Sndrome)de)Distrs)Respiratorio)Agudo)

Definicin)de)Berln)
The$ARDS$Definition$Task$Force*$

El)sndrome)de)distrs)respiratorio)agudo)(SDRA))fue)definido)en)1994)por)la)Conferencia)de)
Consenso) AmericanoAEuropea) (CCAE);) desde) entonces,) han) emergido) aspectos) relativos) a) la)
confiabilidad)y)validez)de)esta)definicin.)Usando)un)proceso)de)consenso,)en)el)ao))2011)se)
convoc) un) panel) de) expertos) (una) iniciativa) de) la) Sociedad) Europea) de) Medicina) Intensiva)
aprobada) por) la) Sociedad) Americana) de) Trax) y) la) Sociedad) de) Medicina) Crtica)) que)
desarrollo) la) definicin) de) Berln,) focalizada) en) la) factibilidad,) confiabilidad,) validez) y)
evaluacin)objetiva)de)su)realizacin.)Se)propuso)una)definicin)en)borrador))con)3)categoras)
mutuamente) exclusivas) de) SDRA,) basadas) en) el) grado) de) hipoxemia:) leve) (200) mmHg) <)
PaO2/FIO2) <) 300) mmHg),) moderada) (100) mmHg) <) PaO2/FIO2) <) 200mmHg),) and) severa)
(PaO2/) FIO2) <) 100mmHg)) y) en) 4) ) variables) auxiliares) para) SDRA) severo:) severidad)
radiolgica,) Distensibilidad) del) Sistema) respiratorio) (<) 40) mL/cmH2O),) Presin) positiva) al)
final)de)la)espiracin)(PEEP,)>)10)cmH2O))y)Volumen)Minuto)espirado)corregido)()>)10)L/min).)
El) borrador) de) la) Definicin) de) Berln) fue) evaluada) de) manera) emprica) usando) un) metaA
anlisis) a) nivel) de) paciente,) de) 4188) pacientes) con) SDRA) de) 4) sets) de) datos) clnicos)
multicntricos)y)269)pacientes)con)SDRA)de)3)sets)de)datos)de)3)centros)nicos)con)informacin)
fisiolgica.))Las)4)variables)auxiliares)no)contribuyeron)en))el)valor)predictivo)del)SDRA)severo)
para)mortalidad)y)fueron)retirados))de)la)definicin.)Usando)la)Definicin)de)Berln,)los)estados)
de) SDRA) leve,) moderado) y) severo) estuvieron) asociados) con) mortalidad) aumentada) (27%;) IC)
95%,) 24%A30%;) 32%;) IC) 95%,) 29%A34%;) and) 45%;) IC) 95%,) 42%A48%,) respectivamente;)
P<0.001)) y) con) aumento) de) la) duracin) mediana) de) la) ventilacin) mecnica) en) los)
sobrevivientes) (5) das;) intercuartil) [IQR],) 2A11;) 7) das;) IQR,) 4A14;) and) 9) das;) IQR,) 5A17,)
respectivamente;)P<)0.001).)Al)compararla)con)la)definicin)CCAE,)la)Definicin)final)de)Berln)
tuvo) mejor) valor) predictivo) de) mortalidad,) con) un) rea) bajo) la) curva) ROC) de) 0.577) (IC) 95%,)
0.561A0.593)) vs) 0.536) (IC) 95%,) 0.520A0.553;) P<0.001).) Esta) Definicin) de) Berln) revisada) y)
actualizada) para) SDRA,) aborda) una) serie) de) limitaciones) de) la) definicin) CCAE.) El) enfoque)
combinado) de) discusiones) de) consenso) con) evaluacin) emprica) puede) servir) como) modelo)
para)crear)definiciones)de)sndromes)de)pacientes)crtico)ms)exacta)y)basada)en)la)evidencia)
y)para)cuidados)clnicos)e)investigacin)mejor)informados)y)planificacin)de)servicios)de)salud.))
JAMA)2012;)307(23):)E1AE7)

!
Es esencial una definicin valida y segura
para conducir estudios epidemiolgicos exitosos
y facilitar el enrolamiento en estudios clnicos de
un fenotipo de paciente. Estas definiciones
tambin son necesarias para los clnicos, para
implementar los resultados de los estudios
clnicos, discutir el pronstico con los familiares
de los pacientes y planificar la asignacin de
recursos.
Siguiendo la descripcin inicial del
SDRA por Ashbaugh et al en 1967, se han
propuesto y usado mltiples definiciones hasta la
publicacin de 1994 de la Conferencia Consenso
Americano-europeo (CCAE). La CCAE defini el
SDRA como la aparicin aguda de hipoxemia
(PaFi < 200 mmHg), con infiltrados bilaterales en
la radiografa de trax AP, sin evidencia de
hipertensin de aurcula izquierda. Tambin se
describi una nueva entidad injuria pulmonar
aguda, ALI usando los mismos criterios que
para SDRA pero con una hipoxemia menos
severa (PaFi < 300 mmHg).
LA definicin de la CCAE fue
ampliamente adoptada por investigadores y

!
clnicos y ha avanzado el conocimiento del
SDRA, permitiendo la adquisicin de datos
epidemiolgicos y clnicos, los cuales han llevado
a mejorar los cuidados de los pacientes con
SDRA. Sin embargo, despus de 18 aos de
investigacin aplicada, han emergido un numero
de aspectos con respecto a los criterios de la
definicin de la CCAE, incluyendo una falta de
criterios explcitos para definicin de agudo,
sensibilidad de la PaFi para diferentes
programaciones del VM, pobre confiabilidad de
los criterios radiolgicos, y dificultades para
distinguir el edema hidrosttico (Tabla 1).
Por estas razones, y debido a todas las
definiciones de patologas deben ser revisadas
peridicamente, la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva convoc a un panel de expertos
internacionales para revisar la definicin de
SDRA, con aprobacin de la American Thoracic
Society y de la Society of Critical Care Medicine.
Los objetivos fueron actualizar la definicin
usando los nuevos datos (epidemiolgicos,
fisiolgicos y pruebas clnicas) para enfrentar las

