protagonismo especial a la enfermedad

cardiovascular reconociendo que las

La enfermedad renal crnica es un problema de complicaciones cardiovasculares son la principal
salud pblica a nivel mundial, su incidencia y
causa de morbimortalidad en el paciente con
prevalencia se encuentra en aumento, los
ERC y que la ERC constituye muy
desenlaces clnicos no son buenos y los costos de probablemente un factor de riesgo principal de
su manejo son muy elevados.
enfermedad cardiovascular.

INTRODUCCIN

La mortalidad de los pacientes con diagnstico de DEFINICIN

enfermedad renal crnica en estadios avanzados
es 10 a 20 veces mayor que en la poblacin
La
enfermedad
renal
crnica
(ERC)
o
general.
Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es una prdida
progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de
El diagnstico y tratamiento temprano de esta
las funciones renales, cuyo grado de afeccin se
patologa puede mostrar mejores resultados
determina con un filtrado glomerular (FG) <60
clnicos.
ml/min/1.73 m2.1 Como consecuencia, los
La enfermedad renal crnica (ERC) constituye un riones pierden su capacidad para eliminar
desechos, concentrar la orina y conservar los
importante problema de salud pblica. La
electrolitos en la sangre.
manifestacin ms avanzada de la ERC, la

insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) y la

consiguiente necesidad de tratamiento sustitutivo
de la funcin renal mediante dilisis o trasplante Los sntomas de un deterioro de la funcin renal
renal, presenta una incidencia y una prevalencia son inespecficos y pueden incluir una sensacin
crecientes en las ltimas dcadas. La visin
de malestar general y una reduccin del apetito.
epidemiolgica de la ERC ha cambiado
A menudo, la enfermedad renal crnica se
notablemente. Restringida inicialmente a
diagnostica como resultado del estudio en
patologa de incidencia baja como las
personas en las que se sabe que estn en riesgo
enfermedades renales clsicas, en la actualidad de problemas renales, tales como aquellos con
la ERC afecta a un porcentaje significativo de la presin arterial alta o diabetes y aquellos con
poblacin debido fundamentalmente a que sus
parientes con enfermedad renal crnica. La
causas principales residen en trastornos de alta insuficiencia renal crnica tambin puede ser
prevalencia como el envejecimiento, la
identificada cuando conduce a una de sus
hipertensin arterial (HTA), la diabetes y la
reconocidas
complicaciones,
como
las
enfermedad vascular.
enfermedades cardiovasculares, anemia o
pericarditis.
En el ao 2002, la National Kidney Foundation
estadounidense public a travs del proyecto
K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality
Cuadro I. Definicin de enfermedad renal crnica (KDIG
Initiative) una serie de guas de prctica clnica
1. Dao renal 3 meses, definido como alteraciones r
sobre la evaluacin, clasificacin y estratificacin
estructurales, con o sin disminucin en la TFG, que p
de la ERC. Los primeros objetivos de esta
disminucin de la TFG, manifestado por cualquiera
iniciativa fueron la definicin de la ERC, la
sntomas:
clasificacin en estadios y la evaluacin de los
Anormalidades por patologa renal
mtodos de estudio de la ERC. En las Tablas 4 a 6
Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidade
se exponen los estadios para la clasificacin de la
de la sangre u orina o anormalidades en los estudios de
ERC y se detallan los objetivos de las guas
2. TFG < 60 mL/min/1.73 m2SC por 3 meses, con o si
K/DOQI de 2002. La finalidad principal de la
propuesta de definicin y de clasificacin en
estadios de la ERC es prevenir las complicaciones
o, al menos, retrasar su aparicin mediante el
diagnstico precoz y el manejo teraputico
apropiado. Las guas K/DOQI otorgan un

Cuadro
III. Clasificacin
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global
Outcome
TFG =de la ERC (KDIGO).
Estadicorporal.
Descripcin
TFGe (m
Tasa de filtracin glomerular; SC = Superficie

EPIDEMIOLOGA

o
1
2
3
4
5

Dao renal con TFGe normal o

elevada
Dao renal con disminucin leve de
la TFGe
Disminucin moderada de la TFGe
Disminucin grave de la TFGe
Falla renal

