinal de que os problemas de equilbrio na previdncia social e da melhoria na
qualidade da educao tero sido equacionados (Grfico 1).

Grfico 1 Pirmide etria. Brasil, 2022

80+
75-79
70-74

homens

65-69

mulheres

60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4

(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)

86

A SADE NO BRASIL EM 2030

Decompondo-se a razo de dependncia, ainda so os mais jovens que tero a maior


participao, porm com menor diferencial em relao ao segmento da populao idosa.
Por outro lado, o ndice de envelhecimento populacional seguir a trajetria de crescimento e atingir a razo de 76,5 idosos para cada 100 jovens. Em termos absolutos sero
30,7 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade, na medida em que teremos 40,2
milhes de 0 a 14 anos.
Em 2030 a populao total dever atingir 216,4 milhes, mais 25,7 milhes de habitantes.
A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas
em idade ativa respondendo por 55,5% da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos nesse indicador j ter superado aquela do segmento de 0 a 14
anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens. O que significa que em nossa populao,
nesse ano, teremos mais idosos eles sero 40,5 milhes, enquanto so esperados 36,7
milhes de jovens. Isso estar retratado no ndice de envelhecimento, estimado em 110,1
idosos para cada 100 jovens (Grfico 2).

Grfico 2 Pirmide etria. Brasil, 2030

80+
75-79
70-74

homens

65-69

mulheres

60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4

(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)

(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

As mesmas projees indicam que a populao, com mais idosos do que jovens, continuar crescendo vegetativamente at o ano de 2038. A partir da, a taxa bruta de natalidade

Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030

ser menor do que a de mortalidade. Como consequncia, no ano de 2040 a populao


j ser menor em volume do que aquela observada no ano anterior.
Levando-se em considerao os indicadores relativos mortalidade, a taxa bruta continuar crescendo, fruto do processo de envelhecimento populacional. Em compensao,
aqueles indicadores diretamente associados qualidade de vida da populao continuaro numa tendncia que demonstra a melhoria do bem-estar social. A esperana de
vida ao nascer para ambos os sexos projetada para 2022 de 76,5 anos, sendo que as
mulheres esperariam viver 80,2 anos. As tbuas de vida elaboradas projetam uma sobremortalidade masculina prxima aos sete anos, o que se manter at os anos 2030. Nesse
ano, a esperana de vida seria de 78,3 anos para o total e de 81,9 anos para as mulheres
(Grfico 3).

Grfico 3 Esperana de vida ao nascer. Brasil, 2010-2030


85

80

75

70
Total
Homens
Mulheres

65

60

2010

2020

2022

2025

2030

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

No prognstico para o comportamento reprodutivo, a taxa de fecundidade total que, nos


dias de hoje, est por volta de 1,9 filho por mulher, gerando algo prximo a 3 milhes
de nascimentos, deve continuar sua trajetria de declnio, produzindo taxas brutas de
natalidade cada vez menores. Em 2022, espera-se que tenhamos 2,5 milhes de nascidos
vivos. A incorporao de novos espaos nacionais ao mercado, atraindo um volume ainda
maior de mulheres para as relaes de trabalho assalariado, e a urbanizao, com todos
os seus hbitos e comportamentos, contribuiro para que os nveis de fecundidade continuem baixos (Grfico 4).

87

88

A SADE NO BRASIL EM 2030

Grfico 4 Taxa de fecundidade total. Brasil, 2009-2030


1,94
1,76
1,53

1,52

2009 2010
2020 2022

1,51

2025

1,50

2030

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2009.

A migrao foi o componente da dinmica demogrfica que mais rapidamente se alterou


com as transformaes socioeconmicas das ltimas trs dcadas. A modalidade migratria rural-urbana, que teve seu auge no perodo de industrializao e urbanizao do
pas, originando as metrpoles, emite fortes sinais de esgotamento, embora esses espaos ainda sigam atraindo parcela importante dos fluxos migratrios internos. No ser
surpresa se os resultados da prxima enumerao populacional apontarem reduo no
volume de algumas capitais, particularmente Rio de Janeiro e So Paulo, que, nos ltimos
anos, tm os respectivos crescimentos demogrficos garantidos apenas pela parcela vegetativa.
Com a permanncia do padro de acumulao do capital, podemos esperar a manuteno do comportamento dos deslocamentos populacionais, com os fluxos migratrios
tendo como direo principal as cidades mdias, que oferecem vantagens locacionais
para as atividades produtivas, alm do maior dinamismo nos movimentos pendulares,
especialmente naqueles empreendidos fora das reas metropolitanas.
No que concerne migrao internacional, a manuteno ou melhora do dinamismo no
desenvolvimento econmico poder proporcionar uma atrao de populao estrangeira, em especial dos pases vizinhos e dos continentes africano e asitico. Esse cenrio
exigir, no caso dos pases sul-americanos, a regulamentao dos acordos de livre circu-

Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030

lao j em fase avanada de discusso no mbito do Mercado Comum do Sul (Mercosul)


e sua possvel expanso para a Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul). Em relao s
demais nacionalidades, o pas deve estar atento, de modo a antecipar a regulao desses
fluxos, evitando-se que se repita aqui a experincia fracassada que atualmente se observa nos pases desenvolvidos.
Um cenrio de crise econmica causaria um impacto mais imediato no comportamento
das migraes, tendo em vista que, majoritariamente, os deslocamentos ocorrem em funo do fato de a fora de trabalho buscar espaos possveis para sua reproduo. Como o
mercado de trabalho tambm seria afetado diretamente, a demanda por trabalho estaria
contrada. Assim, a exemplo das experincias anteriores, a tendncia de diminuio no
volume de migrantes internos. No plano internacional, poderamos assistir ao recrudescimento da emigrao.

89

8
Perfil Epidemiolgico
em 2022-2030

As anlises da situao de sade da populao brasileira identificam avanos importantes traduzidos na reduo significativa de alguns problemas. Porm, com relao a outros
problemas identificam redues menos significativas ou mesmo estabilidade ou ainda
problemas que apresentam tendncia ao crescimento (BARRETO e CARMO, 1994, 1998,
2000; BARRETO et al., 1997, 2011; CARMO et al., 2003; MINISTRIO DA SADE, 2004, 2005,
2006; VICTORA et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011, REICHENHEIM et al., 2011). Como exemplos de sucesso podem-se destacar as redues observadas nas Taxas de Mortalidade
Infantil (TMI), na taxa de desnutrio em crianas e a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Em outra direo, temos visto o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de
problemas como o clera e a dengue, que alm de exporem as deficincias ambientais
urbanas em nosso pas, tornam parcelas importantes da populao vulnerveis a doenas que deveriam estar superadas, amplificando a j alta carga de doenas da populao.
Os esforos para traar o quadro da situao de sade da populao brasileira para o perodo de 2022-30 devem considerar no apenas as tendncias observadas em perodos recentes no tocante s doenas e a outros problemas de sade que afligem a populao brasileira e o intrincado conjunto de determinantes envolvidos. Tal quadro depender tambm,
em grande parte, da implementao de uma srie de polticas e outras aes pblicas potencialmente efetivas e que venham a exercer impacto sobre tais determinantes. Depender ainda da consolidao da rede de ateno bsica sade que tenha capacidade resolutiva e seja de qualidade, e ainda do desenvolvimento cientfico que d suporte s aes
planejadas e estimule o surgimento de inovaes que tragam solues para problemas
atualmente existentes e para os quais faltam conhecimentos ou tecnologias adequadas.
Enquanto a taxa bruta de mortalidade continuar crescendo, como decorrncia do processo de envelhecimento populacional, a TMI deve seguir sua trajetria de reduo. Segundo as metas traadas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a TMI para
o ano de 2015 dever ser de 15,7%. A expectativa a de que o Brasil atinja esse objetivo
antes do prazo estipulado, impresso que foi corroborada em uma avaliao realizada em

92

A SADE NO BRASIL EM 2030

68 pases prioritrios no ano de 2008 (IPEA, 2010). As estimativas do Instituto Brasileiro


de Geografia e Estatstica (IBGE, 2006) traam um cenrio um pouco menos otimista. As
projees indicam que o Brasil teria uma TMI de 18,2%, o que corresponder a 48,2 mil
bitos infantis. Isso se daria em funo das taxas para as regies Norte e Nordeste, respectivamente 19,5% e 26,7%. Nas outras regies o indicador estaria dentro da meta dos
ODM. Segundo essas mesmas estimativas, o objetivo s seria alcanado no ano de 2020,
com 38,9 mil bitos de menores de 1 ano de idade. Esperamos que em 2030 sejam observados, no pas como um todo, pouco menos de 25.000 bitos infantis e que os diferenciais
regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil
sigam a tendncia de reduo. Essa convergncia ser ainda mais favorecida caso os programas de distribuio de renda tenham continuidade e no campo da educao prossiga
o aumento da escolaridade, sobretudo entre as mulheres.
No tocante s doenas infecciosas em geral, pode-se delinear para 2022-2030 um quadro
razoavelmente positivo, tendo em vista os avanos at agora observados na implementao de uma srie de polticas que afetam determinantes de muitas dessas doenas,
incluindo a ateno primria e a vigilncia em sade. Entretanto, para chegarmos a um
estgio ainda mais avanado de controle do conjunto das doenas infecciosas em 2022,
principalmente daquelas doenas que contribuem com alta carga de morbidade ou que
tm potencial epidmico, fazem-se necessrios:
a) Avano nas polticas de fornecimento de gua potvel e principalmente de saneamento bsico, crucial para a consolidao e para dar sustentabilidade ao controle
de uma gama diversa de problemas que atinge, em especial, a populao de crianas. Esses problemas incluem as diarreias causadas por agentes de transmisso
oral-fecal, as helmintoses intestinais, a esquistossomose, a hepatite A e a leptospirose, entre outras.
b) Melhorias no ambiente urbano (saneamento, melhorias habitacionais, melhoria geral da higiene etc.), que podem exercer importante impacto sobre as doenas de
transmisso fecal-oral, mas tambm sobre outras doenas infecciosas importantes
no contexto urbano: leptospirose, tuberculose, hansenase.
c) Fortalecimento da ateno primria sade, ampliando e consolidando o acesso
amplo para todas as faixas populacionais e regies, que poder ter impacto no curso de uma srie de enfermidades (p. ex. diarreias, infeces respiratrias, tuberculose, hansenase, malria).
d) Desenvolvimento de inovaes biotecnolgicas, como vacinas, que poder ser central na acelerao do controle de algumas doenas (p. ex. dengue, leishmaniose
visceral) ou na consolidao do controle de algumas outras (p. ex. Aids, malria,
tuberculose, hansenase).

Perfil Epidemiolgico em 2022-2030

e) A considerao, como problema, das infeces nosocomiais, cuja magnitude ainda


no est bem estabelecida no pas. Apesar de no termos clareza sobre suas tendncias, a experincia internacional mostra que tais infeces tendem a crescer
em paralelo ao crescimento dos recursos tecnolgicos em sade que implicam o
aumento das hospitalizaes, o prolongamento da vida, as tcnicas invasivas para
diagnstico e tratamento, o uso de medicaes imunossupressoras, entre outras.
Apesar de tendncia observada, graas ao desenvolvimento de tecnologias mdicas e do
acesso de maior parte da populao a tais tecnologias, reduo das taxas de mortalidade de algumas doenas do grupo das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), h
evidncias e claras sinalizaes de que outros problemas relacionados a tais doenas e
alguns dos seus fatores de risco apresentam tendncia crescente. A falta de soluo para
alguns desses problemas-chave poder ocasionar uma cadeia de eventos que levem a
efeitos danosos na sade da populao e crescente demanda por servios de sade. Os
principais problemas so:
a) O aumento da prevalncia da obesidade em adultos, mas tambm em crianas, tem
sido observado em todo o mundo, no sendo diferente no Brasil. Uma das implicaes mrbidas mais imediatas da obesidade o diabetes, e h evidncias de que
sua prevalncia dobrar at 2030 nas Amricas e de que o Brasil certamente seguir
tal tendncia. A projeo da tendncia, observada em anos recentes, de aumento
da prevalncia de obesidade, faz prever que em pouco mais de uma dcada atingiremos nveis prximos aos atualmente observados nos Estados Unidos (SCHMIDT
et al., 2011). Portanto, o termo epidemia de obesidade reflete bem a atual situao
que vivemos. Enquanto no haja consenso sobre as medidas mais efetivas para a
conteno dessa epidemia, estas se centram em polticas e aes de promoo de
dietas saudveis e de estilos de vida ativo, em todas as etapas do curso da vida.
b) Conectadas com a situao apresentada no item anterior, temos as Doenas Cardiovasculares (DCVs), que apesar de apresentarem mortalidade com tendncia
declinante, por vrias dcadas continuam como a primeira causa de bito e de
hospitalizaes no pas. Este grupo inclui o infarto do miocrdio e os acidentes cerebrovasculares, que podem ter efeitos devastadores e acontecer precocemente em
adultos. Polticas que estimulem aes de conteno dos potenciais fatores de risco
incluem dietas saudveis, normocalricas, com baixo contedo de sdio e gorduras,
e estmulo atividade fsica. O tratamento do diabetes e da hipertenso arterial
um importante fator de quebra da cadeia causal das DCVs.
c) Os diferentes tipos de cncer vm apresentando tendncias diferentes de mortalidade, alguns de reduo e outros de aumento. Em homens se destacam o aumento
das taxas de mortalidade por cncer de prstata e a reduo do cncer de estma-

93

94

A SADE NO BRASIL EM 2030

go; entre mulheres destacam-se os aumentos em cncer de mama e de pulmo. No


tocante ocorrncia dos cnceres de mama e cervical, as taxas de incidncia entre
as brasileiras esto entre as mais altas do mundo, assim como ocorre com o cncer
do esfago, principalmente entre os homens. Alm disso, as taxas de sobrevivncia
esto abaixo daquelas observadas em pases desenvolvidos, refletindo diagnstico
tardio e falhas nos tratamentos. Para alcanarmos um quadro de sade com reduo da ocorrncia dos cnceres em geral, mas especialmente daqueles grupos para
o qual h fatores de risco bem estabelecidos ou tratamentos efetivos, ser necessrio o fortalecimento do sistema de sade, permitindo o diagnstico precoce, o acesso a tratamento adequado e a implementao de medidas de reduo e controle de
fatores de risco.
d) As doenas respiratrias crnicas, em especial a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e asma do importantes contribuies carga global de mortalidade
e de morbidade. Entretanto, as tendncias desses indicadores so decrescentes, o
que torna alvissareira a perspectiva para a prxima dcada. A reduo observada
nas hospitalizaes e mortes por DPOC deve ter como causa principal as redues,
observadas nas ltimas dcadas, no hbito de fumar ou outras melhorias na qualidade do ar respirado. Redues subsequentes no hbito de fumar e polticas de
controle da poluio urbana podem propiciar maiores redues em sua ocorrncia.
Quanto asma, no h indcios de redues significativas na sua ocorrncia, e pouco se conhece dos seus fatores de risco; assim, a reduo observada na mortalidade
e hospitalizaes tem sido atribuda ao maior acesso a tratamentos efetivos. Portanto, uma combinao de medidas de preveno efetivas, no caso da DPOC, e acesso a servios de sade e adequado tratamento podem ser cruciais para a reduo
das taxas de morbidade e mortalidade deste grupo de patologias em 2022.
e) No tocante s doenas neuropsiquitricas, enquanto no tenham maior impacto na
mortalidade, as evidncias mostram a sua alta prevalncia na populao e os seus
efeitos sobre o cotidiano dos indivduos acometidos, das suas respectivas famlias
e de todos aqueles envolvidos em suas relaes sociais. Este grupo de doenas, por
sua vez, constitui fatores de risco para outras doenas infecciosas e crnicas. Indivduos com distrbios neuropsiquitricos tm, frequentemente, reduzida a capacidade de autocuidado, tornando-se mais suscetveis a uma gama variada de doenas.
Em geral, no existem dados suficientes que permitam inferir sobre as tendncias
no tempo deste grupo de doenas. No entanto, as demncias parecem estar aumentando conforme o processo de envelhecimento populacional. A taxa de mortalidade
associada s demncias aumentou aproximadamente quatro vezes de 1996 a 2007
(1,8 para 7,0/100.000 hab.). A falta de conhecimentos precisos sobre os complexos
determinantes dessas doenas torna mais difceis previses sobre o seu curso em

Perfil Epidemiolgico em 2022-2030

populaes. Entretanto, espera-se que melhorias gerais nas condies de vida do


brasileiro, associadas com redues nas desigualdades sociais, possam contribuir
para reduzir sua ocorrncia.
Em anos recentes, um conjunto de polticas tem sido implementado no pas, como parte
do esforo de conter as diversas formas de violncia e leses que, nas ltimas dcadas,
colocaram este grupo de problemas de sade entre os que mais afligem a populao
brasileira. Essas polticas cobrem um conjunto diversificado de intervenes no esforo
de reduzir em especial os dois principais componentes em termos do impacto na morbidade e na mortalidade: os homicdios e os acidentes de trnsito. Apesar de as taxas de
mortalidade devidas a violncia e leses continuarem abusivamente altas, h evidncias
de que ambas se encontram em lento descenso no pas. No se trata, entretanto, de um
processo uniforme em todas as regies do pas e para os seus diferentes subtipos. Os
homicdios, por exemplo, apresentam sinais de descenso na Regio Sudeste, com reduo de mortalidade de 15% entre 1991 e 2007, mas na Regio Nordeste houve, no mesmo
perodo, aumento de 19,5%. Com relao aos acidentes de trnsito, apesar da tendncia,
tambm lenta, de queda global da mortalidade, os bitos associados a acidentes envolvendo motocicletas crescem de forma vertiginosa: enquanto em 1996 tais acidentes totalizavam 4% dos bitos por acidentes de trnsito, em 2007 j representavam 28%. Portanto,
o quadro em 2022 depender da continuidade de medidas que j esto em curso e de
outras que venham a ser implementadas com vistas a reduzir os homicdios e outras
formas de acidentes. Em relao s mortes por motocicletas, medidas urgentes precisam
ser implementadas para reverter a atual tendncia.
Nessa rea o fosso que separa o Brasil dos pases desenvolvidos ou mesmo de outros
pases em desenvolvimento muito grande. A taxa nacional de mortalidade por homicdios em 2007 era vinte vezes maior que a da China e 5,5 vezes maior que a da Argentina,
e ligeiramente menor apenas do que as observadas na Colmbia e na frica do Sul. As
tendncias recentes no mostram importantes inflexes que modifiquem as diferenas
apresentadas, fazendo-se necessrias aes mais vigorosas que associem medidas especficas (segurana, melhoria das vias pblicas etc.) com amenizaes de macrodeterminantes, como as desigualdades sociais.

95

9
Doenas Transmissveis, Endemias,
Epidemias e Pandemias

inequvoca a reduo absoluta e relativa da mortalidade por doenas infecciosas e


parasitrias no Brasil ao longo do sculo XX, produzida tanto por fenmenos como a
urbanizao, melhoria das condies de vida, maior acesso ao saneamento e outros determinantes sociais como pela incorporao de tecnologias do setor Sade, como as
vacinas. A mortalidade proporcional por esse grupo de doenas caiu de 45,7% do total
de bitos nas capitais do pas em 1930 para 5,2% dos bitos com causas definidas em
2005 (BARRETO e CARMO, 2007). Embora o ritmo da queda na mortalidade por doenas
infecciosas e parasitrias tenha diminudo nos anos mais recentes, a expectativa para
a prxima dcada de manuteno da tendncia decrescente na mortalidade por esse
grupo de causas, em um ritmo semelhante ao observado ao longo da ltima dcada.
Nas ltimas trs dcadas, observou-se reduo importante na mortalidade por diarreias,
por doenas prevenveis por vacinao e por infeces respiratrias em crianas. O nmero de bitos por tuberculose e doena de Chagas permaneceu relativamente constante, e a Aids e a dengue comearam a aparecer como causas de morte. Em 2008, ano mais
recente para o qual h dados disponveis, as doenas infecciosas e parasitrias foram responsveis por 4,4% do total de bitos registrados no pas, observando-se importantes diferenas entre as regies: 3,7% na Regio Sul e 5,7% na Regio Norte (GARCIA et al., 2010).
O Brasil tem apresentado notvel desempenho no controle das doenas prevenveis por
vacinas. A existncia de um parque produtor pblico de imunobiolgicos permite ao pas
maior autonomia nas decises sobre o programa de imunizaes, minimizando a dependncia em relao ao mercado internacional de vacinas. O Programa Nacional de Imunizaes, executado pelos trs nveis de governo, tem demonstrado notvel habilidade na
incorporao de novas vacinas. A anlise da trajetria recente de incorporao de novas
vacinas aos programas de vacinao universal no Brasil e da trajetria do oramento
alocado para a aquisio de vacinas demonstra que o pas tem sido mais gil do que
no passado na incorporao de novas vacinas e apresentado uma curva ascendente na
alocao de recursos ao programa. Essas tendncias, se mantidas, possibilitaro a incor-

98

A SADE NO BRASIL EM 2030

porao das vacinas j disponveis e de outras, hoje em fase de desenvolvimento, sendo


algumas delas de grande interesse para o pas. No entanto, ser necessrio que isso se
acompanhe de investimentos na rede de conservao e distribuio de vacinas, uma vez
que a capacidade da rede de frio j ultrapassou o seu limite.
Por outro lado, as doenas negligenciadas constituem um grupo de doenas associadas
pobreza, para as quais se confere baixo grau de prioridade, tanto nas agendas nacionais
quanto na internacional, com baixo investimento em novas tecnologias de diagnstico
e teraputica. Em 2010, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou o seu primeiro
relatrio sobre a situao das doenas negligenciadas no mundo (WHO, 2010). A OMS
inclui 17 doenas ou grupos de doenas na categoria de negligenciadas. Dessas, pelo
menos 12 ocorrem de forma endmica no Brasil. Algumas so consideradas emergentes
ou reemergentes no pas (dengue, leishmanioses), outras esto em estgio avanado de
controle (doena de Chagas, filariose linftica, oncocercose, raiva), uma tem apresentado
tendncia decrescente (esquistossomose) e outras permanecem em relativa estabilidade
(hansenase, tracoma, cisticercose, hidatidose e geo-helmintases).

Doenas Infecciosas e Parasitrias com


Tendncia ao Declnio em sua Incidncia e Prevalncia
Neste grupo de doenas, incluem-se aquelas prevenveis por vacinao, as diarreias, a
doena de Chagas, a esquistossomose, a raiva humana, as hepatites A e B, a filariose linftica e a oncocercose.
Pode-se afirmar que a expectativa para as doenas que j cursam com uma diminuio
em seus nveis de prevalncia e incidncia a de que tal tendncia se intensifique. Todas
as doenas prevenveis por vacinao que j vm em declnio provavelmente continuaro na tendncia em curso, chegando eliminao no pas, e talvez mesmo erradicao,
se forem tambm alvo de aes em mbito internacional. A poliomielite e o sarampo
avanam no sentido da erradicao. Em relao primeira, coloca-se como etapa no
processo a substituio da vacina atenuada pela inativada, e em relao segunda faz-se
necessria a intensificao da vigilncia e controle, especialmente em alguns pases da
Europa e sia, responsveis hoje por grande volume de casos e por sua exportao s regies onde a doena j foi controlada. Em relao difteria, ao ttano e coqueluche, um
ajuste nas estratgias de vacinao, de forma a ampliar a cobertura vacinal entre jovens
e adultos, poderia ter impacto significativo na reduo ainda maior de sua incidncia. No
caso da coqueluche, novas estratgias de vacinao dependeriam da mudana da vacina
atual para uma vacina menos reatognica. Tambm com um ajuste nas estratgias de

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

vacinao implantao da vacinao do recm-nascido em todos os servios de obstetrcia do pas e desenvolvimento de estratgias de vacinao de adultos jovens seria
possvel avanar no controle da hepatite B. A incidncia de rubola, caxumba (embora
no se disponha de dados nacionais sobre esta doena) e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B devem tambm permanecer em nveis mnimos. A incidncia de infeces
por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e Streptococcus pneumoniae tambm
deve cair. Em relao aos dois ltimos agentes, a queda esperada ocorrer entre as crianas, pois os portadores adultos mantero os agentes em circulao, com a ocorrncia de
doena nas faixas etrias no vacinadas.
O incio, em 2011, da produo nacional da vacina contra influenza pelo Instituto Butantan e a possibilidade do uso de adjuvantes, que potencializam a resposta imune
vacina, sinalizam que o pas contar com maior disponibilidade dessa vacina nos prximos anos. Um maior volume de vacinas possibilitar a incorporao de novos grupos
populacionais s campanhas anuais de vacinao. A mudana do calendrio vacinal da
Regio Norte, e pelo menos em parte do Nordeste, levar a maior efetividade da iniciativa,
com reduo mais acentuada da ocorrncia de doenas relacionadas influenza nessas
regies. A melhoria das condies de vida, aliada vacinao contra influenza e contra o
Streptococcus pneumoniae, sinaliza a continuidade na reduo da ocorrncia de infeces
respiratrias e pneumonias.
O pas dever manter a vacinao contra febre amarela para os menores de 1 ano, em
toda regio com circulao do vrus, uma vez que a vacina contra esta doena no induz
imunidade de rebanho contra o ciclo silvestre da doena, e a realizao de campanhas
peridicas de revacinao. O Instituto Bio-Manguinhos/Fiocruz tem trabalhado no desenvolvimento de vacinas menos reatognicas contra a febre amarela. Com a disponibilizao de uma vacina mais segura, a deciso de ampliao da vacinao para todo o pas
ser facilitada.
A incorporao de novas tecnologias, em especial da biologia molecular, tem permitido
um avano notvel da vacinologia. Dentre as vacinas j disponveis, aquelas contra hepatite A, varicela e Vrus do Papiloma Humano (HPV) podero, se incorporadas, apresentar
grande impacto na reduo da incidncia das infeces por esses agentes. A vacina tetravalente contra doena meningoccica (sorogrupos A, C, Y e W135) poderia reduzir ainda
mais a incidncia da doena, com a ressalva de que os trs sorogrupos adicionais tm
sido raros no Brasil. A incorporao da vacina contra o HPV ter impacto a mdio e longo
prazos na reduo da ocorrncia de cncer cervical. Se a deciso for de incorporao da
vacina tetravalente, alm do impacto a longo prazo, se reduzir a curto prazo a ocorrncia das verrugas genitais pelo HPV.

99

100

A SADE NO BRASIL EM 2030

A tendncia melhoria das condies de saneamento bsico no pas dever se manter.


Com ela, tambm dever ser observada reduo mais acentuada na ocorrncia das doenas diarreicas e da hepatite A. Em relao a esta ltima, a melhoria do saneamento e a
incorporao da vacina podero reduzir sua incidncia a nveis muito baixos. O clera foi
controlado no pas.
A manuteno da vigilncia epidemiolgica e entomolgica necessria para garantir que
no haja a reintroduo da transmisso vetorial da doena de Chagas no Brasil. A transmisso vetorial continua a ocorrer em pases limtrofes, como a Bolvia, a Argentina, o Peru
e outros, e o fluxo de veculos, cargas e pessoas, com o potencial de trazerem no apenas
portadores da doena, mas tambm os vetores, representa uma ameaa manuteno da
eliminao da doena no pas. J a transmisso do Trypanosoma cruzi pela via alimentar na
Regio Amaznica dever continuar a ocorrer. As caractersticas de coleta, do transporte,
do preparo e do consumo do aa, estes ltimos domiciliares, e a resistncia da populao
s medidas de higiene alimentar (pasteurizao) dificultam o controle dessa forma de
transmisso. A vigilncia epidemiolgica dos quadros agudos de doena de Chagas dever
ser reforada na regio, de forma a possibilitar a deteco precoce de casos isolados e surtos, o seu tratamento oportuno e a reduo da letalidade.
Mantidas as tendncias atuais, o pas dever eliminar a filariose linftica do seu ltimo
foco no pas, e tambm a oncocercose no extremo Norte. A raiva humana transmitida por
animais domsticos dever manter a tendncia ao controle. Sinais preocupantes surgiram recentemente, com a limitao do estoque de vacina animal no mercado internacional, fazendo com que o Brasil tenha que reduzir a abrangncia geogrfica da campanha
de vacinao animal em 2011. J a raiva humana decorrente de agresses por animais
silvestres, em especial dos morcegos, de difcil controle. O aprimoramento da vigilncia
epidemiolgica, com a deteco e tratamento precoces de pessoas agredidas, poderia mitigar os seus efeitos, reduzindo ou eliminando a mortalidade por raiva no pas.

Doenas com Tendncia Estabilidade em


seus Indicadores de Ocorrncia
Este grupo de doenas constitudo por aquelas que apresentam tendncia estabilidade nos indicadores de morbimortalidade ou que tm tido a sua carga reduzida, porm
ainda persistindo como problema importante de sade pblica no pas. Inclui a hansenase, a tuberculose, o tracoma, a malria, a doena meningoccica, as geo-helmintases, a cisticercose, a toxoplasmose, a febre tifoide, a sfilis e outras doenas sexualmente
transmissveis, a peste, a varicela, as micoses sistmicas e a hidatidose.

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

A incidncia de tuberculose apresenta sinais de reduo, quase 30% em cerca de duas dcadas. Caiu de 51,4 por 100.000 em 1990 para valores entre 36 e 37 no perodo 2007-2009.
Mantendo-se essa tendncia, a incidncia poder se reduzir em outro tero at a prxima
dcada. Mesmo que a reduo venha a atingir esse patamar, o pas ainda conviver com
mais de 50.000 novos casos de tuberculose ao ano. Em uma proporo importante dos
casos o diagnstico tardio, e realizado em unidades de urgncia/emergncia. A rede de
ateno primria apresenta limitaes no acolhimento da populao de trabalhadores,
pois funciona apenas durante o horrio comercial. O programa tem dificuldade em
realizar aes do seu componente vigilncia epidemiolgica, com limitaes graves na
investigao de casos, dos comunicantes, e na busca de faltosos.
A taxa de deteco de hansenase apresenta aumento at 2004. S ento se inicia uma
tendncia a queda nesse indicador. Entretanto, a queda mais acentuada que a da tuberculose, uma reduo de quase 35% em seis anos: a taxa de deteco foi de 28,2 por
100.000 em 2004, e de 18,2 em 2010. Caso essa tendncia persista, a taxa de deteco poder chegar a valores inferiores a 10 por 100.000 na prxima dcada. O programa enfrenta
problemas semelhantes aos do programa da tuberculose, com limitao na execuo do
seu componente vigilncia epidemiolgica, na investigao de casos e seus comunicantes, bem como na busca de faltosos.
A prevalncia de tracoma entre escolares est acima de 5% nos municpios mais pobres
do pas. Sabe-se que essa no a faixa etria de maior prevalncia nas populaes onde
o tracoma endmico. A maior prevalncia costuma ser observada entre os pr-escolares. O tracoma no s negligenciado no pas, como tambm invisvel. A maioria dos
profissionais da sade desconhece sua existncia, no sabe diagnostic-lo e trat-lo.
A reduo da pobreza observada na ltima dcada no pas poder ter um impacto na
reduo da prevalncia de tracoma, a mdio prazo, mas o Brasil continuar a conviver
com o tracoma endmico nas prximas duas dcadas. Espera-se que o pas consiga implantar a estratgia Safe (Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness, Environmental Improvement),
preconizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para sua eliminao.
As geo-helmintases, a hidatidose e a cisticercose no so sequer alvo de programas de
controle de abrangncia nacional. O controle das duas ltimas, alm do diagnstico e
tratamento, inclui tambm uma interveno intersetorial, envolvendo a agricultura e
abastecimento, a sanidade dos rebanhos, o controle do abate clandestino de animais
para consumo humano e a mudana de hbitos culturais da populao. O controle das
geo-helmintases, assim como o da esquistossomose, passa pela realizao de intervenes coletivas, e no de aes de base individual, de diagnstico e tratamento de
casos. O inqurito nacional de prevalncia de esquistossomose, em realizao no momento, fornecer uma nova linha de base para a focalizao dos esforos no controle

101

102

A SADE NO BRASIL EM 2030

da doena. O controle da toxoplasmose tambm precisa avanar, com a implantao de


aes de controle em mbito nacional, tambm integradas agricultura e abastecimento. A ocorrncia de febre tifoide deve manter o perfil atual. A melhoria do saneamento
bsico contribuir para a reduo da transmisso. Por outro lado, a contaminao da
cadeia alimentar com bactrias do gnero Salmonella deve continuar.
Por ser uma zoonose de roedores silvestres, a peste no passvel de erradicao. Os focos zoonticos de peste podem ficar inativos por perodos muito longos, de at mais de
uma dcada, e depois voltar a ocorrer transmisso entre os animais e deles ao homem.
Assim, seu comportamento imprevisvel. A vigilncia epidemiolgica precisa estar alerta e detectar eventuais episdios de reemergncia da doena.
As micoses sistmicas continuaro a ocorrer de forma endmica no pas. Seu modo de
transmisso, a inalao de partculas infectantes dos fungos, presentes no meio ambiente, torna difcil o controle da transmisso. A organizao de um programa de controle de
base nacional possibilitar uma interveno mais organizada, no sentido da quantificao do problema e da organizao da rede de servios para enfrent-lo, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade delas decorrentes.
A anlise da srie histrica da incidncia da malria na Regio Amaznica revela um
padro cclico: anos com um grande aumento no nmero de casos, seguidos de uma
resposta de intensificao das aes de vigilncia e controle, levando reduo da incidncia e ao decorrente relaxamento dessas medidas, seguido mais uma vez de um novo
aumento no nmero de casos e da repetio do ciclo. Atualmente, o pas passa por um
momento de queda na incidncia da doena, coincidindo com mais um esforo de intensificao das aes de controle, para o qual contribui a execuo de um projeto nacional
financiado pelo Fundo Global de Luta contra a Aids, Tuberculose e Malria. Espera-se que
desta vez se consiga uma interveno mais duradoura, de forma a garantir que o ciclo
no mais se repita.
A sfilis e as outras doenas sexualmente transmissveis permanecero endmicas no
pas nas prximas dcadas. Faz-se necessria a intensificao das aes voltadas para
sua vigilncia e controle. Esse esforo passa pela melhoria: da qualidade da assistncia
pr-natal, que contribuiria para a reduo da sfilis congnita; da qualidade da ateno
primria, no geral, da capacidade de diagnstico laboratorial das Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST); e da vigilncia das DST, inclusive na abordagem das parcerias sexuais dos casos ndice. Sem intervenes voltadas para o controle das cadeias de transmisso, pouco impacto se pode esperar das aes de diagnstico e tratamento.

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

Doenas Emergentes e Reemergentes


Neste grupo de doenas incluem-se a Aids, a dengue, o clera, as leishmanioses, as
doenas transmitidas por alimentos, as hantaviroses, a febre maculosa e as infeces
hospitalares.
Durante as duas primeiras dcadas da pandemia de HIV/Aids o Brasil desenvolveu um
exitoso programa de controle, reconhecido como referncia internacional. O pas destacou-se no desenvolvimento de estratgias preventivas, de educao em sade, mudana
comportamental, estmulo ao sexo mais seguro e uso do preservativo, trazendo, de forma corajosa, para a discusso de toda a sociedade questes como a sexualidade, o uso
de drogas, enfrentando preconceitos e barreiras que tradicionalmente envolvem esses
temas. E tambm foi pioneiro no estabelecimento de um programa de tratamento universal dos casos com a teraputica antirretroviral de alto impacto. Entretanto, parece que o
mpeto inicial que caracterizou o programa em suas primeiras dcadas arrefeceu. O nvel
de incidncia de Aids estabilizou-se, em um patamar muito elevado: mais de 30.000 casos
anuais na ltima dcada. A proporo de casos com diagnstico tardio elevada. A rede
de servios especializados no est aumentando, e com a maior sobrevida dos pacientes a
rede instalada encontra-se sobrecarregada. Ao contrrio do que se tem observado em outros pases que tambm instituram programas de acesso universal ao tratamento e tm
observado queda na incidncia de novas infeces, o Brasil no tem conseguido diminuir
a incidncia do HIV/Aids. Faz-se necessria a correo de rumos do programa, para que
seja reduzida a transmisso da doena. Por outro lado, a maior sobrevida dos pacientes
com HIV/Aids implica um esforo contnuo no aprimoramento da vigilncia epidemiolgica dos agentes oportunistas que cursam com a Aids. O envelhecimento da populao,
aliado ampliao do nmero de pacientes em uso de teraputicas imunossupressoras,
em tratamentos oncolgicos, em transplantes de rgos, e outras condies, refora a necessidade de aprimoramento da vigilncia desses agentes. O HSV8, o HTLV, o EBV, o CVM
e os poliomavrus so alguns dos agentes que acometem os grupos de imunodeficientes.
As condies necessrias ocorrncia de epidemias de dengue no se alteraram, nem se
vislumbra que venham a se alterar em um futuro prximo. Precariedade nas condies
de habitao, saneamento bsico, drenagem de guas pluviais, ocupao desordenada do
solo, coleta e destino final de resduos slidos no sero resolvidos a curto prazo. Antigos
problemas persistem tambm em relao ao programa de controle: falta de pessoal qualificado, contratao de apadrinhados polticos das autoridades locais para os postos no
programa, falta de planejamento das atividades e falhas na integrao entre vigilncia
epidemiolgica e aes de controle vetorial fazem com que o programa seja menos eficiente do que poderia e deveria ser.

103

104

A SADE NO BRASIL EM 2030

A vacina contra dengue pode se tornar realidade em prazo relativamente curto. Uma das
grandes indstrias farmacuticas internacionais promete o lanamento da sua vacina no
mercado nos prximos trs anos. Com a existncia de uma vacina, e na dependncia das
condies objetivas de us-la, que passam por sua eficcia, pela capacidade de produo
e pelo preo, talvez venha a ser possvel o controle da principal doena emergente do
Brasil nas prximas duas dcadas.
As hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas, de maneira
semelhante atual, com a deteco de surtos, de maiores ou menores propores, relacionados exposio ocupacional, a atividades de lazer ou exposio em ambientes periurbanos. Como no possvel o controle dos agentes etiolgicos nos animais silvestres,
reservatrios em ambas as doenas, as aes educativas e de manejo ambiental devem
ser priorizadas. Uma vigilncia epidemiolgica sensvel e gil condio necessria para
a reduo da letalidade.
As perspectivas de controle das leishmanioses nas prximas duas dcadas tambm no
so animadoras. O ciclo de transmisso urbanizou-se, beneficiando-se em parte das condies descritas acima em relao dengue, e o programa de controle padece de problemas tambm semelhantes, com o agravante de que pairam dvidas sobre a real eficcia
de algumas das medidas por ele preconizadas. Em relao s duas vacinas caninas disponveis no mercado, persistem as dvidas quanto a sua eficcia em ensaios controlados, e
mais ainda quanto a sua capacidade de impactar a transmisso nas condies objetivas
dos municpios. Novas intervenes, como o uso de coleiras impregnadas com inseticidas, tm sido avaliadas.
Embora a principal forma de transmisso do vrus tenha sido controlada, o pas conviver nas prximas duas dcadas com um volume cada vez maior de novos diagnsticos
de hepatite C. A demanda pelo tratamento de alto custo, por servios especializados de
acompanhamento de pacientes crnicos e por transplantes hepticos deve aumentar.
A leptospirose tambm continuar a ocorrer de forma endmica, com epidemias sazonais aps as inundaes. A forma de uso e ocupao do solo urbano do pas, aliada s
precrias condies de saneamento ambiental, favorece tanto a proliferao de roedores
quanto a ocorrncia de enchentes. No se esperam mudanas drsticas dessas condies
nas prximas duas dcadas.
O uso indiscriminado e excessivo de antibiticos o principal fator relacionado ao aumento da ocorrncia de infeces hospitalares. A ampliao do uso de tcnicas cirrgicas
e de diagnstico com sondas e cateteres pode propiciar a introduo de agentes infecciosos em diferentes tecidos. O programa de controle das infeces hospitalares ainda
incipiente no pas. Consequentemente, esse grupo de infeces deve continuar a ocorrer

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

no pas no futuro prximo. A implantao de um sistema de informaes de carter compulsrio poder fornecer dados mais acurados e abrangentes sobre as reais dimenses
do problema no pas.
As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTAs) continuaro a ser um importante problema
emergente no Brasil nas prximas dcadas. Atualmente, apenas uma pequena parte do
nmero de surtos e de casos de doenas transmitidas por alimentos detectada pela vigilncia epidemiolgica brasileira. As DTAs ainda so consideradas como algo de menor importncia pelos profissionais da sade e gestores do Sistema nico de Sade (SUS) no pas.
A melhoria da capacidade de deteco e investigao de surtos, epidemias e emergncias
sanitrias em curso no Brasil dever propiciar um aumento na deteco desses eventos.
O agente etiolgico da Febre do Nilo Ocidental (FNO) j foi detectado em reservatrios
animais no Brasil. Arbovirose do Velho Mundo, a FNO endmica na frica, no Oriente
Mdio e em partes da sia e da Europa. Em 1999 a doena emergiu em Nova York (EUA),
a partir de onde se disseminou para quase todas as regies dos Estados Unidos, o Canad, algumas ilhas do Caribe e as Amricas Central e do Sul. At o momento no se
identificaram casos humanos no Brasil, mas a presena do agente etiolgico em animais,
bem como a ampla disseminao dos insetos vetores, sinaliza o alerta para uma possvel
ocorrncia no futuro. De forma semelhante, a circulao de outros arbovrus j foi identificada no pas, em reservatrios animais, em casos autctones ou surtos, ou ainda em
casos importados, evidenciando a vulnerabilidade emergncia de doenas infecciosas.
J foi descrita no pas a ocorrncia de casos autctones de doena pelos vrus Rocio,
Sabi, Saint Louis, Oropuche, Mayaro e outros. Casos importados de febre pelo vrus Chikungunya foram recentemente diagnosticados no Brasil.

Emergncias Sanitrias de Interesse Internacional e


o Novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI)
No incio de 2003 o mundo foi surpreendido com a disseminao internacional de um
quadro sindrmico respiratrio grave, que posteriormente teve a sua etiologia identificada como um novo agente infeccioso, uma variante zoontica do coronavrus, que fez o
salto de seu reservatrio animal aos seres humanos e veio a causar a primeira pandemia do sculo XXI. Embora tenha apresentado disseminao limitada, com a ocorrncia
global de 8.000 casos, com deteco em cerca de trinta pases, entre os quais sete com o
estabelecimento de cadeias de transmisso autctone, e uma letalidade de 10%, a ocorrncia da Sndrome Respiratria Aguda Grave pelo Coronavrus (SRAG-CoV) demonstrou
a fragilidade do sistema internacional de deteco, alerta e controle das ameaas sade

105

106

A SADE NO BRASIL EM 2030

pblica em mbito global. A emergncia da SRAG-CoV trouxe ordem do dia a necessidade de reviso dos instrumentos disponveis para o controle da disseminao internacional de doenas.
Acelerou-se o processo de reviso do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), concludo em 2005 e em vigor desde 2007. Passou-se de uma lista de trs doenas de notificao
compulsria internacional (clera, febre amarela e peste) para a notificao de Emergncias em Sade Pblica de Importncia Internacional (Espin). Cada Estado-membro
da OMS assumiu o compromisso de estabelecer um ponto focal para o RSI, desenvolver
sua capacidade de deteco, investigao e resposta s potenciais Espin, bem como de
avali-las em 24 horas aps sua deteco, submetendo-as ao algoritmo de deciso de
notificao internacional e, se necessrio, notific-las OMS, dentro desse prazo (WHO,
2008). Outro diferencial do novo RSI que os governos nacionais deixam de ser a nica
fonte de notificao das Espin OMS. Outras fontes de notificao, como a imprensa, os
servios e profissionais da sade, passam a ser aceitas, cabendo ento ao governo nacional proceder investigao e responder OMS no prazo estabelecido.
O Brasil antecipou-se exigncia internacional e implantou no Ministrio da Sade, em
2004, o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), com os propsitos de coordenar as aes de vigilncia e resposta s emergncias em sade pblica e
de atuar como ponto focal nacional do RSI. Foi estabelecida uma linha de financiamento
e capacitao tcnica para a implantao de uma rede de Cievs nos estados e municpios mais importantes. Em 2011, a Rede Cievs j contava com um centro em cada uma
das unidades federadas e em 24 das 26 capitais estaduais. Nos trs primeiros anos de
funcionamento da rede Cievs, 663 potenciais emergncias em sade pblica de interesse
nacional foram detectadas e investigadas (TOSCANO et al., 2010).
O Ministrio da Sade, em parceria com o Centro de Controle e Preveno de Doenas
dos Estados Unidos (CDC), implantou em 2000 o Programa de Epidemiologia Aplicada
aos Servios de Sistema nico de Sade (Episus) voltado para a formao de profissionais especializados na investigao e resposta aos surtos, epidemias e emergncias em
sade pblica. Nestes 11 anos de existncia, mais de 100 profissionais da sade foram
formados, a maioria deles inserida nos servios de vigilncia em sade na rede do SUS.
Investimentos de vulto foram feitos tambm no aprimoramento da rede de laboratrios
de sade pblica, na rede de servios de verificao de bitos e na rede de ncleos hospitalares de epidemiologia, com o propsito de assegurar maior abrangncia, sensibilidade,
especificidade e oportunidade s aes de vigilncia em sade no pas.
Muitos foram os avanos na vigilncia e controle de doenas transmissveis no Brasil
nos ltimos anos. A mortalidade por doenas transmissveis caiu, e o perfil de ocorrncia
delas hoje completamente distinto daquele de duas dcadas atrs. Algumas doenas

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

foram controladas, algumas esto em processo avanado de controle. Outras, porm, persistiram relativamente estveis, e outras ainda emergiram ou reemergiram. Todos esses
processos continuaro a ocorrer nas prximas duas dcadas.
com a consolidao de uma rede de servios de vigilncia e resposta s doenas transmissveis e s emergncias sanitrias que o pas estar preparado para o enfrentamento
dessas questes nas prximas duas dcadas. Esta consolidao passa pelo reconhecimento do carter de ao de Estado s atividades de vigilncia e resposta s emergncias
sanitrias; pelo estabelecimento de servios de vigilncia e controle em todos os entes
federativos, de acordo com o seu porte e nvel de complexidade, com equipes de profissionais qualificados e estveis, organizados de forma hierarquizada; pela organizao de
uma rede hierarquizada de servios assistenciais especializados em doenas transmissveis, tanto ambulatoriais quanto hospitalares; pelo reforo rede de laboratrios de
sade pblica; e pelo estabelecimento de uma atitude de vigilncia em cada profissional
da sade e servio em todo o pas, de forma a garantir a pronta deteco e uma resposta
oportuna a todas as emergncias em sade pblica que o pas venha a enfrentar.

107

III
Organizao e Gesto do Sistema de Sade

10
Gesto Federal do Sistema de Sade

O fortalecimento da capacidade institucional do Estado para garantir a sade como direito de cidadania no pas, no horizonte temporal de 2030, passa pela considerao de
aspectos crticos do contexto atual da gesto federal da poltica de sade cuja compreenso deve se dar luz de variveis histrico-estruturais e polticas. A anlise realizada
norteia-se por dois eixos estratgicos para a reconfigurao do modelo de desenvolvimento brasileiro: a busca de fortalecimento do Estado e das instituies pblicas; e a expanso da proteo social e da gerao de oportunidades, considerando-se a relevncia
da atuao estatal para a ampliao da cidadania.
O projeto da reforma sanitria brasileira que levou ao reconhecimento da sade como
direito de cidadania na Constituio de 1988 e constituio do Sistema nico de Sade
(SUS), de carter pblico e universal, pressupunha profundas mudanas no papel a ser
exercido pelo Estado na rea da sade nas trs esferas de governo. Em 1990, a promulgao da Lei Orgnica da Sade e a incorporao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) ao Ministrio da Sade marcaram o surgimento de
uma nova autoridade sanitria nacional, que passou a ter responsabilidade de comando
nico sobre a poltica de sade no mbito federal. J a diretriz de descentralizao poltico-administrativa em um contexto federativo democrtico implicou o fortalecimento,
nos anos subsequentes, de milhares de outras autoridades sanitrias os gestores estaduais e municipais de sade.
Identificam-se pelo menos cinco finalidades estratgicas da atuao federal na poltica
de sade que deveriam nortear a atuao do Ministrio da Sade no Brasil. A primeira
delas a insero da sade em um novo modelo de desenvolvimento econmico e social,
orientado pela ampliao do bem-estar do conjunto da populao. Isso requer a conformao de um sistema de proteo social abrangente, baseado em valores de igualdade e
de direitos sociais de cidadania amplos, que articule polticas universais slidas e polticas de reduo da pobreza e das desigualdades. Mais do que isso, requer que a proteo
social tenha centralidade no modelo de desenvolvimento, de forma que a lgica da redis-

112

A SADE NO BRASIL EM 2030

tribuio se imponha sobre a do crescimento econmico (e no seja apenas condicionada


ou subordinada ao crescimento).
A segunda finalidade garantir condies favorveis para a melhoria das condies de
sade da populao em todo o territrio nacional, considerando a situao atual e o
cenrio de mudanas demogrficas e epidemiolgicas para as prximas duas dcadas.
Isso exige o enfrentamento dos determinantes sociais da doena, por meio de polticas
pblicas articuladas (de emprego, sade, saneamento, educao, previdncia, assistncia social). Requer ainda polticas nacionais de sade voltadas para o fortalecimento da
promoo da sade e da preveno, do tratamento e da reabilitao dos mais diversos
agravos, junto a variados grupos populacionais. Ainda que a execuo de muitas dessas
polticas possa estar sob responsabilidade estadual ou municipal, cabe esfera federal
assegurar condies adequadas para sua expanso e desenvolvimento, em termos polticos, financeiros, tecnolgicos e institucionais. Por exemplo, o envelhecimento da populao exigir a intensificao das polticas de promoo da sade, mas tambm o aumento de oferta de servios para a ateno s doenas crnico-degenerativas e neoplasias,
incluindo tecnologias de alto custo e leitos hospitalares especializados. Tal ampliao
requer planejamento, investimentos e fortalecimento da capacidade de regulao federal
para que a incorporao tecnolgica e a expanso de servios se deem de acordo com as
necessidades de ateno sade da populao e os princpios do SUS de universalidade
e integralidade (e no sob a lgica do consumo e os interesses dos mercados).
A terceira finalidade, relacionada s anteriores, a reduo das desigualdades em sade
em suas vrias dimenses financiamento, acesso, uso, qualidade, situao de sade
no mbito territorial e entre grupos sociais, dadas as caractersticas da sociedade e do
sistema de sade brasileiros. Sabe-se que as marcantes desigualdades em sade refletem
determinaes histrico-estruturais, polticas e sociais amplas e tambm expressam a
trajetria da poltica de sade brasileira anterior ao SUS. Ainda que nos ltimos vinte
anos algumas iniciativas tenham sido adotadas para reduzi-las (como mudanas incrementais nos mecanismos de financiamento), persistem no sistema de sade engrenagens que reproduzem desigualdades. Direcionar a poltica nacional para a reduo das
desigualdades requer planejamento de longo prazo, realizao de investimentos federais
expressivos associados a polticas regionais e a mudana dos propsitos e do modelo de
regulao estatal sobre os agentes privados.
A quarta concerne coordenao federativa da poltica de sade. As caractersticas da
federao brasileira, o peso importante do Executivo federal e as transformaes das
ltimas dcadas relacionadas descentralizao poltico-administrativa impem novos
desafios articulao entre as esferas federal, estadual e municipal para consolidar polticas de sade coerentes com os princpios do SUS e os valores de cidadania nacional.

Gesto Federal do Sistema de Sade

A quinta finalidade a articulao internacional na rea da sade. Nas Amricas, a histria de interao entre pases em torno de questes sanitrias tem mais de um sculo (LIMA, 2002) e vem se transformando nas ltimas dcadas, em virtude de mudanas
geopolticas e de novos debates, como os relativos sade global. Diversos campos e
temas da sade tm relevncia internacional, como a vigilncia epidemiolgica e sanitria, a comercializao de produtos, a regulamentao da formao e a migrao de
profissionais da sade, entre outros. Acrescente-se ainda a importncia da cooperao
internacional na sade, em diversos mbitos, que tem se intensificado nos ltimos anos.
A autoridade sanitria nacional o Ministrio da Sade tem uma responsabilidade
fundamental na definio de temas e estratgias de articulao internacional na sade,
em parceria com outros rgos governamentais nacionais, governos de outros pases e
organismos internacionais.
A anlise das caractersticas atuais e dos desafios estratgicos para a reconfigurao do
papel federal na sade ou seja, para a atuao do Ministrio da Sade voltada para
o alcance dessas finalidades no horizonte temporal de 2030 pode ser feita a partir de dois
eixos principais: o modelo de interveno do Estado e os campos de atuao em sade.
No primeiro eixo, relativo ao modelo de interveno do Estado na sade no mbito federal, cabe considerar quatro macrofunes: planejamento, financiamento, regulao e
execuo direta de servios (MACHADO, 2007). O exame das mudanas observadas em
cada uma delas e na sua articulao importante para a compreenso das transformaes no papel do Estado na poltica nacional de sade.
Em que pesem as estratgias de fortalecimento do planejamento no perodo recente, persistem lacunas no planejamento federal da poltica de sade, entre as quais podem ser
citadas: a limitada considerao da dimenso territorial; a fragilidade do planejamento a
longo prazo; os baixos investimentos federais; dificuldades de consolidao de uma burocracia federal suficiente e qualificada para o planejamento em sade nas reas estratgicas do nvel central do Ministrio da Sade; a reduzida articulao entre as polticas
de sade e destas com outras polticas pblicas. O equacionamento dessas questes
fundamental para assegurar que o planejamento em sade possa ter carter transformador no contexto atual do sistema de sade brasileiro.
Quanto ao financiamento, apesar da melhoria de alguns indicadores entre 2000 e 2007,
o Brasil apresenta baixo gasto pblico per capita e baixo comprometimento do gasto pblico em sade, mesmo se comparado a outros pases da Amrica Latina (WHO, 2010).
O grande peso dos gastos privados em sade no pas pouco condizente com o modelo
pblico e universal representado pelo SUS, reflete problemas estruturais do mix pblico-privado e evidencia o carter inquo do financiamento setorial, expresso em distores
como a renncia fiscal e gastos privados bem superiores aos gastos pblicos per capita

113

114

A SADE NO BRASIL EM 2030

em sade (BAHIA, 2009). Os baixos valores dos investimentos federais representam uma
limitao importante para a reduo das desigualdades em sade, que seria uma das
principais finalidades de atuao federal, dada a heterogeneidade da oferta e do acesso aos servios no territrio nacional. Acrescente-se a isso que, conforme apontado em
estudo anterior (GADELHA et al., 2009), grande parte dos recursos de investimentos depende de emendas parlamentares, de origem instvel e no atrelada a um planejamento
nacional de investimentos.
J no mbito da regulao, nos vinte primeiros anos de implantao do SUS observa-se
a sobreposio de antigas e novas estratgias, assim como mudanas na natureza e no
escopo da regulao federal sobre a poltica de sade. Com o avano da descentralizao,
a regulao federal direta sobre os prestadores de servios se reduziu e o Ministrio da
Sade se voltou principalmente para a modulao dos sistemas estaduais e municipais
de sade. Tambm foram adotadas novas estratgias de regulao de mercados, porm
com caractersticas especficas e muitas fragilidades. O Pacto pela Sade representou
uma inflexo no modelo de descentralizao, com repercusses sobre o modelo de regulao federal, visto que procurou substituir a nfase na induo por meio de portarias e
incentivos federais por uma lgica de acordos intergovernamentais baseados em metas
sanitrias e de gesto. Com o propsito de reduzir as parcelas de transferncias federais
e aumentar a autonomia dos estados e municpios sobre a utilizao dos recursos transferidos, foram propostos grandes blocos de financiamento: ateno bsica, de mdia e
de alta complexidades, assistncia farmacutica, vigilncia em sade, gesto do SUS e,
posteriormente, investimentos.
No que concerne prestao direta de servios e aes de sade, houve nos anos 1990
uma reduo do papel federal, coerente com a diretriz do SUS de descentralizao poltico-administrativa e com as diretrizes da reforma da administrao pblica federal
(MACHADO, 2007). Portanto, no incio dos anos 2000 a quantidade de servios de sade
sob administrao federal j era reduzida, mantendo-se relativamente estvel nos anos
seguintes. Alm da prestao direta de servios assistenciais, a esfera federal mantm
atividades de produo direta de insumos estratgicos em unidades de referncia ligadas Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), como os institutos de tecnologia em frmacos
(Farmanguinhos) e em imunobiolgicos (Bio-Manguinhos). Ressalte-se ainda o incio da
operao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), cuja fbrica est em construo e tem inaugurao prevista para 2014.
O segundo eixo de anlise sobre a atuao federal diz respeito aos campos de atuao do
Estado na sade, cujas principais caractersticas e desafios so resumidos no Quadro 1.
Com base na anlise das principais caractersticas atuais da gesto federal do sistema,
possvel projetar trs cenrios para o sistema de sade brasileiro em 2030: otimista, iner-

Gesto Federal do Sistema de Sade

cial e pessimista. Tais cenrios apresentam diferenas quanto ao contexto poltico-econmico de insero do sistema e capacidade institucional do Estado para o alcance das
finalidades da atuao federal na Sade (concretizao dos princpios da seguridade e
do SUS, melhoria das condies de sade da populao e reduo das desigualdades em
sade).
Em um primeiro cenrio, considerado otimista e desejvel (porm mais difcil de ser alcanado), assume-se a radicalizao das diretrizes constitucionais relativas proteo social, seguridade e ao Sistema nico de Sade. Para alcan-lo, alm de uma configurao
favorvel de variveis macroeconmicas e polticas, fundamental reorientar a atuao
federal para o enfrentamento de uma srie de desafios estratgicos relativos ao modelo
de interveno do Estado e aos campos de atuao em sade (retomados adiante).
Em um segundo cenrio, inercial ou conservador, prev-se a realizao de mudanas incrementais nas polticas sociais e de sade, de forma a melhorar as condies de vida da
populao, porm sem romper com algumas distores histrico-estruturais do sistema
de proteo social brasileiro e sem superar as graves desigualdades em sade. Esse o
cenrio mais provvel, que considera a persistncia de condies macroeconmicas e
polticas similares s do contexto nacional atual (relativa solidez econmica, crescimento gradual, estabilidade democrtica, eleio de governos de centro-esquerda), porm um
enfrentamento parcial ou limitado dos desafios estratgicos do sistema de sade pela
esfera federal.
Um terceiro cenrio, designado como pessimista, se caracterizaria pelo aumento das
restries s polticas e aes pblicas de sade, com expanso do setor privado no financiamento e prestao de servios e manuteno ou acirramento das desigualdades
em sade (ainda que com possibilidade de melhoria na mdia de alguns indicadores).
Tal cenrio poderia se configurar caso ocorressem mudanas no contexto poltico-econmico mais geral por exemplo, eleio de governos de direita, fragilizao do Brasil
no cenrio geopoltico e econmico mundial e/ou se as aes do Estado tomassem o
rumo contrrio ao indicado na descrio dos desafios estratgicos. Graves omisses do
Estado no enfrentamento desses desafios tambm aumentam o risco de configurao do
cenrio pessimista.

115

Desafios para a atuao federal


Maior coordenao entre as polticas e articulao
com outras polticas, visando promoo da sade.
Reduo das desigualdades na oferta de servios de
sade no territrio nacional e entre grupos sociais.
Maiores investimentos em infraestrutura e equipamentos em reas mais carentes e/ou com maiores
necessidades e alocao mais equitativa de recursos
de custeio.
Fortalecimento da regionalizao, conformao de
redes de servios e garantia dos fluxos de referncia
para atendimento, nos casos necessrios.
Mudanas no modelo de ateno e melhoria no
acesso aos servios e em sua qualidade.
Subordinao da regulao do setor privado (prestadores de servios ao SUS e segmento de assistncia
mdica suplementar) s diretrizes constitucionais da
Seguridade Social e da Sade.
Articulao das polticas de assistncia farmacutica
com as demais polticas de sade e com polticas
industriais de medicamentos.
Maior articulao com outras polticas pblicas visando promoo da sade.
Considerao dos determinantes sociais dos diversos
agravos.
Fortalecimento dos sistemas de monitoramento e
resposta aos agravos.
Distribuio dos servios e dos investimentos de
diferentes tipos (infraestrutura, equipamentos, insumos, profissionais, financeiros) segundo o padro de
ocorrncia de agravos e doenas.
Para o controle de algumas doenas, aes de controle de vetores e medidas ambientais so muito
relevantes, incluindo melhoria das condies de saneamento. As escolhas em relao aos insumos (ex.:
inseticidas) devem considerar questes ambientais.

Caractersticas

Conjunto de atividades direcionadas


para o cuidado de pessoas, famlias,
comunidades ou grupos populacionais, abrangendo aes de promoo, preveno, tratamento e recuperao da sade. Inclui o conjunto de
atribuies e prticas de organizao
e prestao das aes e servios de
sade dirigidas s pessoas, individual
ou coletivamente, em vrios tipos de
servios (ambulatoriais, hospitalares,
domiciliares), de vrios nveis de complexidade (ateno bsica, mdia e
alta complexidade), algumas voltadas
para grupos populacionais especficos
(sade da mulher, sade da criana,
sade indgena).

rgo/entidade federal da
Sade responsvel

Secretaria de Ateno Sade


(maioria das aes)
Secretaria Especial de Sade
Indgena (populao indgena)
Agncia Nacional de Sade Suplementar (regulao da assistncia mdica suplementar a 40
milhes de pessoas)
Secretaria de Cincia, Tecnologia
e Insumos Estratgicos/ Departamento de Assistncia Farmacutica (assistncia farmacutica)

Monitoramento contnuo e anlise da


situao de sade, das determinaes
e padres de ocorrncia de doenas,
visando a seu controle. No Brasil, a
conformao histrica desse campo
mostra a integrao entre as aes
tpicas de vigilncia com as de prevenSecretaria de Vigilncia em Sade
o e controle de doenas transmissveis, em uma concepo ampliada,
que une a informao com a ao.
Recentemente, h um movimento de
ampliao para abarcar a vigilncia de
doenas no transmissveis e a vigilncia ambiental.

Campo de
atuao

Ateno sade

Vigilncia
epidemiolgica

Quadro 1 Campos de atuao federal na Sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios

116
A SADE NO BRASIL EM 2030

Agncia Nacional de Vigilncia


Sanitria

Secretaria de Cincia, Tecnologia


e Insumos Estratgicos
Fundao Oswaldo Cruz
Hemobrs

Vigilncia
sanitria

Pesquisa,
desenvolvimento
cientfico e
tecnolgico,
produo e
proviso de
insumos em
sade

Conjunto de atividades relativas ao


desenvolvimento, produo e proviso de bens e insumos para a sade,
em quantidade suficiente, com qualidade adequada, em tempo oportuno
e de forma equitativa em todo o territrio nacional, com vistas ao atendimento das necessidades de sade de
toda a populao.

Articulao entre as polticas de C&T, industrial e de


sade, para fortalecer a proviso de insumos de boa
qualidade de acordo com as necessidades do sistema pblico de sade e da populao.
Aumento dos investimentos nacionais em pesquisa,
desenvolvimento e inovao em sade.
Fortalecimento do desenvolvimento e produo nacional de medicamentos, vacinas, reagentes, hemoderivados, equipamentos, materiais e fitoderivados.
Fortalecimento da rede de laboratrios oficiais.
Articulao das polticas nacionais com estratgias
de desenvolvimento regional, incentivando a produo de bens e insumos para a sade.

Maior articulao entre Anvisa e outros rgos/entidades da Sade, visando promoo da sade e
Tem como finalidade a proteo da
reduo de riscos.
sade por meio da eliminao ou
Adequao s normas sanitrias internacionais pertireduo do risco envolvido no uso e
nentes e participao no debate internacional sobre
consumo de tecnologias produtos
e servios e nas condies ambien- regulao de tecnologias e insumos em sade.
Investimentos para a melhoria da qualidade dos
tais. Abrange a regulao de um leque grande de produtos e servios de insumos para a sade de diversos tipos produzidos
no pas.
natureza diversa, com vrios ramos
e sub-ramos. Compreende atividades Fortalecimento da rede de laboratrios pblicos de
de controle dos riscos sanitrios enavaliao da qualidade em sade no pas.
volvidos na produo e no consumo
Fortalecimento da regulao sobre a produo, code bens e servios de sade, com
mercializao e uso de insumos em sade.
repercusses para a sade (coletiva e
Investimentos nos servios pblicos de sade, para a
individual) e para a economia.
garantia de melhores condies ambientais, de uso
de produtos/tecnologias e segurana da ateno.

Ampliao do escopo das aes, inclusive em funo


de mudanas no padro demogrfico e epidemiolgico (considerao de doenas crnicas, questes
ambientais, sade do trabalhador).

Gesto Federal do Sistema de Sade

117

Conjunto de atividades relacionadas


proviso de condies adequadas de
abastecimento de gua, esgotamento
sanitrio, coleta e destinao de resduos das comunidades e populaes.

Fonte: Elaborao prpria a partir de diversas fontes: MACHADO (2007); GADELHA et al. (2009);
LUCCHESE (2001) e SILVA JR. (2004), entre outras.

