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Manual tcnico-operacional

MINISTRIO DA SADE

UIO
RIB

IDA

OIB

A PR
END

IT

DIS
T

Diretrizes para
vigilncia, ateno
e eliminao da
hansenase como
problema de
sade pblica

G R AT U

Braslia DF
2016

Manual tcnico-operacional

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

UIO
RIB

IDA

OIB

A PR
END

IT

DIS
T

Diretrizes para
vigilncia, ateno
e eliminao da
hansenase como
problema de
sade pblica

G R AT U

Braslia DF
2016

2016 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em
Eliminao
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Edifcio Principal
3 andar, sala 301, Unidade VI
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: cghde@saude.gov.br
Coordenao-Geral:
Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Apoio Tcnico Internacional:
Santiago Nicholls Assessoria das Doenas Transmissveis
Negligenciadas e Hansenase/Organizao Pan-Americana
de Sade OPAS/OMS
Organizao:
Danielle Bandeira Costa Sousa Freire CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Elaine da Ros Oliveira CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Elaine Faria Morelo CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Estefnia Caires de Almeida CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Jurema Guerrieri Brando CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Larissa Lopes Scholte CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Magda Levantezi CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Margarida Cristiana Napoleo Rocha CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Vera Lcia Gomes de Andrade CGHDE/DEVIT/SVS/MS

Colaborao:
Clovis Lombardi Faculdade de Sade Pblica/USP
Eliane Ignotti Faculdade de Cincias da Sade/Unemat
Jaison Antnio Barreto Instituto Lauro de Souza Lima/USP
Marco Andrey Ciprini Frade Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/USP
Marcos Csar Floriano Universidade Federal de So
Paulo/Unifesp
Marcos da Cunha Lopes Virmond Instituto Lauro de
Souza Lima/USP
Maria ngela Bianconcini Trindade HCFM/USP
Maria Eugnia Noviski Gallo SES/RJ
Tadiana Maria Alves Moreira Instituto Educacional
Luterano Bom Jesus/IELUSC
Produo editorial:
Capa e projeto grfico: Ncleo de Comunicao/SVS
Diagramao: Sabrina Lopes
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Tatiane Souza e Khamila Silva

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da Hansenase como problema de sade pblica : manual
tcnico-operacional [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
58 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: <www.saude.gov.br/svs>.

ISBN 978-85-334-2348-0

1. Hansenase. 2. Sade Pblica. 3. Agravos Sade. I. Ttulo.


CDU 616-002.73
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0141

Ttulo para indexao:


Guidelines for surveillance, care and elimination of Leprosy as a Public Health problem: technical and
operational manual

SUMRIO
APRESENTAO

1 INTRODUO

1.1 Definio de caso

1.2 Notificao dos casos

2 AES PARA REDUO DA CARGA DA HANSENASE NO BRASIL

2.1 Educao em sade

2.2 Investigao epidemiolgica para o diagnstico precoce de casos

2.3 Tratamento dos casos diagnosticados

10

2.4 Preveno e tratamento de incapacidades

10

2.5 Vigilncia epidemiolgica

11

2.6 Indicadores de Monitoramento do Progresso da Eliminao



da Hansenase enquanto problema de sade pblica

12

2.7 Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase

15

3 ATENO SADE

17

3.1 Diagnstico de caso de hansenase

17

3.2 Diagnstico das reaes hansnicas

18

3.3 Avaliao do grau de incapacidade fsica e da funo neural

19

3.4 Tratamento de Poliquimioterapia PQT/OMS

21

3.4.1 Apresentao das cartelas


3.4.2 Esquemas teraputicos
3.4.3 Esquemas teraputicos substitutivos
3.4.4 Seguimento de casos
3.4.5 Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura
3.4.6 Orientaes no momento da alta

21
21
25
29
30
31

3.5 Tratamento de reaes hansnicas

31

3.5.1 Tratamento clnico das reaes

32

3.6 Preveno e tratamento de incapacidades


3.6.1 Tcnicas simples de autocuidado
3.6.2 Indicao de cirurgia de reabilitao

36
37
37

3.7 Situaes ps-alta por cura


3.7.1 Reaes ps-alta por cura
3.7.2 Recidiva
3.7.3 Preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura

37
37
37
41

4 RESISTNCIA MEDICAMENTOSA EM HANSENASE

42

5 ATENO AOS EX-HOSPITAIS COLNIAS DE HANSENASE

43

6 GERNCIA 

44

6.1 Organizao do Sistema de Informao

44

6.1.1 Pronturio e documentao


6.1.2 Seguimento 
6.1.3 Fluxo de informao

44
44
45

6.2 Programao de Medicamentos e Insumos

45

6.3 Referncia e contrarreferncia

46

REFERNCIA

47

BIBLIOGRAFIA

48

ANEXOS

49

Anexo A Ficha de Notificao / Investigao Hansenase

49

Anexo B Boletim de Acompanhamento de Hansenase

50

Anexo C Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de



Casos de Hansenase em menores de 15 anos PCID<15

51

Anexo D Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva

53

Anexo E Formulrio de Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica



no Diagnstico e na Alta de PQT

55

Anexo F Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada

57

APRESENTAO
Este manual fornece subsdios, apoio e orientao aos profissionais que
atuam na vigilncia em sade, ateno bsica e demais nveis de ateno,
no que se refere s diretrizes para vigilncia, assistncia e eliminao da
hansenase como problema de sade pblica no Brasil.
Este documento foi produzido a partir do levantamento e da anlise de
portarias, manuais e guia de vigilncia do Ministrio da Sade, bem como
de publicaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) voltadas ao
enfrentamento da doena.
O presente manual resulta de esforos da equipe tcnica que compe a
Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao/Departamento
de Vigilncia das Doenas Transmissveis/Secretaria de Vigilncia em
Sade/Ministrio da Sade (CGHDE/DEVIT/SVS/MS), instituies parceiras,
colaboradores e especialistas em hansenase no Pas.
Dessa forma, espera-se que este trabalho contribua para a uniformizao
do atendimento ao paciente acometido pela doena, nos diversos mbitos de
ateno sade, bem como dos procedimentos de vigilncia em hansenase,
tendo por finalidade primordial a reduo da carga de doena.

Objetivos do manual

Objetivo geral
Padronizar as diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da
hansenase como problema de sade pblica no Brasil.

Objetivos especficos
Aprimorar e qualificar o atendimento integral pessoa acometida pela
hansenase no mbito da ateno bsica nos servios especializados,
ambulatorial e/ou hospitalar.
Orientar o trabalho dos gestores, tcnicos e profissionais de sade nas
questes que permeiam a gesto, o planejamento, o monitoramento e a
avaliao no que se refere ao acolhimento, ao diagnstico, ao tratamento
e cura, preveno de incapacidades e organizao do servio.

INTRODUO
1.1 Definio de caso
Considera-se caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais cardinais, a qual necessita de tratamento com poliquimioterapia (PQT):
a) leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao da sensibilidade trmica e/
ou dolorosa e/ou ttil; ou
b) espessamento de nervo perifrico, associado a alteraes sensitivas e/ou
motoras e/ou autonmicas; ou
c) presena de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao
intradrmico ou na biopsia de pele.

1.2 Notificao dos casos


A hansenase uma doena de notificao compulsria e de investigao
obrigatria. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a
ficha de Notificao/Investigao, do Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) (Anexo A).

AES PARA REDUO DA CARGA DA HANSENASE


NO BRASIL
Em virtude de no existir proteo especfica para a hansenase, as aes a
serem desenvolvidas para a reduo da carga da doena incluem as atividades de:
Educao em sade.
Investigao epidemiolgica para o diagnstico oportuno de casos.
Tratamento at a cura.
Preveno e tratamento de incapacidades.
Vigilncia epidemiolgica.
Exame de contatos, orientaes e aplicao de BCG.

2.1 Educao em sade


Educao em sade dirigida s equipes de sade, aos casos suspeitos
e doentes, aos contatos de casos ndices, aos lderes da comunidade e ao
pblico em geral. Visa prioritariamente: incentivar a demanda espontnea de
doentes e contatos nos servios de sade para exame dermatoneurolgico;
eliminar falsos conceitos relativos hansenase; informar quanto aos sinais e
sintomas da doena, importncia do tratamento oportuno; adoo de medidas
de preveno de incapacidades; estimular a regularidade do tratamento do
doente e a realizao do exame de contatos; informar os locais de tratamento;
alm de orientar o paciente quanto s medidas de autocuidado.
Cabe s trs esferas de governo trabalhar em parceria com as demais
instituies e entidades da sociedade civil para a divulgao de informaes
atualizadas sobre a hansenase.
O Ministrio da Sade, bem como as secretarias estaduais e municipais de
Sade, devem atuar em parceria com o Ministrio da Educao e secretarias
municipais e estaduais de Educao, como agentes facilitadores da integrao
ensino-servio nos cursos de graduao, ps-graduao e nos cursos tcnicos
profissionalizantes do ensino mdio.
Ateno deve ser dada aos demais segmentos da sociedade civil no desenvolvimento de aes educativas sobre hansenase voltadas populao geral.

