www.ilmukeperawatan.

info

ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE

A. Pengertian Asma
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermitten, reversible dimana trachea dan
bronchi berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu (Brunner and Suddarth,
2000; 611).
Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel
inflamasi (Arief Mansjoer, 2000; 476).
Asma adalah penurunan fungsi paru dan hiperresponsivitas jalan nafas terhadap berbagai
rangsang (Linda Juall Carpenito, 1999; 128).
Dari pengertian dapat disimpulkan bahwa asma adalah penyakit jalan nafas intermitten
dan revesible dimana terjadi hiperresponsivitas yang melibatkan berbagai sel inflamasi.
B. Anatomi Fisiologi
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring, trachea,
bronchus, bronchiolus, alveoli dan alveolus. Hidung merupakan salauran udara yang
pertama, mempunyai 2 (dua) lubang, dipisahkan oleh sekat hidung atau septum nasi.
Didalamnya terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotorankotoran yang masuk dalam lubang hidung. Pada hidung terdapat beberapa sinus
paranasalis yaitu sinus maxilaris pada rongga rahang atas, sinus frontalis pada rongga
tulang dahi, sinus sphenoidalis pada rongga tulang baji dan sinus etmoid pada rongga
tulang tapis. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut-serabut syaraf atau reseptor
pada syaraf penciuman disebut nervus olfaktorius
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya
dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Fungsi dari faring terutama untuk
pernafasan, menelan, resonansi suara dan artikulasi.
Faring dapat dibagi 3 bagian utama yaitu : nasofaring (terletak di belakang hidung),
orofaring (dibelakang mulut) dan hipoparing/ laringofaring (di belakang laring).
Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat
dengan beberapa struktur yang secara klinis mempunyai arti penting, yaitu:
1. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid.
2. Terdapat jaringan limfoid pada dindind faringeal lateral, dan pada resesus faringeus,
yang dikenal sebagai fosa rosenmuller.
3. Torus tubariu, refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba
eustacius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai tonjolan seperti ibu
jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum mole.
4. Koana posterior rongga hidung.
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
5. Foramina karnial, yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan dari
penyakit nasofaring, termasuk foramen jugulare yang dilalui oleh syaraf cranial
glosofaringeus, vagus, dan asesorius spinalis.
6. Struktur pembuluh darah yang penting yang letaknya berdekatan termasuk sinus
petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari oksipital dan
arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui syaraf hipoglosus.
7. Tulang temporalis bagian petrosus dan foramen laserum yamg terletak dekat bagian
lateral atap nasofaring.
8. Ostium dari sinus-sinus sfenoid.
Trachea disokong oleh tulang rawan yang berbentuk sepatu kuda yang panjangnya 5
inci. Tempat trachea bercabang menjadi bronchus disebut carina yang memiliki banyak
syaraf yang dapat menyebabkan broncho spasme.bronchus kiri lebih panjang dan sempit
merupakan kelanjutan dari trachea dengan sudut yang lebih panjang. Cabang utama
bronchus kanan dan kiri menjadi bronchus lobaris dan bronchus segmentalis yang
semakin kecil sampai dengan bronchus terminalis memiliki diameter 1 mm. Bronchiolus
dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Setelah bronchiolus
terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru yaitu tempat
pertukara gas yang terdiri dari bronchiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakus
alveolaris terminal. Asinus/lobulus primer memiliki garis tengah kira-kira 0,5-1 cm.
Terdapat sekitar 23x percabangan mulai trachea sampai sakus alveolaris terminalis.
Guna pernafasan adalah:
1. Mengambil O2 yang kemudian dibawa oleh darah ke seluruh tubuh atau sel-selnya
untuk mengadakan pembakaran.
2. Mengeluarkan CO2 yang terjadi sebagai sisadaripembakaran, kemudian dibawa oleh
darah ke paru-paru untuk dibuang.
3. Menghangatkan dan melembabkan udara.
setelah udara di luar diproses di dalam hidung masih memerlukan perjalanan panjang
menuju paru-paru atau alveoli. Pada laring terdapat epiglotis yang berguna untuk
menutup laring sewaktu menelan, sehingga makanan tidak masuk ke trchea, sedangkan
pada waktu bernafas epiglotis terbuka. Jika makanan masuk ke dalamlaring maka kita
mendapat serangan batuk untuk menoba mengeluarkan makanan tersebut dari laring dan
dibantu oleh adanya bulu-bulu getar silia yaitu gunanya untuk menyaring debu, kotoran
dan benda asing. Adanya benda sing atau kotoran tersebut memberikan rangsangan
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
kepada selaput lendir dan bulu-bulu getar sehingga terjadi bersin kadang terjadi batuk
akibatnya benda asing tersebut bisa dikeluarkan melalui hidung dan mulut. Dengan
kejadina tersebut di atas udara yang masuk ke dalam alat-alat pernafasan benar-benar
bersih.

