GUA DE PRCTICA CLNICA (2010)

GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIO

OBJETIVOS DE LA GUA
1.

2.

3.

4.

5.

Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomendaciones

teraputicas de las GEA en el nio.
Disponer de una gua de recomendacin teraputica para la GEA en el
nio, avalada por distintas sociedades mdicas y que pueda ser
asumida por las diferentes Comunidades Autnomas.
Contribuir a reducir la variabilidad de la prctica clnica en una
patologa tan extendida y con afectacin de un gran nmero de nios.
Proporcionar elementos de concienciacin para que los tratamientos
se realicen de la forma ms adecuada posible por parte de los
profesionales.
Establecer criterios de derivacin de estos pacientes a la atencin
especializada.

PACIENTES DIANA
1.

CRITERIOS DE INCLUSIN:
Todo nio afecto de GEA: cuadro de diarrea de instauracin rpida, acompaado o no
de fiebre y/o vmitos. Tener una duracin menor de 7 das.
Definicin de diarrea: disminucin en la consistencia de las heces y/o aumento en el
nmero de deposiciones (hasta 3 en 24 horas).

2.

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Aquellos nios cuya situacin clnica supone un riesgo importante de complicacin, o
hace ms difcil su manejo teraputico, con lo que se hace necesaria la consulta a la
atencin especializada.

Deshidratacin grave o perdida de peso >9%.

Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehidratacin oral en casa.

Fracaso de la rehidratacin oral inicial por vmitos, empeoramiento clnico, etc.

Situaciones que no recomienden la rehidratacin oral.

Duracin del cuadro diarreico superior a 7 das.

Inmunodeficiencia u otra enfermedad crnica de base.

ETIOLOGA
PRINCIPALES PATGENOS
SEGN LA EDAD
< 1 AO

1-4 AOS

> 5 AOS

ROTAVIRUS
NOROVIRUS
ADENOVIRUS
Salmonella

ROTAVIRUS
NOROVIRUS
ADENOVIRUS
Salmonella
Campylobacter
Yersinia

Campylobacter
Salmonella
ROTAVIRUS

VALORACIN CLNICA

La mayora de las GEA peditricas son autolimitadas.

Si persisten > 15 das.GEA prolongada.

Valoracin clnica

Nivel de evidencia y grado

de recomendacin

El diagnstico de la GEA es clnico

I-A

La valoracin ms infalible para determinar la gravedad e

instaurar el tratamiento especfico es el grado de deshidratacin

I-A

Algunos sntomas pueden sugerir la etiologa vrica o bacteriana

III-C

Hay signos clnicos que permiten evaluar el grado de

deshidratacin

III-C

Las exploraciones complementarias slo son de utilidad en

casos especficos

Vd-D

VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACIN

Sntomas

DH mnima o ausente
(perdida de peso <3%)

DH leve (3-5%) o
moderada (5-9%)

DH grave (perdida de
peso >9%)

Estado mental

Bien, alerta

Normal, cansado o inquieto,

irritable

Aptico, letrgico, inconsciente

Sed

Bebe normal, puede rehusar

lquidos

Sediento, impaciente por beber

Bebe mal; incapaz de beber

Frec. Cardiaca

Normal

Normal o aumentada

Taquicardia

Pulso

Normal

Normal o algo dbil

Dbil, filiforme, impalpable

Respiracin

Normal

Normal, rpida (taquipnea)

Profunda (bradipnea)

Ojos

Normal

Ligeramente hundidos

Muy hundidos

Lagrimas

Normal

Disminuidas

Ausentes

Boca y lengua

Hmedas

Secas

Resecas

Pliegue cutneo

Retraccin inmediata

Retraccin lenta en < 2 seg

Retraccin tarda en >2 seg

Relleno capilar

Normal

Enlentecido

Muy lento, mnimo

Extremidades

Calientes

Frescas

Fras

Diuresis

Normal o algo disminuida

Disminuida

Mnima

DIAGNSTICO

Existencia de historia familiar de GEA o contactos con poblacin afectada.

La edad. En lactantes pensar en rotavirus.

Posible ingesta de alimentos contaminados (huevos, pollos).

Introduccin de alimentos nuevos.

Ingesta de medicamentos (antibiticos, laxantes).

Caractersticas de las deposiciones.

Fiebre elevada (>40C), sangre en heces, dolor abdominal y sntomas neurolgicos deben
hacernos sospechar una etiologa bacteriana.

Los vmitos y los sntomas respiratorios hacen sospechar etiologa vrica.

