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A. Varn y cols.
Poblacin y procedimiento
Se incluyeron todos los paciente, sin criterio de
exclusin, a los cuales se canaliz o intent canalizar una vena central por parte de un operador
dependiente del Servicio de Medicina Interna del
Hospital San Ignacio. Por clculos segn modelo
de regresin logstica, se requiere un tamao de
muestra entre 160-300 punciones, completando
251 punciones en nuestro estudio.
Se recogi y archiv la informacin, labor realizada directamente por los autores; se sigui cada
caso por 15 das para detectar complicaciones
tardas.
Anlisis estadstico
Anlisis descriptivo de la distribucin de frecuencias para las variables y correlacin mediante
Chi cuadrado de las dependientes con las independientes.
RESULTADOS
Entre el 7 de noviembre de 1991 y el 10 de
agosto de 1992, se efectuaron 251 punciones venosas centrales por operadores diferentes, en pacientes que acudieron al Servicio de Medicina
Interna del Hospital San Ignacio, en las siguientes
dependencias: Unidad de Cuidado Intensivo (151
casos 60.15%), Unidad Renal (83 casos 33.06%),
Piso de Urgencias (17 casos 6.77%).
Quienes ms efectuaron el procedimiento de
orden de frecuencia son: los profesores con 90
casos (35.8%), residentes de tercer ao con 78
casos (31.1%), residentes de segundo ao con 73
casos (29.1%) y los residentes de primer ao con
10 casos (4%). Ciento cincuenta y uno de los
doscientos cincuenta y un catteres tuvieron indicacin urgente (40.2%) y noventa y uno requirieron la insercin de camisa o introductor percutneo
(36.3%) (Tabla 1).
Con respecto al acceso vascular, la distribucin
fue la siguiente: va anterior para la vena yugular
interna derecha (101 casos, 40.2%), va anterior
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n = 251
Variable
Frecuencia
(Casos)
n = 251
Porcentaje
Lugar
Unidad Cuidado Intensivo
Unidad Renal
Piso-Urgencia
151
83
17
60,15%
33,06%
6,77%
Operador
Profesores
Residentes:
Residente III
Residente II
Residente I
90
161
78
73
10
35,80%
64,20%
31,30%
29,10%
4,00%
Urgencia
S
No
101
150
40,20%
59,80%
Indicacin
Marcapasos
Monitoria invasiva
Monitoria PVC
Hemodilisis
Lquidos
16
71
35
97
32
6,40%
28,30%
13,90%,
38,60%
12,70%
Camisa
S
No
91
160
36,30%
63,70%
Acceso vascular
Frecuencia
Porcentaje
101
40,20%
1,20%
45
17,90%
1,20%
Subclavia der.
62
24,70%
Subclavia izq.
27
10.80%
Femorales
10
4,00%
Frecuencia
Porcentaje
Nnguna
119
47,40%
Una fallida
42
16,70%
Dos fallidas
40
15,90%
Tres o ms fallidas
50
20.00%
Tipo de complicacin
Frecuencia
Porcentaje
Puncin arterial
Hematoma
Obtencin lquido pleural
Mala posicin
Neumotorax
24
6
3
10
5
9,60%
2,40%
1,10%
4,00%
2,00%
Total
48
19,10%
Frecuencia
Porcentaje
Sepsis
Hematoma tardo
Infeccin local
4
5
5
1,6%
2,0%
2.0%
Total
14
5.6%
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A. Varn y cols.
p*
Lugar
Complic. inmediatas
Complic. tardas
1,80
5,22
0,41
0,52
Operador
Complic. inmediatas
Complic. tardas**
0,20
6,17**
0,90
<0.04**
Urgencia
Complic. inmediatas
Complic. tardas
0,30
0,13
0,58
0,72
Acceso vascular
Complic. inmediatas
Complic. tardas **
1,99
12,64**
0,57
<0,005**
Presencia camisa
Complic. inmediatas
Complic. tardas
0,04
0.25
0,84
0,62
18,5**
1,54
< 0,0003**
0,67
Variable
Nmero de punciones
Complic. inmediatas
Complic. tardas
El nmero de punciones fallidas tuvo la siguiente correlacin con las complicaciones inmediatas: Chi cuadrado = 18.5 y p < 0.0003 y tardas
Chi cuadrado = 1.54 y p = 0.67. La mayor asociacin fue con puncin arterial (Chi cuadrado de
5.42 con p < 0.02), y tendencia significativa con
el hematoma inmediato (Chi cuadrado de 15.5 y p
= 0.05). Categorizando por nmero de punciones
fallidas, la correlacin se hace evidente entre el
acertar en el primer intento y fallar (p < 0.00004);
no hay diferencia significativa entre una puncin
fallida o ms.
