21-04-2013

SEGUNDA PARTE:
EVALUACIN DEL
PACIENTE CON
NECESIDAD DE
NEUROREHABILITACIN

Dr. Jos Luis Bacco

La segunda parte revisa el mtodo de la

evaluacin neurolgica, con un fuerte nfasis en los aspectos que dicen directa relacin con conceptos de rehabilitacin y de
acuerdo a las funciones teraputicas y roles
que cumplen los distintos profesionales del
equipo rehabilitador frente a un paciente
portador de un cuadro discapacitante, originado en el Sistema Nervioso.
Adems, desde esta seccin se irn desprendiendo temas referentes a sistematizacin sindromtica y a algunas patologas, a
fin de que sta sea ms prctica y clnica, y
aporte una visin de conjunto sobre sus
contenidos.

Dr. Jos Luis Bacco

MTODO DE LA EVALUACIN
NEUROLGICA
ANAMNESIS

ASPECTOS BSICOS DE LA
EVALUACIN NEUROLGICA

EXAMEN FSICO
GENERAL
EXAMEN
NEUROLGICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Dr. Jos Luis Bacco

Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

ANAMNESIS
MTODO DE LA EVALUACIN
NEUROLGICA

ASPECTOS BSICOS
MOLESTIA PRINCIPAL
HISTORIA ACTUAL

ANAMNESIS

REVISIN DE SISTEMAS
REVISIN NEUROLGICA

EXAMEN FSICO
GENERAL

TRASTORNOS DE CONCIENCIA
TRASTORNOS COGNITIVOS
CEFALEA
TRASTORNOS DEL OLFATO

ANTECEDENTES PERSONALES

ALTERACIONES VISUALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

TRASTORNOS PUPILARES Y DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

EXAMEN
NEUROLGICO

EJEMPLOS DE ELEMENTOS A
DETECTAR DIRIGIDAMENTE
(posibles motivos de consulta):

OTROS DATOS

PRDIDA SENSITIVA Y/O PARESIA DE

LA CARA
SORDERA Y ACFENOS
INESTABILIDAD Y VRTIGO
DISARTRIA, DISFONA Y DISFAGIA

Hay consideraciones especiales en

Pediatra

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Dr. Jos Luis Bacco

La Anamnesis es la historia del paciente. Operativamente, es una obtencin o recoleccin de

datos, la que puede ser efectuada a partir del
mismo paciente o de sus familiares o acompaantes.
Para que la anamnesis sea til desde el punto de
vista prctico, los datos deben ser recogidos en
base a cdigos especficos y a un esquema ordenado.
Los cdigos especficos dicen relacin con factores que son responsabilidad del profesional de
la salud, tales como: la creacin de un ambiente
que favorezca la relacin entre ste y el pacienDr. Jos Luis Bacco

DISFUNCIN CEREBELOSA
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
DEBILIDAD DE LOS MIEMBROS
SNTOMAS SENSITIVOS DE MIEMBROS
TRASTORNOS DE LA MARCHA

Dr. Jos Luis Bacco

te; actitud de respeto y empata hacia l; capacidad de escucharlo sin interrumpirlo pero a la
vez capacidad de saber guiarlo estratgicamente para que la informacin que aporte sea til,
sin inducirlo a decir lo que el profesional quiere
or o prejuzga; demostracin de inters por lo
que el enfermo relata, an por lo que pueda parecer absurdo o banal; uso de un lenguaje respetuoso y cordial, sin empleo de tecnicismos; no
emisin de comentarios que revistan juicios de
valor, aprobacin, desaprobacin o condena moral; tacto al abordar tpicos conflictivos; etc.
Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

El esquema ordenado de la anamnesis es una estrategia para no olvidar preguntar ningn aspecto clnico relevante. El orden habitualmente
empleado en el interrogatorio (y posteriormente
en la transcripcin escrita a una ficha clnica)
es:
MOLESTIA PRINCIPAL
HISTORIA ACTUAL

REVISIN DE SISTEMAS
REVISIN NEUROLGICA
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES
OTROS DATOS
Dr. Jos Luis Bacco

MOLESTIA PRINCIPAL
HISTORIA ACTUAL
REVISIN DE SISTEMAS
REVISIN NEUROLGICA
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES
OTROS DATOS

