PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM

Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli
Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com
Tlp/fax : (0366) 91002, 91521
No
: 027/DA.41 /PPK.RSU/VI/2016
Lamp : 1 (satu) Gabung
Perihal :
Dokumen Pengadaan
Ambulance

Bangli, 2 Maret 2016

Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan RSU
Bangli
diTempat

Dengan Hormat
Dalam rangka pelaksanaan pengadaan Barang dan Jasa dana
DAK pengadaan alat-alat kesehatan (medis) -belanja modal
peralatan dan mesin, pengadaan Alat Kedokteran Umum tahun 2016
di RSU Bangli salah satu kegiatannya adalah Pengadaan Ambulance.
Sehubungan hal tersebut diatas bersama ini kami sampaikan
kelengkapan Dokumen sebagai berikut :
1. KAK
2. RAB
3. Spesifikasi Teknis
4. Brosur
Adapun kegiatan akan direalisasi melalui E-purchasing
Demikian disampaikan atas perhatian dan tindak lanjutnya
diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Direktur RSU Bangli

dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

NIP. 196611291997031004

PPK Pengadaan Alat

Kedokteran Umum

Drg. Ni Wayan Wardani

NIP. 197011082005022002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli

Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com

Tlp/fax : (0366) 91002, 91521
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)
USULAN PENGADAAN AMBULANCE
UNIT ORGANISASI

Rumah Sakit Umum Daerah Bangli

Program Pengembangan Rumah Sakit

Umum Bangli (RSU Bangli)

:
Tersedianya

dokumen

anggaran

sebagai

satuan :
dasar

Tersedianya Ambulance Pengadaan

alat-alat kesehatan (medis), Belanja
modal peralatan dan mesin

penyusunan Keppres Lampiran

-Pengadaan Alat Kedokteran Umum

UU APBN.

1. Latar Belakang

Rumah Sakit Umum Bangli merupakan rumah sakit pemerintah

yang

bertanggung

jawab

memberikan

pelayanan

kesehatan

baik

terhadap masyarakat yang sehat maupun sakit yang memerlukan jasa

pelayanan kesehatan. Dalam melaksanakan kegiatannya RSU Bangli
yang merupakan RS tipe B menyediakan pelayanan sesuai standar kelas
B, namun demikian ketersediaan SDM, sarana dan prasarana tetap
menjadi faktor pendukung terhadap kemampuan RSU Bangli dalam
memberikan pelayanan terhadap masyarakat.
Sebagai Rumah Sakit rujukan di Kabupaten Bangli RSU Bangli
menerima rujukan mulai dari Puskesmas, Klinik swasta dan RS tipe C
yang merupakan PPK I yang ada di Kabupaten Bangli.
Dalam

melaksanakan

ditentukan oleh faktor

rujukan

faktor

keberhasilan

sangat

SDM, sarana dan prasarana. Sarana prasarana

yang diperlukan salah satunya adalah AMBULANCE.

Berdasarkan kondisi tersebut diatas pada tahun anggaran 2016 ini RSU
Bangli mengadakan program kegiatan berupa Program Pengembangan
Rumah Sakit Umum Daerah Bangli (RSUD Bangli), Pengadaan alat-alat
kesehatan (medis), belanja modal peralatan dan mesin ,pengadaan alat
kedokteran umum
2. Visi RSU Bangli
Menjadikan RSU Bangli sebagai Kebanggaan Masyarakat
Artinya :

Manajemen Rumah Sakit dengan seluruh jajarannya bercita-cita untuk

mewujudkan Rumah Sakit yang unggul, Rumah Sakit yang terbaik
dalam hal pelayanan yang
terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat baik yang mampu
maupun yang tidak mampu.
Visi ini diharapkan dapat memberikan inspirasi yang mampu memberi
Motivasi, menjiwai dan mendorong setiap gerak langkah insan pegawai
RSU Bangli menuju cita-cita terwujudnya pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional yang terjangkau oleh

seluruh lapisan

masyarakat dan menjadikan Rumah Sakit Umum Bangli sebagai

kebanggaan masyarakat Bangli.
3. Misi RSU Bangli
Untuk mewujudkan Visi RSU Bangli, maka ditetapkan misi sbb:
a. Memberi pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional serta
selalu