DISCUSION
Este es el primer estudio realizado en el pas
que evala la eficacia y describe las complicaciones de la cateterizacin venosa central en un
servicio de medicina interna como el nuestro, que
ha sido pionero en este procedimiento, ya que
venimos utilizando catteres venosos centrales
desde 1972.
El carcter docente de nuestro departamento
probablemente explica el porqu los residentes de
primer ao relizan un menor nmero de punciones, con cantidad creciente en la medida en que se
avanza en el entrenamiento. Finalmente, los residentes como grupo son quienes ms cateterizan
venas centrales.
La complicacin ms frecuente del procedimiento fue la puncin arterial que determinaba
una mayor incidencia de hematoma tardo, y estaba condicionada a su vez por el nmero de punciones fallidas. Le sigue en frecuencia la mala
posicin del catter y el hematoma inmediato. Se
obtuvo lquido pleural en tres pacientes sin que
esto determinara la presencia de otras complicaciones. Se present neumotorax en cinco pacientes (2%), porcentaje admisible dentro de la literatura revisada.
No se encontr relacin entre el lugar, indicacin urgente o no, "presencia de camisa o
introductor percutneo con la presentacin de
complicaciones inmediatas o tardas. Sin embargo, se demostr que es imprescindible acertar en
el primer intento de canulacin para evitar tener
complicaciones relacionadas con el procediActa Med Colomb Vol. 19 N 4 - 1994
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miento. Aunque no hubo correlacin significativa entre el grado de experiencia de los operadores y el nmero de punciones fallidas, esto obliga a una mayor supervisin en la escogencia de
pacientes candidatos a procedimientos invasivos
a ser efectuados por residentes de menor experiencia, tal como se ha venido realizando hasta el
momento.
Con respecto a las complicaciones tardas, los
profesores tienen una incidencia mayor de presentarlas que los residentes, y las vas subclavia y
femoral se correlacionaron tambin con la presencia de sepsis por catter. Como se anot en los
resultados, fueron los profesores quienes ms insertaron catteres a los pacientes renales crnicos
para hemodilisis utilizando la va de acceso
femoral. Creemos que dadas las caractersticas de
inmunosupresin inherente a su patologa, esto
contribuya probablemente a explicar esta asociacin, adems del hecho que fueron justamente
estos pacientes los que permanecieron durante un
mayor tiempo con el catter insertado, con las
dificultades de mantenimiento de asepsia en el
rea femoral.
Aunque se utilizaron todas las vas de acceso
vascular tradicionales, se not una predileccin
por las vas anterior y posterior para la vena yugular
interna derecha y la va subclavia derecha.
Consideramos que el trabajo realizado contribuye en forma importante a mejorar la calidad
de atencin de los pacientes hospitalizados en
nuestra institucin y a depurar la tcnica de
insercin y enseanza de este procedimiento.
Se evaluaron objetivamente el nmero y tipo de
complicaciones y de acuerdo con los hallazgos
se llevan a cabo los correctivos pertinentes a
cada situacin, para hacer que este valioso procedimiento, aunque invasivo, sea cada vez ms
eficaz y seguro.
SUMMARY
In order to assess the efficacy and safety in the
catheterization of venous central access, the
Department of Internal Medicine developed an
investigative protocol involving several sections
of the hospital. Between November of 1991 and
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A. Varn y cols.
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Takasugi JK, O'Connell TX. Prevention of Complications in Permanent Central Venous Catheters. Surg Gynec Obst 1988; 167: 6-11.
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Can Prevent Thrombosis in Central Venous Catheters. Ann Intern Med
1990; 112:423-428.
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