ENCARE MTI

MALTRATO INFANTIL
Jennifer, 18 meses, raza negra. Proveniente de zona suburbana de Montevideo.
Internada en sala de lactantes acompaada por su madre biolgica.
MC: consulta en CHPR enviada desde policlnica perifrica con diagnostico de desnutricin crnica y sospecha de maltrato.
EA: estando en guardera la encargada nota llanto contenido e impotencia funcional en MSD.
Es evaluada en policlnica donde constatan lesiones en piel por lo que es derivada.
AP: producto de octavo embarazo, de tercera pareja de la madre.
Madre abandonada por el padre de la nia al saber del embarazo
Madre de 35 aos, de una primera pareja con un alcoholista tuvo 6 hijos, los abandono dejndolos al cuidado de los abuelos
paternos en el interior.
Vive en Mtvdeo y tiene un sptimo hijo producto de una relacin ocasional siendo el nio dado a una flia.
De la tercera pareja nace Jennifer , que vive con su madre hasta los 8 meses de vida.
Madre de bajo nivel, interrogatorio muy difcil por impresicin de datos, la nia es descripta por su madre mientras vivi con ella
como una bebe divina, muy tranquila.
No recibi pecho, no enfermedades ni internaciones.
A los 8 meses de vida por razones laborales la madre entrega a la nia a una flia del barrio, permaneciendo con ellos hasta los 18
meses. La madre biolgica ve a la nia dado que hace limpiezas en la guardera a la que concurre la nia, llamndole la atencin
las lesiones en piel que presento la nia entre los 8 y 18 meses . Se detiene a esta flia. No puedo creer que hicieran esto dice la
madre.
En el interrogatorio la nia permanece abrazada a su madre con quien mantiene buena relacin.
Examen: Aspecto desnutrido, muy vivaz, se comunica, controla esfnteres, denuncia a los fatigadores, camina y dice fulana me
pegaba.
Presenta lesiones cicatrzales circulares en MMSS y MMII, herida cortante con elementos inflamatorios e infecciosos a nivel de
rodilla izquierda. Lesin lineal cicatrizal en labio superior y regin supraciliar derecha. Tumefaccin en codo derecho con dolor a la
movilizacin e impotencia funcional, dolor a la movilizacin de hombro derecho. Lesiones hipopigmentadas redondeadas.
Juego simblico, la temtica es de golpes que se reiteran diciendo te pego, no te perdono, se cayo se hizo nana, pobrecita.
En sala mejora de las lesiones.
Estamos frente a una nia de 18 meses, raza negra, escolarizado, con AP de ser producto de octava gesta de tercera pareja de
su madre, permaneciendo con ella hasta los 8 meses de edad, dada en custodia a otra flia hasta el momento actual, que se
desconocen datos de la misma, sin otros AP y AF a destacar, que es enviada de la policlnica perifrica por desnutricin crnica y
sospecha de maltrato.
En la guardera se constata impotencia funcional de MSD y llanto fcil, por lo que es valorada en la policlnica perifrica donde
constatan lesiones en piel. Durante el examen se constatan mltiples lesiones en diferentes regiones corporales y estados
evolutivos, las cuales debern ser analizadas por pediatra y medico legista. Planteando hasta la demostracin de lo contrario
MALTRATO.
La madre refiere que las lesiones le llamaron la atencin desde los 8 meses de edad, por lo que podemos inferir que es un
maltrato crnico.
La madre la describe como una bebe divina y muy tranquila. Al examen se constata una nia vivaz, que se comunica, y
permanece abrazada a su madre.
Se destaca que verbaliza la situacin de maltrato, denunciando a sus maltratadores, aunque no se descarta el maltrato por parte
de su madre, como el abandono.
Del crecimento y desarrollo presenta una desnutricin crnica, que se constata durante el examen, pensando como causa de la
misma una falta de aporte de nutrientes (exgena) que se valorar durante su internacin.
Sabiendo que no recibi PD durante los primeros das a su nacimiento, destacando la importancia del mismo, destacando como
positivo no haber presentado infecciones ni anteriores internaciones. Aunque no tenemos datos de el nmero de controles
realizados con pediatra.
Desconocemos datos sobre el desarrollo neuromotor, si camina, a que edad lo hizo, si presenta movimientos anormales, etc.
De sus hbitos y conductas adaptativas, conocemos que tiene control esfinteriano, lo cual nos parece precoz y nos gustara saber
cmo fue el adiestramiento. Desconocemos datos sobre sueo, lenguaje, alimentacin, etc.
En cuanto al juego presenta un juego simblico, lo que es adecuado para su edad, siendo la temtica del mismo sobre maltrato.
DIAGNOSTICO POSITIVO
Segn la calsificacin del DSM IV hacemos diagnostico presuntivo en el eje I de maltrato infantil.
Se entiende por maltrato a todo acto por accin u omisin causada por los padres o cuidadores que comprometen las necesidades
bsicas del nio.
Existen diferentes tipos de maltrato segn el DSM IV, abuso emocional, abuso sexual, abuso fsico, abandono infantil.
En el eje II
En el eje III (patologas medicas), desnutricin crnica, lesiones cicatrizales en MMSS y MMII, herida cortante con elementos
inflamatorios e infecciosos a nivel de la rodilla izquierda. Lesin lineal cicatrizal en labio superior y regin supraciliar derecha.
Tumefaccion en codo derecho con dolor a la movilizacin e impotencia funcional, dolor a la movilizacin de hombro derecho.
Lesiones hipopigmentadas redondeadas.

En el eje IV (AF y ambientales), abandono paterno en primera instancia y luego materno.

Medio socioeconomico deficitario.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No planteamos.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO
La etiologia del Maltrato es multifactorial resultado de la interaccion de las caracteristicas del nio, el individuo que produce el
abuso y el entorno social, existiendo mltiples factores de riesgo como, raza negra, alguna discapacidad mental o fisica, nios
hiperactivos, conductas desafiantes, prematuros, haber nacido de un embarazo no deseado, madres adolescentes, antecedentes
de haber sufrido abusos, abuso de sustancias, diagnosticos psiquiatricos, el desempleo, el asilamiento social de la flia, la pobreza,
flia monoparenteral, falta de apoyo de amigos y compaeros (sin sosten social).
De esta historia clinica debemos resaltar que Jennifer, es producto de octava gesta, de un embarazo no deseado, el cual es
vivido con mucha angustia, llegando a realizarse medidas abortivas sin xito alguno. Se desconocen otros datos del embarazo, si
este fue bien tolerado, controlado, etc. Segundo factor de riesgo es su raza negra
No recibe PD, lo que nos habla de otro tipo de maltrato como ser la negligencia, dado la importancia del PD durante los primeros
dias de nacimento, no solo desde el punto de vista nutricional sino por la importancia de crear el vinculo madre hija.
Se desarrolla en un ambiente de bajo nivel socio economico, donde no impresiona existir sosten familiar, dado que su familia se
encuentra en el interior y su pareja, el padre de Jeniffer las abandona al enterarse del mismo.
Se destaca que la madre de Jeniffer ha abandonado a todos sus hijos lo que nos habla ya de una caracteristca de abandono de la
misma. Desconocemos si ella ha sido abandonada o maltratada en su infancia o actualmente dado que su primer pareja era
alcoholista y seguramente existiera violencia intrafamiliar, todo lo que nos habla de factores de riesgo para maltrato.
En esta historia encontramos diferentes formas de maltrato, como ser el fisico, negligencia y abandono, que es la forma mas
frecuente de maltrato.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Evaluacion completa por Pediatra
Informe de la maestra
Evaluacion por Mdico legista
Entrevista con la maestra de la guarderia
Consulta con Asistente social
TRATAMIENTO
En equipo multidisciplinario, trabajando en equipo.
Internacin como primer gesto diagnostico y terapeutico, para valoracin y tto de su desnutricin y lesiones.
Valoracion por asistente social del ambiente en que se encontraba la nia, dado que se desconocen datos de la flia adoptiva.
EVOLUCION Y PRONOSTICO
Las lesiones evolucionaran bien ya que ninguna es de gravedad.
Pronostico depender si continua el maltrato por parte de los cuidadores de la nia, y en caso que ste continue corre riesgo de
vida.
ENCARE MTI
MALTRATO (Washington)
Estamos frente a un preescolar de 4 aos y 3 meses, sexo masculino, procedente de Manga, con AP de abandono paterno hace 6
meses, APP de ser un pretrmino con BPN y pie bot sin AF a destacar, que integra un ncleo familiar constituido por su madre de
25 aos, ama de casa, la cual cursa un embarazo de 2 meses, su pareja actual de 28 aos que realiza changas, y 3 hermanos : 2
varones de 7 y 5 aos y una hermana de 2 aos (todos hijos del padre de nuestro paciente).
Es llevado a la emergencia del CHPR por maestra del CAIF, dado que nota tumoracin dolorosa en miembro superior derecho de
2 das de evolucin donde realizan radiografa de miembro superior, constatando fractura helicoidal de hmero la cual es
altamente sugestiva (especifica) de maltrato fsico, por lo que decimos existe la sospecha de MALTRATO que catalogamos como
una URGENCIA PSIQUIATRICA que analizaremos.
ANLISIS SEMIOLGICO:
A nivel ORGNICO:
Washington presenta una tumoracin dolorosa en MSD donde se constata una fractura helicoidal, altamente especifica de maltrato
por lo que nos interesa valorar si nuestro paciente no presenta otras fracturas o lesiones en otras reas de su cuerpo (como ser
lesiones cutaneomucosas, viscerales, etc),valorar estadios evolutivos, topografa, mecanismo lesional, etc, sabiendo que son
sugestivas de maltrato si existen mltiples lesiones en diferentes estadios evolutivos, si se presentan en zonas no prominentes,
etc; por lo que consideramos de fundamental importancia un exmen fsico detallado en busca de otros indicios de maltrato.
Destacamos por su importancia en primer lugar, que la consulta fue realizada por la maestra del caif, en segundo lugar que se
necesit de la intervencin policial para lograr que la madre de Washington concurriera al hospital, y en tercer lugar que la madre
refiere no haber notado la tumoracin y desconocer el origen de la fractura, todo lo que nos aporta datos del vinculo y situacin de
Washington.

Se constata durante la entrevista que su madre lo sacude para que se calme, por lo que nos preguntamos que tan habitual es
dicha conducta y con que intensidad y frecuencia la aplica. Nos interesa valorar como son las pautas de crianza de esta madre
con sus hijos, dado que refiere dificultades para la crianza de sus hijos.
A nivel CONDUCTUAL:
Washington presenta una HIPERACTIVIDAD entendiendo por sta al aumento de la actividad motora sin un fin determinado,
desorganizado y desadaptativo ya que distorsiona el entorno y no es esperable para su edad y nivel de desarrollo, donde su
madre lo describe como siempre en movimiento desde etapas precoces del desarrollo y que ha aumentado dicha sintomatologa
en lo ltimos 6 meses, lo que coincide con el abandono paterno. Dicha hiperactividad la refieren las maestras del CAIF, y se
constata durante la entrevista dado que pese a que le interesen las consignas, no logra permanecer en ninguna actividad, por lo
que planteamos sea UNIVERSAL (intra y extrafamiliar), CRNICA por el tiempo de evolucin, DIURNA Y NOCTURNA, dado que
presenta un sueo inquieto, y de MODERADA INTENSIDAD dado que ha determinado repercusiones a nivel familiar.
Investigaremos ms a fondo sobre si ha generado accidentes, si ha repercutido a nivel acadmico, etc.
Dado que presenta hiperactividad, creemos importante valorar si presenta tambin impulsividad y distractibilidad.
Washington presenta AGRESIVIDAD la cual definimos como la conducta violenta que daa a personas o destruye objetos.
Nuestro paciente presenta heteroagresividad de hecho hacia sus hermanos y pares, por lo que decimos es INTRA y
EXTRAFAMILIAR. Investigaremos si presenta autoagresividad, crueldad con animales, etc.
Tambin refieren que presenta CAPRICHOS, que definimos como las crisis de excitacin psicomotriz frente a la negacin de lo
deseado y que cesan cuando le es concedido. Sabemos que son normales durante el desarrollo normal del nio entre los 2 y 3
aos. Por lo que nos interesa valorar frecuencia de los mismos. En Washington creemos que ya deberan haber desaparecido. Se
presentan frente a la puesta de lmites, tirndose al piso con llanto importante que se hace difcil consolar, de varios minutos de
duracin. Por lo cual creemos evidencian una BTF, ya que frente a las mnimas frustraciones o lmites llora y se tira al piso.
En cuanto a las RELACIONES SOCIALES, Washintong presenta una alteracin en sus vnculos afectivos, en donde establece un
vnculo de afecto estrecho con la cuidadora del hospital (la cual lo acompa por 24 horas), una relacin con todo el fcil y poco
discriminada y en la entrevista se constata la bsqueda del contacto fsico con el entrevistador, por lo cual decimos que nuestro
paciente presenta un vnculo indiscriminado.
En cuanto a las CONDUCTAS BASALES y de AUTONOMIA se destaca:
A nivel del SUEO presenta un sueo intranquilo y despertares nocturnos los cuales constituyen un elemento de sintomatologa
ansiosa. Por lo cual creemos importante indagar si no presenta otros elementos de la esfera ansiosa.
En cuanto a CONDUCTAS DE AUTONOMA, destacamos que nuestro paciente no ha logrado el control nocturno del esfnter
urinario, lo cual creemos se encuentra dentro de lo esperado dado que el lmite mximo del CE vesical es hasta los 5 aos.
Destacamos igualmente que en el ltimo mes presenta episodios enurticos espordicos diurnos (luego de haber adquirido el
control diurno), por lo que creemos de fundamental importancia investigar desencadenantes. Ha logrado el CE intestinal cuyo
lmite superior es hasta los 4 aos, lo cual es adecuado en Washington.
Desconocemos otras CA como ser si se baa, viste y come solo, lo cual investigaremos.

En cuanto al DESARROLLO:
En lo MOTOR grueso, Washington adquiri la marcha independiente a los 16 meses, lo cual se encuentra dentro de los esperado
dado que el lmite superior es hasta los 18 meses. En lo que respecta al desarrollo motor fino, desconocemos cuando comenz a
utilizar el tenedor, cuando adquiri la pinza digital, etc, todo lo que investigaremos.
En cuanto al desarrollo del LENGUAJE, Washington present sus primeras palabras a los 18 meses y frases a los 2 aos y medio
lo cual se encuentra dentro de lo esperado para el desarrollo. Destacamos que nuestro paciente presenta una alteracin del
lenguaje fontico fonolgica, donde se constata en la entrevista alteraciones en la articulacin de la palabra, donde por momentos
es difcil entenderle.
Por lo tanto decimos que nuestro paciente present un buen crecimiento y desarrollo inferido clnicamente.
De la HL se destaca que Washington es producto de un embarazo no deseado, mal controlado, en donde su madre fum durante
el mismo, ( lo que podramos considerar como un maltrato prenatal???) Fue un pretrmino con BPN portador de pie bot.
DINAMICA FAMILIAR:
Destacamos que Washington vive con su madre la cual se encuentra cursando un embarazo de 2 meses, que impresiona durante
la entrevista mayor a su edad cronolgica, descuidada, refiriendo estar desbordada y expresando gran angustia por dificultades en
la crianza de sus hijos. Por lo que creemos importante indagar si no presenta otros elementos de sintomatologa depresiva.
Destacamos que actualmente se encuentra en conflictos con su pareja actual, el cual es alcoholista y tiene poca paciencia con los
nios, especialmente con Washington, lo que creemos constituyen factores predisponentes para maltrato fsico por lo que nos
preguntamos si no existe departe de este seor una violencia fsica hacia nuestro paciente u otro integrante de la familia.
En cuanto al padre destacamos que es muy impulsivo, y que se separa de la madre de Washington por violencia verbal hacia sta,
por lo que Washington fue testigo de violencia verbal, desconociendo si existi violencia fsica hacia ellos o hacia su madre, lo cual
profundizaremos, pero consideramos que nuestro paciente ha estado viviendo en un ambiente de violencia. Tambin resaltamos la
dificultad de este Sr para conservar sus trabajos, lo que nos habla de un estresante econmico ms, que colabora para generar
dicha situacin, donde nos preguntamos si actualmente existe algn apoyo econmico para la crianza de sus hijos. Destacamos
que Washington tena mucha relacin con su padre y lo obedeca, por lo que investigaremos sobre dicho vnculo y que
repercusiones ha generado su ausencia.
En cuanto a redes de apoyo, la madre refiere que su nico apoyo es su madre, la cual vive a pocas cuadras.

SINDROMES:
Sindrome conductual dado por hiperactividad, impulsividad, agresividad, rabietas y BTF.
DIAGNSTICO POSITIVO:
Por estar frente a un preescolar que presenta sntomas de hiperactividad, impulsividad y distractibilidad crnico, con una duracin
mayor a 6 meses, un inicio antes de los 7 aos de edad, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo, manifestndose en diferentes ambientes y que provoca un intenso malestar con repercusiones familiares, sociales,
siguiendo el enfoque multiaxial del DSM IV podemos hacer los siguientes diagnosticos presuntivos de: en el eje I de
TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD tipo predominio hiperactivo?
Por presentar una fractura de hmero helicoidal, la cual es altamente sugestiva de maltrato, plateamos tambin en el eje I el
diagnostico de sospecha de MALTRATO INFANTIL, sabiendo que no entra en la clasificacin del manual pero por ser lo que
centra nuestra historia lo colocamos en este eje, el cual definimos como todo acto por accin u omisin no accidental que priva al
nio de sus derechos y bienestar, que amenaza el desarrollo fsico, psiquico o social provocado por personas, instituciones o la
sociedad. En este caso se trata de un maltrato intrafamiliar, fsico y emocional por accin, omisin o negligencia.
Sabemos que para dicho diagnostico requerimos de una evaluacin por un equipo multidisciplinario integrado por pediatra,
psiquiatra, psiclogo, asistente social y mdico legista y que nuestra evaluacin estar dirigida al diagnostico situacional.
En el eje II: inferimos clnicamente un BNI.
En el eje III: fractura de hmero hace 2 das. Pie bot al nacer.
En el eje IV: Alteraciones en el grupo primario de apoyo. Padres separados por violencia verbal. Abandono paterno hace 6 meses,
el cual es impulsivo y con dificultades para conservar trabajos (sin un apoyo econmico). Madre desbordada, angustiada por
crianza de sus hijos. Problemas con pareja actual, el cual es alcoholista y tiene poca paciencia sobre todo con Washington.
Alteraciones en los vnculos.
En el eje V: funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedades seas: osteomielitis, hiperostosis cortical infantil, etc.????
DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO:
El TDAH es un trastorno crnico con expresin temprana antes de los 7 aos de edad, que afecta el NEURODESARROLLO, con
una prevalencia aprox de 5 %, el cual interfiere significativamente en el desarrollo global, calidad de vida del afectado y su
entorno.
En su etiologa no existe una causa nica, sino que se plantea como una va final comn de varios factores:
Se considera un trastorno de base neurobiolgica, una enfermedad de la conectividad neuronal, siendo las vas implicadas
fundamentalmente la va nigroestriada, la corteza y ncleos de la base.
Tambin se han documentado que la predisposicin gentica es una contribucin etiolgica importante, tal vez mediada por una
alteracin del metabolismo de las catecolaminas, siendo la incidencia del trastorno en familiares de primer grado de nios con
TDAH 4 a 5 veces superior.
Se postulan diversas ALTERACIONES NEUROQUIMICAS, donde se postula la hiptesis de un bajo recambio de DOPAMINA y
bajos niveles de SEROTONINA.
Diversos estudios de diagnstico por imgenes hallaron menor metabolismo e hipofuncin del LBULO FRONTAL (esencial para
la atencin, control de impulsos y la actividad sostenida a un objetivo)
Tambien se plantea que diversas ALTERACIONES CEREBRALES, se asocian con este trastorno: hipoxia peri y neonatal, rubeola
intrauterina, meningitis, encefalitis, TEC, deficiencia nutricional, exposicin a toxinas pre y postnatal e intoxicacin por plomo.
Creemos que en el caso de nuestro paciente deberemos investigar su existencia, dado que no contamos con datos en la historia.
Se plantea que diversos estresares PSICOSOCIALES como prdidas o separaciones a temprana edad.
Como FACTORES DE RIESGO de TDAH se plantean: pertenecer al sexo masculino, BPN, MSEC bajo, padre alcoholico,
disfuncin familiar, AF de TDAH, divorcio, abandono, privacin parental, RM, maltrato. En el caso de nuestro paciente creemos
presenta muchos de stos FR.
El maltrato es descripto como la expresin de una disfuncin en e sistema nio cuidadores ambiente, no existiendo caractersticas
demogrficas, econmicas ni culturales que excluyan la posibilidad de maltrato.
Es de etiologa multicausal donde intervienen caractersticas del nio, del agresor y del medio ambiente. Es resultado de la
interaccin entre FR, ausencia de FP y una situacin crtica la cual desencadena la respuesta impulsiva y agresiva.
Con respecto a los FACTORES DE RIESGO destacamos en el POLO AGREDIDO ser producto de un embarazo no deseado, mal
controlado, prematuro con BPN, donde nos preguntamos si existieron dificultades en dicho perodo como alteraciones del sueo o
de alimentacin sabiendo que stos nios requieren de cuidados especiales, donde demandan gran atencin en tiempo y energa
por parte de sus cuidadores, lo que los expone a riesgo de maltrato.
Adems Washington presenta TDAH, donde su hiperactividad se ha exacerbado en los ltimos meses, lo cual contribuye como
desencadenante e importante FR de dicha conducta agresiva.
En cuanto al POLO AGRESOR destacamos:
En cuanto a su madre, decimos que fue una madre adolescente, con perodos intergensicos cortos, que vivi una situacin de
violencia con el padre de nuestro paciente, donde desconocemos caractersticas de dichas situaciones y tiempos de evolucin,

donde a consecuencia de dicha situacin se gener la separacin, desconociendo el apoyo tanto emocional como econmico de
esta madre, donde actualmente se presenta desprolija, descuidada, donde impresiona con una edad mayor a la cronolgica,
cambiante de actitud durante la entrevista, desbordada con la situacin, expresando gran angustiada por dificultades en la crianza
de sus hijos. Por lo que nos preguntamos si presenta otros elementos de la sintomatologa depresiva. Destacamos tambin la
imposiblidad de esta madre en controlar sus impulsos, lo cual se constata durante la entrevista, donde lo sacude para que se
calme. Actualmente se encuentra atravesando dificultades con su pareja actual.
Interesa indagar los patrones familiares de la madre en su propia historia personal ya que existe una transmicin trangeneracional
en cuanto a la forma de crianza, donde las conductas de violencia se transmiten como modelos de educacin, constituyndose un
ciclo de violencia. Siendo la consecuencia de stos lugares de violencia, el aprendizaje de la forma de relacionarse con los dems
sea a travs del golpe.
Por lo que decimos ha presentado mltiples eventos estresantes en el pasado y actualmente, los que contribuyen ha generar
dicha situacin.
En cuanto a la pareja de la madre decimos desde ya que es impulsivo (caracterstica que facilita una mal manejo de situaciones) y
presenta un dificultades especialmente con nuestro paciente, en donde se destaca la poca paciencia especialmente hacia
Washington por lo que nos preguntamos si sta pareja podra ser tambin el agresor de Washington.
Debemos destacar su alcoholismo (deshinibidor) lo que creemos seguramente potencia esta impulsividad, generando situaciones
an ms violentas. Creemos importante investigar otros consumos.
En cuanto al padre destacamos que es muy impulsivo, y que se separa de la madre de Washington por violencia verbal hacia sta,
por lo que Washington fue testigo de violencia verbal, desconociendo si existi violencia fsica hacia ellos o hacia su madre, lo cual
profundizaremos, pero consideramos que nuestro paciente ha estado viviendo en un ambiente de violencia. Tambin resaltamos la
dificultad de este Sr para conservar sus trabajos, lo que nos habla de un estresante econmico ms y de una incapacidad para
relacionarse adecuadamente y sentirse a gusto con los dems, todo lo que colabora para generar dicha situacin, donde nos
preguntamos si actualmente existe algn apoyo econmico para la crianza de sus hijos. Destacamos que Washington tena mucha
relacin con su padre y lo obedeca, por lo que investigaremos sobre dicho vnculo y que repercusiones ha generado su ausencia.
En cuanto a los FACTORES PROTECTORES se destaca que Washington presenta un buen nivel intelectual y un adecuado
desarrollo
Creemos que el apoyo de esta madre por su propia madre, podra ser un factor protector, por lo nos preguntamos qu apoyo
recibe (emocional y econmico), dado que generalmente los padres que maltratan a sus hijos tienen dificultades para pedir ayuda
a otras personas y tienden a aislarse; por lo que creemos fundamental trabajar con esta Sra.
En cuanto a la SITUACIN CRTICA creemos que esta madre, la cual se encuentra cursando un embarazo, est atravesando por
muchas dificultades (muchos eventos vitales estresantes): econmicas, problemas con la pareja, poco apoyo, etc.?????
Siguiendo a Kempe para llegar a la situacin de maltrato existe una articulacin de 4 factores principales: padres con trasfondo de
privacin emocional y fsica, que tienden a repetir modelos o pautas culturales que han recibido; prdida de expectativas
depositadas en el nio considerndolo indigno de ser querido; presencia de una crisis y falta de fuentes de apoyo.
Por lo que nos interesara conocer si existieron en estos padres antecedentes de maltrato ya que varias teoras plantean que
podra existir una transmisin transgeneracional del maltrato, repitindose modelos de funcionamiento y vinculacin.
Por otro lado esta situacin afecta severamente el desarrollo de sus vnculos de apego, entendiendo por tal al lazo afectivo fuerte
que se establece con un cuidador significativo y especfico, a quien se busca sobretodo en los momentos de inseguridad, que
evidencia la tendencia innata del ser humano de la bsqueda de contacto con el otro y cuyo objetivo es establecer una base
segura que habilite la exploracin del mundo.
La situacin de malestar generada por el maltrato puede activar el sistema de apego, incluso incrementando la necesidad de
proximidad con el otro.
En el caso de Washington se ha afectado severamente generando un apego inseguro desorganizado, donde el nio no tiene un
patron de respuesta por parte de la madre.
PARACLNICA:
Ser solicitada en el marco de un equipo multidisciplinario realizndose consulta con:
PEDIATRA, para valorar la presencia de otras lesiones, una evaluacin competa del crecimiento y desarrollo, valorar la cantidad y
calidad de controles realizados, vigencia de CEV y realizar paraclnica pertinente: Fondo de ojo, radiografas de huesos largos, Rx
de crneo, en busca de lesiones sugestivas de maltrato como la presencia de la trada de Silverman, fracturas no accidentales
con arrancamiento metafisario, hematoma subperiostico y fracturas mltiples.
MEDICO LEGISTA, quien constatar y catalogar las lesiones, siendo un nexo entre el cuerpo mdico y judicial.
ASISTENTE SOCIAL, donde evaluar la situacin sociofamiliar, buscando redes sociales de apoyo comunitario.
En la evolucin consulta con PSIQUIATRA de adultos para la valoracin de la madre.
TRATAMIENTO:
Estamos frente a una URGENCIA PSIQUIATRICA, siendo nuestro primer gesto la internacin para garantizar el cuidado de
nuestro paciente (descontextualizarlo del ambiente de violencia) y a efectos de realizar una adecuada valoracin, diagnstico de
situacin y poner en marcha estrategias a seguir.
Estar a cargo de un EMD integrado por tcnicos ya especificados.
Estaremos atentos a la aparicin de movimientos contratransferenciales en el equipo para manejarlos y no actuar en contra de la
familia.

Tendr como objetivo proteger a Washington de la situacin de riesgo vital afectiva, brindar un sostn en esta situacin, romper la
cadena de violencia, trabajar el vnculo madre hijo.
Estar dirigido al nio, familia y el entorno.
Se realizarn entrevistas teraputicas a Washington en un ambiente tranquilo con atmosfera distendida, intentando brindarle un
espacio de escucha y contencin.
Mantendremos entrevistas con la madre, brindndole un espacio de escucha y fortalecer el vnculo madre hijo, apuntando a
buscar aspectos positivos del maternaje, destacando aspectos buenos de Washington, para cambiar la mirada de esta madre
hacia Wshington.
Es fundamental establecer una relacin emptica con la familia, para realizar un buen tratamiento en la institucin y un adecuado
seguimiento.
A largo plazo implantaremos seguimiento psiquitrico, pediatrico y social.

EVOLUCIN:
En cuanto a la fractura, creemos evolucionar bien y no esperamos deje secuelas.
De no mediar tratamiento, es un cuadro grave con riesgo de vida para este nio, pudiendo evolucionar a una estrs
postraumtico, a un trastorno del estado de nimo, trastornos de conducta, trastorno disocial.
Con tratamiento oportuno y adecuado esperamos una evolucin ms favorable brindndole herramientas y apoyo en la
elaboracin de esta situacin y lograr vnculos adecuados en el futuro.
PRONSTICO:
Como factores positivos se destaca las caractersticas de nuestro paciente como un BNI.
Factores negativos: el abandono paterno, MSEC deficitario, falta de apoyo social y familiar, el abuso de alcohol, las alteraciones
de sus vnculos, madre con sintomatologa depresiva, separacin de los padres, etc.

ENCARE TAS
Estamos frente a un preescolar de 5 aos y 2 meses, sexo masculino, procedente de Montevideo, MSEC medio, escolarizado, que
integra un NF formado por madre, padre, hermano de 3 aos con AP de espasmo de sollozo y AF de madre con sntomas
depresivos, padre con sntomas ansiosos, abuelo paterno alcoholista. Consulta por un cuadro de meses de evolucin
caracterizado por sntomas ansiosos relacionados con la separacin de las principales figuras de vinculacin que se ha
exacerbado en los ltimos 15 das. Junto a esto, tambin presenta sntomas en la esfera del humor.
Anlisis semiolgico
Manuel presenta sntomas de ansiedad a la que definimos como una compleja respuesta emocional desadaptativa, una sensacin
subjetiva de temor o dao inminente cuya expresin es la angustia.
Esta sintomatologa ansiosa se caracteriza fundamentalmente por una dificultad con malestar excesivo frente a la separacin de
sus padres.
En estos cuadros es importante analizar el polo del nio y el polo materno y paterno.
A nivel del nio destacamos: Insomnio de conciliacin, negativa a dormir sin la presencia de su madre, negativa a asistir a
cumpleaos, casa de amigos y jugar con pares en el recreo, miedo a estar solo en su casa. Pensamientos catastrficos con una
preocupacin excesiva y persistente de que sus padres sufran dao. El paciente tambin presenta quejas somticas dados por
dolor abdominal que fue descartado patologa orgnica. Durante la entrevista se destaca inhibicin y verbalizaciones de
preocupaciones exageradas como elemento ansioso. No tolera la entrevista, solicita retirarse. En los ltimos 15 das el cuadro se
agudiza con rechazo escolar, logrando asistir al jardn solo si sus padres se quedan, debiendo constatar su presencia
reiteradamente y permanecer junto a ellos durante el recreo. Todo este cuadro genera malestar significativo y es evidenciado por
la queja permanente y la demanda cuando se me va a pasar.
Nos interesa saber si ocurri algn suceso vital estresante hace 15 das que coincida con su negativa a ir al jardn (coincidi el
fallecimiento del amigo de la familia, referente a la separacin de los padres, as como tambin saber cundo fue el inicio de la
escolarizacin si fue hace 15 das y el nio esta en periodo de adaptacin.)
Nos interesa saber la intensidad de los sntomas, si van en aumento, si presenta crisis de llanto o de excitacin psicomotriz.
Destacamos que dicho cuadro se presenta en un nio que siempre presento dificultades en la separacin de las principales figuras
de vinculacin por lo que decimos que es crnico. Adems dicha sintomatologa excede a lo esperado en el desarrollo normal de
un nio de su edad.
En cuanto al humor, presenta sntomas depresivos como son: tristeza, mal humor, irritabilidad, llanto frecuente, creer que no es
querido, anorexia, adelgazamiento, insomnio de mantenimiento, y quejas somticas.
Hace 2 semanas presenta sntomas conductuales como ser inquietud que se define como un aumento en la actividad psicomotriz
y distraibilidad que es la dificultad en mantener atencin durante un periodo de tiempo. Esto puede corresponder a ansiedad o
depresin.
A nivel de las relaciones sociales y el juego, presenta dificultades en la integracin con pares, ya que se niega a jugar a nivel
escolar a pesar de la insistencia de sus pares. Interesa valorar si juega en su casa, con su hermano, que tipo de juego realiza,
sabiendo que a esta edad se observa un juego socializado compartido.
A nivel de las conductas basales el paciente presenta:
Sueno presenta disomnias que son alteraciones del sueo, en este caso presenta insomnio de conciliacin que se define como
la dificultad en conciliar el sueo mayor a 30 min y tambin presenta insomnio de mantenimiento dado que tiene mltiples
despertares nocturnos. Indagaremos tambin parasomnias comportamientos que tiene lugar coincidiendo con el sueo, en este
caso intentaremos indagar la presencia de pesadillas que son sueos terrorficos que despiertan al nio con angustia, pasando a
un estado de alerta, pudiendo recordar al contenido del sueo.
Alimentacin- Destacamos que presenta anorexia y un adelgazamiento de 2 k en el ltimo mes, siendo este una disminucin
importante en un nio a esta edad.
Este cuadro ha trado adems de las repercusiones descritas a nivel relacional social y de conductas basales, importante
repercusin a nivel clnico ya que Manuel manifiesta malestar y sufrimiento importante frente a su sintomatologa cuando verbaliza

cuando se me va a pasar. (importante para el pronstico y el tratamiento.) Adems sus sntomas depresivos seguramente sean
consecuencia de su inhabilidad para separarse de sus padres.
HL y dinmica familiar- Destacamos que Manuel es producto de un embarazo planificado, deseado, BT y BC. Presento un
desarrollo neuromotor, lenguaje y CE normales. A nivel del polo materno y paterno vemos elementos que fomentan la ansiedad
del nio. Destacamos que la madre presenta sntomas depresivos crnicos, as como sntomas de la esfera ansiosa en ya que
ella tambin presenta dificultades en la separacin de sus padres, siendo dependiente de ellos y con grandes dificultades en la
puesta de lmites. El padre presenta elementos ansiosos ya que es descrito como nervioso y aprehensivo. Los padres estn
atravesando una crisis en su relacin de pareja, con planteo de separacin, nos preguntamos que sabe Manuel al respecto. Otro
factor estresor que vive el ncleo familiar es el fallecimiento del amigo, es decir estn cursando un duelo. Nos interesa saber
cuando fue esto, cmo, qu relacin tenia Manuel con l, cmo lo vive y cmo se siente.
Agrupacin sindromtica
Sndrome ansioso dado por rechazo escolar, constatar reiteradamente la presencia de los padres, permanencia junto a sus
padres, miedos intensos, preocupaciones exageradas, pensamientos catastrficos, negacin a sociabilizar con pares, e insomnio
de conciliacin. Quejas somticas (como manifestacin de ansiedad anticipatoria).
Sndrome depresivo dado por tristeza, mal humor, irritabilidad, llanto frecuente, sentir no ser querido, disminucin del apetito,
adelgazamiento, insomnio de mantenimiento, agitacin psicomotriz, y quejas somaticas.
Estos sndromes provocan un profundo malestar en dicho paciente.
Diagnostico positivo
Eje I: TAS de inicio temprano
Segn el DSM IV Manuel presenta una ansiedad excesiva e inapropiada para su nivel de desarrollo, concerniente a su separacin
respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por:
1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras
vinculadas
2. preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible
dao
3. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin
4. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos
significativos en otros lugares
5. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa
6. quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la
separacin respecto de figuras importantes de vinculacin
B. La duracin del trastorno es crnico y se ha exacerbado en los ltimos 15 dias.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico, en las conductas basales y del ncleo
familiar.
Este trastorno es de inicio temprano porque se presenta antes de los 6 aos de edad.
El sndrome depresivo que presenta no llega a constituir un trastorno.
Eje II: Inferimos nivel intelectual normal dado que presenta un desarrollo neuromotor y del lenguaje sin alteraciones y durante la
entrevista es capaz de verbalizar sus miedos, si bien este diagnostico es clnico paraclinico. TAMBIEN INTERESA ACA
CONDUCTAS ADAPTATIVAS.
Eje III: AP de espasmo de sollozo (NO ERA HNO?)
Eje IV: Alteraciones en ncleo primario de apoyo
Disfuncin familiar
Madre sndrome depresivo y ansioso
Alteracin en vinculo madre hijo
Padre sndrome ansioso
Separacin de padres
Fallecimiento amigo familiar
Abuelo paterno alcoholista
Eje V: Funcionamiento global moderadamente descendido.