Fundao Nacional de Sade (pequenos municpios e populaes


especficas)
Secretaria Especial de Sade Indgena (populao indgena)

Saneamento

Desafios para a atuao federal

Articulao entre rgos/entidades pblicas envolvidos com o saneamento.


Expanso da rede de abastecimento de gua e de
esgotos, da coleta pblica e da destinao adequada
de lixo e resduos.

Caractersticas

Gesto do
trabalho e
educao em
sade

rgo/entidade federal da
Sade responsvel

Adoo de estratgias voltadas para o aumento dos


postos de trabalho protegidos (vnculo estvel, direitos trabalhistas) e para a melhoria das condies
Conjunto de atividades relacionadas
regulao das relaes de trabalho de trabalho e remunerao.
Secretaria de Gesto do Trabalho
em sade, formao e capacitao Fixao de profissionais em reas carentes.
e da Educao na Sade
dos profissionais da sade para atua- Fortalecimento das instituies formadoras pblicas.
o no SUS.
Mudanas curriculares para a adequao da formao dos profissionais e fortalecimento da educao
permanente.

Campo de
atuao

Quadro 1 Campos de atuao federal na Sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios (cont.)

118
A SADE NO BRASIL EM 2030

Gesto Federal do Sistema de Sade

Feitas essas consideraes gerais, d-se maior destaque caracterizao do cenrio otimista, visando a explicitar os desafios estratgicos na reconfigurao da atuao federal
na sade que permita alcan-lo.
No cenrio otimista, o Brasil seria em 2030 um pas bem situado no contexto mundial,
com um modelo de desenvolvimento que articule as dimenses econmica (crescimento
sustentado, mesmo que gradual), social (orientado para o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica
(consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta). Haveria de fato um Estado de Bem-Estar Social brasileiro, orientado para o
pleno emprego (com condies dignas), alicerado em polticas universais abrangentes
e inclusivas (Previdncia, Sade, Educao) e em polticas de infraestrutura social (Saneamento, Habitao), articuladas a polticas de combate pobreza direcionadas para
grupos especficos. Ademais, a dimenso territorial teria que ser fortalecida nas polticas
pblicas, dada a imensa heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas. Nesse
cenrio, o SUS teria ampla legitimidade social e a imensa maioria dos brasileiros incluindo camadas mdias urbanas teria confiana nos servios pblicos de sade ou
mesmo a preferncia por utiliz-los. Ainda que as condies para o alcance de tal cenrio
extrapolem muito a governabilidade dos atores setoriais, alguns desafios estratgicos
relativos reconfigurao da atuao federal na Sade podem ser identificados no que
concerne capacidade institucional e ao modelo de interveno federal e aos campos de
atuao do Estado.
Os principais desafios relacionados capacidade institucional e ao modelo de interveno federal para o alcance desse cenrio seriam:
a) Planejamento Necessidade de fortalecimento da capacidade de planejamento em
sade no mbito nacional, em uma perspectiva mais estratgica, integrada e de
longo prazo. Isso exige a conformao de uma burocracia slida, qualificada e estvel no mbito federal, com formao tcnico-poltica na rea de planejamento e
gesto pblica da sade e com capacidade de dilogo e articulao com outros atores setoriais e extrassetoriais (outras reas do Governo Federal, esferas de governo,
academia, movimentos sociais, entidades profissionais, indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros). E requer a elaborao de planos voltados para a
reconfigurao do sistema de sade no territrio nacional (expanso da oferta de
servios com mudanas no modelo de ateno e nas relaes pblico-privadas),
que considerem as mudanas demogrficas e epidemiolgicas, a dimenso territorial e se associem realizao de investimentos federais expressivos.
b) Financiamento Garantia de estabilidade das fontes de financiamento da Sade e
de ampliao dos recursos federais em termos de montante, participao no gasto

119

120

A SADE NO BRASIL EM 2030

pblico e no Produto Interno Bruto (PIB); expanso da participao pblica no gasto


total. Para radicalizar o carter universal do sistema, seria importante perseguir
uma meta de financiamento majoritariamente pblico da Sade, com participao
mais expressiva dos gastos em sade no PIB. Alm disso, considerando-se a heterogeneidade e as desigualdades no setor, seria desejvel uma nova expanso da
participao federal nos gastos em sade, assegurando-se a manuteno da participao dos municpios e o aumento da participao dos estados. Ademais, seriam
importantes: a progressiva retirada dos subsdios (iseno tributria e outras formas) ao segmento de assistncia mdica suplementar; a adoo de critrios mais
firmes que condicionem o repasse de recursos a entidades ou prestadores privados
de servios (exigncia de atendimento exclusivo ou efetivamente majoritrio ao
SUS, eliminao de duplas portas de entrada); o aumento dos investimentos fede-

rais em reas estratgicas e segundo critrios de equidade (e no somente segundo


a lgica da induo da adeso a programas federais isolados, que podem acirrar
desigualdades), entre outras mudanas.
c) Regulao Necessidade de fortalecimento da capacidade regulatria do Estado
nos diversos mbitos, o que inclui, sobretudo, rever os propsitos e o sentido da
regulao sobre os mercados em sade e destrinchar as diversas formas de imbricamento entre o pblico e o privado, s vezes camufladas sob a generalidade
da expresso parcerias pblico-privadas. No que se refere aos planos e seguros
privados, alm da eliminao dos subsdios financeiros, seria fundamental rever as
finalidades de atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e subordin-la a um projeto mais geral de transformao do sistema de sade no sentido do
fortalecimento do carter pblico e universal do sistema e de conteno do crescimento dos mercados privados, sob intensa regulao estatal. Quanto aos prestadores privados de servios ao SUS, importante assegurar efetivamente a finalidade
pblica da oferta de tais servios, o que implica critrios mais rigorosos de seleo,
contratao e regulao desses prestadores, visando a evitar subsdios cruzados e a
apropriao privada de recursos pblicos. No que diz respeito s atividades econmicas que tm repercusses sobre a sade (atividade agrcola, indstria de alimentos, indstria automobilstica), fundamental fortalecer as pesquisas sobre riscos
sanitrios e a regulao sanitria, de modo que os interesses da sade coletiva no
sejam subordinados aos interesses comerciais. J no que concerne s indstrias de
insumos para a sade (medicamentos, reagentes, equipamentos), possvel apostar em uma combinao virtuosa entre as polticas de fomento indstria nacional
e as necessidades de ateno sade da populao, desde que as prioridades sanitrias sejam efetivamente consideradas nas decises relativas ao desenvolvimento
industrial nos diferentes segmentos relevantes para a sade. Outra dimenso da

Gesto Federal do Sistema de Sade

regulao federal relativa configurao dos sistemas estaduais e municipais


e sade est intimamente imbricada com a questo da coordenao federativa
da poltica de sade, que em um contexto democrtico requer o fortalecimento de
relaes intergovernamentais mais equilibradas e cooperativas.
d) Produo direta de servios e de insumos Ainda que o papel federal de prestador direto de servios de sade tenha apresentado expressiva retrao nos vinte primeiros anos de implantao do SUS, em face do processo de descentralizao, ainda
existem unidades federais em algumas unidades da federao, destacando-se os
hospitais federais situados no Rio de Janeiro. No horizonte temporal previsto
2030 , importante investir no fortalecimento dos elementos diferenciais desses hospitais. Alguns deles devem ser reafirmados como institutos nacionais de
excelncia, que articulam atividades assistenciais especializadas com pesquisa
clnica, ensino/formao e desenvolvimento de projetos assistenciais pioneiros,
alm de apoiarem o Ministrio da Sade na formulao de polticas e definio
de normas tcnicas para suas respectivas reas. Esse o caso dos institutos nacionais do Cncer (Inca), de Cardiologia (INCL), de Traumato-Ortopedia e dos dois
hospitais especializados ligados Fiocruz (o Instituto Fernandes Figueira, na rea
materno-infantil, e o Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, em doenas
infecciosas). No caso dos outros seis hospitais federais importante investir em
torn-los centros de referncia assistencial e fortalecer atividades correlatas de
pesquisa clnica e formao em servio. J no que concerne atividade federal na
produo direta de insumos para sade com destaque para Bio-Manguinhos e
Farmanguinhos, da Fiocruz, e para a Hemobrs , fundamental a realizao de
investimentos para que se afirmem como unidades vinculadas pesquisa e inovao, que produzam insumos estratgicos de qualidade para o atendimento das
necessidades do sistema pblico de sade.
O segundo grupo de desafios estratgicos se relaciona aos campos de atuao do Estado
na sade, que so interdependentes. Cabe destacar os seguintes:
a) No que diz respeito ateno sade, destaca-se a importncia de consolidao de
um novo modelo de ateno, que articule promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao, considerando as caractersticas e as mudanas demogrficas
e epidemiolgicas em andamento. Alm do fortalecimento da ateno primria e
da regionalizao em sade, com conformao de redes de ateno, importante
ampliar polticas especficas voltadas para o enfrentamento de questes relevantes
como a ateno materno-infantil e a ateno sade mental , que ainda no
esto bem equacionadas no conjunto do pas.

121

122

A SADE NO BRASIL EM 2030

b) De forma associada, h desafios importantes relativos formao de profissionais e


gesto do trabalho em sade para que se viabilizem as mudanas necessrias no
modelo de ateno. Isso requer a aproximao entre as reas da sade e da educao particularmente com as universidades e a expanso das estratgias de
reformulao dos currculos e de educao permanente, representando uma atribuio estratgica da esfera federal, em parceria com estados e municpios. Ainda
que iniciativas importantes nesse sentido tenham sido adotadas na ltima dcada,
h um longo caminho a percorrer, particularmente no que concerne formao e
insero dos mdicos no sistema pblico de sade. Isso porque no existe sistema
universal de sade nem mudana no modelo de ateno sem a incorporao de
mdicos qualificados e comprometidos com os servios pblicos. Alm dos aspectos formativos, a adeso dos mdicos ao sistema pblico depende da garantia de
condies adequadas de vnculo, de trabalho e de remunerao e condicionada
por questes mais estruturais referentes s relaes pblico-privadas e tradio
da prtica mdica.
c) No campo da vigilncia epidemiolgica atualmente compreendido na estrutura federal sob a designao mais ampla de vigilncia em sade , faz-se necessria a
consolidao de redes de informaes eficientes que propiciem a interveno para
o controle no apenas das doenas infecciosas sob vigilncia, como tambm para o
enfrentamento de agravos cuja importncia tem crescido em termos de morbidade
e mortalidade: as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as violncias.
d) No campo da vigilncia sanitria, a atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) precisa se fortalecer, voltada para os interesses da sade coletiva,
envolvendo atividades de pesquisa e regulao dos riscos sanitrios, de forma articulada com as polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e fomento ao
desenvolvimento e proviso de insumos sade.
e) No campo do desenvolvimento, produo e proviso de insumos estratgicos, a atuao
federal importante para aumentar a capacidade de inovao, de produo nacional e de proviso pblica de insumos relevantes para a sade em todo o pas, por
meio de financiamento pblico ou ao pblica direta. Isso exige a articulao das
polticas de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico, industrial e de sade, de forma orientada pelas necessidades de sade da populao.
O enfrentamento dos desafios estratgicos nos dois mbitos brevemente abordados
modelos de interveno e campos de atuao exige um amplo esforo da autoridade
sanitria nacional e dos demais atores da Sade no sentido do aumento da governabilidade sobre os rumos da poltica de sade no pas. Isso depende, por sua vez, de questes
estruturais e polticas mais amplas relativas ao modelo de desenvolvimento, articula-

Gesto Federal do Sistema de Sade

o entre polticas pblicas e ao pacto da sociedade brasileira quanto aos nveis desejveis de redistribuio e de igualdade social.
Em sntese, a atuao estratgica do Ministrio da Sade nas prximas duas dcadas
deve se orientar para: mudar o estatuto poltico da Sade, afirmando-a como setor integrante de um novo modelo de desenvolvimento, centrado no bem-estar social; defender
a efetivao de sade como direito de cidadania universal e fortalecer a base de apoio ao
Sistema nico de Sade na sociedade; consolidar fontes estveis, ampliar e redirecionar
o financiamento pblico do setor; fortalecer a capacidade do Estado de planejamento e
regulao, voltados para os interesses pblicos da coletividade; reduzir as desigualdades
em sade e contribuir para a melhoria das condies sanitrias e de vida do conjunto da
populao brasileira.

123

11
A Coordenao Federativa do
Sistema Pblico de Sade no Brasil

Descentralizao e regionalizao so princpios que norteiam a organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (SUS). De carter pblico, nacional e universal, o SUS
integra um conjunto amplo de aes que devem ser organizadas em uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, sob gesto descentralizada e comando nico em cada
esfera de governo (BRASIL, 1988, 1990).
A descentralizao da Sade segue o arranjo federativo brasileiro estabelecido na Constituio Federal de 1988 e enfatiza a transferncia de poder decisrio, responsabilidades e
recursos, principalmente, da Unio e dos governos estaduais para os municpios. O fortalecimento dos Executivos municipais se justifica como forma de promover a democratizao e incorporar novos atores sociais (GERSCHMAN, 1995) e de melhorar a eficincia, a
efetividade e os mecanismos de accountability nas polticas pblicas (MDICI, 1994).
J a regionalizao, cujo objeto central a consolidao de regies, caracteriza-se como
um processo poltico mais amplo, condicionado pelas relaes estabelecidas entre entes governamentais, organizaes pblicas e privadas, e cidados, em diferentes espaos
geogrficos (VIANA e LIMA, 2011).
Alm disso, a regionalizao envolve pelo menos mais trs processos inter-relacionados:
o desenvolvimento de estratgias e instrumentos de planejamento, coordenao, regulao e financiamento de uma rede de aes e servios de sade no territrio (MENDES,
2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010); a incorporao de elementos de diferenciao e diversidade socioespacial na formulao e implementao de polticas de sade (VIANA et
al., 2008); a integrao dos diversos campos da ateno sade e de polticas econmicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e reduo das desigualdades territoriais
(GADELHA et al., 2009).
No Brasil, a maior parte dos municpios e muitos estados no possui condies para prover de forma autnoma as aes e servios necessrios sua populao, apresentando
recursos financeiros, materiais e humanos muito diferenciados entre si. Com a concentrao geogrfica de servios e as desigualdades entre os entes municipais e estaduais, a

126

A SADE NO BRASIL EM 2030

interdependncia entre os governos bastante significativa no SUS (CAMPOS, 2006; FLEURY


e OUVERNEY, 2007; SANTOS e ANDRADE, 2011).
A conformao de sistemas de polticas sociais tambm guarda especificidades em pases federativos (PIERSON e LIEBFRIED, 1995). Sob regimes democrticos, o desenho institucional das federaes garante a repartio do poder do Estado em mltiplos centros, de
modo que diferentes esferas de governo possam participar do processo poltico (ELAZAR,
1987; LIJPHART, 2003).
Nesses pases, o compartilhamento de funes exige, por vezes, rodadas de negociao
entre autoridades polticas dotadas de vrios tipos de recursos e legitimidade; e envolve
relaes de cooperao e competio, acordos, vetos e decises conjuntas entre governos
com projetos frequentemente antagnicos na disputa poltica. Por outro lado, processos
de descentralizao e regionalizao de polticas induzem a mudanas na distribuio de
poder e nas relaes interinstitucionais estabelecidas.
Essas questes sugerem a necessidade de fortalecimento dos mecanismos de coordenao no mbito do SUS. A coordenao federativa aqui concebida como formas de
articulao (interao, compartilhamento e deciso conjunta) que resultam na instaurao de parcerias aprovadas por diferentes esferas governamentais na gesto de polticas
pblicas (ABRUCIO, 2005).
Diversos mecanismos de coordenao federativa da poltica de sade so enfatizados
pela literatura, entre os quais se destacam: 1) a distribuio de responsabilidades e competncias gestoras no marco regulatrio da poltica; 2) as instncias e os instrumentos de
negociao e pactuao federativa existentes; 3) o sistema de partilha intergovernamental de recursos financeiros adotados pelo setor.
A anlise do modo como esses mecanismos foram institudos no SUS deve ser feita
considerando-se a influncia dos condicionantes histricos e poltico-institucionais que
permeiam as relaes intergovernamentais no Brasil, entre os quais o pacto federativo
consolidado no contexto ps-1988 e a trajetria das polticas de descentralizao e regionalizao da Sade.

Dilemas Poltico-Institucionais para


a Coordenao Federativa na Sade
Em primeiro lugar, destaca-se o fortalecimento dos municpios no sistema poltico nacional, que so transformados em entes federativos com o mesmo status jurdico-legal que
os estados e a Unio, tendo suas competncias e prerrogativas asseguradas por fora da

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

lei constitucional e do poder Judicirio. Diferentemente de outras federaes, o Brasil


possui soberania partilhada por trs esferas de governo, refletindo uma longa tradio
do poder local no pas (SOUZA, 2005). O reconhecimento dos municpios como entes federativos foi acompanhado por um processo importante de descentralizao de encargos sociais e recursos fiscais, e de intensificao da emancipao de novos municpios
(BREMAEKER, 2001).
Segundo dados do ltimo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
existem no Brasil 5.565 municpios, dos quais cerca de 70% possuem at 20.000 habitantes. A populao, devido ao intenso processo de urbanizao das ltimas dcadas, concentra-se, na sua maioria (54%), nos municpios com mais de 100.000 habitantes situados
em regies metropolitanas (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuio dos municpios e da populao segundo classe de tamanho dos


municpios. Brasil, 2010
Classes de tamanho dos
municpios (habitantes)
At 2.000
De 2.001 a 5.000
De 5.001 a 10.000
De 10.001 a 20.000
De 20.001 a 50.000
De 50. 001 a 100.000
De 100.001 a 500.000
Mais de 500.000
Total

Municpios
n.
118
1.183
1.212
1.401
1.043
325
245
38
5.565

Populao
%
2,1
21,3
21,8
25,2
18,7
5,8
4,4
0,7
100,0

n.
197.429
4.176.916
8.541.935
19.743.967
31.344.671
22.314.204
48.565.171
55.871.506
190.755. 799

%
0,1
2,2
4,5
10,4
16,4
11,7
25,5
29,3
100,0

Fonte: IBGE, 2010.

A feio municipalista do texto constitucional fortalece na arena poltica os atores municipais e coloca novos desafios para os processos de conduo de polticas pblicas. Por
um lado, abre possibilidades de transformao da relao entre Estado e sociedade e de
maior experimentao em nvel local. Por outro, sabe-se que a maioria dos municpios
de pequeno porte populacional no tem arrecadao prpria significativa e conta com
limitada capacidade de aumentar seu grau de autonomia poltica e financeira a partir do
processo de descentralizao (PRADO et al., 2003; LIMA, 2007).
Ressalta-se que, com exceo do que ocorre no setor da Educao, que conta com um dispositivo de transferncia compartilhada entre os governos (OLIVEIRA, 2003), as relaes
fiscais predominantes, gerais e setoriais, se do entre a Unio e os municpios, sendo

127

128

A SADE NO BRASIL EM 2030

pouco intermediadas pelos estados. Enquanto os principais mecanismos de transferncia tributria adotados pelo Governo Federal so de natureza redistributiva (o Fundo de
Participao dos Municpios, FPM, e as transferncias automticas do SUS), prepondera
nas transferncias regulares dos governos estaduais a devoluo tributria (90% dos recursos totais transferidos). Isso acaba por restringir os instrumentos a cargo dos governos
estaduais, que possibilitam a compensao financeira e a diminuio das desigualdades
na capacidade de gasto dos municpios.
Cabe ainda salientar que o elevado nmero de municpios no Brasil favorece a pulverizao da representao poltica (DAIN, 1995), tornando mais complexo o processo de
formulao e implementao de polticas pblicas. Alm disso, tal como alertam Daniel
e Somekh (2001), a ideia da descentralizao como sinnimo de municipalizao induz a
um pensamento autrquico, que pressupe que os governos locais possam equacionar
sozinhos suas prprias dificuldades. Essa viso equivocada estimula mais a disputa do
que a conformao de estratgias e instrumentos de parceria entre os governos.
Um segundo aspecto importante a ser considerado so as condies de financiamento
das polticas sociais. A descentralizao, associada ampliao dos encargos, colidiu diretamente com os objetivos de liberalizao econmica e retrao do Estado na dcada
de 1990, pois os investimentos e o aumento dos gastos pblicos necessrios universalizao da cobertura de servios eram incompatveis com o equilbrio fiscal. Assim, foi
necessrio estabelecer regras para a reapropriao de recursos e controle sobre os gastos,
de forma a evitar uma ampliao ainda maior da transferncia federal de recursos e das
despesas pblicas nos estados e municpios (LIMA, 2009).
Algumas dessas medidas permanecem vigentes, comprometendo os oramentos municipais e estaduais e frustrando expectativas de maiores benefcios associados descentralizao, mesmo aps a vinculao de recursos estabelecida pela Emenda Constitucional n. 29, de 2000 (EC 29/00).
Na esteira do abandono das polticas nacionais de desenvolvimento regional, os governos
estaduais passaram a manejar as alquotas do Imposto sobre Operaes relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao (ICMS) como instrumento de poltica econmica. O fenmeno denominado guerra fiscal tem como objetivo atrair novos investimentos e promover
o desenvolvimento industrial, mas acaba por prejudicar ainda mais os estados menos
desenvolvidos (PRADO e CAVALCANTI, 2000).
Um terceiro elemento que tensiona as relaes federativas refere-se ao predomnio de
competncias comuns aos trs entes nas polticas sociais e ao carter concorrente da
Unio e dos estados no que diz respeito ao mbito legislativo. Segundo Almeida (2001),

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

esse padro permite maior flexibilidade na distribuio de responsabilidades em situaes de expressivas desigualdades como a brasileira.
As polticas sociais, no mbito de sua regulamentao especfica, estabeleceram caminhos prprios para a repartio de competncias e funes do Estado, assim como para
a criao de arranjos e instrumentos especficos de coordenao e cooperao entre as
esferas de governo. Porm, no foram revistos os espaos e mecanismos institucionais no
mbito mais geral da federao que pudessem garantir as condies polticas e econmicas necessrias coordenao setorial.
Por ltimo, enfatiza-se a importante assimetria de poder entre esferas do mesmo nvel
de governo e as desigualdades entre elas. A desigualdade regional uma marca da nossa
federao desde seu nascedouro e at hoje no foi suficientemente enfrentada pelos sucessivos governos. Em que pesem as diferentes estratgias existentes, h uma tendncia
adoo de regras uniformes para as esferas subnacionais, dificultando a adoo de polticas prximas a suas realidades e prioridades (SOUZA, 2005).
O Quadro 1 sintetiza os principais dilemas associados ao pacto federativo brasileiro que
influenciam as relaes intergovernamentais na Sade.

Quadro 1 Dilemas federativos que permeiam as relaes intergovernamentais na Sade


Dimenses

Poltica

Fiscal

Administrativa

Dilemas federativos
Predomnio de cultura poltica centralizadora
Fortalecimento dos municpios no sistema poltico
Pulverizao e fragmentao de interesses no mbito locorregional
Oligarquizao do poder local
Governabilidade reduzida dos entes subnacionais
Limitaes dos mecanismos de negociao intergovernamental
Insuficincia de mecanismos regulatrios entre os governos
Predomnio das relaes fiscais entre a Unio e os municpios
Insuficincia dos mecanismos de equalizao fiscal a cargo dos estados
Privilegiamento dos municpios na descentralizao tributria
Endividamento e restrio da autonomia oramentria dos entes subnacionais
Guerra fiscal entre os estados
Nmero elevado de municpios brasileiros com limitadas condies polticoinstitucionais
Predomnio de competncias comuns e concorrentes entre os governos
Insuficincia dos espaos e mecanismos de coordenao e cooperao
intergovernamental

Fonte: Adaptado de LIMA et al., 2010.

129

130

A SADE NO BRASIL EM 2030

Em sua trajetria poltica, a Sade desenvolveu mecanismos prprios que permitiram a


acomodao das tenses federativas nos processos de descentralizao e regionalizao
do SUS (ARRETCHE, 2002; VIANA, LIMA e OLIVEIRA, 2002; VIANA e MACHADO, 2009). A regulao desses processos foi realizada pelo Ministrio da Sade (MS) por meio da normatizao, consubstanciada na edio anual de dezenas de portarias, em geral associadas
a mecanismos financeiros, que favoreceram a adeso e implementao, pelos gestores
subnacionais, das polticas pelos gestores subnacionais (MACHADO, 2007) e o aprendizado institucional das secretarias de Sade (VIANA et al., 2002).
Mas, apesar do papel estratgico da regionalizao na configurao do sistema, evidencia-se o descompasso entre os processos de descentralizao e a questo regional (VIANA
e LIMA, 2011). O tema da regionalizao ganha relevo no cenrio de implantao do SUS
somente na virada dos anos 2000, quando da edio da Norma Operacional de Assistncia Sade em 2001 (Noas, reformulada em nova verso em 2002) e, mais recentemente,
aps a publicao do Pacto pela Sade em 2006.
As razes para o privilegiamento da descentralizao esto relacionadas: a) ao contexto
de redemocratizao do Brasil a partir de 1980 (SALLUM JR., 2004); b) substituio da
agenda desenvolvimentista por uma agenda liberal nos anos 1990 (NORONHA e SOARES,
2001; RIBEIRO, 2009); c) reduzida nfase no territrio como objeto principal de anlise
e planejamento (VIANA et al., 2007); d) fragilidade da atuao dos governos estaduais
(LIMA et al., 2010) e ao destaque das vicissitudes do localismo no processo de descentralizao (BRANDO, 2007).
Em que pesem os resultados positivos do processo de municipalizao entre outros, a
ampliao do acesso sade, a incorporao de prticas inovadoras no campo da gesto
e da assistncia sade e de novos atores que do sustentabilidade poltica e financeira
ao setor , permanecem, ao final dos anos 2000, problemas relativos intensa fragmentao e desorganizao de servios, instituies e prticas no territrio. Alm disso, as
desigualdades regionais na distribuio e no acesso s aes e servios de sade ainda
so muito significativas no pas.

Balano dos Mecanismos de Coordenao Federativa


Implantados na Poltica de Sade
A anlise dos mecanismos de coordenao federativa implantados na poltica de sade
de 1990 a 2010 permite aferir as seguintes tendncias:

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

a) H ausncia de padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados


entre Unio, estados e municpios em diversos campos da poltica. Percebe-se tambm excesso de detalhamento em algumas reas (por exemplo, a assistncia sade) e escassez em outras (tais como a de formao e gesto de recursos humanos
para a sade).
b) Na maioria das vezes, h uma mistura entre competncias comuns, concorrentes e
especficas de cada esfera que nem sempre se coadunam com a escala de influncia da atuao de cada gestor (nacional, estadual, municipal e regional, esta ltima
em seus mltiplos recortes) ou tm coerncia com as diferentes lgicas de organizao dos servios de sade no territrio.
c) O MS desempenha papel estratgico na conduo da poltica nacional de sade, por
meio da induo e regulao de polticas, exercendo seu poder sobre outras esferas
de governo, prestadores de servios e alguns mercados em sade. Os municpios
exercem funes importantes por suas responsabilidades no planejamento, financiamento, regulao e prestao de servios de sade no mbito local. Aos estados,
por sua vez, cabe conduzir e coordenar os processos de regionalizao em sade
em parceria com os municpios, o que exige uma atuao dos governos estaduais
direcionada para a consolidao das redes regionalizadas de ateno sade e sua
conduo poltico-administrativa nas diferentes regies do pas.
d) O modelo institucional vigente na Sade inclui diversos agentes e rgos governamentais, conselhos de representao e instncias colegiadas, com o propsito de
viabilizar a negociao e o acordo federativo e fortalecer a participao social nas
polticas de sade nos planos nacional, estadual e regional (expandidos a partir de
2007). Dessa forma, os gestores do SUS no exercem suas funes de forma isolada.
Isso implica que seus objetivos e planos de ao sejam negociados com diferentes
atores governamentais e no governamentais, pblicos e privados, e que os processos de formulao e implementao das polticas de sade assumam, cada vez
mais, uma feio compartilhada entre as instncias de governo e os representantes
da sociedade.
e) H ampliao gradativa das transferncias federais de recursos financeiros no mbito do SUS, com parcelamento dos mecanismos utilizados e incorporao de novos
critrios e condicionantes para sua distribuio e apropriao pelos municpios e
estados. A existncia de vrias modalidades para transferncia de recursos, com
objetivos e lgicas distintas, expressa o esforo federal de induzir e ampliar a implantao de programas prioritrios em mbito nacional. Por outro lado, causa elevada instabilidade nos processos oramentrios dos governos subnacionais, que
ficam sem parmetros para estimar o volume de suas receitas disponveis, o que os
impede de garantir maior eficincia e efetividade do gasto.

131

132

A SADE NO BRASIL EM 2030

f) A intensa fragmentao torna complexa a gesto do conjunto das transferncias


pelo prprio MS. Ainda que possam ser identificados esforos para desconcentrao regional das despesas do Fundo Nacional de Sade, a agregao de todos os
mecanismos utilizados gera resultados antagnicos e dificulta a compreenso da
direcionalidade da ao federal.
g) Mesmo representando uma parcela expressiva de recursos nos oramentos municipais e apesar de uma tendncia mais equitativa nas transferncias federais do
SUS, a redistribuio desses recursos no foi suficiente para romper com as desigualdades regionais das receitas pblicas municipais, nem com a situao desfavorvel dos municpios mdios. Ambas so decorrentes das diferenas no volume de
recursos prprios.
h) So necessrios recursos de investimentos para equilibrar a oferta de servios existentes; a alocao de recursos adicionais de custeio que contemple diferentes perfis
demogrficos, epidemiolgicos e condies sociossanitrias e esteja orientada para
as maiores necessidades de sade; e a maior participao dos estados na correo
dos desequilbrios vigentes, a fim de que se alcancem mudanas mais consistentes.
Em dezembro de 2010, novas diretrizes nacionais foram formuladas com vista a apoiar
o processo de regionalizao nos estados brasileiros. A Portaria 4.279 de 2010 (BRASIL,
2010) define as regies como reas de abrangncia territorial e populacional sob responsabilidade das redes de sade e a regionalizao como estratgia fundamental para sua
configurao.
Mais recentemente, o Decreto Presidencial 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei 8.080 de 1990 (BRASIL, 2011), d novo destaque conformao de redes
regionalizadas de servios e gesto compartilhada entre as esferas de governo na
poltica de sade, estabelecendo como instrumentos para sua efetivao: o mapa sanitrio (que inclui a oferta pblica e privada nas regies); os contratos organizativos de
ao pblica (baseados na definio de regras e acordos jurdicos entre os entes federados nas regies); os planos de sade, a Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
(Renases); a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e as comisses
Intergestores (instncias de governana regional das redes, incluindo as comisses Intergestores Regionais em substituio aos colegiados de Gesto Regional previstos no
Pacto pela Sade).

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

Desafios para a Coordenao Federativa


no Contexto Atual
Embora aprimoramentos das relaes intergovernamentais possam ser verificados, as
estratgias e instrumentos propostos permanecem insuficientes para prover os avanos
necessrios coordenao federativa, tendo em vista as necessidades de reforo da regionalizao na poltica de sade.
A regionalizao apresenta inmeros conflitos com a descentralizao. Isso porque a primeira (a regionalizao) tem natureza complementar e a segunda (a descentralizao) se
constituiu de maneira finalstica, no complementar, pela redistribuio de responsabilidades e recursos para unidades poltico-territoriais especficas (os municpios). A regionalizao, ao evocar maior responsabilidade das instncias que atuam nos planos estadual e
regional (Secretaria de Estado de Sade e suas representaes regionais, comisses Intergestores Bipartites e Regionais) e redefinir o papel dos municpios e de suas instncias de
representao (Conselho de Secretrios Municipais de Sade, Cosems), provoca a reviso
de acordos desprovidos de racionalidade sistmica estabelecidos durante a descentralizao anterior. Por isso mesmo, faz-se necessrio estimular a coordenao e cooperao
intergovernamental no mbito regional por meio de polticas que valorizem o planejamento, a gesto e o financiamento integrado de aes e servios nas regies.
O risco de desarticulao entre os processos de regionalizao e de pactuao intergovernamental ainda elevado no contexto atual. As comisses Intergestores Regionais
(denominadas no Pacto pela Sade como colegiados de Gesto Regional) apresentam
institucionalidade incipiente em muitas regies e, em geral, no contam com estrutura
e recursos suficientes que permitam o desenvolvimento de parcerias e a resoluo de
conflitos federativos.
Cabe mencionar a fragilidade do modelo de interveno federal. Percebe-se pouca valorizao do planejamento nacional, que no se restringe coordenao de um processo
de base local e ascendente, visto que existem atributos prprios do planejamento em
cada escala territorial. Falta avanar na configurao de propostas e investimentos federais que possam apoiar a conformao de sistemas regionais em diferentes recortes
territoriais.
O modelo atual de transferncia intergovernamental de recursos no SUS permanece fragmentado, privilegia as relaes diretas entre o MS e os municpios e no favorece uma
atuao mais articulada entre os gestores nas regies. Por outro lado, problemas de ordem
estrutural como as desigualdades territoriais dificilmente podem ser resolvidos somente
pela ao articulada dos estados e municpios. As polticas setoriais, particularmente a

133

134

A SADE NO BRASIL EM 2030

descentralizao e a regionalizao na Sade, s podero ter viabilidade se inseridas em


polticas de desenvolvimento regional de mdio e longo prazos.

Diretrizes para o Aprimoramento da


Coordenao Federativa no SUS
Em termos das relaes federativas, trs cenrios se destacam para os prximos vinte
anos.
Em um cenrio pessimista, as desigualdades regionais se acentuam com a concentrao
territorial de novos investimentos. Os conflitos federativos se tornam mais pronunciados
e os sistemas de polticas sociais permanecem fragmentados entre mltiplos entes, instituies e equipamentos que pouco se articulam entre si.
Em um cenrio inercial e provvel, as desigualdades regionais reduzem-se lentamente,
mas continuam importantes. O eixo dinmico da economia permanece fortemente concentrado no eixo Sul e Sudeste, com centros dinmicos esparsos nas demais regies do
pas. As disputas entre os entes ainda so importantes, particularmente no que tange aos
recursos financeiros, e os avanos nas polticas so condicionados pelas caractersticas
prvias locorregionais. As parcerias intergovernamentais localizam-se de modo disperso,
predominando em regies mais dinmicas e com menor conflito.
No cenrio desejvel e vivel, o pacto federativo brasileiro se consolida com reforo na
atuao compartilhada e cooperativa entre os governos. Frente priorizao de polticas
de desenvolvimento regional, as desigualdades territoriais do ponto de vista da infraestrutura e do dinamismo econmico so reduzidas, ainda que mantidas e respeitadas as
particularidades regionais. Nesse contexto, disputas e conflitos tornam-se menos acirrados na federao. As funes entre os entes so repartidas nas polticas pblicas considerando-se a diversidade territorial e a capacidade poltico-institucional dos governos.
H ampliao da viso dos governos para alm dos seus limites poltico-administrativos,
com reforo das parcerias intergovernamentais em mbito regional.
O esforo aqui empreendido o de construo de diretrizes e propostas para o aprimoramento das relaes federativas em sua interface com a Sade, tendo como objetivo a
construo desse futuro desejvel para o Brasil. Nesse sentido, entre os temas que devem
ser objeto de regulamentao e reformas polticas mais amplas com impacto na federao e nas polticas de sade, dois so particularmente relevantes:
a) a legislao sobre as regras, princpios e procedimentos que disciplinam a cooperao intergovernamental. A lei pode ampliar as possibilidades de formalizao das

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

parcerias intergovernamentais na Sade, alm de definir alguns procedimentos


formais de diplomacia que favoream o entendimento e a cooperao intergovernamental;
b) a legislao fiscal e tributria no que diz respeito gesto dos recursos pblicos e
ao federalismo fiscal. Mudanas na Lei de Responsabilidade Fiscal so necessrias
para atender s necessidades de ampliao dos gastos governamentais e ampliar
o carter pblico do sistema de sade. Alteraes nos sistemas de partilha fiscal
tambm so fundamentais para que seja possvel atender aos novos requisitos de
equalizao impostos pelo desenvolvimento econmico e universalizao das polticas sociais.
As mudanas recentes evocadas pela publicao do Decreto 7.508, de 28 de junho de
2011, ressaltam a necessidade de se fortalecer o enfoque territorial e a capacidade das
trs esferas para conduzirem de modo articulado as aes e servios de sade em seu
mbito de competncia (BRASIL, 2011). Entretanto, preciso considerar que o resgate do
territrio no planejamento e na gesto da poltica de sade transcende a lgica organizativa e a racionalidade setorial embutida na discusso sobre redes.
Alguns esforos podem ser empreendidos nesse sentido, tais como:
a) Alteraes organizacionais, desenvolvimento e incorporao de tecnologias de informao no MS e secretarias de Sade, que possibilitem um olhar integrado sobre
o territrio e o reforo do planejamento regional do sistema de sade em vrias
escalas territoriais.
b) Elaborao de uma pauta de negociao regional, no plano nacional e estadual, que
subsidie compromissos a serem assumidos pelos gestores, no sentido de integrar a
ateno sade aos investimentos, s aes de fomento ao complexo industrial da
sade, s estratgias de formao e alocao de recursos humanos e poltica de
cincia e tecnologia no SUS.
c) Formulao de propostas que visem a apoiar os processos de organizao poltico-territorial do SUS nos estados brasileiros levando em considerao seus condicionantes e estgios diferenciados de implementao.
d) Valorizao, atualizao e diversificao das estratgias e instrumentos de negociao e pactuao intergovernamental, por meio de:
ampliao da representatividade e do debate sobre temas de interesse regional
nas instncias federativas do SUS (ex.: CIT, Conass, Conasems, CIB, Cosems e comisses Intergestores Regionais);
ampliao da institucionalidade das instncias federativas no plano regional (incorporao de pessoal permanente, qualificao da equipe tcnica e dirigente,

135

136

A SADE NO BRASIL EM 2030

reforo das funes de planejamento e regulao nessas instncias) e criao de


novos arranjos em situaes especficas (tais como as regies metropolitanas,
as reas fronteirias, as zonas limtrofes entre estados, as reas de proteo ambiental e reservas indgenas, entre outras);
consolidao de parcerias intergovernamentais (consrcios e contratos) a partir
da configurao de planos regionais de sade formulados e acordados nas instncias de negociao e pactuao federativa do SUS.
Um aspecto no menos importante para o aprimoramento da coordenao federativa
diz respeito ao modelo de transferncia de recursos financeiros adotado no SUS. A compreenso de que os arranjos adotados na Sade so afetados e afetam o federalismo
fiscal um dos pressupostos que devem nortear qualquer proposta de mudana nos
mecanismos vigentes.
Vrias questes devem ser consideradas no estabelecimento de mecanismos de transferncia oramentrio-financeiras entre esferas de governo. Essas questes se traduzem
como desafios tcnico-metodolgicos e como escolhas polticas que devero ser enfrentadas na moldagem de um sistema de partilha que, mediante mecanismos de induo,
suplementao, redistribuio e equalizao fiscal, tenham como principais objetivos: a)
estimular a cooperao intergovernamental; b) consolidar as regies de sade; c) garantir
um financiamento adequado do SUS em nvel locorregional. Uma importante deciso a
ser tomada refere-se proporo de recursos do oramento do MS que se destinaro ao
financiamento pblico das aes e servios descentralizados de sade, tornando-se, portanto, transferncias obrigatrias do Governo Federal. Outra est relacionada eleio
de critrios que permitam extrair dos recursos financeiros transferidos pelo MS o mais
amplo efeito de reduo das desigualdades injustas nas receitas prprias dos governos
subnacionais.
Aqui, as escolhas envolvero variveis e parmetros para mensurao dos montantes de
recursos federais a serem transferidos, considerando-se a capacidade de autofinanciamento dos estados e municpios, as demandas diferenciadas e a distribuio das aes e
servios de sade no territrio. Alm disso, preciso estabelecer padres adequados de
oferta, cobertura e gasto pblico em aes e servios de sade (de natureza, complexidade e custos diversos) que se quer garantir por meio das transferncias federais, nos diversos campos de ateno sade. Sugere-se que os blocos de financiamento estabelecidos
pelo Pacto pela Sade possam ser utilizados como um primeiro critrio para agregao de
variveis e estimativas dos montantes a serem transferidos. Tambm preciso manter
um carter indutor atrelado aos mecanismos de transferncia intergovernamental, dado
o importante papel que estes exercem na expanso de polticas prioritrias que assumam uma feio pactuada entre os governos.

A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

Esses padres devem estar adequados s distintas realidades regionais. Como na Sade
se verifica um grau elevado de compartilhamento de funes entre os governos estaduais
e municipais, conveniente que o estabelecimento de padres voltados para a equidade
fiscal considere o oramento integrado dessas duas instncias de governo nos limites de
cada estado. No mbito de cada estado, a distribuio de recursos federais entre os municpios e o governo estadual obedeceria aos critrios e acordos explicitados nos planos
de regionalizao, auxiliando, ainda, a constituio de fundos regionais tripartites (compostos pelas trs esferas de governo) atrelados aos consrcios de sade ou aos contratos
estabelecidos entre os entes.
Cabe ainda a adoo de critrios para a transferncia de recursos que permitam identificar, valorizar e fomentar a adoo de prticas inovadoras na gesto e no cuidado da
sade. Nesse caso, faz-se necessria uma diversificao maior de estratgias e instrumentos de premiao que valorizem melhorias de desempenho da gesto e dos resultados atingidos. O descumprimento de uma meta acordada no necessariamente denota
baixo empenho dos gestores em honrar compromissos de melhoria das condies de
sade da populao: pode refletir desigualdades subjacentes, bem como fragilidades das
condies poltico-institucionais das secretarias de Sade (incluindo as tecnologias e os
sistemas de registro e apurao das informaes em sade disponveis; as estruturas e
processos empregados para o planejamento, controle e avaliao das aes e servios de
sade). Portanto, o escopo de mecanismos de premiao poderia incluir alguns indicadores de processo com vista a apreender a diversidade regional, valorizando o planejamento e o cumprimento de metas pelo conjunto de gestores de uma dada regio, assim como
iniciativas bem-sucedidas de cooperao e gesto intergovernamental.
Uma terceira escolha diz respeito s formas como o sistema permitir a realizao de
compensaes financeiras entre estados e municpios em virtude da especializao de
funes no sistema locorregional. Sobre esse aspecto, convm lembrar que existem formas de cooperao intergovernamental por meio de transferncias financeiras entre esferas do mesmo nvel de governo, pouco implantadas at o momento. Tais transferncias,
no entanto, exigem a adoo de instrumentos de informao adequados (como o carto
SUS), que permitam identificar a origem dos pacientes atendidos e os servios prestados.

No menos relevante a definio do modo como se efetuaro a fiscalizao, a avaliao e a prestao de contas dos governos na utilizao dos recursos da Sade e do modo
como atuaro os diferentes rgos sistema de auditoria, conselhos de Sade, comisses Intergestores, tribunais de Conta nesse processo. Mais do que para instituir penalidades, esses mecanismos so importantes para a aquisio de um padro redistributivo
dinmico das transferncias intergovernamentais no SUS.

137

138

A SADE NO BRASIL EM 2030

Por ltimo, sero necessrios novos recursos de investimento para permitir uma oferta
de servios adequada e menos desigual nas diferentes regies do pas. Esses recursos so
quase uma dvida da Unio para com os estados e municpios que experimentaram, desde o incio dos anos 2000, o planejamento integrado de suas redes de servios, expressos
nos planos diretores de Regionalizao e Investimentos. Em sua maioria, esses planos representam uma proposta de organizao de servios j existentes, sem necessariamente
a contrapartida de garantias financeiras.
As decises acima detalhadas no so simples. Envolvem um processo de negociao
intenso entre atores polticos do Executivo, do Legislativo e da sociedade, e maior comprometimento das diferentes esferas de governo na gesto e financiamento do SUS. Por
outro lado, abrem uma agenda de pesquisas sobre os mecanismos de coordenao federativa na Sade que possam gerar novos conhecimentos e apoiar o detalhamento e
aprofundamento das diretrizes aqui propostas. Nessa agenda alguns temas se destacam,
como, por exemplo: planejamento e governana regional na Sade; critrios regionais e
mecanismos para repartio de competncias gestoras nos diversos campos da ateno
sade; estratgias e instrumentos de cooperao intergovernamental e formalizao de
parcerias entre os entes nas polticas de sade; mecanismos de transferncias intergovernamentais de recursos financeiros e investimentos regionais em sade.

12
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno
Sade: redes locais, regionais e nacionais

Desde a dcada de 1970 vrios pesquisadores tm chamado a ateno para o processo


de transio em que as doenas agudas que podiam ser curadas iam sendo substitudas
por outras que requerem cuidados continuados e permanentes. Da mesma forma, as
doenas crnicas, sejam elas resultantes de infeces (cada vez mais frequentemente
virais ou fngicas), traumas, anomalias de desenvolvimento, defeitos autoimunes, suscetibilidades genticas ou degenerao celular, so produto de mltiplas influncias sobre
a sade. J no existe um agente culpado da causa das doenas, e doena em si no
mais um conceito simples. O modelo assistencial de Leavell e Clark (1965) que propunha
organizao da assistncia e da preveno em sade pelos nveis primrio, secundrio e
tercirio passa a requerer uma reviso profunda. Cada vez menos se pode segmentar o
atendimento das necessidades das pessoas em um nvel determinado de organizao do
sistema assistencial. Tambm vence o modelo de maior resolubilidade de nveis inferiores do sistema, pois o que se trata agora de atender s necessidades de cuidados das
pessoas no nvel de cuidado capaz de dar resposta a tais necessidades e, crescentemente,
em determinados momentos da evoluo da enfermidade, ele poder estar em nveis de
alta complexidade. Isso no exclui a observao de que a maior frequncia de atendimentos continuar predominando nos nveis inferiores do sistema.
Raciocnio equivalente ter que ser desenvolvido quando da identificao dos territrios populacionais, das hierarquias locacionais dos servios de sade e do fluxo das
pessoas em redes dinmicas. Os recortes poltico-administrativos que j se mostravam frgeis para que se lhes atribusse um nvel correspondente de responsabilidade
sanitria, em funo da diversidade de tamanhos e capacidades de estados e municpios
no mais se sustentam e menos ainda se sustentaro nos anos por vir. Os territrios
com suas populaes e suas ofertas de servios de sade e meios de transporte e comunicao sero crescentemente determinantes para o aumento da eficincia e efetividade
dos cuidados prestados. As pessoas transitam contnua e crescentemente em espaos
contguos aos seus locais de residncia (integrao horizontal). Com isso, os programas
da chamada ateno bsica, seja em suas modalidades tradicionais, seja no modelo da

140

A SADE NO BRASIL EM 2030

Estratgia Sade da Famlia (ESF), exigiro intersees mais frequentes com os servios
sociais de apoio e as associaes comunitrias e um dinamismo e articulao maiores
com as outras unidades e nveis de complexidade do sistema. Alm, naturalmente, da
intersetorialidade requerida para melhoria geral das condies de sade.
A Organizao Mundial da Sade estabeleceu como condies crnicas aquelas que
requerem cuidados continuados por um perodo de anos ou dcadas, ultrapassando o
conceito tradicional de doenas crnicas, como diabetes, asma ou insuficincia cardaca,
para incluir doenas transmissveis para as quais o avano tecnolgico transformou seu
curso, como HIV-Aids, distrbios mentais como esquizofrenia e incapacidades no classificveis como doenas, como cegueira e problemas musculoesquelticos (OMS, 2002).
O aumento da esperana de vida, sobretudo medida que vo sendo superadas as mortes na infncia, no se faz acompanhar de um aumento da idade modal de vida, que j
demonstrava relativa estabilidade (em torno dos 75 anos), por exemplo, na Sucia em fins
do sculo XVIII e na Sua no sculo XIX. Ela passa a se situar, logo aps a Segunda Guerra,
em tornos dos 80 anos, praticamente igual em todos os pases do mundo desenvolvido,
sugerindo o que seria o fim da transio epidemiolgica (ROBINE, 2008).
A ideia da compresso da morbidade, introduzida por Fries (1980), sugere que o aumento da esperana de vida se faria acompanhar de um encurtamento da extenso da
vida com morbidade. As mesmas foras que resultaram na diminuio da mortalidade
estariam associadas a uma menor incidncia de doenas crnicas e a um aumento da
idade de incio dessas doenas. Entretanto, inmeros estudos desde meados dos anos 70
tm demonstrado que isso pode no ocorrer (LAFORTUNE e BALESTAT, 2007; CRIMMINS e
BELTRN-SNCHEZ, 2010).
A questo central a ser salientada para a adequada formulao de propostas assistenciais que a queda da mortalidade por uma determinada condio clnica no se faz
necessariamente acompanhar por uma reduo na sua incidncia, o que resulta num
aumento da prevalncia daquela condio. Esse fenmeno pode ser observado no caso
da doena isqumica do corao, em cujos casos o nmero de sobreviventes aumentou
consideravelmente. Esses sobreviventes, quase todos, se encontram em tratamento medicamentoso e so submetidos a avaliaes peridicas de suas coronrias. Aqueles que
chegaram a apresentar um quadro de infarto foram submetidos a alguma forma de cuidado intensivo durante a fase aguda e boa parte foi levada a uma interveno percutnea
ou cirurgia de revascularizao. Esses pacientes requereram, portanto, cuidados especializados prestados em centros especializados e, uma vez concluda essa etapa, voltaro
ao seu mdico de cuidados primrios para o acompanhamento clnico permanente, com
visitas peridicas para reavaliao em um nvel secundrio de ateno. Um coronariopata poder se beneficiar de um programa bem orientado de atividades fsicas e acon-

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade

selhamento nutricional, atividades que sero oferecidas no seu entorno residencial ou


profissional. Sobrevivendo em tratamento contnuo, estar sujeito, nos anos futuros, ao
agravamento de suas disfuncionalidades musculoesquelticas, acompanhadas de tratamentos adicionais, inclusive de fisioterapia. E, em algum ponto futuro de sua vida, ser
acometido de outras condies, algumas delas tratveis e que requerero acompanhamento adicional (p. ex., um cncer de prstata) e outras no, que podero obrig-lo a se
submeter a tratamentos caros e especializados com chances reduzidas de sobrevivncia
(p. ex., um cncer de clon avanado).
O envelhecimento e a predominncia de condies crnicas fazem com que em determinado momento do tempo para uma determinada populao, todos os chamados nveis
de assistncia sejam acionados e nenhum deles poderia ser chamado de resolutivo no
sentido clssico associado ideia de cura. Outra considerao importante que passa
a ser necessria a interveno de diferentes especialidades mdicas e de outros profissionais da sade nesses diferentes nveis. No nvel primrio, sobretudo, impe-se, com
frequncia crescente, um extravasamento das fronteiras dos servios de sade para incluir servios sociais e de apoio comunitrio, por exemplo. Outras formas de cuidados em
sade, muitas delas largamente utilizadas nos pases desenvolvidos, como assistncia
domiciliar, centros de cuidados prolongados e de cuidados paliativos, crescem em importncia, e sua utilizao carece de avaliao e planejamento no Brasil.
Algumas dimenses dos cuidados em sade ganham importncia extraordinria neste
desenho: integrao assistencial, continuidade; trabalho multiprofissional e colaborativo; comunicao adequada entre os diferentes agentes; educao dos pacientes e de suas
famlias; organizao dos servios em redes dinmicas, horizontais (no nvel da comunidade e/ou das redes relacionais dos indivduos) e vertical (entre os diferentes nveis e
componentes do sistema de ateno); e coordenao assistencial.
O nvel primrio de cuidados passa a ter papel primordial no processo de coordenao e integrao do cuidado e no representa mais apenas a porta de entrada no sistema de sade.
Para um pas com as dimenses continentais e populacionais como as do Brasil, essas
mudanas tm particular significado na modelagem das redes assistenciais. Para 2030 as
estimativas apontam para uma populao de 40,5 milhes de pessoas com mais de 60
anos, das quais quase 6 milhes com mais de 80 anos. Isso representa o dobro da populao atual de idosos e quase duas vezes e meia a populao de octogenrios. Se hoje a
populao de menores de 1 ano praticamente igual de octogenrios, em 2030 ela ser
mais do que o dobro.
O nmero de mortes por doenas infecciosas e parasitrias totalizou, em 2009, 47.010,
correspondentes a 4,26% do total de bitos. Se retirarmos os bitos causados pelo HIV,

141

142

A SADE NO BRASIL EM 2030

que totalizam 12.134, tal proporo se reduziria para 3,2%. Esses fatos ilustram que a
quase totalidade dos bitos no Brasil ocorre por condies que demandam cuidados prolongados e dispendiosos. O sucesso em medidas preventivas que adiem o aparecimento
desses problemas s tender a aumentar a necessidade de prestao de cuidados s
pessoas por eles acometidas.
Outro aspecto relevante que a populao idosa refere piores condies de sade e pouco frequentemente apresenta um problema isolado de sade, consoante com o descrito
na literatura mundial. Com o aumento da faixa etria, aumenta tambm o nmero de
doenas declaradas pelas pessoas. At a faixa de 14 a 19 anos de idade, o percentual de
pessoas que afirmaram ter trs ou mais doenas era prximo de zero, para a faixa de 50 a
64 anos crescia para 17,1% e para aqueles com 65 anos ou mais chegava a 28,3%. Ou seja,
passaramos de 6 milhes para 12 milhes. Para este ltimo grupo etrio, considerando-se
apenas as mulheres, o percentual crescia para 33,3%. Entre as pessoas de 65 anos ou mais
de idade, apenas 20,9% no tinham nenhuma doena crnica.
No que diz respeito s causas de internao, retiradas as internaes por parto, cerca
de 80% das internaes decorrem de situaes que requereram ou requerero cuidados
continuados.
O impacto da mudana demogrfica e epidemiolgica se faz sentir de maneira significativa nos gastos atuais de operao do sistema de ateno sade. Em 2010, o Ministrio
da Sade gastou quase 30 bilhes de reais para o atendimento ambulatorial e hospitalar).
Se supusermos que ao longo dos prximos vinte anos no haver mudana tecnolgica
significativa e que, em princpio, o atual perfil da oferta fosse mantido, s para dar conta
do crescimento populacional seria necessrio um incremento de R$ 3,4 bilhes, a preos
de 2010. A simples alterao do perfil demogrfico, mesmo que sem alterao importante
no perfil epidemiolgico de cada grupo etrio, elevar a necessidade de recursos adicionais para 7,8 bilhes de reais de 2010, apenas para esse componente do gasto federal,
incompatvel com a estimativa de elevao inercial dos recursos federais pela variao
nominal do Produto Interno Bruto.
O reordenamento assistencial, de difcil implementao no setor pblico, em que h processos formais estabelecidos para a regulao da ateno sade, torna-se ainda mais
urgente no setor dos planos e seguros privados. Neste, o modelo de organizao das prestaes em sade aberto, com controles em sua maior parte de ordem financeira e por
racionamento pela autorizao prvia e auditoria a posteriori, com glosas. A demanda,
apesar das listas de prestadores de servios preferenciais, aberta e desarticulada. A utilizao de recursos auxiliares de diagnstico e tratamento, da mesma forma. Como o setor fortemente subsidiado por renncias fiscais, rendimentos indiretos no tributados
e transferncia dos custos adicionais da contratao dos planos coletivos ao consumidor

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade

dos produtos e servios, a presso para a manuteno e eventual crescimento desses mecanismos estimulada por essa conformao aberta do sistema. Como uma importante
fatia de prestadores de servios compartilhada pelo Sistema nico de Sade (SUS) e
pelos planos, o sistema gera presses de gastos crescentes tambm pelo SUS. Isso acontece seja pela disponibilidade da oferta no regulada, seja pelos estmulos financeiros
multiplicao dos atos diagnsticos e teraputicos, vantajosa para os prestadores dos
servios, mas no acompanhada de benefcios para os usurios do sistema.
Para a sustentabilidade do sistema, torna-se imperiosa a organizao de redes assistenciais articuladas que deem conta da evoluo do perfil demogrfico e epidemiolgico
brasileiro, facilitando mecanismos que garantam a continuidade dos cuidados de sade
e reduzindo os incentivos perversos de duplicao de aes e estmulos aos desperdcios
decorrentes de um parque assistencial desarticulado e competitivo.
A Constituio de 1988 j determinava a estratgia de regionalizao por meio da organizao de redes de ateno como elemento essencial para a garantia dos princpios
de universalidade, integralidade e equidade. Segundo o texto constitucional, as aes e
servios de sade devem conformar uma rede regionalizada e integrada em um sistema
nico em todo o territrio nacional.
Entretanto, o processo de construo do SUS ao longo da dcada de 1990, em um contexto poltico e econmico adverso, privilegiou a expanso das bases municipais de aes
e servios de sade em consonncia com a diretriz de descentralizao. O debate em
torno da busca por maior integrao para as aes e servios de sade adquiriu nova
nfase apenas no incio da dcada de 2000, a partir das reflexes relativas ao aprofundamento do prprio processo de descentralizao, na medida em que as reflexes convergiram para a necessidade de definir o espao regional como lcus essencial de construo do SUS. Essa diretriz partiu da constatao de que a maioria dos municpios no
tem, isoladamente, condies de garantir oferta integral a seus cidados. Recentemente,
o Decreto 7.508/2011 regulamentou a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), estabelecendo novas estratgias e instrumentos para a consolidao das redes de ateno sade
(BRASIL, 2011).
possvel conceber as redes de ateno como uma estratgia de organizao da ateno sade especificamente voltada para promover a integrao do cuidado, a partir
da combinao entre flexibilidade de alocao de prticas e tecnologias e coordenao
do cuidado para a garantia da longitudinalidade do cuidado. Redes de ateno sade
correspondem a conjuntos de servios de sade, de hierarquias recprocas, com misso
e objetivos comuns que se articulam de modo cooperativo e interdependente, para oferecer ateno contnua e integral a determinada populao.

