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INFORMACIN G ENERAL

La enfermera de salud pblica y las funciones

esenciales de salud pblica: bases para el
ejercicio profesional
Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud (HSO), Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP),
Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin
"Mejorar la salud de la poblacin" es la meta del ministerio
o secretara de salud en la mayora de las naciones. En los
ltimos aos, los debates de poltica acerca de cmo
alcanzar esta meta se han ampliado para incluir el tema de
las funciones esenciales de salud pblica o los servicios
esenciales de salud pblica como los cimientos que permitirn alcanzar metas concretas. Los responsables de las
polticas sanitarias han entendido que, sin una infraestructura adecuada como la que se requiere para la prestacin de
estos servicios, ninguna administracin podr avanzar
eficientemente hacia el mejoramiento de la salud para
todos. Si bien los tratamientos para enfermedades concretas y las actividades para reducir al mnimo los riesgos
individuales, pueden proporcionarse con xito uno por uno,
no es posible que sean sostenibles sin una estructura de
salud pblica organizada. Ms aun, las necesidades de una
ciudad, regin o nacin cambiarn con el transcurso del
tiempo. La presencia de una red bien desarrollada de funciones y servicios esenciales de salud pblica permite la
flexibilidad y el crecimiento de la programacin con el
correr de los aos.
El tema de las funciones esenciales ha recibido atencin en muchos pases pero solo de manera individual. A
nivel internacional, la Organizacin Mundial de la Salud1
(OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
han encabezado actividades conjuntas para facilitar la
cooperacin y el aprendizaje mutuo. Aunque gran parte
del trabajo realizado ha sido genrico para todo el mbito
de la salud pblica, tambin se han emprendido inicia-

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tivas para determinar los aportes de profesiones individuales relacionadas con la salud a la actividad general. Por
ejemplo, las enfermeras salubristas en los Estados Unidos
han logrado especificar en qu forma un mejor ejercicio
de la salud pblica dentro de la disciplina puede fortalecer
la infraestructura de salud pblica de una comunidad o
nacin.2
Muchas enfermeras que estn contribuyendo a definir las funciones esenciales no piensan en realidad que lo
hacen, ya que estn poco familiarizadas con el nuevo lenguaje de la salud pblica. Un mayor nmero de enfermeras
podran convertirse en colaboradores activos de la empresa
de salud pblica si vieran ms claramente cmo la prctica
de la enfermera forma parte integral del proceso. El grupo
de enfermeras que trabaja tanto en enfermera de salud
pblica como en funciones esenciales, cree que, si bien
gran parte de la formacin de la fuerza de trabajo relacionada con las funciones esenciales de salud pblica
debera hacerse con grupos interdisciplinarios, se justifica prestar especial atencin a la enfermera ya que esta
profesin cumple funciones claves en materia de salud
pblica en las Amricas. Tambin consideran que las enfermeras necesitan cierta formacin profesional concreta
y las herramientas que las preparen para el ejercicio
profesional interdisciplinario, especialmente porque muchas de ellas no han estudiado a nivel de bachillerato o
superior. Para fines de este anlisis, se considerar principalmente como enfermeras salubristas a las que han
realizado estudios de enfermera superiores al nivel de
secundaria, que trabajan en un programa o actividad
destinado a la poblacin en un organismo de saludpblica

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oficial o en una entidad contratada por

el gobierno. Hay algunas enfermeras
que ejercen en otras organizaciones
(organizaciones voluntarias de salud,
programas no gubernamentales o sistemas de servicios de salud) y que tal vez
estn trabajando en el mbito de la
salud pblica, pero en esta oportunidad
no se incluyen en este anlisis.
En el presente documento se examina la teora actual sobre las funciones esenciales de salud pblica y las
contribuciones particulares de las enfermeras salubristas a estos servicios
en los Estados Miembros de la OPS,
basados en la revisin de la bibliografa disponible, los modelos publicados
y los estudios de casos referentes al
trabajo de enfermera de salud pblica
en dichos pases. Adems de describir
lo que sucede actualmente, se presentan esferas para la investigacin y desarrollo futuros. Estas esferas incluyen
cambios potenciales en el ejercicio de
la profesin, as como formas en que las
enfermeras de los Estados Miembros
de la OPS pueden mejorar la educacin de enfermera en materia del ejercicio de la salud pblica y sus funciones
esenciales, adems de prestar apoyo
continuo al mejoramiento profesional.

Contexto histrico
Aunque por separado, las diversas actividades de salud pblica tienen una
larga historia. La organizacin de los
departamentos de salud por jurisdicciones gubernamentales (ciudades, condados, distritos, naciones) empez
realmente en el siglo XIX y se centraba inicialmente en el saneamiento. Al
comienzo, se prest atencin sobre
todo al abastecimiento de agua potable limpia y a la eliminacin inocua de
desechos humanos y de otro tipo, en
particular en los medios urbanos. Seguidamente, se emprendieron iniciativas
para el control de las enfermedades
transmisibles por otros medios, tal como
la tuberculosis. A medida que se ha

avanzado en el conocimiento de los factores determinantes de la salud y de las

causas de enfermedad, se han ampliado los esfuerzos en materia de salud
pblica.3 El inters en el desarrollo de
nios sanos se ha traducido en programas
de nutricin materno infantil, as como en
programas de vacunacin y de seguridad
del nio. Los programas de seguridad y
salud ocupacional se han introducido en
una amplia gama de lugares de trabajo.
Entre las esferas que recientemente han
suscitado inters se encuentran: prevencin del cncer asociado con consumo
del tabaco, promocin de la salud mental y reduccin de la violencia y el
suicidio. La prestacin de servicios clnicos a quienes padecen enfermedades
concretas tiene mayores probabilidades
de asociarse con la salud pblica cuando
hay pocos servicios de atencin mdica personal en la comunidad. La salud
pblica tambin colabora activamente
en caso de desastres naturales o causados por el hombre y vela para que la
exposicin al riesgo sea limitada y para
que los servicios bsicos de salud pblica se restauren lo ms rpido posible.
Hay diversos tipos de organismos oficiales, grupos voluntarios y
organi zaciones privadas que participan en cierto grado en la salud pblica.
La mayora de las comunidades se benefician del inters y la participacin de
los ciudadanos en la promocin de su
propia salud mediante la educacin y
el cambio de comportamientos. Hasta
los programas normativos tradicionales se benefician de la colaboracin
voluntaria de asociaciones que representan a los que debern acatar las
normas. Este documento se centra principalmente en los organismos gubernamentales que son responsables de la
salud de las personas de una comunidad, y principalmente en las enfermeras empleadas directamente o
contratadas por esos organismos.
La actividad de salud pblica, al igual
que cualquier otra actividad, est influenciada por la forma en que se percibe el mundo. La forma de pensar de un
trabajador de salud pblica hace que