La molestia principal es el primer elemento a anotar en la anamnesis y es

justamento eso: la razn o motivo de la consulta, la causa que lleva al
paciente a consultar en ese momento. Se escribe como una frase sucinta
que incluye el sexo del paciente, su edad y el problema presente actual,
pudiendo agregarse 1 2 datos de su historial mdico. Idealmente se
ocupan las mismas palabras del paciente, colocndolas entre comillas.
Ej.: Paciente de sexo masculino, de 25 aos, portador de HIV (+), que
consulta por piernas torpes y dbiles. Tener claro el motivo de consulta impide una mala costumbre de quienes desempean labores teraputicas: tratar lo que stos creen ms importante y no lo que realmente le
importa al paciente.
Dr. Jos Luis Bacco

MOLESTIA PRINCIPAL

MOLESTIA PRINCIPAL

HISTORIA ACTUAL

HISTORIA ACTUAL

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN NEUROLGICA

REVISIN NEUROLGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

OTROS DATOS

OTROS DATOS

La historia actual es el desarrollo completo y detallado del problema de salud presente, con una relacin cronlogica de los sntomas. Tambin se puede anotar literalmente lo que dice el paciente, entre comillas. Ej.: Paciente con historia de 6 meses de

paresia en extremidades inferiores, de instalacin gradual y

evolucin progresiva, acompaada de marcha en equino y, desde
hace 2 meses, sensacin de flechazos en las plantas de ambos
pies y prdida del control esfinteriano urinario.

Dr. Jos Luis Bacco

Luego que se ha dejado hablar libremente al paciente para relatar

su historia actual, es importante realizar algunas preguntas dirigidas para chequear la presencia contempornea de sntomas relacionados con otros sistemas que aparentemente no estn participando en el problema principal pero que podran existir sin que el
paciente los haya notado, les haya dado importancia o los recuerde. Se debe usar un lenguaje muy coloquial. Ej.: Junto a todo lo

que me cuenta , ha tenido problemas respiratorios o al corazn?

Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

MOLESTIA PRINCIPAL
HISTORIA ACTUAL
REVISIN DE SISTEMAS
REVISIN NEUROLGICA
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES
OTROS DATOS

La historia neurolgica
por lo general arroja datos de algunas de estas
alteraciones.

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Muchas de ellas estn

relacionadas con procesos discapacitantes.

PRDIDA SENSITIVA Y/O PARESIA DE

LA CARA

TRASTORNOS COGNITIVOS
CEFALEA
TRASTORNOS DEL OLFATO
ALTERACIONES VISUALES
TRASTORNOS PUPILARES Y DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

SORDERA Y ACFENOS
INESTABILIDAD Y VRTIGO
DISARTRIA, DISFONA Y DISFAGIA
DISFUNCIN CEREBELOSA
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
DEBILIDAD DE LOS MIEMBROS

La revisin neurolgica se refiere a lo mismo del punto anterior,

pero dirigido especficamente a detectar sntomas del mbito
neurolgico. Tambin debe tenerse un esquema mental de dichos
sntomas y ocupar un lenguaje que el paciente comprenda.
El esquema es el siguiente:

SNTOMAS SENSITIVOS DE MIEMBROS

TRASTORNOS DE LA MARCHA

Ejemplos de preguntas para aplicar este esquema: Ha tenido problemas con

la memoria? Ha tenido problemas con la visin? Le parece que cada vez oye
menos? Le han dicho que habla como si estuviera borracho? Sufre de mareos? Le tiritan las manos cuando quiere tomar algo? Se le duermen los
brazos? Se le caen mucho las cosas de las manos? Le cuesta subir escalas?

Dr. Jos Luis Bacco

MOLESTIA PRINCIPAL

Dr. Jos Luis Bacco

MOLESTIA PRINCIPAL

HISTORIA ACTUAL

HISTORIA ACTUAL

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN NEUROLGICA

REVISIN NEUROLGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

OTROS DATOS

OTROS DATOS

Este punto se refiere a problemas mdicos y quirrgicos pasados y presentes del paciente, no relacionados con el problema actual pero que
pueden resultar de alta relevancia para los fines diagnsticos y teraputicos. Se buscan dirigidamente, indagando por la patologa principal
de la salud general (Ej.: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Enfer-

medad Coronaria, Asma Bronquial, TBC o Tuberculosis, Epilepsia, Cncer,

Depresin, Cirugas, etc.) o por otros cuadros (Ej.: Nefrolitiasis, lcera
Pptica, Hipertiroidismo, Osteoporosis, etc.). Si el paciente no recuerda
estos antecedentes es til preguntar: Est en tratamiento por algo?
Ha estado hospitalizado por algn motivo? Lo han operado alguna vez?