143

144

A SADE NO BRASIL EM 2030

Esse conjunto de prticas e tecnologias deve conter uma pauta diversificada de intervenes que abranja a promoo, a preveno, a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos,
quando necessrios. Nesse sentido, a integrao do cuidado envolve a transio adequada dos usurios/cidados entre profissionais/unidades de ateno com base em diagnsticos e planos de interveno previamente estabelecidos e de efetividade comprovada.
Um conjunto de princpios de organizao para promover a integrao do cuidado em
rede pode assim ser sintetizado:
a) Orientao para as necessidades de sade: o objetivo maior de todos os processos
de estruturao e gesto do sistema de sade consiste no bem-estar da populao
usuria, de forma que as estratgias de coordenao do cuidado devem considerar sempre os impactos efetivos sobre os nveis de sade dos usurios. Assim,
fundamental o domnio de informaes detalhadas sobre o ambiente de insero
do usurio e de sua famlia, o que amplia a capacidade de planejamento de aes
efetivas por parte do sistema de sade. O conhecimento profundo da trajetria de
vida e insero familiar e socioeconmica e cultural permite ampliar a efetividade das aes de interveno (OPS-OMS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008; KODNER e
SPREEUWENBER, 2002).

b) Complexidade da abordagem: doenas crnicas e a presena de comorbidades so


cada vez mais frequentes, o que requer uma anlise abrangente, multidisciplinar,
que permita abordar aspectos os mais variados possveis sobre as manifestaes
do problema e explorar a possibilidade de atuao de diversos fatores isolada e
integradamente. A abordagem complexa considera a possibilidade de mltiplas
causas de adoecimento provenientes de diferentes dimenses, como a biolgica, a
psicossocial, a socioeconmica e a cultural (SMITH e CLARKE, 2006; MENDES, 2010;
OPS-OMS, 2008).
c) Multidisciplinaridade da interveno: a ao de diversas habilidades e conhecimentos permite construir ngulos diferenciados do problema e desenvolver solues
adequadas para atacar causas diversas e suas interaes ao mesmo tempo. O aporte
de habilidades e conhecimentos diferenciados para atacar um problema de sade
fortalece ainda o princpio de foco no cidado, na medida em que permite abordar
cada caso de forma singular por meio de combinaes variadas de prticas e tecnologias (SMITH e CLARKE, 2006; CONTANDRIOPOULOS, 2003).
d) Longitudinalidade do cuidado: ocorre mediante a coordenao de diversas prticas
e tecnologias ofertadas em espaos diferentes em um todo, de forma a compor uma
ao coerente e efetiva sem perder o foco na condio do usurio em cada momento. A longitudinalidade tambm pressupe funcionalidade, pois a efetividade
da ao s ocorre se a articulao das interfaces de interveno se der em espaos

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade

adequados e nos momentos necessrios (OMS-OPS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008;


GIOVANELLA, 2006).
e) Interdependncia e compartilhamento de anlise clnica: uma organizao integrada em rede surge quando as organizaes componentes compreendem que o trabalho isolado no suficiente para a resoluo dos problemas, e se constri com base
em uma viso de complementaridade quanto aos interesses e os recursos de cada
um dos atores e organizaes envolvidos. O compartilhamento de recursos em uma
organizao integrada em rede envolve, ainda, a definio de suas formas de alocao como condio essencial para a obteno dos objetivos planejados coletivamente pelos profissionais. Isso porque tais formas de alocao so alinhadas com
as estratgias e as linhas de ao definidas para cada organizao (unidade bsica,
clnica especializada, hospital, unidade de cuidados prolongados, para citar alguns)
(SMITH e CLARKE, 2006; KODNER e SPREEUWENBER, 2002; CONTANDRIOPOULOS, 2003).
f) Corresponsabilizao clnica: a articulao de habilidades e conhecimentos para
o diagnstico e a multidisciplinaridade de intervenes s possvel mediante a
presena de um lcus de coordenao do cuidado que assuma a responsabilidade
pelos resultados. O conceito de corresponsabilizao clnica em redes de ateno articula as noes de responsabilidade geral com responsabilidade especfica.
A primeira exercida pelo gestor do caso, em sua maioria um profissional da ateno primria, e a segunda por profissionais em outros pontos de ateno sob demanda do gestor do caso, de acordo com o plano teraputico (SMITH e CLARKE,
2006; CONTANDRIOPOULOS, 2003).
g) Territorializao: a construo de planos teraputicos deve levar em conta a configurao das relaes de interdependncia socioeconmica, cultural e sanitria nas
quais se insere determinada populao. A complexidade de abordagem clnica
busca suas possveis respostas na realidade regional historicamente construda e
expressa em indicadores atualizados de natureza demogrfica, socioeconmica,
poltica, epidemiolgica e sanitria, ou seja, espaos-populao determinados
(BARRENECHEA, URIBE e CHORNY, 1990). Tais informaes e indicadores devero estar organizados e articulados em modelos que estabeleam relaes causais capazes de orientar e fundamentar projetos teraputicos de maior eficcia. O processo,
as estratgias e instrumentos utilizados na territorializao devem permitir compreender os determinantes sociais do processo sade-doena especficos daquele
espao-populao. A territorializao da poltica de sade pode compreender ainda, sempre que se verificar necessrio, o referenciamento espacial (georreferencimento) das estruturas de proviso (unidades de sade), das informaes, indicadores, relaes, fluxos, estruturas fsicas (transporte, comunicao, energia, servios,
produo, lazer etc.) e dos equipamentos sociais (escolas, centros de referncia da

145

146

A SADE NO BRASIL EM 2030

assistncia social, tribunais de justia etc.) considerados relevantes para o sistema


de sade (OPS-OMS, 2008; SILVA, 2008).
h) Intersetorialidade: para ser eficiente no marco de transio epidemiolgica, a integrao do cuidado parte do reconhecimento da interdependncia entre cuidados
mdicos e cuidados sociais e da necessidade de romper com barreiras conceituais,
formais e operacionais entre programas verticais e polticas setoriais (LLOYD e
WAIT, 2005). A intersetorialidade representa a articulao de cuidados mdicos com
cuidados sociais desenvolvidos no mbito de outras polticas pblicas, partindo de
uma concepo ampliada de sade que considere o acesso articulado e adequado
a outros servios e benefcios sociais como condio de cidadania (OPS-OMS, 2008;
SILVA, 2008; KODNER e SPREEUWENBER, 2002).
i) Eficincia econmica: a integrao do cuidado, ao proporcionar o conjunto de cuidados certos para cada cidado, leva em conta formatos especficos que ampliam
a racionalidade no emprego de recursos, tendo como meta evitar a realizao de
procedimentos e exames desnecessrios e a duplicao dos j realizados, tornar
mais precisa a realizao de novos investimentos (local e escopo de unidades e
infraestrutura) e reduzir os custos de transao e produo tanto dos servios de
natureza finalstica quanto das atividades-meio. A integrao do cuidado pressupe o emprego de critrios de escala e escopo, a responsabilizao por custos e
sustentabilidade financeiro-econmica do sistema de sade (MENDES, 2010; SMITH
e CLARKE, 2006; NORONHA, et al., 2003; CESCONETTO, LAPA e CALVO, 2008).
j) Melhoria contnua da qualidade: a integrao tambm pressupe a definio mais
precisa do papel e do escopo de responsabilidade de profissionais e unidades de
sade, proporcionando o atendimento certo, na qualidade certa, de acordo com as
especificidades de cada usurio. Os formatos de integrao do cuidado se orientam pela obteno de padres de eficcia cada vez mais elevados no tratamento
de doenas crnicas, agravos de longo prazo e de elevada complexidade (MENDES,
2007). O estabelecimento de parmetros e padres de eficcia e eficincia das aes
de sade, instrumentos de monitoramento e avaliao dos servios, mecanismos
concretos de definio de metas pactuadas (contratos de gesto, pblicos ou privados), assim como de prticas de certificao de qualidade, tem sido apontado como
essencial nos processos de integrao do cuidado (KODNER e SPREEUWENBER, 2002;
SMITH e CLARKE, 2006).
As estratgias operacionais de construo de redes de ateno (OPAS, 2007; SILVA,
2008; MENDES, 2010) podem ser reunidas em torno de sete diretrizes organizacionais
principais:

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade

a) Definio de uma populao vinculada a um territrio e conhecimento de suas caractersticas socioeconmicas e culturais, necessidades de sade e tendncias do
seu padro demogrfico e epidemiolgico. Essa populao dever estar adscrita a
equipes de ateno primria e monitorada periodicamente, especialmente os cidados pertencentes a grupos de maior risco de adoecimento.
b) Projeo de um cenrio desejado (imagem-objetivo) em termos de configurao da
estrutura de aes e servios de sade com base nos critrios de necessidades de
sade e eficincia econmica e eficcia sanitria.
c) Estabelecimento de um primeiro nvel de ateno como porta de entrada para exercer a coordenao do cuidado e atuar com capacidade resolutiva para parte significa dos problemas de sade mais comuns. A ateno primria deve atuar como interface de conexo com os cidados e famlias, colocando-os no centro do sistema
ao garantir a longitudinalidade do cuidado.
d) Definio de um conjunto diversificado de servios de sade disponveis populao, abrangendo aes de sade pblica, preveno, promoo, cura, reabilitao e
cuidados paliativos.
e) Proviso de aes e servios especializados em consonncia com os projetos teraputicos individualizados, sob demanda da ateno primria e de preferncia em
unidades ambulatoriais.
f) Aporte de aes e cuidados sociais em consonncia com a abordagem de determinantes sociais da sade e sempre que houver comprovao de sua maior eficcia clnica.
g) Organizao de estruturas de suporte atividade clnica abrangendo sistemas de
apoio diagnstico, de compartilhamento informatizado de informaes clnicas, assistncia farmacutica, transporte sanitrio, pronturio eletrnico, identificao do
usurio etc. Essas estruturas desempenham tanto a funo de fornecer subsdios
ao diagnstico quanto a de aportar elementos ao longo do tratamento.
No caso do SUS, a aplicao das diretrizes de organizao de redes de ateno deve ser
orientada por cinco outros fundamentos que definem a gesto e a governana do sistema: o carter unificado da seguridade social; os princpios constitucionais (universalidade, integralidade e equidade); a responsabilizao territorial; o comando pblico governamental e a governana federativa (relaes intergovernamentais).
Em termos de organizao dos servios de sade, tanto na proviso ambulatorial quanto
na hospitalar, possvel visualizar trs grandes conjuntos de aes e servios institucionalmente reunidos sob o SUS, porm com baixa articulao gerencial e coordenao
clnica: a ateno bsica, formada pelo programa de agentes comunitrios de sade,
pela ESF e pelas unidades bsicas e ambulatrios hospitalares; a mdia complexidade,

147

148

A SADE NO BRASIL EM 2030

formada por unidades ambulatoriais e hospitalares especializadas pblicas e privadas; e


as redes de alta complexidade de referncia nacional em vrias especialidades mdicas
(cardiologia, neurologia, oncologia, nefrologia, oftalmologia, entre outras).
De forma geral, esses trs subsistemas de proviso correspondem a configuraes especficas de estruturas de oferta (mix pblico-privado), densidade tecnolgica dos fatores
de produo, responsabilidade territorial, formas de acesso e alocao de recursos financeiros e modalidades de pagamento a unidades prestadoras de servios de sade, temas
que sero tratados em outros captulos.
Em cada um desses trs grandes conjuntos, a distribuio territorial da oferta tem uma
configurao especfica, mas compartilha caractersticas como a expressiva concentrao nas capitais de estado e a significativa desigualdade ao longo do territrio nacional.
As principais redes de aes e servios de sade esto disponveis nas capitais dos estados brasileiros, e alguns servios que exigem maior nvel de especializao profissional,
equipamentos mais complexos e insumos mais caros esto localizados apenas em algumas capitais.
Como resultado dos constantes estmulos concentrao registrados ao longo de toda a
trajetria do sistema de sade, a distribuio territorial dos servios de sade no apresenta configurao adequada para proporcionar acesso geogrfico fcil, em consonncia
com os princpios de universalidade, equidade e integralidade.
A assimetria de oferta se expressa em diversas esferas de organizao do territrio, havendo desigualdades no interior um mesmo municpio, entre os municpios e entre os estados da federao. Em geral, h lacunas na oferta em municpios ou estados de expressiva demanda que s podem ser cobertas pelo referenciamento para outras regies do pas.
Essa caracterstica estrutural da oferta se manifesta com maior expresso na mdia e na
alta complexidades, em virtude da presena mais intensa do componente tecnolgico.
Na ateno bsica, apesar da expanso significativa da oferta, a cobertura ainda no
uniforme ao longo do territrio nacional.
Essa configurao, concentrada territorialmente e segmentada internamente, produz
obstculos significativos tanto para a articulao de cuidados e saberes clnicos especficos do setor Sade (promocionais, preventivos, curativos, de reabilitadores etc.) quanto
para a integrao com as demais polticas e sistemas de proviso de benefcios sociais da
seguridade.
Diversas so as precariedades estruturais a serem superadas nas prximas dcadas, entre as quais podem ser especialmente destacadas:

Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade

a) Disfuncionalidade na distribuio da oferta: h desigualdades na distribuio da


oferta de aes e servios sade expressas em diferentes dimenses (territorial,
socioeconmico, risco etc.). Constata-se, em alguns casos, a presena de vazios sanitrios e, em outros, superposio de oferta.
b) Irracionalidade na alocao de investimentos: a realizao de novos investimentos
raramente se orienta por critrios de insuficincia de oferta e necessidades de sade, o que provoca maior desigualdade na distribuio da oferta.
c) Ateno primria pouco resolutiva e baixa capacidade de coordenao do cuidado:
a configurao atual da ESF ainda no permite resolver a proporo dos problemas
de sade que se espera de uma ateno primria resolutiva, assim como lhe faltam
instrumentos e capacidade institucional para exercer a funo de articular as aes
e servios de maior densidade tecnolgica.
d) Baixa difuso de arranjos de cooperativos de trabalho clnico: grande parte das tcnicas, instrumentos, mecanismos e estratgias para promover a cooperao, a interdependncia e a responsabilizao compartilhada entre profissionais, equipes e
unidades de sade utilizada apenas em ilhas de excelncia do sistema.
e) Baixa eficincia dos sistemas de suporte ao trabalho clnico: os sistemas logsticos
e de apoio no esto estruturados de forma a permitir o exerccio adequado de
suas funes para ampliar a eficincia do trabalho clnico. H reduzida difuso de
instrumentos e sistemas de coordenao voltados para a construo de arranjos
funcionais regionalizados, como os de transporte sanitrio, comunicao, suprimentos etc.
f) Reduzida difuso de mecanismos de gesto da clnica: o estabelecimento de mecanismos de gesto como protocolos e linhas de cuidado, responsveis pela definio
de caminhos de acesso aos usurios e racionalizao do trabalho dos profissionais,
ainda est se iniciando em alguns ncleos de maior desempenho do sistema.
g) Insuficincia de formao profissional multidisciplinar: os processos de formao
de profissionais relacionados rea de sade tm se pautado, em geral, pela busca
constante de maior especializao. As estratgias de formao profissional do trabalho multidisciplinar concentram-se ainda em cursos de maior aprofundamento
acadmico.
h) Reduzida difuso da estratgia de avaliao tecnolgica: a absoro de tecnologias,
tratamentos e medicamentos novos ainda feita, na maioria das vezes, de forma
acrtica, sem critrios mais consistentes para a avaliao de seu impacto em termos
de efetividade.
i) Reduzida difuso de mecanismos de gesto da qualidade: o emprego de ferramentas de certificao e de melhoria da qualidade tambm est concentrado em ilhas

149

150

A SADE NO BRASIL EM 2030

de excelncia, sendo praticamente ausente em grande parte do sistema. Ainda no


se verifica a difuso ampla de padres de organizao e gesto do trabalho, que
orientem profissionais, usurios e gestores na ampliao da qualidade da ateno,
na reduo dos riscos e no aperfeioamento dos indicadores de utilizao das unidades e recursos em sade.
j) Baixa utilizao de sistemas de monitoramento e avaliao: o desempenho de profissionais, equipes e unidades de sade tambm no tem sido avaliado de forma
consistente e objetiva. O emprego de modelos de avaliao por resultados com sistemas de custos, controladorias, planos de metas, auditoria clnica, sistemas de
qualificao do trabalho em sade, remunerao por desempenho, entre outros,
mostra-se tmido e pouco difundido nas organizaes de sade, o que dificulta a
formao de uma cultura de eficincia gestora no interior do sistema.
k) Ausncia de critrios consistentes de incorporao da oferta conveniada e contratada: o comando constitucional de preponderncia da oferta pblica e a complementaridade da oferta privada e filantrpica no tm sido cumpridos em sua plenitude.
Frequentemente, a incorporao de oferta no pblica tem sido feita com base em
sries histricas sem a presena de relaes contratuais reguladas por instrumentos jurdicos baseados em metas.
l) Baixa articulao com outras polticas sociais: apesar de ter sido definida, na Constituio de 1988, como parte integrante da Seguridade Social, compondo um conjunto de aes articuladas com outras polticas sociais, a Sade tomou, logo no
incio da dcada de 90, um caminho prprio, com a especializao das fontes de
financiamento, assim como cada uma das demais reas da Seguridade Social se
desenvolveu de forma separada. H muito que avanar na construo de estratgias de integrao das diversas reas da Seguridade Social, tanto no interior de cada
uma das esferas de Estado quanto entre essas.
Essas precariedades que dificultam a construo de um sistema de sade baseado na
integrao do cuidado decorrem de um conjunto amplo de fatores, ligados tanto diretamente ateno sade propriamente dita quanto a outras dimenses do sistema de
sade e de natureza institucional, socioeconmica, poltica e cultural.
Para a superao desses obstculos, imperiosa a formulao de estratgias e polticas
capazes atuar de forma concomitante sobre os fatores de fragmentao presentes nas
diversas dimenses. importante que a ao governamental esteja fundamentada em
subsdios consistentes acerca da dinmica de organizao da ateno sade no SUS.
A construo de cenrios prospectivos uma ferramenta importante e exige um esforo
adicional de pesquisa em linhas estratgicas.

13
Participao e Controle Social

O posicionamento do Estado como propulsor do desenvolvimento econmico e social no


contexto das influncias do mercado e da geopoltica internacional emoldura um complexo cenrio para os direitos sociais, em particular para a sade. As expectativas esto
direcionadas para a ampliao de um modelo de cidadania e ao poltica para alm dos
partidos polticos e processos eleitorais, baseada na conscincia e defesa dos interesses
coletivos e dos direitos sociais, ou seja, na conscincia critica com maior participao da
sociedade na poltica.
A cultura de participao social acumulada na rea da Sade instituda por meio dos
conselhos e conferncias de Sade fonte de inspirao para modelos participativos e
de controle social de outras polticas setoriais no Brasil. Mesmo assim, h ainda um longo percurso a ser percorrido na qualificao desse processo, para que sejam observados
impactos e mudanas a ele atribuveis, na formulao de diretrizes e polticas ou mesmo
como contribuio efetiva na gesto do sistema.
A significativa mobilizao da sociedade que ocorre nas prticas de participao vigentes
no neutraliza os problemas relacionados legitimidade e representatividade e tampouco aqueles ocasionados pelo esvaziamento, pelo corporativismo e pela fragmentao de
interesses dos gestores, trabalhadores e usurios do sistema de sade. Os argumentos
em defesa da participao social em sade reforam como seus objetivos tanto a realizao de presso poltica contnua e crescente sobre o Estado pela garantia e universalizao do direito sade quanto a ao sobre os aspectos da micropoltica dos territrios
das comunidades que contribuem no processo da acumulao social.
Nesse contexto, os desafios para os prximos anos sero incontornveis se no ocorrerem profundas mudanas, que no devem se restringir aos mecanismos e formas de participao. Um desses desafios o de reverter o fenmeno que hoje caracteriza a participao da sociedade, marcado pela multiplicidade de iniciativas e espaos de participao
e controle social existentes nas instituies do Estado, cuja atuao est baseada na prevalncia de uma pletora de demandas geradas por interesses de cunho local e particular.

152

A SADE NO BRASIL EM 2030

A fora poltica da democracia participativa ser proporcional sua capacidade de pautar


os temas do interesse coletivo, presentes no mbito das cidades, dos estados ou do pas,
incluindo os assuntos referentes macropoltica e ao desenvolvimento econmico e social, que so determinantes sobre a sade.
A institucionalizao da participao social est sujeita definio de suas responsabilidades e atribuies nos processos de gesto, nos limites legais atinentes esfera pblica
e responsabilidade dos governantes. Por outro lado, a democracia participativa no se
restringe aos espaos institucionais e tem como constante desafio a preservao de sua
autonomia e liberdade de atuao. Outro aspecto importante para o seu fortalecimento
a ampliao da porosidade das instituies, que lhes permita acolher as inovaes e
desafios que os representantes da sociedade civil encetam no debate pblico.
Algumas distores identificadas na experincia da participao social em sade precisam ser assinaladas para sua ressignificao. A primeira o descompasso entre a expectativa gerada pela presena da sociedade e a real capacidade de mudanas e inovaes
no espao pblico, o que faz com que tal expectativa deva ser redimensionada. Outra diz
respeito ao carter da participao e do controle social, muitas vezes entendidos como
poder de veto s propostas governamentais, com a imposio de interesses das representaes dos grupos sociais aos agentes pblicos.
O desvio das expectativas populares sobre a ao do Estado quando este se apresenta
omisso ou inadimplente, ou nas situaes em que aes tpicas do Estado so substitudas pelo trabalho de organizaes da sociedade, tem impacto sobre o grau de confiana
das pessoas nas suas prprias organizaes civis. A conscincia acerca das limitaes
da sociedade civil e de sua capacidade de atuao devolve s demais inst

ncias da democracia representativa, bem como s instituies do Estado, o papel intransfervel de


responder aos anseios e necessidades coletivas.
Para traduzir de forma prospectiva algumas medidas que potencializem as iniciativas
pela reduo das desigualdades e universalizao do direito sade inseridas em um
projeto de desenvolvimento econmico e social com justia social, as prticas e os mecanismos renovados de participao social e poltica devem se articular aos mecanismos
de controle e transparncia na gesto pblica, diversificando estratgias e fortalecendo
os interesses coletivos. As formas de democracia direta e participativa, como a iniciativa
popular legislativa, os oramentos participativos, os conselhos de Sade, os conselhos
gestores e os fruns deliberativos, entre outros, apresentam possibilidades concretas de
se aliar luta pelos direitos sociais, em defesa de mudanas nas polticas macroeconmicas e decises do Estado.
O modelo da democracia brasileira conta com instituies consolidadas, tais como o voto
e o parlamento, reconhecidos como legtimos e necessrios, mas tambm insuficientes.

Participao e Controle Social

Conta tambm com as novas instituies e modalidades de participao que esto surgindo e que acrescentam valor poltico s formas tradicionais da democracia representativa. Essas inovaes podero constituir a base de um projeto maior de convvio entre
as formas de democracia e consequente consolidao da democracia participativa. No
contexto das reais inovaes, imprescindvel que os interesses pblicos sejam adotados
como eixo da atuao da participao e controle social sobre a gesto de polticas pblicas e da ao da sociedade em sua relao com o Estado e as organizaes partidrias da
democracia representativa.
Com estas consideraes, pretende-se contribuir para que a interveno sobre a atual
configurao das foras polticas seja reorientada em favor da ampliao dos direitos
sociais.

153

IV
Fora de Trabalho em Sade

14
Formao, Regulao Profissional
e Mercado de Trabalho em Sade

O setor de servios de sade tem se caracterizado por uma srie de traos estruturais interligados, dos quais quatro merecem destaque (GIRARDI, 1999). Em primeiro lugar, um
setor constitudo por atividades eminentemente intensivas em mo de obra, a despeito
mesmo do intenso dinamismo com que novas tecnologias so crescentemente incorporadas s suas prticas. Admitimos, ao contrrio do que observamos em outros setores
da atividade econmica, que novas tecnologias na sade introduzidas sejam novos
produtos, instrumentos e equipamentos propeduticos e teraputicos, sejam novos processos na maioria das vezes no substituem as tecnologias preexistentes, mas a elas
se acrescentam; ao contrrio de significarem economia de mo de obra, exigem novas
qualificaes para sua operao, fazendo crescer, ao final, a demanda efetiva por fora de
trabalho. Entre ns, uma srie de autores j chamou a ateno para esse carter cumulativo e no substitutivo da maior parte das tecnologias mdicas.
Mantidos inalterados os fatores que atualmente estimulam o crescimento da demanda
por servios de sade (especialmente o envelhecimento das populaes e o aumento da
eficcia das tecnologias mdicas), os servios de sade tendem a aumentar seu peso,
relativamente a outros setores da economia, na absoro da populao economicamente
ativa dos pases. Nesse contexto, o emprego de fora de trabalho no setor poderia cumprir um papel adicional s dimenses assistenciais curativas, preventivas, reparadoras
ou de promoo da sade, para as quais tais servios estariam precipuamente voltados.
Na verdade, na perspectiva da poltica social ou da macroeconomia, o setor tem um potencial suplementar de amortecer, por meio da gerao de emprego e renda, o impacto
social das tendncias de crescimento do desemprego nas sociedades modernas.
Outro trao distintivo das atividades de sade, observado em maior ou menor grau em
todos os pases, a forte presena de profisses e ocupaes regulamentadas e a vulnerabilidade da gesto setorial diante das normas do mundo das profisses. Desse segundo
aspecto decorre que a regulao de grande parte da fora de trabalho do setor escapa, em
importantes aspectos quantitativos e qualitativos, tanto aos mecanismos autorregulado-

158

A SADE NO BRASIL EM 2030

res dos mercados como aos desideratos da gerncia organizacional (ou da burocracia) do
setor. O aparato corporativo profissional, as universidades e o sistema educativo exercem
papel decisivo na definio dos nveis da oferta e padres de qualidade da fora de trabalho do setor.
Comparado com outros setores econmicos, o setor Sade apresenta uma peculiar insero no sistema econmico. A alta repercusso social dos servios prestados pelo setor,
juntamente com seu peculiar dinamismo no que diz respeito incorporao cientfico-tecnolgica ao processo de trabalho, insere o setor de servios de sade numa zona
de fronteiras amplas e pouco demarcadas entre os sistemas de bem-estar social e os
sistemas de inovao.
As instituies que respondem a esses dois sistemas (a sade pblica, a seguridade social, as universidades e institutos de pesquisa, os laboratrios cientficos, a rede de cientistas, entre outras) tambm desempenham papel importante na definio das regras de
incorporao de trabalho ao setor. E mais uma vez aqui podemos dizer que esses so dois
sistemas que, como no caso das profisses, se constituram para superar as limitaes da
regulao de mercado.
So conhecidos os limites dos mecanismos dos mercados autorregulveis, quer para atingirem os objetivos de equidade inscritos nos sistemas de bem-estar social, quer para obterem os graus de eficincia a largo prazo, propugnados pelos sistemas de inovao tcnica.
Finalmente, um quarto trao estrutural das atividades do setor de servios de sade est
relacionado com a preponderncia da fora de trabalho feminina, fenmeno observado
em todos os pases, especialmente naquelas atividades que envolvem o trato e o cuidado
das pessoas, como a enfermagem. Com efeito, conforme veremos para o caso do Brasil, o
setor de servios de sade , dentre todos os setores de atividade econmica, o que mostra a maior participao de mulheres na composio do emprego.
Assim, os trabalhadores em sade compem um conjunto grande e diverso de profissionais e tcnicos influenciados por diferentes sistemas de formulao de polticas com
autonomia, direcionalidade e centralizaes prprias, no reguladas estritamente pelas
polticas setoriais, pouco sensvel regulao de mercado, s leis da oferta e da procura
e dos preos. O processo de trabalho em sade depende, assim, de mltiplas e diferenciadas dimenses e fatores que cercam o financiamento, a organizao e o desempenho
dos sistemas de sade. E, mais ainda, de profissionais com especificidades e habilidades
distintas incorporadas no processo de trabalho e no desenvolvimento de um trabalho
com caractersticas cada vez mais coletivas.
O objetivo das polticas para a fora de trabalho em sade

simples:
conseguir que trabalhadores qualificados e com as habilidades necessrias estejam nos lugares adequados,

Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

159

fazendo as coisas certas e, assim, manter a agilidade para responder a crises, corrigir as
desigualdades atuais e antecipar o futuro.
O processo que leva participao da fora de trabalho no mercado de trabalho em sade
permeado por uma s

rie de momentos e passos, que comea com a formao secundria e passa pela definio progressiva da oferta das diferentes ocupaes e profisses
em sade, com os diferentes mecanismos individuais e societrios que influem nessas
escolhas. O outro lado desse processo dado pela demanda por servios de sade organizada nos diferentes componentes do sistema de sade. A Figura 1 detalha cada um dos
componentes do mercado de trabalho em sade e identifica algumas opes de poltica
que podem interferir na sua dinmica.

Figura 1 Dinmica do mercado de trabalho em sade


Matrculas em programas de
formao de profisses da sade

Participao no
mercado de trabalho

Participao no
mercado de trabalho em sade

Polticas de matrcula
Polticas de seleo
de estudantes

Secundrio

Formao
em sade

Conjunto de
trabalhadores
de sade
qualificados

Polticas para trazer de


volta os trabalhadores
da sade para
o setor Sade

Empregado

Desempregado

Outra
formao

Outros
setores

MIGRAO

Polticas
relacionadas
a entradas
e sadas

Setor Sade

Regional,
urbana,
outros pases

Polticas para atrair


os trabalhadores
desempregados

1. Distribuio
geogrfica
2. Dotao no setor
pblico e privado
3. Absentesmo
4. Composio
de equipes
5. Produtividade
6. Qualidade

Polticas de fixao
em reas remotas
Polticas para regular
a prtica profissional
Polticas para
melhorar
produtividade,
qualidade da ateno
Polticas de
composio
de equipes

160

A SADE NO BRASIL EM 2030

O processo de regulao profissional, entendido como uma poltica pblica, parte fundamental das polticas de sade. Nesse contexto, as demandas atuais e futuras dos grupos profissionais por regulao de suas atividades devem ser consideradas luz de alguns princpios, como eficincia, equidade, praticidade e responsabilidade, em nome do
interesse da populao (GIRARDI, 2002).
Por outra via, o mercado de trabalho em sade depende de um contingente expressivo
de trabalhadores sem formao ou habilitao especfica para o setor, que desempenham
funes auxiliares em diversos planos laborais (por exemplo, administrativos, legais), o que
acentua as diferenas no plano da tcnica e da responsabilidade pelo trabalho executado.
Essa composio mltipla tambm acrescida de outros tcnicos e profissionais, de
reas no especificamente correlacionadas com a prestao direta de servios de sade.
Essa fora de trabalho cada vez mais incorporada ao sistema de sade em decorrncia
de fatores como o desenvolvimento tecnolgico (p. ex., em informtica); a apurao de
tcnicas para aferimento dessa prestao de servios viabilizadas por sistemas de controle e de custos (p. ex., por economistas e administradores especializados); e o aprimoramento e desenvolvimento de novas reas (p. ex., a engenharia clnica), entre outros.
O setor Sade foi o que mais ampliou a oferta de emprego na ltima dcada, continuando a ser utilizador intensivo de fora de trabalho. No fim da dcada passada, o mercado
de trabalho em sade expandiu-se largamente via Estratgia Sade da Famlia e ateno
primria sade com prioridade para regies menos assistidas (Nordeste, Centro-Oeste
e Norte), envolvendo mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e
agentes de sade comunitrios.
Representando 5,9% do total de ocupados (IBGE, 2008), o macrossetor Sade soma mais
de 5 milhes de pessoas. O ncleo do setor referente seo sade humana registrou
uma razo de 1,5 profissional da sade para cada outro trabalhador, o que evidencia a forte profissionalizao do setor. Na Administrao Pblica essa relao de 2,8
profissionais cada trabalhador de outra rea. Alm do ncleo do setor, as atividades de
comercializao foram as que mostraram o maior volume de ocupados, seguidas de atividades de saneamento, demais setores, atividades industriais, atividades financeiras e
complementares.
O total do setor representa mais de 11% do mercado formal brasileiro, segundo os empregos formais registrados na Relao Anual de Informaes Sociais (Rais) em dezembro de
2010, o que destaca a importncia do setor para o mercado formal brasileiro. Como o nmero de outros trabalhadores da sade no setor Administrao Pblica no foi estimado,
preciso destacar que esse percentual pode ser ainda maior (Tabela 1).

Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

Tabela 1 Nmero de vnculos formais de emprego, ativos em 31/12, no macrossetor Sade,


segundo classes de atividade. Brasil, 2010
n de vnculos
I Ncleo do setor

3.648.011

71,97

2.089.787

23,10

Profisses e ocupaes da sade na administrao pblica

1.171.081

23,10

Outras profisses e ocupaes *

918.706

18,13

1.558.224

30,74

899.458

17,75

Atendimento mdico e odontolgico ambulatorial

221.130

4,36

Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT)

151.767

2,99

285.869

5,64

143.028

2,82

Indstria farmacutica

92.472

1,82

Indstria de equipamentos e materiais

50.556

1,00

III Atividades de comercializao de produtos

517.781

10,22

IV Atividades de financiamento (planos de sade)

68.262

1,35

V Atividades de saneamento

280.514

5,53

VI Profissionais da sade em ensino**

113.508

2,24

VII Profissionais da sade em outras atividades**

297.593

5,87

5.068.697

100,00

Ia. Servios pblicos

Ib. Servios privados


Atendimento hospitalar

Outras atividades de ateno sade


II Atividades industriais de produo de insumos

Total do macrossetor Sade

* Valor estimado com base no percentual de outras profisses e ocupaes, no sade, nos servios privados do ncleo
do setor.
** Valor calculado com base no nmero de empregos das profisses e ocupaes de sade no setor de ensino, de um
lado, e das demais atividades no listadas, por outro.
Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/Nescon/FM/UFMG) a partir dos dados da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais).

O grupo ocupacional de enfermagem detm o maior nmero de empregos no macrossetor Sade (129.905 enfermeiros, 729.717 tcnicos e auxiliares de enfermagem). Os mdicos detm 473.705 empregos e os agentes comunitrios de sade, 236.631 (PIERANTONI
e VIANA, 2010). As ocupaes de nvel mdio que mais cresceram no perodo 2005-2010
foram a de tcnico de enfermagem, com 18%, e a de cuidador de idosos, com 22,5%.
Em 2010, nas ocupaes tcnicas os valores da remunerao por hora de trabalho de sade variaram de R$ 17,60 entre os cuidadores de idosos a 44,35 entre os tcnicos em ptica
e optometria para 40 horas contratadas.

161

162

A SADE NO BRASIL EM 2030

A demanda pelos cursos de sade permanece elevada, especialmente no setor pblico,


no qual a relao candidato/vaga fortemente positiva (16,2 contra 1,9 no setor privado).
Para o curso de Medicina, em 2008, a relao foi de 40,4 candidatos por vaga nas instituies pblicas contra 10,8 nas privadas.
O aumento do nmero de formandos dos cursos de nvel superior nas 14 reas da Sade,
cotejado com as demandas especficas das populaes dos estados e das regies, indica
diferenas regionais considerveis na relao egresso/habitante. As regies Sul e Sudeste apresentam os melhores ndices na maioria dos casos e as regies Norte e Nordeste,
os piores.
De 1991 a 2008 o nmero de cursos na rea aumentou 458%. Os cursos que mais cresceram foram os de Cincias Biolgicas (649%), Nutrio (658%) e Fisioterapia (892%), e os
que menos cresceram foram Medicina e Odontologia (121% e 137%, respectivamente).
Seguindo tendncia mundial, as mulheres so maioria em todos os cursos da rea da
Sade, exceto em Educao Fsica e entre os concluintes da Medicina. Porm, em 2007, as
mulheres passaram a ser maioria tambm entre os ingressantes (56,3%) e os concluintes
(54,7%) dos cursos de Medicina. Em Fonoaudiologia, Servio Social, Terapia Ocupacional e
Nutrio as mulheres representam mais de 90% dos estudantes. Em quase nenhum dos
cursos se observa diferena estatisticamente significativa entre o gnero de ingressantes
e o de concluintes, o que indica uma estabilidade do aumento da participao feminina
nos cursos da rea.
O nmero de estudantes cujas famlias tm renda mensal de at trs salrios mnimos

maior no curso de Enfermagem, se comparado com os dos cursos de Medicina e Odontologia. A menor participao de estudantes nessa faixa de renda observada entre os
ingressantes dos cursos de Medicina. Entre os concluintes, em 2004 o menor percentual
de estudantes com renda familiar de at trs salrios mnimos era observado nos cursos
de Odontologia.
O nmero de vagas dos cursos de graduao em Medicina, Enfermagem e Odontologia
ainda predominantemente concentrado na regio Sudeste, mas durante a ltima dcada as regies Norte e a Centro-Oeste foram as que apresentaram maior crescimento.
O nmero de vagas tem se mantido acima do nmero de egressos na ltima dcada, o
que torna possvel afirmar que as vagas no so preenchidas por completo e/ou h um
alto percentual de desistncia durante o curso.
Na ltima dcada houve grande crescimento do nmero de cursos e vagas dos cursos de
graduao em Medicina, Odontologia e Enfermagem, predominantemente os de natureza privada. No caso das vagas para cursos de Enfermagem essa diferena no crescimento
foi muito mais acentuada (1.100 % nas escolas privadas e 132% nas escolas pblicas).

Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

Apesar do crescimento expressivo, ainda h uma distribuio bastante irregular das


vagas dos programas de residncia mdica oferecidas nas diversas regies do pas. Tal
distribuio acompanha, na maioria dos casos, a distribuio dos vnculos dos mdicos
especialistas nas regies, mostrando sempre uma grande concentrao nas regies de
maior desenvolvimento econmico. As vagas credenciadas de residncia mdica se distribuem de forma bastante semelhante dos mdicos em atividade, o que mostra a importncia do mercado de trabalho como determinante do estabelecimento de programas
e vagas (SEIXAS, CORREA e MORAES, 2011; CAMPOS, 2011).
Alm disso, a anlise dessa expanso nos ltimos cinco anos mostra que tem ocorrido
um aumento menos expressivo de vagas credenciadas em reas consideradas bsicas
(Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrcia, Medicina Preventiva e
Medicina de Famlia e Comunidade), com tendncia de abertura de vagas em reas mais
especializadas.
Atualmente, 35% das vagas credenciadas so oferecidas por instituies estaduais, 30%
por instituies federais, 8% por instituies municipais e o restante (27%) por instituies privadas. Considerando-se que a maioria das vagas em instituies privadas custeada pelo poder pblico, torna-se claro o predomnio do financiamento pblico na formao mdica especializada.
A maioria dos mdicos egressos dos programas de residncia mdica permanece nos
mesmos estados onde realizaram seu programa (80%). So Paulo o principal fornecedor
para todos os estados, exceto Rio de Janeiro, que tambm aparece como importante formador, seguido de Minas Gerais.
A regio Centro-Oeste foi o grande polo de atrao de especialistas do pas nesta dcada,
com destaque para Tocantins, com crescimento de 877%, entretanto com uma formao
local ainda muito baixa (crescimento urbano decorrente da expanso da fronteira agrcola).
Registre-se que o Brasil um dos poucos pases que t

m polticas intersetoriais para reformar graduao e residncia, mas, aparentemente, tais iniciativas ainda so incipientes diante da demanda.
Cerca de 15 mil mdicos se formam anualmente no Brasil, mas h uma carncia de profissionais para reas de ateno bsica. Faltam profissionais interessados em pediatria,
geriatria, clnica e gentica mdica. Por outro lado, algumas especializaes so bastante
procuradas, como dermatologia, principalmente esttica, oftalmologia, anestesia e cirurgia plstica (GIRARDI, 2009).
H, claramente, uma tendncia ao acirramento de desequilbrios no mercado de trabalho
em sade e desigualdades no que diz respeito tanto s especialidades bsicas no mbito

163

164

A SADE NO BRASIL EM 2030

da APS quanto

s especialidades clnicas, cirrgicas e s especialidades de apoio diagnstico e teraputico, mesmo porque sua distribuio deve ser diferenciada mesmo entre
regies, tamanho e grau de desenvolvimento dos municpios etc.
Com base em dados dos censos populacionais e dos conselhos profissionais, mantidas
as tendncias atuais de formao e mercado de trabalho, a projeo de crescimento da
oferta e da densidade per capita de mdicos e enfermeiros, como mostram os grficos 1 e
2. O nmero de mdicos tende a crescer dos atuais 1,7 para um valor entre 2,3 e 3,5 por
1.000 habitantes, enquanto os enfermeiros passariam dos atuais 0,7 para algo entre 2,4 e
4,0 por 1.000 habitantes.

Grfico 1 Projeo da densidade per capita de mdicos por 1.000 habitantes. Brasil,
1970-2030
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Mdicos per capita Datasus
Mdicos per capita census+Pnad
Projeo de oferta mdicos per capita Datasus
Projeo de oferta mdicos per capita census+Pnad

Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

Densidade de enfermeiro(a)s per 1.000 pop

Grfico 2 Projeo da densidade per capita de enfermeiro(a)s por 1.000 habitantes.


Brasil, 1970-2030
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Enfermeiros per capita Datasus
Enfermeiros per capita census+Pnad
Projeo de oferta enfermeiro(a)s per capita Datasus
Projeo de oferta enfermeiro(a)s per capita census+Pnad

No entanto, considerada a tendncia entre a demanda por empregos formais e a oferta


futura de graduados medida pelo nmero total de matriculados no sistema de formao,
pode-se projetar que at 2022-2030 os graduados em Enfermagem passem a encontrar
dificuldades, enquanto os graduados em Medicina tero demanda por emprego muito
superior capacidade atual de oferta pelo sistema formador (grficos 3, 4, 5). Em Odontologia a tendncia de equilbrio, at pelo fato de ser uma rea onde o n

mero de empregos formais tem ainda menor importncia que a prtica privada individual.

165

A SADE NO BRASIL EM 2030

Grfico 3 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos


formais de empregos para Medicina. Brasil, 1993 a 2010
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000

97

19

19

19

19

/9
8
98
19 /99
99
/2
00
20 0
00
/0
20 1
01
/0
20 2
02
/0
20 3
03
/0
20 4
04
/0
20 5
05
/0
20 6
06
/0
20 7
07
/0
20 8
08
/0
20 9
09
/10

7
/9

96

/9

/9

95

94

19

19

93

/9

Matriculados

Empregos formais

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/Uerj, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993-2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993-2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.

Grfico 4 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos


formais de empregos para Odontologia. Brasil, 1993 a 2010
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000

Matriculados

/10

09

/0
9

20

08

20

/0
8

/0

07
20

6
/0

20

06

5
/0

05
20

20

04

3
20

03

/0

/0

/0

20

02

1
/0

01
20

00

20

00

/2
0

/9

99

19

19

98

/9

97
19

/9

19

96

/9

5
19

95

/9

94

19

93

/9

19

166

Empregos formais

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado NESCON/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010)Inep/MEC e da Rais/MTE.

Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

Grfico 5 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos


formais de empregos para Enfermagem. Brasil, 1993 a 2010
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000

19
93
/9
19 4
94
/9
19 5
95
/9
19 6
96
/9
7
19
97
/9
19 8
98
19 /99
99
/2
00
20 0
00
/0
20 1
01
/0
20 2
02
/0
20 3
03
/0
20 4
04
/0
20 5
05
/0
20 6
06
/0
20 7
07
/0
20 8
08
/0
20 9
09
/10

Matriculados

Empregos formais

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/
Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.

A importante transio sociodemogrfica e epidemiolgica que ocorre no pas marcada


por contrastes regionais e municipais. Dessa forma, pode-se verificar grande escassez
de algumas especialidades em geral, e em particular de mdicos especialistas de reas
relacionadas a esse novo cenrio.
Considerando-se, por exemplo, a tendncia ao aumento da expectativa de vida da populao, o crescente sucesso das teraputicas contra o cncer e a necessidade de realizao de diagnstico precoce para esta patologia, observa-se grande desigualdade na
distribuio de oncologistas, radioterapeutas e patologistas clnicos entre as regies
do pas.
E, com o aumento da expectativa de vida da populao brasileira e, consequentemente,
na proporo de idosos, estudos mostraram que h pequeno nmero de geriatras em
todas as regies. Verificou-se a falta de mdicos especialistas em outras reas, aliada a
dados como:
uma relativa disponibilidade de equipamentos de imagem, por exemplo, radiolgicos e ultrassonogrficos, contrasta com a escassez nacional de radiologistas e
ultrassonografistas, sendo essa situao mais grave na regio Norte, independentemente do porte do municpio;

167

168

A SADE NO BRASIL EM 2030

carncia de mdicos intensivistas, e da mesma forma de leitos de UTI, embora estes


cresam significativamente com o tamanho da populao dos municpios em todas
as regies;
mesmo nos lugares onde traumatologistas e neurocirurgies so mais disponveis,
a carncia destes especialistas ainda a regra em todo o pas, a despeito do grande
crescimento da morbimortalidade por causas externas;
a disponibilidade de gineco-obstetras foi considerada relativamente adequada na
maioria dos municpios e regies do pas.
em meio a tantas carncias, a pediatria se apresenta como uma das reas menos
problemticas no pas, considerando-se a proporo de crianas na populao e sua
tendncia reduo.
De maneira geral, exceo feita aos ginecologistas e pediatras, esses estudos concluram
que h carncia de mdicos gerais e especialistas, que surpreende no s pela magnitude, mas tambm por sua abrangncia no territrio nacional, sugerindo a necessidade de
dispositivos potentes que incentivem e orientem a formao, insero e fixao desses
profissionais no Sistema nico de Sade (SUS) (GIRARDI, 2009).
A previso sobre as polticas e o planejamento de longo prazo, inclusive as projees,
apresentam muitas dificuldades, ainda mais quando se consideram possveis mudanas
na regulao profissional. Por exemplo, mudanas nos marcos legais passam pelo Congresso, envolvem rgos de controle (ministrios
pblicos
e Tribunal de Contas), o Judicirio etc. Esse tipo de ao, em geral, ultrapassa os tempos dos mandatos do Executivo.
Mas so aes que devem ser iniciadas j. Entre as tendncias no campo da regulao
profissional, incluem-se:
a) reviso do quadro legal de regulamentao profissional;
b) reviso das formas institucionais e das estruturas de regulamentao profissional;
c) reviso dos escopos de prtica das profisses regulamentadas e das novas que
atualmente lutam por reconhecimento;
d) avaliao do modelo de autorregulao brasileira e, se for o caso, proposio de alternativas a esse modelo.
O monitoramento desejvel dessas tendncias implica a realizao de estudos adicionais, particularmente economtricos, mas tambm de base qualitativa, sobre os diferentes fatores e condies que influenciam ou determinam a oferta e a demanda pela
fora de trabalho em sade. Alm disso, necessrio conhecer mais sobre determinadas
caractersticas que influenciam as futuras demandas, como produtividade, regulao
profissional, fluxo interno (particularmente migrao de mdicos) e ainda o impacto de
determinadas polticas relacionadas formao e ao emprego na rea da sade.

Estrutura do Financiamento
e do Gasto Setorial

15
Estruturas do Financiamento
e do Gasto Setorial

Os dispndios com sade tm sido objeto de preocupao em quase todos os pases. Representavam 3% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial em 1948. Passaram para 8,7% do
PIB em 2004 (OPAS, 2007). No perodo 1998-2003, a taxa mdia anual de crescimento dos
gastos com sade (5,7%) superou a taxa mdia de crescimento da economia mundial, que
foi de 3,6% (HSIAO, 2007).
Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, que j investem parcela considervel
do seu PIB no setor, as atenes esto cada vez mais voltadas para a eficincia, efetividade e equidade nos gastos, uma vez que maior nvel de dispndios condio insuficiente
para se alcanar melhores condies de sade (HSIAO, 2007) e no resolve, por si s, as
iniquidades no acesso aos servios. Nos pases mais pobres, por sua vez, premente a
necessidade de estender o acesso aos servios de sade, de forma igualitria, a toda a
populao, de melhorar a qualidade do atendimento e de buscar formas de suprir o financiamento setorial em concorrncia com outras exigncias de desenvolvimento social
e econmico (PIOLA et al., 2008).
Complementando a preocupao com o volume, a eficincia e a efetividade dos gastos com sade, tm sido destacadas como objetivos essenciais para o aperfeioamento
dos sistemas de financiamento do setor: (i) a proteo financeira contra os riscos do
adoecimento;1 (ii) a equidade no financiamento;2 (iii) a busca, via alocao de recursos, de
equidade no acesso e utilizao de servios de sade.3
1

Um sistema de financiamento para a Sade deveria criar protees contra o risco de empobrecimento relacionado ao uso de servios de sade (WAGSTAFF e VAN DOORSLAER 2003; KUTZIN, 2010).

A equidade no financiamento implicaria uma distribuio progressiva ou, pelo menos, proporcional
do financiamento com relao renda (WAGSTAFF et al., 1999).

Os modos de financiamento deveriam buscar a equidade na utilizao dos servios (PRADHAN


e PRESCOTT, 2002; KUTZIN, 2010). Isso implicaria que os recursos fossem distribudos de acordo
com as necessidades de sade da populao, e no com sua capacidade de pagamento (OMS, 2000;
KUTZIN, 2010).

172

A SADE NO BRASIL EM 2030

De maneira geral, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da Sade provm de fontes pblicas. Nesses pases a maior parte do gasto
privado realizada sob a forma de pr-pagamento (planos e seguros privados). O desembolso direto, forma mais inqua e excludente de financiamento, , paradoxalmente,
maior nos pases mais pobres (OMS, 2000).4 Nos pases de renda alta, as fontes administradas pelo setor pblico se responsabilizam, em mdia, por mais de 60% do gasto total,
enquanto que nos pases de renda baixa a participao do setor pblico no chega a 25%
do dispndio total (SCHIEBER et al., 2007).
No Brasil o sistema de sade pluralista tanto em termos institucionais5 quanto no que
diz respeito a fontes de financiamento e a modalidades de ateno sade. Essa pluralidade se expressa em quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade:
(i) o Sistema nico de Sade (SUS), de acesso universal, gratuito e financiado exclusivamente com recursos pblicos (impostos e contribuies sociais); (ii) o segmento de
planos e seguros privados de sade, de vinculao eletiva, financiado com recursos das
famlias e/ou dos empregadores, composto em junho de 2009 por 1.116 operadoras de
planos de assistncia mdico-hospitalar e 406 de planos exclusivamente odontolgicos;6
(iii) o segmento de ateno aos servidores pblicos, civis e militares e seus dependentes,
de acesso restrito a essa clientela, financiado com recursos pblicos e dos prprios beneficirios, em geral atendidos na rede privada; (iv) o segmento de provedores privados
autnomos de sade, de acesso direto mediante pagamento no ato (RIBEIRO et al., 2005).
O setor pblico, como dito anteriormente, tem participao significativa no financiamento da Sade, principalmente nos pases cujos sistemas oferecem cobertura universal.
O Brasil, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), tem
um dispndio total (pblico e privado) em sade equivalente a 8,4% do PIB (IBGE, 2009b;
WHO, 2010). Esse percentual baixo quando comparado com o observado nos Estados

Unidos (15,7%), mas bastante prximo ao de outros pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Canad (10,1%) e Austrlia (8,9%), que tambm contam com sistemas universais (WHO, 2010).

Estudos sobre gastos catastrficos em sade tm demonstrado uma forte associao entre elevada
participao do gasto direto do bolso no gasto total em sade e o percentual de famlias que incorrem em gasto catastrfico (XU et al., 2005). Outros estudos que comparam pases tm mostrado
que sistemas de pr-pagamento compulsrio (via tributao geral ou seguro de sade compulsrio)
tendem a ser mais equitativos do que sistema de pr-pagamento voluntrio. Os pagamentos diretos
do bolso seriam a forma mais regressiva de financiamento (WAGSTAFF et al., 1999; KUTZIN, 2010).

Sua estrutura composta por entes pblicos (federais, estaduais e municipais) e privados (com e
sem fins lucrativos).

ANS, Caderno de Informaes set. 2009.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, que o gasto pblico muito baixo
para que o pas tenha, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento
integral. Entre os pases da OCDE, a participao das fontes pblicas no financiamento
do sistema representa, em mdia, 70% da despesa total, variando de 67,5% (Austrlia) a
84,1% (Noruega). Estados Unidos e China, a despeito das diferenas culturais, polticas e
econmicas, so as excees mais importantes a essa regra, por terem um gasto privado
superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto, o gasto pblico inferior a 3,5%
do PIB e, de acordo com estimativas apresentadas na Conta-Satlite de Sade, CSS (IBGE,
2009b), a participao das fontes pblicas nos gastos totais com sade foi 42% em 2007;
o pas , possivelmente, o nico com sistema universal de sade, ao menos do ponto de
vista legal, onde o gasto privado maior que o pblico.7
Os segmentos que compem as quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios
de sade SUS, planos e seguros privados, assistncia a servidores pblicos e privados
autnomos se comunicam de diversas formas. Uma delas o financiamento pblico
que, de algum modo, se estende a todos os segmentos suprarreferidos: em alguns, de
forma mais direta e preponderante; em outros, de forma indireta e mais parcial, por meio
de renncias fiscais, as quais incluem as isenes concedidas s instituies sem fins lucrativos as dedues no IR concedidas s pessoas fsicas e jurdicas devido a gastos com
mdicos, dentistas, laboratrios, hospitais e planos de sade e a desonerao tributria
de determinados medicamentos.
A Secretaria da Receita Federal (SRF) estima para 2011 uma renncia de arrecadao federal superior a R$ 13,5 bilhes devido s isenes, dedues e desoneraes na rea de
sade. Contudo, esse nmero pode estar subestimado. Em 2008, a renncia arrecadao
foi de mais de R$ 10,5 bilhes. Como pode ser visto na tabela a seguir, grande parcela do
chamado gasto tributrio se deve concesso de benefcios por meio do Imposto de Renda (IR).8 As pessoas jurdicas e as pessoas fsicas podem deduzir as despesas com sade
7

O gasto pblico estimado na Conta-Satlite de Sade (CSS) ainda no inclui despesas com, por
exemplo: assistncia mdica dos servidores civis dos trs nveis de governo, com exceo do realizado pelo Ministrio da Sade; servios de sade dos hospitais universitrios pblicos estadual e
municipal; e as despesas de rgos vinculados s secretarias de segurana pblica e defesa civil
(como as redes do sistema penitencirio, de rgos de defesa civil e de rgos policiais civil e militar) (IBGE, 2009b). Com relao assistncia mdica a servidores, sua incluso mais integral nas
CSSs do Brasil depende da obteno de informaes sobre esses benefcios concedidos pelos rgos
pblicos das trs esferas de governo.

A renncia tributria relacionada a pagamentos feitos diretamente pelos indivduos aos prestadores de servios de sade ou para pagamentos de planos e seguros de sade no tem a mesma
natureza das isenes concedidas para medicamentos e para entidades sem fins de lucro (filantrpicas). Essa diferena est relacionada no somente populao beneficiada, mas, tambm, aos
requisitos para sua concesso. A princpio pode-se pensar que os hospitais filantrpicos, por sua

173

174

A SADE NO BRASIL EM 2030

da base de clculo desse imposto. O gasto tributrio nessas duas modalidades para o ano
de 2008 foi de algo em torno de R$ 3,2 e R$ 2,2 bilhes respectivamente, totalizando quase
R$ 5,4 bilhes.

Tabela 1 Gastos tributrios efetivamente realizados. Ano-calendrio 2008


Modalidade

Tributo

Valor
(R$ milhes)

Despesas com sade das pessoas fsicas

IRPF

3.184

Assistncia mdica, odontolgica e farmacutica a empregados

IRPJ

2.181

IRPJ, CSLL, Cofins

1.559

Medicamentos

PIS, Cofins

2.304

Produtos qumicos e farmacuticos

PIS, Cofins

1.297

Entidades sem fins lucrativos

Total

10.525

Fonte: Secretaria da Receita Federal. IRPF: Imposto de Renda de Pessoa Fsica. IRPJ: Imposto de Renda de Pessoa Jurdica. CSLL: Contribuio Social sobre o Lucro Lquido. PIS: Programa de Integrao Social. Cofins: Contribuio para o
Financiamento da Seguridade Social.

primeira vista, esse montante no parece significativo quando comparado ao gasto


direto com aes e servios pblicos de sade, isto , o gasto do SUS, que foi de aproximadamente R$ 109 bilhes para o ano de 2008. Contudo, devemos considerar que esse benefcio se restringe a um grupo especfico: os declarantes e seus dependentes que tiveram
despesas com sade relativas ao ano-calendrio 2008 dedutveis do IR e os empregados e
seus dependentes que tiveram planos ou seguros de sade pagos por seus empregadores
no mesmo perodo. A comparao se torna mais expressiva quando so considerados
alguns programas especficos constantes no Plano Plurianual (PPA). O gasto tributrio
via Imposto de Renda Pessoa Fsica (IRPF) corresponde ao gasto em 2008 com o programa
Piso da Ateno Bsica Fixo, que foi de aproximadamente R$ 3,2 bilhes. Por sua vez, o
gasto tributrio via IR de pessoas fsicas e jurdicas, no valor de R$ 5,4 bilhes, foi superior
ao gasto com o programa Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos, que foi de
R$ 4,4 bilhes, e ao gasto com o programa Piso da Ateno Bsica Varivel, que financia
a Estratgia Sade da Famlia, que foi de R$ 4,7 bilhes. Isto , esses recursos superam

obrigatoriedade de atender o SUS, tm um perfil de oferta de servios e de cobertura populacional


mais equitativo. Contudo, seria necessrio um estudo sobre os benefcios sociais lquidos dessas
isenes (volume de benefcios tributrios, perfil da populao beneficiada e estimativa dos impactos sociais). Assim, destaca-se a necessidade de se estudar melhor cada uma dessas modalidades
de gastos tributrios relacionados sade. A dificuldade para isso tem sido a obteno de dados
desagregados necessrios a tal tipo de anlise.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

aqueles alocados para programas do SUS que so fundamentais para o bom funcionamento do sistema pblico e devem beneficiar toda a populao brasileira, e no somente
a parcela que usa o sistema privado.
Diversos autores argumentam que a renncia fiscal termina por beneficiar indiretamente os servios privados de sade em geral e as operadoras de planos e seguros de sade
em particular, ao incentivar o consumo dos seus produtos. A sade suplementar tambm se beneficia quando o SUS atende pacientes que so usurios de planos e seguros
de sade, de dois modos: (i) quando no h ressarcimento; (ii) quando h ressarcimento
com base na Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos (Tunep). De acordo
com o ltimo Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao com o SUS (ANS, 2009b),
entre setembro de 1999 e junho de 2006 foram identificados 992.110 atendimentos hospitalares do SUS prestados aos beneficirios de planos e seguros de sade.9 O valor desses
atendimentos superou R$ 1,4 bilho. Contudo, quase 73% dos atendimentos identificados tiveram seu pedido de ressarcimento impugnado pelas operadoras. Assim, quando
da elaborao do Caderno, apenas 473.540 atendimentos, no valor de aproximadamente
R$ 652 milhes, eram passveis de ressarcimento e apenas 76.675, no valor de R$ 97,3 milhes, haviam sido efetivamente ressarcidos. Os demais valores estavam pendentes de
decises administrativas ou judiciais.
O ressarcimento foi institudo pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, mas sua implementao encontra resistncia por parte das operadoras. Uma das alegaes que tm sido utilizadas para no ressarcir o SUS a garantia constitucional de acesso aos servios pblicos
de sade por todos os brasileiros. O ressarcimento tambm enfrenta a resistncia de alguns crticos que consideram que os valores envolvidos e as dificuldades para o ressarcimento efetivo no superam os custos da estrutura necessria para sua cobrana. Quanto
aos valores envolvidos, vale lembrar que dificuldades administrativas, assim como a falta
de identificao do usurio na maioria dos procedimentos realizados pelo SUS, impedem
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de incluir no ressarcimento os demais
tipos de atendimento.

Financiamento e Gasto Pblico da Sade


A Constituio de 1988, ao criar a Seguridade Social, estabeleceu que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito

Observe-se que esse registro de procedimentos com vistas ao ressarcimento envolve, at o momento, apenas as internaes hospitalares. No esto includos atendimentos ambulatoriais.

175

176

A SADE NO BRASIL EM 2030

Federal (DF) e dos municpios e de contribuies sociais. Esses recursos, no mbito do


Governo Federal, seriam divididos entre a Previdncia, a Assistncia Social e a Sade,
e, no caso desta ltima, previu-se, conforme consta do artigo 55 do Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias (ADCT), uma vinculao de 30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, at que fosse aprovada a
primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO). Essa lei deveria definir a cada ano qual o
percentual a ser destinado Sade.
Segundo Vianna (1992), o percentual de 30% no foi cumprido em 1990 e 1991. No ano
seguinte, s foi possvel cumpri-lo porque foram contabilizadas aes de saneamento
bsico, apoio nutricional, sade do trabalhador, merenda, encargos com inativos e pensionistas do Ministrio da Sade (MS), entre outras, como parte do oramento da Sade.
Em 1993, as contribuies previdencirias deixaram de ser consideradas solidrias ao
financiamento da Sade. Nesse ano, apesar da previso de recursos para a Sade, nada
foi repassado com base na alegao de problemas de caixa na Previdncia, o que agravou
a situao de incerteza e instabilidade do financiamento da Sade (MENDES e MARQUES,
2009).
Adicionalmente, ainda que a Constituio Federal de 1988 tambm estabelecesse que
parte das receitas de estados e municpios devesse ser aplicada em sade, ela no estabelecia um percentual mnimo de aplicao. Assim, nos primeiros anos aps a promulgao
da Constituio, estima-se que a maior parte dos recursos pblicos destinados para o SUS
estava concentrada no nvel federal (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996).
Na busca por recursos, a Sade recorreu inclusive a emprstimos do Fundo de Amparo ao
Trabalhador (FAT). Essa situao emergencial levou necessidade de se pensar em alternativa para a superao da crise de carncia de recursos, a qual pareceu apresentar-se na
forma da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996
(Lei 9.311, de 24 de outubro de 1996).10
A fundamentao para a criao da CPMF foi a necessidade de financiamento da Seguridade Social, mais especificamente da rea da Sade. A previso legal era que o
produto de sua arrecadao seria integralmente destinado ao Fundo Nacional de Sade, para financiamento de aes e servios de sade (art. 18 da Lei 9.311, de 24 de
outubro de 1996).

10

A CPMF surge como herdeira do antigo Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF),
que foi institudo em 1993 com previso para vigorar at 1994, quando foi extinto. Esse imposto no
tinha vinculao com a Sade, mas abriu espao para a criao da CPMF.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Inicialmente vigorando como percentual de 0,20% sobre movimentaes financeiras, em


junho de 199911 a CPMF foi prorrogada at 2002, com alquota de 0,38%. Tal elevao teve
como justificativa prover recursos para a Previdncia Social. Em 2002 a CPMF foi prorrogada, o que ocorreu novamente em 2004, tendo vigorado at dezembro de 2007.
Ao entrar em vigor, a CPMF passou a ser uma das principais fontes de financiamento do
MS. Em 1997 j respondia por 27,8% do total de recursos, tendo alcanado 38,4% em 2002
e da por diante, at 2007, mantendo-se em torno de 30%. Em mdia, no perodo entre
1997 e 2007, a CPMF respondeu por 1/3 do total dos recursos do MS (SERVO et al., 2011).
O carter provisrio da CPMF sempre preocupou os gestores da Sade, que continuaram
trabalhando por soluo mais abrangente e definitiva. No Legislativo, diversas propostas
foram apresentadas, as quais tinham como ponto comum a busca pela vinculao para a
Sade dos recursos oramentrios dos trs nveis de governo.
Vrias propostas de vinculao de recursos para a Sade comearam a tramitar no Congresso Nacional, algumas delas anteriores prpria criao da CPMF, como a Proposta de Emenda Constituio (PEC) 169-A, encaminhada ainda em 1993. Essa proposta foi sendo alterada
e aglutinada a outras iniciativas de lei, o que redundou, em 2000, na aprovao da PEC 29.
A Emenda Constitucional n. 29 (EC 29/00) assegurou a participao das trs esferas de governo no financiamento das aes e servios pblicos de sade, a partir da definio de
um aporte anual mnimo de recursos para o setor. No caso da Unio, os recursos a serem
aplicados em 2000 seriam o montante empenhado no exerccio de 1999 acrescido de, no
mnimo, 5%. A partir da, o valor mnimo seria apurado no ano anterior e corrigido pela
variao nominal do PIB. Os estados e o DF deveriam aplicar, no mnimo, 12% da receita
vinculada,12 ao passo que os municpios deveriam aplicar 15%, e em 2000 o percentual
mnimo a ser aplicado seria de 7% para esses entes da federao.
11

Os aumentos da CPMF tambm trouxeram o compartilhamento de recursos com outras reas.


O recurso, que inicialmente era destinado somente para a rea da Sade, em 1999 passou a ser
destinado tambm Previdncia e, em 2001, ao Fundo de Combate Pobreza. Particularmente a
partir de 2001, manteve-se a arrecadao de 0,20% para a Sade e os recursos adicionais foram
destinados a outros setores sociais.

12

A receita vinculada refere-se base de clculo para aplicao mnima dos recursos em sade.
A base de clculo dos estados compreende as receitas de impostos estaduais (ICMS, IPVA, ITCMD),
as receitas de transferncia da Unio (FPE, IPI, Lei Kandir), o Imposto de Renda Retido na Fonte
(IRRF) e outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora
e correo monetria) e exclui as transferncias constitucionais e legais a municpios (ICMS, IPVA
e IPI-exportao). A base de clculo dos municpios abrange as receitas de impostos municipais
(ISS, IPTU, ITBI), as receitas de transferncias da Unio (FPM, ITR, Lei Kandir), o IRRF, as receitas de
transferncias do estado (ICMS, IPVA, IPI-exportao) e outras receitas correntes (receita da dvida
tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria).

177

178

A SADE NO BRASIL EM 2030

Observa-se que o fim da CPMF, em 2007, no gerou uma crise nas mesmas propores
daquela observada em 1993, quando o MS foi buscar recursos de emprstimos via FAT.
Aparentemente, a vinculao de recursos da EC 29/00 garantiu um mnimo de estabilidade no financiamento da Sade e, pode-se dizer, trouxe aumento, sobretudo a partir de
2004, no aporte de recursos por parte da Unio. De qualquer forma, o maior aumento de
recursos para o SUS, como decorrncia da EC 29/00, veio da ampliao da participao de
estados e municpios no financiamento do SUS (BIASOTO JR., 2003, entre outros), como
ser discutido a seguir.

Evoluo do Gasto Pblico Total


Efeitos da EC 29/00
A aprovao da EC 29/00 teve impactos diferenciados em cada ente da federao. Foi mais
bem-sucedida na busca do objetivo de elevar a participao de estados e municpios. Segundo estimativas de Piola e Vianna (1992, apud BARROS, PIOLA e VIANNA, 1995), durante
a dcada de 80 a Unio participava, em mdia, com 75% dos recursos pblicos alocados
em Sade. Outra estimativa do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) para o
ano de 1996 indica que a Unio respondia por 63% do total, os estados, por 20,7%, e os
municpios por 16,4% (FERNANDES et al., 1998).13 A EC 29/00 comeou a vigorar em 2000,
quando a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso pblico total aplicado em sade. Desde ento sua participao foi decrescendo, para alcanar cerca de 45% em 2010.
Nesse mesmo perodo, entre 2000 e 2010, a participao dos estados passou de 18,5% para
26,7%, enquanto a dos municpios saiu de 21,7% para 28,6%, de acordo com os dados do
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) (Tabela 2).

13

H diferenas entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo Ipea nos anos 1990 e pelo
Siops a partir da EC 29/00. Entre outras, a anlise feita pelo Ipea refere-se ao gasto funcional, ao
passo que as anlises feitas pelo Siops referem-se ao gasto com aes e servios pblicos de sade, conforme definido na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade, com respeito ao que deve
ser considerado para efeitos de cumprimento da EC 29/00. As informaes no so efetivamente
comparveis, porm isso no impossibilita que sejam utilizadas para se analisar tendncias.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Tabela 2 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade, 2000 a 2010
(em R$ bilhes de 2010, deflacionados pela mdia anual do IPCA)
Ano

Esfera
Estadual
% no total

Municipal

% no total

Total

Federal

% no total

2000

38,74

59,8%

12,02

18,5%

14,03

21,7%

64,79

2001

40,04

56,1%

14,73

20,7%

16,55

23,2%

71,33

2002

40,64

52,8%

16,56

21,5%

19,76

25,7%

76,96

2003

38,93

51,1%

17,51

23,0%

19,71

25,9%

76,15

2004

43,94

50,2%

21,53

24,6%

22,05

25,2%

87,52

2005

46,70

49,7%

21,67

23,1%

25,50

27,2%

93,87

2006

49,17

48,4%

23,89

23,5%

28,48

28,0%

101,54

2007

51,58

47,5%

26,27

24,2%

30,77

28,3%

108,63

2008

53,62

44,7%

30,77

25,7%

35,55

29,6%

119,94

2009

61,21

45,9%

33,88

25,4%

38,35

28,7%

133,44

2010

61,97

44,7%

37,02

26,7%

39,72

28,6%

138,70

Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops (Esferas Estadual e Municipal extrados em 13 de junho de 2011).
Notas: (1) O Gasto Federal ASPS (Aes e Servios Pblicos de Sade) est de acordo com a definio das LDOs, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida,
bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Vale lembrar que a SPO, para o
clculo do Gasto Federal ASPS, tambm considera os valores executados na UO 74202 Recursos sob superviso da
ANS (2004 a 2008).
(2) O Gasto Estadual ASPS foi extrado de Notas Tcnicas produzidas pelo Siops com a anlise dos balanos estaduais.
Foram utilizadas as informaes sobre despesa prpria da anlise dos balanos estaduais efetuada pela equipe do Siops,
em conformidade com as diretrizes da Resoluo CNS 322/03 e da EC 29/00. Para o ano de 2009, foram considerados os
dados transmitidos ao Siops pelas 27 UFs, uma vez que a anlise de balano ainda no foi realizada pela equipe. Em 2010,
foram considerados os dados das 23 UFs que os haviam transmitido ao Siops. Para os quatro estados faltantes, utilizaram-se
os valores de 2009. Aguardamos a anlise de balano dos respectivos anos para a atualizao final deste gasto.
(3) O Gasto Municipal ASPS foi extrado da base do Siops em 13 de junho de 2011. Os dados referem-se apenas aos municpios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma mdia de 99% do total de municpios entre 2001 e 2009. Em
2000, 96% transmitiram os dados ao Siops e em 2010 este percentual, por enquanto, foi de 92%.
* Dados preliminares. Sujeitos a reviso aps a anlise de balano.

Esse aumento da participao de estados e municpios implicou, na prtica, um incremento real de recursos para a Sade desses entes de 194% (ou R$ 50,6 bilhes), passando
de R$ 26 bilhes em 2000 para R$ 76,7 bilhes em 2010. Como resultado desse aporte de
recursos, juntamente com o aumento de 23 bilhes de recursos da Unio no mesmo perodo, o gasto pblico com sade saiu de R$ 64,8 bilhes em 2000 para R$ 138,7 bilhes
em 2010, em termos reais. Ou seja, a EC 29/00, com o aumento da participao de estado
e municpios, possibilitou o incremento real de 114% de recursos pblicos para a Sade,
conforme demonstrado na Tabela 2.

179

180

A SADE NO BRASIL EM 2030

Como desdobramento dessa situao, o gasto per capita das trs esferas com o SUS passou
de R$ 378,27, em 2000, para R$ 717,70 em 2010, apresentando crescimento real de 89,73%
no perodo. Em relao ao PIB, o gasto do SUS passou de 2,89%, em 2000, para 3,77% em
2010 (Tabela 3).

Tabela 3 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade como
proporo do PIB e per capita
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010

Participao (%)
Gasto ASPS per
ASPS/PIB
capita (reais de 2010)
2,89%
3,07%
3,17%
3,13%
3,36%
3,48%
3,55%
3,51%
3,59%
3,99%
3,77%

378,27
410,40
436,54
426,04
483,25
511,88
547,20
578,90
632,56
696,87
717,70

Cresc. real anual do


gasto ASPS per capita

Cresc. real do gasto


ASPS per capita em
relao a 2000

8,49%
6,37%
-2,41%
13,43%
5,92%
6,90%
5,79%
9,27%
10,17%
2,99%

8,49%
15,40%
12,63%
27,75%
35,32%
44,66%
53,04%
67,22%
84,22%
89,73%

Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops/MS (Esferas Estadual e Municipal - extrados em 13 de junho de 2011) para gastos
em ASPS. IBGE para populao (reviso 2008) e PIB.
Notas: Dados de 2009 e 2010 sujeitos a reviso.
O gasto per capita foi atualizado para valores de 2010, segundo IPCA mdio anual.