2.2 Investigao epidemiolgica para o diagnstico precoce


de casos
A investigao epidemiolgica tem como objetivo a descoberta de doentes
e feita por meio de:
Atendimento da demanda espontnea.
Busca ativa de casos novos.
Vigilncia de contatos.
O atendimento da demanda compreende o exame dermatoneurolgico
de pessoas suspeitas de hansenase que procuram a unidade de sade
espontaneamente, exames de indivduos com dermatoses e/ou neuropatias
perifricas e dos casos encaminhados por meio de triagem.
A vigilncia de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos
entre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada com o caso
novo de hansenase diagnosticado (caso ndice). Alm disso, visa tambm
descobrir suas possveis fontes de infeco no domiclio (familiar) ou fora dele
(social), independentemente de qual seja a classificao operacional do doente
paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).
Considera-se contato domiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha
residido com o doente de hansenase. Contato social qualquer pessoa que
conviva ou tenha convivido em relaes familiares ou no, de forma prxima
e prolongada. Os contatos sociais, que incluem vizinhos, colegas de trabalhos
e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e
tipo de convivncia, ou seja, aqueles que tiveram contato muito prximo e
prolongado com o paciente no tratado. Ateno especial deve ser dada aos
contatos familiares do paciente (pais, irmos, avs, tios etc.).
Notas

Contatos familiares recentes ou antigos de pacientes MB e PB devem ser


examinados, independente do tempo de convvio.
Sugere-se avaliar anualmente, durante cinco anos, todos os contatos no
doentes, quer sejam familiares ou sociais. Aps esse perodo os contatos
devem ser liberados da vigilncia, devendo, entretanto, serem esclarecidos
quanto possibilidade de aparecimento, no futuro, de sinais e sintomas
sugestivos da hansenase.

A investigao epidemiolgica de contatos consiste em:


Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hansenase.
Exame dermatoneurolgico de todos os contatos dos casos novos,
independente da classificao operacional.
Vacinao BCG para os contatos sem presena de sinais e sintomas de
hansenase no momento da avaliao, no importando se so contatos
de casos PB ou MB.
Todo contato de hansenase deve ser informado que a vacina BCG no
especfica para hansenase.
A vacina BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presena
de sinais e sintomas de hansenase no momento da investigao, independente
da classificao operacional do caso ndice. A aplicao da vacina BCG
depende da histria vacinal e/ou da presena de cicatriz vacinal e deve seguir
as recomendaes a seguir:
Quadro 1

Esquema de Vacinao com BCG


Cicatriz vacinal

Conduta

Ausncia cicatriz BCG

Uma dose

Uma cicatriz de BCG

Uma dose

Duas cicatrizes de BCG

No prescrever

Fonte: (BRASIL, 2008).

Notas

a) Contatos de hansenase com menos de 1 ano de idade, j comprovadamente vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
b) As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas
referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI), disponvel no
endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.
c) importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente
expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo
corticoterapia. Para doentes HIV positivos, seguir as recomendaes
especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou
atenuados, disponveis no endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.
d) Doentes em tratamento para tuberculose e/ou j tratados para esta
doena no necessitam vacinao BCG profiltica para hansenase.

2.3 Tratamento dos casos diagnosticados


O tratamento realizado em regime ambulatorial, independente da
classificao operacional da hansenase, nas unidades bsicas de sade, ou
ainda, desde que notificados e seguidos todas as aes de vigilncia, em
servios especializados, hospitais pblicos, universitrios e/ou clnicas. Deve ser
assegurado, obrigatoriamente, tratamento adequado a todos os doentes por
parte dos servios pblicos de sade.
Os servios de sade devem garantir orientao e recursos anticoncepcionais
para as mulheres em tratamento de hansenase ou em episdios reacionais
mesmo aps o trmino da PQT, principalmente aquelas que possam
eventualmente precisar fazer uso de medicamentos com efeitos teratognicos,
em cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003.
Aps eventual necessidade de hospitalizao, o doente dever continuar o
seu tratamento em regime ambulatorial, em sua unidade de sade de origem.

2.4 Preveno e tratamento de incapacidades


A preveno de incapacidades em hansenase inclui conjunto de medidas
visando evitar a ocorrncia de danos fsicos, emocionais e socioeconmicos.
Em caso de danos j existentes, a preveno significa adotar medidas que
visam evitar complicaes.
A preveno e o tratamento das incapacidades fsicas so realizados pelas
unidades de sade, mediante utilizao de tcnicas simples (educao em
sade, exerccios preventivos, adaptaes de calados, frulas, adaptaes de
instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos). Os casos de incapacidade
fsica que requererem tcnicas complexas devem ser encaminhados aos servios
especializados ou servios gerais de reabilitao.
Componentes da preveno de incapacidades em hansenase:
Educao em sade.
Diagnstico precoce da doena, tratamento regular com PQT e vigilncia
de contatos.
Deteco precoce e tratamento adequado das reaes e neurites.
Apoio manuteno da condio emocional e integrao social.
Realizao de autocuidado.

10

2.5 Vigilncia epidemiolgica


A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, o processamento, a anlise e
a interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos.
A produo e a divulgao das informaes subsidiam anlises e avaliaes
da efetividade das intervenes e embasam o planejamento de novas aes e
recomendaes a serem implementadas.
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de
complexidade da Rede de Ateno Sade, de modo a garantir informaes
sobre a distribuio, magnitude e carga da doena, nas diversas reas
geogrficas.
A descoberta do caso de hansenase feita por meio da deteco ativa
(investigao epidemiolgica de contatos e exame de coletividade, como
inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento).
Considera-se caso novo de hansenase a pessoa que nunca
recebeu qualquer tratamento especfico para a doena.

A Ficha de Notificao/Investigao do Sinan deve ser preenchida por


profissionais das unidades de sade onde o(a) paciente foi diagnosticado(a),
na semana epidemiolgica do diagnstico, sejam estes servios pblicos ou
privados, dos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser enviada
em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica
hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio.
Para o devido acompanhamento e seguimento da evoluo clnica dos
doentes, o Sinan possui como instrumento de monitoramento o Boletim de
Acompanhamento de Hansenase, que demanda a atualizao dos dados
de acompanhamento pelas unidades de sade (Anexo B). O Boletim de
Acompanhamento deve ser encaminhado pela unidade de sade no final
de cada ms Vigilncia Epidemiolgica do municpio. Esta, por sua vez,
aps digitao e verificao de inconsistncias, enviar os dados para a
Vigilncia Estadual. A Vigilncia Epidemiolgica Estadual aps verificao de
inconsistncias e de duplicidades enviar os dados ao DATASUS.
As alteraes dos dados referentes aos casos de hansenase no
Sinan s podem ser realizadas estritamente pelos municpios.

11

O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao


monitoramento do nmero de contatos domiciliares registrados e o nmero
de contatos domiciliares examinados no primeiro ano aps o diagnstico do
caso ndice. Informaes relativas aos contatos sociais, bem como aos cinco
anos de seguimento, devero constar no pronturio do paciente.
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so
essenciais para a composio e a atualizao dos indicadores epidemiolgicos
e operacionais, os quais subsidiam as avaliaes das intervenes e embasam
o planejamento de novas aes.

2.6 Indicadores de Monitoramento do Progresso da Eliminao da Hansenase enquanto problema de sade pblica
Quadro 2

Indicadores de Monitoramento do Progresso da Eliminao da Hansenase


enquanto problema de sade pblica
Nome do
indicador
Taxa de prevalncia
anual de
hansenase por
10 mil habitantes

Construo

Utilidade

Parmetros

Numerador: casos em
curso de tratamento
em determinado local
em 31/12 do ano de
avaliao

Medir a
magnitude da
endemia

Hiperendmico:
20,0 por 10 mil
hab.
Muito alto: 10,0 a
19,9 por 10 mil
hab.

Denominador:
populao total
no mesmo local de
tratamento e ano de
avaliao

Alto: 5,0 a 9,9 por


10 mil hab.
Mdio: 1,0 a 4,9
por 10 mil hab.

Fator de multiplicao:
10 mil
Taxa de deteco
anual de casos
novos de
hansenase por
100 mil habitantes

Numerador: casos
novos residentes em
determinado local e
diagnosticados no ano
da avaliao
Denominador:
populao total
residente, no mesmo
local e perodo
Fator de multiplicao:
100 mil

Baixo: <1,0 por


10 mil hab.
Medir fora
de morbidade,
magnitude e
tendncia da
endemia

Hiperendmico:
>40,0/100 mil hab.
Muito alto: 20,00 a
39,99/100 mil hab.
Alto: 10,00 a 19,99
/100 mil hab.
Mdio: 2,00 a
9,99/100 mil hab.
Baixo: <2,00/100
mil hab.
continua

12

continuao

Nome do
indicador

Construo

Utilidade

Parmetros

Taxa de deteco
anual de casos
novos de
hansenase, na
populao de zero
a 14 anos, por
100 mil habitantes

Numerador: casos
novos em menores
de 15 anos de
idade residentes em
determinado local e
diagnosticados no ano
da avaliao

Medir fora da
transmisso
recente da
endemia e sua
tendncia

Hiperendmico:
10,00 por 100
mil hab.

Alto: 2,50 a 4,99


por 100 mil hab.

Denominador:
populao de zero a
14 anos de idade, no
mesmo local e perodo

Mdio: 0,50 a 2,49


por 100 mil hab.
Baixo: <0,50 por
100 mil hab.

