Ficha de afiliacin Centro de Estudiantes del CeRP del Centro - 2016

Afiliado N:

Fecha: _______________

Centro de Estudiantes del CeRP del

Centro - 2016
Afiliado N :

Fecha: ___________

Nombre: _________________________________
Apellido: _________________________________

Nombre: _________________

C.I.: __________________

Apellido: _________________

Fecha de Nacimiento: __________________

Domicilio (Ciudad): ___________________________

Ao de ingreso a la institucin: _________________
Profesorado/s que cursa:_____________________

Grado: ______________

Recibe beca para asistir a la institucin?: ___________

Telfono Celular: _____________________

De qu tipo?: _______________________

E-mail: ________________________

Motivacin para afiliarse: ______________________________________________________________

Compromiso de aporte mensual: S

No

FIRMA:

Firma del secretario: ____________

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Firma: _____________

Monto en pesos: ___________

Firma del secretario:

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