su trabajo est destinado principalmente a grupos o a poblaciones y no a

individuos. Por ejemplo, un mdico o
una enfermera dedicados a la salud
pblica enfocan la planificacin de la
vacunacin hacindose la pregunta qu
proporcin de la gente de este pueblo
(o pas o vecindario) est vacunada? e
identifica los vecindarios o los subgrupos
con tasas bajas de vacunacin antes de
comenzar a preguntar a los nios, uno
por uno ya te vacunaron? Esto contrasta con el clnico, cuya reflexin empieza
cuando las personas se presentan a
solicitar atencin mdica. Los profesionales de salud pblica se preocupan
infinitamente de que las personas reciban la atencin bsica de salud y la
atencin de urgencia que necesiten.
Pero la atencin se centra en el establecimiento de sistemas donde las personas puedan estar sanas: agua potable
inocua, eliminacin sin riesgos de los
desechos de todo tipo, suministro de
alimentos inocuos y nutritivos, lugares de trabajo seguros, educacin sanitaria como parte de la educacin
bsica, etc. Independientemente de
la organizacin de los servicios relacionados con la salud en un pas y de
la formacin recibida por mdicos,
enfermeras y otros profesionales afines, a menudo las lneas divisorias
entre la salud pblica y la atencin
individual se tornan borrosas a nivel
local.
Para ilustrar las diferencias entre la
salud pblica y los otros aspectos de
todo el sistema de servicios de salud
suele usarse una pirmide (figura 1).
La pirmide central incluye:
Prevencin primaria, o medidas tomadas para prevenir la aparicin
de enfermedades.
Prevencin secundaria, o medidas
tomadas para detectar la enfermedad tempranamente y ofrecer la
cura definitiva.
Prevencin terciaria, o medidas tomadas para tratar la enfermedad
en curso y limitar sus efectos en el
individuo.

HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermera en salud pblica

Figura 1. Tringulos de prevencin

Atencin Mdica Terciaria

Prevencin Terciaria

Prevencin
Secundaria

Inversin
relativa

Atencin Mdica Secundaria

Atencin Mdica Primaria

Servicios Mdicos Preventivos

Prevencin
Primaria

2% de $$
Prevencin Destinada a la Poblacin

Si bien todos estos servicios son importantes para quienes los reciben, los servicios ms cercanos a la base de la
pirmide tienen una mayor repercusin
sobre un mayor nmero de personas y
durante un perodo ms largo que los
servicios a nivel secundario o terciario. El
estrato denominado "servicios clnicos
de prevencin" se sita entre el nivel
primario y el secundario de prevencin,
o se superpone a la lnea que separa
estos dos niveles. Este nivel de servicios
abarca las medidas destinadas a prevenir las enfermedades (por ejemplo, vacunacin) y a las que procuran lograr la
deteccin temprana (por ejemplo, tamizado de la presin arterial o exmenes
de la vista). Estos servicios podran organizarse como servicios dirigidos a la
poblacin, tales como jornadas de vacunacin a nivel nacional, o incorporarlos a
la atencin mdica primaria personal.
La pirmide de la izquierda es una
pirmide de servicios opcionales de
salud que abarca lo siguiente:
Atencin primaria, equivalente a la
parte bsica de la prevencin secundaria.
Atencin secundaria, que incluye
las partes ms complejas de la prevencin secundaria.
Atencin terciaria, que es la atencin especializada de quienes padecen afecciones crnicas o necesitan
intervenciones complejas que exigen el uso de alta tecnologa.

La pirmide de la derecha ilustra cmo,

a nivel mundial, la inversin se hace al
revs, ya que la mayora de los recursos
se destinan a las intervenciones despus de que las enfermedades han
ocurrido y no a los programas que podran prevenirlas. Aunque la informacin al alcance dificulta la especificacin
exacta del nivel del gasto, el clculo
aproximado que se obtuvo (basado en
estudios realizados en los Estados Unidos) es revelador. Se ha utilizado un
modelo piramidal equivalente para describir el sistema de salud en Guyana.4
ste muestra en la base los puestos
de salud y asciende por los centros de
salud, los hospitales de distrito y los
hospitales regionales, hasta llegar al
hospital de referencia nacional.

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Otro modelo que se utiliza comnmente en la reflexin actual sobre salud

pblica es el de los factores determinantes de la salud5 (figura 2). Este
modelo, bastante complejo, determina
la funcin que desempea el entorno
fsico y social, as como los comportamientos individuales, tanto en la
aparicin de la enfermedad como en el
logro de una sensacin de bienestar.
Este modelo es muy comn entre quienes trabajan en salud pblica porque
pone de relieve las limitaciones de un
modelo basado estrictamente en el agente causal y la enfermedad e identifica
un sinnmero de puntos potenciales de
intervencin para las medidas de salud
pblica. Este modelo es compatible con
el marco conceptual usado en documentos como el elaborado en un taller
de la OPS sobre los pueblos indgenas
y la salud6 que an hoy en da se emplea. Por ejemplo, es compatible con
la identificacin de cuatro prcticas
sociales que expresan los esfuerzos
de la sociedad en pro de la salud de
la poblacin:
Promocin y fortalecimiento de una
cultura de vida y de la salud pblica.
Construccin de entornos sanos y
"control" de los riesgos y los trastornos de la salud colectiva.
Forjamiento de la ciudadana y la
capacidad de participacin.

Figura 2. Modelo basado en los factores determinantes de la salud

Factores determinantes de la Salud

Respuesta individual
Comportamiento
Biologa

Entorno social

Entorno fsico

Dotacin gentica

Salud y funcin

Enfermedad

Atencin sanitaria

Bienestar

Prosperidad

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Atencin a las necesidades y exigencias de la poblacin en cuanto

a servicios de salud.

Funciones centrales y funciones

esenciales de salud pblica
Si se quiere que los programas estn
bien sustentados y se adapten a las
necesidades reales, es esencial ir ms
all de un enunciado general acerca
de la importancia de la salud de la
poblacin y elaborar listas ms concretas relativas a las funciones o los
servicios. El trmino "funciones
esenciales de salud pblica" fue introducido en el vocabulario especializado gracias al proyecto que result
en un informe sobre el futuro de la
salud pblica elaborado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos.
Las funciones bsicas de la salud pblica se definieron como evaluacin,
formulacin de polticas y aseguramiento. Los trminos han pasado a ser
de uso comn en las escuelas y muchos otros organismos de salud pblica, pero han resultado ser conceptos
a tan alto nivel de abstraccin que
requieren mayor definicin.
La Organizacin Mundial de la Salud utiliz la tcnica de investigacin
Delfos7 para identificar las funciones
esenciales, es decir, las que previenen
las epidemias y la propagacin de las
enfermedades, las que protegen a la
poblacin contra los riesgos ambientales, las que previenen las lesiones y las
que promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a los
desastres.
Las categoras clave de las funciones esenciales que se consideraron
necesarias para cumplir con esta norma son:
Monitoreo de la situacin sanitaria
(morbilidad y mortalidad, factores
determinantes de la salud, y eficiencia de las funciones de salud
pblica).

