Atencin Primaria.

Vol. 25. Nm. 8. 15 de mayo 2000

J. Grvas.La resistencia a los antibiticos, un problema de salud pblica

ARTCULO ESPECIAL

La resistencia a los antibiticos, un

problema de salud pblica
J. Grvas
Mdico. Centro de Salud INSALUD. Equipo CESCA. Madrid.
Palabras clave: Antibiticos; Salud pblica.

Abuso de confianza

mentario empleado en la agricultura y la

ganadera, donde el control es to-dava

La confianza pblica en la medicina

depende de la honradez de los profesionales sanitarios y de la efectividad de
sus actividades diagnsticas y teraputicas. Algunas actividades se
agradecen, pero no han logrado nun-ca un
acercamiento desconfiado del pblico;
sirva de ejemplo la anestesia, que se
acepta como necesaria pero se teme. Otras
se agradecen y se toman como propias,
pues ms que armas mdicas parecen
armas populares; sirva de ejemplo el uso
teraputico de los antibiticos, que han
pasado de los hospitales a los botiquines

menor que en la medicina ; no es raro

utilizar los antibiticos para fumigar
campos o aadir 100 kilos por hectrea de

fami-liares . Este buen cartel, esta fcil

aceptacin, se basa en la experiencia
personal de pacientes y profesionales que
confirma la eficacia de los anti-biticos y
la seguridad de su uso. Es cierto que hay
problemas individua-les de alergia
(muchas veces falsos), pero no es fcil
percibir el problema social que conlleva el
uso y abuso de los antibiticos, que es
ignorado en la prctica por la poblacin y
2-4

los sanita-rios . As, los antibiticos se

han in-tegrado en la cultura popular y se
uti-lizan con despreocupacin y confianza, como si fueran de la familia, tanto
por la madre que quiere dejar de or toser a
su hijo, como por el m-dico que trata una
bronquitis aguda o previene la infeccin
de una herida quirrgica, como por el
farmacutico al que se le consulta por un
catarro. Adems, los antibiticos se han
incor-porado al arsenal teraputico y ali-

5-7

piscifactora salmo-nera . Su mxima

difusin se est lo-grando a travs de la
incorporacin de los antibiticos a las
soluciones limpiadoras empleadas en los
domici-lios particulares, en un afn de
elimi-nar hasta el ltimo microbio del ho8

gar . Adems, como problema ecolgi-co

que es, la resistencia bacteriana se
relaciona no slo con el uso de los antibiticos, sino con cualquier modificacin del equilibrio natural; por ejemplo,
los genes que permiten la adaptacin
bacteriana a la contami-nacin por metales
pesados estn prximos a los que median
la resis-tencia bacteriana, lo que podra in5

fluir en su desarrollo y evolucin .

Las consecuencias del abuso

Un buen ejemplo de las consecuen-cias del
uso despreocupado de los an-tibiticos es
la resistencia de los neu-mococos a la
penicilina. En los aos cuarenta, al
introducirse la penicili-na, se inhiba el
crecimiento de la ma-yora de los
neumococos con concen-traciones de
0,008 mg/l; 50 aos des-pus, ms de la
mitad de los neumococos aislados en
Espaa re-quieren concentraciones de 0,1
mg/l y, aproximadamente, el 20% de 1
mg/l. Es decir, hay que multiplicar la concentracin de penicilina 12,5-125 ve-ces
para conseguir el mismo efecto, y son
minora las cepas que conservan la antigua
9

Correo electrnico: jgervasc@meditex.es

Texto elaborado por encargo de la Junta Directiva
de la Asociacin de Economa de la Salud, como
un informe tcnico que se distribuir entre sus
socios.