Fator de multiplicao:
100 mil
Taxa de casos novos
de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico por
100 mil hab. (1)

Numerador: casos
novos com grau 2 de
incapacidade fsica no
diagnstico, residentes
em determinado local
e detectados no ano da
avaliao
Denominador:
populao residente no
mesmo local e perodo.
Fator de multiplicao:
100 mil

Proporo de casos
de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico entre
os casos novos
detectados e
avaliados no ano (1)

Numerador: casos
novos com grau 2 de
incapacidade fsica no
diagnstico, residentes
em determinado local
e detectados no ano da
avaliao

Muito alto: 5,00 a


9,99 por 100 mil
hab.

Avaliar as
deformidades
causadas pela
hansenase na
populao geral e
compar-las com
outras doenas
incapacitantes.
Utilizado em
conjunto com
a taxa de
deteco para
monitoramento
da tendncia
de deteco
oportuna dos
casos novos de
hansenase

A tendncia de
reduo da taxa
de deteco,
acompanhada
da queda deste
indicador,
caracteriza
reduo da
magnitude da
endemia.

Avaliar a
efetividade
das atividades
da deteco
oportuna e/ou
precoce de casos

Alto: 10%
Mdio: 5 a 9,9%
Baixo: <5%

Denominador: casos
novos com grau de
incapacidade fsica
avaliado, residentes no
mesmo local e perodo.
Fator de multiplicao:
100
continua

13

concluso

Nome do
indicador
Proporo de casos
de hansenase
curados com grau
2 de incapacidade
fsica entre os
casos avaliados no
momento da alta
por cura no ano (1)

Construo

Utilidade

Parmetros

Numerador: nmero
de casos de hansenase
residentes e curados
com incapacidade
fsica grau 2 no ano da
avaliao

Avaliar a
transcendncia
da doena e
subsidiar a
programao
de aes de
preveno e
tratamento de
incapacidades
ps-alta

Alto: 10%
Mdio: 5 a 9,9%
Baixo: <5%

Avaliar a
capacidade dos
servios em
assistir aos casos
de hansenase

No especifica
parmetro

Avaliar os casos
em risco de
desenvolver
complicaes e
para o correto
reabastecimento
de PQT

No especifica
parmetro

Medir a
magnitude
da endemia
segundo raa/cor

No especifica
parmetro

Denominador: total de
casos de hansenase
residentes e que
foram encerrados
por cura com grau de
incapacidade fsica
avaliados no ano da
avaliao
Fator de multiplicao:
100

Proporo de casos
de hansenase,
segundo gnero
entre o total de
casos novos

Casos de hansenase
do sexo feminino/Total
de casos novos

Proporo de
casos segundo
classificao
operacional entre
o total de casos
novos

Casos de hansenase
multibacilares/Total de
casos novos

Taxa de deteco
de casos novos,
segundo raa/cor
entre populao
das respectivas
raas/cor

Numerador: casos de
hansenase segundo
raa/cor

Fator de multiplicao:
100

Fator de multiplicao:
100

Denominador:
populao da
respectiva raa/cor
Fator de multiplicao:
100 mil

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

14

2.7 Indicadores para avaliar a qualidade dos servios


de hansenase
Quadro 3

Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase


Proporo
de cura de
hansenase
entre os
casos novos
diagnosticados
nos anos das
coortes(2) (3)

Numerador: casos novos


de hansenase residentes
em determinado local,
diagnosticados nos anos das
coortes e curados at 31/12
do ano da avaliao
Denominador: total de
casos novos de hansenase
residentes no mesmo local e
diagnosticados nos anos
das coortes

Avaliar a
qualidade da
ateno e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados at
a completitude do
tratamento

Bom: 90%;

Avaliar a
qualidade da
ateno e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados at
a completitude do
tratamento

Bom <10%

Mede a
capacidade dos
servios em
realizar a vigilncia
de contatos de
casos novos
de hansenase,
aumentando a
deteco oportuna
de casos novos

Interpretao:

Regular: 75 a
89,9%;
Precrio:
<75%;

Fator de multiplicao: 100


Proporo
de casos de
hansenase em
abandono de
tratamento
entre os
casos novos
diagnosticados
nos anos das
coortes(2) (3) (4)

Numerador: casos novos de


hansenase diagnosticados
nos anos das coortes que
abandonaram o tratamento
at 31/12 do ano de avaliao

Proporo
de contatos
examinados de
casos novos
de hansenase
diagnosticados
nos anos das
coortes(2) (3)

Numerador: n de contatos
dos casos novos de
hansenase examinados por
local de residncia atual e
diagnosticados nos anos das
coortes (PB diagnosticados
no ano anterior ao ano da
avaliao e MB diagnosticados
dois anos antes do ano da
avaliao)

Denominador: total de casos


novos diagnosticados nos
anos das coortes

Regular 10 a
24,9%
Precrio 25%

Fator de multiplicao: 100

Bom: 90,0%
Regular: 75,0
a 89,9%
Precrio:
<75,0%

Denominador: total de
contatos dos casos novos de
hansenase registrados por local
de residncia atual e diagnosticados nos anos das coortes
(PB diagnosticados no ano
anterior ao ano da avaliao e
MB diagnosticados dois anos
antes do ano da avaliao)
Fator de multiplicao: 100
continua

15

concluso

Proporo
de casos de
recidiva entre
os casos
notificados
no ano

Nmero de casos de recidiva


de hansenase notificados/
total de casos notificados no
ano x 100

Identificar
municpios
notificantes
de casos de
recidiva para
monitoramento
de falncia
teraputica

No especifica
parmetro

Proporo de
casos novos
de hansenase
com grau de
incapacidade
fsica avaliado
no diagnstico

Numerador: casos novos de


hansenase com o grau de
incapacidade fsica avaliado
no diagnstico, residentes
em determinado local
e detectados no ano da
avaliao

Medir a qualidade
do atendimento
nos Servios de
Sade

Bom 90%

Medir a qualidade
do atendimento
nos Servios de
Sade

Bom 90%

Regular 75 a
89,9%
Precrio <75%

Denominador: casos novos


de hansenase, residentes no
mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100

Proporo de
casos curados
no ano com
grau de
incapacidade
fsica avaliado
entre os casos
novos de
hansenase no
perodo das
coortes(2) (3)

Numerador: casos curados


no ano com o grau de
incapacidade fsica avaliado
por ocasio da cura residentes
em determinado local

Regular 75 a
89,9%
Precrio <75%

Denominador: total de casos


curados no ano residentes no
mesmo local
Fator de multiplicao: 100

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.


Notas referentes aos dois quadros acima:
(1)
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou
igual a 75%.
(2)
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador os casos
considerados como erro diagnstico e nas seguintes situaes:

Para avaliao municipal, desmarque transferncias para outros municpios, outros estados e outros pases;
Para avaliao regional, desmarque transferncias para outros municpios fora de sua regional, outros
estados e outros pases;
Para avaliao estadual, exclua transferncia para outros estados e outros pases.
(3)

Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional atual e data de diagnstico de hansenase:
Paucibacilar (PB) todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados um ano antes do ano da avaliao.
Multibacilar (MB) todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados dois anos antes do ano
da avaliao.

(4)
A sada por abandono dever ser informada quando os pacientes PB no compareceram ao tratamento por mais
de trs meses e os pacientes MB por mais de seis meses, mesmo aps inmeras tentativas de busca e retorno ao
tratamento por parte dos profissionais.

16

ATENO SADE
3.1 Diagnstico de caso de hansenase
O diagnstico de caso de hansenase essencialmente clnico e
epidemiolgico, realizado por meio da anamnese, exame geral e
dermatoneurlogico para identificar leses ou reas de pele com alterao
de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos, com alteraes
sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas.
Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificao operacional
de caso de hansenase, visando definir o esquema de tratamento com
poliquimioterapia, que se baseia no nmero de leses cutneas de acordo com
os seguintes critrios:
Paucibacilar (PB) casos com at cinco leses de pele.
Multibacilar (MB) casos com mais de cinco leses de pele.
A classificao operacional deve ser feita pelos critrios clnicos (histria
clnica e epidemiolgica e exame dermatoneurolgico). Quando disponvel
a baciloscopia, o seu resultado positivo classifica o caso como MB, porm o
resultado negativo no exclui o diagnstico clnico da hansenase e tambm
no classifica obrigatoriamente o doente como PB.
Para os servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar devem ser
referenciados os casos suspeitos de comprometimento neural sem leso
cutnea, por serem de diagnstico e/ou classificao mais difcil. Recomenda-se
que nesses servios de sade os indivduos sejam novamente submetidos
ao exame dermatoneurlogico e a exames complementares que incluem a
baciloscopia, a histopatologia (cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), os
eletrofisiolgicos e, se necessrio, sejam submetidos a outros exames mais
complexos para identificar o comprometimento cutneo ou neural discreto,
avaliao por ortopedista, ao neurologista e a outros especialistas para
diagnstico diferencial de outras neuropatias perifricas.
Dessa forma, os casos que apresentarem mais de um nervo comprometido,
desde que devidamente documentado pela perda ou diminuio de
sensibilidade nos respectivos territrios, a unidade de referncia dever tratar
como MB, independentemente da situao de envolvimento cutneo.

