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legales en la
atencin en salud
Clase Magster en Gestin Gerencial y
Calidad en Salud, U.S.T.
Sbado 24.10.15. Dr. Rodrigo Avendao B.
Y desaparece
tambin el riesgo de
verla complicarse
en el artificio,
multiplicarse por s
misma y tomar ,
como en el hospital,
la forma aberrante
de una enfermedad
de la enfermedad
Comit de
mendicidad,
Pars,1911.
Es importante
para su
sobrevivencia
estar
informado,
y este libro es
un excelente
recurso
1997
Algunos datos
FRECUENCIA: 4% de los pacientes sufri algn evento
adverso (EA) en los hospitales de NY: 24% se debi a
negligencia, 14% de ellos caus la muerte del paciente,
69% de los casos se debi a un error. Preventable death,
Annals of internal medicine 1988.
En el Reino Unido, en el 10% de las hospitalizaciones se
produce un evento adverso: 850.000/ ao.
GRAVEDAD: En los EEUU, los EA son responsables de 44.000 a
98.000 defunciones al ao, Informe del Instituto de
Medicina. Ms que el cncer de Mama y el SIDA
COSTOS: En 17 a 29 billones de dlares fueron estimados los
costos de eventos prevenibles, 50% son costos directos de la
atencin. Institute of Medicine To err is human
5
EVENTO ADVERSO
Resultado negativo inesperado, imputable a
la atencin clnica y no derivado de la
enfermedad de base o condicin de salud.
TERMINOLOGIA Y CAUSAS
EVENTO ADVERSO
INCIDENTE
IATROGENIA
ERROR MDICO
EVENTO CENTINELA
COMPLICACIN
DIVERSAS CAUSAS,
AISLADAS O COMBINADAS:
ERROR HUMANO,
FACTORES
ORGANIZACIONALES
FALLAS TCNICAS
Eventos Adversos
Relacionados con los cuidados de enfermera
3) Flebitis quimica
25) Otros
Relacionados con infeccin Nosocomial
6) Desplazamiento o retiro accidental de dispositivos mdicos ( sondas y/o drenajes, tubos de ventilacin)
28) Neumona/VM
29) ITS/CVC
30) Otro tipo de infeccin Nosocomial o infeccin Nosocomial no vigiladas por el MINSAL,
13) Lesin de rgano o estructura vascular durante un procedimiento mdico invasivo o quirrgico.
36) Otros
11
Gestin de riesgo
Conjunto de acciones que, aunque no
garanticen la ausencia de eventos
adversos, tratan de agotar sus posibilidades
de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.
Los errores y/o eventos adversos tienen que
traducirse en informacin til que pueda
anticiparlos, y prevenirlos en el futuro.
Las Instituciones de Salud deben
comprometer el mximo esfuerzo en la
SEGURIDAD de sus pacientes, en forma
proactiva y no defensiva.
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Qu es hacer
Gestin de riesgos
Asumir de que van a ocurrir eventos adversos,
que un gran % son evitables y trabajar en su
prevencin.
Lograr el riesgo mnimo de eventos adversos.
Relacin mdico paciente adecuada.
Consentimiento Informado real.
Estndares de Calidad de Atencin
Protocolos de prevencin de riesgos
especficos: IAAS, cadas, UPP, errores de
prescripcin, cirugas equivocadas,
identificacin errnea de pacientes, etc.
14
Antes del
Efecto Adverso
Despus del
Efecto Adverso
Percepcin a priori
Percepcin a posteriori
amr
Implantacin de un
cambio cultural
Cultura punitiva:
buscar a los culpables,
deshacerse de ellos
Anlisis de factores
que permiten que el
E.A. ocurra.
Oportunidad de
MEJORIA
Gestin de Riesgos
Sanitarios
PREVENTIVA
REACTIVA
Que no es un programa
de Gestin de Riesgos
No es un programa de evaluacin de los
trabajadores del establecimiento.
No es un sistema de pesquisa de errores y/o de
aquellos que los cometen.
No es un sistema para tomar medidas
correctivas individuales.
23
Direccin,
Subdirecciones Mdica y
de Gestin de Cuidados,
Auditora Mdica,
Asesor Jurdico
Asesor Comunicacional
OIRS
OfiCySP
Tratamiento
jurdico y
comunicacional
Tratamiento adecuado
de los reclamos por EA
Equipos
Clnicos
25
Responsabilidad
administrativa: por
faltas del funcionario
pblico.