Proteccin del medio ambiente

(agua potable, calidad e inocuidad
de los alimentos, dotacin de drenajes, alcantarillado y eliminacin
de desechos, control de sustancias
peligrosas).
Promocin de la salud (participacin de la comunidad en la salud,
informacin y educacin para la
salud y mejoramiento de la calidad
de vida).
Prevencin, vigilancia y control de
enfermedades transmisibles (vacunacin, control de epidemias,
vigilancia de enfermedades).
Legislacin y regulacin en salud
pblica.
Salud ocupacional.
Servicios de salud pblica (salud
escolar, servicios de emergencia
en casos de desastres, servicios de
laboratorio).
Gestin en salud pblica (poltica
sanitaria, planificacin y gestin,
utilizacin de pruebas cientficas,
investigacin, colaboracin internacional).
Atencin sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo
(atencin de salud materna, planificacin familiar, atencin al nio y
al recin nacido).
En referencia a estas funciones, no se
ha logrado consenso acerca de si debe
incluirse la atencin individual de pacientes.
La conclusin de la segunda ronda
del estudio Delfos fue que la asistencia al enfermo individual debe considerarse una funcin de salud pblica
solo cuando la atencin aporta beneficios a una poblacin ms grande, aunque no se especific la manera de
medir tales "efectos indirectos". Este
tema sigue siendo parte del debate en
numerosas reuniones sobre salud
pblica.
La OPS tambin ha apoyado una
iniciativa en curso para determinar las
funciones esenciales como un marco
de trabajo para la comunicacin entre

los pases. Se trata de la iniciativa ''La

salud pblica en las Amricas'',8 cuyo
objetivo es definir y despus medir el
desempeo de las funciones esenciales de salud pblica como base para
fortalecer el liderazgo de la autoridad
sanitaria a todos los niveles del Estado.
La OPS describe las funciones esenciales como las condiciones que permiten mejorar los mtodos de la salud
pblica.
El alcance concreto del proyecto
abarca:
Divulgar el significado de la salud
pblica y las funciones esenciales
en las Amricas.
Elaborar un marco de trabajo que
permita evaluar el desempeo de
las funciones esenciales de salud
pblica y que adems pueda aplicarse a todos los pases del continente.
Evaluar la prctica de la salud pblica en cada uno de los pases
mediante la medicin del grado en
que se desempean all las funciones esenciales.
Elaborar un plan continental de
accin para fortalecer la infraestructura de salud pblica y mejorar
su prctica.
Publicar "La Situacin de la Salud
Pblica en las Amricas" en la primera mitad de 2002.
La versin ms reciente de las funciones esenciales se presenta en el cuadro III. sta vara solo levemente con
respecto a la que se utiliza comnmente en los Estados Unidos (Public Health
in America).
Cualquiera de estas funciones puede ampliarse agregando otras especificaciones. Por ejemplo, una descripcin
ms completa de la funcin esencial 1:
monitoreo, evaluacin y anlisis de la
situacin de salud, en realidad abarca:
Evaluacin actualizada de la situacin sanitaria, sus tendencias y factores determinantes en un pas dado.

HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermera en salud pblica

Identificacin de las necesidades de

salud de la poblacin, en especial,
evaluacin de los riesgos y demanda
por servicios de salud.
Gestin de las estadsticas vitales
y de la situacin concreta de grupos de inters especial.
Produccin de informacin til para
evaluar el desempeo de los servicios de salud.
Identificacin de recursos provenientes de otros sectores que apoyen la promocin de la salud.
Creacin de tecnologa, experiencia y metodologa para gestin,
interpretacin y comunicacin de
la informacin a los responsables
de la salud pblica.
Creacin y consolidacin de organismos para que evalen la calidad de los datos recogidos,
adems de analizarlos correctamente.
Aunque las funciones esenciales no
son en s mismas programas de salud

pblica, constituyen la base para crear

o mejorar los programas. En la resolucin aprobada por el 42avo Consejo
Directivo de la OPS que se refiere a
las funciones esenciales de salud pblica, se expone la forma en que los
Estados Miembros de la OPS entienden estas funciones esenciales.(Dicha
resolucin puede consultarse en la pgina Web de la OPS).
La iniciativa ha avanzado hasta el
punto de que se ha creado un instrumento para la evaluacin de estas funciones en cada pas. En Bolivia, Colombia
y Jamaica, se efectuaron estudios piloto
con la participacin de personal de
diferentes niveles de la autoridad sanitaria, acadmicos y representantes de
las asociaciones de profesionales de
salud pblica. (La informacin sobre los
instrumentos actuales se consigue en
la pgina Web de la OPS, que abarca la
norma para cada uno de los componentes de las funciones esenciales). La planificacin para el mejoramiento de la
salud pblica puede empezar una vez

Cuadro III. Funcin esencial de salud pblica (FESP) segn la OPS

Funciones esenciales de salud pblica
FESP 1

Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud.

FESP 2

Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos

y amenazas para la salud pblica.

FESP 3

Promocin de la salud.

FESP 4

Participacin social en la salud.

FESP 5

Formulacin de polticas y capacidad institucional de planificacin

y gestin en salud pblica.

FESP 6

Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin

y fiscalizacin en salud pblica.

FESP 7

Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios bsicos

de salud.

FESP 8

Formacin de recursos humanos y capacitacin en salud pblica.

FESP 9

Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectiva.

FESP 10

Investigacin en salud pblica.

FESP 11

Reduccin de emergencias y desastres en salud, lo que abarca

prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin.

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que cada pas haya finalizado su auto

evaluacin por medio del instrumento
comn.

La experiencia en los Estados

Unidos
La reflexin actual sobre salud pblica
en los Estados Unidos ha recibido una
marcada influencia del informe de 1988
ya mencionado. Dicho documento fue
emitido por el Instituto de Medicina
(IOM).9 Al describir la responsabilidad
de la salud pblica para crear las condiciones para que las personas sean sanas,
el IOM concluy que era necesario
contar con una presencia gubernamental a todos los niveles, con un
entorno de poltica nacional, una organizacin estatal y servicios orientados y
administrados a nivel local. Las tres
funciones bsicas se han utilizado ampliamente en los crculos de salud pblica como una descripcin resumida
de la salud pblica:
La evaluacin abarca todas las actividades en las cuales se recopila
y se interpreta la informacin para
comprender la salud de la comunidad en cuestin. Esto debe incluir
no solo el estado de salud de los
individuos, sino tambin las amenazas potenciales para la salud provenientes del medio ambiente y los
posibles recursos para hacer frente a
los asuntos relativos a la salud.
La formulacin de polticas es el
proceso por el cual los encargados
de adoptar las decisiones, formal o
informalmente, determinan la inversin de los recursos (lo que abarca personal y tiempo) en respuesta
a la informacin generada mediante
la funcin de evaluacin. Esto incluye sancionar (o decidir no sancionar)
leyes de salud pblica, crear y financiar (o no hacerlo) programas de
salud pblica, adems de sensibilizar a la opinin pblica en asuntos
de salud pblica.

