UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA

SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS
MEDICINA INTERNA PRCTICA

PROYECTO FINAL
TEMA: DIARREA EN PACIENTES CON VIH
PERTENECE A:
Emily Gallardo Len
DOCENTE:
Md. Claudia Lapo
SEMESTRE:
Quinto Semestre A
PERODO:
Mayo 2016 Septiembre 2016
FECHA:
04 de Septiembre del 2016

DIARREA EN PACIENTES CON VIH

DEFINICION
Diarrea se define como la excrecin de heces liquidas, con una frecuencia de tres o ms veces
por el da, se estima 200 gramos en el da. Clasificndose como diarrea aguda la que dura
menos de dos semanas, diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas y como diarrea
crnica la que dura ms cuatro semanas. (1)

ETIOLOGIA
Al
hablarse
de
diarrea
infecciosa se asocia a un
microorganismo
ya
sea
bacteria, virus, parsitos y
hongos. Frecuentemente en
pacientes con VIH se relaciona
a
infecciones
por
cryptosporidiasis
y
en
pacientes seropositivos para
VIH
(Isospora
spp,
mycobacterium Avium complex
y Cyclospora spp). La razn de
estas infecciones en pacientes
con VIH se debe a que la
actividad por dicha patologa
afecta principalmente al aparato digestivo, especficamente al intestino en todos los periodos de
la infeccin, coexistiendo en el intestino mayor prdida de linfocitos CD4, alteracin de su
fisiologa en la flora habitante y cambios en la interfase celular evidente en mucosas. Al
contrario las infecciones por: Shigella, Clostridium difficile, Campylobacter y E. coli resultan por
la condicin del paciente. (Cuadro 1) (1)
INFECCION ENTERICA ASOCIADA A AGENTES OPORTUNISTAS
Los principales entero patgenos relacionados a diarrea en pacientes con VIH, se observan en
el cuadro 2, destacndose el Cryptosporidium parvum, cyclospora y la Isospora belli;
asocindose en pacientes con VIH-SIDA la guardia y la entamoeba hystolitica posiblemente se
ocasione al elevado riesgo de infeccin por dicho germen en homosexuales lo cual resultara
no relacionndose a la infeccin retro vrica. Entre otros grmenes que competen a la diarrea
del paciente con VIH son las microsporidia, siendo el ms comn en seres humanos el
enterocytozoon bieneusi ya que en muestras de heces, secciones del intestino y en fluidos del
intestino delgado pueden identificar sus esporas, y a su vez encontrndose un conteo menor
de CD4 en pacientes afectados por este germen. Por otra parte se dice que el E.bieneusi al
igual que el crytosporidium como el citomegalovirus relacionadas al VIH, causan colecistitis
calculosa, colangitis esclerosante, estenosis papilar y dilatacin de los conductos biliares. (2)

ORGANISMOS ASOCIADOS A LA DIARREA DEL PACIENTE CON VIH-SIDA, CUADRO 2

PARASITOS
Isospora Belli
Cryptosporidiu
m Parvum
Microsporidia
Cyclosporae

HELMINTOS
Atercolaris
Strongyloides

Giardia Lamblia

BACTERIAS
Salmonella
Shigella

HONGOS
Cndida enteritis

C. difficile
M. avium

VIRUS
VIH
CMV
Herpes simplex

E. coli adherente
Campylobacter
Chlamydia
trachomatis

Vibrio parahemolyticus
DIARREA CAUSADA POR PARASITOS
Los principales microorganismos parasitarios causantes de un cuadro diarreico en pacientes
con VIH son: Cryptosporidium parvum, Microsporidium, cyclospora cayetanensis e Isospora
belli. Se ha mencionado que el microorganismo Blastocysistis es una causa importante de
diarrea en pacientes naive a terapia antirretroviral. Entre otros comnmente relacionados en el
contexto como Entamoeba hystolitica, Giardia Lamblia, scaris lumbricoides, Strongyloides
stercoralis, y Ancylostoma duodenales, tienen menor porcentaje de importancia epidemiolgica.
(1)

Fisiopatogenia del sndrome diarreico parasitario en paciente con VIH +.

Dentro de la fisiopatologa de la diarrea en un paciente con VIH, se ha demostrado que el
sistema inmune de la mucosa gastrointestinal es la puerta de entrada del virus VIH-1 y un rea
de infeccin, destruccin de linfocitos CD4. Se ha manifestado disminucin del nmero de
clulas T CD4 por parte de los linfocitos, con un aumento de clulas T CD8. La predisposicin
al desarrollo de infecciones oportunistas depende de la inmunodepresin de rganos linfoides.
Para la produccin de diarrea los parsitos alteran la pared intestinal adjuntndose
mecanismos de dao como: un traumatismo, por accin de las enzimas, por obstruccin de un
conducto, por taponamiento del rea de absorcin, por liberacin de productos txicos y por
ulceraciones. Los agentes parasitarios se clasifican en tres patrones clnicos: A) Diarrea aguda
liquida o acuosa B) Diarrea con sangre, resulta de la invasin inflamatoria de la mucosa
colonica producida por el parasito y la accin de cito toxinas como por ejemplo: Entamoeba
hystolitica. C) Diarrea persistente, ejemplos: Cryptosporidium spp, Giardia lamblia,
Strongyloides stercoralis. (3)

Principales microorganismos parasitarios que causan diarrea en pacientes con

VIH/SIDA.

