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TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS

VIGNCIA: PARA GUIAS ABERTAS PARTIR DE 07 DE ABRIL DE 2014


Fluxo do Atendimento Odontolgico Passo a Passo
Siga os passos a seguir:
1. Aps o exame clnico do paciente e plano de tratamento, preencher a GTO;
2. Ligar para o DISQUE CABESP: 4004-2636 (capitais e regies metropolitanas)
e 0800 722-2636 (demais localidades) para cadastramento da solicitao
TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSITAM DE AUTORIZAO PRVIA,
com exceo dos procedimentos de Urgncia/ Emergncia Odontolgica;
3. Anotar as informaes passadas pelo atendente, nos campos correspondentes;
4. Somente aps ter obtido o nmero da Guia de Tratamento Odontolgico, e
senha, o atendimento poder ser iniciado;

5. A cada procedimento realizado, anotar seu cdigo, descrio, e respectiva


data de execuo, bem como solicitar a assinatura do paciente/ beneficirio.
Caso o paciente seja menor, solicitar assinatura do responsvel;
6. Ao trmino do tratamento, a Guia de Tratamento Odontolgico dever ser
encaminhada CABESP, com a documentao necessria;
7. Necessitando de alterao ou continuao do tratamento, entrar em contato
com o Disque CABESP.

RX OBRIGATRIO
CDIGO

8.10.00065

PROCEDIMENTOS

R$

UNIDADE

INICIAL

FINAL

IDADE

RECORRNCIA
PERMITIDA

OBSERVAES

CONSULTAS
No pode ser cobrado concomitante aos procedimentos listados como urgncia/emergncia.
R$ 31,70
ato
N
N
Consulta odontolgica inicial
6 meses
URGNCIA / EMERGNCIA

Consultas de urgncia / emergncia no necessitam de autorizao prvia. Verificar a cobertura do paciente na carteira CABESP. No pode ser realizada concomitante ao cdigo
8.10.00065. (**)NECESSRIO JUSTIFICATIVA NA GUIA (CAMPO OBSERVAO), COM ASSINATURA DO PROFISSIONAL E DO PACIENTE (OU RESPONSVEL).
8.52.00034
8.20.00468 (**)

8.20.00484 (**)

8.20.01499 (**)

Pulpectomia
Controle de hemorragia com aplicao de
agente hemosttico em regio buco-maxilofacial
Controle de hemorragia sem aplicao de
agente hemosttico em regio buco-maxilofacial

R$

33,60

ato

R$

32,80

ato

No pode ser cobrada concomitante aos


cdigos 8.20.00484 e 8.20.01499

R$

32,80

ato

No pode ser cobrada concomitante aos


cdigos 8.20.00468 e 8.20.01499

Sutura de ferida em regio buco-maxilo-facial

R$

32,80

ato

Coberto em caso de traumatismo. No


pode ser cobrada concomitante aos cdigos
8.20.00468 e 8.20.00484; procedimento j
incluso em todas as cirurgias odontolgicas.

8.53.00020

Imobilizao dentria em dentes permanentes

R$

44,80

segmento

6 meses

8.50.00787

Imobilizao dentria em dentes decduos

R$

44,80

segmento

6 meses

8.54.00467

Recimentao de trabalhos protticos

R$

33,60

ato

6 meses

8.20.01251

Reimplante dentrio com conteno

R$

78,40

ato

8.20.01650 (**)
8.51.00048 (**)

Tratamento de alveolite
Colagem de fragmentos dentrios
Inciso e drenagem extra-oral de abscesso,
hematoma e/ou flegmo da regio buco-maxilofacial
Inciso e drenagem intra-oral de abscesso,
hematoma e/ou flegmo da regio buco-maxilofacial

R$
R$

31,70
31,70

ato
ato

N
N

N
N

R$

33,60

ato

R$

33,60

ato

8.53.00063

Tratamento de abscesso periodontal agudo

R$

31,70

ato

8.20.01197 (**)

