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Abstract
It is widely documented on literature the use of varied instruments questionnaires, inventories, tests
on research as on behavioral clinical practice. In this paper we highlight the use of CBCL as a
facilitator instrument for functional analysis of encopresis behavior presented by a 10 years old child.
The instrument was used as an indicative of target behaviors because the scales presented as having
high scores (somatic complains, tough problems, anxiety/depression, aggressive behaviors, and social
problems) acted as clues for further investigations on functional analysis. Based on these analyses, we
defined intervention strategies, considering behaviors classes that needed to be addressed.
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Endereo para correspondncia: Annie Wielewicki. Rua Astorga, 190, Londrina/PR, CEP: 86061- 160.
Telefone/Fax: (43) 3328.0001. E-mail: anniewicki@gmail.com.
Apoio financeiro: Secretaria do Estado da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior (SETI Paran).
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Avaliao inicial
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Vantagens
Pode dar pistas ao clnico dos
comportamentos apresentados pelo cliente
fora da sesso;
Desvantagens
Pode limitar o olhar do clnico apenas
aos aspectos levantados pelo
instrumento;
Encerramento
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Estudo de caso
Cliente
Bruna, 10 anos, estudante das sries
iniciais do ensino fundamental em um colgio
estadual, no demonstrava atraso em relao
srie escolar e idade prevista para aquela classe.
A menina era filha nica e seus pais eram
separados. Residia com a me e a av e recebia
visitas constantes do pai, que frequentemente
almoava ou dormia na casa da filha.
Queixa
Bruna foi encaminhada terapia por
indicao do gastrologista, por apresentar
dificuldades de evacuao (prende as fezes,
ressecamento) sem causa orgnica. A queixa da
me referia-se aos problemas psicolgicos
decorrentes das lavagens pelas quais Bruna
foi submetida. Segundo o relato da me, aps
as lavagens, a menina ficou com medo de
defecar, medo de ir a hospitais ou ao
dentista, ficou rebelde e manhosa.
Histrico da queixa
Tereza, me de Bruna, afirmou que a filha
sempre foi ressecada, mas, no ano em que foi
realizada a triagem, estes problemas se
agravaram e foi indicado pelo mdico o
procedimento de lavagem, que consiste na
injeo, por meio do reto, de gua no intestino
grosso para retirar os resduos fecais.
Bruna fez 4 lavagens no perodo de 35 dias
(com intervalo de 15 a 20 entre elas, sendo que
a 3 e a 4 lavagem foram realizadas no mesmo
dia). A me no relatou problemas durante a
primeira lavagem. Aps a segunda lavagem, o
pai de Bruna pediu que esta fosse levada para
casa antes do trmino do perodo em que ela
deveria permanecer no hospital e disse para a
filha que esta poderia defecar no assoalho do
carro, se fosse necessrio. A me contou que a
menina segurou-se firmemente no carro e
quando chegou em casa disse que no queria
descer do automvel. A me acreditava que ela
tinha ficado com medo de no conseguir
segurar as fezes e defecar no carro ou no cho.
Aps 30 minutos tentando convenc-la, com
conversas, a descer do carro, o pai a pegou no
colo e a levou at o banheiro onde a deixou
sentada em uma cadeira que foi posta em baixo
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Histria de vida
Tereza informou que, aps seis meses de
namoro decidiu, junto ao seu namorado, que
era o momento de terem um filho. Tereza
engravidou aps dois meses, mas perdeu a
criana no segundo ms de gestao, segundo
ela, em razo de um episdio de stress muito
forte ter presenciado sua casa ser assaltada.
Dois meses aps a perda do beb, engravidou
novamente de gmeos, porm, na segunda
ultrassonografia, no mais havia indcios de um
dos fetos. Tereza contou que, apesar de no
morar com o pai da criana, este participou
ativamente da gravidez, acompanhando as
ultrassonografias,
tocando
sua
barriga
diariamente.
O parto de Bruna no apresentou
complicaes. A menina foi amamentada por
aproximadamente seis meses. Comeou ingerir
alimentos slidos com sete meses. Com um ano
e sete meses, deixou de usar fraldas. No teve
problemas de sade.
