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I.PIDMIOLOGIE
Fig.1 - Des territoires dischmie rtinienne tendus (I) peuvent, par la scrtion prsume dun facteur de croissance (growth factor = GF), provoquer une prolifration novasculaire qui va se dvelopper en avant du plan rtinien (b). Ces novaisseaux peuvent tre
isols, mais les territoires dischmie rtinienne tant la plupart du temps extensifs, ces
novaisseaux ont tendance tre multiples (c) ; un degr de plus, lors dune ischmie
rtinienne trs tendue, ils se dveloppent en avant de la papille (d).
rtinopathie diabtique
- hmorragie intra-vitrenne par saignement des
novaisseaux pr-rtiniens ou pr-papillaires,
- dcollement de la rtine d la traction exercs
sur la rtine par du tissu breux de soutien des novaisseaux (prolifration bro-vasculaire) : on parle
de dcollement de rtine par traction.
- voire une prolifration de novaisseaux sur
liris (novascularisation irienne ) et dans langle
irido-cornen, pouvant provoquer comme au cours
des occlusions de la veine centrale de la rtine un
glaucome novasculaire par blocage de lcoulement
de lhumeur aqueuse.
III. DIAGNOSTIC
1/ Circonstances de dcouverte
2/ Examen clinique
- dautres signes, vocateurs dischmie rtinienne svre, sont recherchs , notamment des
hmorragies intra-rtiniennes plus volumineuses,
en tache, identiques celles que lon observe
dans les occlusions veineuses rtiniennes de forme
ischmique.
- au niveau de la macula, lexamen clinique
recherche un paississement rtinien tmoin dun
dme maculaire :
soit diffus : dme maculaire diffus, qui
lorsquil est important, prend un aspect doedme
maculaire cystode (OMC),
soit focal : dme maculaire localis, le plus
souvent entour dexsudats profonds qui sont des
accumulations de lipoprotines dans lpaisseur
de la rtine; ils apparaissent sous forme de dpts
jaunes, et sont habituellement disposs en couronne
(exsudats circins ). Quand les exsudats profonds
menacent la fovola et donc lacuit visuelle, on
parle de maculopathie exsudative.
- les novaisseaux prrtiniens et prpapillaires tmoignent dune rtinopathie diabtique
prolifrante. Ils apparaissent sous forme dun lacis
vasculaire la surface de la rtine ou de la papille.
Fig.3 - Rtinopathie diabtique non prolifrante (RDNP) modre : prsence de microanvrysmes et dhmorragies de petite taille en nombre modr, ainsi que de rares nodules cotonneux.
rtinopathie diabtique
Fig.4 - Rtinopathie diabtique non prolifrante svre = rtinopathie diabtique prpolifrante (RDPP):
prsence (outre quelques exsudats secs sur le clich a et de rares nodules cotonneux sur le clich b), dhmorragies profondes, en tache, plus volumineuses que les hmorragies de la gure 3.
b) maculopathies diabtiques :
dme maculaire diffus : dme maculaire non
cystode ou cystode
dme maculaire focal ou maculopathie exsudative (exsudats maculaires profonds menaant
la fovola)
maculopathie ischmique
IV. VOLUTION
Lvolution de la rtinopathe diabtique est habituellement lente, et se fait progressivement tout au
long de la vie du diabtique.
La baisse visuelle lie ldme maculaire est
progressive, mais peut la longue entraner une
ccit.
Une hmorragie intra-vitrenne par saignement
des novaisseaux, un dcollement de rtine ou un
glaucome novasculaire entranent une perte brutale
et quasi-complte de la vision.
Il existe des priodes de la vie du diabtique
pendant lesquelles le risque dune volution rapide
de la rtinopathie rend ncessaire une surveillance
ophtalmologique renforce :
La pubert et ladolescence : chez les enfants diabtiques, la prvalence de la rtinopathie
diabtique est faible, et il ny a notamment pas de
rtinopathie diabtique
MACULOPATHIES DIABTIQUES
dme maculaire diffus, non cystode ou cystoide
dme maculaire focal
Maculopathie ischmique
Fig.8 - dme maculaire diffus = dme rtinien tendu toute la surface de la macula, simprgnant de uorescine. Sur ces deux clichs, ldme apparat sous la forme dune multitude de logettes, daspect kystiques,
aspect caractristique de ldme maculaire diffus cystode.
Fig.10 - Hmorragie intravitrenne ; la rtine est masque par lhmorragie intravitrenne, et on ne peroit
plus que la papille et quelques cicatrices de laser dans
le secteur temporal (bord gauche du clich).
rtinopathie diabtique
Fig.11 - Prolifration brovasculaire (ches) ; celle-ci peut par sa contraction entraner un dcollement de rtine
dit par traction.
1. Traitement mdical
quilibre glycmique et tensionnel :
leffet bnque chez les diabtiques de type
1 dune bonne quilibration glycmique sur lincidence et la progression de la rtinopathie diabtique
a t dmontr par le DCCT (Diabetic Control and
Complications Trial Research Group).
leffet bnque chez les diabtiques de type
2 dun bon quilibre glycmique mais aussi du
contrle de lhypertension artrielle est galement
dmontr par ltude UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study).
Traitements mdicamenteux
Lefcacit des antiagrgants plaquettaires est
incertaine : leur utilisation, un temps propose, nest
plus retenue.
rtinopathie diabtique
Fig.15 - La destruction extensive des zones dischmie par la photocoagulation pan-rtinienne (PPR), pargnant
uniquement la papille et la macula, permet la rgression des novaisseaux prrtiniens et/ou prpapillaires.
Fig.16 - Montages angiographiques : rtinopathie diabtique prolifrante (novaisseaux prpapillaires et prrtiniens) avant (a) et aprs (b) PPR : celle-ci a entran la rgression quasi-complte des novaisseaux.
Fig.18 - Maculopathie exsudative avant (a) et aprs (b) photocoagulation focale : celle-ci a entran une nette rgression des exsudats, en particulier la disparition des exsudats qui menaaient la fovola, donc lacuit visuelle
rtinopathie diabtique
un intrt dans certaines indications de rtinopathie
dibtique prolifrante, notamment dans le traitement
du glaucome novasculaire ; il ncessitent cependant
des autorisations spciales, nayant pas dAMM dans
le traitement de la rtinopathie diabtique.
Traitement chirurgical (vitrectomie)
Il est indiqu dans les cas de RDP complique
dhmorragie intra-vitrenne persistante ou de dcollement de rtine tractionnel.
Lquilibration stricte de la glycmie et de la tension artrielle, associe une surveillance annuelle du fond dil est le meilleur traitement prventif de la rtinopathie
diabtique.
Le traitement par photocoagulation au laser, dont les indications sont maintenant bien
La baisse visuelle est tardive, et peut tre prvenue ; un examen du fond dil prcoce