C. Etiologi
1. Asma alergik/ektrinsik
Disebabkan oleh alergen, pasien dengan alergik biasanya mempunyai riwayat
keluarga yang alergik dan riwayat medis masa lalu ekzema atau rinitis alergik
2. Asma idiopatik/non alergik/intrinsik
Diakibatkan oleh commom cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan
polutan lingkungan.
3. Asma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk
alergik maupun non alergik.
D. Manifestasi Klinis
1. Bising mengi atau wheezing yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop
2. Batuk produktif sering pada malam hari.
3. Nafas atau dada seperti tertekan.
Gejalanya bersifat paroksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada
malam hari.

E. Patofisiologi
Asma adalah obstuksi jalan nafas difus reversible. Obstruksi disebabkan oleh satu atau
lebih dari yang berikut ini:
1. Kontraksi otot-otot yang mengelilingi bronchi yang menyempitkan jalan nafas.
2. Pembengkakan membran yang melapisi bronchi.
3. Pengisian bronchi dengan mukus yag kental.
Selain itu,otot-otot bronchial dan kelenjar mukosa membesar, sputum yang kental,
banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi dengan udara terperangkap di dalam
jaringan paru. Mekanisme yang pasti dari perubahan ini tidak diketahui, tetapi apa yang
paling diketahui adalah keterlibatan sistem imunologis dan sistem syaraf otonom.
Anti bodi yang dihasilkan atau Ige kemudian menyerang dalam sel-sel mast dalam paru.
Pemajanan ulang pada antigen menyebabkan ikatan antigen dengan anti bodi,
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast seperti histamin, bradikinin dan
prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lama (SRS-A). Pelepasan
mediator ini dalam jaringan paru mempengaruhiotot polos dan kelenjar jalan nafas,
menyebabkan bronchospasme, pembengkakan membran mukosa, dan pembentukan
mukus yang sangat banyak.
Pada asma idiopatik atau non alergi, ketika ujung syaraf dalam jalan nafas dirangsang
oleh faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi dan polutan, jumlah asetil
kolin yang dilepaskan meningkat menyebabkan bronchokontriksi juga merangsang
pembentukan mediator kimiawi seperti di atas. Individu dengan asma dapat mempunyai
toleransi rendah terhadap respon parasimpatis.

F. Klasifikasi Asma
1. Asma alergik/ektrinsik
Disebabkan oleh alergen, pasien dengan alergik biasanya mempunyai riwayat
keluarga yang alergik dan riwayat medis masa lalu ekzema atau rinitis alergik.
2. Asma gabungan
Diakibatkan oleh commom cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan
polutan lingkungan.
3. Asma idiopatik/non alergik/intrinsik
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk
alergik maupun non alergik.
Klasifikasi derajat asma:
1. Intermitten mingguan
a. Gejala kurang 1x/minggu
b. Tanpa gejala di luar serangan
c. Serangan singkat
d. Fungsi paru asimtomatik dan normal di luar serangan
2. Persisten mingguan ringan
a. Gejala kurang 1/minggu, tapi kurang 1x/hari
b. Serangan dapat menggangu aktivitas dan tidur
3. Persisten sedang harian
a. Gejala harian
b. Menggunakan obat setiap hari
c. Serangan mengganggu aktivitas dan tidur
d. Serangan 2x/minggu, bisa berhari-hari
4. Persisten berat kontinue
a. Gejala terus-menerus
b. Aktivitas fisik terbatas
c. Sering serangan
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info

G. Komplikasi
1. Pneumotorak
2. Pneumodiatinum dan empisema subkutis
3. Atelektasis
4. Aspergilosis broncho pulmoner alergik
5. Gagal nafas
6. Bronchitis
7. Fraktur iga

