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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA


SOBRE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA
Consideraes gerais
A populao brasileira vive, atualmente, duas grandes
transformaes, ambas com profundas implicaes para
o setor de Sade. A primeira caracteriza-se pelo aumento
percentual da populao de idosos, fruto da queda na
fecundidade e do aumento da expectativa de vida:
transio demogrfica. A segunda diz respeito ao
progressivo predomnio das doenas crnicas no
transmissveis, em relao s doenas infecciosas e
parasitrias: transio epidemiolgica.
A tendncia , portanto, ter uma presena cada vez
mais expressiva das doenas cardiovasculares, em
particular, da doena coronria, nas estatsticas de
mortalidade, morbidade e de incapacidade associadas
doena.
Desta forma, torna-se fundamental, que os
procedimentos teraputicos sejam aplicados da maneira a
mais concienciosa possvel, para obteno de eficcia
mxima e uma relao positiva custos versus benefcio.
Como forma alternativa de revascularizao
miocrdica, a angioplastia transluminal coronria (ATC)
passou a ser aplicada a partir do final de 1977, quando foi
realizada, pela primeira vez, por Andreas Gruentzig , e
introduzida em nosso pas, em fins de 19792.
A ATC ganhou ampla aceitao, em todo o mundo,
particularmente no ocidental, onde so executados cerca
de 400.000 procedimentos ao ano, representando 40 a 50%
do total dos procedimentos de revascularizao
miocrdica. Entre ns, o procedimento foi realizado em
cerca de 16.500 casos, nos anos de 1992 e 1993, conforme
o registro nacional brasileiro do Centro Nacional de
Investigaes Cardiovasculares-CENIC3.
As caractersticas dos doentes tratados e os resultados
imediatos do desempenho deste binio demonstraram que
os pacientes submetidos ATC, atualmente, no Brasil,
tm paralelo queles do 2 registro do NHLBI de 1985-864.
A despeito da moderada complexidade clnica e
angiogrfica dos pacientes do CENIC, o sucesso primrio
foi relativamente alto: 89,7%. As complicaes maiores,
incluindo infarto, cirurgia de emergncia e bito foram,
respectivamente 2,5%, 0,8% e 1,8%3. Tal crescimento,
considerando-se seus 18 anos de existncia, deve-se ao
maior conhecimento da tcnica; ao desenvolvimento
amplo e progressivo da tecnologia, em especial dos
cateteres-balo e ao benefcio clnico demonstrado em
vrios subgrupos selecionados de pacientes
coronarianos.
A expanso das indicaes e a ampliao mais
freqente da metodologia, em nosso meio, levaram
iniciativa de se formar um comit da SBC, especializado

sobre o tema, para que, a par de encorajar a utilizao da


tcnica, normatizasse tambm as mais adequadas
indicaes, os passos tcnicos de execuo e os cuidados
pr, trans e ps-dilatao coronria, assegurando o prprio
emprego do mtodo, para a obteno de melhores
resultados a curto e longo prazos.
O comit procurou estabelecer normas gerais, fruto
de opinio consensual, que pudessem ser teis ao
cardiologista intervencionista e aos demais profissionais
ligados rea, cabendo ao clnico responsvel pelo caso,
a deciso ltima com respeito propriedade da indicao
e da justeza da angioplastia para cada situao.
Pelas caractersticas evolutivas dinmicas que
envolvem o procedimento, estas recomendaes devero
necessitar, periodicamente, de revises, para adequao e
atualizao dos conceitos, adaptados ao conhecimento e
s situaes modernas.

Sucesso do procedimento
O objetivo nico da ATC aliviar a estenose do vaso,
restaurando a normalidade do fluxo, para debelar a
isquemia miocrdica e seus sintomas, e evitar a sua
ocluso. A estenose coronria (leso) significativa
quando excede em 50% o dimetro do vaso normal.
A determinao da severidade da leso deve ser
expressa percentualmente em relao ao dimetro do vaso
sadio, em seu segmento imediatamente prximo leso,
geralmente o segmento proximal. Esta determinao no
deveria se limitar apenas a uma estimativa visual, mesmo
havendo o concurso de mais de um observador. A
estimativa visual, por ser subjetiva, susceptvel de
considervel variabilidade e margem de erro. Portanto,
idealmente, a determinao quantitativa deve ser obtida,
objetivando maior confiabilidade e uniformidade dos
dados5,6. 0 sucesso primrio da ATC considerado se o
dimetro luminal mnimo (DLM) final for <50%, na
ausncia de complicaes maiores, tais como ocorrncia
de ocluso aguda, infarto do miocrdio, cirurgia de
revascularizao ou morte durante a internao.
Teoricamente, o ideal seria a completa eliminao
de qualquer grau de obstruo residual. Na prtica, na
grande maioria dos casos, mesmo aps mltiplas
insuflaes, no se consegue recuperar integralmente a
luz original, persistindo ento uma leso residual que,
usualmente, no significativa (21%, em mdia, nos dados
do CENIC3), no provocando reduo do fluxo nem
determinando, portanto, uma expresso clnica. Mesmo
as leses residuais mais evidentes (at 50%) mostram
idntico comportamento.

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Diretrizes da SBC sobre ATC

Complicaes
As principais complicaes da ATC relacionam-se a
ocluso aguda do vaso coronariano e alteraes
conseqentes puno de vaso perifrico.
Ocluso aguda - Uma das limitaes do
procedimento a ocluso coronria aguda, que a despeito
do desenvolvimento tcnico dos operadores e dos materiais
empregados de ltima gerao, situa-se ao redor de 3-5%.
Esta intercorrncia, que tem como base anatomopatolgica
a disseco coronria e a formao de trombo (alm do
fenmeno da retrao elstica, em menor proporo)
responsvel pela morbi-mortalidade associada
angioplastia coronria e, portanto, pelas complicaes
chamadas maiores [infarto agudo do miocrdio (IAM),
cirurgia de emergncia e bito].
O manuseio desta complicao evoluiu ao longo dos
anos, e as prprias tcnicas de interveno percutanea tm
garantido resoluo do problema em cerca de dois teros
dos pacientes, com queda das complicaes maiores
associadas ocluso aguda de 60 para 30%.
Complicaes vasculares perifricas - As
complicaes vasculares perifricas no so freqentes,
se tomadas as precaues tcnicas adequadas. So,
principalmente, os sangramentos nos locais de acesso e a
formao de pseudo-aneurismas relacionados a
cateteres-guia de grande luz, procedimentos prolongados,
idade avanada e uso de doses adicionais de heparina e
fibrinolticos, durante o procedimento.
Outras complicaes - Muito infreqentes so a
perfurao coronria, a embolizao de material
ateromatoso causando alteraes isqumicas.