Tabla 1. La definicin CCAE Limitaciones y Mtodos para ser abordado por la Definicin de Berln
Definicin CCAE

Limitaciones de CCAE

Timing

Aparicin aguda

No define el concepto de
aguda

Abordaje en definicin de
Berln
Especifica periodo de tiempo
para el concepto

Categora de ALI

Todo paciente con

PaO2/FiO2 < 300 mmHg

Puede malinterpretarse la
PaO2/FiO2 = 201-300,
produciendo confusin del
trmino ALI/SDRA

3 subgrupos mutuamente
excluyentes de SDRA segn
su severidad
Termino ALI excludo

Oxigenacin

PaO2/FiO2 < 300 mmHg

independiente del nivel de
PEEP

Inconsistencia de la PaFi
debido al efecto del PEEP y
la FiO2

Nivel de PEEP mnimo

agregado a subgrupos. Efecto
de la FIO2 menos relevante
en el grupo de SDRA grave

Radiografa Trax

Infiltrado bilateral en
radiografa trax frontal

Pobre confiabilidad interobservador en la evaluacin

radiogrfica

Criterios radiolgicos
aclarados
Ejemplos radiogrficos
creados

Presin enclavamiento de
Arteria Pulmonar (PWAP)

PWAP < 18 mmHg o sin

evidencia de hipertensin
auricular izquierda (HAI)

Pueden coexistir con el

SDRA altos niveles de
PWAP
Pobre correlacin interobservador de PWAP y de la
evaluacin clnica de HAI

Eliminado el criterio de
PWAP
El edema hidrosttico no es
la causa primaria de falla
respiratoria
Creacin de guas clinicas
para ayudar a descartar
edema hidrosttico

Factores de Riesgo

Ninguno

Incluido informalmente en la
definicin

Incluido.
Cuando no es identificado, se
necesita excluir
objetivamente el edema
hidrosttico

Abreviaturas: CCAE, Conferencia Consenso Americano-Europeo; ALI, Injuria Pulmonar Aguda (acute lung injury); SDRA, sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, Presin arterial of oxigeno; PWAP, presin de enclavamiento de Arteria
Pulmonar; PEEP, presin positiva al final de la espiracin.

limitaciones actuales de la definicin AECC y

explorar otras variables definitorias.
METODO
Proceso de consenso. Fueron nombrados 3 copresidente por la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva, quienes a su vez eligieron panelistas ,
basados en su trabajo en el rea del SDRA y con
la idea de asegurar una representacin geogrfica
tanto de Europa como Norteamerica. En la figura
se esboza la revisin del proceso de consenso
usado por el panel. En la revisin de la definicin
de SDRA, el panel hizo hincapi en la viabilidad,
fiabilidad, validez aparente (es decir, cmo los
mdicos reconocen SDRA), y validez predictiva
(es decir, la capacidad para predecir la respuesta
al tratamiento, los resultados, o ambos). En suma,
el panel determin que alguna revisin deba ser
compatible con la definicin del CCAE para
facilitar la interpretacin de estudios previos.
Despus de las preparaciones iniciales y de la
discusin de consenso en persona, fue propuesta
un borrador de la definicin, la cual se someti a
evaluacin emprica. La definicin fue adems
perfeccionada a travs de discusin del consenso,
informado por estos datos empricos.

Evaluacin Emprica de la definicin

borrador:
Montaje del cohorte: A travs de la revisin de la
literatura presentada en la reunin de consenso,
las discusiones con otros expertos, y la revisin
de archivos personales, el panel identific los
estudios que reunan los siguientes criterios de
elegibilidad: 1)grandes cohortes prospectivas,
incluyendo pruebas randomizadas o de pacientes
consecutivos, o estudios pequeos , prospectivos
de centros nicos, con solo datos fisiolgicos o
radiolgicos que enrolaron pacientes con ALI,
como fue definido por el CCAE; 2) los estudios
recogieron datos granulares necesarios par aplicar
ya sea el criterio del borrador de la definicin de
Berln y la de la CCAE; y 3) los autores de estos
estudios originales estaban dispuestos para
compartir sus datos y cooperar. El panel
identific 7 sets de datos distintos que reunan
estos criterios (4 estudios clnicos multicentricos
para la base de datos clnicos y 3 estudios
fisiolgicos de centro nico para la base de datos
fisiolgica). Detalles adicionales de estos estudios
estn incluidos en (http://www.jama.com)
Variables. Los estudios proporcionaron datos
sobre la mortalidad hospitalaria o mortalidad a los
90 das. Los das libre de VM al da 28 postdiagnstico de ALI fueron calculados como una

medida compuesta de la mortalidad y la duracin

de la VM. La duracin de la VM en los
sobrevivientes fue seleccionada como un
marcador indirecto de severidad de la injuria
pulmonar porque este resultado no est sesgado
por la mortalidad o las decisiones relacionadas
con la retirada de tratamientos de soporte vital. La
progresin de la severidad del SDRA dentro de
los 7 das fue evaluada usando datos
longitudinales recolectados dentro de cada
cohorte. Diferenciamos los pacientes con mayor
compromiso en la radiografa de trax (3 o 4
cuadrantes) de aquellos con criterios mnimos de
opacidades bilaterales (2 cuadrantes).
La distensibilidad esttica (Cest) fue
calculada dividiendo el VC por la presin de
pausa menos el PEEP. Se calcul el volumen
minuto
espirado
corregido
(VEcor)
multiplicando el volumen minuto por la PaCO2
dividido por 40 mmHg. El peso pulmonar total se
estim de imgenes de TAC. El shunt se calcul
en un lugar como se inform anteriormente.
Marco analtico y Mtodo estadstico: El marco
analtico
para evaluar el
borrador de la
definicin de SDRA de Berln fue para (1)
determinar la distribucin de las caractersticas de
los pacientes a travs de las categoras de
severidad definidas; (2) evaluar el valor de las
variables
auxiliares
propuestas
(criterio
radiogrfico ms severo, los mayores niveles de
PEEP, distensibilidad esttica y Volumen minuto
corregido) para identificar el subgrupo de SDRA
severo en la definicin de borrador; (3)
determinar el valor predictivo de mortalidad de la
definicin final de Berln; y (4) comparar la
Definicin de Berln con la definicin del CCAE.
En resumen, en un anlisis post hoc, se busc
valores umbrales para Cest y VECor que pudieran
identificar un grupo de pacientes con SDRA
severo quienes tuvieron ms de un 50% de
mortalidad e incluyeron mas de un 10% del
estudio de la poblacin.
No evaluamos otra PaFi de corte o los
requerimientos mnimos de PEEP (5 cmH2O), ya
que fueron seleccionados por el panel usando
criterios de validez y para asegurar la
compatibilidad con definiciones previas. De
manera similar, no exploramos otras variables
que podran aumentar la validez predictiva, tales
como edad y severidad de la falla de rganos no
pulmonares, ya que ellos no fueron especficos
para la definicin de SDRA.
Para comprobar la validez predictiva de
la definicin del CCAE y la definicin de Berln,
usamos el rea bajo la curva ROC en modelos de
regresin logstica de mortalidad con una variable
maniqu para las categoras de definicin de
SDRA. Debido a que esta tcnica requiere
categoras independientes para crear una variable

