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EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Especialista en Endocrinologa
Especialista en Salud Pblica
Hospital Militar Central
DIAGNSTICO DE HIPERGLICEMIA
EN HOSPITALIZACIN
La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia
a la admisin o durante la estancia > 140 mg/dl.
La HbA1c > 6.5% puede identificar a pacientes con
diabetes. (44% Sensibilidad y 99% Especificidad)*
La HbA1c es de utilidad para:
Conocer control glicmico previo a hospitalizacin.
Diferenciar una hiperglicemia de stress VS diabetes
de reciente diagnstico.
Disear un ptimo tratamiento al alta.
Prevalencia de Lectura de
Hiperglicemia >180 mg/dl (%)
PREVALENCIA DE HIPERGLICEMIA
EN HOSPITALIZACIN - USA
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
46%
32%
UCI
(n = 2,935,167)
No UCI
(n = 9,624,138)
Cook CB, et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.
62%
26%
Normoglicemia
Diabetes conocida
Nueva hiperglicemia
n = 2,020
Hiperglicemia:
Glicemia Ayuno
126 mg/dl
Glicemia Aleatoria 200 mg/dl X 2
Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y
COMPLICACIONES A LOS 30 DAS EN
DIABTICOS Y NO DIABTICOS
*
*
*
#
p = 0.1
* p= 0.001
#p=0.017
A Frisch et al. Diabetes 58 (suppl 1) A27, 2009; Diabetes Care
HIPERGLICEMIA UN MARCADOR
INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD EN
DIABTICOS NO DIAGNOSTICADOS
Mortalidad (%)
1.7%
Normoglicemia
3.0%
Diabetes
Conocida
Nueva
Hiperglicemia
* P < 0.01
Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
~4x
45
40
~3x
35
30
~2x
25
20
15
10
5
80-99
>300
LAS INSULINAS
CINTICA INSULNICA
TIPO DE
INSULINA
INSULINA
INICIO
PICO
DURACIN
PRANDIAL
Glulisina
Lispro
Asparto
5 - 15 min
1-2 hrs
4-6 hrs
PRANDIAL
Regular
30 - 60 min
2 - 3 hrs
6 - 10 hrs
BASAL
NPH
2 - 4 hrs
4 - 10 hrs
12 - 18 hrs
BASAL
Glargina
2 hrs
Sin pico
24 hrs
BASAL
Detemir
2 hrs
Sin pico
12 - 24 hrs
Umpierrez et al. The Endocrine Society Clinical Guidelines: Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients
in Non-Critical Care Setting. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638
CARACTERSTICAS DE INSULINAS
ANLOGAS DE ACCIN RPIDA
1. COMIENZO DE ACCIN MS RPIDO.
2. UN EFECTO PICO MS TEMPRANO PARA
Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009
VENTAJAS DE INSULINAS
ANLOGAS DE ACCIN RPIDA
Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009
Glargina - LANTUS
Gly x Aspn en posicin 21
EN CADENA A
Adicin de 2 Arg al NH2 terminal
EN CADENA B
BG = 257
BG = 280
BG = 220
Preocupaciones:
BG = 200
Insulin Effect
Manejo reactivo
Hiperglicemia
Saturacin insulina:
Hipoglicemia
0
10
12
14
16
18
20
22
24
Time (h)
Efecto Insulina
Falta de flexibilidad
Mala correspondencia
Reg
Reg
NPH
B
entre la insulina
regular y los alimentos
NPH
S
Meals
HS
Hiperglicemia inicial
Hipoglicemia tarda
Hiperglicemia en
ayunas
Insulina (U/mL)
Insulina Glulisina
50
25
0
Desayuno
Almuerzo Cena
Insulina Glargina
Dosis
Diaria
Total
(DDT)
No recomendado
<110
Aceptable
110-140
Recomendado
140-180
No recomendado
>180
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.