17

3.2 Diagnstico das reaes hansnicas


Os estados reacionais ou reaes hansnicas (tipos 1 e 2) so alteraes do
sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias
agudas e subagudas, podendo ocorrer em qualquer paciente, porm so mais
frequentes nos pacientes MB. Elas podem surgir antes, durante ou depois do
tratamento PQT.
A Reao Tipo 1 ou Reao Reversa caracteriza-se pelo aparecimento de
novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltraes, alteraes de
cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos
perifricos (neurite).
A Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o Eritema
Nodoso Hansnico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos
subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de manifestaes sistmicas
como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com
ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).
Frente a suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
a) Confirmar o diagnstico de hansenase e sua classificao operacional.
b) Diferenciar o tipo de reao hansnica.
c) Investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios
hormonais, fatores emocionais e outros).
d) Avaliar a funo neural.
As reaes, com ou sem neurite, devem ser diagnosticadas por meio da
investigao cuidadosa dos sinais e sintomas mais frequentes e exame fsico
geral, com nfase na avaliao dermatoneurolgica. Tais procedimentos so
fundamentais para definir a teraputica antirreacional e para monitorar o
comprometimento dos nervos perifricos
Lembrar da possibilidade da ocorrncia de neurite isolada como manifestao
nica de reao hansnica.
Os pacientes de hansenase devem ser agendados para consulta odontolgica
e orientados quanto higiene dental. A boa condio de sade bucal reduz o
risco de reaes hansnicas.

18

3.3 Avaliao do grau de incapacidade fsica e da funo neural


imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de
incapacidade fsica no momento do diagnstico, na ocorrncia de estados
reacionais e na alta por cura (trmino da poliquimioterapia).
A avaliao neurolgica (Anexo F) deve ser realizada:
1) No incio do tratamento.
2) A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas.
3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos,
fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas.
4) No controle peridico de doentes em uso de corticoides por estados
reacionais e neurites.
5) Na alta do tratamento.
6) No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15,
45, 90 e 180 dias.
Para verificar a integridade da funo neural, recomenda-se a utilizao do
formulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Anexo F).
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica avaliado, no
mnimo, no diagnstico e no momento da alta por cura. Para determinar o
grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste de fora muscular e de
sensibilidade dos olhos, mos e ps.
Para o teste de sensibilidade recomenda-se a utilizao do conjunto de
monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05 g, 0,2 g, 2
g, 4 g, 10 g e 300 g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps
e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situaes em que no estiver
disponvel o estesimetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps
ao leve toque da ponta da caneta esferogrfica.
Para avaliao da fora motora preconiza-se o teste manual da explorao da
fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento
e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em
cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao
da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada, ou
de zero a cinco, conforme o quadro a seguir:

19

Quadro 4

Critrios para Avaliao da Fora Motora


FORA

DESCRIO

Forte

Diminuda

Paralisada

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia.

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia


parcial.

Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia.

Realiza o movimento parcial.

Contrao muscular sem movimento.

Paralisia (nenhum movimento).

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

O Formulrio para Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica (Anexo E) dever


ser preenchido e obedecer s caractersticas expressas no quadro a seguir:
Quadro 5

Critrios para Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica


GRAU

CARACTERSTICAS
Olhos: Fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas
e conta dedos a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60.

Mos: Fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente


o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o
monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Olhos: Diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis
e/ou diminuio ou perda da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou
ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar.

Mos: Diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou
alterao da sensibilidade palmar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou
alterao da sensibilidade plantar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Olhos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo;
ectrpio; entrpio; triquase; opacidade corneana central; iridociclite e/ou no
conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras causas.

Mos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras,


reabsoro ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas.
Ps: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras,
reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado, contratura, feridas.

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

20

3.4 Tratamento de Poliquimioterapia PQT/OMS

3.4.1 Apresentao das cartelas


Quadro 6

Apresentao das cartelas para Poliquimioterapia (PQT) PB e MB


FAIXA

Adulto

Criana

CARTELA PB

CARTELA MB

Rifampicina (RFM): cpsula de


300 mg (2)

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg


(2)

Dapsona (DDS): comprimido de


100 mg (28)

Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg


(28)

Clofazimina (CFZ): cpsula de 100 mg


(3) e cpsula de 50 mg (27)

Rifampicina (RFM): cpsula de


150 mg (1) e cpsula de 300 mg (1)

Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg


(1) e cpsula de 300 mg (1)

Dapsona (DDS): comprimido de


50 mg (28)

Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg


(28)

Clofazimina (CFZ): cpsula de 50 mg (16)

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

3.4.2 Esquemas teraputicos


O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando-se esquemas
teraputicos padronizados, de acordo com a classificao operacional.
Quadro 7

Esquema teraputico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas

Adulto

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com


administrao supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de
100 mg autoadministrada.
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e 1 cpsula
de 300 mg) com administrao supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diria de
50 mg autoadministrada.

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Durao: 6 cartelas em at 9 meses.


Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

21

Critrio de alta: o tratamento est concludo com 6 cartelas em at 9


meses. Na dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame
dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade
fsica para receber alta por cura.
Quadro 8

Esquema teraputico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas


Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com
administrao supervisionada.
Adulto

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de


100 mg autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com
administrao supervisionada e 1 dose diria de 50 mg autoadministrada.
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e
1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada.

Criana

Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diria de


50 mg autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cpsulas de 50 mg) com
administrao supervisionada e uma dose de 50 mg autoadministrada em
dias alternados.

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Durao: 12 cartelas em at 18 meses.


Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 cartelas em at
18 meses. Na 12 dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos
ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de
incapacidade fsica para receber alta por cura.
Os doentes MB que, excepcionalmente, no apresentarem melhora clnica,
com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado
de 12 doses (cartelas), devem ser encaminhados para avaliao em servio de
referncia para verificar a conduta mais adequada para o caso.
Todos os esforos devem ser feitos para assegurar que os pacientes PB
completem o tratamento em 6 meses e os MB em 12 meses. O regime de
tratamento para os pacientes PB dever ser concludo dentro de um perodo
mximo de nove meses. No mesmo contexto, o tratamento para os pacientes
MB dever ser concludo dentro de um prazo mximo de 18 meses.

22

Notas

a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT


padro.
b) Para mulheres em idade reprodutiva atentar ao fato de que a rifampicina
pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.
c) Para o tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o
peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo
as seguintes orientaes: para crianas com peso superior a 50 kg
deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; para
crianas com peso entre 30 kg e 50 kg deve-se utilizar as cartelas
infantis (marrom/azul); para crianas menores que 30 kg deve-se fazer
os ajustes de dose conforme quadro a seguir:
Quadro 9

Esquema teraputico para crianas menores de 30 kg


Droga

Dose PQT

Dose mg/kg

Rifampicina (RFM) em suspenso

Mensal

10-20

Mensal

1-2

Diria

1-2

Mensal

5,0

Diria

1,0

Dapsona (DDS)

Clofazimina (CFZ)

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

d) Nos casos de hansenase neural primria, o tratamento com PQT deve


ser realizado de acordo com a classificao (PB ou MB), definida pelo
servio de referncia e o tratamento adequado do dano neural. Os
doentes devem ser orientados para retorno imediato unidade de
sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos
trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou
motora, mesmo aps a alta por cura.
e) Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares como
hemograma, TGO, TGP e creatinina devem ser solicitados no incio do
tratamento, episdios reacionais e efeitos adversos a medicamentos
no seguimento dos doentes. A anlise dos resultados desses exames
no deve retardar o incio da PQT, exceto nos casos em que a avaliao
clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.
f) Hansenase e gestao: em que pese recomendao de se restringir
a ingesto de medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os
esquemas padro PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm

23

sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de


hansenase e no grvidas que desejem engravidar devem receber
aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do
tratamento. Especial ateno deve ser dada ao perodo compreendido
entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerprio, no qual as reaes
hansnicas podem ter sua frequncia aumentada.
g) Hansenase e tuberculose: para o doente com tuberculose e hansenase,
manter o esquema teraputico apropriado para a tuberculose
(lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg ser
administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos
para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro
PQT/OMS:
Paucibacilar acrescentar a dapsona.
M
ultibacilar acrescentar a dapsona e a clofazimina at o
trmino do tratamento da tuberculose, quando deve ser
acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase.
C
asos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da
tuberculose, por contraindicao dessa droga: dever ser
prescrito esquema substitutivo prprio para esses casos na
hansenase.
C
asos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da
tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a
essa droga: utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase.
h) Hansenase e infeco pelo HIV/aids: para o doente em tratamento
para HIV/aids e hansenase, manter o esquema PQT/OMS, de acordo
com a classificao operacional.
i) Hansenase e outras doenas: casos de associao da hansenase com
doenas hepticas, renais ou hematolgicas devem ser encaminhados
para os servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.
j) A dapsona gastrotxica e sua absoro no alterada substan
cialmente pela presena de alimentos. Mesmo a rifampicina,
ingerida aps 2 horas de uma refeio completa, no tem sua
biodisponibilidade e eficcia bactericida alterada. Portanto,
orientar sobre o uso da medicao (dose diria ou supervisionada),
preferencialmente no perodo da tarde, duas horas aps o almoo.
Caso ainda persistam sintomas disppticos, medicaes para alvio
sintomtico devero ser prescritas (cimetidina, ranitidina, omeprazol,
metoclopramida).

24

3.4.3 Esquemas teraputicos substitutivos


Os esquemas apresentados a seguir devem ser utilizados nos casos de
intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esquema
padro PQT/OMS e esto disponveis nos servios especializados, ambulatorial
e/ou hospitalar.
Quadro 10

Doente com intolerncia dapsona (DDS)


PAUCIBACILARES

MULTIBACILARES

Rifampicina (RFM): dose mensal de


600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com
administrao supervisionada

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg


(2 cpsulas de 300 mg) com administrao
supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de


300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com
administrao supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg


(3 cpsulas de 100 mg) com administrao
supervisionada

+ clofazimina (CFZ): dose diria de


50 mg autoadministrada

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400


mg supervisionada e dose diria de 400 mg
autoadministrada
+ clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg,
autoadministrada
OU
Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg
supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada

Durao: 6 doses

Durao: 12 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.


