PANDUAN ASESMEN PASIEN

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
karuniaNya, tim penyusun dapat menyelesaikan buku Panduan Asesmen Pasien Persada Hospital
Malang.
Buku Panduan Asesmen Pasien Persada Hospital Malang ini disusun dalam rangka untuk
pengumpulan informasi data riwayat pasien, analisis data pasien, pengembangan rencana
perawatan pasien Persada Hospital Malang. Asesmen Pasien merupakan suatu proses dinamis
dan berlangsung terus menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan. Buku Panduan
Asesmen Pasien yang memiliki ruang lingkup dalam asesmen medis, asesmen keperawatan,
asesmen gizi, dan asesmen farmasi.
Kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi di dalam penyusunan
panduan ini. Kami mengharapkan segala saran, kritik dan masukan yang membangun untuk
memperbaiki isi dari buku panduan ini. Akhir kata, semoga buku ini betul-betul digunakan
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Malang, . 2016

TIM Penyusun,

BAB I
DEFINISI
A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di berbagai
keadaan pada Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan. Asesmen pasien terdiri atas
tiga proses utama:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta
riwayat kesehatan pasien;
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik
(imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien;
3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
B. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien dan farmasis mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
C. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi
data pasien baru rawat jalan.
D. Asesmen Ulang Pasien
Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien dan
farmasis mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
E. Asesemen Individual
Asesmen individual adalah asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit.
F. Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
G. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Dokter penanggung Jawab Pasien adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung
jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut.
H. Keperawatan
Keperawatan adalah suatu bentuk layanan kesehatan professional yang merupakan bagian
integral dari layanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat keperawatan, yang berbentuk biopsiko-sosio-spiritual komprehensif yang ditujukan bagi individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat baik sehat maupun sakit, yang mencakup keseluruhan proses kehidupan
manusia.
I. Case Manager

Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
J. Ahli Gizi (Dietisien)
Ahli gizi (Dietisien) adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.
K. Farmasis (Apoteker)
Farmasis (apoteker) adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri di bidang
farmasi, yang merupakan kombinasi dari ilmu kesehatan dan ilmu kimia, yang mempunyai
tanggung-jawab memastikan efektivitas dan keamanan penggunaan obat. Ruang lingkup dari
praktik farmasi termasuk praktik farmasi tradisional seperti peracikan dan penyediaan
sediaan obat, serta pelayanan farmasi modern yang berhubungan dengan layanan terhadap
pasien (patient care) di antaranya layanan klinik, evaluasi efikasi dan keamanan penggunaan
obat, dan penyediaan informasi obat.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ketegori Asesmen Pasien

1.
2.
3.
4.

Asesmen Medis;
Asesmen Keperawatan;
Asesmen Gizi;
Asesmen Farmasi.

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, gizi
dan farmasi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat, ahli gizi dan farmasis harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari
pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien;
b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat, gizi dan farmasi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan, terapi gizi dan terapi farmasi.

ASESMEN
PASIEN
ASESMEN
KEPERAWATA

ASESMEN
MEDIS

ASESMEN
GIZI

RENCANA KOLABORASI
TERAPI

ASESMEN
FARMASI

MENGEMBANGKAN RENCANA
ASUHAN
MELAKUKAN
EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS

BAGAN
ASESMEN PASIEN ASESMEN ASESMEN GIZI KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS
RENCANA KOLABORASI TERAPI MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan
kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktorfaktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
2.2 Alur Masuk Pasien
A. Alur Masuk Rawat Inap

B. Alur Masuk Rawat Jalan

C. Alur Masuk Instalasi Pelayanan Utama

D. Alur Masuk Instalasi Gawat Darurat

2.3 Asesmen Ulang Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien. Asesmen ulang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan. Asesmen ulang untuk pasien akut dilakukan 1x sehari atau lebih
melihat kondisi pasien. Untuk pasien non akut 1x sehari. Asesmen ulang dilakukan oleh tenaga
yang kompeten. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: 1. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama
pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). 2. Riwayat
penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini). 3. Riwayat
penyakit dahulu (pada masa lampau).

4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil
obat yang terkomputerisasi). 5. Alergi. 6. Riwayat sosial dan/atau keluarga. 7. Tinjauan/ ulasan
sistem organ b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, h diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat c. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang
akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan
seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT).
Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) merupakan format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan, gizi dan farmasi dalam rencana terapi / terapeutik
serta asuhan pasien. Pada pasien yang mendekati kematian, pasien dan keluarga dilakukan
asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien yang mengevaluasi: a. Gejala seperti
mau muntah dari kesulitan pernapasan b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan
gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi spiritual pasien dan
keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien
dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampuan f. Status psikososial
pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain. i.

Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan. 2.4 Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan
konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB III TATA LAKSANA 3.1. Rawat Inap A. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan
sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan asesmen tentang : 1.
Keluhan utama; 2. Anamnesis; 3. Riwayat penyakit sekarang: a. Riwayat penyakit dahulu; b.
Riwayat terapinya / Alergi; c. Riwayat penyakit dalam keluarga. 4. Pemeriksaan Fisik: a. Tanda tanda vital; b. Generalis 1) Kulit; 2) Kepala : Mata, THT, Mulut; 3) Leher : kelenjar tyroid; 4)
Thorax : Jantung, paru; 5) Abdomen : hati, lien; 6) Punggung; 7) Ekstremitas; 8) Kelamin; 9)
Rectum; 10) Sistem saraf. 5. Pemeriksaan tambahan a. Laboratorium; b. Radiologi; c. Lain-lain.
Bila asesmen medis sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat
di rumah sakit terjadi sebelum 30 hari, maka harus dinilai ulang dan diverifikasi setiap
perubahan penting dari kondisi pasien pada saat pasien masuk rawat inap. Untuk asesmen yang
dilakukan lebih dari 30 hari sebelum dirawat inap maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik di ulangi. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini
dilakukan oleh staf yang kompeten. Dokter yang melakukan asesmen medis mendokumentasikan
hasil asesmen pada rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.

Untuk pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen sebelum operasi. Hasil asesmen
medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan
anestesi atau bedah. Formulir untuk pasien dengan rencana operasi selain menggunakan status
umum juga menggunakan formulir status khusus. Asesmen ini dilakukan oleh seluruh disiplin
ilmu yang terkait: dokter bedah, dokter anestesi, perawat dan tim kesehatan lain. Adapun hal-hal
yang perlu dikaji meliputi: o Alergi; o Riwayat kesehatan sebelumnya (misalnya tekanan darah
tinggi, asma, masalah jantung atau pernapasan); o Penggunaan alkohol dan narkotika; o
Pengalaman pribadi pasien dengan pembedahan sebelumnya; o Berat badan; o Obat-obatan yang
dikonsumsi saat ini; o Ada tidaknya risiko untuk pembedahan; o Permintaan khusus dari pasien
untuk jenis pembedahan; o Kecemasan pasien; o Status nutrisi. Pada proses asesmen awal bila
teridentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan lainnya,
pasien akan dirujuk atau dikonsulkan untuk kebutuhan tersebut. B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung ketika pasien masuk
rawat inap maka dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan yang ada pada pasien: 1. Tanggal dan jam pengkajian; 2. Alasan masuk Rumah
Sakit; 3. Pengkajian umum meliputi : a. Riwayat penyakit; b. Riwayat pengobatan; c. Riwayat
perawatan sebelumnya; d. Riwayat Keluarga. 4. Pengkajian khusus a. Pengkajian nyeri: 1) Nyeri:
sesuai dengan subyektifitas pasien;

2) Provokatif: rasa nyeri berkurang atau bertambah berat karena kondisi tertentu; 3) Kwalitatif:
terbakar, tajam, tumpul dan lain-lain; 4) Regio: Lokasi; 5) Skala Pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES
Pain Scale sebagai berikut:
6) Waktu: hilang timbul, terus menerus, lamanya, sejak kapan terjadi, saat aktifitas apa
terjadinya, lamanya : hari, jam, menit.
b. Resiko jatuh : (ya/tidak). Bila resiko tinggi pasang gelang warna kuning; c. Riwayat alergi :
(ya/tidak). Bila ya pasang gelang warna merah, tulis penyebab alergi dan jenis reaksi alergi; d.
Status psikologis, mental dan sosial; e. Status spiritual; f. Tingkat Ketergantungan Keperawatan :
minimal, partial dan total. Untuk kontinuitas pelayanan pada pasien tertentu yang rencana
pemulangannya krisis, karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari di persiapan rencana
pemulangan pasien. Proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap oleh case manager. Adapun kriteria pasien yang perlu
dipersiapkan rencana pemulangannya adalah: 1. Umur > 65 tahun: ya/tidak; 2. Keterbatasan
mobilitas/ gerak: ya/tidak; 3. Kebutuhan pelayanan medis atau perawatan lanjutan: ya/tidak; 4.
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari: ya/tidak; Adapun persiapan yang dapat dilakukan
untuk pasien sebelum pulang, yaitu tentang: 1. Perawatan diri; 2. Pemantauan diet; 3. Perawatan
luka;
4. Latihan fisik lanjutan; 5. Pendampingan tenaga khusus; 6. Pemantauan pemberian obat; 7.
Bantuan medis/ perawatan di rumah (home care). C. Asesmen Gizi Status nutrisi sesorang saat
berada di Rumah Sakit sangat perlu dilakukan assesmen, dalam hal ini skrining gizi yang
digunakan adalah pedoman parameter menggunakan : malnutrition Scrining Tools (MST).
Skrining gizi awal dilakukan dengan parameter: Skrining gizi pasien dewasa 1. Apakah pasien
mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir? Bila ya
skor 2, bila tidak skor 0; 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Bila ya
skor 1, bila tidak skor 0; 3. Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus (Penyakit
:DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas
menurun/lain-lain
sebutkan....................................................................................................) Bila ya skor 2, bila tidak
skor 0 . Skrining gizi pasien obstetri/kehamilan/nifas 1. Apakah asupan makan berkurang
karena tidak nafsu makan? Bila ya skor 1, bila tidak skor 0; 2. Ada pertambahan BB yang kurang
atau lebih selama kehamilan? Bila ya skor 2, bila tidak skor 0; 3. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT <
30%? Bila ya skor 1, bila tidak skor 0; 4. Ada gangguan metabolisme/ kondisi khusus
(Penyakit :DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS, lain - lain
sebutkan.......................................................................) Bila ya skor 2, bila tidak skor 0
Skrining gizi pasien anak 1. Apakah pasien tampak kurus? Bila ya skor 1, bila tidak skor 0; 2.
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Bila ya skor 2, bila tidak skor 0 -

Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien; Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir. 3. Apakah terdapat SALAH
SATU dari kondisi tersebut? Bila ya skor 1, bila tidak skor 0
- Diare 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir; - Asupan makanan
berkurang selama 1 minggu terakhir. 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? ( Penyakit : diare kronis,HIV,PJB,
hepato,
ginjal,
stoma
,lain-lain
sebutkan....................................................................................................) Bila ya skor 2, bila tidak
skor 0. Berdasarkan total skor yang didapatkan dari masing-masing parameter saat dilakukan
skrining, maka bila: Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko
malnutrisi; Total score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi.
Selanjutnya pengkajian gizi yang dilakukan adalah 1. Antropometri; 2. Biokimia; 3. Fisik-klinik;
4. Riwayat gizi; 5. Riwayat personal. D. Asesmen Farmasi 1. Kajian Awal Farmasi / Rekonsiliasi
Obat a. Riwayat penyakit pasien : 1) Penyakit jantung; 2) Penyakit ginjal; 3) Hipertensi; 4)
Diabetes; 5) Hepatitis; 6) Tuberkolosis; 7) Asma; 8) Kanker; 9) Tukak lambung; 10) Lain-lain :
b. Riwayat pengobatan terdahulu : 1) Obat; 2) Vitamin; 3) Produk herbal; 4)
Minuman berenergi.
- Diare 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir; - Asupan makanan
berkurang selama 1 minggu terakhir. 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? ( Penyakit : diare kronis,HIV,PJB,
hepato,
ginjal,
stoma
,lain-lain
sebutkan....................................................................................................) Bila ya skor 2, bila tidak
skor 0. Berdasarkan total skor yang didapatkan dari masing-masing parameter saat dilakukan
skrining, maka bila: Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko
malnutrisi; Total score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi.
Selanjutnya pengkajian gizi yang dilakukan adalah 1. Antropometri; 2. Biokimia; 3. Fisik-klinik;
4. Riwayat gizi; 5. Riwayat personal. D. Asesmen Farmasi 1. Kajian Awal Farmasi / Rekonsiliasi
Obat a. Riwayat penyakit pasien : 1) Penyakit jantung; 2) Penyakit ginjal; 3) Hipertensi; 4)
Diabetes; 5) Hepatitis; 6) Tuberkolosis; 7) Asma; 8) Kanker; 9) Tukak lambung; 10) Lain-lain :
b. Riwayat pengobatan terdahulu : 1) Obat; 2) Vitamin; 3) Produk herbal; 4)
Minuman berenergi.
4) Intervensi pada obat 1. Perubahan obat; 2. Perubahan dosis; 3. Perubahan bentuk sediaan; 4.
Perubahan aturan pakai; 5. Penghentian obat; 6. Penambahan obat; 7. Lain-lain. 5) Intervensi
pada tenaga kesehatan lain 1. Rekonstitusi obat injeksi; 2. Rute / cara pemberian obat; 3.
Penyimpanan obat; 4. Lain-lain. 4. Catatan Perkembangan Kefarmasian 1) Tanggal dan jam
pencatatan; 2) Monitoring terapi obat; 3) Tanda tangan APJP; 4) Tanda tangan DPJP. 5. Catatan
Penggunaan Obat Pasien Selama MRS 1) Nama obat; 2) Rute; 3) Signa; 4) Tipe terapi; 5) Terima
obat; 6) Tanggal dan jam terima obat; 7) Sisa obat; 8) Tanda tangan Apoteker, Perawat dan