Diagnostico diferencial
No planteamos una fobia escolar, ya que presenta sntomas ansiosos en otros mbitos.
No planteamos sea un TAG porque si bien el paciente presenta preocupaciones excesivas, estas se centran en la separacin.
Diagnostico dinamicogenetico
El TAS es multifactorial ya que es el resultado de diferentes factores genticos, biolgicos, ambientales y vinculares.
En cuanto a factores genticos, se ha visto una correlacin entre gemelos homocigotos y est establecido que hasta un 40
porciento de los nios con TAS tienen padres ansiosos como los de Manuel. Tambin tiene el AF de abuso de alcohol por parte
del abuelo.
En cuanto a los factores biolgicos, se postulan alteraciones en los NT como serotonina y GABA.
Se ha intentado atribuir la aparicin de un TAS a una separacin resuelta de manera inadecuada y a conflictos de
individualizacin, a una vulnerabilidad determinada por el temperamento o a contingencias conductuales. La ansiedad de
separacin se inicia a los 6-10 meses de vida, es un evento normal, segn Malher proceso de separacin individualizacin, que
tiende a resolverse alrededor de los 2.5 a 3 aos, momento en el cual se considera que el nio ha adquirido la imagen materna, la
cual esta intrapsiquicamente disponible. Se ha adquirido una correcta imagen del objeto libidinal estable y seguro, pudiendo
tolerar separaciones temporales, lo que Winnicott llama la pertenencia del objeto. Para esto es necesario que se haya establecido
un apego seguro. Bowlby describe el apego como la tendencia espontanea a establecer lazos emocionales ntimos con individuos
determinados que aseguren la proximidad de estos y que depende de ambos polos (madre y nio.) Se describen 4 pautas de
apego:
1. Pauta de Apego Seguro: existe confianza por parte del nio hacia sus padres (o figuras parentales), quienes sern accesibles y
colaboradores cuando el infante se encuentre en situaciones adversas o amenazantes. Esto le permitir explorar el mundo con
seguridad y confianza. El apego seguro se ve favorecido por la conducta de los progenitores en cuanto sean sensibles a las
seales del nio, recibindolo de forma amorosa cuando ste busque proteccin y/o consuelo.
2. Pauta de Apego Ansioso Resistente: el nio no tiene la seguridad de encontrar a sus progenitores si se encuentra en alguna
situacin amenazante y si lo ayudarn cuando lo necesite, lo cual favorece un grado de incertidumbre importante en la relacin
vincular. De esta forma el nio es propenso a la separacin ansiosa, es proclive al aferramiento y se muestra ansioso frente a la
exploracin del mundo. El conflicto entonces es evidente y se ve favorecido por una actitud de los padres tendiente a mostrarse
accesibles y colaboradores en algunas ocasiones, pero no en otras, y por la amenaza de abandono y separacin como modo de
controlar la conducta del infante.
3. Pauta de Apego Ansioso Elusivo: el nio desconfa que sus padres le entregarn la ayuda necesaria o requerida por l y ms
bien tiene la conviccin que en este intento ser desairado por ellos. De esta manera el nio intenta ser una persona
emocionalmente autosuficiente, evitando el amor y el apoyo de otras personas, lo que se traducir luego a la luz de los otros como
una persona narcisista o con un falso s mismo. Aqu el conflicto se encuentra ms bien oculto y se relaciona con un constante
rechazo de la madre con respecto a su hijo en los momentos en que ste se acerca a ella en busca de consuelo y proteccin. Hay
casos extremos donde el rechazo es frecuente y repetido.
4. Apego desorganizado: Falta un patrn estructurado de respuesta.
En el caso de Manuel pensamos presenta una pauta de apego ansioso resistente.
Debemos tener en cuenta tambin que esta madre presenta dificultades en la puesta de lmites, se muestra insegura, recurriendo
a sus padres para la crianza de sus hijos. Esto nos hace inferir que ella no ha resuelto su propia separacin con sus padres. Nos
preguntamos cmo es el vnculo de esta madre con su propia madre. La madre de Manuel demuestra dificultades para asumir su
rol de madre. PD 1 mes? Adems con los sntomas depresivos que presenta desde siempre, nos preguntamos cuan invalidante
ha sido esta psicopatologia en asumir el rol de madre. Es importante destacar el AP de espasmo de sollozo en este paciente, ya
que es un trastorno que determina una alteracin del vnculo precoz ya que para una madre es muy angustiante este cuadro y
ms aun en una madre con poca tolerancia.
En cuanto al padre, presenta sntomas ansiosos estando aprehensivo por lo que nos demuestra que ve al mundo como peligroso,
amenazante lo que seguramente repercute en su relacin con su hijo y tiende a sobreprotegerlo. Adems, interesa saber sobre su
relacin con su padre que tiene un trastorno por abuso de alcohol.
En cuanto a lo ambiental, existen mltiples estresores que contribuyen al estado actual de Manuel. Por un lado estn los
conflictos conyugales, que hacen que la posibilidad de separacin sea real. Los nios pueden vivir esto como un abandono.
Adems esta familia est cursando un duelo por la prdida de un ser querido joven de manera accidental y sorpresiva. A esta
edad la muerte es adems provisional, temporal y reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias.
Paraclnica
El diagnostico de TAS es clnico.
En cuanto a lo biolgico, consulta con pediatra para valorar repercusin del adelgazamiento sobre su crecimiento. Tambin para
descartar organicidad del trastorno ansioso. Solicitaremos hemograma y perfil tiroideo.
Solicitar consulta con psiclogo de nios en vistas a elaborar un plan teraputico.
En lo social y acadmico, informe de la maestra que nos aportara ms datos sobre la conducta, relacionamiento con pares y
autoridades, que nos informe como es la sintomatologa con los padres en la escuela. Tambin es importante establecer una
fluida comunicacin en vistas al tratamiento. Asistente social para valorar la situacin socio familiar.
Solicitar evaluacin psiquitrica para ambos padres que presentan sntomas depresivos y ansiosos.
Tratamiento
Tendr como objetivo fomentar la separacin del paciente con sus padres, que puede concurrir al jardn y permanecer all en
forma independiente, fomentar conductas de autonoma de acuerdo a su nivel de desarrollo y de esta forma disminuir la
sintomatologa ansioso depresiva y por ende el sufrimiento del nio.
El tratamiento ser multimodal a cargo de un psiquiatra peditrico. Estar dirigido al nio, la familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al nio y sus padres con el objetivo de establecer un buen vinculo
teraputico. Se priorizara mejorar el vinculo madre hijo por lo cual es importante una alianza con los padres. Hay que informar a
los padres acerca de la naturaleza del trastorno y conseguir su colaboracin, as como la del jardn (psicoeducacion.) Se otorgara
un espacio de escucha y comprensin para la madre y as comparte sus preocupaciones y dificultades respecto al manejo de su
hijo.

Mediante terapia cognitiva conductual se intentara ayudar al nio a disminuir la ansiedad y ensear a los padres como favorecer
conductas ms saludables mediante contratos especficos con el nio. Se identificara la fuente de ansiedad, se ensear al nio a
controlar los sentimientos ansiosos. Junto con la familia se identificara las conductas que favorecen la ansiedad y se buscaran
estrategias para revertir la situacin. Se otorgaran herramientas para lograr un mejor manejo en la puesta de lmites. Se explicara
la importancia de la autonoma del nio mediante la creacin de espacios donde pueda desarrollar mayor independencia. Es
importante incluir al padre como cua de separacin entre madre e hijo.
Es fundamental corregir las alteraciones del sueo en este nio, que es un FR de maltrato. Se comenzara con una correcta
higiene del sueo a una hora especfica para dormir, disminucin de luz, ruidos, cenar temprano. Se iniciara tratamiento con
alprazolam comprimido v/o al acostarse.
Para mejorar los sntomas ansiosos y depresivos, comenzaremos tratamiento farmacolgico con antidepresivos del tipo ISRS
como Fluvoxamina ya que tiene accin sobre sntomas ansiosos y depresivos. Comenzaremos con una dosis de 12.5mg/da v/o
en la maana, la cual aumentaremos a 25 mg v/o despus de una semana de tratamiento.
Evolucin y pronstico
Sin tratamiento este cuadro podra evolucionar a una fobia escolar con fracaso escolar o un TAG. En la adolescencia puede
presentar abuso de sustancias y un trastorno de conducta.
Los sntomas depresivos podrn evolucionar a un trastorno del humor como una distimia o TDM.
Con el tratamiento instaurado en forma precoz y oportuna, pensamos tenga una buena evolucin.
Aunque la presencia de diagnsticos psiquitricos asociados y los trastornos psicopatolgicos familiares predicen un curso mas
crnico y prolongado del TAS.
Como factores pronsticos negativos destacamos: elementos de sndrome depresivo, disfuncin familiar, AF de depresin,
ansiedad y abuso de sustancias, y estresores ambientales.
Como factores pronsticos positivos destacamos: consulta, MSEC medio, verbaliza sus preocupaciones, y buen nivel intelectual.
ENCARE IAE
Marina 13 anos
Es derivada del Servicio de Pediatria, donde ingresa un dia antes por depresion de conciencia. En el momento de la entrevista,
se presenta acompaada por una amiga de su tia. Entra sola al consultorio, pudiendo manejarse sin dificultades. Es una
adolescente alta, prolija, impresiona cansada. Se comunica con fluidez. Da sus datos patronmicos sin dificultad, aclarando que
vive con su padre y su hermano en el fondo de la casa de su bisabuela, quien vive adelante junto a un tio paterno. Esta cursando
sexto ano de escuela, sin problemas de conducta. Repitio tercer ano.
Al preguntarle sobre su familia, refiere que su padre tiene 49 a, es zapatero. Su hermano Jorge tiene 11 a.
Al interrogarla acerca de su madre, refiere De la vida de ella no se, porque no la veo yo. Esta en Salto. Me llamo el dia de mi
cumpleaos. Tiene 29 a. Ella se fue de casa cuando nosotros eramos chicos. Comenta que ingresa al Hospital el dia antes por
tomar una pastilla equivocada. Refiere: Estabamos mirando la tele con mis primos, con mi hermano juego de manos, me pego
con el lampazo en la cabeza, me dolio. Todavia tengo dolor de cabeza, en realidad yo hace tiempo que tengo dolores de cabeza.
Relata haber ido a la caja de remedios de su bisabuela, tomar un analgsico y acostarse a dormir en la cama de su papa. Al otro
dia cuando se iba a trabajar me fue a saludar y yo no reaccionaba. Yo se que era un Zolben. Comenta que en la caja de la
abuela tiene muchos remedios, para el corazn, para la presin arterial, y para que se sienta mejor porque mi abuela tiene
demencia senil A veces se pone a llorar, dice que le pegan en la cabeza, que se cae al agua.
Marina comenta que su padre es bueno, a veces me rezonga porque yo no le cago caso en las cosas que me dice. Me rezongo
porque perdi un cordon de una bota. Se enojo mucho. En su relato queda claro que es habitual que se enoje. Nos grita. Se
angustia pensando que el padre puede estar triste. Le preocupa que el padre sufra por su culpa. Refiere que se preocupa
tambien cuando pasa algo imprevistamente, por ejemplo, hace poco que tiene un tio internado en el Hospital, porque lo atropello
una moto hace 20 dias. Lo operaron tres veces, y lo van a volver a operar. Marina esta angustiada y comenta que cuando se
pone triste no se lo cuenta a nadie. Piensa muchas veces en su madre. Refiere que la extraa mucho. Ahora tengo tres
hermanitos, uno recin nacido. A veces me da rabia porque se fue cuando yo era chica. Yo no le cuento a Papa. El se pone a
llorar y no me gusta. No me acuerdo si fue ayer que se puso a llorar porque yo estaba internada.
En la escuela tiene amigas, pero no les cuenta secretos, porque se los cuentan a los varones. Le cuesta dormir desde chica.
Duerme sola en su cuarto. Refiere que reflexiono sobre lo que hice y lo que no hice. Arreglo los cuadernos, que hice bien y que
hice mal. Al preguntrsele que hizo mal ltimamente dice: tomarme esa pastilla.
Marina comenta que es de preocuparse mucho y cuenta episodios de situaciones peligrosas o injustas. Me pongo nerviosa,
muerdo los labios, aprieto las unas. Come bien.
Frente a la pregunta No es fcil tu vida? Asiente y llora angustindose mucho. Comenta: No, no es fcil. A veces mi padre y mi
tio discuten y yo me tengo que poner en el medio. Ha pensado que la vida no vale la pena. Llora mucho en este momento de la
entrevista y al reinterrogar el episodio refiere Yo me quera morir. Tomo muchas pastillas, no todas las que haba. No le aviso a
nadie. Es la primera vez que hace algo asi, pero lo ha pensado muchas veces en el ano cada vez que su padre la reta, que
parece que defiende y quieren mas a su hermano que a ella, cuando extraa a su madre. Mi hermano me molesta. Le creen
todo a Jorge. Yo no entiendo a mi padre. Para algunas cosas soy chica y para otras soy grande. Refiere que alguien le dijo una
vez que no era hija de su padre.
Marina ya tuvo su menarca. La informacin se la dio su madre una vez que haba ido a verla. Me explico que pasaba de nina a
mujer.
Se realiza entrevista conjunta con el padre y Marina. Su padre refiere que es una nina muy buena, cariosa, con muchos amigos,
sobre todo senoras de edad mediana. Espontaneamente comenta El domingo la rete. Lloraba y lloraba. Se pelearon con el
hermano. El papa es quien se hace cargo de las tareas del hogar. Barre, limpia y cocina. A Marina solo se le exige que ordene
su cuarto.
Pide para hablar a solas al final de la entrevista y dice: Hace 8 anos que la crio solo. Es difcil. Se parece a la madre. El domino
la vi medio tristona, pero no me di cuenta La madre de Marina tiene antecedentes de IAE. El padre de Marina no fue criado
por su propia madre, sino por su abuela (la bisabuela a la que se refiere su hija.)
Estamos frente a una adolescente de 13 anos, sexo femenino, escolarizada, procedente de que integra NF monoparental con
AP de abandono materno en etapas tempranas y repeticin de tercer ano AF de madre con IAE que ingresa por cuadro que desde
ya decimos es grave, confiere una urgencia psiquitrica, por lo que nuestro primer gesto teraputico ser la internacin. Este IAE
se da en el contexto de un cuadro crnico caracterizado por sintomatologa en la esfera del humor
Analisis semiolgico

Decimos que la paciente realizo un intento de autoeliminacin que se define segn la OMS como el intento deliberado y consiente
de darse la muerte, debe siempre entenderse como el fracaso del suicidio. Intento de autoeliminacin: suicidio frustro, ya sea con
un plan previo para realizarlo o movido por una conducta impulsiva.
En lo que se refiere al motivo del mismo, es llamativo que Marina relata inicialmente con seguridad la ingesta de un analgsico
posteriormente a una golpiza sufrida por el hermano. Luego relata clara ideacin suicida yo me quera morir.
En cuanto al mtodo luego refiere la ingesta de varios comprimidos pero no todos los que se encontraban a su disposicin.
En cuanto a las circunstancias del hecho, relata que ingiere el analgsico y se acuesta a dormir en la cama de su padre. Relata
que al dia siguiente, su padre tiene dificultades para despertarla. Luego relata que no le dio cuenta a nadie sobre el suceso.
Planificacion
Rectificacion
Relata que es la primera vez que intenta autoeliminarse.
Repercusiones organicas
En la esfera del humor, Presenta cefaleas que podramos catalogar como quejas somaticas, impresiona cansada, se angustia
durante la entrevista, tiene sentimientos de culpa, relata dificultades en expresar sus sentimientos de tristeza y pensamientos
frecuentes angustiantes sobre su madre y la necesidad que tiene de una madre presente, enojo, llanto fcil, relata que la vida no
vale la pena,
Demuestra varias preocupacines por la tristeza de su padre, sobre el sufrimiento paterno, sobre las situaciones vitales
estresantes que ocurren imprevistamente, situaciones peligrosas e injustas.
De lo relacional social, relata tener amigas con relacin superficial.
De las conductas basales relata dificultad en conciliar el sueno. Nos gustara saber sobre la existencia de insomnio de
mantenimiento. Relata que esta dificultad es crnica. Tambien es importante destacar que relata pensamientos repetitivos
respecto a sus actos, hiperexigencia.
De la dinmica familiar destacamos el abandono materno en etapas tempranas de la vida, impresiona una falta de figura femenina
ya que es acompaada por una amiga de su tia, bisabuela con demencia donde los roles no estn claramente delimitados, relata
dificultades en el relacionamiento con su padre respecto a cumplir con las expectativas que tiene este de ella, irritabilidad por
tematica vanal (el incumplimiento podra ver con la etapa que esta transitando esta adolescente y tambien situaciones vitales
estresantes como el accidente sufrido por un tio que requiri internacin y varias intervenciones quirugicas, la escasez de poner
en palabras las emociones, tristeza paterna (nos preguntamos el estado de animo del mismo), la necesidad de proteger a su
padre y la necesidad que tiene su padre de protegerla a ella, discusiones familiares frecuentes
Agrupacion sindromatica
Sindrome depresivo
Sindrome ansioso
Diagnostico positivo
IAE
TDM
Sindrome ansioso TAG?
Eje II: Clinicamente impresiona buen nivel intelectual. Rasgos de personalidad del grupo B.
Eje III: Sin diagnostico
Eje IV: Problemas vinculados en el nucleo primario de apoyo: disfuncin familiar
Eje V: Funcion globalmente disminuida
Diagnostico diferencial
Diagnostico dinamicogenetico
Paraclinica
Pediatra perfil tiroideo
Tratamiento
ISRS
Alprazolam
Evolucion
Pronostico
ENCARE MTI
Martin 8 a, procedente de Sayago, MSEC deficitario, integra NF con padre Eduardo 61a cuidacoches, pareja de Eduardo, Mariela
24a, y dos medios hermanos de 24m y 10m, abandono materno cuando tenia 3 a. No escolarizado.
MC: Consulta en CHPR por crisis de excitacin psicomotriz
Es traido por el padre quien refiere que el dia de la consulta en Emergencia (10 de setiembre el dia del ingreso) que el nio, sin
desencadenante aparente, presenta conductas auto y heteroagresivas, rompe objetos y amenaza con un cuchillo.
Al EF en CHPR se constatan hematomas en distintos estadios evolutivos en los 4 miembros y torax. Ingresa y desde ese
momento permanece en sala a cargo de cuidadoras. Se cita a la familia en varias oportunidades y concurre el padre una nica
vez en la que se realiza entrevista con tcnicos. El refiere que se trata de un nio que ha presentado crisis similares en el ultimo
ano, que es oposicionista, no obedece, duerme con un cuchillo debajo de la cama. El padre explica las lesiones como causadas
por golpes y cadas que se realiza el propio nio que es inquieto y que se expone permanentemente a situaicones de riesgo.
Nos comunicamos por telfono con Asistente Social de la policlnica de Sayago quien refiere que el nio nunca concurri a la
escuela, ningn nio del NF cuenta con controles en salud ni CEV, a pesar de multiples visitas domiciliarias del equipo de la
policlnica.
AF: Segn relato paterno, madre portadora de patologa psiquitrica y consumo de pasta base.
Ex psiquitrico: Escolar, se evidencia acuria, impresiona de menor edad, facies triste, lenguaje pobre, concreto, no reconoce
letras, concurre al aula hospitalaria con entusiasmo, por momentos oposicionista con los tcnicos, no queriendo acceder a
propuestas planteadas. Las cuidadoras refieren que ciertas conductas generan dificultad en el manejo del nio, no obedece, se
escapa de la sala, inquieto.
Dibuja figura humana por debajo de lo esperado para la edad.
Explicita su deseo de no volver a su hogar, refiere desear ir a la escuela.
Desconocemos sobre los AP de desarrollo del nio.

Hemos visto a un escolar de 8 a, sexo masculino, no escolarizado, de MSEC deficitario, que integra NF con padre, madrastra y 2
medios hermanos, con AP de abandono materno y AF madre patologa psiquitrica que consulta por cuadro grave, de riesgo vital,
por lo que es una urgencia psiquiatrica que se centra en sospecha de maltrato y alteraciones conductuales y que nuestro primer
gesto teraputico ser la internacin de este nio.
Analisis semiolgico
Comenzaremos analizando lo conductual, por ser el aparente motivo de consulta y por la gravedad de la sintomatologa que
presenta. Segn relato paterno presenta, crisis de excitacin psicomotriz que definimos como un estado de marcada inquietud en
el cual existe un aumento incontenible de la motilidad y sensacin de tensin interna, un comportamiento pertubador que no es
controlable mediante la intervencin verbal. El paciente se mueve constantemente sin finalidad, puede presentar desinhibicin
verbal, falta de conexin ideativa y estado afectivo ansioso, colerico o eufrico. La actividad puede ser improductiva y repetitiva o
llegar a la agresin auto y heterodirigida. Segn el relato paterno, estas aparecen sin desencadenante que tendremos que
indagar mas profundamente. Sin embargo, el nio relata no querer volver a su hogar. Destacamos su gravedad ya que son
acompanadas por auto y heteroagresividad intradomiciliaria de hecho ya que rompe objetos y amenaza con un cuchillo. Estas
crisis estn presentes desde hace un ano por lo que decimos son crnicas y son un cambio respecto al funcionamiento previo de
Martin. Interesa indagar en entrevistas posteriores sobre la situacin vital estresante que podra estar desencadenando el
comienzo de estas crisis.
Inquietud/hiperactividad como el aumento de la actividad psicomotriz desorganizada y desadaptativa y sin un fin determinado que
es intra y extradomiciliaria, al parecer es de intensidad importante.
Ademas, el nio es descrito como oposicionista, desafiante por el padre y esto se confirma durante la internacin segn el relato
de los tcnicos. Subrayamos desde ya que esto es un factor de riesgo para maltrato.
Desconocemos la existencia de desatencion.
Es grave y llamativo el uso de arma blanca por parte del escolar. Interesa saber el relato de los motivos por dormir con un cuchillo
debajo de la cama. No parece presentar alteracin del pensamiento. Podriamos pensar que este nio modela conductas
violentas que son propias de su realidad y que en una situacin de MTI podra sentir la necesidad de utilizar el arma como en
defensa propia. Tambien denota agresin e impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir
consecuencias, pasaje al acto, falla en el control de impulsos. Interesa saber si en alguna oportunidad llego a utilizar el arma
blanca para auto o hetero agredir.
Tambien la exposicin a situaciones de riesgo en este contexto podra corresponder a la impulsividad que presenta Martin.
Igualmente deberiamos de indagar mas a fondo la existencia de elementos de humor en menos por la facies triste que presenta en
la entrevista, por la situacin que experimenta este nio en su hogar.
Quisieramos indagar la presencia de fugas que definimos como la partida impulsiva, solitaria, limitada en el tiempo, sin un fin
preciso, e implica el abandono del hogar durante al menos una noche o mas de 24 hs, despus de los 7 anos que es cuando se
adquiere clara conciencia del domicilio, destacando que durante la internacin el nio se escapa de la sala.
Tambien interesara indagar la presencia de robos, mentiras, y crueldad a animales.
En lo fsico, destacamos la presencia de hematomas en distintos estadios evolutivos que nos hace pensar en una situacin
crnica, en zonas expuestas como miembros y torax, deberiamos valorar si corresponden al mecanismo lesional relatado por
padre, teniendo en cuenta el contexto de extrema negligencia que vive este nio, su inquietud intensa, su edad escolar que se
caracteriza por actividad fisica, y tambin nos interesara indagar el relato del nio ya que a esta edad es capaz de relatar
espontneamente una situacin de violencia intrafamiliar.
Definimos negligencia como actos de omisin en los deberes parentales en cuanto a la satisfaccin de las necesidades bsicas y
bienestar del nio, y en brindarle la atencin adecuada con respecto a alimentacin, vestido, abrigo, higiene, educacin, atencin
medica y vigilancia. Destacamos que Martin no esta escolarizado, lo cual es obligatorio en nuestro pas a partir de los 4 anos.
Durante su internacin, hay una ausencia marcada de participacin de su padre quien es el adulto responsable, y esta situacin es
crnica segn Asistente Social de su policlnica barrial ya que ningn nio que integra el NF cuenta con controles ni CEV, la acuria
que presenta en la entrevista, e impresiona de menor edad que tendremos que investigar si corresponde a una desnutricin
crnica en donde la talla se ve comprometida.
En cuanto al desarrollo cognitivo, Martin tiene un lenguaje pobre concreto, ausencia de lenguaje escrito, un dibujo por debajo de lo
esperado para su edad aunque expresa sentimiento de no querer volver al hogar y refiere querer escolarizarse que quizs denota
esperanza y planes de futuro. Destacamos que esto podra ser producto de una ausencia de estimulo del desarrollo que proviene
de su ambiente. En la etapa escolar el nio comienza a acceder a la abstraccin de objetos operaciones concretas segn Piaget,
adquiere ley de conservacin, adherencia a la lgica, seriacin, y sentido personal de lo correcto y lo no correcto.
Desconocemos la adquisicin de pautas neuromadurativas.
Destacamos que todo esto refleja un funcionamiento por fuera de las instituciones o exosistema.
Como AF que inciden en este nio destacamos que la madre es portadora de patologa psiquitrica y de abuso de sustancias.
De la dinmica familiar destacamos el abandono materno en etapas tempranas, padre mayor, madrastra joven. Como suceso vital
estresante la pareja del padre integra NF hace 2 anos y la existencia de dos medios hermanos muchos anos menor.
Agrupacion sindromatica
Sindrome conductual
Elementos de sndrome depresivo
Diagnostico positivo
Siguiendo al DSM IV en su evaluacin multiaxial, planteamos por estar frente a un escolar con las caractersticas anteriormente
analizadas:
Eje I sospecha de Maltrato Infantil que definimos como toda accin o omisin no accidental por parte de padres o cuidadores y
que compromete la satisfaccin de las necesidades bsicas, fsicas, sociales o emocionales del nio privndolo de sus derechos y
bienestar, amenazando su desarrollo, tipo Negligencia
Planteamos la existencia de un cuadro de TDAH-Trastorno oposicionista desafiante-Trastorno disocial concomitante, que
investigaremos en sucesivas entrevistas.
Elementos de sndrome depresivo
Eje II: Inferimos clnicamente NI normal o marginal aunque desconocemos la edad de adquisicin de pautas neuromadurativas,
no escolarizacion , pone en palabras sus deseos.
Eje III: no controles en salud, no CEV vigente
Eje IV: Problemas en nucleo primario de apoyo: alteraciones del vinculo paterno, ausencia de apoyo familiar
Problemas relativos al ambiente social: marginacin, faltan redes de apoyo
Problemas relativos a la enseanza: analfabetismo

Problemas econmicos: MSEC deficitario

Eje V: Funcionamiento globalmente descendido.
Diagnostico diferencial
No pensamos que la causa de las crisis de excitacin psicomotriz sea un cuadro psictico por ausencia de pensamiento
desorganizado, delirante.
Diagnostico dinamicogenetico
Destacamos que el desarrollo del nio es un proceso dinamico de organizacin sucesiva de funciones biolgicas, psicolgicas y
sociales en compleja interaccion, cuyas constelaciones estructurales se modifican segn las experiencias vitales. Es epigenetico,
es decir toda organizacin progresiva somatica o conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la
vez del programa gentico y del material e informacin puestos a su disposicin por el ambiente. Martin es un claro ejemplo de
cmo las influencias ambientales moldean este proceso.
Segn Bronfenbrenner siguiendo su modelo ecolgico con el que se busca a tomar en cuenta el conjunto de factores que, fruto de
su interaccion, dan como resultado el fenmeno de violencia en la familia.
Esta construccin teorica se basa en determinar cuatro niveles que interactan organizados en forma de crculos concntricos, y
que abarcan desde lo estrictamente individual hasta llegar a lo macroambiental.
-desarrollo ontognico: a nivel individual, incluye los factores de tipo psicobiologico (agresividad, estado mental, abuso de
sustancias, dificultades vinculares) como los elementos que aporta la biografia de la persona (antecedentes de maltrato,
frustraciones y realizaciones, aspectos educacionales.) Se trata de caractersticas personales que favorecen o ponen frenos a la
agresividad individual. En Martin destacamos trastorno del comportamiento, dificultades en el vinculo con su padre, abandono
materno, ausencia de escolarizacin, inaccesibilidad a un desarrollo adecuado, carga gentica de patologa psiquiatrica.
Segn Bowlby, apego es el lazo afectivo que una persona forma entre si mismo y otro especifico; es un sistema regulatorio
intrapsiquico e interpersonal de relaciones que se manifiesta en una serie de conductas llamadas conductas de apego que tienen
como resultado el logro o la conservacin de la proximidad con otro individuo llamado figura de apego, la cual genera seguridad al
nio. Este sistema tiene una funcin clave para la superviviencia del individuo. Nos preguntamos que tipo de apego pudo
establecer con su madre en este contexto de patologa psiquitrica y disfuncin familiar. Destacamos que muchas veces estos
nios presentan un apego inseguro, es decir el nio no confa o no tiene certeza de que el cuidador estar emocionalmente
disponible y que responder en forma adecuada cuando el lo necesite.
- microsistema (nivel relacional.) Comprende el grupo de relaciones humanas de mayor proximidad (amigos, pareja, familia.) Este
nivel de vnculos tiene un cierto potencial para determinar el carcter del individuo. La falta de cohesion familiar contribuye a las
conductas violentas (tanto auto como heteroagresivas.)
Cuando este nivel de relaciones interpersonales prximas favorece la violencia, la mayor proximidad y tiempo de contacto
aumenta el riesgo.
-Exosistema (nivel comunitario) que refiere al entramado de las relaciones sociales que se establecen en el nivel comunitario, a
travs de la escuela, el centro de salud, el vecindario, entre otros. La incidencia de este nivel encuentra su importancia en cuanto
se ha demostrado que el aislamiento y la mala cohesion social, el desarraigo que determina los cambios de domicilio frecuentes y
algunos factores favorecedores de la violencia. Destacamos que este nio esta completamente excluido de estos sistemas
educativos y de salud protectores.
-Macrosistema (nivel social) constituye el nivel mas general, en donde actan los valores culturales y los sistemas de creencias
hegemonicos. Se trata de factores que legimitan o inhiben el ejercicio de la violencia, y que contribuyen o no a las tensiones
sociales, la segmentacin y la exclusin social.
Dentro de este sistema de valores juegan un papel relevante las concepciones respecto a las relaciones de poder entre los
generos, asi como entre los adultos y los nios.
Sumado a esto, existe un modelo transaccional (segn Cicchenity y Rizley) que juntos forman un modelo integral que explican
este fenmeno. Existe una disfuncin en el sistema relacional nio-cuidador-ambiente, resultado de un balance negativo entre
factores de riesgo y factores protectores en un momento dado en el tiempo.
Paraclinica
Sera solicitada en el marco del equipo multidisciplinario conformado.
Consulta con medico legista para valorar lesiones y situacin de negligencia de Martin.
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo, valorar lesiones. Implementacion de esquema de vacunacion.
Tambien coordinaremos la misma estrategia para los hermanos de Martin.
Consulta con psiquiatra de adultos para valorar padre.
Consulta con psiclogo
Consulta con asistente social para valorar el medio familiar, conectar a redes sociales de apoyo, insercin en institucin educativa.
Tratamiento
Estamos frente a una urgencia psiquitrica, siendo nuestro primer gesto teraputico la internacin para garantizar el cuidado del
nio y a efectos de realizar una adecuada valoracin, diagnostico de situacin y poner en marcha estrategias a seguir.
El tratamiento estar a cargo de un equipo multidisciplinario, integrado por los tcnicos especificados. Destacamos que ser de
suma importancia preservar la intimidad del paciente y su nucleo siendo imprescindible respetar el secreto medico.
Los objetivos del tratamiento son: proteger al nio, brindar un sosten en esta situacin, romper con la transmisin
intergeneracional de violencia, trabajar el vinculo padre hijo, disminuir las secuelas para habilitar un mejor desarrollo.
Realizaremos entrevistas con el nio diagnosticas y teraputicas intentando brindar un espacio de escucha, contencin y
elaboracin, aprovechando su capacidad de verbalizacin como elemento teraputico, asi como un segmento en el que buscamos
potenciar areas sanas y acompaar su desarrollo.
Trabajaremos con el padre (primeramente lograremos que entienda la importancia de concurrir a la consulta, logar un vinculo y
alianza teraputica) para completar valoracin de dificultades en el vinculo con su hijo.
De confirmar el maltrato, realizaremos con el equipo multidisciplinario un informe al juez brindndole todo lo pertinente para
dictaminar la conducta a seguir con este nio.
A largo plazo, implementaremos seguimiento psiquitrico, peditrico, educacional, y social.
Multimodal, utilizaremos farmacoterapia para disminuir los sntomas comportamentales principalmente la agresin y la
impulsividad Risperidona, un antipsicotico atpico, a dosis de 0.5-2 mg/dia v/o (gotas 1mg/ml) para mejorar alteraciones del
comportamiento, mejorar control de impulsos. Estaremos atentos a la aparicin de efectos adversos por bloqueo de receptores
alfa 1 como mareos, sedacin, hipotensin, bloqueo de receptores de dopamina 2 como efectos motores, hiperprolactinemia,
aumento de peso, diabetes, dislipidemia, sntomas extrapiramidales, disquinesia tardia, insomnia, cefaleas, ansiedad, dolor
abdominal, taquicardia, HIPERGLICEMIA, SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO, Y CONVULSIONES.

Quetiapina, piportil, metilfenidato

Evolucion y pronostico
De no mediar tratamiento en la evolucin podr aparecer un trastorno disocial, consumo de sustancias, episodio depresivo mayor,
distimia, IAE. MTI de sus hijos.
Con el tratamiento instituido esperamos una evolucin mas favorable brindndole herramientas y apoyo en la elaboracin de esta
situacin, logrando evitar la transmisin transgeneracional del maltrato y habilitndole a generar vnculos adecuados en el futuro.
FP+ concurre con entusiasmo al aula
FP- consulta tardia, no escolarizacin, madre con patologa psiquitrica y consumo de sustancias
ENCARE TEA
Martin 4a 9m
Procedente de Rivera (zona urbana)
NF: nio y madre biolgica de 40 a
Padre de 40 que nunca integro el nucleo. Es casado y con hijos. No conoce al nio.
MC: No habla dice la madre. Antes deca mama papa agua pero hace mas de un ano dejo de hablar. Estas palabras eran
dichas en forma indiscriminada.
Parece no comprender cuando se le da una consigna.
En relacin al juego manipula autos haciendo girar las ruedas en una actividad repetitiva.
Golpea objetos contra la mesa.
No escolarizado. No se relaciona con ninios prximos permanenciendo quieto en una misma actividad durante largos periodos.
En ocasiones, sin causa aparente, irrumpe en gritos pareciendo muy enojado; se muerde las manos en estos episodios llegando a
lastimarse.
No presenta temor frente a los desconocidos, pudiendo alejarse con extraos sin mostrar reaccin alguna. Cuando esta contento,
presenta movimientos de aleteo con los brazos y palmoteo de manos. Gira sobre si mismo.
En cuanto a los habitos, no toma los cubiertos, toma la mano de la madre para que esta los utilice. No ha logrado CE uriniario
nocturno.
Sueno: colecho con la madre si bien tiene su cama aparte. En ocasiones, golpea rtmicamente su cabeza contra la pared cuando
va a dormirse.
HL: Primer embarazo no planificado. Cesarea por posicin podlica y SFA. Anoxia neonatal que requiere incubadora durante 6
hs. Apgar 5/6. PN 2900g. No tomo pecho. No tenia fuerza. Siempre fue blandito. De bebe lloraba mucho y era difcil
calmarlo. Marcha a los 20 m. Presento movimientos anticipatorios estirando los brazos hacia la madre al aproximarse esta, en el
primer ano de vida.
A los 24m, presento 2 episodios paroxsticos, con movimientos anormales de miembros superiores, con perdida de conocimiento,
con sopor postcritico en ambos, en apirexia. EEG patolgico. Medicado con fenobarbital hasta el momento actual. No ha
repetido los episodios.
AF de tios maternos con RM.
Examen psiquitrico: Se destaca que es un ninio de aspecto agradable, eutrofico, que deambula por el consultorio, no mira al
entrevistador. Ausencia de lenguaje. En ocasiones, vocalizaciones fuera de contexto. Gira sobre si mismo. Toma los lpices de
la mesa y los golpea, haciendo lo mismo con los materiales de madera. Al aproximarse a la estufa, la madre le dice
enrgicamente No! Cuidado! y el ninio se aleja.
Hemos visto un preescolar de 4 a 9 m, sexo masculino, no escolarizado, procedente de Rivera que integra NF monoparental, con
APP cargados de organicidad, AP de epilepsia, y AF de RM que consulta por un cuadro de inicio en etapas muy tempranas del
desarrollo que es polisintomatico, severo, que afecta cualititavamente multiples areas de desarrollo caracterizado por dificultades
en la comunicacin, la interaccion social, y alteraciones en los patrones de conducta con intereses y actividades restringidas,
repetitivas y estereotipadas que pasaremos a analizar.
Analisis semiolgico
Martin presenta alteraciones cualitativas en el desarrollo, entendiendo al desarrollo normal como un proceso dinamico de
organizacin sucesiva de funciones biolgicas, psicolgicas y sociales en compleja interaccion, cuyas constelaciones estructurales
se modifican segn las experiencias vitales. Se acepta que la misma es epigenetica que se refiere a toda organizacin progresiva
somatica o conductual del individuo, la cual constituye una construccin dependiente a la vez del programa gentico y del material
e informacin puestos a su disposicin por el ambiente.
Comenzaremos por analizar el trpode de alteraciones que presenta este nio.
Alteraciones o dficit en la comunicacin. Este nio presenta ausencia de lenguaje que definimos como funcin de alta
integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento,
por lo que desde ya destacamos la gravedad que implica su alteracin para el funcionamiento del ninio. En lo expresivo, la madre
relata en el pasado la adquisicin de 3 primeras palabras que carecan de pragmatismo, es decir, saber decir el concepto
apropiado en el estilo adecuado, en el tiempo y lugar correctos. Desconocemos la edad a que las adquiri. Quisieramos saber si
esto corresponde al pequeo lenguaje. Interesa saber si Martin presento un prelenguaje donde aparece el balbuceo o laleo al
mes, despus a los 6m la ecolalia. Seguidamente esta el pequeo lenguaje a los 10 m con primeras palabras, periodo palabra
frase, despus a los 18m las primeras frases y el acceso al no. Esto es seguido por el lenguaje a partir de los 3 anios de
enriquecimiento cualitativo y cuantitativo, el cual Martin no presenta. En cuanto a lo comprensivo no parece comprender ordenes
aunque es llamativo que durante la entrevista comprende a la madre cuando le seala peligro. Nos preguntamos si las
vocalizaciones fuera de contexto corresponden a neologismos. Lo fundamental es que el lenguaje no posee una verdadera
funcin comunicativa o que al menos el placer no reside en dicha comunicacin.
Alteracion en la interaccion social. En cuanto a lo relacional social, Martin no interacciona con pares, parece presentar aislamiento
lo cual expresa la incapacidad para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Aparece indiferente frente
a la presencia de un adulto y llama la atencin no presentar temor frente a desconocidos o poder alejarse con extraos. Durante
la entrevista no hace contacto visual.
Llama la atencin la existencia de movimientos anticipatorios en el pasado. Nos preguntamos si Martin presento dialogo tnico
con su madre, o por lo contrario produca la impresin de peso muerto en los brazos de su madre. Subrayamos que era un bebe
hipotnico. Tambien nos preguntamos si Martin presento sonrisa social a los 3 meses y ansiedad ante extraos a los 8 meses.
La existencia de intereses y conductas restringidas y estreotipadas.
En cuanto al juego, que definimos segn Winnicott como cuando el nio toma objetos y fenmenos de la realidad externa y los usa
al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son

