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Aula 1: Hemorragias Obsttricas (da 2 metade da gestao)

O sangramento na 2 metade da gestao tem duas causas mais comuns:

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Placenta prvia (PP)
Outras 2 causas secundarias so: Rotura Uterina e Vasa Prvia.

Hemorragia obsttrica uma das principais causas de morte materna e


puerperal e faz parte da trade abominvel da gestao.
Trade abominvel da gestao:

Hemorragia;
Infeco;
HAS (relacionada ou no gestao).

Descolamento prematuro de placenta (DPP):


Definio:
Separao prematura da placenta, com insero normal, antes da expulso
fetal em gestaes > 20 semanas. a causa de 30% das hemorragias do 3
trimestre e apresenta alta taxa de morbimortalidade materna e fetal.
Recidivas: aumento de 20x com dois episdios anteriores e 10x se ocorreu
na gestao anterior.
Etiologia:
desconhecida na maioria das vezes.
O fator mais importante envolvido entre as causas identificveis a HAS.
Os fatores etiolgicos de maior frequncia (fatores de risco para DPP) se
relacionam com: idade > 40 anos, raa negra, multiparidade, tabagismo
(acelera envelhecimento placentrio), alcoolismo, uso de cocana, etc.
Fatores mecnicos e traumticos tambm podem levar a um DPP,
principalmente se houver trauma direto no abdome. Nesses casos, mesmo
se pcte estvel, apesar de considerado leve, o trauma sempre grave.
Outros fatores etiolgicos so: brevidade de cordo, deficincia de cido
flico, fatores placentrios (placenta circunvalada e grandes infartos
placentrios anomalias) e histria previa de descolamento.
uma emergncia obsttrica!!

Fisiopatologia:
Rotura ou ocluso das arterolas espirais da placenta > hemorragia decidual
> descolamento placentrio (forma o Sinal da Cratera patognomnico do
DPP visto logo no ps parto ao retirar a placenta) > formao de sangue
no miomtrio (e infiltrao) que leva a contraes dolorosas e constantes
(hipertonia tero fica com aspecto lenhoso) > sangue no miomtrio leva a
uma infiltrao miometrial > desorganizao da estrutura muscular (tero

edemacia e fica arroxeado) > tero atnico: tero de Couvelaire (apopltico


perde capacidade contrtil, tbm patognomonico) = no ps parto tero
fica atnito e pcte tem hemorragia ps parto, a principal complicao para
a me!!
A hemorragia a primeira suspeita clnica do descolamento (isso na 2
metade da gestao).

80% dos descolamentos levam exteriorizao do sangramento


(sangue de cor escura).
20% dos casos de descolamento pode haver uma fissura/rotura alta
das membranas (hemomnio) ou sangramento ficar retido o que no
leva a pcte a apresentar hemorragia. (No exterioriza). Nesses casos
os outros achados da histria clnica vo ser mais importantes no dx
do DPP.

Em relao ao feto: hipertonia uterina diminui o aporte de O2 ao bebe


(tero no relaxa contrai arterolas), leva a alteraes respirao fetal, a
hemorragia volumosa pode levar a me a apresentar anemia => tudo isso
vai levar ao sofrimento fetal. Tudo vai depender da % de superfcie de
descolamento placentrio (o quanto descolou) determina o prognostico do
beb.

10% de descolamento no traz repercusso ao feto.


50-75% de descolamento da superfcie placentria (rea) comea a
repercutir no feto.
> 90% = bito fetal.

Esse descolamento pode ser insidioso (descolando aos poucos), ou agudo


de 90% ou mais (grave).
Coagulo Retro Placentrio: uma complicao que tem maior chance de ser
formado nas hemorragias retidas, esse cogulo vai perpetuar o quadro de
descolamento e vai consumir fatores de coagulao, levando a um quadro
de CIVD.
Paciente com DPP pode morrer por 2 motivos:

Hemorragia ps-parto em decorrncia da atonia uterina = tero de


Couvelaire.
Desenvolvimento de distrbio de coagulao no ps-parto.

Diagnstico:
QC:

HAS frequentemente diagnosticada ou referida pela pcte.


Dor (sangramento doloroso, proveniente de hipertonia uterina,
diferencia DPP de PP)
80% dos casos: sangramento de incio sbito, escurecido, com
cogulos e sem episdios anteriores (diferente de PP que apresenta
sangramento indolor insidioso e de cor viva).

20% sangramento oculto ou hematoma retro placentrio = no


observado sangramento.
Pctes geralmente ansiosas e agitadas pela dor persistente.
Pulso paradoxal de Boero: pcte apresenta no primeiro momento uma
hipovolemia com FC normal, o que significa que nem toda pcte com
pulso normal no vai apresentar descolamento de placenta
hemorragias.
Sinais e sintomas de hipovolemia/choque.
Pode cursar com CIVD.

Hipertonia uterina = tero lenhoso.