(Aten Primaria 2000; 25: 589-596)

sensibilidad .
Natural-mente,
esta
resistencia
puede
vencer-se:
a)
aumentando
la
concentracin
de
penicilina, o b) empleando otros
antibiticos, o, mejor, c) empleando
juiciosamente la penicilina para que

los neumococos conserven la sensibi-lidad

primitiva. El problema no es nuevo en la
conducta humana, que siempre tiende a
elegir la segunda opcin, la del empleo de
nuevos y ms eficaces antibiticos. As, en
la explo-tacin de bienes de propiedad
comn, como las pesqueras, se ha
aumenta-do el poder de deteccin y
captura de los barcos y de las artes de
pesca pe-ro, si no se asigna la propiedad
del de-recho a pescar, se produce una
sobre-explotacin de los recursos y una
pr-dida de bienestar social. Algo similar
ha sucedido respecto a la resistencia de los
grmenes a los antibiticos, y hay cepas
bacterianas resistentes a todos los
antibiticos, como Entero-coccus faecalis,
Mycobacterium
tuber-culosis
y
Pseudomonas aeruginosa, ante las que
estamos inermes. Lo l-gico es una
poltica de desarrollo sos-tenible, de
convivencia razonable con la resistencia
bacteriana, que impida el fenmeno de la
multirresistencia bacteriana.
El problema de la resistencia bacte-riana
tiene repercusiones persona-les, pero es un
problema de salud p-blica, pues salta
fronteras
locales,
re-gionales
e
internacionales, a travs
del intenso intercambio de personas y
6,10-12
mercancas
. La percepcin
simple del problema de la resistencia
bacteriana como un estmulo a la investigacin, ms que como el resulta-do de
la excesiva presin en el mer-cado de
antibiticos ya registrados, relega la
respuesta humilde y til del empleo
racional de los antibiticos ante la
espectacularidad y atractivo de nuevos y
ms poderosos antibiti-cos; es querer
apagar un incendio con gasolina: lo lgico
es que nos abrase-mos y que tal poltica
resulte en tie-rra quemada. La partida
pasa del ajedrez a la ruleta rusa. En esta
respuesta de uso progresivo de nue589

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vos, ms agresivos y ms caros antibiticos, de abrasarse por usar gaso-lina

para apagar el incendio, Espaa es uno de
los pases con mayores ta-sas de
resistencias bacterianas, so-bre todo en
patgenos de origen comunitario; incluso exporta cepas re5,6,8
sistentes
.

Del individuo al grupo

El paciente con infeccin respirato-ria,
habitualmente de causa viral, que toma
antibiticos y se ve curado a continuacin,
atribuye la curacin al antibitico, no al
curso natural de la enfermedad y a la
actividad de las defensas de su propio
organismo. El mdico (de cabecera o del
servicio de urgencias hospitalario), o el
farma-cutico, prescriptor ya sabe que la
efectividad del tratamiento es baja o nula,
pero cree agradar al paciente (o a sus
familiares, en el caso de los nios) y ejerce el poder de resolucin que se
2,4,13,14
le atribuye socialmente
como si el problema de la resistencia
15
bacteriana no le concerniera , y aun-que
los pacientes esperen, general-mente, ms
un consejo tranquilizador que una receta
4
de antibiticos . Apar-te de la morbilidad
que genera el uso del antibitico
innecesario, como aler-gias y diarreas que
no se compensan por beneficio esperable
alguno, y del coste monetario que conlleva
el uso ineficiente de recursos, la propia accin del antibitico provoca un cam-bio
ecolgico en la nasofaringe del pa-ciente
de efectos impredecibles.
El cuerpo humano acoge billones de
organismos en su seno, de forma que slo
el 10% de nuestras clulas son nuestras,
pues convivimos con bac-terias, hongos,
protozoos y otros se-res sin mayor
problema. El uso de antibiticos modifica
este delicado equilibrio al destruir la cepas
bacte-rianas sensibles, lo que da ventaja a
las cepas resistentes, que crecen sin tener
que competir, de forma que se
anula el freno natural a su prolifera5,16-18. El tratamiento previo con
cin
antibiticos duplica (como mnimo, y hasta
multiplica por cinco) la presen-cia de
cepas de Streptococcus pneu-moniae
resistentes en la nasofaringe. Entre las
personas que no han reci-bido tratamiento
antibitico recien-te, se encuentran
neumococos resis-tentes en la nasofaringe
en el 9-21% de los casos; la frecuencia
aumenta, del 39 al 67%, entre los tratados
con antibiticos previamente. Como consecuencia, el riesgo de enfermedades

