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REPBLICA DE ANGOLA

MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE LUTA CONTRA A SIDA

Normas de
Tratamento
Antirretroviral

Luanda, 2015

Normas de
Tratamento
Antirretroviral

Luanda, 2015
4 Edio

Normas de Tratamento
Antirretroviral
Instituto Nacional de Luta contra a SIDA

Dra. Ducelina Serrano Directora Geral do INLS


Dra. Maria Lcia Furtado Directora Geral Adjunta do INLS

Luanda, 2015

APRESENTAO:
A infeco pelo VIH constitui um desafio sem precedentes para a humanidade, dada a
sua disseminao poder efectuar-se atravs das mesmas vias utilizadas para a perpetuao da
espcie humana.
Tal como outras epidemias do passado, a epidemia do VIH/SIDA tambm tem estado
associada destruio da organizao social e econmica e a gerao de pobreza.
Felizmente, a evoluo da cincia tem permitido respostas rpidas nos aspectos
relacionados ao tratamento clnico e em especial, aos avanos no diagnstico, na
monitorizao e caracterizao ao nvel molecular, tanto da infeco como do hospedeiro, que
podero permitir num futuro prximo um tratamento personalizado de acordo com as
diferenas de cada indivduo.
Estas Normas representam o trabalho de uma equipe composta por tcnicos do INLS,
de assessores, colaboradores e membros da sociedade civil que aps reunies finalizaram o
presente documento. O objectivo principal destas Normas fornecer aos profissinais de sade
um documento oficial elaborado a partir de princpios que norteiam a medicina actual, que se
apoia nas melhores evidncias da literatura para a tomada de deciso. Com certeza muitas das
orientaes podem mudar nos prximos dias ou meses, para isso importante que novas
revises sejam feitas e que ocorra a incorporao, quando adequada, de novas evidncias e
recomendaes.
Em 2004 o Instituto Nacional de Luta contra a SIDA (INLS) publicou a primeira versol
das Normas para Tratamento Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes, Gestantes e Crianas.
Esta a quarta verso, com redistribuiao dos captulos para evitar a repetio desnecessria
de conceitos. Cada captulo aborda o tema incluindo todos os grupos de pacientes e as
particularidades em secoes especficas para estas categorias. As abordagens dos temas foram
simplificadas e padronizadas de modo a fornecer subsdeos para a assistncia a sade em larga
escala, de qualidade, para todas as regies do pas.
Espero que esta obra possa atingir o maior nmero de pessoas e que seja um
instrumento til para aprimorar o conhecimento, o atendimento, o diagnstico e tratamento
dos nossos pacientes. O objectivo atingir assim o maior nmero de pessoas infectadas
tratando-as adequadamente de forma humanizada e possibilitando assim um instrumento
comprovadamente til para impedirr e at diminuir a incidncia da infeco pelo VIH/SIDA no
nosso pas.
Luanda, Fevereiro de 2015.
Ducelina Serrano
Directora Geral do INLS

Normas de Tratamento Antirretroviral

Normas de Tratamento Antirretroviral

Grupo Tcnico - Normas de Tratamento Antirretroviral


Equipa do INLS:
Dr Ana Ldia Sangongo
Dr Antnio Feij
Dr Belkis Rodriguez Rodriguez
Dr Eunice Victoria S. Chicossi
Dr Graa Elizabeth Manuel
Dr Hortnsia Trindade
Dr Juan Carlos Corbillon
Dr Julieta F. da Cunha Simes
Enf Lic. Maria ngela Francisco
Dr Milton Veiga
Dr Vilma Rodriguez Roca
Equipa de Assessoria Tcnica ao INLS (Hemges Servios de Sade Lda):
Sr Bruno Marcorio
Dr Emlia Guimares de Napolli
Dr Fbio Lus Nascimento Nogui
Dr Fernando J. Hernandez Romero
Dr Heloysa Liberatori Gimaiel
Biom. Joana Afonso
Dr Laura Marques de Azevedo
Enf Lic. Mrcia Aiko Ueda
Dr Olavo H. Munhoz Leite
Dr Rosngela Rodrigues
Enf Lic. Thiago R. Costa
Colaboradores:
Dr Afonso Wete - Hospital Sanatrio de Luanda
Sr Ana Julieta Victor - LPV
Sr Antnio Coelho - ANASO
Dr Celestino Francisco Teixeira - DNSP/PNCTL
Dr Elisete A. F. Joo - Hospital Peditrico David Bernardino
Dr Euridice Chongolelo - Maternidade Lucrcia Pain
Dr Filomena Costa - Clnica Multiperfil
Dr Henda Vasconcelos - DNSP/SSR
Dr Joo Chiwana - Hospital Sanatrio de Luanda
Dr Joseph Nsuka - DPS/Dispensrio de Luanda
Dr Josu Martins - DNSP/PNCTL
Dr Leopoldina Mouzinho - Hospital Amrico Boavida
Dr Maria Fernanda A. Dias Monteiro - Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto
Dr Maria Futi Tati DNSP/Seco Nutrio
Dr Maria Helena V. Pereira - Hospital Amrico Boavida
Dr Natlia da Conceio DNSP/Seco Nutrio

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Dr Pedro de Almeida - Maternidade Lucrcia Pain


Dr Rosa Morgado Mariano - Hospital Militar Principal de Luanda
Sr Rosa Pedro - Mwenho
Dr Samson Ngonyani - Fora Sade/USAID
Dr Sebastio Pontes - Clnica Multiperfil
Dr Silvana Kurizemba - Centro Nacional da Oncologia
Dr Sofia Vanda L. Clemente - Hospital Divina Providncia
Dr Terezinha Juliana Branco - Hospital Militar Principal de Luanda

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Siglas:
AAN amplificao de cido nucleico
ABC abacavir
ARV antirretroviral
AUC area under curve
AVC acidente vascular cerebral
AZT zidovudina
bDNA branched DNA (DNA ramificado)
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CPK protena creatinino quinase
CL colesterol total
CMV cytomegalovirus
CNT centros nutricionais terapeuticos
Cr creatinina
CT colesterol total
CV carga viral
DBS dried blood spot
ddI didanosina
DHL desidrogenase lctica
DM diabetes mellitus
DOT terapia diretamente observada
d4T estavudina
EFV efavirenz
EIA - enzyme immun assay (enzima imuno ensaio)
EUA Estados Unidos da Amrica
FDA - Food and Drug Administration
FTA-abs - fluorescent treponema antibody absorvent test (teste treponmico)
FTC entricitabina
HAS hipertenso arterial sistemica
HB hemoglobina
HIVAN HIV associated nepropathy
HPV papilomavrus humano
HSV vrus herpes simplex
IAM infarto agudo do miocrdio
IDV indinavir
IgG imunoglobulina G
IgM - imunoglobulina M
IMC ndice de massa corprea
INH - isoniazida
IO infeces oportunistas
IP inibidor de protease
IRC insuficincia renal crnica
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo
ITRNN - inibidor da transcriptase reversa no anlogo

Normas de Tratamento Antirretroviral

ITS - infeco de transmisso sexual


LCR lquido cefaloraquidiano
LDL low density lipoprotein
LEMP leucoencefalopatia multifocal progressiva
LNH linfoma no Hodgkin
LSN limite superior da normalidade
LPV/ r lopinavir/ritonavir
MINSA Ministrio da Sade de Angola
MMII membros inferiores
MMSS membros superiores
NASBA - nucleic acid sequence based amplification
NIC neoplasia intraepitelial cervical
NVP nevirapina
OMS Organizao Mundial da Sade
ONG organizao no governamental
PCP - pneumocistose
PCR polymerase chain reaction
PIC presso intracraniana
PPD - purified protein derivative
PTPA - programa teraputico para pacientes em ambulatrio
PTV - preveno da transmisso vertical
RN - recm-nascido
RTV - ritonavir
SIDA sndrome da imunodeficincia adquirida
SIRI sindroma inflamatria da reconstituio imune
SK sarcoma de Kaposi
SMX - sulfametoxazol
SNC sistema nervoso central
TAC tomografia computadorizada
TAD tenso arterial diastlica
TARV terapia antiretroviral
TAS tenso arterial sistlica
TB tuberculose
TDF tenofovir
TG - triglicrides
TGO aminotransferase glutmico oxalactica
TGP aminotransferase glutmico pirvica
TIP tratamento intermitente presuntivo
TMP trimetoprim
TPI tratamento preventivo com isoniazida
TT teste tuberculnico
TV - transmisso vertical
UEN unidade especial de nutrio
UI unidade internacional
VDRL - venereal disease research laboratory (teste no treponmico)

Normas de Tratamento Antirretroviral

VHA vrus da hepatite A


VHB vrus da hepatite B
VHC vrus da hepatite C
VIH vrus da imunodeficincia humana
VZV vrus varicela zoster
3TC lamivudina

Normas de Tratamento Antirretroviral

Normas de Tratamento Antirretroviral

ndice
INTRODUO .................................................................................................................... 23
QUADRO 1. CLASSIFICAO DE ACORDO COM A QUALIDADE DA EVIDNCIA E FORA DA RECOMENDAO
(GRADE) ................................................................................................................................... 23
CAPTULO 1 EVOLUO DA INFECO PELO VIH EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANAS
......................................................................................................................................... 24
1.1 SNDROMA RETROVIRAL AGUDA ............................................................................................... 24
1.2 LATNCIA CLNICA .................................................................................................................. 24
1.3 FASE SINTOMTICA ................................................................................................................ 25
1.3.1 Fase Sintomtica pr-SIDA ......................................................................................... 25
1.3.2 Sndroma da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) ....................................................... 25
CAPTULO 2 ASSISTNCIA INTEGRAL AO PACIENTE ........................................................... 26
2.1 A INTEGRAO DOS PROGRAMAS DE SADE ............................................................................... 26
2.2 ABORDAGENS ESTRATGICAS.................................................................................................... 27
2.3 CUIDADOS GERAIS COM O PACIENTE SEROPOSITIVO...................................................................... 27
2.4 ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL ............................................................................. 28
2.4.1 Predictores de adeso ................................................................................................ 28
2.4.2 Medidas para melhorar a adeso .............................................................................. 29
QUADRO 2. ESTRATGIAS UTILIZADAS PARA MELHOR A ADESO TARV .............................................. 29
CAPTULO 3 DIAGNSTICO DA INFECO PELO VIH ......................................................... 31
3.1 MTODOS DIAGNSTICOS ....................................................................................................... 31
3.2 JANELA IMUNOLGICA ............................................................................................................ 32
QUADRO 3. PROVVEIS CAUSAS DE RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS, FALSO-POSITIVOS E INDETERMINADOS
EM TESTES SEROLGICOS ............................................................................................................... 32
3.3 DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECO PELO VIH EM ANGOLA ................................................ 33
DIAGRAMA 1. ALGORTMO DE DIAGNSTICO COM UTILIZAO DE TESTES SEROLGICOS (TESTE RPIDO
TR) PARA DA INFECO PELO VIH EM ANGOLA ................................................................................. 34
3.3.1 Particularidades no diagnstico em gestantes .......................................................... 34
3.3.2 Particularidades no diagnstico em crianas menores de 18 meses ......................... 35
DIAGRAMA 2. ALGORITMO PARA UTILIZAO DE TESTES VIROLGICOS (CARGA VIRAL) PARA DETECO DE
INFECO PELO VIH EM CRIANAS MENORES DE 18 MESES, NASCIDAS DE MES VIH+ ............................ 36
3.3.2.1 Diagnstico por Teste Rpido em Crianas Expostas Maiores de 9 meses ............. 37
DIAGRAMA 3. ALGORITMO PARA UTILIZAO DE TESTES SEROLGICOS1 (TESTE RPIDO TR) PARA
DETECO DA INFECO PELO VIH EM CRIANAS MAIORES DE 9 MESES, NASCIDAS DE MES VIH+.......... 37
CAPTULO 4 AVALIAO E SEGUIMENTO DOS PACIENTES SEROPOSITIVOS ....................... 39
4.1 PRIMEIRA CONSULTA E ANLISES INICIAIS ................................................................................... 39
4.1.1 Anamnese e exame fsico geral .................................................................................. 39
QUADRO 4. ANAMNESE INICIAL DO PACIENTE SEROPOSITIVO .............................................................. 40
QUADRO 5. EXAME FSICO DO PACIENTE SEROPOSITIVO ..................................................................... 41
4.1.2 Particularidades em gestantes ................................................................................... 41
4.1.3 Particularidades em adolescentes .............................................................................. 42
4.1.4 Particularidades em crianas ..................................................................................... 43

Normas de Tratamento Antirretroviral

QUADRO 6. INFORMAES IMPORTANTES DURANTE A CONSULTA DA CRIANA SEROPOSITIVA .................. 44


4.2 CLASSIFICAES PARA ADULTOS E CRIANAS ............................................................................... 44
4.2.1 Classificao OMS ...................................................................................................... 44
QUADRO 7. CLASSIFICAO CLNICA DA OMS PARA ESTADIAMENTO DA INFECO PELO VIH EM ADULTOS,
ADOLESCENTES E CRIANAS............................................................................................................ 45
4.2.2 Classificao CDC 1993............................................................................................... 46
QUADRO 8. CLASSIFICAO CDC 1993 .......................................................................................... 46
4.3 SEGUIMENTO CLNICO E LABORATORIAL ..................................................................................... 47
4.3.1 Anlises para acompanhamento de pacientes portadores de VIH ............................ 47
QUADRO 9. ANLISES INICIAIS E FREQUNCIA DURANTE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE SEROPOSITIVO . 47
4.3.2 Particularidades em anlises para acompanhamento de gestantes seropositivas ... 48
QUADRO 10. ANLISES LABORATORIAIS DURANTE A GRAVIDEZ ............................................................ 48
CAPTULO 5 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL ................................................................ 49
QUADRO 11. INDICAES PARA O INCIO DE TARV EM PACIENTES SEROPOSITIVOS > 10 ANOS ................. 49
QUADRO 12. INDICAES PARA O INCIO DE TARV EM CRIANAS < 10 ANOS ........................................ 50
5.1 INCIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ........................................................................................ 50
5.1.1 Incio de TARV para indivduos sintomticos.............................................................. 50
5.1.2 Incio de TARV para indivduos assintomticos .......................................................... 50
5.1.3 Incio de TARV para gestantes .................................................................................... 51
5.1.4 Incio de TARV para pessoas vivendo com VIH em casais serodiscordantes .............. 51
5.1.5 Incio de TARV para crianas menores que 10 anos ................................................... 52
5.2 ESCOLHA DO ESQUEMA INICIAL ................................................................................................. 53
QUADRO 13. CLASSES DE ANTIRRETROVIRAIS ................................................................................... 53
QUADRO 14. RECOMENDAES PARA INCIO DE TARV EM ADULTOS (INCLUSIVE GESTANTES) E
ADOLESCENTES DE 10 A 19 ANOS E COM PESO > 35KG ...................................................................... 54
QUADRO 15. RECOMENDAES PARA INCIO DE TARV EM ADOLESCENTES COM PESO < 35KG E CRIANAS
ENTRE 3 E 10 ANOS ...................................................................................................................... 54
QUADRO 16. RECOMENDAES PARA INCIO DE TARV EM CRIANAS COM MENOS DE 3 ANOS................. 55
QUADRO 17. RECOMENDAES DE ANTIRRETROVIRAIS EM SITUAES ESPECIAIS ................................... 55
5.2.1 A escolha pelo TDF + 3TC (ou FTC) + EFV como primeira opo ................................ 55
5.2.2 Como compor o esquema alternativo ........................................................................ 56
5.2.3 Gestantes.................................................................................................................... 58
5.2.4 Crianas entre 3 e 10 anos ......................................................................................... 58
5.2.5 Crianas menores que 3 anos ..................................................................................... 59
5.3 SINDROMA INFLAMATRIA DA RECONSTITUIO IMUNE SIRI ..................................................... 60
QUADRO 18. CRITRIOS PARA SUSPEITA CLNICA DE SIRI .................................................................... 61
QUADRO 19. APRESENTAO DA SIRI CONFORME AS INFECES OPORTUNISTAS ................................... 61
CAPTULO 6 FALNCIA ..................................................................................................... 63
6.1 CONCEITOS DE FALNCIA ......................................................................................................... 63
QUADRO 20. DEFINIO DAS FALNCIAS CLNICA, IMUNOLGICA E VIROLGICA QUE CARACTERIZAM A
FALNCIA TERAPUTICA ADOPTADOS PELO INLS ................................................................................ 64
6.2 CAUSAS DE FALNCIA DO TRATAMENTO ..................................................................................... 64
6.3 CONDUTA NAS SITUAES DE FALNCIA TERAPUTICA .................................................................. 65

Normas de Tratamento Antirretroviral

DIAGRAMA 4: ESTRATGIAS BASEADAS EM CARGA VIRAL PARA DETECTAR OU CONFIRMAR FALNCIA AO


TRATAMENTO E ORIENTAR TROCA DE ARV EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANAS .............................. 65
6.4 COMO COMPOR UM NOVO ESQUEMA DE TARV APS O DIAGNSTICO DE FALNCIA ......................... 67
QUADRO 21. SUGESTES PARA COMPOSIO DO ESQUEMA DE RESGATE BASEADO NOS TRATAMENTOS
PRVIOS, DIANTE DA INDISPONIBILIDADE DE GENOTIPAGEM*............................................................... 68
QUADRO 22. SUGESTES PARA POSSVEIS TROCAS DE DUPLAS DE ITRN ................................................ 68
6.5 INTERRUPO DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL ..................................................................... 69
CAPTULO 7 COMORBIDADES E EVENTOS TARDIOS RELACIONADOS AO VIH E AO
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL ...................................................................................... 70
7.1 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA........................................................................................... 70
DIAGRAMA 5. MANEJO DE HAS ..................................................................................................... 71
QUADRO 23. DROGAS COMUMENTE USADAS PARA TRATAMENTO DE HAS............................................ 71
7.2 DISLIPIDEMIA ........................................................................................................................ 72
QUADRO 24. VALORES DESEJVEIS DE HDL, LDL E TRIGLICRIDES EM HOMENS .................................. 72
QUADRO 25. VALORES DESEJVEIS DE HDL, LDL E TRIGLICRIDES EM MULHERES ............................... 72
DIAGRAMA 6. MANEJO DAS DISLIPIDEMIAS*.................................................................................... 73
QUADRO 26. HIPOLIPEMIANTES E SUAS POSOLOGIAS* ....................................................................... 73
7.3 DIABETES .............................................................................................................................. 74
QUADRO 27. DEFINIES DE RESISTNCIA INSULNICA, PR-DIABETES E DIABETES MELLITUS .................. 74
DIAGRAMA 7. PROPOSTA DE MANEJO DO DIABETES MELLITUS* ......................................................... 75
QUADRO 28. CLASSES, DOSES E CONDUTA NA INSUFICINCIA RENAL COM USO DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS
................................................................................................................................................. 75
7.4 SNDROMA METABLICA E RISCO CARDIOVASCULAR ..................................................................... 75
QUADRO 29. CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE SNDROMA METABLICA........................................... 76
TABELA 1. ESCALA DE RISCO CARDIOVASCULAR DE FRAMINGHAM ........................................................ 76
7.5 TOXICIDADE MITOCONDRIAL .................................................................................................... 77
7.6 LIPODISTROFIA....................................................................................................................... 78
QUADRO 30. TIPOS E CARACTERSTICAS DA LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO VIH ...................................... 78
DIAGRAMA 8. PREVENO DA LIPODISTROFIA .................................................................................. 79
7.7 OUTRAS ALTERAES ENDOCRINOLGICAS ................................................................................. 79
7.7.1 Alteraes sseas ....................................................................................................... 79
DIAGRAMA 9. AVALIAO DE ALTERAES SSEAS EM PORTADORES DE VIH ......................................... 80
7.7.2 Hipogonadismo .......................................................................................................... 80
DIAGRAMA 10. PROPOSTA DE AVALIAO DE HOMENS COM HIPOGONADISMO ...................................... 81
7.8 ALTERAES RENAIS ............................................................................................................... 81
QUADRO 31. FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE NEFROPATIA EM PACIENTES COM VIH/SIDA
................................................................................................................................................. 82
7.8.1 Avaliao da funo renal .......................................................................................... 82
QUADRO 32. CLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA DE ACORDO COM A EQUAO DE COCKCROFT-GAULT*
................................................................................................................................................. 82
QUADRO 33. ESTADIOS DA DISFUNO RENAL.................................................................................. 83
DIAGRAMA 11. FLUXOGRAMA PARA AVALIAO INICIAL DA FUNO RENAL DO PACIENTE SEROPOSITIVO ... 83
QUADRO 34. ORIENTAES SOBRE O AJUSTE DAS DOSES DOS ARV DE ACORDO COM O CLEARANCE DE
CREATININA DOS PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL...................................................................... 84

Normas de Tratamento Antirretroviral

QUADRO 35. ORIENTAES SOBRE O AJUSTE DAS DOSES DE MEDICAMENTOS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS
EM CASOS DE SIDA, DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA, EM INSUFICINCIA RENAL ................ 84
7.8.2 Nefropatia associada ao VIH ...................................................................................... 85
DIAGRAMA 12. MANEJO DA NEFROPATIA ASSOCIADA AO VIH ............................................................. 86
7.8.3 Sndroma de Fanconi .................................................................................................. 86
7.9 ALTERAES HEPTICAS .......................................................................................................... 86
QUADRO 36. CAUSAS POSSVEIS PARA ALTERAES HEPTICAS ........................................................... 87
QUADRO 37. ESCORE CHILD-PUGH ................................................................................................ 88
QUADRO 38. DOSES DE ANTIRETROVIRAIS RECOMENDADAS PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA88
7.10 ALTERAES HEMATOLGICAS ............................................................................................... 89
7.10.1 Trombocitopenia ...................................................................................................... 89
7.10.2 Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) ............................................................. 89
7.10.3 Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) .......................................................... 89
7.10.4 Anemia ..................................................................................................................... 89
DIAGRAMA 13. MANEJO DA ANEMIA EM PACIENTES VIH + ................................................................ 90
QUADRO 39. DOSES PARA REPOSIO DE FERRO E VITAMINA B12 ....................................................... 90
7.10.5 Neutropenia.............................................................................................................. 91
7.11 ALTERAES NEUROPSIQUITRICAS E ABUSO DE SUBSTNCIAS ..................................................... 91
7.11.1 Sistema Nervoso Central .......................................................................................... 91
QUADRO 40. ESCORE ARV PARA PENETRAO EM SNC .................................................................... 92
7.11.2 Sistema Nervoso Perifrico....................................................................................... 92
7.11.2.1 Neuropatia perifrica ............................................................................................ 92
QUADRO 41. MEDICAMENTOS E DOSES DOS MEDICAMENTOS PARA DOR NEUROPTICA .......................... 93
7.11.2.2 Sndroma de fraqueza neuromuscular ascendente ............................................... 93
7.11.3 Sade Mental ........................................................................................................... 94
7.11.4 Abuso de substncias e/ou uso de drogas ilcitas .................................................... 94
7.12 NEOPLASIAS MAIS COMUMENTE RELACIONADAS AO VIH ............................................................ 95
QUADRO 42. PRINCIPAIS CANCROS NO DEFINIDORES DE SIDA, FACTORES DE RISCO E EXAMES
RECOMENDADOS EM PACIENTES VIH+............................................................................................. 95
7.13 CUIDADOS NUTRICIONAIS ...................................................................................................... 95
7.14 CUIDADOS PALIATIVOS .......................................................................................................... 96
CAPITULO 8 ESTRATGIAS PARA PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL ...................... 97
8.1 CONSIDERAES .................................................................................................................... 97
8.2 TRANSMISSO ....................................................................................................................... 98
QUADRO 43. FACTORES QUE INFLUENCIAM A TRANSMISSO VERTICAL DO VIH...................................... 98
8.3 ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DA GESTANTE SEROPOSITIVA.................................................. 99
8.4 ANLISES LABORATORIAIS PARA ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE SEROPOSITIVA ......................... 100
QUADRO 44. ANLISES LABORATORIAIS DURANTE A GRAVIDEZ .......................................................... 100
8.5 PROFILAXIAS DURANTE A GESTAO ........................................................................................ 101
8.6 TARV DURANTE A GESTAO ................................................................................................. 101
QUADRO 45. RECOMENDAES PARA INCIO DE TARV EM ADULTOS (INCLUSIVE GESTANTES) E
ADOLESCENTES DE 10 A 19 ANOS E COM > 35KG ............................................................................ 102
QUADRO 46. CATEGORIAS DE RISCO SEGUNDO FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) ................... 103
QUADRO 47. CATEGORIA DE RISCO DE ARV DURANTE A GESTAO ................................................... 103
8.7 ESCOLHA DO ALEITAMENTO ................................................................................................... 104

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QUADRO 48. PRECEITOS PARA GARANTIR ALEITAMENTO ARTIFICIAL EXCLUSIVO E DE BOA QUALIDADE ...... 104
8.8 CUIDADOS EM RELAO AO TRABALHO DE PARTO ...................................................................... 106
8.8.1 Gestante em trabalho de parto que no fez o teste anti-VIH .................................. 107
8.8.2 Profilaxia com Zidovudina (AZT) durante o trabalho de parto e parto .................... 107
QUADRO 49. PROTOCOLO PARA ADMINISTRAO DE AZT ENDOVENOSO (EV) INTRAPARTO PARA GESTANTES
SEROPOSITIVAS .......................................................................................................................... 108
QUADRO 50. DOSES PARA INFUSO DO AZT ENDOVENOSO DE ACORDO COM O PESO DA GESTANTE EM SORO
GLICOSADO 5% (ATAQUE E MANUTENO) .................................................................................... 108
QUADRO 51. PROTOCOLO PARA ADMINISTRAO DE AZT VIA ORAL INTRAPARTO PARA GESTANTES
SEROPOSITIVAS .......................................................................................................................... 109
QUADRO 52. CONDIES DAS UNIDADES DE SADE PARA OPO POR AZT ENDOVENOSO OU ORAL ....... 109
8.8.3 Kit AZT Parto ............................................................................................................. 109
8.8.4 Parto no institucional ............................................................................................. 110
QUADRO 53. ORIENTAES APS PARTO NO INSTITUCIONAL .......................................................... 110
8.8.5 Escolha da via de parto ............................................................................................ 110
8.9 PLANEAMENTO FAMILIAR PARA CASAIS QUE CONVIVEM COM O VIH ............................................. 113
8.10 MANUSEIO DO RECM-NASCIDO EXPOSTO AO VIH .................................................................. 114
QUADRO 54. PRESCRIO DE NVP XAROPE (10MG/ML) PARA RN TERMO E PR-TERMO ...................... 115
QUADRO 55. PRESCRIO DE AZT XAROPE (10MG/ML) PARA RN TERMO E PR-TERMO ....................... 115
8.11 ORIENTAES NA ALTA DA MATERNIDADE .............................................................................. 116
QUADRO 56. ORIENTAES E ACES COM A PURPERA E RN NO MOMENTO DA ALTA DA MATERNIDADE 116
CAPITULO 9 - SEGUIMENTO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................... 117
9.1 CONCEITOS ......................................................................................................................... 117
QUADRO 57. DEFINIO DE CRIANA EXPOSTA AO VIH ................................................................... 117
9.2 DIAGNSTICO DE INFECO PELO VIH NA CRIANA EXPOSTA ....................................................... 118
9.2.1 A importncia do diagnstico precoce com testes virolgicos ................................ 118
9.2.2 Diagnstico por teste rpido .................................................................................... 119
9.2.3 Diagnstico presuntivo de SIDA - Definio clnica da OMS .................................... 120
QUADRO 58. CASO SUPEITO DE SIDA SINAIS PRINCIPAIS E SINAIS SECUNDRIOS ................................ 120
9.2.4 Crianas com idade maior ou igual a 18 meses ....................................................... 120
9.3 ACOMPANHAMENTO CLNICO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ....................................................... 121
QUADRO 59. DOSE DO COTRIMOXAZOL PARA CRIANA EXPOSTA (XAROPE E COMPRIMIDO) DE ACORDO COM
A IDADE .................................................................................................................................... 122
9.4 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................. 122
QUADRO 60. ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DAS CRIANAS EXPOSTAS AO VIH/SIDA
............................................................................................................................................... 123
9.5 VACINAO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................................................... 123
QUADRO 61. RECOMENDAES NACIONAIS DO CALENDRIO VACINAL PARA CRIANAS EXPOSTAS AO VIH 124
9.6 EVENTOS ADVERSOS NAS CRIANAS EXPOSTAS AOS ARV DE USO MATERNO OU PARA PROFILAXIA
TRANSMISSO VIH ..................................................................................................................... 124
CAPTULO 10- USO DE ARV PARA PREVENO DA INFECO PELO VIH ............................. 126
10.1. PROFILAXIA PS EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO.............................................................. 126
10.1.1 Exposio Ocupacional ........................................................................................... 126
10.1.2 Notificao e seguimento de profissionais com acidente ocupacional .................. 126

Normas de Tratamento Antirretroviral

10.1.3 Tipos de Exposio.................................................................................................. 127


10.1.4 Natureza da profilaxia medicamentosa ................................................................. 127
DIAGRAMA 14. ATENDIMENTO PS-EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO ...................... 127
10.2 VIOLENCIA SEXUAL E OUTRAS FORMAS DE EXPOSIO SEXUAL ................................................... 128
10.3 USO DE ARV PR EXPOSIO .............................................................................................. 128
CAPTULO 11 CO-INFECES: TUBERCULOSE /VHC/VHB/MALRIA ................................. 129
11.1 CO-INFECO VIH / TUBERCULOSE ....................................................................................... 129
11.1.1 Consideraes......................................................................................................... 129
11.1.2 Despiste da TB nos pacientes co-infectados........................................................... 129
11.1.3 Tuberculose latente ................................................................................................ 130
11.1.3.1 Tuberculose latente em adultos e adolescentes ................................................. 130
QUADRO 62. INDICAO E TRATAMENTO DE TUBERCULOSE LATENTE (TPI) EM PACIENTES VIH POSITIVOS 131
DIAGRAMA 15. AVALIAAO TB LATENTE SEM A DISPONIBILIDADE DE TESTE TUBERCULNICO .................. 131
11.1.3.2 Tuberculose latente em crianas ......................................................................... 132
11.1.4 Tratamento da TB em pessoas que vivem com VIH ............................................... 132
QUADRO 63. REGIMES DE TRATAMENTOS RECOMENDADOS DE ACORDO COM CATEGORIA DIAGNSTICA .. 133
11.1.5 Manejo de reaces adversas pelo uso de antibacilares ....................................... 133
11.1.6 Caso de falncia ao tratamento da TB suspeita de MDR (multi-droga resistncia)
........................................................................................................................................... 134
11.1.7 Uso de ARV na tuberculose .................................................................................... 134
11.1.8 Quando iniciar a TARV em paciente seropositivo em uso de antibacilares?.......... 134
11.1.9 Quais antirretrovirais usar na co-infeco VIH/TB? ............................................... 135
QUADRO 64. RECOMENDAES DE ESQUEMAS ARV (1 OU 2 LINHAS) EM PACIENTES VIH+ COM
TUBERCULOSE ACTIVA ................................................................................................................ 135
11.1.10 Como proceder diante de um paciente seropositivo que j esteja em uso de TARV e
posteriormente tiver o diagnstico de TB? ....................................................................... 135
11.1.11 Uso de ARV em gestantes com TB ........................................................................ 136
11.1.12 TB e Sndroma Inflamatria da Reconstituio Imune (SIRI)................................ 136
11.2 CO-INFECO VIH/ VHB ................................................................................................... 136
11.2.1 Manejo antirretroviral na co-infeco VIH/VHB .................................................... 137
DIAGRAMA 16. TARV PARA TRATAMENTO DE PACIENTES CO-INFECTADOS VIH/VHB ........................... 137
11.2.2 Monitoramento da co-infeco VIH/VHB............................................................... 137
11.3 CO-INFECO VIH/ VHC .................................................................................................... 138
11.4 CO-INFECO VIH/ MALRIA .............................................................................................. 139
CAPTULO 12 PROFILAXIA INFECES OPORTUNISTAS ................................................... 140
QUADRO 65. ORIENTAES PARA PREVENO EXPOSIO DE AGENTES OPORTUNISTAS...................... 140
QUADRO 66. CRITRIOS PARA PRESCRIO DE PROFILAXIA PRIMRIA ................................................. 141
QUADRO 67. CRITRIOS PARA PRESCRIO DE PROFILAXIA SECUNDRIA ............................................. 142
CAPTULO 13 INTERACES MEDICAMENTOSAS ............................................................ 143
13.1 INTERACES MEDICAMENTOSAS COM ITRNN ....................................................................... 143
13.2 INTERAES MEDICAMENTOSAS COM IP ................................................................................ 144
13.3 INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE ITRN E OUTROS ARV .................................................. 144
13.4 INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE OS ARV E ANTI-MALRICOS, DROGAS PARA O TRATAMENTO DE
HANSENASE, TRIPANOSSOMASE AFRICANA E FILARIOSE ................................................................... 144

Normas de Tratamento Antirretroviral

QUADRO 68. INTERAES ENTRE ARVS E OUTOS MEDICAMENTOS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS E


SUGESTES DE MANEJO .............................................................................................................. 145
QUADRO 69. INTERAES DOS ITRNN COM DIFERENTES MEDICAMENTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS PARA
O TRATAMENTO DAS IOS OU CO-MORBIDADES ................................................................................ 146
QUADRO 70. INTERACES MEDICAMENTOSAS DOS IP COM OUTROS MEDICAMENTOS ......................... 147
QUADRO 71. INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE ITRN E OUTROS ARV....................................... 148
QUADRO 72. INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE OS ARV E ANTI-MALRICOS, DROGAS PARA O
TRATAMENTO DE HANSENASE, TRIPANOSSOMASE AFRICANA E FILARIOSE ........................................... 148
CAPTULO 14 DOSES DOS ARV PARA ADULTOS E ADOLESCENTES E PRINCIPAIS EVENTOS
ADVERSOS AOS ARV ........................................................................................................ 149
14.1 POSOLOGIA DOS ANTIRRETROVIRAIS ...................................................................................... 149
QUADRO 73. DOSES DOS ARV PARA ADULTOS ............................................................................... 149
QUADRO 74. DOSES DOS ARV PARA CRIANAS E ADOLESCENTES ....................................................... 150
QUADRO 75. ARVS DISPONVEIS EM CO-FORMULAES .................................................................. 150
FIGURA 1. CLASSIFICAO DE TANNER DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS* ........................................ 151
FIGURA 2. CLASSIFICAO DE TANNER - PLOS PUBIANOS NOS SEXOS FEMININO E MASCULINO* ............. 151
14.2 DOSES CALCULADAS POR PESO E POR COMPONENTE PARA CRIANAS E ADOLESCENTES ................... 152
QUADRO 76. DOSE DO AZT POR PESO .......................................................................................... 152
QUADRO 77. DOSE DE 3TC POR PESO ........................................................................................... 152
QUADRO 78. DOSE DE ABC POR PESO .......................................................................................... 153
QUADRO 79. DOSE DE DDI POR PESO ............................................................................................ 153
QUADRO 80. DOSE AZT (60MG) + 3TC (30MG) POR PESO ............................................................ 154
QUADRO 81. DOSE AZT (300MG) + 3TC (150MG) POR PESO ........................................................ 154
QUADRO 82. DOSE DA NVP POR PESO (INCIO E APS 14 DIAS) ........................................................ 155
QUADRO 83. DOSE DA AZT/3TC/NVP POR PESO (INCIO E APS 14 DIAS) ........................................ 155
QUADRO 84. DOSE DO EFV POR PESO .......................................................................................... 156
QUADRO 85. DOSE LPV/R POR PESO ............................................................................................ 157
14.3 POSOLOGIA DAS PRINCIPAIS MEDICAES PARA PROFILAXIAS ..................................................... 157
QUADRO 86. DOSE COTRIMOXAZOL (SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM) POR PESO.............................. 158
QUADRO 87. DOSE ISONIAZIDA (INH) POR PESO ............................................................................ 158
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: ..................................................................................................... 159

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Normas de Tratamento Antirretroviral

23

Introduo
O grupo de desenvolvimento do presente documento, composto por especialistas em
Infecciologia e VIH/SIDA, epidemiologistas, profissionais dos Hospitais Nacionais e
Maternidades, representantes dos Programas Nacionais de Tuberculose e Sade Sexual e
Reprodutiva, assessores e sociedade civil, reuniu-se para actualizao das Normas de
Tratamento Antirretroviral, cuja ltima edio datava de 2011. Sobre cada tema, foram
analisadas as evidncias cientficas, levando em conta a opinio de especialistas e gestores, sua
contextualizao ao cenrio nacional, e as recomendaes da OMS de Junho/2013.
Estas recomendaes foram analisadas e qualificadas pelo mtodo GRADE, que
classifica a qualidade da evidncia e a fora da recomendao para cada uma das normas
definidas (Quadro 1).
Quadro 1. Classificao de acordo com a Qualidade da Evidncia e Fora da Recomendao
(GRADE)

Qualidade de
evidncia

Fora da
recomendao

CLASSIFICAO GRADE
definida pela confiabilidade que se pode depositar sobre a evidncia, de acordo com a qualidade
dos estudos publicados. O sistema GRADE classifica a qualidade da evidncia em alta, moderada,
baixa e muito baixa.
Ensaios clnicos randomizados so inicialmente classificados como alta qualidade de evidncia, mas
podem ser rebaixados a nveis inferiores por diversas razes, incluindo risco de vieses,
inconsistncia dos estudos ou imprecises. Estudos observacionais so inicialmente classificados
como baixa qualidade de evidncia, mas podem ser elevados se a magnitude do efeito ampla, ou
se mltiplos estudos chegam a uma mesma concluso. Quanto melhor a qualidade da evidencia,
maior a fora da recomendao.
Alta
muito pouco provvel que estudos futuros mudem a confiabilidade sobre o que
se estima como efeito.
Moderada
provvel que estudos futuros tenham um impacto importante na confiabilidade
sobre o que se estima como efeito.
Baixa
muito provvel que estudos futuros mudem a confiabilidade sobre o que se
estima como efeito.
Muito baixa
Qualquer estimativa de efeito muito incerta.
Reflete a extenso na qual o Grupo de Desenvolvimento das Normas da OMS considera que os
benefcios atingidos com determinada recomendao superam os riscos ou potenciais efeitos
indesejveis. Esta fora influenciada pelos seguintes factores: qualidade de evidncia, balano de
riscos e benefcios, valores e preferncias da populao, ou seja, a aceitabilidade por parte da
comunidade e dos profissionais de sade, disponibilidade de recursos humanos e financeiros,
viabilidade da interveno, custo-efectividade, barreiras de implementao, equidade, tica e
implicaes aos direitos humanos.
Impacto
Paciente
Profissional de Sade
Gestor
Recomendao A maior parte das pessoas Os profissionais devem seguir A recomendao
forte
nesta situao se
a conduta recomendada
pode ser adoptada
beneficiariam ao receber
como poltica de
a mesma recomendao e
sade na maior
apenas uma pequena
parte das
proporo no.
situaes.
Recomendao A maior parte das pessoas O profissional deve estar
necessrio um
condicional
nesta situao se
preparado para individualizar
debate abrangente
beneficiariam ao receber
a recomendao e definir
e envolvimento
a mesma recomendao
condutas consistentes com os dos responsveis
mas muitos no.
valores e particularidades do
para definir a
utente.
poltica local.

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24

Captulo 1 EVOLUO DA INFECO PELO VIH EM ADULTOS, ADOLESCENTES E


CRIANAS
A histria natural da infeco pelo VIH classicamente dividida, de maneira didctica,
em trs fases: a fase ps estabelecimento da infeco (sndroma retroviral aguda), a fase de
latncia clnica e a fase sintomtica (SIDA). Nos indivduos no tratados estima-se que o tempo
mdio entre o contgio e o aparecimento da doena seja de 10 anos. Entretanto, uma minoria
de indivduos pode desenvolver SIDA logo aps a infeco aguda.
1.1 Sndroma Retroviral Aguda
A sndroma retroviral aguda ou infeco aguda pelo VIH caracterizada por uma
doena transitria sintomtica que ocorre logo aps a exposio ao vrus. Os sinais e sintomas
devem-se, na verdade, viremia. As manifestaes clnicas podem ocorrer em cerca de 50% a
90% dos pacientes e o quadro clnico tem durao de duas a quatro semanas, cursando com
um espectro de sintomas que variam desde uma sndroma gripal at quadro semelhante
mononucleose infecciosa. Neste, os sintomas incluem febre alta, sudorese, fadiga, inapetncia,
linfonodomegalia transitria (linfonodos indolores, simtricos e mveis cujas cadeias mais
acometidas so: cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar),
esplenomegalia, ulceraes cutneas na cavidade oral e genitais e, exantema auto-limitado,
que compromete face, pescoo, trax superior, membros superiores e inferiores.
Os sintomas neurolgicos so variados, desde cefalia, dor ocular e at meningite
linfomonocitria, sendo relatados casos de paralisia do nervo facial e sndrome de GuillainBarret.
Nas anlises laboratoriais observam-se elevao da carga viral do VIH e queda
significativa, porm transitria, da contagem de linfcitos T CD4+, seguida de aumento
transitrio do nmero de linfcitos T CD8+ e inverso da relao CD4/CD8. Com a resoluo do
quadro agudo, ocorre elevao de linfcitos T CD4+, porm em nveis menores ao valor inicial.
A carga viral elevada, com valores prximos a 500.000 cpias/ml. Outras anlises podem
demonstrar leucopenia transitria, linfocitose atpica, plaquetopenia e elevao de enzimas
hepticas.
Infelizmente, a infeco aguda pelo VIH no reconhecida frequentemente pelos
mdicos, pois o seu ndice de suspeita baixo, uma vez que os sintomas so inespecficos e
similares mononucleose, hepatite viral, sfilis, influenza. O perodo da fase aguda,
sintomtica ou no, um dos momentos de maior viremia na pessoa infectada e,
consequentemente, de grande risco de transmisso em relaes sexuais no protegidas. Todos
os pacientes em unidades de emergncia com quadro febril devem ter oferecidos os testes do
VIH, Sflis e Hepatite B.

1.2 Latncia Clnica


Aps a infeco aguda ocorre a seroconverso (deteco de anticorpos anti-VIH).
Existe uma variao considervel em relao progresso da doena, com possibilidade de

Normas de Tratamento Antirretroviral

25

evoluo da infeco para doena em curto intervalo de tempo (menor que 5 anos
progressores rpidos), contrastando com aquelas que permanecem assintomticos sem
tratamento ou evidncia de declnio imunolgico por muitos anos (no progressores). Para a
maioria dos pacientes, leva-se em mdia 10 anos para o surgimento dos sintomas clssicos
(doena definidora de SIDA). Esse perodo entre a infeco aguda e a fase SIDA chamado de
Latncia Clnica, em que o paciente pode ser assintomtico ou cursar com sinais e sintomas
inespecficos.
Com relao a manifestaes inespecficas, a linfadenopatia generalizada persistente
(LGP) observada em cerca de 50 a 70% dos indivduos (linfonodos maiores que um
centmetro de dimetro em mais de duas cadeias extrainguinais, com durao de trs meses
ou mais) e no sinal de mau prognstico. A involuo dos linfonodos acompanhada a
evoluo da doena. Nesta fase tambm so descritas leses cutneas inespecficas (foliculite,
molusco contagioso, dermatite seborrica e prurigo, leucoplasia pilosa). Os episdios
infecciosos mais frequentes so geralmente bacterianos (infeces pulmonares e
gastrointestinais) e tuberculose pulmonar clssica (cavitria).
1.3 Fase Sintomtica
1.3.1 Fase Sintomtica pr-SIDA
A deteriorao do sistema imune provoca a progresso da infeco. Pode ser
observado outras manifestaes como o Herpes Zoster, candidase oral e vaginal e
apresentaes atpicas de processos infecciosos, resposta tardia aos antibiticos e reactivao
de infeces latentes (tuberculose e toxoplasmose do SNC). A tuberculose tem papel de
destaque nesta fase particularmente nos pases com alta prevalncia observando-se formas
atpicas da doena. Esta fase classificada como Estadio 3 da Organizao Mundial da Sade
(OMS).
1.3.2 Sndroma da Imunodeficincia Adquirida (SIDA)
O aparecimento de infeces oportunistas e neoplasias definem a Sindroma da
Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Entre as infeces oportunistas, destacam-se a tuberculose
pulmonar tpica ou disseminada, pneumonia por Pneumocystis jirovecii (antigo P. carinii),
toxoplasmose do SNC, meningite criptoccica e retinite por citomegalovrus (CMV). As
neoplasias mais comuns so o Sarcoma da Kaposi (SK) associado ao VIH, Linfomas no-Hodgkin
e o cancro do colo uterino em mulheres jovens. O VIH tambm pode acometer alguns rgosalvo, como corao e rins, provavelmente veiculado por processo inflamatrio durante toda
evoluo pelo VIH.