Avaliao de risco
Tanto o sucesso primrio quanto o risco da
angioplastia podem ser previamente avaliados, com boa
margem de confiabilidade. O operador do mtodo deve
sempre fazer esta avaliao, discut-la sempre que possvel
com o mdico assistente, e dela cientificar o paciente e
familiares.
As caractersticas clnicas, o padro de acometimento
angiogrfico e os aspectos morfolgicos da leso (tipos
A, B e C) tm influncia na probabilidade de sucesso.
Assim, casos considerados como de baixo risco para o
procedimento, so os do sexo masculino, com idade <70
anos, assintomticos ou com angina estvel, com frao
de ejeo do ventrculo esquerdo (FE) >40%, exibindo
leso nica do tipo A e em um s vaso.
Pertencem ao tipo A, leses que sejam7: focais

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(<lOmm); concntricas; acessveis; em segmento no


angulado (<45%); de contorno liso; com pouca ou
nenhuma calcificao; que no sejam totalmente oclusivas
(<100%); no ostiais; sem envolvimento de ramos
secundrios de grande porte; com ausncia de trombos.
As angioplastias consideradas de alto risco so as
praticadas em casos do sexo feminino, idade avanada
(>70 anos), diabticos, sndromes coronrias agudas e
pos-teraputica tromboltica no IAM, disfuno ventricular esquerda grave (FE<40%), insuficincia cardaca ou
leses mltiplas (B e C) em mltiplos vasos.
As leses do tipo B apresentam as seguintes
caractersticas7: comprimento entre 10-20mm; excentricidade; moderada tortuosidade do segmento proximal; com
segmento moderadamente angulado (>45, <90);
contorno irregular; moderada ou intensa calcificao;
ocluses crnicas de <3 meses de durao; ostiais; em
bifurcao, requerendo tcnica de duplo-guia; com trombo
presente. As de alta complexidade (tipo C) tm, em geral,
uma ou mais das caractersticas adversas das leses
consideradas como do tipo B. entretanto, em grau
extremo7: difusas (>20mm de extenso); excessiva tortuosidade do segmento proximal; situadas em segmento
extremamente angulado (>90); ocluses crnicas com >3
meses de durao; impossibilidade de se proteger ramo
secundrio de grande porte emergente da leso-alvo;
pontes de safena degeneradas com leses friveis.
Vale considerar que as ocluses crnicas embora
tecnicamente difceis de serem tratadas, no se acompanham de risco mais elevado para o procedimento.

Contra-indicao para ATC


Absoluta - Dilatao de leso com grau de obstruo
<50%; dilatao de leso do tronco da artria coronria
esquerda, sem proteo em relao a pelo menos um de
seus ramos principais; leso em vaso derradeiro, isto ,
nico vaso responsvel por toda a irrigao coronria.
Relativa - De um modo geral a maioria de
contra-indicaes de carter relativo, incluindo todas as
situaes que contra-indicariam a realizao do cateterismo
cardaco. As contra-indicaes relativas incluem: presena
de coagulopatias importantes, que predisponham a
sangramentos excessivos ou a ocluso aguda do vaso
tratado; doena difusa, sem leses focais de enxertos
aorto-coronrios de ponte de safena; acometimento difuso
da rede nativa com leitos distais apropriados para cirurgia;
ocluses crnicas, com dados anatmicos e clnicos que
antecipem baixo sucesso dilatao de leses de vasos no
culpados no mesmo procedimento em que se praticou
angioplastia primria para o tratamento do IAM.

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Recursos humanos e materiais


para realizao de ATC
Equipe de cardiologistas intervencionistas - O
mdico responsvel pelo servio dever ser membro titular do Departamento de Hemodinmica e Angiocardiografia (DHA) da SBC, autorizado a realizar ATC,
segundo normas estabelecidas, e dever realizar o
procedimento com o auxlio de, no mnimo, mais um
membro titular ou aspirante do mesmo Departamento.
O membro titular dever preencher os seguintes
requisitos: ter ttulo de especialista em cardiologia
conferido pela SBC; ser membro titular do DHA h pelo
menos um ano. Para isso deve: ter cumprido as normas do
DHA para candidatos a especializao em hemodinmica;
ser aprovado em prova escrita e prtica perante banca
examinadora, formada por 3 scios titulares do DHA; ter
apresentado trabalho sobre a especialidade em congressos
nacionais ou internacionais; ter publicado trabalho sobre
a especialidade como autor ou co-autor em revista
indexada; ter atestado de conduta tica fornecido por trs
scios titulares, consultados para este fim; estar quite com
a tesouraria do DHA. Alm disso, ter atividade
comprovada em cardiologia intervencionista h pelo
menos 3 anos. O membro titular deve informar CENIC
a sua produtividade mensal, que dever ser maior que 50
procedimentos anuais, para manuteno de treinamento e
atingir um ndice de sucesso maior que 80%.
O membro aspirante deve preencher os seguintes
requisitos: Ser mdico diplomado por faculdade reconhecida no pais; ter atividade comprovada em cardiologia
intervencionista h pelo menos 1 ano; ser apresentado por
dois membros titulares; estar com a anuidade do DHA
quitada; ser aprovado em reunio do conselho deliberativo
do DHA.
Equipe de enfermagem - A sala de hemodinmica
dever ter no mnimo 2 pessoas da rea de enfermagem
com treinamento especfico em laboratrio de
hemodinmica.
Equipe de cirurgia cardaca - Apesar do baixo
ndice de cirurgia de urgncia, indispensvel que o hospital possua um servio de cirurgia cardaca atuante, que
fornea o necessrio apoio ao procedimento. Apoio que
se faz de duas maneiras, de acordo com a deciso da
equipe: regime de prontido, previsto para procedimentos
avaliados como de maior risco de complicaes, com sala
de operao pronta e equipe cirrgica disposio para
cirurgia imediata, caso esta se torne necessria ou regime
de retaguarda, previsto para procedimentos avaliados
como de menor risco de complicaes, com sala de
operao no necessariamente pronta para uso imediato,
mas com equipe cirrgica avisada do procedimento e apta
para entrar em ao em curto tempo.