590

J. Grvas.La resistencia a los antibiticos, un problema de salud pblica

generales por neumococos resistentes se multiplica hasta por 10 en es-tos

17,18
pacientes
.
La resistencia bacteriana es un fen-meno
previo al descubrimiento y uso mdico de
los antibiticos, por efecto de su presencia
en la evolucin natu-ral, en la seleccin de
las especies, co-mo lo demuestran cepas
bacterianas resistentes de 2.000 aos de
antige-dad, localizadas en los hielos rti16

cos . Lo nuevo es la enorme, y artifi-cial,

presin evolutiva que genera el uso de
antibiticos por el ser humano en
medicina, agricultura, ganadera y
limpieza. Cuando la utilizacin es innecesaria, o se emplea en dosis inadecuadas, los riesgos no se compensan con
los beneficios sociales esperables (los
perjuicios que provoca la resisten-cia
bacteriana a los individuos y po-blaciones
no compensan los beneficios a corto plazo
de, por ejemplo, los ga-naderos). La
resistencia puede trans-ferirse, de forma
que individuos y poblaciones que han
utilizado racio-nalmente los antibiticos se
ven ame-nazados por las cepas resistentes,
co-mo demuestra la transferencia de
neumococos resistentes entre nios de
18

guarderas y la amenaza mun-dial de

cepas multirresistentes de ba-cilos de la
12

tuberculosis . Esta difu-sin no impide

que la actuacin local logre el control de la
resistencia, pues el perfil de la misma se
relaciona con el uso de los antibiticos en
la comu-nidad o poblacin que se estudie,
co-mo demuestran algunas polticas de
antibiticos en Dinamarca, Finlandia,
6,13,18,19
Pases Bajos e Islandia
. Como
la vacunacin, que genera una inmu-nidad
de grupo, no una invulnerabili-dad, el uso
racional de antibiticos lo-gra un perfil
sostenible del desarrollo de la resistencia
bacteriana, en el que se pierde alguna
batalla pero no la guerra, pues siempre hay
antibiticos de reserva. Esta poltica
concierne al uso en medicina, pero
tambin a los otros usos de los
antibiticos; sirva de ejemplo la deteccin
de cepas de Campylobacter y de
salmonelas resis-tentes a las quinolonas en
pacientes que nunca fueron tratados con
ellas a los que, probablemente, se les
transfi-rieron a travs de alimentos (por su
empleo en veterinaria y en ganade-ra)

6,7

Externalidades en costes
Las resistencias bacterianas cuestan dinero
y vidas humanas al provocar una mayor
morbilidad, prolongacin

de estancias hospitalarias, mayores costes

directos tratamientos e in-directos das
perdidos, incremento de la duracin del
tratamiento en los pacientes implicados y
mayores posi-bilidades de contagio y
propagacin. Una parte del incremento en
costes, morbilidad y mortalidad recae en
personas distintas a las tratadas: es una
externalidad negativa (el coste marginal
social resulta mayor que el coste marginal
privado y, como con-secuencia, se
consume en exceso, por encima de lo que
sera socialmente deseable) que no suele
tenerse en cuenta en los trabajos de
evaluacin econmica.
La prdida de bienestar que impli-can las
externalidades puede paliar-se con
diferentes tipos de regulacin que se
comentan en el ltimo aparta-do de este
informe. No obstante, hay que sealar que
la poltica de hacer pagar a quien provoca
la externali-dad aplicada en problemas
medio-ambientales tropieza aqu con dificultades obvias. A la oposicin de los que
pierdan prestigio y dinero con las polticas
de racionalizacin del uso de antibiticos
(la industria far-macutica y algunos
sectores de pro-fesionales sanitarios
mdicos, far-macuticos y veterinarios)
se aade que la financiacin de los
antibiti-cos es, fundamentalmente, por
terce-ros, con lo que se dificulta la penalizacin econmica de quien origina la
externalidad de costes.

