GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO

SECRETARIA DA FAZENDA
REQUERIMENTO DE ISENO DE ICMS PESSOA COM DEFICINCIA FSICA,
VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA
(a que se refere o Anexo I da Portaria CAT 18/2013)

Ao
Chefe do Posto Fiscal de

- SP da Delegacia Regional Tributria de

IDENTIFICAO DO REQUERENTE

NOME
CPF

RG

ENDEREO

BAIRRO
MUNICPIO

CEP
UF

TELEFONES
(

EMAIL
O requerente portador de deficincia fsica, visual, mental severa ou profunda, ou o autista acima identificado,
representado por
IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL, SE FOR O CASO

NOME
CPF

RG

requer respeitosamente a V.Sa o reconhecimento prvio da iseno prevista no artigo 19 do Anexo I do

Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto n 45.490, de 30 de novembro de 2000.
Para tanto, faz juntada ao presente dos documentos exigidos no artigo 1 da Portaria CAT

Declara que, nos ltimos 2 (dois) anos, no adquiriu veculo novo com iseno de ICMS, que no possui em
nenhuma unidade federada pedido pendente de aprovao com a mesma finalidade e que residiu no(s)
seguinte(s) endereo(s):
ENDEREO
N
BAIRRO
MUNICPIO

CEP
UF

TEMPO DE
PERMANNCIA

ENDEREO

BAIRRO
MUNICPIO

CEP
UF

TEMPO DE
PERMANNCIA
(caso os campos no sejam suficientes, sugerimos a impresso de formulrio anexo)

Declara ainda, ser autntica e verdadeira toda a documentao apresentada, assumindo inteira responsabilidade
civil e criminal por esta declarao, estando ciente dos crimes previstos no artigo 299 do Cdigo Penal (falsidade
ideolgica) e nos artigos 1 e 2 da Lei n. 8.137, de 1990 (crimes contra a ordem tributria).

(local e data)

(assinatura do requerente ou representante legal)