Responsabilidad civil:
indemnizacin por el
dao causado
Responsabilidad
penal: delitos y cuasi
delitos
Responsabilidades que no
abordaremos:
tica
Se rige por los
cdigos y estatutos
adoptados por
cada colectivo.
Actualmente, slo
se aplica a los
afiliados al Colegio
Profesional (A.G.)
correspondiente.
Poltica
Prcticas de
hecho en el
nombramiento y
desempeo de
autoridades de
confianza del
Gobierno de turno.
Verdad jurdica
vs. comunicacional.
Responsabilidad Administrativa
Investigaciones Sumarias y
Sumarios Administrativos
Se generan para investigar las responsabilidades de los
funcionarios pblicos en hechos que provoquen dao a los
usuarios, los funcionarios y/o a la institucin, sea en su
patrimonio, normal funcionamiento o imagen pblica.
Las faltas deben estar tipificadas en el Estatuto Administrativo:
incumplimiento de deberes especficos, negligencia en su
desempeo, abandono de funciones, falta a la probidad, etc.
Dos modalidades: sumario administrativo (S.A.) e investigacin
sumaria (I.S.), las cuales se rigen por las mismas normas.
La I.S. se instruye por asuntos menos graves; sus sanciones son:
censura por escrito en la hoja de vida, multa en remuneracin
de un mes, suspensin, rebaja en las calificaciones. Destitucin
slo puede ser el resultado de un S.A. y lleva aparejada la
imposibilidad de contratarse en la Adm. Pblica por 5 aos.
Procedimiento sumarial
Se inicia con la resolucin del Director del establecimiento,
instruyendo I.S. o S.A., adjuntando los documentos que lo
fundamentan. Ej.: carta de reclamo de usuario, recorte de
prensa, auditora de muerte, informe ejecutivo de un jefe o
supervisor, fiscalizacin de CGR, SIS o FONASA, acta de
acuerdo de mediacin en el Consejo de Defensa del Estado,
fotocopia de la historia clnica, etc.
El Director designa al investigador, quien tiene la obligacin de
aceptar esta funcin, salvo casos de fuerza mayor o
inhabilidades (parentesco, amistad o enemistad manifiestas
con los funcionarios involucrados, participacin en los hechos
investigados). De preferencia, debe ser de la misma categora
contractual. Ej.: ley mdica vs. ley 18.834 (Est. Adm.)
Plazos de investigacin: I.S. 5 das hbiles, S.A. 20 das hbiles.
Diligencias y recusacin
En el S.A. el fiscal nombra un actuario que transcribe las
declaraciones y lleva el expediente en forma secreta. En la I.S.
no lo hay, y es el propio investigador el que lleva el expediente.
Todas las diligencias se van agregando cronolgicamente al
expediente, y cada declaracin debe ser firmada por el
interrogado, el fiscal y el actuario. Puede entrevistar a usuarios,
peritos y testigos externos al establecimiento.
Ningn funcionario puede negarse a declarar, salvo que estime
que el investigador y/o el actuario tienen sesgos contra l. En
este caso, podr recusarlos ante el Director que instruy el
proceso. Si se acoge, nombra otra persona que lo reemplaza.
Todas las notificaciones tienen que hacerse personalmente. Si
el funcionario no es habido en dos das consecutivos, se le
notifica por carta certificada enviada al domicilio registrado.
Tramitacin final
Generalmente, el Director solicita un informe en derecho a su
asesor jurdico antes de decidir.
Si la resolucin es de sobreseimiento o absolucin, no es
necesaria la Toma de Razn (TR) en la CGR.
Si hay sanciones, el inculpado tiene derecho a una
reconsideracin ante el Director del establecimiento, o el
superior jerrquico de ste, si es un cargo titular.
Posteriormente, debe ir a TR a CGR, quien podr observar el
proceso en su forma o fondo. Si se mantiene la sancin, se
notifica al inculpado y se hace efectiva en ese momento.
Aunque el inculpado haya dejado de ser funcionario, el
proceso debe completarse hasta el final.
El establecimiento tiene la obligacin de conservar el
expediente por 5 aos y pasa a ser un documento pblico.
ACCESO A LA INFORMACION.