Contudo, o aporte de recursos poderia ter sido ainda maior, caso a Unio e os estados
cumprissem a EC 29/00 de acordo com os critrios previstos na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade (CNS). O Governo Federal e os governos estaduais tm utilizado diversos expedientes para aplicar menos do que o previsto na emenda.14 Estudo apresentado Cmara Tcnica do Siops e documento do Ministrio Pblico Federal (2009), seguindo
a Resoluo n. 322 do CNS, demonstram que, em determinados anos, a Unio e parte dos
estados e municpios no teriam aplicado o mnimo exigido pela EC 29/00. No caso dos
estados, as anlises de balano feitas pela equipe do Siops tm indicado que, em mdia,
a aplicao alcanou 9,6% da receita vinculada, quando deveria ser de no mnimo 12%.
14

Essa questo j foi feita discutida exausto por vrios autores como Ipea (2000 a 2003), Ribeiro,
Piola e Servo (2006), Siops (2005), entre outros. Apesar de o CNS ter publicado, como dito, a Resoluo
322, tentando normatizar o que se entende por ASPS, ainda h controvrsias sobre diversas questes.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

A estimativa de dficit de aplicao dos estados quando os valores empenhados em


aes e servios pblicos de sade (SUS) no alcanam os 12% da receita desses entes
da federao atinge cerca de R$ 6 bilhes no perodo 2004 a 2008, conforme os dados
declarados ao Siops (antes da verificao baseada na anlise dos balanos). Depois da
anlise para verificar se as aplicaes esto de acordo com o estabelecido na Resoluo
322 do CNS, o dficit sobe para R$ 16 bilhes, no perodo.
Em 2008, ltimo ano com anlise de balano completa, o dficit de aplicao dos estados
foi de aproximadamente R$ 3,0 bilhes, de acordo com anlise dos balanos dos estados
e do DF realizada pela equipe do Siops. Treze estados apresentaram dficit de aplicao
em 2008: MA, PI, CE, PB, AL, MG, ES, RJ, PR, SC, RS, MT e GO. Do total do dficit, R$ 1,7 bilho
correspondia aos estados do RS e MG.
Com relao ao MS, no perodo 2000 a 2008 o dficit de aplicao estimado de R$ 3,08
bilhes, quando do total dos gastos desse rgo so retiradas as despesas com inativos e
pensionistas e o pagamento de encargos da dvida, que no so, reconhecidamente, despesas com aes e servios pblicos de sade. O chamado dficit de aplicao representa
o somatrio da diferena entre valor mnimo a ser aplicado a cada ano, de acordo com os
critrios da EC 29/00, e valor empenhado pelo MS, ou seja, sem compensao dos valores
aplicados acima do piso em alguns anos. Se a compensao for feita, o dficit fica em R$
1,8 bilho. Mas ainda no h consenso na Cmara Tcnica do Siops, por exemplo, sobre
como deve ser feita a compensao dos anos em que os valores aplicados ficaram abaixo
do piso.
Alm dessa perda para o SUS, ainda existem outros vazamentos. Todo ano, parte dos valores empenhados transferida para ser paga nos anos seguintes. So os chamados restos a pagar. Esses valores, que constaram como gasto realizado para fins de cumprimento
da EC 29/00 podem, eventualmente, ser cancelados. S o MS cancelou R$ 2,6 bilhes dos
restos a pagar do SUS de 2000 a 2008. O lanamento de despesas como restos a pagar e
posterior cancelamento de parte tambm ocorrem nas contas do SUS de estados, DF e
municpios, mas no h informao sobre os montantes de recursos envolvidos nesse
procedimento. O lanamento de despesas como restos a pagar e seu posterior cancelamento por motivos justificados um procedimento normal/legal da administrao pblica. A questo acompanhar a utilizao desse expediente e avaliar se no est sendo
utilizado para mascarar o descumprimento do disposto na emenda.
Ao se examinar a aplicao da Unio mediante a mesma anlise de compatibilidade com
o conceito de aes e servios pblicos de sade que est na Resoluo 322 do CNS, de
3 de maio de 2003, tambm so encontradas despesas que no poderiam ser includas.
Entre outros, deveriam ser retirados gastos com assistncia mdica a servidores (mais de
R$ 1,0 bi de 2000 a 2008), por no se tratar de servios de acesso universal; com a bolsa

181

182

A SADE NO BRASIL EM 2030

alimentao (R$ 3,2 bi), transferncia monetria que foi executada na conta do MS em
2001 e 2003; e com farmcia popular (R$ 1,8 bi). Ou seja, mais de R$ 6,0 bilhes.
Tais estimativas de vazamentos podem ser contestadas, mas a apresentao serve para
estimular a discusso. Essas anlises, que tm sido feitas com base na interpretao da
legislao e dos instrumentos normativos existentes, foram apresentadas e discutidas na
Cmara Tcnica do Siops, mas no chegaram a ser publicadas.15 Resumindo, o importante fazer uma regulamentao da EC 29/00 que evite entendimentos dbios e impea a
continuidade dos vazamentos j detectados.

Cenrios para o Financiamento Pblico da Sade16


O financiamento pblico da Sade diretamente afetado por decises polticas, macroeconmicas, pelo contexto de insero internacional do pas, pelos arranjos institucionais e pelas decises sobre o modelo de proteo social brasileiro. As variaes do gasto
pblico em sade nos prximos anos dependem, em um sentido mais estrito, da regulamentao da EC 29/00, de como se comportar a economia e de decises polticas sobre
o sistema pblico de sade.

Primeiras aproximaes de cenrios


para o financiamento pblico
No processo de regulamentao da EC 29/00 esto em discusso projetos com impactos
distintos sobre o financiamento da Sade. H possibilidade, por meio de lei complementar, de se definir claramente o que so Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS). Em si,
essa medida j teria impacto sobre o gasto pblico em sade, pois h unidades da federao que ainda estariam incluindo como ASPS despesas com saneamento bsico, recursos
aplicados em benefcios a servidores pblicos (clientela fechada), entre outros. Em todos
os projetos que esto em discusso no Congresso, h previso de correo dessa situao, de forma a impossibilitar a incluso dessas e de outras aes no cmputo do valor
mnimo a ser aplicado.
Outra possibilidade, que tambm est em discusso, o aumento dos recursos federais
para a Sade, com ou sem mudana da regra de vinculao. Com esse objetivo, duas
15

As anlises foram feitas em documento da Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao do Siops (CT/
SIOPS). Minuta de Anlise de Gastos da Unio em Aes e Servios Pblicos de Sade, no perodo
2000-2010, elaborado por subgrupo da CT/SIOPS, outubro de 2011, Braslia (Mimeo.).

16

Quando estes cenrios foram elaborados, a regulamentao da EC 29/00 ainda no havia sido aprovada.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

propostas esto em jogo: uma delas vincula o mnimo a ser aplicado pela Unio a um
percentual da Receita Corrente Bruta (RCB) e outra o vincula a um percentual da Receita
Corrente Lquida (RCL). Havia, tambm, proposta de manuteno da regra de vinculao
atual, baseada na variao nominal do PIB, e criao de contribuio, a Contribuio Social para a Sade (CSS), cujos recursos passariam a integrar, adicionalmente, os recursos
federais aplicados em sade.17 Com relao proposta de vinculao do mnimo a ser
aplicado pela Unio a um percentual da receita corrente, no caso da RCB previa-se um
aumento progressivo, comeando em 8,5% at que se alcanassem 10%, num perodo de
quatro anos, ou vinculao RCL, com uma vinculao proposta de 18%.
Ainda sem se considerar os movimentos do setor privado, mas considerando-se possibilidades de regulamentao da EC 29/00, trabalhou-se com os seguintes cenrios para o
gasto em aes e servios pblicos de sade: (i) Pessimista e Plausvel: manuteno das
condies atuais, com a no regulamentao da EC 29/00 perspectiva de que o gasto
federal continuar a ser corrigido pela variao do PIB,18 sem outros acrscimos de recursos, e de que o gasto estadual e municipal o ser pela evoluo das receitas vinculadas,19
estas ltimas crescendo de acordo com diferentes elasticidades em relao ao PIB;20
(ii) Inercial e Provvel: regulamentao da EC 29/00 com definio do que deva ser considerado ASPS, mas sem mudana na regra de vinculao dos recursos federais e sem outros recursos adicionais; (iii) Otimista Desejvel e Vivel: regulamentao da EC 29/00
com mudana da regra de clculo do mnimo a ser aplicado pela Unio.

Cenrio pessimista e plausvel:


no h regulamentao da EC 29/00
Neste cenrio no h regulamentao da EC 29/00, o volume dos recursos federais continua obedecendo variao nominal do PIB, mas essa variao, ao invs de ser o piso,
17

A criao de nova contribuio social para a Sade foi vetada na passagem da proposta de regulamentao da EC 29/00 pela Cmara de Deputados.

18

Em seu Anexo 3.5, que trata dos cenrios para os regimes previdencirios, a LDO 2012 traz projees
de variaes do PIB real e de inflao at 2050. Neste texto, os cenrios sero construdos considerando-se as informaes at 2030.

19

As LDOs estaduais apresentam cenrios para a receita total para o ano da lei (no caso atual, 2012)
e os dois anos subsequentes (2013 e 2014). Assim, no h nessas leis projees at 2030. Contudo,
nessas LDOs h informaes sobre as variveis que foram consideradas para o clculo dessas projees; as variaes esperadas para o PIB e a elasticidade-PIB da receita (quanto varia a receita a
partir de uma variao de 1% do PIB so as principais dessas variveis.

20

Estudos tributrios tm apresentado estimativas para as elasticidades-PIB da receita tributria que


variam de 1,0 a 2,3, a depender da metodologia adotada e do perodo analisado (RODRIGUES, 1999;
ABOP, 2006; ABOP, 2009; IPEA, 2009). Nessa estimativa foram utilizadas elasticidade unitria e de 1,1.

183

184

A SADE NO BRASIL EM 2030

seria o teto21 para aplicao de recursos da Unio na Sade. As mudanas na participao


do gasto em sade de estados e municpios dependem basicamente da elasticidade-PIB
da receita dessas esferas de governo.
Nesta simulao a variao do gasto federal com sade ser dada pelo gasto no ano-base
multiplicado pela variao nominal do PIB dos dois anos imediatamente anteriores, e
assim por diante. Utilizando-se as projees da LDO 2012 para o PIB at 2030, obtm-se os
valores para o gasto federal com sade no perodo de 2012 a 2030. Neste cenrio, o gasto
federal com ASPS cresceria de 1,82%, em 2012, para 1,98% do PIB em 2030.
Os cenrios para os gastos estadual e municipal com sade dependem do comportamento esperado da receita vinculada. As parcelas mais importantes dessas receitas so os
tributos arrecadados diretamente por cada nvel de governo e a parcela de transferncias
obrigatrias. De forma bastante simplificada, considerou-se que ambas iro variar com o
PIB. Foram feitos dois clculos: (i) considerando-se uma elasticidade unitria a receita

vinculada cresce na mesma proporo do crescimento nominal do PIB; e (ii) considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,1 um crescimento da receita 10% superior
ao PIB a cada dez anos.22 Adotou-se uma hiptese forte de que os estados iro manter o
percentual mdio aplicado em sade entre 2002 e 2008,23 considerando-se o percentual
que resulta da anlise de balanos feita pela equipe do Siops. Isso implica que os estados
aplicariam, em mdia, 10% dos seus recursos em sade. Para os municpios, adotou-se
a hiptese de aplicao mdia de 15% da receita vinculada.24 No cenrio de elasticidade
unitria, como era de se esperar, a proporo dos gastos estadual e municipal com sade
como proporo do PIB mantm-se constante em 0,74% e 0,75% do PIB, respectivamente.
21

Na verdade a variao nominal, pela EC 29/00, deve ser o piso. Na construo do cenrio foi, no
entanto, considerado o teto.

22

Tambm foram feitas estimativas considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,5 a cada
dez anos. Nesse cenrio, o gasto pblico total em sade alcanaria 5,3% do PIB, com participao
federal inferior a 38%. Esse cenrio pouco provvel, visto que projetaria uma carga tributria bruta de mais de 70% para 2030.

23

Adotou-se a mdia, porque h grande variao no valor mnimo aplicado ao longo desse perodo.

24

Comparando-se com 2010, haveria uma reduo dos gastos estaduais e municipais. Isso se deve ao
fato de, em 2010, em mdia, ter-se estimado uma aplicao estadual de 13% dos recursos prprios
e uma aplicao municipal de 21% dos recursos prprios, considerando-se os estados e municpios
que informaram o Siops at o momento e ainda sem se considerar a anlise de balanos dos estados. Contudo, optou-se por construir o cenrio inercial pela mdia da aplicao do perodo 2002 a
2008, considerando-se o efetivamente aplicado para estados e o fato de que pode haver dificuldades
para os municpios, em mdia, manterem uma aplicao em ASPS superior ao mnimo constitucional. Como no h anlise de balano dos municpios, no possvel saber o grau de correo das
informaes prestadas. Seria importante fazer anlises de sustentabilidade dos financiamentos
municipais considerando-se o efetivamente aplicado por eles.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Neste cenrio considerado pessimista e plausvel, foi utilizada uma relao unitria entre
receita e PIB. Nele, o gasto pblico total em sade, como proporo do PIB, cresce devido
ao aumento do gasto federal em sade. Isso implica um aumento de participao do gasto federal em sade sobre o gasto pblico total em sade. O gasto total aumentaria 0,16
ponto percentual ao passar de 3,31% do PIB em 2012 para 3,47% em 2030 (Tabela 4).

Tabela 4 Cenrios para gasto pblico em aes e servios pblicos de sade como proporo
do PIB
Perodo/Ano

Federal

Estadual

Municipal

Total

Participao do gasto
federal sobre total

2012

1,82%

0,74%

0,75%

3,31%

55,08%

2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030

1,81%
1,79%
1,80%
1,88%
1,95%
1,95%
1,95%
1,96%
1,96%
1,96%
1,96%
1,97%
1,97%
1,97%
1,97%
1,98%
1,98%
1,98%

0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%
0,74%

0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%
0,75%

3,30%
3,28%
3,29%
3,37%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,44%
3,45%
3,45%
3,45%
3,46%
3,46%
3,46%
3,47%
3,47%

54,90%
54,67%
54,79%
55,87%
56,74%
56,77%
56,79%
56,81%
56,82%
56,83%
56,88%
56,93%
56,97%
57,00%
57,03%
57,07%
57,12%
57,16%

Em um cenrio em que as receitas vinculadas de estados e municpios aumentassem


10% acima da variao do PIB a cada dez anos, alm do aumento do gasto federal com
sade tambm haveria um aumento do gasto de estados e municpios. Nesse caso, o gasto pblico em sade passaria de 3,34% do PIB em 2012 para 3,78% do PIB em 2030, com
variao de 0,44% do PIB.

185

186

A SADE NO BRASIL EM 2030

Cenrio inercial e provvel: regulamentao da EC 29/00


sem aumento da participao de recursos federais
Um cenrio possvel a regulamentao da EC 29/00, com clara definio do que so
ASPS, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos na rea federal. Nesta
hiptese seria esperado um aumento da aplicao dos estados que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Com isso, haveria um aumento
de cerca de R$ 3 bilhes na aplicao dos estados. Em um cenrio de elasticidade-PIB da
receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos com sade, de 3,47% em 2012, alcanariam 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da receita de 1,1 (crescimento de 10%
acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos pblicos com sade so estimados
em 3,96% do PIB em 2030.

Cenrio Otimista: mudana na regra


de vinculao dos recursos federais
Em um cenrio em que a regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passasse a ser um percentual da receita corrente (bruta ou lquida), devem-se considerar
as expectativas sobre a variao dessa receita. Para este cenrio, foram adotados para a
receita da Unio os mesmos critrios estipulados para as variaes das receitas de estados e municpios: (i) receita corrente com elasticidade unitria em relao ao PIB e (ii) um
aumento de 10% da receita a cada dez anos em relao ao PIB.
Com relao aos cenrios para o gasto pblico total em sade, considerando-se as hipteses acima, observa-se que o patamar da RCB, com elasticidade unitria, implicaria um
crescimento de 0,60% no gasto total entre 2012 e 2030 (3,62% para 4,37%). Variaes mais
significativas nas expectativas para o gasto pblico dependeriam do comportamento da
RCB ou da RCL e das receitas estaduais e municipais com relao ao PIB, ou seja, se adotada a elasticidade de 1,1 na relao receita/PIB. Nessa hiptese o gasto pblico total com
sade, como pode ser visto no Grfico 1, estimado em 5,10% do PIB para 2030, considerando-se o crescimento de 10% da RCB a cada dez anos ou 5,07% do PIB, considerando-se
o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Grfico 1 Comparao dos cenrios para variao do gasto total, considerando-se o


gasto federal vinculado variao nominal do PIB (1), Receita Corrente Bruta (RCB) (2)
e Receita Corrente Lquida (RCL) 2012 a 2030 (3)
6,00%
5,00%

4,15%

4,00%
3,00%

3,96%
3,49%

2,00%
1,00%
0,00%

7
PIB

10
RCB

11

12

13

14

15

16

17

18

19

RCL

(1) Gasto federal vinculado variao do PIB, mas com regulamentao do conceito de ASPS e
com elasticidade receita/PIB de 1,1 para receitas de estados e municpios.
(2) Considerando uma vinculao com base na RCB de 8,5% at alcanar 10% e 18% da RCL desde
2012. Elasticidade receita/PIB de 1,1.
(3) Elasticidade receita/PIB de 1,1.
Fonte: Elaborado a partir das tabelas.

Em valores per capita, o cenrio mais pessimista (sem regulamentao e elasticidade unitria para receitas) apresenta um crescimento no gasto do SUS de R$ 750,16 em 2012 para
R$ 973,21 em 2030 (crescimento real de 30%). No cenrio mais otimista (regulamentao
com vinculao do gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade
receita/PIB de 1,1), o per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030,
com um aumento real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior
receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi
de R$ 1.594,00. Os valores per capita no diferentes cenrios so apresentados na Tabela 5.

187

988,80
1.061,00

939,53

973,21

2022

2030

Fonte: Oliveira (2011). Projeo populacional. MPOG.SOF. LDO 2012.


Nota: Gasto per capita corrigido pelo INPC Acumulado.

934,32

907,17

2017

756,66

750,16

2012

Sem
Perodo/ regulamentao
Ano
e elasticidade
unitria

1.058,81

1.004,57

959,75

786,81

Com
Sem
regulamentao
regulamentao e
e mantendo
crescimento receita vinculao ao PIB,
vinculada 10% a
receita vinculada
cada dez anos
com elasticidade
unitria

Tabela 5 Gasto pblico com sade per capita real (2012=100)

1.110,99

1.033,86

975,88

790,68

Com
regulamentao
e mantendo
vinculao ao PIB,
crescimento receita
vinculada 10% a
cada dez anos

1.225,02

1.168,65

1.119,48

820,64

Com
regulamentao,
vinculao RCB
e todas as receitas
com elasticidade
unitria

1.429,32

1.282,73

1.182,26

861,60

Com
regulamentao,
vinculao RCB
e todas as receitas
com crescimento
de 10% a cada 10
anos (em relao
ao PIB)

188
A SADE NO BRASIL EM 2030

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Todos esses cenrios merecem algumas consideraes e ressalvas. Conforme destacado


anteriormente, as projees de crescimento econmico foram feitas pela Secretaria de
Polticas Econmicas do Ministrio da Fazenda e esto apresentadas no Anexo 3.5 da
LDO. Essas projees, no entanto, poderiam, na poca, ser consideradas conservadoras,
pois apresentavam valores menores para o PIB do que aquelas que foram feitas, na mesma ocasio, por empresas como a Pricewaterhouse e Coopers (PwC), que projetavam uma
variao real do PIB menor nos primeiros cinco anos (2011 a 2015), mas apresentam um
resultado mais favorvel para a economia brasileira no longo prazo (Grfico 2).

Grfico 2 Projees da variao real do PIB de 2011 a 2030


6,00%
5,50%
5,00%
4,00%

3,99%

4,50%
4,00%

3,00%
2,00%
1,94%

1,00%

18
20
19
20
20
20
21
20
22
20
23
20
24
20
25
20
26
20
27
20
28
20
29
20
30

17

20

20

16

15

20

20

14

13

20

12

20

20

20

11

0,00%

Var. real LDO 2012

Var. real PwC

Fonte: SOF. PLDO 2012. Pricewater House Coopers (PwC).

Alm dessas ressalvas, cabe observar que se adotou um critrio nico para expanso das
receitas de Unio, estados e municpios e ao longo de todo o perodo. Contudo, estudos
sobre tributao tm mostrado grandes diferenas nas variaes das cargas tributrias
ao longo do tempo e entre nveis de governo.25 Na srie de 1990 a 2008, a carga tributria
federal aumentou trs pontos percentuais do PIB. Contudo, esse aumento parece no ser
linear. H momentos de ampliao seguidos de momentos de reduo da carga.

25

Agradecemos a Jos Aparecido Ribeiro, coordenador do Gasto Social Federal, por ter chamado nossa
ateno para essas mudanas na carga tributria.

189

190

A SADE NO BRASIL EM 2030

No mesmo perodo, se forem considerados os dois extremos da srie, a carga tributria


dos estados teria aumentado somente 0,6 ponto percentual do PIB. Contudo, essa srie
tambm apresenta vales e picos. A carga tributria municipal teria aumentado 1% do PIB,
valendo a mesma ressalva para as flutuaes na srie.
Uma anlise de uma srie mais longa mostra que a carga tributria no tem crescido continuamente. Oliveira (2010) faz uma anlise histrica da estrutura tributria brasileira de
1889 a 2009. Ele mostra que, no perodo entre 1966 e 1970, a carga tributria estimada era
de 23,9% do PIB. No perodo entre 1971 e 1975, tal carga aumentou para 25,3% do PIB, tendo ficado prxima desse percentual at 1986, quando alcanou 26,5%. No ano de promulgao da Constituio Federal de 1988, a carga era de 23,4% do PIB. Ela cresce a partir de
1991, mas com alguns saltos no perodo, que aconteceram em 1994 (crescimento de 2,6%
em relao ao ano anterior), em 1999 (crescimento de 1,7% em relao ao ano anterior)
e em 2005 (crescimento de 1% em relao ao ano anterior). Esse autor analisa, tambm,
as mudanas institucionais e macroeconmicas que levaram a esses aumentos de carga
tributria, mostrando que, entre 1994 e 2009, o primeiro perodo est mais relacionado
ao aumento das receitas por meio de mudanas institucionais, ao passo que os perodos
mais recentes tm sido impactados por mudanas macroeconmicas.
O sistema de impostos aps 1988 no logrou modernizar sua estrutura, uma vez que
estava condicionado pelo papel conferido poltica fiscal de garantir o equilbrio das
contas pblicas e a sustentabilidade da dvida. Em contraste, a mquina arrecadadora
modernizou-se, em todos os nveis de governo, e capacitou-se para desempenhar, com
eficincia, sua funo de cobrar impostos. Para que os caminhos da mquina arrecadadora e da estrutura do sistema tributrio convirjam e os impostos possam ser recuperados
como instrumentos efetivos de poltica econmica e social do Estado, resta vencer resistncias e realizar uma verdadeira e abrangente reforma do sistema tributrio, resgatando
importantes princpios que devem cimentar suas estruturas, como a equidade e o equilbrio macroeconmico e federativo (OLIVEIRA, 2010).
Parece ainda haver espao para melhorar a estrutura de arrecadao, especialmente em
estados e municpios. Resumindo, as expectativas sobre o gasto pblico em sade dependem da regulamentao da EC 29/00, mas tambm, fortemente, dos cenrios da economia brasileira.
As possibilidades de se ampliar o gasto pblico em sade, para alm da regulamentao
da EC 29/00, dependem dos tributos que sero objeto de uma possvel reforma tributria,
de sua extenso e do comportamento de variveis macroeconmicas. Dependem, tambm, das presses sobre o oramento pblico provenientes de outros setores.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Elementos para a Construo de Cenrios para


o Financiamento e Gasto Total em Sade
Conforme analisado aqui, o sistema de sade brasileiro financiado por fontes pblicas
e privadas. Atualmente, mais da metade do gasto em sade provm de recursos alocados
pelas empresas e pelas famlias. Alm disso, parte do consumo final de bens e servios
de sade pelas famlias tem seu custo subsidiado pelo governo, parcela do gasto pode ser
restituda por meio dos impostos de renda de pessoa fsica e jurdica e h ainda outras
possibilidades de isenes tributrias e subsdios pblicos. Assim, alm de alocao de
recursos privados, o consumo de bens e servios pelo mercado conta com subsdios diretos e indiretos do setor pblico.
A construo de cenrios relacionados composio do financiamento e do gasto total
(pblico e privado) e seu volume depender da atuao do governo, dos partidos polticos, da sociedade civil organizada e de outros segmentos sociais conforme esta se d de
forma mais ou menos favorvel ao SUS. Depender do fato de tais setores se posicionarem em favor da estruturao de um sistema de sade baseado majoritariamente em
financiamento pblico ou em defesa do crescimento da oferta de servios mediada pelo
segmento de planos e seguros de sade. Depender, tambm, da gesto e organizao do
sistema pblico de forma que a sociedade perceba que pode utilizar e contar com servios pblicos de qualidade, reduzindo o recurso aos servios intermediados por planos e
seguros de sade.
O sistema de sade do Brasil, baseado em direitos, incorpora conceitos dos modelos prevalentes na Europa Ocidental no final da dcada de 70 e ao longo dos anos 80. Esses modelos, alm da prevalncia do financiamento pblico aqui destacada, adotam, tambm,
modelos determinados de organizao de sistema de sade (CEBES, 2010).
Assim, alm da organizao social e poltica brasileira, a estruturao de um sistema pblico universal depende das expectativas e possibilidades na repartio pblico-privada
no financiamento do sistema e oferta de servios de sade, bem como da capacidade e
interesse dos agentes do Estado para regular essa relao com vistas priorizao do
sistema pblico.

191

192

A SADE NO BRASIL EM 2030

Cenrios para o Financiamento Pblico


e Gasto Total em Sade
Cenrio pessimista e plausvel
Financiamento e gasto pblico
No cenrio pessimista plausvel no h regulamentao da EC 29/00 e o volume de recursos federais continua obedecendo variao nominal do PIB, mas essa variao, ao
invs do piso, seria o teto para aplicao de recursos da Unio na Sade. As mudanas
na participao do gasto em sade de estados e municpios dependeriam basicamente da elasticidade-PIB da receita dessas esferas de governo. Como no h regulamentao da EC 29/00, os estados continuariam a aplicar, em mdia, 10% de seus recursos em
sade e os municpios retrairiam sua participao para 15%, em mdia, de sua receita
vinculada. Haveria, portanto, persistncia de indefinies e instabilidade de fontes, com
agravamento das restries ao financiamento setorial. Mesmo em um cenrio em que as
receitas vinculadas de estados e municpios aumentassem 10% acima da variao do PIB
a cada dez anos, o aumento do gasto pblico total seria pouco significativo: de 3,34% do
PIB em 2012 para 3,78% do PIB em 2030, com variao de 0,44% do PIB.

Gasto total em sade


Neste cenrio, so mantidas, ou at mesmo mais favorecidas, as regras atuais de subsdio
para o consumo privado de bens e servios de sade, amplia-se o nmero de operadoras de planos de sade com rede de servios pouco estruturada e so alcanados novos
segmentos populacionais mediante a flexibilizao de coberturas assistenciais. No h
perspectivas de regulamentao da EC 29/00, ou esta se limitar definio do que so
aes e servios pblicos de sade, sem ampliao de recursos pblicos.
Com isso, amplia-se ainda mais a participao privada no financiamento e na oferta de
servios de sade e reforada a perspectiva de um sistema pblico de ateno sade
direcionado para os segmentos mais pobres, mas com servios de baixa qualidade e de
escassa incorporao tecnolgica. Os servios mais caros e de maior complexidade so
utilizados pelos segmentos de maior renda e, cada vez mais, como forma de subsdio ao
funcionamento dos planos e seguros de sade. O resultado final a ampliao das dificuldades de acesso da populao assistncia mdica, com privilgios cada vez mais
expressivos para determinados segmentos da populao.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Cenrio inercial e provvel


Financiamento e gasto pblico
A EC 29/00 regulamentada com clara definio do que so aes e servios pblicos
de sade, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos na rea federal.
Nesta hiptese seria esperado um aumento nos dispndios dos estados que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Em um cenrio de
elasticidade-PIB da receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos com sade, de
3,47% em 2012, alcanariam 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da receita de 1,1
(crescimento de 10% acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos pblicos com
sade so estimados em 3,96% do PIB em 2030.
Gasto total em sade
Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado so mantidos nos nveis
atuais ou crescem discretamente. No so resolvidos os problemas decorrentes das situaes de imbricamento entre o financiamento pblico e o privado da Sade. O gasto
total cresce e mantida a relao percentual entre participao pblica e privada no financiamento total. Os recursos pblicos para o SUS, apesar de apresentarem crescimento
no to discreto, continuam no sendo suficientes para melhorar substantivamente a
qualidade dos servios prestados pelo sistema pblico.

Cenrio otimista e desejvel


Financiamento e gasto pblico
A regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passaria a ser um percentual
da receita corrente (bruta ou lquida). Neste cenrio, as expectativas para o gasto pblico
dependeriam do comportamento da RCB ou da RCL e das receitas estaduais e municipais com relao ao PIB. Na hiptese de uma elasticidade de 1,1 na relao receita/PIB,
o gasto pblico total com sade alcanaria 5,10% do PIB em 2030, considerando-se um
crescimento de 10% da RCB a cada dez anos, ou chegaria a 5,07% do PIB, considerando-se o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais.
Em valores per capita, neste cenrio mais otimista (regulamentao com vinculao do
gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade receita/PIB de 1,1) o
per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030, com um aumento
real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior receita per capita do
segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi de R$ 1.594,00.

193

194

A SADE NO BRASIL EM 2030

Gasto total em sade


Neste cenrio, os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado so gradativamente reduzidos e amplia-se o financiamento pblico para a Sade. Novas fontes
de recursos so destinadas para o setor mediante reviso dos mecanismos tributrios;
ampliao da eficincia e equidade do sistema tributrio nacional (Unio, estados e municpios) e repartio dos royalties do petrleo e dos fundos do pr-sal, visando consolidao nacional de um sistema pblico de prestao de servios, com clara e inequvoca
priorizao do SUS no financiamento pblico.
Para isso, seriam adotadas medidas reguladoras e de financiamento que, ao mesmo tempo que fossem reduzindo os subsdios diretos e indiretos para o setor privado, fossem
tornando o SUS, em todos os seus nveis, mais atrativo para a classe mdia e os segmentos da populao que se encontram no ltimo quartil da distribuio pessoal da renda.

Consideraes Finais
Os cenrios apresentados representam uma primeira aproximao de diferentes perspectivas para o financiamento e gasto do sistema de sade no Brasil. Para estimular a
discusso sobre cenrios futuros necessrio aprofundar o debate e desenvolver estudos
sobre alguns temas, como, por exemplo: (i) o modelo de sistema de sade que se quer
para o Brasil; (ii) as tendncias de investimento do setor privado, com claro conhecimento das inter-relaes entre as diversas empresas que compem esse segmento; (iii) as
possibilidades e fontes de financiamento para o setor pblico; (iv) as necessidades de
financiamento para o setor pblico, considerando-se a necessidades de investimento, recursos humanos e custeio para a estruturao de um modelo de sistema de sade para o
pas; (v) medidas possveis, viveis e desejveis de regulao da relao pblico-privada.
Alm disso, ser necessrio: (i) melhorar nossos sistemas de informao para que proporcionem conhecimento mais adequado do gasto funcional com sade realizado por
estados e municpios; (ii) dispor de informaes e ampliar nossa capacidade analtica
sobre os diversos mecanismos de financiamento do setor pblico direcionados ao setor
privado; (iii) debater com pessoas que estejam acompanhando e analisando a atuao do
Congresso na regulao do sistema brasileiro de sade; (iv) analisar os cenrios internacionais e as perspectivas que se colocam para a manuteno e estruturao de sistemas
pblicos universais.

16
A Composio Pblico-Privada no
Financiamento de Unidades Assistenciais:
repercusses sobre a oferta de servios

Uma das caractersticas do sistema de sade brasileiro diz respeito prestao e produo de servios por entes pblicos e privados. O Sistema nico de Sade (SUS) produz
servios em unidades de sade, incluindo os hospitais pblicos e os privados complementares, estes ltimos podendo ser conveniados ou contratados. A ocorre uma primeira forma de imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios, quando
a compra e a venda de servios de sade se do entre o poder pblico e os prestadores
privados de servios.
Os seguros privados de sade compram servios de sade produzidos por hospitais,
clnicas e laboratrios privados e fornecem servios pela rede prpria das seguradoras.
A maior parte dos prestadores privados de servios de sade que vendem servios s seguradoras so os mesmos que vendem servios ao SUS. E na superposio de diferentes
naturezas de demandas aos mesmos prestadores privados reside uma segunda forma de
imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios.
Empresas e indivduos, mediante pagamento privado direto a prestadores privados de
servios de sade, constituem outro grande segmento de consumo no mercado, aqui residindo uma terceira forma de mix pblico-privado no campo da prestao dos servios.
Alm disso, seja por meio dos seguros privados ou pelo pagamento privado direto, possvel comprar servios mdico-hospitalares de mdia e alta complexidade dos estabelecimentos pblicos. Esse arranjo se d porque, embora o SUS no permita o financiamento
privado de seus servios, existe um vcuo na legislao que faz com que, na prtica, a
venda dos servios para o setor privado possa se dar por intermdio de fundaes criadas
ou contratadas para gerenciar servios desses hospitais, as quais no tm impedimento
para vender servios para o setor privado, e aqui reside uma quarta forma de imbricamento pblico-privado neste campo da prestao de servios.
A fonte de financiamento do SUS pblica e se compe com recursos advindos de arrecadao tributria. A do setor privado pode se dar pelo desembolso direto (no momento

196

A SADE NO BRASIL EM 2030

do uso do servio) e por meio de pr-pagamento (por intermdio de seguros privados),


mas tambm conta com recursos pblicos nos casos expostos a seguir, conformando
uma quinta forma de imbricamento pblico-privado na realidade brasileira: (i) pelas desoneraes fiscais a prestadores privados e consumidores dos seus servios; (ii) pelo gasto de rgos pblicos com prestadores privados de servios e seguros de sade para a
assistncia sade de seus trabalhadores e familiares; (iii) pelo uso de servios do SUS
por segurados de operadoras privadas, nos casos em que no ocorre o ressarcimento ao
sistema pblico.
Devido a esses arranjos entre o pblico e o privado na estrutura do sistema de sade
brasileiro, parte-se da premissa de que ele um sistema misto, em que o setor pblico e
o privado coexistem no provimento, no financiamento, na demanda e na utilizao dos
servios de sade.
O SUS responsvel por uma produo de servios de sade de importncia fundamental para o pas (SANTOS, 2007), mas, ao mesmo tempo, tem pontos de estrangulamento,
como a baixa oferta de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputicos (SADT); frequente
impossibilidade de agendamento do servio e de escolha do profissional e do prestador
do servio; hotelaria precria; dificuldade de acesso aos servios e grande tempo em lista
de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas a especialistas. So caractersticas
diferentes daquelas do seguro privado e possivelmente contribuem para o largo uso de
determinados servios financiados por gasto privado direto e por intermdio de seguros privados entre 1998 e 2003, tais como internaes para cirurgias e exames, cirurgias
ambulatoriais, gesso e imobilizaes, consulta a outros profissionais da sade, conforme
mostraram os resultados de pesquisa realizada por Porto e colaboradores (2006).
Os dados da Conta-Satlite de Sade (CSS) e de publicao anterior do IBGE sobre o tema
(IBGE, Macroeconomia da Sade: 2000-2005; IBGE, Contas-satlites da Sade 2007-2009,
2012) permitem dimensionar o mercado de servios de sade brasileiro e sua evoluo
entre 2005 e 2009. Tais dados mostram que a produo de servios de sade no Brasil
(hospitalares e no hospitalares) por estabelecimentos pblicos do SUS correspondeu,
em valor, em 2009, a 48% da produo total de servios no pas e que a produo em estabelecimentos privados correspondeu a 52% do total. Houve um crescimento real da participao pblica nesses dez anos. Servios hospitalares compunham 40% das receitas
totais do setor de servios de sade privados em 2000 (IBGE, Macroeconomia da Sade:
2000-2005, 2008) e 37% em 2009 (Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012). O faturamento a valores correntes dobrou no perodo, mas dados sobre o comportamento do volume de servios mostram que o crescimento real do setor hospitalar privado na dcada
foi inferior ao dos demais servios de sade (BORGES DOS SANTOS et al., 2012).

A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais

Os seguros privados de sade intermediaram 54% do faturamento de prestadores de servios de sade privados em 2007 (IBGE, Contas-satlites da Sade 2005-2007, 2009). Em
2009, ano que antecedeu o boom de adeses de 2010, 60% das receitas de servios privados j eram intermediados por planos (ANS, Cadernos de Sade Suplementar, 2011;
IBGE, Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012). Quanto ao financiamento do mercado
privado pelo SUS, em 2007, este adquiria 16% dos servios produzidos por prestadores
privados, e em 2009 esse percentual se manteve. Entretanto, no esto includos nesses
dados os servios privados adquiridos pelo SUS por meio de compras de servios, contratualizaes, alm de outras transferncias financeiras do SUS para prestadores privados
de servios de sade efetuadas no mbito dos novos modelos de gesto, que no so adequadamente captadas pelos sistemas de informaes existentes. Estima-se que a incluso dessas novas formas de transferncia de recursos do SUS para prestadores privados
expandiria a parcela de servios privados financiados pelo SUS para aproximadamente
20% nesses mesmos anos.
Portanto, segundo essas estimativas, o desembolso direto (inclusive copagamentos de
seguro privado) das famlias residentes no pas e, possivelmente, outras fontes ainda no
mapeadas, tais como as empresas que pagam diretamente e o turismo mdico, estariam
financiando, em 2009, aproximadamente 20% dos servios privados de sade no pas,
tendo apresentado queda da participao como modalidade de pagamento de servios
de sade no perodo analisado.
As CSSs mostram tambm uma produo de servios por unidades do SUS para o mercado que variou, em valores correntes, entre R$ 1,278 bilho, em 2000, e R$ 2,486 bilhes em
2009. Em princpio, essa produo mercantil indica a prestao de servios por um fenmeno de dupla porta, como forma deliberada de aumentar as fontes de financiamento
por parte das unidades pblicas. O ressarcimento ao SUS tambm est computado nessa
rubrica.
Desde 2009, ltimo ano para o qual h dados disponveis das CSSs, h indcios de aquecimento do mercado privado de servios de sade. Para 2011, o faturamento dos servios
privados de sade pode ultrapassar a faixa de R$ 100 bilhes. Acrescido ao crescimento
projetado para servios efetuados pelo SUS, plausvel imaginar que hoje a produo de
servios de sade no Brasil movimente valores da ordem de R$ 200 bilhes.
Os impactos decorrentes do forte investimento das empresas na ampliao das linhas
de produtos e do marketing direcionado s classes C e D j comeam a ser percebidos no
aumento das receitas das seguradoras. Devido ao aumento da quantidade de segurados com cobertura para assistncia mdica-hospitalar no perodo, que passou de 36,7
milhes em 2006 para 45,5 milhes em 2010, a composio do mix pblico-privado
pressionada no sentido do crescimento do poder de mercado das operadoras de seguros

197

198

A SADE NO BRASIL EM 2030

privados de sade e da necessidade de ampliao de sua rede de prestadores (MS/ANS,


2011). Em 2011, segundo dados do site da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
atualizados at julho de 2011, diminuiu a velocidade de crescimento do nmero de beneficirios. Desde a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad/IBGE) de 1998 at a
mais recente, a de 2008, a taxa de cobertura se manteve em torno de 25% da populao.
Entretanto, a magnitude da expanso do nmero de beneficirios aps 2009 indica estarmos diante de um aumento real do nmero de segurados e do faturamento, com ampliao da parcela da populao brasileira vinculada a planos e seguros privados de sade.
A receita das operadoras por segurado cresceu de R$ 1.158/ano, em 2007, para R$ 1.594/
ano em 2010. Em funo desse substancial crescimento do mercado de seguros privados
de assistncia sade no perodo, com um salto das receitas da ordem de R$ 20 bilhes,
tambm plausvel imaginar que tenha aumentado a participao dos seguros de sade
no financiamento do mercado de servios de sade.
Alm disso, o mercado de sade suplementar no Brasil vem se tornando mais e mais concentrado nas grandes operadoras: entre as 1.041 operadoras que em dezembro de 2010
atuavam no ramo de assistncia mdico-hospitalar e tinham clientes (MS/ANS, 2011), as
seis maiores detinham 21,8% dos segurados, enquanto que as 694 menores operadoras
ficavam com 10% dos segurados. Tal concentrao do mercado evidencia grande poder
das maiores operadoras sobre o mercado. Mudar tal concentrao um grande desafio
que a ANS no tem conseguido enfrentar: em 2008 as oito maiores operadoras detinham
21% dos clientes e agora essa clientela est concentrada em apenas seis operadoras (MS/
ANS, 2009, 2011).
No Brasil, excludos os consultrios particulares de profissionais da sade no contabilizados na pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/IBGE) de 2009, 28,3% dos estabelecimentos privados so conveniados com o SUS e 83,3% com planos de terceiros. A regio
Sul a que apresenta a maior proporo de estabelecimentos privados credenciados pelo
SUS (40%) e por planos de terceiros (86%). Entretanto, 2.707 dos prestadores privados com
internao (67%), entre os 4.036 identificados na AMS, referem convnio com o SUS, o que
mostra a importncia do financiamento pblico para esse segmento. Ainda assim, houve
uma importante mudana de panorama nas ltimas dcadas, j que na dcada de 80
quase 100% dos hospitais privados brasileiros eram conveniados ao Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) (MDICI, 1990).
Entre os 1.329 prestadores de servios com internao exclusivamente privados, 27,5%
so hospitais gerais e 17,4% especializados. Para os estabelecimentos pblicos esses percentuais so de 45,5% e 5,2%, e para os privados conveniados ao SUS, de 48,2% e 9,6%,
respectivamente (IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).

A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais

As sucessivas edies da AMS/IBGE apontam os prestadores privados de servios como


proprietrios da maior parte dos leitos disponveis no pas. Ainda que venha crescendo
o nmero de leitos pblicos e caindo o de leitos privados ao longo das ltimas duas dcadas, os leitos pblicos no Brasil correspondem a apenas 35,4% do total de leitos disponvel no pas, quando a mdia de leitos pblicos nos pases-membros da Organizao
para Cooperao e Desenvolvimento Econmico de 72% (OCDE, 2010). Em termos de
disponibilidade total de leitos pblicos e privados por habitante, o Brasil tambm situa-se bem abaixo da mdia OCDE 2,3 por 1.000 habitantes para o Brasil, com 3,8 por 1.000
habitantes na OCDE. Na OCDE, abaixo da mdia brasileira encontram-se apenas o Mxico
(1,0 leito/1.000 habitantes) e alguns pases com mdias prximas s brasileiras, como
Espanha, Reino Unido e Estados Unidos.
A reduo dos leitos verificada nos ltimos anos tanto na OCDE quanto no Brasil tradicionalmente atribuda migrao de procedimentos hospitalares para o ambiente
ambulatorial (OECD, 2010; IBGE, 2010). No caso especfico do Brasil, a queda de leitos
concentra-se nos leitos privados, tendo havido aumento dos leitos pblicos em todas
as regies do pas, exceto na regio Sul. Na prtica, houve uma substituio parcial dos
leitos privados SUS por leitos pblicos, com saldo de queda de leitos. Uma terceira explicao para a reduo de leitos seria uma transformao nas atividades de prestao
de servios hospitalares, no sentido de maior empresariamento e presso por eficincia.
Assim, observa-se no s uma reduo dos leitos privados conveniados ao SUS, mas tambm uma reduo de menor intensidade de leitos privados no credenciados pelo SUS
(IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).
Segundo a AMS/IBGE-2009, a expanso da disponibilidade de equipamentos de tecnologia
mais avanada foi observada em quase todas as regies do pas, tendo ocorrido um aumento de 120% nos equipamentos de ressonncia magntica. Os equipamentos de raios
X, embora ainda tenham aumentado nas regies Norte e Nordeste, diminuram nas regies Centro-Oeste e Sul, o que indica uma possvel substituio da oferta e, consequentemente, do uso dessa tecnologia de imagem por outras mais sofisticadas e caras (IBGE,
Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).
As taxas de internaes no Brasil situam-se na faixa de 7% a 8% da populao/ano, ou
seja, de 70 a 80 sadas anuais por 1.000 habitantes. A mdia de pases da OCDE para 2007
foi de 158 sadas por 1.000 habitantes (variao de 55 por 1.000 habitantes para o Mxico
a 278 por 1.000 habitantes para a ustria) (OECD, 2010). Pases com mdia de leitos por
1.000 habitantes prxima mdia brasileira os usam de forma mais eficiente (Espanha
com 107 altas por 1.000 habitantes, EUA e Reino Unido com 126). A grande diferena do
nmero de internaes em relao aos padres mdios da OCDE, aliada aos padres de
vida menos favorveis da populao brasileira, suscita a questo da suficincia da quantidade de internaes no Brasil.

199

200

A SADE NO BRASIL EM 2030

Na rea ambulatorial confirmou-se a expanso da Estratgia Sade da Famlia, responsvel em grande parte pela ampliao do acesso e do nmero de estabelecimentos pblicos
de sade no pas na ltima dcada. A exemplo do que vemos nos estabelecimentos com
internao, confirma-se entre os estabelecimentos sem internao do SUS uma tendncia ao padro mais generalista. Nesse segmento, os estabelecimentos privados conveniados ao SUS assemelham-se bastante aos privados exclusivos, com forte predomnio de
estabelecimentos especializados.
Segundo a AMS/IBGE-2009, a expanso da disponibilidade de equipamentos de tecnologia
mais avanada foi observada em quase todas as regies do pas, tendo ocorrido um aumento de 120% nos equipamentos de ressonncia magntica. Os equipamentos de raios
X, embora ainda tenham aumentado nas regies Norte e Nordeste, diminuram nas regies Centro-Oeste e Sul, o que indica uma possvel substituio da oferta e, consequentemente, do uso dessa tecnologia de imagem por outras mais sofisticadas e caras (IBGE,
Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).
Evidncias diretas dos distintos graus de incorporao tecnolgica entre prestadores pblicos e privados de servios de sade so fornecidas pelos levantamentos da AMS/IBGE
sobre equipamentos segundo a natureza do estabelecimento. Estabelecimentos pblicos
com e sem internao dispem de quantidade menor de equipamentos mais sofisticados. As menores diferenas entre estabelecimentos pblicos e privados so observadas
para tecnologias mais antigas, como eletrocardiografia e raios X.
Alguns recursos tecnolgicos esto fortemente concentrados nos prestadores privados,
sendo os principais exemplos os equipamentos de ressonncia magntica e hemodilise.
Observa-se tambm que os recursos tecnolgicos mais avanados no setor pblico esto
concentrados em ambientes hospitalares. Destacam-se a os casos da ultrassonografia e
da tomografia, em que, entre os prestadores privados, os estabelecimentos sem internao concentram a maioria dos equipamentos.
Os dados sobre equipamentos corroboram a tese de maior sofisticao da rede privada, o
que explica em parte o apelo dos seguros privados de sade para a populao. Ao mesmo
tempo que as promessas de sofisticao tecnolgica (resgate por helicpteros, ressonncia magntica, PET-Scan) integram fortemente o marketing das seguradoras, o SUS fica
simbolicamente relegado condio de produto de consumo de circuitos sociais inferiores (BORGES DOS SANTOS e GERSCHMAN, 2004). Na alta complexidade, o acesso ao SUS
pode ser vulnervel a distores, seja pelo conhecimento de profissional da sade que
d acesso diferenciado, seja pelo acesso via estabelecimento privado com dupla porta de
entrada (CORDEIRO et al., 2010; SANTOS, 2009).
O mais importante para a anlise do caso brasileiro que o seguro privado suplementar
ser tambm duplicado sempre que o sistema pblico for de cobertura integral e acesso

A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais

universal (MOSSIALOS e THOMPSON, 2004; COLOMBO e TAPAY, 2004), o que ocorre nos
pases que adotam o modelo de sistema nacional de sade, como Reino Unido, Irlanda,
Finlndia, Portugal, Espanha, Itlia, Grcia e no Brasil. Nos referidos pases as taxas de cobertura so altas e crescentes, e estavam em torno de 12% em 2004. Entretanto, tais taxas
no chegam aos 25% alcanados pelo seguro privado no Brasil (SANTOS, 2011).
Estudos sobre a repercusso da cobertura duplicada sobre as dimenses de equidade,
financiamento, produo, uso e acesso aos servios de sade mostram que ela: (i) contribui para a iniquidade na oferta, no acesso e no uso dos servios; (ii) incentiva o desenvolvimento do setor privado nos servios em que a populao tem dificuldade de acesso
no sistema pblico, geralmente consultas a especialistas, cirurgias eletivas, SADT e medicamentos; (iii) no diminui a presso da demanda por servios do sistema pblico e,
tampouco, no financiamento desse sistema; e (iv) no contribui para a preservao dos
objetivos gerais do sistema de sade universalidade, integralidade e equidade, contribuio positiva para os resultados de sade, o desenvolvimento do prprio sistema de
sade e dos objetivos sociais, como a melhoria das condies de vida da populao. Ao
contrrio, corri esses objetivos.
No Brasil, as informaes sobre a extenso dos servios cobertos pelos seguros privados
mostram que a cobertura duplicada para uma ampla gama de servios de sade para a
quase totalidade dos segurados. Deve-se ressaltar que, mesmo para os que no tm ambas as coberturas, ambulatorial e hospitalar, para aquilo que tm configura-se duplicao
de cobertura, com seus possveis efeitos perversos sobre a equidade do sistema de sade
como um todo.
Tambm de acordo com a Pnad/IBGE de 2003, naquela poca 20,9% da populao tinham
seguro, que nessa pesquisa denominado seguro pblico (SANTOS, 2009). Esse tipo de cobertura financiado com recursos pblicos, oferecido por instituies pblicas para um
grupo especfico de pessoas, como funcionrios pblicos, membros das Foras Armadas,
etc. Por meio desses recursos, um rgo pblico prov cobertura para assistncia sade
para seus funcionrios e familiares diferenciada daquela oferecida no mbito do SUS e
que, da mesma forma como ocorre com os seguros privados, se caracteriza pelo carter
privado da elegibilidade ao plano. Esses seguros no so contemplados no escopo da regulao da ANS/MS, de modo que tal informao s pode ser acompanhada pela Pnad/
IBGE. importante acompanhar a evoluo desse tipo de seguro, uma vez que ocorreu
um ligeiro aumento da parcela da populao com seguro pblico entre os segurados, que
passou para 22,5% da populao com dupla cobertura nas informaes da Pnad/IBGE de
2008 (IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: acesso e utilizao de servios
de sade, 2008).

201

202

A SADE NO BRASIL EM 2030

Uma forma de verificar a desigualdade na cobertura duplicada consiste em aferir relao


dessa populao com sua renda: verifica-se acentuada concentrao de pessoas com seguro privado entre os mais ricos se comparada ao que ocorre entre grupos mais pobres.
Como ocorre tambm nos pases desenvolvidos, alm de estar associada concentrao
da renda a distribuio da taxa de cobertura de seguro privado est tambm associada
a regies mais populosas e industrializadas, a municpios de grande e mdio portes e a
emprego formal. No Brasil, verifica-se que a desigualdade entre os que contam cobertura
duplicada tambm regional, pois a populao coberta por seguro privado maior no
sudeste do pas, entre os que moram nas grandes cidades e entre os que tm emprego
formal, cujo vnculo com o seguro se d por intermdio do emprego (planos coletivos)
(ALBUQUERQUE et al., 2008; IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: acesso e
utilizao de servios de sade, 2008).
Como esperado, a populao com dupla cobertura mais rica que o restante dos brasileiros e tambm mais longeva e com perfil diferenciado de morbimortalidade, mas deve-se
destacar que essa associao tambm um nus para as operadoras, devido aos reflexos
no custo da assistncia sade de seus segurados.
O peso do gasto privado direto importante para indicar a distribuio dos gastos por nvel de renda, pois embora as pessoas que tm menos renda gastem menos, o peso desse
gasto sobre suas rendas muito maior que entre aqueles com maior renda. A regressividade do gasto privado direto das famlias brasileiras mostrada por diversos autores
(MENEZES et al., 2006; DINIZ et al., 2006). A anlise dos microdados da POF/IBGE-2003 por
dcimo de renda familiar per capita feita por Ug e Santos (2006) mostra como as famlias
do dcimo mais rico gastaram proporcionalmente menos de sua renda com medicamentos (42% de suas rendas) que as mais pobres (83%) em 2002. E que, provavelmente, isso
se deu pela maior disponibilidade que tais famlias tm para gastar com os demais itens,
como tratamento dentrio e hospitalizaes/servios cirrgicos, cuja proporo maior
entre os 10% mais ricos do que entre os demais brasileiros.

17
Sistemas de Alocao de Recursos
a Prestadores de Servios de Sade

Esta temtica abordada na literatura internacional sob a denominao modos de pagamento ou formas de remunerao de servios mdico-assistenciais. Entretanto, nem
todas as formas correspondem a um pagamento ou remunerao por servios previamente prestados. Desse modo, optamos aqui por denomin-las formas de alocao de
recursos a prestadores de servios mdico-assistenciais, hospitalares e/ou ambulatoriais.
Tais formas podem ser classificadas a partir do momento em que se do essas transferncias financeiras: se antes da efetiva produo de servios (alocao ex ante) ou se depois
e em funo do volume e tipo da produo apresentada por cada prestador (alocao ex
post). No primeiro grupo (alocao ex ante), encontram-se o oramento global e a alocao
de recursos por capitao (ou per capita); no segundo (alocao ex post), esto os sistemas
que se constituem, estes sim, na remunerao por servios previamente prestados, como
o caso do pagamento por ato mdico, do pagamento por diria hospitalar e do pagamento prospectivo por procedimento.
A experincia internacional mostrou que nenhum desses modos de alocao de recursos, por si s, satisfatrio. Uma apreciao das tendncias mais recentes revela que:
a) os mtodos tradicionais de alocao de recursos foram substitudos por sistemas
mistos ou complementados pelo ajuste por desempenho;
b) a alocao de recursos ajustada por desempenho requer, para ser mais eficaz, a
adoo de indicadores de desempenho que, alm de medirem processos assistenciais e de gesto (essencialmente, eficincia e qualidade), se refiram predominantemente a resultados sobre a sade da populao, ou seja, efetividade da atuao
dos servios de sade.
Nesse sentido, percebe-se uma tendncia a adotar sistemas de alocao de recursos destinados a centros de ateno primria responsveis pela sade da populao de um dado
territrio que, se necessrio, contrataro servios de outros nveis de ateno. Em decorrncia disso, concebe-se a alocao de recursos por linhas de cuidado, por gesto da

204

A SADE NO BRASIL EM 2030

doena ou, nos termos utilizados em Portugal, por preo compreensivo, destinada aos
responsveis por essa gesto do cuidado, geralmente em mos da ateno primria.
Dessa forma, propugnam-se modalidades distintas de alocao de recursos para a ateno primria (com base na capitao, ajustada por risco, por desempenho ou por algum
outro critrio) e para os hospitais, a serem remunerados por oramento global ajustado
por desempenho (qualitativo e quantitativo) ou por pagamento prospectivo por procedimento, dependendo do pas de que se trate.
No que se refere ao setor pblico brasileiro, usava-se at o incio dos anos 90 predominantemente o oramento global para a alocao de recursos para os prestadores pblicos de servios de sade. At 1983, o antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (Inamps) pagava a rede contratada de prestadores privados por ato
mdico (atravs das Guias de Internao Hospitalar, to criticadas poca em funo do
superfaturamento que propiciaram mediante a apresentao de faturas que continham
atos e procedimentos no necessariamente realizados). Nesse ano, o Inamps passou a
adotar o sistema de pagamento prospectivo por procedimento para remunerar a rede
privada por ele contratada.
Com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), manteve-se, para remunerar os prestadores privados de servios, o sistema de pagamento prospectivo por procedimento,
operacionalizado por meio das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIH). At 1991,
o Ministrio da Sade (MS) continuou a alocar recursos para os hospitais pblicos mediante oramento global. Uma grande mudana ocorre nesse ano, quando o sistema de
pagamento prospectivo por procedimento passa a ser adotado pelo MS tambm para as
unidades pblicas: os hospitais passaram a ser remunerados segundo o volume e tipo de
sua produo atravs das mesmas AIHs e as unidades ambulatoriais passaram a receber
recursos de acordo com a produo por elas apresentada, classificada segundo o Sistema
de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS).
A partir da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB-96) e, principalmente, da instituio do Pacto pela Sade, so as secretarias estaduais e municipais de Sade que
passam progressivamente a alocar recursos para os prestadores de servios de sua jurisdio. Desde ento, passaram a coexistir no Brasil distintas modalidades de alocao
de recursos para os prestadores de servios hospitalares e ambulatoriais, que variam
segundo a realidade estadual ou municipal.
No mbito federal, as principais formas de alocao de recursos pelo MS para os prestadores de servios so, atualmente, as seguintes:
Hospitais prprios do MS: a alocao de recursos para os hospitais prprios do MS
se d com base em um oramento global. Tais hospitais tm autonomia para rea-

Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores de Servios de Sade

lizar compras de materiais e de servios. Ainda assim, so obrigados a alimentar


o Sistema de Informaes Hospitalares e o Sistema de Informaes Ambulatoriais
(SIH-SUS e SIA-SUS).
Hospitais de ensino prprios de instituio federal ou estadual de ensino superior:
a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na poltica de contratualizao do MS. Os contratualizados so remunerados conforme um sistema misto de
alocao de recursos; os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma
de pagamento por procedimento, mediante o sistema SIH-SUS e SIA-SUS.
Hospitais de pequeno porte (de at trinta leitos): a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na poltica de contratualizao do MS: os contratualizados so
remunerados conforme o previsto no oramento global ajustado por desempenho;
os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma de pagamento por
procedimento, mediante os sistemas SIH-SUS e SIA-SUS.
Hospitais filantrpicos: a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na
poltica de contratualizao do MS: os contratualizados so remunerados conforme
um sistema misto de alocao de recursos; os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma de pagamento por procedimento, mediante os sistemas
SIH-SUS e SIA-SUS.

A rede hospitalar privada com fins lucrativos contratada pelo SUS recebe recursos atravs do sistema de pagamento prospectivo por procedimento, operacionalizado atravs
dos sistemas AIH e SIA-SUS.
Todas as experincias brasileiras de alocao de recursos com base no desempenho tm
em comum a utilizao de algum tipo de arranjo contratual, que se expressa em um
instrumento formal assinado entre duas partes, o contratante o contratado, os quais,
em negociao, estabelecem compromissos e responsabilidades em relao prestao
de servios de sade. O trip de sustentao do arranjo contratual constitudo por trs
elementos: 1) um plano de atividades com recursos financeiros definidos para sua execuo; 2) um sistema de monitoramento e avaliao das metas e indicadores relacionados
s atividades contidas no referido plano; e 3) um sistema de incentivos que vincula o
repasse de recursos financeiros ao alcance das referidas metas e indicadores.
O contratante, nos casos apresentados, sempre um ente estatal pertencente administrao pblica direta estadual ou municipal (Secretaria de Sade estadual ou municipal) e
o contratante (prestador de servio hospitalar ou de ateno bsica) pode ser um ente estatal, da mesma esfera de governo ou no, ou ainda um ente privado sem fins lucrativos.
Nessas experincias, os incentivos financeiros podem ser exclusivamente vinculados ao
desempenho da unidade hospitalar ou de ateno bsica ou, adicionalmente, condicio-

205

206

A SADE NO BRASIL EM 2030

nados ao desempenho da equipe profissional. importante ressaltar que todas as experincias mantm outras modalidades de alocao de recursos (em geral, o oramento
global) para os prestadores de servios, que representam a maior parte dos recursos de
manuteno /custeio dos mesmos.
Em termos prospectivos, pode-se afirmar que a integralidade do cuidado sade , sem
dvida, um dos principais desafios do SUS aos seus vinte anos de existncia. Para a consecuo desse objetivo, imprescindvel a estruturao e conduo de uma rede integrada de servios, o que implica repensar o modelo de municipalizao levado a cabo no
SUS at recentemente e requer o fortalecimento da esfera estadual, a quem compete o
desenho e a estruturao de regies sanitrias com redes intermunicipais integradas de
servios. Por sua vez, a capacidade de conduo do sistema estadual de sade regionalizado a partir de redes integradas de servios requer, de um lado, fortalecer a capacidade
tcnica e poltica dos gestores do SUS e, por outro, adotar instrumentos de conduo e
regulao dos prestadores de servios de sade. Entre tais instrumentos, figuram:
modelos de contratualizao entre o gestor pblico e prestadores de servios de
sade;
um sistema de alocao de recursos aos prestadores de servios que supere o mero
pagamento por servios previamente prestados (atravs dos sistemas SIH e SIA-SUS)
ou o oramento global sem nenhum ajuste ou condicionalidade no sentido da melhoria nos processos de ateno e nos resultados sobre a sade da populao.
necessrio pensar em sistemas de alocao de recursos que induzam e/ou fortaleam
a construo e implantao de linhas de cuidado integral. Nesse sentido, sugerem-se
sistemas diferenciados, por nvel de ateno: (i) aos prestadores de servios da ateno
primria, que deveriam se responsabilizar por essas linhas de cuidado integral, corresponderia uma alocao de recursos per capita ajustada pelo risco da populao a eles
adscrita; (ii) os hospitais, por sua vez, receberiam recursos atravs de oramento global
correspondente ao volume da produo programada para o perodo, levando-se em conta
o seu perfil (case-mix).
Tanto no caso da ateno primria como no da ateno hospitalar, a alocao de recursos
correspondente deve ser condicionada ou ajustada a uma avaliao de desempenho que
contemple tanto aspectos relacionados a processos (eficincia e qualidade) como, principalmente, os resultadossobre a sade da populao (a efetividade das aes dos servios
de sade).
O desempenho deve ser mensurado com base em indicadores que, portanto, pertenam
a vrias dimenses (qualidade/adequao do cuidado, eficincia da produo de servios, efetividade das aes dos prestadores) e cujo benchmark se altere com o passar do

Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores de Servios de Sade

tempo. Os prprios indicadores devem ser revistos e, portanto, podem variar ao longo
dos anos, em funo de prioridades estabelecidas pelos gestores do sistema regional ou
microrregional.
O processo de estabelecimento desses indicadores de desempenho e de seus padres
deve envolver os prestadores de servios, tendo em vista a definio de padres factveis
como o compromisso dos prestadores com o alcance das metas da poltica sanitria e
seus respectivos indicadores.
Deve-se destacar que essa proposta geral s implementvel no contexto de um sistema
regionalizado que, por um lado, se responsabilize pela populao adscrita em seu territrio e, por outro, integre os diversos prestadores de servios de sade (de distintos nveis
da ateno). Nesse modelo, os ncleos de ateno primria desempenham um papel
central no sistema de sade, responsabilizando-se pela ateno integral da populao
adscrita mediante linhas de cuidado definidas com base no perfil epidemiolgico desta.
Por outro lado, no se pode atribuir ao sistema de alocao de recursos aos prestadores
de servios o poder de mudar drasticamente os resultados na sade da populao. So
necessrias, tambm, aes intersetoriais que envolvam os poderes pblicos que atuam
sobre os determinantes sociais da sade (educao, renda, saneamento, dentre outros).

207

VI

Desenvolvimento Produtivo
e Complexo da Sade

18
A Dinmica de Inovao e as Perspectivas
do Complexo Econmico-Industrial da Sade
para a Sustentabilidade do Sistema de Sade

A sustentabilidade do sistema de sade brasileiro remete necessidade de pensar o padro de desenvolvimento do pas em funo da maneira como ele se expressa e se reproduz no mbito da sade. Essa agenda se justifica no somente pela dimenso social da
sade, como direito garantido na Constituio Federal e elemento estruturante do Estado
de Bem-Estar, como tambm pela sua dimenso econmica. Esta ltima se evidencia
pelo fato de que a base produtiva da sade responde por parcela significativa do Produto
Interno Bruto (PIB) e da gerao de empregos diretos e indiretos. Ademais, ressalta-se o
papel da sade como importante vetor de desenvolvimento, uma vez que articula um
conjunto de tecnologias portadoras de futuro, em um contexto em que a inovao um
diferencial da competitividade de pases e elemento potencial de melhoria do acesso a
bens e servios.
O impacto da tecnologia nos sistemas universais um tema relevante, pois a rea de servios em sade, base estruturante do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS),1
profundamente influenciada pela inovao e produo. Nesse sentido, justifica-se a
preocupao do ponto de vista brasileiro, com um processo precoce de incorporao de
tecnologias nos servios de sade, ou seja, antes de se consolidar um parque industrial
robusto.
Assim, deve-se atentar para o risco que representa a ausncia de capacidade produtiva
industrial nacional. A questo tecnolgica primordial para a sustentabilidade de um
sistema de sade universal, particularmente porque a presso imposta pelo avano da
tecnologia, da maneira como vem acontecendo, incompatvel com a manuteno de
um sistema universal. Assim, urge orientar esse desenvolvimento tecnolgico para que
tenha um carter mais equitativo, de modo a reverter a dinmica vigente de gerao de
1

Gadelha e colaboradores (2009) adotam o termo Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS)


ao invs de Complexo Industrial da Sade (CIS) para demarcar que existe um verdadeiro sistema
produtivo da sade que mobiliza parte substantiva da economia nacional.

