MAIS

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIN

INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR, COMUNITARIO E
INTERCULTURAL- MAIS-FCI
SALUD
La OMS define salud como: el estado de completo bienestar fsico,
mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las
personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales
y culturales. La Constitucin Ecuatoriana, reconoce la salud como un
derecho fundamental que tiene que ser garantizado por el Estado y
cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos que
sustentan el Buen Vivir.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Conjunto de procesos que tienen el potencial para generar proteccin
o dao, para la salud individual y colectiva. Factores complejos que al
actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los
individuos y comunidades.

DETERMINANTES DE LA SALUD.

MAIS

Contexto socioeconmico y poltico. Factores estructurales

del sistema social que afectan de forma significativa a la
estructura social. Se incluyen los siguientes aspectos:

Gobierno en su aspecto amplio,

Polticas macroeconmicas como, por ejemplo, las polticas
fiscales o las polticas que regulan el mercado de trabajo;
Polticas sociales que afectan al mercado de trabajo, al
estado del bienestar y a la distribucin de
La tierra y la vivienda;
Otras polticas pblicas (educacin, atencin sanitaria, etc.)
Valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los
servicios de salud tienen para la sociedad.

Posicin
socioeconmica.
Incluyen
determinantes
estructurales de las desigualdades en salud, en concreto la
clase social, la posicin socioeconmica, el gnero y la
pertenencia tnica, los mismos que determinan las
oportunidades de tener una buena salud y ponen de manifiesto
la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarquas
de poder o de acceso a los recursos, en las que resultan ms
beneficiadas las personas de clases sociales privilegiadas

Los
determinantes
intermedios
o
factores
intermediarios. Determinan las desigualdades en salud. Estos
factores son:

Las circunstancias materiales, como la vivienda, el nivel de

ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia;
Las circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo
social, las situaciones de estrs (acontecimientos vitales
negativos), el poco control.
Los factores conductuales y biolgicos, como los estilos de
vida que daan la salud,
El sistema de salud, el menor acceso a ellos y su menor
calidad para las personas de clases sociales menos
favorecidas es una vulneracin de los derechos humanos.

Determinantes ambientales. Tienen una gran relevancia en

la exposicin a condiciones de riesgo, por ejemplo las
limitaciones en el acceso a agua segura, servicios bsicos, a
condiciones para la seguridad alimentaria, que afecta sobre
todo a las poblaciones de zonas rurales y barrios populares de
las ciudades.

MAIS

ENFOQUES DEL MAIS

La Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R)
Estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su
implementacin ha estado sujeta a las contradicciones e intereses
econmicos y polticos que configuran las formas de organizacin
de las sociedades. La evidencia del fracaso del modelo de
desarrollo economicista y de las polticas neoliberales, ha incidido
en que se reposicione la estrategia de la APS como eje de los
procesos de transformacin de los sistemas de salud bajo los
siguientes objetivos:

Facilitar la inclusin social y la equidad en salud

Promover los sistemas de salud basados en APS
Potenciar la promocin de la salud y promover la atencin
integral e integrada
Fomentar el trabajo intersectorial y sobre los determinantes
Orientar hacia la calidad de la atencin y seguridad del paciente
Fortalecer los recursos humanos en materia de salud

Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atencin

Integral de Salud y en la Red Pblica Integral de
Salud.11
Concepcin metodolgica y una herramienta para el anlisis de la
realidad y la transformacin de la misma, con la participacin
activa de la comunidad, constituyndose en un elemento clave
para la implementacin del Modelo de Atencin.
La Participacin Social en el Modelo de Atencin Integral
de Salud y en la Red Pblica Integral de Salud
Tienen la misin de construir sus organizaciones representativas
para conocer, acordar, ejecutar y evaluar conjuntamente con los
equipos de salud las intervenciones del modelo de atencin.
Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atencin
Integral de Salud y en la Red Pblica Integral de Salud
Incorpora de manera transversal el enfoque intercultural en el
modelo de atencin y gestin, y que los recursos de la medicina
tradicional y medicinas alternativas sean complementarios. En
este sentido, el MSP a travs de la Direccin Nacional de Salud
Intercultural y Derechos, ha implementado importantes avances en
cuanto a la incorporacin del enfoque intercultural y la adecuacin
cultural de los servicios, particularmente de los servicios de

MAIS

atencin a la mujer embarazada y la atencin del parto con

resultados muy positivos en cuanto a acceso y disminucin de
complicaciones y riesgos para la madre y el/la nia.
Integrar a la Salud Mental en el Modelo de Atencin
Integral de Salud y en la Red Pblica Integral de Salud
La Salud Mental es definida como un estado de armona y
equilibrio del ser humano, que le permite sentirse bien consigo
mismo, realizarse en relacin a sus creencias, interactuar de una
manera consciente, coherente y respetuosa con su entorno
cultural, social, natural y con el otro; desarrollar valores y
suscitar condiciones ticas, para construir un proyecto de vida y
desarrollarse como sujeto de derechos
En el Ecuador la Constitucin de la Repblica seala la importancia
de la asistencia psicolgica para garantizar estabilidad fsica y
mental a la poblacin, permite comprehender al individuo en sus
dimensiones biolgicas, psicolgicas, culturales, sociales y
polticas; fortalece la participacin de la comunidad en la
planificacin y desarrollo de actividades orientadas al cuidado de
la salud mental, la prevencin, identificacin, manejo y el
seguimiento de las personas con trastornos y afectaciones
mentales en sus comunidades, adems de reducir la
estigmatizacin y discriminacin de las personas que estn
afectadas por algn trastorno.
Integrar la investigacin, la formacin y capacitacin del
talento humano
Plantea fortalecer los procesos de investigacin, formacin y
capacitacin del talento humano y que la produccin de
conocimientos se constituya en una herramienta para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de salud y vida de la poblacin.
En el primero y segundo nivel se incorpora especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria y Tcnicos de Atencin Primaria de
Salud el segundo y tercer nivel se formaran especialistas en las
reas que son pertinentes y el cuarto nivel constituir el gran
espacio para las grandes especialidades y la investigacin
cientfica.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN EL MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD Y EN LA RED PBLICA INTEGRAL DE
SALUD