Diretrizes da SBC sobre ATC

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Recursos hospitalares - Instalaes e equipamentos


mnimos necessrios para realizao de procedimentos de
angioplastia dizem respeito ao laboratrio de
hemodinmica e s condies hospitalares como um todo.
Laboratrio de hemodinmica - Para execuo de
teraputica intervencionista, o laboratrio de
hemodinmica deve realizar, no mnimo 60 exames
diagnsticos/ms, e dispor de: aparelhagem de raios-X,
especfica para estudo do sistema cardiovascular,
permitindo projees axiais; sistema de fluoroscopia que
dever trabalhar com cmara e monitor de televiso de
1.024 linhas. Os de 525 linhas devem permitir a visualizaco das cordas guias de 0,014"; sistema de vdeo-tape;
registrador de presses de no mnimo 3 canais; desfibrilador; bomba injetora automtica; marcapasso cardaco
temporrio e eletrodos; material de ressuscitao cardiopulmonar; balo intra-artico (BIA) que dever estar
disposio no hospital (opcional); cateteres e acessrios
suficientes para realizar o procedimento.
Recomenda-se que haja tambm, disponibilidade de
cateteres de perfuso para eventual estabilizao de leso
coronria, conferindo maior segurana ao procedimento
e reduzindo a necessidade de encaminhamento de casos
para cirurgia cardaca de emergncia, ou fazendo-o em
condies mais favorveis para o paciente.
Servios auxiliares - Unidade de terapia intensiva;
banco de sangue; laboratrios de anlise clnica

Indicaes para ATC


As indicaes , a seguir, refletem o estado atual do
conhecimento do assunto, e esto de acordo com a
disponibilidade tecnolgica do momento.
Doena uniarterial - Leso 70%, em artrias que
irrigam grande ou moderada rea miocrdica, com alta
probabilidade de sucesso e baixo risco de complicaes,
em indivduos sintomticos ou assintomticos com
isquemia evidenciada por provas diagnsticas; leso entre
50 e 70%, com as demais caracterfsticas acima, a
angioplastia poder ser realizada quando no houver
controle clnico da sintomatologia; leses >70% em
artrias que irrigam pequena rea miocrdica, com alta
probabilidade de sucesso e baixos ndices de complicaes
em indivduos sintomticos ou assintomticos com
isquemia evidenciada por provas diagnsticas; leses
complexas >70% com menor probabilidade de sucesso e
maior ndice de complicaes em artrias que irrigam
grande ou moderada rea miocrdica em indivduos sintomticos ou assintomticos com isquemia evidenciada
por provas diagnsticas.
Nota - importante salientar que em determinadas
profisses que envolvem a segurana coletiva,

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como pilotos de avio, motoristas de nibus ou caminho,


controladores de trfego areo e tambm naquelas que
requeiram freqentemente atividade fsica vigorosa como:
bombeiros, policiais e atletas, poder haver maior
tendncia aplicao da interveno. Pacientes que s
devem retornar s suas atividades de origem aps
cuidadosa avaliao funcional e anatmica dos resultados.
Doena multiarterial - Leses 70% em duas artrias
que irrigam grande ou moderada rea miocrdica, com
alta probabilidade de sucesso e baixo risco de
complicaes, em indivduos sintomticos ou assintomticos com isquemia evidenciada por provas
diagnsticas; leses 70% em trs ou mais artrias que
irrigam grande ou moderada rea miocrdica, com alta
probabilidade de sucesso e baixo risco de complicaes,
em indivduos sintomticos ou assintomticos com
isquemia evidenciada por provas diagnsticas; leso 70%
com alta probabilidade de sucesso e baixos ndices de
complicaes em uma artria e entre 50 a 70% em uma,
ou mais, das demais artrias, a angioplastia est indicada
na leso mais grave e poder ser realizada nas outras leses,
dependendo do resultado dos testes provocativos de
isquemia; leso <50% no tronco da coronria esquerda e
>70% na coronria direita, a angioplastia poder ser
realizada nesta ltima artria desde que os testes funcionais
mostrem que a isquemia por ela provocada; em pacientes
multiarteriais com leses favorveis e m funo ventricular,
a angioplastia poder ser considerada, caso haja sinais de
isquemia miocrdica, procurando-se eliminar as reas
isqumicas, recomendando-se a disponibilidade de algum
tipo de suporte circulatrio e equipe cirrgica de prontido.
Situaes especiais
Pacientes acometidos de doenas sistmicas graves
- Em pacientes multiarteriais, refratrios ao tratamento
clnico, porm com elevado risco cirrgico (insuficincia
renal crnica; doena pulmonar obstrutiva crnica) ou
limitantes de sobrevida (neoplasias) a angioplastia poder
ser utilizada dilatando-se somente a leso causadora da
isquemia.
Ocluso crnica - Em paciente com ocluso crnica
de uma artria a angioplastia poder ser indicada desde
que haja rea de miocrdio vivel. Em ocluses crnicas,
com leses 70% contralaterais e funo ventricular
preservada, a angioplastia poder ser realizada inicialmente
na artria ocluda. Nos casos onde h fibrose relacionada
artria ocluda e a contralateral irrigar pequena rea de
musculatura, a angioplastia poder ser realizada nesta
artria.
Leses em enxertos - Leses em pontes de safena
com leses focais e na anastomose distal podero ser
consideradas para angioplastia, principalmente naquelas

