Nefrologa

al da

Captulo 25
Evaluacin nutricional
y recomendaciones en hemodilisis
Vctor Lorenzo Sellars

1.

INTRODUCCIN

2.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

Encuesta diettica
Parmetros bioqumicos
Parmetros antropomtricos
Determinacin de la composicin corporal total
Gasto energtico basal

3.

ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO

3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

3.2. Sobrepeso
4.

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES

4.1. Qu les decimos que coman?

4.2. Otras medidas teraputicas
5.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIN
Para el diseo del presente captulo se han trazado dos objetivos mayores:
la evaluacin de las alteraciones nutricionales y el manejo diettico del paciente estable en hemodilisis.
Con la evaluacin del estado nutricional debemos identificar tres situaciones anormales: desnutricin, descenso de las reservas calrico-proteicas, y
sobrepeso u obesidad.
-459-

Nefrologa al da

Para el manejo nutricional del enfermo se realizan unas recomendaciones

sencillas y amigables adaptadas a los hbitos dietticos del paciente,
desde una perspectiva prctica y posibilista. Por ltimo, se analizarn brevemente medidas complementarias a la dieta y opciones teraputicas agresivas para un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin.

2. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

No debe ser un procedimiento esttico; la precisin mejora observando
tendencias de los indicadores mediante evaluaciones peridicas.
No hay ningn parmetro individual que sea predictor independiente del
estado nutricional y no sea influido por otras circunstancias. Es importante
la evaluacin combinada de parmetros clnicos, bioqumicos y antropomtricos. En la tabla 1 se describen los parmetros bioqumicos y antropomtricos tiles en la evaluacin del estado nutricional.

2.1. Encuesta diettica

Es til para conocer hbitos alimentarios, cantidad de ingesta y grado de
adherencia a la dieta. No es til para evaluar el estado nutricional.
La encuesta debe recoger la ingesta de 3-5 das, incluyendo al menos uno
de dilisis y uno de fin de semana. La composicin de los alimentos se calcula usando un sistema de anlisis de dieta informatizado a partir de tablas
estndar de composicin de los alimentos, como la de A. Jimnez (1997).

2.2. Parmetros bioqumicos

Estn representados fundamentalmente por las protenas sricas, influidas
por factores no nutricionales. Se consideran, en general, marcadores poco
especficos o tardos del estado nutricional.
Sucintamente diremos que el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de
catabolismo proteico (TCP) (incremento del BUN en el perodo interdilisis)
son los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (asumiendo
que no se ha modificado la dosis de dilisis).
Otros parmetros de determinacin rutinaria como los valores de creatinina,
colesterol, fsforo y potasio son tiles, ya que su descenso, sin cambios en la
dosis de dilisis o frmacos, sugiere una reduccin de la ingesta de nutrientes.
La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardo e inespecfico de desnutricin, siempre se ha sealado como un predictor independiente de mor-460-

Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis

Tabla 1
Indicadores bioqumicos y antropomtricos orientativos del estado
nutricional
Parmetro

Dficit

Comentario

Peso corporal

< 80 %

Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla

Parmetros antropomtricos

< 60% o
< percentil 5

Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla

ndice de masa
corporal

< 18,5

> 25, sobrepeso; > 30, obesidad

Valoracin subjetiva global

Puntuacin
>1

Vigilar tendencias

BUN

Tendencia descendente con igual pauta de

dilisis

Albmina

< 4 g/l

Marcador tardo. Atencin a valores 3,5-4

TCP (g/kg/da)

< 0,8

progresivo respecto a valores previos

Prealbmina

< 30 mg/dl

Reactante de fase aguda negativo

potasio y fsforo

progresivo respecto a valores previos

Creatinina

progresivo respecto a valores previos

Protena C
reactiva

Marcador de estado inflamatorio no nutricional

BUN: nitrgeno ureico en sangre; TCP: tasa de catabolismo proteico.

talidad en dilisis. De determinacin sencilla y econmica, es el parmetro

ms empleado en estudios observacionales.
Otros parmetros bioqumicos no se han consolidado en la prctica clnica
rutinaria (transferrina, protena ligada al retinol, prealbmina, complemento)
y su utilizacin depende de preferencias individuales, pero no han demostrado beneficios suficientes como para generalizar su uso. Las guas clnicas no hacen recomendaciones especiales para estos parmetros.

