Traumatismo abdominal cerrado.

Manifestaciones
radiolgicas de la lesin en vscera slida.
Poster no.:

S-0482

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

M. Moral Cano , E. Perez Gonzlez , H. Calero Aguilar , M.

2

Mendo Gonzalez , I. Anacabe Goyogana , M. J. Velasco Marcos ;

1

Palencia/ES, Valladolid/ES

Palabras clave:

TC, Trauma, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0482

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Objetivo docente

Mostrar y clasificar los hallazgos radiolgicos de las lesiones en vscera slida

secundarias a un traumatismo abdominal cerrado.
Mostrar las clasificaciones radiolgicas que gradan su severidad.

Revisin del tema

El traumatismo abdominal cerrado es una emergencia quirrgica de primer orden. Sus
causas principales son debidas al trfico como causa ms frecuente, pero tambin a
accidentes laborales y a precipitados. En conjunto, constituyen el 10% de todas las
muertes por traumatismos.
El mecanismo de lesin es debido tanto a fuerzas de compresin como a fuerzas de
desaceleracin. Los rganos ms afectados son el bazo (40%), hgado (25%), riones
(10%) y pncreas (7%).
El traumatismo abdominal cerrado y las lesiones en vscera slida se pueden clasificar
mediante escalas como la de la AAST entre otras, que describen los hallazgos
radiolgicos de menor a mayor gravedad.
Se ha producido en los ltimos aos un cambio de tendencia en el manejo de estos
pacientes, el tratamiento conservador gana terreno frente a la laparotoma exploradora.
Ahora se tiende a no operar al paciente hemodinmicamente estable, reservando la
ciruga en aquellos que no remontan con sueroterapia.
En este cambio de tendencia, el papel del radilogo ha sido fundamental, gracias al
desarrollo del TAC helicoidal y de la radiologa intervencionista. Los resultados han sido
satisfactorios, llegando al 90% de xitos en algunas series.

Traumatismo esplnico
El bazo es el rgano ms frecuentemente afectado en el traumatismo abdominal cerrado,
representando el 40% de las lesiones en vscera slida. Debe sospecharse su lesin
siempre que el paciente haya recibido un impacto en de trax izquierdo o de abdomen

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superior izquierdo. Frecuentemente asocia fracturas de costillas bajas. La TAC detecta

lesiones asociadas o hemoperitoneo con una sensibilidad superior al 95%. Se debe
realizar un estudio sin y con contraste, siempre y cuando las condiciones del paciente
lo permitan.
Las lesiones ms frecuentes son las laceraciones o desgarros, hematomas, infartos o
sangrado activo. Las laceraciones o desgarros se manifiestan como zonas lineales o
irregulares hipodensas tras la administracin de contraste yodado (Fig 1). Se habla de
rotura esplnica cuando el desgarro comunica superficies viscerales opuestas (Fig 2 y
3). El hematoma intraparenquimatoso se ve como una zona amplia de hipodensidad
no perfundida, homognea o no, que puede contener un cogulo hiperatenuante (Fig
4). El hematoma subcapsular se muestra como una coleccin hipodensa, ovalada, que
aplana el parnquima subyacente (Fig 5). El infarto esplnico se observa como un rea
hipoatenuante conforma de cua y base en la cpsula esplnica (Fig 6).
El hemoperitoneo postraumtico est presente en casi todos los pacientes con lesin
esplnica visible. Al ser sangre no coagulada tiene una densidad de unas 30-45 UH,
que se distribuye por el espacio periesplnico y gotiera parietoclica izquierda hasta
pelvis (Fig 7). A veces puede verse un cogulo centinela de mayor densidad (60-70 UH)
que nos indica el rgano origen del sangrado. La hemorragia activa puede detectarse
como un rea hiperatenuante de contraste extravasado en el seno de un hemoperitoneo
periesplnico (Fig 8).
Las lesiones esplnicas pueden clasificarse y gradarse mediante escalas. Las ms
usadas son las de la AAST (Fig 9) y la de Buntain, que describen los hallazgos
radiolgicos de menor a mayor gravedad, aunque no predice la necesidad de tratamiento
quirrgico, ya que sta viene determinada por la inestabilidad hemodinmica o el bajo
hematocrito.
Entre las complicaciones tardas del traumatismo esplnico se encuentra el sangrado
tardo, abscesos, pseudoaneurismas o fstulas arteriovenosa.
La rotura esplnica diferida es rara pero muy peligrosa ya que puede estar abierta
a peritoneo y desangrarse el paciente. El pseudoaneurisma se ver como una zona
redondeada parenquimatosa, bien delimitada, focal, con realce similar al contraste
intravascular, que suele tratarse con embolizacin intravascular. El absceso esplnico
es una complicacin tarda que se origina en infartos o reas poco perfundidas. Se
muestran como una zona ovalada de baja atenuacin con realce perifrico (cpsula).
Puede romperse un desembocar en una peritonitis.
Traumatismo heptico