placenteras, nos preguntamos si Martin presenta un juego que pueda ser definido como tal. Parece manipular partes de objetos
de forma extraa, no simbolica, de forma repetitiva y no la totalidad de los mismos como lo hace con las ruedas de los autos.
Segn Tustin el objeto autista puede ser algo material, duro, un gesto o una conducta estereotipada, o un ordenamiento particular
de elementos. Es rigido, inflexible, inanimado, impide el crecimiento, la fantasia, el pensamiento. Es interesante sealar que
Martin golpea objetos contra la mesa lo cual tambin demuestra durante la entrevista como los lpices y las maderas. Podriamos
contrastar este objeto con el objeto transicional, que segn Winnicott no es interno ni externo, pertenece al mundo de la realidad,
pero el nio lo incluye inicialmente en su mundo de ilusin y de omnipotencia.
Permanece quieto en una misma actividad durante largos periodos, es decir tiene intereses y conductas restringidas.
Este nio presenta estereotipias que definimos como movimientos repetitivos, rtmicos, en los que el nio parece permanecer
absorto como el aleteo de brazos, palmoteo de manos y movimiento de peonza.
Segn Piaget es esperable a esta edad que el nio este en el periodo preoperatorio, que se caracteriza por el acceso progresivo a
la inteligencia representativa, cada objeto es representado, es decir, corresponde a una imagen mental que permitir evocar el
objeto en su ausencia.
En cuanto a lo conductual presenta agresividad con crisis de gritos que interpretamos como oscilaciones rapidas del humor y
autoagresividad cuando se muerde las manos. Nos preguntamos si esto es debido a que el nio no distingue su propio cuerpo de
exterior o a un elevado umbral para el dolor. De todos modos sealamos que estas conductas son peligrosas para el nio y por
ende seran objetivo de nuestro tratamiento.
En cuanto a lo cognitivo, es esperable a esta edad que el nio sepa contar 10 objetos. Es importante tener en cuenta que Martin
no esta escolarizado y que es obligatorio a partir de los 4 a.
Dentro de lo que son otros aspectos patolgicos que podemos encontrar en Martin son ecolalias, gestualidad inhabitual, olfateo,
inestabilidad, mirar perifrico, y la inmutabilidad.
En cuanto a los habitos, no presenta autonoma para los mismos y utiliza el brazo de su madre como instrumento para dirigirlo
hacia el objeto deseado. No tiene CE urinario nocturno, lo cual esperamos que tenga a esta edad. A esta edad es esperable que
coma solo, sostenga la taza o el vaso con una sola mano, que use cuchillo y tenedor para comer. Interesaria si se viste solo, se
abotona.
En cuanto al sueno presenta colecho, lo cual no es adecuado para el nio. Presenta head banging para dormirse, lo cual
podramos interpretar como una conducta autoagresiva.
De la HL destacamos un embarazo no planificado y cargados APP de organicidad e injuria cerebral. Tambien destacamos la
ausencia de pecho directo por dificultades en la succion. Fue descrito como un bebe difcil de consolar.
En cuanto al desarrollo motor, presento un comienzo de la marcha retrasado ya que el limite superior esperable es a los 18 meses.
Lo esperable para un nio de esta edad es que corra, trepa, suba y baje escaleras correctamente, se para en un solo pie, atrapa y
lanza la pelota.
Tambien es interesante sealar que no dibuja durante la entrevista y que a esta edad esperamos dibuje crculos , cuadrados y una
figura humana.
De la dinmica familiar destacamos un NF monoparental y ausencia de rol paterno.
Como AP destacamos enfermedad epilptica que comienza a los 24 m y actualmente en tratamiento con fenobarbital.
De los AF destacamos tios maternos con RM.
Diagnostico positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos.
Por estar frente a un preescolar que presenta el trpode de alteraciones consideradas centrales como alteracin en la interaccion
social, alteraciones o dficits en la comunicacin que en el caso de Martin se da por ausencia de lenguaje expresivo, y la
existencia de intereses y conductas restringidas y estereotipadas hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno profundo del
desarrollo y dentro de este Trastorno Autista.
El autismo es una grave alteracin precoz de multiples funciones que determinan la esencia del ser humano, tales como la
interrelacion con los dems, la comunicacin, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas. Es un trastorno del
desarrollo.
La definicin de Trastornos del Espectro Autista segn Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su
presentacin clnica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn.
Eje II: Clinicamente inferimos bajo nivel intelectual aunque el diagnostico es clnico paraclinico. (Marcha a los 20 m)
Eje III: APP SFA, anoxia neonatal, hipotona. AP epilepsia en tratamiento con fenobarbital
Eje IV: Problemas relativos al nucleo primario de apoyo: Familia monoparental, ausencia paterna
Problemas relativos a la ensenaza: no escolarizado.
Eje V: Funcion globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
Trastorno Desintegrativo Infantil ya que la edad de inicio es un dato til para diferenciar el trastorno desintegrativo infantil del
autista, puesto que las alteraciones conductuales se manifiestan en los nios con el trastorno desintegrativo infantil despus de 2
anos o mas de desarrollo claramente normal.
El trastorno de Rett nicamente aparece en ninas. Las pacientes afectadas tienen un desarrollo aparentemente normal en los
primeros meses de vida, pero hacia el final del primer ano presentan dificultades, aunque el diagnostico no se establece hasta
mas tarde.
En el trastorno de Asperger, la deteccin puede producirse mas tarde. Los nios con este trastorno presentan generalmente un
nivel intelectual superior, menos problemas del lenguaje, y una menor dificultad en las capacidades de comunicacin.
No pensamos sea una sordera ya que tiene ausencia total del desarrollo del lenguaje oral pero no se acompanan de intentos para
compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin como gestos o mmica.
Diagnostico dinamicogenetico
Anormalidades organico neurobiolgicas.
El trastorno autista se asocia a lesiones neurolgicas, en especial la rubeola congnita, la fenilcetonuria, la esclerosis tuberosa y el
trastorno de Rett. El hecho de que los nios autistas presenten anomalas fsicas leves congnitas en un grado significativamente
superior al grupo de control de sus hermanos o nios normales, sugiere que las complicaciones durante el primer mes de
embarazo son importantes.
Factores genticos
El ndice de concordancia del trastorno autista en los dos estudios mas grandes realizados con gemelos era del 36 porciento en
los gemelos monocigoticos frente al 0 porciento en los dicigoticos.
En el caso de Martin destacamos la carga gentica de 2 tios maternos con RM.

Factores inmunolgicos
Factores perinatales
Existe una alta incidencia de varias complicaciones perinatales en los nios con trastorno autista. En Martin destacamos SFA,
anoxia neonatal, Apgar bajo, e hipotonia por lo que suponemos tuvo injuria cerebral.
Hallazgos neuroanatomicos
La zona critica del cerebro que puede ser anormal en los nios autistas parece ser el lbulo temporal.
Hallazgos bioqumicos
Al menos un tercio de los pacientes con trastorno autista presentan niveles elevados de serotonina en plasma.
Segn Frith, evidencia experimental demuestra que la inhabilidad para atribuir estados mentales, como deseos y creencias, a uno
mismo y otros (teora de la mente) explica los impedimentos sociales y de comunicacin de los individuos con autismo. Las
neuronas en espejo son reas neuronales que se activan cuando se percibe que una persona sufre. Estas reas permiten simular,
en primera persona, los estados emocionales de los dems. La Teora de la Mente (ToM) consiste en la capacidad de un individuo
para representarse los estados emocionales de sus semejantes. Cada individuo elabora una teora de la mente de las otras
personas. Cuando esto no sucede, entonces es incapaz de
representarse las emociones ajenas.
Al principio, un bebe no existe sin su madre, su potencial innato no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La
madre del recin nacido esta ante todo abocada a lo que Winnicott llama una enfermedad normal, la preocupacin maternal
primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus
necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza de aniquilacin y puede valorar su si
mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente durante el
embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento y se extingue progresivamente. Nos preguntamos como
se desarrolla esta preocupacin en un embarazo no planificado y un postparto con complicaciones significativas.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a los cuales denomina holding, handling y object presenting. El
holding corresponde al sosten y crianza del nio, sosten no solo fsico sino tambin psquico, porque el nio inicialmente se halla
incluido en el funcionamiento psquico de la madre. Nos interesa como se sostiene al nio cuando hay ausencia de dialogo tnico.
Como ya habamos analizado, aca hay que considerar la disponibilidad materna de esta madre, que entendemos no solo como la
presencia real del cuidador sino la sensibilidad que pueda tener hacia las necesidades del nio. El handling corresponde a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados higienicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios cutneos multiples. La madre
de Martin refiere dificultades en confortarlo cuando lloraba, lo describe como un bebe difcil, y ausencia de lactancia.
Finalmente comentamos sobre el rol paterno, lo que Winnicott describe como la cuna que separa (el nio puede logar la
separacin de su madre solamente a travs de su padre) y tambin el cuidado del cuidador. Nos gustara indagar mas sobre
como experiencia la ausencia paterna este nio y tambin como experiencia la falta de sosten esta madre.
Bowlby describe el apego como la tendencia espontanea a establecer lazos emocionales ntimos con individuos determinados que
aseguren la proximidad de estos y que depende de ambos polos (madre y nio.) Debemos destacar tambin que es la propia
patologa del ninio que provoca una dificultad en establecer un adecuado vinculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de
contacto visual, un dialogo tnico perturbado, son actitudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y por ende, no resulta
gratificante su maternidad. Estas actitudes del ninio, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y mas tarde un
comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Martin requiere mucha atencin y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo.
Es importante destacar como esta madre vive la situacin actual, y la existencia de angustia ante la impotencia de no saber
manejar esta difcil situacin, la impotencia de no poder comunicarse con su hijo y las dificultades diarias que presenta Martin.
Sabemos que estos nios muy frecuentemente asocian epilepsia. La madre del ninio autista no puede llorar por su hijo imaginario
(el ninio inventado durante la noche o fruto de la fantasia) debido a la imposiblidad o incapacidad para establecer una
comunicacin mutuamente satisfactoria con el ninio real (el ninio cotidiano, el autista de cada dia.)
En lo ambiental destacamos como factor de riesgo las escasas fuentes de apoyo social con que cuenta esta diada.
Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento, desarrollo, presencia de otras patologas asociadas y en vistas al tratamiento toma
PA y ndice de masa corporal, paraclinica glicemia, perfil lipidico.
Consulta con neuropediatra para valorar desarrollo, control de su enfermedad epilptica.
Consulta con ORL y fonoaudilogo para descartar alteraciones aparato foniador, potenciales evocados, y en vistas al tratamiento.
Consulta con genetista para diagnostico y consejo gentico.
Se evaluara la oportunidad de consulta con psiclogo para realizar tests psicomtricos.
Consulta con psicomotricista para evaluacin y en vistas al tratamiento. Terapia ocupacional?
Asistente social para conectar con redes de apoyo social, grupos de padres con nios autistas, adecuada escolarizacin para este
nio.
Tratamiento
Es fundamental asegurar lograr una alianza teraputica para asegurar la continuidad del tratamiento ya que el paciente tendr que
acceder a una institucin para nios con autismo.
El tratamiento ser multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra peditrico, psicomotricista,
fonoaudilogo, psiclogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada.
Habran instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurado pronta e intensamente, ser dirigido al ninio, su familia y el entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al ninio, destinadas a promover al mximo el desarrollo cognitivo, social, y de
lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonoma y habitos como comer, control esfincteriano,
independencia a la hora de dormir. Este proceso incluir no solo la tipificacin o clasificacin del trastorno, sino un diagnostico de
la situacin global, evaluando las caractersticas clnicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del nio, las
caractersticas de la familia y los recursos de que disponen. Es fundamental el diagnostico precoz para una intervencin temprana
capaz de promover al mximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolucin y el pronostico de este
nio.
Es urgente escolarizar a este paciente. Quizas lo ideal seria una escuela especializada con programas que incluyan educacin
especial y terapia del lenguaje. Tambien la participacin en grupos de socializacin con tcnicas que mejoran las interacciones
sociales.
Es importante la intervencin de la psicomotricista, ya que en este ninio el trabajo corporal es fundamental.

Se coordinaran entrevistas con la madre del ninio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se dedica a
actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus minimas seales. Se evaluara el estado de animo de la madre
y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Deberemos explicarle la patologa en forma comprensible a la madre y aspectos relacionados a la evolucin, tratamiento y
pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndole en su funcin parental, ayudndole a comprender las frustraciones y angustias
ante la problemtica del nio. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias como
tcnicas de modificacin comportamental con el fin de suprimir conductas desadapativas.
En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexin con grupos de padres cuyos hijos tienen esta
patologa.
Risperidona, un antipsicotico atpico, a dosis de 0.5-2 mg/dia v/o (gotas 1mg/ml) para mejorar alteraciones del comportamiento
como son las autoagresiones que realiza Martin. Estaremos atentos a la aparicin de efectos adversos por bloqueo de receptores
alfa 1 como mareos, sedacin, hipotensin, bloqueo de receptores de dopamina 2 como efectos motores, hiperprolactinemia,
aumento de peso, diabetes, dislipidemia, sntomas extrapiramidales, disquinesia tardia, insomnia, cefaleas, ansiedad, dolor
abdominal, taquicardia, HIPERGLICEMIA, SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO, Y CONVULSIONES.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesin al tratamiento por el ninio y la familia, pensamos que tendr
una mejor evolucin, con mejora de las relaciones sociales, comunicacin, y lenguaje.
Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excntricos, otros requieren educacin
especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccion crnica afecta el funcionamiento social y
ocupacional en la vida adulta.
El pronostico depender de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5 anos.
Factores pronsticos negativos: consulta tardia, no escolarizacin, escaso apoyo de redes sociales, ausencia paterna
Factores pronsticos positivos

ENCARE TDAHA
Michel 5a6m, procedente de Canelones, zona urbana.
NF padre 36, madre 32, 2 hermanos de 14 y 16, hermana de 7
Escolarizado desde los 4a, actualmente nivel 5 de escuela pblica.
MC: lo manda la maestra porque el nio le dijo mord a un amigo.
Desde la escolaridad inquietud intensa, intra y extrafamiliar, como un motor en marcha. La maestra seala que despus del
recreo es muy difcil la integracin a las tareas de clase.
Sueo inquieto, de bebe cae 4 veces de la cuna. Presenta otros accidentes menores tanto en casa de familiares como en la
escuela. Es atropellado, con algunas conductas de riesgo. Los padres y la maestra se quejan de la dificultad en la aceptacin de
lmites y seguimiento de pautas escolares, parece no or.
Durante la entrevista interrumpe constantemente. Le cuesta mantenerse concentrado salvo en aquellas cosas que le interesan
mucho y logra hacerlo por un corto perodo de tiempo. Presenta dificultades para esperar su turno. Es rechazado por el grupo de
pares a pesar de su deseo de integrarlos. En algunas oportunidades ha lastimado compaeros en el juego as como tambin a su
hermana. Destroza juguetes y pierde los tiles en la escuela. Ausencia de crueldad con animales.
Presenta adems desde el inicio de la escolaridad y durante dos meses intensa dificultad para separarse de su madre, no
concurre a cumpleaos. Manifiesta espontneamente temor a ser abandonado. Llora angustiado si no la ve a su madre a la salida
del jardn.
Durante la entrevista presenta temor a quedar encerrado en el consultorio preguntando reiteradamente como se abre la puerta y si
ya termin la consulta. La madre relata la preocupacin excesiva de su hijo por su salud y la propia.
Historia longitudinal:
Disfuncin familiar durante el embarazo, dada por alcoholismo paterno, maltrato fsico a la madre y relaciones paternas
extramaritales.
Parto pretermino leve 35 semanas, apgar 6-8 PN2400 incubadora, 5 das de CI. Durante los primeros 3 meses de vida, llanto
continuo y dificultades en el sueo tanto de conciliacin como de mantenimiento. Desarrollo neuromotor precoz.
AF: madre en la infancia present sntomas similares a los que presenta actualmente su hijo. Se muestra aprensiva y temerosa.
Presentacin: mirada vivaz, no espera la consigna para el uso del material, no permanece sentado, interrumpe permanentemente
aportando datos a veces y otras preguntando a cerca de cosas del ambiente. Se le deben reiterar las preguntas y llamarle la
atencin para que conteste.
Hemos visto un escolar de 5a y 6m, procedente de Canelones, MSEC?, escolarizado, con A perinatales de pretermino leve, BPN,
sufrimiento fetal, con AF madre sintomatologa ansiosa y padre alcoholista que integra un NF con padre, madre y 3 hermanos que
consulta por un cuadro con sintomatologa conductual que se hace mas evidente durante la escolarizacion caracterizado por
intensa desatencion, inquietud e impulsividad en mbito escolar y familiar que ha repercutido a nivel escolar, social y del nucleo
familiar.
Analisis semiolgico
A nivel conductual presenta agresividad (la cual es una conducta violenta fsica) por lo cual es enviado por maestra a consultar, la
misma es heteroagresividad contra un amigo mediate una mordida. Quisieramos saber si esta es frecuente o no y si es
intrafamiliar al igual que en la escuela. Pensamos que esto se reflejo de la impulsividad en dichos nios que presentan estos
trastornos. Estas conductas seguramente estn reforzando el rechazo de pares.
Presenta intensa hiperactividad que definimos como aumento de la actividad motora sin un fin determinado, tanto en mbitos
familiares como extrafamiliares, siendo descrito como inquieto lo cual se comprueba durante la entrevista cuando no puede
permanecer sentado, es como un motor en marcha, no se puede mantener sentado, habla excesivamente durante la entrevista, le
cuesta cambiar de una tarea de alta energa fsica (como el recreo) para una tarea tranquila, realiza actividades peligrosas sin
considerar las consecuencias, con antecedentes de suenio intranquilo de bebe.
Tambien presenta desatencin definido como la incapacidad para mantenerse concentrado por un tiempo determinado teniendo
en cuenta la edad de desarrollo, accidentes menores en el mbito familiar y extrafamiliar, es descrito como atropellado,
seguramente los episodios donde hiere a los pares y hermana durante el juego y rompe juguetes es debido a torpeza motora por

lo cual es un sntoma de desatencin, parece no oir las pautas y la imposicin de limites lo cual no parecera ser un
comportamiento negativista o un trastorno auditivo, le cuesta mantener la atencin en algo que no le interesa mucho, y su atencin
es limitada temporalmente , pierde los utiles, y esto se demuestra durante la consulta cuando hay que repetir preguntas y llamarle
la atencin.
En cuanto a la impulsividad, la definimos como el acto sin mediar pensamiento, interrumpe durante la entrevista y no sabe
aguardar turno, nos demuestra durante la entrevista que no espera consigna para el material.
Como repercusiones de esto a nivel social destacamos rechazo de pares a pesar de que este ninio desea participar de un juego
social, lo cual es apropiado para su nivel de desarrollo. Tambien destacamos dificultad para la escolarizacin expresada por la
maestra. Tambien a nivel del nucleo familiar, la preocupacin que esta alteracin genera en la madre de Michel.
Con respecto a sintomatologa ansiosa (miedos o preocupaciones excesivas que no son acordes a su nivel de desarrollo) presenta
ansiedad frente a la separacin con su madre especialmente al inicio del anio escolar, no concurre a cumpleanios dificultando aun
mas su integracin con pares, verbaliza un temor exagerado y miedo de ser abandonado, y se angustia si no ve a la madre a la
salida del jardn, nos demuestra ansiedad con miedo a ser encerrado en el consultorio durante la entrevista y una mirada vivaz.
Tambien destacamos que la angustia provoca el querer terminar la consulta. Con respeto a la sintomatologa ansiosa en el polo
materno, la madre es aprehensiva y temerosa demuestra estar excesivamente preocupada por la salud de su hijo y la suya.
Todo esto se presenta en un nio con una HL de ser un prematuro leve, sufrimiento fetal, bajo peso al nacer, no alojamiento
conjunto materno por estar 5 dias en CI .
Con respecto a las conductas basales, destacamos un suenio inquieto con antecedentes de suenio de las mismas caractersticas
con llanto continuo que es el factor de riesgo mas importante para maltrato. Quisieramos indagar sobre el apetito.
Con respecto al desarrollo motor, presento un desarrollo neuromotor precoz?
Desconocemos datos de las conductas adaptativas.
En cuanto a la dinmica familiar, la violencia domestica se inicia el en periodo prenatal con maltrato hacia su madre, padre
alcoholista y adultero. Quisieramos saber la intensidad y frecuencia de esta violencia y si hubo episodio de traumatismo que pudo
haber repercutido en la salud fetal. Tambien nos interesa saber si este comportamiento continua y si Michel es victima de
violencia familiar y presencio maltrato.
Agrupacion sindromatica
Sindrome conductual
Sindrome ansioso
Diagnostico positivo
Siguiendo al DSM IV
Eje I: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domsticos)
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o
herramientas)
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7
aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y
en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Eje II: Inferimos buen nivel intelectual clnicamente, sabiendo que el diagnostico es clnico y paraclinico.
Eje III: A perinatales de prematurez, BPN, sufrimiento fetal
Eje IV: Disfuncion familiar
Violencia familiar
Madre sntomas ansiosos
Padre alcoholista
Eje V: Funcionamiendo globalmente descendido.
Diagnostico diferencial
No pensamos sea un trastorno negativista desafiante o trastorno disocial, aunque en un 50 porciento de pacientes estos trastornos
coexisten. No presenta crueldad con animales.
Aunque presenta sntomas en la esfera ansiosa con relacin a su separacin con su madre, no pensamos configure un trastorno
de ansiedad.
Diagnostico dinamicogenetico
El TDAH es un patrn conductual crnico, que se manifiesta antes de los 7 anios. No existe una etiologa especifica, se plantea
que es la via final comn de diversas patologas. Se plantean diferentes factores de riesgo para el TDAH, algunos presentes en
nuestro paciente como ser: sexo masculino, BPN, padre alcoholico, disfuncin familiar, AF de TDAH.
Se aceptan varias hiptesis etiolgicas. Muchos estudios han documentado que la predisposicin gentica es una contribucin
etiolgica importante, tal vez mediada por alteracin del metabolismo de las catecolaminas. La incidencia del trastorno en
familiares de primer grado de ninios con TDAH es 4 o 5 veces mayor. En el caso de nuestro paciente, la madre de Michel refiere
haber tenido la misma sintomatologa en la niniez.
Se postulen diversas alteraciones neuroqumicas, hiptesis de un bajo recambio metabolico de dopamina, lo que sugiere
deficiencia de suministro de dopamina. Algunos estudios implican bajos niveles de serotonina.
Estudios de diagnostico por imagen hallaron menor metabolismo e hipoperfusion del lbulo frontal, el cual es escencial para la
atencin, control de impulsos y actividad sostenido dirigido a un objeto.
Diversas alteraciones cerebrales se asocian con este trastorno, comprenden hipoxia peri y neonatal, destacando que nuestro
paciente fue un pretermino leve y sufrimiento fetal, otros no presentes rubeola intrauterina, encefalitits, meningitis posnatal, TEC,
dficit nutricional, exposicin a toxinas, intoxicacin por plomo.
Por ultimo Michel, presenta varios estresantes psicosocial ya descritos que contribuyen al desarrollo o gravedad del trastorno.
En este caso pensamos que todas las caractersticas de los padres, padre alcoholico heteroagresivo, madre aprehensiva y
temerosa, se ha desarrollado un apego ansioso resistente en donde el ninio esta inseguro de si su progenitor ser accesible,
sensible o lo ayudara cuando lo necesite presenta tendencia a la separacin ansiosa, propenso al aferramiento y ansiedad frente a
la exploracin del mundo.
Paraclinica
El diagnostico de TDAH es clnico.
Consulta con pediatra para valoracin general, evaluacin de crecimiento y desarrollo sabiendo que Michel fue un prematuro.
Ademas en vistas al tratamiento con metilfenidato se realizara valoracin cardiolgica con monitorizacin de PA, FC, ECG para
descartar posibles trastornos del ritmo cardiaco.
Consulta con fonoaudilogo y ORL para descartar para descartar hipoacusia.
Consulta con psiquiatra de adultos para madre que presenta sntomas ansiosos y es victima de maltrato.
Informe de maestra para saber como es su comportamiento en clase, relacionamiento con pares, desarrollo cognitivo.
Asistente social para vincular a Michel, su madre y sus hermanos a redes de apoyo social, problemtica de violencia domestica.
Programa para alcoholistas para el padre.
Tratamiento
El tratamiento ser multimodal dirigido por psiquiatra peditrico junto a un equipo interdisciplinario.
El objetivo del tratamiento ser disminuir la hiperactividad y la impulsividad, mejorar el campo de la atencin y asi mitigar las
repercusiones a nivel social, familiar y cognitivo.
Estara dirigido al ninio, su familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas con el ninio y sus padres con el fin de explicarles la enfermedad y sus
caractersticas, la necesidad de tratamiento con medicacin, el empleo de la misma, establecer un buen vinculo con el ninio y sus
padres y asi una alianza teraputica.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, se iniciara con dosis bajas de metilfenidato 5 mg dia via oral por ser considerado el
estimulante con mayor seguridad.
Evolucion y Pronostico
Con el tratamiento instaurado pensamos tendr una evolucin favorable, si bien no se van a resolver todos los sntomas, le
permitir a Michel trabajar con mayor efectividad.
De lo contrario pensamos tendr mala evolucin con persistencia y agravacin de su sintomatologa, problemas secuandarios
como rechazo por pares, fracaso escolar y maltrato pudiendo en la evolucin asociar un TC o un trastorno del estado de animo.
Factores de buen pronostico: consulta, madre preocupada por sintomatologa
Factores de mal pronostico: violencia familiar
ENCARE ASE
Miguel 4 a 3 m
Al momento de la consulta, no escolarizado.
Procedente de Mdeo, barrio Las Acacias
MSEC muy deficitario
NF: Hasta abril 05 convive con su madre 33 a (labores), abuela materna 79 a (jubilada) y tio de 40 a (hurgador.) En el mismo
predio viven 3 otros por lnea materna con sus parejas e hijos (ninios y adolescentes.)
En abril 05 la madre pasa a convivir con su pareja (de hace 2 a) al nacer la hija de ambos en Shangrila. Desde entonces Miguel
vive alternadamente unos das en casa de su abuela y otros con su madre.

MC: Traido a CHPR por su madre y padrastro. Ingresa con diagnostico de probable abuso sexual. La madre refiere lo trajimos
por un pelotazo que le dio el primo, y se quejaba porque le dolia la cola.. y porque paso eso, el primo lo quiso violar.
EA: Madre refiere que el dia previo al ingreso, recibe una llamada de la casa de la abuela, donde esta le comunica que Miguel
recibi un pelotazo del primo de 10 anios, este podra haberle hecho algo, pudo haberlo violado. La madre refiere que fueron a
buscar al ninio y durante la noche se queja de dolor en la region anal por lo que al dia siguiente consulta en Centro de Salud de la
Costa desde donde lo envan al CHPR.
La madre niega la posibilidad de que su hijo haya podido ser abusado por un adulto, se muestra resistente en aportarnos datos.
Refiere que en los das previos el nio se haba quejado de dolor en regin anal y abdominal.
Presenta sueno inquieto con despertares frecuentes y pesadillas en los ltimos meses.
Niega cambios conductuales o llanto fcil.
Con respecto al domicilio del ninio relata que unos das a la semana vive con la madre y otros con la abuela cuando esta con
nosotros extrana mucho a la abuela si bien refiere que en el ultimo tiempo no se separa de mi.
En cuanto a la escolarizacin, concurri a jardn desde los 2 a hasta febrero 05. Lo retira por dificultades econmicas, presento
una buena adaptacin escolar.
Habitos: Presenta colecho con su abuela. Lo banian su madre, abuela o padrastro. Se alimenta solo.
HL: Producto de 1era gesta, EBC, BT, PT sin PPN, PD 6m. Pautas neuromadurativas: marcha independiente 12 m, primeras
palabras a los 12m, CE 2 a y
Dinamica fliar: Madre, padrastro (chofer de camioneta) e hija de ambos viven en Shangrila desde abril 05.
Abuela materna convive con hijo 40 a (hurgador), en el mismo predio 1 hijo (obrero) su pareja y 5 hijos: 18 (varon), 17 (mujer), 14
(mujer), 11 (varon), y 10 (varon.) Otro hijo que trabaja recolectando basura con su pareja y 2 hijos adolescentes de esta ultima
(consume marijuana.)
Miguel conoci a su padre a los 2 a, recibi visitas espordicas, hace 1 a que no lo ve.
Ex psiquitrico: Entrevista se realiza conjuntamente con la madre ya que el ninio presnta dificultad en separarse de su madre, se
muestra asustado frente al entrevistador. Refiere multiples quejas me duele la cabeza, la barriga, refiere no quiero que me
examinen, llorando.
Relata mi primo me dio un pelotazo, mi abuela me un en la cola. Evita hablar sobre el motivo de la consulta, se repliega,
llora, dice no me dejan jugar.
Durante toda la entrevista permanece de la mano de su madre. Hiperalerta.
Accede al juego si esta mi mama
Juego: Simbolico. Realizo una pared con madera, coloca 2 soldados de un lado diciendo estos aca para que vigilen y del otro
lado coloca 3 figuras humanas de madera estos estn escondidos para que no los vean. Este juego se repite en sucesivas
entrevistas. Presenta lenguaje rico, sin alteraciones foneticofonologicas. Escaso relato espontaneo. Pensamiento con hilo
conductor. Contesta en forma a las preguntas. Durante el juego verbaliza espontneamente mami porque yo tengo la culpa
todava?
Ex fsico: Al ingreso se constata lesin eritematosa perianal, ausencia de pliegues anales, pequea fisura hora 6 compatible con
abuso crnico.
Hemos visto un preescolar de 4 a 3 m, sexo masculino, no escolarizado, buen desarrollo, con cambios recientes en vivienda y
cuidadores, abandono paterno, sin APP a destacar, AF de consumo de marihuana, que integra un NF numeroso e inestable y
consulta enviado por sospecha de abuso sexual y sintomatologa de la esfera ansiosa que pasaremos a analizar.
Definimos abuso sexual como la utilizacin de un ninio por un adulto para su estimulacin o la gratificacin sexual de otras
personas, en pornografa o prostitucin infantil. Las conductas abusivas comprenden exhibicionismo, besos o caricias erotizadas
y el contacto oral, rectal o genital.
En lo organico, en el caso de Miguel, presenta dolor en regin anal de das de evolucin y al examen fsico lesiones compatibles
con abuso sexual cronico al momento del ingreso. Desconocemos la presencia de otras lesiones fisicas.
En la esfera ansiosa desde hace unos meses (nos gustara saber si su comienzo coincide con el evento traumatico como puede
ser el abuso sexual crnico que sufre este nio) presenta quejas somaticas como dolor abdominal, suenio inquieto, insomnio de
mantenimiento, pesadillas que definimos como sueos que ocurren durante la fase de los movimientos oculares rpidos, que
origina sentimientos de intenso miedo, terror, angustia o ansiedad extrema, generalmente se presentan en la ltima fase de la
noche y despiertan al ninio, quien es capaz de recordar el contenido del sueo, se asusta frente al entrevistador, llanto, hiperalerta,
escaso relato espontaneo durante la entrevista que podemos interpretar como inhibicin o evitacion, y verbalizacin en cuanto al
sentimiento de culpa porque yo tengo la culpa todava?
Tambien presenta evitacin al ser preguntado por el motivo de consulta.
Tambien en la esfera ansiosa en el ultimo tiempo presenta ansiedad al separarse de su madre, que destacamos es aguda ya que
anteriormente este no presento dificultades respecto a la separacin para adaptarse adecuadamente a la escuela.
En cuanto a las conductas basales presenta insomnio de mantenimiento.
En cuanto a los habitos presenta colecho con su abuela, lo cual no es adecuado para el nino. Lo banian su madre, abuela o
padrastro, cuando esperamos que a esta edad se bane con ayuda de un adulto. Se alimenta solo, que es lo que esperamos en un
ninio de esta edad.
Al juego lo definimos como una actividad que se utiliza para la diversin y el disfrute pero tambin en la cual el nio toma objetos y
fenmenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son
angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. En el caso de Miguel, presenta un juego simbolico apropiado para su nivel
de desarrollo pero la repeticin y el contenido del mismo refleja su angustia representando de alguna manera la situacin que vive
(falta de proteccin por figuras parentales para que vigilen y otros que victimizan a escondidas).
En cuanto a la HL destacamos que fue normal, sin elementos patolgicos a destacar y logrando hitos del desarrollo en la edad
cronolgica esperada.
En cuanto a la dinmica familiar destacamos que integra un NF con una familia numerosa, impresiona caotica e inestable, donde
uno de los miembros presenta abuso de sustancias. Es importante notar el abandono paterno y destacamos que el mismo nunca
formo parte del nucleo familiar de Miguel. Es importante saber como Miguel vive otros estresores recientes como la nueva pareja
de su mama que se integra al NF, el cambio de domicilio de los mismos, la llegada de la hija de esta nueva pareja.
En cuanto al vinculo madre- hijo
-en el polo del ninio presenta dificultad para separarse de la madre en los ltimos tiempos, permanece toda la entrevista de la
mano de la misma, solo accede al juego si esta la madre

-en el polo materno destacamos la dificultad que tiene esta madre en ver los problemas del hijo (niega que un adulto lo haya
abusado), dificultad en satisfacer las necesidades del mismo (lo retira de la escuela, separacin del nucleo familiar, consulta tardia,
falta de proteccin)
Diagnostico positivo
Siguiendo al DSM IV, por estar frente a un preescolar con sintomatologa descrita y signos organicos compatibles, hacemos
diagnostico en el Eje I de Abuso sexual, pensamos que la misma puede ser intrafamiliar pero no queda claro quien es el abusador.
Tept a raz del abuso sexual crnico sufrido como acontecimiento traumatico la cual clasificamos como una experiencia fuera del
rango normal de la experiencia y dado por evitacin persistente en cuanto a estimulos asociados al trauma y a hablar del tema,
juego repetitivo donde aparece el tema, pesadillas y elementos como hipervigilancia, e insomnio. Es capaz de modificar el
equilibrio psicolgico y fisiolgico del individuo, manifestarse por un estado de activacin marcada y consecuencias
neuropsicolgicas cognositiva y emocionales que luego analizaremos.
Elementos de ansiedad de separacin, faltan datos para saber si llega a ser un trastorno.
Eje II: Clinicamente inferimos buen nivel intelectua si bien el diagnostico es clnicoparaclinico.
Eje III: Lesion anal eritematosa, borramiento de pliegues anales, fisura hora 6 compatible con abuso sexual crnico
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: abandono paterno, cambio de hogar y cuidadores, nueva pareja de
madre, nacimiento de la hija de ambos
Problemas relativos al ambiente social: apoyo social inadecuado
Problemas econmicos: MSEC muy deficitario
Diagnostico diferencial
Diagnostico dinamicogenetico
Para que ocurra una situacin de abuso sexual deben interactuar factores de riesgo. Los mismos estn en estrecha relacin con
las caractersticas del agresor, caractersticas de la victima y la falla en la proteccin de esta ultima (perfil de la madre, factores
ambientales.)
En lo que respecta a las caractersticas del agresor este tiene un perfil psicopatolgico psico rigido y emocionalmente inmaduro,
severo. Segn Petters son personas de una inteligencia normal, no psicticos, con un sentimiento de inferioridad y muy
dependientes. El abusador a veces debe vencer inhibicin mediante el abuso concomitante de alcohol o drogas. El antecedente
de abuso sexual se encuentra con frecuencia en los mismos.
Debe existir un entorno social que favorezca la oportunidad para perpetrar el abuso, como lo serian la ausencia de supervisin
paterna, una pobre o nula presencia protectora materna, aislamiento familiar, alojamiento inadecuado, habitos de dormir
inadecuados, estrs crnico, disfuncin de la pareja, y la presencia de padrastro en el hogar. Tambien existe una dinmica familiar
patolgica.
Dentro de las caractersticas maternas se ha enfatizado la frecuencia de un conjunto de circunstancias asociadas a una mayor
ocurrencia de abuso sexual como abandono del hogar, ausencia determinada por enfermedad, distanciamiento emocional y
escasa afectuosidad. En el caso de Miguel, es importante analizar si vivio el cambio de hogar de la madre como un abandono y
tambin es importante analizar el vinculo madre hijo. la madre funciona como agresor pasivo
El nio debido a su edad es incapaz de comprender la naturaleza del contacto y por ello de oponer una resistencia adecuada.
Esta explotacin sexual puede ser realizada por un familiar del que el nio depende psicolgicamente. Miguel parece ser un nio
vunerable.
Debemos tener en cuenta que no todos los nios responden igual al mismo estresor, lo que es impresindible tener en cuenta las
caractersticas propias del nio y del entorno que favorezcan la aparicin de una respuesta patolgica. Hay varios factores de
riesgo que pueden hacer que el ninio sufra mas por exposicin a un evento traumatico. Estas son la edad temprana, el
temperamento difcil, dificultades de comunicacin, falta de autoestima, propensin a evitar los desafos inherentes al desarrollo,
poca habilidad para manejarse ante el estrs, habilidad pobre para construir relaciones, y falta de modelos fuera de la familia. Aca
destacamos que Miguel esta enfrentado a diversos estresores simultneamente y adems es victima de abuso sexual crnico.
Por otra para Miguel tiene la dificultad en separarse de su madre, lo que traduce una alteracin del vinculo madre hijo, sobre todo
en la base del TAS existen multiples factores etiolgicos, sabemos que un vinculo inseguro lleva a una mala resolucin de las
separaciones. La importancia del un adecuado vinculo, desde antes del nacimiento entre la madre hijo, sobretodo durante el
embarazo lo que Winicott llama la preocupacin natural primaria que continua luego del nacimiento hasta transformarse en una
madre suficientemente buena la cual es gratificante para el nio. Nos preguntamos como se estableci el apego en esta madre y
su hijo, sabiendo que el apego es la tendencia espontanea a establecer lazos emocionales intimos con la persona que cree mas
capaz para enfrentarse al mundo. Se describen 4 pautas de apego. Apego inseguro
Paraclinica
El abuso tiene una etiologa multicausal que debe ser abarcado mediante un equipo multidisciplinario.
El diagnostico de abuso sexual es clnico.
Consulta con pediatra para valoracin del crecimiento y desarrollo de este nio. Solicitara paraclinica para descartar ETS como
son VIH, sfilis, hepa B y C, exudados farngeos, anales, gonorrea, clamidia. Examen de orina y urocultivo. Ademas se cita
familiar para realizarle paraclinica.
Consulta con medico legista que estar a cargo de valorar las lesiones, tipificar las mismas, evaluar el mecanismo etiopatogenico.
Consulta con psiquiatra de adultos para evaluacin materna.
Consulta con asistente social para buscar redes sociales de apoyo, insercin escolar del ninio.
Se evaluara con el resto del equipo la eventual denuncia al juez, buscando la oportunidad de la misma, y si tiene efecto
teraputico.
Tratamiento
Estara a cargo de un equipo multidisciplinario integrado por psiquiatra peditrico, pediatra, medico legista, y asistente social.
Estara dirigido al nio, su familia y su entorno.
El objetivo ser proteger a Miguel de una situacin de riesgo vital afectiva, del agresor y futuros abusos sexuales, disminuir su
sintomatologa ansiosa y secuelas y promover un desarrollo psicosexual acorde.
El primer gesto teraputico ser la internacin en servicio de pediatra para evaluar posibilidades teraputicas, interviniendo en
crisis, para descontextualizar a Miguel del entorno donde ocurre el abuso.
Se debe informar a los padres acerca del diagnostico.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas con Miguel y su madre en un ambiente tranquilo para brindar un espacio de
escucha. Es importante lograr un buen vinculo teraputico para asegurarnos la continuidad en el seguimiento. Trabajaremos con
los padres buscando que a travs de su propia historia puedan dar un significado a lo que esta sucediendo con su hijo.