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26

Captulo 2 ASSISTNCIA INTEGRAL AO PACIENTE


A preveno da infeco peIo VIH, tratamento, cuidado e apoio aos infectados devem
ser reconhecidos como fundamentais para alcanar o acesso universal sade baseado nos
direitos humanos e princpios ticos. Os programas de VIH/SIDA devem assegurar que os ARV
e tratamentos relacionados sejam acessveis a todas as pessoas que dele necessitam, incluindo
gestantes, crianas e populaes chaves, em um ambiente isento de discriminao.
Com o objectivo de fortalecer o vnculo do paciente ao sistema de sade, diversas
intervenes podem ser estratgicas: integrar servios de aconselhamento e testagem a
servios de seguimento e tratamento de seropositivos; prover quantificao rpida de CD4
para o reconhecimento precoce de pacientes elegveis ao tratamento; fazer a entrega das
medicaes em locais mais prximos das comunidades; envolver agentes comunitrios na
busca activa de pacientes em abandono de tratamento; assegurar/reforar o apoio dos
activistas e estruturar a rede de pessoas vivendo com VIH e a incorporao de novas
tecnologias, como servios de mensagens por correio electrnico ou telemveis.
fundamental que o paciente portador do VIH seja includo no sistema de sade o
mais rpido possvel. Isto promove tanto a avaliao precoce sobre a elegibilidade de TARV, a
preveno das doenas relacionadas e diminuio da perda de seguimento. Ainda, tem-se
como ganho a reduo da ocorrncia de novas infeces.
2.1 A integrao dos programas de sade
Com o objectivo de atingir a populao de forma mais eficaz, os servios de sade
devem-se basear no princpio da integrao dos programas. Ou seja, mais de um servio deve
ser oferecido, ao mesmo tempo, por um mesmo profissional, evitando-se o encaminhamento
para outros sectores para completar os cuidados necessrios. Durante a consulta de pr-Natal,
a gestante deve receber as vacinas, suplemento vitamnico, desparasitante, TIP e mosquiteiros
para profilaxia da malria, aconselhamento e testagem para o VIH e se for seropositiva receber
as orientaes e a TARV.
Todas as condutas e medicaes so oferecidas no mesmo consultrio, pelo mesmo
tnico, levando a menor perda de seguimento, melhor qualidade de assistncia e
consequentemente a reduao da mortalidade e morbidade materna e infantil.
A estratgia para aumentar a aceitao do tratamento proporcionar uma gama de
servios integrados em vrios pontos de entrada do sistema de sade. Diversas experincias
mostram que a assistncia ao paciente VIH+ deve se integrar de forma eficaz aos diferentes
servios de sade: servios materno-infantil, de ateno s ITS, de tratamento da tuberculose,
e outros servios gerais.
necessrio reconhecer a importncia da municipallizao dos servios de sade,
fortalecendo os cuidados primrios de sade para propiciar um tratamento holstico a estes
pacientes.
Com o uso regular e contnuo da TARV, a infeco pelo VIH hoje considerada uma
doena crnica. Por esta razo, a integrao dos servios de atendimento para pacientes VIH+
aos servios de doenas crnicas no infecciosas so uma mais valia. Esta integrao promove
a adaptao aos modelos de servios, assegurando que as pessoas sejam apropriadamente

Normas de Tratamento Antirretroviral

27

referenciadas de acordo com a complexidade da demanda, e, ao mesmo tempo, retidas no


sistema de sade de forma a aderirem ao seguimento e tratamento continuamente.
2.2 Abordagens estratgicas
Angola priorizou o tratamento universal e gratuito a todos os cidados VIH+ com o
objectivo de melhorar a qualidade e expectativa de vida e concomitantemente a reduo da
transmisso do VIH. Novas estratgias foram definidas para optimizar a cobertura
antirretroviral e alguns princpios devem ser garantidos:
Priorizar a TARV para os pacientes elegveis, e em grupos especficos de maior
vulnerabilidade;
Explorar oportunidades de aumentar o impacto do uso precoce de TARV em
algumas populaes chaves: trabalhadores do sexo, homens que fazem sexo com
homens, camionistas, populao carcerria, usurios de drogas intravenosas, entre
outros;
Aumentar a efectividade dos programas atravs de estratgias adaptadas de
testagem, adeso e reteno para cada regio;
Optimizar e harmonizar esquemas teraputicos, melhorar a acessibilidade e
implementar recursos laboratoriais mais simples e prximos da populao, como
testes rpidos, equipamentos portteis e tcnicas simplificadas;
Analisar mudanas no perfil da populao atendida: uso de TARV a longo prazo e
seus efeitos colaterais, adeso ao tratamento e impacto psicolgico;
Monitorar e avalliar o impacto da efectivao das aces planeadas.
2.3 Cuidados gerais com o paciente seropositivo
Como abordado nos pargrafos anteriores, a integrao das intervenes so
relevantes para assegurar o cuidado contnuo dos pacientes, inclusive para os indivduos
expostos ao VIH e para os infectados independentemente do uso de ARV.
Desde 2008 a OMS recomenda um pacote de 13 intervenes preventivas para adultos
e adolescentes vivendo com VIH, que devem ser adaptadas no contexto de cada regio do
pas. Estas incluem:
1. Aconselhamento psicossocial e apoio
2. Notificao e testagem do parceiro
3. Profilaxia com cotrimoxazol
4. Triagem, preveno e tratamento para Tuberculose
5. Preveno de doenas fngicas comuns
6. Preveno de ITS e apoio aos aspectos de sade sexual e reprodutiva, incluindo
triagem para cncer cervical
7. Preveno para malria (Cotrimoxazol, mosquiteiros e TIP)
8. Uso de vacinas para as doenas prevenveis
9. Nutrio
10. Planeamento familiar
11. Prevenao da Transmisso Vertical do VIH

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28

12. Programa de apoio aos usurios de drogas, como oferta de agulhas e seringas
descartveis
13. gua, esgoto e higiene
O pacote definido para cada pas e determinada populao, depende do perfil da
epidemia em cada regio, da prevalncia de coinfeces, comorbidades e das condies dos
servios de sade.
2.4 Adeso ao tratamento antirretroviral
Adeso terapia antirretroviral est fortemente associada supresso viral mxima e
duradoura, reduzidas taxas de resistncia e aumento da sobrevida e qualidade de vida dos
pacientes. Constitui um desafio para o paciente e equipa multiprofissional, pois trata-se de
uma doena crnica que exige acompanhamento ambulatorial e laboratorial frequentes, alm
de uma rigorosa tomada de medicao quando prescrita.
No h mtodo ideal para avaliar a adeso de um paciente ao tratamento. O mais
utilizado questionar ao paciente a respeito de suas tomadas, o que superestima a aderncia
em cerca de 20%. Uma avaliao sobre sua tomada de medicamento nos ltimos 3 dias de
modo rotineiro e sem julgamentos o melhor instrumento clnico disponvel actualmente.
Existem outros mtodos como contagem do nmero de comprimidos a cada consulta e registos
dos levantamentos de ARV na farmcia do servio.
Os estudos mostram que os resultados de eficcia so melhores quando a adeso
acima de 95% (principalmente esquemas contendo ITRNN). Por exemplo, em um esquema
simples, em que a prescrio de 2 comprimidos dirios e, portanto, 60 comprimidos por ms,
o paciente dever tomar no mnimo 57 comprimidos.
2.4.1 Predictores de adeso
So relacionados com as caractersticas do paciente e do regime prescrito, que envolve
o nmero de comprimidos dirios, horrios determinados, eventos adversos, comodidade
posolgica, alm da capacidade do profissional de sade em transmitir as informaes
necessrias e convincentes a respeito da evoluo da doena, da terapia e de sua importncia.
Os factores relacionados a baixa adeso so:
Baixo nvel de escolaridade;
Co-morbidades relacionadas (por exemplo: dficit visual e cognitivo, outras doenas
crnicas);
Caractersticas psicossociais (por exemplo: dificuldade de aceitao da doena,
depresso, morador de rua, pequeno suporte familiar,
psicose);
Uso abusivo de substncias ilcitas;
Estigma social;
Dificuldade em tomar medicao (baixa pontualidade nas tomadas por
esquecimento, dificuldade em ingerir comprimidos);
Esquemas complexos (nmero de comprimidos, frequncia, necessidade de
alimento junto ingesto da medicao);

Normas de Tratamento Antirretroviral

29

Eventos adversos;
Fadiga do tratamento crnico.
2.4.2 Medidas para melhorar a adeso
Em primeiro lugar, necessrio avaliar a compreenso do paciente em relao ao
tratamento, alm da investigao de factores que possam limitar sua adeso futuramente,
como os citados no item anterior. Importante verificar se o paciente trabalha, qual a sua
profisso e actividades dirias, com a finalidade de individualizar o seu esquema em prol de
uma melhor adaptao.
As estratgias mais utilizadas para melhorar a adeso TARV esto resumidas no
Quadro 2.
Quadro 2. Estratgias utilizadas para melhor a adeso TARV
Estratgias
Abordagem atravs de equipa multidisciplinar (enfermeiros, farmacuticos, assistentes sociais,
psiclogos, mdicos)
Estabelecimento de relao de confiana com o paciente sem julgamentos (orientao psicolgica,
iniciando o tratamento apenas quando o paciente demonstre ter percebido a importncia de tomar
rigorosamente a medicao e estabelecimento de confiana entre o profissional e o utente)
Manuteno do acesso gratuito aos ARV, facilitando o acesso s medicaes
Identificao de potenciais factores que possam limitar a adeso antes do incio da TARV (factores
psicossociais, uso de drogas ilcitas, baixo nvel educacional, viagens frequentes, descrena no
diagnstico de VIH e auto discriminao)
Tratamento de co-morbidades que possam interferir no uso de TARV: doenas psiquitricas e
dependncia qumica
Envolvimento do paciente na escolha do seu esquema (revisar eventos adversos, posologia, meios de
conservao do ARV, necessidade de alimento e consequncias da no adeso)
Avaliao contnua da adeso
Envolvimento dos familiares e pessoas de confiana no conhecimento e na gesto dos medicamentos
Identificao dos motivos da no adeso ao tratamento (eventos adversos, complexidade do esquema,
esquecimento dos horrios, dificuldade na compreenso das instrues, entre outros)
Simplificao do esquema sempre que possvel, utilizando medicamentos que contenham mnimos
constrangimentos de horrio, de necessidade de alimento, de dificuldade de conservao (necessidade
de geleira)
Prescrio somente do necessrio, ressaltando que apenas pacientes mal nutridos necessitam de
suplementos vitamnicos

Maior ateno e cuidado devem ser direccionados me seropositiva com recmnascido, pois as suas preocupaes relacionadas criana podem fazer com que a mesma
negligencie a sua tomada regular de ARV.
Sabendo que as disponibilidades de formulaes so ainda limitadas, existem
recomendaes adicionais para crianas:
Identificar um membro da famlia que cuide e acompanhe a me e a criana;
Na prescrio, uniformizar o estilo de vida da criana e as modificaes dele no

Normas de Tratamento Antirretroviral

30

processo de crescimento, fazendo um plano de adeso e acompanhamento


correspondente;
Na ingesto dos medicamentos, considerar a palatabilidade e limitaes
alimentares;
Caso a criana e outros membros da famlia estejam infectados, uniformizar o
horrio da tomada dos medicamentos da criana com a dos adultos sempre que
possvel.
certo que o paciente com doena de carcter crnico, como o seropositivo, tende a
obter melhores resultados no decorrer de seu tratamento, quando recebe cuidados de sade
humanizados. O paciente dever sentir-se acolhido para aderir no somente ao tratamento,
mas tambm ao servio.
Deve ser salientado que o acesso aos ARV universal no pas e todo o esforo deve ser
feito para a retirada de medicamentos de forma gratuita e sem constrangimentos, incluindo os
pacientes atendidos e medicados pela rede privada do pas.

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31

Captulo 3 DIAGNSTICO DA INFECO PELO VIH


3.1 Mtodos diagnsticos
O diagnstico laboratorial da infeco por VIH baseia-se na deteco de anticorpos
contra o vrus presente no sangue dos indivduos infectados. Para deteco destes anticorpos
so necessrios testes laboratoriais altamente sensveis e especficos, para minimizar
resultados falsos positivos (+) e falsos negativos (-). A proporo de falsos positivos e falsos
negativos varia com a prevalncia da infeco nos vrios segmentos da populao. Em geral,
quanto mais alta a prevalncia na populao maior a probabilidade de uma pessoa testada
com resultado positivo seja verdadeiramente infectada (Valor Preditivo Positivo - VPP). Com
aumento da prevalncia, a proporo de resultados falsos positivos (+) diminui. Por outro lado,
a chance que uma pessoa com resultado da anlise negativo seja realmente no infectada
(Valor Preditivo Negativo - VPN) pelo VIH, diminui com o aumento da prevalncia,
aumentando o risco de falsos negativos ao VIH.
Recomenda-se um algoritmo de dois testes sequenciais para diagnstico serolgico da
infeco pelo VIH-1. Na maioria dos pases desenvolvidos, o rastreio efectuado com exame
imunoenzimtico (EIA). As amostras reagentes por EIA so submetidas a um teste mais
especfico suplementar, seja um Western Blot (WB) ou um teste de imunofluorescncia
indireta (IFI).
Os testes imunoenzimticos (EIA) tm alto custo efectivo e so empregues na maioria
dos pases desenvolvidos para o diagnstico de inmeras infeces, incluindo o VIH. Os testes
tm alta sensibilidade, ou seja, so capazes de detectar os indivduos verdadeiramente
positivos e podem ser confirmados com testes de alta especificidade como o Western Blot,
excluindo assim os verdadeiramente negativos para a infeco pelo VIH. No entanto, o uso
destes testes em pases em desenvolvimento limitado por diversos factores como: a
necessidade de tcnicos bem treinados, suprimento de gua e eletricidade regular, compra e
manuteno de aparelhos.
Os testes rpidos tm sido empregues em substituio aos mtodos supracitados
devido a sua alta sensibilidade e especificidade. Estes fornecem resultados em menos de 30
minutos, evitando o retorno das pessoas para testes confirmatrios. Para o seu uso, devem ser
feitos algortimos para o diagnstico serolgico da infeco pelo VIH, atravs de uma
sequncia de testes para a deteco de anticorpos nos fludos corpreos. Nos algortimos
seriados, todas as espcimes so avaliadas com testes de alta sensibilidade e os resultados so
considerados verdadeiros negativos se no reagirem a este primeiro teste. As espcimes
reactivas neste teste so submetidas a um novo teste de alta especificidade. A prtica de
algortimos mantm alta acurcia e diminui os custos.
O teste de amplicao de cidos nuclicos (AAN) utilizado para a deteco directa
do RNA do VIH-1, e permite tambm a deteco precoce do DNA pr-viral (DNA do VIH
integrado no ncleo de clulas infectadas). Diferentes tcnicas so utilizadas para este fim.
Em Angola, o algortmo seriado de diagnstico preconizado pelo MINSA utiliza testes
rpidos para deteco destes anticorpos a partir dos 9 meses de idade. Os testes utilizados
para deteco de anticorpos anti-VIH so classificados em: (1) teste de triagem, que apresenta
como caracterstica alta sensibilidade e (2) teste confirmatrio, realizado apenas nos
indivduos que apresentarem o teste de triagem positivo, com a finalidade de confirm-lo.

Normas de Tratamento Antirretroviral

32

3.2 Janela imunolgica


o intervalo de tempo transcorrido desde o momento da infeco at o momento que
os anticorpos anti-VIH tornam-se detectveis. Aps a infeco pelo VIH, inicia-se a produo
de anticorpos especficos. O tempo para o surgimento destes anticorpos especficos depende
de vrios factores, relacionados ao hospedeiro, ao vrus e metodologia do teste empregado.
Esses anticorpos podem estar presentes em nveis baixos, durante a infeco recente, porm
no so suficientes para serem detectados por alguns ensaios ou testes.
Existem alguns testes capazes de detectar anticorpos da classe IgM aps 22 dias da
infeco (por exemplo, ensaio imunoenzimtico de 3 gerao).
O perodo total para a deteco de anticorpos (janela imunolgica) a soma do
perodo de eclipse (ao redor de sete dias; marcadores virais so indetectveis em amostras de
sangue) e o perodo de deteco de anticorpos anti-VIH da classe IgM (22 dias), ou seja, em
mdia, 29 dias. Aproximadamente, 90% das infeces j podem ser detectadas a partir deste
perodo.
No Quadro 3, esto listadas as provveis causas de resultados falso-negativos, falsopositivos e indeterminados.
Quadro 3. Provveis causas de resultados falso-negativos, falso-positivos e indeterminados
em testes serolgicos
Resultados falso negativos
- erro tcnico (testes expirados ou mal conservados, procedimentos inadequados ou interpretao
incorrecta);
- janela imunolgica;
- agamaglobulinemia subtipos M ou O;
- VIH-2 (Ensaio Imunoenzimtico ELISA: 20-30%)*.
Resultados falso positivos
- erro tcnico (testes expirados ou mal conservados, procedimentos inadequados ou interpretao
incorrecta);
- auto-anticorpos;
- doenas auto-imunes:
- infeco viral aguda;
- aquisio passiva de anticorpos anti-VIH (de me para filho);
- neoplasias malignas;
- outras retroviroses.
Resultados indeterminados
- erro tcnico (uso de testes expirados ou mal conservados, procedimentos inadequados ou
interpretao incorrecta);
- fase de seroconverso;
- infeco avanada pelo VIH;
- presena de outros anticorpos (malria);
- infeco pelo VIH-2.
* Deve-se considerar a infeco por VIH-2 quando o paciente apresenta um potencial factor de risco epidemiolgico
para esse subtipo, em particular naqueles com parceiros sexuais de pases onde ele endmico, diante de suspeita
clnica de SIDA, na ausncia de um teste positivo para anticorpos para o VIH-1 (ex: EIA); ou um Western Blot com
padres indeterminados incomuns, tais como Gag p55, p24 ou p17 mais bandas Pol p66, p51 (RT) ou p31/32
(integrase). Os testes utilizados em Angola so capazes de detectar o anti VIH-1 e 2.

Normas de Tratamento Antirretroviral

33

3.3 Diagnstico laboratorial de infeco pelo VIH em Angola


Em Angola, o Ministrio da Sade recomenda a utilizao de testes rpidos para o
diagnstico da infeco pelo VIH (Diagrama 1). A vantagem da adopo de um algortmo
baseado em testes rpidos sua simplicidade tcnica e rapidez quando comparado ao
algortmo que utiliza outras tcnicas diagnsticas, como o ensaio imunoenzimtico (EIA) e o
Western Blot.
Os testes rpidos tm alta sensibilidade e especificidade, so de fcil execuo, no
requerem equipamentos ou mo-de-obra especializada e podem ser executados em poucas
etapas em um tempo inferior a 30 minutos.
Para a aplicao do algoritmo seriado, foram adoptados dois testes rpidos, sendo que
ambos so capazes de diagnosticar tanto o VIH-1 quanto o VIH-2.
O primeiro teste de triagem, utiliza actualmente o kit comercial Determine HIV 1/2 Laboratrio ABBOTT:
tcnica: imunocromatografia que pode ser feito em sangue total, plasma ou soro;
sensibilidade: 97,9 - 100%;
especificidade: 100%;
deve ser estocado entre 2 e 30 C.
O segundo teste confirmatrio utiliza o kit comercial Uni-Gold - Laboratrio Trinity
Biotch:
tcnica: imunocromatografia que pode ser feito em sangue total, plasma ou soro;
sensibilidade: 99,9%;
especificidade: 100%;
deve ser estocado entre 2 e 27 C.
Aps o aconselhamento pr-teste, colecta-se a amostra de sangue e realiza-se o
primeiro teste rpido, de triagem (Determine); caso o resultado seja positivo esta amostra
deve ser submetida a um segundo teste rpido confirmatrio (Unigold). Se os dois resultados
forem positivos, considera-se amostra positiva para o VIH. Se o resultado do segundo teste for
negativo, considera-se a amostra como indeterminada. Este paciente deve ser orientado a
retornar em um ms para repetir a testagem. Na persistncia do resultado indeterminado
deve-se colectar uma nova amostra de sangue do paciente e envi-la ao Laboratrio de
Biologia Molecular do Instituto Nacional de Luta contra a SIDA (INLS) para esclarecimento do
diagnstico por quantificao da carga viral ou encaminhar o paciente ao Laboratrio Nacional
de Sade Pblica para realizao dos testes imunoenzimticos conforme demonstrado no
Diagrama 1.

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34

Diagrama 1. Algortmo de diagnstico com utilizao de testes serolgicos (Teste Rpido


TR) para da infeco pelo VIH em Angola
Paciente ser submetido a
teste para VIH

Aconselhamento

Amostra de sangue

Teste Rpido Triagem


(Determine)

Positivo

Negativo

Teste Rpido Confirmatrio


(Unigold)

Positivo

Confirmada infeco
pelo VIH

Encaminhar para
acompanhamento

Orientar uso de
preservativo e em
caso de exposio
sexual no protegida,
orientar realizao
de novo teste a cada
3 meses. Se gestante,
repetir teste a cada
trimestre e no
momento do parto

Negativo

Teste
Indeterminado

Repetir teste em 30
dias e orientar uso
de preservativo

Em caso de gestao, orientar a


respeito do resultado, iniciar TARV
e repetir o teste em 30 dias

Nota:
(1) Aps dois testes indeterminados com intervalo de 30 dias, solicitar carga viral pelo Laboratrio de Biologia
Molecular do INLS ou encaminhar o paciente para o Laboratrio Nacional de Sade Pblica

3.3.1 Particularidades no diagnstico em gestantes


No h diferenas para algoritmo no diagnstico da gestante.
Com relao aos resultados, diante de um resultado indeterminado, a gestante dever
ser conduzida como sendo infectada pelo VIH, a fim de proteger a criana de possvel
transmisso vertical, especialmente em casos de infeco aguda na gestante, na qual so
encontradas cargas virais mais elevadas. Nesse caso, o teste dever ser repetido 1 ms aps
anlise inicial e, se possvel, deve-se encaminhar a gestante a um servio de referncia em que
se possa utilizar estratgias adequadas para a confirmao do seu status serolgico.
Ainda, a falsa positividade na testagem mais frequente na gestao do que em
crianas, homens e mulheres no grvidas. Nessas situaes, a histria clnica das exposies
de risco de transmisso do VIH e o resultado laboratorial devem orientar a investigao. Para
excluso do diagnstico da infeco pelo VIH em casos de resultados suspeitos de falsopositivos, a testagem deve ser repetida em uma nova amostra, embora o tratamento deva ser
institudo to logo se tenha o primeiro resultado positivo.

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35

3.3.2 Particularidades no diagnstico em crianas menores de 18 meses


Crianas expostas ao VIH menores de 18 meses devem ter seu diagnstico definido o
quanto antes, de modo a iniciar a TARV precocemente e melhorar a sobrevida daquelas
infectadas, uma vez que sem a interveno necessria, apresentam alta mortalidade.
A utilizao de testes virolgicos tem como objectivo determinar precocemente o
diagnstico de crianas infectadas, uma vez que os testes serolgicos ainda no podem ser
utilizados pela provvel presena de anticorpos maternos na criana.
Estes testes virolgicos incluem anlises para a deteco de cidos nucleicos virais (VIH
DNA, RNA ou cidos nucleicos totais) ou antgeno p24. Para facilitar o transporte e
armazenamento de material biolgico a fim de realizar os testes virolgicos, pode-se recorrer
ao uso do papel de filtro (dried blood spot DBS).
O Algortmo de diagnstico precoce para crianas expostas ao VIH em Angola
(Diagrama 2) prev dois momentos de testagem de carga viral: a partir da 4 a a 6 semana e
aos 6 meses de vida. Em cada momento, o diagnstico de infeco pelo VIH ser concludo
somente aps a colheita de 2 amostras sequenciadas, com a carga viral acima de 5.000
cpias/mm.
Porm, ao realizar o primeiro teste virolgico, entre a 4 e a 6 semana de vida, se a
primeira amostra estiver acima de 5.000 cpias/mm3, deve-se colher uma segunda amostra
imediatamente e encaminhar a criana para iniciar da TARV assim que possvel.
Se a segunda amostra for positiva, a infeco pelo VIH est confirmada e a criana
dever manter o seguimento e o tratamento regularmente. No entanto, se a primeira amostra
for positiva e a segunda negativa, deve-se manter o tratamento antirretroviral e aguardar o
diagnstico serolgico, por teste rpido, aps 18 meses de idade. Se o teste serolgico for
negativo, a criana provavelmente no est infectada e pode-se suspender a TARV e as
profilaxias.
Se a primeira amostra for negativa, sem a necessidade de colher uma segunda amostra
imediatamente, deve-se continuar o seguimento clnico e seguir a recomendao de testagem
da criana exposta aos 6 meses de vida, de acordo com o Diagrama 2. Neste seguimento, as
profilaxias devem ser mantidas, uma vez que o diagnstico sobre a infeco pelo VIH no
conclusivo.
Aqueles pacientes cujos resultados mantiverem negativos aps a testagem aos 6
meses (supostamente no infectados at o momento) seguiro o fluxo de diagnstico a partir
de testes serolgicos, ou seja, tero seus exames repetidos 3 meses aps a suspenso da
amamentao (Diagrama 2). Recm-nascidos ou crianas com sinais e sintomas sugestivos de
infeco pelo VIH, sem a possibilidade de confirmao da infeco atravs de testes
virolgicos, devem realizar teste serolgico para confirmar exposio, e se confirmada, iniciar a
TARV assumindo o diagnstico presuntivo de infeco pelo VIH.
Para as crianas com idade a partir de 18 meses que no esto sendo amamentadas h
pelo menos 3 meses, testes sorolgicos de VIH habituais, como testes rpidos, podem ser
utilizados para determinar a infeco pelo VIH.
importante ressaltar que os resultados dos testes virolgicos ou serolgicos no
devem alterar a recomendao sobre o tipo e durao do aleitamento. A escolha pelo
aleitamento materno ou artificial deve se basear nas condies scio-econmico-culturais e
familiares na deciso conjunta dos pais e profissionais de sade (Vide captulo 8).

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36

Diagrama 2. Algoritmo para utilizao de testes virolgicos (carga viral) para deteco de
infeco pelo VIH em crianas menores de 18 meses, nascidas de mes VIH+
Me VIH +
Criana com idade menor de 18 meses
*
1 Teste a partir de 4 a 6 semanas de vida

1 Teste
3 **
>5000cpias/mm

1 Teste
3
<5000cpias/mm

Repetir o teste imediatamente com


nova amostra***
e
Iniciar TARV

>5000cpias/mm

3 **

Criana
infectada

>5000cpias/mm

Criana
infectada

<5000cpias/mm

Repetir o teste aos 06 meses


de idade (2 Teste)

3 ****

Manter TARV
e
Repetir teste aos 06
meses de idade

3 **

<5000cpias/mm

>5000cpias/mm

3 **

<5000cpias/mm

Iniciar TARV
e
Repetir o teste imediatamente
com nova amostra ***

3 ****

Manter TARV e
aguardar definio
diagnstica por
teste serolgico

>5000cpias/mm

Criana
infectada

3 **

Criana provavelmente no
*****
infectada at o momento

at o momento
Se
Se
aleitamento
aleitamento
artificial fazer
materno fazer
testes rpidos
testes rpidos
a partir dos 9
aps 3 meses
meses de
de suspenso
idade
do
aleitamento

Notas:
* Crianas menores de 18 meses de idade e que iniciaram o acompanhamento ambulatorial aps as 06 semanas de
vida devero colher o 1 teste virolgico (carga viral) preferencialmente na primeira consulta. O 2 teste dever
seguir o algoritmo apresentado no Diagrama 2.
** Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao da carga viral. Valores at 5000 cpias/ml
sugerem falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova
determinao assim que possvel.
*** Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminao e/ou troca de
amostras, bem como a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a colheita de nova amostra
e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
**** Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente infectadas, de acordo com
as recomendaes estabelecidas e fazer sorologia anti-VIH naquelas com mais de 9 meses em aleitamento artificial
(frmula infantil) exclusivo, ou aps 3 meses da suspenso do aleitamento materno.
***** Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente NO infectadas, de
acordo com as recomendaes estabelecidas e fazer sorologia anti-VIH naquelas com mais de 9 meses em
aleitamento artificial (frmula infantil) exclusivo, ou aps 3 meses da suspenso do aleitamento materno.

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37

3.3.2.1 Diagnstico por Teste Rpido em Crianas Expostas Maiores de 9 meses


Recomenda-se a testagem serolgica com teste de triagem a partir do 9 ms
(respeitando-se intervalo de no mnimo 3 meses aps suspenso do aleitamento materno
misto ou exclusivo), uma vez que nesta poca j pode ter ocorrido o desaparecimento dos
anticorpos maternos. Um teste negativo afasta a infeco pelo VIH, porm um resultado
positivo no pode ser considerado definitivo. Neste caso, a criana deve continuar a ser
seguida segundo o algortmo diagnstico e repetir o teste aps 3 meses; se o teste for
negativo, ser excluda a infeco, porm se positivo, deve-se repetir mais uma vez o teste
aps 3 meses. Se aos 18 meses o teste rpido for positivo, deve ser realizado um segundo
(Diagrama 3).
Durante o perodo em que no h elucidao do estado infeccioso da criana, esta
deve ser cuidadosamente monitorada para sinais e sintomas sugestivos de imunodeficincia;
aquelas que cumpram os critrios de diagnstico presuntivo de SIDA devem ser includas no
programa de SIDA peditrico e iniciar TARV.
Diagrama 3. Algoritmo para utilizao de testes serolgicos1 (Teste Rpido TR) para
deteco da infeco pelo VIH em crianas maiores de 9 meses, nascidas de mes VIH+
Aleitamento materno actual ou nos ltimos 3 meses

Sim

No

Suspender o aleitamento materno e aguardar


3 meses para realizar o Teste Rpido

TR Triagem (Determine)

Positivo

Negativo

Criana Negativa para VIH:


- suspender CTX profiltico;
- orientar vacina de febre amarela;
- encaminhar para puericultura;
- alta do PTV.

Negativo

Resultado Indeterminado:
- repetir com TR aps 30 dias;
- manter CTX profiltico;
- se disponvel, solicitar PCR.

Normas de Tratamento Antirretroviral

Criana > 18 meses

TR Confirmatrio (Unigold)

Positivo

Criana Positiva para VIH:


- encaminhar para acompanhamento
de SIDA peditrico;
- manter CTX profiltico.

Criana < 18 meses

Repetir o TR Triagem
(Determine) aps 3 meses,
por ex:
- se tiver 9 m, realizar aos 12 m;
- se tiver 12 m, realizar aos 15 m.

Negativo

Positivo

38

Notas:
(1) Utiliza apenas o teste rpido (TR).
(2) Recomenda-se iniciar a testagem aos 9 meses (clareamento dos anticorpos maternos). A me ou responsvel da
criana deve ser aconselhada e esclarecida sobre os provveis resultados.
(3) Suspenso do aleitamento materno por pelo menos 3 meses (12 semanas) antes do teste (transmisso pelo leite
materno). A criana pode estar em perodo de janela imunolgica e apresentar a seroconverso at 3 meses depois
da ltima vez que houve aleitamento.
(4) Resultado negativo aps os 9 meses de idade em uma criana que no recebe leite materno h mais de 3 meses
afasta a infeco pelo VIH. Aps comunicar o resultado a me, recomenda-se suspender o co-trimoxazol e dar alta
do programa PTV (encaminhar para consultas de puericultura).
(5) Resultado positivo antes dos 18 meses NO conclusivo; o teste de triagem (Determine) deve ser repetido 3
meses depois (por exemplo: se a criana foi testada aos 9 meses com resultado positivo, deve ser repetido aos 12
meses; se aos 12 meses o TR for positivo, deve ser repetido aos 15 meses; e se aos 15 for positivo, deve ser repetido
aos 18 meses).
(6) Resultado positivo no teste de triagem (Determine) aos 18 meses ou mais deve ser confirmado com um
segundo teste (Unigold) da mesma forma que se realiza nos adultos.
(7) A criana ser considerada infectada pelo VIH se apresenta dois testes rpidos diferentes positivos, aps os 18
meses de idade. Deve ser encaminhada imediatamente para a consulta de SIDA peditrico mantendo o
cotrimoxazol. De preferncia devem ser solicitadas as anlises para primeira consulta (CD4, hemograma,
bioqumica, VDRL, serologia para hepatite B) e outros a critrio mdico segundo a sintomatologia que apresentar.
(8) Resultado indeterminado: quando crianas com 18 meses ou mais apresentam o teste de triagem (Determine)
positivo e o confirmatrio (Unigold) negativo; devem continuar em acompanhamento e em uso de cotrimoxazol,
e repetir o algoritmo aps 30 dias para elucidao diagnstica. Se houver disponibilidade, deve ser solicitado os
Testes Virais (carga viral ou DNA-PCR).

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39

Captulo 4 AVALIAO E SEGUIMENTO DOS PACIENTES SEROPOSITIVOS

4.1 Primeira consulta e anlises iniciais


Embora o paciente j deva ter sido devidamente aconselhado durante a testagem,
muito importante que o profissional de sade se mostre disponvel para ouvir suas
preocupaes e esclarecer todas as dvidas que se tenha, utilizando-se de linguagem acessvel
ao paciente.
O paciente dever terminar a primeira consulta ciente das formas de aquisio e
transmisso da doena, das implicaes ao organismo em decorrncia da infeco do VIH, bem
como o impacto positivo da terapia antirretroviral, mostrando-se porm que a mesma no
isenta de riscos.
Alm da terapia medicamentosa, cuidados de alimentao saudvel, necessidade de
tratamento de eventuais comorbidades e realizao peridica de anlises devero ser
apontadas como cruciais ao sucesso do tratamento, garantindo maiores condies para
sobrevida e qualidade de vida.
Passadas as orientaes supracitadas, segue-se abordagem clnica propriamente dita.
4.1.1 Anamnese e exame fsico geral
Durante a anamnese inicial do paciente seropositivo, devem ser colhidas as
informaes gerais do paciente (idade, sexo, estado civil, profisso, escolaridade, religio,
procedncia), eventualmente para caracterizao populacional.
Os portadores de VIH devero ser detalhadamente investigados sobre todos os
sistemas, dando-se especial ateno a percepes de febre e aumento de gnglios linfticos,
quadros respiratrios, perda de peso, alteraes neurolgicas, do tracto gastrointestinal,
leses cutneas e genitais.
Todos os pacientes devem ser investigados sobre situaes de risco, abordando
assuntos relacionados prctica sexual, exposio a sangue e hemoderivados, uso de agulhas
compartilhadas ou outros materiais hospitalares. Alm disto, o diagnstico de possveis
comorbidades importante, inclusive para posterior deciso teraputica.
O Quadro 4 detalha os dados a serem devidamente investigados, salientando-se que
em crianas, a abordagem se faz investigando do contexto social em que as mesmas esto
inseridas.

Normas de Tratamento Antirretroviral

40

Quadro 4. Anamnese inicial do paciente seropositivo


Informaes teis para
conduta
Reaco emocional ao
diagnstico

Informaes especficas
sobre a infeco pelo VIH

Exposies de risco

Antecedentes patolgicos

Histria reproductiva

Histrico social

Antecedente familiar

Descarte de TB actual

Aspectos a serem abordados


- avaliar o apoio familiar e social (questionar, se algum tem conhecimento
de sua seropositividade)
- revisar a data do primeiro exame anti-VIH
- documentao do teste
- presena ou histria de doenas oportunistas
- contagem de CD4+ ou carga viral anteriores
- uso anterior de TARV e eventos adversos prvios
- compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso, histria
natural, significado de linfcitos T CD4+, carga viral e TARV
- vida sexual (nmero de parceiros)
- utilizao de preservativos
- histria de sfilis, hepatites virais e outras ITS
- etilismo
- uso injectvel de drogas
- tatuagens
- antecedente psiquitrico
- tuberculose: teste tuberculnico prvio, tratamento anterior
- outras co-morbidades (hipertenso, diabetes, dislipidemia, doena
trepanoctica, cancro)
- infeces recorrentes
- internamento prvio (motivo e em que poca)
- uso de prcticas complementares e/ou alternativas
- medicaes em uso actual (e tambm medicina tradicional)
- desejo reproductivo
- mtodos contraceptivos (quais e tempo de uso)
- nmero de gestaes, filhos (principalmente os menores de 12 anos) e
abortos
- discutir a existncia de rede de apoio social (familia,amigos)
- condies de domiclio (ex: geleira?)
- condies de alimentao
- emprego (se trabalha no perodo nocturno, profisso)
- encarceiramento prvio
- doenas cardiovasculares
- dislipidemias
- diabetes
- cancro
- hepatites virais
- perda ponderal
- tosse seca ou productiva por mais de 14 dias
- sudorese nocturna

O exame fsico na primeira consulta do paciente seropositivo dever ser completo,


chamando-se ateno para busca de sinais de anemia, palpao de gnglios, inspeco de
mucosa oral, auscultao pulmonar, avaliao abdominal e genital (incluindo inspeco anal) e
busca de alteraes neurolgicas e cutneas.

Normas de Tratamento Antirretroviral

41

O Quadro 5 detalha alteraes fsicas a serem buscadas.


Quadro 5. Exame fsico do paciente seropositivo
rgos e sistemas
Pele

Cabea e pescoo

Linfonodos
Abdmem
Sistema nervoso central
e perifrico

Genital, anal e perineal

Geral

Orientaes/manifestaes associadas
- pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea,
onicomicose, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, herpes zoster,
escabiose, prurigo
- realizar, sempre que possvel, fundoscopia (principalmente se contagem
de CD4 for menor que 100 cls/mm3)
- na orofaringe, pesquisar presena de placas esbranquiadas (candidiase
oral/ leucoplasia pilosa), gengivite, sarcoma de kaposi, queilite angular
- pesquisar presena de massas cervicais
- pesquisar linfadenopatias em cadeias cervicais, axilares, epitrocleares,
inguinais
- pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, massas abdominais
- pesquisar sinais neurolgicos focais
- avaliao cognitiva (ex: aplicao do exame Mini-Mental*)
- pesquisar sinais de neuropatia perifrica
- examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras (sfilis, cancro mole)
e verrugas (HPV), vesculas (herpes genital), doenas hemorroidrias
externas, fstulas anogenitais
- peso
- sinais vitais

* vide captulo 7

4.1.2 Particularidades em gestantes


O acompanhamento clnico da gestante seropositiva deve respeitar as rotinas j
estabelecidas para as consultas de pr-natal do Programa de Sade Reproductiva (MINSA):
nmero de consultas, medidas de peso, tenso arterial e altura uterina. Recomenda-se que o
nmero de consultas realizado durante o perodo gestacional seja de cinco, no mnimo.
Toda gestante deve receber complemento vitamnico, cido flico e sulfato ferroso
pelas carncias nutricionais decorrentes da gestao. A OMS preconiza suplementao de 30 a
40 mg de ferro elementar durante o 3 trimestre de gestao. Em caso de anemia, so
recomendadas dosagens maiores, entre 60 a 120 mg por dia durante toda gestao (cada
comprimido = 40mg).
A paciente deve estar ciente das trs etapas que compem a preveno da transmisso
vertical, levando-se em conta todos os aspectos biopsicossocias que envolvem a gestante
diante do novo diagnstico e da prpria gestao (vide captulo 8).
A primeira etapa a introduo de TARV imediatamente aps o diagnstico da infeco
pelo VIH, independente da idade gestacional. A segunda etapa o uso do AZT (endovenoso ou
via oral) durante o trabalho de parto, sendo que o parto ser realizado em um servio
hospitalar. A terceira etapa consiste na administrao da soluo oral de antirretroviral para o
recm-nato (AZT/Nevirapina), com necessidade de acompanhamento peridico e testagens.

Normas de Tratamento Antirretroviral

42

4.1.3 Particularidades em adolescentes


As mudanas fsicas e hormonais, associadas complexidade de transformaes
emocionais fazem com que os adolescentes se tornem uma parcela vulnervel a
comportamentos arriscados, como o uso de lcool e drogas, bem como a iniciao sexual
precoce e sem cuidados de preveno. Como consequncia, entre outras possibilidades, os
adolescentes de uma forma geral so considerados propensos aquisio do VIH e outras
ITSs.
Esta caracterizao peculiar dos adolescentes so potencialmente mais preocupantes
em locais de baixa escolaridade e acesso restrito a informaes. Alm disso, prticas como o
sexo transgeracional e ou transaccional expem particularmente adolescentes do sexo
feminino aquisio do VIH e outras ITSs, alm de gravidez indesejada.
Diante do cenrio supracitado, preciso considerar que o adolescente merece
abordagem diferenciada e direccionada s suas necessidades, que incluam a possibilidade de
actividades culturais e educativas que sejam fontes saudveis de bem-estar, a disponibilidade
s informaes sobre preveno em linguagem acessvel e compatvel com a dos jovens,
aumento de conhecimento sobre informao, educao e comunicao, alm de ampla
disponibilidade de preservativos masculinos e femininos, e testagem e aconselhamento
desprovidos de julgamento moral.
Barreiras legais tambm devem ser avaliadas, de forma a preservar a confidencialidade
sempre que possvel, com testagem e aconselhamento amplamente disponveis.
A notcia sobre o diagnstico da infeco pelo VIH em adolescentes pode se apresentar
com maiores dificuldades, pois esta justamente a faixa etria em que indivduos tm como
caractersticas a imaturidade e a instabilidade emocional.
Alm dos cuidados especficos em aconselhamento e tratamento, deve-se prosseguir
com condutas gerais em herbiatria, ressaltando-se que o desenvolvimento puberal pode
ocorrer mais tardiamente em adolescentes portadores de VIH, especialmente naquelas com
desenvolvimento mais grave da doena e/ou sem uso de antirretrovirais. A relao entre a
resposta teraputica inadequada e o atraso no desenvolvimento puberal est bem
documentada na literatura.
Embora o tratamento farmacolgico seja basicamente igual aos cuidados com adultos,
nesta situao, tambm pesa a importncia de se discutir o sigilo mdico, uma vez que a
obrigatoriedade do acompanhamento de responsvel s consultas pode colaborar com o
tratamento e aceitao da doena, ou afastar o jovem dos servios de sade, por medo da
repreenso e rejeio.
Importante ressaltar que as crianas infectadas por transmisso vertical tambm
passaro pela fase de adolescncia, com os mesmos questionamentos e inquietaes. Os
adolescentes nesta situao ou mesmo aqueles com diagnstico recente devem, sempre que
possvel, ter suas consultas em momento parte das crianas e dos adultos, permitindo
melhor sociabilizao e auto percepo como um grupo de transio fase adulta.

Normas de Tratamento Antirretroviral

43

4.1.4 Particularidades em crianas


Na primeira consulta, deve-se avaliar os antecedentes maternos, como: estado
imunolgico durante a gravidez e o parto, presena de co-infeces como Hepatite B e
tuberculose, uso e adeso aos ARV.
Toda criana infectada pelo VIH deve ser avaliada em relao ao estado nutricional.
Nos casos de desnutrio aguda moderada ou grave, o paciente deve ser submetido
renutrio pelo tempo necessrio, em geral 2 semanas, antes de se iniciar os ARV, devido
baixa absoro das medicaes e efeitos adversos como intolerncia gstrica, diarreia e
vmitos, que podem ter graves consequncias nessa populao.
O diagnstico de malnutrio por deficincia de nutrientes, desnutrio ou
subnutrio, em crianas deve ser feito a partir dos indicadores antropomtricos. Entre eles, o
peso, a medio do permetro braquial, a avaliao de edemas e, tambm o tipo de
alimentao e o apetite da criana. Todas as medidas devem ser classificadas de acordo com
as tabelas de referncia (disponvel em http://www.sbp.com.br/pdfs/Manual-Aval-Nutri
2009.pdf). Dependendo do diagnstico e da presena de complicaes ou sinais de gravidade,
a criana e me devem ser orientadas ou encaminhadas a um centro de PTPA (Programa para
Tratamento de Pacientes em Ambulatrio).
No caso de Malnutrio Aguda Moderada sem complicaes mdicas associadas boa
aparncia em sade, recomenda-se dar suplementos, e aconselhamento para consumo
diversificado dos alimentos disponveis e acessveis localmente enriquecidos e ou fortificados
pela me. Com medidas de higiene individual coletiva, de famlia e do meio ambiente e
acompanhamento mensalmente no PTPA (Programa Teraputico para Pacientes em
Ambulatrio) pelo especialista ou multidisciplinar.
Se Malnutrido Agudo Severo sem complicaes, deve-se realizar retornos semanais
/quinzenais no PTPA com reforo de dieta alimentar e nutricional teraputico (plumpynut ou
substituto) e tratamento das doenas correntes at melhoria do aspecto nutricional e
introduo da TARV.
No entanto, crianas com Malnutrio Aguda Severa com complicaes mdicas
associadas devem ser internadas imediatamente no CNT ou UEN, para incio das medidas
adequadas: tratamento com leites teraputicos, medicamentos e frmacos de rotina nas doses
indicadas pelo protocolo nacional.
Ao mesmo tempo, toda criana desnutrida deve ser testada para VIH, pois os centros
de malnutrio so uma porta de entrada importante para identificar as crianas infectadas
pelo VIH, que perderam seguimento no programa de preveno de transmisso vertical, ou
que se contaminaram durante a infncia.
Alm das medidas necessrias a portadores de VIH, as crianas devem ser
acompanhadas com cuidados habituais de puericultura e pediatria geral.
A anamnese deve ser cuidadosa, contendo perguntas acerca das condies habituais
de vida da criana, alimentao, sono, comportamento, desenvolvimento neuropsicomotor,
transio para adolescncia, alm de intercorrncias infecciosas recentes ou pregressas.
importante revelar o diagnstico da infeco do VIH criana de forma clara e
acolhedora, preferencialmente a partir de uma idade em que ela possa guardar segredos para
se preservar do preconceito e estigma relacionados doena.
O Quadro 6 sumariza as especificidades inerentes ao atendimento da criana.

Normas de Tratamento Antirretroviral

44

Quadro 6. Informaes importantes durante a consulta da criana seropositiva

O controle do crescimento pondero-estatural e desenvolvimento psicomotor da criana


O diagnstico e tratamento das infeces agudas
A pesquisa de sinais e sintomas sugestivos de imunodeficincia
Aleitamento materno e/ou artificial e orientaes nutricionais
O controle da vacinao (PAV)
O ajuste da dose para profilaxia com Zidovudina/Nevirapina e Cotrimoxazol de acordo a idade/peso
Solicitar anlises indicadas para a prxima consulta
O aconselhamento sobre VIH/SIDA
O apoio psico-social famlia

A avaliao clnica deve sempre conter: peso, comprimento ou estatura e permetro


ceflico (este at os 18 meses de idade); estas medidas devem ser colocadas em tabelas de
percentis presentes no caderno de sade materno-infantil.
Em todas as visitas verificar a tenso arterial, freqncia cardaca e respiratria;
descrio e localizao de leses de pele; descrio de alteraes estruturais ou anomalias
presentes; presena ou no de gnglios (descrio das cadeias envolvidas, tamanho, aspecto e
consistncia dos gnglios). Relatar outras alteraes com detalhes e incluir sempre a avaliao
do desenvolvimento neuropsicomotor.
Em cada consulta, deve ser avaliada sistematicamente sinais e sintomas relativos
SIDA. Uma vez presentes, deve-se avaliar a indicao de TARV em crianas virgens de
tratamento, e possibilidade de falha teraputica naquelas que j fazem uso de TARV.

4.2 Classificaes para adultos e crianas


4.2.1 Classificao OMS
A classificao clnica da Organizao Mundial da Sade (OMS) de suma importncia
no manejo do paciente VIH/SIDA. Deve ser avaliado na primeira consulta, para determinar a
situao clnica e imunolgica mais vulnervel do paciente, no se devendo haver novas
classificaes, a menos que o paciente piore. O estadiamento clnico permite definir a
indicao para incio da TARV, na ausncia do resultado da contagem de linfcitos T CD4+. No
Quadro 7 consta a Classificao OMS segundo o estadiamento clnico do paciente seropositivo,
para adultos, adolescentes e crianas menores que 13 anos.

Normas de Tratamento Antirretroviral

45

Quadro 7. Classificao clnica da OMS para estadiamento da infeco pelo VIH em adultos,
adolescentes e crianas
Adultos e Adolescentes

Crianas < 13 anos


Estadio Clnico 1

Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente

Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente

Estadio Clnico 2
Perda ponderal moderada inexplicvel (< 10% do peso)
Infeces de tracto respiratrio recorrentes (sinusite,
amigdalite, otite mdia, faringite)
Herpes Zoster
Queilte angular
lcera oral recorrente
Erupes papulares pruriginosas
Dermatite seborreica
Onicomicose

Hepatoesplenomegalia persistente inexplicvel


Infeces de tracto respiratrio recorrentes (sinusite, amigdalite,
otite mdia, otorria)
Herpes Zoster
Eritema gengival linear
Ulceraes orais recorrentes
Onicomicose
Infeco extensa por HPV
Infeco extensa por Molluscum contagiosum
Tumefao das partidas

Estadio clnico 3
Perda ponderal grave inexplicvel (> 10% do peso)
Diarria crnica inexplicvel com durao maior de um ms
Febre persistente inexplicvel (intermitente ou constante
por mais de um ms)
Candidase oral persistente
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar
Infeces bacterianas graves (exemplo: pneumonia,
piomiosite, empiema, osteomielite, meningite, bacteremia)
Estomatite, gengivite ou periodontite ulcerativa necrotizante
aguda
Anemia inexplicvel (< 8,0 g/dl), neutropenia (menor que
0,5 x 10/l) e/ou trombocitopenia crnica (menor que 50 x
10/l)

Malnutrio moderada inexplicada e no respondendo ao


tratamento padro
Diarreia persistente inexplicada (14 dias ou mais)
Febre persistente inexplicada (acima de 37,5C, intermitente
ou constante, >1 ms)
Candidase oral persistente (fora do perodo neonatal)
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose ganglionar
Tuberculose pulmonar
Pneumonia bacteriana grave e recorrente
Periodontite/gengivite ulcerativa necrotizante aguda
Anemia inexplicada (<8g/dl), e/ou neutropenia (<1000/mm)
e/ou trombocitopenia crnica (<50.000/ mm)
Pneumonite intersticial linfoctica
Doena pulmonar crnica associada ao VIH, incluindo
bronquiectasia/BOOP

Estadio Clnico 4 (grave)


Sndrome consumptiva do VIH
Pneumocistose
Pneumonia bacteriana recorrente grave
Herpes simples crnica (orolabial, genital ou anorectal com
durao maior de um ms ou visceral em qualquer stio)
Candidase esofgica (ou em traquia, brnquios ou pulmo)
Tuberculose extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeco por CMV (retinite ou qualquer outro rgo)
Neurotoxoplasmose
Encefalopatia do VIH
Criptococose extrapulmonar (inclusive meningite)
Micobacteriose no tuberculosa disseminada
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidase crnica
Isosporidase crnica
Micose sistmica disseminada (histoplasmose
extrapulmonar, coccidioidomicose)
Linfoma primrio de SNC ou Linfoma no Hodgkin de clulas B
Septicemia recorrente (Inclusive por Salmonella)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniose disseminada atpica
Nefropatia associada ao VIH ou cardiomiopatia associada ao
VIH

Perda de peso severa inexplicada ou malnutrio severa e no


respondendo ao tratamento padro
Pneumonistose
Infeces bacterianas severas e recorrentes (Empiema,
piomiosite, osteomielite ou artrite, meningite, mas excluindo
pneumonia)
Infeco crnica por Herpes simplex (muco-cutaneo por mais
de 1 ms ou qualquer episdio de herpes visceral)
Candidase esofgica
TB extra pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeco por CMV (retinite ou qualquer outro rgo com incio
aps o 1 ms de vida)
Toxoplasmose do SNC
Encefalite por VIH
Criptococose extrapulmonar (inclusive meningite)
Micobacteriose no tuberculosa disseminada
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidiose
Isosporidiose
Micose
endmica
disseminada
(Histoplasmose,
coccidioidomicose, peniciliose)
Linfoma primrio de SNC ou Linfoma no Hodgkin de clulas B
Cardiomiopatia ou nefropatia associada ao VIH

Fonte: Adaptado do Consolidated guidelines on the use of antirretroviral drugs for treating and preventing HIV infection
June/2013

Normas de Tratamento Antirretroviral

46

4.2.2 Classificao CDC 1993


O Sistema de Classificao denominado CDC 1993 tem como base a contagem de
clulas T CD4+ e aspectos clnicos. As categorias clnicas so divididas em: Grupo A
(assintomtico, infeco aguda pelo VIH ou linfadenopatia crnica generalizada), Grupo B
(doena sintomtica pelo VIH) e Grupo C (doena definidora de SIDA); quanto contagem de
clulas T CD4+ as categorias so: 1 (CD4 500 cls/mm3) categoria 2 (CD4 entre 200 e 499
cls/mm3) e categoria 3 ( CD4 < 200 cls/mm3), apresentado no Quadro 8. Poder ser
utilizada, portanto, para casos em que haja possibilidade de acesso contagem de CD4.
Quadro 8. Classificao CDC 1993
Classificao

A Manifestaes clnicas:
Assintomtico, linfadenopatia
generalizada persistente,
infeco aguda

B Manifestaes
clnicas: Sintomticos
no A, no C

C Manifestaes
clnicas: Condies
indicativas de SIDA*

1 CD4 500
A1
B1
C1
cls/mm3
2 CD4 200 - 499
A2
B2
C2
cls/mm3
3 CD4 < 200
C1
C2
C3
cls/mm3
* So condies indicativas de SIDA:
Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais episdios em 12 meses);
Candidase de brnquios, traquia ou pulmes;
Candidase esofageana;
Carcinoma cervical invasivo, confirmado por bipsia;
Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar;
Criptococose extrapulmonar;
Criptosporidiose crnica intestinal (durao > 1 ms);
Doena por citomegalovrus (outra alm de fgado, bao ou gnglios);
Encefalopatia relacionada ao HIV;
Herpes simples: lceras crnicas (durao > 1 ms), ou bronquite, pneumonite ou esofagite;
Histoplamose disseminada ou extrapulmonar;
Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms);
Sarcoma de Kaposi;
Linfoma de Burkitt, imunoblstico ou primrio do SNC;
Micobacteriose (M.avium ou M.Kansasii) disseminada ou extrapulmonar;
Tuberculose pulmonar ou extrapulmonar;
Outras espcies de Micobatrias ou espcies no identificadas, disseminadas ou
extrapulmonares;
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (P.carinii);
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Septicemia recorrente por Salmonella (no-tifide);
Toxoplasmose cerebral;
Sndrome consumitiva devida ao HIV (perda de peso involuntria > 10%), associada com
diarria crnica (2 ou mais evacuaes por dia, por 1 ms ou mais) ou fraqueza crnica e febre
documentada por 1 ms ou mais.