berusaha

meningkatkan

mutu

pelayanan

secra

berkesinambungan
b. Terpenuhinya kebutuhan SDM baik kualitas maupun kuantitas dan
selalu berkomitmen meningkatkan kualitas SDM dengan pendidikan
dan latihan berkelanjutan.
c. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana yang berkualitas dalam
rangka menunjang pelayanan kesehatan.
d. Meningkatkan efektifitas dan efisien tanpa mengurangi standar dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat
e. Mewujudkan rasa persaudaraan, rasa memiliki dan menumbuhkan
budaya organisasi yang kuat, berkomitmen tinggi dan bertanggung
jawab.
4. Sasaran RSU Bangli
a. Tercapainya pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional serta
meningkatkan mutu pelayanan.
b. Tercapainya kebutuhan SDM baik kualitas maupun kuantitas.
c. Tercapainya sarana dan prasarana yang berkualitas dalam rangka
menunjang pelayanan kesehatan.
5. Tupoksi
Rumah Sakit mempunyai tugas pokok : melaksanakan upaya
kesehatan

secara

berdaya

guna

dan

berhasil

guna

dengan

mengutamakan upaya penyembuhan, pemulihan yang dilaksanakan

secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan
melaksanakan upaya rujukan.

Untuk melaksanakan tugas tersebut RSU Bangli mempunyai fungsi

sebagai berikut:
a. Perencanaan yang meliputi usaha pelayanan medis, usaha rehabilitasi
medis, usaha pencegahan akibat penyakit dan peningkatan dan
pemulihan kesehatan, usaha perawatan, usaha pendidikan dan latihan
serta usaha sistem rujukan sesuai dengan kebijaksanaan Bupati Kepala
Daerah untuk melaksanakan tugas pokok .
b. Menyelenggarakan pelayanan medis, penunjang medis dan non medis,
asuhan keperawatan dan rujukan ;
c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta menyelenggarakan
penelitian dan pengembangan ;
d. Pembinaan yang merupakan segala usaha dan kegitan penyuluhan
kearah Peningkatan kebijaksanaan teknis dibidang kesehatan ;
e. Pengadministrasian umum, kepegawaian keuangan dan perlengkapan ;
f. Koordinasi yang merupakan segala usaha untuk mengadakan
hubungan dan kerjasama dengan instansi terkait guna kelancaran
pelaksanaan tugasnya ;
g. Pengawasan yang merupakan
melaksanakan

segala

usaha

dan

kegiatan

untuk

penggunaan dana dan pengendalian atas pelaksanaan

tugas pokok sesuai dengan perencanaan dan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.
6. Permasalahan
Adapun salah satu permasalahan yang dimiliki oleh RSU Bangli yaitu
Belum memiliki/ terpenuhinya sarana alat kesehatan di IGD, ruang ICU,
PONEK, NICU/PICU, OK dan POLIKLINIK JANTUNG, salah satunya belum
tersedianya Ambulance.
7. Pemecahan masalah
Dari permasalahan tersebut dapat dirumuskan pemecahan masalahnya,
yaitu RSU Bangli mengadakan tersedianya Ambulance dengan dana yang
bersumber dari DAK/APBD Kabupaten Bangli tahun 2016
8. Alasan Kegiatan dilaksanakan
Alasan kegiatan ini dilaksanakan karena pihak RSU Bangli belum memiliki
alat

kedokteran

berupa

Ambulance

Tujuannya

adalah

tersedianya

Ambulance
9. Tempat pelaksanaan kegiatan
Kegiatan dari pengadaan alat kesehatan dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Bangli Jalan Brigjen Ngurah Rai No. 99 x.
10.

Jadwal pelaksanaan

Uraian

BUL

Kegiatan

AN
JUNI

MARE

APRI

EI

JULI

AG

SEP

ST

OKT

Kelengkapa

n dokumen
Pelaksanaa

n
Kegiatan dilaksanakan dengan sistem E-Cataloge.
11.

Biaya

Adapun besaran dana yang dibutuhkan untuk kegiatan tersebut adalah

sebesar Rp.
Rp. 224.181.540.00 (dua ratus dua puluh empat juta seratus delapan
puluh satu lima ratus empat puluh rupiah)
12. Sumber dana
Sumber dana dari penyelesaian kegiatan yang diusulkan ini bersumber
dari DAK/ APBD Kabupaten Bangli Tahun 2016.
13.

Spesifikasi dan RAB terlampir.

Mengetahui dan menyetujui

Direktur RSU Bangli

Dr. I Wayan Sudiana, M,Kes

NIP. 196611291997031004

Bangli, 1 Maret 2016

PPTK Pengadaan Mobil
Ambulance

I Nyoman Sara,
A.Md.Kg,S.Sos
NIP.196712311989031123

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli
Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com
Tlp/fax : (0366) 91002, 91521
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PENGADAAN AMBULANCE DANA DAK TAHUN 2016
N
o.
1.