Falta de conocimiento
de los profesionales?
Desde los aos cincuenta se sabe que los
antibiticos son intiles en el tra-tamiento
de las infecciones respira-torias, por ser
mayoritariamente de etiologa viral

20-23. As,

no puede uti-lizarse como excusa para la mala prctica la ausencia de

conocimiento cientfico que transferir a los alum-nos en los estudios de
medicina, pues no es algo nuevo y todos los mdicos en activo podran
haber estado ex-puestos en el pregrado, y en el pos-grado y en la
formacin continuada, a las pautas de uso racional de anti-biticos.
Aunque es posible que en al-gn caso los planes universitarios se-an
correctos, incluso en una universi-dad con un currculo avanzado, la de
Limburg (Pases Bajos), slo un 5% del tiempo de la formacin del mdico se dedica a la teraputica farma-colgica 24; no es extrao, pues, que
el futuro mdico se queje amargamente

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J. Grvas.La resistencia a los antibiticos, un problema de salud pblica

de su ignorancia respecto al uso de los

25

medicamentos . Adems, la for-macin

continuada de los profesiona-les depende
casi enteramente de los representantes de
la industria far-macutica, que en general
favorece la opcin del empleo progresivo
de antibiticos nuevos, ms agresivos y
ms caros. Al profesional le faltan conocimientos iniciales y recibe in-fluencias
que reafirman la tendencia natural a
responder con ms violen-cia a la
violencia, con nuevos antibi-ticos que
venzan la resistencia, que demuestren su
actualizacin y su po-der teraputico al
paciente (y a s mismo). La fuerza bruta
sustituye a la inteligencia que exige el uso
soste-nible de los antibiticos.
El uso irracional de los antibiticos no es
cuestin que afecte slo a los
mdicos espaoles pues, aunque nos
5,26-31, se ha demostrado en toafecta
dos los pases del mundo; sirvan de
4

ejemplo17el Reino Unido

, Estados Unidos
33
Canad , Noruega ,
34
35

13,32

Dinamarca
y Francia . Lo caracterstico en Espaa es: a) la ausen-cia de
debate y difusin de ideas en
las revistas, que muchas veces ha-cen un
1,5,9,15,29
abordaje general
y
pocas veces transmiten un mensaje simple
y sencillo, que es el que pue-de integrar el
mdico clnico en su prctica diaria, como
el que se da en 2 artculos inusuales, uno
sobre oti36

tis media
aguda y otro sobre dolor de
37
garganta , y b) la rapidsima in-

troduccin de los nuevos antibiti-cos y el

consecuente desarrollo de las resistencias
bacterianas; por ejemplo, el norfloxacino
se introdujo en 1985, cuando el 100% de
las ce-pas de Escherichia coli, aisladas en
orina, eran sensibles a ella, pero en 1997
9

un 10-20% de las cepas son re-sistentes ;

el uso intensivo de los antibiticos corre
parejo a la presen-cia de resistencias y,
puesto que los nuevos antibiticos se
suman, la ci-fra absoluta no deja de
38

crecer . En Espaa es habitual el uso de

amoxi-cilina y amoxilcilina-clavulnico en
lugar de la penicilina (fenoximetilpenicilina), y es frecuente el uso de
cefalosporinas, quinolonas y macr-lidos
28,30,31,38
de nueva generacin
.
Los mdicos suelen cambiar el diagnstico cuando deciden emplear un
antibitico, como si la amigdalitis o la
bronquitis aguda justificaran ms el uso de
los antibiticos que la faringitis o el
catarro (el diagnstico sigue
al
tratamiento, absurdamente)33,39.

