Nomor RM :

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp.(0331) 486200 Fax(0331) 427088

Nama

Sex : L / P

Tgl.Lahir

Alamat

Ruang / Kelas :

ASESMEN AWAL POLIKLINIK

Tanggal: .........../........../.................. jam: .......................WIB
Sumber Data:

Pasien

Keluarga

Teman

Rujukan

Tidak

Ya, dari:

RS............ Dokter...............

Lainnya.......................................................

....................................
Dx Rujukan: ......................................................................................................................................
A. Assesmen Sosial Dan Ekonomi (diisi oleh perawat)
1. Pendidikan :SD

SMP

SMA

Akademi

Sarjana

Lain-

Kawin

Janda

Duda

Tidak/ belum kawin

Suami

Anak kandung

Nenek/ kakek Yang Lain

lain......
2. Status perkawinan :

3. Pasien tinggal bersama : Istri

4. Pekerjaan :

Pegawai Negeri

Pegawi Swasta Wiraswata Pensiun

Tidak/belum bekerja
5. Peran dalam keluarga : Penanggung jawab ekonomi

Kepala keluarga

6. Budaya keluarga yang mempengaruhi pola kesehatan: Tidak ada

Ada,

jelaskan..............
7. Suku Bangsa :

Jawa

Madura

.....

8. Adat/ Budaya yang mempengaruhi pola kesehatan................................................................................

9. Pembiayaan saat di Rumah Sakit:

Bayar sendiri Asuransi Swasta Perusahaan

BPJS

Lain-lain
10. Pengaruh terhadap Ekonomi saat pasien dirawat :

Ada

Tidak ada

B. Asesmen Medis dan Keperawatan (diisi oleh perawat)

Tgl/ jam

Jam

datang

periksa

Paraf &

Data subyek, obyek / informasi (diisi perawat)

nama

1. Pengkajian Nutrisi :

BB:
Kg, TB:
cm,
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi:
Ya
Tidak
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak

direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

Ya Tidak
2. Mengenali Risiko jatuh ( Beri tanda yang sesuai kondisi pasien):
Faktor Risiko
Usia 3 tahun dan 60 tahun
Pernah jatuh dalam 2 bulan terakhir
Memakai alat bantu jalan/ menggunakan protesis
Aktifitas perlu pengawasan dengan bantuan
Gangguan kognitif mental/psikiatri
Diagnosis neurologis, perubahan oksigenasi, gangguan
metabolisme, jantung,cacat fisik, buta, tuli, hilang/
cacat kaki yang mengganggu aktifitas).

Tanda

Nomor RM :
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp.(0331) 486200 Fax(0331) 427088

Nama

Sex : L / P

Tgl.Lahir

Alamat

Ruang / Kelas :

3. Anamnesa
Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang:

Status Lokalis

4. Pemeriksaan fisik :
Jenis
Kepala
Mata
Leher
THT
Mulut
Gigi
Dada
Jantung
Paru
Abdomen
Genetalia
Ekremitas

Normal

Abnormal (Jelaskan)

5. Riwayat pengobatan saat dirumah:

Nama obat

Dosis

Frekuensi

Cara Pemberian

6. Pemeriksaan psikologi:
7. Pemeriksaan Penunjang:

8. TD:
Nadi:

mmHg, Suhu:
x/mnt,
RR:

C
x/mnt.

9. Nyeri : Tidak
Ya, Lokasi:....................................................
P(Provocating/Pencetus):
(beraktifitas/ duduk/ berdiri/ membungkuk/ jalan/ batuk/ olahraga/

Nomor RM :
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp.(0331) 486200 Fax(0331) 427088

Nama

Tgl.Lahir

Alamat

Sex : L / P
Ruang / Kelas :

membusungkan dada/ diet/ stress/...............*)

Q (Quality):
(tertusuk/ tajam/ diris iris/ tertekan/ tertimpa beban berat/ tumpul/
terbakar/ ngilu/ ............................................................................... *)
R (Region):.........................................................................................
S (Saverity/skala nyeri)*:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
T (Time): ...........................................................................................
Frekuensi nyeri: jarang, hilang timbul, terus menerus, *)
*)Lingkari yang sesuai

Tanggal
& jam

Analisa dan rencana

(A& P)
A. Masalah Keperawatan:
B.
Integritas kulit
Nyeri
Penanganan nutrisi
Cemas
Suhu tubuh
Bersihan jalan nafas
Perawatan diri
Mobilitas/aktivitas
Tumbuh kembang
Eliminasi...................................
Pengetahuan/Kominikasi/informasi
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko injuri (Keselamatan pasien)

Paraf &
nama

Planning
Observasi.................................
.
Manajemen cairan/nyeri
Manajemen nutris
Perawatan luka
Personal hygiene
Pemenuhan kebutuhan oksigen
Penanganan
ganggung
eliminasi.......................................
Edukasi dan informasi tentang
.....................................................