Derecho de terceros.
OPOSICIN A LA ENTREGA DE INFORMACIN
ACESO A LA INFORMACIN.
Amparo del derecho.
Vencido el plazo o denegado el acceso a la informacin, el
recurrente puede pedir amparo de su derecho de acceso a la
informacin ante el Consejo para la Trasparencia.
- Plazo 15 das. Fundado y acompaar los medios de
prueba, en su caso.
- Reclamo puede presentarse ante respectiva
Gobernacin.
- Consejo debe mantener formularios de reclamos.
RESOLUCION DE LA SOLICITUD
Plazo de 20 das hbiles. Prorrogable por una vez.
Jefe superior puede denegar la entrega de informacin, en forma
fundada y por escrito (oposicin, secreto o reserva). El interesado
puede apelar al Consejo de la Transparencia, que tiene 5 das
para resolver. Decisin reclamable a la Corte de Apelaciones.
Entrega de la informacin no puede generar gasto excesivo para
el OAE. Se pueden cobrar costos directos de reproduccin.
El Derecho y la Ley
Conjunto de principios Precepto dictado por la
y normas expresivos de
autoridad competente
una idea de justicia y
en que se manda o
de orden, que regulan
prohibe algo en
las relaciones humanas
consonancia con la
en toda sociedad y
justicia y para el bien de
cuya observancia
los gobernados.
puede ser impuesta de Cdigo penal: persigue
manera coactiva.
las ofensas al Estado.
Orden social justo,
Cdigo civil: resuelve los
que permite la
conflictos entre personas,
convivencia pacfica.
naturales o jurdicas.
PRINCIPIOS QUE LO
SUSTENTAN:
o Autonoma.
o Transparencia.
o Fidelidad.
o Beneficencia.
o No maleficencia.
o Justicia.
o Deber de asistencia.
Dos dimensiones en la
responsabilidad civil
Institucional - Estado
Personal
Artculos 4 y 42 de la
LOCBGAE
El Estado ser responsable por los daos que
causen los rganos de la Administracin en
el ejercicio de sus funciones, sin perjuicio de
las responsabilidades que pudieren afectar
al funcionario que los hubiere ocasionado.
Riesgo especial
Hiptesis del aumento del riesgo.
Falta de equipamiento adecuado: la falta de
equipo desfibrilador y la presencia de slo un
equipo electrocardigrafo durante la realizacin
de una intervencin quirrgica implicaron que el
paciente, al sufrir un paro cardiorrespiratorio,
sufriese dao cerebral severo por anoxia
sobrepasado notablemente el riesgo permitido
por las reglas del arte mdico .
Dilacin en la atencin
Paciente sufre un accidente en su mano derecha,
cortndose el tendn. Primera intervencin, indicacin de
una segunda. Luego de dos aos se da interconsulta a
otro establecimiento que indic que por el tiempo
transcurrido ya no era recomendable la operacin. Dao:
Inmovilidad permanente en mano derecha.
Menor sometido a una operacin de extirpacin de
amgdalas y adenoides, tras lo cual no cicatrizaron bien
las heridas y present un sangramiento nasal. El mdico
tratante ya se haba retirado del establecimiento y los
mdicos del servicio de urgencia tardaron media hora en
prestar la atencin necesaria. Producto de lo anterior, se
complic su estado de salud, por lo que fue trasladado
de urgencia, en estado de coma, a un Hospital de mayor
complejidad. Finalmente, el menor se ahog con su
propia sangre, muriendo en el ltimo Establecimiento.
Lesiones iatrognicas.
El criterio de la lex artis
Iatrognico: toda alteracin del estado del paciente
producida por el mdico
Lex artis: el conjunto de procedimientos, tcnicas y reglas
generales de la profesin, acudiendo a los exmenes y anlisis
para fines diagnsticos y a los medios teraputicos en uso
Se distingue:
Impericia: ignorancia inexcusable e implica la actuacin
temeraria de quien procede sin los conocimientos adecuados
o la experiencia suficiente.
Imprudencia: es la negligencia activa, consiste en obrar sin
tomar los debidos resguardos o precauciones que la lex artis
aconseja.
Negligencia: consiste en la omisin de lo debido, en el
incumplimiento de un deber de conducta, en no ocupar los
conocimientos o pericias, pudiendo hacerlo.
