BAB I

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status
Suku Bangsa
Tanggal Masuk
Dirawat yang ke
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Ny. F
: 35 tahun
: Negara Ratu, Tegineneng, Bandar Lampung
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Sudah menikah
: Jawa Tengah, Indonesia
: 8 Desember 2015
: 1 ( Pertama kali dirawat di RS)
: Os Datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut sebelah

kiri belakang
Keluhan Tambahan: Pusing, terasa berputar.
Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang diantar keluarganya ke IGD RSPBA
dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri. Nyeri dirasakan berdenyut. Lamalama nyeri dirasakan menyebar ke seluruh lapang kepala. Os juga mengeluhkan
pusing. Pusing terasa berputar. Os juga merasa badannya lemas. Menurut
keterangan keluarganya, sebelumnya os kejatuhan tangga saat bekerja dirumah
5 jam yang lalu. Os sempat pingsan selama 5 menit sebelum dibawa ke
puskesmas. Setelah bangun os tidak sadar kalau telah dibawa ke Puskesmas. Di
puskesmas os mendapat pertolongan pertama, namun dari puskesmas os
dirujuk untuk melakukan pemeriksaan rontgen kepala. Sebelum di rujuk ke
RSPBA os sempat muntah 2 kali. Keluar darah dari hidung (-), mulut (-),
telinga (-). Luka robek di kepala (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
(-)
Riwayat penyakit keluarga
(-)
Riwayat alergi obat
(-)
Riwayat sosial ekonomi
Os tinggal bersama suami dan kedua anak perempuannya. Kesan ekonomi
cukup.

C. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V4M6
Tanda Vital : TD

: 110/70 mmHg

HR

: 75x/ menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 36,4C

Status Generalis

Kepala : Infeksi : Normocephali, Rambut berwarna hitam, tidak

mudah rontok.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (-/-),

RCTL (-/-), pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi

septum (-), sekret (-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-),

sekret (-/-)

Mulut : Simetris, kering (-), sianosis (-), lidah normal

Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-);

uvula di tengah

Leher

Inspeksi : Tidak terdapat trauma maupun massa

Palpasi

:Tekanan

vena

jugularis

tidak

meningkat,

pembesaran KGB dan kelenjar tiroid tidak ada.

Toraks

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinistra

dengan bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra

dengan bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V 1cm medial garis

midklavikula sinistra dengan bunyi redup

Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal

dekstra dengan bunyi redup

Auskultasi
gallop (-)

Paru-paru

: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),

Inspeksi

: Dinding toraks simetris, retraksi otototot

pernapasan (-)

Palpasi

: Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan

dan kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)

Auskultasi: Bising usus(+) normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Supel, hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Superior : Tremor (-), tidak terdapat jejas, bekas trauma,

massa, dan sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)

Inferior

: Tremor (-), tidak terdapat jejas, bekas trauma,

massa dan sianosis (-/-) akral hangat(+/+), odem (-/-)

1.

Nervus Kranialis

N-I (Olfaktorius) : normosmia

N-II (Optikus)
o Tajam penglihatan
: 6/6 OD, 6/6 OS

o Lapang penglihatan
: Tidak ada kelainan
o Tes warna
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o Fundus oculi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochearis, Abducens)
o Kelopak mata:
o Ptosis
: -/o Endopthalmus
: -/o Exopthalmus
: -/o Pupil
: Isokor, bulat, 3mm/3mm
o Refleks Pupil
o Langsung
: +/+
o Tidak langsung
: +/+
o Gerakan bola mata : medial (+/+), lateral (+/+), superior
(+/+), inferior (+/+), obliqus superior (+/+), obliqus

inferior (+/+)
N-V (Trigeminus)
o Sensorik
o N-VI (opthalmicus) : + (sama)
o N-V (maksilaris)
: + (sama)
o N-V3
: + (mandibularis)
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
o Motorik
o M. maseter
:+
o M. temporalis
:+
o M. pterigoideus
:+
o Refleks
o Refleks kornea
: +/+
o Refleks bersin
: +/+
N-VII (Fasialis)
Inspeksi wajah sewaktu
o Diam
: simetris
o Senyum
: simetris
o Meringis
: simetris
o Bersiul
: bisa bersiul
o Menutup mata
: simetris
Pasien di suruh untuk
o Mengerutkan dahi
: simetris
o Menutup mata kuat-kuat
: simetris
o Mengegembungkan pipi
: simetris
o Sensoris
o Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak ada kelainan

2.

N-VIII (Vestibulocochlearis)
o Keseimbangan
o Maneuver Hallpike : Nistagmus (-), vertigo (-)
o Tes Romberg
: Os dapat berdiri selama 30 detik
o Pendengaran
o Ketajaman pendengaran
: +/+
o Tinitus
: -/N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
o Refleks menelan
:+
o Refleks batuk
:+
o Peristaltik usus
:+
o Refleks muntah
: tidak dilakukan
o Bradikardi
:o Takikardi
:o Posisi uvula
: Normal; Deviasi (-)
o Posisi arkus faring
: Simetris

N-XI (Aksesorius)
o Kekuatan M. Sternokleidomastoideus
o Kekuatan M. Trapezius
N-XII (Hipoglosus)
o Deviasi : o Atrofi
:o Fasikulasi : -

Rangsangan Meningeal

Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Kernig

tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 135)

Laseque
: -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70/

: - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
: -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 135/

tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70)

3.

: +/+
: +/+

Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis
Biceps
: +/+

Triceps
: +/+
Achiles
: +/+
Patella
: +/+
Refleks Patologis
Babinski
: -/ Oppenheim : -/ Chaddock : -/ Gordon
: -/ Scaeffer
: -/ Hoffman-Trommer : -/Sistem motoric
Gerak
Kekuatan motorik
Tonus
Klonus
Atrophi

4.