En invierno es ms frecuente el rotavirus.

En verano es ms frecuente la infeccin por bacterias.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Slo estn indicadas en la GEA con deshidratacin moderada o grave.

Hemograma.
Bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina e iones).
Gasometra.
Anlisis de orina: sedimento, densidad u osmolalidad.
Coprocultivo:
Casos con inters epidemiolgico (brotes).
Casos de diarrea prolongada.
Nios inmunodeprimidos.
Deposiciones con sangre y moco.
Para diagnstico diferencial (EEI).

DIARREA AGUDA

Datos clnicos de causas distintas a una gastroenteritis

SI

NO

Gastroenteritis aguda

Valoracin de otros posibles diagnsticos

Abdomen quirrgico.
Invaginacin intestinal.
Sd. Hemoltico-urmico.

NO

LEVE/MODERADA

Factores de riesgo:
Menor de 6 meses de edad.
Gran nmero de deposiciones y/o vmitos

NO

SI
ALTA

Valoracin de la deshidratacin

SRO 50-100 ml/kg en 4 horas

Valoracin

Normal

No
mejora

GRAVE
Rehidratacin IV.
Ingreso hospitalario.

No
mejora

OBSERVACIN

Alimentacin ad libitum
SRO

Alimentacin ad libitum
SRO (10 ml/kg/deposicin)

Rehidratacin por sonda

nasogastrica o IV
Valoracin

TRATAMIENTO
1.

REHIDRATACIN.

2.

ALIMENTACIN.

3.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antiemticos.

Inhibidores de la motilidad.

Probiticos.

Homeopata.

Plantas medicinales.

Oligoelementos (micronutrientes).

Acido flico.

Antiinfecciosos

GEA bacteriana.

GEA por Shigella.

GEA por Salmonella.

GEA por Campylobacter.

Terapetica antibitica emprica en casos espordicos de GEA.

Antimicrobianos en la GEA inducida por parsitos.

Antimicrobianos en la diarrea del viajero.

PREVENCIN Y VACUNACIN.

4.

1.

Medidas generales para la prevencin de las GEA.

2.

Vacunacin frente a rotavirus.

REHIDRATACIN Y ALIMENTACIN
1)

REHIDRATACIN ORAL:
Rehidratacin oral durante 4-6 horas, salvo en deshidrataciones
graves, shock o vmitos persistentes que la impidan.....I-A

2)

REINTRODUCCIN DE LA ALIMENTACIN PRONTO:

Favorece la recuperacin de la mucosa intestinal, reduciendo la gravedad y duracin del cuadro diarreico y
reduce el riesgo de malnutricin.
Se debe de hacer con dieta normal (lquidos y slidos), manteniendo la rehidratacin (SRO), mientras persista la
diarrea.
No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales ni de leche diluida.
Mantener lactancia materna.

Terapia de
hidratacin

Reposicin
de perdidas

Nutricin

Deshidratacin mnima o sin

deshidratacin

Deshidratacin leve o moderada

No aplicable

SRO: 50-100 ml/kg en 3-4 horas

-<10 kg: 60-120 ml de SRO por cada

diarrea o vomito
->10 kg: 120-240 ml de SRO por
cada diarrea o vmito
Lactancia materna
Dieta normal

Igual que en DH mnima

Igual que en DH mnima, pero la dieta

normal comenzara tras la fase de
rehidratacin

Deshidratacin grave tributaria de

ingreso hospitalario
Suero fisiolgico o Ringer lactato: 20
ml/kg en bolo (repetir bolos hasta
mejora de la perfusin y estado mental)
Posteriormente SRO: 100 ml/kg en 4 h.
Igual que en DH mnima
Si no tolera, administrar lquidos por
sonda nasogstrica, o suero glucosado
5% en salino con 20 mEq/L de ClK
Igual que en DH mnima, pero la dieta
normal comenzara tras la fase de
rehidratacin

ALIMENTACIN
Alimentacin

Mantener la alimentacin en los nios con GEA o reintroducirla antes de las 5 horas de
comenzar la rehidratacin
La realimentacin se debe hacer con una dieta normal (lquidos y slidos) pero de fcil
digestin, manteniendo la administracin de SRO de mantenimiento si persisten las
perdidas diarreicas. No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales ni de leche
diluida, como sustitucin de las frmulas normales.

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
I-A

I-A

Si el nio reciba lactancia materna, esta no debe suspenderse en ningn momento.