Dokter. 6. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat (E.S.O) 1) Bentuk / manifestasi E.S.O yang
terjadi; 2) Saat/tanggal mulai terjadi E.S.O; 3) Kesudahan E.S.O : a) Sembuh; b) Meninggal; c)
Sembuh dengan gejala sisa; d) Belum sembuh; e) Tidak tahu. 4) Riwayat E.S.O yang pernah
dialami; 5) Obat : a) Nama (Dagang/Pabrik);
b) Bentuk sediaan; c) Beri tanda X untuk obat yang dicurigai; d) Pemberian (cara, dosis/waktu,
tanggal mulai, tanggal akhir); e) Indikasi penggunaan. 6) Keterangan tambahan (misalnya :
kecepatan timbulnya efek samping obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang
diberikan untuk mengatasi E.S.O); 7) Data laboratorium (bila ada). 7. Resume Penggunaan Obat
Pasien Selama MRS: 1) Identitas pasien; 2) Nama obat; 3) Rute; 4) Signa; 5) Tipe terapi; 6)
Terima obat; 7) Paraf; 8) Tanggal dan jam terima obat; 9) Sisa obat; 10)Tanda tangan Apoteker,
Perawat dan Dokter. E. Asesmen Individual 1. Asesmen Risiko Jatuh 1) Risiko jatuh pada pasien
dewasa: a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda Terkunci; Menutup pagar
tempat tidur/brankard; Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ ruangan; Letakkan
tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien; Pastikan pasien memiliki stiker warna
kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi; Lakukan pemasangan fiksasi fisik
apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga. b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Kategori Risiko Tinggi = 45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24 2) Asesmen risiko
jatuh pada anak-anak a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan
Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi roda terkunci Pagar sisi tempat
tidur/ brankard dalam posisi berdiri/ terpasang Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh Pastikan pasien
memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan
panel informasi pasien. b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) 12 Risiko Tinggi (RT) 2. Asesmen Pasien Dengan
Rasa Nyeri Asesmen nyeri RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang menggunakan 3 (tiga) cara yaitu : a.
Numeric Rating Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang usianya lebih 8 tahun.
Instruksi : pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 10. 0 = tidak nyeri 1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas seharihari) 4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) 7 10 = nyeri berat
(tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) Numeric Rating Scale3 b. Wong Baker Faces Pain
Scale digunakan untuk pasien (dewasa dan anak lebih 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka.
Instruksi : petugas menyesuaikan / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan keadaan
pasien. 0 = ekspresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali 2 = sedikit nyeri 4 = cukup nyeri
6 = lumayan nyeri 8 = sangat nyeri 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan) Keterangan
GAMBAR WONG BAKER : Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian
menunjukkan gambar 2 dan 4. Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6 )apabila : hasil

pengkajian menunjukkan gambar 6. Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10 ) apabila: hasil
pengkajian menunjukkan gambar 8 dan 10. Wong Baker Faces Pain Scale c. FLACC Behavioral
Pain Scale digunakan pada bayi dan pasien tidak sadar yang tidak dapat dinilai dengan Numeric
Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale. Cara menilai : Skor dari kelima item dijumlahkan Nilai
1 - 3 termasuk nyeri ringan Nilai 4 - 6 termasuk nyeri sedang Nilai 7 - 10 termasuk nyeri berat
FLACC Behavioral Pain Scale Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Face Smile/ceria (tidak ada
ekspresi sedih) Perubahan ekspresi/sedih, sesekali menyeringai/meringis Ekspresi wajah stress,
dagu mengatup rapat, gemetar
Legs Normal posisi/rileks Sulit, tegang, kaku Menendangnendang, tidak kooperatif Kategori
Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Activity Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi Posisi tidak
nyaman, (menggeliat, geser,ke belakang dan ke depan,kaku) Tidak kooperatif Cry Tidak
menangis saat bangun tidur/sadar Merengek,sesekali menangis/nampak tidak nyaman, merintih
Melenguh, series menangis, komplain, suara tidak jelas berteriak Consolabiliy (emosional)
Perasaan nyaman dan relaksasi nampak rileks bila disentuh / nyeri berkurang dengan sentuhan /
masage Sangat sulit untuk menjadi nyaman
PENATALAKSANAAN : a. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan(skala 1-3) dilakukan
edukasi untuk relaksasi dan distraksi; b. Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan
nyeri tidak berkurang dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID; c. Pasien
yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian
terapi jenis NSAID/opioid dosis ringan; d. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 710) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid; e. Apabila dengan
pemberian terapi farmasi jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum teratasi maka, bila diperlukan
DPJP akan merujuk kepada Tim Nyeri Intervensi. ASESMEN ULANG NYERI Asesmen ulang
nyeri dilakukan pada : 1. Semua pasien dirawat inap dilakukan re-asesmen terhadap nyeri tiap 4
jam; 2. 15 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi;
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan therapi analgetik oral dan injeksi analgetik; 4. 5 menit
setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri jantung/ cardiac; 5. 5 menit setelah
pasien yang mendapatkan terapi injeksi opioid. 3. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses
yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain
: 1) Pemeriksaan Pernafasan: a) Irama nafas; b) Suara nafas tambahan; c) Sesak nafas; d) Batuk,
sputum; e) Alat bantu nafas, mode, sao2. 2) Kardiovaskuler: a) Irama jantung; b) Akral; c)
pulsasi, d) Perdarahan, e) CVC, f) Tekanan darah nadi, map, suhu, g) Lain-lain. 3) Persyarafan a)
GCS; b) Kesadaran; c) ICP; d) Tanda-tanda peningkatan TIK; e) Konjungtiva; f) lain lain. 4)
Perkemihan a) Kebersihan area genetalia; b) Jumlah cairan masuk; c) Buang air kecil; d)
Produksi urine. 5) Pencernaan a) Nafsu makan; b) NGT; c) Porsi makan;
d) Minum; e) Mulut; f) Mual, muntah; g) Buang air besar; h) Lain lain. 6)
Muskuloskeletal/Intergumen a) Kemampuan pergerakan sendi; b) Warna kulit; c) Odema; d)
Dekubitus e) Luka; f) Kontraktur; g) Fraktur; h) Jalur infuse; i) lain lain. 4. Asesmen Kebutuhan

Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Bimbingan doa yang diinginkan; 2) Kunjungan
Spiritual yang diinginkan pasien; 3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual; 4) Metode
Kunjungan yang Diharapkan; 5) Kebutuhan Rohani Pasien. 5. Asesmen Kebutuhan Privasi 1)
Privasi yang diinginkan; 2) Pada saat wawancara klinis; 3) Pada saat pemeriksaan fisik; 4) Pada
saat perawatan; 5) Lain-lain. 6. Asesmen Pasien Anak-Anak Pada pasien anak-anak penting
untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan
keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
di lindungi. Kriteria asesmen pasien anak adalah pasien dengan usia 1 bulan-14 tahun.Tahapan
asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar; b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid;
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan. 2) Kepala: a) Tanda trauma; b)
Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol. 3) Wajah: a) Pupil: Ukuran,
kesimetrisan, refleks cahaya b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 4) Leher: kaku
kuduk; 5) Dada: a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas; b) Auskultasi: suara napas
meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur. 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma; 7) Anggota gerak: a) Nadi
brakialis; b) Tanda trauma; c) Tonus otot, pergerakan simetris; d) Suhu dan warna kulit, capillary
refill; e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri. 8) Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologi
pada anak penting karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan
utama : a) Riwayat penyakit sekarang; b) Riwayat penyakit dahulu; c) Riwayat penyakit
keluarga; d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll; e) Riwayat alergi; 3)
Pertumbuhan dan perkembangan. 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 07 semakin tinggi score semakin nyeri; 5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak
tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah; 6) Pemeriksaan fisik : a) Pernafasan Nafas
spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll;
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll; Alat bantu oksigen. b)
Kardiovaskuler Nadi, tensi, CRT; Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal; Acral
hangat, kering, merah, pucat dingin; Conjungtiva anemis ya/tidak. c) Persyarafan Kesadaran
composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma; Istirahat tidur, gangguan tidur banyak
siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus; Sklera mata icterus, hiperemis;
Panca indera tidak ada gangguan/ada; Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak;
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih; Kepala lingkar kepala, kelainan
ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung; Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak;
Gerakan lemah, paralise, aktif; Kejang subtle, tonik klonik; Reflek rooting ada/tidak. d)
Perkemihan Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak; Produksi urine, jam,warna jernih,
keruh, bau; Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll; Alat bantu kateter,