Finger to Finger Test

Finger to Nose Test
Tes pronasi supinasi

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Fungsi Luhur

6.

Inferior Ka/Ki
Aktif/ aktif
5-/5+/+
-/-/-

Sistem Koordinasi

5.

Superior Ka/Ki
Aktif/ aktif
5-/5+/+
-/-/-

Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi

Susunan Saraf Otonom

Miksi
: Normal
Defekasi : Normal

A. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi :

: Normal
: Normal
: Normal
: Dalam Batas Normal

Hemoglobin
: 10,0 G%
Leukosit
:3.600 ul
Eritosi
: 4,3
Trombosit
: 209.000 ul
MCV
: 70
MCH
: 22
MCHC
: 32
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT-Scan

Hasil pembacaan CT-Scan :

o Tidak tampak perdarahan, infark, maupun SOL intracranial.
o Tidak tampak kenaikan tekanan intracranial (TIK).
RESUME
Os datang diantar keluarganya ke IGD RSPBA dengan keluhan nyeri
kepala sebelah kiri. Nyeri dirasakan berdenyut. Lama-lama nyeri dirasakan
menyebar ke seluruh lapang kepala. Os juga mengeluhkan pusing. Pusing
terasa berputar. Os juga merasa badannya lemas. Menurut keterangan
keluarganya, sebelumnya os kejatuhan tangga saat bekerja dirumah 5 jam
yang lalu. Os sempat pingsan selama 5 menit sebelum dibawa ke
puskesmas. Di puskesmas os mendapat pertolongan pertama, namun dari
puskesmas os dirujuk untuk melakukan pemeriksaan rontgen kepala.
Sebelum di rujuk ke RSPBA os sempat muntah 2 kali. Keluar darah dari
hidung (-), mulut (-), telinga (-). Luka robek di kepala (-). BAB (tidak ada
keluhan). BAK (tidak ada keluhan).
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 75x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,4C

N-kranial

Rangsangan meningeal : (-)

: Dalan Batas Normal

10

Pemeriksaan refleks

: Dalam Batas Normal

Sistem koordinasi

: Dalam Batas Normal

Fungsi luhur

: Dalam Batas Normal

Susunan saraf otonom

: Dalam Batas Normal

Kekuatan otot

: 5-/5-/5-/5-

Px.laboratorium

: Dalam Batas Normal

Px.radiologi CT-Scan cranium : Normal

B. Diagnosis

Diagnosis klinis : Cephalgia

Diagnosis topik : -

Diagnosis etiologi : CKR e.c post trauma kapitis

Diagnosis banding: CKS

C. Penatalaksanaan
Non Farmakologi :
- Istirahat, tirah baring dengan observasi TIK
Farmakologi :
1.
IVFD RLXX tpm
2.
Mertigo 3x1 tab
3.
Ranitidine 2x1 tab
4.
PCT 500 mg tab 3x1
D. Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau
menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer,
2012).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar
penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2010).
Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai
dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2011)
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan
benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara

12

atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa

adanya kerusakan lainnya.
2.2 Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian,
jatuh, dan cedera olah raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
pisau atau peluru.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan
kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan dilokasi kejadian dan
transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat
darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya (Corwin,
2013).
2.3 Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,
perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera kepala dapat
terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara
langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,

13

misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral

menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya
antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan
intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan
cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan
perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto,
2012).
Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran
meningen sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya
berbahaya karena keadaan ini memiiki potensi menyebar ke sistem saraf yang
lain (Gustiawan 2010).
PC yang tinggi dan P yang rendah akan memberikan prognosis yang
kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol P tetap > 90 mmHg, Sa > 95%
dan PC 30 50 mmHg.atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau
oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
Berdasarkan kerusakan jaringan otak : komusio serebri (gegar otak)
merupakan gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan
struktur otak, terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa
amnesia, mual muntah dan nyeri kepala, kontusio serebri ( memar) : gangguan
kerusakan neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas

14

jaringan otak masih utuh, hingga kesadaran lebih dari 10, kenfusio serebri :
gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur
tengkorak, massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.
Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu : trauma terbuka,
menyebabkan fraktur terbuka pada tengkorak, laterasi durameter, dan
kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak , trauma tertutup :
kontusio serebri gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan,
kontusio serebri atau memar merupakan perdarahan kecil pada otak akibat
pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersama sama denga rusaknya
jaringa saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah
sekitarnya, bila daerah yang mengalami cidera cukup luas maka akan terjadi
peningkatan tekanan intrakranial ( Wahyu pramono, 2013).
2.4 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan tidak
lebih dari 10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun,
setelah sadar timbul nyeri, pusing, muntah, GCS 13-15, tidak terdapat
kelainan neurologis.
Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara
progresif menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif
memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan
tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan intrakranial,

15

perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat (Corwin, 2011).
2.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya
cedera dan dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut
dilakukan oleh tim yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis
saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik.
Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat
kecelakaan, selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang
perawatan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi,
hipotensi, kejang dan sebagainya.
Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan
beratnya cedera yang didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.
1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )
a) Cedera kepala simpleks ( simple head injury )
Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan
kesadaran, amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien
demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi hanya atas
indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.

16

b) Kesadaran terganggu sesaat

Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera
kepala dan saat diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan
pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya seperti
cedera kepala simpleks.

a)

2. Klien dengan kesadaran menurun

Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15)
Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai
defisit fokal serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan
luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala dilakukan jika dicurigai
adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada
follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi,
observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda
vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera multipel
fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa
disertai dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2011).
2.6 Pemeriksaan penunjang
CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan.

Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.

17

EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.

Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur)

BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang
otak.

PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas

metabolisme pada otak.

Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.

Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam

peningkatan TIK atau perubahan status mental.