Hay que trabajar el vinculo madre hijo para poder lograr una adecuada separacin ya que trataremos de que Miguel se integre
nuevamente en la escuela.
Evolucion y pronostico
Las consecuencias de orden psquico son las mas frecuentes. Entre ellas se deben jerarquizar las diversas variedades de la
depresin, que muchas veces lleva a manifestaciones suicidas y/o parasuicidas. Con el tratamiento instituido precoz y
enrgicamente, pensamos que disminuimos las posiblidades de trastornos del animo en el futuro.
Con el tratamiento instituido pensamos mejorara su sintomatologa pero tambin el futuro de Miguel depender de la adhesin y el
seguimiento del tratamiento del nio y de sus padres.

ENCARE RM
Nicols, 2 a 7 m. NF madre de 23 aos, padre de 24 aos. MSEC bueno. Enviado por neuropediatra.
MC: no adquisicin de la marcha ni del lenguaje
Producto de primera gesta, embarazo deseado, bien tolerado. Parto eutcico. PN 2750 g. no present patologa perinatal. PD 4
meses.
Adquisicin de posicin sedente entre los 10 y 11 meses. La posicin de pie la adquiri aproximadamente a los 20 meses.
Actualmente da pasos con ayuda.
Con respecto al lenguaje, presenta emisin y repeticin de slabas desde hace pocos meses, no pronunciando ninguna palabra
compleja. Hay intencin comunicante, sobre todo a travs de gestos y mmica. Comprende rdenes sencillas y responde a su
nombre. Presenta sonrisa social, mira al a cara, busca que se lo atienda. Le gusta recibir caricias y besos, disfrutando de los
mismos y de todo contacto fsico.
No tiene juego simblico, le gustan los juguetes que hacen ruidos (sonajeros, llaves, etc.). Mira la televisin por pocos minutos, en
especial si es algo con msica o muy colorido.
No ha adquirido el control esfinteriano.
Alimentacin: sin particularidades. Intenta usar la cuchara para comer pero an es muy torpe. Toma la mamadera con las dos
manos.
Sueo presenta dificultad para conciliarlo y duerme entre 6 y 7 horas por da.
Antecedentes patolgicos personales: neumona a los 9 meses que remiti con tratamiento ambulatorio. Resto sp
Presentacin: concurre a la consulta acompaado por su madre y abuela materna, quienes lo traen en un cochecito. Es pequeo
para su edad cronolgica; rubio, de ojos claros, con rostro dismrfico: mandbulas frente y orejas grandes. Dimetro craneal
ligeramente aumentado. Se sonre y babea casi continuamente. Responde a su nombre cuando el entrevistador lo llama; acepta el
contacto fsico con agrado. Juega con el chupete y con un llavero.
Se pide a la madre que lo saque del cochecito y que lo pare: enseguida se apoya en la madre y da pocos pasos con gran
inestabilidad, apoyndose alternativamente en sta, su abuela o los muebles del consultorio.
Hemos visto un preescolar de 2 a 7 m, sexo masculino, no escolarizado, que integra NF con madre y padre, MSEC bueno que
consulta enviado por neuropediatra por un cuadro severo, de inicio en etapas tempranas, que se caracteriza por una afectacin
cuantitativa en la adquisicin de pautas del desarrollo.
Anlisis semiolgico
Definimos lenguaje como una funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organizacin del
pensamiento y regulacin del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que implica su alteracin para el
funcionamiento del nio.
En lo expresivo presenta laleo desde hace pocos meses y no pronuncia ninguna palabra completa. A esta edad es esperable el
uso de pronombres, frases de 2 palabras, un caudal lexical de 200 palabras, y que los padres entiendan al nio.
En lo comprensivo, comprende rdenes sencillas y responde a su nombre, lo cual es comprobado durante la entrevista. A esta
edad es esperable que comprenda rdenes complejas con 2 acciones (traer y dar.)
Es importante destacar que presenta intencin comunicante por lo que intenta compensar su lenguaje pobre a travs de gestos y
mmica y busca que se lo atienda. En cuanto al lenguaje paraverbal presenta sonrisa social y mira a la cara.
Por todo esto concluimos que el lenguaje de Nicols est muy por debajo para lo esperado para su edad.
En lo motor destacamos que actualmente no presenta marcha independiente. Esto es confirmado durante el examen psiquitrico,
el nio debe ser transportado en cochecito y da pasos con ayuda y gran inestabilidad. A esta edad es esperable que el nio corra,
salte, trepe, lance la pelota y pedalee un triciclo.
Adems vemos como la adquisicin de etapas previas motoras fue tarda. La adquisicin de posicin sedente normal es a los 6
m, la posicin de pie es a los 9 m, y la marcha es al ano.
Nos interesara conocer otros datos que permitan completar la valoracin motriz como la adquisicin del sostn ceflico,
caractersticas de la alimentacin (succin), adquisicin de la pinza digital, destacndose en la motricidad fina sus dificultades
actuales en el uso de la cuchara que intenta pero no domina bien y la mamadera que la toma con las dos manos. Es esperable a
esta edad que el nio utilice adecuadamente la cuchara y tome el vaso con una mano sola.
Por todo esto, decimos que presenta un retraso en el desarrollo motor evidente desde etapas precoces.
En cuanto al juego, destacamos que Nicols presenta un juego sensoriomotor que se caracteriza por el uso de los sentidos y
aptitudes motoras para conocer el mundo con un juego exploratorio y sensorial, como cuando Nicols muestra preferencia por los
juguetes que hacen ruido, y juega con el chupete y llavero durante la entrevista. Tambin destacamos el poco tiempo que Nicols
fija la atencin a la TV, sabiendo que esto aumenta cuando aumenta la edad del nio.
Esta edad es esperable el acceso al juego simblico (la capacidad de representacin en ausencia, el jugar al como si.) Segn
Piaget, corresponde a la etapa preoperatoria que se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa; cada
objeto es representado, es decir, corresponde a una imagen mental que permitir evocar el objeto en su ausencia.
En lo relacional social, es importante destacar que Nicols es un nio que presenta sonrisa social, reconoce rostros, busca que se
lo atienda. Es muy afectuoso y contacta con otros.
En cuanto a hbitos, no ha adquirido el CE, y a esta edad es esperable que el nio haya comenzado a adquirir control anal y
vesical diurno. Nos preguntamos si ha empezado adiestramiento. En cuanto a la alimentacin, presenta dificultades en el uso de
la cuchara para comer cuando a esta edad es esperable que comience a comer solo.

En cuanto a las conductas basales presenta insomnio de conciliacin que definimos como un tiempo mayor a 30 min para conciliar
el sueo y destacamos un horario de sueno disminuido. Quisiramos saber si hay una disminucin en la cantidad de horas
esperadas a esta edad (10 a 12 horas) con siesta diurna, debemos investigar la repercusin que tiene esto sobre el nio y la
familia. Investigaremos el patrn de sueno de la familia y la cohabitacin.
Como AP presento neumona con buena evolucin.
Nos llama la atencin los rasgos faciales de este nio, lo cual investigaremos en profundidad si pueden corresponder a patologa
que orienta a la etiologa del cuadro.
De los APP destacamos una primera gesta, embarazo deseado y sin patologa perinatal orgnica aparente.
En cuanto a la HL destacamos la ausencia de APP a destacar.
En cuanto a la dinmica familiar, presenta un NF que impresiona continente y de MSEC bueno.
Agrupacin sindromtica
Nicols presenta un sndrome global deficitario dado por un desarrollo por debajo de lo esperado para su edad en distintas reas
como: motor, lenguaje, juego evidentes desde etapas tempranas del desarrollo.
Diagnostico positivo
Siguiendo al diagnostico multiaxial del DSM IV comenzaremos el anlisis diagnostico por el Eje II por ser este el que centra el
diagnostico principal de este paciente.
La capacidad adaptativa se refiere a cmo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias
de la vida cotidiana y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de alguien situado
en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicacin comunitaria particulares.
Por estar frente a un preescolar con dificultades en las conductas adaptativas, entendiendo por tales la eficacia para satisfacer las
exigencias planteadas para su edad y medio cultural a nivel de ms de dos de las siguientes reas: comunicacin, cuidado
personal, vida domestica, autocontrol, habilidades sociales, acadmicas, de seguridad y salud, e inicindose antes de los 18 aos
de edad, planteamos diagnostico presuntivo en el Eje II de Retardo Mental sabiendo que el diagnostico del mismo es clnico y
paraclnico, debiendo acompaarse de un CI menor a 70 y clasificando de acuerdo al CI en Leve 70-50, Moderado 50-35, Grave
35-25 y Profundo menor a 20.
En este paciente podemos inferir un RM moderado a grave ya que los sntomas aparecen en un preescolar. Los leves que si bien
son los ms frecuentes, se evidencian generalmente en etapa escolar.
Eje I: Sin diagnostico.
Eje III: Rasgos dismorficos AP neumona.
Eje IV: Sin diagnostico.
Eje V: Funcin globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
No planteamos un TGD ya que nuestro paciente presenta retrasos en el desarrollo y no desvos. Tambin es de destacar que
presenta intencin comunicante y lenguaje paraverbal conservado, y acceso al contacto afectivo.
No planteamos dficit sensorial como sordera ya que impresiona escuchar adecuadamente como lo comprueba en la entrevista al
responder a su nombre.
Diagnostico dinamicogentico
Entre los factores causales del retardo mental estn los condicionantes genticos (cromosmicos o heredados), la exposicin
prenatal a infecciones y agentes txicos, el trauma perinatal (como los bebes prematuros), las condiciones adquiridas y los
factores socioculturales. Epigenesis: toda organizacin progresiva somtica o conductual del individuo, la cual constituye una
construccin dependiente a la vez del programa gentico y del material e informacin puestos a su disposicin por el ambiente.
El retardo mental es un sndrome, y como tal, tiene mltiples causas. Cualquier condicin que comprometa en forma difusa al
sistema nervioso central durante su desarrollo, puede producir retardo mental.
La etiologa especfica del retardo mental se puede identificar nicamente en dos terceras partes de los nios que lo presentan.
Mientras ms severo sea el cuadro, mayor sea la posibilidad de identificar su causa. En el caso de Nicols, por ser varn y con
sus dismorfias faciales nos recuerdan a la segunda causa de RM ms frecuente que es el Sndrome de cromosoma X frgil. El
sndrome se produce a consecuencia de una mutacin en el cromosoma X en lo que se conoce como frgil.
Al principio, un bebe no existe sin su madre, su potencial innato no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La
madre del recin nacido esta ante todo abocada a lo que Winnicott llama una enfermedad normal, la preocupacin maternal
primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus
necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza de aniquilacin y puede valorar su s
mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente durante el
embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento y se extingue progresivamente. Nos preguntamos cmo
se desarrolla esta preocupacin en este primer embarazo.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a los cuales denomina holding, handling y object presenting. El
holding corresponde al sostn y crianza del nio, sostn no solo fsico sino tambin psquico, porque el nio inicialmente se halla
incluido en el funcionamiento psquico de la madre. Como ya habamos analizado, ac hay que considerar la disponibilidad
materna de esta madre, que entendemos no solo como la presencia real del cuidador sino la sensibilidad que pueda tener hacia
las necesidades del nio. El handling corresponde a las manipulaciones del cuerpo: cuidados higinicos, de vestido, pero tambin
caricias e intercambios cutneos mltiples. Nos interesara saber cmo se desarroll el holding, handling y object presenting en
este nio que presenta retrasos en el desarrollo desde el inicio.
Finalmente comentamos sobre el rol paterno, lo que Winnicott describe como la cua que separa (El nio puede logar la
separacin de su madre solamente a travs de su padre) y tambin el cuidado del cuidador. Nos interesa saber cmo vive esta
situacin el padre de Nicols.
Bowlby describe el apego como la tendencia espontanea a establecer lazos emocionales ntimos con individuos determinados que
aseguren la proximidad de estos y que depende de ambos polos (madre y nio.)
Por todo esto valoraremos el nivel de estimulacin y habilitacin a la autonoma que se brinda a Nicols en este ncleo familiar y
trabajaremos estas dificultades con ambos padres.
Sabemos que el desarrollo cognitivo est estrechamente ligado al desarrollo emocional por lo que nos interesara valorar el vinculo
madre hijo y el rol del padre (quien no concurre a la consulta), valorando las expectativas y fantasas respecto a este bebe, el
duelo y el manejo frente al bebe real. Sera importante valorar tambin el tipo de apego establecido, siendo este de gran
importancia en la habilitacin para el aprendizaje y desarrollo del nio. Entendemos a apego, segn Bowlby, como la tendencia a
establecer lazos emocionales ntimos con determinadas personas, que le aseguren la supervivencia al nio, a saber su madre;

durante el cual se generan conductas que generan apego y provienen de ambos polos materno y del nio promoviendo y
manteniendo la proximidad. El apego seguro es cuando el nio reconoce a su cuidador como accesible y sensible a sus
necesidades. Impresiona que Nicols tenga un apego seguro con su madre ya que en la entrevista el nio explora el consultorio,
si bien debemos investigar con ms profundidad.
Paraclnica
Se solicitara en forma escalonada, valorando la oportunidad y priorizando las solicitudes.
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Nicols impresiona pequeo para su edad.
Consulta con neuropediatra para valorar desarrollo. Nos interesa conocer la valoracin neurolgica y de no haberse realizado
solicitar estudios con EEG ya que sabemos la alta asociacin con epilepsia.
Consulta con genetista para determinar etiologa cromosmica y dar consejo gentico a los padres.
Consulta con ORL por la asociacin con hipoacusia del RM y que puede estar participando en las alteraciones del lenguaje, as
como fonoaudilogo para valoracin y en vistas al tratamiento.
Consulta con psiclogo para realizar tests psicomtricos.
Consulta con psicomotricista en vistas al tratamiento.
Asistente social para conectar a redes de apoyo. Ayuda monetaria mediante pensin.
Tratamiento
Sera multimodal, conformando un equipo multidisciplinario integrado por psiquiatra peditrico, psiclogo, psicomotricista, pediatra,
fonoaudilogo, y asistente social.
Sera dirigido al nio, a su familia, y su entorno.
El objetivo ser estimulacin precoz para lograr la mejor adaptacin posible y el desarrollo de aptitudes que le permitan una mayor
autonoma e independencia.
Se realizaran entrevistas teraputicas al nio destinadas a promover el mximo de desarrollo de sus potencialidades, capacidades
adaptativas, fomentando su autonoma e insercin social y escolarizacin. Tambin destacamos la importancia de la
escolarizacin de Nicols a fin de estimular relacionamiento con pares. Adiestramiento de esfnteres.
Se realizaran entrevistas con los padres del nio, destinados a modificar el entorno, explicarles la patologa en forma comprensible
y aspectos relacionados con el tratamiento, evolucin y pronstico. Se realizara trabajo teraputico apoyndolos en su funcin
parental y ayudndolos a comprender angustias y frustraciones ante la problemtica del nio. Se estar atento al estado de animo
de dichos padres, y de ser necesario se har consulta con psiquiatra de adultos.
Los padres sern educados para ser cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias para poder ayudar a Nicols,
estimulndolo de forma constante y tcnicas de modificacin comportamental.
Respecto al sueo realizaremos en primera instancia higiene del mismo adoptando pautas a la hora de dormir, disminuyendo
estmulos externos, estableciendo rutinas. De persistir dificultades se valorara la necesidad de tratamiento farmacolgico en la
evolucin ya que los trastornos del sueo constituyen alteraciones graves que repercute en el funcionamiento del nio, su ncleo
familiar y constituye un factor de riesgo ms para el maltrato.
Evolucin
Con el tratamiento instituido pronta e intensamente, logrando contencin y apoyo por parte de la familia, adhesin al tratamiento y
estimulacin temprana, planteamos una evolucin favorable con los lmites propios de su patologa de base.
De no mediar tratamiento tendr una mala evolucin, con persistencia y agravacin de su sintomatologa, y restriccin de sus
capacidades adaptativas con mayor deterioro funcional pudiendo en la evolucin agregar patologa psiquitrica comorbida como
TDAH, trastornos del estado de nimo, trastornos por ansiedad, trastornos de la conducta, y maltrato.
Pronostico
Dada la gravedad y cronicidad de la patologa, que afecta a mltiples reas del desarrollo y la presencia de factores pronsticos
negativos como son consulta tarda, ausencia de lenguaje, el nivel de retardo, pensamos que el pronstico es reservado.
De todas maneras tambin presenta factores pronsticos positivos como son el integrar un NF estable, pauta de apego seguro.
ENCARE TB
Nicolas, 9 anos, procedente de Las Piedras, MSEC deficitario. Integra NF con madre, hermana de 3 anos, padrastro. Nicolas
tiene contacto espordico con el padre.
Es un nio escolarizado, cursando 3er ano, concurre medio horario debido a desajustes de conducta. Tiene rendimiento bajo, RB
en rendimiento y conducta. Repite 3er ano.
MC: Crisis de excitacin psicomotriz.
Durante esta crisis rompe todo lo que esta a su alcance, tira una lmpara de pie intentando agredir a su madre, se arana la cara,
dura aproximadamente 40 min, nadie lo logra calmar y termina con crisis de llanto en brazos de su madre.
En el ultimo mes, ha presentado crisis de caractersticas similiares que aumentan en frecuencia e intensidad progresivamente.
La noche previa a la consulta no lograr conciliar el sueno.
En los ltimos das, llanto y quejas permanentes.
Aumento de 3 kg de peso en el ultimo mes, come sin parar y arrasa con la heladera segn relato materno.
Hace un mes abandona tratamiento farmacolgico con Risperidona 3 mg/dia y D DPA 1000 mg/dia.
Desde hace 2 anos esta en tratamiento psiquitrico por problemas de conducta graves. Es muy celoso con la hermana, ha
llegado a lastimarla, despus se arrepiente, llora y pide perdn.
Es inquieto desde siempre, de bebe era un infierno, lloraba todo el dia, era difcil calmarlo.
No para un minuto.
Nada lo entretiene.
Ha dicho que se iba a tirar debajo de un auto.
Contamos con informe de maestra quien refiere que Nicolas no respeta reglas dentre del saln. Se escapa de la clase, es
carioso con adultos pero mantiene relaciones conflictivas con pares. Solicita valoracin por probable dificultad especifica del
aprendizaje.
AF: Padre violento en tratamiento psiquitrico con diagnostico de Trastorno Bipolar.
Adquisicion de pautas neurmadurativas acordes.
Ex psiquitrico: Obeso, no logra sentarse, inquieto, abraza tcnicos en forma indiscriminada, grita, canta, se rie sin motivo.
Cuando la madre relata las dificultades de su hijo se angustia, llora, se tapa los odos, solicita a la madre que lo mime, se chupa el
dedo. Se infiere buen NI. La madre se encuentra desbordada, preocupada, es afectuosa, busca distintas estrategias para
contener a su hijo, a pesar de lo cual no lo logra.

Estamos frente a un escolar de 9 anos, sexo masculino, procedente de Las Piedras, MSEC deficitario, escolarizado que integra
NF con madre, padrastro y hermana con AP de tratamiento psiquitrico desde hace 2 anos, repite 3er ano, AF de padre violento
con Trastorno Bipolar que consulta por un cuadro polisintomatico, severo, centrado en la esfera conductual y del humor con
repercusiones importantes en las distintas areas del desarrollo que analizaremos.
Analisis semiolgico
Comenzaremos el anlisis por el motivo de consulta. Nicolas presenta una crisis de exitacion psicomotriz que definimos como un
estado de marcada inquietud en el cual existe un aumento incontenible de la motilidad y sensacin de tensin interna, un
comportamiento pertubador que no es controlable mediante la intervencin verbal. Desconocemos su desencadenante, se
acompaa de severa agresividad de hecho dirigida contra objetos y personas y autoagresividad (que definimos como todo
comportamiento violento que tenga intencin de herir o lesionar (Baron), conducta violenta que puede ser fsica o verbal, dirigida
contra personas, animales, objetos, o si mismo, desadaptativa) es de duracin prolongada (40 min) y es autolimitada ya que nadie
logra que ceda. Esta crisis finaliza con llanto y confort fsico de parte de su madre. Por todo lo anteriormente expuesto decimos
que las crisis de estas caractersticas son severas y destacamos que las mismas tienen un mes de evolucin (cronicidad) que son
cada vez mas frecuentes e intensas.
En cuanto a lo conductual tambin presenta heteroagresividad de hecho contra su hermana que es de entidad importante ya que
causa lesiones en la misma. Destacamos que estos episodios concluyen en arrepentimiento y llanto, lo cual nos aleja de otros
trastornos de la esfera conductual (trastorno disocial.) Tambien presenta inquietud severa que definimos como un aumento de la
actividad psicomotriz que es crnica y que interesa indagar si es dirigida a un objeto o no. No logra sentarse en la entrevista. La
madre relata que ninguna actividad logra entretenerlo, lo que nos preguntamos si corresponde a destencion que definimos como la
incapacidad para focalizar la atencin por un tiempo determinado esperado para su nivel de desarrollo. Destacamos que en el
mbito escolar no respeta reglas y se escapa de la clase.
En la esfera del humor, presenta irritabilidad intensa, quejas permanentes, insomnio que no permite conciliar el sueno la noche
previa a la consulta que indagaremos si corresponde a una disminucin en la necesidad del sueno, nivel de energa al dia
siguiente, el numero total de horas de sueno basal y actual, un cambio respecto a su sueno basal habitual, o si corresponde a una
dificultad en la conciliacin del sueno, llanto que indagaremos si se acompana de humor triste. Tambien es importante destacar
que el nio verbaliza el deseo de tirarse debajo de un auto lo cual indagaremos en mayor profunidad respecto a la autoagresin,
deseo de muerte, nocion de muerte que sabemos a esta edad de desarrollo no se ha adquirido la nocion de irreversibilidad.
Respecto a los elementos de humor en mas durante la entrevista el nio abraza tcnicos en forma indiscriminada, grita, canta y se
rie sin motivo. Tambien durante la entrevista presenta elementos de humor en menos como cuando su madre relata las
dificultades presenta angustia, llanto, resistencia a escuchar el relato y entonces se tapa los odos, solicita afecto. Se evidencia
conducta regresiva que definimos como aquellas conductas esperables en etapas anteriores del desarrollo como cuando se chupa
el dedo.
Destacamos las repercusiones importantes que ha tenido todo esto en el mbito acadmico. Como antecedentes, Nicolas
actualmente repite 3 er ano escolar. Debido a sus dificultades de conducta se ha reducido las horas de concurrencia a la escuela
y actualmente la maestra solicita valoracin para dificultad especifica del aprendizaje. Tambien destacamos que su rendimiento es
bajo.
En cuanto a lo relacional social tambien presenta repercusiones. Su conducta infiere con el relacionamiento con su hermana y en
la escuela es carioso con adultos pero no se relaciona adecuadamente con pares.
En cuanto a las conductas basales presento insomnio la noche previa a la consulta. Tambien presenta hiperfagia y un aumento de
3 kg del mismo tiempo de evolucin que la descompensacin actual, actualmente obeso. Nos interesara indagar si estos
episodios corresponden a oscilaciones en el estado de animo, pero tambin podran corresponder a una conducta impulsiva es
decir actuar sin mediar pensamiento, falla en el control de impulsos. Indagaremos respecto a la puesta de limites por parte de la
madre respecto a estas conductas.
Todo esto ocurre en un nio en tratamiento con Risperidona y D DPA que abandona hace un mes. Nos preguntamos sobre los
eventos que llevan al diagnostico previo de patologa y tambin sobre la pobre adherencia al tratamiento del mismo por parte del
nio y su familia.
De la HL es descrito como un bebe irritable, era un infierno segn relato materno que podra estar dando cuenta de las
dificultades de esta madre en modular el comportamiento de su hijo desde etapas tempranas, y tambien podra estar denotando
cierta percepcin negativa materna. Las pautas neuromadurativas son adquiridas en tiempo y forma.
Como AF de gran importancia destacamos padre violento con diagnostico de Trastorno Bipolar.
De la dinmica familiar destacamos separacin de sus padres, una relacin discontinua con su padre, desborde y preocupacin
materna. Es importante destacar que es una madre afectuosa a pesar de las dificultades y que se interesa por buscar estrategias
pero sin embargo no logra contener a Nicolas. Interesa indagar cual es la relacin que mantiene este nio con el resto de los
integrantes del nucleo familiar. Tambien es importante indagar sobre la patologa paterna y su conducta violenta y las
repercusiones que tuvieron estas en el nucleo familiar.
Agrupacion sindromatica
Sindrome conductual crnico y grave
Sindrome de disregulacion emocional crnico y grave
Diagnostico positivo
Por estar frente a un escolar que presenta los sntomas anteriormente analizados, siguiendo al DSM IV en su evaluacin
multiaxial, hacemos diagnostico presuntivo en el eje I
Criterios para el episodio manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1
semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado
de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico

4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado

5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales
habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los
dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un
medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Eje II: Clinicamente inferimos NI normal ya que las pautas neurmadurativas fueron adquiridas en tiempo y forma y durante el
examen psiquitrico se infiere NI normal.
Eje III: Sin diagnostico.
Eje IV: Problemas relativos al nucleo primario de apoyo: desborde y preocupacin materna, separacin de padres, padrastro
integra el nucleo, patologa psiquitrica paterna, relacin conflictiva con hermana.
Problemas relativos a la enseanza: repite 3er ano, dificultades en el aprendizaje, reduccin de horario escolar por conducta,
conflicto con pares
Eje V: Funcion globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
Existe la posibilidad de coexistencia con TDAH ya que el nio presenta inquietud severa crnica y desatencion. Es frecuente la
comorbilidad del Trastorno Bipolar con TDAH. Resta conocer mas sobre los antecedentes perinatales de este nio. De
comprobar la coexistencia de este trastorno, nos gustara valorar como esta influyendo en su adquisicin del aprendizaje.
Trastorno Negativista Desafiante por presentar dificultades en adherir a las reglas y autoridad.
Dificultad de Aprendizaje Especifica ya que su rendimiento es bajo y actualmente repite 3er ano.
Diagnostico dinamicogenetico
El neurodesarrollo es epigenetico, es decir toda organizacin progresiva somatica o conductual del individuo, la cual constituye
una construccion dependiente a la vez del programa gentico y del material e informacin puestos a su disposicin por el
ambiente.
Alteraciones neuroendocrinas.
Alteraciones neuropsicolgicas.
Data comportamental. Ninos con TB tienen deficiencias en memoria verbal y atencin sostenida. Tambien han sido identificadas
deficiencias en working memoria y destrezas matematicas. Primeramente tienen dificultades para adaptar su comportamiento a
cambios en contingencias de apremio. Despues, nios con TB tienen dificultades para etiquetar la emocin demostrada en caras.
Y tercero, no tienen la habilidad para enfocar su atencin cuando estn experimentando emociones fuertes.
En cuanto a lo neuroanatomico, las resonancias magneticas de estos pacientes demuestran una disminucin significativa del
volumen de la amgdala. En las resonancias magneticas funcionales de estos pacientes, se evidencia disfuncin del estriado, una
deficiencia que podra contribuir a la inhabilidad de estos pacientes para inhibir eficientemente. Tambien se encontr que los nios
con TB visualizaron caras neutrales como hostiles y temian estas caras mas que los controles, y que esto estaba asociado con un
incremento en la activacin de la amgdala y el estriado. En los estudios con espectroscopia resonancia magnetica, los estudios
se centran en N acetyl aspartate, un marcador intraneuronal cuyos niveles estn disminuidos en neuropatologa y myoinositol que
es un segundo mensajero intracelular que se cree sobreabunda en la mania, y cuyos niveles disminuyen con litio.
Riesgo familiar y gentica
En comparacin con nios sin familiares de primer grado con TB, aquellos con un familiar de primer grado tienen un riesgo 10
veces mayor para TB. Estudios en gemelos sugieren que la heredabilidad de TB en adultos es mayor a 60 porciento, con mayor
concordancia para TB en gemelos monocigotos (60-70 porciento) que dicigoticos (20-30 porciento.)
Es interesante sealar que nuestro paciente tiene un padre con diagnostico de TB.
La gentica del TB es compleja, con multiples genes involucrados y no un gen de efecto principal.
Nos preguntamos como se dio, segn Winnicott el holding (o sosten afectivo) y handling (cuidados higienicos, caricias) en un bebe
que desde etapas tempranas era difcil de calmar segn relato materno.
Tambien es importante considerar los sucesos vitales estresantes vividos por este nio como un padre violento con psicopatologa,
la separacin de sus padres posiblemente vivido como un abandono, la integracin del padrastro al nucleo familiar, las dificultades
en la relacin con su madre y hermana, la reduccin del horario escolar, y la repeticin de ano.
Paraclinica
Pediatra para valoracin de crecimiento y desarrollo. Obesidad. Se solicitara paraclinica en vistas al tratamiento y para descartar
patologa organica. Perfil tiroideo, perfil lipidico, glicemia, funcional y enzimograma heptico, funcin renal y hemograma.
Obtencion de historia clnica previa del nio.

Valoraremos la necesidad y oportunidad de consulta con psiquiatra de adultos para esta madre que se muestra desbordada por la
problemtica de su hijo.
Psicopedagoga para valoracin de dificultad de aprendizaje especifica segn solicitud de maestra.
Informe a la maestra para establecer contacto con escuela, indagar mas sobre relacin con figuras de autoridad y pares.
Asistente social para conectar con redes sociales de apoyo.
Tratamiento
Debido a la severidad de las crisis de excitacin psicomotriz, evaluaremos la necesidad de internacin en sala de pediatra para
mayor seguridad del nio y su familia, y para comenzar y asegurar un tratamiento intenso y pronto. Tambien esto nos dara la
oportunidad de evaluar mas en profundidad sobre la existencia o no de ideas de muerte.
El tratamiento estar a cargo de Psiquiatra Pediatrico y estar dirigido al nio, su familia y el entorno.
Los objetivos seran reducir la sintomatologa del nio, reduccin del impacto psicosocial, regulacin de las emociones, prevenir la
recurrencia, mejorar los periodos intercriticos, y aumentar la adherencia al tratamiento.
La psicoeducacion al nio y a la familia sobre el trastorno, su evolucin y pronostico y la importancia de adherir al tratamiento.
Se brindara un espacio de escucha para la madre, se estimulara al padre para participar en el tratamiento, como tambien se
brindara un espacio para que el nio pueda poner en palabras su sufrimiento.
Focalizacion en los habitos de higiene y rutina diaria.
Se trabajara sobre la insercin academica y sus problemas. Tambien sobre la reduccin de los conflictos familiares y de la
expresin de los afectos.
Se intentara estabilizar el animo con divalproato de sodio a dosis de 1000mg/ dia v/o. En aquel grupo de nios con claras
manifestaciones disruptivas e irritabilidad el divalproato de sodio es un regulador de primera lnea. Estos frmacos tienen efectos
colaterales como la ganacia de peso, la sedacin, el embotamiento cognitivo y la dificultad para concentrarse y efectos adversos
en el funcionamiento heptico y tiroideo, al igual que producen alteraciones en el hemograma. Estos efectos adversos exigen un
monitoreo constante.
Topiramato
Evolucion
Con la reinstauracin del tratamiento, pensamos tenga una evolucin mas favorable.
Sin la reinstauracin del tratamiento, el pronostico es malo. Fracaso escolar, consumo de sustancias, intento de autoeliminacin.
Pronostico
FP negativos: falla en la adherencia al tratamiento, consulta tardia, posible existencia de comorbilidades psiquiatricas
FP positivos: buen NI, preocupacin materna
ENCARE MTI
MALTRATO
Nia de 5 aos. Concurre a jardn desde los 3 aos.
NF: Padres separados. Madre de 28 aos, meretriz, que vive en Italia desde hace 2 aos; viene a Uruguay 2 a 3 veces al ao.
Padre de 30 aos, agresivo, adicto y alcohlico. La nia vive con su abuela de 55 aos y abuelastro de 60 aos desde la
separacin de sus padres. Hermano de 7 aos que tambin vive con ellos.
Derivada por la maestra.
MC: Trastorno del lenguaje.
Presenta trastorno del lenguaje a polo expresivo en todas las reas del mismo; a polo comprensivo dificultad en comprender
rdenes simples. Segn la abuela las primeras palabras fueron alrededor del ao; palabras, frases aproximadamente a los 2
aos. A esa edad la nia presencia situacin de gran violencia del padre hacia la madre (sta sufre traumatismo de crneo con
prdida de conocimiento) y siempre segn versin de la abuela, la nia deja de hablar en ese momento readquiriendo el lenguaje
luego de los 2 aos y medio. Marcha independiente luego de los 18 meses. No puede subir ni bajar escaleras solas, o lo hace
apoyando ambos pies en cada escaln. No salta en un pie. Es torpe.
CE adquirido aprox. a los 3 aos.
No agresividad.
Muy apegada a la abuela. Ansiedad de separacin frente a la figura de la misma.
Alimentacin: intenta comer sola, usa slo cuchara. Luego de algunos bocados le pide a la abuela que le d de comer.
Sueo: no trastornos.
Sociabilidad: se integra con pares, aunque presenta sobre todo juego en paralelo.
Juegos: acordes a nia ms pequea.
En el jardn, segn informe de la maestra no sigue el ritmo de la clase.
HL: Embarazo buscado, BT, controlado a partir del sptimo mes (la madre ya ejerca la prostitucin). Durante el mismo la Sra.
Recibi varias golpizas por parte del padre de la nia. Parto s.p. No patologa perinatal. Pecho directo 7 meses.
AP: s.p
AF: Madre, ejercicio de la prostitucin desde 2 aos antes del nacimiento de la nia. Impulsiva. Luego del nacimiento de la misma
( a los 2 aos aprox) consumo de cocana por 1 ao. Cuando viene se queda 1 o 2 meses para luego volver a Italia. Se comunica
a diario telefnicamente con los nios. Nunca se hizo cargo de la nia. No DAE.
Padre alcohlico, adicto a pasta base y agresivo. No ve a la paciente.
Abuela sana. Es la que cumple el rol materno, prcticamente desde siempre.
Abuelastro HTA, muy buena relacin con la nia.
Hermano sano. Buen rendimiento escolar. No trastornos de conducta.
Durante la entrevista: est a upa de la abuela todo el tiempo, parece temer la separacin de la misma. Es bonita. Peso y talla s.p.
Vestida acorde a edad y sexo. Accede al material grfico, realizando un garabato controlado. No verbaliza nada sobre el mismo.
Estamos frente a un preescolar de 5 aos, sexo femenino, escolarizada desde los 3 aos, con AP de abandono materno con
discontinuidad en el vnculo con su madre, abandono paterno, con AF de madre meretriz, consumidora de cocana; padre
alcohlico, agresivo, consumidor de pasta base y violencia familiar. Actualmente integra un NF constituido por su abuela de 55
aos, abuelastro de 60 aos y hermano de 7 aos. Es derivada por la maestra por trastornos del lenguaje.
Presenta un cuadro CRNICO y GRAVE, que constituye una URGENCIA PSIQUITRICA y PEDITRICA, con implicancias
legales, que ha generado repercusiones en mltiples reas del desarrollo, que pasaremos ha analizar.