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El hgado es el segundo rgano ms afectado en el traumatismo abdominal cerrado, con

una prevalencia de entre 10 y el 25%. Es la lesin abdominal que con ms frecuencia
conduce a la muerte. Habitualmente la mayora de lesiones se sitan en el segmento
posterior del lbulo derecho porque es el ms voluminoso y se encuentra en contacto
con la columna vertebral y las costillas. El lbulo heptico izquierdo suele lesionarse por
traumatismo directo, y asocia otras lesiones en pncreas o duodeno.
Entre las lesiones mayores se encuentran las laceraciones, hematoma, lesin de
venas suprahepticas y la hemorragia activa. La laceracin es la lesin ms comn
en el hgado y se observa como una lnea irregular o ramificada hipodensa con
respecto al parnquima realzado (Fig 10 y 11). Si afectan a la zona desnuda heptica
(segmento VII) pueden llegar a formar un hematoma retroperitoneal. Los hematomas
intrahepticos se muestran como reas focales e irregulares hipodensas (Fig 12).
Pueden contener cogulo fresco hiperdenso de 45-70 UH. Cuando el hematoma es
subcapsular se identifica como una coleccin elptica hipodensa entre la cpsula
heptica y el parnquima realzado (Fig 13).
La hemorragia activa se confirma mediante la administracin de contraste y su
extravasacin en el seno de un cogulo o como sangrado libre hacia el peritoneo.
Este hallazgo es un indicador de gravedad y un buen predictor de fallo de tratamiento
conservador, por lo que ser candidato a embolizacin angiogrfica. Las venas
suprahepticas pueden seccionarse por una laceracin o hematoma y conlleva un riesgo
vital que hace necesario el tratamiento quirrgico.
Las lesiones hepticas pueden clasificarse y gradarse mediante escalas. Las ms
usadas son las de la AAST (Fig 14) y la de Mirvis, que describen los hallazgos
radiolgicos de menor a mayor gravedad, con un buen reflejo sobre el grado de lesin
heptica. No obstante no es un buen indicador de manejo o pronstico, ya que algunas
lesiones de alto grado responden bien al tratamiento conservador y la ciruga se reserva
al paciente inestable.
Las complicaciones tardas suelen aparecer semanas despus en pacientes grado
IV y V que no han recibido tratamiento quirrgico. Entre ellas estn la hemorragia
tarda, absceso, pseudoaneurisma y el biloma. Los abscesos se muestran como reas
hipodensas no captantes de contraste yodado, que muestran burbujas de aire en su
interior (Fig 15), y cuyo diagnstico definitivo se realiza mediante aspiracin por puncin
percutnea. El pseudoaneurisma se origina de una disrupcin arterial, a partir de la cual
de forma una cavidad extraluminal rodeada de un cpsula fibrosa, que realza tras la
administracin de contraste yodado. Tiene un alto riesgo de rotura (Fig 16) y de shock
hipovolmico secundario. Puede tratarse satisfactoeiamente mediante embolizacin con
coils (Fig 17).