Normas de Tratamento Antirretroviral

47

4.3 Seguimento clnico e laboratorial


As anlises solicitadas na primeira consulta avaliam a necessidade da introduo de
TARV e de profilaxias para IO, as condies gerais do paciente e a presena de co-morbidades,
importantes para deciso do tipo de terapia mais adequada.
As duas principais razes para colecta peridica de anlises so: (1) em pacientes
virgens de TARV, a identificao do momento exacto para introduo de ARV, assim como a
avaliao da necessidade de prescrio de profilaxia para agentes oportunistas e (2) em
pacientes j em uso de TARV, a verificao de eventos adversos, eficcia teraputica e
identificao da falncia teraputica.
4.3.1 Anlises para acompanhamento de pacientes portadores de VIH
O Quadro 9 apresenta as anlises ideais e sua frequncia desejada. Porm,
importante adequa-lo realidade de cada regio do pas.
Quadro 9. Anlises iniciais e frequncia durante acompanhamento do paciente seropositivo
Exame
Contagem de linfcitos T CD4+

Inicial
X

Periodicidade
A cada 3 a 6 meses

Hemograma, incluindo contagem


plaquetas

A cada 3 a 6 meses

Carga viral

Uria/ Creatinina

Aps 6 meses do incio


de ARV e depois a cada
6 meses
A cada 6 meses

TGO/TGP/ bilirrubinas

A cada 12 meses

Colesterol total (CT) e


triglicrides (TG)
Glicmia de jejum

A cada 6 meses se
paciente em TARV
A cada 6 meses se
paciente em TARV

Falciformao
Pesquisa de Plasmdio

X
X

Teste de Gravidez
AgHBS

X
X

Anti-VHC

Sfilis

Toxoplasmose

Genotipagem VIH
Teste tuberculnico*
Radiografia de trax
Exame urina sumria (urina 2)
Protoparasitolgico de fezes
Citologia onctica de colo uterino
Fundo de olho

X
X
X
X
X
X

Anual se negativo

Comentrio
Repetir com menor intervalo de tempo se valores
discrepantes ou tendncia a queda
Repetir com menor intervalo se em uso de drogas
mielotxicas
Solicit-la tambm quando houver suspeita de falncia
teraputica, a critrio do profissional de sade
Repetir com menor intervalo de tempo se paciente em
uso de TDF, se diabtico, hipertenso ou portador do VHC
Repetir no primeiros 6 meses aps incio de TARV, e com
menor intervalo de tempo se em tratamento de TB, coinfectado com VHB e/ou VHC

Repetir somente em caso de sinais/sintomas (vide


captulo 11)
Mulheres em idade frtil. Repetir se suspeita de gravidez
Repetir anualmente ou na investigao de doena
heptica. (vide captulo 11)
Repetir anualmente, ou na investigao de doena
heptica, exceto casos positivos (vide captulo 11)
Repetir anualmente se paciente sexualmente activo, ou
antes se manifestaes sugestivas
Repetir se manifestaes sugestivas, e em gestante, se
teste inicial negativo
Se houver critrios de falncia virolgica (vide captulo 6)
Vide captulo (vide captulo 11)
Repetir em caso de sintomtico respiratrio
Repetir se indicao clnica
Repetir se sinais e/ou sintomas de infestao

Anualmente

Somente se CD4 < 50 cls/mm3 e/ou manifestaes


oculares
*Adaptado: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em adultos, 2013/ Ministrio da Sade, Brasil.

Normas de Tratamento Antirretroviral

48

4.3.2 Particularidades em anlises para acompanhamento de gestantes seropositivas


O Quadro 10 sumariza as anlises laboratoriais a serem solicitadas para as gestantes
seropositivas. Observa-se que deve ser repetida a serologia para sfilis e avaliao criteriosa de
eventos adversos dos ARV. A quantificao de carga viral dever ser solicitada no incio do
seguimento clnico e, aps, a anlise deve ser a cada 3 meses com o objectivo de monitorar a
resposta ao tratamento. Esta medida no visa definir a via de parto, mas sim verificar a eficcia
do regime (objectivo: carga viral indetectvel).
Quadro 10. Anlises laboratoriais durante a gravidez
Exame

Inicial

Periodicidade

Observaes

Se introduo de AZT, repetir 15 dias


aps

Se for necessrio, monitorar com mais


frequncia

Incio, 2 e 3 trimestres e no momento


do parto**

Vide Manual para o Tratamento de ITS

Hemograma

Sim

Grupo sanguinee

Sim

Sfilis*

Sim

Pesquisa de
Plasmodium

Sim

Falciformao

Sim

Toxoplasmose IgG/IgM

Sim

Urina II

Sim

Trimestral

Proteinria

Sim

Trimestral

Uria e creatinina

Sim

Trimestral

Glicemia de jejum

Sim

Trimestral

AgHBs

Sim

Incio do terceiro trimestre

Anti-HCV*

Sim

Ecografia obsttrica

Sim

Trimestral

Transaminases

Sim

Se em uso de NVP, mensal nos


primeiros 3 meses e no ltimo
trimestre

CD4/CD8

Sim

A cada 3 a 6 meses

Carga Viral

Sim

Trimestral

Solicitar novamente se sintomas


compatveis
Repetir a cada trimeste se gestante for
IgG negativa

Se CD4 < 250 clulas/mm, monitorar


com maior frequncia

*Recomenda-se solicitar tambm anlises do parceiro


**Diante da impossibilidade de realizao de teste de sfilis no momento do parto, deve-se solicitar a anlise entre
o ps-parto e o primeiro retorno da purpera.

Normas de Tratamento Antirretroviral

49

Captulo 5 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL


A instituio da terapia antirretroviral (TARV), at esse momento, no tem o objectivo
de erradicar a infeco pelo VIH, mas diminuir sua morbidade e mortalidade, melhorando a
qualidade e a expectativa de vida das pessoas que vivem com VIH/SIDA (PVVIH). Definir o
melhor momento para o incio de tratamento uma das decises mais importantes no
acompanhamento clnico, devendo ser considerados os riscos associados infeco no
tratada frente aos riscos da exposio prolongada aos medicamentos.
Desde o surgimento dos primeiros esquemas antirretrovirais, busca-se definir critrios
para incio do tratamento com base nas estimativas de risco de infeces oportunistas,
evoluo para SIDA e bito. Entretanto, j existem evidncias de que, mesmo em indivduos
assintomticos com contagens elevadas de linfcitos T CD4 (LT-CD4+), a replicao viral e a
activao imune crnica so associadas ao desenvolvimento de doenas no tradicionalmente
relacionadas infeco pelo VIH, tais como eventos cardiovasculares.
Tambm se observa que pessoas com reconstituio imune, em uso de TARV, que
mantm contagens de LT-CD4+ acima de 500 cls/mm3 e carga viral indetectvel atingem
expectativa de vida semelhante da populao geral. Ressalta-se que, quando o tratamento
iniciado precocemente, aumentam-se as chances de se alcanar nveis mais elevados de LTCD4+, da a recomendao de se oferecer TARV precocemente, em indivduos com CD4+
abaixo de 500cls/mm3, considerando-se suas condies de adeso ao tratamento.
Alm do impacto clnico favorvel, o incio mais precoce da TARV vem sendo
demonstrado como ferramenta importante na reduo da transmisso do VIH. Todavia, devese considerar a importncia da adeso e o risco de efeitos adversos ao longo prazo.
Assim, evidncias de benefcios clnicos e de preveno da transmisso do VIH providas
por estudos intervencionistas e observacionais, somadas disponibilidade de opes
teraputicas progressivamente mais cmodas e bem toleradas, justificam o estabelecimento
de novos critrios para o incio do tratamento antirretroviral, que incluem a recomendao de
incio mais precoce.
Os Quadros 11 e 12 resumem as indicaes para incio de TARV em adultos,
adolescentes e crianas. Em seguida, apresenta-se a justificativa para a definio das
recomendaes para cada populao.
Quadro 11. Indicaes para o incio de TARV em pacientes seropositivos > 10 anos
Populao
Adultos e
adolescentes
>10 anos

Recomendao
Iniciar TARV se CD4<500cls/mm3
Priorizar TARV se CD4< 350cls/mm3
Iniciar TARV independentemente da contagem de CD4:
Estadio clnico OMS 3 ou 4
Tuberculose activa
Coinfeco com hepatite B
Gravidez ou aleitamento materno
Considerar incio de TARV independentemente do estdio clnico ou contagem de CD4:
Casais serodiscordantes
Risco cardiovascular elevado
Carga Viral elevada (>100.000 cpias)
Nefropatia pelo VIH
Idade acima de 55 anos

Normas de Tratamento Antirretroviral

50

Quadro 12. Indicaes para o incio de TARV em crianas < 10 anos


Populao

Recomendao

Crianas entre 5 e 10
anos

Iniciar TARV se CD4500cls/mm3


Priorizar TARV se:
CD4<350cls/mm3 e/ou
Estadio clnico OMS 3 ou 4
Iniciar TARV independentemente da contagem de CD4:
Coinfeco com Tuberculose activa
Iniciar TARV independentemente do estdio clnico ou contagem de CD4
Crianas menores de 18 meses com sinais de imunodeficincia e
diagnstico presuntivo de infeco pelo VIH devem iniciar TARV

Crianas menores de
5 anos

5.1 Incio de terapia antirretroviral


5.1.1 Incio de TARV para indivduos sintomticos
A TARV est indicada para todos os indivduos sintomticos, independentemente da
contagem de LT-CD4+. Entendem-se por sintomticos os pacientes classificados como OMS 3
ou 4 (Forte recomendao, moderada qualidade de evidncia).
A tuberculose activa, sob qualquer apresentao clnica, um sinal de
imunodeficincia; portanto, a co-infeco TB-VIH deve caracterizar o portador de VIH como
sintomtico e indicar o incio da TARV, independente da contagem de LT-CD4+. H evidncias
consistentes de que o incio precoce da TARV nesses casos reduz a mortalidade, especialmente
em indivduos com imunodeficincia grave (Forte recomendao, baixa qualidade de
evidncia).
Seu incio deve ser precoce, entre a 2 e 8 semanas aps o incio do tratamento da
tuberculose, pois no se recomenda o incio concomitante do tratamento para ambos os
agravos.
Ressalta-se que, nos casos de tuberculose menngea, o incio precoce de TARV no
altera o prognstico da doena e ainda relaciona-se maior ocorrncia de eventos adversos
graves (eventos limitantes ou com risco de morte). Assim, nessa forma de TB, recomenda-se
que o incio da TARV seja postergado para aps 8 semanas de tratamento da TB, independente
da contagem de LT-CD4+.
5.1.2 Incio de TARV para indivduos assintomticos
O impacto favorvel do incio mais precoce da terapia antirretroviral foi observado em
diversos estudos clnicos, que avaliaram o incio de TARV em diferentes intervalos de LT-CD4+,
entre 250 e 550 cls/mm3.
O incio de tratamento com CD4 entre 350 e 500 cls/mm3 tambm tm demonstrado
benefcios. Estudos observacionais (ART26 CC, NA-ACCORD, CASUAL, CASCADE) com grandes
coortes de indivduos virgens de tratamento tambm tm respaldado o incio mais precoce da
TARV. No entanto, h apenas um estudo clnico randomizado (HPTN 052) que compara o incio

Normas de Tratamento Antirretroviral

51

de TARV entre 350 e 550 cls/mm3, e os principais benefcios do incio de TARV com LT CD4 <
550 cls/mm3 foi a reduo em 96% da transmisso do VIH entre os casais serodiscordantes e
a reduo de morbidade na populao tratada, principalmente o desenvolvimento de
Tuberculose. Entre os dois grupos, no houve reduo significativa em relao mortalidade
analisada de forma isolada, porm, considerando-se os benefcios supracitados, recomenda-se
oferecer TARV a todos os pacientes com LT CD4 abaixo de 500 cls/mm3, desde que se
trabalhe adequadamente a adeso e compreenso da importncia do tratamento regular.
Desse modo, a recomendao de incio da TARV com LT-CD4 < 350 cls/mm3
considera, principalmente, os benefcios relacionados reduo da morbimortalidade nas
PVVIH, enquanto que a recomendao de TARV com LT CD4 < 500 cls/mm3 considera a
reduo de morbidade no indivduo e possveis transmisses a outrem (Forte recomendao,
moderada qualidade de evidncia). Em relao diminuio da transmisso da infeco,
recomenda-se o incio da TARV para casais serodiscordantes que assim desejarem,
independente do valor de CD4, assim como os pacientes coinfectados com Tuberculose, a qual
constitui principal causa de bitos em PVVIH em frica (Forte recomendao, alta qualidade de
evidncia).
Refora-se a importncia de se trabalhar a adeso para garantir que essa estratgia
alcance seus objectivos.
A progresso da hepatite B mais rpida e o risco de complicaes superior em coinfectados pelo VIH e pelo VHB que entre os monoinfectados pelo VHB. Por esta razo,
pacientes com diagnstico de infeco crnica pelo VHB devem iniciar TARV independente da
contagem de LT CD4+ (Forte recomendao, baixa qualidade de evidncia).
Outros casos em que se considera o incio precoce de TARV, so os pacientes com risco
cardiovascular elevado (acima de 20%, segundo escore de Framingham) e nos casos de
provvel progresso acelerada para as fases avanadas da infeco pelo VIH: alta carga viral
(acima de 100.000 cpias/ml), nefropatia ou cardiomiopatia pelo VIH, idade acima de 55 anos,
uso de imunossupressores.
5.1.3 Incio de TARV para gestantes
Recomenda-se o incio de TARV para todas as gestantes, independentemente da
presena de sintomas ou da contagem de LT-CD4+ (Forte recomendao, moderada qualidade
de evidncia). Inclusive, deve-se manter a terapia antirretroviral aps o parto,
independentemente do nvel de LT-CD4+ do diagnstico (Recomendao condicional,
moderada qualidade de evidncia). Essa estratgia visa diminuir a morbimortalidade desta
mulher a longo prazo, mantendo a me viva e com sade, alm de diminuir o risco de
transmisso vertical da me para o filho nascido desta e de futuras gestaes.
5.1.4 Incio de TARV para pessoas vivendo com VIH em casais serodiscordantes
Diferentes factores esto associados transmisso sexual do VIH, tais como carga viral,
tipo de relao sexual, presena de doenas sexualmente transmissveis, momento do ciclo
menstrual, ocorrncia de traumatismos, entre outros. De modo geral, a carga viral o principal
factor biolgico associado transmisso sexual do VIH.

Normas de Tratamento Antirretroviral

52

O aconselhamento a casais serodiscordantes (sexos opostos ou do mesmo sexo) deve


ser contnuo, assim como a abordagem a respeito da sexualidade, esclarecendo-os sobre
potenciais riscos associados s prticas sexuais desprotegidas. A testagem da parceria sexual
seronegativa deve ser oferecida periodicamente, devendo-se individualizar esta conduta.
Vrios estudos demonstram que o uso de antirretrovirais representa uma potente
interveno para a preveno da transmisso do VIH, demonstrando uma reduo acima de
90% no risco de transmisso do VIH, embora o uso do preservativo dever ser sempre
recomendado.
A TARV deve ser iniciada desde que a pessoa que vive com VIH esteja esclarecida sobre
benefcios e riscos, alm de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitandose a autonomia do indivduo. Enfatiza-se que a TARV, uma vez iniciada, no dever ser
interrompida (Forte recomendao, alta qualidade de evidncia).
Ressalta-se que a utilizao da TARV pela pessoa que vive com VIH no dispensa o uso
de preservativos e a adopo de outras prticas seguras: o emprego de estratgias
combinadas potencializa a preveno da transmisso do VIH e previne a transmisso das
hepatites B e C, sfilis e outras infeces sexualmente transmissveis.
5.1.5 Incio de TARV para crianas menores que 10 anos
A implantao de programas desenvolvidos para expandir o diagnstico precoce
aumentou a deteco de crianas infectadas pelo VIH no mundo. No entanto, a cobertura de
TARV de forma precoce nesta populao se mantm abaixo do esperado. De acordo com
dados da OMS, a maioria das crianas elegveis para a TARV no haviam iniciado o tratamento
(Cobertura de TARV em 2011: 28% das crianas X 57% dos adultos).
Diagnosticar e reter as crianas expostas e infectadas pelo VIH nos servios de sade
ser sempre um desafio pois depende da disponibilidade e capacidade de um cuidador. O
abandono do seguimento particularmente alto, principalmente entre os pacientes infectados
que ainda no so elegveis para o incio de TARV.
As evidncias disponveis, em conjunto com consideraes operacionais e opinies de
especialistas, levaram elaborao de normas para simplificar as condutas e expandir a
cobertura de tratamento em crianas. Alm do impacto posivitivo na reduo da
morbimortalidade, actualmente existe maior segurana das medicaes em relao ao
desenvolvimento neuropsicomotor ou crescimento pndero-estatural.
Recm-nascidos e crianas com menos de 5 anos apresentam um risco especialmente
alto de desfechos desfavorveis relacionados infeco pelo VIH. Mais de 52% das crianas
morrem antes de alcanar 2 anos de idade na ausncia de qualquer interveno. No entanto,
aps os 5 anos, o risco de morte e progresso da doena sem TARV chega a valores prximos
populao adulta.
Em relao s crianas menores que 5 anos, a recomendao nica e indica o incio
de TARV independentemente do estdio clnico ou valores de CD4 (Forte recomendao no 1
ano, moderada qualidade de evidncia; recomendao condicional de 1 a 5 anos, muito baixa
qualidade de evidncia)). Lembrando que crianas com diagnstico presuntivo de infeco pelo
VIH antes dos 18 meses, ou seja, as crianas expostas que apresentam sinais e sintomas de
imunodeficincia nos primeiros meses de vida, mas sem a possibilidade de confirmao

Normas de Tratamento Antirretroviral

53

laboratorial (carga viral ou deteco de antgenos virais), tambm devem iniciar a TARV (Forte
recomendao, moderada qualidade de evidncia).
Recomenda-se o incio da TARV em crianas de 5 a 10 anos de forma semelhante aos
adultos: deve-se iniciar TARV em crianas sintomticas classificadas como OMS 3 ou 4 ou
tuberculose activa, independentemente do CD4; e as crianas assintomticas com CD4 menor
que 500 cls/mm3 (recomendao condicional, muito baixa qualidade de evidncia),
priorizando-se aquelas com LT CD4+ abixo de 350 cls/mm3 (Forte recomendao, moderada
qualidade de evidncia).
5.2 Escolha do esquema inicial
Os medicamentos disponveis para iniciar a TARV em Angola est dividido em 3 classes,
conforme, conforme descritos no Quadro 13.
Quadro 13. Classes de antirretrovirais
CLASSES

ARV

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE


NUCLEOSIDEO/NUCLEOTDEO
(ITRN/ITRNt)

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE
ANLOGOS DE NUCLEOSIDEO
(ITRNN)

REVERSA

NO

INIBIDORES DA PROTEASE (IP)

Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Entricitabina (FTC)
Didanosina (ddI)
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Saquinavir (SQV)
Ritonavir (RTV ou r)*

* Utilizado exclusivamente como potencializador (booster) dos IPs

A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais (esquema


antirretroviral), sendo uma dupla de ITRN/ITRNt associados a um ITRNN ou IP/r.
Preferencialmente, para um paciente virgem de TARV, sem contra-indicaes s drogas
seleccionadas, deve-se optar por um esquema com uma dupla de ITRN/ITRNt associado a um
ITRNN (Quadros 14 e 15).
O esquema que inclui um inibidor de protease dever ser utilizado como primeiro
esquema apenas se houver contra-indicaes ou intolerncia aos ITRNN.
A deciso em relao escolha do esquema antirretroviral deve considerar alguns
factores:
Eficcia e toxicidade imediata e no longo prazo;
Presena de coinfeces e comorbidades;
Uso concomitante de outros medicamentos;
Potencial de adeso;
Adequao rotina de vida do paciente;

Normas de Tratamento Antirretroviral

54

Interaco com a alimentao;


Custo dos medicamentos.

Para adultos, adolescentes e crianas maiores de 3 anos, considera-se como esquema


preferencial aquele a ser utilizado prioritariamente, tendo em vista a posologia simplificada,
facilitando adeso do paciente ao tratamento. A segunda opo composta por esquemas
igualmente eficazes e seguros, porm com posologia menos simplificada, e deve ser utilizada
quando houver toxicidade ou intolerncia ao TDF ou ao EFV (Quadro 14), e, para crianas
maiores de 3 anos, quando houver toxicidade ou intolerncia ao ABC ou ao EFV (Quadro 15).
Crianas menores de 3 anos tm como esquema preferencial aquele mais seguro,
tendo em vista o perfil de resistncia em frica. Os esquemas alternativos contemplam todos
outros esquemas possveis para esta faixa etria, se houver indisponibilidade, intolerncia ou
toxicidade ao LPV/r. A ltima opo destina-se somente para casos de pacientes menores de 3
anos com necessidade de tratamento para tuberculose (Quadro 16).
Quadro 14. Recomendaes para incio de TARV em adultos (inclusive gestantes) e
adolescentes de 10 a 19 anos e com peso > 35Kg
IDADE

Adultos e
Adolescentes
(> 35Kg)

ESQUEMA
PREFERENCIAL
TDF + 3TC/FTC + EFV**

Intolerncia ou
toxicidade TDF
AZT + 3TC + EFV
ABC + 3TC + EFV
ddI + 3TC + EFV

ESQUEMA ALTERNATIVO*
Intolerncia
ou Impossibilidade de uso
toxicidade ao EFV
de TDF E EFV
TDF + 3TC + ATV/r
AZT + 3TC + ATV/r
TDF + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC + NVP***
AZT + 3TC + NVP***
ABC + 3TC + ATV/r
ABC + 3TC + LPV/r
ABC + 3TC + NVP***
ddI + 3TC + ATV/r
ddI + 3TC + LPV/r
ddI + 3TC + NVP***

*Em ordem de prioridade, ver detalhes de como escolher o esquema alternativo no texto a seguir
**A combinao em dose-fixa-combinada TDF + 3TC + EFV est aprovado para maiores de 18 anos
***Apenas em situaes que a intolerncia ao EFV no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios neuro
psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser substitudo
por um ARV de outra classe, como os IP.

Quadro 15. Recomendaes para incio de TARV em adolescentes com peso < 35Kg e crianas
entre 3 e 10 anos
IDADE

ESQUEMA
PREFERENCIAL

Adolescentes
(<35Kg) e
Crianas de 3
a 10 anos

ABC + 3TC + EFV

ESQUEMA ALTERNATIVO*
Intolerncia
ou Intolerncia
ou Impossibilidade de
toxicidade ao ABC
toxicidade ao EFV
uso de TDF E EFV
AZT + 3TC + EFV
ABC + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC + EFV
ABC + 3TC + NVP**
TDF + 3TC + LPV/r
ddI + 3TC + EFV
ddI + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + NVP**
TDF + 3TC + NVP **
ddI + 3TC + NVP**

*Em ordem de prioridade, ver detalhes de como escolher o esquema alternativo no texto a seguir.
**Apenas em situaes que a intolerncia ao Efavirenz no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios
neuro psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser
substitudo por um ARV de outra classe, como os Inibidores de Protease.

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55

Quadro 16. Recomendaes para incio de TARV em crianas com menos de 3 anos
ESQUEMA ALTERNATIVO
IDADE

Menores de 3 anos

ESQUEMA
PREFERENCIAL
ABC + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r

Intolerncia ou
toxicidade ao AZT/ABC
ddI + 3TC + LPV/r

Indisponibilidade ou
Intolerncia ou
Contraindicao ao LPV/r
AZT + 3TC + NVP
ABC + 3TC + NVP
ddI + 3TC + NVP
ABC+3TC+AZT (TB)*

*Apenas em pacientes coinfectados com Tuberculose, durante o tratamento com os antibacilares.

O Quadro 17 lista algumas situaes especiais (Hepatite B, Nefropatia, Tuberculose e gravidez)


onde a TARV deve ser diferenciada das situaes descritas anteriormente.
Quadro 17. Recomendaes de antirretrovirais em situaes especiais
Condio clnica
Hepatite B
Nefropatia
Tuberculose

Gestao
Crianas
com
desnutrio aguda
moderada ou grave

Recomendao
A dupla de ITRN/ITRNt preferencial TDF
+ 3TC
As duplas de ITRN/ITRNt preferencial
AZT + 3TC ou ABC + 3TC
EFV
deve
compor
o
esquema
preferencialmente
Iniciar TARV entre a 2a e a 8a semanas
aps o incio do tratamento de TB
Esquema preferencial deve ser TDF + 3TC
+ EFV
O paciente deve ser submetido
renutrio pelo tempo necessrio antes
de se iniciar os ARV

Comentrios
Essa dupla tem aco contra o HBV
Evitar uso de TDF em razo da
nefrotoxicidade
Evitar uso de NVP
Usar IP/r em situaes especiais
(vide captulo 11)
Melhor adeso (vide captulo 8)
Vide captulo 4

5.2.1 A escolha pelo TDF + 3TC (ou FTC) + EFV como primeira opo (Forte recomendao,
moderada qualidade de evidncia)
Uma reviso sistemtica comparando 6 esquemas de TARV apresentou com evidncia
moderada de que o uso de TDF + 3TC (ou FTC) + EFV uma vez ao dia menos associado com
efeitos adversos, tem melhor resposta teraputica e que os outros esquemas de mesma
posologia ou que devem ser ingeridos duas vezes ao dia.
Outra reviso sistemtica observou-se que o uso de NVP tem risco duas vezes maior de
abandono de tratamento devido a efeitos adversos em comparao ao uso de EFV. Segundo a
OMS, o EFV pode ser usado com segurana em qualquer perodo da gestao, e no est
associado ao aumento de ms formaes ao nascimento comparado aos outros
antirretrovirais (Forte recomendao, baixa qualidade de evidncia). O 3TC e o FTC so drogas
farmacologicamente comparveis, e podem ser intercambiveis de acordo com a
disponibilidade dos comprimidos co-formulados. O comprimido Atripla, co-formulado em
dose fixa combinada (600 mg de efavirenz, 200 mg de entricitabina e 245 mg de tenofovir
disoproxil sob a forma de fumarato, est aprovado apenas para o uso em maiores de 18 anos.

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56

Se TDF + 3TC (ou FTC) + EFV no puder ser utilizado, o esquema alternativo dever ser
escolhido, baseado na tolerncia e/ou toxicidade observada (Quadros 14 e 15), conforme
descrito a seguir.
5.2.2 Como compor o esquema alternativo
Toxicidade ou Intolerncia ao Tenofovir (TDF): Como escolher a Dupla de Inibidor da
Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo (ITRN)
Entre os ITRN, a associao tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) apresenta um perfil
de toxicidade favorvel em relao a lipoatrofia e toxicidade hematolgica. Alm disso,
permite tomada nica diria, por isso compe o esquema preferencial. O TDF um anlogo de
nucleotdeo (ITRNt) e sua maior desvantagem a nefrotoxicidade, particularmente em
diabticos, hipertensos, idosos e no uso concomitante com outros medicamentos
nefrotxicos. Pacientes com doena renal pr-existente devem usar preferencialmente outra
associao de ITRN. A diminuio da densidade ssea tambm tem sido relacionada ao uso de
TDF.
A associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) uma das mais estudadas em ensaios
clnicos randomizados: apresenta eficcia e segurana equivalentes a outras duplas de ITRN,
sendo habitualmente bem tolerada. Est disponvel em co-formulao, devendo ser
administrada 2 vezes ao dia. A toxicidade hematolgica um dos principais efeitos adversos
do AZT, o que pode resultar na necessidade de substituio da droga. Recomenda-se evitar o
uso deste medicamento em casos de anemia (Hb < 6g/dL) e/ou neutropenia (neutrfilos <
1000 cl/mm3). Em pacientes com anemia secundria infeco pelo VIH, o uso do AZT pode
reverter esse quadro laboratorial; porm, os ndices hematimtricos devem ser monitorados
at a estabilizao da anemia. Outros efeitos adversos do AZT a serem considerados so a
lipoatrofia e toxicidade mitocondrial, levando hiperlactatemia e acidose ltica, cujas causas
so multifactoriais e de dficil manejo, podendo comprometer a adeso TARV.
A combinao abacavir com lamivudina (ABC/3TC) alternativa para os pacientes com
intolerncia ou contra-indicao aos esquemas com AZT/3TC e/ou TDF/3TC. Alguns ensaios
clnicos mostram que essa associao apresenta maior risco de falha virolgica em pacientes
com carga viral elevada, devido baixa barreira gentica.
A combinao didanosina com lamivudina (ddI/3TC) recomendada na terapia inicial
apenas nas situaoes de intolerncia ao AZT, TDF e ABC. Pancreatite e neuropatia perifrica
esto relacionadas ao uso do ddI.
A estavudina (d4T) no recomendada como opo de ITRN para incio de terapia
devido existncia de outras opes teraputicas com melhor perfil de toxicidade.
Recomenda-se que pacientes ainda em uso deste medicamento tenham seu esquema
reavaliado e substitudo.
Toxicidade ou Intolerncia ao Efavirenz (EFV): Como escolher entre a substituio por
Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo (ITRNN) ou um Inibidor de
Protease (IP)
Os dois ITRNN utilizados na terapia inicial em Angola so o efavirenz (EFV) e a
nevirapina (NVP). Em relao eficcia, no h diferena entre as duas drogas, no entanto, os

Normas de Tratamento Antirretroviral

57

perfis de toxicidade so distintos: o efavirenz est mais associado a eventos adversos do


sistema nervoso central e a nevirapina, elevao de transaminases.
O EFV apresenta mais fcil posologia (1 comprimido ao dia), propiciando melhor
adeso. Promove supresso da replicao viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade
favorvel. Seus efeitos adversos mais comuns tonturas, alteraes do sono, sonhos vvidos e
alucinaes costumam desaparecer aps as primeiras semanas de uso. A indicao do
efavirenz deve ser avaliada criteriosamente em pessoas com depresso ou que necessitam
ficar em viglia durante a noite.
Em pacientes em que o uso do EFV intolervel ou contra-indicados, como em
pacientes com antecedentes psiquitricos, ou acresam risco ocupacional ao paciente, a
nevirapina (NVP) considerada preferencial e deve substituir o EFV. No entanto, a NVP est
associada maior toxicidade heptica, exantema e farmacodermia grave (por exemplo, o
sndrome de Stevens-Johnson). Sempre que o tratamento for iniciado com NVP, suas doses
devem ser aumentadas de forma escalonada para diminuir o risco de exantema: inicia-se 1
comprimido de 200 mg por dia, durante 14 dias e aps este perodo, a dose deve ser
aumentada para 1 comprimido a cada 12 horas.
Diante da equivalncia dos esquemas com ITRNN em relao a IP/r, e por vantagens
potenciais no manejo da TARV, recomenda-se ITRNN como preferencial para compor o
esquema de tratamento inicial. Esquemas que contenham IP/r sero utilizados para a
composio do esquema de segunda linha, ou resgate.
No entanto, em alguns casos, o IP dever fazer parte do esquema inicial: pacientes que
apresentem reaces adversas graves aos ITRNN, a exemplo das farmacodermias graves ou
hepatites medicamentosas; pacientes com intolerncia sustentada aos ITRNN ou em situaes
em que se detecte resistncia primria aos ITRNN, como na infeco pelo VIH-2.
Sempre que for necessrio utilizar IP para compor o esquema inicial, recomendado o
seu uso potencializado (Booster) por ritonavir. Esta combinao proporciona nveis sricos
mais elevados e estveis do medicamento, por tempo mais prolongado e com menor risco de
mutaes que confiram resistncia viral
Na contra-indicao, intolerncia aos ITRNN na terapia inicial, a associao
atazanavir/r (ATV/r) deve ser o IP/r preferencial, e o LPV/r como opo alternativa ao ATV/r,
devido ao seu perfil de toxicidade favorvel e eficcia na supresso viral. A posologia favorvel
e a disponibilidade do comprimido co-formulado facilitam a adeso, por ser um comprimido
combinado atazanavir/ritonavir 300/100mg, uma vez ao dia.
No caso de resistncia aos ITRNN, o IP/r preferencial deve ser o lopinavir/r (LPV/r),
pelas seguintes razes: co-formulao com ritonavir, experincia de uso, maior nmero de
estudos clnicos com seguimento a longo prazo, potncia e durabilidade conferida ao
esquema. Na falha virolgica, os esquemas com IP/r demonstram menor nmero de mutaes
de resistncia na transcriptase reversa do que os esquemas com ITRNN, corroborando a maior
proteco contra resistncia conferida pelo IP/r.
Convm salientar que a combinao LPV/r est associada maior ocorrncia de
dislipidemia e resistncia perifrica insulina, e que o ATV/r pode levar hiperbilirrubinemia
indirecta e ictercia (4% dos casos) sem relevncia clnica, ou seja, no indicativo de
hepatotoxicidade. O uso do ATV/r deve ser evitado em indivduos que necessitem de
inibidores de bomba de prtons (por ex: omeprazol).

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58

5.2.3 Gestantes
O risco de transmisso vertical do VIH, na ausncia de qualquer interveno, de 15 a
45% e ocorre principalmente no perodo intraparto.
A principal estratgia para evitar a transmisso do VIH da me para o filho o uso de
ARV, desde o diagnstico da infeco pelo VIH na gestante at o final da amamentao,
inclusive durante o parto. E, para a criana, o uso profiltico de ARV nas primeiras semanas de
vida.
Em Angola, foi preconizado o uso de terapia antirretroviral combinada para profilaxia
da transmisso vertical do VIH e para o tratamento da gestante, com o objectivo de manter a
me viva e saudvel para essa e possveis prximas gestaes.
A escolha do esquema inaugural est descrita no Quadro 14. A gestante em uso de
ARV dever manter o seu esquema anterior, sem a necessidade de substituir qualquer droga,
apenas deve-se verificar se h boa adeso ao esquema e avaliar sinais de falncia teraputica.
Actualmente, entre os antirretrovirais disponveis em Angola, no h nenhuma droga contraindicada durante a gestao, independente da idade gestacional.
O uso da nevirapina em gestantes com CD4 > 250 cls/mm3 pode determinar maior
risco de hepatotoxicidade, porm com o monitoramento laboratorial adequado, isto pode ser
controlado. A zidovudina (AZT) deve sempre ser utilizada com cautela pela mielotoxicidade do
AZT, uma vez que um dos factores de risco a anemia prvia (caracterstica destas gestantes).
A melhor preveno o monitoramento constante (mensal, pelo menos nos trs primeiros
meses de uso), e sua substituio se a Hb alcanar nveis inferiores a 6mg/dl.
Ao iniciar TARV numa gestante seropositiva, deve-se discutir os seguintes tpicos:
Risco de progresso da doena materna, riscos e benefcios do incio da terapia
para sua prpria sade;
Diminuio dos valores da CV para reduo do risco de transmisso vertical;
Possibilidade do desenvolvimento de resistncia, caso no haja adeso adequada.
5.2.4 Crianas entre 3 e 10 anos
Apesar do aumento da disponibilidade das drogas em combinaes peditricas e um
maior nmero de unidades de sade a fazer o atendimento desta populao, a cobertura de
tratamento antirretroviral em crianas ainda muito menor que a de adultos. As
recomendaes de tratamento em crianas devem ser de fcil compreenso para simplificar a
actuao dos profissionais de sade, uma vez que em geral no so especialistas da rea.
Para esta populao, o ABC traz os mesmos benefcios do TDF em relao dose nica
diria e perfil de resistncia, mas, em contraste com o TDF, existe uma vasta experincia em
crianas com o uso ABC; em geral bem tolerado, alm de ser disponvel em doses peditricas
e em combinao com 3TC, por isso se torna a droga preferencial nesta populao (forte
recomendao, baixa qualidade de evidncia). De todos os ITRN, o ABC tem o menor efeito no
DNA mitocondrial, e deve ser o preferencial em crianas que desenvolvem acidose ltica por
AZT ou d4T. A reaco de hipersensibilidade ao ABC, que potencialmente fatal, muito rara
em crianas africanas, mas pode se apresentar em at 3-4% nas crianas caucasianas e
asiticas.

Normas de Tratamento Antirretroviral

59

O AZT geralmente bem tolerado em crianas, e est disponvel em combinaes


peditricas com Lamivudina (AZT + 3TC) e com Lamivudina + Nevirapina (AZT + 3TC + NVP), o
que facilita a adeso. No entanto, ainda est associado a complicaes metablicas, como
lipoatrofia e acidose lctica. Os efeitos adversos mais comuns, principalmente ao incio da
terapia, so a anemia e neutropenia, por isso o monitoramento com hemograma essencial
no seguimento. Este aspecto particularmanete importante em regio de alta prevalncia
para malria ou onde a malnutrio infantil comum, pois podem agravar sobremaneira o
impacto da anemia nesta populao.
A combinao TDF + 3TC est aprovada para o uso em maiores de 2 anos pelo rgo
norte-americano regulador de drogas e alimentos US-FDA. No entanto, a experincia com TDF
em crianas limitada, e apesar de saber-se que o TDF reduz a densidade mineral ssea, no
est claro se esse dano permanente ou se poder afectar o padro de crescimento e o risco
de fracturas. Alm disso, no h formulaes peditricas disponveis ou em dose fixa
combinada. Portanto, recomenda-se TDF somente em situaes em que os outros ITRN sejam
contra-indicados.
A didanosina (ddI) mais uma opo alternativa para os casos de intolerncia ao ABC,
ao AZT e ao TDF, principalmente na sua formulao em cpsula entrica, pois apresenta
melhor palatabilidade e menos efeitos adversos, como epigastralgia e diarreia. Para a
populao peditrica, no necessrio a administrao em jejum, pois a absoro da droga
em crianas no depende da presena de alimento. Esta droga mais utilizada como
alternativa s opes de esquema ps falncia teraputica, pela restrio de opes para a
populao peditrica. Os efeitos adversos mais graves so a pancreatite, acidose lctica e
esteatose heptica, hipertenso portal no associada a hepatopatia e reversvel aps a
suspenso da droga, e outros efeitos adversos comuns so a neuropatia perifrica, alteraes
pticas, diarreia, febre e nuseas.
Em relao ao ITRNN, foi observado uma toxicidade menor e melhor resposta
virolgica com o EFV do que a NVP. No entanto, observa-se mais crianas em uso de NVP,
provavelmente devido disponibilidade em dose fixas combinadas. Por isso, crianas que
esto bem controladas com a NVP, devem continuar com o esquema vigente, mas para o incio
da TARV, deve-se priorizar o uso de EFV.
5.2.5 Crianas menores que 3 anos
Optimizar o primeiro esquema de tratamento de crianas infectadas pelo VIH menores
de 3 anos essencial para alcanar um controle rpido e efectivo da replicao viral e
promover o crescimento e desenvolvimento infantil. Deve-se sempre considerar a
disponibilidade dos esquemas em formulaes peditricas, as toxicidades a longo prazo das
drogas, dificuldades de adeso e a possibilidade de resistncia viral em funo da exposio s
medicaes usadas para preveno da transmisso vertical.
Crianas menores de 3 anos infectadas pelo VIH que foram expostas aos ITRNN usados
para PTV tm apresentado resistncia viral, o que compromete o uso de NVP no esquema
inicial de tratamento. Por esta razo, para essa populao, recomenda-se uso de LPV/r,
combinado com uma dupla de ITRN (Quadro 16), para o comeo de tratamento. Mesmo em
crianas que no receberam NVP para PTV ou sem informaes, recomenda-se o uso de LPV/r,
pois foi identificada resistncia primria em crianas sem o histrico de exposio.

Normas de Tratamento Antirretroviral

60

Sabe-se que o uso de LPV/r em algumas circunstncias pode ser desafiador, uma vez
que o medicamento deve ser armazenado em geleira e o sabor do xarope pouco palatvel,
podendo dificultar a adeso. Alm disso, o uso prolongado de IP pode levar a complicaes
metablicas, e, principalmente, se houver falncia teraputica no futuro, restringem-se as
alternativas para um esquema de resgate eficaz e seguro.
Uma reviso sistemtica feita com crianas menores de 3 anos demonstrou que iniciar
a TARV para esta faixa etria com um esquema contendo Nevirapina, independentemente do
uso de TARV pela me ou pelo RN, tem um risco maior de falncia que aqueles que iniciam
com Lopinavir/Ritonavir. No entanto, se, aps o incio da TARV com LPV/r, a criana mantiver
carga viral indetectvel, pode-se trocar para um esquema contendo Nevirapina, com relativa
segurana.
Uma vez que as opes teraputicas nesta faixa etria so muito restritas, e no h
alternativas seguras para escolha de um esquema de resgate eficaz, pode-se optar pela troca
para outro esquema com Efavirenz aps os 3 anos de idade. Ressalta-se, que assim como na
situao anterior, essa opo s seria possvel em crianas que mantm carga viral
indetectvel.
Em casos em que o LPV/r no puder ser utilizado, um esquema que contenha NVP,
preferencialmente em dose fixa combinada, com AZT/3TC ou ABC/3TC, pode ser utilizado
desde o incio, devendo-se fazer um monitoramento cauteloso tendo em conta o risco de
falncia teraputica.
5.3 Sindroma Inflamatria da Reconstituio Imune SIRI
A reconstituio imune uma das metas da terapia antirretroviral (TARV). Em algumas
situaes, todavia, observa-se um quadro clnico relacionado uma resposta inflamatria
exacerbada, chamada de Sindroma Inflamatria associada Reconstituio Imune (SIRI).
Essa sindroma se manifesta como piora paradoxal de doenas infecciosas prexistentes, geralmente de forma auto limitada, mas que podem assumir formas graves. So
descritas reaces inflamatrias relacionadas a infeces fngicas, virais e bacterianas,
neoplasias e fenmenos auto-imunes.
A SIRI tambm pode se apresentar como agravamento de uma doena j
diagnosticada, como no caso da tuberculose, tradicionalmente cursando com aumento de
linfonodos: nesta situao pode tambm ser chamada de reaco paradoxal. Em outras
situaes, ocorre o aparecimento de uma doena no diagnosticada previamente,
exacerbando uma doena subclnica pr-existente.
O incio da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ (< 100 cls/mm3)
um factor preditor para ocorrncia de SIRI, especialmente havendo histria pregressa ou
actual de co-infeces ou de infeces oportunistas. A preveno das complicaes associadas
com SIRI envolve identificao da doena em actividade e manejo precoce.
O diagnstico de SIRI clnico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas
inflamatrios ocorrem 4 a 8 semanas aps o incio da TARV, na reintroduo de um esquema
interrompido ou na modificao para um esquema mais eficaz aps a falha teraputica.
Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e reduo na carga viral,
demonstrando a efectividade do tratamento.

Normas de Tratamento Antirretroviral

61

Uma vez que no existem critrios bem estabelecidos para o diagnstico de SIRI,
normalmente necessria uma combinao de achados para orientar a suspeita clnica
(Quadro 18).
Quadro 18. Critrios para suspeita clnica de SIRI
1. Piora de doena reconhecida ou surgimento de nova manifestao aps incio da TARV
2. Presena de imunodepressao grave (contagem de LT-CD4+ < 100) antes do incio da TARV ou aps
modificao do esquema
3. Relao temporal entre o incio da TARV e o aparecimento das manifestaes inflamatrias (dentro
de 4 a 8 semanas do incio da TARV)
4. Presena de resposta imune, virologica ou ambas aps incio da TARV
5. Excluso de falha teraputica, reaco adversa ou nova infeco

O Quadro 19 resume as principais apresentaes de SIRI conforme as infeces


oportunistas.
Quadro 19. Apresentao da SIRI conforme as infeces oportunistas
Patgeno

Apresentao clnica

Tuberculose

Complexo
avium (MAC)

Mycobacterium

Agravamento dos sintomas pulmonares ou das imagens


radiolgicas, alm de aumento nos linfonodos ou sintomas
menngeos. Alteraes hepticas, difceis de diferenciar da
hepatoxicidade induzida pelos medicamentos
Linfadenite localizada, doena pulmonar ou sinais/sintomas
sistmicos

Cryptococcus

Agravamento dos sinais/sintomas de meningite

Citomegalovrus (CMV)

Surgimento ou agravamento de retinite, vitrete ou uvete. A


retinite ocorre na maioria das vezes no local das inflamaes
anteriores. SIRI devida ao CMV ocular pode levar a rpida e
permanente perda de viso, podendo ocorrer mais tardiamente
aps o incio da TARV (em mdia, 20 semanas)
Elevaes transitrias das transaminases, difceis de distinguir da
hepatite induzida por medicamentos
Podem ocorrer agravamento dos dficits neurolgicos focais, ou
sinais/sintomas decorrentes de novas leses

Hepatite B ou C
Leucoencefalopatia
progressiva (LEMP)

multifocal

Sarcoma de Kaposi

Novas leses ou piora das leses preexistentes

Doenas auto-imunes

Exacerbao de doenas auto-imunes preexistentes, como psorase

Vrus herpes simples (VHS) e


Vrus varicela-zoster (VVZ)
Leses dermatolgicas

Reactivao de VHS e VVZ aps o incio da TARV


Aparecimento ou piora das manifestaes dermatolgicas, tais
como foliculites, verrugas orais e genitais

Normas de Tratamento Antirretroviral

62

No diagnstico diferencial, deve ser excluda falha da TARV por m adeso ou


resistncia viral, falha ao tratamento da co-infeco ou da manifestao oportunista,
interaces medicamentosas e eventos adversos associados a TARV.
Na suspeita de SIRI, deve-se priorizar diagnstico e tratamento da doena oportunista.
Na maior parte dos casos, sua resoluo espontnea, envolvendo, algumas vezes,
tratamento sintomtico, tais como anti-inflamatrios no hormonais. Ressalta-se que a TARV
no deve ser interrompida, excepto em casos graves.
A terapia com corticosterides para supresso da resposta inflamatria deve ser
utilizada nos casos graves. Pode ser necessrio o uso de prednisona 1-2 mg/kg, ou equivalente,
durante 1 a 2 semanas, com posterior retirada gradual. Devem-se considerar riscos e
benefcios desta terapia.