MAIS

Los cuidados paliativos se orientan entre otros aspectos, a ofrecer:

Atencin integral a la persona que est en fase terminal del
proceso de enfermedad.
Atendiendo las necesidades biolgicas, psicosociales y
espirituales hasta el momento de morir.
A la familia y la comunidad facilitando el acompaamiento del
paciente.
Apoyo incluso en el proceso de duelo.
Enfoque de derechos: Reconocimiento de que las personas
son titulares de derechos fundamentales, universales,
inalienables, interdependientes, indivisibles que generan
obligaciones para el Estado en el mbito de su garanta y de la
creacin de condiciones para el ejercicio de los mismos.
Enfoque de gnero
Las creencias, smbolos y comportamientos a travs de los
cuales se diferencia los hombres de las mujeres.
Los mecanismos institucionales y culturales que estructuran
la desigualdad entre los sexos y la exclusin de identidades
de gnero que no se correspondan con lo socialmente
establecido como femenino o masculino.
Como la asignacin de roles y caractersticas especficas
para hombres y mujeres han establecido situaciones
diferenciadas en trminos de derechos y oportunidades y un
cdigo que organiza y regula las relaciones entre sexos.
La existencia de una divisin sexual del trabajo que privilegia
roles productivos para los hombres y reproductivos para las
mujeres.
Relacin desigual de poder entre mujeres y hombres que
tiene que ver con una distribucin desigual de
conocimientos, propiedad e ingresos.
La existencia de la htero norma como la nica forma
legitimada de vivencia de la sexualidad y las relaciones
afectivas entre personas.

EL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL MAIS-FCI
Conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y
recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de
Salud para responder a las necesidades de salud de las personas, las

MAIS

familias y la comunidad el entorno, permitiendo la integralidad en

los niveles de atencin en la red de salud.
El MAIS-FCI define como van a interactuar los actores de los sectores
pblico y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la
comunidad para llevar a cabo acciones conjuntas que permitan dar
soluciones integrales a las necesidades o problemas de salud de la
comunidad contribuyendo de esta manera a mejorar su calidad de
vida.
La integralidad en el Sistema Nacional de Salud contempla:
Integralidad en la atencin individual y familiar: como ser
biopsicosocial perteneciente a una familia y a una comunidad, no
slo como el receptor de las acciones diseadas, ofertadas y
brindadas por los servicios de salud de la Red de Salud.
Integralidad a nivel territorial: Para el Modelo de Atencin
MAIS-FCI se responder a las necesidades locales, tomando en
consideracin:

El perfil epidemiolgico,
Las especificidades y necesidades de los grupos poblacionales
segn ciclos de vida
Pertenencia tnica
Relaciones de gnero.
Estratificacin social.

La integracin de las unidades de salud en los tres niveles de

atencin debe dar como resultado una atencin continua a los
usuarios por medio de una red con organizacin y tecnologa
apropiada, jerarquizada para prestar atencin racionalizada a los
pacientes, de acuerdo al grado de complejidad mdica y
tecnolgica del problema y su tratamiento.
Integralidad en las acciones intersectorial: Los planes de
salud deben ser preparados y discutidos con toda la sociedad civil
organizada para lograr articular los esfuerzos hacia un objetivo
comn. El personal debe incluir en la programacin de su tiempo
de trabajo las actividades de coordinacin intersectorial y
participar activamente en las instancias de coordinacin
intersectorial y la construccin de los planes de desarrollo

MAIS

territorial en coordinacin con los GADS, SENPLADES y otras

instancias gubernamentales.

Integralidad en la participacin de la comunidad: Se debe

establecer de manera sistemtica en todos los niveles del sistema
la relacin servicio de salud-poblacin, mediante:

La participacin de las comunidades en la planificacin,

ejecucin y evaluacin de las acciones de salud.
El apoyo a la conformacin y fortalecimiento de grupos u
organizaciones comunitarias vinculadas con el cuidado de la
salud.
Fortalecer los procesos de capacitacin tanto a nivel
comunitario como institucional, as como el de conocimientos y
experiencia en temas de participacin y comunicacin social, al
mismo tiempo que en promocin, prevencin y atencin de los
problemas de salud.
El
establecimiento
de
mecanismos
de
referencia
y
contrareferencia que incluya como puntos de partida y de
llegada a la comunidad.
La creacin y fortalecimiento de las redes de vigilancia
epidemiolgica comunitaria que constituyan elementos
operativos indispensables para potenciar la atencin que se
brinde a la poblacin.

Objetivos estratgicos para el fortalecimiento

Modelo de Atencin Integral de Salud

del

Reorientacin del enfoque curativo, centrado en la enfermedad

y el individuo, hacia un enfoque de produccin y cuidado de la
salud sustentado en la estrategia de APS, fortaleciendo y
articulando las acciones de promocin, prevencin de la
enfermedad, en sus dimensiones individual y colectiva.
Acercar los servicios de salud a la comunidad reduciendo las
barreras de acceso, disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la
capacidad resolutiva del primero y segundo nivel, organizando
la funcionalidad del sistema de manera tal que se garantice que
el primer nivel atencin se constituya en la puerta de entrada
obligatoria al sistema de salud y que los hospitales,
dependiendo de su capacidad resolutiva se conviertan en la
atencin complementaria del primer nivel de atencin.

