Rev Bras Otorrinolaringol.

V.67, n.6, 804-7, nov./dez. 2001

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Disfonia infantil:Childhoods disphonia

aspectos
epidemiologic aspects
epidemiolgicos
Erich Christiano Madruga de Melo1,
Fernando Marcos Mattioli1, Osiris C O Brasil2,
Mara Behlau
3
, Ana C A Pitaluga4,Palavras-chave: disfonia, crianas, laringe.Key words: dysphonia, children, larynx.
Danielly Madruga de Melo5

Resumo / Summary

ntroduo: O diagnstico das disfonias na

infncia tem sido facilitado, nos ltimos

anos, pelo desenvolvimento de mtodos
diagnsticos de fcil execuo tcnica,
como a laringoscopia indireta com fibra
ptica9. Objetivo: O presente estudo teve o
objetivo de avaliar a incidncia das diversas
leses
larngeas
nos
exames
de
videolaringoscopia de crianas com queixas
vocais realizados no Setor de Laringologia
do Servio de Otorrinolaringologia do
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo. Forma de estudo: Retrospectivo
clnico no randomizado. Material e mtodo:
Realizamos estudo retrospectivo, analisando
34 exames de videolaringoscopia de
crianas realizadas neste servio, no

perodo de maro de 1999 a maro de 2000.

No levantamento realizado, apresentou
interesse especial a incidncia quanto ao
sexo e idade; o tipo de leso larngea, se
isolada ou associada; a coaptao gltica e
a presena de sinais sugestivos de refluxo
gastroesofgico (RGE). Resultados: Foram
identificadas 18 crianas portadoras de
ndulo vocal (53%), 7 de cisto de prega
vocal (21%), 1 criana com leso nodular
inespecfica (3%) e 8 crianas apresentaram
o exame normal (23%). A idade das crianas
com ndulo vocal variou de 4 a 13 anos,
com mdia de 9 anos; no houve correlao
da leso com o gnero. A idade das crianas
com cisto vocal variou de 10 a 13 anos, com
mdia de 11,2 anos; tambm no houve
correlao da leso com o gnero da
criana. Achados sugestivos de RGE foram

1 Medico Residente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico

Estadual de So Paulo/ FMO
2 Medico Chefe do Setor de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Servio de
Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo / FMO; Doutor em
Medicina pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP
3 Fonoaudiloga, Doutora em Cincias Pela Universidade Federal de So Paulo EPM;
Diretora do Centro de Estudos da Voz CEV, So Paulo
4 Mdica Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo / FMO;Mestre em
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

5 Graduanda do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitrio de Joo PessoaTrabalho realizado no Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo So Paulo - SP
Endereo para correspondncia: Erich Christiano Madruga de Melo R. Borges Lagoa, 1565 Apto 10 Vl. Clementino So
Paulo SP 04038-034 Telefone: (0xx11) 5572-3764 E-mail: erichmelo@uol.com.br Artigo recebido em 10 de maio de
2001. Artigo aceito em 29 de junho de 2001.

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encontrados em apenas 1 criana, sendo

esta portadora de ndulo vocal. Concluso:
O ndulo vocal foi a leso mais comum
observada nas crianas avaliadas, sem
prevalncia quanto ao sexo, com uma mdia
de idade de 9 anos.

ntroduction:

In

the

latest

years

the

diagnosis of voice disorders in children have

been facilitated by the development of easy
application diagnostic methods, such as
videolaringoscopy. Aim: The aim of this
study is to assess the prevalence of the
various
laryngeal
lesions
through
videolaringoscopy in children with voice
complaints seen at Setor de Laringologia
do Servio de Otorrinolaringologia do
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo. Study design: Retrospective clinical
no randomized. Material and method: From
March 1999 to March 2000 we analyzed 34
children. At this study, the main interest was
in the sex incidence, type of laryngeal
lesion, if isolated or associated; glottic
closure and presence of suggestive signals
of GER. Results: We found 18 children with
vocal fold nodules (53%), 7 with vocal fold
cyst (21%), 1 with nodular lesion (3%) and 8
with normal evaluation (23%). The children
with vocal fold nodules aged 4 to 13 years,
mean 9 yold; no sex correlation. The
children with vocal fold cyst aged 10 to 13
years, with an average of 11,2 years old; no
sex correlation. Findings of GERD were
suggestive in only one child, with diagnose
of vocal fold nodules. Conclusion: The most
frequent lesion in children with disphonia
was vocal fold nodule, without sex
correlation, mean 9 y-old.