Critrio de alta por cura: para doente PB quando o tratamento estiver
concludo com seis doses supervisionadas em at nove meses. Para doente MB a
cura se d com a concluso do tratamento com 12 (doze) doses supervisionadas
(12 cartelas MB sem dapsona) + ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses.

25

Quadro 11

Doente com intolerncia clofazimina (CFZ)


PAUCIBACILARES

MULTIBACILARES
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de
300 mg) com administrao supervisionada.
+ dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e
dose diria de 100 mg autoadministrada (28 dias).

No previsto

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e


dose diria de 400 mg autoadministrada
OU
Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e
dose diria de 100 mg autoadministrada.
Durao: 12 meses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada


clofazimina + ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose os
pacientes devem ser submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes
neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas
(12 cartelas MB sem clofazimina) + ofloxacino ou minociclina em at 18 meses.
Quadro 12

Doente com intolerncia rifampicina (RFM)


PAUCIBACILARES

MULTIBACILARES

Dapsona (DDS): dose mensal


de 100 mg supervisionada
e dose diria de 100 mg
autoadministrada

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada


e dose diria de 100 mg autoadministrada

+ ofloxacino (OFX):
dose mensal de 400 mg
supervisionada e dose diria
de 400 mg autoadministrada
OU
Minociclina (MNC) dose
mensal de 100 mg
supervisionada e dose diria
de 100 mg autoadministrada.

Durao: 6 doses

+ clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg


(3 cpsulas de 100 mg) com administrao
supervisionada
+ clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg,
autoadministrada
+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg
supervisionada e dose diria de 400 mg
autoadministrada
OU
Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg
supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada.
Durao: 24 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

26

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada


e exame dermatoneurolgico.
Critrio de alta: o tratamento do doente PB est concludo com 6 doses
supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina)
em at 9 meses. Para o MB o tratamento est concludo com 24 doses
supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) +
ofloxacino (ou minociclina) em at 36 meses.
Quadro 13

Doente com intolerncia rifampicina (RFM) e dapsona (DDS)


PAUCIBACILAR

MULTIBACILAR

Clofazimina (CFZ): dose mensal


supervisionada 300 mg, e dose diria de
50 mg autoadministrada.

Nos seis primeiros meses:

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de


400 mg supervisionada e dose diria de
400 mg autoadministrada

clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg


supervisionada e dose diria de 50 mg,
autoadministrada.

OU

+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg


supervisionada e dose diria de 400 mg,
autoadministrada.

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg


supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada.

+ minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg


supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada.
Nos 18 meses subsequentes:
clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg
supervisionada e dose diria de 50 mg
autoadministrada
+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg
supervisionada e dose diria de 400 mg
autoadministrada
OU
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300
mg supervisionada e dose diria de 50 mg
autoadministrada
+minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg
supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada.

Durao: 6 doses

Durao: 24 doses em at 36 meses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e


exame dermatoneurolgico, incluindo exames complementares baciloscpico,
especficos na 12 e 24 doses nos MB.

27

Critrio de alta: tratamento PB concludo com seis doses supervisionadas


em at nove meses; tratamento MB concludo com seis doses supervisionadas
e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 doses
supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino OU
clofazimina + minociclina.
Quadro 14

Doente com intolerncia a dapsona e clofazimina


FAIXA

Adulto

PAUCIBACILARES

MULTIBACILARES

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg


(2)

Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg


(2)

Ofloxacino (OFX): comprimido de


400 mg (1)

Ofloxacino (OFX): comprimido de


400 mg (1)

Minociclina (MNC): comprimido de


100 mg (01)

Minociclina (MNC): comprimido de


100 mg (01)

Durao: 6 doses

Durao: 24 doses

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada


e exame dermatoneurolgico.
Critrio de alta: o tratamento PB est concludo com seis doses
supervisionadas em at nove meses. O tratamento MB est concludo com 24
doses supervisionadas em at 36 meses.
Notas

a) Em crianas MB menores de 8 anos de idade: quando houver


necessidade de retirada da dapsona, encaminhar o paciente unidade
de referncia para avaliao do caso e definio da conduta teraputica.
b) Em crianas menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB: quando
houver necessidade de retirada da rifampicina, este medicamento
dever ser substitudo pelo ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia, no
pela minociclina que implica riscos para esta faixa etria.
c) Em gestantes com intolerncia a dapsona, a ofloxacino e minociclina
so contraindicadas. O esquema teraputico recomendado
associao da rifampicina com clofazimina.
d) O doente deve ser orientado a no tomar a dose autoadministrada no
dia da dose supervisionada.
f) No final do tratamento substitutivo, os doentes PB ou MB devero
ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes

28

neurolgicas simplificadas e do grau de incapacidade fsica e receber


alta por cura.
h) Os doentes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora
clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do
tratamento preconizado, devero ser encaminhados para avaliao na
referncia (nos servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar),
para verificar a conduta mais adequada para o caso.

3.4.4 Seguimento de casos


Agendar o retorno do doente a cada 28 dias. Nessas consultas o paciente
toma a dose supervisionada na unidade de sade e recebe a cartela com os
medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Aproveitar
a oportunidade para avaliar o doente, fazer orientaes e esclarecer dvidas.
Alm disso, reforar a importncia do exame dos contatos, com agendamento
do exame clnico e vacinao.
O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno
unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento. O doente
que no comparecer dose supervisionada deve ser visitado no domiclio,
no mximo em at 30 dias, buscando-se continuar o tratamento e evitar o
abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o(a) paciente deve ser
submetido(a) consulta por mdico(a) e/ou enfermeiro(a) responsveis pelo
monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificar reaes
hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de
reaes ou outras intercorrncias, realizar o seguimento na referncia.
A demonstrao e a prtica de autocuidado devem fazer parte das
orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a
organizao de grupos de doentes e familiares ou de pessoas de sua convivncia
que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados.
A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente
por profissional da unidade de sade para evitar piora do dano neural por
execuo inadequada. Em todas as situaes, valorizar o esforo realizado
pelo paciente para estimular a continuidade das prticas de autocuidado.
Ainda que os efeitos adversos aos medicamentos da PQT sejam pouco
frequentes, estes podem ser graves e requerem a suspenso do tratamento,
com imediato encaminhamento do doente para avaliao em unidade de maior
nvel de ateno, apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio
da conduta adequada.

29

Os efeitos colaterais mais frequentes so os relacionados dapsona, como


anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite,
agranulocitose, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e
distrbios renais. Em relao rifampicina, destacam-se a alterao da cor da
urina, distrbios gastrointestinais, diminuio da eficcia dos anticoncepcionais
orais, hepatotoxicidade (rara quando tomada de forma isolada), sndrome
pseudogripal e plaquetopenia. Em relao clofazimina, esta pode desencadear
pigmentao cutnea, ictiose e distrbios gastrointestinais. Os efeitos mais
graves esto relacionados dapsona e, em geral, ocorrem nas primeiras seis
semanas de tratamento.
O doente de hansenase que apresentar outras doenas associadas (aids,
tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, deve
ser encaminhado para avaliao em unidades de sade especializadas de maior
nvel de ateno.
Pode ocorrer falncia teraputica por:
Resistncia bacteriana (muito rara) que dever ser investigada clnica e
laboratorialmente na referncia.
Alteraes enzimtico-metablicas que implicam na diminuio da
eficcia dos medicamentos.
Nestes casos, consultar fluxo estabelecido pelo Ministrio da Sade
(Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE e
Coordenao-Geral dos Laboratrios de Sade Pblica CGLAB) a respeito do
envio de amostras para anlise e confirmao de falncia teraputica.

3.4.5 Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura


O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo
os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de
tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente,
sempre com avaliao neurolgica, avaliao do grau de incapacidade fsica e
orientao para os cuidados ps-alta.
Situaes a serem observadas:
a) Condutas para doentes irregulares: os doentes que no completaram o
tratamento preconizado PB: 6 doses em at 9 meses e MB: 12 doses
em at 18 meses reiniciar o tratamento, exceto casos em que o mdico
considerar que o paciente recebeu doses suficientes.
b) Condutas para casos MB sem melhora clnica ao final do tratamento
preconizado de 12 doses PQT/OMS (cartelas): o doente MB que

30

excepcionalmente no apresentar melhora clnica e com presena de


leses ativas da doena, no final do tratamento, deve ser encaminhado
para avaliao em servio de referncia, quanto necessidade de 12
doses adicionais de PQT/MB.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas
de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano
neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar regresso
mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar
aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que
alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso devero ser
avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional)
quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.
Considera-se um caso de abandono todo paciente que no conseguiu
completar o tratamento dentro do prazo mximo permitido, apesar de
repetidas tentativas para o retorno e seguimento do tratamento. Assim,
sempre que um paciente PB perdeu mais de trs meses de tratamento
ou um paciente MB mais de seis meses de tratamento, no ser possvel
complet-lo no tempo mximo permitido e devero ser informados no campo
correspondente como abandono.