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Las complicaciones biliares tienen una baja prevalencia ya que suelen ser autolimitadas.
Suelen originarse a partir de laceraciones que atraviesan la zona central del hgado
con afectacin de la porta hepatis. Las ms frecuentes son el biloma y la fstula biliar.
El biloma es una coleccin expansiva de bilis y hematoma, hipodensa, bien definida,
que se confirma por aspiracin percutnea. La mayora regresan espontneamente,
aunque pueden drenarse si son sintomticos. El traumatismo en la vescula biliar puede
mostrarse como un colapso, o pared engrosada con lquido pericolecstico (Fig 18).
Traumatismo renal
La lesin renal en el traumatismo abdominal cerrado ocurre en el 8% de los casos.
Aunque la mayora de las ocasiones son lesiones leves, el 80% de las veces asocia
lesiones en otros rganos. La TAC es la tcnica de primera eleccin, ms sensible y
especfica que la urografa.
Las lesiones ms frecuentes son la contusin, hematoma, infarto, laceracin, lesin de
la unin urtero-plvica, trombosis arteriales o renales, pseudoaneurismas y fstulas
arteriovenosas.
La contusin renal se muestra como una zona redondeada, hipodensa tras la
administracin de contraste yodado (Fig 19 y 20), de tamao variable, aunque menos
definida que el infarto. El hematoma subcapsular tiene una forma elptica y aplana
el borde renal, se muestra hiperdenso en el estudio basal (Fig 21), e hipodenso
en el estudio con contraste. Tambin pueden darse hematomas parenquimatosos
hiperdensos abiertos a la va urinaria (Fig 22). El infarto renal se observa como reas
hipoatenuantes pequeas, muy bien definidas, con forma de cua, que no realzan en
el estudio con contraste (Fig 23). Se producen por trombosis de ramas segmentarias
arteriales y evolucionan a cicatriz permanente. Las laceraciones se muestran igualmente
como zonas lineales hipoatenuantes desde la cpsula hasta la pelvis con hematoma
alrededor (Fig 24).
La trombosis arterial es la lesin vascular ms importante, se detecta como un rin
menos realzado que el contrario, reas de infarto parcial y terminacin abrupta del
realce de la arteria. La avulsin de la arteria renal produce un infarto total del rin
y un hematoma perirrenal con sangrado activo. La trombosis de la vena renal puede
no detectarla la TAC, aunque en general se muestra como un nefrograma retardado,
nefromegalia y trombo en la vena renal. Los pseudoaneurismas son poco frecuentes
y se muestran como una complicacin tarda (Fig 25). La avulsin urtero-plvica se
observa como la extravasacin de contraste perirrenal en un rin con buen realce tras la
administracin de contraste. Puede haber urinoma asociado. En la laceracin del urter,
podr verse contraste en el urter distal, mientras que en la avulsin no.

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Como en el resto de vsceras slidas abdominales, existe una escala de gradacin de las
lesiones, de menor a mayor gravedad, con distinto pronstico y manejo, aqu mostramos
la de la AAST (Fig 26).
Traumatismo pancretico
La lesin traumtica del pncreas es un hallazgo infrecuente, constituyendo menos del
10% de las lesiones viscerales del abdomen. El mecanismo de produccin consiste en la
compresin del pncreas entre la columna vertebral y la pared abdominal anterior por un
traumatismo directo contra un volante o un manillar. Frecuentemente asocian lesiones
en otras vsceras slidas en ms del 50% de los casos. La morbimortalidad de estas
lesiones es alta, por lo que el diagnstico precoz es importante. El diagnstico por TAC
con contraste, cortes finos y reconstrucciones multiplanares suele dar el diagnstico en
el 80% de los casos.
Como hallazgos directos se encuentran la laceracin, fractura y aumento del tamao
glandular. Los hallazgos indirectos comprenden la grasa inflamada, colecciones
peripancreticas y la hemorragia activa.
La laceracin o fractura pancretica se visualiza en TAC con contraste como una lnea
irregular de baja atenuacin orientada perpendicularmente al eje mayor del pncreas
y localizada en su tercio medio a la altura de los cuerpos vertebrales (Fig 27). En
fase aguda puede pasar desapercibida, por lo que hay que repetir el estudio a las 12
horas si hay alta sospecha. Puede asociar hematomas, abscesos, rotura del conducto
pancretico y pseudoquistes. La rotura del conducto pancretico no es evaluable
mediante TAC, y slo puede sospecharse en caso de desgarros profundos. Para ello se
emplea la CPRE o la RM.
Otras complicaciones detectables mediante tcnicas de imagen son el pseudoquiste,
absceso, fstula y pancreatitis. El pseudoquiste se origina por la rotura del conducto
pancretico. Consiste en una lesin ovalada bien definida, de baja atenuacin y sin
captacin de contraste. Suelen tratarse mediante drenaje.
La gradacin de los traumatismos pancreticos es difcil, ya que son frecuentes la
sobrevaloracin o infraestimacin de las lesiones. No obstante se ha propuesto la escala
de la AAST (Fig 28) o la de Moore.
Images for this section:

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Fig. 1: Laceracin esplnica. Corte axial de TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 2: Rotura esplnica. Corte axial de abdomen superior con contraste yodado.
Se habla de rotura esplnica cuando el desgarro o laceracin comunica superficies
viscerales opuestas.