Figura. Esquema del Proceso de Consenso

Preparaciones pre-consenso
(Mayo a Septiembre 2011)
- Seleccin de panelistas
- Pre-circulacin de los tpicos claves a discutir
- Preparacin del material de base por panelista

Discusiones en persona
(30 de Septiembre al 2 de Octubre de 2011, Berln, Alemania)
- Presentacin de material clave de base
- Desarrollo del modelo conceptual de SDRA
- Borrador de la Definicin de Berln basada en la discusin informal
del consenso

Evaluacin emprica del borrador de definicin

(Octubre de 2011 a Enero de 2012)
- Montaje de cohortes clnicas y fisiolgicas
- Demostracin de caractersticas del paciente y distribucin de
acuerdo a las categoras de la definicin.
- Evaluacin del impacto de variables auxiliares para subgrupo de
SDRA severo

Seguimiento de discusiones del consenso y anlisis

(Febrero de 2012 por multiconferencia)
- Presentacin de la evaluacin emprica
- Definicin final creada, basada en discusiones informales de
consenso
- Decisin de presentar los resultados de un subgrupo de alto
riesgo post hoc
- Evaluacin de la validez predictiva

maniqu y la definicin del CCAE para SDRA es

un subconjunto de ALI, no hemos podido
comparar la definicin del CCAE como fue
especificada. Por lo tanto, modificamos la
definicin del CCAE y dividimos el ALI en las
categoras de ALI no SDRA (200 mmHg <
PaO2/FiO2 < 300 mmHg) y SDRA solo (PaFi <
200 mmHg). Aunque la categora de ALI no
SDRA no est explcitamente descrito por el
CCAE, ste ha sido usado por algunos
investigadores.
Los valores de P para variables
categricas fueron calculadas con el test de X2;
los variables de P para variables continuas fueron
estimadas con t de student, Mann-Whitney,
anlisis de varianza, o Kruskal-Wallis,
dependiendo de la distribucin y numero de
variables. El anlisis estadstico ROC fue
realizado con MedCalc para Windows versin
12.1.4.0 y otros test estadsticos fueron realizados
con SAS/STAT para Windows versin 9.2. La
significancia estadstica fue evaluada con P<0,05.

Tabla 2. Exploracin de Variables Propuestas para definir SDRAa severo

Definicin de SDRA severo
Borrador panel del consenso
PaO2/FiO2 < 100 mmHg +
RxTx de 3 o 4 cuadrantes +
PEEP > 10 cmH2O + (Cest <
40 mL/cmH2O o VEcor > 10
L/min)
Panel de consenso final

N(%)de
pacientes
220 (22)

220 (22)

Leve
%Mortalidad
(IC 95%)
27 (24-30)

27 (24-30)

N(%)de
pacientes

Moderado
%Mortalidad
(IC 95%)

N(%)de
pacientes

Grave
%Mortalidad
(IC 95%)

2344 (64)

35 (33-36)

507 (14)

45 (40-49)b

1820 (50)

32 (29-34)

1031 /28)

45 (42-48)b,c

Abreviaturas: SDRA, sndrome de Distrs Respiratorio Agudo; Cest, distensibilidad toracopulmonar esttica; FiO2, Fraccin inspirada de oxgeno;
PaO2, presin arterial de oxgeno; RxTx, radiografa de trax; PEEP, presin positiva al final de la espiracin; VEcor, volumen minuto espirado
corregido.
A El grupo moderado incluye pacientes con PaO2/FiO2 < 200 mmHg y a pacientes con PaO2/FiO2 < 100 mmHg que no cumplieron con los
criterios para SDRA severo en la definicin borrador. Todos los pacientes recibieron al menos 5 cmH2O y tienen infiltrados bilaterales a la RxTx.
b
P< 0.001 comparando mortalidad entre los estados de SDRA (leve, moderado y severo) para la definicin borrador y final.
c
P= 0.97 comparando mortalidad entre consenso borrador y el consenso final para SDRA severo.

RESULTADOS
Borrador de la Definicin de Consenso:
El Modelo Conceptual de SDRA. EL panel
coincidi que el SDRA es un tipo de injuria
pulmonar inflamatoria difusa, que lleva a
aumento de la permeabilidad vascular pulmonar,
peso pulmonar aumentado y prdida del tejido
aireado. Los hallazgos clnicos son hipoxemia y
opacidades radiolgicas bilaterales, asociados con
aumento de la admisin venosa, aumento del
espacio muerto y Cest disminuida. Los hallazgos
morfolgicos de la fase aguda es dao alveolar
difuso (edema, inflamacin, membrana hialina o
hemorragia).
Criterios de la definicin borrador. Seguido a 2
das de discusiones en el consenso, el panel
propuso una definicin borrador con 3 categoras
de severidad mutuamente excluyentes para SDRA
(leve, moderado y severo). Se propuso un numero
de variables extras para caracterizar el SDRA
severo y fueron explcitamente especificados para
evaluacin emprica adicionales.
Timing. La mayora de los pacientes con SDRA
fueron identificados dentro de las primeras 72
horas del reconocimiento de los factores de riesgo
de base, casi el total de los pacientes fueron
identificados antes de los 7 das.
Por consiguiente, para que un paciente sea
definido como SDRA, el inicio debe ser dentro
de una semana de conocida la injuria clnica o
aparicin de nuevos sntomas o empeoramiento.
Imgenes radiolgicas. El panel mantuvo las
opacidades bilaterales como criterios de SDRA,
consistentes con edema pulmonar, pero tambin
reconocieron explcitamente que estos hallazgos
podran ser demostrados en el TAC en lugar de la
radiografa de trax. Opacidades ms extensas (3
o 4 cuadrantes) fueron propuestas como parte de
la categora de SDRA severo e identificado para
evaluacin posterior.
Origen del edema. Dado el uso decrecientes de
los catteres de arteria pulmonar y debido a que