212

A SADE NO BRASIL EM 2030

inovao no vinculada s necessidades sociais. A grande questo, nesse contexto, saber como induzir a taxa de progresso tcnico e como definir a sua direo, ou seja, como
fazer com que as novas tecnologias sigam rumos socialmente desejveis e sustentveis.
A fragilidade da base produtiva e tecnolgica que pode ser notada no crescente dficit
da balana comercial do CEIS leva vulnerabilidade da poltica de sade, por dificultar
a garantia da oferta universal de bens e servios de sade.
Desse modo, o CEIS, composto pelos subsistemas de base qumica e biotecnolgica, de equipamentos e materiais e de servios em sade, mediante intenso processo de inovao, no
apenas tem potencial para adensar o tecido produtivo como pode direcion-lo de modo a
compatibilizar a estrutura de oferta com a demanda social de sade (GADELHA, 2007).
Nessa perspectiva, a inovao vista como um processo poltico e social, o que a insere
no contexto da economia poltica. E ganha, na rea da sade, um campo de estudo privilegiado, pois o setor mobiliza uma relevante infraestrutura em Cincia e Tecnologia
(C&T), uma base industrial relativamente consolidada que envolve setores portadores de
futuro e um arcabouo poltico-institucional favorvel, j que prev um sistema de sade
universal, entre outros.
Ressalta-se, assim, a existncia de um parque industrial instalado no pas, a relevante
dimenso do mercado brasileiro, com tendncia de crescimento sustentado, o fato de o
pas ser o 9 mercado farmacutico mundial e a existncia de uma base cientfica instalada, por mais que essa infraestrutura ainda se encontre isolada e precise avanar na
articulao entre pesquisa, sade e indstria.
O carter sistmico e dinmico dos segmentos do CEIS lhe confere capacidade de gerar
spill overs inovativos para demais reas alm da Sade, podendo, portanto, contribuir para
uma profunda mudana na estrutura produtiva, situando-o, crescentemente, no cerne da
agenda nacional.
No que tange s caractersticas do modelo poltico-institucional vigente, a anlise do
financiamento da Sade permite afirmar que h grave inconsistncia entre este e a conformao de um sistema universal de sade, uma vez que a proporo dos gastos pblicos em relao aos gastos totais em sade no pas est em torno de 45% (WHO, 2011).
Esse quadro de subfinanciamento revela-se ainda mais grave quando se levam em conta
as mudanas sociossanitrias. Verifica-se atualmente no pas o aumento da demanda por
servios de sade, devido, principalmente, combinao da melhoria dos determinantes
sociais, na ltima dcada, com o envelhecimento da populao, acarretando mudanas
no perfil sociossanitrio brasileiro. Considerando-se a necessidade de desenvolvimento da base produtiva, esse aumento de demanda representa grandes oportunidades, j

A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do CEIS...

que h indicao no s de um crescimento substantivo desta, no reversvel e de longo


prazo, como tambm da criao de novos segmentos de mercado ainda no explorados
nacionalmente.
Tambm se deve considerar que o cenrio global atual, ainda que marcado por uma dinmica de competio cada vez mais acirrada, apresenta janelas de oportunidade que permitem s economias emergentes assumirem melhores posies na gerao de riqueza e
produo do conhecimento. Como consequncia, oportuniza-se que pases como o Brasil
consigam se reposicionar na diviso internacional do trabalho.
Por outro lado, essa demanda crescente impe riscos relevantes, uma vez que as mudanas epidemiolgicas, demogrficas e socioeconmicas no tm sido acompanhadas
do desenvolvimento de uma base produtiva nacional slida de bens e servios de sade.
Esse descompasso entre aumento da demanda e desenvolvimento da base produtiva nacional pode comprometer o desempenho do sistema de sade brasileiro.
Desse modo, para que o pas aproveite a oportunidade atual de desenvolvimento do CEIS,
preciso que se planejem de maneira proativa estratgias de produo e inovao, com
base nas anlises dos diagnsticos existentes e em estudos prospectivos como os que
se propem no mbito desse projeto, para a superao de suas fragilidades estruturais.
Nesse processo, um grande desafio para o CEIS consiste em vincular a consolidao e
ampliao da capacidade produtiva com estratgias ativas de inovao e capacitao,
sempre pautadas pela lgica social.
Diante desse quadro de oportunidades e desafios, surge a necessidade de superao de
fragilidades histricas que impedem o pas de consolidar o sistema de proteo social
universal pretendido e alcanar a competitividade de seu sistema produtivo. Entre as fragilidades que mais diretamente guardam relao com o CEIS, destacam-se aquelas decorrentes do padro de insero produtiva no cenrio mundial e na diviso internacional do
trabalho, baseado em uma especializao em bens de baixo teor tecnolgico e pouco valor
agregado. O Brasil ainda no se fortaleceu diante da sociedade de conhecimento mundial,
permanecendo, neste aspecto, pouco desenvolvido em uma perspectiva internacional.
O contexto interno de baixa gerao de conhecimento com pouca densidade de pesquisa
e desenvolvimento , em grande parte, influenciado pelo arcabouo normativo, que por
sua reduzida adequao configura entraves ao aumento dos investimentos no desenvolvimento de novos produtos. Na Sade, essa fragilidade se evidencia claramente pelo dficit
de quase US$ 10 bilhes na balana comercial do CEIS em 2010 (GIS/ENSP/FIOCRUZ, 2011).
A superao dessa fragilidade ajudar o setor Sade a enfrentar fatores significantes que
estabelecem um crculo vicioso entre dependncia, atraso, iniquidade e uma estrutura
produtiva pouco dinmica. O no tratamento dessas questes prejudicar a insero es-

213

214

A SADE NO BRASIL EM 2030

tratgica da Sade na agenda poltica do desenvolvimento brasileiro, colocando em risco


o fortalecimento de sua base produtiva e inovativa pautada pelas necessidades sociais, e,
consequentemente, a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS).
Algumas iniciativas para que a sade permanea estrategicamente na agenda nacional
j esto em curso, como as Parcerias Pblico-Privadas (PPPs), voltadas para internalizar a
produo de frmacos no pas; a Lei 12.401/2011, que permite o uso do poder de compra
do Estado de forma mais sistmica; o apoio inovao pelos produtores pblicos e rede
de laboratrios oficiais; a crescente articulao da poltica de assistncia farmacutica
para a transformao da base produtiva nacional de medicamentos; e a realizao de
investimento de grande importncia para fortalecer a base nacional de conhecimento
em sade, para citar principais iniciativas setoriais. Ainda assim, preciso que algumas
aes sejam aprofundadas, dentre as quais se destacam:
a) A consolidao da presena de C&T na agenda da reforma sanitria e institucional.
b) O uso estratgico, do ponto de vista do desenvolvimento nacional, do poder de compra do Estado, e no apenas de forma racionalmente econmica.
c) A regulao dos aspectos normativos da Sade de maneira que o marco regulatrio
consiga articular produo, inovao e acesso de maneira virtuosa.
d) A modernizao dos laboratrios pblicos, por meio de alteraes na estrutura de
gerenciamento, tendo o Estado como alavanca da inovao e do desenvolvimento
da produo brasileira.
e) O equilbrio entre as empresas nacionais, privadas e pblicas, e empresas estrangeiras no mercado nacional. Deve-se substituir a dependncia pela cooperao, de
modo que o mercado brasileiro no se desnacionalize.
f) A regulao da incorporao tecnolgica no sistema de sade, por meio da convergncia de uma agenda de pesquisa com as necessidades coletivas em sade.
Esta breve anlise da configurao do sistema de sade no Brasil, de sua insero no sistema nacional de inovao e de sua relao com a estratgia de desenvolvimento nacional crucial para se pensar o cenrio futuro da Sade, tarefa que ser aprofundada pelos
estudos do CEIS no mbito deste trabalho.
Para aprofundar a anlise, sero considerados trs cenrios possveis para o ano de 2030.
O primeiro deles um cenrio regressivo, que consiste na perda de posio na corrida
tecnolgica e na falta de base adequada de financiamento da Sade, ou seja, uma perda
na demanda e na estrutura de oferta de sade no pas.
O segundo cenrio, mais provvel, inercial: diz respeito manuteno do desenvolvimento do padro tecnolgico brasileiro, marcado pela lenta gerao de inovao e pela baixa

A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do CEIS...

densidade tecnolgica da indstria brasileira. Neste cenrio, o pas no alcana os demais


na corrida tecnolgica, o que acaba por torn-lo, de forma anloga ao primeiro, regressivo.
Por fim, o cenrio mais favorvel representa uma ruptura e salto de qualidade no que se
refere s assimetrias tecnolgicas observadas no Brasil em relao aos pases mais desenvolvidos, o que s possvel a partir de uma reforma mais ampla do Estado e de sua base
fiscal. Este terceiro cenrio, ainda que desejvel, pouco provvel, dado que a questo tecnolgica ainda no est no cerne da poltica social e a estratgia tecnolgica e o desenvolvimento inclusivo tambm no ocupam posio central nas polticas pblicas nacionais.
A recomendao que as estratgias e polticas futuras devem assumir, de fato, a perspectiva de articulao da proteo social universal em sade com seu potencial como
vetor de desenvolvimento socioeconmico. Esse potencial fundamental, na medida em
que estimula o progresso tcnico, o investimento e a competitividade, elementos que podem reduzir a vulnerabilidade econmica, tecnolgica e social, consolidando o papel da
Sade na nova estratgia nacional de desenvolvimento.
Em termos da presena estratgica do CEIS na agenda nacional, apesar de ainda ser necessrio um avano substancial, vale ressaltar a importante conquista da Sade referente ao seu crescente reconhecimento como rea de atuao prioritria no mbito das
polticas nacionais de desenvolvimento. Com o objetivo de contribuir para a construo
de uma nova agenda que permita consolidar o sistema produtivo da sade de forma
articulada com o padro de desenvolvimento nacional pretendido, deve-se partir das dimenses essenciais apresentadas: a inovao, a base produtiva e o bem-estar, sendo esta
ltima dimenso aquela pela qual se deve pautar a dinmica das duas primeiras.
Recentemente, o pas assistiu retomada de uma estratgia de desenvolvimento com
a formulao de poltica industrial, entendida como necessria para se enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. O marco dessa nova perspectiva foi o lanamento, em maro de 2004, da nova Poltica Industrial, Tecnolgica e
de Comrcio Exterior (PITCE, 2003), envolvendo diversas instncias decisrias no mbito
federal, o que atesta que se tratava de uma orientao de governo, e no de uma poltica
insulada e especfica de um ministrio ou agncia. A PITCE prope que a poltica industrial privilegie um conjunto de aes que so essenciais para toda a estrutura produtiva,
em uma perspectiva de insero competitiva da indstria, e relevantes para a indstria
de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, a saber: inovao e
desenvolvimento tecnolgico, insero externa, modernizao industrial e capacidade e
escala produtiva (PITCE, 2003).
Vale mencionar tambm o lanamento, em maio de 2008, da Poltica de Desenvolvimento
Produtivo (PDP), com o objetivo central de sustentar o ciclo de expanso atual dos seto-

215

216

A SADE NO BRASIL EM 2030

res da economia brasileira. A PDP est estruturada em torno de programas com metas
especficas que tm macrometas em comum: ampliao do investimento fixo, elevao
do gasto privado em pesquisa e desenvolvimento, ampliao das exportaes e dinamizao das pequenas e mdias empresas. Entre os programas mobilizadores em reas estratgicas, insere-se o Complexo Industrial da Sade por seu potencial competitivo, que
precisa ser desenvolvido por meio do aumento na capacitao e na competitividade dos
atores envolvidos (PDP, 2008).
Em 2011, foi lanado o Plano Brasil Maior (BRASIL, 2011), que d continuidade tanto
PDP quanto Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior (PITCE). De forma
anloga, o Brasil Maior tambm insere o Complexo da Sade em um de seus cinco blocos
produtivos de dimenses setoriais relevantes.
Um papel ativo do Estado na definio e implementao de polticas pblicas de reforo e ampliao das vantagens competitivas da indstria nacional de sade condio
essencial ao desempenho futuro tanto da poltica nacional de sade quanto da insero
competitiva internacional brasileira.

19
Subsistema de Base Qumica
e Biotecnolgica

O subsistema de base qumica e biotecnolgica congrega um conjunto de atividades de


grande peso no Complexo Econmico Industrial da Sade (CEIS), tanto por sua capacidade de gerao de emprego qualificado e renda quanto por sua relevncia no domnio de
novas tecnologias em reas estratgicas para o pas (GADELHA et al., 2009).
No Brasil, a consolidao do segmento de produo de medicamentos genricos no
decorrer da ltima dcada proporcionou um aumento significativo da participao de
empresas nacionais no mercado farmacutico e representou um importante ponto de
inflexo na trajetria de crescimento da indstria nacional. Entretanto, as crescentes
presses competitivas no mercado farmacutico global apontam para a necessidade de
uma mudana estrutural ainda mais profunda na indstria nacional, que envolve no
somente a adoo de estratgias de inovao mais robustas no segmento produtivo como
tambm um esforo de adensamento da cadeia produtiva e a consolidao patrimonial
das empresas que atuam na produo de frmacos e medicamentos.
Uma anlise mais profunda da trajetria recente do subsistema de base qumica e biotecnolgica no Brasil revela o seguinte quadro de referncia (GADELHA et al., 2009):
O subsistema de base qumica e biotecnolgica apresenta elevada participao relativa no Produto Interno Bruto (PIB), no valor agregado e no emprego qualificado,
mas tambm elevada participao no dficit da balana comercial.
A anlise da estrutura produtiva ainda revela a existncia de importantes gargalos
estruturais na cadeia produtiva, particularmente na produo de insumos farmoqumicos.
A retomada recente no crescimento do setor farmacutico, fomentada pela expanso do mercado de medicamentos genricos, viabilizou o fortalecimento das empresas farmacuticas nacionais, mas tambm tem constitudo um forte estmulo
entrada dos grandes laboratrios farmacuticos multinacionais no mercado brasileiro por meio de aquisio de empresas locais.

218

A SADE NO BRASIL EM 2030

As empresas do setor farmacutico no Brasil apresentam investimentos reduzidos


em atividades inovativas e de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D), em relao tanto
ao padro internacional da indstria farmacutica como aos setores mais dinmicos da indstria brasileira.
O Brasil ainda responde por uma parcela mnima dos gastos em P&D efetuados
pelas grandes empresas farmacuticas globais. Assim, a despeito da presena marcante de empresas americanas no mercado brasileiro, que representa 2% do mercado mundial, o pas responde por 0,2% dos gastos em P&D dessas empresas.
A estrutura produtiva em sade no Brasil conta com o papel destacado desempenhado pelos laboratrios oficiais na Poltica Nacional de Sade, na produo de
medicamentos para o Sistema nico de Sade (SUS), no suporte regulao ou no
processo de ampliao da capacitao tecnolgica nacional.
Verifica-se elevada concentrao da estrutura produtiva de sade nas regies Sul e
Sudeste, particularmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais.
Associada concentrao da estrutura industrial observa-se forte assimetria na distribuio da infraestrutura cientfica e tecnolgica ligada ao esforo de pesquisa, desenvolvimento e inovao em sade, que serve de base para os avanos no setor produtivo.
Assim, ainda que o aumento sustentado nos gastos pblicos com sade no Brasil no decorrer dos ltimos anos tenha representado um importante fator de estmulo expanso
dos investimentos nos diferentes segmentos que integram a indstria de base qumica e
biotecnolgica, notam-se gargalos significativos a serem superados, particularmente, no
tocante ao aumento da intensidade tecnolgica da produo nacional.
Diante desse quadro, verificam-se as principais tendncias no que diz respeito ao desenvolvimento da estrutura produtiva em 2030, exemplificadas a partir de dois possveis
cenrios: o inercial e o de ruptura.
A aposta em um cenrio inercial tem como premissa principal a manuteno do crescimento do mercado farmacutico nacional e a manuteno dos gastos pblicos em sade.
Por outro lado, traz tambm incertezas quanto capacidade de articulao da poltica
macroeconmica e industrial com os requerimentos crticos do CEIS e, particularmente,
dos segmentos que integram a base qumica e biotecnolgica. Nesse contexto assume-se
o seguinte cenrio inercial:
Provvel manuteno de gargalos na estrutura produtiva, particularmente na produo de frmacos.
Intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria farmacutica brasileira contrapondo grandes grupos farmacuticos globais e grandes empresas farmacuticas nacionais.

Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica

Consolidao patrimonial de empresas nacionais estimulada pelo aumento das


presses competitivas no mercado de genricos.
Manuteno do dficit na balana comercial em patamares elevados.
Ampliao do mercado de medicamentos genricos, que passar a responder por
uma parcela crescente do volume de vendas de medicamentos.
A ocorrncia de um cenrio de ruptura, por sua vez, est associada a um conjunto de
premissas sobre a evoluo da poltica industrial e de sade que incluem, entre outras,
as seguintes variveis de contexto: (i) manuteno do crescimento do mercado farmacutico nacional e dos gastos pblicos em sade; (ii) uso estratgico do poder de compra
do Estado; (iii) aprimoramento do marco regulatrio e do sistema de propriedade intelectual com vistas ao apoio inovao; (iv) ampliao considervel do mercado de medicamentos genricos mediante a expirao de patentes de medicamentos. Nesse contexto,
pressupem-se:
Aumento da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico brasileiro associado com a progressiva consolidao patrimonial de empresas farmacuticas nacionais.
Expanso da produo na indstria farmacutica nacional associada com o adensamento da cadeia produtiva e reduo significativa dos gargalos relativos produo de insumos farmoqumicos.
Ampliao e fortalecimento da rede de laboratrios pblicos a partir de novos mecanismos de articulao com a iniciativa privada (Parceria Pblico-Privada).
Reduo no dficit na balana comercial em todos os segmentos que integram o
subsistema de base qumica e biotecnolgica da CEIS.
Mudana significativa no padro de esforo inovativo da indstria farmacutica no
Brasil associada ao aumento nos dispndios privados em P&D.
Ampliao e desconcentrao regional da infraestrutura cientfica e tecnolgica na
rea da sade.
Quanto s perspectivas de crescimento do mercado farmacutico brasileiro, cabe ainda
destacar dois fatores que podem contribuir para a configurao de um cenrio de ruptura
pautado pela consolidao do Sistema Nacional de Inovao em Sade, na medida em
que contribuem para a trajetria de crescimento do CEIS.
O primeiro fator est relacionado com o fim da vigncia de patentes para um volume
crescente de medicamentos, que tem se constitudo numa janela de oportunidade importante para empresas farmacuticas nacionais. Entretanto, embora ainda represente
um momento propcio para empresas farmacuticas nacionais, a estratgia de cresci-

219

220

A SADE NO BRASIL EM 2030

mento atravs da comercializao de medicamentos genricos j enfrenta limitaes na


medida em que foi assimilada pelas grandes multinacionais farmacuticas que passaram a investir no lanamento de seus prprios genricos antes mesmo do vencimento da
patente de seus medicamentos de marca.
O segundo fator importante para a perspectiva de crescimento do mercado farmacutico brasileiro o prprio dinamismo do crescimento dos mercados emergentes, entre os
quais, como foi demonstrado, inclui-se o brasileiro.
Quanto dinmica tecnolgica, cabe ressaltar o potencial transformador inerente convergncia e integrao entre plataformas tecnolgicas ligadas biologia molecular (genmica, protemica etc.), bioinformtica, nanobiotecnologia, s cincias de materiais
e aos sistemas de informao de alto desempenho. A convergncia entre essas diferentes
plataformas uma tendncia global e deve servir de parmetro para a promoo da mudana estrutural nos diversos segmentos da indstria de base qumica e biotecnolgica
no Brasil. As aplicaes da biotecnologia na rea da sade envolvem, por exemplo, o uso
da engenharia gentica para a produo de biofrmacos, de vacinas, e a terapia gnica e
farmacognica.
Espera-se que at 2015 a biotecnologia aplicada rea da sade represente o surgimento
de dez a 14 biofrmacos por ano. Da mesma forma, a biotecnologia dever estar presente em praticamente todos os novos medicamentos e terapias desenvolvidas. Dentre os
avanos na referida rea com elevada probabilidade de atingir estgio de comercializao at 2030, possvel citar (OECD, 2009: 195):
a) Diversos produtos farmacuticos e vacinas baseadas, em parte, em conhecimentos da biotecnologia que passaro a receber aprovao para comercializao anualmente. Uso extensivo da farmacogentica em testes clnicos e prescries, associado a uma reduo no percentual de pacientes elegveis para tratamento a partir de
determinadas terapias.
b) Aumento na segurana e eficcia de tratamentos teraputicos devido crescente
interao entre informaes oriundas da farmacogentica, de registros mdicos e
de avaliao dos impactos de longo prazo na sade.
c) Avaliao extensiva de mltiplos fatores de risco gentico para diversas enfermidades comuns (como artrite) que tm na predisposio gentica uma causa importante.
d) Sistemas de direcionamento de medicamentos (drug delivery) mais eficientes decorrentes da convergncia entre a biotecnologia e a nanotecnologia.
e) Novos alimentos funcionais, muitos dos quais produzidos a partir de microorganismos geneticamente modificados.

Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica

f) Reduo significativa nos custos de testes genticos de fatores de risco para doenas crnicas como artrites, diabetes do tipo 2, doenas cardacas e determinados
tipos de cncer.
g) Novas terapias regenerativas para tratamento do diabetes e substituio ou regenerao de tecidos danificados.
Os avanos decorrentes das novas plataformas tecnolgicas no segmento de vacinas devem se refletir, entre outras tendncias, na introduo de vacinas vivas e vacinas DNA; no
desenvolvimento de novos adjuvantes em substituio ao hidrxido de alumnio; no esforo de introduo de novas vias de administrao (intranasais, orais, sem agulha etc.);
ou no desenvolvimento de vacinas personalizadas para grupos populacionais especficos.
J no campo dos biofrmacos, as principais tendncias residem no desenvolvimento de
protenas teraputicas com amplo espectro de aplicao, bem como no desenvolvimento
de novas protenas teraputicas para doenas do sistema metablico, imunolgico, neurolgico e outras que ainda no contam com tratamento.
O Brasil j possui ampla gama de instituies, na sua maior parte institutos pblicos de
pesquisa, que contam com grupos consolidados de pesquisa na rea da sade e, particularmente, em reas de fronteira da biotecnologia aplicada sade (como no caso de
Bio-Manguinhos/Fiocruz). A importncia dessa infraestrutura cientfica se revela tambm na participao crescente e relevante do Brasil na produo cientfica em termos
de publicaes internacionais. Entretanto, na medida em que se busca explorar as oportunidades para a insero brasileira em nichos estratgicos da biotecnologia na rea de
sade humana, torna-se necessrio equacionar o descompasso verificado entre o grau
de capacitao cientfica em diferentes reas da biotecnologia e a atualmente limitada
capacitao produtiva e inovativa na base produtiva da sade.
No caso brasileiro, pode-se enfrentar o risco de que eventuais avanos na base cientfica
e tecnolgica no mbito de institutos de pesquisa (principalmente pblicos) no sejam
devidamente acompanhados pela consolidao da base industrial devido ausncia de
um arcabouo regulatrio e de instrumentos de financiamento adequados.
De todo modo, importante destacar a importncia da ao reguladora do Estado para
a superao desses gargalos e para o aproveitamento de novas janelas de oportunidade
que permitam articular o desenvolvimento da indstria farmacutica (e do CEIS de maneira geral) com a poltica de sade e com a demanda de bem-estar social. Apesar das
dificuldades de implementao e de coordenao das polticas, instrumentos e aes
para a rea farmacutica, assiste-se, atualmente, a um movimento bastante promissor e
nico de convergncia da poltica industrial e tecnolgica com a poltica de sade. Essa
articulao absolutamente vital para o sucesso das estratgias de desenvolvimento do
setor e permite aliar a inovao com a demanda social.

221

20
Subsistema de Base Mecnica,
Eletrnica e de Materiais

A indstria brasileira de equipamentos e materiais mdico-hospitares e odontolgicos


tem passado por significativa expanso, sobretudo a partir da segunda metade da dcada de 1990. Seu dinamismo recente pode ser constatado pelo crescimento de 37% no
nmero de empresas da indstria de 1999 a 2009 e de 307% nas vendas nominais no
mesmo perodo, o que, descontada a inflao, representa uma evoluo real de 114,3%
(IEMI, 2010). De acordo com a Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos, Hospitalares e de Laboratrios (Abimo), a indstria respondeu em 2009 por um faturamento de cerca de US$ 4,28 bilhes, exportaes de US$ 541
milhes e foi responsvel pela gerao de cerca de 105.000 empregos diretos e indiretos
(ABIMO, 2010).
Entretanto, essa indstria apresenta estrutura bastante segmentada, com predominncia de empresas de porte mdio, com 62% do total da indstria, especializadas, em sua
maioria, nos segmentos de baixa e mdia densidade tecnolgica (ABIMO, 2010). Muitas
delas tm formatos gerenciais inadequados para a competitividade, como estrutura familiar e baixo grau de profissionalizao da gesto. Esses fatores explicam o afastamento
da indstria da fronteira tecnolgica no perodo recente, em termos dos grupos de produtos, a despeito do processo de expanso observado.
A fragilidade da base produtiva dessa indstria pode ser conferida por dois indicadores.
A relao de gastos com atividades inovativas sobre vendas da indstria, que, embora
acima da mdia nacional, se situa bem aqum do verificado em mbito mundial, o que
faz com que a indstria local no seja competitiva internacionalmente. E o dficit crescente da balana comercial da indstria, que sinaliza a dependncia brasileira em importaes de produtos de maior complexidade tecnolgica.
O atual dinamismo econmico do pas em funo de suas taxas de crescimento, associado ampliao de seu sistema nacional de sade e da extenso da cobertura das
redes de assistncia, entre outros aspectos, pauta cenrios oportunos para este mercado. Entretanto, a baixa densidade tecnolgica e, em termos gerais, a fragilidade da base

224

A SADE NO BRASIL EM 2030

produtiva brasileira podem obstaculizar o fortalecimento da indstria nacional, mesmo


no cenrio descrito.
Na realidade, o crescimento do mercado brasileiro de equipamentos mdico-hospitalares
associado ampliao do sistema de sade suplementar, taxa de cmbio, ampliao
do crdito para aquisio de equipamentos e ao lanamento do PAC Sade, entre outros
aspectos, vem atraindo a ateno das grandes multinacionais da indstria. A Siemens foi
a primeira a instalar uma fbrica de raios X no Brasil; a GE inaugurou em 2010 sua fbrica de aparelhos de raios X e mamografia em Contagem, Minas Gerais; e a Toshiba, por
sua vez, ainda avalia o mercado (POLONI, 2010). Os investimentos externos na indstria
apresentaram um crescimento de 435% de 2003 a 2006, tendo a indstria de equipamentos propriamente dita respondido por mais de 80% desses recursos, em detrimento da
indstria de materiais. Pases Baixos, Sua, Espanha, Sucia e EUA responderam por 87%
desses recursos (LEO et al., 2008).
Alm de investimentos externos, a indstria vem sendo objeto de aquisies por parte
das grandes multinacionais. Em 2006, a 3M adquiriu a diviso de segurana da POMP
Produtos Hospitalares e Segurana do Trabalho Ltda, fornecedora de produtos para a proteo individual do trabalhador, o que refora a posio da adquirente no mercado hospitalar nacional (GELLERMANN e LEONARDO, 2006). Em 2007, a Philips adquiriu a VMI, empresa que tinha forte presena no mercado de raios X e nos segmentos de cateterismos,
mamografia e ultrassonografia (CECOTOSTI, 2007), e em 2008 adquiriu a Dixtal, o maior
fabricante brasileiro de monitores de leitos de hospital e aparelhos mdicos para respirao e anestesia (SOUZA, 2008). Em 2010, a empresa adquiriu a Tecso, empresa focada
em Radiology Information System, visando a fortalecer sua posio competitiva na indstria
(MARTINS, 2010). Tambm em 2010, a Philips adquiriu a Wheb Sistemas, empresa especializada em sistema de gesto hospitalar. Essas aquisies sinalizam o seu novo modelo
de negcios no pas, que deixa de se voltar exclusivamente para a comercializao de
equipamentos e passa a visar oferta de projetos integrados (SOUZA, 2010).
Outra tendncia que tem promovido impactos nessa indstria a crescente incorporao
das tecnologias de informao e comunicao. Em busca de reduo de custos, rapidez
no atendimento e aumento da qualidade do diagnstico, os grandes hospitais e instituies mdicas tm investido em programas e sistemas de informao.
Ademais, nota-se que o contexto poltico favorvel, investimentos externos diretos, aquisies e impacto das Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) no sistema produtivo da sade devero promover impactos significativos no modus operandi da indstria
nacional. O crescente interesse das multinacionais pelo mercado brasileiro, seja sob a
forma de investimentos externos diretos, seja via aquisies de empresas locais, dever
se intensificar no futuro prximo. A busca por vantagens competitivas especficas me-

Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais

lhor adaptao do produto demanda local, melhor qualidade, custos mais baixos aos
clientes, capacidade de atendimento s exigncias dos consumidores, entre outros aspectos de alguns players internacionais no mercado brasileiro, a exemplo da Siemens,
GE e Philips, dever induzir, no mbito da mtua interdependncia oligopolista, movimentos similares de outros competidores mundiais.
A crescente presena de multinacionais no mercado brasileiro e o enfoque das estratgias de comercializao das grandes empresas, seguramente, promovero maior concentrao, acirramento da concorrncia e aumento das barreiras entrada nos segmentos
nos quais elas se instalarem, impedindo ou mesmo excluindo as empresas de menor
porte que dispem de menos recursos.
Outro aspecto a ser salientado sobre a indstria nacional diz respeito aos impactos na
balana comercial. A presena fsica de empresas globais produzindo no pas equipamentos similares nacionais no ter, de imediato, maiores impactos na balana comercial. De acordo com a legislao brasileira, a iseno de impostos beneficia apenas o equipamento que no tiver similar nacional, sendo este definido como o produto fabricado no
pas capaz de substituir os importados. Alm disso, a existncia de similares nacionais
impede as importaes de produtos remanufaturados para aquela modalidade.
A situao ser muito diferente, porm, se essas empresas globais decidirem investir em
plantas locais para a produo, por exemplo, de aparelhos de ressonncia magntica ou
tomografia computadorizada, conforme prev a Philips. Nesse caso, a categoria de produto remanufaturado ser extinta e o equipamento importado sofrer tributao, beneficiando o fabricante local e promovendo impactos na balana comercial (MITO, 2008).
Em um cenrio de mdio prazo para o Brasil, avalia-se que as mudanas, sobretudo as
de cunho tecnolgico, se processem de modo incremental. A entrada de subsidirias de
grandes multinacionais na fabricao de produtos que no tm correspondente nacional
significar um processo de substituio de importaes e, concomitantemente, um adensamento do perfil tecnolgico e industrial da indstria nacional, e no uma aproximao
efetiva da fronteira tecnolgica em termos mundiais.
A definio de prioridades do ponto de vista brasileiro que promova o reforo das vantagens competitivas das empresas nacionais e as conduza a patamares de maior densidade tecnolgica em termos dos produtos oferecidos torna-se crucial. A despeito de se
constituir em um oligoplio diferenciado, a indstria comporta, por sua caracterstica de
heterogeneidade tecnolgica, diversos nichos competitivos que se configuram em oportunidades para empresas de diversas especialidades e porte (GUTIERREZ e ALEXANDRE,
2004). Assim, do ponto de vista da poltica de desenvolvimento industrial e de inovao,
mostram-se factveis a entrada de pases menos desenvolvidos em certos nichos de mer-

225

226

A SADE NO BRASIL EM 2030

cado e a concepo de estratgias empresariais e nacionais de desenvolvimento focalizadas em alguns segmentos, sejam mquinas, instrumentos ou bens de consumo de menor
complexidade (GADELHA, 2007).
A parcela dinmica da indstria, em termos das taxas de crescimento e da inovao,
adeso s prticas regulatrias, atendimento da demanda interna, exportaes sustentveis e maior contedo tecnolgico relativo, se situa nos segmentos de equipamentos
mdico-hospitalares, prteses e implantes e odontolgico. Tais segmentos representam
os nichos de mercado para um pleno desenvolvimento competitivo da indstria nacional. Impe-se, entretanto, a definio e implementao de polticas pblicas de promoo de estratgias de especializao em conjuno com o uso do poder de compra do
Estado.
Em termos tecnolgicos, os principais elementos no campo da sade que tero influncia no comportamento da indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e
odontolgicos no Brasil a longo prazo referem-se a presses por redues de custos, medicina preventiva, telemedicina, ateno domiciliar e crescente incorporao de novas
tecnologias (EXPORTMED BRAZIL, 2004; ABDI, 2009a).
Estima-se que os equipamentos mdicos utilizados na ateno domiciliar representavam
um mercado mundial de US$ 41 bilhes em 2009; as projees apontam para um crescimento anual deste segmento de 7% a.a., atingindo um patamar de US$ 67 bilhes em
2016. Essa mudana na direo da ateno domiciliar forar as empresas a buscarem
alternativas que resultem em equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e
segurana para que possam ser operados por no especialistas. Monitores de glicose,
dispositivos para aplicao de insulina, nebulizadores e concentradores de oxignio so
exemplos de equipamentos que se enquadram nessa categoria (PARTNERING NEWS, 2011).
Especificamente no campo das TIC aplicadas sade humana e que representaro oportunidades para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, as principais tendncias tecnolgicas envolvem a informtica em sade, a biomdica e a engenharia biomdica.
Destaquem-se, ainda, a nanotecnologia e os novos materiais como as principais perspectivas para os prximos anos. Prev-se que medicamentos nanotecnolgicos atuaro
como minsculos dispositivos guiados para a liberao progressiva do frmaco a alvos
especficos e com diminuio de efeitos indesejados por ele causados (POLLETO et al.,
2008). Em termos de tecnologias de monitorao, por exemplo, o desenvolvimento de
molculas com capacidade de se reconhecerem mutuamente pode viabilizar novos sensores qumicos e biossensores para uso em equipamentos como capingrafos (para monitoramento do dixido de carbono), oxmetros (para medio do nvel de oxignio no

Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais

sangue), detectores de nvel de glicose e presso sangunea. A grande vantagem dessas


tecnologias ser a de disponibilizar a monitorao em tempo real de parmetros biolgicos e bioqumicos do paciente (ABDI, 2009a).
Outra rea em que se preveem grandes desenvolvimentos a de materiais e suas tecnologias de processamento que combinem caractersticas mecnicas, funcionais, biolgicas, farmacuticas ou mesmo teraputicas dos materiais. Por exemplo, prev-se
o desenvolvimento de polmeros com memria para clnicas mdicas materiais se
transformam em uma forma predeterminada quando ativados por luz, calor ou campo
magntico e podem ser implantados e ativados em qualquer lugar no corpo humano.
A primeira dessas tecnologias aparecer na forma de autossuturas e aparelhos ortodnticos que se ajustam rapidamente. O desenvolvimento de pinos de titnio para osseointegrao outra rea promissora. Inicialmente utilizada em implantes odontolgicos, a
tcnica comeou a ser usada em prteses faciais e h indicaes de que o seu grande
potencial de aplicao est na utilizao de parafusos de titnio em prteses ortopdicas
(MARTINS, 2008).
Ainda no mbito das novas tecnologias crescentemente incorporadas em equipamentos
mdicos, saliente-se a automao. Cada vez mais os novos desenvolvimentos focalizam
equipamentos projetados para operaes automatizadas, complexas e de preciso. Esses
equipamentos podem executar uma variedade de aplicaes, incluindo a montagem de
dispositivos mdicos e de preparao de receitas, automao de laboratrios, maquinrio
de monitorao, manuseio de materiais, embalagem e montagem eletrnica (MEDICAL
EQUIPMENT INDUSTRY, 2011).
Em um cenrio de longo prazo (para o ano de 2030), desejvel e vivel, a expectativa de
que os investimentos na indstria promovam impactos mais profundos, comparativamente a um horizonte de mdio prazo. Ser observada ampliao de sua competitividade, com adensamento tecnolgico dos produtos e processos e, concomitantemente, aumento do dispndio em atividades inovativas em equipamentos e materiais estratgicos,
com efeitos positivos em termos de sua participao no PIB, de ampliao do emprego e
da renda, ampliao e diversificao das exportaes e de reduo do dficit comercial.
Tal cenrio leva em conta a manuteno das taxas de crescimento do pas, com a ampliao dos gastos pblicos em sade, a reduo do custo Brasil, o aprofundamento de
estratgias de desenvolvimento nacionais, o uso estratgico do poder de compra do Estado, o fortalecimento do Sistema Nacional de Inovao em Sade e o aprimoramento do
marco regulatrio associando qualidade com inovao. Nesse contexto, destacam-se as
seguintes tendncias para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares
e odontolgicos:

227

228

A SADE NO BRASIL EM 2030

a) Consolidao do Brasil como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina.
b) Especializao competitiva de empresas brasileiras em determinados nichos de
mercado (equipamentos mdico-hospitalares, odontolgico e implantes e prteses,
por exemplo), apesar da crescente presena de empresas multinacionais na economia nacional.
c) Aumento da participao de empresas nacionais em determinados nichos de mercado associado, quer com a progressiva consolidao patrimonial de empresas nacionais, quer com a adoo de novos modelos de gesto.
d) Expanso da capacidade produtiva associada com aumento na escala de produo
e diversificao em produtos de maior valor agregado.
e) Ampliao e diversificao das exportaes brasileiras.
f) Reduo no dficit na balana comercial do subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais.
g) Mudana significativa no padro de esforo inovativo da indstria de equipamentos e materiais nacional associada ao aumento nos dispndios privados em pesquisa e desenvolvimento.
h) Desenvolvimento tecnolgico e industrial/capacitao inovativa de equipamentos
e materiais prioritrios no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
i) Desenvolvimentos tecnolgicos em: (i) tecnologias mais efetivas e rpidas; (ii) tecnologias que favoream o diagnstico precoce; (iii) crescente incorporao das tecnologias de informao e comunicao (TICs) e desenvolvimento de equipamentos dotados de conectividade; (iv) equipamentos dotados de portabilidade, conectividade
e segurana; (v) equipamentos menos invasivos e cuja tnica seja a convergncia
tecnolgica.
No que se refere identificao de equipamentos prioritrios do ponto de vista de seu
desenvolvimento nacional, destacam-se exemplos de equipamentos para os quais preciso construir competncias, quais sejam:1
a) Chips dedicados indstria de equipamentos hospitalares, que podem ser utilizados em inmeros equipamentos eletromdicos.
b) Hemodialisadores: filtros utilizados em hemodilise.
c) Artigos e instrumentos cirrgicos (instrumental) fabricados com plsticos de engenharia, e no pelo mtodo tradicional de indstrias metalrgicas.
1

A relao de equipamentos prioritrios foi definida a partir de discusses realizadas com a Abimo.

Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais

d) Equipamentos automatizados para diagnstico.


e) Imagens mdicas: receptores, aparelhos de ultrassonografia, radiologia digital.
f) Tecnologia de materiais.
Essa aposta leva em conta tanto o perfil tecnolgico e industrial atual das empresas que
compem a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos
no Brasil como o carter cumulativo do aprendizado, isto , o aspecto path dependent das
trajetrias tecnolgicas. Leva tambm em considerao que as iniciativas governamentais de apoio ao seu desenvolvimento, desenhadas a partir de agora, geraro frutos efetivos a longo prazo. justamente a promoo da adoo de trajetrias tecnolgicas cada
vez mais densas por parte das empresas que as conduzir construo de vantagens
competitivas em determinados nichos de mercado, em um futuro desejvel a longo prazo.
A aposta em um cenrio inercial e provvel para 2030 tem como premissa principal um
crescimento errtico da indstria nacional de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, associado a um desempenho similar quer da economia internacional, quer da brasileira, com manuteno dos gastos pblicos em sade nos nveis
atuais. Por outro lado, traz tambm a incerteza quanto capacidade de articulao da
poltica macroeconmica e industrial com os requerimentos crticos do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS) e, particularmente, do segmento de base mecnica,
eletrnica e de materiais. Nesse contexto, destacam-se as seguintes tendncias para a
indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos:
Ampliao dos investimentos externos e concomitante entrada de novos players no
mercado nacional significando acirramento da concorrncia, aumento de barreiras
entrada e concentrao industrial.
Intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria brasileira contrapondo grandes grupos globais com empresas nacionais.
Especializao produtiva de empresas nacionais em produtos de menor intensidade tecnolgica.
Processo tmido de consolidao patrimonial e de novos modelos gerenciais de empresas nacionais estimulado pelo aumento das presses competitivas do mercado.
Manuteno do dficit na balana comercial em patamares elevados.
Ampliao tmida na capacitao de empresas para a inovao incremental.
Desenvolvimento tecnolgico limitado de equipamentos e materiais prioritrios no
mbito do SUS.
Em um cenrio pessimista e plausvel para 2030, ocorre uma total desarticulao entre
as polticas macroeconmica; industrial; de cincia, tecnologia e informao e de sade.

229

230

A SADE NO BRASIL EM 2030

Na medida em que a evoluo do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais


do CEIS no Brasil passe a estar subordinada s estratgias de reestruturao da indstria
internacional, possvel sintetizar as seguintes tendncias para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos:
Os investimentos externos e fuses e aquisies por parte das multinacionais se
ampliam consideravelmente at 2030, levando a uma reduo progressiva da participao de empresas brasileiras no mercado nacional.
Agravamento do desequilbrio estrutural da balana comercial.
Manuteno do baixo envolvimento das empresas nacionais em atividades inovativas.
Especializao produtiva de empresas nacionais em produtos de menor intensidade tecnolgica.

21
Subsistema de Servios em Sade

A dinmica entre os segmentos produtivos e os servios relacionados prestao de


cuidados com a sade implica uma relao sistmica entre determinados setores industriais e servios sociais, estabelecendo o que atualmente conhecido como Complexo da
Sade ou Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS).
O segmento de servios aquele de maior peso econmico no CEIS. Sua importncia
enfatizada tanto por seu papel no Sistema Nacional de Inovao em Sade quanto por
ser responsvel pela demanda dos produtos dos demais segmentos do complexo produtivo da sade e por parcela significativa de renda e emprego nacionais e do setor tercirio
especializado.
Assim, da interao entre setores com objetivos s vezes no consonantes que tm surgido algumas solues para atender aos desafios postos pela conjugao do novo perfil
epidemiolgico e da necessidade de reduo dos crescentes custos com sade.
O subsistema de servios em sade aquele que dinamiza a relao entre os subsistemas diversos, estabelecendo o carter sistmico do CEIS, em especial por sua funo de
consumidor e demandante, muitas vezes influenciando a produo de equipamentos
mdico-hospitalares, produtos farmacuticos, imunoderivados, soros e demais insumos.
Diferenciaes na orientao dos servios em sade e na prpria estrutura produtiva do
CEIS normalmente levam a adaptaes nos componentes dos sistemas nacionais de sade, o que torna relevante adequar o arcabouo institucional e tratar de forma sistmica
os setores que compem o complexo da sade.
Note-se que no trivial acomodar os interesses pblicos e privados situados nessa
agenda, no somente por sua importncia social e econmica, como tambm por seu
carter estratgico, dado que os servios em sade articulam uma gama de tecnologias
portadoras de futuro. A assimetria da fora dos interesses sanitrios e econmicos envolvidos tem sido responsvel, no Brasil, pelo estabelecimento de uma relao hierrquica
entre eles, favorvel aos ltimos. Assim, tm sido incorporadas tecnologias que, em sua
maioria, no so as mais adequadas ao perfil epidemiolgico brasileiro, considerado o
modelo institucional do Sistema nico de Sade (SUS).

232

A SADE NO BRASIL EM 2030

A crescente incorporao tecnolgica por parte dos sistemas de sade tem ocasionado
um aumento insustentvel dos custos da prestao dos servios, levando, no Brasil e
no mundo, a tentativas sucessivas de reformar tais sistemas. Assim, reafirma-se o carter estratgico da tecnologia no SUS, visto que a prestao de servios em sade
profundamente influenciada pela inovao e produo, como se observa pela crescente
interdependncia entre nanotecnologia, biotecnologia, genmica, medicina regenerativa
e Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) e os formatos de prestao de servios
e organizao dos sistemas de sade.
A reestruturao dos sistemas de sade tem sido potencializada pela incorporao do
uso das TIC, apresentando resultados expressivos para a efetividade do sistema, sobretudo, no que tange ao acesso e reduo de custos. o caso do recurso telemedicina,
a diagnsticos remotos e a cirurgias ambulatoriais, assim como de novos modelos de
prestao de servios, como os hospitais-dia e a assistncia domiciliar.
Essa gama de atores e interesses envolvidos na prestao dos servios em sade torna relevante considerar o modelo de desenvolvimento que ser implementado no pas como
instrumental para o detalhamento do cenrio futuro de tais servios. Deve-se considerar,
ademais, o protagonismo da sade nesse modelo e principalmente se o Sistema Nacional
de Inovao se articular ao modelo de Bem-Estar Social.
A aposta, de toda forma, que, em busca de atender orientao de integrao da rede
de sade e de deslocamento da porta de entrada do sistema para a ateno primria,
haver, at 2030, uma profunda reformulao da infraestrutura fsica instalada e da distribuio e qualificao dos profissionais da sade.
Observar-se- relevante economia de escopo na ateno hospitalar fazendo com que os
grandes hospitais se configurem como centros de excelncia, o que contribuir para o
fortalecimento da sua atuao na formao de especialistas, na educao permanente e,
possivelmente, no desenvolvimento de projetos de investigao clnica. Desse modo, no
futuro, esses hospitais devem responder por parcela significativa dos recursos da prestao dos servios e o ambiente hospitalar permanecer como importante protagonista na
gerao de inovao.
Alm disso, observar-se- crescente papel do atendimento personalizado, domiciliar e/ou
remoto, que potencializa a expanso do acesso aos servios em sade, sobretudo porque
aproximadamente 60% das atividades relativas aos servios de sade envolvem trocas de
informaes passveis de automao (GALLOUJ, 2002 apud BARBOSA, 2009).
Um estudo da IBM (2006) apontou que em 2015 os pacientes crnicos aumentaro seu
protagonismo no controle de suas enfermidades, por meio da utilizao de TIC, o que facilitar o controle dessas doenas de forma mais efetiva e com menos recursos. Entretan-

Subsistema de Servios em Sade

to, tal protagonismo no beneficiar com a mesma intensidade pessoas e lugares mais
pobres, que no dispem de infraestrutura mnima para iniciar e/ou continuar o cuidado
especializado fora do ambiente hospitalar ou anlogo.
Em 2015, essa reformulao no modelo assistencial ainda estar restrita a grupos e regies mais privilegiados; porm, em 2030 provvel que j esteja distribuda de forma
mais equnime, chegando a reas de difcil acesso, a depender, naturalmente, do modelo
de desenvolvimento adotado no pas nos prximos vinte anos.
Acredita-se, ademais, que diversos servios, atualmente prestados dentro de unidades de
sade, estaro mais desconcentrados no territrio brasileiro, ocasionando a diminuio
do custo relativo de sua prestao (o que no se traduz na diminuio dos custos totais
com a prestao dos servios em sade).
Diante desse quadro, verificam-se as principais tendncias no tocante aos servios em
sade para o ano de 2030, conforme trs cenrios possveis.
Em um cenrio inercial, e mais provvel, para o ano de 2030 seriam mantidas as polticas
atuais que, embora reconheam a importncia do CEIS, no fortalecem a infraestrutura
de cincia e tecnologia em sade e no conseguem avanar substancialmente em uma
atuao intersetorial. Alm disso, a Sade permaneceria sem apoio poltico suficiente
para rever de forma significativa o montante e a composio do financiamento setorial.
Neste cenrio, a tendncia que o Sistema Nacional de Sade permanea pouco eficiente e que sua rede de prestao de servios continue indesejavelmente fragmentada.
E, apesar de se observar a reestruturao fsica do sistema de sade e os avanos referentes aos novos formatos de prestao de cuidados, que possibilitariam atendimento mais
individualizado, o modelo de ateno sade seria incapaz de corresponder mudana
do perfil epidemiolgico (marcado por crescente participao das doenas crnicas, agravos decorrentes de estilo de vida e doenas no transmissveis). Essa mudana de perfil
justamente ressalta a necessidade de um modelo com maior nfase na preveno e com
estruturao de redes integradas para dar conta de garantir a integralidade da ateno
sade.
Vale enfatizar, ademais, que a reestruturao do sistema de sade, de acordo com as
mudanas sociodemogrficas, pressuporia o adensamento tecnolgico da infraestrutura
hospitalar. Entretanto, um cenrio inercial sugere que o movimento de concentrao do
segmento suplementar, aliado municipalizao dos hospitais pblicos, no propiciaria
uma economia de escala condizente com os custos desse adensamento, colocando em
risco a integralidade da ateno. De acordo com Barbosa (2009), o adensamento do parque hospitalar nacional um importante desafio nesse processo de reestruturao do
sistema da sade brasileiro.

233

234

A SADE NO BRASIL EM 2030

No cenrio inercial, continuaria a reduo do nmero de operadoras de planos de sade e, como consequncia, hospitais e leitos, assim como servios de diagnose privados,
tenderiam a ser bastante reduzidos. Manter-se-ia, assim, a tendncia oligopolizao e
verticalizao desse mercado (envolvendo operadoras de planos, hospitais e servios
de diagnose) e associao do subsistema de servios com a indstria de equipamentos e
reagentes para diagnstico (BARBOSA, 2009).
Note-se que a efetiva integrao da rede em 2030 dependeria de maior protagonismo
por parte do Estado, assim como do equilbrio entre os interesses pblicos e privados da
sade. Entretanto, no cenrio inercial, manter-se-ia o carter dual do sistema de sade
brasileiro, marcado por relevante expanso da sade suplementar, que impacta, sobremaneira, as caractersticas gerais da ateno sade.
Em resumo, nesse cenrio, o Sistema Nacional de Sade seria inadequado para atender
crescente demanda por ateno a doenas crnicas e decorrentes do estilo de vida. Ademais, observar-se-ia um acirramento insustentvel das presses de custo da ateno; a
desarticulao da infraestrutura instalada de sade com as necessidades da populao;
a expanso do segmento privado da sade de forma desarticulada com o pblico; e a manuteno da composio do financiamento incompatvel com um modelo universal de
sade. Assim, apesar dos avanos que seriam observados neste cenrio inercial, referentes personalizao do atendimento e expanso do acesso, as melhorias no seriam
sistmicas e a ateno permaneceria fragmentada. Este cenrio, diante da mudana esperada do perfil epidemiolgico, tenderia a manter e acentuar a inadequao da prestao de servios de sade ao modelo institucional do SUS.
H a hiptese tambm de que se observe, em 2030, um cenrio regressivo (e no desejvel), que refletiria uma reverso na institucionalizao do carter estratgico da Sade
nos prximos vinte anos. Nesse cenrio, haveria diminuio da participao do oramento pblico no total dos recursos da Sade e a desindustrializao nacional, representando um empecilho mais determinante universalizao e integralizao dos servios
em sade, assim como um claro retrocesso no modelo de Bem-Estar social adotado na
Constituio Federal de 1988. Vale enfatizar que a orientao macropoltica nacional e a
institucionalizao do SUS sugerem que esse cenrio no dever se concretizar.
Por fim, em um cenrio de ruptura, e desejvel, observar-se-ia maior aporte de recursos
pblicos para a Sade, levando, entre outras coisas, ao aumento da capacidade do Estado
para protagonizar a induo do equilbrio entre os interesses pblicos e privados do setor,
que precisam ser articulados, permitindo a integrao das redes de sade at 2030.
Nesse cenrio de realizao pouco provvel, visto que demandaria reformas estruturais na sociedade brasileira a reestruturao da rede de sade se potencializaria por
meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato da pres-

Subsistema de Servios em Sade

tao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies mais
remotas, com consequncias para a prestao dos servios para a gerao de inovao.
Nesse cenrio, diferentemente do que se daria no inercial, essa reestruturao ocorreria
de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno.
Alm da expanso do acesso, essa alterao no formato de prestao de cuidados de sade
ocasionaria maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios mdicos
em ambientes outros que no essencialmente o hospitalar. A tendncia em 2030 apontaria para um atendimento bem mais individualizado, a exemplo do que ocorreria no cenrio inercial, com o diferencial de que o fluxo em direo aos centros de sade e hospitais
seria bem mais organizado, o que afetaria tambm o perfil da infraestrutura hospitalar.
Note-se que em um cenrio de ruptura, em que se configuraria maior adensamento tecnolgico na infraestrutura hospitalar, o planejamento da reestruturao do porte do hospital (que afetaria o nmero de leitos tanto per capita quanto por instituio) teria que
considerar elementos outros alm da necessria economia de escala. No Brasil, importa
evitar que a concentrao de leitos por hospital seja excessiva, o que dificultaria o acesso
da populao ao servio (MCKEE e HEALLY, 2000).
Em resumo, nesse cenrio o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e
horizontais e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas,
garantindo a efetividade e racionalidade da prestao dos cuidados (BARBOSA, 2009).
Vale ressaltar, entretanto, que para a efetiva integrao dos servios em sade pressupe-se tambm um debate sobre o papel que o sistema privado deve desempenhar e
sobre a continuidade de subsdios pblicos para este sistema, que beneficia parcela reduzida e privilegiada da populao. O enfrentamento de tais questes representa alto
custo poltico e, em decorrncia, ainda no realizado de forma sistemtica.
Diante desse quadro, o principal desafio do segmento de servios em sade ser o de
protagonizar dado que exerce funo particular no Complexo, ao articular os demais
segmentos e representar a funo de consumidor de toda a produo industrial do CEIS
a orientao dessas inovaes que s devem ser incorporadas quando atenderem aos
preceitos e princpios do SUS.
A incorporao dessas tecnologias e as transformaes que elas tm causado no mbito
dos sistemas de sade precisam vir ao encontro da necessidade de expandir o acesso
e reduzir os custos da ateno, com enfoque na preveno e na integrao da ateno.
Somente assim em 2030 o Sistema Nacional de Inovao em Sade poder de fato se
orientar essencialmente pelas necessidades coletivas de sade.

235

22
Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio
ao Complexo Econmico-Industrial da Sade

A infraestrutura cientfica e tecnolgica elemento fundamental para a inovao no


Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS). No Brasil, essa infraestrutura fraca,
uma vez que no demandada pelas empresas do Complexo, que quase no realizam
Pesquisa e Desenvolvimento (P&D). Embora o investimento dos agentes produtivos do
CEIS em P&D e a infraestrutura cientfica e tecnolgica que o apoia venham progredindo,
o avano lento, apontando, em um cenrio inercial, para a ampliao da distncia absoluta em relao aos pases desenvolvidos e aos demais pases emergentes at 2022-2030
no exerccio da inovao.
A pesquisa cientfica vem avanando e, em 2022-2030, o Brasil poder estar entre os dez
pases cientificamente mais desenvolvidos do mundo, desde que no ocorram limitaes
da sistemtica de fomento Cincia e Tecnologia (C&T) e que o ritmo atual de crescimento da produo cientfica brasileira seja mantido. No entanto, ser necessrio investir
mais na capacitao e qualificao de novos pesquisadores, pois o ritmo de crescimento
dessa atividade insuficiente para a competio tanto com os pases mais desenvolvidos quanto com aqueles em situao semelhante do Brasil, mas que tm apresentado
desempenho superior ao brasileiro, assim como para suprir as necessidades nacionais,
que so enormes (GUIMARES, 2004).
Os resultados dessas pesquisas, entretanto, no se transformam em inovao, no beneficiando a sade da populao, em grande parte em funo da falta de interesse do setor
produtivo em investir em P&D.
Para enfrentar essa situao, e com a retomada da ideia de que necessria uma poltica
industrial no pas, a poltica de C&T est mudando, encarando como desafios no apenas a manuteno do crescimento quantitativo e qualitativo da produo cientfica, mas
tambm o aumento da taxa de incorporao do conhecimento cientfico e tecnolgico a
novos processos e produtos colocados disposio da sociedade (GUIMARES, 2006). Nesse sentido, tm se estabelecido polticas, avanos no marco regulatrio e disponibilizao
de financiamento para todas as etapas do processo de inovao.

238

A SADE NO BRASIL EM 2030

As novas polticas esto perfeitamente articuladas em um corpo integrado que inclui a


Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior, PITCE (BRASIL, 2003), a qual marca
o relanamento da ideia de poltica industrial no Brasil; a Poltica de Desenvolvimento
Produtivo, PDP (BRASIL, 2008), que a atualiza e aprofunda; e as polticas setoriais que atingem o CEIS, notadamente a Poltica Nacional de Biotecnologia (BRASIL, 2007), o Programa
Mais Sade 2008-2011 (MS, 2007) e o Plano de Ao 2007-2010 do Ministrio da Cincia
e Tecnologia (MCT, 2007). Todas elas buscam aumentar a competitividade das empresas
brasileiras reforando sua capacidade de inovao, elevando os gastos com P&D das empresas nacionais e a internalizao de atividades de pesquisa de empresas estrangeiras,
buscando sua maior integrao com universidades e institutos de pesquisa e reforando
a infraestrutura de apoio cientfico e tecnolgico s empresas. Em todas elas o Complexo
Industrial da Sade priorizado, tanto por sua importncia intrnseca quanto por seu
potencial de alavancar conhecimentos e tecnologias estratgicas na matriz produtiva
brasileira. Um ponto a se destacar a integrao e cooperao interinstitucional entre
rgos federais e entre estes e rgos estaduais de fomento cincia, tecnologia e inovao e com responsabilidades em polticas setoriais. Outro a existncia de comits gestores para todas essas polticas e programas, reunindo os atores interessados, pblicos
e privados.
O marco regulatrio tambm evoluiu muito nos ltimos anos para acompanhar a poltica
de inovao com destaque para a Lei da Inovao (BRASIL, 2004) e a Lei do Bem (BRASIL,
2005). Trabalha-se, atualmente, na operacionalizao do poder de compra do governo para
alavancar o desenvolvimento tecnolgico no setor.
Especificamente com relao ao segmento de base qumica e biotecnolgica do Complexo, destaca-se a importncia da Lei n. 9.787/99, que criou a categoria dos medicamentos
genricos medicamentos comprovadamente equivalentes a um medicamento de referncia (BRASIL, 1999). As empresas farmacuticas nacionais lideraram a competio
nesse mercado, do qual ganharam parcela significativa, gerando o caixa necessrio para
comearem a investir em P&D. A recente aprovao da regulamentao dos medicamentos biossimilares (ANVISA, 2010) abre para as empresas nacionais um campo de oportunidades semelhante, uma vez que importantes biofrmacos que ganharam proteo
patentria durante a dcada de 1980 esto ou estaro, em breve, desprotegidos. O lanamento de cpias desses produtos de alto valor agregado introduziria competio no
mercado e permitiria a reduo nos preos. Os estudos exigidos para a comparabilidade
entre biossimilares e o produto de referncia, de modo a evitar a aprovao de produtos
sem suficiente prova de eficcia e segurana, so mais complexos do que no caso dos genricos: os biofrmacos so consideravelmente mais complexos do que as drogas farmoqumicas, e a necessidade de dados clnicos e no clnicos adicionais pode elevar o gasto
empresarial com P&D, repercutindo na infraestrutura cientfica e tecnolgica.

Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS

No que diz respeito ao financiamento, os oramentos para a inovao no setor Sade


cresceram muito nos ltimos anos, com importante participao do Ministrio da Sade
em sua proviso e direcionamento. Alm disso, os instrumentos de financiamento passaram a se alinhar com as propostas da nova poltica, buscando a induo das atividades
priorizadas na poltica e em estreita ligao com a poltica de sade. Agncias federais
(CNPq, Finep e BNDES, principalmente) e fundaes estaduais de amparo pesquisa disponibilizam um amplo escopo de instrumentos, para cobrir toda a cadeia de inovao,
incluindo financiamentos reembolsveis, no reembolsveis e capital de risco.
Destaca-se aqui o mecanismo do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, FNDCT (MCT, 2008), mais diretamente relacionado ao financiamento da infraestrutura de apoio ao CEIS: os fundos setoriais. Os fundos setoriais so o principal instrumento
do Governo Federal para implementar a poltica de C&T. Sua implementao, a partir de
1999, estabeleceu um novo padro de financiamento do setor, garantindo estabilidade
dos recursos para a rea. Seus recursos vm de um fundo, o FNDCT, formado por contribuies incidentes sobre o resultado da explorao de recursos naturais pertencentes
Unio, por parcelas do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) de alguns setores e
pela arrecadao da Contribuio de Interveno no Domnio Econmico (Cide) incidente
sobre valores que remuneram o uso ou aquisio de conhecimentos tecnolgicos/transferncia de tecnologia do exterior.
Os resultados alcanados, entretanto, ainda so modestos. O investimento em P&D por
parte das empresas do setor tem crescido, mas muito pouco. O maior interesse no investimento em P&D fez com que algumas empresas comeassem a procurar a universidade
em busca de projetos, mas esse movimento causa certa frustrao nas empresas quando
verificam a falta de Boas Prticas de Laboratrio (BPLs) no processo de desenvolvimento
realizado, sendo especialmente crtica a falta de rastreabilidade dos projetos. Problemas
com propriedade intelectual tambm so relatados.
Alm disso, projetos inovadores encontram srias barreiras sua continuidade em direo a um produto pela falta de laboratrios credenciados para a realizao dos ensaios
pr-clnicos. Devido falta de demanda, h muito poucas empresas prestando esse tipo
de servio no Brasil diferentemente do que ocorre nos pases desenvolvidos. Seria importante no s incentivar as empresas existentes a se consolidar e expandir suas atividades, como tambm subsidiar a criao de novas empresas voltadas para este fim. Pelo
protagonismo do setor pblico nessa rea, entretanto, seria desejvel que institutos de
pesquisa pblicos, como Fiocruz e Butantan, e os novos Institutos Nacionais de Cincia
e Tecnologia (INCTs) desenvolvessem as estruturas e competncias para o desempenho
dessa atividade.

239

240

A SADE NO BRASIL EM 2030

O Relatrio da Agncia Brasileira de Desenvolvimento Industrial (ABDI, 2009b) sobre o


Complexo Industrial da Sade sugere que sejam montados institutos pblicos voltados
para a transformao da tecnologia de bancada em tecnologia industrial e sua transferncia ao setor produtivo. importante, entretanto, que esses institutos se organizem
em rede, para que possam se especializar e ganhar escala. O Relatrio da ABDI sugere que
uma agncia de P&D em sade teria melhores condies de orquestrar todos os setores
envolvidos.
Para gerar a demanda necessria operao dos centros de pr-clnicos, entretanto, seria necessrio abri-los ao mercado global de prestao de servios na rea, pois parece
improvvel que a demanda nacional, de empresas pblicas e privadas, os sustente. Foi
esse o caminho trilhado pelos centros de pesquisa do segmento de ensaios clnicos, com
grande sucesso.
Entretanto, como as empresas brasileiras tm como estratgia principal de inovao o
desenvolvimento de novas formulaes ou combinaes de molculas j no mercado,
baseando-se intensivamente em ensaios clnicos, seria necessrio tambm desenvolver
esse setor, consolidar a capacitao j existente (execuo de ensaios fase III) e desenvolver novas (fase I, por exemplo). Vale lembrar que a competncia existente foi desenvolvida com base no atendimento de demanda estrangeira, a qual poderia ser utilizada para
alavancar o setor. A criao do sistema de reviso tica no pas foi fundamental para esse
movimento, mas este precisa ser consolidado e ter sua eficincia operacional trabalhada.
Segundo participantes do segmento, se esse aspecto fosse bem equacionado, os centros
brasileiros de pesquisa clnica seriam mais competitivos internacionalmente.
A cooperao universidade-indstria, por si s conflituosa, tanto em termos de tempo de
maturao dos projetos como no modo de operao, dificultada pelo modelo jurdico
e de gesto das instituies pblicas, que torna difcil a celebrao de contratos e fazer
com que recursos cheguem s equipes que executam os projetos. A soluo das fundaes de apoio atende apenas a uma parcela muito pequena das necessidades e uma
soluo precria, que no d segurana aos pesquisadores. Nesse sentido, no Relatrio da
ABDI (2009b) prope-se no s um ajuste no modelo jurdico e de gesto de algumas des-

sas instituies, mas tambm que se desenvolva um modelo bsico de contratualizao


que d suporte s negociaes.
Alguns gargalos regulatrios dificultam o exerccio da P&D no Brasil: dificuldades com
a importao de insumos e materiais para a pesquisa; reteno dos recursos humanos
formados; regulao tica e sanitria. Sua minimizao poderia permitir melhor desempenho na atividade e maior competitividade internacional (BAETAS et al., 2008).

Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS

Em um cenrio inercial para 2022-2030, o investimento em P&D das empresas do CEIS


continuaria a crescer lentamente, prevendo-se um cenrio parecido com o atual: produo cientfica relativamente mais forte, porm insuficiente ainda para atender plenamente s necessidades do pas; infraestrutura de desenvolvimento tecnolgico mais
completa, porm ainda insuficiente para ser considerada um incentivo ao desenvolvimento da P&D empresarial.
O cenrio pessimista a ser considerado corresponderia a um retrocesso na direo poltica de incentivo inovao e ao CEIS. pouco provvel, mas no impossvel. Nesse caso,
o investimento empresarial em P&D se manteria nos patamares atuais, assim como a
infraestrutura de apoio. As perspectivas para o segmento em 2022-2030 seriam de um gap
muito maior entre os pases desenvolvidos e os demais pases emergentes.
Mas sair da trajetria inercial em direo a um cenrio desejvel e vivel pode requerer
diferentes tipos de ao voltados para a transformao da infraestrutura cientfica e tecnolgica em um fator de incentivo ao investimento da indstria em P&D.
Como a indstria no tem capacitao e infraestrutura em P&D, seu movimento de entrada na atividade passa pelo auxlio da universidade ou de empresas prestadoras de servios de P&D no fornecimento de projetos, na assistncia tcnica, no uso de equipamentos
e na prestao de servios. Tornar essa infraestrutura uma facilidade que incentive as
empresas a desenvolver projetos de novos produtos/processos requer:
a) Dotar os institutos pblicos da infraestrutura para atender indstria e realizar
parcerias pblico-privadas para a criao de empresas prestadoras de servios de
P&D e fornecedoras de insumos para P&D na composio dessa infraestrutura (laboratrios de ensaios pr-clnicos certificados em BPLs, suprimento de animais de
qualidade, plantas piloto para escalonamento de produo, marco regulatrio que
permita a prestao de servios e manuteno de pessoal qualificado).
b) Tornar essas atividades competitivas internacionalmente para que atendam demanda de empresas estrangeiras que terceirizam crescentemente essas atividades , uma vez que a demanda nacional no as sustentaria. Esta opo s seria
possvel, entretanto, com mudanas no ambiente regulatrio e, principalmente,
com uma transformao profunda na forma de encarar o setor de P&D de forma a
que este passe a ser visto como um setor econmico em si, a atividade mais nobre
do CEIS no sentido de promover o desenvolvimento. Entretanto, at agora no houve indcios de que isso vai acontecer.
Vale a pena ressaltar dois nichos de competncias a serem explorados: a pesquisa translacional e os fitomedicamentos. A pesquisa translacional ou de traduo une diretamente cientistas e mdicos que realizam pesquisa clnica, permitindo levar pesquisa bsica

241

242

A SADE NO BRASIL EM 2030

informaes sobre doenas e terapias observadas pelos mdicos da pesquisa clnica, e


vice-versa. Esse modelo, que se contrape quele em que os projetos nascem nos laboratrios de biocincias e tm a pesquisa clnica apenas como lcus de teste para os produtos gerados, a base de novas tecnologias como clulas-tronco e outras, alm de base
para o desenvolvimento de uma classe de produtos os biomarcadores cada vez mais
importantes no desenvolvimento de novos tratamentos. No caso brasileiro, esse modelo seria interessante tambm porque permite capturar resultados no previstos que algumas molculas possam apresentar quando inseridas na prtica clnica, constituindo
oportunidades para que as empresas nacionais trabalhem com molculas que j esto
no mercado, em um processo de desenvolvimento de menor risco e custo. Assim, o Brasil
poderia ter vantagens por sua capacitao em medicina e em pesquisa clnica.
No caso dos fitomedicamentos, as vantagens seriam a grande diversidade da flora brasileira e o grande nmero de grupos de pesquisa voltados para seu estudo, em um segmento com grande potencial de mercado no mundo e que pode contribuir para ampliar
o acesso da populao aos medicamentos, se forem obtidos a um custo menor de P&D e
disponibilizados a um preo tambm menor. A pesquisa com plantas medicinais esbarra,
porm, na regulamentao do acesso aos recursos naturais; o fato de a concesso de uma
licena para a pesquisa de uma planta demorar dois anos constitui um srio gargalo para
o segmento.
Visto que a inovao sistmica, medidas tero maior impacto quanto maior abrangncia tiverem sobre o sistema de inovao, como tem sido o caso da entrada da China no
segmento da medicina regenerativa.
Outras medidas, de carter operacional, podem ser consideradas, j que removem obstculos conduo da P&D e na relao universidade-empresa, ainda que no mudem a
organizao atual do sistema: a importao de insumos; a reteno dos recursos humanos formados; a regulamentao tica e sanitria (BAETAS, 2008).
As mencionadas medidas, voltadas para a reduo dos obstculos relao universidade-empresa, passariam por aspectos como: qualidade da pesquisa, confidencialidade das
informaes e discusses sobre propriedade intelectual; mudanas na forma jurdica e
na gesto das universidades e institutos de pesquisa para facilitar a cooperao; definio de modelo bsico de contratualizao que d suporte s negociaes; promoo do
entendimento das expectativas e necessidades das partes envolvidas; criao de estruturas intermedirias para transferncia das tecnologias da bancada para o setor industrial
(ABDI, 2009b).
Para o investimento das empresas em P&D de forma mais sistemtica, lembramos que a
indstria reclama o aprofundamento da Lei de Inovao e maior agilidade no sistema de
patentes.

CENRIOS PROSPECTIVOS

Cenrios Macroeconmicos
no Horizonte 2022-2030

possvel conhecer o futuro?


As pitonisas do Orculo de Delfos diriam que sim. E no apenas elas, mas todos os
que reclamam para si os poderes da arte divinatria das cartas de tar aos bzios;
da mitologia escandinava, em que Odin leva a cabea do deus Mimir para Asqard nela
consultar o futuro, ao I Ching, que na dinastia Shang foi usado para a adivinhao. Tudo
isso revela a complexa relao que o homem mantm com seu destino.

Mais precisamente: possvel prever o cenrio em que estar


vivendo a economia brasileira em um horizonte de vinte anos?
Embora as duas perguntas se paream, h uma sutileza que as distingue. Se a primeira
est contida naquilo que podemos considerar como o domnio dos deuses ou da sorte
e pode ser visto como a montona repetio dos ciclos da natureza ou o resultado de
fenmenos que fogem ao controle dos homens, a segunda merece uma reflexo mais
rigorosa.
Com o presente texto, no se pretende responder a essa pergunta. Ele uma verso
introdutria a um estudo que visa a desenhar os cenrios macroeconmicos possveis
em um horizonte de vinte anos. Integra um trabalho mais amplo, destinado discusso
das condies que o sistema de sade brasileiro viver na quarta dcada do sculo XXI.
E prope uma moldura descritiva do desempenho das variveis macroeconmicas, de
modo a permitir a visualizao das alternativas que estaro colocadas para o sistema
nacional de sade, em termos de limites e possibilidades, e que condicionaro tanto seu
desenvolvimento quanto a elaborao de polticas pblicas para o setor.

Cenrio Macroeconmico Atual: breve descrio


A histria econmica brasileira do sculo XX rene diversos exemplos de como a conduo da poltica macroeconmica pode condicionar a trajetria de desenvolvimento, bem
como as flutuaes do produto, da renda e dos preos. Por isso, uma breve descrio do
cenrio macroeconmico vigente no pas nos dias de hoje torna-se necessria: ela constitui o ponto de partida para o desenho dos cenrios futuros.
Para dar conta dessa descrio e ainda que de modo extremamente simplificado, a evoluo da economia brasileira ser dividida em dois perodos: o que vai de 1930 a 1980,
de acelerado crescimento; o que transcorre entre 1980 e 2009, de lento crescimento (ou
mesmo semiestagnao).

Cinquenta anos de intenso crescimento econmico


A economia brasileira percorreu, no meio sculo compreendido entre 1930 e 1980, uma
trajetria de crescimento econmico singular no conjunto dos pases da periferia do capitalismo mundial. Ao fim desse longo perodo, a renda por habitante havia aumentado
cerca de sete vezes em relao ao nvel prevalecente em 1930.
Evidentemente, tal trajetria no se deu de maneira linear; tambm aqui de modo simplificado, trs grandes etapas podem ser identificadas:
Os anos que transcorrem entre 1930 e 1950 representaram a fase inicial da criao das foras produtivas especificamente capitalistas e da constituio do modo
de produo especificamente capitalista no pas; um perodo de industrializao restringida, pois os segmentos que compem o setor de bens de capital ainda
no se faziam presentes. Corresponde, na linguagem convencional, a uma etapa
de transio entre um modelo primrio-exportador e outro, cujo centro dinmico
passou a ser a indstria.

250

A SADE NO BRASIL EM 2030

A segunda etapa, de 1950 a 1963, se caracterizou pela implantao da indstria de


bens de consumo durveis e de bens de capital a ela acoplados, sob liderana das
grandes corporaes multinacionais e forte presena do Estado na produo de insumos bsicos e no planejamento econmico.
A terceira etapa, inscrita entre 1964 e 1980, foi marcada pelo chamado milagre
econmico1 e pela implantao de importantes setores industriais e de insumos
bsicos, com a execuo do Segundo Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND).
Para alm das altas taxas de crescimento desses cinquenta anos, h importantes diferenas, no que tange poltica macroeconmica, entre os processos de desenvolvimento
verificados na segunda e na terceira etapas. Grosso modo, pode-se dizer que o incio da dcada de 1960 marcou o esgotamento de um processo de crescimento econmico, no qual
no foi necessria a ao de instrumentos efetivos de gesto macroeconmica. At ento,
a nica poltica macroeconmica efetivamente mobilizada em prol do desenvolvimento havia sido a cambial; outras polticas, como a monetria e a fiscal, desempenhavam
papel praticamente irrelevante. Isso era reflexo, fundamentalmente, do atraso do capitalismo brasileiro, do qual estavam ausentes algumas instituies-chave, como banco
central e mercados de capitais efetivamente constitudos, bem como da fragilidade fiscal
do Estado brasileiro, manifesta nos impostos de m qualidade e em uma carga tributria
baixssima, vis--vis as necessidades existentes; tais caractersticas eram uma herana
do modelo anterior, usualmente chamado primrio-exportador. As resultantes macroeconmicas desse modelo de crescimento foram os fortes desequilbrios associados a problemas inflacionrios e de balano de pagamentos, caractersticos do final dos anos 1950.
J a terceira etapa se deu, em contrapartida, sob a gide de profundas reformas macro e
microeconmicas levadas a termo nos primeiros anos do regime militar instaurado em
1964, na esteira do Plano de Ao Econmica do Governo (Paeg), implementado no perodo 1964-1966. As reformas financeira, fiscal e tributria, entre outras, concretizadas em
to curto espao de tempo graas ao contexto autoritrio ento vigente, dotaram o Estado brasileiro de um vasto e at ento indito instrumental de gesto macroeconmica,
que foi mobilizado para promover o crescimento acelerado.
O esgotamento desse modelo se deu em funo das sucessivas crises internacionais
(choques do petrleo e dos juros norte-americanos) que, ao final da dcada de 1970, solaparam a economia brasileira dada sua exposio excessiva ao endividamento externo,
aprofundada no governo Geisel, no mbito do II PND e afastaram da rota da periferia
o investimento das corporaes multinacionais, que exerciam a liderana dinmica na
1

Em 1973, registrou-se a mais alta taxa de variao real do PIB brasileiro, 13,9%, e a mdia de crescimento anual, entre 1967 e 1973, foi da ordem de 10%.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

estrutura produtiva do pas. Essas so as razes da severa crise por que passaria o pas
em sua dcada perdida, na qual ocorreram duas moratrias, estagnao econmica e um
processo de alta inflao crnica.
No se pode deixar de formular, nesta altura, a seguinte conjectura: das trs etapas consideradas, e descartando-se a primeira (1930-1950), identificada como de transio para
o desenvolvimento do capitalismo industrial no Brasil, em uma delas, qual seja, 19501963, prevaleceu uma estratgia de desenvolvimento baseada em crescimento acelerado
e transformao da estrutura produtiva, sem gesto macroeconmica, mas com democracia poltica; na outra, entre 1964 e 1980, a estratgia anterior aprofundou-se com a
criao dos instrumentos de poltica macroeconmica, porm num contexto autoritrio.

Trs dcadas de lento crescimento: 1980-2009


Finda essa longa trajetria de crescimento, inicia-se uma fase que, em oposio anterior, correspondeu a trinta anos de lento crescimento (ou mesmo, em alguns momentos,
de semiestagnao). Para fins de anlise, sero considerados, nessa trajetria recente,
dois subperodos:
1980-1994, marcado pela transio democrtica e pela estagnao econmica associada crise do modelo anterior;
ps-1994, caracterizado pela implementao de novo regime macroeconmico e
por baixo crescimento econmico.
Em mais detalhes, o primeiro perodo caracterizou-se pela reconduo, lenta e gradual,
do Brasil democracia e por graves desequilbrios macroeconmicos como elevada
acelerao inflacionria e crescente fragilizao do Estado brasileiro, do ponto de vista
externo (endividamento) e interno (fiscal e financeiro) decorrentes do esgotamento do
modelo anterior.
O segundo perodo cujo marco zero a implementao do Plano Real, em 1994, quando
j havia sido concluda a bem-sucedida reconduo poltica do pas para a democracia
caracteriza-se pela ampliao do alcance dos instrumentos de poltica macroeconmica,
permitida pelas condies de normalidade, decorrentes do sucesso da estratgia de
estabilizao de preos. Desde ento, esse instrumental passa a ser mobilizado na busca
quase exclusiva pela estabilidade de preos, identificada como condio primordial para
o desenvolvimento.
A estabilizao dos preos ps-1994, contudo, embora importante, no foi suficiente para
devolver ao pas o ritmo de crescimento caracterstico do perodo 1950-1980. Em mais

251

252

A SADE NO BRASIL EM 2030

detalhes, pode-se constatar que o perodo 1950-1980 caracterizou-se por um crescimento


mdio da ordem de 7,4% a.a., enquanto no perodo 1981-2009 a taxa mdia de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) atinge somente pouco mais de um tero desse valor
(2,4% a.a.). Mesmo considerando-se o subperodo 2004-2009, a taxa mdia de crescimento
econmico (4,0% a.a.) ainda baixa para um pas que aspira a atingir a condio de nao
desenvolvida.
Essas constataes expressam um fato fundamental por suas implicaes quanto aos limites da atual poltica econmica: a economia brasileira evoluiu sob um regime de alto
crescimento entre 1950 e 1980, abrangendo os perodos do Plano de Metas (1951-1961), do
milagre econmico (1967-1973) e do II PND (1975-1979), e a partir dos anos 1980 desviou-se
dessa trajetria de expanso acelerada, passando a operar sob um regime de baixo crescimento, mesmo aps controlar a inflao.
Embora as causas para o ingresso nessa trajetria de baixo crescimento no possam
ser atribudas apenas ao atual modelo econmico, no h como escapar concluso de
que este vem se mostrando incapaz de elevar a taxa mdia de crescimento da economia
brasileira. Em outros termos, apesar de determinadas restries estruturais terem sido
equacionadas e superadas no perodo ps-estabilizao de preos, a economia brasileira
atual mostra-se ainda incapaz de gerar elevadas e sustentadas taxas de crescimento econmico, condio necessria para a promoo do desenvolvimento.

A Poltica Econmica e o Debate Atual


O regime da poltica econmica atualmente vigente no Brasil alicera-se em trs pressupostos bsicos:
regime de metas de inflao (RMI);
sistema de cmbio flutuante;
poltica fiscal baseada na obteno de metas de supervit primrio.
Esse regime, que vigora desde o ano de 1999, distingue-se pela proeminncia concedida
estabilidade de preos. Consequentemente, a obteno de elevadas taxas de crescimento econmico e de expanso do emprego tem sido relegada a segundo plano, uma
vez que no integra os objetivos explcitos da poltica monetria. Sempre que h conflito
entre o controle da inflao e o crescimento econmico, opta-se pela estabilidade de
preos em detrimento do crescimento, sob a alegao, jamais confirmada, de que o produto potencial ou de longo prazo no ser comprometido por essa deciso. Em oposio
a essa crena, avana-se aqui a hiptese de que o atual regime de poltica econmica

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

constitui um entrave ao desenvolvimento socioeconmico do pas. As principais caractersticas e implicaes desse regime para a economia brasileira devem, portanto, ser
discutidas, uma vez que se constituem em ponto essencial para o desenho dos cenrios
futuros.
Uma ideia-chave, implcita no regime de poltica econmica vigente, que, uma vez alcanada a estabilidade de preos, o crescimento econmico sustentado ser necessariamente sua resultante macroeconmica. Pressupe-se que polticas monetrias restritivas, com taxas elevadas de juros, teriam efeitos reais significativos apenas em curto
prazo, no afetando a trajetria de crescimento em longo prazo do produto potencial. Os
proponentes da atual poltica econmica justificam a nfase concedida estabilidade de
preos com base em um suposto consenso, contrrio ao uso discricionrio dos instrumentos de poltica econmica particularmente a poltica monetria com o intuito
de reduzir o desemprego, como prope a tradio macroeconmica keynesiana.
De fato, amplamente difundida a crena de que reduzidos nveis de inflao so precondio para a sustentabilidade do crescimento econmico. De acordo com essa crena,
a estabilidade de preos promotora do bem-estar social e deve, por isso, ser perseguida.
No caso brasileiro, o fato de o pas ter experimentado um longo perodo de alta inflao
crnica contribui para a aceitao, quase que incondicional, dessa concepo por boa
parte da academia, dos formadores de opinio e do pblico em geral. Em consequncia,
pouca ateno tem sido dada aos custos derivados da manuteno da estabilidade de
preos decorrentes de uma poltica monetria conservadora. So, no entanto, exatamente as consequncias dessa poltica que devem ser discutidas.
De fato, a poltica monetria tem se caracterizado por um excesso de rigidez. No Grfico 1,
encontram-se as taxas bsicas de juros reais observadas no pas, nas economias emergentes e na Turquia, que disputa com o Brasil o primeiro lugar no ranking das maiores
taxas de juros. No perodo de 1995 a 2008, a taxa de juros real no Brasil foi, sistemtica e
consideravelmente, superior prevalecente nos pases emergentes (incluindo o Brasil).
exceo do verificado anos de 2001 e 2002, os juros no pas foram absurdamente maiores do que os registrados no grupo dos emergentes. Entre os anos de 1995 e 2008, a taxa
de juros mdia no Brasil foi bastante superior taxa mdia da Turquia.
Considerando suas consequncias negativas, pode-se afirmar que a rigidez monetria
uma das razes ainda que no a nica para o fraco desempenho da economia brasileira entre 1995 e 2008. O PIB real cresceu abaixo de 6% em todos esses anos, ficando
acima de 5% em apenas trs ocasies: 2004, 2007 e 2008. Tal resultado revela-se ainda
pior quando comparado com o dos demais pases emergentes, que tm crescido a taxas
superiores e de forma sustentvel (Grfico 2).

253

A SADE NO BRASIL EM 2030

A taxa de cmbio, por sua vez, tambm tende a se reduzir, em resposta a um aumento na
taxa Selic (Sistema Especial de Liquidao e de Custdia). O elevado diferencial entre a
taxa de juros domstica e a praticada no exterior contribui para o expressivo processo de
valorizao do real, verificado a partir de 2003. Assim, o real uma das moedas que mais
se valorizaram recentemente: no ano de 2008, a taxa de cmbio mdia aproximou-se do
valor verificado em 1999 (Grfico 3).
Essa valorizao cambial temerria por desestimular exportaes e estimular importaes o que, de um lado, contribui para limitar o crescimento do PIB e, de outro, torna
o financiamento do balano de pagamentos dependente da entrada de capitais, sempre
em curto prazo, de carter especulativo e essencialmente volteis.

Grfico 1 Taxa bsica de juros real (% a.a.). Brasil, Turquia e pases emergentes, 19952008
35
25
15
5
-5
-15

19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08

254

Brasil

Turquia

Emergentes

Fonte: World Economic Outlook e International Financial Statistics.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Grfico 2 Taxas comparadas de crescimento econmico, 1995-2008

10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%

Economias emergentes e em desenvolvimento


Brasil
Economia mundial

20
08

20
07

20
06

20
05

20
04

20
03

20
02

20
01

20
00

19
99

19
98

19
97

-2,0%

19
96

0,0%

19
95

Taxa anula de crescimento do PIB

12,0%

frica
sia em desenvolvimento

Nota: Sries suavizadas.


Fonte: World Economic Outlook FMI (2009).

Grfico 3 Taxa de cmbio mdia. Brasil, 1995-2009


2,92
2,80

2,93
2,43

2,35

2,30

1,81

1,80
1,30

3,08

0,92

1,00

1,08

2,18

1,83

1,95

1,83

2,00

1,18

20
08
20
09

20
07

20
06

20
05

20
02
20
03
20
04

20
01

20
00

19
99

19
98

19
97

19
96

19
95

0,80

Fonte: Banco Central do Brasil.

Finalmente, a evoluo das contas pblicas tem sido fortemente influenciada pela poltica monetria. inequvoco o impacto negativo da poltica monetria sobre as contas
pblicas: a despeito da obteno de supervits primrios robustos, da ordem de 4,0% do

255

256

A SADE NO BRASIL EM 2030

PIB em mdia, verificaram-se dficits nominais entre 1,5% e 5,8% do PIB, entre os anos

de 1999 e 2009. Ou seja, a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, sistemtica e consideravelmente, superior aos supervits verificados nas contas primrias do
setor pblico. nesse sentido que tem ocorrido uma dominncia monetria: a poltica
monetria tem impactado fortemente e de maneira negativa as contas pblicas.
A dominncia monetria exacerbada por uma peculiaridade da dvida pblica brasileira: a existncia de ttulos indexados taxa bsica de juros. As Letras Financeiras do
Tesouro Nacional (LFT) so ttulos ps-fixados que evoluem de acordo com a Selic. Como
as LFT constituem parcela relevante do estoque da dvida pblica mobiliria federal interna at ultrapassando a metade do total, como, por exemplo, em dezembro de 2005,
quando alcanou 52,0% , a manuteno da Selic em nveis muitos elevados resulta em
um custo financeiro igualmente alto: a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, em mdia, superior a 7% do PIB, no perodo de 1995 a 2008, tendo alcanado o
pico de 9,4%, em 2003 (Tabela 1).
Os desdobramentos desse regime macroeconmico para o dinamismo da economia brasileira podem ser apreendidos, para o perodo 1995-2008, pelo baixo desempenho relativo da economia brasileira vis--vis a economia mundial. Ilustrativamente, as taxas de
crescimento do pas superaram a mundial somente em 2004 e 2008. Alm disso, quando
comparada com a africana, por exemplo, a economia brasileira tambm apresentou baixo desempenho econmico, superando o crescimento desse grupo de pases apenas no
ano de 2000. O cenrio torna-se mais grave quando o Brasil comparado com o conjunto
das economias em desenvolvimento e, em especial, com a sia em desenvolvimento: ao
longo de todo o perodo, o pas cresceu a taxas sistematicamente menores que aquelas
verificadas para os dois conjuntos de economias. Do exposto, no h como recusar a afirmativa anterior quanto ao papel desempenhado pelo atual regime de poltica econmica: ele um dos principais fatores do fraco desempenho macroeconmico apresentado
pelo pas.

Tabela 1 Indicadores selecionados das contas pblicas (% do PIB). Brasil, 1995-2008


Ano
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

Supervit primrio
-0,3
-0,1
-0,9
0,0
3,3
3,5
3,7

Despesa de juros
6,8
5,7
5,0
7,5
9,1
7,1
7,2

Dficit nominal
6,5
5,8
5,9
7,5
5,8
3,6
3,5

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Tabela 1 Indicadores selecionados das contas pblicas (% do PIB). Brasil, 1995-2008 (cont.)
Ano
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

Supervit primrio
4,0
4,3
4,2
4,4
3,9
4,0
4,1

Despesa de juros
8,3
9,4
6,6
7,3
6,9
6,2
5,6

Dficit nominal
4,3
5,1
2,4
3,0
3,0
2,2
1,5

Fonte: Banco Central do Brasil.

Cabe, no entanto, um reparo: para um observador atento, houve nuances na conduo da


poltica econmica, que permitem identificar novos elementos na gesto macroeconmica, em particular aps o espocar da grande crise econmica internacional cujos efeitos se
fizeram sentir de maneira mais aguda em 2008. A observao desses elementos est a sugerir o fato de que uma tentativa de reorientao do regime, em moldes mais compatveis
com uma perspectiva de crescimento econmico e promoo do emprego, est em curso.
O exemplo mais claro foi o uso da poltica fiscal tanto pela manuteno e ampliao dos
nveis de gasto pblico quanto pela utilizao de incentivos tributrios na produo e consumo de bens de consumo durveis como ferramenta anticclica para atenuar os efeitos
da crise. Vale tambm destacar que, ainda no governo anterior, tentou-se (com pouco xito) impor algum controle sada de capitais mediante a majorao da alquota do Imposto
sobre Operaes Financeiras (IOF), com o objetivo de se reduzir a volatilidade cambial.
J no atual governo, h pelo menos trs novos aspectos que confirmam a ideia de que est
em curso uma inflexo na poltica macroeconmica, em particular em relao poltica
monetria implementada pelo Banco Central: melhor coordenao entre as autoridades
monetrias e outros ministrios econmicos, especialmente o Ministrio da Fazenda; o
uso de outros mecanismos de controle monetrio, como as chamadas medidas macroprudenciais, concernentes ao controle do crdito e do compulsrio bancrio; e o fato,
evidenciado nas ltimas decises e nas atas das reunies do Comit de Poltica Monetria
(Compom), de que objetivos vinculados economia real, como sustentao dos nveis de
produto e emprego, vm sendo levados em conta, paralelamente ao controle da inflao.
Sem embargo, preciso ter claro que uma readequao nos rumos da poltica macroeconmica deve necessariamente ser pactuada e implementada de maneira gradual, alm
de permanentemente discutida pela sociedade, que no aceitar aventuras que ponham
em risco a estabilidade de preos, considerada uma das mais relevantes conquistas recentes da sociedade brasileira.

257

258

A SADE NO BRASIL EM 2030

inegvel que o Plano Real, lanado em 1994, foi bem-sucedido no combate ao regime de
inflao alta e crnica. Falta, porm, uma etapa do processo de estabilizao, que incorpore uma flexibilizao responsvel da poltica monetria, que no ameace a estabilidade
de preos e que se valha de instrumentos auxiliares de controle da inflao. Poderemos,
assim, caminhar para patamares de taxa bsica de juros mais prximos aos verificados
no resto do mundo sem o que a economia brasileira continuar a depender de ventos
internacionais favorveis para aliviar sua restrio externa.
fundamental, portanto, que se aprofundem a reflexo e o debate em torno de uma agenda de pesquisa que d subsdios definio de um regime macroeconmico comprometido com mudanas estruturais. Esse regime deve contemplar uma efetiva coordenao
entre as polticas monetria, financeira, cambial e fiscal, e fazer parte de uma estratgia
de desenvolvimento que priorize o pleno emprego e a obteno de elevadas taxas de crescimento, consistentes com a robustez do balano de pagamentos e com a estabilidade de
preos.

Estudos Prospectivos
Estudos prospectivos voltados para a construo de cenrios tm sido uma ferramenta
largamente utilizada para o planejamento estratgico, tanto por empresas quanto por
governos, na tentativa de prever riscos e dotar o processo decisrio de bases conceituais
mais slidas.
As condies em que o mundo emergiu da Segunda Guerra Mundial, com a derrota do
nazifascismo e o papel desempenhado pela Unio Sovitica, levaram vrios pases capitalistas do Ocidente a adotar modelos de planejamento (global ou setorial), o mais
conspcuo exemplo sendo o da Frana. Ao mesmo tempo, nos Estados Unidos, a Rand
Corporation desenvolveu, desde ento, tcnicas para aplicao desse instrumento em
empresas, elaborando a primeira metodologia de construo de cenrios.
Foi, no entanto, em 1967, com a publicao de The year 2000, de Hermann Kahn2 e Anthony J. Wiener, que os estudos prospectivos ganharam notoriedade, ainda que associados ideia de futurologia. Em seu livro, Kahn e Wiener fazem previses de como seria o
mundo na virada para o sculo XXI.3 Alguns exemplos das estimativas ali apresentadas
2

Kahn trabalhou, aps a Segunda Guerra Mundial, na Rand Corporation, de onde saiu em 1961 para
fundar o Hudson Institute, que dirigiu at sua morte, em 1983.

A edio brasileira foi prefaciada por Roberto Campos, que afirmou ter ficado deprimido com as
previses ali apresentadas. KAHN, H e WIENER, A. J. O ano 2000: uma estrutura para especulao
sobre os prximos trinta e trs anos. So Paulo: Melhoramentos/USP, 1968.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

so significativos: em dlares de l965, os Estados Unidos deveriam ter chegado ao ano


2000 com um Produto Nacional Bruto (PNB) per capita variando entre US$ 4.760 e US$
12.420; e o PNB per capita do Brasil deveria estar situado entre US$ 117 e US$ 950, dependendo, em cada caso, da taxa de crescimento econmico. Para os leitores brasileiros, o
ponto mais crtico dessas previses era a afirmao de que o Brasil levaria 130 anos para
atingir o patamar de PNB per capita da populao norte-americana.4
O exemplo curioso porque essas previses foram feitas em perodo anterior dcada
de 1970, quando se sucederam os choques do petrleo, a crise monetria internacional e
a ruptura do sistema de Bretton Woods e tambm anterior imensa turbulncia que o
sistema mundial enfrentou nos anos 80 e 90 do sculo passado. Pois bem: mesmo assim,
o PIB per capita do Brasil, em 2001, era de US$ 3.186,10 (em dlares correntes) e atingiu a
marca de US$ 10.813,98 em 2010. Tambm os Estados Unidos chegaram virada do sculo
com um PNB per capita da ordem de US$ 34.000.5
Vale lembrar ainda que, pouco depois, em 1972, foi divulgado pelo Clube de Roma o estudo intitulado Os limites do crescimento, que apresentava cenrios para a economia
mundial e o meio ambiente, concluindo que o planeta no suportaria a presso gerada
pelo crescimento sobre os recursos naturais e o meio ambiente.6
O aparente fracasso dos modelos de previso, no entanto, no desanimou os construtores
de cenrios. Ao contrrio, eles refinaram suas tcnicas e diversificaram sua metodologia.
Apenas guisa de exemplo, poderamos listar alguns dos principais modelos de construo de cenrios atualmente em uso:
Global Link Network (GBN) e Peter Schwartz7 (1988), que desenvolvem seu modelo
em oito etapas:
identificao da questo principal;
identificao dos fatores-chave (microambiente);
identificao das foras motrizes (macroambiente);
4

Os autores consideravam constante a taxa de crescimento populacional do pas, que era, na ocasio, superior a 3% ao ano.

Mesmo levando em conta a diferena entre PIB e PNB (este ltimo inclui a renda lquida do exterior)
e a evoluo do valor do dlar no perodo, as previses do Hudson Institute ficaram muito aqum
da realidade.

Esse estudo foi elaborado por uma equipe do Massachusetts Institute of Technology (MIT), coordenada por Dana Meadows, por encomenda do Clube de Roma, o qual, fundado em 1968 pelo empresrio italiano Aurlio Peccei e pelo cientista escocs Alexandre King, existe at hoje.

Peter Schwartz, especialista em estudos prospectivos e construo de cenrios, um dos fundadores da Global Business Network (GNT).

259

260

A SADE NO BRASIL EM 2030

ranking das incertezas crticas;


definio da lgica dos cenrios;
descrio dos cenrios;
seleo de indicadores e sinalizadores principais;
anlise das implicaes e opes.
Porter (1992),8 que organiza seu modelo em sete etapas:
estabelecimento dos propsitos do estudo, amplitude e ambiente temporal;
anlise da estrutura industrial;
definio das fontes de incertezas;
determinao dos cenrios;
consistncia dos cenrios;
anlise das estratgias dos concorrentes;
elaborao de estratgias competitivas.
Michel Godet9 (1993), que estrutura seu modelo em seis etapas:
delimitao do sistema e do ambiente;
anlise estrutural do sistema e do ambiente e anlise retrospectiva do ambiente
e da situao existente;
seleo dos condicionantes do futuro;
gerao de cenrios alternativos;
testes de consistncia;
estabelecimento de planos e estratgias e de mecanismos de monitoramento.
Grumbach10 (1997), que divide o seu modelo em trs fases:
conhecimento do problema;
construo e identificao de variveis alternativas;
avaliao e interpretao das variveis alternativas para a tomada de deciso.

Michael Porter professor na Harvard Business School.

Michel Godet professor do Conservatoire National des Arts et Mtiers de Paris.

10

Raul Grumbach brasileiro, consultor de empresas e especialista em cenrios prospectivos.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Estudos prospectivos recentes


Tambm no Brasil o impacto causado pelo livro de Kahn e Wiener foi grande; o professor
Mario Henrique Simonsen foi o primeiro a publicar, em 1969, uma resposta em que apontava para cenrios mais otimistas, baseados na adoo de taxas de crescimento mais
vigorosas e de menores taxas de crescimento populacional (SIMONSEN, 1975).
Ainda que no se possa dizer que a iniciativa do professor Mario Henrique tenha inaugurado uma tendncia de estudos prospectivos e construo de cenrios, o fato que
inmeros so os trabalhos produzidos desde ento, voltados seja para o ambiente macroeconmico, seja para estudos setoriais ou regionais, seja para o planejamento estratgico de empresas. O prprio Simonsen retornou ao tema, pouco depois, publicando novo
estudo (SIMONSEN, 1975).
Considerando apenas os que foram publicados em perodo recente, podem-se destacar
o Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal 2012-2015 (MINISTRIO DO PLANEJAMENTO,
ORAMENTO E GESTO, 2011) e trabalhos de autores como Giambiagi e Porto (2011), Gui-

mares (2010), Cardoso Jnior (2010), Werneck Vianna (2009), Giambiagi e Barros (2009),
Giambiagi e Pinheiro (2006), Porto (2005) e Velloso (2005).
Deve-se observar que no apenas esses trabalhos adotam metodologias diversas, como
poucos deles apresentam uma viso crtica dos limites e das possibilidades da tcnica
de construo de cenrios prospectivos; alguns apresentam projees numricas sem
detalhar o mtodo que seguiram para alcan-las e outros no apresentam nenhuma
projeo numrica, limitando-se a realizar uma discusso mais conceitual sobre o desenvolvimento em longo prazo.
Preliminarmente, pode-se afirmar que a discusso mais interessante sobre os limites e
possibilidades da tcnica de cenrios prospectivos feita pelo professor Mrio Henrique
Simonsen; em seu livro, ademais, ele faz estimativas com nmeros e defende seus pontos de vista relacionados a questes de ajuste fiscal, eficincia de gastos etc.
Fabio Giambiagi, Octvio de Barros, Claudio Porto e Antonio Palocci (este ltimo em sua
interveno no XVII Frum Nacional) tambm consideram as restries tcnica de cenrios, mas defendem sua importncia; todos eles apresentam estimativas com nmeros concretos, vinculadas defesa de polticas econmicas ortodoxas. Porto e Giambiagi
constroem cenrios baseados em diferentes hipteses para o desempenho da economia
em longo prazo (cenrio otimista, cenrio pessimista e cenrio intermedirio). O Plano
Plurianual e o Plano Brasil 2022 da Secretaria de Assuntos Estratgicos apresentam uma
viso otimista do futuro, mas no h neles nenhum detalhamento da metodologia adotada nem dos limites dessas estimativas. Quanto aos trabalhos do Instituto de Pesquisa

261

262

A SADE NO BRASIL EM 2030

Econmica Aplicada (Ipea) consultados, pode-se observar que no visam construo


de cenrios prospectivos nem apresentam estimativas numricas para o desempenho
futuro da economia; a discusso que realizam sobre os limites e desafios estruturais ao
desenvolvimento econmico do pas.
Algumas observaes adicionais podem ser feitas, com base na leitura desses textos. H
algumas questes recorrentes, relacionadas a temas das polticas macroeconmicas em
curso. Grande parte da literatura reconhece os avanos em termos de estabilidade de
preos, reduo da desigualdade de renda, fortalecimento do mercado interno e reduo
da vulnerabilidade externa como fatores favorveis s possibilidades futuras de desenvolvimento. Por outro lado, h uma agenda inconclusa, frequentemente sugerida, que
gira em torno da necessidade do equilbrio fiscal e do aumento da poupana domstica
como elementos fundamentais para que uma trajetria de desenvolvimento seja de fato
alcanada.
Delfim Netto, por exemplo, ao intervir no XVII Frum Nacional, afirma que a nica frmula possvel para que a agenda fiscal d sua contribuio decisiva para a poltica econmica de acelerao do desenvolvimento econmico e social e atinja (digamos em 2018)
uma relao carga tributria/PIB de 30% ser o compromisso do poder incumbente eleito
em 2010 de realizar um longo, paciente, responsvel e cuidadoso programa de controle
do aumento das despesas do seu custeio propriamente dito; aumento do controle e da
eficcia das polticas sociais financiadas com as transferncias e rpida melhoria qualitativa de toda a administrao pblica (DELFIN NETO, 2009, p. 35).
Assim, apesar da contnua gerao de supervits primrios durante a ltima dcada,
alguns autores consideram que o pas no poupou como deveria, mesmo durante o chamado ciclo dourado. A m qualidade e o excesso do gasto pblico seriam, ento, os
grandes responsveis pela baixa poupana domstica, que por sua vez aparece como o
grande entrave para o crescimento.
Sobre esse ponto, Octvio de Barros e Fabio Giambiagi argumentam que a baixa taxa
de poupana domstica (cerca de 17% do PIB) segue sendo o maior entrave ao crescimento sustentado brasileiro, criando limites expanso da taxa de investimento. Este
o grande desafio macroeconmico do pas: como viabilizar a ampliao da taxa de
investimento para algo entre 22% e 24% do PIB, idealmente, nos prximos anos (BARROS
e GIAMBIAGI, 2009).
Seguindo a mesma argumentao, Antonio Palocci, em sua interveno no XVII Frum
Nacional, defende que um ajuste fiscal limitado a um governo de quatro anos estratgia
insuficiente para se construir um cenrio de longo prazo mais favorvel em termos de
desenvolvimento econmico. Para tanto, o esforo fiscal seria necessrio por, pelo menos, mais uma dcada (VELLOSO, 2005).

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Giambiagi e Pinheiro (2006), por sua vez, recorrendo simulao de mudanas consideradas prioritrias nas contas pblicas, traam um cenrio para 2015 centrado na diminuio da razo dvida/PIB para um patamar consistente com padres internacionais,
afirmando que vivel adotar um esquema fiscal de mdio e longo prazos que atinja os
objetivos propostos.
Ao contrrio dessa viso, no entanto, parte da literatura assinala a importncia de um
novo paradigma fiscal que reverta em definitivo a poltica de gerao de supervit fiscal e
recupere o papel do Estado como indutor do desenvolvimento. Os trabalhos do Ipea consultados, por exemplo, questionam o recurso aos juros elevados como instrumento nico
de combate inflao e advogam a necessidade de uma articulao entre as polticas
macroeconmicas que as vincule, tambm, ao objetivo do desenvolvimento econmico
e no apenas ao de estabilidade de preos. Apesar de no construrem cenrios prospectivos com estimaes numricas, esses trabalhos enfrentam a discusso em torno dos
limites e desafios estruturais ao desenvolvimento (IPEA, 2010a, 2010b).
Com relao a projees econmicas com estimativas numricas em longo prazo, alguns
autores trabalham com a tcnica de construo de cenrios alternativos diversos, em
geral um cenrio otimista, um pessimista e um ou mais cenrios intermedirios (PORTO,
2007; GIAMBIAGI e PORTO 2011). Os limites dessas estimativas, em termos de subjetivismo, risco e incerteza, no so ignorados, mas considera-se que, apesar deles, possvel
reduzir a percepo a respeito do futuro e melhorar a qualidade de decises estratgicas,
tornando-as mais controlveis ou avaliveis. Segundo esses autores, busca-se escapar do
determinismo e estabelecer uma sucesso lgica de eventos, de sorte que, partindo-se
do presente (ou de uma dada situao), se visualize como se poder chegar passo a passo
a uma situao futura (PORTO, 2007).
Seguindo essa tcnica, Giambiagi e Porto (2011) constroem quatro cenrios de longo prazo para o Brasil, incluindo estimativas para o crescimento e para as taxas de poupana
e de investimento. As diferenas entre os cenrios envolvem distintas condies sobre
a insero econmica do pas no contexto global e sobre o peso do Estado na economia,
por serem considerados os dois fatores mais relevantes na definio dos rumos possveis
para o pas.
A necessidade de planejamento econmico no mbito do Governo Federal tambm coloca a anlise prospectiva como tema de documentos oficiais do governo, como o Plano
Plurianual (PPA) e estudos da Secretaria de Planejamento Estratgico (SAE). Pode-se considerar que o ar otimista em torno de seus cenrios futuros est ligado ao comprometimento com as polticas de desenvolvimento econmico que esto sendo levadas a cabo.
A viso de futuro do PPA, por exemplo, embasada nas decises soberanas que hoje
podemos tomar e na existncia de um governo comprometido com o desenvolvimento

263

264

A SADE NO BRASIL EM 2030

econmico e social, orientado, antes de tudo, pela incluso social (PPA, 2011). O estudo
da SAE sobre projees para o Brasil em 2022, por sua vez, indica um pas em acelerado
desenvolvimento sustentvel e afirma que o Brasil ser um Estado ainda mais soberano
e cada vez mais democrtico; uma sociedade mais justa e progressista (SAE, 2010). So
definidas metas para o centenrio, associadas a estimativas para algumas variveis econmicas. A metodologia e os limites dessas estimaes no so explorados, tampouco os
caminhos pelos quais as metas sero atingidas.
De acordo com o estudo da SAE, at 2022, estar plenamente consolidado o crescimento
sustentvel, com estabilidade da moeda e solidez das contas do Estado. A dvida pblica
estar prxima de 25% do PIB, a dvida externa lquida ser negativa, como j hoje, e
um grande desafio ser aumentar a formao de capital, diversificar nossas exportaes e ampliar nossa participao no comrcio mundial. Haver, em 2022, um nmero
expressivo de empresas brasileiras com ao internacional, tanto exportadoras como investidoras, em todos os continentes e o Brasil ter alcanado a posio de quinta maior
economia do mundo (SAE, 2011).
De modo geral, pode-se dizer que a literatura sobre cenrios prospectivos converge para
um ponto importante: uma sociedade pode escolher seu futuro entre diversas alternativas, e essa construo no tarefa fcil. Qualquer previso econmica de longo prazo
est sujeita a considervel margem de erro e permeada por incerteza fundamental. Mas
esse exerccio no intil. Sua utilidade reside na indicao das condies necessrias
obteno dos objetivos da sociedade, sempre se levando em conta que histria econmica resultado da ao dos homens, de circunstncias polticas e de constrangimentos
estruturais.

Cenrios no Horizonte 2022-2030


Consideraes iniciais
As tcnicas de construo de cenrios, mencionadas anteriormente e usualmente adotadas em estudos prospectivos, desenvolvem-se atravs de etapas em que os cenrios
aparecem como resultado. As metodologias podem variar, conforme a orientao e a percepo terica do autor, mas sempre de uma determinada combinao de fatores que
resulta a construo do cenrio.
As limitaes dessas tcnicas so evidentes e j foram destacadas por muitos autores.
Simonsen (1972), quatro dcadas atrs, j mostrava o erro em que incorrem os economistas quando formulam projees para o comportamento da economia em longo prazo,

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

baseadas em evidncias tpicas em curto prazo. Rigorosamente falando, e considerando


o que os economistas chamam de curto e de longo prazo, tal como os concebeu Alfred
Marshall em seu Principles of economics, no se pode cometer o equvoco de imaginar
que uma tendncia em longo prazo seja uma sequncia de tendncias a curto prazo; nem
que, portanto, conhecendo-se as tendncias que configuram uma dada conjuntura, seja
possvel estabelecer uma trajetria para o futuro a longo prazo.
O futuro rigorosamente marcado pela incerteza que no pode ser definida em termos
probabilsticos. E essa incerteza vivida pelos agentes econmicos de forma no necessariamente convergente e coordenada. Ao contrrio, os agentes econmicos formam
suas expectativas de modo diferenciado e agem de acordo com essas expectativas. S
que suas decises (ou indecises) acarretam custos e, caso tais expectativas se frustrem,
no haver como corrigi-las em curto prazo. O comportamento dos agentes econmicos
no se coaduna, portanto, com modelos de expectativas adaptativas, nem, muito menos, com os de expectativas racionais. A incerteza, de acordo com Keynes, uma fora
endgena no funcionamento do sistema capitalista e a responsvel pela instabilidade
prpria evoluo da economia.
Se observarmos a situao por que passa a economia mundial hoje e, dentro dela, o
estado em que se encontram os pases centrais , poderemos facilmente concluir que
os fatores de instabilidade so mltiplos, variados e de difcil previso. Mais do que isso,
difcil prever o impacto que cada um desses fatores ter nas economias da periferia,
mesmo em um pas com slidos fundamentos macroeconmicos como o Brasil.
Exatamente por isso, e porque estudos prospectivos e construo de cenrios devem ser
utilizados como ferramentas para o planejamento e no como exerccio de futurologia,
foi adotado aqui o caminho inverso. O ponto de partida a definio dos cenrios
ou, mais precisamente, do cenrio otimista com o dimensionamento das variveis
relevantes; s depois que foi estabelecida a trajetria que a economia brasileira deve
percorrer para alcan-los, em termos de decises de poltica econmica e de fatos estruturais impactantes. Alternativamente ao cenrio otimista, foram interpostos obstculos
(inclusive pela no adoo de polticas adequadas) que impediriam a economia brasileira
de atingir o cenrio mais favorvel.
A literatura consultada frisa a necessidade de mecanismos de acompanhamento e monitoramento, como instrumento indispensvel para o bom uso das tcnicas de estudos
prospectivos e construo de cenrios. Com a metodologia aqui adotada (que parte do cenrio para a trajetria), mais importante ainda ser o acompanhamento do desempenho
das variveis. S assim se poder garantir que fatos imprevistos, novos desenhos no quadro internacional ou fatores ligados incerteza e instabilidade inerentes ao capitalismo
sero levados em conta e inseridos na prospeco do futuro. S assim essas ferramentas
se tornaro de fato teis para o planejamento econmico.

265

266

A SADE NO BRASIL EM 2030

Variveis relevantes
So utilizadas as seguintes variveis:
PIB: valor e taxa de crescimento
Emprego e desemprego
Renda per capita
Salrio mnimo e rendimento mdio do pessoal ocupado
Distribuio de renda: funcional e pessoal
Oramento pblico e desempenho fiscal
Taxa de juros
Taxa de cmbio e balano de pagamentos
Taxa de inflao
Tais variveis compem o que se poderia denominar a estrutura principal de um sistema
macroeconmico de um pas. Representam, ainda que de maneira incompleta, as dimenses fundamentais de uma economia moderna: moeda, cmbio, salrios, tributos, gasto
pblico.
No entanto, para quase todas essas variveis h uma distino, que no irrelevante,
entre suas dimenses quantitativas e qualitativas. No que diz respeito varivel produto
(PIB), por exemplo, tal distino crucial: ainda que o crescimento econmico (dimenso quantitativa) seja algo intrinsecamente positivo e constitua, portanto, um objetivo a
ser buscado, sua mera consecuo no garante sociedade a realizao de um objetivo
maior, qual seja, tornar-se desenvolvida (dimenso qualitativa). O exemplo brasileiro
paradigmtico nesse sentido: no obstante ter crescido a uma taxa anual mdia superior
a 7% entre 1950 e 1980, ao fim daquele perodo a economia brasileira, ainda que dramaticamente transformada, era ainda inegavelmente marcada por forte heterogeneidade
estrutural, que impedia a incluso do Brasil no rol dos pases desenvolvidos.
A poltica macroeconmica em um pas ainda em desenvolvimento, como o Brasil, deve,
ento, ser conduzida de maneira a se atingir dois objetivos. O primeiro promover o
crescimento econmico e fornecer condies para que este seja sustentado. Isso envolve a adoo de polticas anticclicas para atenuar os efeitos das flutuaes econmicas
na produo e no emprego, sem descuidar de outros aspectos igualmente importantes,
como a estabilidade de preos e a ampliao da capacidade produtiva do pas.
To importante ou mais, no entanto, o objetivo de se buscar o desenvolvimento. E, para
atingi-lo, so necessrios investimentos macios (pblicos e privados) ao longo do tempo
em sade, educao e infraestrutura, com vistas a garantir o bem-estar de toda a popula-

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

o e a igualdade de oportunidades. Alm de investimentos, tambm de grande vulto, em


cincia e tecnologia, que possam, associados a polticas industriais e agrcolas, se converter em fatores de impulso e dinamismo para os setores produtivos. O mais importante
desafio que se apresenta , portanto, o de conciliar esses dois objetivos de tal forma que
a gesto da poltica macroeconmica no cerceie as possibilidades de desenvolvimento
econmico e social.
Dito isso, cabe uma breve exposio sobre as principais variveis consideradas. O PIB representa a soma (em valores monetrios) de todos os bens e servios finais produzidos
em uma determinada regio (pases, estados, cidades), durante um perodo determinado
(ms, trimestre, ano etc.). um dos indicadores mais utilizados em macroeconomia para
se mensurar a atividade econmica.
Na contagem do PIB, consideram-se apenas bens e servios finais, excluindo-se da conta
todos os bens de consumo intermedirio. Isso feito com o intuito de evitar o problema
da dupla contagem, em que valores gerados na cadeia de produo aparecem contados
duas vezes na soma do PIB.
H trs maneiras de se efetuar a mensurao do PIB: pela tica da demanda, da oferta e
do rendimento.
tica da demanda
Sob a tica da demanda, o valor do PIB calculado com base nas despesas efetuadas
pelos diversos agentes econmicos em bens e servios para utilizao final (isto ,
aqueles bens e servios que no vo servir de consumo intermedirio na produo
de outros bens e servios). Sob esta tica, o PIB corresponde demanda interna, que
inclui a despesa das famlias em bens de consumo (consumo privado, C); a despesa
do governo em bens de consumo (consumo pblico, G); a despesa das empresas
em investimento (I), tanto em bens de capital (formao bruta de capital fixo, FBCF)
quanto na aquisio de matrias-primas e produtos. A demanda interna inclui tanto os bens que foram produzidos no pas quanto os produzidos externamente (bens
importados, M), e que, portanto no devem ser includos no PIB. Por outro lado, h
bens que devem ser includos no PIB mas so demandados externamente (as exportaes, X), e que por isso no esto includos na procura interna. Assim, sob a tica
da demanda o PIB calculado com a soma de todas essas componentes:

PIB = C + I + G + X M
(sendo I igual formao bruta de capital fixo [FBCF] mais a variao nos estoques
[EST]).

267

268

A SADE NO BRASIL EM 2030

tica da oferta
Sob a tica da oferta, o valor do PIB calculado com base no valor gerado em cada
uma das empresas que operam na economia. Esse valor gerado o VAB (Valor Adicionado Bruto), a diferena entre o valor da produo e os consumos intermdios de
cada empresa. Conhecendo-se o VAB de cada empresa, pode-se calcular o PIB como
a soma de todos os VABs das empresas dessa economia. Para se obter o valor do PIB
a preos de mercado (PIBpm), o nico ajustamento necessrio somar impostos,
lquidos de subsdios, que incidem sobre os bens e servios entre o fim da produo
e a venda, isto , os impostos sobre o consumo:
PIB = VABi + (Impostos Subsdios) sobre o consumo

(sendo i cada uma das empresas da economia).


tica do rendimento
Sob esta tica, o valor do PIB calculado com base nos rendimentos de fatores produtivos distribudos pelas empresas. O PIB corresponde soma dos rendimentos do
fator trabalho com os rendimentos dos outros fatores produtivos, que nas contas
nacionais brasileiras aparecem agrupados em uma nica rubrica designada Excedente Operacional Bruto (EOB). So tambm includos os rendimentos distribudos
ao Estado sob a forma de impostos. Assim, sob a tica do rendimento,
PIB = Remuneraes do trabalho + Excedente Operacional Bruto + Impostos

Os indicadores econmicos agregados (produto, renda, despesa) indicam os mesmos valores para a economia como um todo. Dividindo-se esse valor pela populao de um pas, obtm-se um valor mdio por habitante (ou per capita). Assim, o PIB (isto , a renda) per capita de
um pas em determinado perodo nada mais do que a razo entre o PIB e sua populao.
A varivel taxa de desemprego informa o percentual de trabalhadores sem ocupao no
mercado de trabalho. O que se denomina fora de trabalho diz respeito aos trabalhadores
que efetivamente esto procura de empregos; assim, indivduos aposentados, estudantes e aqueles que por algum motivo no procuram trabalho no esto includos.
Considerando-se as dimenses quantitativa e qualitativa dessa varivel, importa observar que no basta que o nvel de emprego cresa; em uma estratgia de desenvolvimento,
crucial que se elevem a oferta e a demanda de postos de trabalho de maior qualificao
e que se reduzam a rotatividade no mercado de trabalho e a distncia entre os maiores e
menores salrios. Tais fatores, ademais, devem ser associados a polticas de aumento da
produtividade do trabalho e do capital, que possibilitam a elevao do rendimento mdio

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

dos trabalhadores (definido pela razo entre o total de salrios efetivamente pagos e a
populao economicamente ativa, isto , a fora de trabalho), concomitantemente reduo das disparidades (varincia) dos rendimentos do trabalho.
Essa questo, por sua vez, nos leva a uma varivel-chave do desenvolvimento, a distribuio da renda na sociedade. A distribuio mais homognea e equnime da renda
condio necessria, mas no suficiente, para que uma nao possa ser qualificada como
desenvolvida. Isso vale tanto para a dimenso individual da apropriao da renda (distribuio pessoal) quanto para a distribuio funcional, que avalia o modo como a renda se
distribui entre os fatores de produo (trabalho e capital).
Algumas observaes devem ser feitas desde j. A primeira refere-se ao crescimento do
PIB. Nos ltimos dez anos, a taxa mdia de crescimento desse indicador foi de 3,6%, o que
pode ser considerado uma taxa elevada. A simples manuteno dessa taxa, no quadro de
turbulncia internacional que prevalece atualmente, j pode ser considerada uma projeo otimista.
Outra observao, indispensvel para o exame do comportamento da renda per capita, diz
respeito aos indicadores demogrficos. A taxa de crescimento populacional do pas tem
cado nos ltimos anos e todos os estudos mostram que esse processo continuar nas
prximas dcadas. Assumimos, assim, em consonncia com o que est sendo adotado
no conjunto do presente estudo, a estimativa feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE) que indica uma populao de 216.410.030 habitantes em 2030. A populao brasileira em 2010 era de 190.755.799, o que significa que a taxa de crescimento
demogrfico, nesse horizonte de vinte anos, ter sido de 0,63% a.a.
Deve-se, no entanto, ponderar que a trajetria provvel de crescimento populacional
que mostra uma tendncia ao envelhecimento no eliminar o crescimento da parcela
que compe a Populao Economicamente Ativa (PEA). Essa observao tem importncia
para o exame do desempenho do rendimento mdio do pessoal ocupado.
Para o Salrio Mnimo (SM), adotou-se a hiptese de permanncia do acordo em vigor
pelo qual ele aumenta, a cada ano, em um percentual correspondente variao do PIB,
acrescido da inflao. Como se trabalha aqui com preos constantes de 2010, a variao
do SM acompanhar o crescimento do PIB.11
11

Essa regra, decorrente de acordo firmado entre o governo e os sindicatos, foi adotada na Lei n. 2.382,
de 25/02/2011, que fixou, em seu art. 2, as diretrizes para a poltica de valorizao do salrio mnimo a vigorar entre 2012 e 2015. O segundo pargrafo daquele artigo estabelece que os reajustes
para a preservao do poder aquisitivo do salrio mnimo correspondero variao do INPC, calculado e divulgado pelo IBGE, acumulada nos doze meses anteriores ao ms do reajuste. J o pargrafo quarto determina que, a ttulo de aumento real, ser aplicado o percentual correspondente
taxa de crescimento real do PIB.

269

270

A SADE NO BRASIL EM 2030

Para os indicadores de distribuio de renda, seguiu-se aquilo que as boas prticas sugerem: o coeficiente de Gini para a distribuio pessoal e a participao dos rendimentos do
trabalho no PIB para a distribuio funcional. Cabe, no entanto, observar que, como se faz
usualmente, o coeficiente de Gini aqui utilizado toma por base os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad). Nessa pesquisa, mais de 96% das rendas declaradas correspondem a rendas do trabalho e a transferncias pblicas, o que acarreta uma
limitao: os valores assim obtidos no permitem uma viso mais ampla da distribuio
de renda, que leve em conta a desigualdade entre rendimentos do trabalho e do capital.
As variveis relacionadas ao desempenho das contas pblicas, taxa de juros, taxa de cmbio e balano de pagamentos so, junto com os indicadores de variao do nvel de preos,
as que sempre ocupam o centro das atenes dos estrategistas e planejadores. Cabem
aqui, por isso mesmo, algumas reflexes sobre as polticas que afetam essas variveis:12
A gesto da poltica monetria tem sido pautada pelo controle das presses inflacionrias quase exclusivamente via conteno da demanda agregada, utilizando-se
a taxa bsica de juros (Selic) como principal instrumento. Assim, independentemente das origens ou das causas das presses inflacionrias (que podem advir, por
exemplo, de aumentos temporrios de custos derivados de elevaes das cotaes
internacionais de commodities, como ocorreu no incio de 2008),13 a resposta tem sido
a mesma: aumento dos juros bsicos. Isso tem gerado elevada taxa de sacrifcio
para a sociedade brasileira, na medida em que tm sido necessrias doses elevadas
de taxas de juros para se obter modestas redues da inflao. Essa taxa de sacrifcio manifesta-se no crescimento da economia abaixo da sua capacidade e na quase
persistente apreciao da taxa de cmbio, com efeitos deletrios tanto sobre o setor
privado (perda de competitividade do produtor domstico) quanto sobre o setor
pblico (custos fiscais associados s despesas lquidas de juros).
Quanto ao cmbio, h quase um consenso em relao ao patamar problemtico em
que se encontra, tanto pelas consequncias indesejveis para o comrcio exterior
quanto para a configurao da estrutura produtiva. Grosso modo, o nvel de sobrevalorizao da taxa de cmbio exerce impacto negativo sobre a competitividade das
exportaes brasileiras, sobretudo as manufaturadas de maior valor agregado. Com
isso, consolida-se uma tendncia primarizao da pauta de exportaes que
compromete o desempenho da economia brasileira, agravando sua restrio externa. As formas de correo desse desequilbrio ainda esto em aberto. A imposio
12

Os autores advertem desde j que, em sua opinio, a taxa de inflao no uma varivel relevante
para o desempenho econmico em longo prazo. Adotou-se por isso a hiptese de que permanecer
no centro da meta, ao longo do perodo.

13

Ver Vianna, Modenesi e Bruno (2008).

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

de controles, em particular sobre a entrada de capitais, constitui uma possibilidade;


mas a necessidade de um marco regulatrio mais adequado para o mercado futuro
de cmbio e derivativos deve compor a agenda de discusso sobre o tema.
No caso da poltica fiscal, h diversas razes para se contestar o senso comum
sobre o inchao das despesas governamentais e o descontrole do gasto pblico.
Sem dvida, h evidncias suficientes para corroborar a viso de que a estrutura
tributria pouco funcional, prejudicando o setor produtivo e contribuindo para
uma concentrao maior da renda. Uma alternativa que se apresenta vivel, ainda
que precise ser aprofundada e validada por pesquisas futuras, consiste em um redirecionamento da poltica fiscal, que possa contemplar a ampliao das despesas
pblicas de investimento e a queda da carga tributria nos setores produtivos. Nessa perspectiva, o avano dos investimentos pblicos poderia vir a constituir o cerne
de uma poltica macroeconmica para o desenvolvimento, sobretudo porque so
autofinanciveis, j que elevam o estoque de riqueza real e as capacidades produtiva e contributiva da sociedade. importante destacar os efeitos positivos que uma
inflexo dessa natureza na poltica fiscal teria sobre as expectativas empresariais:
os investimentos pblico e privado so complementares, e no substitutos, como
postula a teoria convencional.
Tais constataes reforam a importncia e fundamentam a necessidade de uma articulao entre as polticas macroeconmicas, vinculando-as, tambm, ao objetivo do
desenvolvimento, entendido na sua forma multidimensional e complexa: politicamente soberano, socialmente inclusivo e ambientalmente sustentvel. Para tanto, preciso
identificar a estrutura institucional que condiciona esse processo, assim como promover
uma convergncia em torno de uma conveno de desenvolvimento discutida e articulada pelos diferentes atores sociais.
Essa articulao da poltica econmica revela-se ainda mais necessria quando se considera a transio demogrfica por que o pas est passando, que durar at as prximas
dcadas. Entre outros efeitos, a mudana na estrutura etria da populao est elevando
rapidamente a participao da Populao em Idade Ativa (PIA) que uma proxy da oferta
potencial de fora de trabalho na populao total do pas. A consequncia dessa tendncia ser fazer com que o potencial produtivo tenda a crescer ao mesmo tempo que a
razo de dependncia econmica (nmero de crianas e idosos por famlia) est a cair. Se a
transio demogrfica constituir uma janela de oportunidade ou se ser (mais) uma
oportunidade desperdiada , depender da estratgia de desenvolvimento escolhida
pela sociedade e de sua poltica econmica subjacente. Em outros termos, a economia brasileira precisa fazer a sua parte a fim de que o bnus demogrfico no se converta em nus
demogrfico, pela escassez de oportunidades de trabalho para o conjunto da sociedade.

271

272

A SADE NO BRASIL EM 2030

O Brasil ainda tem uma condio privilegiada para executar sua poltica de desenvolvimento, pois conta com um conjunto de bancos pblicos capazes de estimular o investimento privado e financiar o investimento pblico em setores estratgicos. As limitaes
do sistema financeiro, por seu turno, demandam uma reforma com vistas a torn-lo funcional s necessidades da economia brasileira e, assim, apoiar as mudanas estruturais
intrnsecas ao processo de desenvolvimento.
O quadro apresentado adiante permite visualizar o comportamento das variveis macroeconmicas relevantes nos trs cenrios diferentes, tendo como ponto de partida o
desempenho dessas mesmas variveis no ano de 2010.

Cenrio otimista e possvel


O PIB crescer a uma taxa de 4% a.a. taxa superior verificada nos ltimos dez
anos, que foi de 3,6%. Isso implica um crescimento vigoroso do nvel de atividades
econmicas e, portanto, um enfrentamento virtuoso dos obstculos e restries decorrentes da crise internacional, bem como a introduo de correes na implementao dos instrumentos de poltica econmica.14
O PIB alcanar em 2030 o expressivo valor de R$ 8.260 bilhes, a preos constantes
de 2010.
A renda per capita chegar a R$ 38.240,00, a preos constantes de 2010, com uma
populao pouco superior a 216 milhes de habitantes. Esse valor corresponde (a
preos constantes de 2010, em dlares e em reais) a cerca de U$ 22.000 anuais e
poder significar para a populao brasileira a possibilidade de desfrutar de nveis
de vida significativamente superiores aos de hoje. A condio para que isso ocorra
que a distribuio de renda tambm melhore, tanto no concernente distribuio
pessoal quanto no que diz respeito distribuio funcional.
O coeficiente de Gini, utilizado normalmente para a distribuio pessoal da renda,
dever chegar a 0.40, um patamar mais favorvel do que o de pases da Amrica
Latina como Argentina (0.522), Venezuela (49,1) e Uruguai (0.446) e prximo aos observados em pases de maior desenvolvimento como Frana (0.327), Inglaterra (0.36)
e Estados Unidos (0.408).
A participao dos rendimentos do trabalho no PIB que serve como proxy para a
distribuio funcional da renda poder chegar a 50%, o que significa um crescimento expressivo, mas possvel.
14

Na seo A poltica econmica e o debate atual, mencionamos que 4% a.a., que foi o patamar
mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerado baixo. Pesa, na proposio ora
apresentada, o impacto da situao internacional, que em nenhum caso ser totalmente favorvel.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

A hiptese adotada para a projeo do SM a da continuidade do acordo firmado


com os sindicados o levar ao valor de R$ 1.118,00 em 2030.
O rendimento mdio do pessoal ocupado apresentar em 2030 um desempenho
positivo, com crescimento superior ao da renda per capita.
Nveis de emprego e taxas de desemprego apresentaro resultados favorveis em
2030, com aumento substancial do primeiro principalmente no segmento de trabalhadores com carteira assinada e reduo significativa do segundo indicador.
A taxa bsica de juros convergir para a taxa mdia praticada nos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico, OCDE (1,65%),15 o que indicar ter havido uma alterao radical nas condies fiscais e financeiras do Estado
brasileiro: o servio da dvida pblica ter experimentado uma reduo significativa e as contas pblicas apresentaro um resultado primrio prximo de zero.
O Estado, em consequncia, ter readquirido sua capacidade de endividamento e de
utilizao do gasto como instrumento de promoo do crescimento e do emprego.
A taxa de cmbio ter sofrido pronunciada desvalorizao, condizente com as polticas macroeconmicas centradas no crescimento econmico e na promoo do
emprego; seu valor oscilar em torno de R$ 2,50 por dlar.
O comportamento do balano comercial de difcil previso, no apenas em virtude da instabilidade do comrcio mundial em tempos de crise, mas principalmente
porque se o desenvolvimento experimentado pelo pas far crescer as exportaes
(principalmente de manufaturados e servios de maior valor agregado), far crescer
tambm as importaes, principalmente de bens de capital e bens intermedirios,
indispensveis sustentao do crescimento.
O resultado da conta corrente do balano de pagamentos apontar para uma situao de maior conforto para a gesto das polticas macroeconmicas.
A inflao, controlada no apenas pelos instrumentos convencionais de poltica
monetria, mas por polticas adequadas consolidao das tendncias de crescimento da economia, ocupar o centro da meta.