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinometri
Pemeriksaan spinometri dilaukan sebelum dan sesudah pemberian broncho dilator
hirup (inhaler/nebulizer). Golongan adenergik betha. Pemeriksaan spinometri selain
penting untuk menegakkan diagnosis juga penting untuk menilai beratnya obstruksi
dan efek pengobatan.
2. Uji provokasi bronchus
Untuk menunjukkan hipereaktivitas bronchus
3. Pemeriksaan sputum
Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma.
4. Pemeriksaan eosinofil total
Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada pasien asma, pemeriksaan
ini juga dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan cukup tidaknya dosis
kortikosteroid yang dibutuhkab pasien asma.
5. Uji kulit
Tujuan uji kulit adalah untuk menunjukkan adanya antibodi igE dalam tubuh.
6. Pemeriksaan kadar ige total dan igE spesifik dalam sputum
Kegunaan pemeriksaan igE total hanya untuk menyokong adanya atopi.
Pemeriksaan ige spesifik lebih bermakna bila dilakukan bila uji kulit tidak dapat
dilakukan atau hasilnya kurang dapat dipercaya.
7. Foto dada
Dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran nafas dan adanya
kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma.
8. Analisa gas darah
Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada asma yang berat
I. Dampak Asma Terhadap Sistem Tubuh
1. Sistem pernafasan

www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
Penyempitan saluran nafas mengakibatkan nafas cepat dan dangkal, tachipneu dan
dipsneu serta penggunaaan otot-otot aseroris. Akumulasi sekret dapat menyebabkan
batuk.

2. Sistem cardiovaskuler
Tidak adekuatnya O2 dalam darah yang masuk ke dalam jantung menyebabkan
tachicardi dan tekanan darah menurun.
3. Sistem gastrointestinal
Dengan penurunan kadar O2 dalam darah merangsang nervus vagus untuk
mengeluarkan asetil kolin, merangsang lambung, sekresi asam lambung meiningkat
maka akan terjadi mual.
4. Sistem muskuloskeletal
Menurunnya kadar O2, suplai O2 ke jaringan berkurang sehingga metabolisme tidak
adekuat, pembentukan energi berkurang, klien lelah dan lemah.
5. Sistem persyarafan
Tidak adekuat kadar O2 ke otak akan menyebabkan gelisah, bingung sampai
somnolen, bila batuk dan sesak akan merangsang ras sehingga terjadi gangguan
tidur.
6. Aspek psikologi
Serangan asma menyebabkab klein harus selalu waspada dan berusaha menjauhkan
diri dari pencetus, bila serangan tidak dapat dihindari maka klien akan merasa
seperti dicekik.
J. Penatalaksaan Medik
1. Epineprin (adrenalin, aminopilin, kortikosteroid)
2. Nebulasi aerosol
3. Ventilasi mekanik
4. Bronchoscopi
5. Fisiotherapi, purslip breathing

K. Asuhan Keperawatan
Menurut Wolf dan Weltzel, proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau
tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan
dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal
mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus,
saling berkaitan dan dinamis (Nasrul E., 1995: 2).
Adapun proses keperawatan ini terdiri dari 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik
mental, sosial dan lingkungan (Nasrul E., 1995: 18).
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Meliputi nama, umur (lebih banyak ditemukan pada usia lebih dari 40
tahun),

jenis

kelamin

(lebih

banyak

laki-laki

dari

pada

perempuan),agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, suku/bangsa,

tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. RM, diagnosa medis dan
alamat.
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Menjelaskan keluhan yang menceritakan tentang kronologis
awalnya klien merasakan penyakitnya hingga klien dibawa ke RS.

Umumnya klien datang dengan keluhan adanya sesak.