Reduo simples de luxao de articulao


tmporo-mandibular (ATM)

R$

31,70

ato

8.10.00049 (**)

Consulta odontolgica de urgncia

R$

33,60

ato

8.20.01022

8.20.01030

J incluso a conteno. Mnimo de 3 dentes


no segmento. Liberado em caso de doena
periodontal ou trauma. No pode ser
cobrado concomitante ao cdigo
8.20.01251
J inclusa a conteno. Mnimo de 3
dentes no segmento. Liberado apenas em
caso de traumatismo dentrio. No pode
ser cobrado concomitante ao cdigo
8.20.01251
Inclusa imobilizao dentria. No pode ser
cobrado concomitante com os cdigos
8.53.00020 e 8.50.00787

No pode ser cobrado concomitante ao


cdigo 8.53.00063
No pode ser cobrado concomitante ao
cdigo 8.20.01030
Coberto quando sua realizao for passvel
em ambiente ambulatorial. Necessrio
envio de justificativa na guia assinada pelo
paciente (ou responsvel) e pelo
profissional.
Utilizar este cdigo quando o procedimento
realizado no se enquadrar em nenhum
outro cdigo de emergncia/urgncia.
Necessrio informar o procedimento
realizado e dente/regio..

ADEQUAO DO MEIO BUCAL


obs.: Estes cdigos no podem ser utilizados como restauraes prvisrias em caso de endodontia e dentstica.
8.53.00055

Remoo dos fatores de reteno do Biofilme


dental (Placa Bacteriana)

R$

6,70

ato

8.30.00135

Restaurao atraumtica em dentes decduos

R$

6,70

ato

R$

6,70

ato

R$

6,70

ato

8.51.00080
8.52.00085

Restaurao atraumtica em dente


permanente
Restaurao temporria / tratamento
expectante

at 15
anos
at 12
anos
at 15
anos

1 por profissional
por paciente

Procedimentos deste grupo so permitidos


apenas para pacientes com alto risco, em
incio de tratamento. Necessrio
justificativa do responsvel pelo beneficirio
e do profissional.

8.10.00421
8.10.00375
8.10.00383

8.10.00294

RADIOLOGIA
Obs.: s sero remuneradas radiografias enviadas CABESP, devidamente identificadas, posicionadas, reveladas e fixadas.
Radiografia periapical
R$
9,20
dente
N
S
Obrigatrio o envio da radiografia realizada
Radiografia interproximal - bite wing
R$
9,20
lado
N
S
para pagamento
Radiografia Oclusal
R$ 14,80
arcada
N
S

Levantamento Radiogrfico (Exame


Radiodontnico)

R$

79,20

boca toda

>15 anos

12 meses

Levantamento radiogrfico da boca toda,


incluindo rx periapicais e interproximais.
Mnimo de 09 radiografias em regies
distintas. Obrigatrio o envio das
radiografias realizadas para pagamento.

at 15
anos

6 meses

No pode ser realizado concomitante aos


cdigos 8.40.00201, 8.40.00171 e
8.40.00031

6 meses

Necessrio justificativa na guia, com


assinatura do profissional e do responsvel
pelo paciente. No pode ser realizado
concomitante aos cdigos 8.40.00090,
8.40.00171 e 8.40.00031. Mnimo de 03
elementos no mesmo segmento.

PREVENO EM SADE BUCAL


8.40.00090

8.40.00201

Aplicao Tpica de Flor

Remineralizao

R$

R$

11,40

16,90

hemi-arco

hemi-arco

at 15
anos

6 meses

12 meses

Necessrio justificativa na guia, com


assinatura do profissional e do responsvel
pelo paciente. No pode ser realizado
concomitante aos cdigos 8.40.00090,
8.40.00201 e 8.40.00031
Permitido apenas em dentes hgidos.
Dentes decduos: apenas em dentes
posteriores; Dentes permanentes:
posteriores e face palatina de dentes
anteriores superiores.

