B.

ANALISA DATA
Data
DS :
-

Masalah
Nyeri Akut

Penyebab
Agen cedera
Fisik

Pasien mengatakan nyeri pada

luka ulkus di punggung kaki kiri
Penilaian nyeri :
P : nyeri saat dilakukan perawatan
Q : seperti nyut-nyutan
R : punggung kaki kiri
S : skala nyeri 4 (skala 0-5)
T : saat perawatan luka

DO :
-

Ada luka di punggung kaki kiri

Tanda tanda vital
TD : 109/84 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 360 C

DS :
Kerusakan
- Pasien mengatakan mempunyai
jaringan
luka pada punggung kaki

integritas Nekrosis

sebelah kiri sejak 1 bulan yang

kerusakan
jaringan
(nekrosis luka

lalu
DO :
- Terdapat ulkus diabetikus sejak

gangren)

1 bulan yang lalu, awal mula

kaki terkena batu kemudian
muncul luka pada punggung
-

kaki yang tidak sembuh-sembuh

Ulkus tidak berbau, tidak

bernanah
- Ukuran luka 8 x 6 x 2 cm
DS : DO :
-

Ada luka di punggung kaki kiri

Tanda tanda vital :

Risiko infeksi

Penyakit
kronis;
diabetes

TD : 109/84 mmHg

melitus

N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
DS :
-

Pasien mengatakan nyeri pada luka ulkus di punggung kaki kiri

Penilaian nyeri :
P : nyeri saat dilakukan perawatan
Q : seperti nyut-nyutan
R : punggung kaki kiri
S : skala nyeri 4 (skala 0-5)
T : saat perawatan luka

DO :
-

Ada luka di punggung kaki kiri

Tanda tanda vital
TD : 109/84 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 360 C

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan nekrosis kerusakan

jaringan (nekrosis luka gangren) ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan mempunyai luka pada punggung kaki sebelah kiri
sejak 1 bulan yang lalu
DO :
- Terdapat ulkus diabetikus sejak 1 bulan yang lalu, awal mula kaki
terkena batu kemudian muncul luka pada punggung kaki yang tidak
sembuh-sembuh
Ulkus tidak berbau, tidak bernanah
Ukuran luka 8 x 6 x 2 cm
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko penyakit kronis; diabetes melitus
-

ditandai dengan:
DS : DO :
-

Ada luka di punggung kaki kiri

Tanda tanda vital :

TD : 109/84 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No

Intervensi

Diagnosa Keperawatan
Tujuan

1.

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik

Setelah

Tindakan

Rasional

dilakukan

asuhan 1. Kaji tingkatan nyeri

2. Motivasi untuk melakukan teknik
keperawatan selama 1x 30
pengaturan nafas dan distraksi
menit, diharapkan nyeri pasien
3. Hindari
sentuhan
seminimal
berkurang dengan kriteria
mungkin
untuk
mengurangi
hasil:
rangsangan nyeri
1. Skala nyeri berkurang dari 4
4. Kelola kolaborasi analgetik yang
menjadi 1 (skala 0-5)
diberikan
2. Tanda tanda vital normal
TD : 100-120/60-80 mmHg
N : 60-100x/menit
RR : 16-20x/menit
T : 360C

1. Untuk

mengetahui

tingkat

nyeri

sifat

dan

sehingga

memudahkan dalam memberikan

tindakan
2. Relaksasi

dan

retraksi

dapat

mengurangi rangsangan nyeri

3. Dengan
sentuhan
dapat
meningkatkan rangsangan nyeri
4. Dengan
analgetik
dapat
membantuk memblok rangsangan
nyeri

3. Pasien tampak rileks

2.