RECOMENDACIONES DE MANEJO
PARA DIABTICOS HOSPITALIZADOS
Tratamiento
Antihiperglicmico
Insulina
Recomendado
ADOs
Generalmente No
Recomendados
Insulina EV
Insulina SC
Crticamente
enfermos (UCI)
No crticamente
enfermos
1.AACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009
2.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
Algoritmo 2
UI/hr
Gluc
(mg/dL)
UI/hr
Algoritmo 3
Gluc
(mg/dL)
UI/hr
Algoritmo 4
Gluc
(mg/dL)
UI/hr
Susp
<70
Susp
<70
Susp
<70
Susp
70-109
0.2
70-109
0.5
70-109
70-109
1.5
110-119
0.5
110-119
110-119
110-119
120-149
120-149
1.5
120-149
120-149
150-179
1.5
150-179
150-179
150-179
180-209
180-209
180-209
180-209
210-239
210-239
210-239
210-239
12
240-269
240-269
240-269
240-269
16
270-299
270-299
270-299
10
270-299
20
300-329
300-329
300-329
12
300-329
24
330-359
330-359
330-359
14
>330
28
>360
>360
12
>360
16
LA EVIDENCIA EN
SALAS DE
HOSPITALIZACIN
TIPO DE ESTUDIO:
POBLACION:
Glicemia
(mg/dL)
Insulino Sensible
Usual
Insulino Resistente
>141-180
181-220
221-260
10
261-300
10
12
301-350
10
12
14
351-400
12
14
16
>400
14
16
18
Glicemia mg/dL
240
220
bP<.05.
180
b
b
Escala Mvil
160
140
Basal-Bolo
120
100
Ingreso 1
aP<.05.
200
10
Dias de Terapia
Escala Mvil con insulina regular se di 4v/dia
Regimen basal-bolo: glargina 1 vez/da y glulisina antes del D/A/C
0.4 U/kg/d si glicemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d si glicemia entre 201-400 mg/dL
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Glicemia mg/dL
Escala Mvil
Basal-Bolo
INCIDENCIA HIPOGLICEMIA
Grupo Basal - Bolo:
Glicemia < 60 mg/dL: 3%
Glicemia < 40 mg/dL: ninguna
Grupo Escala Mvil:
Glicemia < 60 mg/dL: 3%
Glicemia < 40 mg/dL: ninguna
Ingr 1
3 4 1 2 3 4 5
Dia de Tratamiento
TIPO DE ESTUDIO:
POBLACION:
SITE:
Detemir + aspart
NPH + regular
Glicemia mg/dL
220
200
P=NS
180
160
140
120
100
Pre-Ing
Glicemia
6-10
DEAN Trial
66%
48%
38%
45%
P < 0.01
DEAN Trial
%
27.7
18.5
TIPO DE ESTUDIO:
POBLACION:
AUTORIA:
ESCALA MVIL
(SSRI)
N= 107
Group 2:
4 veces/da
si glicemia >140 mg/dl
DDT se reduce a 0.3 U/kg/dia en pacientes 70 aos o con creatinina srica 2.0 mg/dL.
Glicemia meta en ayunas y preprandial entre 100 y 140 mg/dl.
Si NPO, glargina se da pero glulisina programada se omite hasta que tenga ingesta.
Sin cambios
Incrementar 10%
Incrementar 20%
Disminuir 10%
Disminuir 20%
220
SSI
GLA+GLU
200
180
65
76
160
140
120
12
0Randomi1
zation
23
43
54
78
89
9
10
10
11
220
200
180
SSI
160
140
Basal Bolus
120
-0.25
Breakfast
0.75Lunch
1.75Dinner
2.75
Bedtime
RECOMENDACIONES
GUIAS CLINICAS
ENDOCRINE SOCIETY
Umpierrez et al. The Endocrine Society Clinical Guidelines: Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients
in Non-Critical Care Setting. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638
Glicemia
(mg/dL)
Insulino Sensible
Usual
Insulino Resistente
>141-180
181-220
221-260
10
261-300
10
12
301-350
10
12
14
351-400
12
14
16
>400
14
16
18
A1C < 7%
Reinicie el
rgimen de
tratamiento
previo OAD o
insulina.
A1C 7%-9%
Reinicie el rgimen
oral o y considere
agregar 50 a 80% de
la dosis de glargina
usada en
hospitalizacin.
A1C >9%
Dar esquema basal bolo
al alta a la misma dosis
hospitalaria. Es
alternativo reiniciar dosis
previa al ingreso con 50 a
80% de la dosis de
glargina una vez al da
usada en hospitalizacin.
EN RESUMEN