Art 42

ESTUDIO, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION

TUBARIA
Dr. Jos Mara castillo Dra. Silvia C. Jury

Motiva esta presentacin ampliar y afirmar nuestra posicin sobre Disfuncin Tubaria y
sus consecuencias, presentada en 1981 en el XVI Congreso Argentino de
Otorrinolaringologa de Mendoza.
Avale este trabajo el estudio, diagnstico y tratamiento de casi 3.000 casos observados
desde que comenz nuestro trabajo en el tema (ao 1979) en el Servicio de ORL y
Fonoaudiologa del Hospital de Nios de La Plata.
Las respuestas a los siguientes interrogantes condensan nuestro trabajo.
a) La Disfuncin Tubaria es una alteracin orgnica, funcional, es aislada, tiene causas
predisponentes y desencadenantes? .
b) La Disfuncin Tubaria tiene incidencia en la otopata muco-secretora?.
c) La Disfuncin Tubaria incide en los fracasos postoperatorios de las
timpanoplastas?.
d) La Disfuncin Tubaria y su consecuente hipoacusia de conduccin pueden traer
retrasos del lenguaje y discapacidades en el aprendizaje escolar?.
a) La experiencia acumulada nos demuestra que los pacientes con disfuncin Tubaria
presentan sistematolgicamente: deglucin atpica, alteraciones funcionales
respiratorias, incompetencia velo farngea, alteraciones en el tono en la musculatura peri
e intrabucal, hipoacusia de conduccin. Estos sntomas conforman el Sindrome de
Disfuncin Tubaria y las causas predisponentes de la misma, menos la hipoacusia de
conduccin que aparecera cuando existen determinados factores desencadenantes
como: -Infecciones de vas areas superiores.
-Antibiticoterapia inadecuada.
-Hipertrofia adenoidea.
-Deficiencias inmunolgicas.
-Situaciones especiales: hendidura palatina.
-Postoperatorio nasofarngeos.
Estos factores son los buscados en el examen clnico ORL. Los estudios clnicos
Fonoaudiolgicos arrojan los siguientes resultados: desde el punto de vista deglutorio,
los nios con Disfuncin Tubaria demuestran la ruptura del equilibrio neuromuscular,
tanto en su faz esttica como dinmica.
La metodologa empleada se bas en la videograbacin de la imagen de radioscopa
intensificada, empleando un circuito cerrado de televisin.

El registro se realiza empleando un procedimiento normatizado con bajos niveles de

radiacin, que permite la correcta visualizacin de las corrientes areas y de las partes
blandas circunscribiendo el campo estrictamente a la regin de la boca y del cavum.
Esta tcnica permite una vez obtenida la videograbacin, el examen de las imgenes en
forma inmediata o diferida, cuantas veces sea necesario, con posibilidades de obtener
las mismas cuadro a cuadro y reversa.
Las tomas se realizan con el paciente en posicin de pie y en perfil estricto.
Este estudio demuestra:
1) En la posicin de descanso no hay contacto labial y al comenzar la deglucin la
mandbula se desplaza hacia atrs para conseguir la misma.
2) La lengua en el momento de tragar se aloja entre los incisivos, pudiendo a veces,
interponerse entre los molares y premolares.
3) El pice lingual no tiene contacto con la papila incisiva superior.
4) El dorso de la lengua no contacta con el paladar seo, no ejerciendo,
consecuentemente, la fuerza superior necesaria.
5) Los bordes de la lengua contactan con la cara palatina de los molares, existiendo la
fuerza lateral
6) En la regin posterior el movimiento del velo del paladar hace ver una
incoordinacin del contacto del velo con la faringe o una funcin dbil o insuficiente
que si bien llega a contactar con la pared farngea en el momento de la deglucin, no lo
hace en forma plena y firme y el contacto es fugaz. En consecuencia la funcin del
periestafilino externo no se cumple correctamente traccionando la pared de la trompa
sea hacia fuera y abajo, ni tampoco el periestafilino interno se desplaza con fuerza
hacia atrs y arriba arrastrando consigo la pared cartilaginosa interna de la trompa. Esta
disfuncin del elevador y el tensor provocan la falta de dilatacin correcta de la trompa
en el momento de la deglucin.
Es muy importante recordar que un nio deglute desde su nacimiento saliva y aire,
adems de alimentos con una periodicidad de 1 / 2 minuto durante el da y 1 minuto
durante la noche.
Las observaciones de las alteraciones que presentaban estos pacientes, en la dinmica
respiratoria, estn basadas en el tiempo inspiratorio espiratorio y en las caractersticas
fundamentales de una buena funcin respiratoria: Forma-Tipo-Capacidad.
Forma: en estos pacientes es bucal en forma sistemtica nocturna y diurna, lo cual
produce una falta de sellado labial ms una hipotona de la musculatura peri-bucal que
se ve traducida y agravada en los msculos que intervienen en el acto deglutorio.
Con la indicacin de ingresar aire por nariz se produce un colapso de las aletas nasales,
muy audible por la friccin del aire. Esto disminuye el volumen de aire ingresado.