Kerusakan
jaringan

integritas Setelah

dilakukan

asuhan a. Inspeksi

berhubungan keperawatan selama 1 x 30

dengan nekrosis kerusakan menit

kerusakan

integritas

terdapat

sekitar area kulit yang a. Kulit biasanya cenderung rusak

luka.

kemerahan,

Kaji

adanya

pembengkakan

dan

karena

perubahan

sirkulasi

perifer, ketidakmampuan untuk

jaringan

(nekrosis

luka jaringan dapat teratasi sebagian

gangren)

dengan kriteria :

perluasan luka.
b. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%

merasakan toleran, imobilisasi,

gangguan pengaturan suhu

dan berikan hydrogel
b. Luka yang terawat merangsang
1. Tidak ada tanda-tanda
c. Berikan balutan luka yang tidak
granulasi sel
infeksi
terlalu kecang maupun tidak terlalu c. Pembalutan yang sesuai dan
2. Ketebalan dan tekstur
kendor dan jaga balutan agar selalu
kering dapat mengurangi risiko
jaringan normal
3. Menunjukkan pemahaman
kering
terjadinya
kemerahan
dan
dalam proses perbaikan d. Berikan penkes tentang hubungan
meningkatkan sirkulasi darah
kulit

dan

mencegah

kadar gula darah yang tinggi

sehingga

menurunkan

dengan proses penyembuhan luka.

terjadinya cidera berulang
kemungkinan perluasan luka.
dokter
untuk d. Meningkatkan wawasan pasien
4. Menunjukkan terjadinya e. Kolaborasi
proses penyembuhan luka

pengelolaan Novomix 11-11-11 IU

tentang perawatan luka.

e. Insulin dapat menurunkan kadar
gula darah pasien.

3.

Risiko infeksi dengan

faktor risiko penyakit
kronis; diabetes melitus

Setelah

dilakukan

asuhan 1. Kaji tanda-tanda infeksi

1. Melihat perkembangan kondisi
2. Monitor vital sign pasien
keperawatan selama 1x 30
penyakit pasien untuk dilakukan
3. Pertahankan teknik aseptik dalam
menit diharapkan pasien bebas
suatu tindakan selanjutnya
tiap tindakan
2. Untuk mengservasi keadaan
dari tanda dan gejala infeksi 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
umum pasien tiap waktu
dengan kriteria hasil :
tindakan keperawatan
3. Mengurangi tingkat risiko infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda 5. Anjurkan kepada keluarga dan

infeksi

(rubor,

tumor,

kalor, dolor, fungsio laesa)

2. Jumlah leukosit dalam

pengunjung untuk mencuci tangan

sebelum

dan

setelah

kontak

pada pasien
4. Menghindari adanya infeksi yang

mungkin timbul
dengan pasien
5. Meminimalkan bakteri penyebab
batas normal
6. Lakukan perawatan luka ulkus
3. tanda-tanda vital pasien 7. Kolaborasi pemberian antibiotic
infeksi yang masuk ke tubuh dan
normal
TD : 100-120/60-80 mmHg
N : 60-100x/menit
RR : 16-20x/menit
T : 360C

sesuai resep dokter

mengkontaminasi penyakit pasien

6. Mengurangi pertumbuhan dan
perkembangan bakteri penyebab
infeksi pada luka serta mencegah
bau yang timbul akibat luka ulkus
7. Mencegah terjadinya infeksi lebih
lanjut

E.
N
O
1.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA

WAKTU

Nyeri akut berhubungan Rabu, 21

dengan agen cidera fisik Oktober
2015
pukul

IMPLEMENTASI

EVALUASI

a. Mengukur TTV
S:
b. Mengkaji karakteristik nyeri
- Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang ke
c. memotivasi
untuk
melakukan
skala 2
teknik pengaturan nafas dalam
d. menghindari sentuhan seminimal O :

11.15 WIB

mungkin

untuk

mengurangi -

rangsangan nyeri

Pasien terlihat masih menahan nyeri

Pasien berusaha mencoba mempraktikan nafas
dalam

A : nyeri akut teratasi sebagian

P : kelola terapi, monitor KU dan TTV
Nurin

2.