III-C

No se recomiendan bebidas o zumos con alto contenido en azcar

III-C

No hay evidencias sobre la utilidad de dietas restrictivas

V-D

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIEMTICOS

El tratamiento de los vmitos es controvertido.

NO LO RECOMIENDAN: Sociedades cientficas y grupos de expertos....efectos adversos.
SI LO USAN: Mdicos y cuidadores.facilita la rehidratacin.

EFECTOS DE LOS ANTIEMTICOS:

Reducen el nmero de episodios de vmitos.
Aumentan la incidencia de la diarrea.
Retienen toxinas que se hubieran eliminado con el vmito.

UTILIDAD: Nios seleccionados con vmitos graves.

ONDASENTRON: no tiene la indicacin aceptada en nuestro entorno.

ANTIEMTICOS (metoclopramida, ondasentron)

A pesar de algunos beneficios clnicos, se sugiere que los antiemticos no se usen

rutinariamente para tratar los vmitos

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD

Revisin sistemtica de 13 ensayos clnicos (n=1788 nios < 12 aos).

Li ST, Grossman DC; Cummings P. Loperamide therapiy for acute diarrhea

in children: systematic review and meta-analysis. PloS Med 2007; 25:
393-400

CONCLUSIONES:

En nios menores de tres aos, malnutridos, moderadamente o gravemente deshidratados o con

diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarresta los beneficios del frmaco.

en nios mayores de tres aos sin o con deshidratacin mnima, la loperamida puede resultar una
ayuda til a la rehidratacin oral

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD
(Loperamida)
No deben utilizarse en el tratamiento de la GEA en nios

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTISECRETORES

El Racecadotrilo reduce la secrecin de agua y electrolitos en el intestino.

ENSAYOS CLNICOS (3), todos ellos en nios hospitalizados, son relativamente

pequeos (n= 135-, 166 y177), y con escasa validez externa.

CONCLUSIONES:
Disminucin en el nmero de evacuaciones.
Se requiere menor ingesta de SRO.
Disminucin de das en la curacin.

FARMACOS ANTISECRETORES
(Racecadotrilo)
Podra considerarse su uso en la GEA. Sera recomendable hacerlo despus de
confirmar su eficacia y seguridad en estudios ac hoc

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PROBITICOS

DEFINICIN: son cultivos vivos diseados para restablecer o mantener una flora
microbiana sana.
CMO LO HACEN?

Modifican la composicin de la flora intestinal evitando el crecimiento de las cepas entricas patgenas.
Secretan sustancias antibacterianas, que compiten con los patgenos previniendo su adhesin al epitelio
intestinal.
Efecto antitoxina, compitiendo con los patgenos por los nutrientes necesarios para su supervivencia.
Modulan el sistema inmune.

CONCLUSIONES DE LOS META-ANLISIS:

Son un complemento til del tratamiento de rehidratacin para la diarrea infecciosa aguda en adultos y nios.
Los probiticos utilizados en el yogurt no son efectivos para disminuir la diarrea (no sobreviven a la acidez del
estomago).
El uso de probiticos para la prevencin de la diarrea secundaria al uso de antibiticos, se plantea como una
opcin prometedora, coadministracin, aunque todava no se recomienda su uso rutinario.

PROBITICOS
(Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii)

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin

Los probiticos, utilizados a dosis apropiadas, han mostrado beneficios en metanlisis de

ensayos clnicos aleatorizados y controlados como terapia adyuvante a la rehidratacin

II-B

Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado eficacia en metanlisis de

ensayos clnicos aleatorizados y controlados

I-A

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OTROS
HOMEOPATA
No hay evidencias suficientes que recomienden su uso en GEA en nios

PLANTAS MEDICINALES
Hay evidencia insuficientes para pronunciarse a favor o en contra del uso de las plantas
medicinales para el tratamiento de la GEA en nios

OLIGOELEMENTOS (Zinc)
A pesar de que la UNICEF y la OMS recomiendan la administracin de suplementos de
Zinc para la diarrea no hay evidencias para recomendar su uso en nios europeos al
menos que exista malnutricin

ACIDO FLICO
No se recomienda el cido flico para el tratamiento de la GEA en nios

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
III-C

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
III-C

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
III-C

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIMICROBIANOS
ANTIBITICOS

No debe de tratarse con antibiticos a la gran mayora de nios que, independientemente

de la GEA, suelen estar sanos
El tratamiento antibitico para la GEA bacteriana no es necesario de forma rutinaria,
reservndose a patgenos especficos o situaciones clnicas definidas.