Al solicitar que tome aire por nariz se produce una sensacin de disnea que tiene que ser
compensada con una respiracin profunda bucal.
Esta forma bucal respiratoria no permite que se cumplan los tres principios:
humectacin, purificacin y calefaccin que nos aseguran una buena permeabilidad
nasal.
Tipo: el tipo respiratorio de estos pacientes es clavicular, el diafragma se desplaza hacia
arriba durante la inspiracin, los msculos intercostales tambin van hacia arriba y hacia
adentro y los msculos accesorios respiratorios estn constantemente en actividad.
Capacidad: cuando el aire es inspirado por boca se aumenta la frecuencia respiratoria
porque se disminuye el volumen corriente. Esto est avalado por el criterio de
distensibilidad dinmica del pulmn de West: la distensibilidad se empequeece a
medida que la frecuencia aumenta y que el tiempo inspiratorio disminuye, porque las
regiones que se llenan con lentitud reciben una proporcin cada vez menor de volumen
corriente.
Como hemos observado a travs de lo expuesto, la alteracin de la dinmica respiratoria
comienza por modificar la va de acceso del aire y esto altera el tipo y capacidad
respiratoria.
Los estudios audiolgicos realizados de rutina han sido: Audiometra tonal,
Impedanciometra, pruebas de funcin Tubaria, los que mostraron hipoacusias de
conduccin.
Para estudiar la musculatura se evaluaron los trazados electromiogrficos obtenidos de
los msculos estudiados en todos los pacientes, mediante la tcnica descripta en el
cuadro.
b) En toda la literatura existente sobre el tema, encontramos que coinciden en que las
causas determinantes de la otopata muco-secretoria seran las reiteradas infecciones de
vas respiratorias superiores, la antibioticoterapia inadecuada, la hipertrofia adenoidea,
la alergia, las deficiencias inmunolgicas, sexo, factores socio-econmicos y algunos
ms. Sin embargo, a medida que se va recogiendo experiencia clnica de esta
enfermedad de observacin tan frecuente, aparecen algunos hechos que no encajan
satisfactoriamente dentro del esquema tan simple cuyos puntos clave seran: el catarro
de las vas areas superiores produce una inflamacin cierre de la trompa de Eustaquio,
originndose entonces un estado de hipopresin en la caja del tmpano, situacin que no
puede ser revertida porque la trompa inflamada no permite la reposicin del aire,
apareciendo entonces el derrame con caractersticas de transudado, para compensar las
diferencias de presin, sin embargo esto no explica el por que aparece la otopata mucosecretoria en casos con ausencia de todo signo de inflamacin de la mucosa naso sinusal
o rinofarngea, ni tampoco si la trompa est enferma y edematizada, el derrame se
elimina por sta al practicar la parasentesis. Indudablemente si no hay un proceso
inflamatorio y la trompa no est obstruida la fisiopatologa debe ser otra y nosotros
entendemos que es la disfuncin de la trompa la que produce la otopata mucosecretoria y sto lo corrobora el dibolo, tambin llamado trompa artificial, ya que
mientras permanece permeable previene las recidivas del derrame. Ahora, si bien la
abertura de la trompa de Eustaquio es lo que permite la ventilacin de la caja del

tmpano, carece de un aparato locomotor propio y la apertura y cierre se realizan

pasivamente con movimientos acompaantes de las formaciones tisulares vecinas, as
como tambin bajo efectos aerodinmicos. As vemos que la apertura y cierre de la
trompa dependen de la musculatura del paladar, del msculo tensor del velo o
periestafilino externo y del elevador del velo o periestafilino interno que actuaran
conjuntamente como dilatadores de la trompa. El msculo tensor preferentemente sobre
la porcin externa de la trompa y el msculo elevador sobre la interna que se contrae en
forma simultnea, siendo apoyados por otras fibras de la musculatura farngea.
1. MUSCULOS
MASTICADORES
MSCULO
MASETERO