MAIS

Fortalecer la organizacin territorial de los establecimientos de

salud en Red Pblica
integral y ampliacin de la oferta
estructurando redes zonales y distritales conforme la nueva
estructura desconcentrada de gestin del sector social y la
articulacin requerida en los diferentes niveles de atencin,
fortaleciendo el sistema de referencia y contrareferencia para
garantizar la continuidad en las prestaciones.
Implementacin del Sistema Integrado de Telecomunicaciones y
el Sistema nico de Informacin para fortalecer los procesos de
atencin, gestin y toma de decisiones as como la asesora,
apoyo diagnstico en lnea y los procesos de educacin
continua.
El fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica y la
incorporacin de experiencias innovadoras y eficaces como la
epidemiologia comunitaria que contribuyen a integrar
activamente
a
la
poblacin
con
un
sentido
de
corresponsabilidad en la identificacin, anlisis y accin frente a
las principales condiciones de salud de la comunidad y por otro
lado a democratizar el acceso a la informacin.
Fortalecer la planificacin e intervencin intersectorial que
permita intervenir sobre los determinantes de la salud, una
actuacin coordinada y potenciadora para el desarrollo integral
de los territorios, el mejoramiento de la calidad de vida y de las
condiciones de salud de la poblacin. El enfoque intersectorial
contribuye a la consecucin de indicadores de impacto social.

PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE

SALUD
Garanta de los derechos de las y los ciudadanos: generar
condiciones para el desarrollo de una vida saludable y el acceso
universal a servicios de salud integrales, integrados y de calidad, a
travs de mecanismos de organizacin, provisin, gestin y
financiamiento adecuados.
Universalidad: es la garanta de acceso a iguales oportunidades
para el cuidado y atencin integral de salud de toda la poblacin
que habita en el territorio nacional.
Integralidad: acciones de promocin, prevencin, recuperacin,
rehabilitacin, cuidados paliativos de las personas, familias,

MAIS

comunidad y su entorno. Interrelaciona y complementa actividades

sectoriales, ciudadanas, y los diversos sistemas mdicos.
Equidad: Eliminacin de diferencias injustas en el estado de
salud; acceso a la 0atencin de la salud y ambientes saludables;
trato equitativo en el sistema de salud y en otros servicios
sociales.
Continuidad: Es el seguimiento al estado de salud de las
personas; las familias, el control de los riesgos y factores
determinantes para la salud y su entorno; atencin de cualquier
episodio de enfermedad especfica hasta su resolucin o su
rehabilitacin.
Participativo: Generando mecanismos que contribuyan a la
participacin activa de las personas y los colectivos en la toma de
decisiones sobre las prioridades de intervencin, la asignacin y el
uso de los recursos, y en la generacin de una cultura de
corresponsabilidad y auto cuidado.
Desconcentrado: Transferencia de competencias de una entidad
administrativa del nivel nacional a otra jerrquicamente
dependiente (nivel zonal, distrital, local), siendo la primera la que
mantiene la rectora y asegura su calidad y buen cumplimiento.
Eficiente, eficaz y de calidad: Optimizacin y uso racional de

los recursos, orientados a la satisfaccin de las necesidades de las

personas, principalmente de los grupos poblacionales ms
desprotegidos o en situacin de riesgo.

COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL

DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL MAIS-FCI
Los componentes del MAIS-FCI hacen viable la operacin y desarrollo
del mismo y son los siguientes:
1.
2.
3.
4.

Componente
Componente
Componente
Componente

de
de
de
de

provisin de servicios
organizacin
gestin
financiamiento

COMPONENTE DE PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MAIS

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La provisin se relaciona con la oferta de servicios integrales e

integrados de salud, garantizando la continuidad en la atencin y
respondiendo a las necesidades de salud de la poblacin, a nivel
individual, familiar y comunitario. Los elementos que constituyen este
componente son:

Grupos de poblacin a quienes se entregar la atencin

Conjunto de prestaciones por ciclos de vida.
Escenarios de atencin
Modalidades de Atencin
Estrategias y herramientas para brindar las prestaciones
integrales de salud: visita familiar, ficha familiar

ESTRATEGIAS Y
PRESTACIONES

HERRAMIENTAS PARA BRINDAR LAS

INTEGRALES
DE
SALUD:
VISITA

MAIS

11

DOMICILIARIA,
FICHA
DISPENZARIZACIN

CRITERIOS

DE

Visita Domiciliaria: Es el encuentro o acercamiento del equipo

de salud al domicilio del usuario, familia o Comunidad. Las
principales actividades que se puede tomar en cuenta para
programar son:

FAMILIAR,

Grupo Materno Infantil (adolecentes)

Enfermedades de impacto como: las enfermedades
transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA entre otras), las
enfermedades crnicas degenerativas no transmisibles (HTA,
Asma bronquial, Diabetes Mellitus, artritis reumatoide,
Cardiopata isqumica entre otras) y las enfermedades de
notificacin inmediata y obligatoria.
Adultos en riesgo
Adulto Mayor
Personas con discapacidad.
Personas que tengan dificultad para ir a una unidad de salud.
Saneamiento Ambiental Promocin de la Salud
Educacin Continua y Educacin para la Salud
Desarrollo Comunitario
Clasificacin Individual

Criterios para la priorizacin de la visita domiciliaria: Los

criterios de seleccin para la priorizacin de la visita
domiciliaria, deben establecerse con base a los criterios de
adscripcin de la familia al MAIS FCI.

Criterio socioeconmico: se le confiere prioridad a los grupos

familiares clasificados dentro de los estratos de mayor
pobreza y pobreza extrema.
Criterio epidemiolgico: se clasifica a la familia con base a
los riesgos de salud, considerando aspectos del ciclo de vida
familiar, factores endmicos y epidmicos de las
enfermedades infectocontagiosas, factores de discapacidad
e invalidez, enfermedades ocupacionales, necesidades de
atencin del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de
pacientes que no requieren hospitalizacin.
Criterio demogrfico: se considera a los distintos grupos
poblacionales. Los menores de 5 aos son los ms
vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 ao,
siendo an ms susceptibles a enfermar los menores de 1

MAIS

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mes. Los adultos mayores en situacin de dependencia, sola

o abandonada.
Criterio administrativo: est relacionado con los recursos
disponibles (tcnicos, humanos, materiales y financieros),
que redunda en todo caso, con el aumento de la cobertura
segn la demanda real del servicio de salud, con base a las
necesidades y riesgos del grupo familiar.
Criterios de seleccin de las familias: En este sentido, el
criterio epidemiolgico es el que prevalece por encima de los
restantes para la seleccin de la familia para la visita
domiciliaria.