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com at 1 ano de durao. Na artria mamria as leses


devem ser tratadas com critrio semelhante ao das
coronrias.
Angina instvel - Nas leses com importante
comprometimento de fluxo coronrio (TIMI-I), a
angioplastia dever ser realizada em carter de emergncia
para restaurar a perfuso miocrdica. Caso haja leses em
outros vasos o tratamento destes poder ser considerado
posteriormente. Nas artrias que apresentem fluxo normal
e imagem sugestiva de trombo, recomenda-se a
heparinizao plena, postergando-se a indicao de
angioplastia. Nos casos em que no se observam indcios
de trombo e o fluxo coronrio maior que TIMI-I, o
momento da realizao da angioplastia ser determinado
pelo operador.
IAM(baseado nas diretrizes da SBC sobre os
cuidados ao paciente infartado)8- Angioplastia primria
- Considera-se como angioplastia primria quando ela for
empregada como 1 a opo teraputica de reperfuso no
paciente com IAM. Os fundamentos do emprego da
angioplastia primria so: a) coronariografia que sempre
a precede, permite: identificar a anatomia coronria;
estratificar riscos pela definio de casos com leso de
tronco da coronria esquerda ou comprometimento
multiarterial; decidir de maneira mais apropriada a
teraputica a cada caso; b) no determina complicaes
hemorrgicas.
As indicaes da ATC primria so: casos com IAM
de ambos os sexos e sem limites de idade, que se
apresentam com dor precordial tpica, de durao de at
12h, com ECG evidenciando elevao do segmento ST
de mais de 1,0mm em pelo menos duas derivaes, sendo
que casos com mais de 12h de evoluo podem tambm
ser tratados pela ATC primria, na dependncia da
identificao de msculo vivel perinfarto. Casos com
episdios prvios de parada cardiorrespiratria ou de
hemorragias prvias no contra-indicam a prtica do
mtodo. Entretanto, esta tcnica tem limitaes, desde que,
para o seu uso necessite de: hospitais de nvel tercirio,
equipados com laboratrio de cateterismo cardaco;
cardiologistas intervencionistas com grande experincia
em ATC; disponibilidade das equipes mdicas e tcnicas
envolvidas na execuo do procedimento por 24h.
H situaes, entretanto, em que a ATC primria tem
indicao amplamente aceita, como tcnica primria de
reperfuso, e que devem ser destacadas: choque
cardiognico; contra-indicaes para o uso do agente
tromboltico por via venosa; pacientes que infartam
durante a hospitalizao com coronariografia prvia;
pacientes com infarto no-Q.
Mais recentemente, em estudos randomizados, a ATC
primria mostrou-se particularmente mais efetiva que os
agentes trombolticos por via venosa nas seguintes

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situaes: grandes infartos; idade >70 anos; sinais de


disfuno ventricular (freqncia cardaca >lOObpm).
Angioplastia de salvamento - Considera-se
angioplastia de salvamento aquela realizada se o agente
tromboltico falha na tentativa de reperfuso do msculo
isqumico. Nestas condies, aps 90min do incio da
infuso do fibrinoltico , deve ser praticada quando o ECG
indicar grande rea miocrdica em risco e nos casos de
infarto restrito complicado com arritmias graves e ou
instabilidade hemodinmica. Assim, uma vez constatada
a ausncia de sinais de reperfuso, os pacientes devem ser
conduzidos sala de coronariografia para realizao da
ATC com a maior brevidade possvel.
Angioplastia ps-tromboltico - A angioplastia nesta
condio pode ser imediata (urgncia) ou tardia (eletiva).
Indica-se a ATC de urgncia aps tratamento tromboltico
quando, sucedendo a reperfuso, surgirem evidncias de
reocluso caracterizada: reaparecimento ou mudana de
caracterstica ou localizao da dor; reaparecimento,
intensificao ou extenso do desnivelamento do segmento
ST do ECG; ocorrncia ou recorrncia de arritmias,
principalmente do bloqueio AV total; reelevao
enzimtica; inesperada piora das condies
hemodinmicas.
A suspeita da reocluso deve ser imediatamente
confirmada pela cinecoronariografia, seguida de
angioplastia somente da artria relacionada ao infarto. Por
outro lado, nos pacientes que apresentam sinais clnicos
de reperfuso aps o uso da tromblise farmacolgica,
com estabilidade clnica e cuja coronariografia evidencia
leses na artria relacionada ao infarto passvel de ATC,
esta deve ser realizada aps a l semana. Esta conduta
refora-se na presena de isquemia miocrdica espontnea
ou induzida.
Cuidados clnicos do paciente: antes,
durante e aps a angioplastia
Manuseio hospitalar
Internao hospitalar- Na internao, o paciente
dever ser orientado quanto aos riscos da angioplastia
coronria, da possibilidade de cirurgia de revascularizao
miocrdica de emergncia, e de possvel necessidade de
repetio do procedimento, caso haja reestenose. Os
pacientes podero internar-se no dia do procedimento,
necessitando de jejum de pelo menos 6h.
Medicaes antes e durante o procedimento
-Sedativo, diazepnico, antes de ser levado sala de
hemodinmica; cido acetil saliclico (AAS, aspirina),
lOOmg dever ser usado 24h antes do procedimento;
heparina intravenosa, 10.000 unidades no incio do
procedimento e, caso a angioplastia seja demorada, dever
tomar , a cada hora , outras doses subseqentes de
heparina tal que o tempo de coagulao ativado (TCA)