<1

Se ha estimado que al menos 8 millones de

estadounidenses tienen una velocidad de
filtracin glomerular (VFG) disminuida en grado
leve a moderado (fases 3 y 4 con una VFG 30-59
y 15-29 mL/min/1,73 m respectivamente). En TFGe = Tasa de filtracin glomerular estimada media
Estados Unidos, se ha encontrado que la Trasplante renal; D = Tratamiento dialtico;
prevalencia de la enfermedad renal crnica KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcome
abarca aproximadamente a un 13% de la
poblacin general, y que aumenta con la edad.3
La prevalencia de una baja velocidad de filtracin
glomerular suele ser ms baja entre mexicanos
viviendo en los Estados Unidos que la poblacin
ETIOLOGA
blanca.3 En Chile, la prevalencia de la ERC en
fases 3 y 4 es 5,7% y 0,2%, respectivamente.1 En Artculo principal: Insuficiencia renal
Espaa el nmero de pacientes en dilisis a Las causas ms comunes de ERC son la
finales del ao 2002 era de 6.620 con un nefropata diabtica, hipertensin arterial, y
incremento anual del 4%. Algunos estudios glomerulonefritis.7
Juntas,
causan
preliminares en las reas suburbanas de grandes aproximadamente el 75% de todos los casos en
ciudades espaolas sitan la prevalencia global adultos. Ciertas reas geogrficas tienen una
en 99 pacientes con IRC por cada enfermo en alta incidencia de nefropata de HIV.
dilisis.
En la prctica clnica, la mayora de las
El retardo de crecimiento y el desarrollo puberal nefropatas progresan lentamente hacia la
muy tardo siguen siendo uno de los serios prdida definitiva de la funcin renal.
problemas de los nios con insuficiencia renal Histricamente, las enfermedades del rin han
crnica
sido clasificadas segn la parte de la anatoma
renallaque
est
implicada:
Cuadro II. Circunstancias clnicas en las cuales
TFG
deber
ser
estimada mediante depuracin de creatinina.
Extremos de edad
Cambios
agudos de la funcin renal
Vascular, incluye enfermedades de los grandes
Embarazo
Ajustecomo
de la estenosis de la arteria
vasos sanguneos,
dosis de frmacos
renal bilateral, y enfermedades de los vasos
Desnutricin u obesidad graves
Donadorpequeos,
renal
sanguneos
como
nefropata
Enfermedades musculoesquelticas
isqumica, Proyectos
sndrome deurmico hemoltico y
investigacin
vasculitis
Parapleja o cuadripleja
Glomerular, abarcando a un grupo diverso y
Dieta vegetariana
subclasificado en:
TFG = Tasa de filtracin glomerular.
Enfermedad
glomerular
glomeruloesclerosis focal
nefropata por IgA

primaria,
como
y segmentaria y

Enfermedad
glomerular
secundaria,
nefropata diabtica y nefritis lupus

como a
respiracin
incmoda
y
despus
empeoramiento de la salud de los huesos

al

Tubulo
intersticial,
incluyendo
enfermedad En las etapas iniciales de la ERC, cuando las
poliqustica
renal,
nefritis
tubulointersticial manifestaciones clnicas y resultados de
crnica inducida por drogas o toxinas, y laboratorio son mnimas o inexistentes, el
nefropata de reflujo
diagnstico puede ser sugerido por la asociacin
de manifestaciones inespecficos por parte del
Obstructiva, por ejemplo con piedras del rin paciente, tales como fatiga, anorexia, prdida
bilaterales y enfermedades de la prstata
de peso, picazn, nuseas o hemlisis, la
hipertensin, poliuria, nicturia, hematuria o
edema. Los principales sntomas son: nicturia,
CUADRO CLNICO
poliuria u oliguria, edema, hipertensin arterial,
Los pacientes de ERC sufren de aterosclerosis
debilidad, fatiga, anorexia, nuseas, vmito,
acelerada y tienen incidencia ms alta de
insomnio, calambres, picazn, palidez cutnea,
enfermedades
cardiovasculares,
con
un
xerosis, miopata proximal, dismenorrea y/o
pronstico ms pobre. inicialmente no tiene
amenorrea, atrofia testicular, impotencia, dficit
sntomas especficos y solamente puede ser
cognitivos
o
de
atencin,
confusin,
detectada como un aumento en la creatinina del
somnolencia, obnubilacin y coma.
plasma sanguneo. A medida que la funcin del
rin disminuye:

DIAGNSTICO
La presin arterial est incrementada debido a la
sobrecarga de lquidos y a la produccin de En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas
renales
previas
u
otras
hormonas vasoactivas que conducen a la enfermedades
subyacentes.
Un
nmero
hipertensin y a una insuficiencia cardaca enfermedades
pequeo
presenta
con
ERC
de
causa
congestiva
desconocida.
En
estos
pacientes,
La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y ocasionalmente una causa es identificada
en ltima instancia a la uremia (los sntomas van retrospectivamente.
desde el letargo a la pericarditis y a la
Es importante distinguir la ERC de la
encefalopata)
insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA
ser reversible.7 Comnmente
es
El potasio se acumula en la sangre (lo que se puede
conoce como hiperpotasemia), con sntomas que realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se
van desde malestar general a arritmias cardiacas mide el tamao de los riones. Los riones en la
ERC usualmente son ms pequeos que los
fatales
riones normales (< 9 cm), con excepciones
Se disminuye la sntesis de eritropoyetina notables por ejemplo en la nefrologa diabtica
(conduciendo a la anemia y causando fatiga)
y en la enfermedad del rin poliquistico. Otra
pista de diagnstico que ayuda a diferenciar la
Sobrecarga de volumen de lquido, los sntomas
ERC de la IRA es un aumento gradual de la
van desde edema suave al edema agudo de
creatinina del suero (sobre varios meses o aos)
pulmn peligroso para la vida
en comparacin con un aumento repentino en la
La hiperfosfatemia, debido a la retencin de creatinina del suero (de varios das a semanas).
fosfato que conlleva a la hipocalcemia (asociado Si estos niveles no estn disponibles (porque el
adems con la deficiencia de vitamina D3) y al paciente ha estado bien y no ha tenido ningn
de
sangre),
ocasionalmente
es
hiperparatiroidismo secundario, que conduce a la anlisis
necesario
tratar
a
un
paciente
brevemente
osteoporosis renal, ostetis fibrosa y a la
como si tuviera IRA hasta que se establezca si el
calcificacin vascular
empeoramiento renal es irreversible.
La acidosis metablica, debido a la generacin
disminuida de bicarbonato por el rin, conduce