Keluhan utama saat dikaji
Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji lalu
dikembangkan dengan metoda PQRST. Keluhan utama biasanya

ditemukan pada klien dengan asma bronchiale adalah sesak nafas

b) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya akan didapat riwayat serangan asma sebelumnya, kebiasaan
merokok, alergi terhadap sesuatu
c) Riwayat kesehatan keluarga
Pada klien gagal jantung perlu ditanyakan pada keluarganya apakah dari
keluarga ada yang mengalami penyakit jantung, hipertensi, gaya hidup
penuh stres dan diet tinggi lemak. Kaji juga tentang riwayat penyakit
menular infeksi seperti TB dan hepatitis. Bila ada cantumkan dalam
genogram.
3) Pola aktifitas sehari hari
Membandingkan pola kehidupan sehari hari sebelum sakit dan setelah sakit
a) Nutrisi

www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
Biasanya klien mengeluh tidak ada nafsu makan karena mual dan merasa
ingin muntah. Porsi makan habis sedikit karena peurt terasa lebih cepat
kenyang. Selain itu juga tanyakan pada klien mengenai frekuensi, menu,
porsi, jumlah cairan dan jenis cairan yang dikonsumsi.
b) Eliminasi
BAB frekuensinya tidak teratur bahkan bisa sampai konstipasi,
disamping itu perlu dikaji adanya kelelahan saat mengedan. BAK
biasanya sedikit sedikit kecuali bila klien telah mendapatkan diuretik.
c) Istirahat tidur
Biasanya klien dengan gagal jantung akan mengalami gangguan istirahat
tidur karena sesak, selain itu perlu dikaji adanya lingkaran hitam
disekitar mata tanyakan lamanya tidur tiap hari dan kebiasaan sebelum
tidur.
d) Personal hygiene
Biasanya klien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri karena
merasa lemah dan lelah.
4) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara insfeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi, meliputi:
a) Keadaan umum berupa penampialan klien, tanda tanda vital: tensi
naik, tachikardi, HR gallop, suhu normal/turun, RR dipsnea.
b) Pemeriksaan fisik per system:
Sistem Pernapasan
Dypsnea, pasien mengalami batuk yang terjadi sewaktu effert/tidur,
cepat lelah, dari auskultasi paru-paru ronchi danrales, pasien juga
mengalami paroksismal nokturnal dypsnea, tempat retraksi dan otot

otot pernafasan tambahan, perkusi redup (adanya cairan pada paru).

Sistem Kardiovaskuler
Terjadi peningkatan tekanan vena sentral ditandai dengan
peningkatan vena jugularis. Tedapat pelebaran ictus cordis bergeser
ke kiri sampai ke linea aksilaris anterior karena adanya hipertropi
dari ventrikel kiri. Frekuensi nadi meningkat, terdapat irama gallop
dan suara murmur. Akral teraba dingin, tampak sianotik, CRT lebih

dari 3 detik dan terdapat clubbing finger.

Sistem Gastrointestinal
Ditemukan ascites dan pembesaran hepar, klien mengeluh tidak
nafsu makan, mual, muntah, bising usus lemah, cepat kenyang, dan
adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium. Kaji juga terhadap

adanya penurunan berat badan secara signifikan.

Sistem Integument
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
Terdapat oedema ekstremitas atau seluruh tubuh, sianosis,

diaphoresis, akral dingin, CRT lebih dari 3 detik.

Sistem Muskuloskeletal
Terdapat kelemahan otot, kekuatan otot kurang dari 5, pada

umumnya klien mengeluh lemah setelah beraktivitas.

Sistem Perkemihan
Penurunan pola berkemih, urine berwarna pekat, nokturia, oliguri
(sirkulasi retensicairan akan targanggu). Nilai laboratorium ureum

kreatinin dan elektrolit meningkat.

Sistem Persyarafan
Akan didapatkan keluhan pusing, kelemahan badan, dan dengan

hipoksia berat terjadi penurunan kesadaran.

Sistem Endokrin
Proses ADH akan menimbulkan dampak berupa penurunan output,
proses antidiuretik hormon akan menimbulkan adanya peningkatan

