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DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM ARTROPATIAS

Artrite reumatoide
uma artropatia inflamatria crnica de grandes e pequenas articulaes perifricas. Com
alguma frequncia, a coluna cervical tambm atingida.
So caractersticas: a rigidez matinal por mais de 30 minutos, o carter simtrico e o
envolvimento dos punhos e das articulaes metacarpo-falangeanas e interfalangeanas
proximais.
Acomete tambm a bainha sinovial dos tendes, podendo, conforme a topografia,
confundir-se com reumatismos extra-articulares.
A radiografia convencional e a ultrassonografia revelam o caracterstico envolvimento
articular erosivo e cstico. A artrite reumatoide tem progresso frequente para a
deformidade.
Osteoartrose
uma artropatia decorrente de uma lenta degradao da cartilagem articular, podendo ou
no apresentar alguma grande inflamao articular. Est muito relacionada a suporte de
carga excessiva pela articulao.
Existe uma forma generalizada, de natureza gentica, que surge aps os 45 anos e atinge
as mos em 85% dos pacientes, determinando um alargamento articular de natureza ssea
mais comumente nas articulaes interfalangeanas distais (ndulos de Heberden) e proximais
(ndulos de Bouchard).
Outra forma a secundria hipersolicitao mecnica local, que nas mos acomete a
articulao carpo metacarpiana do polegar, conhecida como sizartrose, que ocorre em virtude
do movimento de pina do polegar. Pela localizao confunde-se com a tendinite de De
Quervain.
Nas radiografias, chama a ateno a remodelao ssea, que responsvel pelos ostefitos.
Doenas difusas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica,
sndrome de Sjgren e dermatopolimiosite)
A manifestao articular ocasionada por essas doenas, embora inflamatria, leve, sem
eroses e no deformante.
O diagnstico diferencial com reumatismo de partes moles feito pela presena significativa
de manifestaes sistmicas.
Artropatias microcristalinas (gota e condrocalcinose)
Caracterizam-se por:
crises de mono ou oligoartrite com durao de 3 a 7 dias
forte intensidade e resoluo espontnea
se repetem em semanas ou meses.
O diagnstico diferencial com reumatismos de partes moles a evoluo episdica e
autolimitada.
Dores musculoesquelticas de origem metablica
Alguns pacientes com hipotireoidismo e hiperparatireoidismo podem manifestar dores difusas
pelo corpo que podem ser confundidas com sndrome miofascial ou fibromialgia. Nos casos
suspeitos, avaliam-se os hormnios tireoidianos, o TSH, o clcio srico e o urinrio, bem como
o hormnio da paratireoide.

EXAMES COMPLEMENTARES
Pressupostos:
S se deve solicitar exames complementares se houver uma hiptese diagnstica.
Deve-se considerar que alteraes de exames complementares sem correspondncia
clnica devem ser ignoradas.
A ausncia de alteraes de exames complementares no descarta a existncia de
sintomas incapacitantes.
Provas de atividade inflamatria no devem ser solicitadas, a no ser nos casos em que h
quadro clnico e exame fsico compatvel com doena reumtica.
30% da populao assintomtica e no adoecida tm determinados indicadores de
atividade reumtica presentes.
A atribuio de estabelecer nexo de causa e/ou agravamento entre as condies de
trabalho e o quadro clnico no exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando
h condies de se estabelecer a relao entre o trabalho e o quadro clnico, deve-se faz-lo.
Nos casos mais complexos, atribuio dos rgos de vigilncia e dos Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador.
Esta etapa multidisciplinar, pois pressupe o conhecimento da tcnica de extrair
informaes do trabalhador por
meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/ ou da avaliao da atividade de
trabalho in loco.
AVALIAO LABORATORIAL
Provas de atividade inflamatria
Correspondem a:
velocidade de hemossedimentao
protena C reativa
alfa 2 e s gamaglobulinas (...)
Quando os resultados so elevados, so indicadores de processo inflamatrio, e no
reumtico, como so frequente e incorretamente interpretados.
Dificilmente se elevam nos reumatismos extra-articulares ou de partes moles.
Esto elevados em artropatias inflamatrias crnicas (artrite reumatoide, por exemplo) e
agudas (artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo).
A velocidade de hemossedimentao eleva-se tambm em algumas situaes no
inflamatrias:
- gestao, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficincia renal. Pode estar
elevada em mulheres.