Segn la OMS (1981), existen algunos criterios mnimos acerca

de las situaciones que requieren de forma prioritaria atencin
domiciliaria, con el objeto de proporcionar informacin,
educacin y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia.
Entre stos criterios se encuentran:

Familias con adultos mayores de 80 aos.

Personas que viven solas o sin familias.
Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
Familias con enfermos graves o con discapacidad.
Personas con alta hospitalaria reciente.
Personas con medicacin vital.
Personas con riesgo biolgico que no acuden a consulta
subsecuentemente

Etapas para la vista domiciliaria:

Preparacin de la visita
Presentacin en el domicilio
Valoracin: da la oportunidad, de afianzar las relaciones con
la familia.
Planificacin de los cuidado
Ejecucin de cuidados
Evaluacin de la visita
Registro de la visita.

Ficha Familiar: instrumento de archivo de la unidad, para lo

cual debe destinarse el espacio respectivo dentro del rea de
estadstica. Tiene dos objetivos fundamentales: medir las
condiciones de vida y medir los determinantes sociales de
salud. La Ficha familiar nos servir adems para:

Identificar las determinantes de la salud de la familia.

Realizar educacin para la salud con la familia.

MAIS

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Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.

Clasificar las familias segn el riesgo que presenten y
priorizar su atencin.
Dispensarizacin: Realizar la clasificacin individual para dar
el seguimiento a miembros de la familia con problemas de
salud y riesgos identificados y categorizados.
Orientar a la familia para la proteccin y autocuidado de su
salud Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin.
Conocer el perfil epidemiolgico de las comunidades.
Elaborar el plan estratgico de salud de y con la comunidad.
Elaborar el mapa de riesgo.
Diagnstico de familias con riesgo que permitir el anlisis y
una proyeccin de un plan de intervencin, el mapeo
tratando de lograr la homogenizacin de los sectores, y la
direccionalidad de los mayores esfuerzos a la poblacin con
mayor riesgo.

QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA FICHA

FAMILIAR?

Coordinamos e informamos al lder o autoridad comunitaria

sobre lo que se va a realizar y para qu sirve la ficha familiar.
Recibimos la capacitacin.
Recibimos el material necesario.
Realizamos junto al lder o autoridad comunitaria un
cronograma de visitas a cumplir.
Informamos a la familia porque se le est visitando: que es y
para qu sirve la ficha familiar.
Registramos a cada familia en la Ficha Familiar, asignndoles
su nmero de cdigo correspondiente.
Asegurarnos de que todas las familias cuenten con su Ficha
Familiar.
Aseguramos que la Ficha Familiar funcione, registrando todos
los eventos que ocurran en la familia, durante todas las
visitas domiciliarias.
Analizamos y aplicamos la informacin recabada de la
siguiente manera:

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TARJETERO PARA CITAS; es el instrumento complementario

de la ficha familiar, ya que permite la programacin sistemtica
y la recuperacin de los usuarios que no cumplieron con su cita.
Su estructura y tamao ser de acuerdo a la realidad local de
cada unidad y de la poblacin de responsabilidad.

CRITERIOS DE DISPENSARIZACIN PARA

DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS FAMILIAS
GRUPO I: Aparentemente Sano: Personas que no manifiestan
ninguna condicin patolgica o de riesgo individual y no se
constatan, mediante el interrogatorio o la exploracin, alteraciones
que modifiquen ese criterio.
GRUPO II: Con factores de riesgo: Personas en las que se
comprueba o refieren padecer de alguna condicin anormal que
representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo
plazo tanto biolgicos, psicolgicos y sociales.
GRUPO III: Con patologas crnicas: Esta categora incluye a
todo individuo portador de una condicin patolgica, as como
trastornos orgnicos o sicolgicos que afecten su capacidad para
desempearse normalmente en su vida.
GRUPO IV: Con secuelas o discapacidad: Se trata de personas
que padecen alguna condicin que implica una alteracin temporal
o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales, sensoriales o
squicas.

COMPONENTE DE ORGANIZACIN DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
La provisin de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud
se organiza por niveles de atencin en I, II, III y IV nivel y en la lgica

MAIS

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de trabajo interinstitucional en redes y microrredes a nivel territorial.

El componente de organizacin comprende:

NIVELES DE ATENCIN: TIPOLOGA Y HOMOLOGACIN DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El nivel de atencin es un conjunto de establecimientos de salud que
bajo un marco normativo, legal y jurdico, establece niveles de
complejidad necesarios para resolver con eficacia y eficiencia
necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se
organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar,
estndares de calidad en infraestructura, equipamiento, talento
humano, nivel tecnolgico y articulacin para garantizar continuidad
y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolucin de los problemas o necesidades de
salud.

El I Nivel de atencin, por su contacto directo con la

comunidad debe cubrir a toda la poblacin, este nivel debe
resolver las necesidades bsicas o ms frecuentes de la
comunidad. Los servicios darn atencin integral dirigida a la
familia, individuo y comunidad, enfatizando en la promocin y
prevencin.

MAIS

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El II Nivel de Atencin comprende todas las acciones y

servicios de atencin ambulatoria especializada y aquellas que
requieran hospitalizacin. Constituye el escaln de referencia
inmediata del I Nivel de Atencin.

El III nivel de Atencin Corresponde a los establecimientos

que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de
especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de
referencia nacional; resuelve los problemas de salud de alta
complejidad, tiene recursos de tecnologa de punta,
intervencin quirrgica de alta severidad, realiza trasplantes,
cuidados intensivos, cuenta con subespecialidades reconocidas
por la ley.

El IV nivel de Atencin El IV nivel de atencin es el que

concentra la experimentacin clnica, preregistro o de
procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder
instaurarlos en una poblacin, pero que han demostrado
buenos resultados casusticamente o por estudios de menor
complejidad.