2.3. Parmetros antropomtricos

Aportan informacin sobre las reservas energticas y proteicas, y son tiles
para estudios epidemiolgicos y para seguimiento en el tiempo con mediciones seriadas.
-461-

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Incluyen el peso corporal, el ndice de masa corporal (IMC), el pliegue del

trceps, la circunferencia muscular del brazo y el porcentaje de grasa corporal. No se emplean rutinariamente, excepto el peso corporal y eventualmente el ndice de masa corporal.
La informacin obtenida se interpreta sobre la base de patrones establecidos en la poblacin general o en subgrupos especficos. Los resultados
deben analizarse con cautela, dado que estn influidos por factores distintos a la ingesta de nutrientes. No es infrecuente que sujetos longilneos y
delgados estn por debajo de los percentiles considerados normales para
la poblacin general, sin que ello signifique desnutricin. En el otro extremo,
el sobrepeso predomina en enfermos aosos, y especialmente en pacientes con diabetes tipo 2. Esto confirma que algunos factores demogrficos
(edad, sexo) y metablicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo,
etc.) son los principales determinantes de la antropometra. El dficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a estos parmetros.
Una valoracin semicuantitativa del estado nutricional se debe realizar en
funcin del porcentaje o el percentil de los parmetros antropomtricos,
respecto a los valores normales para la edad, sexo y talla. Cuando estn
entre el 60 y el 90% del normal o percentil 5-15 se considera que el paciente est en riesgo de desnutricin, y cuando estn por debajo del 60% del
normal o percentil < 5 se considera que est desnutrido.
El peso corporal es un indicador sencillo, y sus cambios en el tiempo
aportan informacin de un gran valor. El peso corporal relativo se expresa
como porcentaje del peso ideal, que se calcula por la frmula de Broca:
(talla 100) (talla 152) 0,2 (o 0,4 en mujeres).
El ndice de masa corporal (IMC, o ndice de Quetelet) se mide con la siguiente frmula: peso (kg)/talla (m)2. Es un indicador del compartimento
graso. La interpretacin de su rango de valores segn el Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud es el siguiente:
2

: bajo peso.
2

: peso normal.
2

: sobrepeso.
2

: obesidad.
La evaluacin combinada o valoracin subjetiva global estima de forma
global las reservas proteico-energticas del sujeto e incluye seis observaciones subjetivas: prdida de peso reciente, anorexia, vmitos, presencia
de atrofia muscular, edemas y prdida de grasa subcutnea. De estas observaciones se obtiene una puntuacin: 1, normal; y 2-4, desnutricin leve,
moderada y grave, respectivamente. No suele usarse de rutina, pero es til
para vigilar tendencias.
-462-

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2.4. Determinacin de la composicin corporal total

Se basa en el principio de que los tejidos biolgicos se comportan como
conductores y/o aislantes de la corriente elctrica dependiendo de su composicin. Las soluciones electrolticas de los tejidos blandos son ptimos
conductores, mientras que el hueso se comporta como aislante.
Se mide la impedancia (resistencia) por el paso de la corriente sobre electrodos cutneos. Recientemente se ha introducido la bioimpedancia multifrecuencia, que hace posible discernir entre el contenido de agua intracelular y extracelular, lo que incrementa su valor diagnstico sobre los modelos
monofrecuencia. El procedimiento tarda aproximadamente 5 minutos.
Aplicaciones en la enfermedad renal crnica: medicin del estado de hidratacin, determinacin del peso seco en dilisis y orientacin sobre el estado
nutricional. An no ha sido incluida en las guas clnicas como herramienta
diagnstica fuera del mbito experimental, pero es una tcnica prometedora a corto plazo.

2.5. Gasto energtico basal

Las demandas energticas de un individuo se obtienen de la oxidacin de
los nutrientes. Estn determinadas por el gasto energtico basal o metabolismo basal, el efecto termognico de los alimentos y la actividad fsica. Se
estima por medio de pruebas calorimtricas relativamente complejas, o indirectamente por frmulas antropomtricas sencillas como la de Harris Benedict. Su aplicacin est restringida al rea experimental.
La frmula de Harris-Benedict se calcula:

Este resultado debe multiplicarse por un factor de correccin correspondiente al

grado de actividad del sujeto. Un esquema prctico es el siguiente: sedentario,
1,3; actividad ligera, 1,5; actividad moderada, 1,75-2; actividad intensa, 2-3.
En pacientes en tcnica de hemodilisis se ha demostrado que el gasto
energtico basal es un 5-15% superior que en los sujetos sanos.

3. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO

3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

Ante una poblacin estable, razonablemente bien dializada y con una dieta
equilibrada, los parmetros bioqumicos y antropomtricos no son deficien-463-

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tes en la mayora de los pacientes. Aplicaremos el concepto de deficiencia

de reservas calrico-proteicas segn el juicio clnico junto al anlisis combinado de los indicadores expuestos en la tabla 1. El trmino de desnutricin
es ms amplio, ya que no slo hace referencia a deficiencias en los marcadores bioqumicos y antropomtricos del estado nutricional, sino que, adems, engloba las complicaciones secundarias a estas deficiencias. En la
tabla 2 se describen las consecuencias directas e indirectas de un estado
nutricional deficiente en la uremia. Por lo tanto, el concepto de desnutricin
debe usarse con cautela, y solamente debera emplearse cuando el estado
funcional del organismo aparece comprometido.
La prevalencia de desnutricin en dilisis ha disminuido considerablemente
en la ltima dcada, y hoy da cabe considerarla una situacin infrecuente
en el enfermo estable. De hecho, en opinin del autor no debe considerarse
una complicacin del estado urmico en s, sino que aparece en el seno de
complicaciones, como estados inflamatorios prolongados u otros estados
comrbidos, algunos de ellos subclnicos, o por subdilisis prolongada.
La inflamacin crnica silente es una clara situacin de riesgo de dficit
nutricional. Esta asociacin, conocida como sndrome de malnutricin, inflamacin y arteriosclerosis (sndrome MIA), conlleva una importante influencia en la aceleracin del proceso arteriosclertico y en la morbimortalidad
cardiovascular del paciente en dilisis. Se requiere un alto ndice de sospecha clnica para detectarla y atajarla precozmente.

3.2. Sobrepeso
El sobrepeso es la alteracin nutricional ms frecuente en la enfermedad
renal crnica y en la hemodilisis, afectando al 25-40% de los pacientes
segn las series. Lgicamente, no es que la uremia haga gordos, lo que

Tabla 2
Consecuencias de la desnutricin
Directas
Mala curacin de las heridas
Descenso de resistencia a episodios intercurrentes
Retraso en la rehabilitacin
Susceptibilidad a contraer infecciones
Aumento de la intolerancia hemodinmica a la dilisis
Depresin, astenia
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Indirectas
Aumento de la morbimortalidad
Incremento de las estancias
hospitalarias
Consumo de recursos, aumento
del coste

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ocurre es que el sobrepeso aparece en ms del 50% de la poblacin general de nuestra sociedad, y este patrn se traslada a la poblacin en dilisis,
mientras estn bien dializados y libres de complicaciones y eventos catablicos prolongados.
En la poblacin general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha observado
principalmente en la distribucin grasa de tipo central, ms sensible a estmulos lipolticos, y se acompaa de un perfil lipdico patolgico (exceso de

y resistencia perifrica a la accin de la insulina. En pacientes en hemodilisis, al contrario de lo documentado en la poblacin general, un mayor IMC
se asocia a mejor supervivencia. Es un caso ms de lo que conocemos
como epidemiologa inversa. Sin embargo, esta observacin no se ha verificado a largo plazo, y la bsqueda del normopeso persiste como recomendacin estndar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio.
En la dilisis peritoneal el problema del sobrepeso es ms acusado. El contenido en grasa corporal durante el primer ao puede incrementarse hasta
en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.

4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES

Los cuidados dietticos siempre se han considerado importantes en los

pacientes con enfermedad renal crnica, tanto como medida renoprotectora en la etapa predilisis como para prevenir la desnutricin una vez en hemodilisis.
Como parte de las medidas higinico-dietticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendacin al paciente; los frmacos vienen
despus.
Lo primero debe ser garantizar un adecuado soporte calrico, proteico y
mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada
debe ser la nutricin insuficiente.
Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal, no al real,
y corregirse para el gasto energtico y la actividad fsica de cada enfermo.
Las clsicas recomendaciones diarias de 1-1,2 g de protenas y 35 kcal por
kilogramo de peso para el enfermo en dilisis son muy generales, y debe
considerarse el gradual descenso de la ingesta que ocurre con la edad,
junto con el grado de actividad fsica que desarrolle el paciente. Digamos
-465-

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que este concepto general debe adecuarse en el mundo real a circunstancias individuales.
En las figuras 1 y 2 se exponen de forma resumida recomendaciones y
consideraciones generales de los nutrientes.