FUENTES DE LA
RESPONSABILIDAD CIVIL
DISCUSIN
Demanda: presentacin ante el tribunal para que se pronuncie
sobre la accin y las pretensiones que est ejercitando.
Contestacin: escrito en el cual el demandado hace valer su
defensa respecto de la pretensin del demandante en su contra.
Desde que se notifica, la regla general es que el plazo para
contestar es de 15 das (se descuentan domingos y festivos)
Rplica: el demandante tiene 6 das para replicar y refutar los
argumentos que el demandado ha expuesto en su contestacin.
Dplica: 6 das al demandado para que ample o modifique las
excepciones que ha mencionado en la contestacin, sin que
eso involucre modificar el objeto principal del juicio.
Conciliacin: el tribunal cita a una audiencia para proponer a
las partes bases de arreglo para poner trmino al juicio.
PRUEBA
El tribunal dicta la resolucin que recibe la causa a prueba y
fija los hechos pertinentes, substanciales y controvertidos (que
es lo que se debe probar, es decir, lo discutido) respecto de los
cuales las partes deben rendir prueba.
La regla general es que esta etapa tiene un plazo de 20 das
dentro de los cuales debe rendirse prueba ( debiendo
presentar lista de testigos dentro de los primeros cinco).
Los medios de prueba son seis: confesional, instrumental
(documentos, por ejemplo copia de la historia clnica), testigos,
presunciones, inspeccin personal del tribunal, pericial.
Nota: puede haber peritos ad-hoc o del Servicio Mdico Legal.
OBSERVACIONES A LA PRUEBA: dentro del plazo de 10 das
contados desde el vencimiento de este perodo, las partes
pueden hacer observaciones escritas a la prueba rendida.
SENTENCIA
Una vez que el juez emite la resolucin que cita a
las partes a or sentencia, debe dictarla dentro
del plazo de 60 das.
La sentencia es apelable ante la Corte de
Apelaciones respectiva (10 das desde la
notificacin de la sentencia).
Respecto de la sentencia de la Corte de
Apelaciones, se puede deducir Recurso de
Casacin ante la Corte Suprema (15 das desde la
notificacin de la sentencia).
Con todo, el juicio puede durar meses a aos.
MEDIACIN EN SALUD
Establecido en la Ley n 19.966 /2004 (Auge)
Procedimiento obligatorio previo a la accin civil.
Para reclamos de usuarios con el fin de obtener la
reparacin de los supuestos daos ocasionados por
los prestadores pblicos o privados.
Se aplica a cualquier reclamo por atenciones en
salud, no necesariamente una patologa auge.
Duracin 60 a 120 das. Carcter secreto.
Media el Consejo de Defensa del Estado ante los
prestadores pblicos y personas naturales
acreditadas ante la S.I.S. para prestadores privados.
PROCEDIMIENTO
Se cita a una primera audiencia en el CDE. Mediador informa
la naturaleza y objetivo de la mediacin a las partes.
Plazo total: 60 das corridos. Prorrogable hasta 120 das
mximo por acuerdo de las partes.
Pueden citarse otras personas interesadas en el acuerdo
Se celebran todas las audiencias que sean necesarias.
Principios de voluntariedad, imparcialidad, probidad,
confidencialidad, comparecencia personal.
Declaraciones y actuaciones de la mediacin son SECRETAS.
Sancin incumplimiento: 61 das a 3 aos y multa.
Acta de acuerdos (firman las partes y mediador): si los hay se
renuncia a las acciones civiles. Si no hay acuerdo, el
demandante puede iniciar el juicio.
El acuerdo tiene efectos de Contrato de Transaccin.
Muerte
Gran invalidez
Invalidez total
Invalidez parcial
Otros daos
(incapacidad temporal)
3.500 UF
3.000 UF
2.500 UF
2.000 UF
1.000 UF
VENTAJAS DE LA MEDIACIN
1.- Celeridad: procedimiento ms rpido y gil.
2.- Econmico: ante Consejo de Defensa del Estado,
es gratuito. Mediadores privados, S.I.S. fija aranceles.
3.- Mejor disposicin al cumplimiento, ya que acuerdo
no es impuesto (voluntariedad).
4.- Descongestin de Tribunales.
5.- Confidencialidad.
6.- Igualdad, imparcialidad.
Resultados globales: 25% acuerdo en el CDE.