el edema hidrosttico como expresin de falla

cardaca o hipervolemizacin puede coexistir con
SDRA, el criterio de presin de enclavamiento de
arteria pulmonar fue removido de la definicin.
Los pacientes pueden calificar como SDRA
siempre que tengan insuficiencia respiratoria no
completamente explicada por insuficiencia
cardiaca o por sobrecarga de lquidos, a criterio
del mdico tratante utilizando todos los datos
disponibles. Si no hay ningn factor de riesgo
SDRA (Etable 1) es evidente, se requiere alguna
evaluacin ms objetiva (por ejemplo, con
ecocardiografa) para ayudar a eliminar la
posibilidad de edema hidrosttico.
Oxigenacin. Fue removido el termino de ALI
como fue definido en el CCAE, debido a que la
percepcin de que los clnicos estaban mal
usando este termino para referirse a un subgrupo
de pacientes con hipoxemia menos severa ms
que su uso como un trmino inclusivo para todos
los pacientes con el sndrome. El PEEP puede
afectar marcadamente la PaFi; adems, se incluy
en el borrador de la definicin de SDRA un nivel
mnimo de PEEP (5 cmH2O), el cual puede ser
aplicado de manera no invasiva en el SDRA leve.
Se propuso un nivel de PEEP mnimo de 10
cmH2O y fue empricamente evaluado para la
categora de SDRA severo.
Mediciones fisiolgicas adicionales. La Cest
refleja el grado de prdida de volumen pulmonar.
El aumento del Vd es comn en pacientes con
SDRA y est asociado con una mayor mortalidad.
Sin embargo, debido a que la medicin del Vd es
desafiante, el panel eligi el volumen minuto
estandarizado a PaCO2 de 40 mmHg (VE Cor)
como sustituto. La definicin borrador de SDRA
severo incluy el requerimiento de, ya sea Cest
baja (< 40 mL/cmH2O), un alto VeCor (> 10
lpm) o ambos. Estas variables fueron
identificadas para futuros estudios durante la fase
de evaluacin.
El panel consider un numero de
mediciones adicionales para mejorar la

especificidad y la validez de ciertos marcadores

de SDRA como la permeabilidad vascular
aumentada y la perdida de tejido aireado,
incluyendo el TAC y marcadores inflamatorios o
genticos. (eTabla 2). Las razones ms comunes
para la exclusin de estas mediciones fue su falta
de disponibilidad de manera rutinaria, la falta de
seguridad de la medicin en pacientes crticos, o
una falta de sensibilidad y/o especificidad
demostrada para usarse como una caracterstica
definida de SDRA.

Tabla 3. La Definicin de Berln de SDRA

Sindrome Distrs Respiratorio Agudo
Timing
Radiografa
Traxa
Origen del
edema

Oxigenacinb
Leve
Moderada
Severa

Dentro de una semana de un lesin clnica

conocida, aparicin o empeoramiento de
sntomas respiratorios.
Opacidades bilaterales no explicadas
completamente por derrames, atelectasia o
ndulos.
Falla respiratoria no completamente
explicada por falla cardaca o sobrecarga
de volumen. Requiere evaluacin objetiva
(por ej. Ecocardiografa) para excluir
edema hidrosttico si no presenta factores
de riesgo.
200 mmHg < PaFi < 300 mmHg, con
PEEP o CPAP > 5 cmH2Oc
100 mmHg < PaFi < 200 mmHg, con
PEEP > 5 cmH2O
PaFi < 100 mmHg, con PEEP > 5 cmH2O

Abreviaturas: CPAP, Presin positiva continua en la va area; FiO2, Fraccin

inspirada de oxgeno; PaO2, presin arterial de oxgeno; PEEP, presin positiva al
final de la espiracin.
a
Radiografa de trax o tomografa axial computada.
b

Si la altitud es > 100 metros, debe ser calculado un factor de correccin [PaFi x
(Presin baromtrica/760)]
c
Puede ser entregado de manera no invasiva en el grupo de SDRA leve.

Evaluacin Emprica de la Definicin

Borrador:
Pacientes: Un total de 4188 pacientes en la base
de datos clnicos han sido suficientes datos para
clasificarlos como SDRA basados en la definicin
CCAE. De estos pacientes, 518 (12%) no
pudieron ser clasificados en el borrador de
definicin de Berln debido a la falta de PEEP o
por que ste era menos a 5 cmH2O. Los pacientes
que no pudieron ser clasificados en el borrador de
definicin de Berln tuvieron una mortalidad de
35% (IC 95%, 31-39%), una mediana de das
libre de VM de 19 (1-25), y una mediana de
duracin de la VM de 4 das (2-8). Estos
pacientes fueron excluidos del anlisis de la
definicin borrador de Berln
y de las
comparaciones con la definicin de CCAE.
Al comparar con los pacientes de las
cohortes basadas en la poblacin, los pacientes de
estudios clnicos y cohortes de centros
acadmicos fueron ms jvenes, tuvieron
hipoxemia ms severa y presentaron ms