ANLISIS SEMIOLGICO:
En cuanto al DESARROLLO, a nivel del LENGUAJE en el polo EXPRESIVO, la nia presenta una alteracin a este nivel en
todas sus reas (lexical, semntico, morfosintctico, pragmtico) Destacamos que la nia adquiri las primeras palabras alrededor
del ao y las frases aproximadamente a los 2 aos, lo cual es esperado para su edad y nivel de desarrollo. A los 2 aos en forma
brusca y segn relato de su abuela, la nia pierde el habla, coincidiendo con una situacin de violencia familiar. Retomando el
habla luego de los 6 meses.
En cuanto al polo COMPRENSIVO, la nia no comprende rdenes simples, lo cual a esta edad y nivel de desarrollo, se espera
que comprenda rdenes simples y complejas. Creemos importante descartar en la evolucin un dficit sensorial auditivo.
A nivel MOTOR, present una marcha independiente luego de los 18 meses, siendo lo esperado hasta los 18 meses, lo cual no
fue lo adecuado para su edad y nivel de desarrollo. Actualmente no puede subir ni bajar escaleras sola, no salta en un pie, lo cual
a esta edad se espera que la nia pueda subir y bajar escaleras sola, salte en un pie, corra sin caerse, etc.
Durante la entrevista accede al material grfico, realizando un GRABATO CONTROLADO, lo cual se espera que a esta edad
dibuje una figura humana con algunos detalles. Investigaremos si la nia presenta a nivel motor fino un adecuado desarrollo, como
ser la pinza digital.
A nivel SOCIAL, se integra con pares, aunque presenta sobre todo un juego paralelo, lo cual se espera que a esta edad presente
un juego paralelo y compartido, creativo, simblico.
En lo ACADMICO destacamos que la nia segn informe de la maestra no sigue el ritmo de la clase. Sabemos que concurre al
jardn desde hace 2 aos, por lo que nos preguntamos cmo ha sido su adaptacin sabiendo que el inicio al jardn coincide con el
abandono materno y el cambio de su principal figura vincular. Tambin nos interesara investigar su relacin con figuras de
autoridad.
Creemos importante en la evolucin realizar mediante test psicomtricos la evaluacin del NI.

En cuanto a las CONDUCTAS ADAPTATIVAS, la nia come slo con cuchara, lo cual es esperado en una nia de 3 aos
aproximadamente, no utilizado ni cuchillo ni tenedor, siendo sto lo esperado a esta edad. Destacamos que come algunos
bocados y le pide a su abuela que le d de comer, por lo que nos preguntamos si ste retraso en la adquisicin de esta conducta
sea por un retraso en su desarrollo o fomentado por ste vnculo entre la nia y su abuela. Deberemos investigar si la nia se viste
y desvite sola, si se baa sola, si colabora en la casa, etc lo cual es esperado a esta edad.
En cuanto a las CONDUCTAS BASALES, present CE a los 3 aos aproximadamete, sabiendo que el lmite mximo del CE
vesical es hasta los 5 aos y el CE anal es hasta los 4 aos, por lo cual destacamos no presenta un retraso en dicha adquisin.
En cuanto a la ALIMENTACIN y SUEO, no presenta alteraciones.
En la esfera ANSIOSA la nia presenta ansiedad frente a la separacin de su abuela, donde se la describe como muy apegada a
la abuela, lo que se evidencia en la entrevista dado que se encuentra en la falda de su abuela durante toda la entrevista y parece
temer la separacin de la misma. Nos interesara profundizar en dicho aspecto, como saber si logra concurrir a casa de
compaeras, logra quedarse sola en una habitacin, etc.
Destacamos que no presenta alteraciones CONDUCTUALES como ser agresividad, irritabilidad, conductas oposicionista y
desafiantes, BTF, etc.
En cuanto a la HL y DINMICA FAMILIAR destacamos que fue un embarazo deseado, BT, mal controlado, donde durante el
mismo recibi violencia fsica departe de su pareja.
Destacamos que esta madre ejerce la prostitucin previo al nacimiento de la nia, por lo que nos preguntamos si la ejerci durante
el mismo. Desde hace 2 aos la madre reside fuera del pas, donde viene 2 a 3 veces por ao durante 1 a 2 meses,
comunicndose telefnicamente a diario con sus hijos.
En cuanto al padre sabemos es alcohlico, adicto a pasta base y agresivo. No teniendo contacto con la nia actualmente, no
pudiendo precisar el momento del abandono paterno, dado que desconocemos datos.
Actualmente la nia vive con su abuela materna, abuelastro y su hermano.
DIAGNOSTICO POSITIVO:
Estamos frente a una nia que presenta una historia de abandono paterno y materno, la cual presenta en forma crnica un retraso
en mltiples reas del desarrollo, por lo cual nos encontramos con un cuadro grave donde planteamos siguiendo el modelo
multiaxial del DSM IV los siguientes diagnsticos:
En el eje I: sospechamos MALTRATO INFANTIL, sabiendo que no se encuentra en la clasificacin del manual, pero por centrar el
cuadro y por su importancia lo colocamos en este eje.
Entendemos por MALTRATO INFANTIL toda accin u omisin no accidental por parte de padres o cuidadores y que compromete
la satisfaccin de las necesidades bsicas, fsicas, sociales o emocionales del nio privndolo de sus derechos y bienestar;
amenazando y/o interfiriendo en su ordenado desarrollo fsico, psquico o social.
Sabemos que para dicho diagnstico requerimos de una evaluacin de un equipo multidisciplinario. Es un diagnstico situacional
que abarca el crecimiento y desarrollo, presencia de patologa, vinculo con la madre, funcionamiento familiar, situacin social,
repercusin en la vida del nio, presencia de factores de riesgo y de factores protectores.

Elementos de ansiedad de separacin con su figura vincular actual, abuela materna.

En el eje II: No podemos inferir un buen nivel intelectual por lo que creemos pertinente la realizacin de test psicomtricos para
valorar el CI.
En el eje III: no hay datos de lesiones orgnicas.
En el eje IV: Abandono paterno y materno, Madre en ejercicio de la prostitucin durante el embarazo, con residencia en otro pas
desde hace 2 anos, consumo de sustancias, violencia familiar.
En el eje V: Funcionamiento global descendido.
SINDROMES:
Sndrome de retraso del desarrollo que afecta el rea motrora, cognitiva, social y del lenguaje.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

DIAGNSTICO DINAMICOGENTICO:
El maltrato es descrito como la expresin de una disfuncin en el sistema nio-cuidadores-ambiente, no existiendo caractersticas
demogrficas, sociales, econmicas ni culturales que excluyan la posibilidad del maltrato.
Tampoco podemos hablar de una etiologa precisa, sino de FACTORES PREDISPONENTES siendo el maltrato el resultado de la
interaccin entre FACTORES DE RIESGO, AUSENCIA DE FACTORES PROTECTORES (tanto en el polo agredido como
agresor), y la presencia de una SITUACIN CRITICA que desencadena la respuesta impulsiva y agresiva.
Con respecto a los FACTORES DE RIESGO en polo agredido, ser producto de un embarazo mal controlado sabiendo que durante
el mismo su madre ya ejerca la prostitucin y era vctima de violencia por parte de su pareja durante y posterior a este .
Desconocemos si fue una nia prematura, de BPN, si present alteraciones del sueo o alimentacin, si tuvo un temperamento
difcil y llanto fcil, los cuales investigaremos en posibles futuras entrevistas con la madre.
En el polo agresor, destacamos por parte de sus padres una OMISIN de intervenciones para asegurar un buen desarrollo.
Destacamos que esta madre nunca se hizo cargo de esta nia, por lo que nos preguntamos que cuidados recibi en sus primeras
etapas de vida (as como tambin que vnculo se genero en esta dada). Actualmente el nico contacto con esta nia es telefnico
y 2 a 3 veces al ao visita a sus hijos, ya que reside en el exterior, por lo creemos existe por parte de esta madre un abandono.
De las caractersticas de esta esta destacamos el ejercicio de la prostitucin como medio de vida, sabiendo el estrs psquico y
fsico que esto genera,; el consumo de sustancias cuando la nia tena 2 aos y el ser impulsiva, por lo que nos preguntamos si
adems de esta omisin, no recibi tambien agresin fsica por parte de su madre.
De las caractersticas del padre, destacamos el abandono paterno, donde desconocemos el momento de dicho acontecimiento,
pero sabemos que era alcohlico, adicto a pasta base y agresivo. Destacamos que ejerci violencia fsica hacia su pareja durante
el embarazo de la misma, por lo que nos preguntamos si tambin la nia fue vctima de malos tratos fsicos por parte de este.
Si bien no contamos con datos precisos del nivel socioeconmico y cultural de sus padres, sabemos que el dficit a este nivel
constituye un estresor importante y por lo tanto un factor que se suma a la predisposicin de la disfuncin familiar.
Respecto a los FACTORES PROTECTORES se destaca la escolarizacin, el cuidado actual por parte de su abuela, quien cumple
el rol materno prcticamente desde siempre, la buena relacin con el abuelastro y la permanencia de su hermano en el ncleo
familiar actual.
Siguiendo a Kempe, ste plantea que para llegar a la situacin de maltrato existe una articulacin de 4 factores principales: padres
con trasfondo de privacin emocional y fsica, que tienden a repetir modelos o pautas culturales que han recibido, prdida de
expectativa depositada en la nia considerndola indigna de ser querida, falta de fuentes de apoyo y por ltimo la presencia de
una crisis.
En este caso desconocemos si en stos padres existieron antecedentes de maltrato, lo cual investigaremos, dado que como
sabemos existe una transmisin transgeneracional de modelos de funcionamiento y vinculacin.
Nos preguntamos qu expectativas depositaron stos padre en la nia, en cuanto a su aspecto fsico y mental, etc, las cuales
hacen que los padres muestren ms o menos satisfaccin a su respecto, donde creemos que seguramente esta nia no logr
dichas expectativas. Destacamos que su hermano, no presenta alteraciones en el desarrollo, pero investigaremos si no ha recibido
tambin malos tratos. Dada sta diferencia en cuanto al desarrollo de ambos, nos preguntamos qu fue lo que depositaron en esta
nia que llevaron a una repercusin tan importante en mltiples reas, dado por una omisin de una atencin y estimulacin
adecuada.
Desconocemos la existencia de una SITUACIN CRTICA que pudiera mediar en el comienzo de ste maltrato, donde
investigaremos en profundidad.
Creemos que esta nia presenta un APEGO INSEGURO, entendiendo por tal a lazo afectivo fuerte que se establece con un
cuidador significativo y especfico a quien se busca sobretodo en los momentos de inseguridad y evidencia la tendencia innata del
ser humano a la bsqueda del contacto con el otro, siendo su objetivo el establecer una base segura que habilite la exploracin
del mundo.
Dada la situacin de esta nia, creemos se ha generado un apego inseguro con su principal figura vincular como ser su abuela,
evidencindose por esta ansiedad de separacin que presenta la nia, donde se la describe como muy apegada.
Investigaremos el apego de esta nia hacia sus padres, lo cual creemos seguramente tambin presente un apego inseguro.

PARACLNICA:
El maltrato tiene una etiologa multicausal por lo que debe ser abordado por un equipo multidisciplinario.
Consulta con PEDIATRA para realizar un control nutricional, del crecimiento y desarrollo. Valorar si presenta lesiones. Constatar
calidad y cantidad de controles realizados, si tiene carn de vacunacin vigente, etc.
Consulta con PSICOMOTRICISTA en vistas a una valoracin e intervencin teraputica.
Consulta con ASISTENTE SOCIAL donde evaluar la situacin sociofamiliar y contactar a esta abuela con redes sociales de
apoyo comunitario.
Nos contactaremos con la MAESTRA para obtener ms datos sobre las dificultades de la nia, nos informe del relacionamiento
con figuras de autoridad y pares, etc.
Valoraremos en la evolucin y segn resultados la consulta con MDICO LEGISTA para valoracin de lesiones siendo un nexo
entre el cuerpo mdico y judicial.
TRATAMIENTO:
Estamos frente a una URGENCIA PSIQUIATRICA y PEDIATRICA, siendo nuestro primer gesto la internacin para garantizar el
cuidado de la nia y a efectos de realizar una adecuada valoracin, diagnstico de situacin y poner en marcha estrategias a
seguir.
El tratamiento estar a cargo de un equipo multidisciplinario.
Los OBJETIVOS sern: proteger a la nia, brindar un sostn en esta situacin, trabajar el vnculo entre la nia y su principal figura
vincular, potenciar las reas del desarrollo afectadas.
Dirigido a la nia, familia y entorno.
Realizaremos con la nia entrevistas teraputicas intentando brindarle a la nia un espacio de contencin y escucha, donde
aprovecharemos su capacidad de juego como un elemento teraputico. Buscaremos potenciar sus mltiples reas afectadas.
Trabajaremos con la abuela de la nia, donde le brindaremos un espacio de escucha y se le explicar de forma clara y
comprensible lo que le sucede a la nia. Tambin creemos importante potenciar este vnculo, donde nos interesar lograr un
apego seguro de esta nia hacia su abuela.
En lo posible trataremos de contactar con esta madre y padre intentando tambin potenciar un vnculo con la nia.
Es de fundamental importancia establecer una relacin emptica con la familia para realizar un buen tratamiento y un adecuado
seguimiento.
EVOLUCIN:
Sin tratamiento, creemos que no lograr un desarrollo adecuado, ni un vnculo seguro con su abuela, pudiendo presentar
dificultades en el aprendizaje, trastornos de conducta, trastorno del estado de nimo.
Con tratamiento esperamos una evolucin favorable, siendo de gran importancia brindarle herramientas y apoyo a esta abuela.
PRONSTICO:
Como factores positivos destacamos el apoyo y sostn de la abuela, el nuevo ncleo familiar constituido por su hermano,
abuelastro, con el cual presenta un buen vnculo con la nia, la escolarizacin de esta nia.
Como factores negativos planteamos los retrasos en el desarrollo, el abandono paterno y materno.
ENCARE TRV
Pablo, preescolar de 3 a, SM, proveniente de Montevideo, de un MSEC muy deficitario, NF numeroso que se constituye de la
siguiente manera? De los AF destacamos: madre con primaria completa, abandono paterno (se desconocen datos), hermana de 4
a 6m no escolarizada. De los AP: producto de 2nda gesta, parto institucional de trmino, eutocico, sin patologa perinatal, PN
2800g, PD desde el nacimiento, no ha sido destetado. Control peditrico claramente insuficiente, otitis a repeticin en el primero
ao de vida sin control ORL. Adquisicin de la marcha al ao y del CE diurno a los 2 aos. Es derivado por psicloga del Centro
de Educacin Inicial al que concurre por ausencia de lenguaje y retraso en las conductas adaptativas.
De las entrevistas diagnosticas que se realizaron con el nio y su madre destacamos una gran dificultad por parte de la madre
para aportar datos precisos y en reconocer los problemas del nio. Pablo tiene un nivel de desarrollo que est en muchos
aspectos por debajo de lo esperado para su edad. En cuanto al desarrollo neuropsicolgico, tiene un lenguaje verbal muy pobre
con mnimas verbalizaciones espontaneas. Dice "si" y "no" que utiliza con el significado correcto y monoslabos como "ma" "va"
que utiliza indistintamente para nombrar objetos o personas. No emplea otras palabras, no arma frases. Existe intencin de
comunicar, contacta con la mirada, atiende y sonre a su interlocutor. Seala lo que quiere, hace gestos de agrado y desagrado,
aunque con poca iniciativa. Cumple rdenes simples como traer y llevar objetos, sentarse, pararse. Niegan problemas de
audicin. En cuanto al desarrollo cognitivo, conoce su nombre y el de los dems. Segn las educadoras, tiene nociones de arriba
abajo, adelante atrs, afuera adentro. Presenta algunas conductas de imitacin inmediata y diferida. No reconoce colores, no
clasifica. No mantiene la atencin por mucho tiempo, no demuestra inters por observar o descubrir cosas. En lo motor, tiene una
marcha firme; puede correr y trepar. Utiliza el lpiz, est en la etapa de garabato desordenado, segn la clasificacin de
Lowenfeld. Aplasta la plasticina pero no modela. Troza el papel con dificultad. En la guardera no tiene iniciativa para el juego,
participa solo con la intervencin de la educadora. En algn momento esboza un juego simblico solitario. En cuanto a las
conductas de autonoma, colabora al vestirse. Se lava las manos y la cara. Como solo utilizando el tenedor y cuchara, acepta
variedad de alimentos. Ha logrado el CE diurno y nocturno, persistiendo algunos episodios espordicos de incontinencia urinaria.
Cohabitacin con su madre y hermana. Colecho con su madre. Presenta dificultades en conciliar el sueo que logra cuando se

prende al pecho. La madre relata sueo tranquilo.

En cuanto a lo vincular, la relacin con la madre es pegoteada, demandante, con dificultades para separarse. Se prende a pecho
varias veces al da y por momentos breves, especialmente frente a las frustraciones. La madre dice "toma teta porque se pone
nervioso..siempre hace eso cuando hay alguien que no conoce...si le digo que no, empieza a gritar y solo se calla si se lo doy, o le
pego o le doy pecho."
Segn su madre, en el hogar Pablo es sumamente inquieto, camina, corre, se trepa a las sillas, toma objetos y los tira.
Heteroagresividad intrafamiliar leve de hecho contra pares y familiares adultos, incluida su madre. La madre tiene gran dificultad
en la puesta de lmites que muchas veces logra a travs del castigo fsico. Pablo no conoce a su padre. En los dos primeros aos
de vida su madre tuvo largas jornadas laborales (de 7 a 22 hs). A los 2 aos ingresa a guardera de 8 a 16 hs con un periodo de
adaptacin prolongado en el que la madre deba permanecer con l. Las educadoras comentan que aun hoy cuando se va la
madre queda inquieto, como triste y al salir se prende al pecho en la puerta de la guardera. Durante la jornada escolar
permanece mucho tiempo sentado en su sillita de facies serio, se re poco. Se relaciona muy poco con sus pares mediante
contactos corporales y en general, con la intervencin de la educadora. Se niega a las propuestas de trabajo. Colabora poco en
tareas como el orden del saln. Muestra clara preferencia por los adultos a quienes recurre permanentemente. Requiere mayor
atencin que el resto del grupo. No auto ni heteroagresividad en la guardera. Acepta lmites con facilidad. No inmutabilidad ni
otras conductas bizarras.
Dinmica familiar: Madre no trabaja, se encarga de las tareas domesticas de su casa y del cuidado de todos los nios de su NF, lo
que la hace sentir sobrecargada. No tiene amigos ni desarrolla actividades sociales. La abuela materna aparece como jefe de
familia; es el principal sostn econmico, constituyndose una organizacin familiar matriarcal en funcin de esta figura.
Presentacin: Pablo se presenta aseado y vestido de acuerdo a edad y sexo. Tiene una talla y peso adecuados. Faltan piezas
dentarias. Fascies adenoideo. Durante la entrevista Pablo se mueve casi permanentemente sin finalidad. Se sienta en la falda
de su madre que no lo abraza, ni lo acaricia. Se baja, se tira al suelo, intenta salir. Todas estas incursiones motoras son breces
ya que el nio vuelve al pecho de la madre a cada momento. Lo mismo ocurre cuando se intenta tomar contacto con l. Le
levanta la ropa y se prende, a veces parado en el suelo, sin sentarse en su falda. La madre permanece indiferente, no lo toma en
sus brazos, no lo acaricia, a veces ni lo mira y contina hablando con el entrevistador. Ocasionalmente Pablo contacta con la
mirada y sonre al entrevistador. Cuando se le habla responde con gestos de afirmacin o negacin. Impresiona buena audicin.
Acepta nuestros lmites, no los de su madre. Prcticamente no accede al material de juego. No acepta quedarse solo con el
entrevistador en el consultorio. En una cuarta entrevista, cuando creemos haber establecido cierto vnculo con Pablo, intentamos
entrevista de juego a solas con l, que el nio no tolera, se echa a llorar y sale del consultorio en busca de su madre. La madre
tiene aspecto aniado. Impresiona aptica. Presenta un lenguaje acorde a su contexto socioeconmico y cultural. Destacamos
una gran dificultad en la madre para ver los problemas del nio, no existiendo demanda asistencial.
De la paraclinica que solicitamos inicialmente: consulta con pediatra, neuropediatra, fonoaudilogo, ORL y valoracin de la
audicin, solo se concretaron la consulta con pediatra y ORL y la valoracin de la audicin debido a reiteradas ausencias a la
consulta. El pediatra lo considero clnicamente normal, el ORL descarto una otitis crnica, y la impedanciometria fue normal.
Tambin se solicita consulta con psiquiatra de adultos para la madre, a la que no concurre.
Hemos visto un preescolar, sexo masculino, MSEC muy deficitario, procedente de Montevideo, escolarizado, que integra un NF
muy numeroso, AP no destete, controles de salud insuficientes, AF de abandono paterno y hermana no escolarizada, que consulta
derivado por psiclogo por un cuadro caracterizado por ausencia de lenguaje, retraso en conductas adaptativas y una carencia
afectiva materna importante.
Anlisis semiolgico
Comenzaremos analizando el vinculo madre hijo en este caso que es de suma importancia para comprender el cuadro de Pablo.
En el polo materno predomina la carencia afectiva materna por insuficiencia: la madre no aporta datos precisos respecto a su hijo,
no reconoce los problemas de Pablo, las preocupaciones respecto a su desarrollo son a travs de otros cuidadores, una
inconsistencia ante medidas educativas a veces recurriendo a los golpes, falta de preocupacin por necesidades del nio tanto
afectivas no lo abraza, no lo caricia como otras necesidades bsicas y adems aislamiento social. Nos preguntamos el estado
de nimo de esta mama con dificultad para ejercer su rol de madre, impresiona inmadura en la entrevista, tiene un lenguaje
acorde a su MSEC muy deficitario, que adems se siente desbordada y tampoco reconoce sus propias necesidades bsicas al no
concurrir a la consulta psiquitrica. En el caso de ser depresivo facies aptica o tener alguna patologa psiquitrica podra
explicar una escasa disponibilidad materna tanto emocional como fsica. Escasa presencia materna en los primeros 2 aos de
vida. Ausencia de figura paterna.
En el polo del nio destacamos un vinculo no adecuado para su edad con las caractersticas de ser una relacin pegoteada,
demandante, con ansiedad frente a la separacin de la misma (apego inseguro) que aparece en un nio normal al ao, se prende
a pecho frente a una baja tolerancia frente a frustraciones o ansiedad, ansiedad frente a extraos (que en un nio normal aparece
a los 7 meses), y caprichos que son crisis de excitacin psicomotriz frente a la negativa del objeto deseado que en este caso es el
pecho que cede cuando se lo da.
En cuanto al lenguaje que definimos como una funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la
organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que implica su
alteracin para el funcionamiento del nio, hay un retraso en la adquisicin del mismo.
Del lenguaje actual verbal, en el polo expresivo
-en lo lexical hay un caudal pobre, siendo esto por debajo de lo esperado para la edad, ya es normal un caudal lexical de 900
palabras.
-en lo fontico fonolgico no tenemos elementos suficientes para evaluar la articulacin de la palabra en este nio, pero
destacamos que a esta edad se debera entender lo que verbaliza el nio.
-en lo morfosintctico, no arma frases cuando debera usar frases completas.
-en lo semntico
-en lo pragmtico, utiliza si y no en el contexto correcto
En el polo comprensivo el nio comprende rdenes sencillas y cuando se le habla responde con gestos.
En lo receptivo destacamos que niegan problemas de audicin y parece escuchar bien aunque lo evaluaremos debido a los
antecedentes de otitis sin tratamiento.
Destacamos que tiene intencin comunicante.
Tambin tiene lenguaje paraverbal que demuestra sealando lo que quiere y haciendo gestos.
Destacamos la poca iniciativa de Pablo para comunicarse tanto en la entrevista como en la escuela.

En cuanto al desarrollo cognitivo, presenta un retraso en la adquisicin del mismo ya que esta es la etapa de permanencia del
objeto es decir un nio sabe que un objeto existe aun cuando no lo ve. Pablo tiene dificultades en darse cuenta que la madre
existe cuando est en la guardera. Esta tambin es la etapa de uso concreto de objetos. Debera conocer colores.
En cuanto al desarrollo motor aparenta ser acorde para su edad aunque deberamos investigar si anda en triciclo, apila 9 cubos,
alterna pies al subir escaleras, es capaz de agarrar una pelota, corta papel con tijera, y desabrocha botones. Est en etapa de
garabato desordenado teniendo en cuenta que a esta edad se espera que dibuje figuras.
En el juego nos preocupa que Pablo no tenga iniciativa (inhibicin) para el mismo. Destacamos que esboza un juego simblico
solitario cuando a esta edad es normal un juego socializado.
En cuanto a las conductas adaptativas que definimos como un grupo de habilidades conceptuales, sociales y prcticas, que las
personas han aprendido, para funcionar en su vida diaria y que permiten responder a las circunstancias de la vida y a las
exigencias contextuales, lo cual parecen ser adecuadas para la edad de Pablo.
En cuanto a las conductas basales presenta insomnio de conciliacin. Tambin destacamos las condiciones inadecuadas como
cohabitacin y colecho que no favorecen los hbitos de sueo.
En lo conductual, es importante destacar que muchas de las alteraciones que presenta Pablo son intrafamiliares y no en la
escuela. Destacamos una heteroagresividad leve que definimos en este caso como conducta violenta de palabra o de hecho
intrafamiliar, inquietud que se comprueba al examen, baja tolerancia a la frustracin y no mantiene la atencin.
En lo relacional social presenta grandes dificultades para relacionarse con pares, recurre a adultos para vincularse.
En la esfera ansiosa depresiva presenta tristeza cuando se separa de la madre, ausencia de juego, inquietud, caprichos
(irritabilidad.)
En cuanto a la dinmica familiar destacamos una familia constituida exclusivamente por figuras maternas. Nos preguntamos las
condiciones socioeconmicas difciles en las cuales viven.
Diagnostico positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos el siguiente diagnostico. Por estar frente a un preescolar que
presenta relaciones sociales alteradas e inadecuadas para su nivel de desarrollo en la mayor parte de los contextos, puesto de
manifiesto por incapacidad persistente para iniciar las interacciones sociales o responder a ellas de modo apropiado con
respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, contradictorias y ambivalentes hacemos diagnostico clnico en el
Eje I de Trastorno reactivo del vnculo. Debido a lo expuesto con respecto a la madre podemos sospechar la presencia de crianza
patognica que se manifiesta por desestimacin de las necesidades emocionales del nio, relacionadas con el bienestar,
estimulacin y afecto, tambin desestimacin de las necesidades fsicas bsicas y nos preguntamos si hubo cambio repetido de
cuidadores lo que impide la formacin de vnculos estables.
Este trastorno no se explica por un TGD o retraso del desarrollo como RM.
Eje II Nivel intelectual descendido aunque dicho diagnostico es clnico paraclinico
Eje III Otitis a repeticin sin control
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: privacin materna, ausencia paterna
Problemas relativos al ambiente social: apoyo social inadecuado, marginacin
Problemas de vivienda: cohabitacin, colecho
Problemas econmicos
Eje V Funcin globalmente descendida
Diagnostico diferencial
Si bien Pablo presenta un retraso a nivel del desarrollo del lenguaje y de la interaccin social, no pensamos sea TGD ya que
presenta clara intencin comunicante y lenguaje paraverbal, habiendo reas del desarrollo indemnes y un entorno psicosocial
provisto por madre inadecuada con cuidados patognicos.
Los nios con RM establecen vnculos apropiados para su edad mental.
Diagnostico dinamicogenetico
En la base del trastorno reactivo del vinculo esta la carencia afectiva o cuidados patognicos. Pueden adoptar la forma de
privacin grave, con cierto grado de abuso fsico del nio. Los nios con temperamento difcil, retrasos del desarrollo y otros
deterioros pueden plantear ms problemas para cuidarlos y generar patrones anormales de atencin. Se observan diferencias
individuales prominentes en la respuesta a grados de privacin aparentemente similares.
Las caractersticas del encargado que pueden incrementar la probabilidad de cuidados patognicos comprenden falta de aptitudes
parentales bsicas, maternidad prematura, retardo mental parental (sobre todo grave) y otras psicopatologas importantes como
depresin materna grave. Ac destacamos las caractersticas de la mama de Pablo anteriormente analizadas.
Se requiere cierto grado de interaccin entre encargado y el nio para que este desarrolle vnculos diferenciales. Los cambios
frecuentes de las figuras principales debido a colocacin en mltiples hogares adoptivos, hospitalizaciones repetidas o
institucionalizacin del nio podran asociarse con este trastorno.
Spitz empleo los trminos depresin anaclitica y hospitalismo para referirse al sndrome de apata y detencin del desarrollo
asociado con separacin prolongada de la madre u otras figuras importantes. Describi tres fases: fase de lloriqueo, fase de
chillido, de prdida de peso, y de detencin del desarrollo, y fase de retraimiento y rechazo del contacto.
En el caso de Pablo, podemos plantear un hospitalismo familiar, o carencia afectiva por insuficiencia, en aquellas familias que no
son capaces de proporcionar a sus nios las distintas estimulaciones necesarias.
La carencia afectiva produce efectos variables segn su naturaleza (insuficiencia, distorsin, o discontinuidad), pero tambin
segn la duracin, la edad del nio y la calidad de maternaje precedente. Tambin destacamos que la carencia afectiva por
distorsin donde los nios son criados en una miseria intensa y crnica, con una insercin laboral del cabeza de la familia es
aleatoria e inestable, el matrimonio se caracteriza por rupturas y nuevas uniones, tambin puede haber alcoholismo y violencia, y
muchos hermanos.
Nos interesa segn Winicott, como se gesto la preocupacin materna primaria y como fue el holding y handling.
Llama la atencin el hecho de que Pablo recibe PD, que en este caso impresiona no cumplir una funcin alimentaria, sino como un
objeto que atena la frustracin y ansiedad del nio, siendo esto una forma que tiene Pablo de imponer un contacto con su mama.
Tambin presenta otras alteraciones en la conducta que demuestran un reclamo constante de parte del nio por atencin materna
como son un vinculo pegoteado, ansiedad ante la desaparicin de la misma, clara preferencia por adultos, colecho con la mama.
Estas conductas pensamos sean secundarias al apego ansioso ambivalente que tiene este nio. (Los sujetos ambivalentes son
aquellos que buscan la proximidad de la figura primaria y al mismo tiempo se resisten a ser tranquilizados por ella, mostrando
agresin hacia la madre. Responden a la separacin con angustia intensa y mezclan comportamientos de apego con expresiones
de protesta, enojo y resistencia. Debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos nios no
tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de los primeros.)

Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo, realizar controles.
Consulta con neuropediatra para valorar desarrollo.
Consulta con ORL , fonoaudilogo y valorar audicin y otitis a repeticin sin control ni tratamiento, adenoideo.
Consulta con psicomotricista para valorar motricidad fina.
Consulta con psiclogo para realizar tests psicomtricos para obtener CI.
Consulta con odontlogo, control salud bucal.
Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo a Pablo y a su familia, escolarizacin de su hermana
mayor.
Informe a la maestra para informar comportamiento en la clase, relacionamiento con pares y autoridades.
Consulta con psiquiatra de adultos para mama.
Tratamiento
El tratamiento ser multimodal integrado por equipo multidisciplinario a cargo de psiquiatra peditrico.
El objetivo ser disminuir la angustia de Pablo y fomentar un vnculo con su mama que lo pueda proveer de afecto y estimulacin
para un desarrollo saludable.
Estar dirigido al nio, su mama y su familia.
Esto se har a travs de entrevistas diagnosticas y teraputicas seguidas con el nio y su mama.
La importancia de poder lograr un vnculo con Pablo para poder escucharlo, ayudarlo, lograr una integracin al sistema de salud
para atender sus necesidades. Otorgar a la madre un espacio de escucha, en donde pueda expresar sus preocupaciones, ayudar
a la mama entender y proveer necesidades bsicas (principalmente ac la carencia es afectiva.)
Sera fundamental disuadir y evitar hbitos no acordes a su edad como son el PD y colecho.
Desarrollo del lenguaje.
De no existir mejora en cuanto a dificultades conductuales, en la evolucin se evaluara la posibilidad de tratamiento farmacolgico
con risperidona (un antipsicotico atpico a dosis de 0.5-2 mg da v/o.)
Evolucin y pronstico
Pensamos que con el tratamiento instituido, estimulacin del vinculo madre hijo, desarrollo del lenguaje adecuado para la edad,
desarrollo de habilidades sociales y vinculares, tendr una evolucin favorable. Ac es clave el seguimiento y lograr una
adherencia al tratamiento. De lo contrario, tendr una mala evolucin con persistencia y agravacin de su signo sintomatologa
pudiendo aparecer: fracaso escolar, trastorno negativista desafiante, trastornos por ansiedad, y depresin.
Si bien el pronstico en este nio se ve ensombrecido por las alteraciones del desarrollo, madre poco disponible, ausencia de
figura paterna, MSEC muy deficitario, de todos modos pensamos que con el tratamiento instituido en forma precoz, intenso y
logrando el compromiso materno, tendr un pronstico ms favorable.
FP + consulta, escolarizado, preocupacin por cuidadoras, edad temprana
FP- madre poco disponible, padre ausente, MSEC deficitario.
ENCARE TAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN.
Sandra tiene 5 aos 6 meses, cursa jardinera, actualmente con buen desempeo acadmico e integracin social. Procedente de
Canelones, zona rural. Integra un ncleo familiar constituido por su madre de 45 aos, ama de casa, su hermana de 4 aos, padre
de 48 polica.
Derivada por el pediatra por Desordenes emocionales.
La madre refiere que no se queda sola adentro de la casa, permanentemente la esta llamando, necesitando la confirmacin visual
de que la madre esta en la casa. no puedo ni ir al bao.
Llanto intenso cuando su padre va a trabajar verbalizando que tiene miedo que le pase algo. Pendiente de las noticias del
informativo. Se pelea con su hermana, no prestndole sus juguetes, habindole pegado con la mano en algunas oportunidades.
La describe como siempre en movimiento, corriendo y jugando en el fondo de la casa.
Muy difcil que acepte una negativa con llanto intenso, que en algunas oportunidades cede al recibir lo que se le haba negado,
siendo difcil que acepte un lmite. La madre refiere que esta ltima sintomatologa se da siempre en presencia de la abuela
materna, quien la desautoriza permanentemente, me la quiere robar generando dificultades importantes entre ella y su madre,
llegando a la intervencin judicial para regular las visitas de la nia a su abuela solo los fines de semana. La madre dice llora por
ir con su abuela, me dice mala yo le digo que se vaya y no vuelva mas relatando esto con gran angustia. Esto provoc
mudanzas del ncleo familiar (dos en los ltimos 10 meses) para alejarse la madre de la abuela de la nia.
Ha presentado varias faltas al jardn por dolor abdominal. Present un periodo de adaptacin muy dificultoso. No va a cumpleaos.
No quiere dormir sola en su cama y cuando la madre logra que lo haga se despierta en la noche y se pasa a la cama de sus
padres. Demora una hora en dormirse a pesar de la compaa de la madre.
La madre describe que por momentos la ve triste, que se queja que quieren ms a la hermana.
No alteraciones en la alimentacin. APP nada a destacar. De la HL destaca lloraba todo el tiempo solo la calmaba mi madre
era el reflujo me vomitaba mi leche
AF madre que realiza tratamiento para quedar embarazada durante 10 aos cuando dejamos de intentar, qued estaba feliz
pero muy nerviosa, por mi edad.
Madre muy ansiosa, preocupada por la salud de su hija. Sufri abandono por parte de su madre de los dos a los 10 aos de vida,
quedando al cuidado de su abuela materna quien fallece en ese momento. Su madre se va a trabajar a otro departamento del
pas, teniendo contacto espordico con ella en ese perodo.
En la entrevista se presenta con un desarrollo global acorde, con un fascies por momentos triste, se sienta y dibuja, estando muy
atenta a lo que se habla en la entrevista, colaborando.
Estamos frente a un preescolar, de sexo femenino, de 5 aos 6 meses, escolarizada con buen desempeo acadmico, procedente
de Canelones, zona rural, sin AP y AF s destacar. Integra un ncleo familiar de madre de 45 aos, ama de casa, padre de 48 aos,
polica y hermana de 4 aos, la cual es derivada por pediatra.