8.40.00171

Controle de crie incipiente

R$

8,50

dente

at 15
anos

8.40.00074

Aplicao de selantes de fssulas e fissuras

R$

24,90

dente

at 12
anos

8.40.00139
8.40.00163

Atividade educativa em sade bucal


controle de biofilme (placa bacteriana)

R$
R$

10,60
14,30

ato
ato

N
N

N
N

6 meses
6 meses

8.40.00198

Profilaxia: polimento coronrio

R$

16,90

hemi-arco

6 meses

No pode ser realizado concomitante aos


cdigos 8.53.00047 e 8.53.00039
Para pagamento necessrio envio de
relatrio contendo hiptese diagnstica,
tcnica empregada, medidas obtidas e
conduta tomada frente ao resultado obtido.
Necessrio assinatura do paciente (ou
responsvel) e do profissional.

8.40.00244

Teste de fluxo salivar

R$

15,90

ato

1 por profissional
por paciente

Teste de PH salivar

R$

15,90

ato

1 por profissional necessrio envio do resultado obtido com a


por paciente
assinatura do profissional e do beneficirio.

ODONTOPEDIATRIA
Consultas de adaptao para pacientes
com comportamento no cooperativo ou de
at 3 sesses/ano difcil manejo. No pode ser liberado para
pacientes com tratamentos j realizados
com o mesmo profissional.

8.10.00014

Condicionamento em odontologia

R$

24,70

ato

at 7
anos

8.40.00031

Aplicao de cariosttico

R$

13,30

dente

at 5
anos

8.30.00151

Tratamento endodntico em dente decduo

R$

63,40

dente

1 por dente

8.30.00127
8.30.00089

Pulpotomia em dente decduo


Exodontia simples de decduo

R$
R$

49,40
31,70

dente
dente

S
N

S
N

1 por dente
1 por dente

8.30.00020

Coroa de acetato em dente decduo

R$

86,30

dente

5 anos

1 por dente

8.30.00046

Coroa de ao em dente decduo

R$

86,30

dente

5 anos

8.30.00062

Coroa de policarbonato em dente decduo

R$

86,30

dente

5 anos

limitada a 4 rx por endodontia

Coberto para dentes no passveis de


reconstruo por meio direto.
Coberto para dentes no passveis de
reconstruo por meio direto.
Coberto para dentes no passveis de
reconstruo por meio direto.

PRTESES
Obs.: COBERTURA APENAS PARA PRTESES UNITRIAS. PEA PROTTICA J INCLUSA. NO SERO REMUNERADAS QUANDO FIZEREM PARTE DE PRTESES PARCIAIS
FIXA. TODOS OS REEMBASAMENTOS J INCLUSOS.
8.54.00076
Coroa provisria com pino
R$ 96,40
dente
S
S
1 por dente
8.54.00084
Coroa provisria sem pino
R$ 96,40
dente
S
S
1 por dente
8.54.00459

Provisrio Para Restaurao metlica fundida

96,40

dente

1 por dente

Coberto apenas para dentes posteriores

8.54.00114
8.54.00149
8.54.00220

Coroa total em cermero


Coroa total metlica
Ncleo metlico fundido

R$

R$ 423,50
R$ 281,30
R$ 121,50

dente
dente
dente

S
S
S

S
S
S

5 anos
5 anos
5 anos

Coberto apenas para dentes anteriores


Coberto apenas para dentes posteriores

8.54.00262

Pino pr-fabricado

R$ 112,00

dente

5 anos

8.54.00556

Restaurao Metlica Fundida

R$ 302,40

dente

5 anos

8.54.00505

Remoo de trabalho prottico

R$

53,80

dente

12 meses

Valor por coroa unitria ou prtese fixa.