cystotomi dll. e) Pencernaan Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi; Minum jenisnya dan
cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa; Anus ada/tidak; Bab berapa
kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender; Perut tegang, kembung, nyeri tekan,
peristaltic berapa kali permenit; BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak
ada; Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis; Lidah lembab kering, kotor, selaput
lendir kering, lesi.
f) Muskuloskeletal/ Integumen Pergerakan sendi bebas, terbatas; Warna kulit pucat, icterus,
sianotik, hiperpigmentasi; Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae,
lesi; Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau; Turgor baik,
sedang, jelek; Oedem tidak ada/ada; Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5. g) Alat genital Laki-laki
testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada; Perempuan labia
mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol. h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri/ perusahaan; Status anak diharapkan/ tidak diharapkan; Kontak mata
ya/ tidak; Menggendong ya/ tidak. 7. Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan
kelamin adalah sebagai berikut: 1) Keluhan Utama a) Perjalanan penyakit; b) Riwayat obat; c)
Riwayat penyakit menular seksual; d) Anamnesa infeksi menular seksual; e) Riwayat penyakit
terdahulu; f) Riwayat penyakit keluarga. 2) Status Generalis a) Keadaan umum; b) Gizi; c) Lainlain. 3) Lokasi a) Keterangan gambar; b) Diagnosa banding. 4) Status Lokalis a) Lokasi; b)
Effloresensi Pada Kulit;
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual. 5) Diagnosa Kerja a) Pemeriksaan Penunjang; b)
Diagnosa. 6) Pengobatan a) Topikal; b) Sistemik. 7) Tindakan a) Jenis tindakan. 8. Asesmen
Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas); 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil; 3) Pergerakan: apakah
keempat ekstermitas bergerak simetris; 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal); 5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri : Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow
Coma Scale Dewasa
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15 Skor 13 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat Glasgow Coma Scale Anak
total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13-15 = ringan Skor 9-12 = 30 Skor 3-9
= berat
9. Asesmen Rehabilitasi Medik Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1) Identitas pasien:
nama, umur, alamat, jenis kelamin, jenis pekerjaan 2) Data Dasar a) Keluhan Utama; b) Riwayat
Penyakit Dahulu dan Penyerta; c) Pemeriksaan Fisik, Neurologis dan Motorik: - Vital sign: nadi,

suhu, nafas, tekanan darah; - GCS; - Ekspansi Thorak; - Nyeri: ya/tidak, tipe nyeri, tingkatan
nyeri; - Palpasi; - Luas gerak sendi; - Kekuatan otot (MMT); - Antropometri; - Observasi:
Statis; Dinamis; Jalan: alat bantu/tidak; Oedem: ya/tidak, lokasi; Atrofi: ya/tidak, lokasi;
Luka: ya/tidak, lokasi; Obesitas: ya/tidak, berat badan; Dekubitus: ya/tidak, lokasi;
Integumen; Tonus: Spastis/ flaccid/ normal; Aphasia: Motorik/ Sensorik/ Global/ tidak ada;
N. Cranialis. d) Pemeriksaan Khusus; e) Hasil pemeriksaan penunjang: Rontgen, MRI, EMG, CT
SCAN. 3) Diagnosis a) Diagnosis Klinis; b) Diagnosis Fungsional. 4) Rencana fisioterapi; 5)
Pelaksanaan intervensi fisioterapi.
10. Asesmen Neonatus Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Kriteria pasien neonatus adalah pasien dengan usia
1-29 hari. Tahapan asesmen keperawatan neonatus : 1). Identitas bayi; 2). Riwayat bayi: Apgar
score, usia gestasi, berat badan lahir, panjang badan lahir; 3).Riwayat kehamilan: Perawatan
antenatal (ANC), tempat pemeriksaan, komplikasi kehamilan (Diabetes, toksemi, eklampsi, leus,
jantung, Hipertensi, lainnya); 4). Riwayat persalinan yang lalu - Jenis persalinan: spontan,
ekstrasi forsep, ekstrasi vakum, seksio sesaria; - Komplikasi persalinan: KPD, infeksi intrapartu,
CPD, perdarahan, lainnya; - Kondisi saat ini: hidup sehat, meninggal 1 hari, meninggal 28
hari/lebih; - Riwayat imunisasi lengkap/tidak lengkap. 5). Pengkajian fisik neonatus - Kulit:
warna, sianosis, kemerahan (rash), tanda lahir, turgor kulit, suhu kulit; - Kepala dan leher:
lingkar kepala,fontanel anterior, sutura sagitalis, gambaran wajah, caput succedaneum, cephal
hematoma, telinga, hidung,mata, mulut; - Dada/paru-paru: bentuk, down score, suara nafas,
respirasi; - Jantung: Bunyi Jantung, PMI (Point Maximum Intensi), Waktu Pengisian kapiler
(CRT), Denyut nadi; - Abdomen: lingkar perut; - Umbilikus/tali pusat: basah, kering, bau, warna;
- Genetalia:perempuan,laki-laki normal/abnormal; - Anus: normal, tidak normal, pengeluaran
mekonium; - Ekstremitas: gerakan bebas/terbatas/tidak terkaji, ekstremitas atas
normal/abnormal, ekstremitas bawah normal/abnormal; - Spine/tulang belakang:
normal/abnormal; - Reflek: Moro, menggenggam, mengisap, rooting, babinski, tonic neck. 11.
Asesmen Pasien Dengan Kelainan Emosional Atau Gangguan Jiwa Asesmen pada pasien dengan
masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi
mungkin muncul gejala yang
berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya
bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa : 1)
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang 2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel,
tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll. 3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa a) Ya/tidak; b) Pengobatan
sebelumnya : berhasil/tidak; c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak; d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll. 4)
Psikososial a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll; b) Hubungan social: dominasi,
tergantung,menarik diri, dalam batas normal; c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah; d)