Diretrizes da SBC sobre ATC

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permanea ao redor de 300s ou o tempo de tromboplastina


parcial (TTP) 2 vezes e meia o controle; antihipertensivoscaso haja aumento da presso arterial as drogas de escolha
so a nifedipina e a nitroglicerina.
Manuseio da ocluso aguda do vaso - Esta costuma
ser a complicao importante mais freqentemente
observada. O manuseio desta complicao evoluiu ao
longo dos anos, e as prprias tcnicas de interveno
percutnea tm garantido a sua resoluo, em cerca de
dois teros dos pacientes, com queda de complicaes
maiores associadas ocluso aguda de 60 para 30%.
Insuflaes prolongadas, o uso de cateteres de
auto-perfuso e o emprego das endoprteses (stents)
coronrios tem se mostrado eficazes com este propsito.
O uso profiltico ou teraputico de suporte
hemodinmico aconselhado para as angioplastias de alto
risco ou para o manuseio de ocluses agudas que evoluam
com sinais de colapso cardiocirculatrio.
Manuseio imediato ps-procedimento - Se o
procedimento for realizado por via femoral, a bainha
introdutora arterial poder ser retirada imediatamente aps
o trmino ou, em situaes especiais, permanecer por
24-48h, quando necessrio a manuteno de
heparinizao, sob controle do TCA ao redor de 300s ou
do TTP 2 vezes e meia o controle, iniciando uma dose de
lOOOu/h de heparina.
A medicao aps o procedimento poder ser
constituda de aspirina lOOmg/dia, nitrato e, eventualmente, bloqueadores de clcio. Aps o procedimento, se
ocorrer dores torcicas, elas devero ser avaliadas
clinicamente, bem como, pelo ECG e ecocardiograma. Na
eventualidade de dvidas, quanto perviabilidade do vaso
tratado, o paciente dever retornar sala de hemodinmica
para avaliao de possvel ocluso aguda e tratamento
imediato. Deve-se fazer em todos os pacientes dosagem
de enzimas (CPK, CKMB, TGO, TGP) aps o
procedimento, e caso haja qualquer complicao que
suspeite de IAM, outras dosagens devero ser feitas.
Para os pacientes submetidos ATC na vigncia de
infarto do miocrdio ou angioplastia com complicao,
recomenda-se manuteno da heparinizao por tempo
varivel, de 2 a 5 dias, sob controle do TCA ou TTP nos
valores acima referidos, evitando-se, em alguns casos, a
suspenso abrupta da heparina, podendo-se utiliz-la ento
por via subcutanea. Se o procedimento foi realizado por
via femoral, o paciente dever permanecer em repouso
por mais 8h aps a retirada da bainha arterial, podendo ter
alta hospitalar com a medicao j mencionada.
Acompanhamento aps alta hospitalar
O acompanhamento tardio do paciente submetido ao
procedimento de angioplastia deve levar em conta dois
aspectos principais: 1, a possibilidade de reestenose no

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Diretrizes da SBC sobre ATC

Quadro I - Fatores predisponentes de reestenose ps-angioplastia


Presena de trombo
Leses ostiais
Leses segmentares
Poro proximal da artria descendente anterior
Segmentos proximal e mdio das pontes safena
Leses residuais >30%
Disseces amplas

local da angioplastia e, 2, o aparecimento de novas leses


ou progresso de leses pr-existentes, em outros
segmentos da mesma artria ou em outras.
Reestenose coronria ps-angioplastia - considerada quando o grau de obstruo do vaso, na zona
previamente dilatada, for >50%, num novo estudo angiogrfico. A reestenose coronria ps-angioplastia depende
essencialmente da proliferao fibromuscular que se segue
sempre injria sofrida pela parede arterial em suas
camadas endotelial e muscular. O entendimento
fisiopatolgico da reestenose coronria ps-angioplastia
um dos desafios mais fascinantes da medicina moderna
e necessria uma melhor compreenso de sua patognese
para que se trace uma estratgia adequada ao seu controle.
Ocorre em cerca de 30 a 40% dos casos, na dependncia
de fatores predisponentes (quadro I).
O acompanhamento clnico com vistas ao diagnstico de reestenose coronria inclui: avaliao de eventual
aparecimento de dor suspeita de angina do peito; teste para
verificao de isquemia 90 e 180 dias aps a angioplastia.
Empregam-se para esta finalidade tanto o teste ergomtrico
como os estudos cintilogrficos de perfuso miocrdica,
sendo que na condio ps-angioplastia os ltimos
apresentam melhores caractersticas de sensibilidade e
especificidade.
Cinecoronariografia - Indicada com o surgimento
de sintomas ou com a positividade dos testes provocadores
de isquemia.
Apesar de mltiplos ensaios teraputicos, no h
ainda provas evidentes de que qualquer esquema
medicamentoso venha a influir de maneira satisfatria na
reestenose coronria ps-angioplastia, que por ser um
fenmeno inflamatrio, cicatricial, tem o seu tempo de
consolidao grosseiramente estimado em 6 meses; por
isso, neste perodo, o paciente deve ser observado com
maior ateno. Ao ser determinada angiograficamente, a
reestenose coronria ps-angioplastia habitualmente
responde a nova dilatao com ou sem aplicao de novas
tcnicas (ver adiante). Nova ATC, portanto, o tratamento
de escolha na abordagem de reestenose coronria
ps-angioplastia.
Preveno secundria de aterosclerose coronria
- Estmulo prtica de exerccios fsicos aerbicos
regulares; abolio de tabagismo; controle de hipertenso

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arterial existente9; controle rigoroso de dislipidemial0;