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Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170

La seguridad abarca todas las actividades emprendidas para garantizar

que las polticas elegidas se traduzcan en acciones. En algunos casos,
puede significar que los organismos
de salud pblica velen por los programas llevados a cabo en el sector
privado y el voluntario; en otras comunidades o reas programticas,
esto se traducir en la prestacin directa de algn servicio o actividadpor
el personal del organismo sanitario.
Si bien esta triloga de trminos ha sido
muy til en el seno de la comunidad de
salud pblica, ha resultado lo suficientemente abstracta como para requerir ms
explicacin y ser til en el entorno de la
prctica de salud pblica. Los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades10 (CDC) y las organizaciones
locales de trabajadores de salud11 produjeron listas ms detalladas que las elaboradas por las entidades de salud pblica a
principios de los aos noventa, pero la
falta de un vocabulario comn cre confusin. Por ese motivo, un grupo que representaba a los lderes de los organismos
federales de salud pblica y a las principales asociaciones nacionales prepar la declaracin mencionada anteriormente,
titulada Public Health in America (PHA).12
Esta declaracin incluye la visin
general de "personas sanas en comunidades saludables", un enunciado de
misin (promover la salud fsica y mental y prevenir las enfermedades, las
lesiones y la discapacidad) y seis planteamientos sobre las responsabilidades de la salud pblica relacionados
con el trabajo de la OMS descrito anteriormente, a saber:
Prevenir las epidemias y la propagacin de enfermedades.
Proteger la salud contra los riesgos
ambientales.
Prevenir las lesiones.
Promover el comportamiento saludable.
Responder en caso de desastre y
ayudar a las comunidades en su
recuperacin.

Velar por la accesibilidad a servicios

de salud de calidad.
La declaracin estipula adems que estas
responsabilidades se llevan a cabo al
prestar los servicios esenciales de salud
pblica, o sea, las actividades genricas
de la salud pblica. Al igual que las funciones esenciales se describen como condiciones que permiten a los programas
de salud pblica funcionar mejor, los
servicios esenciales se han concebido
para combinarse de diversas maneras
en la gestin y la ejecucin de cualquier
programa, ya sea la proteccin del agua
potable o el control de la tuberculosis.
Para ilustrar cmo los servicios esenciales identificados amplan la explicacin
sobre las funciones bsicas y se administran en conjunto como parte del sistema
de salud pblica, a menudo se utiliza el
grfico de la rueda (figura 3).
Este marco terico de la salud pblica ha influido en varias actividades posteriores en este campo realizadas en los
Estados Unidos, entre otras, la formulacin de las normas vigentes de desempeo para los sistemas de salud pblica13
y los objetivos de la infraestructura
de salud pblica estipulados en Healthy
People 201014 (HP2010). Healthy
People es la declaracin de los Estados
Unidos relativa a las metas de salud a
nivel nacional, ahora en su tercera versin decenal. En el caso de los objetivos
HP2010, la infraestructura de salud pblica se define como la informacin, la
fuerza laboral y los sistemas necesarios
para prestar los servicios esenciales de
salud pblica descritos en La Salud Pblica en las Amricas.Esto, adems, se
utiliz como marco conceptual para la
realizacin de estudios sobre la fuerza
laboral y los gastos en los servicios de
salud pblica.
La Oficina de Prctica de Salud Pblica de los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades de los
EUA, ha emprendido una iniciativa conjunta con las principales asociaciones
de salud pblica de este pas para crear
instrumentos que midan el desempeo
de los organismos de salud pblica,

sobre la base de los servicios esenciales

estipulados en PHA. Este programa nacional de normas de desempeo de la
salud pblica tiene como misin mejorar la prctica de la salud pblica al
proporcionar liderazgo en materia de
investigacin y desarrollo, as como en
la adopcin de normas de desempeo fundamentadas en las ciencias.
Sus objetivos son el mejoramiento de
la calidad y el desempeo, aumentar la
responsabilidad administrativa y la base
de conocimientos cientficos para la
prctica de la salud pblica. Los esquemas de estos instrumentos pueden utilizarlos los organismos de salud pblica
de todos los Estados Unidos por conducto de la World Wide Web,15 se insta
a las comunidades a someter a prueba
su aplicacin. La Asociacin Nacional
de Funcionarios Sanitarios de Condados
y Ciudades tambin ha preparado una
herramienta para facilitar la aplicacin
de las normas a nivel local. La versin
inicial de la herramienta fue genrica
para todo el campo de la salud pblica; entre las actividades actuales se
encuentran la especificacin de las normas de desempeo en preparativos
para situaciones de emergencia y la
respuesta al bioterrorismo, como ejemplos de normas de desempeo de programas concretos.

Enfermera y servicios esenciales

Las enfermeras salubristas ya formaban
parte del equipo de salud pblica a
comienzos del siglo XX. Se atribuye a
Lillian Wald haber acuado el trmino
"enfermera sanitarista" como una descripcin de las enfermeras que trabajaban para promover la salud y prevenir
las enfermedades en grandes concentraciones de inmigrantes pobres en la
ciudad de Nueva York. Muy poco tiempo despus, las publicaciones que mencionaban a las enfermeras como parte
del personal imprescindible para un
organismo sanitario las consideraban
esenciales. Por ejemplo, en 1922, el
comit relativo al ejercicio profesional

HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermera en salud pblica

Figura 3. Rueda de salud pblica

Monitorear
salud

Evaluar
Velar por
fuerza laboral
competente
Vnculo con
prestacin de
servicios

Fiscalizacin

Diagnosticar
e investigar
Investigacin

Informar,
educar
empoderar

Mobilizar
alianzas en la
Formular comunidad
polticas

del Departamento de Salud Municipal,

determin cul era la fuerza laboral necesaria en un departamento de este tipo
que atenda a una poblacin de 100.000
habitantes.16 Como jefe de cada departamento estara un oficial de salud,
apoyado por un auxiliar administrativo y
dos taqugrafos. Las enfermeras se destacaron y se recomend que 30 de ellas
llevaran a cabo las funciones preventivas
en salud pblica. Tambin se sugiri dotar
de ms enfermeras a los centros clnicos,
a razn de una enfermera por cada 2.000
a 2.500 personas de poblacin atendida.
Aunque muy pocos departamentos llegaron a tener el personal necesario, esta
proporcin muestra la direccin que tomaba la salud pblica.
En las Amricas, no se conoce la
supuesta proporcin de enfermeras
salubristas con respecto a la poblacin.
Sin embargo, la proporcin de enfermeras por nmero de habitantes vara
considerablemente, desde el mnimo
de 1,7 enfermeras por 10.000 habitantes en Honduras, hasta 98 por 10.000
en Canad;17 por ende, es razonable

suponer que la proporcin de enfermeras salubristas tambin vara ampliamente. Durante muchos aos, las
enfermeras de los Gobiernos Miembros
de la OPS han colaborado para divulgar
la funcin que desempean en la salud
pblica. Aunque estas actividades son
anteriores al trabajo actual sobre las
funciones esenciales, son perfectamente
compatibles con las actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas de las reas rurales en Chile hacen
hincapi en el trabajo en equipo, en el
diagnstico de la situacin sanitaria general de una comunidad, en la atencin
especial a la promocin de la salud, la
vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, la educacin de
la comunidad y la coordinacin con las
instituciones locales.18 En una reunin
celebrada en 1998, el funcionario principal de enfermera de Dominica inform acerca de los debates relacionados
con la enfermera de salud pblica en
las comunidades sanas.19 Las metas de
esta iniciativa para fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza

165

para la promocin de la salud basada en

las funciones de salud pblica de evaluacin, formulacin de polticas y aseguramiento. Las enfermeras brasileas
han venido elaborando una clasificacin
internacional del ejercicio de la enfermera en salud pblica, que vincula las
prcticas de enfermera de salud pblica con una gama de teoras actuales
acerca de la prctica de la enfermera
y la salud comunitaria. 20
Un trabajo realizado por la Escuela
de Enfermera de la Universidad de
Columbia consisti en calcular el nmero de miembros de la fuerza laboral
de salud pblica en los Estados Unidos;
las aproximadamente 65.000 enfermeras identificadas hasta la fecha surgen
como el mayor grupo profesional que
trabaja en los organismos de salud pblica. Todas las jurisdicciones que figuran
en el informe emplean a enfermeras,
sin embargo, este estudio no abarc la
descripcin exacta de sus responsabilidades. Muchas de ellas son generalistas, es decir, al menos conocen
algo acerca de la amplia gama de la
salud y la enfermedad de los seres
humanos, as como de los servicios de
salud pblica, desde la epidemiologa
pasando por la evaluacin. En particular,
en las comunidades o los vecindarios
pequeos, una enfermera sanitarista
quizs sea el nico componente visible
del sistema de salud pblica. Esta enfermera puede manejar muchos de los
servicios cotidianos de salud pblica y
dar una respuesta de salud pblica de
primera lnea en caso de un desastre
natural o una epidemia. Estas profesionales no pueden profundizar en ciertos
problemas, ya que sus mltiples funciones diarias lo impiden. Por ejemplo, una
enfermera puede, en el curso de unos
pocos das, pasar de las vacunas para
ancianos a la educacin prenatal, de la
supervisin del tratamiento antituberculoso (DOTS) a labores de consejo y
pruebas relacionadas con el VIH, adems de interpretar el resumen mensual
de las estadsticas vitales/enfermedades de notificacin obligatoria para el
Estado.

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Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170

La organizacin tradicional de las

enfermeras en una unidad de enfermera de salud pblica separada, est cayendo en desuso debido a que los
organismos interesados en resultados
programticos asignan particular importancia a las reas temticas, como la
salud materno infantil o las vacunas. Los
cargos de enfermera de salud pblica se
estn eliminando de los presupuestos y,
aunque la investigacin ha revelado que
las enfermeras son eficaces en el trabajo
con madres adolescentes, ancianos y
otros, la contribucin de la enfermera
generalista dentro de las reas programticas no se ha descrito adecuadamente a los gerentes de programas o
stos no la han comprendido. Esto quizs se deba a que los indicadores establecidos actualmentepara la medicin
del desempeo en la salud pblica no
captan la contribucin de la enfermera. Las enfermeras salubristas tambin
se encuentran confundidas ante la conclusin de que la atencin a las personas
tal vez no sea una funcin esencial de
salud pblica, como lo es la mayor parte
del trabajo de enfermera, aun cuando
los programas dirigidos a la poblacin
suponen el contacto con el individuo.
En los Estados Unidos varias organizaciones de enfermera han emitido
declaraciones para describir la enfermera de salud pblica21 las cules, en
general, resultan de la colaboracin
entre las principales asociaciones nacionales que representan a la enfermera de salud pblica, entre otras, la
Asociacin de Enfermeras Estadounidenses, la Asociacin Estadounidense
de Salud Pblica, la Asociacin de Educadores de Enfermera de Salud Comunitaria y la Asociacin de Directores
Estatales y Territoriales de Enfermera
(ASTDN). La declaracin ms reciente
es la de Scope and Standards of Public
Health Nursing Practice (Alcance y normas para el ejercicio de la enfermera
de salud pblica),22 que describe a la
enfermera de salud pblica como la
prctica para la promocin y la proteccin de la salud de las poblaciones
utilizando conocimientos tanto de las

ciencias de enfermera como de las sociales y las de salud pblica.

En los Estados Unidos, como en
cualquier otra parte, el personal de
enfermera no cuenta con todas las
competencias necesarias para organizar, administrar y prestar los servicios
esenciales de salud pblica. Ha habido
poco acceso a la educacin continua, al
bachillerato o a los programas de maestra que pudieran seguirse sin descuidar
el empleo o los compromisos familiares. Un proyecto 23 de los EUA est
definiendo las necesidades en cuanto a
educacin de las enfermeras salubristas
empleadas actualmente, para as poder
instaurar los mecanismos que permitan
impartir eficazmente los contenidos
educativos necesarios a la tan dispersa fuerza laboral de enfermera.
El trabajo sobre un programa de
estudios para las enfermeras salubristas
empleadas actualmente24 estipul como
metas que las enfermeras deberan
poder:
Establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la
atencin individual al paciente y la
enfermera dirigida a la poblacin.
Describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la
enfermera de salud pblica.
Demostrar aptitudes aplicando
conocimientos claves de enfermera a la prctica de salud pblica
(funciones bsicas y servicios esenciales de salud pblica) en una comunidad.
Aplicar principios y destrezas de salud poblacional a su prctica diaria
en los organismos de salud pblica.
Utilizar la informtica y la tecnologa
actual de las comunicaciones en
toda la prctica de salud pblica.
Divulgar los beneficios de la salud
pblica y de la enfermera de salud
pblica.
El programa de estudios propuesto
incluye epidemiologa; aptitudes para
adaptarse al cambio en las organizaciones; evaluacin de la situacin de

salud y del cambio institucional; relacin de las personas con las organizaciones; salud ambiental; polticas;
negociacin, colaboracin, comunicacin, promocin de la causa; anlisis de
datos y estadstica; economa de la
salud; equipos interdisciplinarios; evaluacin de programas; formacin de
coaliciones; principios e intervenciones
para la poblacin; poltica sanitaria; cmo
sacarle partido a las diferencias y a la
diversidad, y un enfoque para el mejoramiento de la calidad.
Muchos de stos, son conceptos
comunes a todas las disciplinas de
salud pblica y pueden divulgarse en
entornos interdisciplinarios, si los estudiantes estn preparados para trabajar en colaboracin y respetando
tanto las diferencias como las semejanzas. Sin embargo, los modelos interdisciplinarios para la prestacin de
servicios esenciales de salud pblica
estn mal concebidos y carecen de
una comprensin clara de la divisin
del trabajo potencial. Aun ms, cuando se aplican, a menudo no funcionan
eficazmente debido a la tensin que
generan entre las diferentes disciplinas participantes. Los lderes de cinco
disciplinas de salud pblica de los EUA
han preparado un programa bsico de
estudios que debera entregarse a
todos los administradores de salud
pblica, profesionales de salud ambiental, educadores sanitarios, enfermeras y mdicos. Este programa
incluye muchos de los temas estipulados en el programa de estudios de
enfermera descrito anteriormente, a
saber:
Valores de salud pblica y aculturacin: conocimientos bsicos de salud pblica, su historia, sus hroes,
sus valores y sus mtodos.
Epidemiologa, garanta de la calidad, economa: epidemiologa, ciencia evaluativa y conceptos analticos
y su aplicacin a la salud pblica.
nformtica: el uso de la tecnologa
para comunicar la informacin eficazmente.

HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermera en salud pblica

Comunicacin: principios de comunicacin eficaz y la importancia

de la comunicacin, educacin, comercializacin y colaboracin multidisciplinaria necesarias en la prctica
de salud pblica.
Competencia cultural: la importancia
fundamental de la competencia cultural en la prctica de salud pblica
en comunidades heterogneas.
Integracin de equipos: eficiencia
en la formacin de equipos de trabajo; principios asociados con organizaciones eficaces y la importancia
que estas tienen en la prctica de
salud pblica.
Reflexin estratgica y planificacin/
visin de las herramientas: valores
de la reflexin y la visin estratgicas en la prctica de salud pblica.
Defensa de la causa, polticas, formulacin de polticas: cmo se formula y cambia una poltica de salud
pblica; entender quin formula las
polticas, cmo se hace, en que se
basan y cmo se implementan.
Formacin y movilizacin de coaliciones externas: aptitudes necesarias
para forjar y mantener las relaciones
necesarias con la comunidad.25
Si estos temas se ensearan realmente
a todo el personal clave de salud pblica, especialmente a las enfermeras, la
prestacin de servicios esenciales de
salud pblica y la calidad de las funciones esenciales de salud pblica aumentaran considerablemente.

Conclusiones y lineamientos
para el futuro
La gama de ejemplos de la participacin
de la enfermera en la salud pblica en
los pases de las Amricas es, en verdad, muy amplia. Tal como demostraron los participantes en la conferencia,
las enfermeras participan en todas las
funciones esenciales descritas por la
OPS, sin embargo, estas tareas se conocen bajo otros nombres y se cumplen
de manera distinta de un pas a otro. En

el Brasil, por ejemplo, la enfermera de

salud pblica se ha concentrado en
grupos necesitados de nios, en especial, los de edad escolar, los discapacitados y los aquejados por la hipertensin.
En Puerto Rico, Belice y Dominica, las
consideraciones son de carcter geogrfico, ya que las enfermeras son las
principales proveedoras de atencin
primaria en centros de salud administrados por el gobierno. En Cuba, dada la
presencia de mdicos, gracias a una
importante red de consultorios, la participacin de las enfermeras va ms all
de los centros de salud, promoviendo la
salud de la comunidad en los lugares de
trabajo y los vecindarios.
El posible centro de inters de las
actividades para aumentar la participacin de la enfermera seguramente variar de un pas a otro, ya que la cultura,
la historia o la poltica de la organizacin
de los servicios de salud, surgen de
bases distintas en cada pas. En Canad,
por ejemplo, se incluye un proceso
formal de evaluacin de las comunidades de la llamada ''primera nacin'' que
va ms all de la necesidad de prestacin directa de asistencia sanitaria. Se
determinaron pocos ejemplos con este
nivel de participacin en la formulacin
de polticas, aparte de la supervisin y la
evaluacin de los servicios prestados.
Las enfermeras que han examinado
este tema con ms detalle determinaron que sus metas son que todas las
enfermeras que trabajan en el mbito
de la salud pblica en las Amricas,
deben ser competentes en las funciones esenciales de salud pblica estipuladas por la autoridad sanitaria nacional,
regional o local y contribuir eficazmente a lograr las metas sanitarias. Estas
enfermeras salubristas deben recibir el
apoyo de todos sus colegas de enfermera, quienes deberan tener al menos
una orientacin bsica en salud pblica.
Para que esto pueda ocurrir, las enfermeras salubristas que cumplen funciones de liderazgo (las que trabajan en
ministerios de salud a nivel nacional,
regional/provincial o municipal/distrital como administradoras, gerentes o

167

consultoras tcnicas superiores) en los

Estados Miembros de la OPS estarn
capacitadas para insertar las contribuciones de la enfermera en las
funciones esenciales de salud pblica
y contribuir activamente con los equipos multidisciplinarios de salud pblica. Por lo tanto, ser necesario que
todos los educadores de enfermera de
salud pblica (profesorado en cualquier programa de educacin superior en enfermera) sean competentes
en la enseanza de las funciones de
salud pblica y las funciones esenciales
de enfermera para alcanzar las metas
de salud pblica.
En Dominica, las enfermeras dirigieron el proceso de reuniones de consulta
con la comunidad para elaborar un plan
de salud quinquenal. En este proceso,
se consolidaron la funcin de la educacin sanitaria y la coordinacin con
grupos de la comunidad para poner en
prctica esos planes y, como parte de
las tareas de las enfermeras de atencin
primaria, se llev a cabo la promocin
de un plan para aumentar los niveles de
vacunacin.
Las enfermeras de Belice ya daban
asesoramiento constante a las comunidades como parte de sus funciones de
directoras de los programas de salud
rural. Recientemente, han emprendido
actividades para la promocin de la educacin sanitaria mediante la seleccin
(entre los residentes de la comunidad)
y supervisin de auxiliares de salud
comunitaria. Una mayor responsabilidad
en sus tareas de supervisin ha creado la
necesidad de mejorar las aptitudes de
las enfermeras; esto motiv la elaboracin de un programa educativo de enfermera a nivel universitario en el pas.
En Colombia, donde la educacin
universitaria ha sido la norma por muchos aos, las enfermeras han encabezado las iniciativas para reducir la violencia
y atender las necesidades humanitarias
entre las poblaciones afectadas por el
conflicto militar del pas. Las enfermeras estn en cargos de liderazgo de
polticas en las universidades y en el
ministerio de salud.

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Rev Enferm IMSS 2004; 12(3): 159-170

En Mxico, aunque solo 7% de las

enfermeras poseen formacin especializada en salud pblica, recientemente
han entrado al campo de la investigacin sobre salud de la comunidad. De
esta forma, estn ayudando a reorganizar los programas de salud pblica del
gobierno, especialmente al programa
de salud rural, mediante una herramienta de evaluacin de salud de la
comunidad, basada en la investigacin.
En Puerto Rico, las enfermeras estn
dirigiendo con xito programas en materia de salud de la mujer y vacunacin,
que abarcan toda la isla.
En Cuba, las enfermeras estn presentes en cada equipo de salud comunitaria y dan cobertura a casi toda la
poblacin. La formacin en salud pblica y la integracin de las actividades
curativas con las de salud pblica son
avanzadas, predominando los estudios universitarios y de postgrado entre
las enfermeras. En Canad y los Estados Unidos, es comn que las enfermeras con estudios de postgrado dirijan
centros de salud situados en remotas
zonas rurales en las cuales se encuentran poblaciones indgenas y migratorias,
o centros que atienden a las comunidades pobres de las zonas urbanas.
En general, las enfermeras de las
Amricas han participado ms y con
mayor eficacia en los aspectos de la
salud pblica que se realizan durante
el contacto directo, cara a cara con el
cliente y los miembros de la comunidad. Por lo tanto, independientemente de que presten servicios curativos
en los hospitales o como funcionarias
distritales, las enfermeras estn acostumbradas, y se les acepta desempear las funciones de educacin de los
pacientes, fomentar conductas saludables, trabajar con grupos comunitarios, promocionar acuerdos entre esos
grupos y organizar las principales actividades de salud preventiva. En otras
palabras, las funciones de las enfermeras salubristas estn concentradas tanto
en el aseguramiento (mediante la prestacin directa de atencin y preparacin
de una fuerza laboral competente) como

en la evaluacin (mediante la participacin en el monitoreo y el diagnstico).