En los pacientes con insuficiencia renal crnica puede

estar
asociada
con
varias
tratados con dilisis estndar se van acumulando complicaciones.
numerosas toxinas urmicas (ver el enlace).
Estas toxinas muestran varias actividades
citotxicas en el suero, tienen diversos pesos Igualmente, todos los pacientes con dao renal
moleculares y algunas de ellas estn enlazadas a se clasifican dentro de una enfermedad renal
otras protenas, primariamente a la albmina. crnica, independientemente del nivel de tasa
Tales sustancias txicas, ligadas a protenas, de filtracin glomerular. La justificacin para la
estn recibiendo la atencin de los cientficos inclusin de personas con una VFG de 60
interesados en mejorar los procedimientos ml/min/1.73 m2 es que la VFG puede ser
estndar hoy usados para la dilisis crnica.
sostenida en niveles normales o an inferiores a
pesar de dao renal y que los pacientes con
VELOCIDAD DE FILTRACIN GLOMERULAR dao renal tienen mayor riesgo de las dos
principales complicaciones de la enfermedad
Estadiaje de la Enfermedad Renal Crnica1
renal crnica: prdida total de la funcin renal y
el
desarrollo
de
enfermedades
Caractersticas
Estadiaje
Porcentaje
cardiovasculares.3
Disminuye ligeramente la funcin renal, dao
renal con VFG >90 ml/min/1.73 m2. Etapa
1
3,3%
Leve reduccin de la VFG (60-89 ml/min/1.73 m
2) con dao renal.Etapa 2
3,0%
VFG = 30-59 ml/min/1.73 m 2. Etapa 3

4,3%

Severa reduccin de la VFG (15-29 ml/min/1.73 m

2). Etapa de preparacin para la terapia de
reemplazo renal. Etapa 4
0,2%
Establecida la insuficiencia renal: VFG <15
ml/min/1.73 m 2. Inminente terapia de reemplazo
renal. Etapa 5
0,1%
El dao renal se define como alteraciones
patolgicas o marcadores de dao, incluyendo
anormalidades en la sangre, en orina o en
estudios de imagen.
Las directrices britnicas distinguen entre una
etapa 3A (VFG 45-59) y una etapa 3B (VFG 30-44)
para fines diagnsticos y de remisin.
Artculo principal: ndice de filtrado glomerular
Todos individuo con una velocidad de filtracin
glomerular (VFG) <60 ml/min/1.73 m2 durante 3
meses se clasifica dentro de una enfermedad
renal
crnica,
independientemente
de
la
presencia o no de dao renal. La justificacin
para la inclusin de estas personas es que la
reduccin de la funcin renal con estos valores o La prdida de protenas en la orina es
an inferiores representa la prdida de la mitad o considerada como un marcador independiente
ms de la funcin renal normal de un adulto, que de empeoramiento de la funcin renal y

enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, ciertas

directrices como la britnica aaden la letra "P" a
la etapa de enfermedad renal crnica, si existe
una importante prdida de protenas.

Los pacientes en el estado 1 suelen ser

asintomticos. El plan de accin clnica se
centra en el diagnstico y el tratamiento de la
Hamburguesa vegetal: Una dieta baja en protena causa subyacente de la nefropata crnica, por
se utiliza para las personas con funcin renal ejemplo, diabetes o hipertensin arterial, el
anormal con el fin de prevenir el empeoramiento tratamiento
de
las
enfermedades
de su enfermedad renal.8
concomitantes,
las
intervenciones
para
ralentizar la progresin y la reduccin del riesgo
La meta de la terapia es retrasar o parar la de enfermedad cardiovascular.
progresin, de otra manera implacable, de ERC a
IRCT. El control de la presin arterial y el
tratamiento de la enfermedad original, siempre
que sea factible, son los amplios principios de Etapa 2
direccin.
Generalmente,
son
usados
los
Los sntomas clnicos relativos a la disfuncin
Inhibidores de la enzima convertidora de
renal siguen siendo poco habituales durante la
angiotensina (IECAs), o el antagonista de los
etapa 2. El plan de accin clnica se centra en la
receptores de angiotensina II (ARA II), dado que
evaluacin y la prevencin de la progresin de
se ha encontrado que ellos retardan la progresin
la enfermedad. La tasa de progresin de la IRC
a IRCT.9 10
es variable y depende de la causa subyacente
del dao renal. Generalmente, la reduccin de la
TFG se produce durante un perodo de varios
La dieta hipoproteica (0,8g de protenas/kg de aos.
peso del paciente/da) retrasa la aparicin de los
sntomas de uremia, un efecto especialmente til
ante TFG<25 ml/min, sin embargo, son terapias
Etapa 3
que deben ser manejadas por nutricionistas
capacitados, pues dietas con un aporte menor de A partir de la etapa 3, los pacientes pueden
protenas
pueden
ocasionar
un
balance presentar
signos
y
sntomas
clnicos
nitrogenado negativo que contribuye a una relacionados con las complicaciones de la
desnutricin.4
Igualmente
importante
para insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y
prevenir la malnutricin en pacientes con ERC es trastornos en el metabolismo mineral); en esta
el manejo de las caloras, con un aporte fase, el plan de accin comprende la evaluacin
aproximado de 35 Kcal/kg/da.4
y el tratamiento de las complicaciones causadas
por la IRC. Actualmente la etapa 3 se ha
especificado de acuerdo a la funcin del rin,
Usualmente es necesario el reemplazo de la dividindola en:

TRATAMIENTO

eritropoyetina y la vitamina D3, dos hormonas

procesadas por el rin, al igual que el calcio. Los
quelantes de fosfato son usados para controlar Etapa 3A: ligeramente disminuida la funcin del
los niveles de fosfato en el suero, que rin.
usualmente estn elevados en la insuficiencia
Etapa 3B: moderadamente disminuida la
renal crnica.
funcin del rin.
Ambas nuevas divisiones de la etapa 3, dadas
Despus de que ocurra el IRCT, se requiere la por el tiempo de filtrado glomerular, y
terapia de reemplazo renal, en la forma de dilisis actualmente dado por la deteccin a travs de
o de un trasplante.
la albuminuria y microalbuminuria.

Etapa 1

Etapa 4 y 5

Los pacientes de la etapa 4 pueden presentar La tasa de supervivencia a 10 aos para los
anomalas de laboratorio y clnicas significativas pacientes
sometidos
a
tratamiento
de
relacionadas con la disfuncin renal. El plan de sustitucin renal es del 64% para los pacientes
accin de la fase 5 comprende la preparacin del tras un primer trasplante renal y de tan solo el
paciente para el tratamiento de sustitucin renal, 11% para los pacientes dializados.
es decir, dilisis o trasplante renal.

RECOMENDACIONES SEGUN NIVEL

DE EVIDENCIA

Las personas que requieren dilisis se consideran

pacientes con nefropata en fase terminal.

REEMPLAZO

RENAL

A medida que un paciente va aproximndose a la

insuficiencia renal, debern irse evaluando las
opciones de tratamiento de sustitucin renal.
Dichas opciones son la dilisis y el trasplante. Las
opciones de dilisis son:
Hemodilisis (uso de un rin artificial), que es la
forma ms habitual de dilisis. Se realiza
normalmente en un centro de dilisis 3 veces a la
semana durante 3-5 horas por sesin
Dilisis peritoneal: el uso del revestimiento
abdominal como filtro natural, que suele aplicarse
a diario en el hogar del paciente

ANEXO 1. Sistema GRADE

Niveles de evidencia
Trasplantes
Grado
Calidad de la
evidencia
El trasplante renal restituyen la funcin renal sin
A
Alta
necesidad de dilisis, aunque muchos candidatos
a trasplantes comienzan su tratamiento de
sustitucin renal con dilisis mientras esperan un
B
Moderada
trasplante.

Se ha documentado una mayor calidad de vida y

una mayor supervivencia a largo plazo con la
opcin del trasplante frente a la dilisis.

Baja

Muy baja

Grados de recomendacin
Grado
Expresin
La ciruga de trasplante renal implica la
Nivel 1
Se recomienda
colocacin de un nuevo rin en la pelvis sin
extraer los que estn fallando. Algunos pacientes
Nivel 2
Se sugiere
necesitan un perodo de dilisis antes de que el
nuevo rin comience a funcionar.
Sin grado

Significado

Existe confia
verdadero es
estimado
Es probable q
est prximo
posible que se
El
efecto
significativam
estimado
El efecto esti
con frecuencia

Significado
La mayora de
recibir la acci
Muchos pacie
accin
recom
porcentaje s
objeto de una
Esta
expresin
se
utiliza,
recomendaciones basadas en el