592

Uso inadecuado
Como norma general, los antibiticos no
deben utilizarse ni en faringitis, ni en
catarros, ni en amigdalitis (podra ser
innecesaria,
incluso,
la
fenoximetilpenicilina o la penicilina
benzatina en las amigdalitis por estreptococos del grupo A; por supues-to,
sobra el uso de otras penicilinas, de
cefalosporinas y de macrlidos)18,20-23,33,36,37,40-43. Tampoco

beran utilizarse rutinariamente los

de-

antibiticos
en la otitis media agu13,33,36,44,45
da46,47
, ni en las sinusitis aguda
, ni en las
bronquitis agudas, con o sin
18,48,49
tos productiva
, ni en

las cistitis sin complicar, ni en las

gastroenteritis, ni en las heridas lim-pias.
Los mdicos no suelen tener in-tegrado
este esquema simple, que ad-mite
excepciones, y tampoco se difun-de entre
1
la
poblacin .
Es
ms,
muchas
publicaciones incitan a la prescripcin de
antibiticos al dar respuesta a la pregunta
equivocada;
dicen qu antibitico debe elegir9,50
se?
, en lugar de como norma general, se necesita algn antibitico en esta
situacin clnica?, y si la res-puesta es
positiva, qu antibitico, en qu dosis y
3

duracin? . Se incita a consideraciones

innecesarias sobre cepas y resistencias
encontradas cuyo resultado final es el
abandono de, por ejemplo, el uso
preferente de la fenoximetilpenicilina o
penicilina benzatina, antibitico que casi
ha des-aparecido del perfil espaol, mientras es el predominante en Dinamar-ca,
Noruega y Suecia, y a ello se atri-buye su
33,39

bajo nivel de resistencia bacteriana

;
adems, el consumo global de antibiticos
es menos de la mitad en la poblacin de
los pases nrdicos, comparada con los de
33

Espa-a, Grecia y Portugal .

Tiende a pensarse que son los pro-pios
pacientes, los mdicos de cabece-ra y los
farmacuticos de atencin primaria los
responsables del mal uso de los
antibiticos, en su cudru-ple faceta de: a)
uso innecesario (en situaciones en que no
se precisan); b) seleccin inapropiada (de
un antibi-tico inadecuado, aunque se
precise el tratamiento antibitico); c) uso
inco-rrecto en va de administracin, do-sis
y/o duracin, y d) falta de uso (en
condiciones en que se precisa). Ejem-plos
de esta ltima situacin son la falta de
tratamiento de las infeccio-nes genitales
femeninas por clami-dias, cuestin casi
ignorada en Espa-a, y la falta de
tratamiento inme-

diato de los casos sospechosos de meningitis meningoccica con penicili-na

benzatina, inyectable que debera estar en
el maletn de avisos de todo mdico
51
general .
Las
carencias
extrahospitalarias, en las cuatro face-tas
sealadas, no deberan hacer olvidar los
problemas intrahospitala-rios, pues se
calcula que los antibiti-cos tienen
utilizacin inadecuada dentro de los
hospitales en el 30% de los casos de uso
teraputico y en el 75% de los casos de
29
uso preventivo . Y ello sin tener en
cuenta el defec-tuossimo uso en las
30
urgencias , ser-vicio de amplio uso por la
poblacin, donde se aprenden pautas por
los pa-cientes que, adems, se transmiten
con facilidad a los mdicos generales que
cumplimentan, muchas veces, las recetas
de antibiticos para tra-tar cuadros virales.
En urgencias se sobreutilizan los
antibiticos, tanto en cantidad como en
30
calidad , pero este es un problema de
salud pblica sobre el que se ha escrito
poco. No sirve de justificante la
sobrecarga asistencial en las urgencias,
tambin empleado por los mdicos generales/de familia, pues el uso incorrecto de
antibiticos, aunque puede acor-tar la
duracin del encuentro mdi-co-paciente,
no disminuye sino acre-cienta el uso de las
consultas, al ge-nerar un crculo vicioso de
efectos adversos, resistencias y mala
utiliza-cin de urgencias, de la consulta y
de
1,4,32,33