4.1. Qu les decimos que coman?

Evidentemente, lo ideal es tener al nutricionista cerca, pero como no es lo
habitual, el nefrlogo debe asumir ese rol.
La clave: transmitir la informacin de la forma ms sencilla posible, verbalmente y por escrito de un modo amistoso, sin ser excesivamente rigurosos
en las pautas. En la consulta diaria, con pacientes ancianos y dificultades
para entender nuestro vocabulario y menos leer una dieta, debemos simplificar an ms. Habitualmente, las personas mayores tienen problemas para
masticar adems de limitaciones econmicas o de hbitos alimentarios, por
lo que comen pocos productos crnicos.
El sentido comn marca las normas de una dieta equilibrada: cuatro comidas al menos, equilibrada en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de
carbono, grasas y protenas).
Hay que pautar los alimentos de forma simplificada y por grupos, tal como
se expone en la figura 3. El paciente puede dividir y combinar las raciones
en todas las comidas, conforme a sus apetencias.
Como consideracin adicional indicamos que se pueden consumir aceites
vegetales y azcares solubles a discrecin para completar las caloras y que
hay que atender a la funcin del perfil lipdico y la presencia de intolerancia
hidrocarbonada.
El consumo de un refresco o una caa de cerveza o un vaso de vino al da
es tolerable.
A esta pauta hay que aadir las siguientes recomendaciones generales:

sas).

sos, curados y semicurados.

omega-3).

tas en remojo es una recomendacin habitual para retirar potasio. Es
-466-

-467-

Calcio

Complejos
Cereales
Vegetales
Legumbres
Tubrculos

Restringir

Simples
Azcar
Mermeladas
Repostera
Bollera

Hidratos de carbono

50-60%
(1.200 kcal)

Caloras: 30-35 kcal/kg peso ideal

Reparto calrico para 2.000 kcal

Preferir

Lpidos

cidos grasos
Monoinsaturados
Poliinsaturados
Aceites vegetales
Aceite de oliva
Aceites de pescado

Preferir

Restringir

cidos grasos
saturados
Grasas animales
Frituras

30-40%
(700 kcal)

Recomendaciones generales sobre ingesta de caloras y nutrientes bsicos. GEB: gasto energtico basal; VB: valor biolgico.

Figura 1

Suplementos de calcio
Quelantes del fsforo
Dosis de dilisis

Ajustes

Protenas
1-1,2 g/kg
50% VB

Fsforo

10-20%
(300 kcal)

Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis

-468-





Valorar suplementos
de vitaminas hidrosolubles: B y C,
y hierro. Oligoelementos (?)

Vitaminas
Oligoelementos

vitaminas hidrosolubles: B y C
y hierro. Oligoelementos?

Oligoelementos

Otros
nutrientes

Recomendaciones nutricionales: agua, sodio, potasio, calcio, fsforo, vitaminas y oligoelementos.

Figura 2

Especial cuidado:
Diabetes
Subdilisis
Hipercatabolismo
Inhibidores del eje renina-aldosterona

Evitar:

Abuso de frutas y verduras ( K)
Frutos secos


Sales de rgimen

< 2 g/da
50-60 mEq


Potasio



Autocontrol:
ganar < 2-2,5 kg entre dilisis

Agua

Sal

Calcio

En lcteos y protenas animales

Suele requerir ligantes

intestinales
Su control es prioridad sin
inducir desnutricin proteica

Fsforo

Hasta 2 g/da
2 raciones de lcteos
Quelantes clcicos:
< 1,5 g de Ca /da

Evitar:
Sazonar
Preparados, envasados salados
Embutidos y prefabricados

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Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis

Qu

decimos
les

que coman?

carnes, pescado, huevos 2 raciones

1. Grupo de
1 racin: 120
g de carne
o 160 g de pescado o 4 lonchas

2. Leche o derivados
1 racin diaria

1 racin: 1 taza de leche (240 ml) o 2 yogures o 1 postre
(natilla, flan)

3. Cereales y derivados 4 raciones

1 racin: aprox.
4-5 rodajas de pan o 3-4 galletas o 1 taza
mediana de arroz o pasta o legumbres
4. Verduras 1 racin: 200 g en forma de potaje o ensalada,
o patatas
5. Frutas

Considerar que los ctricos y especialmente los pltanos

y frutos secos son ms ricos en potasio

Figura 3
Recomendaciones dietticas en formato simplificado y amigable para el paciente.

una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con
una dieta equilibrada, evitando abusos y ayunos prolongados, no deberan ser necesarias estas medidas excepcionales para prevenir la hiperpotasemia.

bas aromticas.