Normas de Tratamento Antirretroviral

63

Captulo 6 FALNCIA
6.1 Conceitos de falncia
A falncia do tratamento antirretroviral pode ser caracterizada pelo agravamento do
quadro clnico, queda na contagem de linfcitos T CD4+ ou aumento da carga viral do VIH. A
falncia virolgica a mais precocemente detectada, pois representa o aumento de replicao
viral por resistncia, normalmente por uso inadequado dos ARV. Como consequncia do
aumento da carga viral ocorre a queda da contagem de linfcitos T CD4+, sendo este o
segundo parmetro identificado. Com a queda da imunidade surgem os sintomas clnicos, que
so os indicativos mais tardios de falncia ao tratamento.
A falncia virolgica caracteriza-se pela deteco de carga viral (quantificao do RNA
do VIH) aps pelo menos seis meses de TARV, sendo necessria sua confirmao por uma
segunda anlise realizada em um intervalo em torno de 30 dias. Deve-se questionar o paciente
sobre a ocorrncia de intercorrncias clnicas como infeces (gripe, malria, diarrias),
vacinao e realizao de teste intradrmico tuberculnico na poca da colecta da carga viral,
factores que podem levar a aumentos transitrios de carga viral, sem significar falncia
TARV. Considera-se, portanto, a possibilidade de falncia virolgica em situaes em que h
carga viral detectvel de forma persistente, em pacientes que fazem uso regular de ARV h
pelo menos 6 meses. Ressalta-se que a falncia virolgica no precisa ser necessariamente
acompanhada de declnio de valores de LT CD4+, to pouco de manifestaes clnicas.
Instalada a falncia virolgica ocorre a falncia imunolgica, caracterizada pela queda
da contagem dos LT CD4+ ou pela persistncia de valores abaixo de 100 cls/mm3, a despeito
do uso regular de TARV. Deve-se lembrar que h variabilidade biolgica na contagem de
linfcitos T CD4+ (variaes circadianas e analticas, doenas intercorrentes, uso de
corticoesterides em doses imunossupressoras por tempo prolongado), observando-se
oscilaes dirias de at 25% em diferentes anlises do mesmo paciente. Considerando-se
esse facto, a queda de linfcitos T CD4+ deve ser confirmada com uma segunda anlise em um
intervalo em torno de 30 dias.
Em sequncia falncia imunolgica, a falncia clnica pode ser caracterizada pelo
agravamento clnico do paciente e pelo surgimento de IO. Porm, necessria avaliao
criteriosa do paciente quando tais manifestaes ocorrem antes dos 6 meses do incio da
TARV, pois nesse perodo a ocorrncia de IO pode ser devido SIRI que representa melhoria
dos parmetros imunolgicos e consequentemente da resposta inflamatria, levando ao
aparecimento de sintomas de doenas pr-existentes (discutido no captulo anterior). Aps
esse perodo de seis meses, a deteriorao clnica significa falncia TARV, o que leva
investigao das causas e at troca de ARV se necessrio. Ainda, pacientes que no tm
aumento significativo de LT CD4+, embora com carga viral indetectvel, podem desenvolver
infeco oportunista apesar de no apresentarem o critrio de falncia virolgica, no
caracterizando necessariamente falncia imunolgica. O Quadro 20 apresenta os critrios
clnico, imunolgico e virolgico de falncia a TARV.

Normas de Tratamento Antirretroviral

64

Quadro 20. Definio das falncias clnica, imunolgica e virolgica que caracterizam a
falncia teraputica adoptados pelo INLS
FALNCIA
CLNICA

IMUNOLGICA

VIROLGICA

DEFINIO

COMENTRIO

Adultos e Adolescentes
Eventos clnicos recorrentes ou novos
(estgios 3 ou 4 da OMS) aps 6 meses de
tratamento efectivo
Crianas
Eventos clnicos recorrentes ou novos
(estgios 3 ou 4 da OMS) aps 6 meses de
tratamento efectivo
Adultos e Adolescentes
Queda da contagem de CD4 ao nvel basal
(ou abaixo dele)
Ou
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
100 cls/mm
Crianas
Menores que 5 anos
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
200 cls/mm ou < 10%
Maiores que 5 anos
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
100 cls/mm
Carga viral detectvel em 2 medidas
consecutivas com intervalo de 1 ms e
adeso aos ARV confirmada

Esses
eventos
devem
ser
diferenciados
da
Sndrome
Inflamatria de Reconstituio Imune
(SIRI)

Considera-se falncia imunolgica


situao em que existam as
condies referidas, diante da
ausncia de infeco concomitante
ou recente que leve a um declnio
transitrio nas clulas CD4

O limiar ptimo para definir falncia


virolgica e a necessidade de troca
de ARV no esto bem definidos
Porm, a manuteno de carga viral
superior a 1000 cpias/ml (2 anlises,
com intervalo mnimo de 1 ms),
aps 6 meses de TARV, com certeza
indica falncia virolgica
Avaliao da carga viral usando DBS
deve utilizar um limiar mais elevado

6.2 Causas de falncia do tratamento


So causas de falncia:
(1) Factores farmacolgicos
Diminuio da absoro do frmaco por alteraes do tracto gastrointestinal;
Diminuio da penetrao em alguns tecidos;
Interaces medicamentosas que podem levar a um aumento da
metabolizao de alguns ARV (por exemplo, o aumento da actividade do
citocromo P450 induzido pela rifampicina).
(2) Factores mdicos/ sistema de sade
Falhas ou irregularidades na distribuio ou disponibilidade dos ARV;
ARV com prazo de validade expirado;
Desarticulao entre vrios servios, especialidades e/ou hospitais com
consequente troca inadequada dos ARV por diferentes profissionais;

Normas de Tratamento Antirretroviral

65

Explicaes incorrectas ou insuficientes ao paciente, resultando no uso


inadequado dos ARV (prescries no legveis, incapacidade do paciente
compreender);
Local de distribuio dos ARV pouco acessvel.
(3) Factores relativos ao paciente
Falta de adeso TARV a causa mais frequente de falncia teraputica. O
uso dos medicamentos em doses sub-ptimas ou de forma irregular acelera o
processo de seleco de vrus resistentes (vide captulo 2).
(4) Factores relativos ao vrus
VIH 2 intrinsicamente resistente aos ITRNN;
Infeces por vrus resistentes: com o aumento do acesso ao tratamento
antirretroviral, o nmero de pessoas infectadas por vrus que j apresenta
mutaes e, consequentemente, resistncia a alguns medicamentos tambm
tem crescido.
6.3 Conduta nas situaes de falncia teraputica
Uma vez caracterizada a falncia do tratamento por critrios clnicos, imunolgicos ou
virolgicos, deve-se trocar o esquema ARV. O ideal detectar falncia atravs do resultado da
carga viral, pois o marcador de replicao viral na presena de ARVs ou seja de possvel
resistncia ao esquema em uso (Diagrama 4). Caso a troca de ARV seja bem indicada, quanto
mais precoce a troca, menor a chance de seleco de mutaes capazes de prejudicar a
eficcia do futuro regime.
Diagrama 4: Estratgias baseadas em Carga Viral para detectar ou confirmar falncia ao
tratamento e orientar troca de ARV em adultos, adolescentes e crianas
Exame de Carga Viral em paciente aderente a TARV h pelo menos 6 meses

Carga Viral detectvel

Avaliar adeso aos ARVs

Repetir exame de Carga Viral aps 30 dias

Carga Viral indetectvel

Manter terapia em uso

Carga Viral detectvel

Solicitar genotipagem para troca de TARV


OU

Trocar empiricamente para terapia de 2 ou 3 linha,


se no houver possibilidade de genotipagem

Normas de Tratamento Antirretroviral

66

Tcnicas de avaliao de resistncia aos ARV tm sido usadas e 2 tipos de testes


podem ser realizados: genotipagem e fenotipagem.
A genotipagem utiliza mtodos de biologia molecular para sequenciar o genoma viral e
identificar as mutaes existentes. A interpretao destas mutaes feita a partir de vrios
bancos de dados e, em geral, um bom orientador quanto s drogas que no devem compor o
esquema novo. Contudo, o exame de genotipagem capaz de detectar as populaes virais
mais prevalentes, no avaliando necessariamente todas as cepas virais. A possibilidade de
aplicao do exame depende da sensibilidade do aparelho de genotipagem, em geral
permitindo que seja feita com cargas virais acima de 1000 cpias/ml. Ressalta-se que no
recomendado a suspenso da TARV at que se conclua qual nova terapia ser introduzida.
A fenotipagem outro mtodo de avaliao de resistncia do VIH e no est
disponvel de maneira disseminada devido complexidade e custo da sua realizao. O teste
necessita de vrus viveis no laboratrio e baseia-se na determinao da concentrao dos ARV
que inibem o vrus testado. A padronizao da concentrao inibitria ainda no est
totalmente esclarecida. Um recurso tambm utilizado a determinao da fenotipagem
virtual. A sequncia de mutaes virais encontradas comparada num banco de dados com
grande nmero de genotipagens e fenotipagens existentes e elaborado um laudo de acordo.
A escolha do novo esquema de TARV dever seguir os seguintes preceitos:
1. Objectivar carga viral indetectvel (ou seja, ao final de 6 meses aps troca de ARV,
CV abaixo dos limites de deteco). Esta medida visa interromper o acmulo
progressivo de mutaes (impacto clnico).
2. A forma ideal de troca da TARV, particularmente aps falha dos esquemas iniciais,
atravs da genotipagem. Porm, como a mesma pode no estar disponvel, devese observar s outras premissas antes da troca do esquema.
3. Basear a escolha do esquema de resgate em dados actuais e anteriores de
resistncia, nos antecedentes teraputicos do paciente e em dados de estudos
clnicos e genotipagem.
4. No utilizar monoterapia funcional. Uma nova droga com grande potencial de
actividade, dever ser associada ou a outras drogas plenamente activas ou com
potenciais de actividade parcial.
5. Considerar a resistncia cruzada aos ARV da mesma classe. No esto descritas
resistncias cruzadas entre as diferentes classes de ARV.
6. No utilizar ITRNN (EFV, NVP) se falha prvia a esta classe (lembrar que a barreira
gentica baixa). Ainda, a resistncia a uma das drogas inviabiliza o uso da outra
devido ao alto risco de resistncia cruzada. Portanto, se j utilizadas como
esquema inicial, no podero ser usadas no esquema de resgate.
7. ITRN: a resistncia cruzada entre os membros do grupo frequente, porm menor
que no grupo anterior. Tambm apresenta uma barreira gentica baixa e muitas
vezes uma nica mutao pode comprometer alguns membros do grupo.
8. Utilizar 3TC no novo esquema, apesar da suspeita de resistncia, pois sua principal
mutao capaz de potencializar outros ITRN.
9. Utilizar sempre IP no esquema de resgate associado ao ritonavir como booster.
Com relao ao uso do IP, a resistncia cruzada importante, porm a barreira

Normas de Tratamento Antirretroviral

67

gentica para a maioria dos IPs alta, necessitando de vrias mutaes para a
perda total da classe. O uso de IP/r permite uma exposio contnua e maior da
droga, resultando em melhor actividade antiviral, superior observada quando o
IP usado sem o reforo do ritonavir, o que consequentemente leva a uma maior
barreira gentica resistncia.
Na falncia teraputica, o ideal ter acesso ao exame de genotipagem, uma vez que
viabiliza a excluso de medicamentos para a composio do novo esquema antirretroviral.
Diante da indisponibilidade de genotipagem, procura-se compor o novo esquema com maior
nmero possvel de drogas novas, com pelo menos 2 drogas no utilizadas previamente. Em
ambas as situaes, ter conhecimento sobre quais esquemas teraputicos foram utilizados
previamente fundamental para a escolha do novo tratamento.
O objectivo da troca de esquema suprimir ao mximo a replicao viral (carga viral
indetectvel). Porm, aps mltiplas falncias, a chance de se atingir CV indetectvel diminui e
o ideal aguardar, se possvel, novos medicamentos, particularmente os de classes diferentes.
Neste perodo, o paciente deve ser mantido com o esquema vigente, at que seja possvel a
troca mais adequada.
6.4 Como compor um novo esquema de TARV aps o diagnstico de falncia
Aps o diagnstico de falncia teraputica (baseado nos critrios j descritos acima) e
de uma avaliao criteriosa sobre os motivos que levaram a esta falncia, dever ser exposto
ao paciente o diagnstico de falncia, provveis motivos, possibilidades de conduta e plano
teraputico futuro proposto. O mdico deve efectuar a troca de terapia no momento em que a
falncia for detectada e comprovada, porm preciso certificar-se do compromisso do
paciente em relao ao seu tratamento.
Quanto mais prolongado for o uso de um esquema j falido, maior ser o nmero de
resistncias acumuladas (1,6 mutaes/ano), que consequentemente reduziro o nmero de
opes medicamentosas no futuro.
Ao escolher o novo esquema antirretroviral, deve-se considerar os seguintes aspectos:
1. Resultado de genotipagem, quando exame estiver disponvel;
2. Todos os esquemas de ARV utilizados anteriormente;
3. Resistncia cruzada entre os ARV de mesma classe;
4. Preferncia a uma classe de ARV no utilizada previamente associada a pelo
menos um ITRN no utilizado anteriormente;
5. Capacidade do paciente em seguir o novo esquema correctamente para diminuir
os riscos de seleco de cepas resistentes e perda do novo esquema;
6. Interaco entre os ARV e outras medicaes para utilizao de doses adequadas.
Esquemas de 2 e 3 linhas
A 2 linha de ARV para adultos consiste em dois ITRNs + inibidor de protease com
booster de ritonvair (IP/r).
Combinaes de doses fixas de ATV/r ou LPV/r so os IPs com booster preferidos para
opo de 2 linha de ART.

Normas de Tratamento Antirretroviral

68

Os critrios para o diagnstico de falncia para 2 linha so os mesmos daqueles


utilizados para diagnosticar o fracasso da 1 linha. A demanda por esquemas de 2 e 3 linhas
aumentar medida que o acesso ao monitoramento de carga viral se amplia. A oferta de
antirretrovirais de terceira linha ser avaliada conforme a demanda do pas, com anlise dos
perfis de resistncia predominantes.
O Quadro 21 tem como funo orientar a troca de ARV com base no esquema utilizado
anteriormente e o Quadro 22 sugere as possveis trocas das duplas de ITRN (considerar todos
utilizados anteriormente), diante da indisponibilidade de genotipagem.
Quadro 21. Sugestes para composio do esquema de resgate baseado nos tratamentos
prvios, diante da indisponibilidade de genotipagem*
Esquema de ARV anterior

Esquema de ARV recomendado para resgate

2 ITRN + 1 ITRNN

2 ITRN + IP/r (ATV/r ou LPV/r)

2 ITRN + 1 IP

2 IRTN + 1ITRNN (nunca tomou) + LPV/ r + SQV**


(preferencial) OU
2 ITRN + LPV/ r + SQV** (casos de contra-indicao ao
ITRNN) OU
2 ITRN + 1 ITRNN (se nunca utilizado antes) (casos de
contra-indicao ao ITRNN)

*Outros esquemas antirretrovirais: encaminhar para centro de referncia


**Uso de duplo IP: pacientes que no tiverem resposta ao uso, ou apresentarem reaco adversa: encaminhar para
centro de referncia

Quadro 22. Sugestes para possveis trocas de duplas de ITRN


Dupla de ITRN na falncia
AZT + 3TC
ABC + 3TC
ddI + 3TC
TDF + 3TC

Dupla de ITRN sugerida no resgate


TDF + 3TC (preferencial) OU
ABC + 3TC OU
ddI + 3TC
AZT + 3TC (preferencial) OU
TDF + 3TC
AZT + 3TC (preferencial)
TDF + 3TC
AZT + 3TC (preferencial)
ddI + 3TC

Existem limitadas opes teraputicas em situaes de falncia com uso de Inibidores


de Protease, uma vez que estes so a opo de maior barreira gentica actualmente
disponveis no pas. Desta forma, deve-se avaliar o risco-benefcio do uso de esquema que
contenha duplo IP (LPV/r + SQV).
Sabe-se que a terapia com duplo IP aumenta o risco de toxicidades relacionadas ao
inibidor de protease. Porm, a resposta efectiva pode ocorrer em at 40% dos casos indicados,
principalmente se o paciente tiver nadir CD4 elevado > 200cls/mm3, carga viral baixa < 5log, e
mutaes especficas (na disponibilidade de genotipagem).
Os pacientes que sero submetidos troca de ARV por falncia teraputica, aps
avaliao criteriosa da sua adeso e compromisso com a terapia, devero ser acompanhados
em intervalos menores de tempo, preferencialmente mensalmente nos primeiros 6 meses

Normas de Tratamento Antirretroviral

69

aps a troca. A cada consulta, devero ser avaliados eventos adversos e adeso, sendo
questionadas as dificuldades encontradas com o novo regime prescrito.
6.5 Interrupo do tratamento antirretroviral
No recomendado, via de regra, a interrupo da TARV, uma vez que existem riscos
de ocorrncia de um rebote virolgico, evoluindo com piora importante dos parmetros
imunolgicos e piora clnica do paciente. Interrupes podero ser feitas, visando posterior
troca de TARV, a partir de situaes como evento adverso grave terapia vigente, comorbidade.
Em caso de interrupes no planeadas por toxicidade grave, todos ARV do esquema
utilizado devero ser suspensos. Aps estabilizao do paciente, deve-se avaliar quais
medicamentos sero introduzidos, podendo-se considerar a retomada de medicamentos de
uso anterior.
Pacientes multifalhados, sem esquema eficaz disponvel, devem manter a TARV, uma
vez que supresso virolgica parcial pode estar associada a um retardo na evoluo da doena.
Pacientes que atingiram um bom controlo clnico e laboratorial aps incio do
tratamento, porm apresentam dificuldades de manter uso prolongado (nmero de tomadas,
nmeros de comprimidos, toxicidades a longo prazo e efeitos adversos persistentes) podem
ter os seus esquemas teraputicos modificados visando associaes menos complexas ou com
perfil de toxicidade mais favorvel. No entando, deve-se estar atento para possibilidade de
perda da efectividade virolgica, com necessidade de avaliao de todos antirretrovirais
usados anteriormente e monitoramento minucioso. Como regra, a simplificao deve ser feita
somente aps pelo menos 6 meses de tratamento com resposta imunolgica e carga viral
indetetvel de maneira sustentada.
Nos pacientes que optarem pela suspenso dos ARV por deciso pessoal, orientar
quanto aos riscos, como quadros semelhantes infeco aguda, alm do surgimento de IO e
necessidade de avaliao mdica urgente nestes casos.
Interrupes planeadas a longo prazo no so recomendadas por este consenso.

Normas de Tratamento Antirretroviral

70

Captulo 7 COMORBIDADES E EVENTOS TARDIOS RELACIONADOS AO VIH E AO


TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL
A infeco pelo VIH causa, entre outras complicaes, aumento da actividade
inflamatria e piora metablica. Estas alteraes elevam o risco cardiovascular e mantm a
activao do sistema imune, estimulando ainda mais a actividade inflamatria.
Com a introduo da TARV, ocorre uma melhora destes parmetros inflamatrios,
porm os marcadores inflamatrios mantem-se alterados quando comparados ao indivduo
sem infeco pelo VIH. No se conhecem todos os factores responsveis pela persistncia
deste processo, porm sabe-se que existe uma depleo significativa do tecido linfide
associado ao trato gastrointestinal (GALT) nos pacientes portadores do VIH, o que aumenta o
risco de translocao bacteriana. Este quadro, associado a outras infeces virais crnicas,
mantm a activao do sistema imune e suas consequncias.
A introduo da TARV em perodos precoces pode ter uma aco mais favorvel com
relao actividade inflamatria.
Associado a esses factos, ocorre tambm o envelhecimento desta populao,
transformando a infeco pelo VIH numa doena crnica e degenerativa semelhante a outras
condies mrbidas crnicas. As dislipidemias e o diabetes mellitus com suas conseqncias
cardiovasculares, as alteraes corpreas e o impacto negativo na auto-estima do paciente, as
alteraes hepticas, renais, sseas e neurolgicas passam a ser frequentes, de forma a surgir
a necessidade de rastreio peridico e eventual acompanhamento das diversas comorbidades
relacionadas.
Medidas educativas e de mudana de estilo de vida devem ser incentivadas e o uso de
medicamentos para correco de alguns distrbios podem ser necessrios para o
acompanhamento destes pacientes. Orientaes e medidas teraputicas para as diversas
comorbidades relacionadas infeco crnica pelo VIH e uso de TARV so apresentadas neste
captulo de forma sucinta, no descartando, porm, a necessidade de avaliao e eventual
acompanhamento especializado.
7.1 Hipertenso Arterial Sistmica
Embora no seja uma comorbidade directamente relacionada infeco pelo VIH ou
ao tratamento antirretroviral, a prevalncia e as possveis consequencias da Hipertenso
Arterial Sistmica justificam a incluso do tema no presente captulo.
De acordo com a Associao Mdica Americana, espera-se que indivduos entre 18 e
59 anos mantenham nveis pressricos abaixo de 140/90mmHg, e que pacientes a partir de 60
anos de idade apresentem aferies de presso arterial abaixo de 150/90mmHg.
Para diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica devem ser realizadas ao menos 3
aferies em 2 consultas distintas, em condies adequadas: paciente deve estar sentado por
5 minutos, com os ps apoiados ao cho, com brao na altura do corao, no fumar/no
ingerir cafeina/no se exercitar ao menos 30 minutos antes da aferio, uso de manguito de
tamanho 80% do brao.
Identificada Hipertenso Arterial Sistmica, o paciente receber orientaes gerais
sobre alimentao balanceada e consumo de sal e manuteno de peso dentro da faixa ideal,

Normas de Tratamento Antirretroviral

71

alm do uso de anti-hipertensivos para manuteno de valores pressricos dentro da faixa de


normalidade.
O manejo de portadores de HAS est descrito no Diagrama 5, sendo que deve-se
iniciar tratamento com doses mnimas, progredindo a posologia conforme necessidade de
ajuste para controlo pressrico, de acordo como Quadro 23.
Diagrama 5. Manejo de HAS
Diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica

Mudana do estilo de vida

Funo renal normal?

Sim

Tiazdico

No

IECA ou BRA
Corrigir doses de TARV se necessrio

Controle pressrico adequado?


Encaminhar ao Nefrologista
Sim

No

Manter tratamento
Reavaliar TA a cada consulta

Manter tratamento
+ IECA ou BRA

Manter Tiazdico + Bloquador de


canal de clcio

Sim

No

Controle pressrico adequado?

Quadro 23. Drogas comumente usadas para tratamento de HAS


Classe
Tiazdicos

Bloqueadores de canal
de clcio
Inibidores da enzima
conversora de
angiotensina IECA
Bloqueadores do
receptor AT - BRA

Droga

Posologia

Hidroclorotiazida

12,5 25mg/dia

Clortalidona

12,5 25mg/dia

Anlodipino

2,5 10mg/dia

Nifedipino

10-20mg/dose 2 a 3 vezes ao dia

Diltiazem

60 120mg/dose 3 vezes ao dia

Captopril

12,5 50mg/dose 2 a 3 vezes ao dia

Enalapril

5 20mg/dose 1 a 2 vezes ao dia

Losartana

25 100mg/dia

Candesartana

8 32mg/dia

Valsartana

80 320mg/dia

Normas de Tratamento Antirretroviral

72

7.2 Dislipidemia
Alteraes do metabolismo dos lipdios foram observadas em pacientes seropositivos
antes da introduo da TARV, principalmente naqueles que apresentavam SIDA. Com a
introduo da TARV, houve piora do perfil lipmico dos pacientes que, associado melhora da
sobrevida, apresentaram maior nmero de eventos cardiovasculares. No entanto, o uso de
TARV a longo prazo provavelmente diminui o risco cardiovascular, em comparao aos
seropositivos sem TARV. Neste captulo a Escala de Framinghan (Tabela 1) foi adoptada como
parmetro para avaliao de risco cardiovascular. A classe de ARV mais relacionada ao
desenvolvimento de dislipidemia a dos IPs, seguida, em menor grau, dos ITRNN.
O despiste da dislipidemia feito com a medida do ndice de Massa Corprea (IMC =
Peso/Altura2) e as anlises descritas nos Quadros 24 e 25. Todos os pacientes em
acompanhamento devem ser avaliados, especialmente aqueles em uso de TARV. Quanto a
outras co-morbidades ou riscos esto presentes: obesos, diabticos, etilistas e com histrico
de distrbios hormonais, esta avaliao deve ser mais frequente .
importante orientar ao paciente para que o mesmo no faa uso de bebida alcolica
72h antes da colheita do lipidograma, bem como evite esforo fsico acentuado nas 24 horas
que precedem a anlise.
Quadro 24. Valores desejveis de HDL, LDL e Triglicrides em HOMENS
HDL (mg/dL)

LDL (mg/dL)

TG (mg/dL)

50

< 100

< 150

40

< 70

< 150

Homens com Framinghan baixo risco

40

< 160

< 150

Framinghan risco moderado sem DM

40

< 130

< 150

Framinghan alto risco sem DM

40

< 100

< 150

Diabticos, independente do valor de


Framingham
Doena aterosclertica

Quadro 25. Valores desejveis de HDL, LDL e Triglicrides em MULHERES


HDL (mg/dL)

LDL (mg/dL)

TG (mg/dL)

Doena aterosclertica

50

< 70

< 150

Diabticos

50

< 100

< 150

Mulheres com Framinghan* baixo risco

50

Framinghan risco moderado sem DM

50

< 130

< 150

Framinghan alto risco sem DM

50

< 100

< 150

< 150

O Diagrama 6 apresenta uma proposta para manejo das dislipidemias e opes de


interveno no estilo de vida e o uso de medicamentos. O Quadro 26 apresenta os
hipolipemiantes (estatinas e fibratos) disponveis para tratamento, as doses recomendadas, o
manejo na presena de insuficincia renal e a conduta para os pacientes em uso de IP/r.

Normas de Tratamento Antirretroviral

73

Diagrama 6. Manejo das Dislipidemias*


Manejo de Dislipidemias

Mudana no estilo de vida

LDL

HDL

Normal

Alterado +
TG Normal

Normal

Alterado

consumo:
Sementes oleaginosas
Peixes ricos em mega 3
Reavaliar HDL a
cada 6 meses

TG

Alterado +
TG Alterado

Alterado +
LDL Alterado

Alterado +
LDL Normal

TG > 500?
Estatina

Reavaliar lipidograma a
cada 6 meses

No

Sim

Fibrato

Reavaliar lipidograma a cada 6 meses


Monitorar funo renal/CPK/ALT/AST

* Pacientes que no respondam terapia devem ser encaminhados cardiologia. Se houver efeitos colaterais com
uso de hipolipemiantes, deve-se suspender os mesmos e tambm referenciar paciente cardiologia.

Quadro 26. Hipolipemiantes e suas posologias*


Classe
Estatinas**

Fibratos**

Droga

Dose

Uso na funo renal

Sinvastatina

10 40mg/d

Atorvastatina

10 80mg/d

Sem necessidade de ajuste

Pravastatina

20 80mg/d

Dose mxima de 10mg/d

Rosuvastatina

5 40mg/d

Cl creat<30: 5mg/d

Bezafibrato

200
600mg/d
100mg/d

200
250mg/d
900
1200mg/d

Ciprofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozila

Uso com ARV (IP/r)


Contra-indicado

IP: dose mxima 40mg

IP: dose mxima 20mg

Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50:
no
indicar,
encaminhar para especialista

* Sempre iniciar hipolipemiante em dose mnima indicada, aumentando progressivamente de acordo com
aceitabilidade do paciente e resposta teraputica.
** Aumento do risco de rabdomilise, hepatopatia e disfuno renal.

Normas de Tratamento Antirretroviral

Normal

74

7.3 Diabetes
Est bem documentada as alteraes do metabolismo da glicose nos pacientes
seropositivos podendo estar relacionado a TARV, particularmente nos esquemas mais
complexos, e ao aumento do risco de diabetes na populao geral. Observa-se maior
incidncia de diabetes, intolerncia glicose e resistncia insulina (Quadro 27) aps a
instituio da TARV e muitas vezes a concomitncia de alteraes de lipdeos e glicose, com
aumento do risco de eventos cardiovasculares.
O diagnstico de Diabetes Mellitus (DM) em portadores de VIH no se diferencia em
relao populao geral. Deve ser considerado critrio diagnstico o resultado de duas
glicemias de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, realizadas em dias diferentes. Outros critrios
incluem: uma glicemia 2 horas aps sobrecarga oral com 75 gramas de glicose superior ou
igual a 200mg/dl ou valor superior ou igual a 200mg/dl em amostra coletada em qualquer hora
do dia (independente de jejum), desde que acompanhada de sintomas caractersticos.
Pacientes que no preenchem critrio para diabetes, porm apresentam nveis de
glicose acima do limite superior da normalidade e/ou nveis hemoglobina glicada entre 5,7 e
6,4 (pr diabetes) e/ou resistncia insulnica ou, tambm devero ser acompanhados,
objectivando mudana no estilo de vida e eventualmente tratamento farmacolgico
(hipoglicemiante oral).
Os sintomas clssicos de diabetes so os mesmos descritos na populao geral:
poliria, polidipsia e perda de peso sem causa aparente.
Entre as manifestaes mais frequentes de alterao no metabolismo da glicose,
encontra-se a resistncia insulnica, caracterstica de indvuos obesos, com diabetes tipo 2,
diabetes tipo 1 descompensado e cetoacidose diabtica. A resistencia insulnica avaliada
pelo modelo Homeostatic Model Assessment Insulin Resitance (HOMA-IR), cujas variveis
incluem glicemia de jejum e insulinemia de jejum.
Quadro 27. Definies de Resistncia Insulnica, Pr-Diabetes e Diabetes Mellitus
ESTADO

DEFINIO/DIAGNSTICO

Resistncia
Insulnica
Pr-diabetes

HOMA-IR: [glicemia de jejum (mmol/L) X insulinemia de jejum(mU/L)/22,5]


Confirmada se HOMA-IR>2,71
Glicemia de Jejum (>8 h) = 100-125 mg/dL E/OU
Glicose srica 140-199 mg/dL no TTG da 2hora (glicose srica aps 2 horas ingerir 75
g de glicose oral) E/OU
Hemoglobina glicada 5,7 - 6,4%
Glicemia de Jejum 126 mg/dL E/OU
Glicose aleatria 200 mg/dL + sintomas E/OU
TTG de 2h 200 mg/Dl E/OU
Hemoglobina glicada >6,4%
Resultados devem ser confirmados por novo teste em outro dia

Diabetes
Mellitus

Fonte: American Diabetes Association, Jan/2013

Todos os pacientes devem fazer o rasteio para alteraes do metabolismo da glicose


particularmente quando iniciam a TARV e, na presena de alteraes, o manejo deve ser feito
com orientaes de mudanas no estilo de vida e uso de medicamentos como sugerido no
Diagrama 7. No Quadro 28 so apresentadas as classes de hipoglicemiantes orais, doses e
recomendao na presena de insuficincia renal.

Normas de Tratamento Antirretroviral

75

Diagrama 7. Proposta de Manejo do Diabetes Mellitus*


Manejo de Diabetes Mellitus aps diagnstico
Mudana no estilo de vida
Glicemia > 300mg/dL ou
sinais relacionados hiperglicemia

Sim

No

Funo renal
normal?

Suspeita de cetoacidose ou
desidratao acentuada?

No

Sim

Metformina

No

Sim

Hbglic<7% aps 4 meses*?


Encaminhar
ao
Banco de
Urgncias

Sulfoniuria
ou
Metformina

Gliclazida
(creat<2mg/dL)

Sim

No

Manter
tratamento

Associar Sulfoniuria

Hbglic 4/4meses

Curva glicmica
Hbglic<7% aps 4 meses?

Sim

No

Associar Insulina NPH


noturna (0,1 a
0,2UI/Kg)

* Pacientes com necessidade de uso de insulinoterapia e/ou com insuficincia renal associada e/ou com leses j
secundrias ao Diabetes devem ser encaminhados ao Endocrinologista.

Quadro 28. Classes, doses e conduta na insuficincia renal com uso de hipoglicemiantes orais
Classe

Droga

Dose

Horrio

Insuficincia renal

Biguanida

Metformina

Incio: 500 850mg/d


Dose mxima: 2500mg/d

Aps refeies

Contra-indicado

Sulfoniuria

Glibenclamida

5 a 20mg/d

30 60min antes
das refeies

Contra-indicado

Gliclazida

40 a 240mg/d

30 60min antes
das refeies

Creatinina
srica
>
2mg/dL: contra-indicado

7.4 Sndroma metablica e risco cardiovascular


Dislipidemia, alterao da resistncia perifrica insulina, redistribuio da gordura
corporal e hipertenso arterial sistmica so os factores para o desenvolvimento da sndroma
metablica que contribui de maneira importante para aumento do risco cardiovascular.
Os critrios para sndroma metablica esto descritos no Quadro 29, sendo
necessrios ao menos 3 dos cinco factores relacionados para o diagnstico.

Normas de Tratamento Antirretroviral

76

Quadro 29. Critrios para o diagnstico de sndroma metablica


Critrios

Homens

Mulheres

Obesidade abdominal

> 102 cm

> 88 cm

Dosagem Triglicrides

> 150mg/dl ou tratamento de hipertrigliceridemia

Dosagem do HDL-Colesterol

< 40 mg/dl

Tenso Arterial:
- Sistlica
- Diastlica

> 130 mm Hg ou tratamento de Hipertenso arterial


> 85 mm Hg ou tratamento de Hipertenso arterial

Glicemia de Jejum

> 100 ou DM em tratamento

< 50 mg/dl

Com a finalidade de avaliar o risco cardiovascular, preconiza-se a aplicao sistemtica


de escala que gradue a intensidade do risco de evoluo para evento cardiovascular grave (ou
seja, IAM) nos prximos 10 anos. O clculo feito baseado na escala de Framingham (Tabela
1). No entanto, esta escala no inclui como parmetro de risco a infeco pelo VIH, o que pode
subestimar o risco cardiovascular do portador de VIH.
Tabela 1. Escala de risco cardiovascular de Framingham
Homens
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
Total, mg/dL
< 160
160-199
200-239
240-279
280
Fumo

20-39
0
4
7
9
11

20-39
No
0
Sim
8
HDL - Colesterol mg/dL
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg
< 120
120-129
130-139
140-149
160

Pontos
-9
-4
0
3
6
9
10
11
12
12
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69 70-79
0
0
0
0
3
2
1
0
5
3
1
0
6
4
2
1
8
5
3
1
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69 70-79
0
0
0
0
5
3
1
1
Pontos
-1
0
1
2
No Tratada
Tratada
0
0
0
1
1
2
1
2
2
3

Mulheres
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
Total, mg/dL
< 160
160-199
200-239
240-279
280
Fumo

20-39
0
4
8
11
13

20-39
No
0
Sim
HDL - Colesterol mg/dL
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg
< 120
120-129
130-139
140-149
160

Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69
0
0
0
3
2
1
6
4
2
8
5
3
10
7
4
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69
0
0
0
Pontos
-1
0
1
2
No Tratada
0
1
2
3
4

70-79
0
1
1
2
2
70-79
0

Tratada
0
3
4
5
6

Normas de Tratamento Antirretroviral

77

Todo paciente seropositivo deve ter seu risco cardiovascular calculado no incio de seu
acompanhamento e durante o seguimento, para manuseio preventivo e teraputico.
Sempre devem ser estimulados hbitos de vida saudveis, e, diante da necessidade,
opta-se pelo uso de hipolipemiantes, conforme descrio acima (item 7.2).
7.5 Toxicidade mitocondrial
Embora no seja manifestao frequente, a toxicidade mitocondrial um importante
efeito adverso do tratamento com ITRN, podendo determinar: miopatia, neuropatia perifrica,
lipoatrofia, esteatose heptica e acidose lctica.
Os ITRN podem se ligar a DNA polimerases humanas que so responsveis pela
replicao do DNA mitocondrial (mt-DNA). A inibio da polimerase e a consequente
diminuio do mt-DNA resultam em disfuno com prejuzo da fosforilao oxidativa, que a
responsvel pela produo de energia celular na forma de adenosina trifosfato (ATP).
As consequncias dessa toxicidade mitocondrial incluem baixa produo de energia e
aumento da produo de lactato. O padro ouro para o diagnstico de toxicidade mitocondrial
relacionada aos ITRN a bipsia muscular ou heptica. Todos os ITRN possuem graus
diferentes de afinidade com a DNA polimerase mitocondrial, explicando os diferentes graus de
toxicidade de cada uma das drogas.
O risco de toxicidade mitocondrial depende da droga em uso: ddI > D4T > AZT > TDF =
3TC = FTC (entricitabina) = ABC.
Entre as manifestaes da toxicidade mitocondrial, a miopatia situa-se entre as mais
frequentes, com incidncia entre 9 a 19% nos pacientes em uso de AZT, caracterizando-se pelo
comprometimento predominante da musculatura proximal dos membros inferiores. As
manifestaes clnicas incluem fraqueza muscular e mialgia. A maioria dos pacientes tem
nveis elevados de CPK e ocasionalmente nveis de lactato elevados. A eletromiografia pode
mostrar sinais de miopatia proximal mesmo com enzimas normais, mas o diagnstico
definitivo estabelecido por achados caractersticos no estudo histopatolgico aps a bipsia
muscular. O tratamento inclui, quando possvel, a substituio do ARV possivelmente
implicado e, habitualmente, a melhora dos sintomas ocorre aps quatro a seis semanas. A
inexistncia de resposta troca do ARV sugere a presena de dano permanente ou de outra
afeco muscular como, por exemplo, polimiosite ou hipotireoidismo.
As manifestaes clnicas de acidose lctica mais freqentes so fadiga, dispnia ou
taquipnia, nuseas, vmitos, dor abdominal e perda de peso, na presena de altos nveis de
lactato no sangue arterial.
O diagnstico laboratorial da acidemia lctica se faz a partir de nveis de lactato acima
de 2 mmol/L e acidose lctica ocorre quando o pH arterial < 7,35, podendo refletir distrbios
metablicos com gravidade varivel, com risco de desfecho fatal. A acidose lctica geralmente
ocorre aps um perodo de seis meses de tratamento com ITRN.
A esteatose heptica associada insuficincia heptica com acidose lctica so raros e
graves efeitos dos ITRN. A esteatose heptica microvesicular est quase sempre presente e
est relacionada disfuno mitocondrial. Sem interveno, a acidose lctica pode ter
desfecho fatal devido s insuficincias heptica e renal, alm de arritmia cardaca.

Normas de Tratamento Antirretroviral

78

Pacientes que apresentarem sintomas relacionados acidose lctica devem ter lactato
srico e gasometria arterial dosados sempre que possvel. Em casos de confirmao
diagnstica, ou forte suspeita na impossibilidade de anlises relacionadas, torna-se obrigatria
a suspenso imediata dos antirretrovirais. Paciente com lactato srico > 10mmol/L devem ser
encaminhados a servios de urgncia, para estabilizao hidroeletroltica.
7.6 Lipodistrofia
Pacientes em uso de TARV podem apresentar alteraes corporais significativas
consequentes da redistribuio dos depsitos de gorduras descritos como lipodistrofia ou
sndrome lipodistrfica associada infeco pelo VIH. A lipohipertrofia e a lipoatrofia so
caractersticas da lipodistrofia associada ao VIH, podendo ocorrer os dois tipos de alteraes
nos pacientes (Quadro 30).
Quadro 30. Tipos e caractersticas da lipodistrofia associada ao VIH
Tipos

Lipohipertrofia

Lipoatrofia

Caractersticas
Acumulao de gordura visceral no abdomen
Acumulao de gordura subcutnea
Acumulao de gordura nas mamas
Acumulao de gordura na regio cervical (giba)
Lipomas
Reduo de gordura nas pernas
Reduo de gordura nos braos
Reduo de gordura gltea
Reduo de gordura na face
Evidenciao das veias em MMSS e MMII

A patogenia da lipodistrofia multifactorial, incluindo factores genticos, idade, sexo,


tempo de exposio aos ARV, alteraes metablicas, nadir do CD4 no momento do incio da
TARV, entre outros.
A etiologia da lipodistrofia est associada com a toxicidade mitocondrial e alterao da
diferenciao dos adipcitos induzidos pelos IP, ITRN e ITRNN, podendo ou no estar
relacionada a alteraes metablicas, como alterao da homeostase da glicose e
dislipidemias. A prevalncia da lipodistrofia muito varivel, podendo ocorrer entre 10 e 90%
dos pacientes. Essa grande variao devida ausncia de uma caracterizao consensual da
sndroma.
Para minimizar esta heterogeneidade conceitual, estabeleceu-se que uma das
alteraes tpicas est presente quando o paciente e o mdico(a) que o(a) acompanha
concordam com a presena da alterao. Essa a melhor forma de definir a lipodistrofia, e as
alternativas de tratamento devem ser discutidas, evitando-se perda da auto-estima,
repercusses sociais negativas e impacto desfavorvel na adeso ao tratamento.
Entre as mudanas corporais, deve ser ressaltada a lipoatrofia facial que se apresenta
com a perda progressiva da gordura da regio malar (gordura de Bichat), temporal e prauricular. Surgem reas de depresso, acentuao do arcabouo sseo e aspecto de
envelhecimento. Essa condio trouxe de volta o estigma da SIDA, quebra do sigilo (pois
permite identificao dos pacientes) e dificuldades de socializao.

Normas de Tratamento Antirretroviral

79

Vrias abordagens tm sido propostas para essa sndroma, sendo essencial em todas
uma interveno multiprofissional. Medidas antropomtricas peridicas podem ser uma
ferramenta para o diagnstico precoce e, diante do mesmo, a troca de antirretrovirais deve ser
considerada.
O Diagrama 8 orienta sobre a preveno de lipodistrofia.
Diagrama 8. Preveno da lipodistrofia
Preveno da Lipodistrofia

Lipoatrofia
No usar d4T e, se
possvel, evitar o AZT e
SQV na TARV
Estar atento aos sinais de
LA (face, pernas, braos,
gluteos) e valorizar a
queixa do paciente

Mudana no estilo de vida,

Lipohipertrofia

independente do uso de TARV:


Alimentao saudvel e equilibrada

Evitar ganho de peso e

com aporte limitado de gorduras

aumento da

saturadas e colesterol

circunferncia abdominal

Prtica regular de exerccios fsicos


(aerbios e de resistncia muscular)

Se IMC > 25, incentivar a


perda de peso (orientao

No fumar

nutricional e exerccio

Evitar uso de bebida alcolica

fsico)

7.7 Outras alteraes endocrinolgicas


7.7.1 Alteraes sseas
A perda de massa ssea notada em homens e mulheres portadores do VIH, sendo
que 28 a 51% dos pacientes infectados apresentam osteopenia ou osteoporose identificadas a
partir de exame de densitometria ssea, contra 3 a 21% esperado para a populao geral.
Embora a fisiopatogenia que relaciona a infeco perda ssea no seja totalmente
conhecida, acredita-se que a resposta imune relacionada infeco pelo VIH produza
activao de citocinas pr-inflamatrias, que alteram a inter-relao de osteoblastos e
osteoclastos.
Alm da infeco pelo VIH, so factores de risco para evoluo de osteopenia para
oesteoporose: co-infeco com Hepatites B e/ou C, deficincia de vitamina D, carncias
nutricionais, baixos nveis de clcio srico, menopausa precoce, ps-menopausa, consumo de
lcool superior a 16g/dia, consumo de herona e/ou metadona, idade avanada, baixo ndice
de massa corprea, sedentarismo, imobilizao, hipogonadismo, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo, insuficincia renal, uso de corticosterides, tabagismo e ser de origem
caucasiana.
Alm disto, alguns antirretrovirais como inibidores de protase e particularmente o
tenofovir tm sido apontados como possvel factor de desequilbrio do metabolismo sseo. No
entanto, estas evidncias no so impeditivas recomendao das drogas citadas.

Normas de Tratamento Antirretroviral

80

Alimentao balanceada, prtica de actividade fsica, uso adequado de terapia


antirretroviral so essenciais para a homeostase do metabolismo sseo.
Alm do controlo dos factores de risco relacionados, recomenda-se:
Consumo de ao menos 1500mg de clcio por dia, podendo ser obtido a partir da
ingesta de 2 a 3 pores de lacticnios (leite, iogurte, queijo)
Exerccios fsicos, adequados idade e comorbidades
A suplementao de vitamina D somente necessria a pacientes que vivem com
exposio limitada ao sol. Para aqueles que no apresentam impedimentos,
recomenda-se exposio ao sol por 10 a 15 minutos por dia.
Para triagem de perda de massa ssea, recomenda-se densitometria ssea em
pacientes acima de 50 anos de idade e mulheres em perodos ps menopausa independente
da idade.
O exame de densitometria ssea deve ser realizado em 3 stios: colo do fmur, coluna
lombar e punho, e o manejo de perda ssea conforme resultado da densitometria consta no
Diagrama 9.
Diagrama 9. Avaliao de alteraes sseas em portadores de VIH
Triagem deperda ssea em portadores de VIH

Orientaes nutricionais
Actividadefsica
Exposio ao sol 10 15 min/dia

Densiometria ssea: anos, mulheres em ps menopausa

Normal

Osteopenia
DO entre 1 a 2,5 vezes

o desvio padro

Osteoporose
DO > 2,5 vezes

o desvio padro

Repetir DO anual
Reposio:
- Clcio 1g/dia
- Vitamina D3 800 a 2000 UI/dia

Reposio:
- Clcio 1g/dia
- Vitamina D3 800 a 2000 UI/dia

Fractura patolgica
Encaminhar ao reumatologista
ou endocrinologista

7.7.2 Hipogonadismo
Diferentes alteraes hormonais so descritas nos pacientes VIH+ e o profissional que
acompanha estes pacientes deve valorizar as queixas de diminuio de libido, perda do pelo na

Normas de Tratamento Antirretroviral

81

face e no corpo. O Diagrama 10 apresenta uma proposta de avaliao de homens com queixa
de hipogonadismo.
Diagrama 10. Proposta de avaliao de homens com hipogonadismo
Diagnstico de Hipogonadismo em homens

Se 1 ou + sintomas:
Diminuio de libido
Perda de pelos em face ou corpo
Perda de massa e/ou fora muscular
Sintomas depressivos

Avaliao psicolgica

Dosagem de testosterona total s 8h, em 2 ocasies, na


ausncia de doena aguda
Testosterona total 300 500 mg/ml
+ suspeita clnica importante

Dosagem de testosterona
livre baixa?
No

Sim

Testosterona total < 300mg/ml

Hipogonadismo confirmado

Encaminhar ao endocrinologista

7.8 Alteraes renais


Um amplo espectro clnico das doenas renais afeta indivduos com VIH. Estas
condies incluem leso renal aguda, distrbios de eletrlitos e cido-base, doena glomerular
associada ao VIH, doena renal crnica e os efeitos colaterais adversos relacionados ao
tratamento do VIH. A prevalncia de alteraes renais associados ao VIH muito variada e
depende de diferentes critrios para o diagnstico, estudos de prevalncia realizados na
frica Subsaariana mostram: 6% na frica do Sul, 38% na Nigria, 26% na Costa do Marfim,
28% na Tanznia, 25% no Qunia, 20-48,5% em Uganda e 33,5% na Zmbia. Estratgias para
prevenir ou retardar a progresso para a fase terminal das doenas renais associadas ao VIH
devem incluir o exame de urina e avaliao da funo renal de todas PVVIH.
As causas relacionadas ao desenvolvimento de alteraes renais agudas so
multifactoriais, dificultando a identificao destas, podendo adiar o diagnstico correcto e sua
respectiva conduta. Todavia, os factores mais comuns encontrados so: toxicidade renal
droga-especfica (ex: aminoglicosdeos, anfotericina B, foscarnet, cotrimoxazol, TDF, IDV e
aciclovir) e estados pr-renais associados desidratao.