Fator reumatoide (FR)


um anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imunoglobulina do prprio
organismo. (O teste utilizado para sua deteco o ltex. Atualmente est disponvel tambm
o teste para deteco de anticorpo antipept
deo citrulinado, mais sensvel e especfico que o fator reumatoide.)
Est presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porm tambm ocorre com menor
frequncia e em ttulos
mais baixos em outras doenas crnicas, como tuberculose, malde Hansen, doenas
pulmonares e hepticas. Tambm pode estar presente em 2 a 5% dos indivduos saudveis.
Fator antinuclear (FAN)

Trata-se, na verdade, de uma famlia de autoanticorpos, contra vrios antgenos celulares,


detectados por diversos mtodos. Cada elemento dessa famlia tem sua prpria sensibilidade
e especificidade para algumas doenas difusas do tecido conjuntivo. Alguns anticorpos
tipo FAN podem ser detectados em baixos ttulos em at 22,6% dos indivduos saudveis
(FERNANDEZ, 2003).
Antiestreptolisina O (Aslo)
Este anticorpo um indicativo de infeco estreptoccica recente, e no um marcador de
febre reumtica. Apenas 2% dos indivduos infectados pelo estreptococos A (portanto, com
Aslo elevado) desenvolvero febre reumtica.

cido rico
um catablito final das vias das purinas e, quando elevado no sangue, pode se depositar
como cristais nos tecidos, originando a artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de
forma integrada com a avaliao clnica, pois para cada caso de gota existem nove de
hiperuricemia assintomtica.
EXAMES COMPLEMENTARES BASEADOS EM IMAGEM
UTRASSONOGRAFIA
O papel atribudo ultrassonografia, de rastreadora de leses miotendneas em pacientes
portadores de LER/Dort, superestimado no que tange ao diagnstico e ao acompanhamento
evolutivo, gerando expectativas irreais e custos desnecessrios ao sistema de atendimento
sade.
Como outros exames complementares, os resultados ultrassonogrficos tambm devem ser
sempre interpretados luz do quadro clnico. O diagnstico ultrassonogrfico da tenossinovite
dos flexores e extensores dos quirodctilos, to emblemtico e frequente nos pacientes com
LER/Dort no final dos anos 80, feito, atualmente, com frequncia muito menor. No passado,
a imagem de halo hipoecognico da disposio anatmica normal da transio miotendnea,
com as fibras musculares terminais que envolvem as fibras tendneas proximais, era
considerada um espessamento da bainha sinovial. Essa interpretao equivocada de uma
imagem normal tem sido corrigida graas ao maior poder de resoluo ptica e de contraste
tecidual dos modernos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos examinadores.
->As leses musculoesquelticas mais frequentemente detectadas pela ultrassonografia
pacientes portadores de LER/ Dort so, em ordem decrescente:
Nos punhos:
sinovite radiocarpiana e intercarpiana
cistos ganglinicos artrossinoviais (comunicantes com o espao articular)
tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De Quervain).
Nos cotovelos:
entesopatia da origem miotendnea, junto aos epicndilos lateral e medial do mero
entesopatia da insero do bceps braquial distal na tuberosidade bicipital do rdio.
Nos ombros:
contedo lquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-subdeltoidea
tendinopatia no supra espinhal (com ou sem calcificaes)
A ultrassonografia muito eficiente na avaliao da extenso e da gravidade dessas leses.
# A deteco ultrassonogrfica de leses miotendneas pertinentes a LER/Dort nos
antebraos, nos braos e na regio cervico escapular praticamente nula, tornando
desnecessria sua solicitao, levando-se em conta que a dor nessas regies muito
frequentemente referida/reflexa s alteraes articulares (punhos, cotovelos e ombros).
No se recomenda, ainda, a solicitao de avaliao de ambos os membros para anlise
comparativa, visto que o examinador a far se for conveniente ou necessrio, evitando-se

assim a deteco de alteraes ecogrficas desprovidas de significado clnico no membro


contra lateral assintomtico.
O acompanhamento ultrassonogrfico evolutivo das alteraes musculoesquelticas
ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e concordante com a evoluo clnica nas
leses de natureza inflamatria (sinovites) em comparao com as degenerativas
(entesopatias).
muito comum haver dissociao clnico-ecogrfica nas entesopatias de cotovelo, com
alteraes ecogrficas persistentes ou mesmo permanentes em pacientes totalmente
assintomticos por longo tempo. Dessa forma, o controle ecogrfico evolutivo das
entesopatias e tendinopatias degenerativas, se necessrio, deve ser realizado em longos
intervalos de tempo, no menos que 12 meses, tendo-se em mente a perenidade das
alteraes ecogrficas.
RADIOGRAFIA
A radiografia simples pode demonstrar leses osteoarticulares relacionadas ou no a
LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificaes de partes moles nas
entesopatias.
A artropatia inflamatria, como a artrite reumatoide, embora no relacionada a LER/Dort,
pode, em sua fase inicial, estar includa no diagnstico diferencial, com sinais radiogrficos
positivos.

RESSONNCIA MAGNTICA
A ressonncia magntica apresenta eficcia semelhante da ultrassonografia na deteco de
alteraes miotendneas e de tecidos moles nos membros superiores, a um custo
mais elevado.
, porm, mais eficiente na avaliao das estruturas intra-articulares, que so inacessveis ao
exame ultrassonogrfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonncia deve ser
reservada pesquisa de alterao articular de difcil elucidao clnica, radiogrfica
ou ultrassonogrfica.
#O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em achados clnicos e
eletromiogrficos. Os mtodos de diagnstico por imagem tm papel secundrio no seu
diagnstico, mas podem colaborar no planejamento teraputico cirrgico ao evidenciar
fatores causais como processos expansivos (tumores, cistos, etc.).