Na urine.
5) Aspek Psikologis
a) Gambaran diri
Bagaimana klien memandang dirinya, pandangan yang realistik terhadap
dirinya, menerima atau menyukai bagian tubuh. Biasanya klien tidak
menerima dengan keadaan atau perubahan yang terjadi pada dirinya.
b) Ideal diri
Bagaimana perilaku klien tentang harus berperilaku yang diharapkan dan
keinginan dari klien dengan keadaan klien saat ini, cita cita sekarang
dan yang akan datang, misalnya klien mempunyai keinginan untuk cepat
sembuh.
c) Harga diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri. Pada pengkajian biasanya
klien tampak ragu ragu dan ketidakpastian diri, membenci atau
menolak diri sendiri.
d) Peran diri
Pada pengkajian biasanya klien mengeluh perannya dirumah ataupun
aktivitas sehari hari merasa terganggu.
e) Identitas diri
Kesadaran klien akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian, pengakuan terhadap jenis kelamin sendiri.
6) Aspek Sosial
Kaji tentang hubungan klein dalam keluarga terhadap hospitalisasi, pekerjaan
dan perubahan kondisi klien.mengenai penyakitnya.
7) Aspek Spiritual
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
Kaji tentang hubungan klien dalam keluarga terhadap hospitalisasi, pekerjaan
dan perubahan kondisi klien.
8) Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Peningkatan ureum kreatinin, pada urine kemungkinan
proteinuria, pada analisa gas darah menyatakan penurunan tekanan oksigen
dikarenakan gangguan pada difusi, kadar HDL, trigliserida, kolesterol total
dan nilai glukosa meningkat.
Radiologi : Pada foto rontgen dada, terlihat adanya kardiomegali, terutama
ventrikel kiri. Juga ditemukan adanya bendungan paru dan efusi pleura
Elektrokardiograf : Ditemukan adanya sinus takikardia, aritmia atrial dan
ventrikel, kelainan segmen ST dan gelombang T dan gangguan konduksi
intraventrikular. Kadang-kadang ditemukan voltase QRS yang rendah, atau
gelombang Q patologis, akibat nekrosis miokard.
Ekokardiografi : Tampak ventrikel kiri membesar, disfungsi ventrikel kiri,
dan kelainan katup mitral waktu diastolik, akibat complience dan tekanan
pengisian yang abnormal.
Bila terdapat insufisiensi trikuspid, pergerakan septum menjadi paradoksal.
Volume akhir diastolik dan akhir sistolik membesar dan parameter fungsi
pompa ventrikel, fraksi ejeksi (EF) mengurang. Penutupan katup mitral
terlambat dan penutupan katup aorta bisa terjadi lebih dini dari normal.
Trombus ventrikel kiri dapat ditemukan dengan pemeriksaan 2Dekokardiografi, juga aneurisma ventrikel kiri dapat disingkirkan dengan
pemeriksaan ini.
Radionuklear : Pada pemeriksaan radionuklear tampak ventrikel kiri disertai
fungsinya yang berkurang.
Sadapan jantung : Pada sadapan jantung ditemukan ventrikel kiri membesar
serta fungsinya berkurang, regurgitasi mitral dan atau trikuspid, curah
jantung berkurang dan tekanan pengisian intraventrikular meninggi dan
tekanan atrium meningkat.
Bila terdapat pula gagal ventrikel kanan, tekanan akhir diastolik ventrikel
kanan, atrium kanan dan desakan vena sentralis akan tinggi. Dengan
angiografi ventrikel kiri dapat disingkirkan dana neurisma ventrikel sebagai
penyebab gagal jantung.
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Yura diagnosa keperawatan adalah pernyataan atau kesimpulan yang diambil
dari pengkajian status kesehatan klien/pasien (Nasrul E., 1995: 26).
Diagnosa keperawatan yang muncul:
a. Gangguan oksigenasi ventilasi berhubungan dengan:
1) Penyempitan jalan nafas
2) Obstruksi jalan nafas oleh sekresi
3) Spasme bronkhus
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual atau muntah.
c. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan terakumulasinya secret di
jalan nafas.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya imunitas.
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
a. Gangguan oksigenasi ventilasi berhubungan dengan:
1) Penyempitan jalan nafas
2) Obstruksi jalan nafas oleh sekresi
3) Spasme bronchus
Tujuan: Ventilasi adekuat
Kriteria hasil:
1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan
GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
2) Berpatisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan atau
situasi.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot assesoris,
warna bibir, kemampuan berbicara.
R/ Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya
proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, Bantu klien untuk memilih posisi yang mudah
untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai
kebutuhan/toleransi individu.
R/ Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan
latihan nafas untuk kolaps jalan nafas dan dipsneu, dan jalan nafas.
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
3. Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
R/ Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar
bibir atau daun telinga). Keabu abuan dan sianosis sentral mengindikasikan
beratnya hipoksemia.
4. Dorong mengeluarkan sputum, lakukan pengisapan bila diindikasikan.
R/ Kental, tebal, dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Pengisapan dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
5. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi
tambahan
R/ Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area
konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronchus atau
tertahannya secret. Krekel basah menyebar menunjukan cairan padea
interstisial atau dekompensasi jantung.
6. Palpasi fremitus
R/ Penurunan getaran fibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara
terjebak
7. Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan
R/ Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umu pada hipoksia. Gda
memburuk disertai bingung atau somnolen menunjukan disfungsi serebral
yang berhubungan dengan hipoksemia
8. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan nyaman.
Batasi aktivitas klien atau dorong untuk tidur/istirahat di kursi pada fase akut.
Mungkin klien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai
toleransi individu.
R/ Istirahat diselingi aktifitas perawatan masih penting dari program
pengobatan. Namun, program latihan ditunjukkan untuk meningkatkan
ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan dipsneu berat, dan dapat
meningkatkan rasa sehat
9. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan
toleransi klien
R/ Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual atau muntah.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
1) Peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat
2) Menunjukkan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
atau mempertahankan berat yang tepat
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat klesulitan
makan, evaluasi berat badan dan ukuran tubuh
R/ Klien dengan distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispneu,
produksi sputum dan obat
2. Berikan makan porsi makan sedikit tapi sering
R/ Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan
kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
3. Hindarkan makanan penghasil gas dan minuman karbonat
R/ Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen
dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dipsneu
4. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin
R/ Suhu ekstrem dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk
5. Timbang berat badan sesuai indikasi
R/ Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat
badan, evaluasi keadekuatan rencana
c. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan terakumulasinya secret di
jalan nafas.
Tujuan: Bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
1) Mengidentifikasi/menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan nafas.
2) Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispneu,
sianosis.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
R/ Takhipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering
terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru
2. Auskultasi area paru, catat area penurunan tak ada aliran udara dan bunyi
nafas adventusius, mis: krekels, mengi, ronki
R/ Beberapa derajat spsme brongkhus terjadi dengan obstruksi jalan nafas
dan dapat atau tudak dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius
3. Catat adanya distress pernafasan, ansietas, gelisah, penggunaan otot Bantu
pernafasan
R/ Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses
kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit, misal
infeksi, reaksi alergi
4. Kaji pasien untuk posisi nyaman, mis: peninggian kepala tempat tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
R/ Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi
5. Pertahankan polusi lingkungan minimum mis: debu, asap dan bulu bantal
yang berhubungan dengan kondisi individu
R/ Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentriger episode akut
6. Dorong atau Bantu klien latihan nafas abdomen atau bibir
R/ Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan menggontrol
dispneu
7. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.
Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan antara makan, sebagai
pengganti makan
R/ Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah
penggeluaran
8. Berikan obat bronchodilator
R/ Menurunkan otot halus dan menurunkan kongesti local, menurunkan
spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa
9. Berikan humidifikasi tambahan misal: nebulizer ultranik, humidifier aerosol
ruangan
R/ Kelembaban menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran
dan dapat membantu menurunkan/ mencegah pembentukan mukosa tebal
pada bronchus
e. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya imunitas.
Tujuan: infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil:
1) Menyatakan pemahaman penyebab/factor risiko indivdu
2) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
3) Menunjukan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan
yang aman
Intervensi Rasional
1. Pantau suhu badan klien
R/ Demam terjadi karena infeksi atau dehidrasi
2. Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan
masukan cairan adekuat
R/ Aktifitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran secret untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi paru
3. Observasi warna, karakter, bau sputum
R/ Secret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
4. Dorong keseimbangan antara aktifitas dan istirahat
R/ Menurunkan konsumsi atau kebutuhan keseimbangan oksigen dan
memperbaiki ketahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan
www.ilmukeperawatan.info

www.ilmukeperawatan.info
5. Diskusikan kebutuhan asupan nutrisi adekuat
R/ Malnutrisi dapat mempengruhi kesehatan umum dan menurunkan
ketahanan terhadap infeksi
4. Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
tersusun pada tahap perencanaan (Nasrul E.,1995 : 40). Pada tahap ini dilakukan
pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang disesuaikan dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
5. Evaluasi
Merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana mengenai kesehatan klien
yang disesuaikan dari tujuan yang telah ditetapkan serta dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lain. (Nasrul
E., 1995 : 5).

www.ilmukeperawatan.info