Correspondiente al literal A.
Marcadores de Sida, est
integrado por microorganismos
parasitarios
produciendo
compromiso sistmico, incluso
ocasionando la muerte por el
estado de su descomposicin.
Correspondiente al literal B.
Marcadores
potenciales,
constituido por microorganismos
que se asocian a manifestaciones
clnicas, pero sin tener compromiso sistmico.
Correspondiente al literal C. No reconocidos como oportunistas, formados por pacientes
inmunocomprometidos parasitados, no presentan diferencias clnicas (3)
Crytosporidium spp: Protozoario, causa diarrea severa en pacientes neutropenicos o SIDA y
es auto limitada en la evolucin de pacientes inmunocompetentes (3). Su forma infectante
corresponde al ooquiste, es el elemento de resistencia que permite la diseminacin de la
infeccin (1). Dentro de su epidemiologia su transmisin se da por alimentos contaminados y
consumo de agua, tienen una prevalencia en VIH-SIDA del 14 al 24% en pases no
desarrollados y desarrollados. Suele manifestarse con deposiciones voluminosas y acuosas,
relacionndose con malabsorcin y prdida de peso (4). Dentro de sus manifestaciones
clnicas, en pacientes con VIH se relaciona con cuadres ms prolongados y graves. Dentro de
sus complicaciones extra intestinales se relacionan con el recuento de linfocitos CD4+ cuando
es superior a 200 clulas se auto limita la infeccin, si esta entre 50 y 100 clulas se encuentra
crnica, cuando es inferior a 50 su curso relativo a la enfermedad suele ser fulminante. La va
biliar extra heptica suele ser la ms frecuente ubicacin extra intestinal desarrollando
colecistitis aguda gangrenosa. La infeccin por C. Parvum ocasiona sntomas limitados, a
diferencia de C. hominis se asocia a manifestaciones extra intestinales como cefalea
recurrente, dolor articular, fatiga y debilidad (1). Dentro de su fisiopatologa mayormente el sitio
ms afectado es el yeyuno, se describen los siguientes cambios: a) aplastamiento y perdida de
las micro vellosidades, b) elongacin de las criptas, c) infiltrado inflamatorio de la lmina propia
(3)
. Provoca atrofia vellositaria, el estado inmunitario del paciente se relaciona con la intensidad
de los sntomas. Los organismos invaden la superficie absortiva de los enterocitos
encontrndose hiperplasia de las criptas (4). Dentro de su diagnstico: La tincin ooquistes en
heces es considerada como el estndar de oro, con su tcnica de Kinyoun, entre otros
tenemos: ELISA con una sensibilidad y especificidad de 80.1% y 100%, tambin se emplean
tinciones para microscopia de fluorescencia y mtodos de sedimentacin (tcnica de
telemann) (1). Por ultimo tambin se han descrito mtodos de anticuerpos IgG e IgM til para
estudios epidemiolgicos y la biopsia de intestino (3).Dentro de su tratamiento, las medidas
generales de higiene y el tratamiento del agua constituyen las medidas generales de
prevencin principal. Se ha demostrado que los inhibidores de la proteasa: ritonavir, saquinavir
e indinavir inhiben la replicacin del VIH, aparte tienen actividad contra el Crytpsporidium,

convirtindose en el tratamiento ideal (TAR)

reposicin hidroelectroltica (3).

(1)