controle de outros fatores de risco: obesidade, diabetes
mellitus etc.
Angloplastia com novos instrumentos
Estes procedimentos, recentemente introduzidos no
Brasil, tm por objetivo ampliar as indicaes das
intervenes percutneas para anatomias de maior
complexidade, naqueles casos que a angioplastia
tradicional com balo no tem demonstrado resultados de
excelncia. A utilizao desta nova tecnologia trouxe uma
otimizao dos resultados da angioplastia com o
cateter-balo, sobretudo nos casos onde esta apresentava
resultados insatisfatrios, fundamentalmente em leses
morfolgicas do tipo B e C. Alm disto, visam a controlar
as limitaes do mtodo convencional com o balo, quais
sejam, a ocluso coronria aguda e o fenmeno da
reestenose. Por outro lado, alguns deles apresentam
indicaes precisas em alguns tipos especficos de leses,
no que tange ao tamanho e anatomia coronria.
A ATC coronria adjunta com o cateter-balo,
requerida em um ndice varivel de 10-80% dependendo
do novo instramento empregadoll.
A experincia acumulada no pas, permite estabelecer
critrios de indicaes, que devero, a exemplo da
angioplastia com o cateter-balo, sofrer reviso prxima
devido ao carter rapidamente evolutivo que estas tcnicas
novas vm apresentando.
Aterectomia direcional coronria (DCA) - O
prottipo do catter de aterectomia direcional foi
idealizado por Simpson, com o objetivo inicial de reduzir
os ndices de reestenose. um sistema percutneo, que
utiliza um balo que possui uma janela onde se deposita o
material a ser retirado, atravs de um sistema de corte feito
por uma guilhotina, que acionada por um motor
conectado ao cateter externamente e que, quando acionado
pelo operador, faz um corte lento com uma rotao de
2000rpm. Todo o sistema se move sobre um guia de 0,014
polegadas. O material excisado do ateroma depositado
na janela, com prvia insuflao do balo, repetindo-se a
operao, e fazendo rotaes com reorientaes do cateter,
at que se consiga um bom resultado angiogrfico. A DCA
procedimento que comparado angioplastia coronria
convencional demonstra menor leso angiogrfica
residual12.
Indicaes - Baseiam-se nos aspectos morfolgicos
das leses: o vaso a ser tratado deve ter um calibre superior
a 3mm; leses proximais e de fcil acesso; leses
excntricas e no calcificadas; leses ostiais; leses em
enxertos venosos pode ser indicada, desde que a leso no
seja frivel, grumosa e muito degenerativa; disseces
focais, impedindo o fluxo antergrado bem como o flap
intimal que pode ser retirado pelo atertomo13.

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Limitaes e contra-indicaes do procedimento


- Podem apresentar problemas tcnicos de posicionamento
do cateter guia e atertomo, limitando o sucesso da
aterectomia: leses em bifurcaes pelo risco de ocluso
de algum dos ramos durante o procedimento; casos que
no apresentem indicaes favorveis.
Trabalhos randomizados foram e esto sendo
desenvolvidos para analisar o impacto desta tcnica na
reestenose. O CAVEAT (Coronary Angioplasty Versus
Excional Atherectomy Trial) estudando 1.012 pacientes
(500- submetidos aterectomia e 500 angioplastia com
o cateter-balo), demonstrou reduo significativa do
ndice de reestenose angiogrfica pela anlise quantitativa,
utilizando DCA (48% vs 57%).
O seguimento angiogrfico feito em 8 centros de
77,0% de aproximadamente 500 das leses tratadas com
DCA demonstrou reestenose de 42,0%. Ouando comparadas as leses de novo com leses reestenticas,
observou-se menor incidncia de reestenose para as leses
de novo (30,0% vs 46,0%), e nas leses de artrias
nativas comparadas aos enxertos venosos, um resultado
melhor nas artrias nativas, com respeito reestenose
(31,0% vs 68,0%)14.
Aterectomia extracional por cateter (TEC) - um
sistema percutneo aspirativo, deslizando sobre uma guia,
que consiste em um cateter com a ponta em configurao
de cone conectado na extremidade proximal a um motor
que produz uma rotao de 750rpm, um sistema de vcuo
para inciso e aspirao do ateroma e trombo. Geralmente
so necessrias de 2 a 5 passagens de 10 a 15s cada, para
obter um resultado satisfatrio.
O procedimento pode ser avaliado em artrias nativas e enxertos venosos. O sucesso primrio superior a
90%, sendo que a angioplastia complementar com o
cateter-balo necessria em 70-80% dos procedimentos.
O sucesso inicial independe da localizao e extenso da
leso, sendo que as indicaes da TEC em enxertos
venosos antigos superior angioplastia com o
cateter-balo convencional15. As complicaes maiores
(mortalidade, infarto ps e cirurgia de emergncia) so
similares a angioplastia com o cateter-balo. Complicaes
adicionais decorrentes do procedimento, como, ocluso
aguda, embolizao distal, ocluso de ramo adjacente
leso e espasmo transitrio podem ocorrer com maior
freqncia. Alguns estudos demonstraram que a reestenose
com 6 meses de seguimento tanto em artrias nativas como
enxertos venosos superior a 50%, independente da
utilizao da angioplastia com o cateter-balo.
Indicaes - Leses trombticas; leses em enxertos
degenerados e trombosados; leses ostiais.
Limitaes e contra-indicaes - Leses calcificadas; angulao severa; excentricidade severa; bifur-

Diretrizes da SBC sobre ATC

497

cao; vasos de pequeno dimetro (<2,5mm); disseces.


Anglioplastia com LASER
A teraputica com o emprego de LASER (Light
Amplification by the Stimulated Emission of Radiation)
h muito tem sido pesquisada. A evoluo de fibras pticas
permitiu o desenvolvimento de cateteres que podem
transmitir a energia necessria para a ATC. H vrios tipos
de laser, segundo sua origem e estado, como os de argnio,
ou com cristal tico miniaturizado como o
Yttrium-aluminium-garnet (YAG) e excimer (Excited
dimer gas lasers).
Os resultados com laser tm apresentado alto sucesso
primrio (acima de 90%) sendo que na maioria das leses
foi necessrio angioplastia com cateter-balo
complementar. As complicaes maiores so similares
angioplastia com o cateter-balo convencional sendo que,
pelo procedimento com o emprego do laser, foi
evidenciada maior freqncia de disseces nas artrias
nativas e em leses tortuosas: a incidncia de espasmo
(5%), e perfurao (2%) maior que o observado na
angioplastia com o cateter-balo convencional. Todos os
estudos que analisaram o seguimento com 6 meses
evidenciaram incidncia de reestenose superior a 50%16.
Indicaes - Leses longas (>20mm); leses ostiais;
leses com obstruo total, que podem ser atravessadas
com o guia metlico; leses em enxertos venosos.
Limitaes e contra-indicaes - leses em
bifurcaes; leses com grande excentricidade; leses
calcificadas ; leses em artria descendente anterior com
trajeto intra-miocrdico; leses com alguma evidncia de
disseco induzida por cateter-balo previamente.
Aterectomia rotacional
A aterectomia rotacional (rotablator) consiste em um
sistema rotacional com uma oliva cravejada com 5-lOm
de diamante (burr) de vrios tamanhos, conectado a uma
turbina de ar comprimido que gira a uma velocidade de
150.000 a 180.000rpm. Todo o cateter desliza sobre uma
guia de 0,009. A passagem do burr deve ser feita
lentamente e em vrias oportunidades sobre a leso.
Devido a sua alta velocidade de rotao, o rotablator
preferencialmente faz a abraso e pulverizao do tecido
ateromatoso, inelstico e fixo. Durante a abraso,
micropartculas so originadas (<5m de dimetro),
sendo jogadas na circulao capilar e eventualmente
removidas pelo sistema retculo endotelial. A angioplastia com o cateter-balo complementar necessria
em 40-80% dos casos.