VIENTRE

MSCULO
DIGASTRICO

ANTERIOR

MSCULO
SEMIORBICULAR

SUPERIOR DE LOS
LABIOS

2. MUSCULOS DE
LA MIMICA O DE
LA EXPRESION
MSCULO
SEMIORBICULAR

INFERIOR DE LOS
LABIOS

MSCULO
TRIANGULAR DE
LOS LABIOS
Los movimientos que hacemos realizar a los pacientes en estudio se agrupan de la
siguiente manera:
1. MUSCULOS
MASTICADORES
REPOSO
DEGLUCIN
MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS

INSPIRACION
ESPIRACION

MUSCULO MASETERO Y DIGASTRICO: VIENTRE ANTERIOR

FONACION

1. AGUDOS
2. GRAVES

MOVIMIENTOS
DE LA MANDIBULA

1. ELEVACION
2. DESCENSO
3. PROPULSIN
4. RETROPULSIN
5 HOMOLATERALIDAD
6.HETEROLATERALIDAD
7.INTRUSIN

2. MUSCULOS DE LA MIMICA O DE LA EXPRESION

REPOSO
DEGLUCIN
MOVIMIENTOS 1. INSPIRACIN
RESPIRATORIOS 2. ESPIRACION
FONACIN

1. AGUDOS
2. GRAVES
MOVIMIENTOS
ELEVACION
DE
DESCENSO
LA MANDIBULA

MUSCULO
SEMIORBICULAR
SUPERIOR DE
LOS LABIOS:
SEMIORVICULA MOVIMIENTOS
DE LOS LABIOS
INFERIOR
DE LOS LABIOS INFERIOR
Y TRIANGULAR
MOVIMIENTOS
DE LOS LABIOS

1. PROYECCION TOTAL
2.PROYECCION
LABIAL
3.
HOMOLATERALIDAD
<br>
4.
HETEROLATERALIDAD
<br>
5. INTRUSION

Conclusin:
Como vemos, nosotros estamos convencidos, por todo lo expuesto,
de que la Disfuncin Tubaria es la responsable de la otopata muco-secretoria. Ahora
bien, para que la trompa funcione correctamente es importante que exista un
movimiento deglutorio, una presin intra-oral, un esquema respiratorio en su tiempo
inspiratorio y espiratorio coordinado como as tambin un equilibrio en la musculatura
oro facial y una buena competencia velo farngea que nos asegure: la actividad
coordinada del periestafilino externo e interno para lograr la diferencia de presin entre
el odo medio y la nasofaringe; como as tambin controlar la permeabilidad nasal ya
que la deglucin, estando la nariz obstruida, produce una presin inicial en la naso