temas en los que la aplicacin

12. Preservacin
de la evidencia
de acceso
no vascular:
es
si un paciente
adecuada
mL/min/1.73 m2, una vez indicada la hemodilisis, el a
GRADE: Grading of Recommendations Assessment,
Development
and C)
ser protegido.
(Recomendacin
Evaluation.
13. Tiempo de acceso vascular: si un paciente
mL/min/1.73 m2, se ha indicado hemodilisis, debe ser
para acceder a fstula arteriovenosa (FAV) (Recomenda
Recomendaciones Basadas en Evidencia para el Manejo de
Paciente IRCT
( Renal Physicians Association. 2002)
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA
1. Monitoreo de Anemia: si el paciente presenta
una DIAGNOSTICA
GFR < 30
SOSPECHA
mL/min/1,73 m2, luego el o ella debe chequearse al menos cada 3 meses
Se puede efectuar tanto en el nivel primario
(Recomendacin C)
como
secundario
de atencin:
2. Manejo de Anemia: si un paciente tiene una GFR
<30
mL/min/1.73
m2
y hemoglobina <12 g /dL si es mujer, y <13 g/dL si es varn, en este caso
La sospecha diagnstica de IRCT debe
debe realizarse un estudio completo de la anemia, incluyendo el fierro.
plantearse en pacientes con antecedentes
(Recomendacin B)
clnicos
de
comorbilidad,
diabetes
e
3. Tratamiento de Deficit de Fierro: si el paciente presenta una GFR
hipertensin arterial; su grado severidad,
<30 mL/min/1.73 m2 y deficit de fierro, debe recibir tratamiento
complicaciones, riesgo de prdida de funcin
(Recomendacin C)
renal y enfermedad cardiovascular. En nios, los
4. Monitoreo de Hipertensin Arterial: si un paciente tiene una GFR
antecedentes
nefrourolgicos
tales
como
<30 mL/min/1.73 m2, luego su hipertensin debiera ser chequeada en cada
malformaciones
congnitas,
asociadas
a
visita clnica (Recomendacin A), o al menos cada 3 meses
Infeccin Urinaria.
(Recomendacin C).
5. Tratamiento de Presin Elevada: si un paciente
tiene una GFR <30
Anamnesis
mL/min/1.73 m2, y presin sangunea >130 mm/Hg o diastolica >80
Examen
clnico:
mmHg, luego los pacientes deben recibir indicaciones
para
para estilos de
vida(Recomendacin C).y terapia antihipertensiva
Sedimento de Orina
6. Monitoreo de acidosis metablica: si un paciente tiene una GFR <30
mL/min/1.73 m2, el o ella debe ser monitoreado
por
la acidosis (HCO3) al
Urocultivo
menos cada 3 meses (Recomendacin C).
Cretininemia,
glicemia
7. Controlar la acidosis metablica: si un paciente
tiene unauremia,
GFR <30
mL/min/1.73 m2, el o ella deber corregrsele el Bicarbonato plasmtico
Clearence de creatinina (calculado)
>22 mmol/L (Recomendacin C)
8. Monitoreo de calcio, Fsforo y paratohormona inmunoreactiva:
PREVENCIN
un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se debe evaluar cada 3
meses
calcio,
fsforo
y
paratohormona
al
menos
una
vez
Estratificacin
del
(Recomendacin B) y si los resultados son anormalesriesgo
debe monitorearse
cada 3 meses (Recomendacin C)
Las variables determinantes del riesgo de complicaciones
9. Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia:
de la ERC son la causa de esta, el grado de FG, el grado
paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, y la PTH >100pg/mL
(o >y 1.5
de albuminuria
otros factores de riesgo o
veces el lmite superior normal para cada test usado),comorbilidades.
o el fosforoAlsrico
expresar el diagnstico de ERC en un
paciente(<800
concre- to,1000
se debern explicitar la etiologa y
>4.5 mg/dL, el paciente debe recibir dieta baja en fosforo
los grados de FG y albuminuria, por ejemplo: ERC G3a
mg/da) por un mes. Los niveles de fsforo debieran re-evaluarse junto con
A3 probablemente secundaria a nefropata diabtica para
PTH cada 3 meses (Recomendacin B)
un paciente diab- tico con FG entre 45 y 59
2
10. Recomendaciones por Dislipidemia: si un paciente
tiene y mGFR
ml/min/1,73
y <30
una albuminuria > 300 mg/g. Esta
sistemticaLDL,
permite
mL/min/1.73 m2, debe ser monitorizado(a) con triglicridos,
HDLlay clasificacin pronstica del
paciente con ERC en situaciones de riesgo moderado,
Colesterol total. (Recomendacin B)
alto o muy alto con respecto al riesgo basal o de
11. Referencia precoz a evaluacin de transplante
:
referencia de sujetos sin criterios analticos de ERC (FG >
tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, y es candidato a transplante
renal
60 ml/min/1,73
m2 ydebe
albuminuria < 30 mg/g). En la figura
expone la tabla o
de estratificacin
del riesgo de la ERC
ser evaluado a menos que tenga un riesgo quirrgico1 seinaceptable
no
segn
las
categoras
de
FG
y
albuminuria
(GR, sin grado).
reune los criterios segn el Comit de Etica. (Recomendacin C)