Program

Kegiatan

Program

Pengadaa

Pengembanga

n Rumah Sakit Ambulanc

Umum Bangli

Volum
e
1 Unit

Harga Satuan
(Rp)

Total Harga
(Rp)

Rp.
Rp.
925.150.000.00 925.150.000.00

(RSU Bangli)

JUMLAH

Mengetahui,
PPK Pengadaan Alat
Kedokteran Umum

Drg. Ni Wayan Wardani

NIP. 197011082005022002

Rp.
925.150.000.00

Bangli, 1 Maret 2016

PPTK Pengadaan Alat Kedokteran
Umum

I Nyoman Sara, A.Md.Kg.S.Sos

NIP.196712311989031123

K
et

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli
Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com
Tlp/fax : (0366) 91002, 91521
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 027/ DA.44/PPK.RSU/V/2016
Paket Pekerjaan :
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran
Umum Ambulance
Tahun Anggaran 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: drg. Ni Wayan Wardani

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat

: jl. Brigjen Ngurah Rai no.99x Bangli

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK):

Berdasarkan

Surat

Perjanjian

027/DA.45/PPK.RSU/V/2016

Tanggal

Paket
10

Pengadaan,
Mei

2016,

Nomor
bersama

:
ini

memerintahkan :
PT. ASTRA INTERNATIONAL TBK-TSO Denpasar jl. Hos Cokroaminoto No.81
Ubung Denpasar yang dalam hal ini diwakili oleh :
PT. ASTRA INTERNATIONAL TBK-TSO Denpasar jl. Hos Cokroaminoto No.81
Ubung Denpasar
selanjutnya disebut sebagai penyedia :
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Macam Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat
kedokteran
Umum, Ambulance Tahun Anggaran 2016
2. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam
dokumen surat
Pesanan (permintaan pembelian)
3. Waktu penyelesaian
: Pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
23 November 2016
4. Denda
: Terhadap setiap hari keterlambatan
pelaksanaan/penyelesaian
Pekerjaan penyedia akan dikenakan denda
keterlambatan
Sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai
pesanan.
Menerima dan Menyetujui :
Untuk dan atas nama
PT.ASTRA INTERNATIONAL TBK-TSO
Bangli, 10 Mei 2016
Denpasar

Haris Prasetya
Kepala Cabang

Untuk dan atas nama RSU Bangli

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. NI WAYAN WARDANI

NIP.197011082005022002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli
Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com
Tlp/fax : (0366) 91002, 91521

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG / JASA (SPPBJ)

Bangli, 10 Mei 2016
Nomor
Lampiran

: 043/DA.42/PPK.RSU/V/2016
: 1 (satu) gabung

Kepada Yth.
Direktur
PT.ASTRA INTERNATIONAL TBK-TSO
JL. Gunung Agung No. 161 Denpasar
Perihal : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran
Umum Mesin Ambulance Tahun Anggaran 2016
Dengan ini kami beritahukan bahwa paket belanja Modal Peralatan dan
Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Umum Mesin Ambulance Tahun Anggaran
2016, Terumo Ambulance untuk RSU Bangli ID paket No. 73161600-KDR000075507, perihal Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Mesin Ambulance Tahun Anggaran 2016, dengan harga
kesepakatan ( harga negosiasi ) sebesar Rp. 507.690.000.00 (lima ratus
tujuh juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah) Tahun Anggaran 2016,
kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa ( SPPBJ ) ini
Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat paling lambat 14 ( empat
belas ) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk
menerima surat penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran
Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam
Peraturan No.54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden no. 70 Tahun 2012 beserta
petunjuk teknisnya.

Rumah Sakit Umum Bangli

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. NI WAYAN WARDANI

NIP. 197011082005022002
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Direktur RSU Bangli sebagai pengguna anggaran
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 x Bangli
Website : www.rsud.banglikab.go.id , Email : rsu.bangli@yahoo.com
Tlp/fax : (0366) 91002, 91521
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PENGADAAN AMBULANCE DANA DAK TAHUN 2016
N
o.
1.

Program

Kegiatan

Program

Pengadaa

Pengembanga

n Rumah Sakit Ambulanc

Umum Bangli

Volum
e
1 Unit

Harga Satuan
(Rp)

Total Harga
(Rp)

Rp.
Rp.
925.150.000.00 925.150.000.00

(RSU Bangli)

JUMLAH

Rp.
925.150.000.00

Mengetahui,
PPK Pengadaan Alat
Kedokteran Umum

Drg. Ni Wayan Wardani

NIP. 197011082005022002

K
et