8.70.00040

Coroa de acetato em dente permanente

R$

86,30

dente

5 anos

Coberto para dentes no passveis de


reconstruo por meio direto, em pacientes
no cooperativos / difcil manejo

8.70.00059

Coroa de ao em dente permanente

R$

86,30

dente

5 anos

Coberto para dentes no passveis de


reconstruo por meio direto, em pacientes
no cooperativos / difcil manejo

8.70.00067

Coroa de policarbonato em dente permanente

R$

86,30

dente

5 anos

Coberto para dentes no passveis de


reconstruo por meio direto, em pacientes
no cooperativos / difcil manejo

Pino intra-radicular. Coberto apenas em


dentes permanentes com tratamento
endodntico prvio
Coberto apenas em dentes permanentes
posteriores com comprometimento de 3 ou
mais faces.

8.51.00099
8.51.00102
8.51.00110
8.51.00129
8.51.00196
8.51.00200
8.51.00218
8.51.00226

DENTSTICA
Obs.: includas as restauraes provisrias (quando necessrias), forramentos, ajustes e polimentos.
Restaurao de amlgama - 1 face
R$
43,80
dente
N
N
12 meses
Restaurao de amlgama - 2 faces
R$
53,90
dente
N
N
12 meses
Restaurao de amlgama - 3 faces
R$
68,50
dente
N
N
12 meses
Restaurao de amlgama - 4 faces
R$
90,90
dente
N
N
12 meses
Restaurao em resina fotopolimerizvel - 1
R$
44,90
dente
N
N
12 meses
face
Restaurao em resina fotopolimerizvel - 2
R$
75,20
dente
N
N
12 meses
faces
Restaurao em resina fotopolimerizvel - 3
R$
97,60
dente
N
N
12 meses
faces
Restaurao em resina fotopolimerizvel - 4
R$ 106,50
dente
N
N
12 meses
faces

8.51.00137

Restaurao em ionmero de vidro - 1 face

R$

32,60

dente

12 meses

8.51.00145

Restaurao em ionmero de vidro - 2 faces

R$

32,60

dente

12 meses

8.51.00153

Restaurao em ionmero de vidro - 3 faces

R$

32,60

dente

12 meses

8.51.00161

Restaurao em ionmero de vidro - 4 faces

R$

32,60

dente

12 meses

8.51.00064
8.54.00211

Faceta Direta em resina fotopolimerizvel


Ncleo de preenchimento

R$ 117,80
R$ 38,20

dente
dente

S
S

S
S

12 meses
12 meses

8.54.00017

Ajuste oclusal por acrscimo

R$

65,00

sesso

6 meses

8.54.00025

Ajuste oclusal por desgaste seletivo

R$

65,00

sesso

6 meses

Necessrio informar faces

Permitido apenas em dentes anteriores.


Excluda a restaurao.
Permitido apenas 1 ato. Para analise
oclusal da boca toda e todos os ajustes
oclusais necessrios. No pode ser
cobrado concomitante ao cdigo
8.54.00025
Permitido apenas 1 ato. Para analise
oclusal da boca toda e todos os ajustes
oclusais necessrios. No pode ser
cobrado concomitante ao cdigo
8.54.00017

ENDODONTIA
Obs.: j inclusos todos os curativos necessrios.
8.52.00166
8.52.00140
8.52.00158
8.52.00115
8.52.00093
8.52.00107
8.52.00123

Tratamento endodntico unirradicular


Tratamento endodntico birradicular
Tratamento endodntico multirradicular
Retratamento endodntico unirradicular
Retratamento endodntico birradicular
Retratamento endodntico multirradicular
Tratamento de perfurao endodntica