Dr. Jos Luis Bacco

En este punto se investiga los problemas mdicos y quirrgicos

pasados y presentes de los familiares directos y lejanos del paciente, no relacionados con el problema actual del consultante pero que pueden resultar de alta relevancia para los fines diagnsticos y teraputicos. Bsicamente se investiga lo mismo que en los
antecedentes personales. Si es necesario, se debe disear un
pedigree, en especial si se sospecha un cuadro de corte gentico.
Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

MOLESTIA PRINCIPAL

MOLESTIA PRINCIPAL

HISTORIA ACTUAL

HISTORIA ACTUAL

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN DE SISTEMAS

REVISIN NEUROLGICA

REVISIN NEUROLGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

ANTECEDENTES SOCIALES Y
AMBIENTALES

OTROS DATOS

OTROS DATOS

Este acpite se refiere a que hay que consultar por la profesin u

oficio del paciente, su situacin familiar, antecedentes de viajes,
hbitos y conductas, etc., dada la posibilidad de relacin entre dicha informacin y la problemtica actual, como asimismo por las
implicancias en el diseo teraputico y el conocimiento de las redes de apoyo del enfermo. Es relevante saber, por ejemplo, si el
paciente trabaja con productos qumicos, es viudo, vive solo, ha
viajado a regiones en donde existen enfermedades parasitarias,
es alcohlico o presenta otras adicciones, es sexualmente promiscuo, etc. Y NO OLVIDAR JAMS: TACTO, SERIEDAD Y NO ENJUICIAR.
Dr. Jos Luis Bacco

En este caso, bsicamente la idea es preguntar por el uso de medicamentos en forma crnica, ya sea indicados por el mdico o autoindicados, y
por la presencia de alergias.

El esquema ordenado que se aplica para conducir una anamnesis se debe traducir en una historia escrita. En ella se
debe redondear el conjunto de datos obtenidos, mediante
una redaccin clara y resumida. Un ejemplo de historia, basado en dicho esquema podra ser el siguiente:

Debido a su condicin abandon sus estudios de Arquitectura hace 6 semanas, desarrollando luego un cuadro depresivo que est siendo manejado con frmacos por psiquiatra, con buenos resultados. Por esa razn
desea rehabilitarse para retornar lo antes posible a una condicin de
normalidad.

Paciente de sexo masculino, de 25 aos, portador de HIV (+), que consulta por piernas torpes y dbiles.
Su historia actual comienza hace 6 meses con paresia de extremidades
inferiores, de instalacin gradual y evolucin progresiva, acompaada de
marcha en equino y de prdida de la capacidad de deambulacin. Adems, desde hace 2 meses, presenta sensacin de flechazos en las plantas de ambos pies y prdida del control esfinteriano uretral, habiendo
cursado con 2 episodios de Infeccin Urinaria en las ltimas 3 semanas.
No acusa sntomas de otros sistemas, incluido el neurolgico.
Fue diagnosticado HIV (+) hace 1 ao, luego que su pareja fuera diagnosticada de lo mismo. sta falleci hace 4 meses debido a una complicacin
respiratoria, por lo que actualmente el paciente vive solo, ya que su familia opt por alejarse de l. Se mantiene en control en el HGF mediante terapia tri-asociada, con exmenes hematolgicos normales desde hace varios meses.

Dr. Jos Luis Bacco

En un sentido prctico, se debe recordar que los medicamentos pueden

generar efectos colaterales capaces de interferir, entre otras cosas,
con la compresin del paciente hacia las preguntas de la anamnesis o hacia las indicaciones teraputicas. Por su parte, el antecedente de alergias no slo importa en cuanto al uso de frmacos sino que tambin por
la posibilidad de alergias a sustancias presentes en materiales ortsicos
o de fisioterapia, utilizados en el mbito de la rehabilitacin.

Dr. Jos Luis Bacco

Aparte de una apendicectoma a los 12 aos, no seala otros antecedentes mrbidos personales ni familiares relevantes. No refiere alergias.
No ha consultado antes en ningn Servicio de Rehabilitacin.

Esta anamnesis es verdadera. Corresponde a un paciente

afectado por una Paraparesia Espstica 2 a Mielopata VIH,
Vejiga Neurognica y Depresin. Piense un segundo en su caso y visualice su situacin biopsicosocial. Vea cules elementos de la anamnesis apuntan a lo bio, a lo psico y a lo
social e imagine cmo esos elementos podran influir en su
propuesta teraputica como profesional rehabilitador.
No olvide que el paciente es un TODO...
Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

MTODO DE LA EVALUACIN
NEUROLGICA

TRABAJO
PERSONAL

ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
GENERAL

GRUPAL:
1. Divide tu grupo de estudios en 2. Una parte debe crear
historias clnicas ficticias, segn los ejemplos que hemos sealado. La otra parte debe reconocer los diferentes componentes que constituyen la anamnesis.
Dr. Jos Luis Bacco

EXAMEN
NEUROLGICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Dr. Jos Luis Bacco

El Examen Fsico General corresponde a la bsqueda dirigida de signos, a la luz de la informacin obtenida por la Anamnesis. Tiene un orden
especfico para ser efectuado, abarcando todos
los segmentos y sistemas del paciente.