498

Diretrizes da SBC sobre ATC

Alguns trabalhos sugerem que a reestenose menor


em leses reestenticas que em leses de novo (28% vs
39%) 16. A presena ou no de leses calcificadas
apresentam elevado ndice de sucesso - 95% vs 96%,
respectivamente, sendo esta uma indicao precisa no
encontrada em outros procedimentos 17-19.
Indicaes - Baseado nos registros preliminares o
rotablator tem uma indicao mais abrangente quando
comparados a outras formas de aterectomia: leses ostiais
tm indicao de rotablator com um sucesso primrio
elevado, sendo que alguns estudos sugeriram ndice de
reestenose menor quando comparado a angioplastia com
o cateter-balo; leses difusas (10-20mm) podem ser
tratadas com rotablator apresentando um sucesso de 94%,
com complicaes maiores de 6% e com ndice de
reestenose de 45%; leses que no podem ser ultrapassadas
ou dilatadas com cateter balo; leses ostiais; leses
reestenticas; leses calcificadas; leses elsticas; leses
localizadas em seguimento distal.
Limitaes e contra-indicaes - Leses que contm
trombo; leses em veia de safena degenerada; leses
>25mm de comprimento; disfuno de ventrculo esquerdo
de grau moderado a severo.
Stents intracoronrios
Em 1964 Dotter e Judkins propuseram a colocao
de endoprteses intravasculares, consagrados com a
denominao de stents, para suportar a parede vascular20,
mas pelas dificuldades tcnicas da poca no houve
prosseguimento nas pesquisas. Mais recentemente surgiu
uma srie de estudos com a colocao de vrios tipos de
stents intracoronrios. Dispomos atualmente do Wall Stent,
Nitinol Stent, Strecker Stent, Gianturco-Roubin Stent,
Palmaz-Schatz Stent e Wiktor Stent.
Uma das caractersticas necessrias a um stent seria
a biocompatibilidade onde o ao, o tantalum e o nitinol
parecem ter menor capacidade trombognica que outros
materiais. Toda implantao de stent, ainda hoje, apesar
de alguns trabalhos recentes, necessitam programa de
medicao antitrombtica para prevenir a trombose. Outra
caracterstica seria a flexibilidade necessria ao stent para
poder atingir segmentos e angulaes coronrias. A
visibilidade do stent dependente do material e do seu
desenho bem como do aparelho de radiologia empregado.
A radiopacidade do Wiktor stent, que feito de tantalum,
superior ao ao. Expanso com cateteres-bales do
melhores dimetros finais que stents com auto-expanso
ou com stents com memria trmica.
A teraputica adjunta com antitrombticos incluem
cido acetil saliclico e dipiridamol alm de dextran 40. Alm disso a heparinizao durante o procedimento e a anticoagulao oral com cumarnico de 1-3

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volume 64, (n5),1995

meses aps o procedimento e em alguns protocolos


trombolticos intracoronrio acarretam complicaes
adicionais ao implante. A incidncia de trombose
subaguda, mesmo com as medidas adotadas est presente
numa proporo de 5-10%, ocorrendo na 1 semana aps
implante.
Mais recentemente, modificou-se a tcnica do
implante do stent, utilizando-se ao final do procedimento,
cateteres-balo de pequena extenso (9 ou 10mm) e que
suportam presses elevadas de insuflao (at 20atm),
facilitando a expanso total das hastes do stent. Esta
variao da tcnica permite a justaposio desejvel e
adequada do stent parede do vaso, ampliando sua luz a
nveis inclusive acima dos dimetros de referncia
proximal e distal da artria, trazendo grandes benefcios
aos pacientes pela reduo das taxas de ocluso subaguda
a ndices <1%21. Alm disto, com esta tcnica de implante, dispensa-se o uso de cumarnicos e reduz-se o perodo
de internao hospitalar para 2 a 4 dias.
A colocac,o de stents intracoronrios prefervel
em vasos com calibre superior a 3mm, sendo que a
colocao em artrias de calibre menor, eventualmente ,
pode acarretar ndices de reocluso mais elevados22-24.
Indicaes em carter emergencial - Para corrigir
complicaes aps angioplastia com o cateter-balo ou
outros instrumentos, ocasionadas por disseces, ocluses
ou ameaa de ocluso. A ocluso aguda ps angioplastia
com o cateter-balo convencional, definida como
disseco da ntima ou mdia, com ausncia ou diminuio
de fluxo (TIMI 0, I ou II), ou ameaa de ocluso, com
imagem angiogrfica sub-tima ps angioplastia, com
risco de ocluso apesar de TIMI III, ocorre como
complicao em 5% dos procedimentos de angioplastia
com o cateter-balo eletiva25,26. A cirurgia de emergncia
necessria para correo destes procedimentos ocorre em
redor de 3% a 7%24, sendo que responsvel por 25% a
30% de infarto com onda Q e acarretando uma mortalidade
varivel de 2% a 25%. A indicao emergencial da
colocao de stent para reverter o quadro oclusivo e
minimizar a alta taxa de complicaes observadas nestas
situaes28.
Indicaes em carter eletivo - Preveno de
reestenose. Os estudos Benestent29 e Stress30 concluram
que o stent quando implantado em pacientes eletivos
diminuem o ndice de reestenose. O Benestent, analisando
520 pacientes randomizados entre angioplastia com o
cateter-balo e stent constatou complicaes hemorrgicas
(2,4% vs 14,6%) mais importante para o grupo de stent
porm uma reestenose (33% vs 20%) menor para este
mesmo grupo. Na avaliao de eventos coronrios (71%
vs 83%) e reintervenes (22,1% vs 13,5%) em 6 meses,
tambm evidenciou-se uma melhor evoluo para o grupo
de stent.