opacidades en la radiografa de trax (RxTx). La

cohorte de pacientes de estudios clnicos tuvo
menor mortalidad, lo cual probablemente refleja
los criterios de inclusin y exclusin de los
estudios. La cohorte de pacientes de centros
acadmicos tuvo una mayor mortalidad y un ms
bajo porcentaje de pacientes con trauma,
reflejando el tipo de pacientes referidos (eTabla
3).
Hubo 269 pacientes en la base de datos
fisiolgica con datos suficientes para clasificar
como SDRA en base a la definicin de CCAE,
aunque el numero de pacientes en cada cohorte
fue pequeo. Los pacientes de la cohorte de Turin
mostr peor PaFi y mayor mortalidad que los
otros estudios (eTabla 4).
Evaluacin de Variables Auxiliares. El borrador
para la definicin de Berln para SDRA severo
que inclua PaFi < 100 mmHg, opacidades en 3 o
4 cuadrantes de la RxTx, PEEP de al menos 10
cmH2O y, ya sea Cest < 40 mL/cmH2O o VEcor
de al menos 10 L/min identific un grupo mas
pequeo de pacientes con mortalidad idntica a la
de la categora de SDRA severo ms simple con
PaFi < 100 mmHg (TABLA 2). Para enfrentar la
posibilidad de que el umbral de Cest y el VEcor
pudieran ser diferentes en pacientes con alto peso
corporal , evaluamos los puntos de corte de estas
variables ajustados al peso del paciente en una de
las cohortes. No hubo diferencia significativa en
la validez predictiva del criterio ajustado a peso
corporal. El panel del consenso revis estos
resultados y consideraron la falta de evidencia
para validez predictiva de estas variables
auxiliares y su contribucin potencial para
enfrentar la validez y la validez de constructo y
decidi usar la definicin ms simple de SDRA
severo que se bas solamente en la oxigenacin.
La definicin de Berlin: La Definicin final de
Berln de SDRA se muestra en la TABLA 3. El
22% de los pacientes (IC 95%, 21-24%)
cumplieron criterios de para SDRA leve (lo cual
fue comparable con la categora no-SDRA de
ALI de la definicin de CCAE; TABLA 4), 50%
de los pacientes (IC 95%, 48-51%) cumplieron
criterio de SDRA moderado, y 28% de los
pacientes (IC 95%, 27-30%) cumplieron criterio
de SDRA severo. La mortalidad aumento en
referencia a los estados de SDRA, de leve (27%,
IC 95%, 24-30%) a moderado (32%, IC 95%, 2934%) y severo (45%, IC 95%, 42-48%). La
mediana de los das libres de VM (IQR) en los
sobrevivientes disminuy en los SDRA desde
leve (20[1-25] das), moderado (16[0-23] das), y
severo (1[0-20] das). La mediana de duracin de
la VM (IQR) en los sobrevivientes aument
segn los estados de SDRA desde leve (5[2-11]
das), moderado (7[4-14] das), y severo (9[5-17]
das).

Tabla 4. Valor predictivo de las Definiciones de SDRA en la base de datos clnicos

N (%) de pacientes
[IC 95%]
Progresin en 7 das desde
leve, N (%) [IC 95%]
Progresin en 7 das desde
moderado, N (%) [IC 95%]
Mortalidad, N (%) [IC 95%]b
Das libres del ventilador,
mediana (IQR)b
Duracin de la VM en vivos,
mediana (IQR), db

Definicin CCAE Modificadaa

ALI No-SDRA
SDRA
1001 (24)
3187 (76)
[23-25]
[75-77]
336 (34)
[31-37]

236 (26)
[23-29]
20
(2-25)
5
(2-10)

1173 (37)
[35-38]
12
(0-22)
7
(4-14)

Leve
819 (22)
[21-24]

220 (27)
[24-30]
20
(1-25)
5
(2-11)

Definicin de SDRA de Berlna

Moderado
Severo
1820 (50)
1031 (28)
[48-51]
[27-30]
234 (29)
33 (4)
[26-32]
[3-6]
230 (13)
[11-14]
575 (32)
461 (45)
[29-34]
[42-48]
16
1
(0-23)
(0-20)
7
9
(4-14)
(5-17)

Abreviaturas: CCAE, Conferencia Consenso Americano-Europeo; ALI, Injuria Pulmonar Aguda (acute lung injury); SDRA, sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, Presin arterial of oxigeno; IQR, rango intercuartil; PEEP, presin positiva al
final de la espiracin.
a
La definicin son las siguientes para ALI no-SDRA (200 mmHg < PaFi < 300mmHg, sin importar nivel de PEEP), SDRA (PaFi < 200mmHg,
sin importar nivel de PEEP), definicin de Berln: leve (200 mmHg < PaFi < 300 mmHg, con PEEP o CPAP > 5 cmH2O), moderado (100 mmHg
< PaFi < 200 mmHg, con PEEP > 5 cmH2O) y severo (PaFi < 100 mmHg, con PEEP > 5 cmH2O).
b
Las comparaciones de mortalidad, das libres de VM y duracin de la VM en los sobrevivientes entre las categoras de CCAE modificada (ALI
no-SDRA y SDRA) y entre las categoras de la definicin de Berln (leve, moderado y severo) son todas estadsticamente significativas (P<0.001).

Usando la Definicin de Berln, el 29%

de los pacientes con SDRA leve (IC 95%, 2632%) progres a SDRA moderado y el 4% (IC
95%, 3-6%) progres a SDRA severo en un lapso
de 7 das; y el 13% de los pacientes con SDRA
moderado (IC 95%, 11-14%) progres a SDRA
severo dentro de 7 das. Todas las diferencias
entre las variables resultantes entre las distintas
categoras de la definicin de CCAE modificada
(ALI no-SDRA y SDRA solo) y entre las distintas
categoras de la definicin de Berln (leve,
moderado, severo) fueron estadsticamente
significativas (p < 0.01).
Al compararla con la definicin de
CCAE, la definicin de Berln muestra mejor
validez predictiva para mortalidad con un
AUROC de 0,577 vs 0,536 (IC 95%, 0,561
0,593 vs IC 95%, 0,520 0,553; p< 0.001) , con
una diferencia en el AUROC de 0,041 (IC 95%,
0,030 0,050). Para asegurar que los datos de
PEEP perdidos en uno de los cohortes no sesg
los resultados, se repiti el anlisis de regresin
sin esta cohorte y los resultados fueron similares.
La definicin de Berln fue realizada de
manera similar en las bases de datos fisiolgicas
como clnicas (TABLA 5, eFigura y eFigura 2).
El 25% de los pacientes (IC 95%, 20%-30%)
cumpli criterios de SDRA leve, 59% cumpli
criterios de SDRA moderado (IC 95%, 54%66%), y el 16% de los pacientes cumpli criterios
de SDRA severo (IC 95%, 11%- 21%). La
mortalidad aument con los estados de SDRA,
desde leve (20%; IC 95%, 11%-31%) a moderado
(41%; IC 95%, 33%- 49%) y severo (52%; IC
95%, 36%-68%), con p=0.001 para diferencias en
mortalidad entre los diferentes estados de SDRA.
La mediana (IQR) de los das libres de VM
disminuy entre los diferentes categoras de
SDRA desde leve a moderado (8.5 [0-23.5] das