cociente protenas/creatinina ofrece una mejor

EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA aproximacin
a la proteinuria, si bien esta determinacin no
Los objetivos bsicos de la aproximacin al paciente conse lleva a cabo de forma rutinaria en nuestro medio.
ERC son la evaluacin de la cronicidad, de la causa, delSe contempla tambin la utilizacin de las clsicas
FG y de la albuminuria. La cronicidad se verificar detiras
forma retrospectiva, revisando la historia previa, o bienreactivas como mtodo de despistaje. El hallazgo
de forma prospectiva cuando no existan determinacioPREVENCIN
DE
LA
nes analticas previas. La causa se determinar segn la
presencia o ausencia de una enfermedad sistmica con
PROGRESIN Y MANEJO DE LAS
potencial afectacin renal o mediante las alteraciones
COMPLICACIONES
DE
LA
anatomopatolgicas observadas o presuntas. Adems,
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
se evaluarn la historia familiar de la enfermedad, la
toma mantenida de frmacos nefrotxicos, los factores
medioambientales, como el contacto con metales como el
Las complicaciones ms frecuentes de la ERC y su prevaplomo o el mercurio, y las pruebas de imagen.
lencia segn los grados de FG se exponen en la tabla 322,23.
El denominado manejo integral del paciente de riesgo carLa evaluacin del FG se llevar a cabo mediante la dediorrenal constituye la base de la prevencin de la progreterminacin de la creatinina srica y una frmula para
sin de la ERC. Aunque pueden establecerse matices difeestimar el FG (GR 1A). La determinacin de la creatinina
renciales entre las medidas de prevencin de la progresin
srica se realizar mediante una prueba especfica con
de la ERC y las medidas de prevencin cardiovascular, las
trazabilidad adecuada a los estndares internacionales de
bases para una prevencin global sern las modificaciones
referencia y con la mnima desviacin respecto al mtodo de
dietticas y del estilo de vida, el control de la HTA, el bloreferencia de espectrometra de masas por dilucin isoqueo del SRA y el control metablico, fundamentalmente
tpica. Esta recomendacin no vara con respecto a la de
glucmico y lipdico.
documentos previos. Las nuevas guas recomiendan el
cambio de la ecuacin para estimar el FG a la frmula CKDEPI (CKD Epidemiology Collaboration) de 2009 (GR 1B).
La estimacin del FG mediante frmulas basa- das en la
creatinina srica puede tener menos exactitud en
determinadas circunstancias, como en individuos que siguen
Recomendaciones generales para
dietas especiales (vegetariana estricta o hiperproteica),
el manejo de la hipertensin
con alteraciones importantes en la masa muscular
(amputaciones, enfermedades con prdida de masa
arterial
muscular),
con ndices de masa corporal extremos (< 19 kg/m2 o
> 35 kg/m2) o en el embarazo. En estas circunstancias
El control adecuado de la presin arterial (PA) constituye
y
la base de la prevencin cardiovascular, renal y global en
en determinadas situaciones en las que sea preciso
el paciente con ERC. El objetivo de control ser una PA
optimizar
la valoracin del FG (por ejemplo, evaluacin de
< 140/90 mmHg en pacientes con cociente albmina/creapotenciales donantes de rin, casos con FG estimado
tinina < 30 mg/g, sean o no diabticos (GR 1B), y una PA
entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 sin otros marcadores de
< 130/80 mmHg en pacientes con cociente albmina/creatidao renal o pacientes que necesiten tratamientos de
nina 30 mg/g, tanto en no diabticos como en diabticos
toxicidad
renal elevada), se sugiere la determinacin de la
(GR 2D). El objetivo previo de una PA < 130/80 mmHg para
cistatina C y del FG estimado por una ecuacin basada
todos los pacientes con ERC, con independencia del nivel
en la cistatina C (preferiblemente CKD EPI cistatina)
de albuminuria o proteinuria, era una recomendacin basao una evaluacin del aclaramiento de creatinina previa
da sobre todo en datos observacionales. Sin embargo, datos
recogida de orina de un perodo de tiempo
recientes han cuestionado que este objetivo sea beneficioso
determinado.
para pacientes con ERC y albuminuria < 30 mg/g24,25, por
Adems, en situaciones de retencin hidrosalina grave
(cirrosis con descompensacin hidrpica, insuficiencia
cardaca congestiva, hipotiroidismo avanzado), al igual
lo que se propone que los objetivos recomendados para el
que en cualquier situacin grave con inestabilidad
hemodinmica,
paciente hipertenso en general se apliquen a los pacientes
no es apropiado estimar el FG mediante
una ecuacin basada en la creatinina srica.
con ERC con albuminuria normal. Respecto a los casos
La albuminuria se evaluar inicialmente en una
muestra
con albuminuria elevada o proteinuria, la sugerencia de
aislada de orina de primera hora de la maana
mediante
un objetivo de PA < 130/80 mmHg se reconoce como
la determinacin del cociente albmina/creatinina (GR
recomendacin
2B). En caso de grados avanzados de albuminuria, el

de expertos. El objetivo de control de la PA

dentro de los objetivos de estas guas la revisin exhaustiva

en el paciente con ERC contina siendo objeto de debate26.

de las indicaciones preferenciales, la dosificacin, los efectos

De hecho, tres guas recientes recomiendan un control de

adversos y las contraindicaciones de los distintos tipos

la PA < 140/90 mmHg para el paciente hipertenso en general,

de frmacos antihipertensivos. No obstante, en la tabla 5 se

incluidos los casos con ERC27-29.

resumen algunos de los aspectos bsicos de cada grupo de

El alcance de estos objetivos se basar en un abordaje frmacos antihipertensivos.