3.4.6 Orientaes no momento da alta


Doente que no momento da alta por cura apresente reaes ou deficincias
sensitivo-motoras e/ou incapacidades deve ser monitorado, com agendamento,
de acordo com cada caso.
Deve ser orientado para retorno imediato unidade de sade em caso de
aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos
perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora.

3.5 Tratamento de reaes hansnicas


O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve
ser prescrito e supervisionado por mdico. Essas ocorrncias devem ser
consideradas como situaes de emergncia e encaminhadas s unidades de
sade do nvel secundrio e tercirio, para tratamento nas primeiras 24 horas.
Para iniciar o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel diferenciar
o tipo de reao; avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos,
rgos e outros sistemas; investigar e controlar fatores potencialmente capazes
de desencadear os estados reacionais; conhecer as contraindicaes, interaes

31

e efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento da hansenase e em


seus estados reacionais; instituir precocemente a teraputica medicamentosa
antirreacional e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de
incapacidades; encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
Nas situaes em que haja dificuldade de encaminhamento imediato para
servios de referncia, os seguintes procedimentos devem ser aplicados:
1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite.
2. Iniciar prednisona na dose 1 mg/kg/dia, devendo-se tomar as seguintes
precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico,
registro do peso, da presso arterial, da glicemia de jejum no sangue,
tratamentos profilticos da estrongiloidase e da osteoporose.
Nota

Nos casos em que o doente for portador de hipertenso arterial sistmica


ou insuficincia cardaca, pode-se utilizar a dexametasona na dosagem
equivalente (0,15 mg/kg/dia).
O acompanhamento do doente com reao deve ser realizado em servios
de referncia. Para o encaminhamento dever ser usada a Ficha de Referncia/
Contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes
necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico,
nmero de doses administradas e o tempo de tratamento.

3.5.1 Tratamento clnico das reaes


a) Reao Tipo 1
1 Iniciar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/
kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas, conforme
avaliao clnica.
2 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento
especfico, no reintroduzi-la em situao de alta.
3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada.
4 Avaliar a funo neural sensitiva e motora antes do incio da corticoterapia.
5 Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta teraputica.
6 Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.

32

Na utilizao de corticosteroides, devem ser tomadas algumas precaues:


1 Registro do peso, da presso arterial e da glicemia de jejum para controle.
2 Tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para
Strongiloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica deste
parasita (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g
em dose nica; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias
consecutivos). Verificar antes se no h gestao.
3 Profilaxia da osteoporose: clcio 1.000 mg/dia associado vitamina
D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos (alendronato70 mg/semana,
administrado com gua, pela manh, em jejum. Recomenda-se que o
desjejum ou outra alimentao matinal seja realizado(a), no mnimo 30
minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato).
Para aqueles com quadro de neurite de difcil controle, os servios de
referncia em ambiente hospitalar podem tambm adotar protocolo clnico de
pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1 g/dia por 3 dias
seguidos (1 pulso). O segundo e terceiro pulsos devem ser de 1 g/dia, dose
nica quinzenal ou mensal, conforme melhora clnica dos sinais e sintomas,
quando ser suspensa ou substituda por prednisona via oral em dose menor.
b) Reao Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH)
A talidomida o medicamento de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia,
conforme a gravidade do quadro. Na impossibilidade do seu uso prescrever
prednisona na dose de 1 mg/kg peso/dia, ou dexametasona na dose equivalente.
Alm disso, ser preciso:
1 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento
especfico e no a reintroduzir na situao de alta.
2 Associar corticosteroide em caso de comprometimento de nervos
(bem definido aps palpao e avaliao da funo neural), segundo o
esquema j referido.
3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada.
4 Monitorar a funo neural sensitiva e motora.
5 Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide conforme resposta
teraputica.
6 Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
7 Na associao de talidomida e corticoide, usar AAS 100 mg/dia como
profilaxia para tromboembolismo.

33

c) Reao Tipo 2 (ENH) indicaes da corticoterapia


1 Contraindicaes da talidomida: Devido aos graves efeitos teratognicos,
a talidomida somente pode ser prescrita para mulheres em idade frtil
aps avaliao mdica com excluso de gravidez por meio de mtodo
sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, dois
mtodos efetivos de contracepo para mulheres em uso de talidomida
(RDC n 11, de 22 de maro de 2011 e Lei n 10.651, de 16 de abril de
2003), sendo pelo menos um mtodo de barreira.
2 Presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia
conjuntival com ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou
no de manifestaes cutneas.
3 Edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais).
4 Glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso
necrotizante e neurite.
d) Esquema teraputico substitutivo para reao tipo 2
Utilizar a pentoxifilina na dose de 1.200 mg/dia, dividida em doses de 400
mg de 8/8 horas, aps alimentao, associada ou no ao corticosteroide.
Sugere-se iniciar com a dose de 400 mg/dia, com aumento de 400 mg a cada
semana, no total de trs semanas, para alcanar a dose mxima e minimizar os
efeitos gastrintestinais. Pode ser uma opo para os casos em que a talidomida
for contraindicada, como em mulheres em idade frtil. A pentoxifilina pode
beneficiar os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme
resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos
sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
Anti-inflamatrios no hormonais tambm so teis em reaes leves.
e) Conduta nos casos de Reao Crnica ou subintrante
A reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes
que, antes de terminado um, surge o outro. Os pacientes respondem ao
tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas to logo a dose seja
reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Isso pode acontecer mesmo
na ausncia de doena ativa e perdurar por muitos anos aps o tratamento.
Nesses casos, recomenda-se investigar fatores predisponentes como: infeces
concomitantes, parasitose intestinal, infeco periodontal, distrbios
hormonais, fatores emocionais como estresse, fatores metablicos, diabetes
descompensado, sinusopatia, contato com doente MB sem diagnstico
e tratamento.

34

f) Caracterizao de dor neuroptica e neurite


Quando h algum grau de perda de funo neural (sensibilidade e/ou
fora muscular), com ou sem dor (neurite silenciosa), caracteriza-se a neurite.
Caso haja somente sintomas (dor, alodinia, hiperpatia, parestesias), sem
perda progressiva da funo neural, caracteriza-se como dor neuroptica,
a qual deve ser tratada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes
e/ou neurolpticos.
g) Tratamento cirrgico das neurites
Este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para
reduzir a compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas
prximas. O doente deve ser encaminhado para avaliao em unidade de
referncia de maior nvel de complexidade da Rede de Ateno Sade para
descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
1 Abscesso de nervo.
2 Neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado dentro de
quatro semanas.
3 Neurites subentrantes ou reentrantes.
4 Neurite do nervo tibial com ou sem a presena de lcera plantar, por
ser geralmente silenciosa e nem sempre responder bem ao corticoide.
A cirurgia, por atuar na descompresso do plexo neurovascular
(angioneurolise), pode auxiliar na preveno e/ou cicatrizao de lceras
plantares, por melhorar a vascularizao.
5 Neurite deficitria crnica com dor crnica.
6 Neurite com outras comorbidades associadas (glaucoma, DM, HAS) que
contraindicam o uso do corticoide.
h) Dor neural no controlada
A dor neuroptica (neuralgia), associada ou no compresso neural, pode
ocorrer durante o processo inflamatrio ou por sequela da neurite, e deve
ser contemplada no tratamento da neuropatia. Doentes com dor persistente,
quadro sensitivo e motor normal e sem agravamento devem ser encaminhados
ao centro de referncia para o tratamento adequado com antidepressivos
tricclicos, neurolpticos ou anticonvulsivantes. Em geral, devem-se associar
antidepressivos tricclicos com neurolpticos e/ou anticonvulsivantes, pelo
sinergismo de ao.

35

Quadro 15

Antidepressivos tricclicos
FRMACO

APRESENTAO

DOSE HABITUAL/DIA

DOSE MXIMA/DIA

Cloridrato de
amitriptilina

25 mg
comprimido

25-150 mg

300 mg

Cloridrato de
nortriptilina

25 mg e 50 mg
cpsula

10-50 mg
(0,2-3 mg kg)

150 mg

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Quadro 16

Neurolpticos
FRMACO

APRESENTAO

Clorpromazina

Gotas/comprimidos

DOSE HABITUAL/DIA

DOSE MXIMA/DIA

5 gotas 12/12h

20 gotas 12/12h

12,5 mg 12/12h

100 mg 12/12h

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Quadro 17

Anticonvulsivantes
FRMACO

APRESENTAO

DOSE HABITUAL/DIA

DOSE MXIMA/DIA

200-1.200 mg

3.000 mg

900-2.400 mg

2.400 mg

200 mg comprimido
Carbamazepina

Gabapentina

20 mg/ml
suspenso oral
300 mg e 400 mg
cpsula

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

3.6 Preveno e tratamento de incapacidades


A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades
fsicas o diagnstico oportuno. A preveno de deficincias (temporrias)
e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT.
Essas aes devem fazer parte da rotina dos servios de sade e recomendadas
para todos os doentes.

3.6.1 Tcnicas simples de autocuidado


A preveno das incapacidades fsicas e deformidades decorrentes da
hansenase so realizadas por meio de tcnicas simples e de orientao ao
doente para a prtica regular de autocuidado. Elas devem ser aplicadas e

36

ensinadas nas unidades de sade durante o acompanhamento do doente e


aps a alta.
Autocuidado so procedimentos, tcnicas e exerccios que o prprio doente,
devidamente orientado, pode realizar regularmente no seu domiclio e em
outros ambientes. O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeo diria
e, se necessrio, estimulado a usar proteo, especialmente voltada para os
olhos, o nariz, as mos e os ps.