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Fig. 3: Rotura esplnica y hematoma periesplnico. Corte axial de abdomen superior

con contraste yodado. Se considera rotura esplnica cuando el desgarro o laceracin
comunica superficies viscerales opuestas.

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Fig. 4: Hematoma intraparenquimatoso. TAC abdominal con contraste intravenoso. Se

identifica una lesin esplnica parenquimatosa, ovalada, de borde irregular, de menor
realce que el resto del parnquima esplnico, que contiene un cogulo hiperatenuante.

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Fig. 5: Hematoma subcapsular espnico. TAC abdominal con contraste intravenoso.

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Fig. 6: Infarto esplnico. TAC abdominal con contraste yodado.Se observa una lesin
hipodensa con forma de cua de base en la cpsula esplnica.

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Fig. 7: Hemoperitoneo. TAC abdominal con contraste yodado. Se identifica lquido libre
intraperitoneal a nivel plvico, con valores de atenuacin en el rango de la sangre diluida.

Fig. 8: Hemorragia activa en traumatismo esplnico cerrado. TAC abdominal con

contraste yodado. Se identifica un rea irregular e hiperdensa de contraste yodado
extravasado en el seno de un hematoma periesplnico.

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Fig. 9: Clasificacin del traumatismo esplnico por la American Association for the
Surgery of Trauma Splenic Injury (AAST)(1994).

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Fig. 10: Laceracin heptica en el segmento IV-a. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 11: Laceracin heptica en el segmento IV. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 12: Hematoma intraheptico. TAC abdominal con contraste yodado. Se identifica
un gran cogulo hiperdenso en el interior del hematoma.

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Fig. 13: Hematoma subcapsular heptico en el segmento VIII. TAC abdominal simple.

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Fig. 14: Clasificacin del traumatismo heptico por la American Association for the
Surgery of Trauma Liver Injury (AAST)(1994).

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Fig. 15: Absceso heptico. TAC abdominal simple. Se identifica una coleccin hipodensa
en el segmento VIII, con burbujas de aire y un drenaje percutneo en su interior.

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Fig. 16: Pseudoaneurisma de arteria heptica roto. Arteriografa selectiva de la arteria

heptica que muestra fuga de contraste, compatible con rotura y sangrado activo.

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Fig. 17: Pseudoaneurisma de arteria heptica embolizado. Arteriografa selectiva de la

arteria heptica que muestra el cese de la fuga de contraste por tratamiento endovascular
con coils.

Fig. 18: Traumatismo de vescula biliar. TAC abdominal con contraste. Se observa
colapso parcial, pared engrosada y lquido pericolecstico.

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Fig. 19: Contusin renal izquierda. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 20: Contusin renal izquierda. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 21: Hematoma subcapsular renal izquierdo. TAC abdominal simple. Se aprecia una
coleccin subcapsular renal izquierda con forma de semiluna, hiperdensa, lo que indica
sangre coagulada reciente.

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Fig. 22: Hematomas hiperdensos intraparenquimatosos renales derechos, abiertos a la

va urinaria. TAC abdominal simple.

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Fig. 23: Infarto renal izquierdo. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 24: Laceraciones renales izquierdas. TAC abdominal con contraste yodado.

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Fig. 25: Pseudoaneurisma renal. Arteriografa selectiva de la arteria renal derecha.

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Fig. 26: Clasificacin del traumatismo renal por la American Association for the Surgery
of Trauma Kidney Injury (AAST).

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Fig. 27: Laceracin o fractura pancretica. TAC abdominal con contraste yodado. Se
observa una lnea hipodensa en el cuerpo del pncreas, perpendicular a su eje mayor,
compatible con laceracin o fractura pancretica.

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Fig. 28: Clasificacin del traumatismo pancretico por la American Association for the
Surgery of Trauma Pancreatic Injury (AAST).

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Conclusiones

El papel del radilogo es fundamental en el diagnstico y gradacin de las lesiones en

vscera slida del traumatismo abdominal cerrado.
El diagnstico rpido y preciso permite un tratamiento conservador en muchos casos,
mejorando la tasa de supervivencia global, de sepsis intraabdominal y de transfusiones.

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