Sin embargo, el papel de las enfermeras
en las funciones de formulacin de
polticas est menos desarrollado. En
efecto, lo que caracteriza a la funcin
de enfermera en todas las sociedades
es la identificacin cercana, la comprensin y la confianza de las enfermeras con sus clientes. Las enfermeras
tal vez tengan menos distancia social
con respecto a sus clientes que los
mdicos u otras autoridades. Su capacidad para comunicarse y sus aptitudes
para entender los aspectos culturales
estn generalmente muy desarrolladas.
Estas aptitudes facilitan tanto la prestacin de servicios de salud individuales
como las funciones de salud pblica
dirigidas a la poblacin. Una enfermera
puede participar en ambas actividades
con individuos o grupos. Estas funciones
de las enfermeras han resultado particularmente difciles de separar y especificar, lo que hace que la contribucin de
la enfermera a la salud y a la asistencia
sanitaria sea difcil de determinar.
La naturaleza integrada de las contribuciones de las enfermeras, es aun
ms difcil de especificar en el mbito
de los servicios esenciales de salud
pblica, y nos lleva directamente al
debate sobre los puntos de contacto
entre las actividades individuales y las
dirigidas a la poblacin en la esfera de la
salud pblica.
Cumple una enfermera de un centro de salud que diagnostica y trata a un
nio intoxicado por plomo proveniente
de una fbrica local de bateras con una
funcin de salud pblica? Est ejerciendo funciones de salud pblica una enfermera que llama la atencin de los mdicos
para que detecten y documenten la
violencia en el hogar entre las mujeres
que acuden a las salas de urgencias?
Segn el consenso actual, estas labores
solo sern consideradas funciones de
salud pblica si conducen a actividades
destinadas a grupos de pacientes, a la
modificacin de polticas pblicas, a la
educacin preventiva, o al diseo de
campaas de prevencin. No obstante,

las medidas que tome la enfermera al

determinar la fuente de contaminacin
ambiental, o los sucesos fundamentales
que conducen a la violencia en el hogar
respecto a un paciente determinado,
son esenciales para que las otras medidas, destinadas a un grupo, puedan
adoptarse con xito. En realidad, la respuesta es s a ambas preguntas, porque
cualquier actividad puede tener repercusin directa en el individuo y, adems,
estar inscrita en un marco concebido para
mejorar la salud general de la comunidad.
Es evidente que la funcin de la enfermera supone un proceso continuo, donde los servicios de salud individuales
proporcionan el contacto necesario para
la evaluacin y el establecimiento de la
confianza, a objeto de que ocurra luego
una actividad ms amplia de salud pblica. El reembolso de los servicios de
salud individualesy la formacin de las
enfermeras para trabajar en atencin
de salud curativa, ha opacado las funciones de salud pblica de stas en
todo el sistema de salud. Las funciones
de las escuelas de enfermera, hasta
ahora basadas en la formacin en salud
curativa y dirigida a la atencin individual, tendrn como tarea fundamental
aclarar, especificar y promover las funciones esenciales de salud pblica que
siempre han estado presentes en el
trabajo de las enfermeras.
Compete a las escuelas de enfermera tener un papel especial en la
promocin de la educacin en aspectos
ms cuantitativos de las funciones esenciales de salud pblica. A lo largo de su
historia, la formacin de enfermera ha
puesto de relieve la atencin curativa
en la educacin de las enfermeras para
el trabajo en los hospitales, pero las
enfermeras en toda Amrica son cada
vez ms importantes para la atencin
primaria, la salud comunitaria y otras
funciones no hospitalarias. Al pasar de
la esfera del paciente individual a las
tareas relacionadas con la poblacin y
la accin comunitaria, sus aptitudes
para recopilar, analizar y presentar datos sern de suma importancia. Se
necesitan cursos en las escuelas de

HSO, HSP, OPS, OMS: Funciones esenciales de enfermera en salud pblica

enfermera para desarrollar estas aptitudes cuantitativas que abarquen temas como la epidemiologa, la
economa, la evaluacin de las comunidades y la informtica. Sin embargo,
hoy en da hasta el profesorado de
enfermera tiene que ser capacitado en
estos temas; por consiguiente, deber
prestarse particular atencin a esta situacin en los aos venideros.
Los otros temas de estudio relacionados con las funciones esenciales de
salud pblica tambin son vitales, pero
ya se encuentran presentes en mayor o
menor grado en los programas de estudios en toda Amrica. La presentacin
de la comunicacin, la competencia
cultural y las funciones interdisciplinarias
al trabajar con grupos vulnerables generalmente son fuertes. En muchos
pases, las enfermeras se consideran
como los miembros ms competentes
de los equipos de salud en estas esferas.
Muchas de estas aptitudes se aprenden
en el enfoque a los pacientes individuales, no obstante, muchas enfermeras
participan en la atencin a grupos de
personas, bien sea como apoyo a grupos con enfermedades crnicas o en los
programas dirigidos a las comunidades,
como en el caso de las vacunas. Las
aptitudes tradicionales en las esferas de
promocin de la salud para los pacientes individuales deben revisarse para
que tambin traten explcitamente la
promocin de la salud a nivel de la
comunidad.
Las aptitudes de las enfermeras en
materia de planificacin estratgica, formulacin de polticas, promocin de la
causa de la salud pblica y formacin de
coaliciones ya estn presentes en algunos de pases, pero tienen que reforzarse para modificar su papel all. Estas
aptitudes y las cuantitativas mencionadas anteriormente estn, con pocas excepciones, ausentes de los programas de
estudios en las escuelas de enfermera.
Se ha dicho desde hace algn tiempo que, para mejorar las especificaciones de las funciones esenciales de salud
pblica, se requieren herramientas de

medicin. Una versin de estas herramientas se ha elaborado recientemente

bajo el nombre de "Instrumentos para la
Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica".
Dada la funcin clave de las instituciones educativas para determinar y
promover la participacin de la enfermera en la salud pblica, se propone
que se realice una actividad similar para
la creacin de herramientas destinadas a la evaluacin de la capacidad y las
iniciativas de las escuelas de enfermera
en materia de preparacin de estudiantes que participarn en la salud pblica.
Tales herramientas de diagnstico podran ser un extraordinario catalizador
que ayudara a las escuelas a identificar
sus puntos fuertes, corregir sus puntos
dbiles y hacer que las funciones de
enfermera para las cuales se estn capacitando, y las funciones esenciales de
salud pblica que estn enseando,
sean aun ms explcitas. stas deben
organizarse como una herramienta de
autoevaluacin, as las escuelas podrn
dirigir sus propias actividades de reforma. Las organizaciones interescolares
tendrn que participar de un modo u
otro, por ejemplo, en el fortalecimiento
del contenido sobre salud pblica en los
exmenes regionales para el otorgamiento de licencias, lo cual en el Caribe, ha sido un gran estmulo para la
reforma de los programas de estudio en
aos recientes. Esta herramienta tambin podra ayudar a los gobiernos que
apoyan la educacin de enfermera a
invertir ms directamente en las funciones de salud pblica, que sern necesarias como resultado de las reformas
en la atencin de salud.
Las ponencias de los pases en la
conferencia indicaron que en algunos
de ellos, las enfermeras estn preparadas para las funciones de gestin y
coordinacin de los servicios de salud,
mientras que en otros, el modelo a
seguir es el ejercicio de las funciones
curativas en los centros de servicios
de salud clnicos. Algunas de estas
diferencias provienen de las situaciones