Presenta un cuadro POLISINTOMATICO, CRNICO, centrado en la esfera ANSIOSA, vinculada principalmente a la separacin de
sus principales figuras vinculares, acompandose de sintomatologa conductual y a nivel del humor, todo lo cual ha generado
repercusin a nivel familiar, relacional social, acadmico y conductas basales.
ANLISIS SEMIOLGICO:
Comenzamos el anlisis por la sintomatologa de la ESFERA ANSIOSA dado que centra el cuadro de Sandra.
Sandra presenta sntomas de ANSIEDAD, la cual definimos como la sensacin de peligro inminente, intranquilidad emocional
asociada con la anticipacin de un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestacin somtica.
Destacamos que la ansiedad as como los miedos son fenmenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren
carcter patolgico cuando se presenta como fenmenos DESADAPTATIVOS, EXAGERADOS, Y DICORDANTES al peligro real,
a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta de forma permanente interponindose con el funcionamiento adecuado del individuo,
como en el caso de Sandra.
Esta sintomatologa ansiosa se caracteriza fundamentalmente por una dificultad, con malestar excesivo frente a la separacin de
sus principales figuras de apego. Destacamos que en estos cuadros debemos analizar tanto el POLO DEL NIO como el POLO
MATERNO/PATERNO
A nivel del POLO DEL NIO, destacamos resistencia o miedo excesivo a ESTAR SOLA EN LA CASA sin las principales figuras
vinculares, necesitando de la confirmacin visual de que su madre se encuentra en la casa, por lo que la reclama
constantemente; la madre refiere que no puede ni ir al bao dado que Sandra comienza a llamarla inmediatamente.
Presenta una preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que su padre (importante figura vincular) sufra un posible
DAO, por lo que decimos presenta PENSAMIENTOS CATASTRFICOS, lo cual ha generado que Sandra se encuentre
pendiente de las noticias del informativo por la posibilidad de que algn acontecimiento adverso de lugar a la separacin de sus
principales figuras vinculares.
Tambin presenta dolor abdominal previo al ir al jardn, lo que ha provocado que Sandra no concurra al mismo en reiteradas
oportunidades, por lo que decimos presenta QUEJAS SOMTICAS anticipndose a la separacin de sus figuras vinculares. Dicha
sintomatologa se presenta desde el comienzo escolar, teniendo Sandra una dificultad en la adaptacin escolar, por lo que
decimos es CRNICA.
Destacamos que Sandra presenta una NEGATIVA DE IR A DORMIR SIN SUS FIGURAS VINCULARES IMPORTANTES,
pasndose en la noche a la cama de sus padres, lo cual nos habla de un elemento ms de esta sintomatologa ansiosa.
En cuanto al POLO MATERNO en la historia no se destacan elementos de cmo reacciona la madre frente a la separacin de su
hija, lo cual investigaremos en entrevistas posteriores.
A nivel CONDUCTUAL Sandra presenta CAPRICHOS dado que cede al recibir lo que se le neg, caprichos que sabemos son
normales en una etapa del desarrollo (aprox.de los 2 a 4 aos), siendo inadecuados dado por su intensidad y repercusiones para
la edad y nivel de desarrollo de la nia, lo que evidencia una BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN. Dificultad en aceptar los
lmites impuestos por su madre, donde su madre refiere que dicha sintomatologa se presenta en presencia de la abuela materna,
donde esta la desautoriza, por lo que deberemos investigar si siempre se dan en las situaciones que est presente su abuela o
tambin se presentan en otros momentos, los desencadenantes de dichos episodios, el tiempo de evolucin, etc.
Sandra se pelea con su hermana, no prestndole sus juguetes, habindole pegado con la mano en algunas oportunidades, lo que
no consideramos sea agresividad, considerando dichos episodios como RIVALIDAD FRATERNA.
La madre la describe a Sandra como siempre en movimiento, jugando en el fondo de su casa, por lo que pensamos corresponda a
INQUIETUD, que creemos corresponde a un elemento ms de ansiedad o formando parte de una caracterstica normal de esta
edad.
A nivel del HUMOR Sandra se presenta durante la entrevista con fascies triste, describindola la madre como triste por
momentos, junto con sentimientos de no ser querida, refiriendo que quieren ms a su hermana que a ella, que creemos pueda
corresponder a una rivalidad fraterna esperable a esta edad por lo que investigaremos a fondo, tambin valoraremos si presenta
llanto fcil, irritabilidad, sentimientos de minusvala. Nos interesa valorar tiempo de evolucin y relacin con la sintomatologa
ansiosa.
A nivel de las RELACIONES SOCIALES, decimos que ha generado repercusin dado que Sandra no concurre a cumpleaos. Nos
interesa investigar si va a casa de compaeros o vecinos a jugar, si comparte juego con pares y qu tipo de juego realiza
(sabiendo que a esta edad es un juego socializado y compartido), si realiza alguna actividad extracurricular, etc.
A nivel de las CONDUCTAS BASALES, presenta a nivel del SUEO, INSOMNIO DE CONCILIACIN, el cual definimos como la
dificultad en la conciliacin del sueo mayor a 30 minutos. Sandra se despierta en la noche yendo a la cama de sus padres, por lo
que decimos presenta COLECHO. Nos preguntamos si presenta parasomnias, indagando especialmente si existen pesadillas que
son sueos terrorficos que despiertan al nio con gran angustia, pasando a un estado de alerta, pudiendo recordar el contenido
del sueo, por lo que nos interesa indagar si son de temtica de separacin. Si bien sabemos que forman parte del desarrollo
normal del nio, nos interesa valorar frecuencia e intensidad.
En cuanto a la ALIMENTACIN, no presenta alteraciones.
En cuanto a las CONDUCTAS DE AUTONOMIA, desconocemos datos acerca de cmo fueron la adquisicin de las mismas, si
presenta independencia para comer, vestirse y baarse.
Desconocemos datos de CE y la adquisicin de pautas neuromadurativas

En cuanto a la HISTORIA LONGITUDINAL Y DINMICA FAMILIAR, destacamos que Sandra es una nia muy deseada, producto
de un embarazo planificado y esperado durante 10 aos, donde mediaron tratamientos para lograrlo, el cual fue vivido con gran
ansiedad por parte de su madre, quien refiere que se encontraba muy ansiosa por su edad.
La madre se Sandra presenta actualmente con sintomatologa de la esfera ansiosa, mostrndose angustiada y preocupada por la
situacin.
Resaltamos el hecho de los problemas con la abuela materna, donde se ha llegado a la justicia para establecer restricciones en
las visitas de la abuela a Sandra. Toda esta situacin ha provocado dos mudanzas en 10 meses.
De la madre de Sandra sufri un abandono por parte de su madre a los dos a 10 aos, quedando al cuidado de su abuela materna
quien fallece recientemente.
Del padre de Sandra desconocemos qu piensa de la situacin, si se encuentra preocupado, todo lo que investigaremos dado la
importancia en su participacin donde triangule este vnculo madre hija.

AGRUPACIN SINDROMTICA:
Sndrome ansioso depresivo, dado que presenta dificultad para separarse de sus figuras vinculares, miedo a quedarse sola en la
casa, negativa de irse a dormir sola, pensamiento catastrfico, quejas somticas, insomnio de conciliacin, inquietud, con
elementos depresivos como fascies triste, sentimientos de no ser querida.

DIAGNOSTICO POSITIVO:
Siguiendo el esquema de evaluacin multiaxial del DSM IV teniendo en cuenta que estamos frente a un preescolar, que presenta
un sndrome ansioso frente a la separacin de las figuras primarias de apoyo, de ms de 4 semanas de evolucin y que ha
repercutido a nivel social, familiar y acadmico, siendo el mismo DESADAPTATIVO para su edad y nivel de desarrollo, hacemos
diagnstico en el eje I de TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN de inicio TEMPRANO por presentarse antes de los 6
aos
En el eje II inferimos un buen NI.
En el eje III no presenta patologa orgnica.
En le eje IV alteraciones en el vnculo madre hija, madre con sintomatologa ansiosa, mltiples mudanzas, fallecimiento abuela
materna.
En el eje V funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
No pensamos se trate de TAG, ya que no presenta preocupaciones excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos, siendo
su sintomatologa relacionada principalmente con la separacin de sus principales figuras vinculares.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENTICO:
El trastorno de Ansiedad es un trastorno MULTIFACTORIAL, que es el resultado de la interaccin de FACTORES GENETICOS,
BIOLGICOS, AMBIENTALES Y VINCULARES.
En cuanto a los FACTORES GENTICOS, se ha visto una correlacin entre gemelos homocigotos, y est establecido que (40%)
los nios con TAS tienen padres ansiosos, como es el caso de Antonella que su madre tiene sintomatologa ansiosa.
En cuanto a los FACTORES BIOLGICOS, se postulan alteraciones en los NEUROTRANSMISORES como alteraciones
noradrenrgicas, GABA y fundamentalmente serotoninrgicas.
En cuanto a los FACTORES VINCULARES, destacamos que fue un embarazo planificado y muy esperado durante 10 aos, por lo
que nos preguntamos cmo la madre vivi ste embarazo, dado que refiere mucha angustia durante el mismo, segn Winnicott
como se gest la preocupacin materna primaria, el holding, el Handing y el object presenting. Destacamos que esta madre se
presenta angustiada, insegura y desbordada por la situacin de Sandra.
Creemos que Sandra ha creado un vnculo inseguro AMBIVALENTE con la madre, la nia es insegura de si sus padres sern
accesibles cuando los necesite. Se muestra ansiosa ante la exploracin del mundo, lo que la lleva a una mala resolucin de las
separaciones.
Tambin nos preguntamos, segn M.Malher cmo vivi el proceso de separacin individualizacin que tiende a resolverse
alrededor de los 2aos y medio a 3 aos, momento en el cual se considera que el nio ha adquirido la imagen materna, la cual
est intrapsquicamente disponible. Es el proceso por el cual el nio va adquiriendo gradualmente el sentido del yo separado de
su madre. Si ha adquirido una correcta imagen del objeto libidinal estable y segura, pudiendo tolerar separaciones temporales, lo
que Winnicott llama la permanencia del objeto. Para esto es necesario que se haya establecido una pauta de apego segura.
Bowbly describe el apego como la tendencia espontnea a establecer lazos emocionales ntimas con determinadas personas que
le aseguren la proximidad, lo que depende de ambos polos (madre hijo). La teora del apego evidencia la tendencia innata del ser
humano de buscar contacto con el otro siendo su objetivo establecer una base segura que habilite la exploracin del mundo.
Destacamos que la madre de Sandra, presenta sintomatologa de la esfera ansiosa, mostrndose muy angustiada y preocupada
por la situacin. Tiene dificultades en la puesta de lmites, se muestra insegura, por lo que recurre a mltiples mudanzas para
separar a su hija de su abuela, teniendo fantasas de robo (pensando que sta se la quiere robar). Nos preguntamos cmo es el
vnculo de esta madre con su propia madre, dado que present un abandono temprano a los 2 aos de edad, quedando al
cuidado de su abuela quien ha fallecido recientemente, siendo seguramente sta su principal figura vincular y que actualmente
presenta contactos espordicos con su madre biolgica, por lo que nos preguntamos cmo vive esta madre sta situacin, dado
que creemos que al igual que Sandra se encuentre en una situacin de vulnerabilidad y fragilidad, en donde nos preguntamos que
sostn y apoyo tiene(la mama). Destacando que las diferentes pautas de apego tienden a repetirse de generacin en generacin
(transgeneracional), lo que creemos quizs sucede en sta situacin.

Destacamos que existen problemas con la abuela materna, donde se ha llegado a la justicia para establecer restricciones en las
visitas de la abuela hacia Sandra (lo que nos habla de la intensidad del conflicto de esta madre con su madre) , dado los
desacuerdos en la crianza de Sandra, como ser la puesta de lmites, y el temor de la madre a que se la robe, lo que nos
impresiona como un temor de esta madre a que su hija quiera ms a su abuela o la deje de quererla a ella, todo lo cual ha
generado gran angustia en Sandra y en su madre donde se han dado grandes discusiones por dicha situacin, donde su madre
refiere que se vaya a vivir con su abuela, lo que creemos refuerza an ms toda la sintomatologa que presenta Sandra,
generando una fantasa de abandono en ella. Dicha situacin ha provocado mltiples mudanzas en el ltimo ao, por lo creemos
ha dificultado an ms toda la sintomatologa de Sandra, dado que seguramente ha cambiado de escuela, de amigos y vecinos,
(si ha logrado tenerlos), sumando un factor estresante ms a toda la situacin.
Resaltamos el hecho que su madre refiere que cuando Sandra era pequea le vomitaba toda su leche, lo que nos muestra un
aspecto ms de esta alteracin del vnculo entre Sandra y su madre, destacando que se presenta desde etapas tempranas.
Del padre de Sandra destacamos el trabajo de polica, lo que implica tener un trabajo de riesgo, por lo que nos preguntamos cmo
maneja la madre de Sandra dicha situacin y cmo translada la situacin a la nia. Desconocemos qu piensa de la situacin, si
se encuentra preocupado, en qu rol se encuentra, todo lo cual investigaremos dado la importancia de su participacin posterior
en esta dada madre hija.
En cuanto a lo AMBIENTAL: existen estresores que contribuyen a sta situacin como ser las mltiples mudanzas, lo que ha
implicado el distanciamiento de Sandra de su abuela, que creemos representa una importante figura vincular para Sandra, (dado
que llora y reclama por ella), la adaptacin a un nuevo lugar, donde no sabemos si a una nueva escuela, a nuevos amigos y
vecinos, etc.
PARACLNICA
El diagnstico es CLNICO. Por lo que es fundamental obtener una HC detallada.
INFORME DE LA MAESTRA, para que nos brinde informacin de su conducta, relacionamiento con pares y figuras de autoridad,
y rendimiento.
Consulta con PEDIATRA, para la valoracin y seguimiento.
TRATAMIENTO
Ser MULTIMODAL, a cargo de un equipo multidisciplinario, dirigido por Psiquiatra peditrico. En el cual ser importante
instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma peridica.
El tratamiento ser instaurado inmediatamente, dirigido al nio, familia y entorno.
Tendr como OBJETIVO fomentar el proceso de separacin y autonoma, trabajar el vnculo tanto con la nia como con los
padres, fomentando la participacin del padre en el proceso, para disminuir la sintomatologa ansiosa de la nia y alcanzar un
desarrollo adecuado y una buena adaptacin escolar y social.
Realizaremos PSICOEDUCACIN tanto a la nia como a los padres y maestra de ser necesario, destacando la importancia de
mantener la ESCOLARIZACIN.
Se otorgar un espacio de escucha a los padres, que den cuenta de sus preocupaciones, frustraciones, angustias y manejo de
culpas ante la problemtica del nio.
Se intentar ayudar al nio a disminuir la ansiedad, controlando sus sentimientos ansiosos y ensear a los padres como favorecer
conductas ms saludables.
Se le otorgarn herramientas para lograr un mejor manejo en la puesta de lmites.
Junto a la familia se identificar las conductas que favorecen la ansiedad y se buscarn estrategias para mejorar la situacin.
Se le explicar la importancia de la autonoma de Sandra y la creacin de espacios donde pueda desarrollar su mayor
independencia.
Es importante incluir al padre como cua de separacin entre la madre y la hija.
Se realizarn ENTREVISTAS DE JUEGO a solas con la nia, otorgando un espacio adecuado donde pueda desplegar sus
fantasas.
Respecto al SUEO realizaremos en primera instancia HIGIENE del mismo adoptando pautas a la hora de dormir, disminuyendo
estmulos externos, estableciendo rutinas. De persistir dificultades se valorar la necesidad de tratamiento farmacolgico en la
evolucin ya que los trastornos del sueo constituyen alteraciones graves (emergencia psiquiatrita) que repercute en el
funcionamiento del nio y del NF.
Dentro del tratamiento FARMACOLGICO, creemos adecuado la administracin de BENZODIAZEPIAS, de vida media corta
como el ALPRAZOLAM o NEUROLEPTICOS SEDATIVOS como la LEVOPROMAZINA (25mg)
Sabiendo que en los TAS el tratamiento definitivo es con ISRS por lo cual valoraremos la oportunidad de comenzar con
SERTRALINA iniciando con 25 mg.
Valoraremos tipo y oportunidad de psicoterapia dirigida a aspectos vinculares.
EVOLUCIN
Sin tratamiento creemos que pueda evolucionar a un FRACASO ESCOLAR o FOBIA ESCOLAR.
Sabiendo que los TAS sin tratamiento van cambiando de sintomatologa creemos que pueda evolucionar a un TAG.
Con tratamiento instaurado en forma inmediata y adecuada, con buena adhesin al mismo pensamos tenga una buena evolucin.
PRONSTICO:
Pensamos que con una correcta adherencia al tratamiento tenga buen pronstico. Como factores de buen pronstico, presenta:

Consulta

Buen NI

Escolarizado con buen desempeo acadmico actualmente.

Ncleo familiar constituido

Como factores de mal pronstico, planteamos:

Mltiples estresores ambientales

Patologa materna

ENCARE TAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN
(NOELIA)
Antonella. 5 aos. Procedente de las Piedras. MSEC bajo.
Cursa jardinera en escuela pblica, turno vespertino.
Vive con su madre de 28 aos; ama de casa. Padre de 38 aos trabaja en distribuidora de alimentos. 2 hermanos de 11 y 9 aos
Se encuentra hospitalizada por la presencia de un vmito con sangre.
Actualmente se realiz consulta con Gastroenterlogo y endoscopia que mostr una gastritis moderada.
La nia presenta dolores abdominales, nuseas, y vmitos desde el inicio del ao escolar que se intensifican en el momento de ir
a la escuela. Tambin presenta cefaleas. En esos momentos presenta llanto intenso y verbaliza no querer ir a la escuela, lo que
genera gran ansiedad en toda la familia. La madre entra con ella al saln. Llora con la nia mientras estn en la escuela. Cuando
la nia logra quedarse en el saln de clase, la madre mira por la ventana. En los ltimos das que concurri a la escuela, luego de
un perodo que no calma el llanto, la retira de la escuela. En las ltimas 2 semanas decide no llevarla.
Esta sintomatologa existe desde el inicio de clase pero ha ido aumentando de intensidad.
El ao pasado concurri al jardn 1 mes sin lograr la adaptacin debido a situacin similar.
El padre no participa de estas situaciones debido a que trabaja 12 horas por da.
La nia deja de ir a gimnasia artstica ya que la profesora impide que la madre permanezca en la clase.
Disfruta del vnculo con pares, pero slo cuando otras nias concurren a su casa. Se niega a ir a casa de compaeras o vecinos.
Caprichos frecuentes. La madre dice: es la reina del hogar, hace lo que ella quiere. Mientras lo dice esboza una sonrisa. A los
hermanos los maneja a su gusto. Su palabra preferida es el no. Se niega a ordenar los juguetes. Comer es un suplicio. No le
gusta nada y come como un pajarito. Ya no sabemos que hacer para que coma.
Colecho con la madre y el padre.
Dinmica familiar: Hasta que Antonella tena 2 aos viva con los abuelos maternos. Mi madre (la abuela de Antonella) me cri al
ms grande. Cuando naci el hijo mayor la madre (de Antonella) viva con su pareja y el beb viva con su madre.yo no poda,
no saba lo que haca, se lo dej a ella. Cuando naci el segundo, todos pasaron a vivir a la casa de la abuela. Cuando Antonella
cumpli 2 aos decidieron mudarse desde Sauce a las Piedras, lo que implica poco contacto con sus abuelos. Para mis hijos
mayores fue muy duro. Mi hijo mayor se pasa todo el verano en lo de sus abuelos. No lo veo durante 3 meses.
AP: Problemas con la alimentacin en el lmite inferior de la normalidad en relacin al peso y talla.
AF: hermanos con enuresis secundaria nocturna. Nunca recibieron tratamiento.
EXMEN PSIQUIATRICO
Preescolar vestida acorde a sexo y edad. Muy cuidada en el vestir. Llena de accesorios, uas pintadas, trae muchas barbies.
Presenta un lenguaje rico, adultomorfo. Se infiere un buen NI. Durante toda la entrevista permanece sentada en la falda de la
madre.
No accede a permanecer a solas en el consultorio. Eutimica. Madre: actitud pueril, cuando relata problemtica de Antonella se re.
En algunos momentos se angustia y llora, frente a lo cual la nia la abraza y le dice: no llores mamita
Estamos frente a un preescolar de 5 aos, sexo femenino, procedente de las Piedras, escolarizado, con AP de gastritis moderada
y dificultades en la alimentacin, junto con AF de enuresis secundaria en sus hermanos. Integra un ncleo familiar constituido por
su madre de 28 aos, ama de casa, padre de 38 aos, trabajador en industria de alimentos y 2 hermanos de 11 y 9 aos.
Actualmente hospitalizada por presencia de un vmito con sangre.
Donde presenta un cuadro POLISINTOMATICO, desde las primeras etapas de la vida (crnico), centrado en la esfera de
ANSIOSA, vinculada principalmente a la separacin de sus principales figuras vinculares, todo lo cual ha generado repercusin a
nivel familiar, relacional social y acadmico.
ANLISIS SEMIOLGICO:
Comenzamos el anlisis por la sintomatologa de la ESFERA ANSIOSA dado que centra el cuadro de Antonella.
Antonella presenta sntomas de ANSIEDAD, la cual definimos como la sensacin de peligro inminente, intranquilidad emocional
asociada con la anticipacin de un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestacin somtica.
Destacamos que la ansiedad as como los miedos son fenmenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren
carcter patolgico cuando se presenta como fenmenos DESADAPTATIVOS, EXAGERADOS, Y DICORDADNTES al peligro
real, a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta de forma permanente interponindose con el funcionamiento adecuado del
individuo, como en el caso de Antonella.
Esta sintomatologa ansiosa se caracteriza fundamentalmente por una dificultad con malestar excesivo frente a la SEPARACIN
DE SUS PRINCIPALES FIGURAS DE APEGO.
Destacamos que en estos cuadros debemos analizar tanto el POLO DEL NIO como el POLO MATERNO/PATERNO.
A nivel del POLO DEL NIO destacamos la presencia de dolores abdominales, nuseas, vmitos (uno con sangre, que requiri
internacin para su valoracin) y cefaleas desde el inicio del ao escolar donde se le diagnostic gastritis moderada, lo que
creemos excede el cuadro de gastritis de Antonella, por lo que en este contexto interpretamos como QUEJAS SOMTICAS,
siendo stas expresin de su angustia, sabiendo que stas pueden ser el primer sntoma de ansiedad. Destacamos que las
mismas ocurren frente a la anticipacin de la separacin de su madre, previo a ir a la escuela.
Presenta RECHAZO ESCOLAR, dado por la negativa persistente de concurrir a la escuela, verbalizando dicho sentimiento, y
presentando LLANTO INTENSO previo y en la escuela, lo cual ha generado repercusiones a nivel familiar generando gran
ansiedad a todo el ncleo familiar y que su madre la acompae mientras se encuentra en la escuela. Debemos destacar la

dificultad tanto de la nia como de esta madre en el manejo de dicha situacin, presentando conductas que fomentan dicha
ansiedad, como cuando la nia logra quedarse en el saln, su madre se queda mirndola por la ventana, cuando Antonella llora en
clase, ella se angustia y llora, y luego de un perodo de llanto intenso donde no calma esta angustia, la retira de la escuela,
decidiendo no llevarla en las ltimas 2 semanas.
Destacamos que su padre no participa de esta situacin, se encuentra ausente, no posibilitando esta separacin. Creemos de
fundamental importancia incluir al padre en el proceso teraputico.
Dicha sintomatologa se presenta desde el ao pasado, donde se produce un fracaso en la escolarizacin; actualmente Antonella
presenta una mala adaptacin escolar, aumentando su sintomatologa de intensidad desde el inicio escolar.
Dicha ansiedad frente a la separacin de sus figuras vinculares se constata en la entrevista dado que no accede a permanecer a
solas en el consultorio y se sienta en la falda se su madre durante la misma.
Antonella presenta frecuentemente CAPRICHOS que sabemos son normales en una etapa del desarrollo (aprox.de los 2 a 4
aos), siendo inadecuados dado por su intensidad y repercusiones para la edad y nivel de desarrollo de la nia, lo que evidencia
una BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN.
A nivel CONDUCTUAL, presenta CONDUCTAS OPOSICIONISTAS Y DESAFIANTES, como negarse a ordenar los juguetes, y
negativa frente a otras situaciones donde la madre verbaliza su palabra preferida es el no, manipula a sus hermanos e
impresiona que tambin manipular a su entorno familiar, dado que la madre dice es la reina del hogar, hace lo que quiere, lo que
nos muestra la dificultad en la puesta de lmites por parte de estos padres, y la complicidad y aceptacin de esta madre frente a
dicha situacin, dado que mientras describe la situacin se sonre.
A nivel RELACIONAL SOCIAL dicha sintomatologa ha generado repercusin, dado que Antonella se niega a concurrir a casa de
compaeras o vecinos, pero disfruta del vnculo con pares cuando concurren a su casa. Ha dejado de concurrir a gimnasia
artstica dado que la profesora impide que su madre permanezca en la clase. Nos preguntamos si ha dejado de realizar otras
actividades. Nos interesar investigar si juega en el recreo con pares, si juega con sus hermanos, si concurre a cumpleaos.
En cuanto a las CONDUCTAS BASALES. Con respecto a su ALIMENTACIN se destacan problemas con la alimentacin
desconociendo tiempo de evolucin, las cuales han generado repercusiones orgnicas en relacin a talla y peso dado que se
encuentra en el lmite inferior de la normalidad. Antonella presenta CAPRICHOS ALIMENTARIOS, por lo que nos preguntamos
cmo es el vnculo de ambas al momento de comer, cmo es la actitud del padre, etc, lo que nos hace pensar en una alteracin
vincular. Todo lo que genera ansiedad en su entorno, refiriendo no saber cmo modificar dicha conducta.
En cuanto al SUEO, destacamos COLECHO con sus padres, lo que nos habla nuevamente de la imposibilidad de Antonella de
separarse de sus figuras de apego, no logrando dormir lejos de ellos. Nos preguntamos desde cundo se da sta situacin, si
logr dormir alguna vez en su cuarto, cmo es el momento de ir a dormir (lmites impuestos por los padres), si presenta
parasomnias o disomnias (alteracin de la cantidad o calidad del sueo), donde nos interesa indagar la presencia de pesadillas
con temtica de separacin.
A nivel ACADMICO, presenta un FRACASO en la escolarizacin, lo que le da severidad al cuadro, lo que constituye un cuadro
de URGENCIA. Sabiendo que a esta edad Antonella debe ser capaz de poder permanecer en la escuela, compartir con pares y
presentar espacios de independencia de los adultos.
En cuanto a las CONDUCTAS DE AUTONOMIA, desconocemos datos acerca de cmo fueron la adquisicin de las mismas, si
presenta independencia para comer, vestirse y baarse.
Desconocemos datos de CE y la adquisicin de pautas neuromadurativas.
En cuanto a la DINMICA FAMILIAR, destacamos que los vnculos se dan en forma alterada, de manera horizontal, donde los
roles no estn bien definidos, ocupando lugares que no corresponden.
Antonella es la hija menor de 3 hermanos varones. La madre de Antonella presenta sntomas de la esfera ansiosa, con una
dificultad en la puesta de lmites. El padre de Antonella se encuentra ausente, debido a una larga jornada laboral.
Antonella vivi con sus abuelos maternos hasta los 2 aos, momento en el cual deciden mudarse, lo cual implica poco contacto
con ellos, los cuales constituyen seguramente importantes figuras vinculares.
AGRUPACIN SINDROMTICA:
SINDROME DE ANSIEDAD: dado por malestar excesivo y recurrente ante la separacin o anticipacin de la separacin de sus
principales figuras vinculares, que se manifiesta fsicamente a travs de quejas somticas, conductual (caprichos, etc) de al menos
un ao de evolucin y que ha generado repercusiones a nivel acadmico, familiar, social y conductas basales, por lo que decimos
es SEVERO.
DIAGNOSTICO POSITIVO:
Siguiendo el esquema de evaluacin multiaxial del DSM IV teniendo en cuenta que estamos frente a un preescolar, que presenta
un sndrome ansioso frente a la separacin de las figuras primarias de apoyo, de ms de 4 semanas de evolucin y que ha
repercutido a nivel social, familiar y acadmico, siendo el mismo DESADAPTATIVO para su edad y nivel de desarrollo hacemos
diagnstico en el eje I de TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN de inicio TEMPRANO por presentarse antes de los 6
aos
En el eje II se infiere durante la entrevista un buen NI.
En el eje III presenta AP de dificultades en la alimentacin, que ha generado que su peso y talla estn en el lmite inferior de la
normalidad, gastritis moderada.
En le eje IV presenta problemas vinculados al grupo primario de apoyo, como alteraciones en el vnculo madre hijo, madre con
elementos de ansiedad, hermanos con enuresis secundarias, mudanzas.
En el eje V funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Indagaremos si presenta un TAG comorbido, donde presente preocupaciones excesivas sobre una amplia gama de
acontecimientos.

Tampoco planteamos se trate de FOBIA ESCOLAR, si bien se resiste ir a la escuela, presenta sntomas ansiosos en otros
mbitos, presentando la ansiedad en todos los momentos de separacin y no slo al concurrir a la escuela.
Nos preguntamos si las conductas oposicionistas podran llegar a constituir un TND comorbido, lo cual se investigar en
entrevistas posteriores.
Tambin nos preguntamos si no presenta una DEPRESIN comorbida, donde esta sintomatologa est enmascarando sintomas
depresivos. Sabemos que no constituye un cuadro depresivo pero nos preguntamos si parte de esta sintomatologa no
corresponde a elementos del humor en menos.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENTICO:
El trastorno de Ansiedad es un trastorno MULTIFACTORIAL, que es el resultado de la interaccin de FACTORES GENETICOS,
BIOLGICOS, AMBIENTALES Y VINCULARES.
En cuanto a los FACTORES GENTICOS, se ha visto una correlacin entre gemelos homocigotos, y est establecido que los
nios con TAS tienen padres ansiosos.
En cuanto a los FACTORES BIOLGICOS, se postulan alteraciones en los NEUROTRANSMISORES como alteraciones
noradrenrgicas, GABA y fundamentalmente serotoninrgicas.
En cuanto a los FACTORES VINCULARES, creemos presenta un vnculo inseguro, ANSIOSO AMBIVALENTE con la madre, el
nio es inseguro de si sus padres sern accesibles cuando los necesite. Se muestra ansioso ante la exploracin del mundo, lo que
lleva a una mala resolucin de las separaciones. Bowbly describe el apego como la tendencia espontnea a establecer lazos
emocionales ntimos con determinadas personas que le aseguren la proximidad, lo que depende de ambos polos (madre hijo). La
teora del apego evidencia la tendencia innata del ser humano de buscar contacto con el otro siendo su objetivo establecer una
base segura que habilite la exploracin del mundo.
Por otro lado nos preguntamos cmo fue el proceso de separacin individualizacin de M. Malher que tiende a resolverse
alrededor de los 2aos y medio a 3 aos, momento en el cual se considera que el nio ha adquirido la imagen materna, la cual
est intrapsiquicamente disponible. Es el proceso por el cual el nio va adquiriendo gradualmente el sentido del yo separado de
su madre. Se ha adquirido una correcta imagen del objeto libidinal estable y segura, pudiendo tolerar separaciones temporales, lo
que Winnicott llama la permenencia del objeto. Para esto es necesario que se haya establecido una pauta de apego segura.
Las diferentes pautas de apego tienden a repetirse de generacin en generacin (transgeneracional).
En el caso de Antonella nos preguntamos que tipo de apego estableci con su madre, el cual creemos es inseguro ambivalente
donde Antonella no logra separarse dado que le genera ansiedad, no logrando explorar el entorno y relacionarse con otros.
Debemos tener presente que esta madre presenta dificultades en la puesta de lmites, y una clara dificultad en la separacin con
la nia, con conductas que no habilitan el proceso de separacin, no devolvindole calma sino transmitindole angustias.
Se muestra insegura, recurriendo a sus padres para la crianza de sus hijos.
Creemos existe tambin una alteracin del vnculo con sus otros hijos, evidencindose en la enuresis secundaria que presentan, y
en la actitud de su hermano mayor, el cual pasa sus 3 meses de vacaciones en la casa de sus abuelos, no necesitando el contacto
con su madre
Destacamos la actitud de la madre de Antonella con el hno mayor de ella, al cual deja al cuidado de su madre, refiriendo sta una
imposibilidad en su crianza, por lo que nos preguntamos los miedos que le puede generar a Antonella el conocimiento de esta
situacin, como ser un abandono por parte de esta madre (fantasa de abandono) y si estar disponible frente a sus necesidades.
Nos preguntamos cmo es el vnculo de esta madre con su propia madre, destacando la transferencia transgeneracional de las
pautas de apego.
Observamos que esta madre tiene dificultades en asumir su rol de madre, por lo que nos preguntamos si esta madre se encuentra
disponible frente a las necesidades de sus hijos.
La madre de Antonella se presenta angustiada, y desbordada frente a la problemtica, donde se evidencia sntomas ansiosos
depresivos.
En cuanto al padre de Antonella, decimos que se encuentra ausente y no disponible, dado que trabaja 12 horas. Nos preguntamos
sobre sus preocupaciones con respecto a la situacin y que actitud ha tenido frente a ella, todo lo que investigaremos en consultas
posteriores. Creemos de fundamental importancia incluirlo en el proceso teraputico actuando como cua de separacin en esta
dada madre hija, triangulando para favorecer la autonoma y permita establecer un vnculo adecuado.
Deberemos preguntarnos qu lugar ocupa Antonella para esta madre y para el NF, siendo ella la hija menor de 2 varones.
Destacamos tambin que los roles no se encuentran bien definidos, existiendo una horizontalizacin en los mismos, donde el lugar
protector de esta madre se encuentra desdibujado, siendo una figura frgil, que no contiene, incapaz de cumplir con su rol, en
donde Antonella parece tener un lugar de adulto, donde se le otorga poder, toma de decisiones, se presenta con un discurso y una
vestimenta adultoforma, todo lo que no es propio de su edad.
En cuanto a lo AMBIENTAL: existen estresores que contribuyen a sta situacin como ser la mudanza a Las Piedras, lo que
implica el distanciamiento de Antonella de sus abuelos, quienes son importantes figuras de referencia para ella, de sostn, en
donde se produce una separacin brusca, donde la deja en una situacin de vulnerabilidad y fragilidad. La adaptacin a un nuevo
lugar, no sabemos si a una nueva escuela, nuevos amigos y vecinos.
PARACLNICA
El diagnstico es CLNICO. Por lo que es fundamental obtener una HC detallada
Ser de suma importancia la COMUNICACIN CON OTROS TCNICOS, con el fin de realizar una valoracin y tratamiento ms
completo.
Consulta con PEDIATRA, para la valoracin y seguimiento de su talla y peso.
INFORME DE LA MAESTRA, para que nos brinde informacin de su conducta, relacionamiento con pares y figuras de autoridad,
y rendimiento.
TRATAMIENTO
Ser MULTIMODAL, a cargo de un equipo multidisciplinario, dirigido por Psiquiatra peditrico. En el cual ser importante
instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma peridica.
El tratamiento sera dirigido al nio, familia y entorno.

Tendr como OBJETIVO fomentar el proceso de separacin y autonoma, trabajar el vnculo tanto con la nia como con los
padres, fomentando la participacin del padre en el proceso, para disminuir la sintomatologa ansiosa de la nia y alcanzar un
desarrollo adecuado y una buena adaptacin escolar y social.
Realizaremos PSICOEDUCACIN tanto a la nia como a los padres y maestra de ser necesario, destacando la importancia de
mantener la ESCOLARIZACIN.
Se otorgar un espacio de escucha a los padres, que den cuenta de sus preocupaciones, frustraciones, angustias y manejo de
culpas ante la problemtica del nio.
Se intentar ayudar al nio a disminuir la ansiedad, controlando sus sentimientos ansiosos y ensear a los padres como favorecer
conductas ms saludables.
Se le otorgarn herramientas para lograr un mejor manejo en la puesta de lmites.
Junto a la familia se identificar las conductas que favorecen la ansiedad y se buscarn estrategias para mejorar la situacin.
Se le explicar la importancia de la autonoma de Antonella y la creacin de espacios donde pueda desarrollar su mayor
independencia.
Es importante incluir al padre como cua de separacin entre la madre y el hijo.
Se realizarn ENTREVISTAS DE JUEGO a solas con la nia, otorgando un espacio adecuado donde pueda desplegar sus
fantasas.
Dada la repercusin del cuadro creemos importante iniciara tratamiento FARMACOLGICO, para disminuir los sntomas y monto
de angustia, donde creemos adecuado la administracin de BENZODIAZEPIAS, de vida media corta como el ALPRAZOLAM o
NEUROLEPTICOS SEDATIVOS como la LEVOPROMAZINA (25mg)
Sabiendo que en los TAS el tratamiento definitivo es con ISRS por lo cual valoraremos la oportunidad de comenzar con
SERTRALINA iniciando con 25 mg.
Valoraremos tipo y oportunidad de psicoterapia dirigida a aspectos vinculares
EVOLUCIN
Sin tratamiento creemos que pueda evolucionar a un FRACASO ESCOLAR o FOBIA ESCOLAR.
Sabiendo que los TAS sin tratamiento van cambiando de sintomatologa creemos que pueda evolucionar a un TAG.
Con tratamiento instaurado en forma inmediata y adecuada, con buena adhesin al mismo pensamos tenga una buena evolucin.
PRONSTICO:
Pensamos que con una correcta adherencia al tratamiento tenga buen pronstico. Como factores de buen pronstico, presenta:

Ncleo familiar constituido

Buen NI

Abuelos maternos que brindan sostn.

Como factores de mal pronstico, planteamos:

Estresares ambientales

Fracaso en la escolarizacin

Patologa materna

Ausencia del padre

EN SUMA FINAL
Nos encontramos con un preescolar que presenta un cuadro de las primeras etapas de la vida, centrado en la ansiedad frente al
momento de separacin de sus figuras vinculares, el cual actualmente se ha intensificado y ha generado repercusiones a nivel
acadmico, social, familiar. En cuanto a su etiologa destacamos implicados factores genticos, biolgicos, ambientales y
vinculares. Creemos de fundamental importancia el tratamiento para disminuir su sintomatologa y sufrimiento, poniendo nfasis
en fomentar la separacin y autonoma de Antonella, y comenzando con tratamiento farmacolgico.
Creemos que con una buena adhesin al tratamiento tendr un buen pronstico.
ENCARE TRAS. APRENDIZAJE
TRASTORNO DEL APRENDIZAJE
Pedro de 8 aos y 6 meses, que integra un NF compuesto por padre de 38 aos, docente, madre de 35 aos, maestra y 2
hermanas de 10 y 12 aos, es enviado por pediatra por dolores abdominales y cefaleas, luego de descartar patologa orgnica.
Desde principio del ao, Pedro se queja de cefaleas matinales y de dolores abdominales que se acompaan de llanto fcil,
irritabilidad, verbalizaciones de no ser querido por sus padres y peleas frecuentes con las hermanas. No quiere jugar ms con
ellas y cuando sale a hacerlo con sus amigos del barrio, se pelea por razones mnimas. Se queja continuamente de estar aburrido
y exige atencin de sus padres.
A nivel escolar, en la relacin con los compaeros, tolera mal las bromas y busca apoyo de la maestra para zanjar mnimas
diferencias con pares.
Su rendimiento escolar, cursando tercer ao en escuela privada, no es suficiente y peligra su promocin. En los cuadernos se
observa en las copias un letra irregular y en los dictados, escribe omibus por mnibus, fimos por fuimos, tabrado por tablado
bamospor vamos, bedera por Debora, cier por quiere. En el rea de las matemticas, se observan errores en las cuentas. La
maestra nota que participa en los ejercicios orales y se inhibe y en algunas ocasiones ha llorado o se ha quejado de dolor de
cabeza si tiene que pasar al pizarrn.
Con respecto a las tareas domiciliarias busca el apoyo de los padres que se quejan, es un haragn, con tal de no hacer l las
cosas hasta le pide a sus hermanas que le lean. Estas actitudes de Pedro molestan a los padres que sealan lo diferente que son
las hijas.
En algunas ocasiones se ha despertado de noche y le ha costado volver a dormirse, ha querido ir a la cama de los padres.