Normas de Tratamento Antirretroviral

82

As leses renais mais comuns observadas em pacientes seropositivos, alm das


nefrotoxicidades, so: nefropatia associada ao VIH, microangiopatia trombtica, sndrome
hemoltico-urmica (SHU), prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e glomerulopatia por
imunocomplexos.
importante a identificao precoce de pacientes com factores de risco para
desenvolvimento de disfuno renal com a finalidade de adoptar medidas preventivas e
teraputicas precoces (Quadro 31).
Quadro 31. Factores de risco para desenvolvimento de nefropatia em pacientes com
VIH/SIDA

Idade avanada (> 60 anos)


Hipertenso arterial
Negros
Diabetes mellitus
Baixo peso
Co-infeco com VHB ou VHC
CV do VIH detectvel
Uso de TDF/ATV/IDV
Doena renal prvia
Uso concomitante de aminoglicosideos, anfotericina B, sulfadiazina, aciclovir, AINE e/ou
foscarnet
Nadir de CD4 < 350 cls/ml
Infeces oportunistas prvias (OMS 3 e 4)
Litase renal

7.8.1 Avaliao da funo renal


A funo renal pode ser avaliada de maneira simples e acessvel pelo clculo do
clearance de creatinina estimado atravs da equao de Cockcroft-Gault (Quadro 32). A
anlise do sedimento urinrio, em busca de evidncias de proteinra (sugere doena
glomerular) e a pesquisa de microalbuminria (em urina de 24 h ou como relao
albumina/creatinina) so tambm marcadores precoces de leso renal nesses casos.
Quadro 32. Clculo do clearance de creatinina de acordo com a equao de Cockcroft-Gault*
(140 idade) x peso (x 0,85 se mulher)
72 x (cr em mg/dl)
* Extremos de idade e massa corprea podero resultar em valores no representativos

O paciente ser considerado portador de nefropatia quando apresentar proteinria


(acima dos valores fisiolgicos) e/ou alterao de seu clearance de creatinina segundo o
Quadro 33.

Normas de Tratamento Antirretroviral

83

Quadro 33. Estadios da disfuno renal


Estadio

Clearance de Creatinina (ml/min)

Descrio

> 90

Funo renal sem alterao

II

60 a 99

Pequena alterao da funo renal

III

30 a 59

Moderada alterao da funo renal

IV

15 a 29

Grave alterao da funo renal

<15

Falncia renal

Clin Infec Dis 2005; 40: 1559-95.

No Diagrama 11 est descrito o fluxograma para avaliao da funo renal do paciente


seropositivo.
Diagrama 11. Fluxograma para avaliao inicial da funo renal do paciente seropositivo
Exame de sedimento urinrio (proteinria) e clearance de creatinina estimado (CIII)

Sem proteinria e clerance > 60ml/min

Funo renal 6/6 meses


(uria/creatinina/sedimento
urinrio e microalbuminria)

Proteinria e/ou clerance < 60ml/min

Descartar: uso de drogas nefrotxicas?


Desidratao? Hipertenso arterial?
Diabetes mellitus?

Ajuste das doses de ARV e outros medicamentos


se necessrio; se possvel suspender drogas
nefrotxicas; tratamento da hipertenso e da
diabetes se houver alteraes; ecografia das vias
urinrias; encaminhar para nefrologista

Apesar da dificuldade em diagnosticar um paciente com nefropatia associada ao VIH,


importante sempre adicionar esta hiptese ao se deparar com um paciente seropositivo com
disfuno renal, pois a sua principal conduta a introduo de ARV, que no deve ser adiada, a
despeito do seu CD4.
No Quadro 34 esto descritas as orientaes sobre o ajuste dos ARV de acordo com o
clearance de creatinina e no Quadro 35 o ajuste para outras drogas frequentemente utilizados
em pacientes seropositivos.

Normas de Tratamento Antirretroviral

84

Quadro 34. Orientaes sobre o ajuste das doses dos ARV de acordo com o clearance de
creatinina dos pacientes com insuficincia renal
ARV

Dose padro

Dose ajustada de acordo com Clearance de Creatinina (ml/min)

Abacavir (ABC)

300mg 12/12 horas

Sem necessidade de ajuste

Didanosina EC (DDI
EC)

Peso>60kg: 400mg 1x/dia;


Peso<60kg: 250mg 1x/dia

Lamivudina (3TC)

150mg 12/12 horas ou 300mg


1x/dia

Tenofovir (TDF)

300mg 1x/dia

Zidovudina

300mg 12/12 horas

Clearance
<60kg
>60kg
30 49
200mg
125mg
10 29
150mg
100mg
< 10 ou HD
100mg
75mg
30 49: 150mg 1x/dia
10 -29: 150mg na 1 dose; depois 100mg 1x/dia
6 9: 150mg na 1 dose; depois 50mg 1x/dia
< 10 ou HD: 50mg na 1 dose; depois 25mg 1x/dia. Em dias de
HD, ingerir aps procedimento
30 49:300mg 48/48 horas
10 29: 300mg 72/72h (no recomendado)
< 10 sem HD: 300mg 7/7dias (no recomendado)
HD: 300mg por semana aps uma das sesses de HD
Clcreat<10 ou HD: 100mg 8/8horas

Efavirenz

600mg 1x/dia

Sem necessidade de ajuste

Nevirapina

200mg 12/12 horas

Sem necessidade de ajuste

Atazanavir/t

300/100mg/d

Sem necessidade de ajuste

Lopinavir/r

400/100mg 12/12 horas

Sem necessidade de ajuste

Saquinavir/r

1000/100mg 12/12 horas

Sem necessidade de ajuste

(1) Utilizar soluo oral

Quadro 35. Orientaes sobre o ajuste das doses de medicamentos frequentemente


utilizados em casos de SIDA, de acordo com o clearance de creatinina, em insuficincia renal
Ajuste de Dose na Insuficincia Renal
DROGAS

DOSE USAL

Etambutol

15-25 mg/kg VO dia

Clearance Creatinina
(mL/min)
10-50

Fluconazol

150-1200mg VO ou IV cada 24h

< 50

50% da dose / 24h

Hemodilise

Dose total aps dilise

50 69

2.5 mg/kg IV cada 12h

25 49

2.5 mg/kg IV cada 24h

10 24

1.25 mg/kg IV cada 24h

< 10 ou em hemodilise

1.25 mg/kg IV TIW aps dilise

50 69

2.5 mg/kg IV cada 12h

25 49

1.25 mg/kg IV cada 24h

10 24

0.625 mg/kg IV cada 24h

< 10 ou em hemodilise

0.625 mg/kg IV TIW aps dilise

650mg VO cada 8h

< 10 ou hemodilise

Para gentipos 1 e 4:
1000 a 1200mg VO/dia dividida
em 2 tomadas
Para gentipo 2 e 3:
400mg VO dividido em 2
tomadas

30 - 50

650 mg 1 dose, aps 325mg VO


cada 12h
Intercalar os dias: 200mg com
400mg
200mg VO por dia

Ganciclovir

Terapia de Induo
5 mg/kg IV cada 12h

Terapia de Manuteno
5 mg/kg IV cada 24h

Sulfato de
Quinino
Ribavirina

< 30 ou hemodilise

DOSE
15-25mg cada 24-36h

Normas de Tratamento Antirretroviral

85

Continuao do Quadro 35.


Estreptomicina

15mg/kg IM ou IV cada 24h

Pirazinamida

18.2 26.8 mg/kg ( 2000mg se


> 90kg)

Sulfadiazina

1000 1500mg VO a cada 6h


(1500mg a cada 6h se > 60kg)

Usado com reservas em


pacientes renais crnicos
< 10

Ajuste da dose baseado na


concentrao serica
50% dose usual

Hemodilise

Dose usual dada aps dilise

10 50

50 80

1000 1500mg cada 12h (orientar


hidratao)
1000 1500mg cada 24h (dose
aps os dias de dilise)
200 800 mg VO cada 6 a 8h

25 - 50

200 800 mg VO cada 8 a 12h

10 25

200 800 mg VO cada 12 a 24h

< 10

200 400 mg VO cada 24h

10 - 50

5 mg/kg cada 12 a 24h

< 10

2.5 mg/kg cada a 24h

10 30

5 mg/kg (TMP) IV cada 12h ou 2 DS


cp VO a cada 12h
5 mg/kg (TMP) IV cada 24h ou 1 DS
cp VO cada 12h ou 2 DS cp VO cada
24h
5 mg/kg (TMP) IV ou 2 DS cp VO
(dose aps os dias de dilise)

< 10 ou hemodilise
Aciclovir

200 800 mg VO a cada 4 a 6h

5 mg/kg IV a cada 8h

Sulfametoxazol/
Trimetopin

Para tratamento de PCP


5 mg/kg (dose de TMP) IV a
cada 8h
2 DS cp VO a cada 8h

< 10

Hemodilise

7.8.2 Nefropatia associada ao VIH


Est bem documentado o comprometimento da funo renal relacionado ao VIH,
particularmente nos pacientes afro-descendentes e africanos. Estudos de coorte descrevem
frequncia excepcionalmente alta desta nefropatia: Qunia (6%) e Nigria (39%).
Na maioria dos casos, apresenta-se com um rpido declnio da funo renal associada
a proteinria variada (moderada a nveis nefrticos). A ecografia de rins e vias urinrias em
geral mostra rins de tamanho e ecogenicidade aumentados e o estudo histopatolgico
confirma o diagnstico ao verificar glomeruloesclerose segmentar focal com leso tbulointersticial.
A confirmao sobre o diagnstico se faz a partir de bipsia renal, cuja forma
histolgica mais comum neste caso a GESF (Glomeruloesclerose segmentar e focal)
colapsante.
O tratamento baseia-se na introduo de TARV, a despeito do valor de sua contagem
de linfcitos T CD4+. Outros adjuvantes no tratamento so os inibidores da enzima conversora
de angiotensinognio II (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), que
devem ser administrados com rigorosa monitorizao dos nveis de presso arterial (j que
podem provocar hipotenso nesses pacientes) e da funo renal e, visto que podem piorar a
funo renal em pacientes com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min.
O Diagrama 12 apresenta uma proposta para manejo da nefropatia associada ao VIH.

Normas de Tratamento Antirretroviral

86

Diagrama 12. Manejo da nefropatia associada ao VIH


Alta suspeita clnico-laboratorial*
Sinais clnicos sugestivos de nefropatia (anasarca, oligria)
Proteinria
Alterao da funo renal
Iniciar TARV (independentemente do CD4)
Reavaliao precoce para descartar progresso da leso renal com possvel
evoluo para falncia renal**
Avaliar regresso de leso renal em resposta TARV em 3 meses

Remisso da proteinria e
insuficincia renal

Seguimento

Sem remisso da proteinria e


insuficincia renal

Associar IECA ou BRA 2

Encaminhar ao nefrologista
Avaliar realizao ou no de Bipsia Renal*
e indicao de corticides
* Descartar outras causas possveis
** Se piora progressiva a despeito do uso de TARV, encaminhar ao nefrologista com prioridade

7.8.3 Sndroma de Fanconi


A Sndrome de Fanconi pode-se apresentar em 0.02% em pacientes em uso de
Tenofovir, geralmente observado aps 20 semanas de uso desse frmaco. caracterizada por
glicosria, normoglicmica, proteinria e hipofosfatemia, sendo considerados como
marcadores precoces da tubulopatia renal proximal.
O mecanismo de toxicidade est relacionado com transportadores renais e toxicidade
mitocondrial. A nefrotoxicidade potencializada pela co-administrao de ritonavir
(provavelmente por favorecer a acumulao intracelular de tenofovir). A preveno da leso
renal consiste no ajuste de dose funo renal e evitar o seu uso se histria previa de
nefropatia. Orienta-se suspender o uso do frmaco sempre que possvel. Os efeitos
nefrotxicos so habitualmente reversveis entre 1 a 10 semanas aps a suspenso.
7.9 Alteraes hepticas
As alteraes hepticas podem estar relacionadas a infeces oportunistas, a
medicamentos (ex: ARV, drogas para tratamento e profilaxias das IO e co-morbidades), a
situaes de co-infeco com outros agentes hepatotrpicos e exposio a substncias
deletrias ao fgado (ex: lcool, aflotoxinas) e esto sumarizados no Quadro 36.
A esteato hepatite possivelmente est relacionada a um estado inflamatrio
prolongado nos pacientes sem ARV, justificando muitas vezes o incio da TARV fora das
situaes habituais.

Normas de Tratamento Antirretroviral

87

Vrios mecanismos primrios de toxicidade heptica causada pelos ARV so descritos.


Os ITRN podem causar dano heptico por toxicidade mitocondrial, podendo acarretar:
esteatose, acidose lctica e insuficincia heptica. Os IPs podem desencadear toxicidade por
mecanismo pouco conhecido, mas provavelmente tem relao com o desenvolvimento de
metablitos txicos, levando a alteraes idiossincrsicas. Alteraes hepticas por reaces
de hipersensibilidade so vistas em todas as classes de ARV, principalmente com a nevirapina e
o abacavir. A presena de eosinofilia, exantema e febre chamam a ateno para essa
possibilidade e podem ocorrer desde as primeiras semanas at aps trs mses de terapia. A
sndroma da reconstituio imune, principalmente na presena de infeco crnica pelo vrus
B, pode acarretar dano heptico. O atazanavir e o indinavir podem causar elevao da
bilirrubina, mas sem indicar repercusses na funo heptica.
Quadro 36. Causas possveis para alteraes hepticas
Hepatites virais

Tipos

Investigao

Conduta

A/E

Epidemiologia + serologias

Sem medidas especficas

B/D

Epidemiologia + serologias
+ histrico vacinal
Epidemiologia + serologias

Vide captulo coinfeces

Investigar uso de
NVP/ddI/d4T/AZT/IP
Investigar uso de
RMP/INH/PZA, Sulfas,
Imidazlicos
Consumo lcool > 30 g/d

Se possvel, suspender ou
trocar medicamento
Se possvel, suspender ou
trocar medicamento

C
Hepatotoxicidade

TARV
Outras drogas

Doena
gordurosa

Doena gordurosa alcolica

Outras doenas
infecciosas

Doenas
infecciosas

no

Doena gordurosa no alcolica

- Resistncia insulnica
- Dislipidemia
- Obesidade e/ou
ecografia com sinais de
esteatose

Relacionadas ao VIH:
- Tuberculose
- MAC
- Histoplasmose
Outras:
- Leptospirose
- Dengue/CMV
- Febre amarela
- Malria/EBV
- Toxoplasmose
- Hepatite auto-imune/ Doena
de Wilson
- Cirrose biliar
- Deficincia de alfa1antitripsina

Epidemiologia + serologias
+ quadro sistmico.
Considerar valor de CD4

Vide captulo coinfeces

Aconselhamento, medidas de
suporte, avaliao conjunta
com equipa de sade mental
Mudana no estilo de vida e
tratamento especfico.
Encaminhar para
gastroenterologista para
avaliar necessidade de
bipsia, se no houver
melhora
Tratamento especfico

Epidemiologia + serologias
+ quadro sistmico

Tratamento especfico

Em geral, so diagnsticos
de excluso

Diante da suspeita,
encaminhar para
gastroenterologista

Os Quadros 37 e 38 apresentam a classificao de cirrose heptica (Child Pugh) e as


sugestes de doses dos ARV para os pacientes com insuficincia heptica, respectivamente.

Normas de Tratamento Antirretroviral

88

Quadro 37. Escore Child-Pugh


Cirrose Fator de classificao de
Child-Pugh

1 ponto

2 pontos

3 pontos

Bilirrubina srica, mol/l (mg/dl)

<34 (<2,0)

34-51 (2,0-3,0)

>51 (>3,0)

Albumina srica, g/l (g/dl)

>35 (>3,5)

30-35 (3,0-3,5)

<30 (<3,0)

Ascite

Nenhuma

Facilmente controlada

Mal controlada

Distrbio neurolgico

Nenhum

Mnimo

Coma avanado

0-4
<1,7

4-6
1,7-2,3

>6
>2,3

Tempo de protombina (segundos de


prolongamento) INR
5-6 = A, 7-9 = B, 10-15 = C

Quadro 38. Doses de antiretrovirais recomendadas para pacientes com insuficincia heptica
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleotdeos
Abacavir
Didanosina

Escore Child-Pugh 5-6: 200mg 12/12h BID


Escore Child-Pugh > 6: contra indicado
Contra indicado. Se utilizado, sem ajuste de dose

Lamivudina

Sem ajuste de dose

Estavudina

Contra indicado. Se utilizado, sem ajuste de dose

Tenofovir

Sem ajuste de dose

Zidovudina

Sem ajuste de dose

Inibidores da Transcriptase Reversa No Nucleosdeos


Efavirenz

Sem recomendao de dose; utilize com cautela em pacientes com insuficincia


heptica.
Etravirina
Escore Child-Pugh < 10: sem recomendao de dose
Escore Child-Pugh > 9: sem recomendao de dose
Nevirapina
Escore Child-Pugh > 6: contraindicado
Inibidores de Protease
Atazanavir

Escore Child-Pugh 7-9: 300mg 1x/dia


Escore Child-Pugh > 9: no recomendado
Potencializao com RTV no recomendado em pacientes com insuficincia
heptica (Escore Child-Pugh >7)
Lopinavir/ritonavir Sem recomendao de dose; utilize com cautela em pacientes com insuficincia
heptica
Saquinavir
Insuficincia heptica leve a moderada: utilize com cautela
Insuficincia heptica grave: contraindicado
Fosamprenavir
Pacientes virgens de IP:
Escore Child-Pugh 5-9: 700 mg BID
Escore Child-Pugh 10-15: 350 mg BID
Pacientes experimentados com IP:
Escore Child-Pugh 5-6: 700 mg BID + RTV 100 mg QD
Escore Child-Pugh 7-9: 450 mg BID + RTV 100 mg QD
Escore Child-Pugh 10-15: 300 mg BID+ RTV 100 mg QD
Inibidores de Integrase
Raltegravir

Insuficincia heptica leve a moderada: sem ajuste de dose


Insuficincia heptica grave: sem recomendao

Antagonista de CCR5
Maraviroc

Sem recomendao de dose. Concentraes possivelmente sero aumentada em


pacientes com insuficincia heptica

Normas de Tratamento Antirretroviral

89

7.10 Alteraes hematolgicas


Achados laboratoriais de anormalidades no hemograma podem ser a primeira
manifestao identificada relacionada ao VIH, de forma que, diante de alteraes
hematolgicas, deve-se avaliar possibilidade de infeco pelo VIH.
7.10.1 Trombocitopenia
Est presente em 3 a 40% de indivduos com infeco por VIH. Pode ocorrer em
qualquer estgio da infeco. Trombocitopenia relacionada pelo VIH pode apresentar-se nas
condies a seguir.
7.10.2 Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)
Pacientes com PTI podem apresentar petquias e sangramentos em TGI, mas
hemorragia grave no frequente. Trata-se de manifestao comum na infeco pelo VIH,
caracterizada pela baixa contagem de plaquetas a partir da sua depleo de origem autoimune. Nesta condio, clulas vermelhas e brancas no apresentam anormalidades, e deve-se
avaliar a introduo de TARV como factor reversor da plaquetopenia.
7.10.3 Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
Manifestao rara em comparao PTI. Febre, anemia hemoltica, trombocitopenia,
alteraes renais e neurolgicas caracterizam o quadro clnico-laboratorial, a partir da
formao de trombos em pequenos vasos sanguneos afectando mltiplos rgos. O
diagnstico confirmado por clulas vermelhas fragmentadas (esquizcitos) encontradas em
sangue perifrico. PTT uma emergncia mdica e requer cuidados especficos, incluindo
plasmafrese, devendo-se fazer o diagnstico diferencial com Coagulao Intravascular
Disseminada CIVD.
7.10.4 Anemia
Est presente em 10-20% dos pacientes com infeco pelo VIH no momento do
diagnstico e a prevalncia pode variar de 66-85% durante o curso da doena. Quando
sintomtica, o indivduo portador de anemia poder apresentar queixas como fadiga, vertigens
e dispnia.
H muitas causas possveis de anemia em portadores de VIH, incluindo anemia de
doena crnica, por dficit de vitamina B12 ou outras deficincias nutricionais ou pelo uso de
medicaes, em que se destaca o AZT.
Infeces Oportunistas que infiltram a medula ssea em geral esto associadas a febre
e anemia e incluem em especial: Infeces disseminadas como tuberculose, histoplasmose,
leishmaniose e citomegalovirose. Em especial a infeco pelo Parvovrus humano B19 pode
causar acentuada anemia, refratria a transfuso sangunea, porm geralmente responsiva
imunoglobulina intravenosa (IVIG).

Normas de Tratamento Antirretroviral

90

O Diagrama 13 apresenta uma proposta de condutas para o manejo ambulatorial da


anemia. Ressalta-se que casos de anemia acentuada e/ou sintomtica devem ser
encaminhados para servios de urgncia. O Quadro 39 mostra as doses para reposiao de ferro
e vitamina B12.
Diagrama 13. Manejo da anemia em pacientes VIH +
Manejo de Anemia
Hb<13g/dL homem e <12g/dL
mulher
Hemograma*

Normoctica (VCM 80 100)

Microctica (VCM < 80)

Teste de
falcizao
positivo?

Sangramento
digestivo
perceptvel?

Macroctica (VCM>100)

Coincide com incio de medicao?

No

Sim
No

Sim

No

Sim
Avaliar troca
se nveis
baixos
de
hemoglobina

Descartadas hemlise,
sndroma
hemofagoctica
infeces medula
ssea

Orientaes
nutricionais
Reposio de ferro

Encaminhar para
hematologista
Coombs, TG, Ferritina
Bilirrubinas + ou LDH?
Sinais clnicos sugestivos
de IO?

Hemograma aps 1 ms

Melhora da anemia?

Melhora da anemia?
No

Investigar
sangramento
TGI

Reposio vitamina
B12 Suspender uso
de lcool
Hemograma aps
1ms

No
No

Sim

Sim

Encaminhar para
hematologista

Investigar IO com
possvel invaso
medular

Sim

Manter
seguime
nto

* Diante da presena de clulas jovens no hemograma (blastos) e/ou de sobreposio anemia com neutropenia
e/ou plaquetopenia, deve-se considerar possibilidade de neoplasias hematolgicas, como leucemia aguda e linfoma

Quadro 39. Doses para reposio de ferro e vitamina B12


Medicamento
Sulfato ferroso 200 300mg (40 60mg de ferro
elementar)
Vitamina B12 5000mcg/2ml

Posologia
Tomar 01 comprimido aps almoo e jantar,
preferencialmente com ingesto de suco de frutas
cidas. Uso por 3 meses
Aplicar 100 mcg/dia, via intramuscular, por 2
semanas. Aps, apicar 100 mcg/dia, a cada 30
dias, como dose de manuteno, at
normalizao de anlises

Normas de Tratamento Antirretroviral

91

7.10.5 Neutropenia
Definida como contagem de neutrfilos abaixo de 1.5 x 109/L, podendo ocorrer em
10-30% dos portadores de VIH, tipicamente naqueles com doena avanada.
A neutropenia pode ser resultado de diversas causas: efeito directo na medula ssea
por agentes infecciosos (CMV, MAC disseminada, tuberculose, histoplasmose, leishmaniose e o
prprio VIH), uso de drogas mielotxicas, hiperesplenismo, mecanismo transinfeccioso diante
de quadro sistmico, ou ainda causa constitucional.
Ainda, diante da presena de clulas jovens no hemograma (blastos) e/ou de
sobreposio de neutropenia com anemia e/ou plaquetopenia, deve-se considerar
possibilidade de neoplasias hematolgicas, como leucemia aguda e linfoma.
Alm de abordar a causa, de extrema importncia que se tome medidas de acordo
com o grau de neutropenia, principalmente aos pacientes com neutrfilos abaixo de 500/mm3,
devendo-se considerar o uso de filgrastima 300mcg/dia at melhora do quadro.
7.11 Alteraes neuropsiquitricas e abuso de substncias
7.11.1 Sistema Nervoso Central
Em relao aos aspectos cognitivos, necessrio avaliar possveis sinais decorrentes de
alteraes estruturais ocasionadas pelo prprio VIH, por agentes oportunistas, por doenas
degenerativas ou at mesmo por abuso prvio crnico de drogas.
A desordem neurocognitiva associada ao VIH (HAND) um quadro resultante do dano
neural, causado pela replicao do VIH e a activao imunitria. HAND consiste de 3 subdesordens: (1) deficincia neurocognitiva assintomtica (ANI), (2) desordem cognitiva leve
(MND) e (3) a demncia associada ao VIH (HAD).
O diagnstico de HAND requer a presena de pelo menos 2 comprometimentos nas
actividades cognitivas. Para o diagnstico de ANI, o distrbio no interfere com funo diria,
enquanto que a interferncia leve para MND e marcado para HAD.
A presena de factores de risco para HAND deve aumentar a suspeita clnica para a
desordem, em que se incluem caractersticas relacionadas ao hospedeiro, factores
relacionados ao VIH e a presena de co-morbidades.
Factores do hospedeiro incluem predisposio gentica, distrbios metablicos, o
prprio envelhecimento, doena vascular, anemia e desnutrio. Ainda entre os factores do
hospedeiro, h evidncias de uma associao de HAND com apolipoprotena dos alelos E e 4
(como na doena de Alzheimer) e com polimorfismo num gene que codifica a protena
quimiotctica MCP-1.
Factores relacionados ao VIH incluem a prpria SIDA, activao imune, subtipo do VIH
e resitncia a drogas. Evidncias tambm indicam que a contagem de clulas CD4 no
diagnstico est fortemente associada com o risco de prejuzo cognitivo, fornecendo adicional
incentivo para iniciar a terapia antirretroviral mais precocemente.
Factores ligados a comorbidades incluem uso de substncias estimulantes, vrus da
hepatite C (HCV) e depresso.
Com o advento da TARV, houve reduo da prevalncia de HAND grave, mas no da
leve e moderada. Questionrios de sintomas, testes de screening e testes neuropsicolgicos

Normas de Tratamento Antirretroviral

92

podem ser utilizados com relativa facilidade para identificar dficits cognitivos e neurolgicos e
para rastrear o estado do paciente.
Com a melhora dos dados sobre a farmacocintica de antirretrovirais no lquido
cefalorraquidiano (LCR), foi possvel definir quais esquemas penetram o sistema nervoso
central (SNC) com maior efectividade. Embora ainda seja controverso o seu real benefcio
clnico, a estratgia do tratamento de HAND fundamenta-se no conceito do escore da
efetividade de penetrao dos antirretrovirais no SNC (CPE, CNS penetration effectiveness) e
esquemas com CPE 8 podem ser mais efetivos. Adicionalmente, a composio do esquema
deve contemplar pelo menos 2 medicamentos com elevada penetrao no SNC (escores 3 ou
4), incluindo preferencialmente um IP/r (Quadro 40). Essa recomendao vlida tanto para
pacientes virgens como experimentados em TARV, no entanto no se recomenda mudanas
no esquema ARV em pacientes estveis e com CV indetectvel.
Quadro 40. Escore ARV para penetrao em SNC
Classes ARV

4
Melhor penetrao

1
Pior Penetrao

ITRN

Zidovudina

Abacavir

Didanosina
Lamivudina

Tenofovir

ITRNN

Nevirapina

Efavirenz

IP

Lopinavir/r

Atazanavir
Atazanavir/r

Ritonavir
Saquinavir
Saquinavir/r

Entre os ARV, o Efavirenz tem os efeitos adversos centrais mais significativos incluindo:
tontura, cefalia, insnia, sonhos vvidos, pesadelos, depresso, agitao, irritabilidade,
despersonalizao, alucinaes, dificuldade de concentrao, ansiedade, depresso e idia
suicida. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam pelo menos uma manifestao
neuropsiquitrica, embora a necessidade de interrupo do Efavirez raramente ocorra por
esse motivo. Essas manifestaes costumam iniciar-se nas primeiras quatro semanas,
geralmente so transitrias e de leve a moderada intensidade e ateno especial deve ser
dada aos pacientes com antecedentes neuropsiquitricos.
As estratgias para minimizar estes efeitos adversos do Efavirenz incluem: informar o
paciente sobre os possveis efeitos adversos a fim de evitar interrupes desnecessrias,
orientar tomada do medicamento noite, considerar tcnicas de relaxamento, eventualmente
considerar o uso de benzodiazepnicos, antidepressivos ou antipsicticos e acompanhamento
do profissional de sade mental. Caso os efeitos adversos sejam intolerveis ou interfiram na
qualidade de vida e adeso, o medicamento dever ser substitudo.
7.11.2 Sistema Nervoso Perifrico
7.11.2.1 Neuropatia perifrica
A neuropatia perifrica est diretamente relacionada ao uso de ITRN (particularmente
o d4T e o ddI, principalmente quando associados), menos frequentemente associada ao AZT e

Normas de Tratamento Antirretroviral

93

3TC. As manifestaes clnicas incluem: hipoestesias, parestesias, disestesias e dor


neuroptica. A neuropatia txica principalmente sensorial, distal e simtrica, com
comprometimento predominante dos membros inferiores. Em muitos casos, a neuropatia
txica est associada neuropatia causada pelo prprio VIH.
A confirmao do diagnstico pode ser feita por estudo eletroneuromiogrfico. A
presena de associao temporal dos sintomas com o incio destes medicamentos e a melhora
clnica ou eletrofisiolgica depois da interrupo dos mesmos juntamente com a
hiperlactatemia e o efeito coasting (piora transitria, duas a quatro semanas aps a
interrupo) sugerem a etiologia do medicamento.
O tratamento inclui a interrupo do medicamento suspeito, quando possvel. Em
torno de dois teros dos pacientes apresentam expressiva melhoria dos sintomas. A presena
de sintomas residuais pode se dever a leso txica irreversvel, concomitante neuropatia pelo
VIH ou outras co-morbidades (diabetes, deficincia vitamnica, outras drogas neurotxicas
etc).
O tratamento da neuropatia txica fundamentalmente sintomtico e segue as
recomendaes da OMS para o manejo da dor crnica, incluindo analgsicos,
antiinflamatrios, medicaes tpicas, narcticos e outras drogas adjuvantes. Espera-se
melhora dos sintomas com uso de gabapentina, lamotrigina, amitriptilina ou carbamazepina.
Em casos refratrios, o uso de narcticos (metadona ou morfina) e de adesivos de capsaicina
podem ser teis. As doses dos medicamentos para dor neuroptica so descritas no Quadro
41.
Quadro 41. Medicamentos e doses dos medicamentos para dor neuroptica
Medicamento

Dose (mg/dia)

Gabapentina

300 a 1900

Lamotrigina

50 a 400

Carbamazepina

200 a 1200

Amitriptilina

25 a 150

7.11.2.2 Sndroma de fraqueza neuromuscular ascendente


A sndroma de fraqueza neuromuscular ascendente foi inicialmente associada ao uso
do d4T; porm, outros medicamentos, como o ddI, tambm podem estar implicados. A
apresentao clnica similar Sndrome de Guillain-Barr, caracterizando-se pela presena
de sintomas sensitivos e paraparesia flcida arreflxica ascendente. A maioria dos pacientes
apresenta hiperlactatemia, com ou sem outras manifestaes de toxicidade mitocondrial,
incluindo acidose lctica. O tratamento recomendado inclui a imediata interrupo do anlogo
de nucleosdeo e correco das alteraes metablicas. Apesar de pouco frequente, merece
destaque pela mortalidade superior a 20%, aps a presena de expressivo dficit motor,
associado acidose metablica.

Normas de Tratamento Antirretroviral

94

7.11.3 Sade Mental


Preconceito, inconformismo com o diagnstico, receio de estigmatizaes, revolta,
medo de rejeio e de morte so situaes comumente enfrentadas pelo indivduo que recebe
o diagnstico de infeco pelo VIH.
Somado a este facto, os PVVIH esto sujeitos a passar por todas as fases do processo
de aceitao da doena crnica (negao, revolta, barganha, depresso e aceitao).
Ainda, existem pacientes que previamente j carregam distrbios psiquitricos, como
depresso, ansiedade e dependncia qumica.
Diante do cenrio supracitado, fica clara a necessidade da slida relao mdicopaciente, com espao para que o paciente exponha seus anseios e para que o profissional de
sade possa avaliar possibilidade de alteraes psiquitricas que eventualmente se
prolonguem, caracterizando doenas crnicas.
Sinais como tristeza prolongada, labilidade emocional, alteraes do apetite e do sono
e dificuldade de concentrao devero ser investigados para possibilidades de transtorno
depressivo, transtorno de ansiedade, entre outros.
7.11.4 Abuso de substncias e/ou uso de drogas ilcitas
Avaliao de um paciente para o abuso de substncias ilcitas deve fazer parte da
rotina de anamnese. Usurios de drogas ilcitas podem ter dificuldades no acesso a cuidados
de higiente, educao e sade, sendo menos propensos a receber e cumprir com o tratamento
antirretroviral (ART) do que outras populaes.
Factores associados com baixas taxas de utilizao ART entre usurios de drogas ilcitas
incluem uso activo de drogas, idade mais jovem, sexo feminino, cuidados de sade de
qualidade inferior, o encarceramento, falta de acesso ao tratamento.
A natureza crnica e recidivante do abuso de substncias considerada questo de
sade pblica. No mais, o alto ndice de doena mental que antecede ou que as substncias
ilcitas agravam faz com que se complique ainda mais a relao entre pacientes e sociedade,
incluindo-se profissionais de sade.
Dados disponveis indicam que a eficcia da terapia antirretroviral em dependentes
qumicos semelhante ao observado em outras populaes, desde que o dependente j no
esteja em uso de drogas.
Portanto, em geral, a falha teraputica nesta populao se correlaciona mais com o
grau do consumo de drogas, que pelo antecedente de consumo. As interrupes frequentes no
auto cuidado e na terapia antirretroviral frequentemente levam o paciente a um estado
deletrio precoce e seleco de mutaes virais.
A estreita colaborao com os programas de apoio e tratamento ao usurio de
substncias ilcitas so componentes crticos de sucesso do tratamento do VIH.
Ainda, pacientes que no fazem uso de drogas devem ser sempre aconselhados sobre
seus riscos, especialmente jovens e adolescentes que vivenciam fase de questionamento e
necessidade de se pertencerem a grupos de convivncia.

Normas de Tratamento Antirretroviral

95

7.12 Neoplasias mais comumente relacionadas ao VIH


Com o uso da TARV houve um aumento impactante na expectativa de vida de PVVIH,
transformando-a numa doena crnica. Apesar da menor incidncia de cancros definidores de
SIDA, principalmente Sarcoma de Kaposi e linfoma no-Hodgkin, a incidncia de cancro no
definidores de SIDA tem aumentado nessa populao. No Quadro 42 esto descritos os
principais cancros nos pacientes VIH+ e devem ser rastreados de forma rotineira devido sua
elevada incidncia. Quando presente devem ser sempre encaminhados ao especialista da rea.
O diagnstico precoce favorece a resposta ao tratamento e, consequentemente, diminui a
mortalidade por essas causas. Nos casos em que os pacientes portadores desses cancros no
estejam em uso de TARV, recomenda-se iniciar, pois o tratamento poder piorar seu estado de
imunossupresso.
Quadro 42. Principais cancros no definidores de SIDA, factores de risco e exames
recomendados em pacientes VIH+
CANCRO
Mama
Colo de utero

FATOR DE RISCO
Mulher aps 40 anos.
Histria familiar
HPV
Vida sexual ativa

Canal anal

HPV
Relao receptiva anal

Fgado

HBV
HCV
Cirrose

EXAME RECOMENDADO

PERIODICIDADE

Mamografia

Exame clnico + mamografia


anualmente

Papanicolau

Anualmente

Toque retal
Colheita de material do
canal anal para citologia
onctica
Colposcopia anal
Ecografia
Dosagem de alfa-feto
proteina

Anualmente

Semestralmente

7.13 Cuidados nutricionais


A perda de peso um dos sinais de alerta na infeco pelo VIH e considera-se
significativo a reduo 10% do peso corporal habitual, sendo uma das condies definidoras
de SIDA. A ingesto diminuda de alimentos energticos considerada a principal causa de
perda de peso em indivduos VIH+, provavelmente relacionado a deteriorao do sistema
imunolgico e consequente desbalano com aumento da actividade das citocinas prinflamatrias que evitam o ganho de peso, apesar de ingesto suficiente de energia e
protena.
As infeces orais e gastrointestinais dificultam a ingesto de alimentos por dor
associada (disfagia) ou anorexia e outras manifestaes constitucionais de doena avanada
por VIH (por exemplo, fadiga, febre, dispnia) contribuindo para a incapacidade progressiva do
indivduo de ingerir ou obter alimentos. A infestao por parasitas e infeco por outros
agentes patognicos como o Mycobacterium tuberculosis e outras micobactrias, podem
acarretar a m absoro de nutrientes. Ocorre uma diminuio do tempo de trnsito no
intestino delgado, alm do edema de parede intestinal secundria hipoalbuminemia e
eventualmente da alta excreo de gordura fecal, contribuindo para o balano energtico

Normas de Tratamento Antirretroviral

96

negativo e perda de peso. Deve-se, portanto, investigar parasitoses intestinais e outras


doenas associadas em situaes de perda ponderal, especialmente em pacientes com queixas
gastrointestinais.
Como outra causa de perda ponderal, existe o aumento do gasto energtico nestes
pacientes. Ainda que a capacidade de trabalho, fora muscular e actividade fsica possam estar
reduzidas na doena avanada pelo VIH, o gasto energtico total dirio pode elevar-se devido
a um aumento na taxa metablica de repouso (TMR). A TMR pode aumentar
significativamente na infeco pelo VIH, tornando-se ainda mais elevada na presena de
infeces secundrias ou carga viral elevada no plasma. Sabe-se, porm, que a TMR mantmse elevada em pacientes em controlo adequado do tratamento (ainda que inferior aqueles no
tratados e/ou com infeces associadas), provavelmente por manuteno de actividade
inflamatria.
Com a introduo da TARV, deve-se atentar aos possveis efeitos colaterais de
determinados medicamentos, que podem levar a nuseas, vmitos, diarreia e insnia, de
forma a prejudicar a ingesto adequada de alimentos. Em pacientes em uso de TARV e que se
encontram com baixo peso, considerar a necessidade de ajuste de doses, a fim de evitar
toxicidade.
7.14 Cuidados paliativos
Pessoas vivendo com VIH/SIDA podem experimentar uma gama de sinais, sintomas e
sentimentos difceis de se conviver, e por vezes com durao prolongada, como dor,
incapacidades motoras e sensitivas, alteraes na esttica corporal e deteriorizao do corpo,
medo, rejeio, preconceito, abandono ou violncia.
Os cuidados paliativos tm objectivos de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
com potencial risco aumentado de incapacitaes e/ou bito, alm de fornecer suporte para
as respectivas famlias. um importante instrumento para colaborar com a reduo de
sofrimentos fsicos e mentais tidos como modificveis, e para trabalhar com o paciente e seus
familiares a aceitao da doena e eventualmente da morte.
Ressalta-se que, embora no mundo existam equipes especializadas em cuidados
paliativos, todos profissionais de sade devem ter a conscincia da repercusso de suas
atitudes diante do paciente e seus familiares. Ouvir o doente, responder a seus
questionamentos, buscar alvio da dor, e desprender-se de preconceitos e julgamentos morais
so actitudes obrigatrias para qualquer profissional de sade.
Especificamente em situaes sem prognstico previsto de melhora, com provvel
evoluo a bito independente de cuidados mdicos, os profissionais de sade devem
aconselhar o paciente a permanecer no conforto do lar, e preparar a famlia para cuidados
domiciliares, com administrao de medicamentos, analgesia, alimentao e suporte
psicolgico. Este facto no visa desresponsabilizar o sistema de sade, mas garantir qualidade
de vida ao paciente, devendo, portanto, contar com a disponibilidade de mdicos e
enfermeiros sempre que o paciente e familiares julgarem necessrio, inclusive aps eventual
bito do paciente, com apoio durante a fase de luto.

Normas de Tratamento Antirretroviral

97

Capitulo 8 ESTRATGIAS PARA PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL


8.1 Consideraes
Transmisso vertical do VIH a transmisso do Vrus de Imunodeficincia Humana da
me para o filho, que pode ocorrer durante a gestao, momento do intra-parto ou no
puerprio (atravs do aleitamento materno). Cerca de 90% das infeces pelo VIH em recmnascido e crianas ocorrem atravs da transmisso da me para o filho. Na ausncia de
qualquer interveno, entre 20 a 45% dos recm-nascidos de mes seropositivas tornam-se
infectados, com risco estimado de 5 a 10% durante a gestao, 10 a 20% no trabalho de parto e
5 a 10% durante o aleitamento materno.
Esta taxa de transmisso varia ao redor de 2% nos pases desenvolvidos e 30% nos
pases em desenvolvimento, em que a cobertura da assistncia materno-infantil muitas vezes
insuficiente, alm do limitado acesso TARV e a preferncia pelo aleitamento materno como
medida protectora, dado o alto risco de desnutrio e infeces comuns na infncia.
A estratgia de PTV permite reduzir a transmisso da infeco em crianas expostas
para menos de 5%. Na ausncia desta interveno a progresso da doena rpida, levando a
uma mortalidade de 50% antes dos dois anos.
O Programa de Preveno da Transmisso Vertical do VIH (PTV) um dos
componentes essenciais para o combate da infeco no mundo em geral e em particular em
Angola. Neste sentido, o Governo da Repblica de Angola apostou, desde cedo, neste
programa para o combate ao VIH e SIDA, alm de outras estratgias de combate a epidemia.
Actualmente esta estratgia constitui uma das grandes prioridades do pas visando a
interrupo da transmisso materno-fetal e contribuindo para o alcance dos Objectivo do
Desenvolvimento do Milnio (ODM).
Apesar da epidemia ainda continuar em expanso no pas, alm da reestruturao da
rede sanitria e apesar da limitao de recursos tcnicos e humanos, muito tem sido feito em
relao ao programa de PTV/SIDA.
Em 2004 os primeiros servios de PTV foram implantados em trs unidades de sade
como projecto-piloto na capital do pas. Posteriormente no ano 2005-2006 iniciou-se a
extenso s 18 capitais provncias. A partir de 2007, com o propsito de expandir estes
servios em unidades com consultas pr-natais, adoptou-se a estratgia de integrar o
programa de PTV nos programas de Sade Reproductiva permitindo maior acesso das grvidas
ao diagnstico e tratamento.
Em 2011, em resposta ao despacho n 08 GM/MINSA/2011, que orienta a
transferncia das competncias de diagnstico, tratamento e seguimento das gestantes
seropositivas aos profissionais de enfermagem, foi desenvolvido o protocolo da Nova
Abordagem ao VIH. Entre as principais recomendaes, estava o uso do esquema contendo
Zidovudina, Lamivudina e Lopinavir com Ritonavir para o incio do tratamento ou profilaxia das
gestantes.
A partir de 2013, adotou-se a estratgia B+ da OMS, na qual toda gestante seropositiva
inicia TARV logo ao diagnstico da infeco pelo VIH e no suspende a medicao aps a
suspenso da amamentao, independente do estdio clnico ou imunolgico, eliminando das
diretrizes o conceito de profilaxia da gestante, e adoptando apenas o de tratamento. No

Normas de Tratamento Antirretroviral

98

mesmo ano, foram redefinidos os esquemas preferenciais de TARV de forma a melhorar a


adeso e tolerncia e diminuir a toxicidade relacionada aos esquemas anteriores.
Segundo os dados do INLS/MINSA, em 2009, das 773 crianas nascidas de mes
seropositivas submetidas ao teste por PCR qualitativo, 18 resultaram positivas com uma
prevalncia de 2,3%. Estes resultados permitem aferir que a mulher grvida que faz o
tratamento com trs ARVs, e segue outras recomendaes, o risco de transmisso vertical
reduz em 97,7%.
8.2 Transmisso
Diferentes factores virolgicos, materno, obsttricos, fetais e scio culturais
influenciam a transmisso vertical do VIH, descritos no Quadro 43, e so decisivos durante a
gestao, trabalho de parto e o puerprio (amamentao) para definir o risco desta
transmisso.
Quadro 43. Factores que influenciam a transmisso vertical do VIH
Factores virolgicos
Subtipo viral;
Carga viral;
Resistncia viral
Factores maternos
Estado imunolgico e clnico da me;
Relaes sexuais sem uso de preservativo;
Uso de TARV como profilaxia;
Leses em regio vulvar e ou vaginais;
Malria;
ITS prvia ou actual
Factores obsttricos
Rotura prematura de membranas;
Tipo de parto eutcico ou distcico;
Hemorragia intraparto;
Procedimentos obsttricos (vrios toques vaginais);
Episiotomia
Factores fetais/infantis
Prematuridade;
Gravidez mltipla;
Aleitamento materno e misto;
Sistema imunolgico imaturo
Factores scio-culturais
Equidade de gnero e violncia domstica;
Pobreza;
Higiene;
Condies sanitrias e habitacionais;
Acesso deficiente educao e emprego;
Prctica de sexo transacional

A transmisso intra-uterina ocorre por via transplacentria ou por transfuso maternofetal, principalmente se h descolamento prematuro da placenta e/ou ruptura precoce de
membranas. Estudos sugerem que a infeco ocorre relativamente tarde no decorrer da
gestao, sendo o envelhecimento da placenta o principal factor de risco associado.

Normas de Tratamento Antirretroviral

99

A transmisso intraparto a principal via de transmisso da maioria das crianas


infectadas pelo VIH, que ocorre ou durante o trabalho de parto ou no perodo expulsivo. A
infeco pode ocorrer atravs da transfuso materno-fetal durante o trabalho de parto ou
durante o parto por contacto da pele ou mucosas da criana com o sangue materno ou outras
secrees que contenham o VIH.
Na transmisso ps-parto, o principal factor de risco o aleitamento materno, que
responsvel por cerca de um tero do total dos casos de transmisso vertical em populaes
cujo aleitamento materno o principal alimento disponvel (por factores socio-econmicos e
culturais). A transmisso d-se por prolongado contacto da mucosa oral ou gastrintestinal da
criana com o leite materno infectado. O risco de transmisso vertical aumenta com a durao
do tempo de aleitamento e tambm por outros factores maternos (mastites, fissuras) e do
recm nascido (presena de monilase oral). Entretanto, vrios estudos sugerem que a maior
taxa de infeco pelo VIH se produz nas primeiras semanas ou meses de vida.
Durante as consultas de pr-natal, a gestante dever ser informada a respeito do risco
de transmisso do VIH atravs do aleitamento materno, sobre as vantagens e desvantagens da
alimentao a ser adoptada e o risco aumentado de uma alimentao mista. Os profissionais
de sade podero orient-la em sua deciso, que deve levar em conta sua condio scioeconmica.
8.3 Abordagem inicial e seguimento da gestante seropositiva
necessrio estabelecer um vnculo entre a equipa de sade e a gestante seropositiva
com a finalidade de transmitir conceitos e definies e assegurar uma gestao tranquila. A
relao de confiana ser estabelecida ao longo da gestao, fundamental para o sucesso da
implementao das condutas teraputicas que visam a diminuio da transmisso vertical.
A equipa deve verificar o nvel de conhecimento da paciente a respeito da doena, de
seu seguimento, do potencial de transmisso do vrus para seu filho e das condutas que
podem ser tomadas para diminuir este risco. Deve enfatizar os benefcios da TARV,
principalmente nas gestantes que j o necessitam e a eficcia da terapia caso haja
compromisso e uma boa adeso. Tambm deve ser abordada a questo da testagem do(s)
parceiro(s) e de seus filhos, principalmente os menores de 10 anos.
A abordagem de sinais e sintomas compatveis com infeces de transmisso sexual
(ITS) deve ser feita para diagnstico e tratamento da afeco, alm da orientao a respeito do
uso de preservativo (masculino ou feminino) em toda relao sexual. Alm disso, durante a
consulta, estimular a paciente a esclarecer as suas dvidas.
O acompanhamento clnico da gestante seropositiva deve respeitar as rotinas j
estabelecidas para as consultas de pr-natal do Programa de Sade Reproductiva (MINSA): as
consultas, medidas de peso, tenso arterial e altura uterina. Recomenda-se que o nmero de
consultas realizado durante o perodo gestacional seja de cinco, no mnimo.
Toda gestante deve receber complemento vitamnico, cido flico e sulfato ferroso
pelas carncias nutricionais decorrentes da gestao. A OMS preconiza suplementao de 30 a
40 mg de ferro elementar durante o 3 trimestre de gestao. Em caso de anemia, so
recomendadas dosagens maiores, entre 60 a 120 mg por dia durante toda gestao (cada
comprimido = 40mg).
A paciente deve estar ciente das trs etapas que compem a preveno da transmisso

Normas de Tratamento Antirretroviral

100

vertical. A primeira etapa a introduo de TARV assim que diagnosticada a infeco pelo VIH,
independente do estdio clnico ou da contagem de LT-CD4. Para as pacientes j em uso de
TARV, explicar que as medicaes sero mantidas ou substitudas em caso de falncia
teraputica (esquema de resgate). Seria prudente explanar a respeito dos eventos adversos
mais comuns, orientando a paciente a procurar assistncia mdica em caso de gravidade.
A segunda etapa o uso do AZT (endovenoso ou via oral) durante o trabalho de parto.
Explicar como feito o procedimento e que somente ser realizado em um servio hospitalar.
Portanto, partos domiciliares no so recomendados, o que culturalmente pode ser
inaceitvel. Cabe ao profissional expor paciente as vantagens da realizao de um parto
institucional, porm a deciso da paciente. Caso a paciente aceite, j deve estar ciente de
qual maternidade procurar no momento do trabalho de parto (o local ser indicado durante as
consultas de pr-natal).
A terceira etapa consiste na administrao da soluo oral de NVP para o recmnascido durante um perodo de 6 semanas.
8.4 Anlises laboratoriais para acompanhamento da gestante seropositiva
O Quadro 44 resume as anlises laboratoriais a serem solicitadas para as gestantes
seropositivas.
Quadro 44. Anlises laboratoriais durante a gravidez
Exame

Inicial

Periodicidade

Observaes

Hemograma

Sim

Se introduo de AZT, repetir 15


dias aps

Se for necessrio, monitorar


com mais frequncia

Grupo sanguneo

Sim

Sfilis

Sim

Incio, 2 e 3 trimestres e no
momento do parto

Pesquisa de Plasmodio

Sim

Vide Manual para


Tratamento de ITS
Solicitar novamente se
sintomas compatveis

Falciformao

Sim

Toxoplasmose IgG/IgM

Sim

Urina II

Sim

Trimestral

Proteinria

Sim

Trimestral

Uria e creatinine

Sim

Trimestral

Glicemia de jejum

Sim

Trimestral

AgHBs

Sim

Incio do terceiro trimestre

Ecografia obsttrica

Sim

Trimestral

Transaminases

Sim

CD4/CD8

Sim

Se em uso de NVP, mensal nos


primeiros 3 meses e no ltimo
trimestre
A cada 3 a 6 meses

Carga Viral (CV)

Sim

Trimestral

Repetir a cada trimester se


gestante for IgG negativa
Verificar proteinuria

Se CD4 < 250 cls/mm,


monitorar com maior
frequncia

Notas:
(1) Repetir a serologia para sfilis, avaliar de forma criteriosa toxicidades aos ARV: dosar as transaminases
(hepatotoxicidade pela NVP) e hemograma (mielotoxicidade pelo AZT).
(2) A CV do VIH deve ser solicitada no incio do seguimento clnico e, se possvel, aps 8 semanas do uso de TARV.
Esta medida no visa definir via de parto, mas sim verificar a eficcia do regime (objectivo: CV indetectvel).