EXAMEN FSICO GENERAL

CONSIDERACIONES DE
IMPORTANCIA

Dr. Jos Luis Bacco

Sin embargo, cada profesional de la salud orienta el Examen Fsico General segn su quehacer y
su campo de accin o especializacin, priorizando o dndole ms importancia a una parte u otra.
Esto ocurre entre los diferentes mdicos, de
acuerdo a su especialidad, y entre los diferentes profesionales de la salud (los que en su gran
mayora trabajan en discapacidad): enfermeras,
fonoaudilogos, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas y un largo etc.

Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

ORDEN DEL EXAMEN FSICO GENERAL

SE LLEVA A CABO CON UN ORDEN = CABEZA PIES.
SEGMENTOS/ELEMENTOS A CONSIDERAR:
Aspecto General
Signos Vitales: PULSO, PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA, T.
Piel.
Cabeza Ojos Odos Nariz Garganta.
Ganglios Linfticos.
Cuello.
Columna.
Trax: PULMONES, CORAZN, MAMAS.
Abdomen.
Pelvis.
Examen Rectal.
Genitales.
Extremidades.
Pulsos Perifricos.
Neurolgico.

EXAMEN FSICO GENERAL

IMPORTANCIA DEL EXAMEN
FSICO GENERAL

MUCHAS AFECCIONES
NEUROLGICAS SE ASOCIAN
CON ENFERMEDADES
SISTMICAS O SON CAUSADAS
POR ELLAS Y/O POR SUS
COMPLICACIONES

MANIFESTACIONES FUERA
DEL SISTEMA NERVIOSO

Dr. Jos Luis Bacco

Dr. Jos Luis Bacco

SISTEMA
NERVIOSO

OTROS
SISTEMAS

SISTEMA NEFROUROLGICO
VEJIGA NEUROGNICA

EJEMPLOS DE:

SISTEMA DIGESTIVO
INTESTINO NEUROGNICO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Casos en que la
patologa del Sistema
Nervioso repercute en
otros sistemas

DISREFLEXIA AUTONMICA

SISTEMA CIRCULATORIO
HIPOTENSIN ORTOSTTICA

SISTEMA RESPIRATORIO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
OSIFICACIONES HETEROTPICAS

SISTEMA ENDOCRINOLGICO
PANHIPOPITUITARISMO

TEGUMENTOS
ESCARAS

ETC.
Dr. Jos Luis Bacco

Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

OTROS
SISTEMAS

SISTEMA
NERVIOSO

SISTEMA NEFROUROLGICO
ENCEFALOPATA RENAL

EJEMPLOS DE:

SISTEMA DIGESTIVO
ENCEFALOPATA HEPTICA

Casos en que la patologa

de otros sistemas
repercute en el Sistema
Nervioso

SISTEMA CARDIOVASCULAR
AVE EMBLICO

SISTEMA CIRCULATORIO
LIPOTIMIA

SISTEMA RESPIRATORIO
ENCEFALOPATA HIPXICA

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
MIELOPATA CERVICAL REUMATODEA

SISTEMA ENDOCRINOLGICO
COMA DIABTICO

TEGUMENTOS
MENINGITIS BACTERIANA

ETC.

Dr. Jos Luis Bacco

Dr. Jos Luis Bacco

PARA CONCLUIR:
Esta estrecha interrelacin se
origina en el ya mencionado carcter integrador del Sistema
Nervioso, lo cual permite reconocer muchas de sus patologas en
territorios lejanos, mediante el
examen fsico dirigido a esos territorios (sistemas).

Dr. Jos Luis Bacco

El modelo de anamnesis y de examen fsico que se entreg hasta ac es slo un

esquema para que te ordenes ante un
paciente. No debes aplicarlo en forma
rgida sino que usarlo como una gua para que tu trabajo sea ms fluido.
Adems, es importante que adaptes esta orientacin a cada realidad asistencial y, sobretodo, a cada caso.
Dr. Jos Luis Bacco

21-04-2013

TRABAJO
PERSONAL

GRUPAL:
1. Con tus compaeros investiga e identifica situaciones clnicas
en las que los diferentes sistemas corporales generan manifestaciones neurolgicas cuando se enferman y, al revs,
cuadros neurolgicos que producen manifestaciones en otros
sistemas.

Dr. Jos Luis Bacco