19/8/2016

Impresin del Formulario de Solicitud de Crdito

FORMULARIO
DE
INSCRIPCION
INFORMACION DEL SOLICITANTE
Nro. Solicitud :

3182176

Lnea Crdito :

ACCES - ALIANZ A

Fecha Rad icacin :

Tipo Documento :

CEDULA DE CIUDADANIA

Nro. Documento :

1116550408

Nomb re Completo : BAYRON ANDRES

RUIZ AGUILERA

Lugar de
Nacimiento :

CASANARE, VILLANUEVA

Fecha de Nacimiento :

11/ 01/ 1995

Sexo :

M asculino

Estado Civil :

SOLTERO(A)

AVENIDA CALLE 36 N 13 - 96
APARTAM ENTO PIS O 2

Telfono
Resid encia :

6352321

Correo Electrnico
BAYRON_1195@HOTM AIL.COM Estrat o :
:
Lugar de
Resid encia :
Discap acid ad :

08/ 08/ 2016

CASANARE, YOPAL,

Direccion Resid encia :

No aplica

Grup o
tnico/ Afrocolombiano NO
:

Cabild o :

NO

Nro. Hijos :

Sisben :

- Nivel 1

Ap ortante Fondo de
Garanta :

NO

Apellido de la
Madre :

NO

N ro. Recib o Pag o

CIFIN :
Fecha Ap rob acin
:

19/ 08/ 2016 03:47:31 p.m.

Apellido d el
Padre :

NO
NO

Concep to Fondo de
Garanta :

Hecho
Victimizante :
DATOS DEL CREDITO

Victima de Hechos
Violentos :

Area SISBEN :

NO
16,11

Puntaje S IS BEN :

IES - PROGRAMA
Institucin de Educacin
Sup erior :

UNIVERS IDAD NACIONAL ABIERTA Y A

DIS TANCIA UNAD

Prog rama :

INGENIERIA DE SISTEM AS

Ub icacin Institucin :

DIS TRITO CAPITAL, BOGOTA D.C.

Tip o
Acred itacin :

REGISTRO
CALIFICADO

M etod olog a :

A
DISTANCIA

Area :

INGENIERIA, ARQUITECTURA, URBANIS M O Y

AFINES

Nivel :

UNIVERSITARIA

Duracin
Prog rama :

11

Semestre al que ing resa :

Cdigo SNP :

AC201122345510

Promed io d e
Notas :

3.7

M ATRICULA

Valor Matricula
:

$ 1.386.000

Valor Solicitad o :

$
1.386.000

DATOS FINANCIEROS
Tipo Solicitud :
NUCLEO FAMILIAR
REFERENCIAS PERSONALES
Tipo Documento CEDULA DE
CIUDADANIA
:

Nomb re Comp leto JAVIER ROSMER PIRACON

:
ALARCON

Nro. Documento :

74860165
AVENIDA CARRERA 17 N 33 - 17
CASA 1

Ub icacin :

CASANARE, YOPAL

Direccin :

Telfon o :

6343532

Correo Electrnico
:

Tipo Documento
:

Nro. Documento :

Ub icacin :

Direccin :

Telfon o :

Correo Electrnico
:

Nomb re Completo
:

HISTORIAL ACADEMICO
Nomb re Colegio :

LUIS M ARA JIM ENEZ

Ub icacin :

CASANARE, AGUAZ UL

Tipo Coleg io :

COLEGIO OFICIAL

DATOS LABORALES
Actualmente se encuentra
lab orand o :
Emp resa d onde Trab aja :
Cargo :
Direccin :

Pago Pensin :

$ 100.000

SI
OPEGIN LTDA

Tipo de Contrato
:

Prestacion d e
Servicios

El ing reso eq uivale a

:

Telfon o :

6358123

Fax :

CASANARE, YOPAL

Tipo Emp resa :