individualizado
Manejo de la hipertensin arterial en el paciente de
que incluir medidas no farmacolgicas (cambios
edad avanzada
de estilo de vida) y tratamiento farmacolgico. La introduccin
A pesar de la elevada prevalencia de HTA y ERC en individuos
de cambios del estilo de vida puede reducir las
de edad 65 aos y, sobre todo, en individuos de
cifras de PA de forma sencilla, econmica y efectiva, y suele
edad muy avanzada (edad 80 aos), existen pocas evidencias
acompaarse de otros efectos beneficiosos30,31. Respecto al
para el desarrollo de recomendaciones sobre su manejo32.
tratamiento farmacolgico, la eleccin de los frmacos que
El tratamiento antihipertensivo en este tipo de pacientes ser
se han de utilizar debe ser individualizada en funcin de la
edad, la tolerancia y las comorbilidades de los pacientes. Los
frmacos bloqueantes del SRA, inhibidores de la enzima de

particularmente escalonado y con vigilancia de posibles efectos

conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los

adversos tales como trastornos electrolticos, agudizacin

receptores de la angiotensina II (ARA II), constituirn la base

de la insuficiencia renal o hipotensin ortosttica (GR, sin

del tratamiento antihipertensivo farmacolgico en pacientes

grado). La bsqueda de un control estricto de la PA y el uso

tanto no diabticos como diabticos con cociente albmina/

de frmacos bloqueantes del SRA, claves del manejo del paciente

creatinina 30 mg/g. La utilizacin prioritaria de este tipo

adulto con ERC, pueden no ocasionar el mismo beneficio

de frmaco en pacientes con cociente albmina/creatinina entre

en el paciente muy anciano e, incluso, ser causa de efectos

30 y 300 mg/g es una sugerencia (GR 2D), mientras que

deletreos33. En estos no existe evidencia para establecer

en pacientes con cociente albmina/creatinina > 300 mg/g,

o proteinuria equivalente
recomendacin

(>

500

mg/24

horas),

recomendaciones, por lo que su manejo ser particularmente

es

una

individualizado34.

(GR 1B). Independientemente de la eleccin del

Manejo de la hipertensin arterial en el paciente con

tipo de frmaco para la primera lnea de tratamiento, la mayora

trasplante renal

de los pacientes necesitarn ms de un frmaco antihipertensivo

La HTA en el paciente trasplantado es un factor de riesgo

para el control adecuado de la HTA. Respecto

cardiovascular y de deterioro de la funcin del injerto35.

al denominado bloqueo dual con IECA y ARA II, no existe

Se sugiere que los pacientes trasplantados renales

evidencia suficiente para recomendar esta combinacin para

con PA > 130/80 mmHg sean tratados con el objetivo de

prevenir la progresin de la ERC, pero s de posibles efectos

mantener una PA < 130/80 mmHg, independientemente

adversos como deterioro agudo de funcin renal o hiperpotasemia.

del nivel de excrecin urinaria de albmina (GR 2D). La

En la tabla 4 se exponen los aspectos fundamentales

eleccin del tipo de frmaco antihipertensivo debe tener

sobre el manejo de la HTA en el paciente con ERC. No entra

en cuenta el tiempo postrasplante, la presencia o ausencia

de una albuminuria elevada, el uso de anticalcineurnicos

muerte cardiovascular que de llegar a necesitar tratamiento

y la presencia de otras comorbilidades. En trasplante

renal sustitutivo mediante dilisis o trasplante renal39. Por estos

de menos de dos aos de evolucin, los antagonistas del

motivos se recomienda considerar a cualquier sujeto con

calcio podran tener un efecto beneficioso aadido al de

un FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 como un paciente de

placebo o al de los bloqueantes del SRA36, siendo preferibles

riesgo cardiovascular alto. Los pacientes con ERC deben ser

los calcioantagonistas dihidropiridnicos. Durante

objeto de un plan integral y sistematizado de reduccin del

los primeros meses postrasplante los bloqueantes del SRA

riesgo cardiovascular que debe incluir la abstencin de fumar,

podran presentar un efecto deletreo en la recuperacin de

ejercicio, control del peso, control del perfil lipdico, control

la funcin renal. Sin embargo, posteriormente este tipo de

conptimo

frmacos podra ser de eleccin, sobre todo en casos con

de la diabetes, control ptimo de la PA, correccin

excrecin urinaria de albmina o protenas aumentada.

de la anemia,
antiagregacin

Riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crnica

Los pacientes con ERC, particularmente aquellos con grados
3a a 5, presentan un riesgo cardiovascular ms elevado al que
correspondera a la acumulacin de factores clsicos como

control

del

metabolismo

fosfo-clcico

plaquetaria en prevencin secundaria. Se aconseja

tambin que el paciente con ERC y un episodio coronario
agudo reciba el mismo nivel de intervencin diagnstica y