los recursos sanitarios en gene-ral

.
No cabe esperar un mejor
resultado sanitario si la prescripcin de
antibiticos se fa de pruebas de deteccin
rpida, por ejemplo, para estreptococos del
33
grupo A en la amig-dalitis , o para
52

micoplasmas en las bronquitis , pese a la

lgica interna de la propuesta.

Qu hacer?
Existen mltiples publicaciones con
recomendaciones que pueden adap-tarse a
las situaciones locales en que se desee
intervenir sobre las resistencias bacterianas3,5,6,13,16,17,45,53-55.

Todas ellas tienen su lgica y parten de la

necesidad de documentar y vi-gilar las
resistencias
bacterianas,
pa-ra
a
continuacin recomendar la for-macin de
comits de uso de antibi-ticos que
establezcan protocolos de actuacin;
siguen aconsejando medi-das enrgicas
que modifiquen la con-ducta del pblico y
suelen terminar valorando el papel de la
industria farmacutica, que debera involu-

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J. Grvas.La resistencia a los antibiticos, un problema de salud pblica

crarse ms activamente en el proble-ma de

las resistencias bacterianas, no slo
desarrollando nuevos frma-cos sino,
tambin, colaborando en la estrategia del
uso de los antibiticos en general.
As, estas recomendaciones
objetivos generales:

tiene

1. Disminuir la prescripcin y el consumo global de antibiticos, pues se

considera excesivo.
2. Disminuir el uso de antibiticos de
amplio espectro, con mayor potencial de
generar resistencias.
3. Adaptar la prescripcin a la pato-loga,
empleando los antibiticos adecuados, en
dosis y vas debidas
4. Adaptar la utilizacin de los antibiticos a las resistencias, tanto en sus
usos mdicos como en otros casos y
situaciones.
Las medidas recomendadas pueden
agruparse en 9 apartados, de eficacia y
dificultad de implantacin variable:
1. Seguimiento continuo y meticuloso de
las resistencias bacterianas, me-diante el
trabajo de los microbilogos y de sus
laboratorios. Para ello es im-prescindible
la normalizacin de m-todos, el
seguimiento de bacterias centinela, la
identificacin de nuevos problemas, la
difusin de los resulta-dos entre los
clnicos, la integracin de la informacin
de centros priva-dos y pblicos, y la
colaboracin en-tre los estudios en
humanos, anima-les, vegetales y medio
ambiente.
2. Eliminacin de los incentivos econmicos en torno al uso de antibiti-cos,
tanto en la utilizacin industrial de los
mismos
(ganadera,
piscicultu-ra,
agricultura y otros), como en la
dispensacin farmacutica.
3. Seguimiento del consumo de antibiticos, tanto para uso humano (con y sin
receta, de origen en la consulta del
especialista, en la del mdico ge-neral y en
urgencias) como para otros, con especial
nfasis en la in-troduccin y difusin de
los
nuevos;
esta
informacin,
inteligentemente combinada con la
generada en los la-boratorios de
microbiologa, debera volver a los
prescriptores,
4. Organizacin adecuada del siste-ma
sanitario que favoreciera el buen uso de
los antibiticos; va desde el establecimiento de un tiempo mnimo por
paciente a la estructuracin ade-cuada de
los servicios de urgencia, escalonados para
evitar que los sim-ples catarros lleguen al
hospital.