169

dispares de los pases americanos. En

lugares donde el adiestramiento y los
empleos para los mdicos son escasos
debido al pequeo nmero de habitantes (por ejemplo, Trinidad) o donde la poblacin est muy dispersa (por
ejemplo, al norte de Canad), o carece
de recursos econmicos (por ejemplo,
zonas urbanas pobres de los Estados Unidos), las enfermeras son, a menudo,
tanto administradoras como proveedoras
de servicios de salud. La rapidez relativa
para formar y emplear a las enfermeras
en comparacin con el tiempo que se necesita para formar a los mdicos, a menudo hace que aquellas sean la punta de
lanza de las iniciativas para mejorar la
equidad en los servicios de salud.
Independientemente de las importantes variaciones en la proporcin enfermeras/mdicos o de las funciones que
unas y otros cumplen en cada pas, la
integracin de ambos grupos profesionales a los sistemas de salud contina
siendo un problema en Amrica. En
todo el continente, la formacin y el
ejercicio profesional de los mdicos y
las enfermeras ha ocurrido ms a menudo en forma paralela y no en una
combinacin eficaz, esto ha dado lugar
a una colaboracin muy limitada y a la
superposicin y confusin de las funciones. Se necesitan proyectos capaces
de examinar las funciones de los mdicos y las enfermeras con respecto a las
funciones esenciales de salud pblica,
especialmente donde se considera
necesaria la colaboracin interdisciplinaria. De igual manera, es necesario
realizar estudios de casos mejor estructurados y comparativos de los programas donde las enfermeras encabezan
las actividades de salud pblica en las
Amricas. Tales programas existen en
toda la regin bajo el patrocinio de las
instituciones educativas, servicios de
salud financiados por la seguridad social, instituciones regionales de investigacin y organismos regionales de salud.
Sus funciones de salud pblica suelen ser
menos evidentes que sus funciones curativas. La participacin de la OPS en los

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estudios de caso utilizando las herramientas necesarias para el monitoreo de

las actividades de salud pblica sern
claves para extraer de las experiencias
locales, beneficios para todo el continente.
La OPS puede hacer mucho para
fortalecer la funcin de las enfermeras
en la esfera de la salud pblica. La
Organizacin puede promover y divulgar la elaboracin de programas de
estudio en el mbito de la salud pbli-

ca, adems de propiciar la integracin

de aspectos curriculares y programas
de adiestramiento entre los distintos
pases. Puede tambin promover la investigacin de las actividades de las enfermeras en diversos mbitos como un
estmulo para la reforma de losprogramas
de estudio. Como punto de partida, la
OPS debe considerar la conveniencia
de obtener mayor informacin acerca
de la composicin y distribucin especfica de la fuerza laboral de enfermera

de salud pblica. El liderazgo de la OPS

tambin puede aplicarse eficazmente para
crear, modificar y aplicar las herramientas
de medicin a los estudios de monitoreo
descritos anteriormente y puede ayudar a
dirigir la investigacin hacia las preguntas
pertinentes y hacia una mayor divulgacin
de los resultados, para as promover el
monitoreo y el avance educativo necesarios para que la investigacin se convierta
en prctica. La investigacin no siempre
incide directamente sobre la prctica.

Referencias bibliogrficas

1.

2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.
10.

Bettcher DW, S Sapirie EHT. Goon.

1998. Essential public health functions: results of the international
Delphi study. World Health Statistical Quarterly, 51: 44-55.
Association of State and Territorial
Directors of Public Health Nursing.
2000. Public Health Nursing: a
partner for healthy populations.
Washington, DC: American Nurses
Publishing.
Amick BC, S Levine AR. Tarlov, D.C.
Walsh. 1995. Societies and Health.
New York: Oxford University Press.
Noel G. 2001. The challenge of
nursing in Guyana. Nursing Science
Quarterly, 14: 69-74.
Evans RG, Stoddard GL. 1990. Producing health, consuming health
care, Social Science and Medicine
31:1359.
Stout MD, Coloma, C. 1993. Indigenous peoples and health. Pan American Health Organization.
Bettcher et al, op cit.
Pan American Health Organization.
2000. Essential public health functions. 126th Session of the Executive Committee, Washington, DC,
June 26-30.
Institute of Medicine. 1988. The
Future of public health. Washington, DC: National Academy Press.
Turnock BJ, A Handler WW. Dyal, G.
Christenson, E.H Vaughn, L. Rowitz,

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

J. W. Munson, T. Balderson, T.B.

Richards. 1994. Implementing and
assessing organizational practices
in local health departments. Public
Health Reports 109 (4): 478-484.
National Association of County
Health Officials. 1994. Blueprint for
a healthy community: a guide to
local health departments. Washington, DC: NACHO.
Public Health Functions Project.
1994. Public health in America.
(World Wide Web), Available from
http:\web.health.gov/phfunctions.
U.S. Centers for Disease Control and
Prevention. National Public Health
Performance Standards Project.
http://www.phppo.cdc.gov/dphs/
nphpsp/
U.S. Department of Health and
Human Services. 2000. Healthy
People 2010. Washington, DC: U.S.
Government Printing Office.
Public Health in America. 1994.
(World Wide Web) Available from
http://www.phppo.cdc.gov/dphs/
nphpsp/.
Anonymous. 1922. An ideal health
department for a city of 100.000
population. American Journal of
Public Health, 12 (11): 891-907.
Land, S. 1998. Community nursing
in Latin America and the Caribbean.
Home health care management and
practice 11(1): (1-9).

18.
19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Ringeling I, G. Herrera. 1992. Chile's

rural nurses. World Health SeptOct: 8-9.
Jacob, J. 1998 Report of meeting of
the metropolitan Washington
public health annual conference and
public health nursing forum III. Washington, DC: PAHO.
Albarracin DGE, CS Bacon. 1999.
International classification of nursing practices in collective health in
Brazil (CIPEC/Brazil). Brasilia: Brazilian Association of Nurses.
American Nurses Association. 1986.
Standards of community health
nursing practice. Washington, DC.
(Pub# CH-2).
American Nurses Association. 1999.
Scope and standards of public health
nursing practice Washington, DC:
(Pub# 9910PH).
Gebbie, K.M. and R. T. Rice. 1998.
Toward a practical curriculum for
currently employed public health
nurses. New York: Columbia University School of Nursing.
Gebbie, K.M. and I. Hwang. 2000.
Preparing currently employed public
health nurses for changes in the
health system. American Journal of
Public Health 90:5 (716-21).
Gebbie, Kristine. 1999. The public
health workforce: key to public health
infrastructure. American Journal of
Public Health 89:5 (660-1).