faringe, seguida de una presin negativa. Esta ltima produce un colapso de la trompa
flexible y por lo tanto, una obstruccin funcional.
c) La reconstruccin del tmpano que no supura de por s, especficamente nos referimos
a las perforaciones centrales o del ngulo antero inferior, que normalmente se deben a
patologa Tubaria, con flujo mucoide claro y no purulento y que si bien en un principio,
luego de las otorreas espontneas la perforacin cierra, por diversos motivos,
especialmente por infeccin sobreagregada, la perforacin persiste con otorreas
peridicas condicionadas por lo general a las afecciones de las vas areas superiores.
Comprendemos entonces que la enfermedad que produce esta consecuencia es la
Otopata Muco-secretoria (OMS), descartando el termino Otitis serosa, porque
normalmente falta el componente inflamatorio en el odo, as como el de Obstruccin
Tubaria, ya que sta suele estar permeable, existiendo s una mala funcin de sta o sea
una Disfuncin Tubaria.
SADE reformul el concepto clsico de que la mucosa del odo medio esta constituda
por epitelio plano no funcionante, demostrando que esta mucosa es de tipo respiratorio,
con epitelio ciliado y glndulas mucosas.
En la OMS la mucosa se torna hiperplstica e hiperactiva con aumento generalizado de
glndulas mucosas. Esta transformacin podra ser la respuesta de la mucosa a una
infeccin residual, secuela de una otitis media aguda tratada insuficientemente o segn
el concepto que nosotros mantenemos, a una hipoventilacin del odo medio por una
disfuncin de msculos tensor y elevador del velo, frecuente en los nios (inmadurez?)
o por fisuras palatinas, ya sean abiertas o submucosas.
Experiencias de MOSCANA muestran que variaciones del Oxgeno y del Dixido de
Carbono pueden originar diferentes metaplasias de epitelio mucoso. Una atmsfera rica
en Dixido de Carbono puede llevar a la mucosa del odo medio a una metaplasia de
tipo muco-secretante. Se han encontrado altas concentraciones de Dixido de Carbono
en odos con OMS, lo que explicara las metaplasias mucosas encontradas en las
biopsias, lo que sumado a la hipofuncin del epitelio ciliar, que tambin depende de las
variaciones del Oxgeno y del Dixido de Carbono, seran las causas responsables de la
aparicin de derrames sero-mucosos en el odo medio.
El corregir los factores desencadenantes, era el paso previo que dbamos antes de
realizar los injertos timpnicos pero, sin razn aparente, muchos odos continuaban con
sus otorreas peridicas, por lo que empleamos sistemticamente la reeducacin
fonoaudiolgica en estos casos, ya que as logramos recuperar el equilibrio funcional
entre el esquema deglutorio y el de la funcin respiratoria, y con esta ltima se trata de
restablecer las corrientes respiratorias nasales, logrando as que las fosas nasales se
permeabilicen fisiolgicamente y se aumente la presin del aire inspirado que, como ya
vimos es fundamental para que la trompa se abra.
En el postoperatorio insistimos, si es necesario, con la correccin del Sindrome de
Disfuncin, persiguiendo dos finalidades: la primera es lograr que la trompa funcione
normalmente y evitar la recidivas de la OMS, la que podra llegar a perforar el
neotmpano y la segunda es que, al restituir la ventilacin fisiolgica, con cada acto
deglutorio, evita las atelectasias del injerto, lo que nos permite mejorar los resultados
auditivos buscados con la ciruga.

Podemos asegurar entonces que al corregir la Disfuncin de la Trompa desaparecen las

consecuencias de sta, o sea la OMS.
d) Varios autores han expresado recientemente su preocupacin en lo que respecta al
dao crnico en la conduccin auditiva que puede resultar de la Otopata Mucosecretoria como agente causal en las discapacidades para el aprendizaje y deterioro del
lenguaje.
Conceptualmente la hiptesis de que hay un nexo entre el dao crnico de la
conduccin y el desarrollo normal del lenguaje es indudablemente definible. Bien se
sabe que el sistema fonolgico, semntico y sintctico dependen en parte de la repetida
experiencia del nio con el lenguaje hablado.
Los estudios realizados por Frield y colaboradores en el retraso del lenguaje en nios
asociados con enfermedades del odo medio y dao auditivo leve y variable, es que de
35 nios estudiados en la faz auditiva en su sensibilidad como estado del odo medio, se
tomaron tres medidas independientes una de otra. El desarrollo del lenguaje fue
estudiado utilizando dos medidas estandarizadas, tanto para la comprensin como para
la expresin.
El grupo con la propensin de las otitis present el 71,5% de incidencia en retraso del
lenguaje, con el 42,9% de retraso mayor de 6 meses. En el grupo normal el 21,4%
present retraso en el lenguaje.
En el ao 1980 se realiz en el Servicio de ORL y Fonoaudiologa del Hospital de
Nios de La Plata un muestreo en 1.000 nios de nivel escolar en zona urbana,
suburbana y rural que se denomin Enfermedades Inaparentes donde se encontr el
42,6% de hipoacusias conductivas y la mayora relacionadas con discapacidades en el
aprendizaje.
Conclusiones del trabajo: La Disfuncin Tubaria es un sndrome complejo con factores
predisponentes y factores desencadenantes que tiene sus consecuencias.
El examen y tratamiento otorrinolaringolgico tienden a descubrir los factores
desencadenantes.
El examen y tratamiento fonoaudiolgico tiene que evaluar y tratar los factores
predisponentes para llevarlos a un equilibrio neuromuscular esttico y dinmico y
asegurar la actividad fisiolgica de la trompa de Eustaquio.