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Limitass e contra-indicaes - As desvantagens


na colocao de stents intracoronrios incluem as inerentes
ao processo de colocao, como expanso incompleta,
trombose, migrao do stent, e ao processo de cicatrizao
da parede intimal pela potencializao para a proliferao
intimal. Existe ainda a possibilidade de formaes
aneurismticas na parede vascular, engrossamento da
parede vascular e perda de complacncia.
Em concluso todos os novos instrumentos
necessitam da angioplastia complementar com cateterbalo numa proporo de 10-80% para otimizar os
resultados obtidos por estes mtodos. A presena de
complicaes adicicionais ocasionadas pelo prprio
procedimento no desprezvel, sendo que deve ser levada
em considerao antes de qualquer indicao11. As
indicaes devem ser feitas nos casos onde a angioplastia
com o cateter-balo apresenta resultados sabidamente
menos satisfatrios. A abrangncia das indicaes com
estas tcnicas at o momento inferior a angioplastia com
o cateter-balo convencional. Nas instituies, onde h
disponibilidade de todos os novos instrumentos, a
perspectiva da utilizao dos stents gira em torno de 50%
dos procedimentos11. A deciso mdica sempre deve ser
respaldada com o cardiologista do paciente, levando em
considerao o risco-benefcio oferecido pelo mtodo.

Consideraes finais
Estima-se que sejam realizados, anualmente no pas,
cerca de 45.000 procedimentos de revascularizao
miocrdica, quer por cirurgia de revascularizao, quer
por angioplastia coronria.
Embora a angioplastia, mais freqentemente, seja
aplicada para o tratamento da doena uniarterial coronria,
observa-se nmero crescente de angioplastias bi e
triarteriais. Conquanto, o impacto desta teraputica, no
alvio da angina e na melhora da qualidade de vida, seja
bem evidente em alguns casos de doentes coronarianos,
seu efeito em promover aumento da sobrevida no est
ainda estabelecido.
Os resultados, a longo prazo, de alguns subgrupos
de pacientes selecionados, como o dos primeiros casos
tratados pelo prprio Gruntzig (em que 40% deles
apresentavam doena multiarterial) indicam, em
seguimento mdio de 10 anos, benefcio persistente a
longo prazo, com cerca de 90% de sobreviventes, estando
3/4 assintomticos31.
Para subgrupos de doentes multiarteriais, a sobrevida
pouco inferior (80%) e a necessidade de nova
revascularizao situa-se em torno de 50%, sendo metade
dos procedimentos correspondente necessidade de
cirurgia de revascularizao 32.
Para sries mais recentes de pacientes predomi-

Diretrizes da SBC sobre ATC

499

nantemente uniarteriais, a sobrevida em 5 anos, tem atingido a 95-97% mantendo-se em 10 anos, entre 90-92%33.
Recente investigao randomizada comparou
angioplastia coronria versus tratamento medicamentoso,
em pacientes uniarteriais. Os casos do primeiro grupo
demonstraram maior alvio dos sintomas, melhor
desempenho nos testes funcionais e na avaliao da
qualidade de vida. Entretanto, no houve efeito desta
interveno na sobrevida, o mesmo demostrado pela
cirurgia, nos ensaios que compararam a revascularizao
cirrgica e o tratamento medicamentoso, em pacientes
uniarteriais 34.
Aplicada, ultimamente, a pacientes multiarteriais, a
angioplastia tem demonstrado riscos de at 2% de
mortalidade, nos casos de maior complexidade. Tratados
com sucesso, estes pacientes evoluem com perspectiva de
93% de sobrevida em 5 anos, se forem biarteriais, e 88%,
se triarteriais, sendo a sobrevida sem eventos em 5 anos,
da ordem de 3/4 da populao35.
Em comparao ao procedimento de revascularizao
cirrgica do miocrdio, ambos os procedimentos so
empregados para o alvio da isquemia, controle da angina,
melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida.
Como estas intervenes tm diferentes aspectos de risco
, vantagens e desvantagens de muito interesse a
comparao entre elas para perfeita adequao das
indicaes.
A maior vantagem da angioplastia diz respeito a seu
carter de menor invasividade e mais rpida convalescena, evitando os inconvenientes da toracotomia, de
circulao extracorprea e da ventilao mecnica.
Entretanto, so reconhecidos seu menor poder de revascularizao e suas limitaes nas morfologias de maior
complexidade e a ocorrncia de reestenose em cerca de 1/
3 da populao tratada. Note-se que a reinterveno
percutnea, nestas circunstncias, no traz os riscos da
reoperao e tem resultados superponveis ou superiores
aos da primeira angioplastia.
A revascularizao cirrgica, com maior capacidade
de revascularizao, mais durvel, particularmente se
empregadas as artrias mamrias. Seu emprego independe
das caractersticas morfolgicas das leses, o que Ihe
confere maior espectro de indicaes. De um modo geral,
acometimentos mais extensos da rede coronria nativa,
particularmente se associadas diminuio da funo
ventricular esquerda, levam indicao de revascularizao cirrgica. J acometimentos de um ou dois
vasos, com funo ventricular relativamente preservada,
aderiram-se mais s intervenes percutneas.
Vrios ensaios randomizados, comparando os
resultados em 3-5 anos aps interveno, em andamento,
devero trazer resultados de ambos os tratamentos em
pacientes elegeis para as duas tcnicas, que vale ressaltar,
so ambas paliativas36.

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