Spiritual: menjalankan/tidak. 5) Status Mental a) Kesan umum:rapi/tidak b) Kesadaran:berubah,

sopor, stupor dll c) Proses berpikir Bentuk : nonrealistic/realistic Arus : inkohern, kohern, aslong,
dll d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal f) Psikomotor :
meningkat, menurun, dalam batas normal g) Kemauan : meningkat/menurun 12. Asesmen Pasien
Wanita Dalam Proses Terminasi Kehamilan Asesmen pasien wanita dalam proses terminasi
kehamilan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara
lain : a. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut); b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea; c)
nyeri pada bekas jahitan; d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS; e) Cemas
karena belum bisa bertemu bayinya. b. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan
oleh ibu. c. Riwayat Menstruasi a) Menarche; b) Siklus; c) Teratur; d) Tidak teratur; e)
Lama; f) Volume; g) Keluhan saat haid. d. Riwayat Perkawinan a) Status; b) Berapa kali;
c) Umur menikah; d) Tahun menikah; e) Cerai. e. Riwayat Obstetri a) Kehamilan
keberapa; b) Umur kehamilan; c) Jenis persalinan; d) Penolong; e) BBL; f) Keadaaan
anak sekarang; g) Menyusui. f. Riwayat KB a) Kapan; b) Jenis; c) Lamanya. g. Riwayat
Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan.
h. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan
mendukung dengan keadaannya sekarang
i.
Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi. j. Riwayat Penyakit Keluarga Apa
saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini
yang derita oleh ibu. k. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan
kesehata reproduksi. l. Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan; b) Pola minum; c)
Pola eliminasi; d) Pola istirahat; e) Psikologi; f) Dukungan sosial; g) Spiritual; m)
Data Obyektif. 1. Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi
harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam
selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). 2.
Pemeriksaan fisik Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan 3.
Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai
dari abdomen sampai dengan genetalia n) Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat
itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower catether, selang NGT. o) Kontrol
Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan.

3.2. Rawat Jalan a. Asesmen Medis Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh dokter
yang bertanggung jawab di rawat jalan. Asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi yang didokumentasikan pada
rekam medik status umum dengan metoda penulisan SOAP. Untuk masalah sosial
ekonomi data di dapat saat identifikasi data identitas sosial pasien. Pada proses
asesmen awal bila teridentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi,
pendengaran, mata dan lainnya, pasien akan dirujuk untuk kebutuhan tersebut.
Dokumentasi untuk asesmen ini mengunakan status khusus sesuai kebutuhan pasien.
Hasil asesmen awal digunakan untuk menegakkan diagnosa awal yang selanjutnya
untuk menentukan rencana pengobatan dalam proses asesmen pasien. b. Asesmen
Keperawatan 1. Keluhan; 2. Pengkajian nyeri; 3. Pengkajian nutrisi: dengan
mengetahui berat badan dan tinggi badan, apabila diperlukan dikonsulkan pada ahli
gizi; 4. Datang sendiri atau rujukan dari: dr keluarga/ PK I/ PK II; 5. Keselamatan
pasien: - Alergi dan reaksi alergi: jenis alergi dan reaksinya; pemakaian gelang
alergi warna merah: ya/tidak; - Resiko jatuh: resiko jatuh: ya/tidak; pemakaian
gelang warna kuning: ya/tidak. 6. Pemeriksaan penunjang c. Gawat darurat Untuk
pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisinya. Triase Proses asesmen awal dilakukan triase, dokumentasi
pada rekam medis diisi oleh dokter, meliputi : 1. Keluhan Utama; 2. Tanda-tanda
vital: GCS, pupil, reflex cahaya, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, SpO2 dan
akral; 3. Status alergi: ya/ tidak, sebutkan;
4. Gangguan perilaku: tidak terganggu, ada gangguan bila ada gangguan tidak membahayakan
atau membahayakan diri sendiri atau irang lain. Bila ada, lakukan pengkajian restrain. 5. Skala
nyeri: untuk mengetahui adanya nyeri dengan menggunakan Wong Baker Face Pain Rating
Scale dan Numeric Rating Scale pada anak usia 6 tahun dan dewasa. Skala FLACC untuk
anak usia kurang dari 6 tahun. Hasil triase bila skala 1, pasien dalam kondisi emergency dan
respon timenya segera (0 menit). Skala 2, pasien potensial emergency dan respon timenya 10
menit. Skala 3, pasien tidak termasuk emergency dan respon timenya30-60 menit. Hasil
asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan
asesmen. d. Pengkajian Perawatan 1. Informasi: di dapat dari auto anamnesa atau hetero
anamnesa. Bila di dapat dari hetero anamnesa di catat nama dan hubungan dengan pasien. 2.
Cara masuk: jalan tanpa bantuan, jalan dengan bantuan, kursi roda, tempat tidur dorong. 3. Asal
masuk: rujukan/ bukan rujukan 4. Riwayat penyakit sekarang termasuk berat badan dan tinggi
badan 5. Riwayat penyakit dahulu 6. Riwayat pengobatan sekarang 7. Pengkajian nyeri: skala,
frekwensi nyeri: jarang/hilang timbul/terus menerus, lama nyeri, menjalar: tidak/ ya karena,
kualitas nyeri: nyeri tumpul/ nyeri tajam/ panas/terbakar, faktor-faktor pemicu/yang
memperberat dan faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri. 8. Pengkajian fungsi:
Aktifitas sehari-hari mandiri/dengan bantuan 9. Pengkajian Resiko jatuh: Apakah pernah jatuh
dalam 3 bulan terakhir?ya/tidak Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat,
dll) ya/tidak Apakah ada kesulitan berjalan? Ya/tidak Apabila salah satu jawaban adalah Ya,