El nivel de Atencin Prehospitalaria Es el nivel de atencin

autnomo e independiente de los servicios de salud, que oferta
atencin desde que se comunica un evento que amenaza la
salud, en cualquier lugar donde ste ocurra, hasta que l o los
pacientes sean admitidos en la unidad de emergencia, u otro
establecimiento de salud, cuya capacidad resolutiva sea la
adecuada.

ORGANIZACIN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN INTEGRAL

DE SALUD
Los Equipos de atencin Integral de Salud constituyen el eje
fundamental de la implementacin del MAIS, constituyen el
conjunto de recursos profesionales de atencin y gestin que
permiten cumplir con los objetivos y metas. Factores que influyen
en la conformacin del equipo:

Se deber tener en cuenta:

La normativa de la Autoridad Sanitaria
o Estndares de licenciamiento
o Tipologa de la unidad

La realidad territorial de acuerdo a:

o El nmero de habitantes

MAIS

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o Ubicacin rural o urbana

o Concentracin y dispersin de la poblacin
o Condiciones de acceso geogrfico (tipo de vas de accesotrocha, fluvial, area- tiempo de acceso a la unidad),
cultural, funcional
ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED PBLICA
INTEGRAL DE SALUD Y COMPLEMENTARIA
Las redes integradas de salud implican la articulacin
complementaria de instituciones y personas con el objetivo de
garantizar el acceso universal de la poblacin a servicios de salud,
optimizando la organizacin y gestin en todos los niveles del
sistema, para lograr calidad, eficiencia y oportunidad en los
servicios de salud, articulndose funcionalmente con vnculos
jurdicos, operativos y de complementariedad.

La articulacin territorial de la red pblica y

complementaria de salud en zonas, distritos y circuitos:
La estructuracin de las redes y micro redes territoriales de
salud,
responde
a
la
nueva
organizacin
territorial
desconcentrada y descentralizada que se est implementando
en el pas, para la planificacin territorial y la gestin de los
servicios pblicos, que establece 9 zonas de planificacin, 140
distritos y 1134 circuitos
ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LA RED PBLICA INTEGRAL
DE SALUD Y RED COMPLEMENTARIA
La Red Pblica Integral de Salud (RPIS) est conformada por: el
Ministerio de Salud Pblica (MSP), Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social-IESS (Seguro General de Salud Individual y
Familiar, Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo),
Fuerzas Armadas-ISSFA y Polica Nacional-ISSPOL, como las
Unidades de Atencin de la Direccin de Rehabilitacin Social.
Esta liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinacin con las
autoridades de las instituciones del sector pblico. Los
proveedores privados con o sin fines de lucro conformarn la red
complementaria. La red implica una lgica de interconexin que
con sus potencialidades y debilidades se articulan en torno a
objetivos comunes y acuerdos.

MAIS

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Para la articulacin y funcionamiento de la Red Pblica Integral de

Salud como ncleo estratgico del SNS y como apoyo la red
complementaria, se considera los siguientes aspectos:

Conformacin y funcionamiento permanente de la Comisin

Tcnica Interinstitucional integrada por delegados oficiales del
MSP, IESS, FFAA y Polica Nacional.
Poblacin y territorio a cargo definidos
Adecuacin de la oferta y demanda
Homologacin de la Tipologa de los establecimientos de salud
del SNS
Implementar el proceso de licenciamiento de las unidades de la
RPIS y Red Complementaria de acuerdo a la normativa de la
ASN.
Conjunto de prestaciones (relacin ordenada en que se incluyen
y describen el conjunto de derechos concretos)
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin como puerta de
entrada obligatoria al sistema: Fortalecimiento de la Red de
referencia-contrareferencia (el MSP ha desarrollado el Sistema
de Referencia Contrareferencia).
Organizacin e implementacin del Sistema de Atencin Pre
hospitalario
Definicin e implementacin de protocolos teraputicos y guas
de manejo clnico
Implementacin del Tarifario para el sistema nacional de salud

La organizacin, articulacin de la Red y el fortalecimiento de la

capacidad resolutiva del primero y segundo nivel, permitir
racionalizar los recursos, resolver de manera oportuna el mayor
nmero de necesidades y problemas de salud de la poblacin y
descongestionar las unidades del III nivel de atencin.
COMPONENTE DE GESTIN DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD
El componente de gestin comprende los procesos gerenciales que
brindan un soporte a la provisin y organizacin de los servicios de
salud, para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del
Modelo de Atencin Integral. La gestin debe sustentarse en el
Sistema nico de Informacin que permita la toma de decisiones de
manera oportuna y basada en evidencias.
Gestin basada en la metodologa de Gobierno por Resultados
(GPR)

MAIS

19

Esta metodologa se orienta a una lograr una gestin pblica de

calidad, orientada a resultados, centrada en los ciudadanos, y se
fundamenta en los principios de la Administracin Pblica
establecidos en la Constitucin de la Repblica, as como dar
transparencia y continuidad a la gestin de las instituciones pblicas
mediante la definicin, seguimiento y actualizacin de planes
estratgicos, planes operativos, riesgos, proyectos y procesos.
HERRAMIENTAS DE DIAGNSTICO Y MONITOREO DE LAS
CONDICIONES DE SALUD: DIAGNSTICO DE SALUD,
ANLISIS SITUACIONAL DE SALUD-ASIS
El ASIS es una herramienta metodolgica para el diagnstico y
anlisis de la situacin de salud de la poblacin de un determinado
espacio territorial en un momento dado. La OPS define al ASIS como
los Procesos analtico-sintticos que abarcan diversos tipos de
anlisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de
salud- enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos y
problemas de salud, as como sus determinantes, sean stos
competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan
tambin la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as
como la identificacin de intervenciones y programas apropiados y la
evaluacin de su impacto en salud.
La elaboracin del ASIS tiene diferentes momentos:
1. Diagnstico dinmico
2. Mapa parlante
3. Sala situacional
PLANIFICACIN
ESTRATGICA
PARTICIPATIVA
Y
PROGRAMACIN OPERATIVA
La planificacin estratgica participativa,
se desarrolla en los
diferentes niveles de toma de decisiones (Nacional, Zonal y Distrital),
articulando especificidades y necesidades territoriales con las
polticas y estrategias nacionales. Deben ser procesos que involucren
a los actores institucionales y comunitarios en la identificacin de
problemas y necesidades, basada en informacin (ASIS y sistema de
informacin integrado), con enfoque intersectorial, sustentada en
consensos y compromisos para el logro de metas y resultados.
GESTIN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
Se enmarca en la normativa nacional (LOSEP). El equipo de salud es
la columna vertebral del sistema su desarrollo implica procesos