R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

132,00
174,70
248,20
162,70
211,20
295,70
86,30

dente
dente
dente
dente
dente
dente
dente

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses

8.52.00077

Remoo de ncleo intrarradicular

R$

53,80

dente

12 meses

8.52.00050

Remoo de corpo estranho intracanal

R$

32,80

dente

R$

62,80

dente

1 por dente

R$

48,20

dente

1 por dente

R$

29,20

dente

1 por dente

8.52.00042

Tratamento endodntico de dente com


rizognese incompleta
Pulpotomia

8.51.00013

Capeamento pulpar direto

8.52.00131

8.53.00047

8.53.00039

Limitada a 4 rx por endodontia


Limitada a 4 rx por endodontia
Limitada a 4 rx por endodontia
Limitada a 4 rx por endodontia
Limitada a 4 rx por endodontia
Limitada a 4 rx por endodontia
Exclui tratamento endodntico
Permitido quando com finalidade
endodntica
Permitido quando com finalidade
endodntica
Inclusa todas as intervenes necessrias.
Exclui a endodontia
J incluso na endodontia
Necessrio justificativa na guia com
assinatura do dentista e paciente (ou
responsvel).

PERIODONTIA
Procedimentos de periodontia: se o paciente for encaminhado ao periodontista, este ter prioridade realizao do procedimento.
J inclusa profilaxia. No permitido
Raspagem supra-gengival
R$ 23,30 hemi-arco
N
N
6 meses
concomitante a raspagem sub-gengival
(mesmo hemi-arco)
Permitido em regies com alterao do
nvel sseo. J incluso profilaxia e/ou
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular R$
78,70 hemi-arco
S
N
6 meses
raspagem supra-gengival (mesmo hemiarco). Rx com validade de 02 anos

R$ 121,50

segmento

6 meses

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No permitido concomitante
s demais cirurgias periodontais

Gengivectomia

R$

80,80

segmento

12 meses

No permitido concomitante s demais


cirurgias periodontais. Necessrio
justificativa na guia com assinatura do
profissional e do paciente (ou responsvel)

8.20.00948

Gengivoplastia

R$

80,80

segmento

12 meses

No permitido concomitante as demais


cirurgias periodontais. Necessrio
justificativa na guia com assinatura do
profissional e do paciente (ou responsvel)

8.20.00212

Aumento de coroa clnica

R$

70,80

dente

12 meses

No permitido concomitante as demais


cirurgias periodontais. Necessrio
justificativa na guia com assinatura do
profissional e do paciente (ou responsvel)

8.20.00557

Cunha proximal

R$

28,60

dente

1 por dente

No permitido concomitante as demais


cirurgias periodontais.

8.53.00012

Dessensibilizao dentria

R$

22,70

sesso

6 meses

Inclusas todas as intervenes necessrias

8.20.01707

Ulectomia

R$

32,80

dente

1 por dente

8.20.01715

Ulotomia

R$

32,80

dente

1 por dente

8.54.00246

rtese miorrelaxante (Placa oclusal


estabilizadora)

R$ 162,70

boca toda

6 meses

8.20.00662

Enxerto Gengival Livre

R$ 115,00

dente

1 por dente

8.20.00417

Cirurgia periodontal a retalho

8.20.00921

> 15
anos

No permitido concomitante as demais


cirurgias periodontais.
No permitido concomitante as demais
cirurgias periodontais.
J inclusos todos os ajustes necessrios.
NO COBERTO PARA O PLANO
CABESP FAMLIA.

8.20.00689

Enxerto Pediculado

R$ 115,00

dente

1 por dente

8.20.01685

Tunelizao

R$ 115,00

dente

1 por dente

CIRURGIAS
Obs.: todos os tratamentos incluem todas as manobras cirrgicas necessrias para a realizao do procedimentos, bem como suturas, consultas ps-cirrgicas, remoo de
suturas, etc. (#) PROCEDIMENTOS SO COBERTOS QUANDO A LOCALIZAO E CARACTERSTICA DA LESO PERMITIREM A REALIZAO DO PROCEDIMENTO EM
AMBIENTE AMBULATORIAL.
8.20.00875
Exodontia simples de permanente
R$ 48,20
dente
N
N
1 por dente
Exodontia de permanente por indicao
8.20.00832
R$ 48,20
dente
N
N
1 por dente
ortodntica/prottica
Necessrio justificativa na guia com
8.20.00816
Exodontia a retalho
R$ 59,70
dente
S
S
1 por dente
assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel)
8.20.00859
Exodontia de raiz residual
R$ 49,40
dente
N
N
1 por dente
8.20.01286
Remoo de dentes inclusos/impactados
R$ 181,50
dente
S
S
1 por dente
8.20.01294