maka lakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh di bawah ini: Pasang pagar pengaman dan kunci
roda tempat tidur Edukasi Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Pasang sign clip Fall Risk pada
Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
10. Pengkajian Resiko Dekubitus Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan
bantuan? Ya/tidak Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? Ya/tidak Apakah ada riwayat
dekubitus atau luka dekubitus? Ya /tidak Apakah pasien diatas 65 tahun? Ya/tidak Khusus
anak Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya/tidak Apabila
salah satu jawaban adalah Ya maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus 11. Status
Kahamilan; tidak hamil/hamil, gravida/para/abortus/HPHT Hasil asesmen didokumentasikan
dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen. e. Pengkajian Medis
Pemeriksaan dilakukan oleh dokter, dokumentasikan jam pemeriksaan. Lengkapi informasi
dengan mendokumentasikan dengan metoda SOAP. Informasi yang didapat di analisa sehingga
didapatka diagnosa/ diagnosa banding. Lakukan perencanaan: Penatalaksanaan/ Pengobatan/
Rencana Tindakan/Konsultasi. Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan
tanda tangan dokter yang melakukan asesmen f. Masalah Keperawatan dan Evaluasi Hasil
informasi yang didapatkan dianalisa sehingga mendapatkan masalah keperawatan: Penurunan
kesadaran; Kejang; Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas; Sesak; Nyeri; Gangguan
hemodinamik; Gangguan Integritas Kulit; Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit;
Peningkatan suhu tubuh; Dll.
g. Pemberian Obat/infus Dokumentasikan jam, nama obat/infus, dosis. Rute, diperiksa oleh,
diberikan oleh. h. Tindakan Untuk pasien yang mendapatkan tindakan dokumentasikan jam,
tindakan yang dilakukan, nama dokter yang mengerjakan tindakan i. Kondisi pasien saat
pindah/ pulang dari IGD Dokumentasikan jam, Tanda-tanda vital: GCS, pupil, reflex cahaya,
tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, SpO2; Masuk di rumah sakit, ruang dan petugas yang
menerima; Tindakan lanjutan di kamar operasi, kamar bersalin, Hemodialisa, CathLab; Di
rujuk ke Rumah Sakit; Dipulangkan, jam/ Meninggal, jam/ DoA; Transportasi pulang:
Kendaraan pribadi/Ambulan/Kendaraan Jenazah; Pendidikan kesehatan pasien pulang:
makan,minum obat teratur/Jaga kebersihan luka/ diet/dll. Dokumentasikan pada rekam medis
dengan menulis nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memeriksa kondisi pasien saat
akan pindah/pulang dari IGD. j. Follow Up Dokumentasikan follow up pasien: ya/tidak, tanggal
dan hasilnya. Dokumentasikan pada rekam medis dengan menulis nama dan tanda tangan
perawat yang memeriksa.
BAB IV DOKUMENTASI 4.1 Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien
merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya
dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa jika tidak mendokumentasikannya sama halnya
tidak melakukan kegiatan tersebut. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan

pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi
formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki
suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat dan tepat saat dibutuhkan kembali
4.2 Kerangka waktu Agar tersedia bagi staf yang memberikan pelayanan kepada pasien
asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap dan terdokumentasi pada status rekam medis. Bila kondisi pasien
mengharuskan maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih
dini/cepat.
REFERENSI 1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient
assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency.
Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009 5. Danver
Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing
Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise.
Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 8. Sentara Williamsburg
Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of
Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating
scale; 2003 10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain
of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006