4.2. Otras medidas teraputicas

4.2.1. Acidosis metablica
Prevenir o corregir la acidosis metablica con suplementos orales de bicarbonato es una medida prioritaria, especialmente ante situaciones catablicas.

4.2.2. Dosis de dilisis (v. cap. 24)

La dosis adecuada de dilisis es crucial para mantener un adecuado estado
nutricional. El empleo de membranas de alta permeabilidad o las tcnicas
de hemodiafiltracin no ha demostrado claros beneficios en trminos nutricionales. Sin embargo, la dilisis intensiva (ms horas y/o ms das de dilisis) ha demostrado mejorar el apetito y el estado nutricional. Ante la evidencia de deterioro del estado nutricional e hipercatabolismo, debe aumentarse
inmediatamente la pauta de dilisis, e incluso dializar diariamente.
-469-

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4.2.3. Suplementos nutricionales

Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradilisis). Mientras sea posible debe utilizarse la va enteral, que mantiene la
funcionalidad intestinal y acta como barrera inmunolgica.

4.2.4. Suplementos orales

Son tiles en las fases de recuperacin de eventos catablicos o en pacientes con anorexia, especialmente en ancianos con problemas de masticacin, ya que son lquidos o semilquidos. Los aportes de protenas deben ir
acompaados de adecuados suplementos energticos. Deben escogerse
aquellos cuya proporcin calrico-proteica sea aproximadamente de
150 kcal/g de nitrgeno (g de protena/6,25).

4.2.5. Suplementos parenterales

Si no se toleran los suplementos orales y la ingesta calrica diaria oral o enteral no supera el 50% de las necesidades, estara indicada la nutricin parenteral intradilisis o parenteral total. Los suplementos parenterales en hemodilisis requieren el uso de bombas de infusin y la vigilancia de los niveles
de glucemia. Pueden aadirse en un volumen razonable unas 2.400 kcal y
0,7 g de aminocidos/kg/semana. La dosis de glucosa no debe superar la
administracin de 5 mg/kg/min. Aunque estudios previos revelan resultados
satisfactorios, nuestra opinin es que ante un enfermo desnutrido, que habitualmente est hospitalizado y con algn proceso patolgico intercurrente,
debe emplearse una nutricin parenteral completa. En estos casos, el empleo de dilisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacin
de nitrgeno que se produce tras una aportacin completa de aminocidos
(> 1 g/kg/da) y la sobrecarga de volumen (1 ml/kcal) que acompaa a un
aporte calrico de 30-35 kcal/kg/da. Para el aporte calrico no proteico
habitualmente se administra un 60-70% como hidratos de carbono y un
30-40% como lpidos.

4.2.6. Frmacos
El empleo de hormonas anablicas (hormona del crecimiento o factor de
crecimiento insulinoide) o de frmacos que acten sobre las citocinas proinflamatorias puede ser eficaz, pero an deben restringirse al marco experimental. El uso de megestrol (estimulante central del apetito) cursa con mltiples efectos secundarios de riesgo para el enfermo en dilisis, por lo que
su indicacin no est establecida. La carnitina se ha ensayado con escaso
xito y su empleo no est indicado en el manejo nutricional del enfermo en
dilisis.

4.2.7. Actividad fsica

Una actividad fsica moderada y ajustada a la edad y a la capacidad fsica
contribuye a una mejor utilizacin de los nutrientes, adems de ser beneficiosa desde el punto de vista psicolgico. Con el ejercicio regular mejora la
-470-

Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis

resistencia perifrica a la insulina, y en ratas urmicas se reduce la protelisis muscular. Como recomendacin general, una actividad fsica programada (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales debe formar
parte del tratamiento integral del enfermo en dilisis.

5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

tients. Kidney Int 1993;41:S261-7.

et al. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney

EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 2):

Dis 1993;21:125-37.

trition; 1997.

tion-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and

for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001;37:S66-70.

En: Hernando Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Mdi

al. High prevalence of overweight in a stable Spanish hemodialysis population: a cross sectional study. J Ren Nutr 2003;13:52-9.

En: Jofr R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez Bentez P, eds. Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: Editorial Mdica
JIMS; 2006. p. 491-505.

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