A rotina alimentar de Bruna era a seguinte:
caf com leite e mel e s vezes uma fatia de
po, s 8h30; um iogurte ou suco, s 10h;
almoo 1 colher de sopa de arroz e 1 de
feijo, 1 bife e 1 tomate inteiro s 12h; sopa
ou suco de laranja, beterraba e alface, s 18h30;
e antes de dormir, entre 21h30 e 22 horas, leite
e mel. A me relatou que todas as vezes que
Bruna comia algum alimento fora de sua rotina
alimentar a filha perguntava se faria o coc sair
mais mole ou mais duro.
Na tentativa de solucionar o problema,
Bruna j havia feito terapia por dois meses, mas
a me desistiu do atendimento por dificuldades
financeiras. O pai dava pouca ajuda financeira
filha, a me disse que ele era o responsvel pelo
material escolar e que, quando saa com a
menina, comprava algum brinquedo ou sapato.
Os pais no estavam mais namorando, porm
saam frequentemente com a menina e vrias
vezes durante a semana o pai dormia ou
almoava na casa de Bruna.
Os pais discordavam em alguns aspectos
na criao da filha, a me disse que o pai era
muito presente, mas dava poucos limites
filha, que esta responsabilidade ficava com ela.
A me acreditava que o pai cooperaria na
terapia, caso fosse chamado pela terapeuta.
Tereza esperava que o atendimento
pudesse dar uma soluo ao problema de sua
filha. Disse que sabia que eram os pais os
principais responsveis na educao dos filhos,
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Observaes do comportamento da
me nas primeiras interaes com a
terapeuta
No contato por telefone, Tereza j iniciou
o relato da queixa. Durante a entrevista,
pareceu bastante ansiosa: chegou para a triagem
com aproximadamente 30 minutos de
antecedncia, chorou em alguns momentos e
falou durante 1 hora quase sem interrupo da
terapeuta. Foi necessrio marcar uma segunda
entrevista para coletar os dados que faltaram.
Durante as duas entrevistas de triagem, a me
pareceu querer convencer a terapeuta a
selecionar o caso para atendimento na ClnicaEscola, disse que: seria importante para o
aprendizado dos alunos estudarem o caso de
Bruna, que muito raro, ou Se o caso dela
for selecionado, ela nunca vai faltar, eu no
deixo ela faltar , ou ainda eu sempre sou
pontual , etc.
Avaliao inicial
Como avaliao inicial, optou-se pela
aplicao do CBCL, por este instrumento: a)
ser de fcil aplicao; b) permitir avaliar a
percepo da me sobre o repertrio geral da
criana; b) dar indcios do repertrio geral da
criana; c) fornecer dados quantitativos acerca
do comportamento de Bruna, que pudessem ser
comparados com dados obtidos no final da
interveno.
Os resultados do CBCL apontaram que os
escores para competncia social e escolar da
avaliada estavam na faixa considerada normal
para meninas com idade entre 6 e 11 anos. J os
escores para competncia em atividades, que
abarcam o tempo e desempenho da criana em
esportes, grupos sociais e outras atividades,
foram levemente abaixo da faixa normal. Sendo
o escore para sua competncia total inserido na
faixa normal limtrofe (at 40 pontos).
Os escores que se encontravam em faixa
limtrofe (entre 65 e 69 pontos) ou faixa clnica
(70 pontos ou mais) para as oito sndromes
descritas foram: ansiedade/depresso (80
pontos); queixas somticas (70 pontos);
problemas sociais (70 pontos); problemas de
pensamento (77 pontos); comportamento
agressivo (81 pontos). O Quadro 2 apresenta os
comportamentos assinalados pela me que
integram cada uma dessas sndromes.
Encaminhamento
Foi oferecido Tereza atendimento na
modalidade de orientao de pais, que seria
realizada em dupla com outra me que
aguardava em fila de espera para que seu filho
recebesse atendimento individual. Foi dada
preferncia para que as mes recebessem
atendimento, em dupla, na modalidade de
orientao a pais em detrimento do atendimento
individual das crianas por considerar-se que
resultaria em maiores benefcios tanto para os
clientes, quanto para a clnica-escola.
Para os clientes, haveria o ganho na
agilidade e eficcia do atendimento, j que
estudos mostram que intervenes pautadas
exclusivamente na orientao de pais tm
impacto efetivo sobre a reduo de
comportamentos inadequados dos filhos e no
desenvolvimento de repertrios alternativos
(Gallo & Williams, 2010). As duas mes foram
selecionadas para receber orientaes em
conjunto, porque, em primeira anlise, a queixa
que relatavam sobre seus filhos apresentava
topografia distinta, porm indicava funes
semelhantes.