Normas de Tratamento Antirretroviral

101

8.5 Profilaxias durante a gestao


Alm da prescrio de ARV, as gestantes devero receber profilaxia para a malria
(Fansidar - sulfadoxina/pirimetamina) e infeces oportunistas (IO) se houver indicao (vide
captulo 12 Profilaxias da Infeces Oportunistas).
Durante a gravidez, a malria mais frequente e mais grave. As mulheres grvidas tm
duas a ou trs vezes maior risco de contrair malria grave do que as no grvidas. Nas mulheres
grvidas seropositivas este risco muito maior devido a baixa imunidade causadas no s pelo
VIH, mas tambm pela prpria malria.
Nas regies hiperendmicas de paludismo, as mulheres grvidas so frequentemente
portadoras, sem sintomas,dos plasmdios que causam a malria . A presena destes mais
facilmente identificada a nvel da placenta, podendo estar ausentes a nvel do sangue
perifrico. Esta incidncia encontra-se aumentada nas primigestas. Por isso, o Tratamento
Intermitente Preventivo (TIP) fundamental para diminuir os efeitos da malria na gravidez.
A primeira dose de TIP deve ser administrada o mais precocemente possvel, a partir
do 2 trimestre (13 semana) de gestao, com intervalos de 1 ms. A ltima dose pode ser
administrada at o perodo de parto sem riscos. Uma dose de TIP consiste em 1500mg de
Sulfadoxina e 75g de pirimetamina (3 comprimidos de Fansidar) O TIP deve ser administrado
sob observao directa (DOT), com ou sem ingesto de alimentos.
Caso a paciente apresente contagem de clulas T CD4+ menor que 200 cls/mm, ou
apresente sinais ou sintomas que a classifiquem como estdio 3 ou 4 da OMS, est indicado
profilaxia para Infeces oportunistas com Cotrimoxazol 960mg, 1 vez ao dia, e no h
necessidade de prescrever profilaxia para malria com Fansidar.
No entanto, se a gestante no apresentar sinais ou sintomas que a classifiquem como
estdio 3 ou 4 da OMS, e tiver LT-CD4> 200cls/mm3, no se recomenda o uso do
cotrimoxazol, mas as doses de Fansidar sero fornecidas de acordo com as normas do MINSA.
Recomenda-se ainda a utilizao de mosquiteiros impregnados com permetrina.
8.6 TARV durante a gestao
A freqncia de transmisso vertical do VIH sem interveno alguma cerca de 25 a
30% e ocorre principalmente no perodo intraparto. Portanto, um dos principais mtodos para
evit-la o uso de correcto de TARV durante todo o perodo de exposio ao VIH. Em Angola,
foi preconizado o uso de trs anti-retrovirais para profilaxia da transmisso vertical do VIH,
tanto pela segurana, eficcia como pelo menor risco de seleco de vrus resistentes
Os esquemas recomendados, a posologia, contraindicaes e manejo de efeitos
adversos dos ARV para as gestantes, no diferem das recomendaes para adultos e
adolescentes. Deve-se no entanto, considerar algumas particularidades em relao s
toxicidades dos ARV nessa populao. No Quadro 45 esto discriminados os esquemas aceites
para o tratamento antirretrovirais das gestantes, o Quadro 46 cita as categorias de risco
existentes de acordo com o FDA (Food and Drug Administration) e o Quadro 47 expe o risco
de uso de cada antirretroviral durante a gestao.
Em 2005, o Efavirenz foi classificado pelo FDA como classe D, o que resultou em
recomendao contrria ao uso desta droga durante o primeiro trimestre de gestao. A
classificao baseou-se essencialmente a partir de estudos em animais e relatos de alteraes

Normas de Tratamento Antirretroviral

102

congnitos em humanos, com identificao de defeitos em tubo neural de crianas nascidas de


mes em uso do EFV. Revises sistemticas em metanlises que avaliam o risco de defeitos
congnitos a partir do uso de antirretrovirais em gestantes so controversas, no entanto no
apontam para risco consistente de defeitos neurolgicos em crianas expostas ao EFV, quando
comparados ao uso de outros antirretrovirais, incluindo Abacavir, Lopinavir/ritonavir,
Nevirapina, Estavudina e Tenofovir. Portanto, a ausncia de evidncias que comprovem o
maior risco do uso de EFV, associada aos benefcios do uso desta droga, como sua facilidade
posolgica, a segurana e eficcia de uso da medicao durante a gestao justificam a opo
de incluir o Efavirenz como componente do esquema antirretroviral preferencial para grvidas.
O uso da Nevirapina em gestantes com CD4 > 250 cls/mm3 pode determinar maior
risco de hepatotoxicidade porm com o controle laboratorial adequado isto pode ser
perfeitamente controlado. A dupla de ITRN mais utilizada neste contexto TDF + 3TC, mas se
for utilizado o AZT e 3TC, por contra-indicao, disponibilidade ou uso prvio desse esquema,
deve-se ter cautela em funo da mielotoxicidade do AZT, uma vez que um dos factores de
risco anemia prvia (caracterstica destas gestantes). A melhor preveno o
monitoramento constante (mensal, pelo menos nos trs primeiros meses de uso). Nas
situaes de anemia Grau III e IV o AZT deve ser substiudo por TDF ou ABC.
Quadro 45. Recomendaes para incio de TARV em adultos (inclusive gestantes) e
adolescentes de 10 a 19 anos e com > 35Kg
ESQUEMA ALTERNATIVO
IDADE

Adultos
e
Adolescentes
( > 35Kg)

ESQUEMA
PREFERENCIAL
TDF + 3TC/FTC + EFV*

Intolerncia ou
toxicidade TDF

Intolerncia ou
toxicidade ao EFV

Impossibilidade de
uso de TDF E EFV

AZT + 3TC + EFV


ABC + 3TC + EFV
ddI + 3TC + EFV

TDF + 3TC + LPV/r


TDF + 3TC + ATV/r
TDF + 3TC + NVP**

AZT + 3TC + NVP**


ABC + 3TC + NVP**
ddI + 3TC + NVP**
AZT + 3TC + ATV/r
AZT + 3TC + LPV/r
ABC + 3TC + ATV/r
ABC + 3TC + LPV/r
ddI + 3TC + ATV/r
ddI + 3TC + LPV/r

* A combinao em dose-fixa-combinada TDF + 3TC + EFV est aprovado para maiores de 18 anos
**Apenas em situaes que a intolerncia ao EFV no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios neuro
psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser substitudo
por um ARV de outra classe, como os IP.

Normas de Tratamento Antirretroviral

103

Quadro 46. Categorias de Risco segundo FDA (Food and Drug Administration)
Categoria
A
B

Risco
Estudos adequados e bem controlados em gestantes no demonstram um risco para o
feto durante o primeiro trimestre da gestao.
Estudos de reproduo em animais no demonstram um risco para o feto e estudos
adequados e bem controlados de gestantes no foram realizados.
A segurana na gestao humana no foi determinada; estudos em animais ou so
positivos para o risco para o feto ou ainda no foram realizados e o medicamento no
deveria ser utilizado a no ser que o benefcio em potencial seja maior que o risco em
potencial para o feto.
Evidncia positiva para o feto humano baseada em dados de reaes adversas em
experincias investigacionais ou mercadolgicas. Contudo, pode ser que os benefcios
em potencial da utilizao do medicamento em gestantes sejam aceitveis, apesar dos
riscos em potencial.
Estudos com animais ou relatos de reaes adversas indicaram que o risco associado
utilizao do medicamento muito maior que qualquer eventual benefcio.

Quadro 47. Categoria de risco de ARV durante a gestao


Anlogos Nucleosdeos e nucleotdeos
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Entricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (ZDV)
No Anlogos
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirina (ETR)
Nevirapina (NVP)
Rilpivirina (RPV)
Inibidores da Protease
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Inibidor de Fuso
Enfuvirtida (T-20)
Antagonista CCR5
Maraviroc (MVC)
Inibidor de Integrase
Raltegravir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
Dolutegravir (DTG)

Normas de Tratamento Antirretroviral

Categoria
C
B
B
C
C
B
C
Categoria
C
D
B
B
B
Categoria
B
C
C
C
C
B
B
B
C
Categoria
B
Categoria
B
Categoria
C
B
B

104

8.7 Escolha do aleitamento


Durante o seguimento da gestante seropositiva, uma questo primordial deve ser
levantada em todas as consultas: a alimentao do futuro beb durante os primeiros 12 meses
de sua vida.
As recomendaes de alimentao visam aumentar a sobrevivncia das crianas
expostas evitando a infeco pelo VIH. Isso inclui reduzir o risco de transmisso do VIH atravs
do aleitamento materno fornecendo ARV neste perodo, e, ao mesmo tempo evitando-se a
desnutrio e o aparecimento de infeces graves na infncia, como pneumonias e diarreias,
comuns em crianas submetidas a aleitamento artificial inadequado.
As vantagens do aleitamento materno so inmeras: estabelecimento de um elo entre
me e filho, reduo do estigma da me seropositiva, um alimento completo do ponto de
vista nutricional, gratuito e capaz de reduzir o risco de infeces agudas.
Em Angola, para as crianas expostas ao VIH, recomenda-se o aleitamento materno
exclusivo at os 6 meses de idade, depois introduzir alimentao complementar associado a
aleitamento materno at os 12 meses de idade e aps isso interromper o aleitamento se as
condies socio econmicas assim o permitirem.
Porm, mesmo sendo reduzido pelo uso correcto dos ARV durante o aleitamento,
ainda mantm-se um risco de transmisso do VIH da me para o filho nesse perodo. Em
algumas situaes em que as condies permitam a suspenso do aleitamento materno
exclusivo, o aleitamento artificial deve ser indicado. Para garantir a segurana da suspenso do
aleitamento materno e a susbtituio pelo leite artificial, os 5 pr-requisitos abaixo devem ser
atendidos. (Quadro 48).
Quadro 48. Preceitos para garantir aleitamento artificial exclusivo e de boa qualidade
5 pr-requisitos que devem ser atendidos para garantir o melhor alimento artificial para o RN
Aceitvel: no h barreiras culturais ou sociais para optar ou mesmo medo de discriminao. A
paciente tem suporte familiar qualquer seja a sua opo
Factvel: a me tem tempo adequado, conhecimento, habilidade e outros recursos para preparar a
frmula artificial e oferecer ao seu bebe
Acessvel: a me e sua famlia tm condio financeira de arcar com todos os gastos inerentes ao
processo de preparao da frmula (todos os equipamentos, ingredientes, combustvel e gua potvel)
Sustentvel: o alimento substituto do leite materno deve ser fornecido durante os 12 meses, dia e
noite e o estoque mantido e aumentado ao longo da evoluo do bebe
Segura: o alimento substituto deve ser estocado correctamente

A nica forma de alimentao expressamente proibida a mista. Normalmente


observada quando a me opta pelo aleitamento artificial, mas logo aps um perodo passa a
amamentar, seja por dificuldade financeira em obter frmulas, seja por presso da sociedade.
Deve ficar bem claro para a me e seu parceiro que o aleitamento misto no benfico para o
beb, uma vez que pode aumentar a chance de transmisso vertical do VIH.
Estudos demonstraram que a taxa de infeco materna-infantil mais acentuada com
o aleitamento misto, ou seja, aleitamento materno associado ao leite artificial, gua ou outros

Normas de Tratamento Antirretroviral

105

lquidos ou alimentos slidos, pois o contacto com este tipo de alimento aumenta o processo
inflamatrio da mucosa gstrica, ocasionando quebra de barreira e facilitando, desta maneira,
a infeco pelo VIH.
Apesar da escolha do tipo de alimento do beb nos primeiros 12 meses de vida seja
uma deciso difcil, ela pode ser feita com relativa calma, desde que no incio do
acompanhamento pr natal esta questo seja apresentada e retomada a cada consulta.
O tipo de aleitamento uma deciso a ser tomada pela me e parceiro em conjunto
com o profissional de sade, que deve aconselh-los ao longo das consultas realizadas no
perodo pr-natal, explicando de maneira clara e em linguagem compreensvel as vantagens,
desvantagens e implicaes de cada opo. O aconselhamento de responsabilidade da
equipa multiprofissional e cabe a ela ajudar a gestante e seu parceiro na escolha, para que no
momento do parto, ela j esteja confortvel e confiante a respeito do tipo de aleitamento
escolhido. O parceiro e a famlia configuram uma fonte de apoio.
A certeza da escolha deve ser sempre reforada pelo argumento de que o
aleitamento misto contra-indicado dada as evidncias de aumento do risco de transmisso
vertical. As opes de aleitamento exclusivo so:
Materno: at os 6 meses de idade de forma exclusiva. Do 6 ao 12 ms de vida,
deve-se manter o aleitamento materno e introduzir os alimentos conforme
orientaes nutricionais para a idade. Aps os 12 meses, deve-se suspender a
amamentao, se as condies scio-economicas assim o permitirem.
Artificial: recomendar uso exclusivo quando todas as condies necessrias
(aceitvel, factvel, acessvel, sustentvel e segura) estiverem garantidas.
Recomendao pelo aleitamento materno exclusivo:
Manter aleitamento por 12 meses com suspenso e mudana para alimentao
alternativa (normas do MINSA), se as condies scio-economicas assim o
permitirem.
Deve ser reforado o uso correcto de ARV durante o tempo de durao do
aleitamento materno com o objectivo de suprimir a replicao viral e assim
diminuir a concentrao de vrus no leite materno.
Em cada consulta de retorno, a equipa deve questionar a me se o aleitamento
materno exclusivo, se existe alguma oposio familiar. Realizar exame fsico para
verificar se houve supresso da produo do leite e pesquisar factores que podem
aumentar o risco da transmisso viral, como fissuras do mamilo, mastite, leses
orais na criana.
Solicitar a presena de um acompanhante em todas as consultas se possvel com a
finalidade de reforar o cumprimento das recomendaes e o apoio emocional,
enfatizando a necessidade de adeso s consultas e ao tratamento para conseguir
os resultados desejados: uma criana exposta no infectada e o bem-estar
materno.
Antes da suspenso do aleitamento materno, deve ser realizado aconselhamento
em nutrio para crianas expostas (normas do MINSA).
Uma vez suspenso o aleitamento materno, caso a me e a criana sejam
acompanhadas por profissionais diferentes, estes devem comunicar-se para a

Normas de Tratamento Antirretroviral

106

melhor assistncia do binmio me-beb: adeso, efeitos adversos, desfecho


serolgico, etc.
Opo pelo aleitamento artificial exclusivo:
Orientar a purpera quanto ao preparo dos eventuais substitutos do leite
materno.
importante que a purpera receba suporte psicolgico da equipa de sade para
no se sentir discriminada por no amamentar.
Supresso da lactao: a medida mais simples consiste no enfaixamento das
mamas imediatamente aps o parto com o cuidado para no restringir os
movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Essa medida isolada j
alcana sucesso em 80% dos casos. O enfaixamento recomendado por um
perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas.
Verificar em cada consulta se houve inibio da lactao. A supresso farmacolgica
dever ser realizada como medida de PTV (na rede pblica de sade h disponvel
bromocriptina 2,5 mg cuja posologia de 1 comprimido 12/12h, durante 14 dias, sendo
contra-indicado nas pacientes com alteraes hepticas e hipertenso arterial, com opo
alternativa de carbegolina 1 mg dose nica/por semana at supresso da lactao at 3
doses).
8.8 Cuidados em relao ao trabalho de parto
O parto um perodo crtico dentro da estratgia de Preveno da Transmisso
Vertical do VIH, pois durante o perodo intraparto que ocorre a maior chance de transmisso
do VIH (cerca de 60% dos casos). Portanto, o parto de uma me seropositiva deve ser realizado
dentro de uma instituio que tenha condies adequadas (materiais e humanas). Ao longo da
sua gestao, a me seropositiva deve compreender os riscos inseridos na prtica do parto
domiciliar no seu caso. E desde ento, estabelecer a qual instituio a mulher deve se dirigir,
no momento inicial de seu trabalho de parto.
As competncias do profissional de sade responsvel pelo atendimento da gestante
seropositiva em trabalho de parto so seguintes:
Manuteno da TARV prescrita durante a gestao: solicitar paciente ou
familiares que apresentem o medicamento que foi prescrito durante as consultas
de pr-natal, para continuar a sua administrao durante o trabalho de parto,
parto e puerprio com a finalidade de manter a actividade supressora da
replicao viral e evitar a induco de resistncia;
Administrao do protocolo AZT endovenoso ou via oral durante o trabalho de
parto e parto;
Administrao do ARV xarope (NVP ou AZT) para profilaxia do recm-nascido o
mais precocemente possvel (at 48 horas depois).

Normas de Tratamento Antirretroviral

107

8.8.1 Gestante em trabalho de parto que no fez o teste anti-VIH


Toda gestante admitida em trabalho de parto que no foi submetida ao teste anti-VIH,
tem o direito de conhecer o seu estado serolgico.
Os profissionais das maternidades devem estar aptos a aconselhar e oferecer o teste
anti-VIH e dar as orientaes e condutas de acordo com o resultado do teste, no momento da
admisso em trabalho de parto.
Se resultado negativo:
Orientar repetir o teste em 3 meses;
Aconselhar quanto as medidas de preveno.
Se resultado positivo:
Orientar quanto ao significado do resultado positivo;
Iniciar TARV;
Se a evoluo do trabalho de parto se prolongar por mais de trs horas alm do
incio da TARV, administrar o protocolo AZT endovenoso ou via oral durante o
trabalho de parto e parto;
Administrar o ARV xarope (NVP ou AZT) para profilaxiad o recm-nascido o mais
precocemente possvel (at 48 horas depois);
Orientar a manuteno do esquema TARV at o retorno em 1 semana no
Programa PTV;
Orientar amamentao exclusiva;
Aconselhar quanto as medidas de preveno.
Se resultado indeterminado:
Orientar repetir o teste em 1 ms;
Orientar quanto ao significado do resultado indeterminado;
Iniciar TARV;
Se a evoluo do trabalho de parto se prolongar por mais de trs horas do incio da
TARV, administrar o protocolo AZT endovenoso ou via oral durante o trabalho de
parto e parto;
Administrar o ARV xarope (NVP ou AZT) para profilaxiad o recm-nascido o mais
precocemente possvel (at 48 horas depois);
Orientar a manuteno do esquema TARV at o retorno em 1 semana ao
Programa PTV para avaliao;
Orientar amamentao exclusiva;
Aconselhar quanto as medidas de preveno.
8.8.2 Profilaxia com Zidovudina (AZT) durante o trabalho de parto e parto
Baseado em evidncias cientficas, o MINSA optou pela adopo do esquema realizado
pelo estudo PACTG 076, em que se preconiza a administrao de AZT endovenoso para me
durante o trabalho de parto at ao clampeamento do cordo umbilical. A opo pelo uso de

Normas de Tratamento Antirretroviral

108

ARV por via oral durante o parto tambm recomendada, particularmente nos centros com
dificuldades em manipular medicao endovenosa (EV).
O Quadro 49 resume o Protocolo para administrao de AZT endovenoso intraparto e
no Quadro 50 esto as doses para infuso do AZT de acordo com o peso da gestante (Dose de
ataque e Dose de manuteno). O Quadro 51 resume o Protocolo para administrao de AZT
via oral (VO) intraparto para as gestantes.
Quadro 49. Protocolo para administrao de AZT endovenoso (EV) intraparto para gestantes
seropositivas
ZIDOVUDINA INJETVEL: Esquema l para administrao intraparto
Apresentao: frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml)
Dose de ataque: 2mg/kg; diluir em 100 ml de soro glicosado a 5% e infundir em uma hora, (clculo da
diluio e gotejamento conforme Quadro 50). A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Manuteno: 1mg/kg/hora; diluir em 500 ml de soro glicosado a 5% e fazer infuso contnua at o
clampeamento do cordo umbilical. (clculo da diluio e gotejamento conforme Quadro 50).
Importante: a parturiente deve receber AZT EV desde o incio do trabalho de parto at ao clampeamento
do cordo umbilical. Esta recomendao faz refrencia a todo tipo de parto, incluindo cesareana eletiva,
sendo que nesta se inicia o AZT EV quatro horas antes da cirurgia.

Quadro 50. Doses para infuso do AZT endovenoso de acordo com o peso da gestante em
soro glicosado 5% (ataque e manuteno)
AZT

Peso da
Paciente

Ataque
(2mg/kg)
Infuso em
1 hora

Quantidade
de AZT em
100ml SG5%

Infuso
contnua

N de
gotas/minuto

Manuteno
(1mg/kg) a
infundir em
5 horas

Quantidade
de AZT em
500ml SG5%

Infuso
contnua

N de
gotas/minuto

40kg

8ml

50kg

60kg

70kg

80kg

90kg

10ml

12ml

14ml

16ml

18ml

37 gotas/
min

37 gotas/
min

38 gotas/
min

39 gotas/
min

39 gotas/
min

20ml

25ml

30ml

35ml

40ml

45ml

35 gotas/
min

35 gotas/
min

35 gotas/
min

36 gotas/
min

36 gotas/
min

36 gotas/
min

36 gotas/
min

Normas de Tratamento Antirretroviral

109

Quadro 51. Protocolo para administrao de AZT via oral intraparto para gestantes
seropositivas
ZIDOVUDINA ORAL: Esquema na situao de opo AZT por via oral (VO)
Apresentao: comprimidos de 300 mg
Posologia: 300mg de zidovudina VO no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada
trs horas, at ao clampeamento do cordo umbilical.
Importante: em virtude da dificuldade de accesso s maternidades para pacientes que residem em
reas rurais, esse esquema pode ser orientado no momento em que a paciente inicia o trabalho de
parto.

Como parte da estratgia para melhorar a adeso ao parto institucional, uma vez que
grande parte das pacientes vivem em reas rurais com dificuldades de transporte para a
instituio no incio do trabalho de parto, alguns servios contam com casas de espera, onde
gestantes de alto risco que esto prximas data de parto podem permanecer. Para a
manuteno desta estratgia, necessrio o trabalho conjunto entre autoridades
administrativas e de sade da regio.
No Quadro 52 so descritas as condies para o manuseamento do AZT Endovenoso
ou por Via Oral e devem servir como orientao para deciso da Unidade de Sade.
Quadro 52. Condies das Unidades de Sade para opo por AZT endovenoso ou oral

Protocolo AZT
endovenoso (EV)

Protocolo AZT
via oral (VO)

Mediante condies adequadas e profissionais de sade treinados e capazes


da execuo da tcnica, o esquema de profilaxia a administrao do AZT
endovenoso devido eficcia demonstrada na literatura cientfica.
Os ARV da parturiente devem ser mantidos, por via oral, independentemente
do jejum prescrito.
As gestantes com esquemas ARV alternativos devem mant-los e o AZT deve
ser administrado por via endovenosa.
Quando no houver condies adequadas (falta de material, falta de
Equipamentos de Proteo Individual - EPI para o profissional) para
administrao do AZT endovenoso.
No deve ser usada a NVP em dose nica, j que h risco de resistncia viral
NVP, comprometendo esquemas futuros.
Os ARV da parturiente devem ser mantidos, por via oral, independentemente
do jejum prescrito.
As gestantes com esquemas ARV alternativos devem mant-los e o AZT deve
ser administrado por via oral.

8.8.3 Kit AZT Parto


Para assegurar um bom resultado, foi criado o Kit Protocolo AZT, composto pelos
materiais necessrios para administrar o medicamento me e ao filho e garantir o
cumprimento das regras de biossegurana. Este Kit Protocolo AZT foi desenvolvido pelo INLS
e entregue s unidades que implementaram o programa de PTV.

Normas de Tratamento Antirretroviral

110

Dever ser realizado um trabalho conjunto com parteiras tradicionais e autoridades de


sade para sua conscientizao a respeito da importncia dessas medidas serem
implementadas no momento do parto. O apoio desta categoria muito valioso para que as
intervenes sugeridas pelo programa de PTV sejam implementadas com sucesso.
8.8.4 Parto no institucional
Todo o esforo deve ser feito para que a gestante tenha o parto institucional. Caso no
seja possvel os profissionais devem orientar as gestantes durante todo o pr-natal quanto a
importncia de retornar a instituio onde faz o seguimento para orientaes, de acordo com
o Quadro 53.
Quadro 53. Orientaes aps parto no institucional
Orientaes s gestantes durante o pr-natal quanto a importncia de retornar instituio, caso
tenha parto no institucional
Aconselhar a gestante durante o pr-natal a manter TARV at a primeira consulta de retorno no psparto no Programa PTV.
Solicitar gestante que leve s consultas sempre um acompanhante que seja de sua confiana, que
poder ser instrudo para a importncia do parto institucional e manuteno da TARV.
Orientar a me que deve levar o recm-nascido ao centro de sade nas primeiras 48 horas de vida com
a finalidade de iniciar a NVP soluo xarope, explicando a importncia desta medida. Uma das opes
envolver sobas e parteiras tradicionais, para facilitar a argumentao.

8.8.5 Escolha da via de parto


A efectividade da cesareana electiva na preveno da transmisso vertical tem sido
revista e uma metanlise em 2005 avaliou a efectividade desta, na transmisso vertical do VIH.
Observou-se uma diminuio do risco de transmisso apenas em gestantes seropositivas que
no realizaram profilaxia durante a gestao ou naquelas que apenas utilizaram AZT como
profilaxia. No foi comprovado benefcio em pacientes com carga viral baixa. No mais, foi
observada uma frequncia aumentada de complicaes ps cirrgicas nesta populao se
comparada s seronegativas (infeces urinrias, troboembolismo, endometrite).
Se a carga viral for inferior a 1000 cpias/ml e os ARVs foram introduzidos no
momento adequado e utilizados correctamente, no h diferena estatisticamente
significativa entre as taxas de transmisso vertical comparando os dois procedimentos
(cesareana electiva X parto vaginal). O risco-benefcio do procedimento cirrgico deve ser
pesado, levando em conta a disponibilidade de recursos tcnicos, infra-estrutura,
cumprimento das normas de biossegurana (precaues bsicas e universais), alm da
preparao tcnica adequada dos profissionais de sade.
Portanto, a via de parto de escolha em gestantes seropositivas depende da indicao
obsttrica, que considera factores maternos e fetais, alm da dinmica do trabalho de parto.

Normas de Tratamento Antirretroviral

111

Levando em conta as condies de sade pblica no nosso pas, as cesareanas electivas no


so uma opo factvel.
Recomendaes para o parto vaginal
1. Durante o trabalho de parto:
No h necessidade de isolamento de contacto desta paciente. Existe
apenas a necessidade de utilizar materiais necessrios para precauo
padro dos profissionais de sade.
Iniciar o protocolo AZT segundo recomendaes do MINSA.
Administrar a TARV prescrita durante a gestao no perodo da sua estadia
na instituio de sade.
Perguntar gestante, qual a opo de aleitamento escolhido: materno
exclusivo ou artificial exclusivo.
Devem ser tomadas todas as medidas de biossegurana como em
qualquer parto.
Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos
(usar o partograma).
Sempre que possvel, manter a bolsa amnitica ntegra at o perodo
expulsivo.
Evitar que as pacientes permaneam com bolsa amnitica rota por mais de
4 horas, ou em trabalho de parto prolongado, j que a taxa de transmisso
aumenta cerca de 2% a cada hora aps quatro horas de bolsa rota.
Est indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho de parto,
respeitando as contra-indicaes e o manuseio correcto destes.
So contra-indicados os procedimentos invasivos durante a gestao,
trabalho de parto e parto, tais como a amniocentese, amniotomia, uso de
frcepes e ventosa.
Recomenda-se a utilizao de antibitico/profilaxia nas situaes de
manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou
ocorrncia de amniorrexe por mais de quatro horas.
2. Durante o Parto:
No parto vaginal evitar sempre que possvel a episiotomia devido ao
sangramento e por razes de biossegurana.
Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical.
No ordenhar o cordo umbilical.
Optar pela dequitadura fisiolgica (evitar manobra de Cred).
Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando
traumatismos nas mucosas.
Quando houver condies (gua limpa e morna) imediatamente aps o
parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo.
Efectuar o protocolo de preveno da transmisso vertical (NVP) para o RN

Normas de Tratamento Antirretroviral

112

Recomendaes do parto por cesareana


A cesareana deve ser realizada apenas em casos de indicao obsttrica.
A confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a prematuridade
iatrognica. A avaliao deve ser feita utilizando-se parmetros clnicos-obsttricos
(data da ltima menstruao, altura de fundo uterino) e da ecografia obsttrica,
realizada, preferencialmente, antes da 20 semana (1 metade da gestao). Esses
critrios auxiliam no estabelecimento do dia do parto operatrio, que dever ser
realizado entre a 38 e 39 semana, a fim de evitar o nascimento de recm-nascidos
prematuros.
As cesarianas electivas devem ser evitadas, podem ser uma opo em situaes
muito especiais e devem ser programadas e executadas em condies adequadas
para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal.
A gestante deve ser orientada a procurar o banco de urgncias imediatamente no
caso de iniciar o trabalho de parto antes da data prevista para a cesareana electiva.
Manter a TARV via oral, independente do jejum prescrito.
Procurar um acesso venoso exclusivo para a administrao do AZT e um outro para
o procedimento anestsico, evitando assim a suspenso do AZT EV intraparto.
O AZT EV deve ser iniciado 4 horas antes da cirurgia de acordo ao protocolo do
MINSA e mantido at ao clampeamento do cordo umbilical, que deve ser realizado
imediatamente aps a retirada do RN.
Sempre que possvel proceder ao parto impelicado (retirada do neonato mantendo
a bolsa amnitica ntegra).
Se possvel, realizar a troca dos campos secundrios antes da realizao da
histerotomia, para reduzir a quantidade de secrees com a qual o recm-nascido
entrar em contacto.
Uitlizar antibitico profilctico aps o clampeamento do cordo:
1 escolha: cefazolina ou cefalotina 2g EV dose nica
Alternativa: ampicilina 2g EV dose nica ou Amoxicilina 2g EV dose nica
Ruptura de membranas
Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de ruptura prolongado das
membranas esto associados a maior risco de transmisso vertical do VIH, portanto
recomendado:
Evitar ruptura artificial de membranas durante o trabalho de parto at o perodo
expulsivo.
O AZT endovenoso dever ser iniciado imediatamente aps a admisso da
maternidade.
Ruptura de membranas na prematuridade
Em caso de ruptura de membranas em pacientes com idade gestacional menor de 34
semanas, no existem dados que possam definir com segurana a conduta a ser tomada
quando uma gestante seropositiva. Assim sendo:

Normas de Tratamento Antirretroviral

113

A conduta a ser instituda dever ser particularizada para cada caso, no havendo
recomendaes especficas para a gestante seropositiva em situaes de trabalho
de parto prematuro ou amniorrexe prematura pr-termo.
A conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe
prematura buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de
transmisso perinatal do VIH e da morbidade/mortalidade materna.
Deve ser administrada a TARV rigorosamente, conforme preconizado.
Nestes casos, a cesareana electiva no reduz a taxa de transmisso vertical, porm
se est previsto um trabalho de parto prolongado, pode-se indicar cesareana na
tentativa de reduo de riscos.

8.9 Planeamento Familiar para casais que convivem com o VIH


A maioria de pacientes infectados pelo VIH so jovens e adultos em idade reprodutiva,
portanto a equipa de sade multiprofissional deve falar abertamente com o casal sobre quais
so as suas expectativas em relao a maternidade e paternidade.
A abordagem do tema deve ser cuidadosa, considerando os seguintes factos:
A infeco pelo VIH no contraindicao absoluta para gravidez.
A proibio de engravidar causa de abandono do seguimento clnico, podendo
culminar na no adopo de medidas de preveno da transmisso vertical, o que
aumenta o risco de transmisso.
O programa de PTV faz parte do sistema de cuidados integrados da sade materno
infantil, inserido no pacote bsico de servios e toda gestante seropositiva tem
direito a este benefcio gratuito.
Devem ser explicados os riscos para a criana. Mesmo seguindo o protocolo
completo de preveno da transmisso vertical, sua eficcia no de 100% e h
um pequeno risco de infeco do recm-nascido (2 a 3 de cada 100 nascimentos).
A abordagem deve ser ampla, considerando aspectos biopsicossociais.
Deve ser realizado o aconselhamento para planeamento familiar, sade sexual e
reprodutiva.
Caso o casal decida ter um filho, ainda sem ter uma normatizao definida, o mdico
deve colocar e discutir as condies mnimas desejveis para uma mulher seropositiva
engravidar.
Condies necessrias para planear uma gravidez com menores riscos:
Ausncia de doena(s) activa(s);
Contagem de linfcitos T CD4+ maior a 350 cls/mm3 mantida e prolongada;
Uso correcto de TARV;
Bom estado nutricional;
Ter as duas ltimas cargas virais indetectveis em vigncia do esquema
teraputico que ser mantido durante a potencial gestao.

Normas de Tratamento Antirretroviral

114

Condies que contra-indicam relativamente uma gravidez:


Presena de co-morbidades (IO, hipertenso, diabetes, doena renal, doena
heptica no controladas);
Co-infeco VIH/VHB;
Uso actual de droga teratognica;
Falncia teraputica.
8.10 Manuseio do recm-nascido exposto ao VIH
O recm-nascido de uma me seropositiva uma criana exposta a um alto risco de
infeco pelo VIH, portanto, de vital importncia o treinamento de todas as enfermeiras e
mdicos da unidade de sade que trabalham no banco de urgncia, sala de partos,
berrio/alojamento conjunto para o correcto manuseamento destes pacientes.
Durante o parto, devem ser tomados alguns cuidados especiais:
No ordenhar o cordo umbilical e fazer o clampeamento imediatamente aps o
parto;
Aspirar cuidadosamente as vas areas quando necessrio, evitando o
traumatismo das mucosas;
Quando houver disponibilidade de gua limpa e morna, lavar o recm-nascido com
gua e sabo;
O recm-nascido deve ser avaliado preferencialmente por um mdico especialista
em neonatologia, pediatra, ou mdico geral segundo a disponibilidade na
instituio;
Iniciar o tipo de aleitamento escolhido pela me, seja materno exclusivo ou
artificial exclusivo, sob orientao e assistncia da equipa.
Profilaxia com Nevirapina (NVP) para o recm-nascido exposto:
Recm-nascidos de mulheres infectadas pelo VIH devem receber soluo oral de
Nevirapina (NVP), mesmo que suas mes no tenham recebido anti-retrovirais durante a
gestao e/ou parto. A profilaxia com NVP deve ser administrada, de preferncia, nas
primeiras horas de vida.
No caso de parto vaginal em perodo expulsivo, a profilaxia deve ser administrada
imediatamente aps o nascimento (nas duas primeiras horas de vida). No recomendado
iniciar a NVP para o RN aps as 48 horas de nascimento, j que no h estudos que
comprovem benefcio do incio da profilaxia aps este perodo.
A administrao da soluo oral de NVP deve ser feita nas seguintes posologias: 4-5
mg/kg, uma vez ao dia , para RN de termo e peso superior a 2 kg; para o RN pr-termo e/ou
peso inferior a 2 kg, administrar 2mg/kg, uma vez ao dia. A profilaxia ser mantida durante as
seis primeiras semanas de vida, sendo suspensa aps este perodo pelo profissional de sade
do programa (Quadro 54).

Normas de Tratamento Antirretroviral

115

Quadro 54. Prescrio de NVP xarope (10mg/ml) para RN termo e pr-termo


PESO

DOSE DIRIA EM MG

DOSE EM ML (10mg/ml)

Menor de 2.000g

2-4 mg (iniciar com 2mg/kg)

0,3 ml uma vez ao dia

2.000g at 2.499 g

10 mg

1,0 ml uma vez ao dia

Maior que 2500g

15 mg

1,5 ml uma vez ao dia

Fonte: OMS, 2013.

Quando houver situaes de alto risco de infeco para a criana, como parto
domiciliar, parto complicado, parto prolongado, gestante que no realizou profilaxia com ARV
ou a fez em perodo inferior a 4 semanas, rotura prematura de membranas, a primeira dose de
NVP deve ser administrada imediatamente aps o parto, de preferncia at duas horas depois,
encaixando as seguintes doses nos horrio mais confortvel para a me.
A criana deve ser encaminhada para o alojamento conjunto com a me, pois no h
indicao de isolamento.
O enfermeiro deve ensinar a me como administrar o NVP soluo oral para o RN, e
conferir sua compreenso.
Profilaxia com Zidovudina (AZT) para o recm-nascido exposto:
A profilaxia com xarope de AZT para o recm-nascido exposto, que anteriormente era
a recomendao em vigor, ainda pode ser uma opo para crianas com menor risco de
infeco durante o parto ou ps parto. Mes com diagnstico prvio ou ao incio da gravidez,
com boa adeso durante todo o pr natal, e que optam pelo aleitamento artificial exclusivo,
so canditadas ao uso de AZT xarope (duas vezes ao dia, por 4 semanas), como profilaxia para
o recm-nascido exposto (Quadro 55).
Quadro 55. Prescrio de AZT xarope (10mg/ml) para RN termo e pr-termo
PESO

DOSE DIRIA EM MG

DOSE EM ML (10mg/ml)

Menor de 2.000g

2-4 mg (iniciar com 2mg/kg)

0,3 ml uma vez ao dia

2.000g at 2.499 g

10 mg

1,0 ml uma vez ao dia

Maior que 2500g

15 mg

1,5 ml uma vez ao dia

Fonte: OMS; 2013.

Normas de Tratamento Antirretroviral

116

8.11 Orientaes na alta da maternidade


O momento da alta crucial para evitar o abandono de seguimento da me e criana.
A equipa de sade multiprofissional devem dedicar tempo e ateno para explicar claramente
os prximos passos a seguir, seus objectivos e quais planos teraputicos para ambos. Devem
insistir na importncia de continuar o acompanhamento ambulatorial. Cada instituio deve
elaborar uma rotina de alta que seja seguida por todos os profissionais de sade envolvidos no
acompanhamento dos pacientes seropositivos e suas crianas expostas na maternidade, como
mostra o Quadro 56.
Quadro 56. Orientaes e aces com a purpera e RN no momento da alta da maternidade

Me

Orientar a me quanto importncia do acompanhamento clnico dela, da


criana e do parceiro se este for seropositivo
Marcar retorno aps uma semana para a me e o RN no Programa PTV. As
consultas da me e da criana devem ser marcadas na mesma data sempre que
possvel
Orientar a me para continuar o tratamento com ARV at a prxima consulta
Verificar se a paciente dispe da quantidade de comprimidos suficientes at ao
retorno, quando ser avaliado a necessidade ou no de continuar

RN exposto

Verificar se a me sabe como administrar o NVP soluo oral para o RN.


Reforar as orientaes sobre o aleitamento exclusivo (materno ou artificial),
insistir no prejuzo do aleitamento misto.

Orientaes
gerais

Recomendar o planeamento familiar e o uso de preservativo em todas as


relaes sexuais.
Reforar a ideia de que os nicos mtodos contraceptivos eficazes para prevenir
a disseminao do VIH so os mtodos de barreira, tais como os preservativos
masculinos e femininos.
Solicitar a presena de um acompanhante, que pode ser marido, me ou uma
pessoa de confiana da paciente, para ajud-la a seguir seu plano teraputico,
alm do suporte emocional.
Retorno para avaliao clnico-obsttrica pelo menos at o 8 dia ps-parto.

Aps a consulta de alta do puerprio, encaminhar a me e a criana exposta para a


seco de consultas externas da unidade para o seguimento clnico, preenchendo
correctamente o processo clnico com as informaes necessrias para continuao de
acompanhamento adequado. O processo deve conter: data do diagnstico do VIH, exame
fsico da paciente na poca, data da contagem de linfcitos T CD4+ se disponvel ou contagem
de Linfcitos Totais, data do incio da TARV caso realizado, qual foi esquema de ARV prescrito,
adeso, invervenes no trabalho de parto, e dados do RN.

Normas de Tratamento Antirretroviral

117

Capitulo 9 - SEGUIMENTO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH


9.1 Conceitos
O tratamento e seguimento das crianas expostas ao VIH um desafio. So muitos os
obstculos a serem ultrapassados, variando desde problemas de infra-estrutura (recursos
humanos e materiais limitados) queles inerentes aos cuidados na assistncia do doente
infantil crnico (relao paciente-cuidadores-profissionais de sade, revelao do diagnstico,
acesso e adeso ao tratamento, abandono do seguimento, enfrentamento precoce da
possibilidade de morte, entre outros).
Todo o esforo deve ser centrado na identificao das gestantes VIH positivas e a
instituio das medidas disponveis no pas. Alguns recursos intervencionistas so capazes de
reduzir dramaticamente o nmero de novos casos e esto detalhadas no captulo sobre PTV.
So conhecidas trs vias de transmisso materno-fetal: transplacentria, intraparto e
atravs do aleitamento materno. A maior probabilidade de transmisso da infeco ocorre
durante o parto (60%), j que o VIH pode estar presente em secrees do tracto genital
feminino e o contacto do beb com o sangue materno significativo. A segunda via ocorre
atravs do aleitamento materno, sendo responsvel por 25 a 40% dos casos, principalmente
em populaes em que a alimentao com o leite materno a nica alternativa existente.
O VIH j foi isolado no sangue de cordo umbilical, no lquido amnitico e em material
fetal obtido em aborto. A infeco atravs da via transplacentria responsvel por menos de
10% dos casos.
As taxas de transmisso variam de acordo com as condies scio-econmicas e
sanitrias das diferentes regies geogrficas do mundo, na ausncia de qualquer interveno
variam entre 20-45%. Com a implementao de programas de preveno da transmisso
vertical, foi observada uma importante queda do nmero destes casos. Nos ltimos anos, a
Europa Ocidental tem registado um nmero total anual de crianas nascidas infectadas de
apenas trs dgitos.
Para reduzir o nmero de crianas infectadas pelo VIH, o PTV preconiza intervenes
que envolvem tanto as mes quanto as crianas. Neste captulo ser abordado o manuseio
clnico da criana exposta (Quadro 57).
Quadro 57. Definio de criana exposta ao VIH
Crianas menores de 18 meses, nascidas de mes infectadas pelo VIH, que ainda no tem
o diagnstico definitivo em relao ao VIH e/ou
Crianas de qualquer idade que esto em aleitamento materno cuja me portadora do
VIH

Todas as crianas nascidas de mes infectadas pelo VIH devem ser atendidas em
unidades de sade com o programa PTV/SIDA implantado, pelo menos at a definio de seu
diagnstico, o mais precoce possvel. As crianas diagnosticadas como infectadas devem ser
transferidas uma seco que faa o seguimento das crianas VIH/SIDA e j devero iniciar

Normas de Tratamento Antirretroviral

118

TARV. As crianas no infectadas devem ser encaminhadas para acompanhamento peditrico


regular nas Unidades de Sade.
Cabe reforar que, aps o nascimento, o teste rpido para VIH no deve ser realizado
pois o resultado ser invariavelmente positivo devido a presena de anticorpos maternos
adquiridos pela criana de maneira passiva da me para o feto.
9.2 Diagnstico de infeco pelo VIH na criana exposta
A definio do diagnstico nas crianas menores de 18 meses fundamental para o
incio da TARV, reduzindo a velocidade da evoluo da doena e as taxas de morbi-mortalidade
das crianas seropositivas.
Os mtodos diagsticos serolgicos (pesquisa de anticorpos), como o teste rpido,
foram preconizados inicialmente para pacientes com idade superior a 18 meses, o que dificulta
o diagnstico precoce nesta faixa etria. No perodo entre 9 e 18 meses de vida ocorre o
desaparecimento dos anticorpos maternos contra o VIH que passaram para o feto por via
transplacentria. Neste perodo, um teste serolgico positivo no confirma a infeco pelo VIH
na criana; um resultado negativo, porm, exclui o diagnstico de infeco pelo VIH, desde
que o aleitamento materno tenha sido completamente suspenso h pelo menos 3 meses.
Com a disponibilizao de testes de Amplificao do cido Nucleico Viral (AAN), como
os testes qualitativos para DNA pr-viral e os testes quantitativos de amplificao do RNA viral
possvel o diagnstico precoce da infeco pelo VIH aps o 2 m de vida da criana.
9.2.1 A importncia do diagnstico precoce com testes virolgicos
A mortalidade infantil na regio da Africa Subsaariana ainda consideralvelmente alta,
apesar do aumento da oferta da TARV. Crianas e lactentes infectados pelo VIH apresentam
maior risco de morte em relao aos adultos pois tendem a evoluir para fases mais avanadas
da doena de maneira mais rpida e agressiva. Estima-se que sem as intervenes necessrias,
a mortalidade ao final do primeiro ano de vida seja em torno de 30% e, ao final do segundo
ano, 52%. Portanto, identificar as crianas infectadas pelo VIH, estabelecer o vnculo com os
servios de sade e inciar o tratamento antirretroviral precoce so actividades essenciais para
melhorar a expectativa e qualidade de vida dessa populao.
O diagnstico precoce da infeco pelo VIH, essencial para identificar as crianas
infectadas pelo VIH assintomticas e as encaminhar para o tratamento antirretroviral
combinado. O incio precoce de tratamento antirretroviral, antes do 3 meses de vida, reduz a
morbidade em 76% e a mortalidade em 75% nesta populao.
As tcnicas de Amplificao de cido Nucleico Viral (AAN viral) permitem a deteco
precoce do DNA pr-viral (DNA do VIH integrado no ncleo de clulas infectadas) ou RNA de
vrus livre circulante no plasma, as tcnicas utilizadas mais amplamente so: PCR, bDNA e
NASBA. Os testes de AAN viral so altamente sensveis e especficos; e podem ser realizados a
partir da 4 semana de vida, a primeira amostra com mais de 5000 cpias/mm3 seria suficiente
para comprovar a infeco e a segunda coletada principalmente para afastar resultados
falsos positivos (troca de amostras, erros no processamento etc).
O mtodo mais avaliado a deteco de DNA, que determina qualitativamente a
presena ou no de DNA viral. Outra alternativa a deteco quantitativa do RNA viral (carga

Normas de Tratamento Antirretroviral

119

viral) e para sua interpretao, as crianas sero consideradas como infectadas quando a
dosagem de carga viral estiver acima de 5.000 cpias/mm3. Ainda que estes testes de biologia
molecular sejam cada vez mais sensveis e especficos devem ser avaliados individualmente,
resultados com baixa viremia ou abaixo do limite mnimo de deteco podem ocorrer pela
aco de antirretrovirais usados pela me como profilaxia da transmisso vertical pelo leite
materno, o que pode dimiuir a sensibilidade e o valor preditivo positivo dos testes.
O algortimo de diagnstico precoce para crianas expostas ao VIH em Angola
(Diagrama 2, captulo 3, item 3.3.2) prev dois momentos de testagem de carga viral: Entre a
4 e a 6 semana e aos 6 meses de vida. Em cada momento, o diagnstico de infeco pelo VIH
ser concludo somente aps a colheita de 2 amostras sequenciadas, com a carga viral acima
de 5.000 cpias/mm.
Porm, ao realizar o primeiro teste virolgico, entre a 4 e a 6 semana de vida, se a
primeira amostra for maior que 5.000 cpias/mm, deve-se colher segunda amostra
imediatamente e encaminhar a criana para iniciar da TARV assim que possvel.
No entanto, se a primeira amostra for positiva e a segunda negativa, ou mesmo se a
primeira amostra for negativa, sem a necessidade de colher uma segunda amostra
imediatamente, deve-se continuar o seguimento clnico e seguir a recomendao de testagem
da criana exposta aos 6 meses de vida, de acordo com o algortimo de diagnstico precoce
para crianas expostas ao VIH. Neste seguimento, as profilaxias devem ser mantidas, uma vez
que o diagnstico sobre a infeco pelo VIH no conclusivo, at que se verifique negativao
em provas serolgicas.
Aqueles pacientes cujos resultados mantiverem negativos aps a testagem aos 6
meses (supostamente no infectados at o momento) seguiro o fluxo de diagnstico a partir
de testes serolgicos, ou seja, tero seus exames repetidos 3 meses aps a suspenso da
amamentao (Diagrama 2, captulo 3, item 3.3.2). Recm-nascidos ou crianas com sinais e
sintomas sugestivos de infeco pelo VIH, sem a possibilidade de confirmao da infeco
atravs de testes virolgicos, devem realizar o teste serolgico para confirmar exposio, e se
confirmada, iniciar a TARV assumindo o diagnstico presuntivo de infeco pelo VIH.
Para as crianas com idade a partir de 18 meses que no esto sendo amamentadas h
pelo menos 3 meses, testes sorolgicos de VIH habituais, como testes rpidos podem ser
utilizados para determinar a infeco pelo VIH.
9.2.2 Diagnstico por teste rpido
O teste rpido (TR) um mtodo simples e disponvel em todas as unidades de sade
com o programa PTV/SIDA implantado, sendo usado para diagnstico de acordo com
algortmo preconizado pelo MINSA desde 2003.
Como j exposto, o TR detecta anticorpos contra o VIH e sua interpretao deve ter
em conta o desaparecimento dos anticorpos maternos at os 18 meses de idade da criana.
Para casos de mes que no amamentaram, A OMS recomenda a testagem serolgica,
apenas com o teste rpido de triagem (Determine), a partir do 9 ms, uma vez que nesta
poca j pode ter ocorrido o desaparecimento dos anticorpos maternos (Diagrama 3, captulo
3, item 3.3.2.1).
Um teste negativo afasta a infeco pelo VIH, porm um resultado positivo no pode
ser considerado definitivo. Neste caso, a criana deve continuar a ser seguida segundo o

Normas de Tratamento Antirretroviral

120

algortmo do diagnstico e repetir o teste aps 3 meses; se o teste for negativo, ser excluda a
infeco, porm se positivo, deve-se repetir mais uma vez o teste aps 3 meses. Se aos 18
meses o teste rpido for positivo, deve ser realizado um segundo teste confirmatrio
(Unigold), conforme esta indicado para os adultos. A criana ser considerada infectada pelo
VIH caso apresente dois testes rpidos diferentes positivos.
A criana em aleitamento materno, misto ou exclusivo, no deve fazer o teste rpido
at 3 meses da suspenso do aleitamento, pois um resultado negativo no exclui a infeco.
Deve-se esperar os 3 meses pois refere-se ao perodo de janela imunolgica. Aps a suspenso
completa do aleitamento e o intervalo de 3 meses, um resultado negativo ser considerado
como no infectado pelo VIH, e ento, encaminhado para a puericultura geral com segurana.
Durante o perodo em que no h elucidao do estado infeccioso da criana, esta
deve ser cuidadosamente monitorada para sinais e sintomas sugestivos de imunodeficincia;
aquelas que cumpram os critrios de diagnstico presuntivo de SIDA devem ser includas no
programa de SIDA peditrico e iniciar TARV.
9.2.3 Diagnstico presuntivo de SIDA - Definio clnica da OMS
O quadro clnico de SIDA nas crianas menores de 18 meses infectadas por
transmisso vertical pode progredir rapidamente em at 30% dos casos. O diagnstico
presuntivo de SIDA deve ser feito quando no houver a disponibilidade do diagnstico precoce
(testes de AAN Viral) e a criana apresentar os critrios de caso suspeito de SIDA sinais
principais e sinais secundrios, conforme o Quadro 58.
Quadro 58. Caso supeito de SIDA sinais principais e sinais secundrios
Caso suspeito de SIDA: criana apresenta pelo menos 2 sinais principais, associados a pelo
menos 2 sinais secundrios, na ausncia de outras causas conhecidas de imunossupresso.
1. Sinais principais ou sinais maiores
Perda de peso ou ausncia de desenvolvimento;
Diarreia crnica (por mais de 1 ms);
Febre prolongada (por mais de 1 ms).
2. Sinais Secundrios
Linfadenopatia;
Candidiase orofaringea;
Infeces comuns recorrentes;
Tosse persistente (por mais de 1 ms);
Dermatite generalizada;
Me com infeco pelo VIH confirmada.