vs (0 [0-16.5] das) y a severa (0 [0-6.5] das),

con P=0.003 para diferencias en los das libres
de VM entre cada estado de SDRA. La mediana
(IQR) de la duracin de la VM en los
sobrevivientes aumento con los estados de SDRA
desde leve (6.0 [3.3-20.8] das) a moderado (12.0
[5.0-19.3] das) y a severo (19.0 [9.0-48.0] das),
con P=0.045 para las diferencias en la duracin
de la VM.
Usando la definicin de Berln, los
diferentes estados de SDRA muestran un mayor
peso pulmonar promedio evaluado por TAC
(1371 mg; IC 95%, 1268-1473; 1556 mg; IC
95%, 1474-1638; and 1828 mg; IC 95%, 15732082; respectivamente) y un mayor shunt
promedio (21%; IC 95%, 16%- 26%; 29%; IC
95%, 26%-32%; y 40%; IC 95%, 31%-48%;
respectivamente). Las diferencias del peso
pulmonar y shunt (medidos en un estudio nico)
entre cada categora del CCAE modificado (ALI
noSDRA y SDRA solo) y las categoras de la
definicin de Berln (leve, moderado y severa)
son estadsticamente significativos (P<0.001)
(Tabla 5, eFigura 3 y eFigura 4).
En un anlisis post hoc, al combinar una
PaFi < 100 mmHg ya sea con una Cest < 20
mL/cmH2O o VEcor de al menos 13 L/min, se
identific un sub-grupo de alto riesgo dentro de
los pacientes SDRA severo que incluy 15% de la
poblacin completa de SDRA y tuvo una
mortalidad de 52% (IC 95%, 48%- 56%). Los
pacientes con SDRA severo que no cumplieron
con los criterios del subgrupo de alto riesgo
incluyeron el 13% del total de la poblacin de
SDRA y tuvieron una mortalidad de 37% (IC
95%, 33%-41%). La diferencia en la mortalidad
de los pacientes con SDRA severo de alto riesgo
y pacientes con SDRA que no cumplieron con
estos criterios fue estadsticamente significativa
(P> 0.001).

Tabla 5. Valor predictivo de las Definiciones de SDRA en la base de datos fisiolgicos.

N (%) de pacientes
[IC 95%]

Definicin CCAE Modificadaa

ALI No-SDRA
SDRA
66 (25)
203 (75)
[19-30]
[70-80]

Leve
66 (25)
[20-30]

Definicin de SDRA de Berlna

Moderado
Severo
161 (59)
42 (16)
[54-66]
[11-21]

Mortalidad, N (%) [IC 95%]b

13 (20)
[11-31]

84 (43)
[36-50]

13 (20)
[11-31]

62 (41)
[33-49]

22 (52)
[36-68]

Das libres del ventilador,

mediana (IQR)
Perdidos, N

20
(2-25)
10

12
(0-22)
26

20
(1-25)
10

16
(0-23)
25

1
(0-20)
1

6.0
(3.3-20.8)

13.0
(5.0-25.5)

6.0
(3.3-20.8)

12.0
(5.0-19.3)

19.0
(9.0-48.0)

1371 (360.4)
16

1602 (508.1)
48

1371 (360.4)
16

1556 (469.7)
32

1828 (630.2)
16

21 (21)

32 (13)

21 (12)

29 (11)

40 (16)

Duracin de la VM en vivos,
mediana (IQR), d
Peso del pulmn, mgc
Media (SD)
Perdidos, N
Shunt, media (SD), % c,d

Abreviaturas: CCAE, Conferencia Consenso Americano-Europeo; ALI, Injuria Pulmonar Aguda (acute lung injury); SDRA, sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, Presin arterial of oxigeno; IQR, rango intercuartil; PEEP, presin positiva al
final de la espiracin.
a
La definicin son las siguientes para ALI no-SDRA (200 mmHg < PaFi < 300mmHg, sin importar nivel de PEEP), SDRA (PaFi < 200mmHg,
sin importar nivel de PEEP), definicin de Berln: leve (200 mmHg < PaFi < 300 mmHg, con PEEP o CPAP > 5 cmH2O), moderado (100 mmHg
< PaFi < 200 mmHg, con PEEP > 5 cmH2O) y severo (PaFi < 100 mmHg, con PEEP > 5 cmH2O).
b
Ocho pacientes se perdieron en el grupo moderado de la definicin de Berln. P = 0.001 para diferencias en mortalidad entre las distintas
categoras de SDRA de Berln.
c
Las comparaciones de peso pulmonar entre las categoras de CCAE modificada (ALI no-SDRA y SDRA) y entre las categoras de la definicin
de Berln (leve, moderado y severo) son todas estadsticamente significativas (P<0.001).
d
Solo disponibles en un lugar.