De su HL se destaca un embarazo y parto normales, con las pautas del desarrollo neuromotor dentro de los lmites de la
normalidad.
Escolarizado a los 4 aos, se integra bien con sus pares, y concurre de buen grado al Colegio. Primer ao aprueba con MBB, y
segundo con B.
Al exmen psiquitrico Pedro se presenta como un nio de aspecto agradable, que se relaciona adecuadamente con el
entrevistador. No usa el material grfico en forma espontnea, cuando se le solicita un dibujo dice no me gusta, no s
Estamos frente a un escolar, de 8 aos y 6 meses, sexo masculino, escolarizado en escuela privada desde los 4 aos,
actualmente cursa tercer ao escolar con rendimiento acadmico insuficiente, sin AP ni AF a destacar. Integra un ncleo familiar
constituido por su madre de 35 aos, maestra, su padre de 38 aos, docente y 2 hermanas de 12 y 10 aos.
Es derivado por pediatra por dolores abdominales y cefalea, luego de haber descartado patologa orgnica.
Por lo que decimos Pedro presenta un cuadro CRNICO, caracterizado por un RENDIMIENTO ACADEMICO INSUFICIENTE, con
sintomatologa del humor y conductual, que pasaremos ha analizar.
ANALISIS SEMIOLOGICO:
Comenzaremos por el anlisis del POLO ACADEMICO, ya que creemos centra la historia de nuestro paciente.
Debemos destacar que Pedro se encuentra escolarizado desde los 4 aos, con buena adaptacin, que ha promovido
adecuadamente sus 2 ltimos aos pero se evidencia un descenso gradual de su calificacin.
Con respecto al aprendizaje entendiendo como la aplicacin de habilidades a los contenidos, en el que intervienen tanto factores
internos (cognitivos, afectivos), como externos (entorno, familia, docentes, institucin). Lo analizaremos en sus 3 niveles, los
cuales se interrelacionan en el proceso del aprendizaje: NIO, FAMILIA, ENTORNO.
Con respecto al NIO, se destacan alteraciones a nivel del LENGUAJE definido como una funcin de alta integracin cortical
estructurante del pensamiento.
En cuanto al LENGUAJE ESCRITO (expresivo?), presenta alteraciones las cuales se obtienen de la semiologa del cuaderno.
Presenta una letra irregular, por lo que creemos importante investigar sobre prehensin del lpiz, postura al escribir, dado que
adems del componente linguistico, interviene la psicomotricidad, el componente visuoespacial, y otras funciones (atencin) como
posibles causas de dicha alteracin.
En el DICTADO se observan mltiples errores dadas por SUSTITUCIONES como tabrado por tablado, OMISIONES como
omibus por mnibus, INVERSIONES como bedora por debora y ERRORES DE ORTOGRAFA como bamos por vamos
ciero por quiero. En la historia no refieren errores de puntuacin y colocacin de las maysculas, mala organizacin del prrafo,
escaso desarrollo temtico, todo lo cual investigaremos.
No contamos con datos para valorar la LECTURA (comprensivo??), teniendo como nico dato que Pedro le pide a sus hermanas
que le lean, por lo que inferimos dificultades a este nivel. Sabemos que a esta edad se espera una lectura vacilante corriente. Nos
interesara saber si presenta distorsiones, sustituciones, omisiones, lentitud, lectura deletreada y errores de comprensin.
En cuanto al LENGUAJE ORAL, en el polo expresivo, la historia no aporta datos pero nos interesa valorar su nivel lexical,
morfosintctico, semntico, pragmtico y fonfeticofonolgico. En lo que respecta al polo comprensivo segn refiere la maestra
participa de los ejercicios orales y le solicita a sus hermanas que le lean.
Destacamos la clara diferencia entre su expresin verbal y escrita.
Con respecto al CALCULO, presenta errores en las cuentas. Nos interesa valorar que tipo de errores presenta: si presenta
problemas para memorizar datos numricos, seguir secuencias de pasos, multiplicar, dificultades para reconocer o leer smbolos
numericos o signos aritmticos, etc.
En cuanto al GRAFICO, llama la atencin que durante la entrevista cuando se le solicita un grfico, el nio se niege verbalizando
no me gusta, no s, por lo que nos preguntamos si no presenta alteraciones a dicho nivel.
A nivel del HUMOR, Pedro presenta desde el comienzo escolar (1 ao aproximadamente) sintomatologa del humor en menos:
llanto fcil, aburrimiento, irritabilidad con BTF ya que presenta peleas frecuentes con hermanas y pares por mnimas razones y no
tolera bromas, sentimientos de no ser querido por sus padres, todo lo que corresponde a sintomatologa de la estirpe depresiva.
Esta sintomatologa se acompaa tambin de quejas somticas, dado que presenta dolores abdominales y cefaleas en forma
recurrente habindose descartado la patologa orgnica, lo cual fue el motivo de derivacin por pediatra tratante. Dichas quejas
somticas se han presentado cuando se le solicita a Pedro que pase al pizarrn, por lo que creemos importante investigar otras
situaciones en las cuales se presentan como por ejemplo antes de ir a la escuela, cuando debe realizar las tareas domiciliarias,
etc.
A nivel RELACIONAL SOCIAL, se destaca que desde comienzo de ao, presenta peleas frecuentes con amigos del barrio,
hermanas, y tolera mal las bromas realizadas por sus compaeros de escuela, buscando apoyo de su maestra para zanjar las
diferencias.
En cuanto a sus CONDUCTAS BASALES, a nivel del SUEO, decimos presenta INSOMNIO DE MANTENIMIENTO, dado que en
algunas ocasiones se despierta en la noche y luego presenta dificultad para conciliar el sueo nuevamente. Destacamos que
Pedro ha querido ir a la cama de sus padres, por lo que nos preguntamos si no presenta pesadillas, sueos de angustia, etc.
No contamos con datos de su alimentacin.
Present un desarrollo neuromotor normal.
En cuanto a su HL : Destacamos un embarazo y parto sin alteraciones.
Con respecto a la FAMILIA, debemos destacar que se trata de padres con un buen nivel de instruccin, ambos docentes, donde
nos preguntamos el valor e importancia que se da en este ncleo familiar al aprendizaje y logros acadmicos, tal vez ms que en
otros NF dado la profesin de sus padres.
Destacamos la percepcin negativa de stos padres sobre Pedro y su dificultad en la comprensin del problema.

Con respecto a la INSTITUCIN contamos con el nico dato, que se trata de una escuela privada. Nos interesar conocer
estrategias de enseanza, nmero de alumnos por clase, propuestas pedagogicas, sabiendo que para aprender es importante la
frecuencia, intensidad, adaptabilidad del mtodo que debe implicar un desafo y no una frustracin.
Indagaremos sobre asistencia de Pedro a la escuela, dada su sintomatologa somatica.
SINDROMES:
Sidrome depresivo: dado por elementos del humor en menos como llanto fcil, aburrimiento, irritabilidad con BTF, sentimientos de
no ser querido, quejas somaticas, insomnio de mantenimiento.
Dificultad acadmica??? O alteracin en las habilidades instrumentales a predominio de la lecoescritura que catalogamos como
DAE.
DIAGNOSTICO POSITIVO:
Por estar frente a un escolar de 8 aos y 6 meses con un rendimiento en la LECTOESCRITURA por debajo de lo esperado para
su edad, NI y escolarizacin que interfiere con su rendimiento acadmico y ha provocado repercusiones importantes en diferentes
reas de su funcionamiento, siguiendo el modelo multiaxial del DSM IV hacemos los siguientes diagnosticos:
En el eje I diagnostico presuntivo de TRASTORNO DEL APRENDIZAJE, y dentro de estos de la LECTOESCRITURA, sabiendo
que requerimos de pruebas estandarizadas administradas individualmente para confirmar nuestro diagnostico.
Presenta tambin sintomatologa de la estirpe depresiva.
En el eje II: inferimos clnicamente un NI aceptable, pero creemos importante solicitar una evaluacin especfica.
En el eje III: No presenta patologa a destacar.
En el eje IV: dificultades en el ncleo primario de apoyo, padres con una percepcin negativa de Pedro.
En el eje V: funcionamiento global levemente descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Respecto a las dificultades acadmicas no creemos se deben a un RM LEVE ya que contamos con un desarrollo neuromadurativo
normal, un buen relacionamiento con el entrevistador, comunicacin, etc. De todas maneras solicitaremos test para valorar NI,
donde valoraremos la oportunidad.
No pensamos sea secundaria al sindrome depresivo ya que existi una inflexin en el segundo ao, y los sntomas depresivos
comenzaron este ao.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO:
Las dificultades del aprendizaje pueden considerarse como un grupo heterogeneo de alteraciones, que se manifiestan en
dificultades en la adquisicin y uso de habilidades: habla, lectura, escritura, razonamiento, etc. Estas alteraciones son intrinsecas
al individuo debido a disfunciones del SNC y pueden tener lugar a lo largo de todo el ciclo vital.
Las DAE se consideran ALTERACIONES DEL NEURODESARROLLO con un origen multifactorial.
Se plantean FACTORES GENTICOS: estudios hallaron tasas familiares elevadas del trastorno, sobretodo en familiares de primer
grado, con una asociacin familiar de 35 a 40% para la dislexia. Estudios de agregacin familiar apoyan la predisposicin
gentica.
En el caso de Pedro no existen AF a destacar.
Se debe tener en cuenta FACTORES PRE-PERI Y POSTNATALES, que inciden sobre el SNC, entre los cuales se encuentran
ingesta de frmacos, alcohol durante la gestacin, consumo de cocana, tabaquismo, desnutricin, incompatibilidad Rh, anoxia
perinatal, parto prolongado, traumatismo perinatal, etc., no presentes en nuestro paciente.
Tambin se plantea un retraso o anomala de lateralizacin o DOMINANCIA cerebral, donde se sugiere que algunos nios tienen
una asimetra hemisfrica, junto con anomalas del desarrollo cortical y alteraciones de las estructuras subcorticales. Se postula
que niveles anormales de testosterona en sangre fetal durante perodos crticos del desarrollo, podran causar las anomalas
cerebrales. Tambin se plantes una alteracin en la migracin neuronal en la segunda mitad del desarrollo fetal.
Se plantean tambin un desequilibrio en la produccin de NT como serotonina, noradrenalina, dopamina, que dificultara la
transmisin del impulso nervioso.
Por otro lado debemos destacar FACTORES AMBIENTALES y EMOCIONALES de peso en el proceso del aprendizaje.
En el caso de Pedro destacamos que es un nio procedente de un buen medio socioeconmico, inserto en una escuela privada,
en un NF estable, constituida por sus padres ambos docentes con un buen nivel de instruccin y sus 2 hermanas, en donde no
existen antecedentes de alguna dificultad acadmica.
Se destaca la dificultad de los padres de Pedro para reconocer esta situacin, adjudicando su actitud el ser haragn, y resaltando
lo diferente que es nuestro paciente a sus otras 2 hijas, por lo que nos preguntamos que apoyo recibi Pedro en este proceso de
aprendizaje y si dado sta percepcin negativa que tienen los padres de Pedro hacia l no ha potenciado su dificultad. Tambin
nos preguntamos si recibi una adecuada estimulacin en este proceso y un apoyo emocional para superar dichas dificultades.
Destacamos la repercusin emocional que ha generado este trastorno, presentando Pedro sintomatologa depresiva,
entorpeciendo an ms el proceso de aprendizaje para lo cual es fundamental una adecuada disponibilidad afectiva.
PARACLINICA:
Para confirmar nuestro diagnostico presuntivo requerimos de pruebas estandarizadas que solicitaremos en el marco de un equipo
multidisciplinario integrado por:

PSICOPEDAGOGO, a quien solicitaremos evaluacin de las distintas reas del aprendizaje, con lo que confirmaremos el
diagnstico y planearemos estrategias terapeuticas.
PSICOLOGO, para una evaluacin neuropsicologica con el fin de establecer el NI de Pedro.
Consulta con FONOAUDIOLOGO, para la evaluacin del lenguaje oral, sabiendo que los trastornos de escritura asocian
frecuentemente trastornos del lenguaje oral.
Consulta con PSICOMOTRICISTA, para la evaluacin psicomotriz, de las praxias y capacidades visuoespaciales.
Pediremos INFORME A LA MAESTRA, para valorar rendimiento acadmico, interaccin con pares y figuras de autoridad.
Interconsulta con PEDIATRA, para valorar crecimiento y desarrollo.
Se valorar en la evolucin la necesidad y oportunidad de interconsulta con OFTALMOLOGO y NEUROPEDIATRA.
TRATAMIENTO:
Estar a cargo de un EMD, integrado por psiquiatra pediatrico, psiclogo, psicopedagogo, fonoaudilogo, psicomotricista.
Ser importante que existan instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma peridica.
Dirigido a los padres, familia y entorno.
Tendr como OBJETIVO: lograr una adecuada adaptacin escolar, potenciar sus habilidades, estimular las reas con bajo
rendimiento, proveerle herramientas para la adquisicin de la lectoescritura y reducir la sintomatologa depresiva.
Se le realizarn entrevistas al nio, donde se le otorgar un espacio de escucha donde pueda dar cuenta de sus dificultades.
Se le realizarn entrevistas de juego sonde pueda desplegar sus fantasas.
Entrevista a los PADRES, destinadas a explicarles los que le pasa a pedro y aspectos relacionados con la evolucin, tratamiento y
pronstico. Tambin se brindar un apoyo en su funcin parental ayudndole a comprender frustraciones y angustias ante la
problemtica de Pedro. Se realizar psicoeducacin con el objetivo de que comprendan lo que implica una dificultad del
aprendizaje.
Nos comunicaremos con la ESCUELA para explicarles el diagnostico y aspectos relacionados.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, creemos no sea necesario en este momento, lo que valoraremos en la evolucin, dado
que luego de abordada la dificultad del aprendizaje los sntomas depresivos podran remitir. De persistir sintomatologa iniciaremos
tratamiento con ISRS.
Respecto al SUEO de de gran importancia indagar higiene del mismo ya que un sueo reparador es un pilar fundamental para
habilitar el aprendizaje. De persistir alteraciones iniciaremos tto farmacolgico con BDZ, de vida media corta como el alprazolam.
EVOLUCIN:
De no mediar tto el cuadro puede evolucionar a un RETRASO y o FRACASO ESCOLAR, a trastornos del estado de nimo y
trastornos de ansiedad.
Con el tto instituido y adhesin al mismo por parte de pedro y la familia pensamos tendr una buena evolucin. Como sabemos el
trastorno de la lectoescritura, tiende a mejorar en la evolucin, pero an con el tratamiento la mejora es lenta y puede no ser
completa a largo plazo.
PRONOSTICO:
FP positivos: buen MSEC, NF estable, escolarizacin
FP negativos: repercusin del trastorno.
ENCARE TRV
TRASTORNO REACTVO DE LA VINCULACIN
Estamos frente a un preescolar, de 3 aos, sexo masculino, procedente de un MSEC muy deficitario, escolarizad, con AP de otitis
a repeticin en el primer ao de vida, que integra un NF numeroso de tipo matriarcal con un abandono paterno.
Es derivado por psiclogo por ausencia de lenguaje y retraso en las conductas adaptativas.
Pablo presenta un cuadro polisintomatico crnico, grave caracterizado por retraso en algunas reas del desarrollo y las relaciones
sociales que pasaremos a analizar. Desde ya decimos que este cuadro se centra en el vnculo madre hijo.
ANALISIS SEMIOLOGICO:
A nivel del LENGUAJE, definiendo este como la funcin de alta integracin estructurante del pensamiento.
A nivel del lenguaje en el POLO EXPRESIVO presenta un nivel lexical pobre, con mnimas verbalizaciones espontneas dice si y
no y monoslabas ma va no empleando otras palabras.
En lo que respecta al nivel morfosintactico, pablo no arma frases.
A nivel pragmtico (empleo del lenguaje dentro de un contexto), utiliza el si y el no con un significado correcto.
A nivel semntico (significado de frases y palabras), usa palabras indistintamente para nombrar objetos y personas.
Sabiendo que durante el desarrollo normal, a esta edad se espera que el nio utilice un caudal lexical de al menos 500 a 1000
palabras, con un armado de frases de por lo menos 2 palabras, utilizando verbos, adjetivos y pronombres.
Por lo que decimos Pablo presenta un retraso a nivel del lenguaje expresivo.
En cuanto al POLO COMPRENSIVO, Pablo comprende rdenes simples como traer o llevar objetos, sentarse o pararse, lo que es
acorde a su edad de desarrollo.
Si bien presenta AP de otitis a repeticin, durante la entrevista impresiona buena audicin y fue valorado por ORL donde contamos
con una impedancia normal, por lo que se descarta un DEFICIT SENSORIAL AUDITIVO.
Con respecto al LENGUAJE PARAVERBAL: Pablo contacta con la mirada, atiende y sonrie al interlocutor, seala lo que quiere,
hace gestos de agrado y desagrado, por lo que destacamos presenta una INTENCIN COMUNICANTE.
Por lo analizado Pablo presenta un retraso en la adquisicin del lenguaje oral, con predominio del LENGUAJE EXPRESIVO, con
clara intencin comunicante y lenguaje paraverbal.

A nivel COGNITIVO:
Conoce su nombre y el de los dems, lo que es acorde para la edad.
En cuanto a las nociones espaciales: tiene nocin de de arriba abajo, afuera adentro, adelante atrs, lo cual es tambin esperable
para la edad de Pablo.
No reconoce los colores, lo cual debera estar presente dado que a esta edad se espera que nombren por lo menos 3 colores.
Presenta conductas de imitacin inmediata y diferida, que segn Piaget marca la aparicin del perodo preopertorio (2 a 6 aos)
etapa del simbolismo, donde se desarrollan la imitacin y representacin. El nio puede realizar los llamados actos simblicos, es
capaz de integrar un objeto cualquiera en su esquema de accin como sustituto de otro objeto; es capaz de representar en
ausencia.
A nivel del JUEGO no presenta iniciativa a nivel escolar, requiriendo la intervencin de la educadora. Por momentos esboza un
juego simblico, teniendo en cuenta que el acceso al juego simblico segn Piaget marca el inicio del perodo preoperatorio. Es
esperado que a esta edad el juego comienza a ser ms socializado (compartido???)
Nos interesa valorar el juego a nivel intrafamiliar.
En la entrevista Pablo no accede al grfico, utiliza el lpiz y realiza un garabato descontrolado, siendo lo esperado a esta edad un
garabato controlado o con nombre.
A nivel CONDUCTUAL,
Pablo presenta agresividad que se define como la conducta violenta fsica o de palabra dirigida contra personas, objetos ,
animales o contra s mismo.
Es del tipo heteroagresividad, intrafamiliar, dado que no presenta agresividad en la escuela, leve, de hecho, contra pares y
familiares adultos incluida su madre.
ENCARE TRAS. LENGUAJE
Victoria es una nina de 4 a y 2 m, que consulta en Policlinica, acompanada por su madre, a instancias de Psicologa para
evaluacion psiquiatrica. Procede de una familia integrada por su madre y abuela materna, de un MSEC bajo. Nunca convivio con
el padre, del cual se informa que es violento, portador de patologa psiquitrica. No asiste a jardn.
La madre la trae preocupada por el escaso lenguaje de la ninia, que dice mama iaia agua jugo, expresndose con series de
sonidos como frases ininteligibles, canturreos, y recurriendo sobretodo a los gestos para comunicarse con su mama y abuela
fundamentalmente. De bebe comenz con sonidos guturales y laleo, apareciendo las primeras palabras luego de los 2 anos, aun
no arma frases. La madre refiere que escucha bien, responde al nombre, voltea la cabeza ante ruidos, cumplira ordenes simples.
Relata que es una nina cariniosa, que disfruta del contacto con personas de su confianza, sobre todo los adultos conocidos;
teniendo limitadas oportunidades de contacto con pares, en estas ocasiones se acerca a los nios y observa sus actividades
atentamente sin integrarse al principio, luego tendra mayor iniciativa participando en forma paralela de los juegos.
Victoria juega con munecas, se entretiene dibujando, armando construcciones con piezas, se interesa por explorar y comprtir
actividades domesticas en la cocina o limpieza. Anda en bicicleta con rueditas. La madre la describe como alegre, tranquila. Se
maneja sola en el uso de cubiertos, en vestirse, banarse, ir al WC. Se alimenta y duerme bien, en cuarto con la madre.
La madre relata haber pasado el embarazo angustiada por problemas de pareja, BC, parto de termino, PN 3250g, niega
sufrimiento perinatal, describe a la bebe como normal, muy mimosa, pedia brazos, camino sola al anio, CE diurno a los 2 y
medio, nocturno a los 3 y medio; sin AP a destacar.
En cuanto a los AF de patologa psiquitrica o lenguaje: serian negativos por lnea materna, el padre habra tenido de ninio un
retraso del lenguaje.
Victoria es una nina de aspecto acorde a edad y sexo, que impresiona asustada al entrar al consultorio, los ojos muy abiertos y
algo retraida detrs de la madre. Durante la entrevista mantiene la mirada muy atenta a todo lo que ocurre, mira interrogante al
entrevistador, no responde a las solicitaciones verbales, gira la cabeza ante un ruido fuerte, no pronuncia vocalizacin alguna. Su
expresin va de atenta y concentrada cuando dibuja, a perpleja cuando se le interroga. Pedimos a la madre que participe en la
exploracin, ella le pide el lpiz varias veces, ultilizando gestos y acercadndo su mano a la de Victoria, finalmente la ninio se lo
entrega con expresin de incomprensin. Despues de un tiempo de entrevista accede a realizar un grafico con bueno uso del
espacion y precisin en el trazado, logrando varias figuras humanas con detalles: ojos, nariz, boca, cejas, orejas, cabello, tronco,
brazos y manos con dedos, piernas, pies. Se infere una discrepancia entre su desempeo verbal y su potencial intelectual. El
encuentro es difcil, los cdigos de comunicacin parecen muy alterados. Al despedirse la nina recoge espontneamente lpices y
papel y los entrega al entrevistador, la madre le indica que salude con un beso, ella no responde.
Estamos frente a una preescolar de 4 anios y 2 meses, sexo femenino, no escolarizada, procedente de MSEC bajo, que integra
NF con madre y abuela, ausencia paterna con AF de padre con patologa psiquitrica y retraso del lenguaje en la niez que
presenta un cuadro crnico, severo, centrado en el desarrollo del lenguaje que pasaremos a analizar.
Analisis semiolgico
Comenzaremos analizando el lenguaje de esta ninia que definimos como funcin de alta integracin cortical, estructuradora del
psiquismo y que habilita la organizacin del pensamiento y la regulacin del comportamiento por lo que desde ya destacamos la
gravedad que implica su alteracin para el funcionamiento del ninio.
En cuanto al lenguaje verbal actual:
En cuanto a lo comprensivo, segn relato materno cumple ordenes simples aunque durante la entrevista no responde a las
solicitaciones verbales, es llamativa su expresin perpleja cuando se le interroga, demuestra incomprensin, necesita de gestos
para efectuar una accin. Al finalizar la entrevista la madre le pide que salude al entrevistador y ella no responde. Concluimos
que clnicamente la comprensin del lenguaje en esta nina esta muy alterada.
(Destacamos que segn relato materno escucha bien, responde al nombre, voltea la cabeza ante ruidos, por tanto no pensamos
presente una alteracin auditiva lo que valoraremos mas en profunidad en la paraclinica.)
En cuanto a lo expresivo, presenta un muy pobre cauda lexical, nos preguntamos si las series de sonidos como frases
ininteligibles corresponden a neologismos, no responde en la entrevista. A nivel morfosintctico, no arma frases ni oraciones. A
nivel fontico fonolgico, se expresa con sonidos como frases ininteligibles y canturreos segn madre. No tenemos elementos
para valorar lo semntico, es decir el significado de frases y palabras, y a nivel pragmtico que se refiere al uso del lenguaje en un
contexto. Por todo esto, decimos que el lenguaje expresivo esta profundamente alterado clnicamente.
Respecto al lenguaje paraverbal, esta nina utiliza gestos para comunicarse con sus figuras vinculares, nos preguntamos si
tambin los utiliza para intentar comunicarse con los dems.

Respecto a la intencin comunicante, destacamos que en esta nina vemos claramente esta presente. Parece lograr un contacto
visual efectivo ya que mira interrogante al entrevistador.
Del desarrollo del lenguaje en esta nina destacamos un retraso en la adquisicin de la misma dado que aparecen las primeras
palabras luego de los 2 anos, cuando esperamos que las primeras palabras se digan cerca del ano despus de un periodo de
prelenguaje dado por laleo y balbuceo que aparece alrededor de los 4 meses. Subrayamos que actualmente no arma frases, que
esperamos en el desarrollo normal alrededor de los 3 anos. Por tanto, decimos que Victoria presenta un lenguaje muy por debajo
de lo esperado para su edad.
Es esperable que un nio de esta edad pueda contar historias con un principio, medio y fin, utilizar preposiciones, plurales y armar
frases complejas. El caudal lexical esperable es de 1000 palabras.
En lo relacional social, segn relato materno esta nina es cariosa y disfruta del contacto con otros, lo cual es de fundamental
importancia para descartar otros diagnosticos.
Victoria impresiona una nina con temperamento inhibido. Definimos temperamento como la base biolgica del carcter y esta
determinado por los procesos fisiolgicos y factores genticos que inciden en las manifestaciones conductuales. Decimos esto
porque impresiona comunicarse con adultos referentes y exhibe cierta latencia para integrarse a grupos de pares. No vocaliza
durante la entrevista. Tambien es importante notar que comportamiento podra deberse en parte a que la nina no esta
escolarizada. Es descrita como tranquila. Durante la entrevista impresiona asustada y retraida. Tambien presenta mirada atenta.
Nos preguntamos si existen elementos ansiosos en esta nina que podran ser secundarios a su situacion.
En cuanto al juego es llamativo que presente juego en paralelo cuando otros nios estn presentes, cuando a esta edad es
esperable encontrar un juego imitativo, es decir segn Piaget el nio transita la etapa preoperatoria caracterizada por el acceso al
simbolismo, jugar al como si, evidencia la capacidad de representacin en ausencia. Nos interesara indagar sobre este aspecto
del juego. De todos modos, presenta un juego con diversos objetos, dibuja, demuestra inters por explorar y compartir intereses
lo cual tambin nos ayuda a descartar otros trastornos.
Del grafico destacamos que es llamativa la buena utilizacin del espacio (visuoespacial) y presicion en el trazado (coordinacin
motora fina) adems el contenido de las mismas con una figura humana detallada, lo cual podra estar demostrando la capacidad
y el potencial de esta nina.
En cuanto a lo motor, destacamos anda en bicicleta, lo cual es apropiado para su edad. Tambien destacamos que camino al anio,
lo cual tambin es adecuado.
En cuanto a las conductas adaptativas y habitos destacamos que son adecuadas para su edad como el usar cubiertos, vestirse,
baniares, ir al WC.
De las conductas basales, destacamos que presenta cohabitacin con la madre. Interesa indagar mas sobre este aspecto y si es
debido a las condiciones de vivienda de este nucleo familiar o es un comportamiento inapropiado para esta diada.
Destacamos la percepcin positiva materna de esta nina como cuando la describe como alegre.
De la HL destacamos angustia materna por desavenencias de pareja durante el embarazo, sin PPN. Segn relato materno esta
nina presento conductas anticipatorias como pedir brazos y como una bebe afectuosa. Impresiona buen dialogo tnico entre ellas.
Destacamos que el CE fue adquirido a una edad esperada.
Como AF es importante destacar que el padre es portador de patologa psiquitrica, violento y tiene AP de retraso del lenguaje.
Agrupacion sindromatica
Presenta un sndrome deficitario que afecta severamente el area del desarrollo del lenguaje dado por un retraso del desarrollo del
habla, caudal lexical pobre, alteraciones a nivel fonolgico y deterioro del lenguaje comprensivo, presentes desde etapas precoces
del desarrollo.
Diagnostico Positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV, hacemos los siguientes diagnosticos.
Por estar frente a un preescolar que presenta una deficiencia del desarrollo del lenguaje comprensivo y expresivo, evidenciado por
retraso del desarrollo del lenguaje y habla, vocabulario sumamente limitado, ausencia de produccin de frases y oraciones,
propias del nivel de desarrollo, que se encuentra sustancialmente por debajo de la capacidad intelectual no verbal, hacemos
diagnostico presuntivo en el Eje I: Trastorno del Lenguaje Receptivo-Expresivo, a confirmar con pruebas estandarizadas que
valoran el desarrollo del lenguaje comprensivo y expresivo y la capacidad intelectual no verbal.
Ademas, estas deficiencias del lenguaje interfieren en la comunicacin social y no se cumplen los criterios para un TGD.
Eje II: Inferimos normal nivel intelectual clnicamente.
Eje III: No presenta enfermedades medicas ni APP a destacar.
Eje IV: Problemas relativos al nucleo primario de apoyo: padre patologa psiquitrica violento, disfuncin familiar, ausencia
paterna, desavencias de pareja
Problemas relativos a la enseanza: no escolarizada
Problemas econmicos: MSEC bajo
Eje V: Funcionamiento globalmente descendido
Diagnostico diferencial
No pensamos corresponda a un Trastorno del Lenguaje Expresivo, en el cual se observa una deficiencia en la produccin del
lenguaje, empero la comprensin del lenguaje es compatible con la edad cronolgica.
No se trata de un TGD, caracterizado por la ausencia de lenguaje gestual e intencin comunicante y la presencia de anomalas
conductuales y estereotipias.
Debe diferenciarse de un RM, en el cual el nivel de comprensin aunque inferior al correspondiente a la edad cronolgica es
compatible con el nivel intelectual, que no es el caso de nuestra paciente.
Deficit sensorial auditivo
En el Mutismo selectivo, existe un funcionamiento normal del lenguaje en algunos mbitos sociales.
Privacion ambiental grave. bano del lenguaje
Diagnostico dinamicogenetico
El Trastorno del Lenguaje Receptivo-Expresivo es un trastorno de la infancia, en el cual la caracterstica esencial es una
deficiencia del desarrollo de las aptitudes expresivas y comprensivas del lenguaje.
(del tipo evolutivo se da en un 3 porciento de nios en edad escolar, mas frecuente en varones)
La etiologa del Trastorno del Lenguaje mixto tipo del desarrollo es desconocida.
Se plantean diversas hiptesis etiolgicas que incluyen dominancia cerebral anormal, anomalas perceptivas o cognitivas, factores
familiares y genticos y factores ambientales.

Diferentes estudios establecen la participacin de factores genticos. Al parecer, es mas probable en individuos con historia
familiar de trastornos de la comunicacin y del aprendizaje.
Estudios de agregacin familiar muestran resultados que apoyan la predisposicin gentica.
Se postula que los niveles anormales de testosterona en sangre fetal durante periodos crticos del desarrollo tal vez controlados
mediante factores genticos producen un desarrollo deficiente del hemisferio izquierdo.
Las tcnicas de diagnostico por imagen permitieron identificar anomalas neurolgicas, areas de hipoperfusion anormal en la regio
temporoparietal izquierda, asimetras perisilvianas y subactividad en regin temporofrontal izquierdo.
Se postulan diversas deficiencias cognitivo perceptivas subyacentes como dficit de discriminacin auditiva, del campo de
atencin auditiva, memoria auditiva.
Como agravante de la gnesis multifactorial se encuentran los componentes ambientales. La hiptesis de estos derivan de
estudios de factores de riesgo que se identificaron, factores socioeconmicos (familias numerosas, bajo nivel, privacin ambiental)
y factores mdicos (OMA recurrente, nacimiento prematuro y trastornos perinatales.)
La relacin con los trastornos de lenguaje podran deberse a que los factores de riesgo se asocian a privacin de estimulos
linguisticos y auditivos.
Es importante destacar que la madre de Victoria relata angustia durante el embarazo. Nos preguntamos si esta angustia permito,
segn Winnicott, la preocupacin maternal primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el
lugar de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza de
aniquilacin y puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal primaria se
desarrolla lentamente durante el embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento y se extingue
progresivamente.
Estamos frente a una familia monoparental, destacamos la ausencia paterna como factor de riesgo para psicopatologa. Segn
Winnicott, el cuidado del cuidador. Nos gustara saber si esta madre conto con apoyo en algn momento.
Bowlby describe el apego como la tendencia espontanea a establecer lazos emocionales ntimos con determinadas personas que
le aseguren la proximidad, lo que depende de ambos polos. La teora del apego evidencia la tendencia innata del ser humano de
buscar contacto con el otro siendo su objetivo establecer una base segura que habilite la exploracin del mundo. No parece haber
alteraciones del vinculo de esta diada, destacamos la preocupacin materna por la situacin de Victoria, y la percepcin materna
positiva de esta. Por tanto, pensamos exista una pauta de apego seguro, es decir que el nio confa en que sus padres seran
accesibles cuando los necesite, aunque indagaremos mas sobre esto en futuras entrevistas.
Nos preguntamos si en el caso de Victoria existe una estimulacin adecuada, ya que para esto es esencial para el desarrollo.
Sera fundamental la escolarizacin en esta nina.
Paraclinica
El diagnostico se basa en los criterios clnicos analizados por lo que ser fundamental obtener una historia clnica detallada y
evaluaciones estandarizadas con relevancia cultural y lingstica para valorar la capacidad intelectual no verbal y el desarrollo del
lenguaje expresivo y comprensivo.
Se solicitara interconsulta con Pediatra para valorar crecimiento y desarrollo de esta nina.
ORL para evaluacin de agudeza auditiva, interesa descartar una hipoacusia asociada que podra estar contribuyendo a agravar el
trastorno de la comunicacin.
En la evolucin se evaluara interconsulta con Neuropediatra.
Fonoaudiologo en vistas al tratamiento.
Consulta con Psicologo para evaluacin neuropsicolgica que valoran la capacidad intelectual no verbal y las funciones.
Nos comunicaremos con Asistente Social con el fin de contactar a esta familia con redes sociales de apoyo.
Tratamiento
Sera multimodal a cargo de equipo interdisciplinario.
Es importante que existan instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al nio, su familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas con la nina, destinadas a promover al mximo el desarrollo del lenguaje, habla y comunicacin social.
Es fundamental la escolarizacin de esta nina y programas que incluyan terapia del lenguaje.
Si bien no ha sido establecida la eficacia de la terapia del lenguaje, en vistas a la escasa mejora sin tratamiento y al elevado
riesgo de dificultades asociadas, parece prudente la intervencin precoz.
Se coordinara entrevistas con los padres de Victoria destinados a explicarles la patologa en forma comprensible y aspectos
relacionados con el tratamiento, evolucin y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental y ayudndoles a comprender frustraciones y angustia ante
la problemtica de la nina.
Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser necesario se solicitara consulta con psiquiatra
de adultos.
Deberan ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias para poder ayudar a Victoria.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesin al mismo por la nina y su familia, planteamos una evolucin
mas favorable.
Sin tratamiento, la evolucin es variable pudiendo presentar mejora espontanea o una evolucin desfavorable con persistencia y
agravacin de la sintomatologa, desarrollar sntomas secundarios como trastornos del emocionales, conductuales y del
aprendizaje.
Pronostico
Como FP + son buen nivel intelectual, preocupacin materna, percepcin positiva materna
Como FP- ausencia paterna, no escolarizacin, MSEC bajo, padre ausente con AF psiquitricos, consulta tardia
Sin tratamiento el pronostico a corto plazo es desfavorable. A largo plazo el pronostico varia pudiendo en los casos mas graves
presentar trastornos del lenguaje escrito y lectoescritura. En los casos menos graves, pueden adquirir aptitudes linguisticas
normales o cercanos a la normalidad.
Resumen final

Hemos visto a Victoria, preescolar, MSEC bajo, no escolarizada, sin AP a destacar, AF padre con antecedente de retraso en el
desarrollo del lenguaje, que integra NF monoparental, que consulta por un cuadro crnico, severo, caracterizado por un retraso en
el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo con clara intencin comunicante y lenguaje paraverbal. Hemos planteando
clnicamente diagnostico de trastorno del lenguaje expresivo receptivo del tipo del desarrollo. Instauraremos tratamiento precoz e
intenso, interdisciplinario, dirigido al nio y la familia con el objetivo de promover al mximo el desarrollo del habla, del lenguaje y
comunicacin social. Es fundamental la escolarizacin y programas que incluyan terapia del lenguaje. Con tratamiento,
establecimos una evolucin y pronostico mas favorable.
ENCARE TDAHA
Washinton es un preescolar de 4 anios 3 meses procedente de Manga, Montevideo.
Vive con su madre de 25 anios, ama de casa, un hermano de 7 anios, otro de 5 y una hermana de 2, la madre actualmente cursa
un embarazo de 2 meses de gestacion de su pareja actual. El companiero de la madre hace changas y tiene 28 anios. El padre
biologico de Washinton y sus hermanos de 5 y 2 anios, esta ausente desde hace 6 meses, luego de la separacion de la pareja.
Concurre a CAIF desde los 3 anios.
Es traido por la maestra del CAIF a puerta de CHPR por notarle tumoracion dolorosa en brazo derecho desde hace 2 dias.
Previamente intentan comunicarse con la madre pero no la ubican en su domicilio.
Es examinado por pediatra quien pide RX de MMSS y constata factura helicoidal de humero.
Se cita a madre a traves de la policia quien concurre 24hs despues, alegando que no tenia quien le cuidara sus otros hijos. En ese
periodo W queda a cuidado de cuidadora del hospital con quien establece un vinculo de afecto estrecho, siendo la relacion con
todo el personal facil y poco discriminada.
En la entrevista con la madre, esta lo describe como un ninio que siempre se encuentra en movimiento, que le cuesta esperar
desde muy pequenio, pero esta sintomatologia aumento en los ultimos seis meses mostrandose agresivo con sus hermanos.
Refiere no haber notado la tumoracion en el brazo del ninio y desconoce el origen de la fractura.
En el CAIF la maestra ha llamado la atencion sobre su conducta, asi como su enojo importante frente a cualquier puesta de
limites, tirandose al piso, con llanto importante que se hace dificil consolar de varios minutos de duracion. Les pega a sus pares.
Muy afectuoso y demandante con los adultos.
No ha adquirido el control del esfinter urinario, con episodios esporadicos diurnos en el ultimo mes, si el control del esfinter anal.
Segn la madre es un ninio inteligente que en el preescolar aprende aunque le han senalado ademas de las dificultades en
conducta, dificultades en la expresion del lenguaje ya que a veces no se entiende lo que dice por la forma de pronunciar las
palabras.
Le gusta jugar al football. Se duerme con facilidad pero es muy inquieto. Ultimamente ha tenido despertares nocturnos.
Embarazo no deseado, madre fumadora durante el embarazo, bien tolerado mal controlado, pretermino, con bajo peso para la
edad gestacional, pie bot. Marcha a los 16 meses. Primeras palabras a los 18 meses, frases a los 2 anios y medio.
Padre muy impulsivo, con dificultad para conservar trabajos. La separacion de la pareja fue por violencia verbal hacia la madre. W
tenia mucha relacion con el padre y lo obedecia.
El companiero actual de la madre es alcoholista y tiene poca paciencia con los ninios sobretodo W.
En la entrevista el ninio esta permanentemente en movimiento, reclamandole a su madre atencion, quien se muestra desbordada.
Se interesa por las consignas pero no logra permanecer en ninguna actividad. Presenta multiples alteraciones en la articulacion de
la palabra, que por momentos es dificil entenderle. Busca el contacto fisico con el entrevistador.
La madre lo sacude en la entrevista intentando que se calme. La madre impresiona mayor a su edad cronologica descuidada a lo
largo de la entrevista cambia su actitud, expresando importante angustia por sus dificultades para la crianza de sus hijos,
sobretodo de W y una situacion conflictiva con su pareja actual. Refiere contar solo con su madre quien vive a pocas cuadras de
su casa.
Estamos frente a un preescolar de 4 a 3 m, sexo masculino, escolarizado, procedente de Montevideo, que integra un NF
compuesto por madre, padrastro y hermanos, con APP cargados, embarazo no deseado, retraso en el desarrollo del lenguaje y
alteraciones fontico fonolgicas actuales y CE, sintomatologa comportamental, abandono paterno hace 6 meses, cambios a nivel
del NF, situaciones vitales estresantes, sintomatologa ansiosa, dificultad en los vnculos, que es traido por fractura helicoidal de
humero, sospecha de maltrato fsico por lo cual decimos que es una urgencia psiquitrica y nuestro primer gesto teraputico ser
la internacion.