9.2.4 Crianas com idade maior ou igual a 18 meses


Aos 18 meses, j houve desaparecimento dos anticorpos maternos nas crianas
exposta ao VIH e o diagnstico deve ser realizado da mesma maneira que nos adultos. Um
teste rpido negativo, se realizado a partir dos 18 meses com suspenso do aleitamento h
pelo menos 3 meses, afasta a infeco pelo VIH, recomendando-se o seguimento desta criana

Normas de Tratamento Antirretroviral

121

anualmente at os 5 anos. Se o teste de triagem (Determine) for positivo, deve ser


confirmado com um segundo teste (Unigold) de acordo com o algortmo de Angola (vide
Captulo 3 Diagnstico Infecao VIH). Se o diagnstivo definitivo for positivo a criana deve
manter o seguimento na unidade e avaliada por parmetros laboratorias e clnicos.
9.3 Acompanhamento clnico da criana exposta ao VIH
O acompanhamento da criana exposta deve ser feito por um mdico, ou um
enfermeiro formado no uso do Protocolo de Atendimento de Crianas Expostas e ou
Infectadas pelo VIH/SIDA e compe-se dos cuidados da puericulutra geral acrescido de
abordagens especficas, visando o diagnstico precoce das crianas com VIH/SIDA para o incio
do tratamento, se necessrio.
Roteiro de consultas:
Na primeira consulta, importante obter todas as informaes pertinentes para
avaliao do risco de infeco da criana em questo, com o preenchimento do processo
clnico para criana exposta padronizado pelo programa PTV. So de grande importncia os
antecedentes maternos, como o estado imunolgico durante a gravidez e o parto, presena de
co-infeces como Hepatite B e tuberculose, uso e adeso aos ARV.
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e a cada 2 meses a partir
do 2 semestre de vida at o diagnstico definitivo.
Anamnese
A anamnese deve ser cuidadosa, contendo perguntas acerca das condies habituais
de vida da criana, alimentao, sono, comportamento, desenvolvimento neuropsicomotor e
intercorrncias infecciosas recentes ou regressas.
Exame fsico detalhado
A avaliao clnica deve sempre conter: peso, comprimento ou estatura e permetro
ceflico (este at os 4 anos de idade); estas medidas devem ser colocadas em tabelas de
percentis da OMS de acordo com o sexo da criana (disponvel no carto de seguimento da
criana).
Em todas as visitas verificar a tenso arterial, freqncia cardaca e respiratria;
descrio e localizao de leses de pele (inclusive de hemangiomas); descrio de alteraes
estruturais ou anomalias presentes; presena ou no de gnglios (descrio das cadeias
envolvidas, tamanho, aspecto e consistncia dos gnglios). Relatar outras alteraes com
detalhes e incluir sempre a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor.
Em cada consulta, deve ser avaliada sistematicamente sinais e sintomas relativos a
imunodeficincia. Uma vez presentes deve ser considerado o diagnstico provvel de SIDA
(vide Quadro 55 neste captulo) e deve-se avaliar a indicao de ARV nesta criana.
Crianas nascidas de mes infectadas pelo VIH tambm podem ter maior risco de
exposio a outros agentes infecciosos durante o perodo intra-uterino e perinatal. Destacamse o Treponema pallidum, o vrus da Hepatite B e a Mycobacterium tuberculosis. Nestes casos,
a investigao com mtodos diagnsticos especficos para tais agentes deve ser considerada
em conjunto com os dados de histria e epidemiologia que envolvem o ncleo familiar,
sobretudo aqueles referentes me biolgica. O reconhecimento precoce e o tratamento de

Normas de Tratamento Antirretroviral

122

possveis co-infeces devem ser considerados prioritrios no atendimento dessas crianas,


devendo tal abordagem ser includa em suas primeiras consultas.
Profilaxia com Cotrimoxazol:
A profilaxia com Sulfametoxazol + Trimetropim (SMX/TMP), tambm chamada de
Bactrim ou Cotrimoxazol, uma maneira eficaz de se prevenir contra as doenas oportunistas
mais comuns. Toda a criana exposta ao VIH ou com infeco confirmada pelo VIH deve
receber o cotrimoxazol diariamente como medida preventiva para as infees oportunistas
mais comuns: pneumocistose, pneumonias bacterianas, neurotoxoplasmose, diarreias, entre
outras. Muitas crianas desenvolvem formas graves destas doenas antes de se saberem
infectadas, por isso, todas as crianas expostas tambm devem receber a profilaxia.
Deve-se iniciar a profilaxia com Cotrimoxazol criana exposta ao VIH, logo aps a
suspenso do xarope ARV profilctico. As doses do Cotrimoxazol so apresentadas de acordo
com a idade no Quadro 59.
Aps a introduo do Cotrimoxazol, ao final da 4 ou da 6 semana, este deve ser
suspenso apenas se houver reaes adversas graves, ou quando a infeco pelo VIH for
definitivamente excluda: teste rpido negativo aps o 9 mes de vida e 3 meses da suspenso
do aleitamento. Se a infeco pelo VIH for confirmada, deve-se manter o Cotrimoxazol e
associar o esquema de TARV recomendado para a idade.
Quadro 59. Dose do Cotrimoxazol para Criana Exposta (xarope e comprimido) de acordo
com a idade
APRESENTAO
IDADE
4-6 semana at o 6 ms de vida
A partir do 6 ms de vida

Xarope
SMX/TMP
200/40mg/5ml

Comprimido adulto
SMX/TMP
400/80mg

Comprimido
peditrico SMX/TMP
100/20mg

2.5 ml

1/4 comprimido

1 comprimido

5 ml

1/2 comprimido

2 comprimidos

A dose indicada deve ser tomada uma vez ao dia aps a suspenso do antirretroviral, seja a Nevirapina
(NVP) aps a 6 semana ou a Zidovudina (AZT), aps a 4 semana de vida.

9.4 Acompanhamento laboratorial da criana exposta ao VIH


Prope-se um roteiro de anlises laboratoriais para o acompanhamento de crianas
expostas ao VIH, que deve ser adaptado s condies de cada servio (Quadro 60). A
justificao para a realizao deste conjunto de anlises baseia-se na necessidade de
monitoramento de eventos adversos pela exposio intra-uterina e ps-natal aos ARV, assim
como a importncia da identificao precoce das repercusses sistmicas da infeco pelo VIH
caso a criana esteja infectada.

Normas de Tratamento Antirretroviral

123

Quadro 60. Roteiro para acompanhamento laboratorial das crianas expostas ao VIH/SIDA
Meses (correspondendo as consultas mdicas)
Anlises

1 Semana
1

Hemograma

TGO/TGP

Glicemia

Sfilis

AgHBS

Teste rpido
VIH

12

14

16

18

21

24
x

9.5 Vacinao da criana exposta ao VIH


O Quadro 61 apresenta o calendrio vacinal para crianas infectadas pelo VIH em
Angola. Deve-se destacar que crianas expostas so oriundas de ambientes onde pode haver
risco aumentado de exposio a infeces como tuberculose e hepatite B. A vacinao contra
a tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vrus da hepatite B, preferencialmente, dever ser
iniciada na maternidade, ainda na sala de parto, logo aps o nascimento.
Como o tempo para a definio do diagnstico da infeco pelo VIH pode ser longo,
no se justifica o adiamento do incio da vacinao das crianas assintomticas, expostas por
via vertical ao VIH, sob o risco de deix-las sem proteco. Recomenda-se que, durante o seu
acompanhamento, as crianas recebam todas as vacinas do calendrio oficial.
Deve-se estar atento para o facto de que os pais dessas crianas podem apresentar
graus variveis de deficincia imunolgica. No caso especfico da vacina oral contra a
poliomielite, o vrus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes, sendo, portanto,
ser reforada a obrigatoriedade de lavagem das mos aps o procedimento de troca de fraldas
aps evacuao.
Para as crianas menores de 1 ano de idade, com suspeita clnica de infeco pelo
VIH/SIDA ou com diagnstico definitivo de infeco pelo VIH, deve-se seguir as modificaes
do calendrio (vide Notas e Observaoes no Quadro 61).

Normas de Tratamento Antirretroviral

124

Quadro 61. Recomendaes nacionais do calendrio vacinal para crianas expostas ao VIH
IDADE

VACINA

VIA DE ADMINISTRAO

0 a 24 horas

Hepatite B

Intramuscular

0 a 28 dias

BCG *

Intradrmica

Pentavalente**-1
Polio- 1
Pentavalente-2
Polio-2
Pentavalente-3
Polio-3
Vitamina A 1 dose
Sarampo
Febre-amarela***
Vitamina A 2 dose
DPT
Plio-4
DPT
Plio-5

Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
Oral
Subcutnea
Subcutnea
Oral
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral

2 meses
4 meses

6 meses

9 meses

15 meses
5 anos

Notas:
* BCG est indicada para todas crianas expostas e infectadas pelo VIH assintomticas. Est contra-indicada nas
crianas infectadas pelo VIH e sintomticas ou com peso < 2Kg. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais
precocemente possvel ; a exceo se faz quelas que foram expostas a bacilferos logo aps o nascimento
(exemplo: mes com tuberculose), nestes casos, administrar a vacina somente aps trmino do tratamento da
tuberculose latente (profilaxia com isoniazida). Para as crianas que chegam ao servio ainda no vacinadas, a
vacina somente deve ser indicada quelas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de
rotina.
** a vacina Pentavalente composta por: hepatite B; Hib (Haemophilus influenzae tipo b); DPT (difteria, coqueluche
e ttano).
*** Febre amarela: indicar nas crianas com teste negativo para VIH. No recomendada em crianas VIH positivas
pelas possveis complicaes decorrentes de ser esta uma vacina de vrus vivo atenuado em paciente
imunodeprimido.
**** A vacina DPT composta por difteria, coqueluche e ttano.
Observaes:

Outras vacinas fora do PAV podem ser prescritas a critrio mdico;


ATENO: se a me for AgHBs positiva (marcador de infeco aguda ou crnica pelo vrus da hepatite B), a vacina
contra hepatite B deve ser iniciada ao nascimento em dose individual, preferencialmente nas primeiras 12 horas de
vida, como medida de preveno para a infeco pelo vrus da hepatite B. Em caso de criana comprovadamente
infectada pelo VIH, deve ser aplicada uma quarta dose 6 a 12 meses aps a terceira, mesmo que a me no seja
AgHBs positiva. Para as crianas com evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia, recomenda-se a
utilizao do dobro da dose de rotina.

9.6 Eventos adversos nas crianas expostas aos ARV de uso materno ou para profilaxia
transmisso VIH
Efeitos dos ARV sobre o feto, incluindo seus potenciais de teratogenicidade,
carcinognese e toxicidade, devem ser considerados, uma vez que so poucas informaes
sobre a farmacocintica no feto. Esses medicamentos so de uso relativamente recente e no
h dados suficientes ou conclusivos para definir a sua segurana. Vale ressaltar que a maioria

Normas de Tratamento Antirretroviral

125

dos estudos, at ao momento, resultado de anlises de exposies em modelos animais e o


valor preditivo de risco de evento adverso para os humanos no est estabelecido. A criana
ainda estar exposta aos ARV durante o aleitamento materno, quando a me mantem o uso
destes medicamentos. As categorias de risco dos ARV durante a gestao so apresentadas
nas Normas de Tratamento e Preveno da Transmisso do VIH em Gestantes. Todos os ARV
disponveis podem apresentar algum grau de risco para o feto e criana.
Em cada consulta de retorno, alm da rotina j exposta, a criana deve ser avaliada
procura de sinais e sintomas de toxicidade aos ARVs a que foi ou est a ser exposta.

Normas de Tratamento Antirretroviral

126

Captulo 10- USO DE ARV PARA PREVENO DA INFECO PELO VIH


O uso de medicamentos (ARV) para preveno da transmisso do VIH tem sido
utilizado desde o incio da epidemia para a Preveno da Transmisso do VIH durante a
gestao, parto e amamentao e j foi amplamente discutido nos captulos anteriores.
A preveno da transmisso entre casais serodiscordantes, situao onde um do par
VIH+ e o outro VIH , est bem estabelecida e foi apresentado previamente.
Aps exposio a materiais biolgicos pelos profissionais de Sade e outros
comunicantes, aps violncia sexual e outros riscos em relaes sexuais protegidas e no
protegidas, os ARV devem ser utilizados por perodo mdio de 4 semanas para prevenir a
transmisso em indivduos seronegativos o mais precoce possvel e ser apresentado neste
captulo .
A Profilaxia Pr-Exposiao (PrEP) consiste no uso, em geral diariamente, de ARV por
pessoas no infectadas pelo VIH para prevenir a aquisio do vrus e ser tambm apresentada
neste captulo.
10.1. Profilaxia ps Exposio a Material Biolgico
10.1.1 Exposio Ocupacional
O acidente por exposio ocupacional ao VIH deve ser tratado como emergncia
mdica, uma vez que a profilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel,
preferencialmente at duas horas aps o acidente e no mximo 72 horas. Porm a melhor e
mais segura medida de preveno para a exposio, sem dvida a estrita observao das
regras de biossegurana. A indicao da profilaxia aps a exposio ocupacional deve ser
avaliada com cuidado, considerando-se, principalmente, o risco do paciente-fonte estar ou no
infectado pelo VIH.
O Profissional exposto deve realizar o teste anti -VIH no momento do acidente, para
verificar a sua condio serolgica. Se o resultado for negativo para o profissional, deve
avaliar-se o paciente fonte. Se este for positivo, iniciar logo a profilaxia, dentro de 2 h, no
mximo at 72 h. O profissional exposto dever repetir o teste anti -VIH 6 e 12 semanas e
aps 6 meses. A profilaxia, quando indicada, tem a durao de 4 semanas (28 dias) Se o teste
do profissional for positivo, no est indicada profilaxia da infeco, devendo no entanto
proceder-se avaliao da necessidade de TARV. Em acidentes envolvendo fonte
desconhecida ou pacientes com serologia ignorada, geralmente no se recomenda profilaxia,
excepto em situaes epidemiolgicas de maior risco. A avaliao inicial do risco determina a
prescrio ou no de ARV.
10.1.2 Notificao e seguimento de profissionais com acidente ocupacional
A Ficha de Notificao de Acidente Ocupacional deve ser preenchida pela unidade
onde ocorreu o acidente e pela unidade onde se efectuar o seguimento do acidentado. Os
medicamentos para a profilaxia devem ser fornecidos gratuitamente, assim como o
acompanhamento e os testes serolgicos.

Normas de Tratamento Antirretroviral

127

10.1.3 Tipos de Exposio

Exposio "massiva": picada profunda, dispositivo intravascular ou agulha perfurada


de grande calibre, produto de laboratrio concentrado.
Exposio "intermdia": corte com bisturi atravs de luvas, picada superficial com uma
agulha em bisel, contacto com mucosas.
Exposio "mnima": simples eroso epidrmica (escoriao) com agulha de sutura ou
de pequeno calibre, contacto de sangue ou outros fludos com pele ntegra.

10.1.4 Natureza da profilaxia medicamentosa


Em situaes de maior risco (exposio massiva ou intermdia) recomenda- se 2 ITNNs
+ 1 IP de semi-vida curta, por exemplo: AZT + 3TC + LPV/r, durante 4 semanas.
Em situaes de menor risco (exposio mnima e de mucosas) recomenda-se:
Na exposio mnima, em geral recomendam-se as medidas higinicas e seguimento
do acidentado.
Nas situaes de exposio de mucosas com presena de sangue do paciente, deve ser
avaliado caso a caso e eventualmente indicado a profilaxia com ARV. Nesses casos
pode-se optar pela terapia dupla: Tenofovir (TDF) e Lamivudina (3TC), por 4 semanas:
1 cp 300 mg TDF e 2 cp 150 mg 3TC /dia x 4 semanas, ou a associaao disponvel de
TDF 300 mg + 3TC 300mg ou TDF 300mg + Entricitabina (FTC) 200mg.
O Diagrama 14 apresenta o fluxograma para Atendimento Ps-Exposio Ocupacional
a Material Biolgico.
Diagrama 14. Atendimento Ps-Exposio Ocupacional a Material Biolgico
Profissional Responsvel pelo Atendimento ao Acidentado
Preenchimento da Ficha de Notificao de Acidente Ocupacional
Encaminhar acidentado para a realizao de serologias

VIH positivo

VIH negativo

Encaminhar para ser


acompanhado

Avaliar o paciente fonte

VIH positivo

VIH negativo

Avaliar Tipo de Exposio

Massiva

Intermdia

Iniciar quimioprofilaxia no mximo


nas primeiras 72 horas

Mnima
No tem indicao

de quimioprofilaxia

Normas de Tratamento Antirretroviral

O profissional
acidentado dever
repetir teste para
VIH dentro da 6 e
12 semana e aps
6 meses

Alta

128

10.2 Violencia Sexual e outras formas de Exposio Sexual


O uso de TARV em situaes de violencia sexual, relaao desprotegida ou ruptura de
preservativo deve ser realizada juntamente com amparo a vtima/pessoa no menor prazo de
tempo possvel. Nas situaes de violencia sexual, o estado serolgico do agressor, em geral,
no conhecido e o caso deve ser avaliado individualmente e a prescrio de profilaxia com
ARV deve ser discutida com a vtima. Nesta e em outras situaoes (relao desprotegida e
ruptura de preservativo) importante avaliar o tipo da exposio e o risco potencial.A
profilaxia deve ser instituda nas situaes especiais de preferncia nas primeiras 2 horas aps
o evento e no mximo at 72 horas. Os medicamentos e esquemas so os mesmos para a
profilaxia aps exposio ocupacional. importante informar a vtima/pessoa exposta sobre os
efeitos colaterais associados profilaxia a utilizar e a necessidade de adeso estrita ao
esquema prescrito. Deve-se ainda esclarecer que a proteco conferida pela profilaxia contra a
infeco pelo VIH no absoluta, mesmo com o incio precoce e boa adeso.
10.3 Uso de ARV Pr Exposio
A TARV tem um papel importante na preveno da transmisso do VIH. Nveis muito
baixo do RNA do VIH no plasma esto associados com diminuio da concentrao do vrus nas
secrees genitais. No entanto, para ser eficaz na preveno da transmisso presume-se que:
(1) a TARV capaz de suprimir de maneira durvel e continua a viremia; (2) a adeso a TARV
alta; e (3) ausncia de uma ITS concomitante. Alm disso, a deteco de RNA do VIH nas
secrees genitais foi documentada em indivduos com viremia plasmtica indetectvel.
A Profilaxia Pr Exposio (PrEP) tem-se mostrado eficaz em grupos especficos, e
feita com o uso dirio de medicamentos ARV (Tenofovir ou Tenofovir + Entricitabina) por
pessoas no infectadas pelo VIH. Estudos clnicos randomizados incluindo pares heterossexuais
discordantes, homens que fazem sexo com homens e transgneros femininos tem
demonstrado que a PrEP oral diria foi capaz de reduzir em 42% o risco de novas infeces
quando comparado com o grupo que no fez PrEP e com os grupos que faziam uso irregular da
PrEP. A aplicao desta estratgia de maneira disseminada ainda precisa ser bem avaliada
antes da sua implementao na populao.

Normas de Tratamento Antirretroviral

129

Captulo 11 CO-INFECES: TUBERCULOSE /VHC/VHB/MALRIA


11.1 Co-infeco VIH / Tuberculose
11.1.1 Consideraes
Cerca de 95% das mortes por tuberculose ocorrem em pases em desenvolvimento.
Inmeros factores contribuem para a manuteno de altos nveis de incidncia de tuberculose,
especialmente nestes mesmos pases: baixa cobertura vacinal (BCG), acesso restrito a servios
de sade, vivncia em grandes aglomeraes, desnutrio. Tais factores contribuem para que
se adquira contacto com o bacilo da tuberculose, muitas vezes ainda na infncia e, para
aqueles que adoecem, o risco de maiores complicaes e bito se torna maior.
Alm dos factores referidos, o portador de VIH conta ainda maiores riscos de
desenvolver tuberculose, por activao do bacilo muitas vezes j existentes em forma latente,
que evolui para doena a partir do estado de imunossupresso do indivduo.
A tuberculose (TB) a infeco que causa mais bitos entre seropositivos
mundialmente, assim como a presente pandemia de VIH a principal causa do retrocesso
mundial do controlo da tuberculose. Portanto, o indivduo diagnosticado com tuberculose
activa deve necessariamente ser investigado quanto possibilidade de infeco pelo VIH, ao
passo que o paciente que se descobre seropositivo deve ser investigado quanto a possibilidade
de co-infeco por tuberculose.
A co-infeco VIH/TB altera de forma expressiva o comportamento clnico e a histria
natural de ambas as doenas. Por um lado, observa-se uma queda significativa da contagem de
linfcitos T CD4+, aumento da replicao do VIH, aparecimento mais frequente de outras IO e
evoluo mais rpida para a morte.
Por outro lado, o doente co-infectado apresenta frequentemente evoluo mais rpida
da TB-doena, maior nmero de casos com acometimento extra-pulmonar, menor quantidade
de bacilos na expectorao, radiografia de trax com imagens menos caractersticas, resposta
mais lenta ou incompleta aos antibacilares e maior mortalidade que os pacientes
seronegativos. Portanto, a profilaxia, o diagnstico e tratamento precoces so fundamentais
para o controlo da tuberculose e para a evoluo da infeco VIH em pacientes co-infectados.
11.1.2 Despiste da TB nos pacientes co-infectados
Um paciente seropositivo dever ser arguido ainda na primeira consulta, para
investigao de contacto com doentes ou sinais actuais de doena (tosse, febre, perda
poderal, sudorese nocturna), ainda antes do incio da TARV.
Interrogar o paciente sobre diagnstico recente ou passado de tuberculose, sobre
contactantes em tratamento ou que j trataram tuberculose, sobre sinais e sintomas actuais,
especialmente tosse com expectorao, dor pleurtica, astenia, sudorese, febre prolongada,
perda ponderal, adenomegalias.
Ao exame, enfatizar a busca de sinais de perda ponderal, auscultao respiratria
alterada e adenomegalias (cervicais, axilares, inguinais).
Todos os pacientes devero ter como exames de avaliao inicial a radiografia de
trax, independente de haver ou no queixas respiratrias.

Normas de Tratamento Antirretroviral

130

Diante da suspeita clnica de tuberculose activa, outras anlises devem ser solicitadas
para confirmao ou excluso diagnstica: ao menos duas baciloscopias de expectorao,
cultura (escarro ou outros materiais, como lquido pleural, lquor, etc).
Com relao s baciloscopias, deve-se atentar para que o paciente seja submetido
colheita de forma adequada e que a anlise seja realizada por profissional capacitado,
especialmente pelo facto de que indivduos em estado de imunossupresso muitas vezes
apresentam formas paucibacilares de tuberculose, com difcil identificao do agente em
exame directo e at mesmo em culturas.
O diagnstico de certeza se faz por meio de crescimento de M. tuberculosis em meio
de cultura, porm muitos pacientes podero ser tratados de acordo com diagnstico
presuntivo, a depender da histria clnica e epidemiolgica, somada aos achados fsicos.
11.1.3 Tuberculose latente
11.1.3.1 Tuberculose latente em adultos e adolescentes
O tratamento da tuberculose latente diminui a morbidade e mortalidade associadas ao
VIH, uma vez que tem o objectivo de prevenir a doena activa.
Adultos e adolescentes que estiverem em situaes em que no houver a
disponibilidade do Teste Tuberculnico devero ser submetidos ao tratamento de tuberculose
latente ou Tratamento Preventivo com Isoniazida -TPI (IPT Isoniazid Prophylactic Therapy),
desde que no apresentem clnica sugestiva de tuberculose activa. O tratamento est indicado
independente do valor da contagem de CD4, de haver ou no gestao em curso e de
apresentar ou no indicao de antirretrovirais (forte recomendao, alta qualidade de
evidncia). No diagrama 15 apresentado uma proposta de avaliao de pacientes VIH+ e
indisponibilidade de realizao do teste Tuberculnico.
O Teste Tuberculnico o marcador disponvel no nosso meio para auxlio na
identificao da infeco latente por M. Tuberculosis.
Se realizado o Teste Tuberculnico em pacientes assintomticos e o resultado for
superior a 5mm, indica-se tratamento da tuberculose latente (TPI), pois sabe-se que tm maior
risco de reactivao da doena. No entanto, o resultado do teste tuberculnico no essencial
para indicar a introduo ou no de tratamento de Tuberculose latente (TPI), levando-se em
considerao a vivencia em regies de alta prevalncia. De forma que, a indicao do
tratamento de tuberculose latente (TPI) deve se basear na ausncia de qualquer manifestao
clnica relacionada doena em actividade, e no na realizao/resultado do teste
tuberculnico.
Todo paciente portador de VIH que no apresente manifestaes de tuberculose
activa (tosse ou sudorese nocturna ou perda de peso ou febre) deve iniciar o tratamento da
tuberculose latente (TPI) independente do uso ou no de antirretrovirais.
Antes de iniciar o tratamento da tuberculose latente (TPI), deve-se afastar a
possibilidade de tuberculose activa. O despiste da TB em pacientes seropositivos difcil, uma
vez que a baciloscopia de expectorao tem sensibilidade diminuda e h escassez de mtodos
diagnsticos no nosso meio, tornando complicada a introduo do tratamento de tuberculose
latente (TPI) quando no h segurana do diagnstico. A profilaxia da tuberculose no
contra-indicada durante a gestao.

Normas de Tratamento Antirretroviral

131

O Quadro 62 apresenta as indicaoes para triagem e tratamento da TB latente (TPI) em


pacientes.
Quadro 62. Indicao e tratamento de tuberculose latente (TPI) em pacientes VIH positivos
Indicaes

Paciente sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:


Com radiografia de trax normal e:
Prova tuberculina (reaco ao PPD) com endurao maior ou igual a 5mm no
local da aplicao ou
Contactos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou
morada em regies de alta prevalncia ou
Situaes de indisponibilidade de realizao do ppd
Com radiografia de trax anormal:
Presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada
possibilidade de TB activa por meio de exames de escarro e de radiografias
anteriores), independentemente da realizao e do resultado do teste
tuberculnico (PPD)
Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia), por seis meses consecutivos.
Vitamina B6 25mg/d deve ser prescrita para preveno de neuropatia relacionada
isoniazida

Esquema

Diagrama 15. Avaliaao TB Latente sem a disponibilidade de Teste Tuberculnico


Adultos e adolescentes portadores de VIH

Avaliar sinais e sintomas sugestivos de tuberculose activa:


Tosse, sudorese noturna, febre e/ou perda de peso?

Sim

No

Investigar tuberculose activa


ou outras doenas

Alguma contra-indicao
ao uso de isoniazida?*
Alguma contra-indicao
ao uso de isoniazida?*

Outro
diagnstico

Inicie tratamento
apropriado
Avaliar tratamento de
tuberculose latente

Tuberculose
activa

Tratamento
Tuberculose
activa

No

Inicie
tratamento
de tuberculose
latente

Sim

Protele
tratamento
de tuberculose
latente

Faa avaliao para tuberculose em todas as consultas


*Deve-se avaliar possvel contra-indicao ao uso de Isoniazida em situaes de histrico de hepatopatia grave e/ou
hipersensibilidade droga

Normas de Tratamento Antirretroviral

132

O tratamento da tuberculose latente com isoniazida (TPI) reduz o risco de


adoecimento a partir da reactivao endgena do bacilo, porm no protege contra uma nova
infeco exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel reexposio ao
bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de
prolongamento do uso de isoniazida, ou de iniciar um novo ciclo (caso esta j tenha sido
suspensa).
Pacientes seropositivos e contactantes de indivduos bacilferos com tuberculose
resistente devem ser monitorados durante o uso da isoniazida, devido ao maior risco de falha.
11.1.3.2 Tuberculose latente em crianas
pouco provvel que crianas vivendo com VIH que no apresentam perda ponderal,
febre ou tosse tenham tuberculose activa (forte recomendao, baixa qualidade de evidncia).
A deciso sobre o tratamento de tuberculose latente (TPI) depender da exposio da
criana a portadores de tuberculose, ausncia de sinais/sintomas relacionados doena activa
e idade. Todas as crianas VIH + que tiveram contacto com portadores de tuberculose activa
devero ser submetidos a investigao clnica.
Crianas portadoras do VIH maiores de 12 meses de idade, que no apresentam sinais
de tuberculose activa e que no sejam contactantes de pacientes com tuberculose devem ser
tratadas para tuberculose latente, por 6 meses (forte recomendao, moderada qualidade de
evidncia).
Se menores de 12 meses de idade, devem ser tratados para tuberculose latente (TPI)
apenas aqueles que tiveram contacto com portadores de tuberculose e que tenham
descartada doena activa (forte recomendao, baixa qualidade de evidncia).
O recm nascido exposto ao VIH, nascido de me com tuberculose activa, tambm
deve ser tratado para tuberculose latente (TPI), por 6 meses, mas no dever receber a vacina
BCG. Nestes casos, administrar a vacina somente aps trmino do tratamento da tuberculose
latente.
A dose por peso para o tratamento da tuberculose latente, com isoniazida de
10mg/Kg/dia, como indicado no Quadro 87, captulo 14, item 14.3.
11.1.4 Tratamento da TB em pessoas que vivem com VIH
Os pacientes co-infectados (VIH/TB) podem apresentar quadro clnico de TB pulmonar
atpico e no infrequentemente com baciloscopia negativa. Alm disso a TB extrapulmonar
tambm mais frequente nesta populao, dificultando de maneira importante o diagnstico
etiolgico. Tendo em vista estas dificuldades, importante que o tratamento emprico seja
institudo nestes pacientes, tendo em vista a potencial gravidade dos quadros, de forma a no
permitir protelaes enquanto aguarda-se o diagnstico etiolgico definitivo.
O tratamento da TB dever ser feito preferencialmente na mesma unidade de sade
onde o paciente faz o acompanhamento, idealmente sob regime supervisionado (DOT) e sob
controlo do mesmo mdico, que dever estar atento para a evoluo do quadro clnico e
imunolgico com a finalidade de detectar provveis complicaes e suas respectivas condutas.

Normas de Tratamento Antirretroviral

133

O Quadro 63 apresenta as categorias diagnstica e os regimes de tratamento da


Tubeculose em Angola, os medicamentos utilizados, o tempo de tratamento de tuberculose
activa, de acordo com a situao do paciente.
Quadro 63. Regimes de tratamentos recomendados de acordo com categoria diagnstica
Categora
diagnostica de TB
I
II

Regime de tratamento da TB
Doentes com TB
Casos novos
Doente com TB pulmonar BK+
previamente tratados
Recada
Fracassos no tratamento
Reaparecidos aps
interrupo

III

Crianas

IV

Casos crnicos e de
TB MDR (que mantm
expectorao positiva aps
retratamento supervisionado)

Fase inicial

Fase de continuao

2 RHZE

4RH (ou 6HE)

2 (RHZE)S/1 RHZE

2 RHZ

5 HRE

4 RH

Realizao de teste de sensibilidade e


encaminhamento do paciente Unidade de
Referncia

Fonte: MINSA, Direco Nacional de Sade Pblica, Programa Nacional de Controlo da Tuberculose. Manual de Controlo da
Tuberculose, 4 edio 2011.

11.1.5 Manejo de reaces adversas pelo uso de antibacilares


Manifestaes gastrointestinais podem ocorrer, porm em geral no determinam a
suspenso da teraputica. Deve-se evitar o uso de anticidos gstricos em geral, por diminuir a
absoro dos medicamentos.
Devido ao risco de hepatopatias, deve-se solicitar exames laboratoriais (ALT/AST, bilirrubinas e fosfatase alcalina) no incio e durante o tratamento, especialmente em pacientes
com relato de consumo de lcool, doena heptica ou hepatite, em uso de outras medicaes
hepatotxicas.
Em situaes de hepatotoxicidade aps o incio do tratamento, com ALT/AST maior
que 5 vezes o limite superior da normalidade (com ou sem ictercia), ou ictercia (com ou sem
aumento de ALT/AST) ou sintomas hepticos, deve-se suspender o esquema e investigar abuso
de lcool, doena biliar ou uso de outras drogas hepatotxicas.
Aps correco de possveis causas de hepatotoxicidade associadas e melhora de
manifestaes clnico-laboratoriais(menor que 2 vezes o limite superior da normalidade),
deve-se reintroduzir do esquema antibacilar, droga a droga, conforme descrio a seguir:
Iniciar com uso de Rifampicina com Etambutol por 3 a 7 dias e solicitar anlises em
seguida, que devem ser conferidas o mais precocemente possvel. Se no houver
aumento de ALT/AST, reintroduzir Isoniazida e reavaliar da mesma forma.
Novamente, se no houver aumento de ALT/AST, reiniciar Pirazinamida
Em pacientes com hepatotoxicidade mantida ou grave, opta-se pelo esquema com
2 meses de uso de Isoniazida, Etambutol e Estreptomicina, e manuteno por 10
meses de Isoniazida e Etambutol.

Normas de Tratamento Antirretroviral

134

11.1.6 Caso de falncia ao tratamento da TB suspeita de MDR (multi-droga resistncia)


A co-infeco VIH/TB tem sido associada emergncia de cepas de micobactrias
resistentes aos principais medicamentos disponveis, devido a vrios factores: frequentes
interrupes do tratamento antibacilar pelos eventos adversos e toxicidade, fraca adeso ao
tratamento pela complexidade quando associado a outros medicamentos (anti-retrovirais e
para profilaxia/tratamento de IO), interaces medicamentosas que levam diminuio da
concentrao plasmtica dos antibacilares, induzindo resistncia.
A vigilncia de resistncia aos antibacilares prioridade entre pacientes co-infectados e deve
ser realizada de forma sistemtica. Portanto, recomenda-se realizar baciloscopia de
expectorao de controlo aos 2 meses de tratamento e, caso seja positiva, deve-se suspeitar a
presena de bacilo resistente. Neste caso, deve-se encaminhar uma amostra para cultura
(Laboratrio Nacional de Sade Pblica/Luanda) e, por conseguinte, teste de sensibilidade.
Casos suspeitos ou documentados de resistncia ao tratamento para TB devem ser
encaminhados para o centro de referncia (Hospital Sanatrio de Luanda) com o formulrio
de transferncia devidamente preenchido contendo a histria detalhada do paciente e
resultados de baciloscopias e culturas de micobactrias.
11.1.7 Uso de ARV na tuberculose
A rifampicina componente fundamental do tratamento da tuberculose. Estudos
realizados demonstraram que os esquemas que utilizaram esta droga apresentaram uma taxa
de sucesso teraputico de 90 a 95% quando adequadamente utilizados.
Entretanto, a associao entre a rifampicina e os IPs reduz significativamente os nveis
sricos desta classe de ARV devido utilizao da mesma via de metabolizao heptica, o que
consequentemente, aumenta o risco de desenvolvimento de resistncia ao VIH. A interaco
medicamentosa tambm ocorre entre os ITRNN, porm estes so os preferenciais se houver
necessidade da introduo de TARV. No existe interaco da rifampicina com os ITRN que
contra-indique seu uso.
11.1.8 Quando iniciar a TARV em paciente seropositivo em uso de antibacilares?
Nos pacientes co-infectados VIH/TB com indicao de TARV, considera-se como
prioritrio o tratamento da TB, postergando-se o incio da TARV. Esta conduta tomada
visando a interaco entre a rifampicina, os ITRNN e IP, a diminuio dos eventos adversos, a
soma de toxicidades medicamentosas, a melhoria da posologia e, principalmente, pela
possibilidade da sndroma inflamatria da reconstituio imune (SIRI).
Existem questionamentos sobre quando se introduzir a TARV nestas situaes, porm
sabido que existe maior risco de morbidade ao paciente quando se inicia ambos tratamentos
simultaneamente. Portanto, em linhas gerais, fica definido que o paciente iniciar o uso de

Normas de Tratamento Antirretroviral

135

antirretrovirais somente aps estabilizao do quadro inicial da tuberculose (em torno de 2 a 8


semanas).
O risco-benefcio dever ser considerado na deciso da introduo da TARV em um
paciente co-infectado. H de se considerar o grau de imunodepresso do paciente, suas comorbidades outras, a soma das toxicidades de ambos tratamentos e a compreenso do
paciente a respeito de seu tratamento, alm da possibilidade da ocorrncia da SIRI.
O incio mais precoce da TARV recomendado para pacientes com factores de risco
para progresso mais acelerada do VIH, tais como: contagem de CD4 menor que 200 cls/mm3
e manifestao de formas extrapulmonares com acometimento de mais de um rgo/sistema
(disseminada) e formas miliares (eventos definidores de SIDA).
As formas pulmonares tpicas no so indicativas de doena avanada pelo VIH.
Portanto, se o paciente tiver uma contagem de linfcitos T CD4+ superior a 200 cls/mm3,
sugere-se aguardar a estabilizao do quadro clnico aps o incio dos antibacilares (cerca de
30 a 60 dias), para ento realizar nova contagem de linfcitos T CD4+ e definir a conduta mais
adequada.
11.1.9 Quais antirretrovirais usar na co-infeco VIH/TB?
Recomenda-se o uso de TDF + 3TC + EFV. Se houver contra indicao a este esquema
ou indisponibilizao do mesmo, so sugeridas como alternativas o uso de AZT + 3TC + EFV ou
ABC + 3TC + EFV. Alternativas implicam em alteraes de doses de antirretrovirais, conforme
Quadro 64.
Quadro 64. Recomendaes de esquemas ARV (1 ou 2 Linhas) em pacientes VIH+ com
Tuberculose Activa
Proposta de esquemas
Preferencial

Dose ARV

2ITRN + Efavirenz

Padro

Alternativa

2ITRN + LPV/r

Aumento progressivo at
4 cp de 12/12hrs de LPV/r

Alternativa

2ITRN + SQV+ RTV

1000mg +100mg de 12/12hrs

Alternativa (crianas menores de


3 anos)

3ITRN (AZT+3TC+ABC)

Padro

11.1.10 Como proceder diante de um paciente seropositivo que j esteja em uso de TARV e
posteriormente tiver o diagnstico de TB?
Se o paciente tiver o diagnstico de tuberculose posteriormente introduo de TARV,
recomenda-se no suspender o uso dos mesmos, optando-se apenas pela troca dos
medicamentos, quando necessrio, para esquema compatvel ao uso de antibacilares. Evitar as
seguintes medicaes: NVP, LPV/r, IDV, RTV.
Caso no haja possibilidade de troca de antirretrovirais, deve-se manter os mesmos,
com especial ateno durante e aps o tratamento antibacilar, em funo do alto risco de
induo de resistncia (TB e/ou VIH).

Normas de Tratamento Antirretroviral

136

11.1.11 Uso de ARV em gestantes com TB


No h recomendaes especficas para gestantes. Deve-se dar ateno para casos de
mulheres em idade frtil sem desejo reprodutivo, que estejam a utilizar anticoncepcionais
orais, uma vez que a rifampicina diminui a concentrao srica dos anticoncepcionais orais.
11.1.12 TB e Sndroma Inflamatria da Reconstituio Imune (SIRI)
Pode se apresentar como um agravamento do quadro clnico aps melhora inicial com
a introduo da TARV, que pode ser caracterizado por retorno da febre, nova linfadenopatia
ou piora de uma prvia, agravamento do infiltrado pulmonar e derrame pleural. Pode
acometer quase um tero dos pacientes em uso de antibacilares que iniciam ARV. O perodo
de maior ocorrncia de SIRI entre 30 a 90 dias aps incio de ARV.
Os factores de risco associados so contagens de CD4 menores que 50 cls/mm3,
gravidade da TB e intervalo entre os antibacilares e o incio de ARV menor do que 30 dias. O
diagnstico de SIRI difcil, pois sempre de excluso, uma vez que se deve descartar a
correco do tratamento e outras infeces.
Na maioria dos casos, no h necessidade de interromper ARV quando de intensidade
leve a moderada, pode ser administrada com uso de antinflamatrios no hormonais. Porm,
em alguns casos mais graves (como por exemplo, piora da funo respiratria), h necessidade
de corticoesterides (dose equivalente a prednisona 1,0mg/kg/dia durante duas a quatro
semanas, com diminuio da dose progressiva a partir do 14 dia e de acordo com a
sintomatologia do paciente).
11.2 Co-infeco VIH/ VHB
Estima-se que cerca de um tero da populao mundial j tenha tido contacto com o
vrus da hepatite B, sendo que, destes, aproximadamente 400 milhes so portadores crnicos
da doena.
A prevalncia de portadores do VHB consideravelmente maior em pases onde no
h a vacinao contra a hepatite B ou a oferta restrita. Somado a isto, a via de transmisso
comum ao VIH e VHB leva a crer que pases com alta prevalncia do VIH tenham tambm alta
prevalncia de infeco pelo VHB, com riscos de co-infeco.
Nos anos de 2004, 2005 e 2007 foram realizados estudos de prevalncia da infeco
pelo VHB nas 18 provncias do pas compreendendo 22 stios sentinelas em gestantes em
Consulta de Pr Natal. A prevalncia observada foi de 8,7%, 12,10% e 8,4% respectivamente
nos anos de 2004, 2005 e 2007. No se conhece no pas a prevalncia da co-infeco
(HIV/HBV), mas a alta prevalncia entre as gestantes um indicativo da importncia de se
abordar o problema em Angola.
A histria natural da infeco pelo vrus da hepatite B alterada pelo VIH. Em
pacientes co-infectados VIH/VHB, o VIH aumenta a replicao do VHB levando a formas mais
graves de hepatopatia (maiores taxas de progresso para cirrose), reduz a taxa de negativao
do AgHBs e AgHBe e aumenta os nveis de VHB ADN. Alm disso, essas formas mais graves de
doena heptica tm emergido como causa comum de morbimortalidade em pacientes

Normas de Tratamento Antirretroviral

137

seropositivos em funo da sndrome inflamatria de reconstituio imune aps a introduo


da TARV. Pacientes co-infectados VIH/VHB podem evoluir com VHB oculto, caracterizado por
carga viral baixa e AgHBs negativo.
A co-infeco VIH/VHB est associada a aumento de hepatoxicidade com o uso de
ARV.
11.2.1 Manejo antirretroviral na co-infeco VIH/VHB
Todos os pacientes portadores crnicos de VHB (AgHBs reagente em duas amostras
com intervalo superior a 6 meses) devero inciar terapia antirretroviral, independentemente
do CD4.
Inicialmente, o tratamento consistia em monoterapia, porm observou-se o
desenvolvimento de taxas muito altas de resistncia ao 3TC ao longo do tratamento. A taxa de
resistncia lamivudina estimada em torno de 15-30% ao ano. Aps dois anos de uso de
3TC, 50% dos pacientes so resistentes e aps quatro anos, ao redor de 70%. Est, portanto,
proscrito o uso de lamivudina isolado para o tratamento do VHB. O esquema antirretroviral
dever contemplar a dupla 3TC e TDF, conforme o diagrama 16.
Diagrama 16. TARV para tratamento de pacientes co-infectados VIH/VHB
AgHBs positivo em
duas amostras com
intervalo > 6 meses

Paciente co-infectado VIH/VHB


J faz uso de TARV?