INTRODUO
Pais
e
educadores
do
pouca
importncia s alteraes vocais na
infncia, o que faz com que a incidncia da
disfonia na populao peditrica seja ainda
controversa na literatura.
Estudos epidemiolgicos realizados em
escolas referem uma incidncia de disfonia
infantil entre 6 e 23,4%, dependendo da
localizao da escola, aspectos variados e
de uma srie enorme de consideraes
metodolgicas2. Entre os diferentes estudos,
podemos citar Pont (1965), que encontrou
uma incidncia de 9,1%; Baynes (1966),

com 7%; Senturia & Wilson (1968), com 6%;

Silverman & Zimmer (1974), com a
incidncia mais elevada, em 23,4%; Yari e
col. (1974), com 13% de rouquido aguda e
5% de rouquido crnica; e Warr-Leeper e
col. (1979), com 7% de incidncia de
disfonia infantil.
A etiologia da disfonia infantil pode
variar desde afeces autolimitadas, como
as laringites agudas virais, at leses
incapacitantes e com risco de vida, como os
tumores e estenose larngea em grau
variado9.
Entretanto,
a
observao
clnica
comum, praticamente com base universal,
de que em mdia, 70% das crianas roucas
apresentam ndulo vocal. O pico de
incidncia ocorre entre os 5 e 10 anos de
idade, sem diferena quanto ao sexo,
embora se observe uma maior tendncia no
sexo
masculino,
provavelmente
pela
exigncia social de um comportamento mais
agressivo nesse sexo. Os fatores causais da
disfonia podem ser agrupados em 5 grupos:
hbitos de vida inadequados, fatores
ambientais, fsicos e psicolgicos, estrutura
da personalidade, inadaptao fnica e
fatores alrgicos, dentre outros.
O diagnstico das disfonias na infncia
tem sido facilitado, nos ltimos anos, pelo
desenvolvimento de mtodos diagnsticos
de fcil execuo tcnica, como a
videolaringoscopia9.
O presente estudo tem o objetivo de
avaliar a incidncia das diversas leses
larngeas nos exames de videolaringoscopia
de crianas com queixas vocais, realizados
no Setor de Laringologia do Servio de
Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo, no perodo de
um ano, entre maro de 1999 a maro de
2000. Dados concernentes incidncia
quanto ao sexo e idade; ao tipo de leso
larngea, se isolada ou associada;
coaptao gltica e presena de sinais
sugestivos de refluxo gastresofgico (RGE)
apresentam
interesse
especial
neste
levantamento.
MATERIAL E MTODO
MATERIAL
Foram reavaliados todos os exames de
videolaringoscopia de crianas com queixas
vocais, realizados no

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Hospital do Servidor Pblico Estadual de So

