ANAMNESIS

1.- FECHA Y LUGAR DE ENTREVISTA

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2.- IDENTIFICACION DEL NIO:

NOMBRE____________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:______________________________________

EDAD:______________________________________________________

ESCOLARIDAD:______________________________________________

RENDIMIENTO:_______________________________________________

TELFONO:_________________________________________________

DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL ENTREVISTADOR (apariencia

fsica, estado anmico, relacin con el acompaante y el entrevistador)

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3.- INFORMANTE

NOMBRE:____________________________________________________

RELACION CON EL NIO:______________________________________

EDAD:_______________________________________________________

CONFIABILIDAD:______________________________________________

4. MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente)

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5.- ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO (hijo deseado o no, control mdico, intentos de aborto, enfermedades,

sntomas de prdida, ingestin de drogas, radiaciones, presin alta, problemas
emocionales)

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PARTO (de termino, prematuro, postmaduro, peso y talla, tipo de parto, vaginal, forceps,
cesrea)

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PERIODO DE RECIEN NACIDO: (Apgar, anoxia, incompatibilidad grupo sanguneo

RH, ictericia, recambio de sangre, reflejos)

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ALIMENTACION: (lactancia natural, duracin, actitud materna, dificultades, perodo de

trmino)

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CONDUCTA (pasividad, inquietud, irritabilidad, llanto)

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SUEO: (horario, ciclo, siestas, dificultades de conciliacin, cambios de ciclo)

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DESARROLLO PSICOMOTOR
conductas
Fijacin ocular
Control de cabeza
Sedestacin
Prensin
Marcha
Control esfnter diurno
Control esfnter nocturno

meses
1,5
2-6
8
10
15
18 24
30 - 36

Balbuceo
Llanto diferenciado
Vocalizaciones
Sonrisa Social
Imitacin
Primeras palabras
Palabra frase (holofrase)
Frase 2 palabras

2-6
2
2
6
12 18
12
12 18
24

DESARROLLO PSICOSOCIAL: (relacin del nio con sus padres, con sus
hermanos, juegos, rutinas de interaccin social, adaptacin a nuevos ambientes, como se
entretiene)

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HISTORIA ESCOLAR: (edad de ingreso, adaptacin, problemas de aprendizaje,

cambios de colegio, repitencias)

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ANTECEDENTES MORBIDOS: hospitalizaciones, traumatismos, ( edad, prdida de

conocimiento, duracin, vmitos, atencin mdica), fiebres altas, convulsiones, diarreas,
deshidratacin, edad.

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6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Tipo de unin, duracin de la relacin, preferencia por

los nios. Presencia de

alcoholismo, retardo mental, trastornos del lenguaje, problemas de

aprendizaje.

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PADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones squicas

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MADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones squicas,

n de embarazos

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HERMANOS edad, salud, escolaridad, relacin con el nio

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