5. Formacin bsica y continuada de los

profesionales sanitarios, de forma que
mdicos, farmacuticos y veteri-narios
estuvieran al da en el uso de antibiticos y
el desarrollo y control de las resistencias
bacterianas; el es-tablecimiento de guas
de buen uso de antibiticos podra ayudar
a la utilizacin racional de los mismos.
6. Formacin de comits de antibiti-cos,
locales, regionales y nacionales, que
pudieran transformar la infor-macin de
consumo y de resistencia a los antibiticos
en actividades que favorecieran el
desarrollo sostenido del empleo de
antibiticos.
7. Informacin y formacin de la opi-nin
pblica, para lograr el abando-no de la
automedicacin y la concien-ciacin de
los perjuicios personales y sociales que
conlleva el uso innecesa-rio o incorrecto
de los antibiticos.
8. Integrar a la industria farmacuti-ca en
las polticas de lucha contra la resistencia
bacteriana, para que se preocupe del
desarrollo de nuevos antibiticos, pero
tambin del uso de los bien conocidos (los
incentivos
eco-nmicos
positivos
discriminantes po-dran lograr, adems,
que esta acti-tud de defensa del desarrollo
sosteni-ble de antibiticos no fuera slo
una actitud altruista).
9. Implantacin de polticas sanita-rias
globales, por parte de las autori-dades
sanitarias, que contemplen el abordaje
multisectorial, la poltica farmacutica
antibacteriana (vacunas incluidas), el
desarrollo de indicado-res de calidad en el
uso de antibiti-cos, la introduccin
escalonada de los antibiticos y otras
polticas y direc-trices que impliquen a
tcnicos, profe-sionales, industriales y
pacientes.
Algunas de las propuestas han teni-do
xito. Por ejemplo, la decisin y el empuje
finlands lograron frenar y revertir la
resistencia de los estrep-tococos del grupo
A frente a la eritro-micina, que haba
crecido del 5%, en 1988, al 13% en 1990 y
al 16,55% en 1992; para ello se indujo a
los mdi-cos a disminuir el uso de la
eritromi-cina (baj, en Finlandia, de 3
dosis diarias definidas a finales de los
ochenta a 1,3 en 1994) y en 1996 la
19

resistencia se haba reducido al 8,6% . Ya

se ha comentado el xito, en cantidad y en
calidad, de la polti-ca farmacutica
antibitica nrdica, que ha logrado un
consumo la mitad del de los pases del sur
de Europa y tener a la simple y antigua
penicilina como antibitico de primera
lnea

(principio y final de las resistencias, pues

al utilizarse juiciosamente no crea
resistencias, lo que permite se-guir
utilizndola, en un buen ejem-plo de
33
crculo virtuoso) . Los mdicos generales holandeses
son conoci-dos en
13,17,44
el mundo entero
por su
*

gua para el tratamiento de las oti-tis

media aguda, que es seguida en la prctica
clnica diaria sin que la fal-ta de uso de
antibiticos conlleve pe-or resultado
44
sanitario ; esta gua se basa en estudios
empricos previos, incluyendo uno
holands, de 1985, en el que se trat la
otitis de 4.860 pa-cientes sin antibiticos y
no hubo ninguna meningitis y slo un caso
de mastoiditis, que cedi con antibiote56
rapia oral .
Por todo lo expuesto, el problema de las
resistencias bacterianas exige algunas
medidas entre las que cabe destacar:
1. La resistencia bacteriana a los antibiticos debe abordarse como un
problema ecolgico en el que la evo-lucin
natural se ve modificada por la brusca, y
no planificada, interven-cin humana.
Dicha intervencin abarca mbitos
diversos, desde la medicina a la
agricultura, la limpie-za domstica y la
ganadera, e intro-duce modificaciones en
la conducta de las bacterias que afectan a
los in-dividuos y las poblaciones humanas.
Las resistencias bacterianas no evolucionan slo en relacin con el uso de
antibiticos, sino tambin con la de otras
adaptaciones a cambios del ambiente,
como contaminacin por metales pesados.
2. La resistencia bacteriana es un problema de salud pblica, no un proble-ma
mdico, aunque afecta al trabajo de los
mdicos clnicos y tiene mucho que ver
con el de los microbilogos. El enfoque
para su solucin tiene que ser el tpico de
la salud pblica, pues la solucin mdica
slo resolvera parcialmente el problema;
sirve de ejemplo la tuberculosis, cuya
multi-rresistencia no tiene solucin mdica
y debe abordarse con mltiples medi-das,
incluyendo combatir la pobreza y la
drogadiccin, incrementar la acce-sibilidad
de los servicios mdicos, as como mejorar
la vacuna y el cumpli-miento de las pautas
teraputicas.