Paulo, durante o perodo de um ano, de
maro de 1999 a maro de 2000.
A amostra foi composta por 34
exames, sendo 18 meninos e 16 meninas,
com idade variando de 4 a 13 anos, com
mdia de 9 anos.
Os exames foram realizados por dois
dos mdicos pesquisadores, durante a
emisso sustentada das vogais e e i,
sendo revistos juntamente com todos os
pesquisadores. Os diagnsticos clnicos
foram baseados na impresso visual das
leses, sendo o ndulo vocal caracterizados
como uma leso de massa exoftica,
bilateral, simtrica em localizao mas no
necessariamente em tamanho, mais ou
menos flexvel, com certa mobilidade
durante a emisso vocal. O cisto vocal
uma leso mais intra-cordal, uni ou bilateral,
podendo ser assimtrica em localizao e
tamanho, mais rgida e com menor
mobilidade durante a emisso vocal.
Foram analisados o tipo de leso, se
isolada ou associada, a coaptao gltica e
a presena de sinais sugestivos de RGE.
Nesta ltima avaliao foram considerados
como
sinais
sugestivos:
edema
retrocricide, espessamento de mucosa
interaritenidea, hiperemia de regio de
cartilagens
aritenideas,
lcera
e/ou
granuloma de regio posterior.
Para
a
videolaringoscopia
foram
utilizados os seguintes equipamentos:
telescpio de laringe rgido de 7,0 mm de
70 (RICHARDS WOLF);
nasofibrolaringoscpio flexvel de 3,2 mm
(OLYMPUS
ENF Type P3);
fonte de luz Hi-light 250 watts (RICHARDS,
SMITH+NEPHEW);
micro-camra (RICHARDS WOLF, 5511 1CCD
ENDOCAM);
videocassete (SEMP, X682);
monitor de vdeo (SONY HR, TRINITON PVM
145 3MD); - microfone (LENON ML8).
Os exames videolaringoscpicos foram
realizados sob anestesia tpica com
lidocana
10%;
tendo-se
utilizado
o
telescpio nas crianas colaboradoras e com
o nasofibroscpio nas demais; os exames
foram registrados em fita VHS.

RESULTADOS

Foram reavaliados 34 exames, sendo

18 meninos (53%) e 16 meninas (47%); com
idade variando de 4 a 13 anos, com mdia
de
9,47
anos.
18
crianas
foram
identificadas como portadoras de ndulo
vocal, 7 de cisto de prega vocal; 1 criana
apresentou o diagnstico de leso nodular
inespecfica e em 8 crianas o exame foi
normal. Os achados encontram-se na Tabela
1.
Das 18 crianas portadoras de ndulo
vocal, 9 (50%) eram do sexo masculino e 9
(50%) do sexo feminino, com idade variando
de 4 a 13 anos, com mdia de 9 anos. Em
17 (94%) crianas, o ndulo apresentava-se
como leso isolada; e em 1 (6%) criana o
ndulo
estava
associado
a
uma
micromembrana larngea anterior. Quanto
coaptao gltica, 12 (67%) crianas
apresentavam fenda gltica, sendo 7 (39%)
do tipo triangular mdio-posterior; 3 (17%)
dupla e 2 (11%) triangular posterior.
Encontramos sinais sugestivos de RGE em
apenas 1 (6%) criana com o diagnstico de
ndulo vocal.
Das 7 crianas portadoras de cisto de
prega vocal, 4 (57%) eram do sexo
masculino e 3 (43%) do sexo feminino; com
idade variando de 10 a 13 anos, com mdia
de 11,2 anos.Em 6 (86%) dos casos, o cisto
apresentavase como uma leso isolada e,
em apenas 1 (14%) caso, a leso estava
associada presena de vasculodisgenesia
na mesma prega vocal. Quanto coaptao
gltica, 6 (86%) das crianas apresentavam
fenda gltica, sendo 5 (71%) do tipo
irregular e 1 (14%) fenda em ampulheta.
No encontramos sinais sugestivos de REG
em nenhuma criana com o diagnstico de
cisto de prega vocal.
rea vibratria, ou seja, no ponto de maior
amplitude de vibrao das pregas vocais,
onde ocorre maior contato mecnico de
superfcie. O ndulo vocal uma leso do
epitlio das pregas vocais, onde ocorre uma
duplicao ou triplicao da membrana
basal epitelial.
A presena do ndulo vocal determina
uma srie de alteraes na fisiologia da
dinmica
fonatria,
como
vibraes
aperidicas e irregulares das pregas vocais,
devido ao desequilbrio entre as foras
mioelsticas da laringe e as foras
aerodinmicas pulmonares.

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A laringe infantil geralmente apresenta

ndulos maiores, onde as pregas vocais
tero dificuldade em realizar uma coaptao
completa fonao, havendo escape de ar
no sonorizado, o que, por sua vez, poder
levar a uma tentativa de compensao
atravs do aumento de tenso muscular e
de intensidade vocal.