Remoo de dentes semi-inclusos/impactados R$

8.20.01502

Tracionamento cirrgico com finalidade


ortodntica

8.20.01073

Odonto-seco

8.20.00182
8.20.00174
8.20.00085
8.20.00077
8.20.00166
8.20.00158

Apicetomia unirradiculares sem obturao


retrgrada
Apicetomia unirradiculares com obturao
retrgrada
Apicetomia birradiculares sem obturao
retrgrada
Apicetomia birradiculares com obturao
retrgrada
Apicetomia multirradiculares sem obturao
retrgrada
Apicetomia multirradiculares com obturao
retrgrada

181,50

dente

1 por dente

R$ 132,20

dente

1 por dente

R$

77,10

dente

1 por dente

R$ 139,40

dente

1 por dente

R$ 151,20

dente

1 por dente

R$ 190,40

dente

1 por dente

R$ 202,70

dente

1 por dente

R$ 190,40

dente

1 por dente

R$ 202,70

dente

1 por dente

Finalidade de manuteno da parte sadia e


a remoo da parte comprometida.

8.20.00298

Bridectomia

R$

47,10

segmento

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser realizada
concomintante ao cdigos 8.20.00301

8.20.00301

Bridotomia

R$

47,10

segmento

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser realizada
concomintante ao cdigo 8.20.0298

8.20.00883

Frenulectomia labial

R$

47,10

lbio

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser cobrado
concomitante ao cdigo 8.20.00905

8.20.00905

Frenulotomia labial

R$

47,10

lbio

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser cobrado
concomitante ao cdigo 8.20.00883

8.20.00891

Frenulectomia lngual

R$

47,10

lngua

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser cobrado
concomitante ao cdigo 8.20.00913

8.20.00913

Frenulotomia lingual

R$

47,10

lngua

1 por segmento

Necessrio justificativa na guia com


assinatura do profissional e do paciente (ou
responsvel). No pode ser cobrado
concomitante ao cdigo 8.20.00891

8.20.00034

Alveoloplastia

R$

46,50

segmento

1 por segmento

No permitido concomitante s extraes.


Permitido em regies edntulas

8.20.00190

Aprofundamento/aumento de vestbulo

R$

94,10

arcada

1 por arcada

8.20.00395

Cirurgia para torus palatino

R$ 113,00

arcada

1 por arcada

Cirurgia para torus mandibular - bilateral

R$ 115,10

arcada

1 por arcada

Cirurgia para torus mandibular - unilateral

R$

66,00

arcada

1 por arcada

arcada

1 por arcada

8.20.00360
8.20.00387
8.20.00352

Cirurgia para exostose maxiliar

R$

66,00

8.20.01170

Reduo cruenta de fratura alvolo dentria

R$

78,40 segmento

8.20.01189

Reduo incruenta de fratura alvolo dentria

R$

58,30 segmento

8.20.00255

Bipsia de lbio

R$

43,30

lbio

8.20.00263

Bipsia de lngua

R$

43,30

lngua

8.20.00247

Bipsia de glndula salivar

R$

43,30

regio

8.20.00239

Bipsia de Boca

R$

44,40

Permitido em arcadas edntulas.