As
mes
seriam
instrumentalizadas
a
analisarem
funcionalmente os comportamentos dos filhos e
seus prprios comportamentos e poderiam
servir de modelo e apoio uma a outra neste
processo. Fora isto, as orientaes recebidas
poderiam ser generalizadas e, dessa forma, os
Anlise funcional
A anlise funcional uma importante
ferramenta que descreve relao entre variveis
ambientais e o comportamento. So
formulaes pautadas nas contingncias que
podem estar mantendo o comportamento.
Sendo assim, realizar uma anlise funcional
equivale a assumir que os comportamentos
foram aprendidos ao longo da histria de vida
do organismo e foram mantidos aqueles que
representaram vantagem adaptativa para o
comportamento de acordo com suas
consequncias. Para uma anlise confivel, o
comportamento deve ser descrito em termos de
operantes, os quais podem ser agrupados em
razo de similaridade na funo. Alm de
descrever o comportamento-alvo, devem ser
levantados os antecedentes e as consequncias
que podem incluir reforadores positivos,
negativos e punio.
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Sndromes
Comportamentos assinalados
Ansiedade/depresso
Chorar;
Medo;
Medo de ser m;
Acha que deve ser perfeita;
Acha ou reclama que ningum gosta dela;
Sente-se sem valor ou inferior;
nervosa ou tensa;
muito medrosa ou ansiosa;
Sente-se muito culpada;
Facilmente envergonhada;
Fala em suicdio;
Preocupa-se.
Queixas somticas
Pesadelos;
Constipao;
Tontura ou zonzeira;
Cansao sem motivo;
Dores de cabea;
Dores de estmago.
Problemas sociais
Dependente;
No se d bem com outras crianas;
Sente cimes.
Problemas de pensamento
Comportamento agressivo
Discute;
Exige ateno;
Destri coisas alheias;
Desobediente em casa;
Mete-se em brigas;
Ataca fisicamente as pessoas;
Grita;
Teimoso;
Mudanas repentinas de humor;
Emburra;
Desconfiada;
Provoca;
Birra;
Ameaa;
Barulhento.
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Antecedente
Resposta
Consequncias
Funo
- Apenas familiares em
casa;
- Bruna se esfora
para reter as fezes;
a) reforador positivo;
b) esquiva de aversivos
potenciais, como dor ou
sangramento.
- Familiares e visita em
casa;
- Bruna vai at o
banheiro.
c) reforador positivo.
a) esquiva;
b) me d bronca e a probe
de fazer coc na cala.
b) aumento da
exigncia; aumento do
custo da resposta;
punio.
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Objetivos
- compreender funcionalmente os comportamentos-problema da filha;
- diminuir ateno contingente a comportamentos inadequados;
- promover comportamentos de independncia da filha;
- aumentar ateno contingente a comportamentos de independncia;
- diminuir a exigncia quanto ao desempenho de Bruna;
- valorizar o processo de aprendizagem ao invs do produto;
- aumentar a quantidade de interaes ldicas entre pais e filha.
Consideraes finais
Este trabalhou buscou destacar o uso do
CBCL como facilitador da Anlise Funcional
em caso de encoprese. O instrumento apontou
alguns comportamentos-problema que puderam
dar indcios dos padres de comportamento
tanto da criana por meio dos escores
quanto de sua me por meio dos
comportamentos
apresentados
no
preenchimento do checklist. Assim, puderam
ser
levantadas
hipteses
acerca
das
contingncias que produziram e que
mantiveram os comportamentos-problema,
alm de indicar alguns comportamentos que
deveriam ser melhor investigados.
Vale destacar que, neste trabalho, foram
utilizados, alm dos dados do CBCL, dados da
entrevista inicial e dados de observao dos
comportamentos da me, pois o clnico deve
basear-se no apenas no instrumento de anlise
escolhido, mas os resultados por meio dele
obtidos devem ser somados aos demais dados a
fim de proceder uma anlise funcional bem
fundamentada. Do contrrio, o olhar do clnico
pode ser restringido e sua anlise enviesada.
Referncias
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