Vrios estudos apontam que o ndulo

a leso responsvel por 38 a 78% das
disfonias crnicas em crianas10. O pico de
incidncia, segundo relatos anteriores,
encontra-se entre 5 e 10 anos de idade, no
havendo

Tabela 1. Distribuio das 34 crianas quanto a

idade; sexo e leso encontrada / So Paulo, 2001.

Em 12 crianas (67%) a coaptao

gltica apresentou-se incompleta, com fenda
triangular mdioposterior em 7 casos (39%),
triangular posterior em 2 (11%) e dupla em
3
(17%) casos.
A fenda triangular
mdioposterior tida como fenda tpica do
ndulo, provavelmente devido a uma
hipertonicidade
da
musculatura
cricoaritenidea
posterior
durante
a
fonao, sendo esta situao mais comum
em mulheres e crianas pelo favorecimento
do padro de configurao larngea destes
indivduos (Belhau & Pontes, 1995). J a
fenda dupla geralmente representa uma
fenda triangular mdioposterior com leso
de mucosa associada a edema localizado,
uni ou bilateral, que produz o aparecimento
de
abertura
anterior,
por
questes
mecnicas e no musculares.
Quanto gnese do ndulo, alm dos
fatores genticos e constitucionais da
formao, o comportamento hiperativo e
agressivo, a tendncia liderana e fala
incessante e em intensidade elevada destas
crianas podem ser considerados fatores
causais, predisponentes ou agravantes da
disfonia infantil que deve, portanto, ser
considerada sempre multifatorial.
O cisto vocal foi a segunda leso mais
freqente em nossa casustica, ocorrendo
em 7 crianas (21%). Sarfati & Auday (1996)
encontraram uma incidncia de 29%, em 45
crianas estudadas; j Danoy, HeuilletMartin e Thomassin (1990), citam uma
incidncia de 20% de ocorrncia de cistos.
O cisto uma alterao de cobertura
da prega vocal, sendo considerado um
desvio embriogentico, classificado como
uma alterao estrutural mnima por alguns
autores3,9. A idade das crianas com cisto
vocal, neste estudo, variou de 10 a 13 anos,
com mdia de 11,2 anos, superior mdia
de crianas com ndulos. De modo
semelhante ao ndulo, no observamos
diferena na incidncia quanto ao sexo.
Em 6 crianas com cisto vocal (86%), a
leso apresentava-se isolada e apenas em 1

Idade

04 a 13
anos

mdia = 9,47
anos

Sexo

Masculino
Feminino
Leso Encontrada

18
16
N

53
47
%

I- AEM
7
Cisto
7 (7/7=100%)
II- Ndulo
18
III-Leso Nodular
1
IV-Exame Normal
8
AEM: Alterao estrutural mnima

21
21
53
3
23

DISCUSSO
As afeces que atingem a laringe da
criana, levando a um quadro de disfonia,
podem ser divididas didaticamente em
causas infecciosas, inflamatrias, tumorais,
paralisia de pregas vocais, congnitas,
funcionais e orgnico-funcionais9.
O ndulo vocal considerado uma
leso que caracteriza uma disfonia orgnicofuncional, sendo a principal causa de
alterao vocal em crianas e
adolescentes3,4,12.
A apresentao usual do ndulo de
uma leso de massa, bilateral, simtrica em
posio,
mas
varivel
em
tamanho,
localizada na transio do tero mdio para
o
anterior
das
pregas
vocais,
particularmente no meio da diferena
quanto ao sexo, embora a partir dos 15 anos
haja um decrscimo quase completo dessa
incidncia no sexo masculino, tornando-se,
na idade adulta, uma doena basicamente
restrita ao sexo feminino.
O ndulo vocal foi a leso mais
freqentemente observada nas crianas
com queixa vocal, presente em 18 das 34
crianas (53%) avaliadas. A idade quando do
diagnstico variou de 4 a 13 anos, com uma
mdia de 9 anos, no havendo diferena de
ocorrncia quanto ao sexo.