RESPONSABILIDAD
PENAL
Juicios Penales
Investigacin
Fiscala + policias
Tribunal de Garanta
amr
Juicio penal
Tribunal Oral
Sumario
Plenario
Secreto
Pblico
RESPONSABILIDAD PENAL
Dos tipos de delitos: dolosos (intencionales) y culposos (sin
intencin de dao o cuasidelito).
Culpa: ocurre por imprevisin de un hecho (negligencia), o
por la confianza en evitar ese resultado (imprudencia).
El cdigo penal chileno, castiga los cuasidelitos contra las
personas, en sus artculos 490, 491 y 492, y contempla los
cometidos por profesionales de la salud, v/s otros oficios.
Requiere demostrar por parte del querellante, que hubo
imprudencia, negligencia o falta a la lex artis.
Las responsabilidad penal es siempre de personal naturales.
En la mayora de los pases, las lesiones a las persona por
actos mdicos no son castigadas penalmente, solo
civilmente.
Medios probatorios
Los testigos.
El informe de peritos.
La inspeccin personal del Fiscal, o la polica.
La confesin y las presunciones.
Seguimiento estricto de la lex artis y el deber de
cuidado.
Los instrumentos pblicos y privados: historia clnica,
protocolos operatorios, hojas de enfermera,
informes de causa raz, consentimiento informado,
CV, artculos cientficos, auditoras, procesos
sumariales, artculos cientficos, libros mdicos, etc.
Medios probatorios
Diligencia debida, o pericia mdica exigible, y la
prudencia observada.
Las circunstancias de tiempo y lugar, y
previsibilidad del hecho.
El estndar del establecimiento.
Complejidad del acto: competencia de los
colaboradores, acertada distribucin de tareas,
actuacin personal, etc.
La importancia del bien jurdico daado.
La impericia e ignorancia per se no son culposas, s
el no asumirlas.
Consentimiento Informado
Es considerado un acto clnico ms y en general, se describe
como un proceso que en primer lugar, obliga al mdico
tratante, responsable de la atencin, a informar de los riesgos,
beneficios y dems circunstancias relevantes relacionadas
con la situacin de salud del paciente y con la intervencin
propuesta, para que de acuerdo a su criterio y convicciones
personales, decida libremente si se somete o no a la
intervencin sugerida.
La falta de consentimiento informado impide al paciente
evitar un tratamiento agresivo innecesario.
Tambin, impide conocer el alcance de los riesgos de una
intervencin conveniente, pero no necesaria, que son de este
modo asumidas por el mdico.
amr
Caractersticas del
consentimiento informado
Es un proceso, se basa en la relacin mdico-paciente
Pertenece a la esencia del acto mdico: siempre debe existir
No es obligatorio que se otorgue por escrito
Quien debe pedirlo: el mdico tratante siempre; el mdico que
realizar un procedimiento especfico, en ese caso. Excepciones:
Urgencia Mdica: prima el derecho a la integridad fsica y el
deber de sanar
Negativa importe riesgo de muerte del paciente:
Prima el derecho a la vida
Casos de testigos de Jehov por transfusin
Casos de padres respecto de sus hijos
Acuerdos reparatorios
Vctima e imputado acuerdan una forma de
reparar el dao, para poner trmino al conflicto.
Fiscala y Tribunal de Garanta deben estar de
acuerdo.
No procede cuando el imputado haya cometido
ms de una vez el hecho por el cual se le acusa.
Procede en caso de lesiones leves, cuasidelitos y
delitos patrimoniales.
No existe vinculacin directa entre los acuerdos
en la mediacin de reclamos de salud y los
acuerdos reparatorios en procesos penales.
Prevencin de reclamos
Permanente actualizacin en la mejor evidencia cientfica.
Autocrtica respecto a las limitantes propias o del
establecimiento de salud.
Protocolizacin de las cirugas y procedimientos de riesgo.
Buena calidad de los registros, sp. H.C.
Trabajo en equipo, evitar los pelambres.
Mejorar la relacin mdico-paciente, y equipo de salud familia.
Transparencia en la informacin escrita y oral, especialmente
sobre % de fracasos, complicaciones y riesgos.
Consentimiento vlido ante cirugas, procedimientos y otros
actos mdicos, firmado por ambas partes, con copia en la
historia clnica.