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20

transversales y continuos de capacitacin y actualizacin para

fortalecer sus competencias para la gestin y atencin integral.
La gestin del talento humano se orienta a fortalecer las capacidades
tcnicas y de gerencia; la revalorizacin del recurso humano de salud;
retencin e implementacin de un sistema de estmulos en funcin de
resultados; la implementacin de procesos sistemticos de evaluacin
de acuerdo a competencias y resultados; y, la formacin y
capacitacin continua.
GESTIN
DE
INFRAESTRUCTURA,
EQUIPAMIENTO
Y
MEDICAMENTOS DE ACUERDO A LOS ESTNDARES
DEFINIDOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL Y EL
CUADRO DE MEDICAMENTOS BSICOS
La gestin de infraestructura, equipamiento y medicamentos se rige
bajo la normativa establecida por el MSP: normativa para la
Planificacin Territorial de establecimientos de salud y Acuerdo
Ministerial de Licenciamiento, define de acuerdo a las necesidades
nacionales el plan y estndares para la dotacin de
nueva
infraestructura, mantenimiento correctivo y preventivo de la
existente, equipamiento y su mantenimiento correctivo y preventivo y
el cuadro de medicamentos bsicos, el sistema de distribucin
financiera que asegure la disponibilidad oportuna de insumos y
medicamentos.
SISTEMA NICO INTEGRAL E INTEGRADO DE INFORMACIN
Y TELECOMUNICACIONES
El sistema nico de informacin en salud es el conjunto de
definiciones, instrumentos y modalidades de manejo de la
informacin que facilitan el registro de las prestaciones realizadas a
la persona usuaria, las familias y comunidades segn sus riesgos, las
atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promocin,
prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos. Es
fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los
datos necesarios y de manera oportuna para que ingresen al Sistema
nico Integral de Informacin en Salud y dar seguimiento de las
atenciones y servicios que se asignan.
El sistema tiene varios mdulos o componentes:
1. Sistema de Atencin Individual a Usuarios (citas, triage, historia
clnica nica electrnica y ficha familiar, referenciacontrareferencias, farmacia-receta electrnica, laboratorio e

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21

imagenologa, estadstica) para la atencin ambulatoria y

hospitalaria;
2. Sistema de gestin administrativa (informacin de los
diferentes sistemas de gestin y planificacin).
3. Sistema epidemiolgico de notificacin y alertas.
SISTEMA DE CONTROL DE GARANTA DE LA CALIDAD
El sistema de control de garanta de la calidad incluye:

Gerencia estratgica, de proceso y de calidad de los

establecimientos de salud, que comprende la organizacin
efectiva y eficiente para mejorar la calidad y eficiencia de las
prestaciones integrales de salud con criterios de calidez y costoefectividad.
Definicin de perfiles para cargos tcnicos y de gestin de los
servicios de salud, implementacin de concursos de oposicin y
merecimientos y el registro de profesionales a travs de un
proceso de certificacin y recertificacin.
Levantamiento de procesos para la gestin de los servicios de
salud y de apoyo administrativo
La formulacin y revisin peridica de guas de prctica clnica y
teraputica basada en evidencia cientfica.
Implementacin de Auditoria Integral en Salud.
Procesos de licenciamiento, certificacin, acreditacin de las
unidades de la red pblica e integrada.
Control de calidad de insumos y productos farmacuticos.
Un sistema de capacitacin continua en gestin y gerencia de
los servicios de salud y de gestin clnica.
Sistema de frmaco vigilancia
Implementacin de mecanismos para la veedura y control
social de la gestin y atencin de los establecimientos de salud.

MONITOREO, EVALUACIN Y SUPERVISIN INTEGRAL

Es un proceso continuo de acompaamiento, asesora tcnica y
capacitacin en servicio a los equipos de salud, sobre los procesos y
resultados en la implementacin del Modelo Integral de Salud. Se
orienta a medir avances, limitaciones, propuestas de solucin, en
funcin de indicadores de gestin. Por otra parte, se orienta a medir
la calidad de la atencin, la aplicacin de normas y protocolos que
contribuyen al mejorar el desempeo del personal en la prestacin de
servicios y al mejoramiento de la calidad de la atencin.

MAIS

22

El sistema de monitoreo y evaluacin contempla los siguientes

aspectos:

Anlisis de planes estratgicos, operativos y de prestaciones, de

los procesos de organizacin y gestin.
La ejecucin presupuestaria.
Avances en el cumplimiento de actividades, metas y resultados
institucionales y de impacto social, orientados por el Plan del
Buen Vivir
Mecanismos de evaluacin participativa.

COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
El componente de Financiamiento permite asegurar la obtencin de
los recursos necesarios para el cumplimiento de:
Planes Estratgicos nacionales, zonales, distritales, provinciales
y en circuitos
Proyectos en salud de las organizaciones que forman el SNS.
Conjunto de prestaciones
Plan Nacional de Inversin en Infraestructura y Equipamiento
del sector pblico.
Los elementos para el desarrollo de este componente sern.
Recursos de la comunidad
Definicin de las fuentes de financiamiento: sus fuentes
provienen de los diferentes presupuestos de las instituciones
involucradas en el SNS.
Definicin de la forma de asignacin de recursos: est basada
en gastos histricos y capacidad de gasto, en funcin de estos
dos insumos se asignan los recursos cada ao. Los recursos
pblicos sern distribuidos con base en criterios de poblacin y
en las necesidades de salud por tanto la asignacin de recursos
se realizara segn los siguientes criterios:
o Criterios de Poblacin: Territorial, estructura demogrfica,
nivel socioeconmico, caractersticas culturales
o Criterios de necesidades de salud: perfil epidemiolgico

Definicin de los mecanismos de pago

RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL

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23

Los resultados institucionales tienen que ver con el enfoque integral

de la atencin y la productividad de los servicios como nmero de
atenciones, nmero de fichas familiares, coberturas obtenidas en las
estrategias o intervenciones normadas por Ministerio de Salud
Pblica, as como asegurar la calidad de atencin en los servicios de
salud.
Los resultados de impacto social a nivel distrital y zonal se refieren a:

La mejora de las condiciones de salud de la poblacin adscrita,

los mismos que deben ser medibles y verificables, por ejemplo:
reduccin
de
muertes
y
discapacidades
prevenibles;
disminucin de la muerte materna e infantil, disminucin de
enfermedades prevalentes, potenciacin de condiciones, estilos
de vida y espacios saludables, entre otros.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION

DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL MAIS-FCI
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.
El modelo de atencin desarrolla en el primer nivel de atencin un
proceso planificado y organizado que permite articular cuatro
elementos: la demanda en salud de la comunidad, la experiencia y el
conocimiento de la realidad del rea geogrfica poblacional,
epidemiolgica que poseen los equipos de salud, las normas de
atencin y los programas sociales impulsados por las instituciones
gubernamentales, GADS y organizaciones no gubernamentales y de la
comunidad.
El primer nivel de atencin es definido como el primer nivel de
servicios, que constituye el punto de encuentro entre la poblacin y el
sistema de salud, la implementacin del MAIS requiere de un conjunto
de acciones especficas, procesos e instrumentos que al operar
coherentemente mejoren la calidad de los servicios, promuevan la
participacin efectiva de la poblacin sobre las decisiones y acciones
que afecten su salud.
LINEAMIENTOS GENERALES
Incorporacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud
Renovada
Fortalecimiento de las acciones de promocin de la salud y
prevencin de enfermedades con enfoque intersectorial.

MAIS

24

Garantizar la continuidad de la atencin

Implementar el sistema de referencia y contrarreferencias de
manera efectiva y una red pblica articulada.
Identificacin y adaptacin de las intervenciones a la realidad
epidemiolgica, social, econmica y cultural del territorio.
Priorizar las intervenciones en problemas de salud y muertes
evitables, en los grupos poblacionales en situacin de riesgo y/o
vulnerabilidad,
considerando
las
barreras
de
acceso
econmicas, geogrficas y culturales.
Incorporar el enfoque comunitario, de gnero, generacional e
intercultural.
Facilitar la participacin de la comunidad y grupos organizados
en la planificacin, ejecucin y control de las actividades de
salud. Direccin Nacional de Articulacin y Manejo del Sistema
Nacional de Salud y de la Red Pblica 112 Ministerio de Salud
Pblica
Incorporar la Salud Mental Comunitaria en el desarrollo de los
planes locales, as como en la organizacin de los servicios de
salud.
Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de salud, a travs del
fortalecimiento y desarrollo de nuevas destrezas y habilidades.

FUNCIONES DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PRIMER

NIVEL DE ATENCIN
Ser la puerta de entrada al sistema de salud. Es decir, ser
el primer contacto que tiene la poblacin con los servicios. Y
para ello se proceder con la adscripcin de la poblacin a las
unidades de salud ms cercana al lugar de vivienda.
Considerando los siguientes criterios:
o Tipologa de la unidad
o Poblacin de acuerdo al censo 2011 y proyecciones del INEC,
de acuerdo al territorio.
o Accesibilidad geogrfica, econmica, cultural, funcional.
o Se aplicar el principio de equidad

Responsabilidad del cuidado de la salud individual,

familiar y de la comunidad: Prestar servicios de excelencia
en promocin, prevencin de riesgos y problemas de salud,
atencin curativa, rehabilitacin y cuidados paliativos de
acuerdo a la normativa nacional. Incorporar el enfoque de
gnero, intercultural y generacional en las prestaciones y
acciones de salud.

MAIS

25

Sntesis de la informacin: Es manejar y registrar la

informacin necesaria los individuos, familia y comunidad
respecto a sus necesidades y problemas de salud, para su
tratamiento o atencin; as como transferir esta informacin al
nivel correspondiente. Utilizando los formularios establecidos
por la ASN. La informacin del usuario debe permanecer en las
unidades de primer nivel en la Historia Clnica nica o Fichas
Familiares.

LOS EQUIPOS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Conformacin de equipos: El equipo est conformado por

profesionales y personal administrativo de acuerdo a la
normativa de Tipologa y Licenciamiento establecida por la
ASN. El trabajo se coordina con proveedores de medicina
ancestral, terapias alternativas o complementarias: parteras,
pajuyos, shamanes, acupunturistas, homepatas, entre otros,
de acuerdo a la realidad local.

Sectorizacin geo-poblacional y asignacin de EAIS: La

Direccin de Distrito conjuntamente con la unidad de
conduccin del distrito, sern quienes conformen y designen los
Equipos de Atencin Integral de Salud. Los criterios para la
conformacin de los EAIS son: un nmero de poblacin y
familias y acceso geogrfico, cultural y social. Estos equipos
estarn constituidos por: mdico/a general o especialista en
medicina familiar y comunitaria; enfermero/a y tcnico de
atencin primaria de salud de acuerdo a los siguientes
estndares:
o A nivel urbano: 1 mdico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por
cada 4000 habitantes.
o A nivel rural: 1 mdico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada
1500 a 2500 habitantes Los EIAS son parte del equipo de los
establecimientos de salud y coordinan con otros actores
comunitarios de salud, agentes de las medicinas ancestrales
y alternativas.