Cenrio pessimista e plausvel


O PIB crescer a uma taxa de 0,63%, que exatamente a taxa de crescimento populacional. Isso significa que as vicissitudes do quadro internacional no sero adequadamente enfrentadas e que recrudescer o vis conservador e monetarista da
poltica econmica.
O valor do PIB no horizonte considerado ser de R$ 4.277 bilhes, a preos de 2010.
15

Fontes: OCDE (Dataset MEI) e FMI (IFS Novembro 2011).

273

274

A SADE NO BRASIL EM 2030

A renda per capita permanecer a mesma de 2010: R$ 19.763,50, o que significa um


empobrecimento relativo da populao brasileira e acarretar impactos negativos
na distribuio de renda.
A tendncia melhoria da distribuio pessoal da renda, medida pelo coeficiente
de Gini, ser, portanto, detida e esse indicador se estabilizar no patamar de 0.60.
Igual tendncia experimentar a distribuio funcional da renda, medida pela participao dos rendimentos do trabalho no PIB, que, se no cair, dever na melhor
das hipteses permanecer no mesmo nvel de 2010.
O SM, nos marcos da hiptese anteriormente mencionada, relativa continuidade
do acordo com os sindicatos, no ultrapassar R$ 578,00, o que pode ser um fator a
alimentar tenses sociais e disputas trabalhistas.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a crescer a uma taxa inferior da
renda por habitante, tanto em funo do baixo valor do SM, que baliza e serve como
piso salarial no mercado de trabalho, quanto pelas presses oriundas da transio
demogrfica que se encontrar em fase avanada; em 2030, no cenrio mais provvel (o que os demgrafos denominam variante mdia populacional), a estrutura
etria da populao brasileira estar fortemente concentrada nas faixas adultas
(grupos etrios entre 15-19 e 50-54 anos); com o baixo crescimento, no ser possvel evitar as implicaes da dinmica demogrfica em termos de perda de poder
de barganha dos trabalhadores nas negociaes salariais e de aumento do grau de
informalizao e da precarizao no mercado de trabalho.
Nvel de emprego e taxa de desemprego refletiro as condies negativas do desempenho da economia brasileira, reduzindo-se o primeiro e elevando-se a segunda; a
ausncia de crescimento do emprego estar relacionada com as tendncias negativas
dos indicadores de distribuio de renda e do rendimento mdio do pessoal ocupado.
A taxa bsica de juros permanecer nos nveis atuais (10% a.a.), em decorrncia da
continuidade de polticas conservadoras que priorizam o controle inflacionrio e a
atrao de capitais externos para o fechamento do balano de pagamentos.
As contas pblicas continuaro a sofrer progressiva deteriorao, em virtude tanto
do baixo crescimento quanto da permanncia das taxas de juros em patamares elevados; supervits primrios crescentes continuaro a ser a meta da poltica econmica para permitir o pagamento das despesas financeiras relacionadas ao servio
da dvida pblica.
A taxa de cmbio permanecer sobrevalorizada, mantendo-se em nveis semelhantes aos de hoje (R$ 1,80 por dlar).
As contas externas (balano comercial e balano das transaes correntes) no sofrero grande alterao.
A inflao ocupar o centro da meta.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Cenrio conservador e provvel


O PIB crescer a uma taxa inferior da mdia dos ltimos dez anos 2,0% a.a.
mas superior taxa de crescimento demogrfico. O impacto da crise internacional
sobre a economia brasileira ser, assim, significativo e a adoo de instrumentos
de poltica econmica voltados para o crescimento e a promoo do emprego ser
tmida.
O PIB registrar, em 2030, o montante de R$ 5.602 bilhes.
A renda per capita crescer, mantendo a tendncia dos ltimos anos, e alcanar o
valor de R$ 25.935,00.
A distribuio de renda, em ambos os conceitos, continuar a melhorar: o coeficiente de Gini, tal como no cenrio anterior, se estabilizar em 0.60 e a participao dos
rendimentos do trabalho no PIB experimentar moderada melhoria.
O SM vigente em 2030 ser de R$ 758,00, respeitada a hiptese adotada nos demais
cenrios.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a acompanhar, em maior ou menor grau, a evoluo da renda por habitante; ainda que menos intensos do que no
cenrio pessimista, os efeitos da transio demogrfica tambm se faro sentir, e
o mercado de trabalho dificilmente ser capaz de absorver a populao em idade
laboral (e particularmente as camadas mais jovens), que constituir a larga maioria
da populao total; as presses da advindas implicaro tambm aumento da informalidade e da precarizao nas relaes de trabalho.
O nvel de emprego e a taxa de desemprego permanecero nos mesmos patamares
em que se encontram na atualidade.
A taxa bsica de juros convergir para a mdia das que so praticadas pelos pases
emergentes,16 chegando a 4,35% a.a.; esse nvel consistente com as projees de
crescimento moderado da economia.
A taxa de cmbio oscilar em torno de R$ 2,00 por dlar, o que significa uma leve
desvalorizao.
As contas externas (balano comercial e balano das transaes correntes) no sofrero grande alterao.

16

Fontes: OCDE (Dataset MEI) e FMI (IFS novembro 2011). Foram considerados, para clculo da mdia, os seguintes pases: Argentina, Chile, China, Colmbia, Repblica Tcheca, Egito, Hungria, ndia,
Indonsia, Israel, Jordnia, Coreia do Sul, Malsia, Marrocos, Mxico, Paquisto, Peru, Filipinas, Polnia, Rssia, frica do Sul, Tailndia, Taiwan e Turquia. O Brasil foi excludo do clculo da mdia.

275

R$ $ 3.770 bilhes
190.755.799
R$ 19.763,50
7,5 % a.a.
6,7 %
R$ 510,00
R$ 1.527,00
0.543
34%
R$ 101.696 milhes
2,70%
R$ 195.696 milhes
10,67%
R$ 1,6654 / US$ 1,00
US $ 20,27 bilhes
US$ 47,518 bilhes
6,5% (IPCA)

PIB

Populao

Renda per capita

Taxa de crescimento

Taxa de desemprego

Salrio mnimo

Rendimento mdio do pessoal


ocupado

ndice de Gini

Rendimentos do trabalho
(participao no PIB)

Resultado primrio (governo


central)

Resultado primrio (% PIB)

Servio da dvida pblica

Taxa de juros (Selic)

Taxa de cmbio

Saldo do balano comercial

Dficit em transaes correntes

Inflao (IPCA)

4,5% (PCA)

Cai

Sobe

R$ 2,50

1,65%

Cai significativamente

Cai significativamente

Cai significativamente

Melhoria pronunciada

0.40

Crescimento superior
ao da renda per capita

R$ 1.118,00

Cai

4,0% a.a

R$ 38.240,00

216.410.030

R$ 8.260 bilhes

Cenrio possvel
e otimista

Fontes: IBGE, BCB e IPEA; para alguns itens, elaborao prpria a partir dessas fontes.

Situao atual

Varivel relevante

Quadro 1 Cenrios macroeconmicos para 2030

R$ 1,80

10,67%

Aumenta

Aumenta

Aumenta

R$ 2,00

4,35%

Cai moderadamente

Cai moderadamente

Permanece no mesmo nvel

Melhoria moderada

0.60

Crescimento semelhante ao
da renda per capita

R$ 758,00

Permanece no mesmo nvel

2,0% a.a.

R$ 25.935,00

R$ 5.602 bilhes

Cenrio provvel
e conservador

Permanece no mesmo nvel

Permanece no mesmo nvel

Permanece no
mesmo nvel

0.60

Crescimento inferior
ao da renda per capita

R$ 578,00

Aumenta

0,63% a.a.

R$ 19.763,50

R$ 4.277 bilhes

Cenrio plausvel
e pessimista

276
A SADE NO BRASIL EM 2030

1
Cenrio Otimista e Possvel

Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 e retomado padres
sustentados de crescimento econmico, confirmando as previses mais otimistas de um
Produto Interno Bruto (PIB) de R$ 8.260 bilhes, a preos constantes de 2010. Ter aprofundado suas estratgias de desenvolvimento nacional mediante a formulao de polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero
competitiva brasileira.
O PIB crescer a uma taxa de 4% a.a. superior verificada nos ltimos dez anos, que
foi de 3,6%. Isso implica um crescimento vigoroso do nvel de atividades econmicas e,
portanto, um enfrentamento virtuoso dos obstculos e restries decorrentes da crise
internacional, bem como a introduo de correes na implementao dos instrumentos
de poltica econmica.1
A renda per capita chegar a R$ 38.240,00, a preos constantes de 2010. Esse valor corresponde (a preos constantes de 2010, em dlares e em reais) a cerca de U$ 22.000 anuais
e poder significar para a populao brasileira a possibilidade de desfrutar de nveis de
vida significativamente superiores aos de hoje.
O coeficiente de Gini dever chegar a 0.40 e estar, com isso, situado em patamar mais
favorvel do que o de vrios pases da Amrica Latina.
A participao dos rendimentos do trabalho no PIB poder chegar a 50%, o que significa um
crescimento expressivo, mas possvel. O rendimento mdio do pessoal ocupado apresentar em 2030 desempenho positivo, com um crescimento superior ao da renda per capita.

A taxa de 4% a.a., que foi o patamar mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerada baixa. Pesa, na proposio avanada nesse pargrafo, o impacto da situao internacional que,
em nenhum caso, ser totalmente favorvel.

278

A SADE NO BRASIL EM 2030

Nveis de emprego e taxas de desemprego apresentaro resultados favorveis em 2030,


com aumento substancial do primeiro principalmente no segmento de trabalhadores
com carteira assinada e reduo significativa do segundo indicador.
O pas estar bem situado no contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento
que articular as dimenses econmica (crescimento sustentado, mesmo que gradual);
ambiental; social (orientada para o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta).
Haver avanos na conformao de um Estado de Bem-Estar Social brasileiro, orientado
para o pleno emprego (com condies dignas), alicerado em polticas universais abrangentes e inclusivas (Previdncia, Sade, Educao) e em polticas de infraestrutura social
(Saneamento, Habitao), articuladas a polticas de combate pobreza direcionadas para
grupos especficos. Ademais, a dimenso territorial ser fortalecida nas polticas pblicas, considerando-se a heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas.
O pas afirma-se com potncia sub-regional e integrao sul-americana bem-sucedida,
caminhando para o mercado comum. Os mecanismos de articulao multilateral com
parceiros estratgicos sero fortalecidos e estruturas de governana especfica sero desenvolvidas nos espaos da Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul), do Brics (Brasil,
Rssia, ndia, China e frica do Sul), do Ibas (Frum ndia, Brasil e frica do Sul) e de
Pases em Desenvolvimento Inovadores (IDCs). Haver prioridade para a continuidade da
cooperao Sul-Sul em sade, particularmente com a frica, e a integrao da Amrica do
Sul se afirmar, independentemente das mudanas governamentais, assegurando o bom
trmino dos projetos de cooperao em curso e a formulao de novos, incrementais,
com recursos financeiros especficos e suficientes e pessoal adequadamente capacitado.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,2 apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais), enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar
aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por 55,5 da
faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste indicador
sociodemogrfico j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens.
2

Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Otimista e Possvel

A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manteria constante at
2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na
regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio; alm disso, possvel
que em alguns segmentos a fecundidade at aumente, sobretudo entre aquelas mulheres
de escolaridade mais alta e que estaro mais bem posicionadas no mercado trabalho.
Com relao migrao e distribuio espacial da populao, haver intensificao da
tendncia do sentido dos fluxos migratrios, direcionados, sobretudo, para as cidades
mdias, redistribuindo, gradativamente, a populao pelo territrio nacional.
Esse cenrio tambm poder contribuir para atrao de um volume maior de migrantes
internacionais, principalmente no caso do crescimento econmico assimtrico em relao aos pases latino-americanos.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia ou a intensificao dos programas de distribuio de renda e a melhoria das condies de vida podero redundar em ligeira queda
da mortalidade e em aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil
acelerar sua tendncia de declnio, atingindo nveis residuais no componente ps-neonatal e reduo significativa no componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se
reduzir metade.3 Os diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de
vida quanto na mortalidade infantil apresentaro reduo expressiva.
A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm apresentar uma acelerao na
sua tendncia declinante, particularmente graas reduo da letalidade das doenas
isqumicas do corao. Essa reduo acarretar um aumento de sua prevalncia, que, no
entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e
a mortalidade por cncer seguem estveis, com mudana nos tipos de tumor e aumento
da sobrevida de pacientes em acompanhamento continuado.
Acentuar-se- a reduo dos acidentes de trnsito e das agresses e de suas consequncias de danos e mortes.
Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
3

Razo de mortalidade materna 68,7 por 100.000 nascidos vivos, 2008.

279

280

A SADE NO BRASIL EM 2030

aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de


sua sobrevida.
Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro na
tendncia em curso, chegando eliminao no pas, e talvez mesmo erradicao, se,
como ocorreu com a poliomielite e o sarampo, forem tambm alvo de aes em nvel
internacional.
Aumentar o controle da hepatite B, e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo
Haemophylus influenzae tipo B permanecer em nveis mnimos. A incidncia de infeces
por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae cair.
Haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica. Permanece a tendncia
declinante da tuberculose, que ver sua incidncia reduzir-se em 30%. Ainda assim o pas
conviver com mais de 50.000 casos novos de tuberculose ao ano. A taxa de deteco de
hansenase poder chegar a valores inferiores a 10 por 100.000.
Haver melhorias no controle da dengue e a vacina poder vir a ser a alternativa do pas
para o controle desta doena emergente.
Espera-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento leve diminuio
da incidncia de novas infeces pelo HIV. As infeces secundrias devero estar sob
controle, em funo do aprimoramento da vigilncia epidemiolgica dos agentes oportunistas que cursam com a Aids, acometendo os grupos de imunodeficientes.
A incorporao de novas tecnologias permitir a disponibilidade de novas vacinas. As
vacinas contra hepatite A e varicela sero incorporadas e haver reduo em sua incidncia. A vacina tetravalente contra doena meningoccica reduzir ainda mais a incidncia
da doena no Brasil.
No entanto, o Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas,
como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero seguir ocorrendo no pas,
de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser
detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto


Haver coordenao e integrao das polticas sociais, do oramento social, e carreiras de
Estado estaro reorganizadas.

Cenrio Otimista e Possvel

A burocracia estatal ser fortalecida, com estruturao de carreiras de Estado estendidas


gesto das polticas sociais. A qualificao da ao pblica orientar toda a administrao, mediante o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos pautada pela
democratizao das relaes de trabalho, pela profissionalizao do servio pblico e
pela valorizao do funcionalismo.
O poder de regulao do Estado se consolidar, pautando a inovao pelas necessidades
sociais.
A transparncia da ao pblica orientar a ampliao do acesso da populao s informaes e a promoo de espaos de participao da sociedade na formulao e implementao das polticas pblicas.
No Ministrio da Sade e entidades vinculadas existir uma burocracia slida, qualificada
e estvel (80% dos trabalhadores atuantes no ncleo estratgico do Estado), com formao tcnico-poltica na rea de planejamento e gesto pblica da Sade e capacidade de
dilogo e articulao com outros atores setoriais e extrassetoriais (outras reas do Governo Federal, esferas de governo, outros poderes de Estado, universidades, movimentos sociais, entidades profissionais, indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros).

Modelos Assistenciais, Gesto Federal,


Coordenao Federativa e Redes Assistenciais
O Sistema nico de Sade (SUS) ter ampla legitimidade social e a imensa maioria dos
brasileiros incluindo camadas mdias urbanas ter confiana nos servios pblicos
de sade ou mesmo preferncia por utiliz-los.
Haver diminuio da taxa de cobertura da populao com seguro privado (segundo extenso da cobertura de servios) e, sobretudo, da proporo daqueles com seguro pblico
(funcionrios pblicos, Foras Armadas etc.).
O modelo de ateno sade predominante no pas se orientar pelos princpios da universalidade e integralidade, articulando promoo, preveno, assistncia e reabilitao e
integrando vrios nveis de complexidade e tipos de servios, assim como a participao
da famlia e da comunidade.
Haver diversificao crescente dos servios assistenciais, com ampliao do acesso.
Estratgias de integrao com os servios sociais locais se solidificaro.
O futuro ver progressos significativos na integrao de redes com avanos nos critrios
de desconcentrao e descentralizao (com importante protagonismo das Tecnologias

281

282

A SADE NO BRASIL EM 2030

de Informao e Comunicao, TICs). A reestruturao da rede de sade se potencializaria por meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato
da prestao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos
de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies
mais remotas, com consequncias para a prestao e para a gerao de inovao, e ocorreria de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno.
Haver redes de ateno estruturadas para agravos especficos, com mecanismos de gesto da clnica e uso de novas tecnologias custo-efetivas e com processo de incorporao
intensivo e protocolos de prtica disseminados e de uso corrente.
Em resumo, o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e horizontais,
garantindo um continuum de assistncia, e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas, assegurando a efetividade e racionalidade da prestao dos
cuidados. Novas modalidades de cuidados que deem conta das necessidades decorrentes
do aumento da populao de idosos estaro sendo implementadas. A integrao com os
servios de assistncia social de base territorial se ver fortalecida.
A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade estar fortalecida nas trs esferas de governo, visando aos princpios do SUS. O pacto federativo brasileiro se consolidar com reforo na atuao compartilhada e cooperativa entre os governos.
Nesse contexto, as disputas e os conflitos se tornaro menos acirrados na federao. As
funes entre os entes sero repartidas nas polticas pblicas considerando-se a diversidade territorial e a capacidade poltico-institucional dos governos.
Com a priorizao de polticas de desenvolvimento regional, as desigualdades territoriais
do ponto de vista da infraestrutura e do dinamismo econmico sero reduzidas, ainda
que mantidas e respeitadas as particularidades regionais. Haver ampliao da viso dos
governos para alm dos seus limites poltico-administrativos, com reforo das parcerias
intergovernamentais em mbito regional.
O planejamento ser forte em curto, mdio e longo prazos; integrado entre campos da
sade e com outras polticas, considerando a dimenso territorial (heterogeneidade das
dinmicas territoriais e do sistema) e voltado para o fortalecimento do SUS e para a reduo das desigualdades; articulado (porm no subordinado) gesto oramentria e
expresso em instrumentos consistentes e divulgados.
Haver forte regulao do Estado, orientada para a garantia da sade como direito de
cidadania, em vrios mbitos e sobre os mercados em sade. A atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) se subordinar aos propsitos de fortalecimento do
SUS e favorecer a conteno dos mercados privados em sade. Haver mecanismos de

Cenrio Otimista e Possvel

regulao estatal sobre os prestadores privados de servios ao SUS (contratualizao, monitoramento) que asseguraro a finalidade pblica da prestao e evitaro a apropriao
privada de recursos pblicos.
A regulao estatal das atividades econmicas e comerciais se orientar pela lgica da
vigilncia sanitria, promoo da sade e interesses da sade coletiva. As prioridades da
sade sero consideradas nas decises de desenvolvimento industrial nos segmentos
relevantes, com combinao virtuosa entre polticas de fomento indstria nacional e
necessidades de sade da populao.
A regulao federal sobre os sistemas estaduais e municipais de sade envolver mecanismos de coordenao federativa, ancorados em relaes intergovernamentais equilibradas e cooperativas.
Produtores federais de insumos estaro consolidados como polos de inovao, desenvolvimento e produo de insumos estratgicos para o sistema pblico de sade e serviro
como referncia para o fortalecimento de outros produtores pblicos no pas.
A vigilncia epidemiolgica ter escopo amplo, abrangendo doenas infecciosas e crnico-degenerativas e violncias, articulando polticas de promoo e de ateno sade;
haver sistemas de informaes consistentes que apoiaro a interveno; investimentos
federais substantivos favorecero a reduo da incidncia e prevalncia de agravos especficos (p. ex., tuberculose, hansenase).
A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) estar fortalecida, voltada
para os interesses da sade coletiva, com atividades de pesquisa e regulao dos riscos
sanitrios, de forma articulada com as polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade.
Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica
Latina.
Os conselhos de Sade estaro fortalecidos e seus integrantes participaro das decises
sobre as polticas de sade seja em nvel local, seja no plano nacional. Novos instrumentos de interlocuo e controle social estaro disponveis, incrementando o dilogo entre
o Estado e a sociedade civil e alinhando as aes de governo e as aspiraes de toda a
sociedade.

283

284

A SADE NO BRASIL EM 2030

Financiamento e Gasto Setorial


Financiamento e gasto pblico
A regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passaria a ser um percentual
da receita corrente (bruta ou lquida).
Neste cenrio, as expectativas para o gasto pblico dependeriam do comportamento da
Receita Corrente Bruta (RCB) ou da Receita Corrente Lquida (RCL) e das receitas estaduais
e municipais com relao ao PIB. No caso foi adotada a elasticidade de 1,1 na relao
receita/PIB. Nessa hiptese o gasto pblico total com sade alcanaria 5,10% do PIB em
2030, considerando-se um crescimento de 10% da RCB a cada dez anos, ou chegaria a
5,07% do PIB, considerando-se o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais.
Em valores per capita, neste cenrio mais otimista (regulamentao com vinculao do
gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade receita/PIB de 1,1) o per
capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030, com um aumento real de
quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi de R$ 1.594,00.

Gasto total em sade


Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado sero gradativamente reduzidos e se ampliar o financiamento pblico para a sade. Novas fontes de recursos sero
destinadas para a Sade mediante reviso dos mecanismos tributrios e ampliao da
eficincia e equidade do sistema tributrio nacional (Unio, estados e municpios) e repartio dos royalties do petrleo e dos fundos do pr-sal, visando consolidao nacional
de um sistema pblico de prestao de servios, com inequvoca priorizao do SUS no
financiamento pblico.
Para isso, seriam adotadas medidas reguladoras e de financiamento que, ao mesmo tempo que fossem reduzindo os subsdios diretos e indiretos para o setor privado, fossem tornando o SUS, em todos os seus nveis, mais atrativo para a classe mdia e para os segmentos da populao que se encontram no ltimo quartil da distribuio pessoal da renda.

Cenrio Otimista e Possvel

Respostas da Estrutura da Oferta


Considerando-se a configurao demogrfica e epidemiolgica da sociedade brasileira,
em 2030 ser necessrio um rearranjo da oferta para a organizao das redes integradas
de sade, com preenchimento dos vazios assistenciais, por meio dos investimentos em
ampliao ou readequao da infraestrutura e de aquisio de equipamentos, principalmente nas reas amaznica, nordestina, metropolitanas e de fronteiras, entre outras.
A ateno primria ser fortalecida e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) abranger ao
menos 80% da populao brasileira, atuando de forma articulada com os demais servios
e nveis de ateno, em uma perspectiva regionalizada.
Haver maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios no hospitalares (ainda que mantido importante protagonismo dos hospitais). Com esse adensamento
tecnolgico extra-hospitalar ser possvel priorizar o acesso, garantir um atendimento
bem mais individualizado e diminuir os custos da ateno, sem comprometer sua qualidade e ganhos de escala na prestao dos servios. O fluxo em direo aos centros de
sade e hospitais ser bem mais organizado, o que afetar tambm o perfil da infraestrutura hospitalar.
Haver aumento do nmero de leitos hospitalares de tecnologia intensiva, ajustado ao
novo perfil demogrfico e epidemiolgico. As estruturas para cuidados prolongados e
cuidados paliativos se expandiro.
Os institutos e hospitais federais se consolidaro como referncias nacionais/regionais de
excelncia, com quadros tcnicos slidos, inseridos na rede e articulando atividades de
assistncia, ensino e pesquisa e apoio formulao de polticas em suas reas especficas.
Os polos de alta complexidade sero reestruturados em funo da organizao das redes.
Os hospitais de referncia atuaro como polos de referncia das indstrias do Complexo
Econmico-Industrial da Sade (CEIS).
Haver regulao dos pontos de interface do SUS com os prestadores privados de servios
e com os seguros privados, como a criao de regras nos estabelecimentos com dupla
porta de entrada (evitando prejuzos para clientes SUS) e regras para induzir o profissional da sade a no privilegiar pacientes que lhes proporcionem maior remunerao. Nesse sentido, estar aumentada a capacidade de gesto do sistema pblico para regulao
da dupla porta de entrada dos estabelecimentos privados conveniados com o SUS. Isso
ocasionar diminuio da desproporcionalidade do uso dos servios pblicos por segurados, especialmente nos servios que so gargalo no sistema, alm da alta complexidade
para servios em geral.

285

286

A SADE NO BRASIL EM 2030

A capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidades ser revisada


segundo a oferta de equipamentos e por regies, com grande aumento daquela destinada
ao SUS, extinguindo-se a dupla porta de entrada que acaba privilegiando os detentores de
planos e seguros privados de sade.
Os processos de trabalho em sade estaro orientados para um novo modelo de ateno.
O Ministrio da Sade se articular com o do Trabalho em polticas que garantam as condies adequadas de trabalho em sade e ao Ministrio da Educao e s universidades
na reformulao dos currculos e em programas de educao permanente para os profissionais que atuam no SUS, em parceria com estados e municpios.
Haver mudanas na formao que favoream a fixao e o desenvolvimento profissional dos mdicos no SUS, associados a condies adequadas de vnculo, trabalho e
remunerao. As polticas de incentivos e reforma da graduao e da residncia mdica
permitiro atender demanda atual e futura de profissionais tanto da estratgia ESF
como das demais reas de ateno bsica, incluindo pediatria, geriatria e clnica mdica.
Haver a possibilidade de reduo de alguns desequilbrios no mercado de trabalho em
sade no que diz respeito s especialidades bsicas no mbito da ateno primria. Tero
sido estabelecidos incentivos suficientes para localizao de equipes de sade em reas
remotas e de pobreza.

Respostas do CEIS
Ser observada ampliao da competitividade, com adensamento tecnolgico dos produtos e processos e, concomitantemente, aumento do dispndio em atividades inovadoras em equipamentos e materiais estratgicos, com efeitos positivos em termos de sua
participao no PIB, de ampliao do emprego e da renda, de ampliao e diversificao
das exportaes e de reduo do dficit comercial. Haver reduo no dficit na balana comercial em todos os segmentos que integram o CEIS. Observar-se- a ampliao e
desconcentrao regional da infraestrutura cientfica e tecnolgica na rea da sade e
utilizao sistemtica do uso do poder de compra do Estado.
Ver-se- aumento da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico brasileiro associado com a progressiva consolidao patrimonial de empresas farmacuticas
nacionais; expanso da produo na indstria farmacutica nacional associada com o
adensamento da cadeia produtiva e reduo significativa dos gargalos relativos produo de insumos farmoqumicos.

Cenrio Otimista e Possvel

Haver mudana significativa no padro de esforo inovador da indstria farmacutica


no Brasil associada ao aumento nos dispndios privados com Pesquisa e Desenvolvimento (P&D), chegando-se a um patamar de 8% a 10% do faturamento lquido das empresas.
Observar-se- aumento da participao de empresas nacionais de base mecnica, eletrnica e de materiais em determinados nichos de mercado associado quer com a progressiva consolidao patrimonial de empresas nacionais, quer com a adoo de novos modelos de gesto. Essas empresas sofrero expanso na capacidade produtiva associada com
aumento na escala de produo e diversificao em produtos de maior valor agregado.
Haver desenvolvimento tecnolgico e industrial e capacitao inovativa de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do SUS. Os desenvolvimentos tecnolgicos ocorrero em: (i) tecnologias mais efetivas e rpidas; (ii) tecnologias que favoream o diagnstico precoce; (iii) tecnologias de informao e comunicao (TICs) e equipamentos dotados
de conectividade; (iv) equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e segurana; (v) equipamentos menos invasivos em que a tnica seja a convergncia tecnolgica.
Quanto infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS, haver a ampliao
e o fortalecimento da rede de laboratrios pblicos em funo de novos mecanismos de
articulao com a iniciativa privada. As Parcerias Pblico-Privadas (PPPs) estaro voltadas para a criao de empresas prestadoras de servios de P&D e de insumos para P&D
na composio dessa infraestrutura (laboratrios de ensaios pr-clnicos certificados em
Boas Prticas de Laboratrio, suprimento de animais de qualidade, plantas piloto para
escalonamento de produo, com marco regulatrio que permita a prestao de servios
e manuteno de pessoal qualificado).
Ocorrer intensificao da articulao dos trs subsegmentos do CEIS (servios e segmentos industriais), visando a orientar a inovao para a sade coletiva, e adequao da
poltica de incorporao tecnolgica do SUS. Haver compatibilizao dos instrumentos
de apoio com o desenvolvimento de inovao no mbito das polticas de sade e de C&T,
de modo que os interesses sociais possam orientar as inovaes, bem como o fortalecimento do Sistema Nacional de Inovao em Sade e sua maior articulao com o Sistema de Sade. Observar-se- aumento do dispndio de P&D com atividades inovadoras do
setor privado.

Espaos Competitivos do CEIS


O Brasil estar consolidado como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina, com ampliao e diversificao das exportaes nacionais.

287

288

A SADE NO BRASIL EM 2030

As atividades em P&D sero internacionalmente competitivas para que atendam demanda de empresas estrangeiras (que terceirizam crescentemente essas atividades),
uma vez que a demanda nacional no as sustentaria. Haver mudanas no ambiente regulatrio e, principalmente, uma mudana profunda na forma de encarar o setor como
um setor econmico capaz de promover o desenvolvimento.
Sero explorados alguns de nichos de competncias, como:
Fitomedicamentos.
Pesquisa translacional como base de novas tecnologias como clulas-tronco, biomarcadores, entre outros. O Brasil ter vantagens por sua capacitao em medicina
e em pesquisa clnica.
Produo de vacinas: desenvolvimento de novos adjuvantes, esforo de introduo
de novas vias de administrao e desenvolvimento de vacinas personalizadas para
grupos populacionais especficos.

2
Cenrio Pessimista e Plausvel

Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 com grandes dificuldades e no ter retomado padres sustentados de crescimento econmico,
O Produto Interno Bruto (PIB) crescer a uma taxa de 0,63%, que exatamente a taxa de
crescimento populacional. Isso significa que as vicissitudes do quadro internacional no
tero sido adequadamente enfrentadas e que recrudescer o vis conservador e monetarista da poltica econmica. O valor do PIB, no horizonte considerado, ser de R$ 4.277
bilhes, a preos de 2010.
A renda per capita permanecer a mesma de 2010: R$ 19.763,50, o que significa um empobrecimento relativo da populao brasileira e acarretar impactos negativos na distribuio de renda.
A tendncia melhoria da distribuio pessoal da renda, medida pelo coeficiente de Gini,
ser, portanto, detida, e esse indicador se estabilizar no patamar de 0.60.
Igual tendncia experimentar a distribuio funcional da renda, medida pela participao dos rendimentos do trabalho no PIB, que, se no cair, dever na melhor das hipteses
permanecer no mesmo nvel de 2010.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a crescer a uma taxa inferior da renda por habitante, tanto em funo do baixo valor do salrio mnimo, que baliza e serve
como piso salarial no mercado de trabalho, quanto pelas presses oriundas da transio
demogrfica que se encontrar em fase avanada.
O nvel de emprego e a taxa de desemprego refletiro as condies negativas do desempenho da economia brasileira, reduzindo-se o primeiro e elevando-se a segunda; a ausncia de crescimento do emprego estar relacionada com as tendncias negativas dos
indicadores de distribuio de renda e do rendimento mdio do pessoal ocupado.

290

A SADE NO BRASIL EM 2030

O Brasil ver fragilizadas suas estratgias de desenvolvimento nacional, com comprometimento das polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao. A crise financeira mundial ter reduzido a capacidade nacional de insero competitiva. O contexto mundial acentuar o papel de exportador de commodities e a concorrncia
internacional, sobretudo asitica, poder comprometer o potencial de desenvolvimento
industrial.
Sero privilegiadas as polticas macroeconmicas de corte neoliberal, limitando a ao
do Estado em relao aos desafios identificados na esfera da proteo social, com restries s polticas universais e predomnio das polticas de combate pobreza. As taxas de
desemprego sero elevadas. Reduzir-se- a capacidade de interveno sobre a dimenso
territorial, acentuando-se a heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas.
Apesar de o pas permanecer como potncia sub-regional, a integrao sul-americana
ter dificuldades de avanar e a competio entre os pases do continente se ver exacerbada. No mbito da cooperao internacional em sade, em funo da crise econmica instalada nos pases receptores e nos doadores, haver frustrao de expectativas e
falta de recursos para dar continuidade aos projetos de cooperao em curso. Ocorrer a
paralisao dos projetos de cooperao, com crticas intensas de governantes, parceiros,
mdia e arena internacional, com alto custo poltico para os pases envolvidos.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,1 apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos, enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens.
Num cenrio de crise econmica ou alternncia poltica, a velocidade de crescimento
populacional no deve se alterar de modo substancial, dado que a principal varivel na
evoluo demogrfica a fecundidade.
A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher e se manter constante at 2050.
Essa tendncia produzir cerca de 2,4 milhes de nascimentos. Poder haver diferenciais
na regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio.
Em um cenrio de crise haver um impacto mais imediato no comportamento das migraes, visto que, majoritariamente, os deslocamentos ocorrem em funo da busca, pelos
trabalhadores, de espaos em que possam ganhar a vida. Como o mercado de trabalho
1

Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Pessimista e Plausvel

tambm ser afetado diretamente, a demanda por trabalho estar contrada. Assim, a
tendncia diminuio no volume de migrantes internos. No plano internacional, poder-se assistir ao recrudescimento da emigrao.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a diminuio no ritmo de crescimento econmico e na distribuio de renda podero reduzir a velocidade de queda da mortalidade infantil e do
aumento da esperana de vida ao nascer. A taxa de mortalidade materna poder sofrer
uma reduo pouco significativa.
A mortalidade por doenas cardiovasculares ver sua curva de tendncia estabilizada e
sua prevalncia continuar aumentando. A incidncia e mortalidade por cncer seguem
estveis.
Os acidentes de trnsito e as agresses e suas consequncias de danos e mortes podero
aumentar.
Os transtornos mentais vero sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente
os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de
sua sobrevida.
Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro na
tendncia em curso. Talvez se alcance a eliminao da poliomielite e do sarampo no pas.
Haver dificuldades no controle da hepatite B, e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B permanecer nos nveis atuais. A incidncia de
infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae estar mantida.
No haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica, podendo at ocorrer
um aumento. A tendncia declinante da tuberculose ser interrompida. O pas conviver
com mais de 50.000 casos novos de tuberculose ao ano. A taxa de deteco de hansenase
no se alterar. E a dengue continuar a ser um grande problema.
Teme-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento da Aids no leve
diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV. As infeces secundrias podero
fugir ao controle.

291

292

A SADE NO BRASIL EM 2030

O Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas, como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso
alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas,
de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser
detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto


A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) se ver fragilizada por restries poltico-econmicas e diversidade de interesses e projetos expressos na atuao do Estado.
O funcionamento do Ministrio da Sade e entidades vinculadas ser prejudicado por
fragilidades da fora de trabalho, com alta dependncia de cargos, consultores e terceirizados (mais de 60-70% dos postos estratgicos).
rgos/entidades federais da Sade sero permeveis a interesses diversos, o que se
expressar na ocupao de cargos por grupos polticos ou de interesse avessos aos princpios do SUS.

Modelos Assistenciais, Gesto Federal,


Coordenao Federativa e Redes Assistenciais
Ver-se- o aumento das restries s polticas pblicas de sade e ao crescimento dos
servios e aes pblicos de sade, com expanso do setor privado no financiamento e
prestao de servios e manuteno ou acirramento das desigualdades em sade (ainda
que com possibilidade de melhoria na mdia de alguns indicadores).
O SUS funcionar sob restries polticas e financeiras, voltado para a populao pobre
do pas e com limitaes de qualidade. O setor privado ver aumentada a sua participao relativa no gasto total em sade, acompanhada de subsegmentao dos mercados de
planos e prestadores de servios.
A taxa de cobertura da populao com seguro privado aumentar devido a um grande
aumento da proporo do seguro privado de servidores pblicos (funcionrios pblicos,
das Foras Armadas etc.).

Cenrio Pessimista e Plausvel

As desigualdades regionais estaro acentuadas com a concentrao territorial de novos


investimentos.
Persistiro distores no modelo de ateno sade, fragilidades na ateno primria,
limites no acesso da populao e na integrao dos servios de vrios nveis de complexidade, bem como forte peso da prestao de servios e dos gastos privados em sade.
A Estratgia Sade da Famlia abranger cerca de 50 a 60% da populao, principalmente
a de baixa renda, com limitaes na qualidade e na articulao com os demais servios
e nveis de ateno. Haver fragilidades na regionalizao da ateno e na operacionalizao de redes de ateno para agravos especficos. O pas continuar carente de alternativas de cuidados para a sua populao idosa, sobretudo para as camadas mais pobres.
Os conflitos federativos se acentuaro com o aumento da competio entre os nveis de
governo e os sistemas de polticas sociais permanecero fragmentados entre mltiplos
entes, instituies e equipamentos que pouco se articulam entre si.
Haver debilidades no planejamento federal e nfase no planejamento local; predomnio
importante na esfera federal de projetos e acompanhamento de metas por programas
especficos, com baixa integrao entre reas e escassa considerao da dimenso territorial; predomnio de submisso da programao conteno oramentria.
Observar-se- agravamento das fragilidades de regulao sobre mercados em sade.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) estar capturada por interesses do segmento de assistncia suplementar. A regulao dos efeitos do mix pblico-privado estar
voltada para a melhoria dos seguros privados e haver maior concentrao das operadoras.
A regulao sanitria sofrer dificuldades, com limitaes atuao da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) pelo predomnio de interesses econmicos e comerciais.
A atuao da Anvisa perder espao para outras reas do governo e/ou interesses econmicos, bem como apresentar limitada articulao com polticas de ateno sade,
vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade.
O apoio e regulao do Estado no mbito da indstria de insumos ser limitado, seguindo
a lgica dos mercados, com oligopolizao, fortalecimento das indstrias transnacionais,
aumento de preos e limitada articulao com as necessidades de ateno sade.
A vigilncia epidemiolgica estar voltada para as doenas infecciosas, com baixos investimentos federais e limitaes na articulao com as demais polticas de ateno
sade. Os sistemas de informaes sero fragmentados e suas limitaes em termos de
cobertura e consistncia persistiro. A limitao dos investimentos e baixa cobertura de
atividades de controle levar persistncia de taxas relativamente elevadas de agravos
especficos.

293

294

A SADE NO BRASIL EM 2030

Os conselhos de Sade sero capturados pelas corporaes profissionais ou por interesses polticos paroquiais. As conferncias de Sade tendero ao esvaziamento e a Conferncia Nacional a uma radicalizao programtica. O dilogo entre o Estado e a sociedade
civil se ver dificultado e tenses radicais sero frequentes.

Financiamento e Gasto Setorial


Haver persistncia de indefinies e instabilidade de fontes, com agravamento das restries ao financiamento setorial. A participao do gasto total em sade ser em torno
de 8% do PIB ou menos, com elevao da participao privada no gasto total (mais de 55%).
Observar-se- grande aumento dos valores e permisses para desoneraes implcitas
e a manuteno do desconhecimento tcnico dos efeitos das desoneraes explcitas
(filantropia, indstria etc.).
Diminuir a participao federal no gasto pblico (cerca de 35 a 40%) e os recursos federais seguiro, predominantemente, a lgica da oferta. Sero mantidos ou intensificados
os subsdios ao setor privado, com persistncia ou agravamento das desigualdades no
financiamento e oferta em sade. Sero incrementados outros financiamentos pblicos
para o setor privado, sem discusso com a sociedade e estudos das consequncias para a
estrutura do sistema de sade e para a universalidade do SUS.

Respostas da Estrutura da Oferta


As iniquidades na distribuio da infraestrutura de servios em sade estaro mantidas,
com intensificao da fragmentao dos servios assistenciais, comprometendo a universalidade e integralidade. A orientao de integrao de redes no alterar a crescente
tendncia fragmentao da prestao de servios em sade.
Haver diversificao crescente dos servios assistenciais, porm sem um sistema de
informaes e interface humana que garantam a efetividade da ateno.
O aumento do nmero de hospitais pblicos conviver com escala de produo ineficiente e baixo adensamento tecnolgico.
Na prestao direta de servios pelo nvel federal, os institutos e hospitais sofrero com
restries polticas e oramentrias da administrao pblica federal, com escassez de
quadros tcnicos, de recursos e investimentos, o que os impedir de se manterem e afir-

Cenrio Pessimista e Plausvel

marem como servios de referncia e de excelncia na rea assistencial; as atividades de


ensino e pesquisa sero restritas.
Ocorrer adensamento tecnolgico extra-hospitalar, porm sem impacto relevante de
acesso populao mais pobre ou residente em locais mais remotos. Haver diminuio
da disponibilidade da capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidade para uso por intermdio do SUS.
Aumentar muito a participao percentual da produo de servios adquiridos de forma privada. O aumento da concentrao das prestadoras de servios trar impactos de
restrio de acesso (efeitos deletrios para a universalizao).
A limitada regulao dos prestadores privados de servios ao SUS, que atendem diversas clientelas, provocar acirramento da competitividade em funo da dupla porta de
entrada dos estabelecimentos privados conveniados com o SUS. Haver aumento da desproporcionalidade no uso dos servios entre usurios do SUS e beneficirios de planos e
seguros privados de sade.
No mbito dos processos de trabalho e formao em sade, sero implementados programas isolados, com baixa articulao com outras polticas e alcance limitado.
As condies inadequadas de vnculo, trabalho e remunerao dos profissionais no SUS
persistiro. E o modelo de formao mdica continuar muito orientado para as especialidades e para o mercado privado.
Considerando-se a tendncia entre a demanda por empregos formais e a oferta futura de
graduados medida pelo nmero total de matriculados no sistema de formao, pode-se
projetar que at 2022-2030 os graduados em Enfermagem passem a encontrar dificuldades no mercado de trabalho, enquanto os graduados em Medicina tero uma demanda por emprego muito superior capacidade atual de oferta de postos de trabalho. Em
Odontologia a tendncia de equilbrio, at por ser uma rea em que o nmero de empregos formais ainda menos significativo que o exerccio da prtica privada individual.
Persistiro ou se agravaro os problemas de fixao e desenvolvimento profissional dos
mdicos no SUS, em face de condies de trabalho e de remunerao mais atraentes no
setor privado.
Ocorrer total desarticulao entre as polticas de sade, de cincia e tecnologia, macroeconmica e industrial. Os produtores federais de insumos tero baixssima capacidade
de inovao e desenvolvimento tecnolgico, atuao de forma muito limitada e pouco estratgica, em face das restries macroeconmicas e de restrito apoio do Governo Federal.
O Estado no atuar como fomentador nem da produo nacional pblica nem da privada,

295

296

A SADE NO BRASIL EM 2030

deixando que os mercados funcionem nessa rea a seu bel-prazer. Tecnologias intensivas
sero incorporadas sem custo-efetividade comprovado.
Ver-se- intensificao da internacionalizao das empresas prestadoras de servios em
sade, aumentando a importncia relativa do capital privado e internacional no mercado
de servios em sade.

Respostas do CEIS
Em um cenrio regressivo, haver perda de posio do pas na corrida tecnolgica e falta
de base adequada de financiamento da Sade, ou seja, uma perda na demanda e na estrutura de oferta de sade no pas. Nesse cenrio, ocorrer total desarticulao entre as
polticas macroeconmica, industrial, de cincia e tecnologia e de sade, mantendo-se os
interesses sociais subordinados aos econmicos.
Ocorrer agravamento do desequilbrio estrutural da balana comercial.
No ser estabelecido novo marco regulatrio de incorporao tecnolgica, e tampouco
majorao ou reorientao para inovaes na estrutura organizacional dos servios, consideradas as demandas da rede de ateno integrada.
Haver manuteno do baixo envolvimento das empresas nacionais em atividades inovadoras, com especializao produtiva em produtos de menor intensidade tecnolgica.
Os investimentos em fuses e aquisies por parte das multinacionais farmacuticas e
do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais se ampliaro consideravelmente at 2030, levando a uma reduo progressiva da participao de empresas brasileiras
de tais segmentos no mercado nacional.
As perspectivas em pesquisa e desenvolvimento em 2022-2030 apresentaro um diferencial negativo muito maior com relao aos pases desenvolvidos e demais pases emergentes. Ocorrer um aumento considervel da defasagem entre a infraestrutura cientfico-tecnolgica de apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade e as necessidades
da indstria.

3
Cenrio Inercial e Provvel

Desenvolvimento Econmico
e Social e Insero Internacional
Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10, atingindo um Produto Interno Bruto (PIB) de cerca de R$ 5.602 bilhes, a preos de 2010.
O PIB crescer a uma taxa inferior da mdia dos ltimos dez anos 2,0% a.a. , mas
superior taxa de crescimento demogrfico. O impacto da crise internacional sobre a
economia brasileira ser, assim, significativo e a adoo de instrumentos de poltica econmica voltados para o crescimento e a promoo do emprego ser tmida.
A renda per capita crescer, mantendo a tendncia dos ltimos anos, e alcanar o valor
de R$ 25.935,00.
A distribuio de renda, em ambos os conceitos, continuar a melhorar: o coeficiente de
Gini, tal como no cenrio anterior, se estabilizar em 0.60 e a participao dos rendimentos do trabalho no PIB experimentar moderada melhoria.
O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a acompanhar, em maior ou menor
grau, a evoluo da renda por habitante; ainda que menos intensos, os efeitos da transio demogrfica tambm se faro sentir, e o mercado de trabalho dificilmente ser capaz
de absorver a populao em idade laboral (e particularmente as camadas mais jovens),
que constituir a larga maioria da populao total; as presses da advindas implicaro
tambm aumento da informalidade e da precarizao nas relaes de trabalho. O nvel
de emprego e a taxa de desemprego permanecero nos mesmos patamares em que se
encontram na atualidade.
O pas manter estratgias de desenvolvimento nacional voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. Preservar sua situao no
contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articula as dimenses econmica (crescimento sustentado, ainda que reduzido); ambiental; social (orientado para
o bem-estar social, persistindo dificuldades na consolidao dos direitos universais, re-

298

A SADE NO BRASIL EM 2030

duo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia,


aumento da participao da populao por via representativa e direta).
As polticas voltadas para a incluso social com reduo das desigualdades e da pobreza
e dinamizao do mercado interno tero prosseguimento. Tambm se mantero no ritmo
atual as polticas de infraestrutura social (saneamento, habitao), associadas s polticas de combate pobreza direcionadas para grupos especficos.
A opo da poltica externa brasileira em meio s turbulncias internacionais continuar
sendo a busca pelo multilateralismo nos nveis de governana regional e global. O Brasil
aprofundar as relaes com os polos emergentes, pases africanos e asiticos, e avanar na integrao latino-americana. No caso da integrao com os pases vizinhos, haver
progressos na busca do desenvolvimento equilibrado da regio, com aes de ampliao
de mecanismos de financiamento do bloco, integrao das infraestruturas e fortalecimento de uma identidade comum.
Persistiro tenses oriundas da possibilidade de a crise econmica atingir o Brasil, com
a conteno de gastos pblicos e incertezas em relao s prioridades da poltica externa para a cooperao Sul-Sul em sade, principalmente com a frica. Do mesmo modo
manter-se-o as dificuldades de apoio efetivo, no Brasil, aos projetos de cooperao em
sade em curso, exigindo gestes nacionais complexas e busca permanente de recursos
(nacionais e internacionais) que possibilitem sua continuidade, atrasando os cronogramas de desenvolvimento e obrigando a permanentes reformulaes dos projetos.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes1 de pessoas, apresentando
contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais),
enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por
55,5 da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste
indicador j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, com 29,1 idosos
contra 24,5 jovens.
A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manter constante at
2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na
regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio.

Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Inercial e Provvel

Com relao migrao e distribuio espacial da populao, haver intensificao da


tendncia do sentido dos fluxos migratrios, direcionados, sobretudo, para as cidades
mdias, redistribuindo, gradativamente, a populao pelo territrio nacional.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia dos programas de distribuio de renda e a
melhoria das condies de vida podero redundar em uma ligeira queda da mortalidade
e no aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil manter sua tendncia de declnio, atingindo nveis baixos no componente ps-neonatal e reduo no
componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se reduzir no ritmo atual.2 Os
diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil continuaro no atual ritmo de reduo.
A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm manter sua tendncia declinante,
com reduo da letalidade das doenas isqumicas do corao. Esse declnio acarretar
um aumento de sua prevalncia, que, no entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e mortalidade por cncer seguir estvel, com
mudana nos tipos de tumor e aumento da sobrevida de pacientes em acompanhamento
continuado.
Haver redistribuio territorial dos acidentes de trnsito e das agresses, assim como de
suas consequncias de danos e mortes. O aumento desses eventos nas regies Nordeste
e Centro-Oeste no compensar o declnio nas regies Sul e Sudeste.
Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento.
O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de
incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de
sua sobrevida.
Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro a tendncia em curso. Aumentaro o controle da hepatite B e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B. A incidncia de infeces por rotavrus,
pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae cair.

Razo de mortalidade materna 68,7 por 100.000 nascidos vivos, 2008.

299

300

A SADE NO BRASIL EM 2030

Haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica. Permanecer a tendncia declinante da tuberculose e da taxa de deteco de hansenase. Haver melhorias no
controle da dengue e a vacina poder vir a ser a alternativa do pas para o controle desta
doena emergente. Espera-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento leve diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV.
A incorporao de novas tecnologias permitir a disponibilidade de novas vacinas. As
vacinas contra hepatite A e varicela sero incorporadas e haver reduo em sua incidncia. A vacina tetravalente contra doena meningoccica reduzir ainda mais a incidncia
da doena no Brasil.
No entanto, o Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas,
como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero seguir ocorrendo no pas,
de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser
detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto


Ser aperfeioada a gesto de pessoas na administrao pblica federal, orientada por
competncias e pela democratizao das relaes de trabalho, visando a aumentar a capacidade do governo na implementao de polticas pblicas.
Sero ampliados o dilogo, a transparncia e a participao social no mbito da administrao pblica, promovendo maior interao entre o Estado e a sociedade.
O funcionamento do nvel central do Ministrio da Sade e de entidades vinculadas continuar dependente da ocupao de cargos comissionados, de consultores e de terceirizados (cerca de 50 a 70% dos trabalhadores do ncleo estratgico).
A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade apresentar a
persistncia de fragilidades em relao s exigncias do Sistema nico de Sade (SUS) e
ser heterognea entre rgos/entidades federais e entre as trs esferas de governo.

Cenrio Inercial e Provvel

Modelos Assistenciais, Gesto Federal,


Coordenao Federativa e Redes Assistenciais
O SUS ter magnitude importante e ser utilizado por parcela expressiva da populao,
porm mais de 30% desta, incluindo parte da nova classe mdia que sair da pobreza,
tero planos privados de sade ou pagaro diretamente por servios privados. Aumentar a proporo de funcionrios pblicos cobertos por planos e seguros de sade.
Haver mudanas incrementais no modelo de ateno sade, porm com limites na integrao dos vrios nveis de complexidade e tipos de servios de sade e limitaes em
alguns deles (como apoio diagnstico e teraputico e assistncia farmacutica), em que
permanece forte o peso da prestao de servios e/ou dos gastos privados.
Haver avanos na reorganizao do Sistema de Sade, com incorporao de tecnologia e
de novas modalidades assistenciais (considerando-se as diferenas territoriais e de renda brasileiras), entretanto este se manter fragmentado e com eficincia reduzida (comprometendo a universalidade e integralidade). O processo de regionalizao da ateno e
na operacionalizao de redes de ateno para agravos especficos ter prosseguimento.
As disputas entre os entes federativos ainda sero importantes, particularmente no que
tange aos recursos financeiros, e os avanos nas polticas sero condicionados pelas caractersticas prvias locorregionais. As parcerias intergovernamentais se localizaro de
modo disperso, predominando em regies mais dinmicas e com menor conflito.
Na relao com estados e municpios, em que pese a expanso de instrumentos de coordenao federativa, predominar um modelo regulatrio federal por meio de normas
e incentivos financeiros, com efetividade limitada pela queda na participao federal no
financiamento e fragilidades do modelo regulatrio.
Nas atividades de planejamento governamental haver predomnio de estratgias e instrumentos de curto e mdio prazos, com planos nacionais, embora com dificuldades de
integrao entre os campos e rgos federais; esforos de integrao entre planejamento
e gesto oramentria; escassa considerao da dimenso territorial e predomnio da
programao por vrias polticas/programas especficos, de acordo com os incentivos
federais; multiplicidade de planos e programas, com nfase na definio de metas.
A regulao do Estado sobre mercados em sade se expandir um pouco, mas com fragilidades. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) atuar na consolidao de
informaes do segmento de assistncia suplementar, no apoio organizao desse mercado e na regulao do cumprimento de contratos. A regulao dos prestadores privados
de servios ao SUS apresentar debilidades, apesar de alguma expanso dos instrumentos de controle.

301

302

A SADE NO BRASIL EM 2030

No mbito da vigilncia epidemiolgica, haver maior nfase na vigilncia de doenas infecciosas, com alguma atuao em relao s crnico-degenerativas; limitaes na articulao com as demais polticas de ateno sade; sistemas de informaes apresentaro
avanos, porm persistiro limitaes em termos de cobertura, consistncia e integrao.
A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) se expandir, porm haver frequentes tenses com outras reas do governo e/ou com interesses econmicos,
bem como limitada articulao com polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade.
A indstria e a produo nacional de insumos para a sade se expandiro de forma
associada a momentos de crescimento econmico, porm com limitada capacidade de
inovao e dificuldades de submisso/articulao com as necessidades sanitrias.
Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica Latina.
Prosseguir a ampliao da participao e do controle social na formulao e implementao das polticas pblicas, com avanos na consolidao de instncias plurais de dilogo entre o Estado e a sociedade civil em conjunto com atual estrutura de conselhos e
conferncias de Sade.

Financiamento e Gasto Setorial


Financiamento e gasto pblico
A Emenda Constitucional n. 29 ser regulamentada com clara definio do que so aes
e servios pblicos de sade, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos
na rea federal. Nessa hiptese, ser esperado um aumento nos dispndios dos estados
que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Em
um cenrio de elasticidade-PIB da receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos
com sade, de 3,47% em 2012, alcanaro 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da
receita de 1,1 (crescimento de 10% acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos
pblicos com sade sero estimados em 3,96% do PIB em 2030.

Gasto total em sade


Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado sero mantidos nos nveis
atuais ou crescero discretamente. No sero resolvidos os problemas decorrentes das
situaes de imbricao entre os financiamentos pblico e privado da Sade. O gasto to-

Cenrio Inercial e Provvel

tal cresce e ser mantida a relao percentual entre participao pblica e privada no financiamento total. Os recursos pblicos para o SUS, apesar de apresentarem crescimento, continuaro insuficientes para melhorar substantivamente a qualidade dos servios
prestados pelo sistema pblico.

Respostas da Estrutura da Oferta


Considerando-se a configurao demogrfica e epidemiolgica da sociedade brasileira,
em 2030 estar ocorrendo um rearranjo da oferta para a organizao das redes integradas
de sade, com preenchimento de algumas lacunas na assistncia, por meio dos investimentos em ampliao ou readequao da infraestrutura e aquisio de equipamentos,
principalmente nas reas amaznica, nordestina, metropolitanas e de fronteiras, entre
outras.
A ateno primria apresentar alguma expanso e a Estratgia Sade da Famlia abranger cerca de 60 a 70% da populao brasileira, com algumas limitaes na articulao
com os demais servios e nveis de ateno.
Haver maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios no hospitalares, mantido importante protagonismo dos hospitais. Ocorrer aumento do nmero
de leitos hospitalares de tecnologia intensiva, porm excessivamente concentrados nas
regies mais ricas, mantendo-se as iniquidades de acesso. Comearo a se desenvolver
estruturas para cuidados prolongados e cuidados paliativos.
Os institutos e hospitais federais funcionaro como servios assistenciais de referncia nacional/regional ou local, porm apresentaro dificuldades por escassez de quadros
tcnicos ou de investimentos e limitada articulao rede de servios. Predominaro
atividades assistenciais, com alguma atuao no ensino e na pesquisa.
Haver ampliao do uso de tecnologias de alto custo no mbito dos servios, porm de
forma no orientada pelas necessidades de sade coletiva, o que acarretar aumento
de presso dos custos, sem necessariamente resultar na melhoria da situao de sade.
A incorporao de tecnologias intensivas ainda se mostrar pouco articulada com as necessidades do SUS. Hospitais de referncia pouco integrados com o resto dos segmentos
do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS); tais subsegmentos permanecero
sistemicamente desarticulados.
Os produtores federais de insumos tero capacidade de inovao limitada e oscilaro entre produo em escala de insumos simples e esforos de desenvolvimento de insumos
estratgicos de maior complexidade e custo.

303

304

A SADE NO BRASIL EM 2030

Ocorrer mudana da composio atual na produo de servios de sade no pas, com


ligeiro aumento da participao percentual da produo de servios adquiridos e prestados de forma privada.
Ver-se-, ainda, maior disponibilidade para uso da capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidades por meio de seguro privado do que para utilizao
pelos usurios do SUS, com manuteno da discrepncia entre a disponibilidade para
segurados e aquela para o sistema pblico.
No mbito do trabalho em sade, manter-se- o ritmo de integrao de programas especficos e parcerias eventuais entre o Ministrio do Trabalho e o da Educao. Persistiro
no SUS condies inadequadas de vnculo, trabalho e remunerao em sade.
Haver reformulao de currculos em algumas universidades e expanso da educao
permanente em alguns estados e municpios, porm o modelo de formao continuar
muito orientado para as especialidades e para o mercado privado.
Haver tendncia ao acirramento de desequilbrios no mercado de trabalho em sade e
de desigualdades tanto nas especialidades bsicas no mbito da ateno primria em
sade quanto nas especialidades clnicas, cirrgicas e nas especialidades de apoio diagnstico e teraputico, at porque sua distribuio dever ser mesmo diferenciada, considerando-se o tamanho e o grau de desenvolvimento dos municpios e regies.
Persistiro limites de insero e envolvimento dos mdicos no SUS, em face de condies
de trabalho e de remunerao mais atraentes no setor privado.

Respostas do CEIS
Estar mantido o atual desenvolvimento do padro tecnolgico brasileiro, marcado pela
lenta gerao de inovao e pela baixa densidade tecnolgica da indstria brasileira. Neste cenrio, o pas correr o risco de no alcanar os demais na corrida tecnolgica.
Persistir a baixa articulao dos trs subsegmentos do CEIS, mantendo-se a dicotomia
entre interesses pblicos e privados relativos gerao de inovao.
As parcerias pblico-privadas continuaro a ser estabelecidas, embora com dificuldades
para orientao da produo no mbito do setor Sade.
Haver intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria farmacutica brasileira, contrapondo grandes grupos globais a empresas nacionais.

Cenrio Inercial e Provvel

O pas ver um aumento residual do dispndio em Pesquisa e Desenvolvimento (P&D)


com atividades inovativas do setor privado, persistindo baixa articulao dos interesses
produtivos com as necessidades coletivas sociais.
No tero sido superados os elevados patamares do dficit na balana comercial.
Ser estabelecido um marco regulatrio de incorporao tecnolgica e haver majorao
ou reorientao de investimentos, porm no sero consideradas, de forma sistmica, as
tendncias demogrficas e epidemiolgicas e os gargalos da rede de ateno integrada.
Continuar tmido o processo de consolidao patrimonial e de novos modelos gerenciais
de empresas nacionais, estimulado pelo aumento das presses competitivas do mercado.
Haver dbil ampliao na capacitao de empresas para a inovao incremental. O desenvolvimento tecnolgico de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do SUS
ser limitado.
Provavelmente ser observada manuteno de gargalos na estrutura produtiva, particularmente na produo de frmacos. Haver ampliao do mercado de medicamentos
genricos, que passar a responder por uma parcela crescente do volume de vendas de
medicamentos. A consolidao patrimonial de empresas nacionais ser estimulada pelo
aumento das presses competitivas no mercado de genricos.
Ocorrer ampliao dos investimentos externos e concomitante ingresso de novos
players no mercado nacional de produtos de base mecnica, eletrnica e de materiais,
significando acirramento da concorrncia, aumento de barreiras entrada e concentrao industrial. Observar-se- especializao produtiva de empresas nacionais de produtos de base mecnica, eletrnica e de materiais em produtos de menor intensidade
tecnolgica.
Haver lento crescimento do investimento empresarial em P&D.
Sero mantidos a sistemtica de fomento rea de cincia e tecnologia e o baixo investimento governamental no desenvolvimento da infraestrutura necessria em instituies
pblicas de pesquisa.
A produo cientfica ser relativamente mais forte, posicionando o pas entre os dez
primeiros do mundo neste tipo de atividade, porm ainda insuficiente para atender s
necessidades do pas.

305

306

A SADE NO BRASIL EM 2030

Espaos Competitivos do CEIS


O Brasil continuar seu esforo para se consolidar como principal polo da indstria de
equipamentos e materiais na Amrica Latina, com ampliao e diversificao das exportaes nacionais.
Ter prosseguimento moderado a explorao de alguns de nichos de competncias, como:
Fitomedicamentos.
Pesquisa translacional como base de novas tecnologias como clulas-tronco, biomarcadores, entre outros. O Brasil ter vantagens por sua capacitao em medicina
e em pesquisa clnica.
Produo de vacinas: desenvolvimento de novos adjuvantes, esforo de introduo
de novas vias de administrao e desenvolvimento de vacinas personalizadas para
grupos populacionais especficos.

Referncias

ABIMO. Associao Brasileira da Indstria de


Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos
e Hospitalares e de Laboratrio. Disponvel em:
<www.abimo.org.br/default_interno.asp.>. Acesso
em: 20 out. 2010.
ABRUCIO, F. L. A coordenao federativa no Brasil: a experincia do perodo FHC e os desafios
do governo Lula. Revista de Sociologia e Poltica,
Curitiba, n. 24, p. 41-67, 2005.

ALMEIDA, C. et al. A concepo brasileira de cooperao Sul-Sul estruturante em sade. Revista


Eletrnica de Comunicao, Informao e Inovao
em Sade, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 25-35, 2010.
ALMEIDA, M. H. T. de. Federalismo, democracia e
governo no Brasil: ideias, hipteses e evidncias.
Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica
em Cincias Sociais BiB, So Paulo, n. 51, p. 13-34,
2001.

AGNCIA BRASILEIRA DE DESENVOLVIMENTO


INDUSTRIAL (ABDI). Estudo prospectivo: cadeia
de equipamentos mdicos, hospitalares e odontolgicos. Srie Cadernos da Indstria ABDI.
Disponvel em: <www.abdi.com.br/?q=system/
files/Estudo+prospectivo+Equipamento+Medico-hospitalar+e+Odontologico_0.pdf>. Acesso em:
20 out. 2010.

AMADOR, E. A. El nuevo rostro de la cooperacin


tcnica entre paises en desarrollo (CTPD) y las
nuevas tendencias internacionales. Ciencias Sociales, Costa Rica, v. 4, n. 94, p. 169-188, 2001.

AGNCIA BRASILEIRA DE DESENVOLVIMENTO INDUSTRIAL (ABDI). Relatrio de acompanhamento


setorial Complexo da Sade: equipamentos mdicos, hospitalares e odontolgicos equipamentos
mdicos, hospitalares e odontolgicos. Volume
IV. Disponvel em: <www.abdi.com.br/Estudo/
Equipamentos%20M%C3%A9dicos%20-%20%20
dez2009.pdf>. Acesso em: 20 out. 2011.

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ORAMENTOS PBLICOS (ABOP). Anlise de alguns dados financeiros agregados dos oramentos fiscal, da seguridade social e de investimento da Unio de 2006.
Informe n. 69. Disponvel em: <www.abop.org.br/
info69.php>. Acesso em: 20 out. 2010.

AGUILAR, A. Inovao o calcanhar de Aquiles.


Valor Econmico. Valor Setorial, p. 22-24, 2009.
Suplemento Especial.
ALBUQUERQUE, C. et al. A situao atual do mercado da sade suplementar no Brasil e apontamentos para o futuro. Cincia & Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 13, n. 5, p. 1421-1430, 2008.
ALMEIDA, C. International perspectives on the
public health implications of 9/11 Health and
foreign policy: the threat from health securitization. Australian and New Zealand Journal of Public Health, Canberra, v. 35, n. 4, p. 312, 2011.

ARRETCHE, M. Federalismo e relaes intergovernamentais no Brasil: a reforma dos programas


sociais. Dados: Revista de Cincias Sociais, Rio de
Janeiro, v. 45, n. 3, p. 431-457, 2002.