No pode ser cobrado concomitante ao
cdigo 8.20.00352
No pode ser cobrado concomitante ao
cdigo 8.20.00352 e 8.20.00387
No pode ser cobrado concomitante aos
cdigos 8.20.00352, 8.20.00360
No pode ser cobrado concomitante ao
cdigo 8.20.00395

Coberto desde que realizado em ambiente


ambulatorial. Necessrio envio de cpia de
antomo patolgico
Coberto desde que realizado em ambiente
ambulatorial. Necessrio envio de cpia de
antomo patolgico
Coberto desde que realizado em ambiente
ambulatorial. Necessrio envio de cpia de
antomo patolgico
Utilizar este cdigo quando a regio da
bipsia no estiver especficada em cdigo
prprio. Coberto desde que realizado em
ambiente ambulatorial. Necessrio envio de
cpia de antomo patolgico

Coberto desde que realizado em ambiente


ambulatorial. Necessrio envio de cpia de
antomo patolgico
Coberto desde que realizado em ambiente
ambulatorial. Necessrio envio de cpia de
antomo patolgico

8.20.00271

Bipsia de mandbula

R$

65,00 segmento

8.20.00280

Bipsia de maxila

R$

65,00 segmento

8.20.00794

Exrese ou Exciso de mucocele

R$

84,50

ato

Necessrio envio de antomo patolgico.

8.20.00808

Exrese ou Exciso de rnula

R$

84,50

ato

Necessrio envio de antomo patolgico.

8.20.00778

Exrese ou exciso de clculo salivar

R$

84,50

ato

8.20.00050

Amputao radicular com obturao


retrgrada

R$

76,20

dente

1 por dente

8.20.00069

Amputao radicular sem obturao


retrgrada

R$

76,20

dente

1 por dente

R$

125,70

dente

1 por dente

R$

125,70

dente

1 por dente

8.20.01510
8.20.01529

Tratamento cirrgico das fstulas buco nasal


(#)
Tratamento cirrgico das fstulas buco sinusal
(#)

Finalidade de tratamento da rea


periodontal afetada, com a manuteno das
estruturas dentrias seccionadas.
Finalidade de tratamento da rea
periodontal afetada, com a manuteno das
estruturas dentrias seccionadas.

8.20.01588

Tratamento cirrgico de hiperplasias de


tecidos sseos/cartilaginosos na regio bucomaxilo-facial (#)

R$ 178,10

segmento

No pode ser cobrado concomitante as


cirurgias de trus/exstoses. Necessrio
envio de cpia do antomo patolgico.

8.20.01596

Tratamento cirrgico de tumores benignos de


tecidos sseos/cartilaginosos na regio bucomaxilo-facial (#)

R$ 178,10

segmento

No pode ser cobrado concomitante as


cirurgias para remoo de trus/exostses
e hiperplasias ssesas. Necessrio envio
de cpia do antomo patolgico.

8.20.01553

Tratamento cirrgico de hiperplasias de


tecidos moles na regio buco-maxilo-facial (#)

R$

81,80

hemi-arco

Permitido em arcadas edntulas.


Necessrio envio de cpia do antomo
patolgico.

8.20.01618

Tratamento cirrgico de tumores benignos de


tecidos moles na regio buco-maxilo-facial (#)

R$

81,80

segmento

Necessrio envio de cpia do antomo


patolgico.

R$ 178,10

segmento

Necessrio envio de cpia do antomo


patolgico.

178,10 segmento

8.20.01634
8.20.00786
8.20.00441
8.20.01103

Tratamento cirrgico para tumores


odontognicos benignos - sem reconstruo
(#)
Exrese ou exciso de cistos odontolgicos
(#)
Coleta de raspado em leses ou stios
especficos da regio buco-maxilo-facial (#)

R$
R$

45,50

ato

Necessrio envio de cpia de antomo


patolgico.

Puno aspirativa na regio buco-maxilo-facial


R$
(#)

45,50

ato

Necessrio envio de cpia de antomo


patolgico.

REDE CREDENCIADA:
PRAZOS PARA
PAGAMENTO
REEMBOLSO:

REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP AT O DIA 20 DE CADA MS: PAGAMENTO EM AT 30 DIAS


CORRIDOS
REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ENTRE O DIA 21 E O LTIMO DIA DE CADA MS: PAGAMENTO EM
AT 40 DIAS CORRIDOS
PAGAMENTO EM AT 30 DIAS CORRIDOS