1.

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

Vd-D

GEA por Shigella.

El tratamiento ATB reduce la duracin de la fiebre, la diarrea, la excrecin fecal del patgeno y
su contagiosidad, as como el riesgo de complicaciones.
Se utilizan las cefalosporinas de 3, azitromicina, cido nalidxico y las fluorquinolonas.

Antibiticos en la GEA por Shigella

Se recomienda el tratamiento antibitico para la shigelosis cuando existe un alto grado
de sospecha o se ha comprobado por cultivo

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIMICROBIANOS
1.

GEA por Salmonella.

El tratamiento ATB no afecta la duracin de la fiebre o la diarrea en nios o adultos sanos

cuando se compara con placebo o ausencia de tratamiento.
Se acompaa de tasas de recada mayores si se compara con su no utilizacin.

Antibiticos en la GEA por Salmonella

No se recomienda el uso de antibiticos en la GEA por Salmonella porque puede inducir

un estado de portador sano

Se sugiere su uso en nios de alto riesgo, para reducir la posibilidad de bacteriemia e

infeccin extraintestinal. Se incluyen nios con: deficiencia inmune subyacente, asplenia
anatmica o funcional, tratamiento con corticoides o terapia inmunosupresora,
enfermedad inflamatoria intestinal o acloridia, y neonatos o lactantes menores de tres
meses

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
I-A

Vd-D

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIMICROBIANOS
1.

GEA por Campylobacter.

El tratamiento ATB reduce la duracin de los sntomas en 1,3 das, siendo el efecto
ms pronunciado si se comienza en los tres primeros das.
Tambin reduce la excrecin fecal del patgeno y su contagiosidad.

Antibiticos en la GEA por Campylobacter

Se recomienda principalmente el uso de antibiticos en la forma disentrica de la GEA

por Campylobacter para reducir su contagiosidad. Puede reducir los sntomas en los 3
primeros das de la aparicin de la enfermedad

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
II-B

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIMICROBIANOS
Antibiticos empricos en el tratamiento de casos espordicos de
GEA

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin

Puede considerarse el uso de ATB para la diarrea invasiva grave

Vb-D

No se recomienda el tratamiento ATB en la diarrea acuosa a menos que el nio haya

viajado recientemente o haya podido estar expuesto al clera

Vb-D

Los ATB no se recomiendan en la diarrea sanguinolenta a menos que la epidemiologa

sugiera shigelosis

Vb-D

La va parenteral se considera antes que la oral en:

Nios incapaces de tolerar la medicacin oral.
Nios con dficit inmune subyacente que tienen GEA febril.
Toxemia severa o sospecha de bacteriemia.
Neonatos o lactantes menores de tres meses con fiebre.

Vb-D

PREVENCIN

Va de contagio principal: fecal-oral.

Rotavirus: sobrevive durante 4 horas en las manos, e incluso das en la ropa.

Higiene ambiental: limpieza adecuada de manos (agua y jabn, desinfectantes

hidroalcohlicos) y objetos empleados en la manipulacin de nios con cuadros de diarrea
(hipoclorito sodico).

En nios hospitalizados: establecer medidas rigurosas de aislamiento de contacto.

La lactancia materna exclusiva protege contra la enfermedades diarreicas en los nios.

Prevencin

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin

Las medidas higinicas favorecen la prevencin del contagio del rotavirus

I-A

La lactancia materna constituye una medida preventiva frente a las GEA

II-B

VACUNACIN FRENTE A ROTAVIRUS

Existen 2 vacunas:

Rotarix (Glaxo): vacuna monovalente de virus humanos atenuados.

Rotateq (Sanofi): vacuna pentavalente a base de virus humanos y bovinos reagrupados.

Razones para la vacunacin:

La infeccin por rotavirus afecta de manera universal a los nios pequeos, sin que se pueda
predecir la gravedad potencial de la infeccin (imposible realizar inmunizacin selectiva).
El lavado de manos y las dems medidas higinicas comportan beneficios limitados para la
prevencin y su cumplimiento a medio y largo plazo es problemtico.
El rotavirus causa considerable morbilidad (ingresos hospitalarios por deshidratacin).
La vacunacin reduce la frecuencia de episodios posteriores y protege contra la enfermedad de
manera clnicamente significativa.

Vacunacin (rotavirus)

La vacunacin frente a rotavirus protege de la GEA por este virus

Nivel de evidencia y
grado de recomendacin
I-A