MODALIDADES DE ATENCIN
Los equipos de atencin integral de primer nivel brindarn su
atencin bajo dos modalidades:

Atencin extramural o comunitaria

Atencin intramural o en el establecimiento.

MAIS

26

Actividades de organizacin comunitaria involucrando a los actores

sociales de la zona de cobertura para identificar, planificar y
trabajar sobre los problemas y necesidades prioritarios de la
poblacin:

Identificacin y mapeo de actores.

Formacin y/o fortalecimiento de organizaciones locales de
salud.
Diagnstico situacional participativo.
Intervenciones sobre los problemas y necesidades de salud.

CAMPO DE ACCIN DE LOS EQUIPOS DE SALUD.

Nivel epidemiolgico: Permite construir la base del perfil

epidemiolgico como herramienta fundamental, para
mantener la salud mediante acciones dirigidas a grupos
desagregados por gnero, etnia y por ciclo de vida.

Nivel de enfermedad: Identifica quin requiere de

atencin y oportunamente decidir la accin inmediata a
realizar: la cual puede ser atenderlo o referirlo a otro nivel.

Nivel familiar y comunitario: Explora, identifica y

reconoce las inequidades y las desigualdades diferenciales
por
factores
tnicos,
culturales,
de
gnero
y
socioeconmicos que inciden en los patrones de
enfermedad, discapacidad o muerte en las familias y
comunidades, al tiempo que contribuye a la generacin de
estrategias para el mantenimiento y mejoramiento de la
salud respetando su propia cultura, principios, costumbres,
creencias y valores.

Nivel social: Contribuye al desarrollo social de la localidad

promoviendo familias sanas que participen activamente en
la construccin y conservacin de espacios saludables
impulsando la solidaridad entre los miembros de la sociedad.

PRODUCTOS DE LOS EQUIPO DE SALUD DE PRIMER NIVEL

Los principales productos que se enumeran a continuacin deber
ser obtenidos por los equipos de salud del primer nivel para
alcanzar resultados de impacto institucional e impacto social, por
tanto son parmetros para la evaluacin de desempeo.

Organizacin comunitaria/comit de salud local funcionado y

en el que se evidencie planificacin, ejecucin y evaluacin

MAIS

27

de acciones en salud para controlar problemas prioritarios de

la zona de cobertura.
Comits de usuarios/as, comits o grupos de adultos
mayores, diabticos, juveniles, personas con discapacidad
organizados, funcionando con planes de intervencin, estos
grupos se conformarn de acuerdo a la realidad y prioridades
locales.
Diagnstico situacional inicial y diagnsticos dinmicos para
la priorizacin de problemas de salud comunitario, familiar e
individual.
Salas situacionales implementadas y actualizadas de manera
peridica con participacin de la comunidad.
Planes de salud local formulados de acuerdo a la normativa y
herramientas de planificacin establecidas por el MSP,
informe de implementacin, monitoreo y evaluacin de los
mismos
que
permitan
evidenciar
los
resultados
institucionales y de impacto social.
Conjunto de prestaciones integrales dirigidas al individuo,
familia y comunidad implementadas en la unidad operativa
de acuerdo a las normas de atencin del MSP. Incluye
actividades intra y extramurales.
Compromisos de gestin
Acciones en salud Monitoreadas y Evaluadas.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA

IMPLEMENTACIN DEL MAIS A NIVEL DISTRITAL EN
LOS ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
En este componente se presenta las herramientas metodolgicas
para:

Conformacin y/o fortalecimiento de la

comunitaria de salud -Comit local de salud
Diagnstico Situacional
Diagnstico Dinmico
Mapa Parlante
Sala Situacional

organizacin

MONITOREO Y EVALUACIN DE LA PROGRAMACIN DE

ACTIVIDADES Y PROYECTOS

MAIS

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El equipo de cada unidad de salud conjuntamente con los actores

sociales de comit de salud deben vigilar el cumplimiento mensual
de la programacin de la unidad, as como los gastos a fin de:

Hacer reajustes que corrijan oportunamente las dificultades,

retrasos o incumplimientos.
Analizar los avances y obstculos a las soluciones propuestas
para los problemas comunitarios
Evaluar peridicamente el impacto de los servicios en la
situacin de salud de cada familia y de la comunidad, a travs
de indicadores usuales o de estudios e investigaciones locales,
en cuyo caso es recomendable la participacin y apoyo de la
Jefatura de DISTRITO respetiva.
Las metas anuales de cobertura que se establecieron en cada
unidad de salud, deben ser monitorizadas a fin de que el
personal de salud disponga de un instrumento para la
orientacin de sus esfuerzos y recursos
Monitoreo del seguimiento a las familias La ejecucin de las
actividades programadas a los miembros de cada familia debe
ser revisada semanalmente, utilizando el tarjetero, a fin de:
o Determinar incumplimientos a citas.
o Identificar oportunamente eventos producidos luego de las
encuestas familiares.
o Problemas que adicionalmente se pueden presentar en el
seno de cada familia o comunidad.

FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL

MODELO DE ATENCIN
Identificar los principales problemas y necesidades de salud,
determinar prioridades, toma de decisiones, definir estrategias,
concertar alternativas de accin, y organizar y ejecutar el
proceso de produccin de servicios hasta la resolucin o control
de dichos problemas.
Crear
las
condiciones
necesarias
para
negociar
la
responsabilidad
conjunta
con
instituciones
intra
y
extrasectoriales y con los diferentes participantes involucrados
en el espacio - poblacin.
EL SISTEMA DE REGISTRO DE INFORMACIN EN EL
MODELO DE ATENCIN INCORPORA:
Ficha familiar
Parte diario y concentrado mensual de consultas ambulatorias y
registro de actividades extramurales

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En cada visita domiciliaria se registraran todas las actividades

utilizando los formularios respectivos por ciclos de vida.