*Pueden obtenerse copias de la gua, en espaol,

solicitndolas al Colegio Holands de Mdicos
Generales, P.O. Box 3231, 3502 GE Utrecht, Pa-ses
Bajos. Y el texto, con breve y concisa informa-cin
que se difunde entre los pacientes del Centro de
Salud de la calle General Moscard, de Madrid,
puede pedirse al autor de este informe.

593

Atencin Primaria.
Vol. 25. Nm. 8. 15 de mayo 2000

3. Las bacterias tienen ganada la partida

si se juega a la fuerza bruta, por lo que
debe jugarse buscando un control
sostenible de las resistencias bacterianas,
empleando la humildad, la lgica y la
inteligencia. El escalo-namiento creciente
e insensato de antibiticos, tan tpico en
Espaa, s-lo conduce al fracaso, a
impedir la bsqueda de una solucin que
permi-ta controlar el problema. Aunque
tengamos la impresin de victoria, por la
desaparicin de la viruela (de causa viral),
la planificacin estrat-gica de la lucha
contra la resistencia bacteriana (y viral,
vase el ejemplo del sida) debe contar con
la victoria de los microorganismos si se
cometen los errores que nos han llevado a
la aparicin de cepas resistentes a to-dos
los antibiticos.
4. La actuacin local, regional y nacional tiene posibilidades de xito, co-mo
demuestran mltiples ejemplos. Es posible
devolver a las bacterias la sensibilidad
perdida si se siguen pautas y polticas
inteligentes, lo que permite entrar en un
crculo virtuoso que convierte al
estreptococo de nue-vo en sensible a la
eritromicina, como demuestra el ejemplo
finlands.
5. El objetivo, en Espaa, debera ser
disminuir a la mitad el consumo de
antibiticos y reintroducir la penici-lina
como antibitico de primera l-nea. Puede
lograrse con una poltica global, de salud
pblica, que abar-que todas las reas de
utilizacin de antibiticos. En algunos
casos se trata de hacer cumplir la ley,
como en el uso en la ganadera y en la
agricultura, o en la libre dispensa-cin en
las farmacias. En otros casos habra que
informar/formar a los profesionales
sanitarios y a la po-blacin para que se
extinguiera el reflejo condicionado de
fiebre/en-fermedad
infecciosa/prescripcin de antibiticos;
los mensajes deben ser sencillos y claros,
con pautas f-ciles de mecanizar e
introducir en la agitada prctica clnica.
Los hospi-tales, tanto en los pacientes
ingresa-dos como en los atendidos en
urgen-cias, deben integrarse en el objetivo
general de la buena prescripcin de
antibiticos, junto a los mdicos de
cabecera y los farmacuticos de atencin
primaria. Tambin habra que introducir la
unidosis
en
aten-cin
primaria
(dispensar el nmero exacto de
pldoras/cpsulas/sobres/
comprimidos
1

prescritos) y utilizar indicadores que

permitan valorar la calidad de prescripcin
entendida
594

J. Grvas.La resistencia a los antibiticos, un problema de salud pblica

como el uso racional de medicamen-tos

eficaces y no slo como la pres-cripcin de
medicamentos eficaces (que pueden
utilizarse, irracional-mente, en situaciones
57

en que no se precisan) .

Agradecimientos
Este informe ha sido ledo y criticado por
Vicente Ortn, quien hizo comentarios y sugiri
atinados cambios. Los errores, si los hubiere,
son del firmante.

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