3.6.2 Indicao de cirurgia de reabilitao


O doente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado,
lagoftalmo, madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do
lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, deve ser encaminhado para avaliao
e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de ateno especializada
hospitalar. Para isso, o paciente deve atender aos seguintes critrios: ter
completado o tratamento PQT e no apresentar estado inflamatrio reacional
e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos um ano.

3.7 Situaes ps-alta por cura

3.7.1 Reaes ps-alta por cura


Doentes ps-alta por cura podem apresentar reaes hansnicas. Neste caso,
preciso fazer o diagnstico diferencial com recidivas e seguir os esquemas de
tratamento j apresentados.

3.7.2 Recidiva
Define-se como RECIDIVA todos os casos de HANSENASE, tratados
regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados,
que receberam alta por cura, isto , saram do registro ativo da doena no
Sinan, e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clnicos de doena
infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente ocorrem em
perodo superior a cinco anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva,
esses casos devem ser notificados no modo de entrada recidiva.
Considerando que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a
sua classificao operacional (paucibacilar e multibacilar) e consequentemente
esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de recidiva,
segundo a classificao operacional como:

37

Paucibacilar (PB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com seis doses de PQT-PB
ou com outros esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar
novos nervos afetados, novas reas com alteraes de sensibilidade, novas
leses e/ou exacerbao de leses anteriores e que NO RESPONDEM ao
tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas por pelo menos
30 dias para leses cutneas de reao reversa (reao tipo 1) e por 90 dias
para comprometimento neurolgico (neurite) , alm de pacientes com surtos
reacionais tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.
Multibacilar (MB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12/24 doses de PQT-MB
ou com outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar
novas leses cutneas e/ou evoluo de leses antigas, novas alteraes
neurolgicas que NO RESPONDEM ao tratamento com talidomida e/ou
corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados; baciloscopia positiva
(ndice baciloscpico) igual ou maior que a do momento da cura, coletado nos
mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia existente); pacientes
com surtos reacionais tardios geralmente aps cinco anos da alta, podendo
ocorrer em perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos
nveis de ELISA anti-PGL1 e/ou com bacilos ntegros bem definidos no raspado
drmico e/ou bipsia de pele.
Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de
Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D) a ser encaminhada com a
Ficha de Notificao do Sinan para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio.
importante investigar e diferenciar recidiva das situaes de reao reversa
hansnica, insuficincia teraputica, falncia teraputica, definidas a seguir:
A REAO REVERSA (REAO TIPO 1)
Considerando que os quadros de reao reversa se caracterizam por
reagudizao das leses antigas e o surgimento de novas leses eritematoplacares inflamatrias e agudas, importante avaliar sua distino dos quadros
de recidivas, geralmente insidiosos e pouco inflamatrios. O diagnstico
diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames
clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradrmico
nos casos MB. Os casos que no respondem ao tratamento proposto para
os estados reacionais devero ser encaminhados s unidades de referncia
para confirmao de recidiva. No quadro a seguir, encontram-se descritas as
diferenas clnicas que se aplicam maioria dos casos, a saber:

38

Quadro 18

Diferenas clnicas entre REAO e RECIDIVA na hansenase


Caractersticas

Reao

Recidiva

Perodo de ocorrncia

Frequente durante a PQT e/ou


menos frequente no perodo
de dois a trs anos aps
trmino do tratamento

Em geral, perodo superior


a cinco anos aps trmino
da PQT

Surgimento

Sbito e inesperado

Lento e insidioso

Leses antigas

Algumas ou todas podem se


tornar eritematosas, brilhantes,
intumescidas e infiltradas

Geralmente imperceptveis

Leses recentes

Em geral, mltiplas

Poucas

Ulcerao

Pode ocorrer

Raramente ocorre

Regresso

Presena de descamao

Ausncia de descamao

Comprometimento
neural

Muitos nervos podem ser


rapidamente envolvidos
ocorrendo dor e alteraes
sensitivo-motoras

Poucos nervos podem ser


envolvidos com alteraes
sensitivo-motoras de
evoluo mais lenta.

Resposta a
medicamentos
antirreacionais

Excelente

No pronunciada

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

B INSUFICINCIA TERAPUTICA
Situao especial em que o paciente, por diferentes motivos, no recebeu
tratamento adequado e suficiente, tais como:
Casos com irregularidade ao tratamento padro PQT.
Casos que foram erroneamente classificados como PB quando deveriam
ser classificados como MB.
C
asos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam
apenas clofazimina diria e rifampicina mensal, por inviabilidade de
utilizar a dapsona do esquema padro.
Casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas
e infiltraes, com ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI
elevados que receberam 12 doses PQT/MB e aps avaliao clnica e/ou
baciloscpica na referncia tero necessidade de 12 doses adicionais. A
insuficincia teraputica com o esquema padro, trata-se de caso especial

39

por problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou


falhas de absoro.
Esses casos NO devem ser notificados como Recidiva e sim como
Outros Reingressos explicando o motivo insuficincia teraputica no
campo observao, se j estiverem em alta do tratamento. Casos que ainda
no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das 12 doses,
continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao, devendo
ser informado apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade
de 12 doses adicionais.
C FALNCIA TERAPUTICA
Situao rara que deve ser suspeitada quando:
O paciente diagnosticado com hansenase NO apresenta sinais de
melhora clnica durante o tratamento regular e adequadamente indicado
de 6 ou 12 doses PQT.
Situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB,
portanto j ultrapassou o critrio de insuficincia teraputica, e que,
na alta por cura, apresenta sinais de atividade clnica e/ou presena
de bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou exame
histopatolgico de pele e, quando disponvel, manuteno de altos
nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo de caso pode ocorrer por:
Resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que
dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia.
Alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam
na diminuio da eficcia dos medicamentos, que ser aventada
quando, na investigao molecular de resistncia medicamentosa,
o bacilo no apresenta a mutao de resistncia a algum dos
principais medicamentos da poliquimioterapia.
Esses casos de falncia teraputica NO devem ser notificados como
Recidiva e sim como Outros Reingressos explicando o motivo falncia
teraputica no campo observao, se j estiverem em alta do tratamento.
Casos que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das
24 doses, continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao,
devendo ser informado apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a
mudana de esquema teraputico.

40

3.7.3 Preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura


Todas as medidas recomendadas para o doente em tratamento devem ser
extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam
graus 1 e 2 para acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de
calados, tratamento de feridas e reabilitao cirrgica. Esse deve ser orientado
para o retorno ps-alta por cura, de acordo com suas necessidades.

41

RESISTNCIA MEDICAMENTOSA EM HANSENASE


Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT
so os que tm maior probabilidade de apresentar bacilo com resistncia
medicamentosa e, por isso, devem ser encaminhados s unidades de referncia
capacitadas para o acompanhamento desse tipo de paciente, seguindo
estratgias padronizadas em mbito nacional.

42

ATENO AOS EX-HOSPITAIS COLNIAS DE HANSENASE


Recomenda-se que essas populaes sejam contempladas com as seguintes
aes de vigilncia da hansenase:
Integrao dessas instituies rede de servios do Sistema nico de
Sade (SUS).
I nvestigao de casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de
resistncia medicamentosa em pacientes tratados com monoterapia
sulfnica ou esquema DNDS (rifampicina 600 mg/dia durante seis meses,
dapsona 100 mg/dia at cinco anos aps a negativao bacilar).
Vigilncia de contatos ou exame de coletividade.
D
esenvolvimento de aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial
e profissional.

43

GERNCIA
6.1 Organizao do Sistema de Informao

6.1.1 Pronturio e documentao


O pronturio do paciente de hansenase deve ser o mesmo usado para os
demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos
constitudos por impressos especficos.
importante reiterar que conste no pronturio os seguintes documentos:
cpia da ficha de notificao/investigao de hansenase do Sinan (Anexo
A); Registro da vigilncia de contatos domiciliares de hansenase; Protocolo
Complementar de investigao diagnstica de casos de hansenase em menores
de 15 anos (Anexo C); Formulrio para Avaliao do Grau de Incapacidade
Fsica (Anexo E); Formulrio para avaliao neurolgica simplificada (Anexo F);
Ficha de investigao de suspeita de recidiva (Anexo D); e quando o caso exigir,
usar outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento
eficiente dos pacientes.
Informaes sobre evoluo clnica e psicossocial, administrao de doses
supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular no
pronturio de todos os pacientes. Nos pacientes menores de 15 anos suspeitos
de hansenase dever ser aplicado o Protocolo Complementar de Investigao
Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos PCID <15,
conforme Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 2009
(Anexo C).

6.1.2 Seguimento
O paciente de hansenase dever ser agendado para dose supervisionada a
cada 28 dias. No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a dose
supervisionada da medicao, o doente deve ser submetido consulta mdica
ou de enfermagem para o monitoramento clnico e teraputico, objetivando
identificar quaisquer anormalidades clnicas que requeiram interveno, como
por exemplo: reaes hansnicas, efeitos adversos ao medicamento em uso,
presena de dano neural etc.
Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na unidade de sade para
a convocao dos contatos, realizao do exame clnico e administrao da
primeira dose ou reforo da vacina BCG.

44

Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias


estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a
utilizao da Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D).