HTA o diabetes, por lo que deben ser considerados como pacientes

de riesgo cardiovascular alto (GR 1A). El aumento en
la albuminuria incrementa el riesgo de forma independiente
del FG37. El riesgo de sufrir una complicacin cardiovascular
mayor aumenta desde un 43 % en la ERC grado 3a hasta
> 300 % en grados 4-5 con respecto a individuos sin ERC38.
De hecho, los pacientes con ERC presentan ms riesgo de

teraputica que aquel sin ERC (GR 1A). Respecto al tratamiento

del paciente con ERC e insuficiencia cardaca, se
sugiere un nivel de intervencin similar al del paciente sin
ERC (GR 2A), si bien cualquier aumento de tratamiento o
cualquier deterioro clnico deber llevar emparejado un con

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRNICA
La descripcin clsica de la epidemiologa de la
ERC se ha restringido a la informacin sobre la IRCT
en tratamiento renal sustitutivo procedente de los
registros de dilisis y trasplante. Sucesivos informes
del United States Renal Data System (USRDS) han
documentado un aumento de la incidencia y prevalencia
de IRCT en Estados Unidos en las ltimas dos
dcadas. La incidencia actual se sita en los varones
en 404 casos por milln de poblacin y en las mujeres
en 280 casos por milln de poblacin. Se estima
que la prevalencia de IRCT en tratamiento sustitutivo
puede duplicarse en la dcada presente101. En Europa,
donde la incidencia de IRCT es claramente inferior a
la de Estados Unidos, se ha detectado un incremento
anual cercano al 5% de pacientes en dilisis o con un
trasplante renal102. En nuestro pas la incidencia de
IRC en tratamiento sustitutivo se sita en 126 casos
por milln de poblacin, observndose tambin la
especial repercusin de la edad avanzada, la HTA, la
enfermedad vascular y la diabetes103.
Sin embargo, la epidemiologa de estadios anteriores
de ERC ha sido menos estudiada. El citado anlisis de
la tercera edicin de la NHANES describi que la prevalencia
de la ERC en poblacin adulta no institucionalizada
en Estados Unidos fue del 11%, estimndose
que por cada caso de IRCT puede haber 100 individuos
con ERC en estadios anteriores. En la Tabla 8 se
detalla la prevalencia de cada estadio de ERC y en la
Tabla 9 la distribucin de las prevalencias de las distintas
categoras del FG o aclaramiento de creatinina estimados
segn la edad92. La prevalencia de ERC en Espaa
est en estudio en la actualidad104. Estudios preliminares
y anlisis post hoc de bases de datos poblacionales indican
que la prevalencia de ERC estadios 3, 4 y 5 (funcin
renal < 60 ml/min/1,73 m2) puede estar, segn el mtodo
utilizado para la estimacin de la funcin renal,
entre el 7,5% y el 17,8% en el conjunto de la poblacin
adulta y puede alcanzar cifras del 45% en ancianos.
En la Tabla 10 se exponen los datos bsicos de
estos estudios.

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL

CRNICA
En las Tablas 11 y 12 se exponen las situaciones y
factores que confieren un riesgo aumentado de ERC.
En la Figura 7 se resumen las estrategias de actuacin
teraputica en cada uno de los estadios de la ERC.
Las guas K/DOQI establecen distintos niveles de responsabilidad
de estas y otras situaciones en cuanto a su
capacidad de facilitar, iniciar o empeorar la ERC. En
estudios recientes se ha analizado el papel de los factores
de riesgo cardiovascular clsicos en la aparicin y
desarrollo de la ERC. En un anlisis del Framingham
Heart Study la presencia de estos factores de riesgo,
especialmente la edad, HTA, diabetes, HDL-colesterol
bajo y el consumo de tabaco fueron predictores de aparicin
de ERC durante el seguimiento de 18,5 aos de
duracin de una cohorte de base poblacional de individuos
sin ERC en el inicio de la observacin65. En un anlisis
del estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention
Evaluation), que incluy pacientes de alto riesgo cardiovascular
establecido por la presencia de una enfermedad
cardiovascular previa o de diabetes asociada a
otros factores de riesgo, la presencia de stos predijo la
aparicin de microalbuminuria y el empeoramiento de
una ERC previa evaluada como paso de microalbuminuria
a proteinuria

VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA

ERC EN EL MUNDO
MORTALIDAD

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

CONCLUSIN
La ERC constituye un problema de salud pblica en nuestro pas, debido a
su alta prevalencia y a los altos costos que de ella se derivan. Al igual que
en el resto del mundo, la prevalencia de los estadios iniciales de la
enfermedad es aproximadamente 100 veces ms que los estadios
terminales de la misma. Esto resulta clave ya que las principales
complicaciones de la ERC, como son la prdida progresiva de la funcin
renal y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, pueden ser
prevenidas o retrasadas mediante un diagnstico temprano y tratamiento
oportuno. En este sentido, contar con una definicin clara, sencilla, til y
ampliamente aceptada de la enfermedad, adems de un sistema de
clasificacin basado en la severidad de la misma y ligado a un plan de
accin mdico en cada uno de sus estadios, resulta de capital importancia
para mejorar el pronstico de estos pacientes. Finalmente, y con igual grado
de importancia, resulta el conocimiento de la definicin, clasificacin y
magnitud del problema de la ERC por parte de la comunidad mdica y la
poblacin general.