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ORAMENTOS


PBLICOS (ABOP). Anlise de alguns dados financeiros agregados dos oramentos fiscal, da
seguridade social e de investimento da unio de
2009. Informe n. 75. Disponvel em: <www.abop.
org.br/75.pdf>. Acesso em: 20 out. 2010.
ASSOCIAO NACIONAL DE HOSPITAIS PRIVADOS. Observatrio ANAHP. 2. ed. So Paulo:
ANAHP, 2010. 144 p.
ASSOCIAO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL; FUNDAO ANFIP DE ESTUDOS DA SEGURIDADE
SOCIAL. Anlise da Seguridade Social em 2010.
Braslia: Anfip, 2011. 79 p.

308

A SADE NO BRASIL EM 2030

BAETAS, R.; QUENTAL, C.; BOMTEMPO, J. V. Acelerando a P&D de uma vacina para a Aids no Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco, 2008.
BAHIA, L. O sistema de sade brasileiro entre normas e fatos: universalizao mitigada e estratificao subsidiada. Cincia & Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 753-762, 2009.
BARBOSA, P. R. Documento setorial: servios em
sade. In: GADELHA, C. A. G. (Coord.). Perspectivas do investimento no Brasil. Bloco: Economia
do conhecimento. Sistema produtivo: complexo
industrial da Sade. Rio de Janeiro: IE-UFRJ/ IE-Unicamp, 2009. Disponvel em: <www.projetopib.
org/?p=documentos>. Acesso em: 01 jul. 2011.
BARBOSA, P. R. Perspectivas do investimento em
servios de ateno terciria sade. In: CASSIOLATO, J. E. Perspectivas do investimento na economia do conhecimento. Rio de Janeiro: Synergia:
UFRJ, Instituto de Economia; Campinas: Unicamp,
Instituto de Economia, 2010. p. 2-344. (Projeto PIB
- Perspectiva de investimento no Brasil, v. 3).
BARRENECHEA, J. J.; TRUJILLO, E.; CHORNY, A.
Salud para Todos en el Ao 2000: implicaciones
para la planificacin y administracin de los sistemas de salud. Medelln: Universidad de Antioquia/OPS/OMS, 1990. 323 p.
BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Situao de sade
da populao brasileira: tendncias histricas,
determinantes e implicaes para as polticas de
sade. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia,
ano III, n. 3-4, p. 5-34, 1994.
BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Tendncias recentes das doenas crnicas no Brasil. In: LESSA, I.
O adulto brasileiro e as doencas da modernidade: epidemiologia das doencas crnicas nao
transmissiveis. So Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro:
Abrasco, 1998. p. 15-27.
BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Determinante das
condies de sade e problemas prioritrios no
pas. In: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Caderno
da 11 Conferncia Nacional de Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2000. p. 235-259.
BARRETO, M. L.; CARMO, E. H. Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira: os renovados desafios para o Sistema nico de Sade.
Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, p.
1779-1790, 2007. Suplemento.

BARRETO, M. L. et al. Effect of city-wide sanitation


program on reduction in rate of childhood diarrhoea in northeast Brazil: assessment by to cohort studies. The Lancet, New York, v. 370, n. 9599,
p. 1622-1628, 2007.
BARRETO, M. L. et al. Successes and failures in the
control of infectious diseases in Brazil: social and
environmental context, policies, interventions,
and research needs. The Lancet, New York, v. 377,
n. 9780, p. 1877-1889, 2011.
BARROS, M. E.; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica
de sade no Brasil: diagnstico e perspectivas.
Braslia: Ipea, 1996. 123 p. Texto para discusso n.
401.
BIASOTO JUNIOR, G. Setor Sade: constituio
do SUS, financiamento federal, transferncias
e questes federativas. Campinas: IE/Unicamp,
2003. Mimeo.
BORGES, M. A. et al. Participao das atividades
de sade na economia brasileira: informaes da
Conta de Sade 2000-2007. Revista Panamericana
de Salud Pblica, v. 31, n. 2, p. 153-160, 2012.
BOURGON, J. Finalidade pblica, autoridade governamental e poder coletivo. Revista do Servio
Pblico, Braslia, v. 61, n. 1, p. 5-34, 2010.
BRANDO, C. Territrio e desenvolvimento: as
mltiplas escalas entre o local e o global. Campinas: Editora Unicamp, 2007. 238 p.
BRASIL. MINISTRIO DA CINCIA E TECNOLOGIA
E INOVAO (MCTI). Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Braslia,
2008. Disponvel em: <www.mct.gov.br>. Acesso
em: 18 jun. 2008.
BRASIL. MINISTRIO DA CINCIA E TECNOLOGIA
E INOVAO (MCTI). Cincia, tecnologia e inovao para o desenvolvimento nacional: plano de
ao 2007-2010. Braslia: Senado Federal, 2008. 33
p. Disponvel em: <www.senado.gov.br/sf/comissoes/cct/ap/AP20080417_MCTMinSergioRezende_PlanoAcao.pdf>. Acesso em: 18 jun. 2008.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE.Sade Brasil
2004:uma anlise da situao de sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE.Sade Brasil
2005:uma anlise da situao de sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005. 194 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios)

Referncias

BRASIL. MINISTRIO DA SADE.Sade Brasil


2006:uma anlise da situao de sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. 605 p. (Srie G. Estatsticas e informao em sade)
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Mais Sade:
direito de todos 2008-2011. 5. ed. Braslia, 2007.
128 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/pacsaude/programa.php>. Acesso em: 20 out.
2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Informao,
ano 4, 2009.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS). Caderno de
informao de ressarcimento e integrao com o
SUS. Rio de Janeiro: ANS, v. 5, 2009.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS).Caderno de
informao da Sade Suplementar: beneficirios,
operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS, 2010.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS).Caderno de
informao da Sade Suplementar: beneficirios,
operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS, 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA). Resoluo RDC n. 55, de 16 de dezembro de 2010:
dispe sobre o registro de produtos biolgicos
novos e produtos biolgicos e d outras providncias. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0055_16_12_2010.
html>. Acesso em: 20 out. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. DEPARTAMENTO
DE ATENO BSICA/DAB.Nmeros da Sade da
Famlia.Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/abnumeros.
php#numeros>. Acesso em: 05 jun. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. DEPARTAMENTO DE INFORMTICA DO SUS.Informaes de
Sade. Assistncia Sade.Braslia: Ministrio
da Sade. Disponvel em: <www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index.php?area=0202>. Acesso em: 05
jun. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO
MINISTRO.Norma Operacional da Assistncia
Sade: Portaria GM / MS 373* (27 de fevereiro de
2002). Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

BRASIL. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO


MINISTRO. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro
de 2010:estabelece diretrizes para a organizao
da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: Ministrio da
Sade, 2010.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA
DE ATENO SADE. DEPARTAMENTO DE
ATENO BSICA.Sade da Famlia no Brasil:
uma anlise de indicadores selecionados: 19982005/2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
BRASIL. MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES.
AGNCIA BRASILEIRA DE COOPERAO.Diretrizes para o desenvolvimento da cooperao tcnica internacional multilateral e bilateral.2. ed.
Braslia: Agncia Brasileira de Cooperao, 2004.
64 p. Disponvel em: <www.abc.gov.br/download/
Diretrizes-CTI.pdf>. Acesso em: 06 jun. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES.
AGNCIA BRASILEIRA DE COOPERAO.Cooperao tcnica brasileira em sade:via ABC, boletim
eletrnico da Agncia Brasileira de Cooperao
(ABC/MRE). Braslia: Agncia Brasileira de Cooperao, 2007. 23 p. Disponvel em: <www.abc.gov.
br/documentos/viaABC-baixa.pdf>. Acesso em: 01
ago. 2009.
BRASIL. MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES.
AGNCIA BRASILEIRA DE COOPERAO.Projetos:cooperao Sul-Sul. Cooperao triangular.
Braslia: Agncia Brasileira de Cooperao. Disponvel em: <www.abc.gov.br/projetos/cooperacaoPrestadaTriangular.asp>. Acesso em: 28 jul. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DE CINCIA E TECNOLOGIA.
CNPq: cenrios socioeconmicos e cientfico-tecnolgicos para o Brasil. Braslia, 1989. Mimeo.
BRASIL. MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO,
INDSTRIA E COMRCIO EXTERIOR. Inovar e
investir para sustentar o crescimento. Disponvel em: <www.mdic.gov.br/pdp/arquivos/
destswf1224095287>. Acesso em: 20 out. 2011.
BRASIL. MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO. SECRETARIA DE PLANEJAMENTO E INVESTIMENTOS ESTRATGICOS. Plano Plurianual 2012-2015 (PPA): projeto de lei. Braslia:
MPOG; Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratgicos, 2011. 278 p.
BRASIL. PLANO DE INOVAO DO BRASIL. Plano
Brasil Maior. Inovar para competir. Competir para

309

310

A SADE NO BRASIL EM 2030

crescer: plano 2011/2014. Disponvel em: <www.


brasilmaior.mdic.gov.br/wp-content/uploads/cartilha_brasilmaior.pdf>. Acesso em: 20 out. 2011.
BRASIL. POLTICA INDUSTRIAL, TECNOLGICA E
DE COMRCIO EXTERIOR. Diretrizes de poltica
industrial, tecnolgica e de comrcio exterior,
2003. Braslia: PITCE, 2003. 22 p.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Braslia: Senado
Federal, 1988.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n.
8.080, de 19 de setembro de 1990: dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, 1990.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n.
9.787, de 10 de fevereiro de 1999: altera a Lei
no 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispe
sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de
nomes genricos em produtos farmacuticos e d
outras providncias. Braslia, 1999.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n.
10.973, de 2 de dezembro de 2004: dispe sobre
incentivos inovao e pesquisa cientfica e
tecnolgica no ambiente produtivo e d outras
providncias. Braslia, 2004. Disponvel em: <www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/lei/
l10.973.htm>. Acesso em: 21 jun. 2008.

sade e a articulao interfederativa, e d outras


providncias. Braslia, 2011.
BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. CONSELHO
DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO E SOCIAL.
Indicadores de iniquidade do sistema tributrio
nacional: relatrio de observao n. 2. 2. ed. Braslia: CDES, 2011.
BRASIL. SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO
BRASIL. Imposto de Renda Pessoa Fsica: manual
de preenchimento. Declarao de Ajuste Anual
Modelo Completo. Ano-calendrio 2008. Braslia,
2008. 57 p.
BRASIL. SECRETARIA DE ASSUNTOS ESTRATGICOS (SAE). Cenrios exploratrios do Brasil 2020:
texto para discusso. Braslia: SAE, 1997.
BRASIL. SECRETARIA DE ASSUNTOS ESTRATGICOS (SAE). As metas do centenrio. Disponvel
em: <www.sae.gov.br/brasil2022/?p=341>. Acesso
em: 15 jan. 2012.
BREMAEKER, F. E. J. Evoluo do quadro municipal
brasileiro no perodo entre 1980 e 2001. Rio de
Janeiro: Instituto Brasileiro de Administrao Municipal, 2001. 11 p. (Srie Estudos Especiais n. 20)
BRITO, F. A transio demogrfica no Brasil: as
possibilidades e os desafios para a economia e a
sociedade. Belo Horizonte: UFMG; Cedeplar, 2007.
28 p. Texto para discusso n. 318.
BRITO, F. Transio demogrfica e desigualdades
sociais no Brasil. Revista Brasileira de Estudos de
Populao, So Paulo, v. 25, n. 1, p. 5-26, 2008.

BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Lei n.


11.196, de 21 de novembro de 2005: Braslia,
2008. Disponvel em: <www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2005/lei/l11196.htm>. Acesso em: 21 jun. 2008.

BROWN, T. M.; CUETO, M.; FEE, E. A transio de


sade pblica internacional para global e a Organizao Mundial da Sade. Histria, Cincias,
Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.
623-647, 2006.

BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto


n. 6.041, de 08 de fevereiro de 2007: institui a
poltica de desenvolvimento da biotecnologia,
cria o Comit Nacional de Biotecnologia e d outras providncias. Braslia, 2007. Disponvel em:
<http://acessibilidade.mct.gov.br/index.php/content/view/46880.html>. Acesso em: 19 jun. 2008.

BUARQUE, S. Metodologia e tcnicas de construo de cenrios globais e regionais. Braslia: Ipea,


2003. 71 p. Texto para discusso n. 939.

BRASIL. PRESIDNCIA DA REPBLICA. Decreto n.


7.508, de 28 de junho de 2011: regulamenta a Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor
sobre a organizao do Sistema nico de Sade
- SUS, o planejamento da sade, a assistncia

BUSS, P. M.; FERREIRA, J. R. Diplomacia da sade


e cooperao Sul-Sul: as experincias da Unasul Sade e do Plano Estratgico de Cooperao
em Sade da Comunidade de Pases de Lngua
Portuguesa (CPLP). Reciis Revista Eletrnica de
Comunicao, Informao & Inovao em Sade,
Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 106-118, 2010.
BUSS, P. M.; FERREIRA, J. R. Ensaio crtico sobre a
cooperao internacional em sade. Reciis Re-

Referncias

vista Eletrnica de Comunicao, Informao &


Inovao em Sade, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p.
93-105, 2010.

SUS de Santa Catarina, Brasil. Cadernos de Sade


Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 10, p. 2407-2417,
2008.

CAMPOS, F. E. et al. Programa de apoio formao


de mdicos especialistas no Brasil - Pr-Residncia: induo para a formao de especialistas
segundo a necessidade do SUS. In: PIERANTONI,
Clia Regina et al. O trabalho em sade: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro:
Cepesc; IMS/Uerj; ObservaRH, 2011. p. 151-160.

COLOMBO, F.; TAPAY, N. Private health insurance


in OECD countries: the benefits and costs for individuals and health systems. Paris: OECD Health
Working Paper n.15, 2004. 60 p.

CAMPOS, G. W. S. Efeitos paradoxais da descentralizao do Sistema nico de Sade do Brasil. In:


FLEURY, Sonia. Democracia, descentralizao e
desenvolvimento: Brasil & Espanha. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2006. p. 417-442.
CARDOSO JUNIOR, J. C. Autonomia versus interesses: consideraes sobre a natureza do Estado
capitalista e suas possibilidades de ao. Campinas: Leituras de economia poltica: revista dos
estudantes de ps-graduao do Instituto de Economia da Unicamp, n. 12, 2006.
CARDOSO JUNIOR, J. C.; SIQUEIRA, C. H. R. Introduo: a histria como mtodo e a centralidade
do Estado para o desenvolvimento das naes. In:
CARDOSO JUNIOR, J. C. (Org.). Desafios ao desenvolvimento brasileiro: contribuies do Conselho
de Orientao do Ipea. Braslia: Ipea, 2009.
CARMO, E. H.; BARRETO, M. L.; SILVA JUNIOR, J. B.
Mudanas nos padres de morbimortalidade da
populao brasileira: os desafios para um novo
sculo. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 12, n. 2, p. 63-75, 2003.
CARVALHO JUNIOR, P. H. B. IPTU no Brasil: progressividade, arrecadao e aspectos extrafiscais. Braslia: Ipea, 2006. 48 p. Texto para discusso n. 1251.
CASTRO, J. A. et al. (Org.). Gasto social e poltica
macroeconmica: trajetrias e tenses no perodo 1995-2005. Braslia: Ipea, 2008. 43 p. Texto para
discusso n. 1324.
CECOTOSTI, K. Negcios: Philips adquire VMI Sistemas Mdicos e refora posicionamento no mercado de raios X. Disponvel em: <http://saudeweb.
com.br/3959/negocios-philips-adquire-vmi-sistemas-medicos-e-reforca-posicionamento-no-mercado-de-raio-x/>. Acesso em: 05 jun. 2007.
CESCONETTO, A.; LAPA, J.; CALVO, M. C. M. Avaliao da eficincia produtiva de hospitais do

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. O Financiamento da Sade. Braslia: Conass,


2011. 124 p. (Coleo Para Entender a Gesto do
SUS 2011, 2).
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. The integration
of health care: dimensions and implementation.
Canada: Universit de Montral, 2003. 27 p. n.
04-01.
CORDEIRO, H. A. et al.
Por uma reduo nas desigualdades em sade no Brasil: qualidade e regulao num sistema com utilizao combinada e
desigual. In: SANTOS, N. R.; AMARANTE, P. D. C.
(Org.). Gesto pblica e relao pblico-privado
na sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2010. p. 129-151.
(Coleo Pensar em Sade)
CRIMMINS, E. M.; BELTRN-SNCHEZ, H. Mortality and morbidity trends: is there compression
of morbidity? Journal of Gerontology: Social Sciences, St. Louis, v. 66, n. 1, p. 75-86, 2011.
DAIN, S. Dilemas do Estado diante da nova ordem
econmica e social. In: VALLADARES, L.; COELHO,
M. P. (Org.). Governabilidade e pobreza no Brasil.
Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1995. p. 65104.
DANIEL, C.; SOMEKH, N. Gesto compartilhada,
limites e possibilidades: a experincia do Grande
ABC. In: CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS DE
ADMINISTRAO MUNICIPAL. (Org.). Consrcio:
uma forma de cooperao intermunicipal. So
Paulo: Cepam, 2001. p. 159-170. Informativo Cepam, ano I, n. 2.
DELFIM NETTO, A. A agenda fiscal. In: BARROS,
O.; GIAMBIAGI, F. (Orgs.). Brasil ps-crise: agenda
para a prxima dcada. Rio de Janeiro: Campus
Elsevier, 2009.
DINIZ, B. P. C. et al. Gasto das famlias com sade
no Brasil: evoluo e debate sobre gasto catastrfico. In: SILVEIRA, F. G. et al. (Org.).Gasto e consumo das famlias brasileiras contemporneas.
Braslia: Ipea, 2006. p. 143-166.

311

312

A SADE NO BRASIL EM 2030

DRAIBE, S. Estado de Bem-Estar, desenvolvimento


econmico e cidadania: algumas lies da literatura contempornea. In: HOCHMAN, G.; ARRETCHE, M.; MARQUES, E. (Org.).Polticas pblicas
no Brasil.Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2007. p.
27-64.
EDGREN, L. The meaning of integrated care: a
systems approach. International Journal of Integrated Care, Netherlands, v. 8, n. 23, p. 1-6, 2008.
ELAZAR, D. J.Exploring federalism.Tuscaloosa:
University Of Alabama Press, 1987. 335 p.
EVANS, P. Alm da monocultura institucional:
instituies, capacidades e o desenvolvimento
deliberativo.Sociologias, Porto Alegre, n. 9, p. 2063, 2003.
EVANS, P. B. In search of the 21st century developmental State. Brighton: Centre for Global Political Economy; University of Sussex, 2008. 22 p.
Working Paper n. 4.
EXPORTMED BRAZIL.Medical devices market
opportunities for U.S. small and medium-sized
enterprises.Washington: U.S. Department Of
Commerce; International Trade Administration,
2004. 63 p.
FERNANDES, M. A. C. et al. (Org.).Gasto social das
trs esferas de governo.Braslia: Ipea, 1998. 63 p.
Texto para discusso n. 598.
FIDLER, D. The globalization of public health:
the first 100 years of international health diplomacy.Bulletin of the World Health Organization,
Geneva, v. 79, n. 9, p. 842-849, 2001.
FIDLER, D. Health and Foreign Policy: between
principle and power.The Whitehead Journal of
Diplomacy and International Relations, New Jersey, v. 6, n. 2, p. 179-194, 2005.
FIDLER, D. Health in foreign policy: an analytical overview.Canadian Foreign Policy Journal,
London, v. 15, n. 3, p. 11-29, 2009. Disponvel em:
<http://dx.doi.org/10.1080/11926422.2009.9673489
>. Acesso em: 05 ago. 2011.
FIORI, J. L. Sistema mundial, Amrica do Sul, frica e potncias emergentes.Reciis Revista Eletrnica de Comunicao, Informao & Inovao
em Sade, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 3-18, 2010.
FLEURY, S. A reforma sanitria e o SUS: questes
de sustentabilidade. Cincia & Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 307-309, 2007.

FLEURY, S.Gesto de redes:a estratgia de regionalizao da poltica de sade. Rio de Janeiro:


Editora FGV, 2007. 204 p.
FRUM DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA.O
SUS pra valer:universal, humanizado e de qualidade. Rio de Janeiro: Abrasco; Cebes; Abres; Rede
Unida; Ampasa, 2006. 8 p.
FRIES, J. F. Aging, natural death, and the compression of morbidity. The New England Journal of
Medicine, Boston, v. 303, n. 3, p. 130-135, 1980.
FURTADO, C.Desenvolvimento e subdesenvolvimento.Rio de Janeiro: Fundo de Cultura, 1961.
FURTADO, C.O capitalismo global.So Paulo: Paz
e Terra, 1998.
GADELHA, C. A. G. Desenvolvimento e sade: em
busca de uma nova utopia. Sade em Debate, Rio
de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 326-337, 2005.
GADELHA, C. A. G.; COSTA, L. Integrao de fronteiras: a sade no contexto de uma poltica nacional de desenvolvimento.Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, supl. 2, p. S214-S226,
2007.
GADELHA, C. A. G.; COSTA, L.Trajetria Brasil
2003-2009: a sade na perspectiva da proposta
de desenvolvimento do governo federal.Braslia:
CGEE, 2010.
GADELHA, C. A. G.; COSTA, L. S. Sade e desenvolvimento. In: VIEIRA, C. et al. (Org.). Poltica de sade no Brasil: continuidades e mudanas nos anos
2000. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, no prelo.
GADELHA, C. A. G. et al. Sade e desenvolvimento: uma perspectiva territorial. In: VIANA, A. L.;
IBAEZ, N.; ELIAS, P. E. M. (Org.).Sade, desenvolvimento e territrio.So Paulo: Hucitec, 2009. p.
97-123.
GADELHA, C. A. G. et al. Complexo Econmico-Industrial da Sade. Relatrio final do Projeto
PIB: perspectiva do investimento no Brasil. Rio de
Janeiro: IE-UFRJ/IE-Unicamp; BNDES, 2009. Disponvel em <www.projetopib.org/?p=documentos>.
Acesso em: 2 jun. 2011.
GALLUJ, F. Linnovation interactionnelle: um modele neoschumpeterien. In: DJELLAL, Faridah;
GALLOUJ, F.Nouvelle conomie des services et
innovation.Paris: LHarmattan, 2002. p. 255-283.
GARCIA, L. P.; MONTENEGRO, M. M. S.; RAMALHO,
W. M. Mortalidade no Brasil: situao de 2008 e

Referncias

evoluo segundo principais grupos de causas no


perodo 1980 a 2008. In: BRASIL. MINISTRIO DA
SADE. SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE.
Sade Brasil 2009: uma anlise da situao de
sade e da agenda nacional e internacional de
prioridades em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. p. 45-72.
GARRIDO, J. Perfil de consumo muda e altera a
produo. Valor Econmico. Valor Setorial. Suplemento especial, p. 33-35, 2009.
GELLERMANN, L.; LEONARDO, F. 3M adquire diviso de negcios da POMP. [S.l.]: Companhia
de Notcias, 2006. 2 p. Disponvel em: <www.3m.
com/intl/br/sala_de_imprensa/download/OHES
_aquisicaoPOMP.pdf>. Acesso em: 09 jun. 2006.
GERSHMAN, S. Democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 1995. 189 p.

GIRARDI, S. N. (Org.). Avaliao nacional da demanda de mdicos especialistas percebida pelos


gestores de sade. Belo Horizonte: Universidade
Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina,
Ncleo de Educao em Sade Coletiva - Nescon,
2009. 83 p.
GLOBAL BUSINESS NETWORK GNB. GBN scenarios book: search for vision 2000. 1991.
GODET, M. Manual de prospectiva estratgica: da
antecipao aco. Lisboa: Dom Quixote, 1993.
406 p. (Gesto & Inovao)
GUIMARES, L.; GIOVANELLA, L. Entre a cooperao e a competio: percursos da descentralizao do setor sade no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 16, n. 4, p.
283-288, 2004.

GIAMBIAGI, F.; BARROS, O. (Org.). Brasil ps-crise:


agenda para a prxima dcada. Rio de Janeiro:
Campus-Elsevier, 2009. 384 p.

GUIMARES, R. Cincia, tecnologia e inovao:


um paradoxo na reforma sanitria. In: LIMA,
Nsia Trindade et al (Org.). Sade e democracia:
histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 2005. p. 235-256.

GIAMBIAGI, F.; PORTO, C. (Org.). 2022: proposta


para um Brasil melhor. No ano do bicentenrio.
Rio de Janeiro: Campus-Elsevier, 2011.

GUIMARES, R. Pesquisa em sade no Brasil: contexto e desafios. Revista de Sade Pblica, So


Paulo, v. 40, p. 3-10, 2006.

GIL, A. C.; LICHT, R. H. G.; YAMAUCHI, N. Y. Regionalizao da Sade e conscincia regional. Hygeia Revista Brasileira de Geografia Mdica e da
Sade, Uberlndia, v. 2, n. 3, p. 35-46, 2006.

GUIMARES, S. P. (Org.). Brasil 2022. Braslia: Secretaria de Planejamento Estratgico (SAE), 2010.

GILLIES, R. R. et al. Conceptualizing

and measuring integration: findings from the health systems


integration study. Hospital & Health Services Administration, Chicago, v. 38, n. 4, p. 467-489, 1993.
GIOVANELLA, L. A ateno primria sade nos
pases da Unio Europeia: configuraes e reformas organizacionais na dcada de 1990. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p.
951-963, 2006.
GIRARDI, S. N. Aspectos do(s) mercado(s) de trabalho em sade no Brasil: estrutura, dinmica,
conexes. In: SANTANA, J. P. de; CASTRO, J. L. de
(Org.). Capacitao em desenvolvimento de recursos humanos de sade: CADRH. Natal: EDUFRN, 1999. p. 125-150.
GIRARDI, S. N. Dilemas da regulamentao profissional na rea da sade: questes para um governo democrtico e inclusionista. Revista Latinoamericana de Estudios del Trabajo, Venezuela, v. 8,
n. 15, p. 67-85, 2002.

GUTIERREZ, R. M. V.; ALEXANDRE, P. V. M. Complexo industrial da sade: uma introduo ao setor de


insumos e equipamentos de uso mdico. BNDES
Setorial, Rio de Janeiro, n. 19, p. 119-155, 2004.
HADDAD, A. E. Undergraduate programs for
health professionals in Brazil: an analysis from
1991 to 2008. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
v. 44, n. 3, p. 383-389, 2010.
HAM, C. Clinically integrated systems: the next
step in English health reform? London:

The Nuffild Trust, 2007. 11 p.


HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da ateno e integrao de servios de
sade: desafios para avaliar a implantao de um
sistema sem muros. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S331-S336, 2004.
HERMAN, K.; WIENER, A. The year 2000: a framework for speculation on the next thirty-three
years. New York: Macmillan, 1967. 432 p.
HIRST, M. Amrica Latina y la Cooperacin Sur-Sur: reflexiones conceptuales y polticas. In:

313

314

A SADE NO BRASIL EM 2030

AYLLN, B.; SURASKY, J. (Coord.). La cooperacin


Sur-Sur en Latinoamrica: utopa y realidad.
Madrid: Los Libros de La Catarata, 2010. p. 17-39.
(Srie Desarrollo y Cooperacin)
HIRST, M.; LIMA, M. R. S.; PINHEIRO, L. A poltica
externa brasileira em tempos de novos horizontes e desafios. Nueva Sociedad, Buenos Aires, p.
23-41, 2010. Especial em portugus. Disponvel
em: <http://library.fes.de/pdffiles/nuso/es_2010.
pdf>. Acesso em: 09 jul. 2011.
HSIAO, W .Why is a systemic view of health financing necessary? Health Affairs, Millwood, v.
26, n. 4, p. 950-961, 2007.
INGELSTAM, L. La planificacin del desarrollo a
largo prazo: notas sobre su esencia y metodologia. Revista de la Cepal, Santiago del Chile, n. 31,
p. 69-76, 1987.
INGRAM, A. R. The new geopolitics of disease:
between global health and global security. Geopolitics, v. 10, n. 3, p. 522-545, 2005.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios: acesso e utilizao de servios de
sade. Rio de Janeiro: IBGE, 1998.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Projeo da populao do Brasil
por sexo e idade para o perodo 1980-2050: reviso 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2000.
INSTITUTO BRASILEIRO DE ESTATSTICA E GEOGRAFIA (IBGE). Indicadores sociodemogrficos
prospectivos para o Brasil 1991-2030. So Paulo:
Arbeit Editora e Comunicao, 2006. 129 p.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa de informaes bsicas
municipais: perfil dos municpios brasileiros. Rio
de Janeiro: Ministrio da Cultura; IBGE, 2006. Disponvel em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/
economia/perfilmunic/cultura2006/cultura2006.
pdf>. Acesso em: 16 jul. 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Economia da Sade: uma perspectiva macroeconmica 2000-2005. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. (Estudos e Pesquisas - Informao
Econmica, n. 9).
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios: acesso e utilizao de servios de
sade. Rio de Janeiro: IBGE, 2008.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Projeo da populao do Brasil


por sexo e idade para o perodo 1980-2050: reviso 2008. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. (Estudos e
Pesquisas, n. 24). Disponvel em: <www.ibge.gov.
br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/projecao.pdf>. Acesso em: 21 jan.
2011.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Contas-satlites da Sade 20052007. Rio de Janeiro: Coordenao de Contas Nacionais; Diretoria de Pesquisas; IBGE; Ministrio
do Planejamento, Oramento e Gesto, 2009. n. 29.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Sntese de indicadores sociais:
uma anlise das condies de vida da populao
brasileira. Rio de Janeiro: IBGE, 2009. (Estudos e
Pesquisas, n. 26)
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Conta-satlite de sade: Brasil 20072009. Rio de Janeiro: IBGE, 2012. 104 p.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Um panorama da sade no Brasil: acesso e utilizao dos servios, condies de
sade e fatores de risco e proteo sade 2008.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Rio
de Janeiro: IBGE, 2010.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. (IBGE). Estatsticas da sade: assistncia
mdico-sanitria 2009. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003. Disponvel em: <www.sidra.ibge.
gov.br/bda/orcfam/default.asp>. Acesso em: 2 fev.
2010.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Sistemas de indicadores sociais:
uma anlise das condies de vida da populao brasileira. Disponvel em: <www.ibge.gov.
br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/
indicadoresminimos/sinteseindicsociais2010/
SIS_2010.pdf>. Acesso em: 21 jan. 2011.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Censo demogrfico 2010. Disponvel em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/
populacao/censo2010/default.shtm>. Acesso em:
21 jan. 2011.

Referncias

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Caractersticas dos domiclios in


Sries Estatsticas & Sries Histricas. Disponvel
em <http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.as
px?vcodigo=PD268&sv=12&t=esgotamento-sanitario>. Acesso em 17 dez. 2011.
INSTITUTO DE ESTUDOS E MARKETING INDUSTRIAL (IEMI). Estudo setorial da indstria de
equipamentos odonto-mdico-hospitalar e laboratorial no Brasil. So Paulo: Instituto de Estudos
e Marketing Industrial (IEMI); Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos (Abimo), 2010.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). O Brasil na virada do sculo: trajetria do
crescimento e desafios do desenvolvimento. Braslia: Ipea, 1997.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Polticas sociais: acompanhamento e
anlise - vinte anos da Constituio Federal. Ipea,
Braslia, v.1, n. 17, 2007.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). Polticas sociais: acompanhamento e anlise. Ipea, Braslia, n. 13, 2007. Edio especial.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas; sumrio analtico.
Braslia: Ipea, 2009. 98 p.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas (Introduo). Braslia:
Ipea, 2009. p. XIX-XXV.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). O que explica a recente queda da receita
tributria federal? Braslia: Ipea, 2009. 18 p. Nota
tcnica da Dimac n. 14.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). Brasil em desenvolvimento 2010: Estado,
planejamento e polticas pblicas. Braslia: Ipea,
2010. 210 p.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). O uso dos instrumentos de financiamento
para a poltica urbana no Brasil. Braslia: Ipea,
2011. Comunicado n. 112.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA
(IPEA). Polticas sociais: acompanhamento e anlise. Ipea, Braslia, n. 19, 2011.

INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Base de dados social. Disponvel


em:<www.ipeadata.gov.br/.> Acesso em: 10 jan.
2012.
INTERNATIONAL BUSINESS MACHINES (IBM). A
sade em 2015: ganha-ganha ou todos perdem?
Um retrato e um caminho para uma transformao de sucesso. Disponvel em: <www.ibm.com/
expressadvantage/br/downloads/saude_2015_todos_perdem.pdf> Acesso em: 05 nov. 2010.
JAGUARIBE, H. Brasil 2000: para um novo pacto
social. So Paulo: Paz e Terra, 1986. 200 p.
JAGUARIBE, H. et al. Brasil: reforma ou caos. So
Paulo: Paz e Terra, 1989. 308 p.
JOUVENEL, H. Sobre la prctica prospectiva: una
breve gua metodolgica. In: VSQUEZ, J. M.; ORTEGN, E. Prospectiva: construccin social del
futuro. Santiago de Cali: Ilpes; Univesidad del
Valle, 1997. p. 180-197.
KODNER, D. L.; SPREEUWENBER, C. Integrated
care: meaning, logic, applications and implications: a discussion paper. International Journal
of Integrated Care, Netherlands, v. 14, n. 2, p. 1- 6,
2002.
KUSCHNIR, R. A construo da regionalizao:
nota tcnica sobre o Pacto pela Sade. Verso preliminar. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 2007.
KUSCHNIR, R.; CHORNY, A. H. Redes de ateno
sade: contextualizando o debate. Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 23072316, 2010.
KUTZIN, J.; JAKAB, M.; CASHIN, C. Lessons from
health financing reform in central and Eastern
Europe and former Soviet Union. Health Economics, Policy and Law, Cambridge, v. 5, n. 2, p. 135147, 2010.
LAFORTUNE, G.; BALESTAT, G. Trends in severe
disability among elderly people: assessing the
evidence in 12 OECD countries and the future implications. Paris: OECD Health Technical Papers,
n. 26, 2007. 79 p.
LEO, R.; OLIVEIRA, E.; ALBORNOZ, L. Estudo setorial: setor de equipamentos e materiais de uso
em sade. Braslia: Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos; Departamento de
Economia da Sade; Coordenao Geral de Economia da Sade, 2008.

315

316

A SADE NO BRASIL EM 2030

LEAT, P.; PINK, G. H.; GUERIERE, M. Towards a Canadian model of integrated healthcare. Health
Care Papers, Toronto, v. 1, n. 2, p. 13-35, 2000.
LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Preventive medicine
for the doctor in his community. New York: McGraw-Hill, 1965. 684 p.
LEAVELL, H.; CLARK, G. Medicina preventiva. So
Paulo: McGraw-Hill do Brasil; Rio de Janeiro: Fename, 1976. 744 p.
LEE, K.; SRIHAR D.; PATEL, M. Bridging the divide:
global governance of trade and health. The Lancet, New York, v. 373, n. 9661, p. 416- 422, 2009.
LERNER, M. Modernization and health: a model of
the health transition. Documento apresentado na
Reunio Anual da American Public Health Association. So Francisco, 1973.
LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D. de; MACHADO, C. V.
Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das normas operacionais
bsicas. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.
LIJPHART, A. Modelos de democracia: desempenho e padres de governo em 36 pases. Rio de
Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003. 389 p.

LIMA, N. T. O Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria em trs dimenses.


In: FRINKELMAN, J. (Org.). Caminhos da sade
pblica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2002. p. 25-116.
LLOYD, J.; WAIT, S. Integrated care: a guide for
policymakers. London: Alliance for Health and
the Future, 2005. 22 p.
LUCCHESE, G. Globalizao e regulao sanitria:
os rumos da vigilncia sanitria no Brasil. 2001.
245 f. Tese (Doutorado) - Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001.
MACHADO, C. V. Direito universal, poltica nacional: o papel do Ministrio da Sade na poltica
de sade brasileira de 1990 a 2002. Rio de Janeiro:
Editora do Museu da Repblica, 2007.
MACHADO, C. V. O modelo de interveno do Ministrio da Sade nos anos 90. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 9, n. 23, p. 2113-2126, 2007.
MACROPLAN. PROSPECTIVA ESTRATGIA & GESTO. Prospectiva e estratgia: construo de cenrios e prospeco de futuros material didtico para treinamento. Rio de Janeiro, 1996. Mimeo.

LIMA, L. D. Federalismo, relaes fsicas e financiamento do Sistema nico de Sade: a


distribuio de receitas vinculadas sade nos
oramentos municipais e estaduais. 2006. 408 f.
Tese (Doutorado) - Departamento de Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.

MARCIAL, E. C.; GRUMBACH, R. J. S. Cenrios prospectivos: como construir um futuro melhor. Rio
de Janeiro: Editora FGV, 2002.

LIMA, L. D. Federalismo fiscal e financiamento


descentralizado do SUS: balano de uma dcada
expandida. Trabalho, Educao e Sade, v. 3, n. 6,
p. 573-597, 2009.

MARTINS, R. Dos avies para o corpo humano.


So Paulo: Carta Capital, 2008.

LIMA, L. D. et al. O pacto federativo brasileiro e o


papel do gestor estadual no SUS. In: UG, M. A. D.
et al. (Org.). A gesto do SUS no mbito estadual:
o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2010. p. 27-58.
LIMA, M. R. S.; IUPERJ. Brasil e polos emergentes
do poder mundial: Rssia, ndia, China e frica
do Sul. In: BAUMAN, R. (Org.). O Brasil e os demais BRICs: comrcio e poltica. Braslia: Cepal;
Ipea, 2010. p. 155 176. Disponvel em: <http://
eclac.org/publicaciones/xml/7/39967/O_Brasil_e_
os_demais_BRICS.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2011.

MARTINS, A. Philips Brasil anuncia aquisio


de empresa de TI em sade. Disponvel em:
<www.saudebusinessweb.com.br/noticias/index.
asp?cod=66613>. Acesso em: 25 mar. 2010.

MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde esto os contratos? Anlise da relao entre os prestadores
privados de servios de sade e o SUS. Cincia
& Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 629643, 2003.
MAYNARD, A. Common challenges in healthcare
markets. In: Maynard, A. (Ed.). The public-private
mix for health. Oxon: United Kingdom; London:
The Nuffield Trust, Milton Keynes: Radcliffe publishing, 2005. p. 279-292.
MCKEE, M.; HEALY, J. The role of the hospital in
a changing environment. Bulletin of the World
Health Organization, Geneva, v. 78, n. 6, p. 803810, 2000.

Referncias

MCRAE, H. O mundo em 2020: poder, cultura e


prosperidade, uma viso do futuro. So Paulo:
Record, 1998.

MONTGOMERY, C.; PORTER, M. (Orgs.). Estratgia:


a busca da vantagem competitiva. Rio de Janeiro:
Campus, 1998. 528 p.

MDICI, A. C. O setor privado prestador de servios de sade no Brasil: dimenso, estrutura e


funcionamento. Relatrios Tcnicos n. 2. Rio de
Janeiro: Escola Nacional de Cincias Estatsticas;
IBGE, 1990.

MORITZ, G. O.; PEREIRA, M. F. Planejamento de


cenrios: a evoluo do pensamento prospectivo.
Revista de Cincia da Administrao, Santa Catarina, v. 7, n. 13, 2005.

MDICI, A. C. Economia e financiamento do setor


Sade no Brasil: balanos e perspectivas do processo de descentralizao. So Paulo: Faculdade
de Sade Pblica; Universidade de So Paulo,
1994. 216 p. (AdSAUDE - Srie Temtica, 3)
MENDES, A. N.; MARQUES, R. M. A sade pblica
sob a batuta da nova ordem. In: MARQUES, R. M.;
FERREIRA, M. R. J. (Org.). O Brasil sob a nova ordem: a economia brasileira contempornea. Uma
anlise dos governos Collor a Lula. So Paulo:
Saraiva, 2009. 374 p.
MENDES, E. V. Sistemas integrados de servios de
sade: a reforma microeconmica dos sistemas
de servios de sade. Mimeo., 2000.
MENDES, E. V. Reviso bibliogrfica sobre redes
de ateno sade. Belo Horizonte: Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais, 2007. 154 p.
Mimeo.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 15, p.
2297-2305, 2010.
MENEZES, T. et al. O gasto e a demanda das famlias em sade: uma anlise a partir da POF 20022003. In: SILVEIRA, F. G. et al. (Org.). Gasto e consumo das famlias brasileiras contemporneas.
Braslia: Ipea, 2006.
MESA-LAGO, C. Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios
de la seguridad social. Santiago de Chile: Cepal,
2005.
MILANI, C. R. S. A importncia das relaes Brasil-Estados Unidos na poltica externa. Braslia:
Ipea, 2011. Boletim de Economia e Poltica Internacional n. 6.
MITO, T. Opinio: mercado brasileiro de diagnstico por imagem. Disponvel em: <www.saudebusinessweb.com.br/noticias/index.asp?cod=49072>.
Acesso em: 24 jun. 2008.

MOSSIALOS, E; THOMPSON, S. M. S. Voluntary


health insurance in Europe Union. Copenhagen:
World Health Organization; European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.
MUR-VEEMAN, I. et al. Comparison and reflection: integrated care in Europe. Maarssen: Elsevier, 2003.
MUR-VEEMAN, I.; VAN RAAK, A.; PAULUS, A.
Comparing integrated care policy in Europe: does
policy matter? Healh Policy, v. 85, n. 2, p. 172-183,
2008.
NASH, D. et al. Practicing medicine in the 21st
Century. Florida: American College of Physicians
Executives, 2006. 414 p.
NAVARRETE, L. V. et al. Organizaciones sanitarias
integradas: uma gua para el anlisis. Revista
Espanhola de Salud Pblica, Madrid, v. 79, n. 6, p.
633-643, 2005.
NICOLETTO, S. C. F.; CORDONI JUNIOR, L.; COSTA,
N. R. Consrcios intermunicipais de sade: o caso
do Paran, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 29-38, 2005.
NOLTE, E.; MCKEE, M. (Ed.). Caring for people with
chronic conditions: a health system perspective.
Maidenhead: Open University Press, 2008. 214 p.
NORONHA, J. C.; SANTOS, I. S.; PEREIRA, T. R. Relaes entre o SUS e a sade suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema
universal. In: SANTOS, N.; AMARANTE, P. D. C.
(Org.). Gesto pblica e relao pblico-privado
na sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2010.
NORONHA, J. C.; SOARES, L. T. A poltica de sade
no Brasil nos anos 90. Cincia & Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 2, n. 6, p. 445-450, 2001.
NORONHA, J. C. et al. Avaliao da relao entre
volume de procedimentos e qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana no SUS. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 6, p.
1781-1789, 2003.

317

318

A SADE NO BRASIL EM 2030

NUOVO, J. (Ed.). Chronic disease management.


New York: Springer Science, 2007. 384 p.
OLIVEIRA, E. X. G.; CARVALHO, M. S.; TRAVASSOS,
C. Territrios do Sistema nico de Sade: mapeamento das redes de ateno hospitalar. Cadernos
de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 386402, 2004.
OLIVEIRA, E. X. G. et al. Mapeamento dos fluxos
origem-destino das internaes e dos atendimentos ambulatoriais: o caso do cncer de mama.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27,
n. 2, p. 317-326, 2011.
OLIVEIRA, F. A economia brasileira: crtica razo
dualista.Rio de Janeiro: Vozes, 1981.
OLIVEIRA, F. A. Fundef e SUS: duas experincias
(virtuosas?) de descentralizao. In: REZENDE,
F.; OLIVEIRA, F. A. (Org.). Descentralizao e federalismo fiscal no Brasil: desafios da reforma
tributria. Rio de Janeiro: Konrad Adenauer, 2003.
p. 203-269.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS).


Diminuindo diferenas: a prtica das polticas
sobre determinantes sociais da sade. Genebra: OMS, 2011. Disponvel em: <www.who.int/
sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2012.
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE
(OPAS). Health in the Americas 2007. Washington: Opas, 2007.
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE
(OPAS). Sistemas integrados de servicios de salud. Documento de trabajo.VII Foro Regional
Fortalecimiento dos Sistemas de Salud Basados
em APS. Quito: 2007.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe
sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Genebra: OMS,
2000.

OMRAM, A. R. The epidemiologic transition: a


theory of the epidemiology of population change.
Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 79, n. 2, p. 161-170, 2001.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS);


ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
(OPS). Redes Integradas de Servicios de Salud:
conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta
para su implementacin en las Amricas. Washington: OMS/OPS, 2008. Serie La Renovacin de
la Atencin Primaria de Salud en las Amricas.

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION


AND DEVELOPMENT. Health at a glance 2009:
OECD Indicators. Paris: OECD, 2010. 200 p.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe


de estadsticas sanitrias mundiales. Genebra:
OMS, 2008. 117 p.

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION


AND DEVELOPMENT. OECD health data 2009:
statistics and indicators for 30 countries. Paris:
OECD, 2009.

ORTEGON, E.; VASQUEZ, J. E. M. (Org.). Prospectiva:


construccin del futuro. Colombia: Ilpes; Universidad del Valle, 1997.

ORGANISATION FOR ECONOMICCO-OPERATION


AND DEVELOPMENT: OECD INTERNATIONAL
FUTURES PROGRAMME (OECD). The bioeconomy
to 2030: designing a policy agenda. Paris: OECD
Publishing, 2009.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS).
Cuidados inovadores para condies crnicas:
componentes estruturais de ao. Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2002. 105 p.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS).
Declarao poltica do Rio sobre determinantes
sociais da sade. Rio de Janeiro, Brasil - 21 de
outubro de 2011. Disponvel em: <www.who.int/
sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_portuguese.pdf.> Acesso em: 07 jan. 2012.

PAIM, J. Modelos assistenciais: reformulando o


pensamento e incorporando a proteo e a promoo da sade. Notas para discusso nos Seminrios Temticos Permanentes. Braslia: Anvisa,
ISC/UFBA, 2001. Disponvel em: <www.anvisa.
gov.br/institucional/snvs/coprh/relatorios/gestao_2000_2002/plano_trabalho_anexosi.htm/modelos_assistenciais.pdf>. Acesso em: 12 dez. 2008.
PAIM, J. S.; TEIXEIRA, C. F. Poltica, planejamento e
gesto em sade: balano do estado da arte. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 40, nmero
especial, p. 73-78, 2006.
PARTNERING NEWS. Emerging trends in the
medical equipment industry. Disponvel em:
<http://ebdgroup.com/partneringnews/2010/05/
emerging-trends-in-the-medical-equipment-industry>. Acesso em: 20 out. 2011.

Referncias

PHARMACEUTICAL DRUG MANUFACTURERS.


Medical equipment industry: the new trends and
focuses. Disponvel

em: <www.pharmaceutical-drug-manufacturers.com/articles/medical-equipment-trends.html>. Acesso em: 20 out. 2011.


PIERANTONI, C.; VIANNA, A. 2010. Educao e
sade. So Paulo: Hucitec, 2010.
PIERANTONI, C.; VARELLA, T.; FRANA, T. A. A
formao mdica: capacidade regulatria de estados nacionais e demanda dos sistemas de sade.
Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 3, p. 91-102,
2006.
PIERONI, J. P.; REIS, C.; SOUZA, J. O. B. A indstria
de equipamentos e materiais mdicos, hospitalares e odontolgicos: uma proposta de atuao
do BNDES. Rio de Janeiro: BNDES Setorial, 2010. p.
185-226.
PIERSON, P.; LEIBFRIED, S. The dynamics of social
policy integration. In: LEIBFRIED, S.; PIERSON, P.
(Ed.). European social policy: between fragmentation and integration. Washington: The Brookings
Institution, 1995.
PINHEIRO, A. C.; GIAMBIAGI, F. Rompendo o marasmo: a retomada do desenvolvimento no Brasil.
Rio de Janeiro: Campus-Elsevier, 2006. 344 p.
PIOLA, S. F.; BIASOTO JNIOR, G. Financiamento
do SUS nos anos 90. In: NEGRI, Barjas; GIOVANNI,
G. (Org.). Brasil: radiografia da sade. Campinas:
Unicamp, Instituto de Economia, 2001. p. 219-232.
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. (Org.). Sade no Brasil:
algumas questes sobre o Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: Cepal, 2009.
PIOLA, S. F. et al. Estado de uma nao: textos de
apoio. Sade no Brasil: algumas questes sobre o
Sistema nico de Sade. Braslia: Ipea, 2008. Texto para Discusso n. 1391.
PITCE. Poltica industrial, tecnolgica e de comrcio exterior. Disponvel em: <www.camara-e.
net/_upload/20031126Diretrizes.pdf>. Acesso em:
20 dez. 2011.
PIZZARO DAZ, V.Organizaciones sanitarias integradas en pases con distintos sistemas de
salud.2004. 86 f. Dissertao (Mestrado) - Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, 2004. Disponvel em: <www.consorci.org/publicacions/
cataleg-de-publicacions/tesi-doctorals-i-tesines/
pizarro-diaz-v.-organizaciones-sanitarias-integra-

das-en-paises-con-distintos-sistemas-de-salud-tesina-.-barcelona-2004/?searchterm=DIAZ>.
Acesso em: 15 dez. 2008.
POLETTO, F.; POHLMANN, A. R.; GUTERRES, S. S.
Uma pequena grande revoluo.Cincia Hoje, Rio
de Janeiro, v. 43, n. 255, 2008.
POLONI, G. (2010). GE inaugura em MG primeira
fbrica de equipamentos mdicos na AL. Economia. Disponvel em: <economia.ig.com.br/
empresas/industria/ge+inaugura+em+mg+prim
eira+fabrica+de+equipamentos+medicos+na+al/
n1237724722104.html>. Acesso em: 21 jul. 2010.
PORTER, M. (Org.). Estratgia: a busca da vantagem competitiva. Rio de Janeiro: Campus, 1998.
PORTER, M. Vantagem competitiva: criando e sustentando um desempenho superior. Rio de Janeiro: Campus, 1989.
PORTO, C. A. Quatro cenrios para o Brasil 20052007. Rio de Janeiro: Garamond, 2005.
PORTO, C. A.; SOUZA, N. M.; BUARQUE, S. C. Construo de cenrios e prospeco de futuros. Recife: Litteris, 1991.
PORTO, S. M; SANTOS, I. S; UG, M. A. D. A utilizao de servios de sade por sistema de financiamento. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 4, n. 11, p. 895-910, 2006.
PRADHAN, M.; PRESCOTT, N. Social risk management options for medical care in Indonesia.
Health Economics, New York, v. 11, n. 5, p. 431-46,
2002.
PRADO, S.; CAVALCANTI, C. E. G. A guerra fiscal
no Brasil. So Paulo: Fundap/ Fapesp; Braslia:
Ipea, 2000.
PRADO, S.; QUADROS, W.; CAVALCANTI, C. E. Partilha de recursos na federao brasileira. So
Paulo: Fapesp/FundaP; Braslia: Ipea, 2003.
PRZEWORSKY, A. Estado e economia no capitalismo. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1995.
RATTNER, H. Estudos do futuro: introduo
antecipao tecnolgica e social. Rio de Janeiro:
Editora FGV, 1979.
RATTNER, H. Consideraes sobre tendncias da
futurologia contempornea. Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v. 13, n. 3, p. 89103, 1973.

319

320

A SADE NO BRASIL EM 2030

RAVISHANKAR, N. et al. Financing of global


health: tracking development assistance for
health from 1990 to 2007. The Lancet, New York,
v. 373, n. 20, p. 2113-2124, 2009.
REICHENHEIM M. E. et al. Violence and injuries in
Brazil: the effect, progress made, and challenges
ahead. The Lancet, New York, v. 377, n. 9781, p.
1962-1975, 2011.

SANTOS, I. S. O mix pblico-privado no sistema


de sade brasileiro: elementos para a regulao
da cobertura duplicada. 2009. 186 f. Tese (Doutorado) - Departamento de Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fiocruz, Rio de Janeiro,
2009.

RIBEIRO, J. M. Desenvolvimento do SUS e racionamento de servios hospitalares. Cincia & Sade


Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, n.3, p. 771-782, 2009.

SANTOS, I. S. Evidncia sobre o mix pblico-privado em pases com cobertura duplicada: agravamento das iniquidades e da segmentao em
sistemas nacionais de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 6, p. 2734-2752, 2011.

RIBEIRO, J. A.; PIOLA, S. F.; SERVO, L. M. As novas


configuraes de antigos problemas: financiamento e gasto com aes e servios pblicos de
sade no Brasil. Divulgao em Sade para Debate, Londrina, v. 37, p. 21-43, 2007.

SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. SUS: o espao da


gesto inovadora e dos consensos interfederativos. Aspectos jurdicos, administrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitrio
Aplicado, 2007.

RIBEIRO, M. B. Uma anlise da carga tributria


bruta e das transferncias de assistncia e previdncia no Brasil, no perodo 1995-2009: evoluo,
composio e suas relaes com a regressividade
e a distribuio da renda. Braslia: Ipea, 2010. Texto de Discusso n. 1464.

SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. Redes interfederativas de sade: um desafio para o SUS nos seus
vinte anos. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 3, n. 16, p. 1671-1680, 2011.

RIBEIRO, P. T. A descentralizao da ao governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do


ambiente poltico-institucional. Cincia & Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 819-828, 2009.
ROBINE, J. M.; CHEAUNG, S. L. K. Nouvelles observations sur la longvit humaine. Revue
conomique, Paris, v. 59, n. 5, p. 941-953, 2008.

SANTOS, M. A. B.; GERSCHMAN, S. As segmentaes da oferta de servios de sade no Brasil:


arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 9, n. 3, p. 795-806, 2004.
SANTOS, N. R. Desenvolvimento do SUS, rumos
estratgicos e estratgias para visualizao dos
rumos. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 2, n. 12, p. 429-436, 2007.

RODRIGUES, J. J. Elasticidade-PIB de longo prazo


da receita tributria no Brasil: abordagem do
ndice Divisia e evidncias empricas no perodo 1975-1997. 1999. 81 f. Dissertao (Mestrado)
- Departamento de Economia, Universidade de
Braslia, Braslia, 1999.

SANTOS, N. R. Poltica pblica de sade: qual o


rumo? Rio de Janeiro: Cebes, 2010. 19 p.

RUSSO, G. et al. Brazilian cooperations health


projects in Portuguese speaking African countries. Draft Report of 31/05/2011. WHO/Instituto
de Higiene e Medicina Tropical, Universidade
Nova de Lisboa. Mimeo.

SARDENBERG, R. M. A poltica brasileira para os


cenrios da globalizao: conferncia no curso
de aperfeioamento em polticas pblicas. Rio de
Janeiro: Escola de Polticas Pblicas e de Governo
(UFRJ), 1996. p. 6-8.

SALLUM JUNIOR, B. Crise, democratizao e liberalizao no Brasil. In: SALLUM JUNIOR, B. (Org.).
Brasil e Argentina hoje: poltica e economia.
Bauru: Edusc, 2004. p. 47-77.

SCHIEBER, G. J. et al.
Financing global health: mission unaccomplished. Health Affairs, Millwood, v.
25, n. 4, p. 921-934, 2007.

SALTMAN, R. B.; FIGUERAS J. Analyzing the evidence on European health care reforms. Health
Affairs, Millwood, v. 17, n. 2, p. 85-108, 1998.

SANTOS-PRECIADO, J. I. et al. La transicin epidemiolgica y los adolescentes en Mxico. Salud


Pblica de Mxico, v. 45, supl. 1, p. S140-S152,
2003.

SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable


diseases in Brazil: burden and current challenges.
The Lancet, New York, v. 377, n. 9781, p. 1949-61,
2011.

Referncias

SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica


e o estudo de carga de doena no Brasil. Cincia
& Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, p. 897908, 2004.

SMITH, G.; CLARKE, D. Assessing the effectiveness


of integrated interventions: terminology and approach. Medical Clinics of North America, v. 90, n.
4, p. 533-548, 2006.

SCHWARTZ, P. A arte da previso. So Paulo:


Scritta, 1995.

SMITH, R. D.; CORREA, C.; OH, C. Trade, trips and


pharmaceuticals. The Lancet, New York, v. 373, n.
9664, p. 684-691, 2009.

SCHWARTZ, P. A arte da viso de longo prazo:


planejando o futuro em um mundo de incertezas.
So Paulo: Best Seller, 2000.
SCHWARTZ, P.; LEYDEN, P. The long boom: a history of the future 1980-2020. San Francisco: Wired
Magazine, 1997.
SEIXAS, P. H. D. A.; CORREA, A. N.; MORAES, J. C. D.
MigraMed - Migrao mdica no Brasil: tendncias
e motivaes. In: PIERANTONI, C. R.; DAL POZ,
M. R.; FRANA, T. O trabalho em sade: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro:
Cepesc: IMS/Uerj: ObservaRH, 2011. p. 133-150.
SEN, A. The possibility of social choice. American
Economic Review. Menasha, v. 89, n.3, p. 349-378,
1999.
SEN, A. What development is about. In: MEIER, G.;
STIGLITZ, J. (Ed.). Frontiers of development economics. New York: Oxford University Press, 2001.
SHORTELL, S. M. et al. Remaking health care in
America: building organized delivery systems.
San Francisco: Jossey-Bass, 1996.
SILVA, S. F.(Org.). Redes de Ateno Sade no
SUS: o Pacto pela Sade e redes regionalizadas de
aes e servios de sade. Campinas: Idisa; Conasems, 2008.
SILVA, S. F.; MAGALHES, E. Redes de ateno
sade na agenda de prioridades do SUS. Revista
do Conasems, Braslia, 2008.
SILVA JUNIOR, J. B. Epidemiologia em servio:
uma avaliao de desempenho do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. 2004. 318 f. Tese (Doutorado) - Departamento de Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, 2004.
SIMES, C. C. S.; OLIVEIRA, L. A. P. O processo demogrfico brasileiro. In: Diretoria de Geocincias
(DGC). Atlas nacional do Brasil Milton Santos. Rio
de Janeiro: IBGE, 2010.
SIMONSEN, M. H. Brasil 2001. 5.ed. Rio de Janeiro:
Apec Editora, 1975.

SOARES, S. et al. O potencial distributivo do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF). Braslia:
Ipea, 2009. Texto de Discusso n. 1433.
SOLAR, O.; IRWIN, A. A conceptual framework for action on the social determinants
of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2. Genebra: OMS, 2010. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500852_eng.pdf>. Acesso em:
17 jan. 2012.
SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralizao.
Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n.3,
p. 431-442, 2002.
SOUZA, C. Federalismo, desenho constitucional e
instituies federativas no Brasil ps-1988. Revista de Sociologia e Poltica, Curitiba, n. 24, p. 105121, 2005.
SOUZA, C. Philips anuncia a aquisio da Dixtal.
Disponvel em: <www.saudebusinessweb.com.
br/noticias/index.asp?cod=47895>. Acesso em: 13
maio 2008.
SOUZA, V. Philips compra Wheb sistemas. Sade
Web. Notcias em destaque. 13 set. 2010. Disponvel em: <http://saudeweb.com.br/15879/philips-compra-wheb-sistemas>. Acesso em: 20 out.
2011.
TAVARES, M. C. Da substituio de importaes
ao capitalismo financeiro. Rio de Janeiro: Zahar,
1972.
THE HERITAGE FOUNDATION. Explore the data:
index of economic freedom 2011. Disponvel em:
<www.heritage.org/index/Explore.aspx?view=by-variables>.Acesso em: 07 set. 2011.
TODD, W. Strategic alliances. In: TODD, W.; NASH,
D. (Ed.). Disease management: a systems approach to improving patient outcomes. Chicago:
American Hospital Publishing; San Francisco:
Jossey-Bass, 1996. p. 281-304.

321

322

A SADE NO BRASIL EM 2030

TODD, W.; NASH, D. (Ed.). Disease management:


a systems approach to improving patient outcomes. Chicago: American Hospital Publishing;
San Francisco: Jossey-Bass, 1997.
TOSCANO, C. M.; OLIVEIRA, W. K.; CARMO, E. H.
Morbidade e mortalidade por doenas transmissveis no Brasil. In: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sade Brasil 2009: uma anlise da situao
de sade e da agenda nacional e internacional de
prioridades em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 73-110.
UG, M. A. D.; SANTOS, I. S. Uma anlise da equidade do financiamento do sistema de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 92 p. (Projeto
Economia da Sade. Cooperao tcnica Brasil-Reino Unido)

VIANA, A. L.; LIMA, L. D.; OLIVEIRA, R. G. Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em


novo contexto lies do caso brasileiro. Cincia
& Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 493507, 2002.
VIANA, A. L. et al. Mudanas significativas no processo de descentralizao do Sistema nico de
Sade no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, supl. 12, p. 139-151, 2002.
VIANA, A. L. et al. Sistema de sade universal e
territrio: desafios de uma poltica regional para
a Amaznia Legal. Cadernos de Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 23, supl. 2, p. S117-S131, 2007.
VIANA, A. L. et al. Novas perspectivas para a regionalizao da sade. So Paulo em Perspectiva,
So Paulo, v. 22, n. 1, p. 92-106, 2008.

UG, M. A. D.; SANTOS, I. S. Uma anlise da progressividade do financiamento do Sistema nico


de Sade (SUS). Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, v. 22, n. 8, p. 1597-1610, 2006.

VIANNA, S. M. A Seguridade Social, o Sistema


nico de Sade e a partilha dos recursos. Revista
Sade e Sociedade, So Paulo, v. 1, n. 1, p. 43-58,
1992.

UNITED NATIONS ECONOMIC AND SOCIAL


COUNCIL (ECOSOC). Background study for the
Development Cooperation Forum: trends in
South-South triangular development cooperation.
Ecosoc, 2008. 58 p.

VIANNA, S. T. W. V.; BRUNO, M. A. P.; MODENESI,


A. de M. (Org.). Macroeconomia para o desenvolvimento: crescimento, estabilidade e emprego.
Braslia: Ipea, 2010. (Projeto Perspectivas para o
Desenvolvimento Brasileiro).

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS (UNICAMP); NCLEO DE ESTUDOS DE POLTICAS


PBLICAS (NEPP). O setor Sade e o Complexo
da Sade no Brasil. Campinas: Unicamp, 2000.
Caderno n. 46.

VIANNA, S. W.; MODENESI, A. M.; BRUNO, M. Reverso preventiva na poltica monetria. Rio de
Janeiro: Ipea, 2008. Nota tcnica.

VAN DER HEIJDEN, K. Scenarios: the art of strategic conversation. Chichester, New York, Brisbane,
Toronto, Singapura: John Wiley & Sons, 1996.
VELLOSO, J. P. R. (Coord.). O desafio da China e
da ndia: a resposta do Brasil. Rio de Janeiro: Jos
Olympio, 2005.
VIANA, A. L.; ELIAS, P. E. Sade e desenvolvimento. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12,
p. 1765-1776, 2007.
VIANA, A. L.; LIMA, L. D. (Org.). Regionalizao e
relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011. 216 p.
VIANA, A. L.; MACHADO, C. V. Descentralizao e
coordenao federativa: a experincia brasileira
na sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 807-817, 2009.

VICTORA, C. G. et al. Health conditions and


health-policy innovations in Brazil: the way forward. The Lancet, New York, v. 377, n. 9.782, p.
2.042-53, 2011.
WACK, P.Cenrios: guas desconhecidas frente.
In: MONTGOMERY, C. A. Estratgia: a busca da
vantagem competitiva. 2. ed. Rio de Janeiro: Campus, p. 363-394, 1998.
WAGSTAFF, A. et al. Equity in the finance of heath
care: futher internacional comparisons. Journal
of Health Economics, Amsterdam, v. 18, n. 3, p.
263-290,1999.
WAGSTAFF, A.; DOORSLAER, E. V. Catastrophe and
impoverishment in paying for health care: with
applications to Vietnam 1993-1998. Health Economics, Chichester, v. 12, n. 11, p. 921-933, 2003.
WILKINSON, L. The logics of change. California:
Global Business Network; GBN Scenario Book,
1995. 69 p.

Referncias

WORLD BANK. Global economic prospects and


the developing countries. Washington, 1997.

initiatives and country health systems. The Lancet, New York, v. 373, n. 20, p. 2137- 2169, 2009.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Making


decisions on public health: a review of eight
countries. Brussels: Open University Press; Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Working


to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Geneva: WHO, 2010. 172 p.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Decentralization in health care. Brussels: Open University Press; Copenhagen: European Observatory on
Health Systems and Policies, 2006.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).The


world health statistics 2010. Geneva: WHO, 2010.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Integrated health services: what and why? Geneva:
WHO, 2008. Technical Brief n. 1
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International health regulations (2005). 2. ed. Geneva:
WHO, 2008, 82 p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION MAXIMIZING
POSITIVE SYNERGIES COLLABORATIVE GROU. An
assessment of interactions between global health

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World


health statistics 2010. Geneva: WHO, 2010. 177 p.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World


health statistics 2011. Disponvel em: <www.who.
int/research/en/>. Acesso em: 20 out. 2011.
XU, K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures: methodology. Geneva:
WHO, 2005. Discussion Paper, n. 2.
ZUCCH, I. P.; NERO, C. D.; MALIK, A. M. Gastos em
sade: os fatores que agem na demanda e na
oferta dos servios de sade. Sade e Sociedade,
So Paulo, v. 9, n. 1/2, p. 127-150, 2000.

323

Formato
21 x 26 cm
Tipologia
Caecilia (miolo)
Candara (capa)
Papel
Off-set 90g/m2 (miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento
Imos Grfica e Editora Ltda
Rio de Janeiro, maio de 2012