COMENTARIOS:
Para la investigacin y la practica clnica es
esencial el desarrollo y la difusin
de
definiciones formales para sndromes clnicos en
el paciente crtico. Aunque las propuestas
anteriores se han basado exclusivamente en el
proceso de consenso, en base a lo que sabemos es
el primer intento en cuidados crticos de vincular
un panel internacional de consenso con una
evaluacin emprica, respaldada por sociedades
de profesionales.
La Definicin borrador de Berln
clasific los pacientes con SDRA en 3 categoras
independientes pero se bas en variables
auxiliares (severidad de las alteraciones
radiogrficas, PEEP > 10 cmH2O, Cest < 40
mL/cmH2O, y VEcor > 10L/min), adems de la
oxigenacin, para definir el grupo de SDRA
severa. Cuando las variables auxiliares
seleccionadas por el panel fueron sujetas a
evaluacin, estos parmetros no identificaron un
grupo de pacientes con alta mortalidad y fueron
excluidas de la Definicin de Berln final despus
de la discusin en el consenso. Sin esta
evaluacin, se podra haber propuesto una
definicin de SDRA innecesariamente compleja.
Sin embargo, la Cest y el entendimiento del
volumen minuto son variables importantes a ser
consideradas por los clnicos para el manejo del
SDRA, aunque estas variables no fueran incluidas
como parte de la definicin.

La Definicin de Berln aborda algunas

limitaciones de la definicin CCAE, incluyendo
la aclaracin de la exclusin
del edema
hidrosttico y la integracin de parmetros
ventilatorios mnimos, y proporciona una leve
mejora en el valor predictivo. Nuestro estudio
presenta datos en relacin a los resultados de
pacientes con SDRA definidos de acuerdo a la

Definicin de Berln
en una gran cohorte
heterognea de pacientes, incluyendo pacientes
manejados con enfoques modernos de ventilacin
protectora. Las estimaciones de prevalencia y
resultados clnicos de los SDRA leve, moderado y
severo pueden estar basadas en esta base de datos
con fines de investigacin y planificacin de
servicios de salud.
El SDRA es un sndrome heterogneo
con una patologa y mecanismos complejos. La
definicin propuesta no resuelve este problema.
Los investigadores pueden optar por disear
futuros estudios usando uno o mas de los
subgrupos de SDRA como una base de poblacin
de estudio, la cual puede ser adems ajustada
usando criterios especficos a los mecanismos de
accin putativos de la intervencin (por ej.
Niveles de IL-6 para una prueba anti-IL-6 o
criterios ms estrictos para hipoxemia en un
estudio
de oxigenacin con membrana
extracorprea). Adems, algunas variables que

fueron excluidas de la Definicin de Berln

debido a su disponibilidad y falta de datos sobre
su caractersticas operacionales, podran llegar a
ser ms tiles en un futuro. Hemos anticipado que
estudios clnicos usando nuestro modelo de
definicin sern realizados para revisar esta
definicin en un futuro.
Existen ciertas limitaciones para nuestro
enfoque. Primero, aunque la Definicin de Berln
tuvo un valor predictivo estadsticamente
significativo superior para mortalidad al ser
comparado con la definicin CCAE modificada,
la magnitud de esta diferencia y los valores
absolutos del AUROC son pequeos y deberan
ser clnicamente poco importantes si la Definicin
de Berln fue diseada como una herramienta
predictiva clnica. Sin embargo, la validez
predictiva para resultados es slo un criterio para
evaluar una definicin de un sndrome y el
propsito de la Definicin de Berln no es que
sea una herramienta de pronstico. Aunque la
Definicin de Berln fue desarrollada en un marco
que incluy estos criterios, no evaluamos
empricamente la validez aparente, la validez
contenida, la fiabilidad, la viabilidad o el xito
para la identificacin de pacientes para inclusin
en el ensayo clnico.
Segundo, es posible que nuestros
resultados no se puedan generalizar debido a los
conjuntos de datos que estudiamos. Esto es poco
probable debido a que los pacientes incluidos en
el anlisis provienen de una amplio rango de
poblacin, que incluye ensayos clnicos, centros
acadmicos y pacientes de la comunidad.
Tercero, algunas variables (por ej. Cest y
PEEP) se perdieron en algunos pacientes en el
conjunto de datos que utilizamos, ya sea debido
al modo ventilatorio usado que impide su
medicin o debido a aspectos prcticos de la
investigacin basada en la poblacin.
Sin
embargo, el sesgo debido a la seleccin de
cohorte o datos faltantes parece poco probable, ya
que nuestros resultados fueron consistentes con
los anlisis de sensibilidad que excluyeron
cohortes individuales.
Cuarto, es posible que las variables
auxiliares no identificaran un subgrupo de alto
riesgo debido a que el numero de cuadrantes de la
RxTx
no puede ser evaluado de manera
confiable, el PEEP no fue usado de manera
predecible, o la Cest y el VEcor no fueron
medidos de manera precisa. Sin embargo, si esto
es verdad, probablemente tambin sea cierto en
estudios futuros y en la practica clnica debido a
que la base de datos del estudio fue construda
desde ensayos clnicos, acadmicos y lugares de
la comunidad que reflejan la practica en el mundo
real de la investigacin clnica. En resumen,
evaluamos el PEEP y la Cest usada por los
clnicos en la practica y no como un test de

prediseado de la programacin ventilatoria que

pueden ser mejor evaluadas que aqu, pero puede
no ser prctico, sobre todo en los estudios
observacionales de cohortes.
En quinto lugar, debido a que nuestro
estudio no fue un ejercicio de desarrollo de un
modelo
pronstico para SDRA, slo
consideramos las variables y los puntos de corte
propuestos por el panel de consenso. No
podramos comparar esta definicin directamente
con la definicin CCAE porque las categoras de
esta definicin se superponen. Es posible que los
resultados , as como la proporcin relativa de
pacientes dentro de cada categora del SDRA
cambiar si la epidemiologa subyacente del
sndrome evoluciona debido a cambios en la
practica clnica o a factores de riesgo. Esto es
particularmente cierto para el subgrupo de alto
riesgo post hoc reportado, para lo cual los puntos
de corte fueron derivados de los conjuntos de
datos.

CONCLUSIONES
En conclusin, hemos desarrollado un definicin
en borrador para SDRA con un panel
internacional usando un marco focalizado en la
factibilidad, fiabilidad y validez. Hemos probado
que la definicin usando datos empricos sobre
resultados clnicos, hallazgos radiolgicos y
mediciones fisiolgicas desde dos grandes bases
de datos construidas desde 7 contribuyentes, para
evaluar el valor predictivo de variables auxiliares,
reajustar la definicin borrador, y comparar la
validez predictiva de esta definicin con la
definicin de la CCAE existente. Este enfoque
para el desarrollo de la Definicin de Berln para
SDRA puede servir como ejemplo para vincular
actividades de definicin de consenso con
investigacin emprica, para un cuidado clnico
mejor informado, investigacin y planificacin
de servicios de salud.