Analisis semiolgico
En lo organico, Washington presenta una fractura helicoidal de humero. Destacamos que no se conoce el mecanismo lesional del
mismo, la madre desconocia su presencia y causa, y es una consulta tardia hecha por maestra. Durante el examen psiquitrico se
comprueba la dificultad de la mama para establecer limites con su hijo y pautas educativas, demostrndolo mediante una
sacudida.
En cuanto a lo comportamental, se destacan sntomas crnicos pero que en los ltimos 6 meses han aumentado en severidad
-inquietud/hiperactividad que definimos como un aumento de la actividad psicomotriz sin un objetivo, la cual es comprobada
durante la entrevista, esta presente en el hogar como en la escuela, sueno inquieto.
-impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento, no puede esperar su turno, rabietas que definimos como
comportamientos alterados e indeseables o arrebatos emocionales exhibidos en respuesta a deseos o necesidades insatisfechas
y que duran varios minutos y no ceden con la palabra, heteroagresividad de hecho intra y extrafamiliar.
-desatencion ya que no logra permanecer en ninguna actividad durante la entrevista
En cuanto a la esfera ansiosa presenta despertares nocturnos que nos preguntamos si corresponden a pesadillas que definimos
comos sueos que ocurren durante la fase de los movimientos oculares rpidos, que origina sentimientos de intenso miedo, terror,
angustia o ansiedad extrema, generalmente se presentan en la ltima fase de la noche y despiertan al ninio, quien es capaz de
recordar el contenido del sueo, y un aumento en su inquietud habitual en los ltimos 6 meses.
En cuanto a lo relacional- social hay que destacar que actualmente forma vnculos indiscriminados con los adultos del equipo de
salud, es afectuoso y demandante con adultos del CAIF, y busca contacto fsico con entrevistador desconocido hasta ese
momento.
En cuanto a las conductas adaptativas, destacamos que Washington no tiene CE vesical diurno, lo cual esperamos este presente
en un ninio de esta edad.
En cuanto al desarrollo de lenguaje que definimos como una funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo/
pensamiento, presenta un retraso en la adquisicin de la misma ya que sus primeras palabras aparecieron a los 18 m y lo
esperable es que aparezcan alrededor del primer anio. Sus primeras frases aparecieron tardamente a los 2 y medio, cuando
esperamos que aparezcan a los 2 anos. Actualmente en lo expresivo presenta alteraciones foneticofonologicas lo que definimos
como dificultad en la articulacin de la palabra. Debemos investigar mas sobre el polo expresivo como son el caudal lexical,
semntico, morfosintctico, intencin comunicante y lo pragmtico. Tambien deberamos descartar alteraciones sensoriales. No
parece presentar alteraciones a nivel del polo comprensivo.
En cuanto al juego que definimos como una actividad que se utiliza para la diversin y el disfrute de los participantes, en muchas
ocasiones, incluso como herramienta educativa y que forma parte del proceso de crecimiento y desarrollo, presenta un juego
socializado que es adecuado para su edad.
En cuanto a su HL destacamos las dificultades maternas en cuanto a la planificacin y control de este embarazo y la cargada
organicidad que la caracterizo y las implicancias de una malformacin congnita (fantasia materna.) Nos preguntamos como esta
madre vivio esta situacin. Destacamos que a pesar de esto, Washingon presento marcha a la edad esperada, siendo el limite
superior para la misma los 18m.
En cuanto a la dinmica familiar destacamos que la exacerbacin de su sintomatologa conductual crnica y la aparicin de nueva
sintomatologa en la esfera ansiosa aparece en respuesta a un estresor identificable como es el abandono paterno con el cual
tenia buen vinculo y situacin de violencia verbal intrafamiliar, nueva pareja de la madre que pasa a integrar el NF es alcoholista y
con el cual no tiene buen vinculo, embarazo materno y en el caso de confirmar maltrato fsico, tambin este actua de estresor
crnico. Seria importante interrogar los pensamientos y sentimientos de Washington respecto a esta situacin nueva.
Del vinculo madre hijo se destaca
-en el polo del ninio, Washington reclama atencin y se vincula a otros adultos de manera inapropiada
-en el polo materno destacamos las dificultades de la misma en cuanto a satisfacer las necesidades de su hijo (control del
embarazo, fumaba durante embarazo, consulta tardia, desconoca lesin de MS negligencia), no funciona como figura protectora
( maltrato fisico), escasa disponibilidad (difcil ubicar desde el CAIF, concurre tarde a CHPR), escaso apoyo (no cuenta con otros
cuidadores para sus hijos), y dificultad en reconocer algunas de las dificultades de Washington (CE, lenguaje.)
Presenta sintomatologa depresiva, se siente desbordada, tiene dificultades en cuanto a la puesta de limites con su hijo, y se
angustia porque reconoce su dificultad en cuanto a la crianza de sus hijos. Es de destacar que tiene una percepcin positiva en
cuanto a la inteligencia de Washington y su aprendizaje en el CAIF.

Tambien destacamos en cuanto a la madre que es victima de violencia verbal intrafamiliar, desavenencias de pareja, actual pareja
alcoholista, y se muestra descuidada.
Diagnostico positivo
Siguiendo al DSM IV en su clasificacin multiaxial, por estar frente a un preescolar que consulta por fractura helicoidal de humero
de mecanismo lesional desconocido, hacemos diagnostico presuntivo en el Eje I de sospecha de maltrato infantil.
TDAH
Trastorno reactivo del vinculo
Sintomatologia ansiosa
Trastorno fonolgico que definimos como defectos de la produccin del sonido o articulacin (para la edad y el dialecto)
comprenden trastornos secundarios a problemas mdicos como deterioro auditivo, anomalas del mecanismo del habla, o
trastornos neurolgicos. Retraso en el desarrollo del lenguaje
Estaremos atentos al CE, ya que no llega a una Enuresis primaria (tiene que tener por lo menos 5 anios)
Eje II Buen nivel intelectual clnicamente aunque el diagnostico del mismo es clnico paraclinico.
Eje III APP embarazo mal controlado, prematuro, bajo peso, pie bot.
Eje IV Problemas en el nucleo primario de apoyo: abandono paterno, separacin de padres, embarazo de la madre, violencia
verbal intrafamiliar, padrastro alcoholista
Problemas relativos al ambiente social: redes sociales de apoyo insuficientes
Eje V Funcion globalmente descendido
Diagnostico diferencial
Fractura helicoidal de humero de mecanismo lesional accidental (es un ninio inquieto que le gusta jugar al futbol.)
Trastorno adaptativo
Diagnostico dinamicogenetico
El sndrome del ninio maltratado esta definido por una triada caracterstica: la victima es un ninio en cualquier etapa de su
desarrollo, el agresor es una o mas personas adultas, que tienen una vinculacin generalmente parental y de carcter afectivo con
el ninio, y la agresin es crnica y constituye una forma establecida de relacionamiento patolgica entre la victima y el victimario y
es inferida de forma intencional. En cuanto al dao, puede ser tanto fsico como psicolgico, y lo mas habitual es que tenga
ambos componentes.
En cuanto a Washington destacamos que posee cualidades que estn asociadas a un mayor riesgo como ser producto de un
embarazo no deseado, hiperquinetico TDAH, minusvala fsica (el riesgo no parece estar tanto en estas condiciones sino en el
hecho de no satisfacer las expectativas de los padres y del entorno familiar y social, situacin de alguna manera los convierte en
hijos no deseados.) Tambien Washington es un preescolar que no CE y con dificultad en aceptar las reglas. Lejos de pretender
hacer compartir a la victima la responsabilidad del maltrato, pero existen factores de riesgo capaces de contribuir al incremento de
la carga de estrs en el seno de una familia disfuncional, con unos padres con dificultades para su manejo.
En cuanto a la madre destacamos una persona bajo fuerte presin social (embarazo no deseado, victima tambin de violencia
verbal) con un perfil psicolgico caracterizado por la baja autoestima, la inmadurez, dificultad para ejercer el rol de madre. La falla
de los mecanismos inhibitorios determina la impulsividad y facilita las descargas violentas como se evidencia durante la entrevista.
Desconocemos si ella tambin fue victima de maltrato en su niez. Valoraremos elementos depresivos. Es de destacar que rara
vez el maltrato es ignorado por uno de los padres (en este caso la madre.) En este caso el padrastro parece ser el ejecutor pero
el otro o bien acepta tcitamente o incluso provoca el paso al acto.
En cuanto a lo ambiental, dicho nucleo familiar es disfuncional, donde la violencia es un fenmeno emergente resultante de las
tensiones all desarrolladas. Las desavenencias de la pareja y situaciones familiares irregulares tambin se relacionan con una
mayor prevalencia de maltrato infantil.

Es importante sealar que esta situacin representa riesgo de alterar de forma permanente la organizacin de la personalidad del
nio. Se observan secuelas fsicas y tambin secuelas psicopatolgicas. Ademas de las alteraciones de conducta (en el caso de
Washington de inestabilidad-agitacion) en aspectos de personalidad son ninios con dificultades para desarrollar un sentimiento de
identidad estable y satisfactorio. Dudan de si mismos y carece de autoestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minsuvalorar
sus logros y no se esfuerza en alcanzar objetivos en las actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provocan
pronto el abandono y el retraimiento de estos nios. Dado que no esperan nada del adulto, no intentan comunicarse con el o
expresar sus vivencias internas: en general sus habilidades de comunicacin son deficientes, lo que se pone de manifiesto por
retraso del lenguaje. Es frecuente la dimensin depresiva donde se combinan un sentimiento de desaliento y un sentimiento de
culpabilidad.
Otra variable en la aparicin de maltrato puede ser la disminucin o ausencia de factores protectores y la presencia de situaciones
criticas. Destacamos como factores protectores el buen nivel intelectual del ninio.
En cuanto al TDAH, no compromete ninguna etiologa especifica. La mayora se centra en alguna anomala de la funcin cerebral,
gentica o adquirida, pero otras reconocen el papel de la socializacin. El ligero sesgo de los sntomas de TDAH hacia NSE
inferiores y poblaciones privadas, abandonadas o maltratadas favorece a casi todas las hiptesis: adems de la socializacin, la
modelacin de conductas y el estrs psicodinamico pueden respaldar hiptesis genticas (tendencia social), traumaticas
(ambientes mas peligrosos), accidente reproductivo (bajo nivel de atencin medica y perinatal), infecciones del SNC, mas
exposicin con un sistema inmune estresado por factores socioeconmicos, toxicas (por exposicin al plomo), y de desarrollo
cerebral. A destacar en Washington son los cargados APP de organicidad, la impulsivdad paterna, la depresin materna, el
maltrato fisico/negligencia, modelo de violencia verbal intrafamiliar, sucesos vitales estresantes/ estresores, desarrollo cerebral?
En cuanto a los sntomas ansiosos
En cuanto al lenguaje, el tipo mas comn de trastorno de la articulacin no tiene etiologa conocida y se considera del desarrollo o
funcional. Puede deberse a deterioro auditivo, deficiencias estructurales del mecanismo oral perifrico del habla, enfermedades
neurolgicas (paralisis cerebral), limitaciones cognoscitivas (retardo mental) y privacin psicosocial. Se documento una relacin
familiar en algunas formas del trastorno fonolgico, pero no se discriminaron causas genticas de ambientales. Las primeras
hiptesis sealaron deficiencias de la estimulacin del habla, las interacciones familiares o las conductas paterno filiales.
Pensamos esta sea la causa en el caso de Washington.
En cuanto al retraso en la adquisicin del CE, en los nios de un medio social adverso y que sufren estrs psicosocial tiene una
incidencia mucho mas elevada. Pensamos que en el caso de Washington, si bien esta escolarizado, la falta adquiscion de este
habito se debe a la falta de estimulo/apoyo materno y pensamos pueda adquirir la misma con el entrenamiento necesario.
Washington presenta una falta de reserva durante la entrevista. Se acerca fcilmente a extranios lo cual revela la profunda
distorcion existente en la relacin con los padres y debido al cambio de cuidador.
Apego
Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Desconocemos si tiene controles peditricos adecuados.
Consulta con medico legista para constatar lesiones, determinar si son compatibles con maltrato fsico.
Consulta con ORL y fonoaudilogo para descartar hipoacusia, tambin en vistas al tratamiento.
Consulta con urlogo para descartar organicidad de no CE.
Consulta con neuropediatra para valorar desarrollo del lenguaje.
Consulta con psiquiatra de adultos para valoracin de madre que presenta sntomas angustia y padre impulsividad, padrastro
alcoholismo.
Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo.
Informe a la maestra para ver comportamiento en CAIF, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento
El primer gesto teraputico ser la internacin de este ninio por tratarse el maltrato fsico una situacin de riesgo vital.
El tratamiento estar dirigido al ninio, su familia, y su entorno.

Objetivo: Proteger al ninio de una situacin de riesgo vital afectiva por lo cual se internara en servicio de pediatra para evaluar
posibilidades teraputicas, interviniendo en crisis. Se considera al maltrato como una urgencia, internando al paciente en busca
de descontextualizarlo del ambiente de violencia, apartndolo del ambiente hostil. Durante la internacin se realizara evaluacin
clnica, interconsultas necesarias y se implementara tratamiento.
Estara a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por psiquiatra peditrico, medico legista, psiclogo, asistente social,
maestra y enfermeria.
Se debe informar a los padres del diagnostico y los motivos de la internacion.
Mantendremos entrevistas diagnosticas y teraputicas con Washington, en un ambiente tranquilo brindndole un espacio de
escucha para aliviar su sufrimiento. Es fundamental establecer una relacin de empata con la familia y trabajar el vinculo madre
hijo. La madre podr funcionar como cooterapeuta (puesta de limites, estar atenta a las necesidades de su hijo, brindarle
afectividad, apoyo, disponibilidad, contencin, estimular el desarrollo del lenguaje, y el habito de control de esfincteres.) Tambien
realizaremos entrevistas con la madre para escucharla, buscando que a travs de su propia historia de vida pueda darle un
significado a lo que esta sucediendo para intentar cortar con la violencia. Citar al padrastro?
Tambien intentaremos acercar al padre ya que un factor protector que tiene Washington es la buena relacin que tiene con el
mismo.
El tratamiento del TDAH con medicacin estimulante del tipo de metilfenidato 5mg v/o dia, ser para disminuir la hiperactividad y
la impulsividad, mejorar el campo de la atencin y asi mitigar las repercusiones a nivel social, familiar y cognitivo. Estaremos
atentos a la aparicin de mayor sintomatologa de la esfera ansiosa, sabiendo que esto es un efecto secundario posible.
En caso de comprobar maltrato fsico, se realizara informe al juez de familia quien tomara medidas legales para garantizar la
seguridad del ninio.
Se realizara seguimiento continuo a travs de asistente social.
Evolucion y pronostico
En cuanto a las lesiones fsicas, pensamos tengan una buena evolucin con el tratamiento instituido y mejorara en el transcurso
de la internacin.
En cuanto al maltrato, depender de la adherencia al tratamiento del ninio y de la madre. Sin tratamiento, es un cuadro grave con
riesgo de vida para el nio. Puede evolucionar a trastornos del humor como depresin y distimia, IAE, trastornos de ansiedad,
trastornos disocial.
Como factores pronsticos positivos destacamos buen nivel intelectual, captacin del nio en emergencia, buen vinculo con padre,
escolarizacion. Como factores pronsticos negativos bajo MSEC, madre sntomas depresivos, alteracin del vinculo, ausencia de
redes de apoyo.
Evolucion y pronostico
ENCARE MTI
Washinton es un preescolar de 4 anios 3 meses procedente de Manga, Montevideo.
Vive con su madre de 25 anios, ama de casa, un hermano de 7 anios, otro de 5 y una hermana de 2, la madre actualmente cursa
un embarazo de 2 meses de gestacion de su pareja actual. El companiero de la madre hace changas y tiene 28 anios. El padre
biologico de Washinton y sus hermanos de 5 y 2 anios, esta ausente desde hace 6 meses, luego de la separacion de la pareja.
Concurre a CAIF desde los 3 anios.
Es traido por la maestra del CAIF a puerta de CHPR por notarle tumoracion dolorosa en brazo derecho desde hace 2 dias.
Previamente intentan comunicarse con la madre pero no la ubican en su domicilio.
Es examinado por pediatra quien pide RX de MMSS y constata factura helicoidal de humero.
Se cita a madre a traves de la policia quien concurre 24hs despues, alegando que no tenia quien le cuidara sus otros hijos. En ese
periodo W queda a cuidado de cuidadora del hospital con quien establece un vinculo de afecto estrecho, siendo la relacion con
todo el personal facil y poco discriminada.
En la entrevista con la madre, esta lo describe como un ninio que siempre se encuentra en movimiento, que le cuesta esperar
desde muy pequenio, pero esta sintomatologia aumento en los ultimos seis meses mostrandose agresivo con sus hermanos.
Refiere no haber notado la tumoracion en el brazo del ninio y desconoce el origen de la fractura.
En el CAIF la maestra ha llamado la atencion sobre su conducta, asi como su enojo importante frente a cualquier puesta de
limites, tirandose al piso, con llanto importante que se hace dificil consolar de varios minutos de duracion. Les pega a sus pares.
Muy afectuoso y demandante con los adultos.
No ha adquirido el control del esfinter urinario, con episodios esporadicos diurnos en el ultimo mes, si el control del esfinter anal.
Segn la madre es un ninio inteligente que en el preescolar aprende aunque le han senalado ademas de las dificultades en
conducta, dificultades en la expresion del lenguaje ya que a veces no se entiende lo que dice por la forma de pronunciar las
palabras.
Le gusta jugar al football. Se duerme con facilidad pero es muy inquieto. Ultimamente ha tenido despertares nocturnos.
Embarazo no deseado, madre fumadora durante el embarazo, bien tolerado mal controlado, pretermino, con bajo peso para la
edad gestacional, pie bot. Marcha a los 16 meses. Primeras palabras a los 18 meses, frases a los 2 anios y medio.

Padre muy impulsivo, con dificultad para conservar trabajos. La separacion de la pareja fue por violencia verbal hacia la madre. W
tenia mucha relacion con el padre y lo obedecia.
El companiero actual de la madre es alcoholista y tiene poca paciencia con los ninios sobretodo W.
En la entrevista el ninio esta permanentemente en movimiento, reclamandole a su madre atencion, quien se muestra desbordada.
Se interesa por las consignas pero no logra permanecer en ninguna actividad. Presenta multiples alteraciones en la articulacion de
la palabra, que por momentos es dificil entenderle. Busca el contacto fisico con el entrevistador.
La madre lo sacude en la entrevista intentando que se calme. La madre impresiona mayor a su edad cronologica descuidada a lo
largo de la entrevista cambia su actitud, expresando importante angustia por sus dificultades para la crianza de sus hijos,
sobretodo de W y una situacion conflictiva con su pareja actual. Refiere contar solo con su madre quien vive a pocas cuadras de
su casa.
Estamos frente a un preescolar de 4 a 3 m, sexo masculino, escolarizado, procedente de Montevideo, que integra un NF
compuesto por madre, padrastro y hermanos, con APP cargados, embarazo no deseado, retraso en el desarrollo del lenguaje y
alteraciones fontico fonolgicas actuales y CE, sintomatologa comportamental, abandono paterno hace 6 meses, cambios a nivel
del NF, situaciones vitales estresantes, sintomatologa ansiosa, dificultad en los vnculos, que es traido por fractura helicoidal de
humero, sospecha de maltrato fsico por lo cual decimos que es una urgencia psiquitrica y nuestro primer gesto teraputico ser
la internacion.
Analisis semiolgico
En lo organico, Washington presenta una fractura helicoidal de humero. Destacamos que no se conoce el mecanismo lesional del
mismo, la madre desconocia su presencia y causa, y es una consulta tardia hecha por maestra. Durante el examen psiquitrico se
comprueba la dificultad de la mama para establecer limites con su hijo y pautas educativas, demostrndolo mediante una
sacudida.
En cuanto a lo comportamental, se destacan sntomas crnicos pero que en los ltimos 6 meses han aumentado en severidad
-inquietud/hiperactividad que definimos como un aumento de la actividad psicomotriz sin un objetivo, la cual es comprobada
durante la entrevista, esta presente en el hogar como en la escuela, sueno inquieto.
-impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento, no puede esperar su turno, rabietas que definimos como
comportamientos alterados e indeseables o arrebatos emocionales exhibidos en respuesta a deseos o necesidades insatisfechas
y que duran varios minutos y no ceden con la palabra, heteroagresividad de hecho intra y extrafamiliar.
-desatencion ya que no logra permanecer en ninguna actividad durante la entrevista
En cuanto a la esfera ansiosa presenta despertares nocturnos que nos preguntamos si corresponden a pesadillas que definimos
comos sueos que ocurren durante la fase de los movimientos oculares rpidos, que origina sentimientos de intenso miedo, terror,
angustia o ansiedad extrema, generalmente se presentan en la ltima fase de la noche y despiertan al ninio, quien es capaz de
recordar el contenido del sueo, y un aumento en su inquietud habitual en los ltimos 6 meses.
En cuanto a lo relacional- social hay que destacar que actualmente forma vnculos indiscriminados con los adultos del equipo de
salud, es afectuoso y demandante con adultos del CAIF, y busca contacto fsico con entrevistador desconocido hasta ese
momento.
En cuanto a las conductas adaptativas, destacamos que Washington no tiene CE vesical diurno, lo cual esperamos este presente
en un ninio de esta edad.
En cuanto al desarrollo de lenguaje que definimos como una funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo/
pensamiento, presenta un retraso en la adquisicin de la misma ya que sus primeras palabras aparecieron a los 18 m y lo
esperable es que aparezcan alrededor del primer anio. Sus primeras frases aparecieron tardamente a los 2 y medio, cuando
esperamos que aparezcan a los 2 anos. Actualmente en lo expresivo presenta alteraciones foneticofonologicas lo que definimos
como dificultad en la articulacin de la palabra. Debemos investigar mas sobre el polo expresivo como son el caudal lexical,
semntico, morfosintctico, intencin comunicante y lo pragmtico. Tambien deberamos descartar alteraciones sensoriales. No
parece presentar alteraciones a nivel del polo comprensivo.
En cuanto al juego que definimos como una actividad que se utiliza para la diversin y el disfrute de los participantes, en muchas
ocasiones, incluso como herramienta educativa y que forma parte del proceso de crecimiento y desarrollo, presenta un juego
socializado que es adecuado para su edad.
En cuanto a su HL destacamos las dificultades maternas en cuanto a la planificacin y control de este embarazo y la cargada
organicidad que la caracterizo y las implicancias de una malformacin congnita (fantasia materna.) Nos preguntamos como esta

madre vivio esta situacin. Destacamos que a pesar de esto, Washingon presento marcha a la edad esperada, siendo el limite
superior para la misma los 18m.
En cuanto a la dinmica familiar destacamos que la exacerbacin de su sintomatologa conductual crnica y la aparicin de nueva
sintomatologa en la esfera ansiosa aparece en respuesta a un estresor identificable como es el abandono paterno con el cual
tenia buen vinculo y situacin de violencia verbal intrafamiliar, nueva pareja de la madre que pasa a integrar el NF es alcoholista y
con el cual no tiene buen vinculo, embarazo materno y en el caso de confirmar maltrato fsico, tambin este actua de estresor
crnico. Seria importante interrogar los pensamientos y sentimientos de Washington respecto a esta situacin nueva.
Del vinculo madre hijo se destaca
-en el polo del ninio, Washington reclama atencin y se vincula a otros adultos de manera inapropiada
-en el polo materno destacamos las dificultades de la misma en cuanto a satisfacer las necesidades de su hijo (control del
embarazo, fumaba durante embarazo, consulta tardia, desconoca lesin de MS negligencia), no funciona como figura protectora
( maltrato fisico), escasa disponibilidad (difcil ubicar desde el CAIF, concurre tarde a CHPR), escaso apoyo (no cuenta con otros
cuidadores para sus hijos), y dificultad en reconocer algunas de las dificultades de Washington (CE, lenguaje.)
Presenta sintomatologa depresiva, se siente desbordada, tiene dificultades en cuanto a la puesta de limites con su hijo, y se
angustia porque reconoce su dificultad en cuanto a la crianza de sus hijos. Es de destacar que tiene una percepcin positiva en
cuanto a la inteligencia de Washington y su aprendizaje en el CAIF.
Tambien destacamos en cuanto a la madre que es victima de violencia verbal intrafamiliar, desavenencias de pareja, actual pareja
alcoholista, y se muestra descuidada.
Diagnostico positivo
Siguiendo al DSM IV en su clasificacin multiaxial, por estar frente a un preescolar que consulta por fractura helicoidal de humero
de mecanismo lesional desconocido, hacemos diagnostico presuntivo en el Eje I de sospecha de maltrato infantil.
TDAH
Trastorno reactivo del vinculo
Sintomatologia ansiosa
Trastorno fonolgico que definimos como defectos de la produccin del sonido o articulacin (para la edad y el dialecto)
comprenden trastornos secundarios a problemas mdicos como deterioro auditivo, anomalas del mecanismo del habla, o
trastornos neurolgicos. Retraso en el desarrollo del lenguaje
Estaremos atentos al CE, ya que no llega a una Enuresis primaria (tiene que tener por lo menos 5 anios)
Eje II Buen nivel intelectual clnicamente aunque el diagnostico del mismo es clnico paraclinico.
Eje III APP embarazo mal controlado, prematuro, bajo peso, pie bot.
Eje IV Problemas en el nucleo primario de apoyo: abandono paterno, separacin de padres, embarazo de la madre, violencia
verbal intrafamiliar, padrastro alcoholista
Problemas relativos al ambiente social: redes sociales de apoyo insuficientes
Eje V Funcion globalmente descendido
Diagnostico diferencial
Fractura helicoidal de humero de mecanismo lesional accidental (es un ninio inquieto que le gusta jugar al futbol.)
Trastorno adaptativo
Diagnostico dinamicogenetico
El sndrome del ninio maltratado esta definido por una triada caracterstica: la victima es un ninio en cualquier etapa de su
desarrollo, el agresor es una o mas personas adultas, que tienen una vinculacin generalmente parental y de carcter afectivo con

el ninio, y la agresin es crnica y constituye una forma establecida de relacionamiento patolgica entre la victima y el victimario y
es inferida de forma intencional. En cuanto al dao, puede ser tanto fsico como psicolgico, y lo mas habitual es que tenga
ambos componentes.
En cuanto a Washington destacamos que posee cualidades que estn asociadas a un mayor riesgo como ser producto de un
embarazo no deseado, hiperquinetico TDAH, minusvala fsica (el riesgo no parece estar tanto en estas condiciones sino en el
hecho de no satisfacer las expectativas de los padres y del entorno familiar y social, situacin de alguna manera los convierte en
hijos no deseados.) Tambien Washington es un preescolar que no CE y con dificultad en aceptar las reglas. Lejos de pretender
hacer compartir a la victima la responsabilidad del maltrato, pero existen factores de riesgo capaces de contribuir al incremento de
la carga de estrs en el seno de una familia disfuncional, con unos padres con dificultades para su manejo.
En cuanto a la madre destacamos una persona bajo fuerte presin social (embarazo no deseado, victima tambin de violencia
verbal) con un perfil psicolgico caracterizado por la baja autoestima, la inmadurez, dificultad para ejercer el rol de madre. La falla
de los mecanismos inhibitorios determina la impulsividad y facilita las descargas violentas como se evidencia durante la entrevista.
Desconocemos si ella tambin fue victima de maltrato en su niez. Valoraremos elementos depresivos. Es de destacar que rara
vez el maltrato es ignorado por uno de los padres (en este caso la madre.) En este caso el padrastro parece ser el ejecutor pero
el otro o bien acepta tcitamente o incluso provoca el paso al acto.
En cuanto a lo ambiental, dicho nucleo familiar es disfuncional, donde la violencia es un fenmeno emergente resultante de las
tensiones all desarrolladas. Las desavenencias de la pareja y situaciones familiares irregulares tambin se relacionan con una
mayor prevalencia de maltrato infantil.
Es importante sealar que esta situacin representa riesgo de alterar de forma permanente la organizacin de la personalidad del
nio. Se observan secuelas fsicas y tambin secuelas psicopatolgicas. Ademas de las alteraciones de conducta (en el caso de
Washington de inestabilidad-agitacion) en aspectos de personalidad son ninios con dificultades para desarrollar un sentimiento de
identidad estable y satisfactorio. Dudan de si mismos y carece de autoestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minsuvalorar
sus logros y no se esfuerza en alcanzar objetivos en las actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provocan
pronto el abandono y el retraimiento de estos nios. Dado que no esperan nada del adulto, no intentan comunicarse con el o
expresar sus vivencias internas: en general sus habilidades de comunicacin son deficientes, lo que se pone de manifiesto por
retraso del lenguaje. Es frecuente la dimensin depresiva donde se combinan un sentimiento de desaliento y un sentimiento de
culpabilidad.
Otra variable en la aparicin de maltrato puede ser la disminucin o ausencia de factores protectores y la presencia de situaciones
criticas. Destacamos como factores protectores el buen nivel intelectual del ninio.
En cuanto al TDAH, no compromete ninguna etiologa especifica. La mayora se centra en alguna anomala de la funcin cerebral,
gentica o adquirida, pero otras reconocen el papel de la socializacin. El ligero sesgo de los sntomas de TDAH hacia NSE
inferiores y poblaciones privadas, abandonadas o maltratadas favorece a casi todas las hiptesis: adems de la socializacin, la
modelacin de conductas y el estrs psicodinamico pueden respaldar hiptesis genticas (tendencia social), traumaticas
(ambientes mas peligrosos), accidente reproductivo (bajo nivel de atencin medica y perinatal), infecciones del SNC, mas
exposicin con un sistema inmune estresado por factores socioeconmicos, toxicas (por exposicin al plomo), y de desarrollo
cerebral. A destacar en Washington son los cargados APP de organicidad, la impulsivdad paterna, la depresin materna, el
maltrato fisico/negligencia, modelo de violencia verbal intrafamiliar, sucesos vitales estresantes/ estresores, desarrollo cerebral?
En cuanto a los sntomas ansiosos
En cuanto al lenguaje, el tipo mas comn de trastorno de la articulacin no tiene etiologa conocida y se considera del desarrollo o
funcional. Puede deberse a deterioro auditivo, deficiencias estructurales del mecanismo oral perifrico del habla, enfermedades
neurolgicas (paralisis cerebral), limitaciones cognoscitivas (retardo mental) y privacin psicosocial. Se documento una relacin
familiar en algunas formas del trastorno fonolgico, pero no se discriminaron causas genticas de ambientales. Las primeras
hiptesis sealaron deficiencias de la estimulacin del habla, las interacciones familiares o las conductas paterno filiales.
Pensamos esta sea la causa en el caso de Washington.
En cuanto al retraso en la adquisicin del CE, en los nios de un medio social adverso y que sufren estrs psicosocial tiene una
incidencia mucho mas elevada. Pensamos que en el caso de Washington, si bien esta escolarizado, la falta adquiscion de este
habito se debe a la falta de estimulo/apoyo materno y pensamos pueda adquirir la misma con el entrenamiento necesario.
Washington presenta una falta de reserva durante la entrevista. Se acerca fcilmente a extranios lo cual revela la profunda
distorcion existente en la relacin con los padres y debido al cambio de cuidador.
Apego
Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Desconocemos si tiene controles peditricos adecuados.

Consulta con medico legista para constatar lesiones, determinar si son compatibles con maltrato fsico.
Consulta con ORL y fonoaudilogo para descartar hipoacusia, tambin en vistas al tratamiento.
Consulta con urlogo para descartar organicidad de no CE.
Consulta con neuropediatra para valorar desarrollo del lenguaje.
Consulta con psiquiatra de adultos para valoracin de madre que presenta sntomas angustia y padre impulsividad, padrastro
alcoholismo.
Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo.
Informe a la maestra para ver comportamiento en CAIF, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento
El primer gesto teraputico ser la internacin de este ninio por tratarse el maltrato fsico una situacin de riesgo vital.
El tratamiento estar dirigido al ninio, su familia, y su entorno.
Objetivo: Proteger al ninio de una situacin de riesgo vital afectiva por lo cual se internara en servicio de pediatra para evaluar
posibilidades teraputicas, interviniendo en crisis. Se considera al maltrato como una urgencia, internando al paciente en busca
de descontextualizarlo del ambiente de violencia, apartndolo del ambiente hostil. Durante la internacin se realizara evaluacin
clnica, interconsultas necesarias y se implementara tratamiento.
Estara a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por psiquiatra peditrico, medico legista, psiclogo, asistente social,
maestra y enfermeria.
Se debe informar a los padres del diagnostico y los motivos de la internacion.
Mantendremos entrevistas diagnosticas y teraputicas con Washington, en un ambiente tranquilo brindndole un espacio de
escucha para aliviar su sufrimiento. Es fundamental establecer una relacin de empata con la familia y trabajar el vinculo madre
hijo. La madre podr funcionar como cooterapeuta (puesta de limites, estar atenta a las necesidades de su hijo, brindarle
afectividad, apoyo, disponibilidad, contencin, estimular el desarrollo del lenguaje, y el habito de control de esfincteres.) Tambien
realizaremos entrevistas con la madre para escucharla, buscando que a travs de su propia historia de vida pueda darle un
significado a lo que esta sucediendo para intentar cortar con la violencia. Citar al padrastro?
Tambien intentaremos acercar al padre ya que un factor protector que tiene Washington es la buena relacin que tiene con el
mismo.
El tratamiento del TDAH con medicacin estimulante del tipo de metilfenidato 5mg v/o dia, ser para disminuir la hiperactividad y
la impulsividad, mejorar el campo de la atencin y asi mitigar las repercusiones a nivel social, familiar y cognitivo. Estaremos
atentos a la aparicin de mayor sintomatologa de la esfera ansiosa, sabiendo que esto es un efecto secundario posible.
En caso de comprobar maltrato fsico, se realizara informe al juez de familia quien tomara medidas legales para garantizar la
seguridad del ninio.
Se realizara seguimiento continuo a travs de asistente social.
Evolucion y pronostico
En cuanto a las lesiones fsicas, pensamos tengan una buena evolucin con el tratamiento instituido y mejorara en el transcurso
de la internacin.
En cuanto al maltrato, depender de la adherencia al tratamiento del ninio y de la madre. Sin tratamiento, es un cuadro grave con
riesgo de vida para el nio. Puede evolucionar a trastornos del humor como depresin y distimia, IAE, trastornos de ansiedad,
trastornos disocial.
Como factores pronsticos positivos destacamos buen nivel intelectual, captacin del nio en emergencia, buen vinculo con padre,
escolarizacion. Como factores pronsticos negativos bajo MSEC, madre sntomas depresivos, alteracin del vinculo, ausencia de
redes de apoyo.