AVENIDA CARRERA 18 # 23 - 21 BODEGA

Ub icacin :
1

Privad a

DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin
de fuente de fondos con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa No. 025 del 10 de
Junio de 2003 expedida por la Superintendencia Bancaria, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero, Ley 795 del 14 de Enero de 2003
<<Estatuto Anticorrupcin>> y dems normas legales concordante.

https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idSolicitud=3182176&idsolicitante=1116550408&idtipolinea=1&idtiposublinea=4

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1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacin ( ), oficio ( ), actividad ( ), negocio ( ), o de
______________
2. Declaro que mis recursos no vienen de una actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma
que lo modifique o adicione.
3. Autorizo a la compaia para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar alguna inconsistencia en la informacin
consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ello.
4. Me obligo para con la compaia a mantener actualizada la informacin suministrada mediante el presente formulario para lo cual me
comprometo a reportar por lo menos una vez al ao los cambios que se hayan generado respecto de la informacin aqu contenida, de
acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuesta la Compaia.

AUTORIZACIN DE CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO, IES ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO Y/O EMPRESAS DE
CARCTER PRIVADO
Autorizo de manera libre, espontanea y voluntaria al Instituto Colombiano de Crdito Educativo y Estudios Tcnicos en el Exterior - ICETEX,
o a quien en un futuro sea acreedor para que realice consulta, en cualquier tiempo, en las Centrales de Riesgo y dems entidades que
manejan bases de datos con los mismos fines, sobre mis relaciones comerciales y toda la informacin relevante para: (1) conocer mi
desempeo como deudor, (2) mi capacidad de pago, (3) valorar el riesgo futuro de concederme un crdito (4) entregar a las Centrales de
Informacin de riesgos y a cualquier otra entidad que maneje las bases de datos con los mismos fines, el reporte de datos, tanto sobre el
cumplimiento oportuno, como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias o de mis deberes legales de contenido
patrimonial, as como sobre el nacimiento, modificacin, extincin y cumplimiento de obligaciones contradas, o que llegue a contraer, fruto
de contratos celebrados con el ICETEX o con quien en el futuro ostente la calidad de acreedor o tenedor legtimo del ttulo valor que se
desprende del presente contrato, segn sea el caso, (5) o cualquier otro dato personal econmico que estime pertinente, (6) a la utilizacin
indebida de los servicios financieros.
As mismo, autorizo al ICETEX o a la entidad que en un futuro, ostente la calidad de acreedor o tenedor legtimo del ttulo valor que se
desprende de la presente obligacin, segn sea el caso, a consultar la informacin personal, acadmica, laboral y de seguridad social, que
reposa en las bases de datos de las Instituciones de Educacin Superior y a las entidades de derecho pblico y/o empresas de carcter
privado con los siguientes fines: (1) validar la informacin en cumplimiento de la exigencia legal de conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) para efectos de adelantar las acciones de cobro y de recuperacin de cartera, en virtud de la naturaleza pblica de los recursos
colocados en procura de hacer sostenible el sistema de crdito educativo del ICETEX. Con esta misma finalidad autorizo a las Instituciones
de Educacin Superior y a las entidades de derecho pblico y/o empresas de carcter privado para que suministren al ICETEX la
informacin personal, acadmica, laboral y de seguridad social, que reposa en sus bases de datos.
Esta autorizacin comprende la facultad para consultar mi informacin en listas de control en el marco del Sistema de Administracin de
Riesgos para Lavados de Activos y Financiacin del Terrorismo - SARLAFT -, o el que haga sus veces.
A su vez, autorizo al ICETEX a enviarme mensajes con contenido institucional, notificaciones, informacin del estado de cuenta, saldos,
cuotas pendientes de pago en mora y dems informacin relativa a mi crdito a travs de correo electrnico y/o mensajes de texto al
telfono mvil.
Firma Solicitante

Huella

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https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idSolicitud=3182176&idsolicitante=1116550408&idtipolinea=1&idtiposublinea=4

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