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caso
(14%)
estava
associada
5. Achados
sugestivos
de
RGE
foram
vasculodisgenesia. Quanto coaptao
encontrados emapenas 1 criana, sendo
gltica, em 6 casos (86%) observamos fenda
esta portadora de ndulo vocal.
gltica, sendo 5 (71%) do tipo irregular, no
configurando nenhum ajuste muscular
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
associado a esta leso.
1. BAYNES, R.A. An incidence study of chronic
Os cistos localizam-se na lmina
hoarseness amongchildren. J Speech Dis., 31:172-5,
prpria da prega vocal, sendo recobertos por
1966.
2. BEHLAU, M.S. & GONALVES, M.I.R. Consideraes
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escamoso
estratificado
e
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apresentam-se geralmente aderidos s
a Voz Vrios Enfoques Fonoaudiolgicos, Summers
fibras elsticas e colgenas do ligamento
editorial.
3. BEHLAU, M.S. & PONTES, P.A. Avaliao e
vocal. O cisto vocal pode ser erroneamente
Tratamento das Disfonias. So Paulo, ed. Lovise,
diagnosticado como ndulo, principalmente
1995.
quando bilateral, devido semelhana de
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structure andevaluation. Pediatr. Clin. North Am.,
seu aspecto macroscpico e regio de
28:957-63, 1981.
localizao.
5. CONTENCIN, P.; GUMPERT, L.; KALACH, N. e col.
Encontramos sinais sugestivos de RGE
LaryngiteChonique chez Lnfant: Place du Refux
Gastro-Oesophagien.
Ann
Otolaryngol
Chir
em apenas 1 criana com queixa vocal e
Cervicofac 116:2-6, 1999.
com diagnstico de ndulo e em nenhuma
6. CONTENCIN, P.; GUMPERT, L.; KALACH, N. e col.
com diagnstico de cisto. Estes achados no
Reflux gastrooesophagien et dysphonie chez
lnfant. Rev Laryngol Otol Rhinol 118(4):253-7,
correspondem aos dados recentes da
1997.
8,11
literatura , como o trabalho de Contencin e
7. DANOY, M.C.; HEUILLET-MARTIN, G.; THOMASSIN,
col. (1999), onde os autores diagnosticaram
J.M. Lesdysphonies de lnfant. Revue de
Laryngologie 111(4), 1990.
a presena de RGE, por pHmetria, em 59%
8.
FEEHS, R. S.; KOUFMAN, J. A. Laryngitis. In:
de 17 crianas com disfonia crnica.
BAYLEY, B. J. Head and Neck Surgery
Contencin
e
col.
(1997)
tambm
Otolaryngology, vol. one, Philadelphia, Pennsilvania
J B Lippincott Company, pp. 612-9, 1993.
identificaram, por pHmetria, a presena de
9. FREITAS, M.R.; WECKX, L.L.M.; PONTES, P.A.
RGE em 64% de 20 crianas com disfonia
Disfonia
na
Infncia.Revista
Brasileira
de
crnica.
Otorrinolaringologia, 66(3):257-64, 2000.

CONCLUSES
Atravs da anlise dos resultados
deste estudo, que avaliou 34 exames de
crianas de 4 a 13 anos, com queixa vocal,
atravs de laringoscopia, podemos concluir
que:
1. A leso mais freqente nas crianas com
disfonia foi ondulo vocal, encontrado em
18 das 34 crianas (53%);
2. A idade das crianas com ndulo vocal
variou de 4 a13 anos, com mdia de 9 anos;
no houve correlao da leso com o sexo;
3. A segunda leso mais comum foi o cisto
vocal,encontrado em 7 das 34 crianas
(21%);
4. A idade das crianas com cisto vocal variou
de 10 a 13 anos, com mdia de 11,2 anos;
no houve correlao da leso com o sexo;

10. GRAY, S.D.; SMITH, M.E.; SCHNEIDER, H. Voice

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