BCF: bradicardia fetal importante ou BCF inaudvel. Taquicardia indica
sofrimento fetal (hipxia). Em caso de morte fetal ou dificuldade de ausculta
do pela hipertonia uterina o BCF ausente.
Toque vaginal: apenas se certeza que pcte apresenta DPP, nele sentida
uma tenso na bolsa amnitica, perda sangunea e ausncia de tecido
placentrio. Se houver dvidas no diagnostico entre DPP e PP no realizar o
toque, pois este PROSCRITO nos casos de PP.
US:
O diagnstico as vezes deve ser ultrassonogrfico, mas no obrigatrio,
isso vai depender da viabilidade do feto. Fica reservado para os casos de
dvida no dx.
Padro clssico: presena de cogulo retro placentrio = patognomonico,
mas se no enxergar no significa que no houve descolamento, pois o
sangue pode ter sido exteriorizado, nesses casos o que prevalece a
suspeita clnica.
Complicaes:

Mortalidade perinatal e materna (altos ndices).


Mortalidade fetal de at 100% nos casos graves.
tero de Couvelaire: atonia uterina no ps-parto que leva a
hemorragia ps-parto que de grande risco para a me. Choque
hipovolmico, distrbio de coagulao, embolia por lquido amnitico,
bito materno-fetal, necrose isqumica de rgos distantes (rins e
hipfise) levando a insuficincia renal aguda e Sd. de Sheeran.
A conduta, se no houver resposta contrtil proceder com
histerectomia, mesmo em pctes jovens.
Distrbios da hemocoagulao e CIVD.

Conduta:

Medidas Gerais: equilibrar QC materno = internao imediata,


cateterismo vesical, O2, LABS hemograma srie vermelha, funo
renal (creatinina) e coagulograma reposio volmica, se necessrio
e correo dos distrbios de coagulao, se presentes.
Conduta Obsttrica:

Feto vivo e vivel: realizar parto pela via mais rpida,


preferencialmente cesrea ou por via vaginal se houver
dilatao importante (perodo expulsivo).
Feto morto: utilizar a via mais segura para a me.

Placenta Prvia:
Definio:
quando a placenta se insere num sitio anmalo, geralmente nas pores
mais baixas (segmento inferior do tero), prximo ao colo (insero
normalmente ocorre no corpo uterino).
Classificao:

Central Total;
Parcial Centro-Parcial;
Marginal Lateral de Insero Baixa.

PP Central Total:
Mais preocupante, oclui totalmente o orifcio cervical interno (colo
uterino).
PP Parcial:
Quando recobre parcialmente ou incompletamente o orifcio do colo
uterino.
PP Marginal:
Borda placentria margeia ou tangencia orifcio interno do colo.
PP Lateral:
Possui implantao baixa, porem dista mais de 2 cm do orifcio interno
do colo uterino.

At 28 sem gesta, toda placenta de insero anmala (baixa) no


classificada como PP, para confirmar dx deve ser feita reavaliao aps a
28 semana, pois com o crescimento uterino a placenta pode migrar e
desocluir o orifcio interno cervical. Essa implantao baixa da placenta
tambm pode levar a pcte a apresentar sgto durante a gestao.

Incidncia (Fatores de Risco):


Mais comum em: mulheres que realizaram cesariana anterior (fator mais
importante), multparas, idade > 35 anos, gestao mltipla, antecedentes
de PP e curetagens prvias. Possui recidiva de 4 a 8%. Central-total 47%,
parcial 29% e marginal 24% de incidncia.
comum placenta apresentar insero baixa no US do 2 semestre, porem
90% no persistem.

Etiologia: relacionada a presena de cicatriz uterina.


Leso endometrial no local de implantao placentria = cicatriz cesrea,
mioma, curetagem, outras cirurgias uterinas anteriores.

Diagnstico:

Sangramento de cor viva, indolor (sem causa aparente), de incio


sbito, em pequena quantidade, episdico/cclico e com piora
progressiva, no associado a esforos ou trauma.
Pico de incidncia do 1 episdio de hemorragia na 34 sem. (entre
30 e 34 sem).
Tono uterino normal, apresentao fetal anmala comum
(transversa 15-30% ou plvica 8-10%) e a vitalidade fetal est
preservada.
Contraes uterinas: esto presentes em 20-25% casos, podem
desencadear dor, mas o tero no fica lenhoso (contraes mantemse intervaladas e ritmadas).

Se houver sangramento de grande quantidade pode haver DPP


concomitante.

Toque vaginal: PROSCRITO, pois pode descolar a placenta.


BCF: presente

US:

usado para a confirmao diagnstica e indispensvel. o mtodo


mais fidedigno (de escolha) e menos incuo. Permite diagnosticar,
identificar a localizao da placenta e classificar o tipo de insero.
Identifica tambm a presena de ACRETISMO PLACENTRIO (invaso
da placenta alm da membrana basal pode invadir miomtrio, serosa
ou rgos adjacentes) e avalia a vitalidade fetal e a IG.

Complicaes:

Hemorragia grave;
Acretismo placentrio;
Rotura uterina;
Descolamento de placenta;
Retardo de crescimento;
Procidncia/prolapso de cordo, etc.

Conduta:
Depende do tipo de PP, da IG e da intensidade do sangramento.
Baseia-se nesse trip.
O tipo de insero placentria tambm determina o tipo de parto (ex:
central = 100% cesrea)
Se pcte apresenta sangramento discreto com < 34 sem de gestao a
conduta expectante (suporte clinico da pcte).
Aps 34 sem j devemos pensar na via de parto para resoluo da
gestao.

Conduta quanto intensidade de sangramento:


Se abundante com risco materno fetal => interrupo da gestao
por parto cesreo

**Abaixo de 34 sem = corticoide**