6.1.3 Fluxo de informao


O fluxo de informaes em hansenase deve ser construdo segundo lgica
do envio sistemtico mensal dos dados e atualizao permanente do sistema
de informao, desde o nvel municipal at a esfera federal.
No acompanhamento mensal dos casos em tratamento, o rgo municipal
responsvel pela emisso do Boletim de Acompanhamento deve envi-lo s
unidades de sade para preenchimento e devoluo no final de cada ms.
Naquelas unidades de sade que j possuem o Sinan implantado, deve-se realizar
a digitao, caso contrrio o boletim enviado ao setor municipal responsvel.

6.2 Programao de Medicamentos e Insumos


de responsabilidade da unidade bsica de sade dispor do tratamento
completo para cada caso, conforme faixa etria e classificao operacional,
na forma do esquema de Poliquimioterapia (PQT) em caixas fechadas
contendo cartelas PB e caixas com cartelas MB. O armazenamento das caixas
com cartelas de PQT deve ser em local apropriado, sem umidade, calor e
luminosidade excessiva.
As referncias (servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar) so
responsveis por disponibilizar o tratamento completo para cada caso que
necessitar de esquemas substitutivos.
O estoque regulador das medicaes disponveis para o tratamento
da hansenase (esquema padro PQT/OMS, esquemas substitutivos e
antirreacionais), a ser disponibilizado para a assistncia, estimado a partir
do nmero de casos novos detectados no ano anterior, conforme matriz
programtica especfica.
O Ministrio da Sade responsvel pela programao, aquisio e
distribuio nacional dos medicamentos, com a participao das Secretarias
Estaduais de Sade. Cabe s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a
gesto da distribuio s unidades que atendem pacientes de hansenase
onde so dispensados, zelando para que no haja descontinuidade na oferta
desses medicamentos.
Os medicamentos antirreacionais tambm so adquiridos e distribudos s
Secretarias Estaduais de Sade pelo Ministrio da Sade. As secretarias e unidades

45

de sade devem dar ateno ao cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de


2003, que dispe sobre o uso da talidomida para mulheres em idade frtil.
Da mesma forma, devem-se seguir protocolos para corticoterapia
prolongada e uso dos insumos para apoio preveno de incapacidades fsicas
de olhos, mos e ps, durante e aps o tratamento, conforme indicao.
Outros insumos, como material para testes de sensibilidade (estesimetro)
e para coleta de material para baciloscopia, devem estar disponveis em todos
os servios de sade. Os servios de referncia precisam dispor de insumos
para exames complementares na elucidao de casos de difcil diagnstico.

6.3 Referncia e contrarreferncia


Para ateno integral pessoa com hansenase e suas complicaes ou
sequelas, os servios com incorporao de tecnologias diferenciadas na rede
de sade, deve-se estruturar, organizar e oficializar as referncias municipais,
estaduais e regionais e o sistema de contrarreferncia, conforme as polticas
vigentes do SUS, definidas por meio de pactuaes do Contrato Organizativo
de Ao Pblica de Sade (Coap) e das Comisses Bipartites e Tripartite, que
estabelecem as atribuies das Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios, de acordo com as respectivas condies de gesto e
diviso de responsabilidades.
Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento,
reaes hansnicas, recidivas e necessidade de reabilitao cirrgica, alm de
dvidas no diagnstico e na conduta, o caso deve ser encaminhado para os
servios de referncia. Aps agendamento prvio na unidade de referncia,
o paciente dever estar acompanhado de formulrio contendo todas as
informaes necessrias ao atendimento (motivo do encaminhamento, resumo
da histria clnica, resultados de exames realizados, diagnstico, evoluo clnica,
esquema teraputico e dose a que o paciente est submetido, entre outras).
Do mesmo modo, a contrarreferncia deve ser acompanhada de
formulrio prprio, contendo informaes detalhadas a respeito do
atendimento prestado, condutas e orientaes para o seguimento do doente
no estabelecimento de origem.
Diante da necessidade de atendimento psicolgico ou psiquitrico, o paciente
de hansenase ou seus familiares devem ser encaminhados para acompanhamento
em sade mental, na prpria unidade bsica ou em servio de referncia.

46

REFERNCIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Vigilncia em sade: dengue, esquistossomose, hansenase,
malria, tracoma e tuberculose. 2. ed. rev. Braslia, 2008. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos) (Caderno da Ateno Bsica, 21).

47

BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS n 3.125,
de 7 de outubro de 2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e
Controle da Hansenase. [Braslia], 2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt3125_07_10_2010.html>. Acesso em: 25 jan.
2016.
______. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia em Sade: volume nico.
Braslia, 2014. Disponvel em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/
novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf>. Acesso em: 25 jan.
2016.
______. Ministrio da Sade. Guia para controle da Hansenase. 2. ed. Braslia:
1984. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, 6).
______. Ministrio da Sade. Hanseniase na Ateno Bsica de Saude. 2. ed.
Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria GM/MS n
594, de 29 de outubro de 2010. [Braslia], 2010. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2010/prt0594_29_10_2010.html>. Acesso em:
25 jan. 2016.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria
Conjunta SVS/SAS n 125, de 26 de maro de 2009. Define as aes de controle
da hansenase. [Braslia], 2009. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/svs/2009/poc0125_26_03_2009.html>. Acesso em: 25 jan. 2016.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Enhanced global strategy for further
reducing the disease burden duo to leprosy (2011-2015). Genebra, 2009.
______. Enhanced global strategy for further reducing the disease burden
duo to leprosy: questions and answers. Genebra, 2012.
______. Guia para a eliminao da Hansenase como problema de Sade
Pblica. Genebra, 2000.
______. Resoluo AMS 44.9. Genebra, 1991.

48

ANEXOS
Anexo A Ficha de Notificao / Investigao Hansenase

49

Anexo B Boletim de Acompanhamento de Hansenase

50

Anexo C Protocolo Complementar de Investigao DIAGNS


tica de Casos de Hansenase em menores de 15 anos
PCID<15

51

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS


DE HANSENASE EM MENORES DE 15 ANOS
15 ANOS
Unidade Notificadora
Examina os sintomticos dermatoneurolgicos < 15 anos
Suspeito de Hansenase?
Preenche o Protocolo de
Investigao PCID < 15

Confirma o caso

Dvida

Preenche a ficha de
notificao do Sinan
e anexa PCID < 15

Unidade de Referncia
Descarta
Confere
rotineiramente
a base de dados
do Sinan em
relao aos < 15
anos e executa
as outras
rotinas
padronizadas

VE - SMS
VE - SES
VE - MS

Trata, previne
incapacidades
e cura o caso
Examina todos
os contatos
domiciliares
Confere o PCID <
15

Promove
investigao, se
necessrio

1 As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o Protocolo Complementar
1 As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o
de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos PCID - <15 e, se confirmado
Protocolo
Investigao
Casos
denotificao
Hansenase
em
o caso,
remetemComplementar
esse protocolo de
Secretaria
MunicipalDiagnstica
de Sade comde
a da
ficha de
do Sinan,
Menores
deno15pronturio
Anos do
PCID
- <15 e, se confirmado o caso, remetem esse protocolo
anexando
cpia
paciente.

Secretaria Municipal de Sade com a da ficha de notificao do Sinan, anexando cpia

2 As Secretarias Municipais de Sade (SMS), mediante a anlise do PCID <15, encaminhados pelas Unidades
pronturio
paciente; de promover a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para
de no
Sade,
avaliam do
a necessidade
servios com profissionais mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.

2 As Secretarias Municipais de Sade SMS, mediante a anlise do PCID <15,

3 encaminhados
As Secretarias Estaduais
Sade (SES),
intermdio
das Coordenaes
Estaduais
Programa a
de
pelas de
Unidades
de por
Sade,
avaliam
a necessidade
de do
promover
Hansenase,
ao identificarem o caso
no sistema
confirmam
as SMS com
ou Regionais
de Sade
investigao/validao
do caso
ou de
deinformao,
referenci-lo
para com
servios
profissionais
correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitam cpia dele, quando necessrio, para avaliarem
mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico;
a necessidade de confirmao diagnstica.
4 3OMinistrio
da Sade, Estaduais
por meio da de
Coordenao-Geral
deatravs
Hansenase
e Doenas
em Eliminao
(CGHDE/
As Secretarias
Sade SES,
das
Coordenaes
Estaduais
SVS),
identificar ode
casoHansenase,
no sistema de informao,
confirma com
as SESno
o preenchimento
protocolo, ou
do aoPrograma
ao identificarem
o caso
sistema dedoinformao,
solicita
cpia dele,
quando
necessrio,
para avaliar
de validao do caso.
confirmam
com
as SMS
ou Regionais
dea necessidade
Sade correspondentes,
o preenchimento do

PCID <15, ou solicitam cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliarem a


necessidade de confirmao diagnstica.

4 O Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Hansenase e Doenas


em Eliminao CGHDE/SVS, ao identificar o caso no sistema de informao,
confirma com as SES o preenchimento do protocolo, ou solicita cpia do mesmo,
quando necessrio, para avaliar a necessidade de validao do caso.

52

Anexo D Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva

53

54

Anexo E Formulrio de Avaliao do Grau de Incapacidade


Fsica no Diagnstico e na Alta de PQT

55

56

Anexo F Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada

57

58

ISBN 978-85-334-2348-0

9 788533 423480

Secretaria de Vigilncia em Sade:

www.saude.gov.br/svs

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

www.saude.gov.br/bvs