Sim

No

Presentes no
esquema a dupla TDF
+ 3TC?
No
Substituio da TARV se possvel
com a incluso no esquema de
TDF + 3TC ou TDF + FTC

Iniciar TARV

Sim

Iniciar TDF/3TC/ITRNN ou
TDF/FTC/ EFV ou TDF/3TC/IP

Manter TARV

11.2.2 Monitoramento da co-infeco VIH/VHB


Pacientes co-infectados VIH/VHB devem ser orientados no ingesto de lcool e
manuteno de dieta alimentar pobre em gorduras. Se possvel, o profissional de sade deve
evitar a prescrio de drogas com maior potencial hepatotxico.
prudente monitorar a cada 3 meses as transaminases e solicitar uma ecografia
abdominal anual, a fim de verificar evoluo da doena e fazer rastreio de neoplasia de fgado.

Normas de Tratamento Antirretroviral

138

Alm disso, para melhor avaliao sobre o estado de replicao do VHB, de acordo com a
disponibilidade do servio, so recomendadas dosagens peridicas de marcadores virais e
carga viral do VHB.
Variaes das transaminases frequentemente deixam dvidas com relao s suas
origens, podendo ocorrer devido a flares(escapes virais), toxicidade medicamentosa,
doenas sitmicas, a prpria progresso da doena e suas complicaes, incluindo-se o cancro
de fgado e at mesmo coinfeces com outros agentes hepatotrpicos, como o Vrus da
Hepatite C e o Vrus da Hepatite D.
Especialmente durante a sndrome inflamatria da reconstrituio imune, deve-se
estar atento para a possibilidade de flare. O flare caracteriza-se por aumentos agudos de
transaminases associados ou no a sintomas de hepatite aguda. Diante desta situao, muitas
vezes torna-se difcil distinguir o evento citado da toxicidade dos ARV ou outras medicaes
que possam ter sido introduzidas no mesmo perodo.
O flare tambm pode ocorrer se o TDF e/ou 3TC forem suspensos. Nestes casos, se a
interrupo realmente for necessria, dever haver reavaliaes do paciente em intervalos de
tempo menores.
Os IPs e ITRNN so potencialmente hepatotxicos, podendo aumentar os nveis das
enzimas hepticas. Considerar necessidade de troca de TARV se houver piora de enzimas
hepticas que coincidam com a introduo das medicaes.
Todo paciente portador de VIH e/ou VHB dever ser investigado para infeco crnica
por VHC.
11.3 Co-infeco VIH/ VHC
Estudos a longo prazo de pacientes com infeco crnica pelo VHC mostraram que
aproximadamente 33% deles progridem para a cirrose em menos 20 anos de evoluo. A
velocidade desta taxa de progresso aumentada com a idade, etilismo e exposio a outras
substncias hepatotxicas, sexo masculino, co-infeces por outros vrus hepatrotpicos,
associao com outras doenas hepticas e infeco pelo VIH. A progresso para cirrose trs
vezes mais rpida em pacientes co-infectados VIH/VHC que mono infectadas VHC. A coinfeco tambm est relacionada ao aumento da frequncia de hepatoxicidade associada aos
ARV.
Para os pacientes co-infectados VIH/VHC prudente monitorar a cada 3 meses as
transaminases e solicitar uma ecografia abdominal anual. Alm disso, o co-infectado dever
ser orientado a no ingerir lcool e manter uma dieta alimentar pobre em gorduras. Se
possvel, evitar a prescrio de drogas hepatotxicas. Tambm dever ser investigado para
infeco crnica por VHB.
O tratamento actual da Hepatite C consiste na associao da Ribavirina com o
Interferon alfa preferencialmente na forma peguilada (PEG-Interferon). Esta associao
apresenta interaces com outros medicamentos, aumentando o risco de toxicidades
particularmente as hematolgicas e psiquitricas. O tempo de tratamento pode ser varivel de
acordo com o gentipo do VHC e a resposta sustentada do tratamento tambm est
relacionada ao gentipo, podendo atingir resposta virolgica sustentada em at 60% dos
pacientes.

Normas de Tratamento Antirretroviral

139

Outras drogas (Inibidores de Protease) tm sido utilizadas em diversos pases, com


respostas sustentadas mais frequentes. Apresentam porm as mesmas dificuldades
posolgicas e riscos acrescidos de efeitos colaterais, especialmente em alteraes
hematolgicas e dermatolgicas.
Estudos recentes apontam a possibilidade de tratamentos por via oral sem a
necessidade do uso de interferon, com menores riscos de efeitos colaterais e maiores de
resposta virolgica sustentada. Este facto permite que se vislumbre tambm a possibilidade de
oferta de tratamento em pases com maiores dificuldades de acesso sade.
11.4 Co-infeco VIH/ Malria
Em Angola, a malria uma infeco altamente prevalente, principalmente no interior
do pas. Tanto a infeco pelo plasmdio como pelo VIH so responsveis por altas taxas de
morbidade e mortalidade, essencialmente na frica Subsaariana. O principal agente nesta
regio o P. falciparum.
Impacto do VIH na malria: estudos de coorte demonstraram aumento da parasitemia
e da sintomatologia em adultos seropositivos em reas de malria endmica. Quanto eficcia
do tratamento, existem poucos estudos sobre o desfecho em pacientes que utilizaram
derivados de artemisinina.
Impacto da malria no VIH: a infeco pelo plasmdio est associada a um aumento
transitrio da carga viral do VIH o que, em teoria, poderia aumentar sua transmissibilidade. A
infeco da placenta pelo P. falciparum est associada a um aumento do nmero de coreceptores CCR5 nos macrfagos da placenta e tambm da carga viral do VIH, aumentando a
possibilidade de transmisso intra-uterina, embora os resultados de alguns estudos sejam
conflituantes.
Alguns estudos tm associado a infeco pelo VIH a maior risco de falha teraputica do
tratamento para malria, especialmente quando a contagem de linfcitos T CD4+ < 200
cls/mm3. Os pacientes nesta situao devem ser considerados como risco de forma grave de
malria e os indicadores de gravidade devem ser avaliados para deciso teraputica.
Ainda no so bem conhecidas as interaces entre os ARV e os anti-malricos. A
primeira escolha para tratamento de malria por P. falciparum em Angola a associao entre
a lumefantrina e o artesunato (Coartem) e, entretanto, sabe-se apenas que existe uma
possvel interaco entre eles e IP e ITRNN, porm sem necessidade de alterar doses.
Portanto, para os pacientes seropositivos recomenda-se o uso de mosquiteiros e
orienta-se procurar servio mdico quanto ao primeiro episdio de febre ou cefaleia,
prostao ou calafrios. Quanto mais precoce o diagnstico e tratamento da malria, melhor o
prognstico do paciente. fundamental educar o paciente quanto auto-medicao, uma vez
que a ingesto indiscriminada de anti-malricos sem pesquisa de plasmdio positiva leva ao
atraso do diagnstico correcto.

Normas de Tratamento Antirretroviral

140

Captulo 12 PROFILAXIA INFECES OPORTUNISTAS


As infeces oportunistas (IO) foram a principal causa de morbidade e mortalidade em
pacientes portadores do VIH antes do incio da TARV. No incio de 1990 houve um grande
progresso no conhecimento da patogenia e tratamento das IO seguido da padronizao das
profilaxias, imunizaes, melhores estratgias para o tratamento das Ios, contribuiNDO para
melhorar a qualidade e expectativa de vida dos pacientes.
A relao entre as infeces oportunistas e a infeco por VIH significativa e
deletria para o paciente. As IOs, assim como outras co-infeces que podem ser comuns em
pessoas infectadas pelo VIH (infeces de transmisso sexual ITSs), podem afectar
negativamente a histria natural da infeco pelo VIH, levando a uma replicao viral
importante, com consequente acelerao progresso do VIH.
As profilaxias e vacinao diminuem o risco de adoecimento e a mortalidade
relacionada s IOs, contribuindo para a reduo da taxa de progresso da doena pelo VIH.
A preveno s IOs conta com diversos aspectos:
Preveno da exposio: estratgia que reduz o risco do aparecimento de
infeces oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de
vida capazes de diminuir o contacto com patgenos oportunistas e agentes de
co-infeces;
Profilaxia primria: visa evitar o desenvolvimento de doenas em pessoas com
exposio prvia estabelecida ou provvel;
Profilaxia secundria: tem como objectivo evitar a recidiva de uma infeco
oportunista que j tenha ocorrido.
Os Quadros 65, 66 e 67 apresentam as recomendaes pormenorizadas para
preveno e as profilaxias primrias e secundrias das IOs em portadores de VIH.
Quadro 65. Orientaes para preveno exposio de agentes oportunistas
AGENTE
INFECCIOSO
Malria
Tuberculose

Pneumocystis
jirovecci (PCP)
Diarreias

Toxoplasma
gondii

Cryptococcus sp

RECOMENDAO

Usar redes mosquiteiras


Usar repelentes
Evitar contacto directo com doente com Tuberculose activa
Os profissionais de sade, usar mscara N95
Nas Unidades Sanitrias, ter salas de espera amplas e arejadas
Orientar a etiqueta da tosse nos doentes com TB
Evitar contacto directo com pessoas com pneumonia por PCP - utilizao de filtros
especiais na nebulizao com pentamidina (se aplicvel)
Lavagem frequente das mos
Evitar ingesto directa de gua de lagos e rios
Lavar bem (e utilizar Hipoclorito) as verduras e legumes
Beber gua fervida ou tratada
Evitar carne vermelha mal passada
Evitar contacto com gatos que se alimentam na rua
Evitar limpar caixas de areia de gatos
Lavar bem (e utilizar Hipoclorito) verduras e legumes
Beber gua fervida ou tratada
Lavar as mos aps mexer na terra
Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros
Evitar exposio a fezes de pssaros

Normas de Tratamento Antirretroviral

141

Continuao do Quadro 65.


Cytomegalovirus

Histoplasma sp

HPV e Herpes

Evitar transfuso de sangue de doador IgG+ para CMV, caso o receptor seja
seronegativo
Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar
galinheiros
Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres
Usar preservativos nas relaes sexuais

Quadro 66. Critrios para prescrio de profilaxia primria


Agente
Toxoplasma
gondii

Cryptococcus
neoformans
P.jiroveci

Histoplasmose

CMV
(corioretinite)
Mycobacterium
tuberculosis

Complexo
Mycobacterium
avium

Indicao

1 opo

Alternativas

Suspenso

CD4
<
100
clulas/mm

Cotrimoxazol
960mg 1x/dia
(AII)

Cotrimoxazol 960mg
3x/semana (BIII) ou
Dapsona 50mg/dia +
pirimetamina
50mg/semana + cido
folnico 25mg/semana
(BI) ou
Atovaquone 750mg
2x/dia + pirimetamina
25mg/dia + cido folnico
15mg/dia (CIII)

CD4 > 200


clulas/mm por
um perodo
superior a 3 meses
(AI)

Dapsona 100mg/dia (BI)


Dapsona 50mg/dia +
pirimetamina
50mg/semana + cido
folnico 25mg/semana
(BI) ou
Atovaquone 1500mg/dia
(BI) ou
Atovaquone 750mg
2x/dia + pirimetamina
25mg/dia + cido folnico
15mg/dia (CIII) ou
Pentamidina inalatria
(BI)

CD4 > 200


clulas/mm por
um perodo
superior a 3 meses
(BII)

Sem indicao de
profilaxia
Primria
CD4
<
200
clulas/mm

Sem indicao de
profilaxia
Primria
Sem indicao de
profilaxia
Primria
Sem evidncia de
TB activa

Aps despiste de
MAC:
CD4 < 50
clulas/mm (AI)

Cotrimoxazol
960mg/dia (AI)
ou
Cotrimoxazol
960mg/3x por
semana (BI)

Isoniazida
5mg/kg/dia ou
dose
mxima
300mg/dia (AII)
Azitromicina
1200mg VO
1x/semana (AI)

Observao:
reiniciar se CD4 <
100 cls/mm3

Observao:
reiniciar se CD4 <
200 cls/mm3

Aps 6 meses

Claritromicina 500mg VO
12/12 horas (AI) ou
Azitromicina 600mg VO
2x/semana (BIII)

CD4 >100
cls/mm3 por um
perodo maior que
3 meses (AI)

Fonte: DHHS Pannel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (2009)
(1) Medicamento no disponvel em Angola; (2) esquema tambm activo contra PCP; (3) administrao da
pentamidina 300 mg em 6 ml de gua destilada em inalador Respigard II 6L/min

Normas de Tratamento Antirretroviral

142

Quadro 67. Critrios para prescrio de profilaxia secundria


Agente

Indicao

1 opo

Toxoplasma gondii

Aps tratamento
da doena

Sulfadiazina
500mg
4x/dia + pirimetamina
25mg/dia
+
cido
folnico 15mg/dia (AI)

Clindamicina
600mg 3x/dia +
pirimetamina
25mg/dia + cido
folnico 15mg/dia
(BI)

Cryptococcus
neoformans

Aps trmino do
tratamento (fases
de induo e de
consolidao)

Fluconazol
(AI)

Itraconazol
200mg/Kg 2x/dia
(BI)

P.jiroveci

Aps tratamento
da doena

Cotrimoxazol
960mg/dia (AI)
ou
Cotrimoxazol
960mg/3x por semana
(BI)

200mg/dia

Histoplasmose

Aps trmino de
tratamento

Itraconazol 200mg/dia
VO (AII)

CMV (corioretinite)

Aps trmino de
tratamento

Ganciclovir 5mg/kg EV
1x/dia 5 a 7 dias da
semana (AI)

Mycobacterium
tuberculosis
Complexo
Mycobacterium
avium

No h indicao

Alternativas

Dapsona
100mg/dia (BI)
Dapsona 50mg/dia
+ pirimetamina
50mg/semana +
cido folnico
25mg/semana (BI)
ou
Atovaquone
1500mg/dia (BI) ou
Atovaquone 750mg
2x/dia +
pirimetamina
25mg/dia + cido
folnico 15mg/dia
(CIII) ou
Pentamidina
inalatria (BI)
Fluconazol 800mg/dia
VO (CII)

Suspenso
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 6
meses (AI)
Observao: reiniciar
se CD4 < 200
clulas/mm
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 6
meses (BII)
Observao: reiniciar
se CD4 < 100
clulas/mm
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 3
meses (BII)

Observao: reiniciar
se CD4 < 200
cls/mm3

Somente para casos


que obedecerem os
seguintes critrios: (1)
uso de itraconazol
durante 12 meses; (2)
CD4 > 150 cls/mm3;
(3) hemoculturas
negativas; (4) uso de
TARV por mais de 6
meses
Quando CD4 > 100
cls/mm3 em perodo
superior a 3-6 mses.
Orienta-se consultar
um
oftalmologista
antes da suspenso.
(BII)

Aps tratamento
da doena

Claritromicina 500mg
VO 12/12 horas e
Etambutol 15mg/kg/dia
VO 1x/dia
Fonte: DHHS Pannel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (2009)
(1) Esquema tambm eficiente contra PCP; (2) esquema no protege contra PCP; () medicamento no disponvel
em Angola; (3) administrao da pentamidina 300 mg em 6 ml de gua destilada em inalador Respigard II
6L/min.

Normas de Tratamento Antirretroviral

143

Captulo 13 INTERACES MEDICAMENTOSAS


Potenciais interaes entre medicamentos e/ou entre drogas e alimentos devem ser
rigorosamente avaliados antes da escolha da TARV e diante da necessidade de introduo de
outros medicamentos em pacientes que j fazem uso de TARV. O site www.HIVdruginteractions.org apresenta as interaes entre diferentes medicamentos e deve ser
consultado pelos profissionais de sade quando prescrevem associaes de medicamentos.
O profissional de sade deve estar atento s seguintes recomendaes, a fim de
minimizar os riscos de interaces medicamentosas indesejadas:
Questionar o paciente sobre seu histrico medicamentoso desde a ltima consulta,
interrogando se houve uso de drogas que possam interagir com a TARV (prescritas
por outro profissional ou conta prpria).
Averiguar sobre o uso de medicamentos que ao paciente possam parecer inquos,
incluindo anticoncepcionais, fitoterpicos e inibidores de bomba de protons, alm
do uso de drogas ilcitas.
Orientar sobre a tomada das medicaes, incluindo cuidados e restries
alimentares, quando forem necessrios
Estar ciente das principais drogas que interagem com os ARV e ter material de
consulta em mos para pesquisa de medicamentos utilizados com menor
frequncia.
As interaces medicamentosas podem ter como caracterstica alteraes na
farmacocintica e/ou farmacodinmica da droga em uso, com diferentes implicaes ao
paciente.
Entre os possveis mecanismos de interao, aqueles ligados metabolizao est
entre os mais frequentes. A maioria dos medicamentos so biotransformados no fgado por
sistemas enzimticos, especialmente pelas enzimas do citocromo P450 (CYP). Existem mais de
50 enzimas do CYP identificadas nos seres humanos, sendo que as enzimas mais activas
pertencem s subfamlias CYP2C, CYP2D e especialmente a CYP3A, em que a isoforma 3A4 a
mais abundante e est envolvida na biotransformao de grande parte dos frmacos.
Medicamentos que se utilizam da mesma enzima (induo ou inibio da mesma enzima)
podero ter suas farmacocinticas alteradas, causando oscilaes nas concentraes sricas
das drogas, resultando em falha virolgica ou efeitos txicos ao paciente.
13.1 Interaces medicamentosas com ITRNN
Todos os ITRNN, excepto a rilpivirina (RPV), induzem ou inibem as isoenzimas CYP,
sendo metabolizados no fgado pelo citocromo P450 (CYP) isoenzima 3A.
A metabolizao do efavirenz (EFV) e da nevirapina (NVP) conta tambm com a aco
da enzima CYP2B6. O EFV actua como um indutor e inibidor misto, mas semelhante NVP,
induz principalmente as enzimas CYP3A e 2B6.
ETR tambm induz a CYP3A, mas inibe as enzimas CYP2C9 e 2C19.
A etravirina (ETR) um substrato do CYP2C9 e 2C19.
Os efeitos indutores de NNRTIs podem resultar em nveis subteraputicos das
concentraes de frmacos administrados concomitantemente que so metabolizados pelas
enzimas do CYP.

Normas de Tratamento Antirretroviral

144

Exemplos de tais medicamentos interagindo incluem antifngicos azlicos, rifamicinas


(por exemplo, rifabutina), benzodiazepinicos, inibidores da protase do vrus da hepatite C
(HCV), inibidores da HMG - CoA (estatinas) e metadona.
13.2 Interaes medicamentosas com IP
Todos os inibidores da protease (IPs) so metabolizados no fgado pela isoenzima
CYP3A. Consequentemente, suas taxas metablicas podem ser alteradas na presena de
indutores ou inibidores da CYP.
A co-administrao de IPs com ritonavir (RTV), um potente inibidor da CYP3A, aumenta
a exposio intencionalmente IP, sendo esta, portanto, uma interaco benfica e necessria
na maioria dos casos.
A co-administrao de IPs com um potente indutor do CYP3A pode levar a menores
concentraes da droga e efeitos teraputicos reduzidas do IP. Estas combinaes de drogas
devem ser evitadas e medicamentos alternativos devem ser preferidos. Caso no haja
possibilidade de substituio, recomenda-se acompanhamento rigoroso da Carga Viral do VIH
no plasma, eventualmente com necessidade de ajuste da dose de ARVs e monitorizao
teraputica (TDM).
Alguns IPs tambm podem induzir ou inibir isoenzimas a glicoprotena-P (P-gp ), alm
de outros transportadores localizados em outros tecidos.
A lista de medicamentos que podem ter interaes significativas com PIs extensa e
est em constante expanso. Alguns exemplos incluem agentes hipolipemiantes (ex:
estatinas), benzodiazepnicos, bloqueadores dos canais de clcio, imunossupressores (ex:
ciclosporina, tacrolimus), anticonvulsivantes, rifamicinas, medicamentos para a disfuno ertil
(ex: sildenafil), derivados da ergotamina, antifngicos, macroldeos, contraceptivos orais,
inibidores de metadona e inibidores da protease para HCV. Fitoterpicos tambm podem
causar interaces que aumentam o risco de efeitos clnicos adversos.
13.3 Interaces medicamentosas entre ITRN e outros ARV
Ao contrrio de IPs e ITRNNs, os inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos
(ITRNs) no sofrem transformao heptica atravs do CYP na sua via metablica.
Outras interaces farmacodinmicas significativas dos ITRNs e outras drogas, porm,
podem ser notadas, como o aditivo de supresso da medula ssea pelos efeitos da zidovudina
(ZDV) e ganciclovir.
Ainda, interaes farmacocinticas podem ser observadas como a reduo na
concentrao de atazanavir (ATV) quando co-administrado com TDF.
Os mecanismos associados a essas interaes no esto esclarecidos em sua
totalidade.
13.4 Interaces medicamentosas entre os ARV e anti-malricos, drogas para o tratamento
de hansenase, tripanossomase africana e filariose
As drogas usadas para tratamento de malria e medicamentos antiretrovirais podem
compartilhar os mesmos mecanismos de toxicidade (particularmente medicamentos com

Normas de Tratamento Antirretroviral

145

sulfa) e podem ter importantes interaces farmacocinticas (especialmente artemesinina,


lumefantrina, ITRNNs e IPs).
Por esta razo, indivduos que recebem tratamento para o VIH e malria devem ser
cuidadosamente monitorizados para reaes adversas a medicamentos; PVVIH em uso de AZT
ou EFV devem, se possvel, evitar regimes combinados contendo amodiaquine e artemisinina,
devido ao aumento do risco de neutropenia em combinao com AZT e hepatotoxicidade em
combinao com EFV.
O Quadro 68 apresenta um resumo das interaes entre ARVs e medicamentos
frequentemente utilizados e o manejo nestas situaes.
Quadro 68. Interaes entre ARVs e outos medicamentos frequentemente utilizados e
sugestes de manejo
ARV
AZT

DROGAS QUE INTERAGEM


Ribavirina e interferon
peguilhado-2

Contraceptivo hormonal
com estrognio
TDF

Monitorar funo renal

Astemizol ou terfenadine

Usar anti-histaminico alternativo

Amodiaquina

Usar anti-malrico alternativo

Metadona

Ajustar sua dose quando apropriado

Contraceptivo hormonal
com estrognio

Usar alternativo ou adicionar outro


mtodo contraceptivo

Astemizol ou terfenadine

Usar anti-histaminico alternativo

Rifampicina

Substituir NVP por EFV

Itraconazol ou Cetoconazol

Usar um anti-fungico alternativo (p.ex:


fluconazol)

Sinvatatina ou Lovastatina

EFV

1 Opo : substituir AZT por TDF


2 Opo: substituir AZT por d4T
Substituir rifampicina por rifabutina
Ajustar dose de IP ou substituir por 3
ITRN (para criana>)
Usar um agente anti-lipemiante
alternativo (p.ex.:pravastatina)
Usar alternativo ou adicionar outro
mtodo contraceptivo

Rifampicina

IP booster (ATV/r, LPV/r)

SUGESTO DE TROCA

NVP

*Essa tabela foi desenvolvida utilizando como fonte on line: www.hiv-druinteractions.org

Normas de Tratamento Antirretroviral

146

O Quadro 69 apresenta as interaes dos ITRNN com diferentes medicamentos que


podem ser utilizados para o tratamento das IOs ou co-morbidades.
Quadro 69. Interaes dos ITRNN com diferentes medicamentos que podem ser utilizados
para o tratamento das IOs ou co-morbidades
Drogas

NVP

EFV

Antibacilares
Rifampcina

do nvel srico de NVP em at


58%. Sem necessidade de ajuste.
Possibilidade de hepatotoxicidade
adicional.
Monitoramento.

Claritromicina

Nenhuma

do nvel de EFV em 25%. Sem


necessidade de ajuste.

dos nveis srico de claritromicina


em 16%.

Antifngico
Nenhuma.

Fluconazol

do nvel de cetoconazol em 63%.


do nvel de NVP em 15 a 30%. A
co-administrao no
recomendada.
da concentrao mxima de NVP
em 100%; sem alterao na
concentrao de fluconazol.
Possibilidade de hepatotoxicidade
adicional. Requer monitoramento.

Itraconazol

Sem informao.

Sem informao.

Cetoconazol

Sem informao.

Contraceptivos orais
Etinilestradiol

da concentrao de etinilestradiol
em 20%. Utilizar em associao com
outros mtodos.

da concentrao de etinilestradiol
em 37%.

Utilizar com precauo.

Utilizar com precauo.

Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitona

Agentes hipolipomiantes
Sinvastatina,
lovastatina

Sem informao.

Atorvastatina

Sem informao.

do nvel de sinvastatina em 58%.


Sem alterao do EFV. Se necessrio
dose sinvastatina, sem exceder
dose mxima.
rea sobre a curva (AUC) da
sinvastatina em 43%. Sem alterao
do EFV. Se necessrio dose
atorvastatina, sem exceder dose
mxima.

Pravastatina

Sem informao.

Sem informao.

Cisaprida

Concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada

Concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada

Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)

Normas de Tratamento Antirretroviral

147

O Quadro 70 apresenta as interaes mais importantes dos IPs com outros


medicamentos.
Quadro 70. Interaces medicamentosas dos IP com outros medicamentos
Drogas

LPV/r

SQV

Antibacilares
AUC do LPV em 97%. A coadministrao no recomendada.

do nvel de SQV em 84%. A coadministrao no recomendada.

AUC da claritromicina em 75%. Ajustar


dose da claritromicina para insuficincia
renal se necessrio.

RTV nvel srico de claritromicina


em 75%. Ajustar dose da claritromicina
para insuficincia renal se necessrio.

Cetoconazol

AUC do LPV. No exceder 200mg/dia


de cetoconazol.

nvel srico de SQV 3x. No h


necessidade de correco.

Fluconazol

Sem informao.

Sem informao.

Itraconazol

nvel srico de itraconazol. No exceder


200mh/dia de itraconazol.

Sem informao.

da concentrao de etinilestradiol em
42%. Utilizar em associao com outros
mtodos.

RTV da concentrao de
etinilestradiol em 41%. Utilizar em
associao com outros mtodos.

nvel srico de carbamazepina se coadministrado com RTV. Monitorar nvel da


carbamazepina.
do nvel srico de LPR, RTV e fenitona.
A co-administrao no recomendada.

Desconhecida, mas pode nvel


srico de SQV.

Sinvastatina, lovastatina

nvel srico da estatina. A coadministrao no recomendada.

nvel srico da estatina. A coadministrao no recomendada.

Atorvastatina

AUC da atorvastatina em 488%. Iniciar


com a menor dose possvel de
atorvastatina e monitar.

Pravastatina

AUC da pravastatina em 33%. Sem


necessidade de monitoramento.

nvel de atorvastatina em 450%


quando utilizados SQV/r. Iniciar com a
menor dose possvel de atorvastatina e
monitar.
do nvel de pravastatina em 50%.
Sem necessidade do ajuste de dose.

Cisaprida

concentrao de cisaprida (toxicidade


cardaca). A co-administrao no
recomendada

concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada

Rifampicina
Claritromicina

Antifngico

Contraceptivos orais
Etinilestradiol

Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitona

Agentes hipolipomiantes

Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)

Normas de Tratamento Antirretroviral

148

O Quadro 71 apresenta as interaoes mais importantes entre os ITRN e outros ARVs e


o manejo destas situaoes.
Quadro 71. Interaces medicamentosas entre ITRN e outros ARV
Drogas

ITRN

Comentrio

ITRN
d4T

Sem efeito significante, porm evitar co-administrao se possvel (risco de


acidose lctica, neuropatia).

TDF

AUC de ddI em 48 a 60%. Se clearance de creatinina > 60ml/min: para pacientes


com peso> 60kg, dose de 250 mg/dia e se peso <60kg, a dose de 200 mg/dia

IDV

TDF

IDV. Sem necessidade de ajuste de dose.

LPV/r

TDF

AUC LPV/r em 15% e AUC TDF em 34%. Sem significado clnico conhecido.
Monitorar toxicidade do TDF.

ddI

IP

Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)

O Quadro 72 apresenta as interaces entre os ARV e anti-malricos, drogas para o


tratamento da Lepra, tripanossomase africana e filariose. Neste quadro foram utilizados os
cdigos: 1 - co-administrao no recomendada, 2 - potencial interaco: cautela durante coadministrao, 3 - Interaco sem significado clnico e 4 - sem informao.
Quadro 72. Interaces medicamentosas entre os ARV e anti-malricos, drogas para o
tratamento de hansenase, tripanossomase africana e filariose
Drogas/ ARV

LPV

IDV

RTV

SQV

EFV

NVP

ITRN

Derivados da artemisinina

Atovaquone

Proguanil

Lumefantrina

Quinino

Cloroquina

Mefloquina

Pirimetamina

Primaquina

Dapsona

Clofazimina

Pentamidina

Melarsoprol

Suramina

Eflornitina

Fonte: www. HIV-druginteractions.org

Normas de Tratamento Antirretroviral

149

Captulo 14 DOSES DOS ARV PARA ADULTOS E ADOLESCENTES E PRINCIPAIS


EVENTOS ADVERSOS AOS ARV
14.1 Posologia dos antirretrovirais
As doses dos ARV e apresentaes esto no Quadro 73 para adultos e Quadro 74 para
crianas. As co-formulaes disponveis com as respectivas doses a prescrever esto no
Quadro 75.
A dose a ser prescrita para crianas deve ser calculada por peso, em mg/kg, ou por m
de superfcie corprea, definida pela frmula de DuBois: Ara de Superfcie Corprea
=

. Os clculos dos ARV disponveis em Angola foram realizados e a posologia

definida para cada faixa de peso (Quadro 74).


Em relao aos adolescentes, estes devem ter seu desenvolvimento puberal avaliados
a fim de definir se devem receber a dose de adultos ou de acordo como o peso ou superfcie
corprea, como as crianas.
A OMS considera adolescentes, indivduos entre a faixa etria dos 10 aos 19 anos.
Portanto, a partir dos 10 anos, o prescritor deve observar o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundrios e classific-los de acordo com a escala de Tanner para Adolescentes
Masculino e Feminino (Figuras 1 e 2). Adolescentes com Tanner I, II e III devem manter
dosagens peditricas e pacientes com Tanner IV e V devem ser prescritos como adultos.
Quadro 73. Doses dos ARV para adultos
Nome Genrico
ITRN
Abacavir (ABC)

Apresentao

Dose a prescrever

300mg/cp

Didanosina EC (ddI)

400mg/cp
entrica)
150mg/cp

300mg 12/12horas ou
600mg 1/dia
250mg 1x/dia se < 60kg ou
400mg 1x/dia se < 60kg
150mg 12/12 horas ou
300mg 1x/dia
200mg 1x/dia

Lamivudina (3TC)
Entricitabina (FTC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
ITRNN
Nevirapina (NVP)
Efavirez (EFV)
IP
Atazanavir/ritonavir
(ATV/r)
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Saquinavir + ritonavir
(SQV + RTV)

ou

250mg/cp

(cpsula

No disponvel de forma isolada, apenas


em coformulao com TDF e EFV
300mg/cp
300mg/cp
200mg/cp
600mg/cp ou
200mg/cp
ATV: 300/100mg/cp
200/50mg/cp ou
100/25mg/cp
Saquinavir: 500mg/cp e
Ritonavir: 100mg/cp

300mg 1x/dia
300mg 12/12horas
Nos primeiros 15 dias: 200mg
1x/dia. Depois: 200mg 12/12 horas
600mg 1x/dia de preferncia
noite
300/100mg 1x/dia ou
1 cp ao dia
400/100mg 12/12 horas ou
2 cps 12/12 horas
1000/100mg 12/12 horas ou 2cp
de SQV + 1 cp de RTV 12/12 horas

(1) Quando a formulao presente for EC, deve-se tomar ou em jejum ou 120 minutos aps refeio;
(2) O RTV dever ser mantido sob refrigerao at dispensao; estvel em ambiente no refrigerado at 30 dias.

Normas de Tratamento Antirretroviral

150

Quadro 74. Doses dos ARV para crianas e adolescentes


Nome Genrico

Apresentao

Dose a prescrever

ITRN
Abacavir (ABC)

20mg/ml

8mg/kg 12/12horas

Didanosina EC (ddI)

100mg/cp (cpsula entrica)


25mg/cp (cpsula entrica)
Frasco 2g em p: 10mg/ml (guardar em
geleira)

120mg/m 12/12horas (mx


200mg/dose)

Lamivudina (3TC)

10mg/ml

2-4mg/kg 12/12horas ou 300mg


1x/dia se >30kg

Entricitabina (FTC)

Aprovado apenas para maiores de 18 anos

Tenofovir (TDF)

300mg/cp

8mg/kg 1x/dia

Zidovudina (AZT)

10mg/ml

7-8mg/kg 12/12 horas

ITRNN
Nevirapina (NVP)

200mg/cp

Efavirez (EFV)

600mg/cp ou 200mg/cp

160-200mg/m de 12/12 horas


Iniciar com metade da dose
15mg/kg 1x/dia de preferncia
noite

IP
Atazanavir/ritonavir
(ATV/r)

ATV: 300/100mg/cp
Aprovado para > 6 anos

1cp 1x/dia
Apenas para >40kg
Calcular a dose pelo LPV e tomar
de 12/12 horas:
<7Kg: 230mg/m
> 7Kg: 10-12mg/kg

Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)

200/50 mg comprimido
100/25 mg comprimido
80/20 mg/ml soluo oral

Saquinavir + ritonavir
(SQV + RTV)

Aprovado apenas para maiores de 16 anos

Fonte: Sanford Guide Antimicrobacterial Therapy, 2012


(1) Quando a formulao presente for EC, deve-se tomar ou em jejum ou 120 minutos aps refeio.

Quadro 75. ARVs disponveis em co-formulaes


Co-formulaes de duas drogas

Dose a prescrever

TDF + 3TC (300/300mg)

1cp 1x/dia

ABC + 3TC (600/300mg)

1 cp 1x/dia

AZT + 3TC (300/150mg)


AZT + 3TC (60/30mg)

1cp 12/12 horas


Dose por peso

Co-formulaes de trs drogas

Dose a prescrever

TDF + FTC + EFV

1cp 1x/dia

AZT + 3TC + NVP (300/150/200mg)


AZT + 3TC + NVP (60/30/50mg)

1cp 12/12 horas


Dose por peso

Normas de Tratamento Antirretroviral

151

Figura 1. Classificao de Tanner


desenvolvimento das mamas*
*M1 - mama infantil; M2 (8-13 anos) - fase de
broto mamrio, com elevao da mama e
arola como pequeno montculo; M3 (10-14
anos) - maior aumento da mama, sem
separao dos contornos; M4 (11-15 anos) projeo da arola e das papilas para formar
montculo secundrio por cima da mama; M5
(13-18 anos) - fase adulta, com salincia
somente nas papilas.

Figura 2. Classificao de Tanner plos pubianos nos sexos feminino e


masculino*
* Plos sexo feminino: P1 - fase de pradolescncia (no h pelugem); P2 (9-14
anos) - presena de pelos longos, macios e
ligeiramente pigmentados ao longo dos
grandes lbios; P3 (10-14,5 anos) - pelos mais
escuros e speros sobre o pbis; P4 (11-15
anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea
coberta consideravelmente menor que a do
adulto; P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo
adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha.
Plos sexo masculino: P1 - fase de pradolescncia (no h pelugem); P2 (11-15,5
anos) - presena de pelos longos, macios e
ligeiramente pigmentados na base do pnis;
P3 (11,5-16 anos) - pelos mais escuros e
speros sobre o pbis; P4 (12-16, 5 anos) pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
consideravelmente menor que a do adulto; P5
(15-17 anos) - pelugem do tipo adulto,
estendendo-se at a face interna das coxas.
Genitlia sexo masculino: G1 (9,5-13,5
anos) - pr-adolescncia (infantil); G2 (10-13,5
anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testculos, sem aumento do pnis; G3 (10,5-15 anos) - ocorre
tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso; G4 (11,5-16 anos) - aumento do dimetro
do pnis e da glande, crescimento dos testculos e do escroto, cuja pele escurece; G5 (12,5-17 anos) - tipo
adulto.
Fonte: Meneses C, Ocampos DL, Toledo TB. Estagiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o
referido e o observado. Adolesc Saude. 2008;5(3):54-56

Normas de Tratamento Antirretroviral

152

14.2 Doses calculadas por peso e por componente para crianas e adolescentes
Zidovudina (AZT)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 300mg. Os comprimidos podem ser
triturados e administrados imediatamente com lquidos ou alimentos slidos.
Dose: 180 a 240mg/m2 por dose, mximo de 300mg por dose, de 12/12 horas. Ou 7 a 8
mg/kg/dose de 12/12 hs. O Quadro 76 apresenta as doses de AZT por peso.
Quadro 76. Dose do AZT por peso
PESO (kg)

DOSE - Soluo 10mg/ml ou Comprimido 300mg

3 5,9

6ml de 12/12 horas

6 9,9

9ml de 12/12 horas

1013,9

12ml de 12/12 horas

14 24,9

cp de 12/12 horas

25 29,9

1cp de manh e cp noite

>30

1cp de 12/12 horas

Lamivudina (3TC)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 150mg. Os comprimidos podem ser
triturados e administrados imediatamente com lquidos ou alimentos slidos.
Dose: crianas menores que 30 dias de idade: 2mg/kg/dose; crianas maiores que 30 dias de
idade: 4mg/kg/dose, mximo 150mg por dose, de 12/12 horas. O Quadro 77 apresenta a dose
do 3TC por peso.
Quadro 77. Dose de 3TC por peso
PESO (kg)

DOSE - Soluo: 10mg/ml ou Comprimido: 150mg

3 5,9

3ml de 12/12 horas

6 9,9

4ml de 12/12 horas

10 13,9

6ml de 12/12 horas ou cp de 12/12 horas

14 19,9

cp de 12/12 horas

20 24,9

1cp de manh e cp noite

>25

1cp de 12/12 horas

Normas de Tratamento Antirretroviral

153

Abacavir (ABC)
Apresentaes: soluo 20mg/ml e comprimidos de 300mg.
Dose: menores de 16 anos ou de 37,5kg: 8mg/kg por dose de 12/12 horas, maiores de 16 anos
e maiores de 37,5kg: 300mg por dose de 12/12 horas. Comprimidos podem ser triturados e
administrados com lquido ou alimento slidos.
Ateno: pais devem ser orientados a respeito da reaco de hipersensibilidade. O Quadro 78
apresenta a dose do ABC por peso.
Quadro 78. Dose de ABC por peso
PESO (kg)

DOSE - Soluo: 20mg/ml ou Comprimido: 150mg

3 5,9

3ml de 12/12 horas

6 9,9

4ml de 12/12 horas

10 13,9

6ml de 12/12 horas

14 19,9

cp de 12/12 horas

20 24,9

1cp de manh e cp noite

>25

1cp de 12/12 horas

Didanosina (ddI)
Apresentaes: soluo 10mg/ml; cpsula (EC) de 250mg e 400mg.
Dose: at 3 meses de idade: 50mg/m2, entre 3 meses e 13 anos de idade: 90 a 120 mg/m2,
maior que 13 anos: 200mg de 12/12 horas ou 400mg uma vez ao dia. O Quadro 79 apresenta a
dose do ddI por peso.
Orientao de diluio: O frasco disponvel tem 2g de didanosina, e deve ser diludo em 200 ml
de gua fervida ou filtrada para atingir a concentrao de 10mg/ml. Pode ser associado a
200ml de anticido para melhor tolerabilidade gastrintestinal. O frasco deve ser agitado
vigorosamente at se obter uma soluo homognea e deve ser mantido em geleira por, no
mximo, 30 dias.
Quadro 79. Dose de ddI por peso
PESO (kg)

DOSE - Soluo: 10mg/ml ou Comprimido: 250mg

3 5,9

4ml de 12/12 horas

6 7,9

5ml de 12/12 horas

8 10,9

6ml de 12/12 horas

11 13,9

7ml de 12/12 horas

14 16,9

8ml de 12/12 horas

17 19,9

9ml de 12/12 horas

20 35

12,5ml de 12/12 horas ou 1 cps de 250mg de 12/12 horas

Normas de Tratamento Antirretroviral

154

Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC)


Apresentao: comprimidos de 300mg/150mg e 60/30mg.
Os Quadros 80 e 81 apresentam as doses do AZT+3TC por peso de acordo com cada
formulao.
Quadro 80. Dose AZT (60mg) + 3TC (30mg) por peso
PESO (kg)

DOSE - comprimido

5 8,9

1cp de 12/12 horas

9 12,9

2 cp de manh e 1 cp noite

13 16,9

2 cp de 12/12 horas

17 20,9

3 cp de manh e 2 cp noite

21 24,

3 cp de 12/12 horas

25 28,9

4 cp de manh e 3 cp noite

>29

4 cp de 12/12 horas

Quadro 81. Dose AZT (300mg) + 3TC (150mg) por peso


PESO (kg)

DOSE - comprimido

14 19,9

cp de 12/12 horas

20 28,9

1cp de manh e cp noite

>29

1cp de 12/12 horas

Nevirapina (NVP)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 200mg.
Dose: 8,5 a 15mg/Kg por dose de 12/12 horas (dose mxima de 200mg 12/12 horas). Iniciar
com uma dose por dia nos primeiros 14 dias, e aps este perodo, se no houver
intercorrncias, modificar para uma dose a cada 12 horas. Os comprimidos podem ser
divididos ao meio caso haja necessidade de dose igual a 100mg.
Cuidadores devem ser orientados sobre possveis eventos adversos. O Quadro 82 apresenta a
dose da NVP por peso.

Normas de Tratamento Antirretroviral

155

Quadro 82. Dose da NVP por peso (Incio e aps 14 dias)


Incio (primeiros 14 dias)
PESO (kg)

DOSE - Soluo: 10mg/ml ou Comprimido: 200mg

3 5,9

5 ml 1x/dia

6 9,9

8 ml 1x/dia

10 13,9

10ml ou cp 1x/dia

14 19,9

12 ml ou cp 1x/dia

20 24.9

14 ml ou 1 cp 1x/dia

>25

1cp 1x/dia

Aps 14 dias, sem intercorrncias


PESO (kg)

DOSE - Soluo: 10mg/ml ou Comprimido: 200mg

3 5,9

5 ml de 12/12 horas

6 9,9

8 ml de 12/12 horas

10 13,9

10 ml de 12/12 horas

14 19,9

12 ml de 12/12 horas

20 24.9

14ml de 12/12 horas ou 1cp de manh e cp noite

>25

1cp de 12/12 horas

Coformulao Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina (AZT/3TC/NVP)


Apresentaes: comprimidos de AZT 60mg/3TC 30mg /NVP 50mg.
Dose: Calculada pelo componente da nevirapina. Deve-se iniciar com metade da dose padro,
aps 14 dias, reavaliada para possveis efeitos adversos antes de se adequar para dose plena
do esquema antirretroviral (Quadro 83).
Cuidadores devem ser orientados sobre possveis eventos adversos.
Quadro 83. Dose da AZT/3TC/NVP por peso (Incio e aps 14 dias)
Incio (primeiros 14 dias)
PESO (kg)

DOSE Comprimido: 60/30/50mg

3 5,9

1cp de 1x/dia

6 9,9

1 e cp de 1x/dia

10 13,9

2 cp de 1x/dia

14 19,9

2 e cp de 1x/dia

20 24.9

3 cp de 1x/dia

>25

4 cp de 1x/dia

Normas de Tratamento Antirretroviral

156

Continuao do Quadro 83.


Aps 14 dias, sem intercorrncias
PESO (kg)

DOSE - Comprimido: 60/30/50mg

3 5,9

1cp de 12/12 horas

6 9,9

1 e cp de 12/12 horas

10 13,9

2 cp de 12/12 horas

14 19,9

2 e cp de 12/12 horas

20 24.9

3 cp de 12/12 horas

>25

4 cp de 12/12 horas

Efavirenz (EFV)
Apresentaes: cpsulas de 50mg e 200mg e comprimidos de 600mg.
Dose: 15mg/kg/dose, mximo de 600mg, uma vez ao dia. No usar em crianas menores de 3
anos. Se peso superior a 40 Kg, dose igual a 600mg. As cpsulas podem ser abertas e
misturadas a pequenas quantidades de lquido ou alimentos slidos. O Quadro 84 apresenta a
dose do EFV por peso.
Quadro 84. Dose do EFV por peso
PESO (kg)

DOSE Comprimido: 50mg, 200mg ou 600mg

10 13,9

200mg 1X/dia

14 19,9

200mg + 50mg 1X/dia

20 24,9

200mg + 100mg 1X/dia

25 29,9

200mg + 100mg+ 50mg 1X/dia

30 39,9

200mg + 200mg 1X/dia

>40

600mg 1X/dia

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Apresentaes: soluo (Lopinavir 80mg + Ritonavir 20mg/ml) ou comprimido de 100/25mg.
Soluo oral deve ser mantida sob refrigerao ou em local fresco at 30 dias aps abertura do
frasco. Os comprimidos no podem ser partidos.
Dose: 10-16 mg/Kg/dose, duas vezes ao dia. O Quadro 85 apresenta a dose de LPV/r por peso.

Normas de Tratamento Antirretroviral

157

Quadro 85. Dose LPV/r por peso


PESO (kg)

DOSE - Soluo: 80/20mg/ml ou Comprimido: 100/25mg

3 5,9

1ml de 12/12 horas

6 9,9

1,5ml de 12/12 horas

10 13,9

2ml de 12/12 horas

14 19,9

2,5 ml ou 2cp de 12/12 horas

20 24,9

3ml ou 2cp de 12/12 horas

25 34,9

4ml ou 3 cp de 12/12 horas

>35

Dose padro adulto (2cp 200/50mg de 12/12 horas)

Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Apresentao: comprimidos de 300mg de Atazanavir + 100mg de Ritonavir
Dose: Atazanavir/ritonavir (ATV/r) 1 comprimido 1 vez ao dia. Sem horrio preferencial ou
necessidade de ingerir com alimentos. O ATV/r est aprovado para o uso em maiores de 6
anos, no entanto, em Angola, a apresentao disponvel (300/100mg), pode ser usada apenas
para aqueles com >40kg.
Saquinavir (SQV)
Apresentao: cpsulas de 200mg (apresentao no disponvel em Angola) e comprimidos de
500mg.
Dose: Saquinavir : 500mg de 12/12 horas + 100mg de Ritonavir de 12/12 horas. Usar somente
em maiores de 16 anos e maiores de 25kg.

14.3 Posologia das principais medicaes para profilaxias


Cotrimoxazol (Sulfametoxazol-Trimetoprim)
Apresentaes: Soluo 200/40mg/5ml ou comprimidos de 100/20mg , 400/80mg ou
800/160mg.
Dose para profilaxia primria para Pneumocitose: 150mg/m, mximo de 800/160mg, uma vez
ao dia. O Quadro 86 apresenta as doses de Cotrimoxazol.

Normas de Tratamento Antirretroviral

158

Quadro 86. Dose Cotrimoxazol (Sulfametoxazol-Trimetoprim) por peso


DOSE
Soluo
SMX/TMP
200/40mg/5ml

Comprimido
SMX/TMP
100/20mg

Comprimido
SMX/TMP
400/80mg

Comprimido
SMX/TMP
800/160mg

De RN at o 6 ms
de vida ou peso at
13,9 Kg

2.5ml

1 Comprimido

A partir do 6 ms
de vida a 5 anos ou
peso de 14 24,9 Kg

5 ml

2 Comprimidos

1/2 Comprimido

1/4 Comprimido

25 39,9 Kg

10 ml

4 Comprimidos

1 Comprimido

1/2 Comprimido

>40 Kg

2 Comprimidos

1 Comprimido

PESO (kg)

Isoniazida (INH)
Apresentaes: comprimido de 100mg.
Dose para tratamento de Tuberculose Latente: 10 mg/kg uma vez ao dia. Dose mxima de
300mg/Kg. O Quadro 87 descreve as doses de INH conforme peso do paciente.
Quadro 87. Dose Isoniazida (INH) por peso
PESO (kg)

DOSE DIRIA - Comprimido: 100mg

Peso abaixo de 2,0

15 mg

2 - 2,49

20 mg

2,5 - 2,9

1/4 Comprimido - 25 mg

3 5,9

1/2 Comprimido - 50 mg

6 9,9

1 Comprimido - 100 mg

10 13,9

1 e 1/2 Comprimido - 150 mg

14 19,9

2 Comprimido - 200 mg

20 24,9

2 e 1/2 Comprimido - 250 mg

> 25

3 Comprimidos OU
1 Comprimido adulto de 300mg

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