REFERENCIAS
1. Streiner D, Norman G. Health Measurement Scales.
4th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2008.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;
2(7511):319-323.
3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The
American-European Consensus Conference on
ARDS:definitions, mechanisms, relevant outcomes,
and clinical trial coordination.AmJ Respir Crit Care
Med. 1994;149(3 pt 1):818-824.
4. Phua J, Stewart TE, Ferguson ND. Acute respiratory
distress syndrome 40 years later: time to revisit its
definition. Crit Care Med. 2008;36(10):2912- 2921.
5. Villar J, Pe rez-Me ndez L, Lo pez J, et al; HELP
Network. An early PEEP/FIO2 trial identifies different
degrees of lung injury in patients with acute respiratory
distress syndrome.AmJ Respir Crit Care Med.
2007;176(8):795-804.
6. Ferguson ND, Kacmarek RM, Chiche J-D, et al.
Screening of ARDS patients using standardized
ventilator settings: influence on enrollment in a clinical
trial. Intensive Care Med. 2004;30(6):1111-1116.
7. Gowda MS, Klocke RA. Variability of indices of
hipoxemia in adult respiratory distress syndrome. Crit
Care Med. 1997;25(1):41-45.
8. Rubenfeld GD, Caldwell E, Granton JT, Hudson
LD, Matthay MA. Interobserver variability in applying
a radiographic definition for ARDS. Chest. 1999;
116(5):1347-1353.
9. Meade MO, Cook RJ, Guyatt GH, et al.
Interobserver
variation
in
interpreting
chest
radiographs for the diagnosis of acute respiratory
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
2000;161(1):85-90.
10. Ferguson ND, Meade MO, Hallett DC, Stewart TE.
High values of the pulmonary artery wedge pressure in
patients with acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome. Intensive Care Med. 2002;
28(8):1073-1077.
11. Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al;
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network. Pulmonary-artery versus central venous
catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl
J Med. 2006; 354 (21): 2213-2224.
12. Komadina KH, Schenk DA, LaVeau P, Duncan
CA, Chambers SL. Interobserver variability in the
interpretation of pulmonary artery catheter pressure
tracings. Chest. 1991; 100 (6):1647-1654.
13. ESICM Congress Highlights.
http://www.esicm.org/07-congresses/0A-annualcongress/webTv.asp. Accessed April 23, 2011.
14. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al.
Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J
Med. 2005;353(16):1685-1693.
15. Bersten AD, Edibam C, Hunt T, Moran J;
Australian and New Zealand Intensive Care Society
Clinical Trials Group. Incidence and mortality of acute
lung injury and the acute respiratory distress syndrome
in three Australian States. Am J Respir Crit Care Med.
2002; 165(4): 443-448.
16. Needham DM, Dennison CR, Dowdy DW, et al.
Study protocol: The Improving Care of Acute Lung

Injury Patients (ICAP) study. Crit Care. 2006;10(1):R9.

17. Britos M, Smoot E, Liu KD, Thompson BT,
Checkley W, Brower RG; National Institutes of Health
Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Investigators. The value of positive end-expiratory
pressure and Fio criteria in the definition of the acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med.
2011;39(9):2025-2030.
18. Bellani G, Guerra L, Musch G, et al. Lung regional
metabolic activity and gas volume changes induced by
tidal ventilation in patients with acute lung injury. Am
J Respir Crit Care Med. 2011;183(9): 1193-1199.
19. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, et al. Tidal
hyperinflation during low tidal volume ventilation in
acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit
Care Med. 2007;175(2):160-166.
20. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, et al. Tidal
volume lower than 6 mL/kg enhances lung protection:
role of extracorporeal carbon dioxide removal.
Anesthesiology. 2009;111(4):826-835.
21. Spragg RG, Bernard GR, Checkley W, et al.
Beyond mortality: future clinical research in acute lung
injury. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181(10):
1121-1127.
22. Wexler HR, Lok P. A simple formula for adjusting
arterial carbon dioxide tension. Can Anaesth Soc J.
1981;28(4):370-372.
23. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR.
What has computed tomography taught us about the
acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit
Care Med. 2001;164(9):1701-1711.
24. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, et al.
Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for
death in the acute respiratory distress syndrome. N
Engl JMed. 2002;346(17):1281-1286.
25. Cooke CR, Kahn JM, Caldwell E, et al. Predictors
of hospital mortality in a population-based cohort of
patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2008;
36(5):1412-1420.
26. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL.
Comparing the areas under two or more correlated
receiver
operating
characteristic
curves:
a
nonparametric approach. Biometrics. 1988;44(3):837845.
27. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, et al; The ARF
Study Group. Incidence and mortality after acute
respiratory failure and acute respiratory distress
sndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;159 (6):1849-1861.
28. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, et al;
ALIVE Study Group. Epidemiology and outcome of
acute lung injury in European intensive care units:
results from the ALIVE study. Intensive Care Med.
2004;30 (1):51-61.
29. Katzenstein AL, Bloor CM, Leibow AA. Diffuse
alveolar damagethe role of oxygen, shock, and
related factors: a review. Am J Pathol. 1976;85(1):
209-228.
30. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ.
Clinical risks for development of the acute respiratory
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
1995;151(2 pt 1):293-301.
31. Phua J, Badia JR, Adhikari NKJ, et al. Has
mortality from acute respiratory distress syndrome
decreased over time? a systematic review. Am J Respir
Crit Care Med. 2009;179(3): 220-227.

32. Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, Brower RG;

ARDS Clinical Trials Network. Tidal volume reduction
in patients with acute lung injury when plateau
pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med.
2005;172(10):1241-1245.
33. Rubenfeld GD. Epidemiology of acute lung injury.
!

Crit Care Med. 2003;31(4)(suppl):S276-S284.

34. Li G, Malinchoc M, Cartin-Ceba R, et al. Eightyear
trend of acute respiratory distress syndrome: a
population-based study in Olmsted County, Minnesota.
Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1):59-66.