Kerusakan integritas

21

jaringan berhubungan

Oktober

luka dan mengobservasi adanya pasien mengerti tentang kadar gula darah terhadap

dengan nekrosis

2015

kemerahan,

kerusakan jaringan

Jam 11.15

(nekrosis luka gangren)

WIB

Menginspeksi area kulit sekitar S :

pembengkakan, proses penyembuhan luka.

perluasan luka.
O:
Memersihkan luka dengan NaCl
- Kondisi luka kemerahan-kuning
0,9%, memberikan hydrogel dan - Tidak ada pus, luka kondisi sedikit basah,
membalut luka dengan kassa steril
Memberikan
penkes
tentang -

granulasi.
Inj. SC Novomix 10 IU

hubungan kadar gula darah yang A : kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
tinggi dengan proses penyembuhan P : monitor adanya tanda-tanda infeksi
d

luka.
Kolaborasi

Nia
dokter

untuk

pengelolaan Novomix 11-11-11 IU

Risiko infeksi dengan

Rabu, 21

faktor risiko penyakit

Oktober

kronis; diabetes melitus

2015
pukul
11.15 WIB

a. mengkaji

tanda-tanda

infeksi S :Pasien tidak mengeluhkan demam

(rubor,tumor,kalor,dolor,fungsio

O :Terdapat kemerahan

laesa)
TD : 109/84 mmHg
b. Memonitor vital sign pasien
N : 100x/menit
c. menganjurkan kepada keluarga dan
RR : 20x/menit
pengunjung untuk mencuci tangan
T : 370 C
sebelum dan setelah kontak dengan
A : resiko infeksi teratasi sebagian
pasien
d. Kolaborasi pemberian antibiotic P : pertahankan kebersihan hingga dilakukan operasi
sesuai resep dokter

debridement
Vella

KESIMPULAN
Pasien Ny.L dengan diagnosa Ulkus Luka DM Pedis Sinistra mendapatkan
diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Pasien mendapatkan mendapatkan tindakan keperawatan:
a. Mengukur TTV
b. Mengkaji karakteristik nyeri
c. memotivasi untuk melakukan teknik pengaturan nafas dan distraksi
d. menghindari sentuhan seminimal mungkin untuk mengurangi rangsangan
nyeri
Diagnosa ini belum tercapai ditandai dengan: Pasien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang ke skala 2. Pasien terlihat masih menahan nyeri, pasien
berusaha mencoba mempraktikan nafas dalam.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan nekrosis kerusakan
jaringan (nekrosis luka gangren)
Pasien mendapatkan mendapatkan tindakan keperawatan:
a. Menginspeksi area kulit sekitar luka dan mengobservasi adanya
kemerahan, pembengkakan, perluasan luka.
b. Memersihkan luka dengan NaCl 0,9%, memberikan hydrogel dan
membalut luka dengan kassa steril
c. Memberikan penkes tentang hubungan kadar gula darah yang tinggi
dengan proses penyembuhan luka.
Diagnosa ini belum tercapai ditandai dengan: Pasien mengerti tentang kadar
gula darah terhadap proses penyembuhan luka, kondisi luka kemerahankuning, tidak ada pus, luka kondisi sedikit basah, granulasi, Inj. SC Novomix
10 IU

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko penyakit kronis; diabetes melitus

Pasien mendapatkan mendapatkan tindakan keperawatan:
a. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor,tumor,kalor,dolor,fungsio laesa)
b. Memonitor vital sign pasien

c. menganjurkan kepada keluarga dan pengunjung untuk mencuci tangan

sebelum dan setelah kontak dengan pasien
d. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai resep dokter
Diagnosa ini belum tercapai ditandai dengan: Pasien tidak mengeluhkan
demam, terdapat kemerahan, TD : 109/84 mmHg, N : 100x/menit, RR :
20x/menit, T : 370 C.