.En caso de diarrea grave es primordial

la

Isospora belli: es un parasito intestinal producido por un protozoario del grupo coccidios
comn en pases en va de desarrollo, resultando la infeccin de la ingesta ooquistes
esporulados en alimentos contaminados o en agua. Dentro de sus manifestaciones clnicas:
Se observa en pacientes inmunodeprimidos, dolor abdominal, fiebre, malestar general,
nauseas, prdida de peso y vmitos muy aparte de su cuadro diarreico. Es definitorio este
patgeno de VIDA-SIDA. Casualmente causa enfermedad biliar (1). Cursando siempre con
eosinofilia, siendo ndice de mal pronstico (3).Dentro de su fisiopatologa: Se observa,
prdida de micro vellosidades y aplastamiento, elongacin de las criptas y un inflamatorio
infiltrado a nivel de lmina propia. Existiendo tambin compromiso extra intestinal de ganglio
linfticos, aunque se lo evidencia muy raramente (3). Dentro de su diagnstico: Se basa en la
tincin de Kinyoun en la visualizacin de ooquistes en muestras fecales (3).Dentro de su
tratamiento: Se trata con cotrimoxazol (3), cuando existe una falla de tratamiento se trata con
frmacos como macrolidos, roxitromicina, espiramicina, nitazoxanida (1).
Cyclospora cayetanensis: Provoca prolongacin del sndrome diarreico en pacientes con VIH,
se transmite con la ingestin de alimentos contaminados o agua. (1).Dentro de su
epidemiologia: tiene predominio en climas tropicales o subtropicales, el nico hospedero
reconocido es el humano, prevalece el 0,5% en pases desarrollado (1).Dentro de sus
manifestaciones clnicas: Se puede presentar asintomticos en pacientes con VIH,
compromete la vida en pacientes inmunocomprometidos, la diarrea es ms severa, ms
prolongada y prdida de peso. Puede afectarse la va biliar en paciente con VIH (1).Dentro de
su fisiopatologa: Se observa cambios histolgicos, como presencia de inflamacin aguda y
crnica, alteraciones de la superficie epitelial, hiperplasia de las criptas y atrofia de vellosidades
(3)
. Dentro de su diganostico: Su mtodo ms comn es la tincin de Kinyoun y Visvesvara.
(3)
.Dentro de su tratamiento: Se trata con cotrimoxazol, 2 veces al da durante 7 das (3).
Blastocystis: se transmite por va fecal-oral, se identifica comnmente en heces fecales.
Dentro de sus manifestaciones clnicas: Diarrea, dolor abdominal; Tambin se observa
sntomas inespecficos como anorexia, nuseas y flatulencias. Tambin se ha asociado a
lesiones cutneas como urticaria y sndrome intestino irritable (3).Dentro de su diagnstico: Se
realiza en la identificacin microscpica del ooquiste. La Tincin de Ziehl-Neelsen modificada o
Kinyoun tiene resistencia a este microorganismo y una citometria de flujo (1). Dentro de su
tratamiento: Se recomienda trimetropim-sulfametoxazol, una tableta dos veces al da y
nitazoxanida 500 mg dos veces al da por 7 das. (1)
Oros agentes: a) Blastocystis hominis: Diarrea liquida, disentrica, a esto se le adjunta dolor
abdominal, fiebre, nuseas y eosinofilia, en pacientes con VIH b) Giardia Lamblia c) Ameba
hystolitica: Pacientes con VIH no parecen tener un riesgo elevado de desarrollar amebiasis
grave. D) Strongyloides stecoralis: produce cuadros diarreicos importantes e hiperinfeccion,
esta hiperinfeccion puede conducir a la muerte causando una sepsis. (3)

DIARREA POR HONGOS

Microsporidium: En anlisis filogenticos se asociado a una mayor prevalencia con los

hongos las microsporidias, es un organismo eucariota intracelular; Entre sus especies que
afectaran a los humanos son: Brachiola, nosema, vittaforma, pleistophora, encephalitozoon,
septata y trachipleistophora. En pacientes con VIH afecta especialmente al intestino delgado
pudiendo invadir el tracto biliar si progresa su infeccin. Entre sus complicacin ms frecuentes
son en pacientes con CD4 por debajo de 100 clulas. Entre sus manifestaciones clnicas
tenemos: En pacientes con VIH, su diarrea va a ser tipo crnica, atrofia del epitelio intestinal,
presenta tambin prdida de peso, nausea, anorexia y malestar generalizado. Se ha asociado
neumona con un reporte de 22% en los casos. (1).Entre su diagnstico tenemos: Se lo puede
identificar al microorganismo en heces, orina y secreciones del tracto respiratorio. Entre los
mtodos que tienen ms sensibilidad tenemos la biopsia de yeyuno e leon. Su estndar de oro
es la tcnica de microscopia electrnica. En su tratamiento tenemos: En su tratamiento inicial
se considera la TAR, pero en casos ms severos se utiliza en conjunto con albendazol de 2 a 4
semanas. (1)
Histoplasmosis
Cndida spp

DIARREA POR BACTERIAS

Colonizacin ha sido interpretado como un paciente inmunocomprometido debido a la

desaparicin de manifestaciones clnicas procediendo como un portador asintomtico,
frecuentemente la diarrea se da por estos microorganismos. Los pacientes con VIH estn
relacionados a un mayor riesgo de prolongadas infecciones y enfermedades invasivas por
Campylobacter jejuni y salmonella no tifoidea, sin embargo la salmonella est relacionada a un
aumento de riesgo entre 198 y 304 veces de una invasiva infeccin asociada a una enfermedad
avanzada por VIH. En pacientes con VIH asociados al microorganismo C. jejuni es una causa
importante de enfermedad invasiva, de movilidad y mortalidad teniendo una incidencia
promedio 39 veces ms alta que en personas que no tienen VIH. Tambin es probable que en
pacientes con VIH tengan una enfermedad debilitante necesitando periodos prolongados con
los antimicrobianos. Pacientes con VIH que estn relacionadas con Shigella tienen un riesgo
alto de veinte veces ms de desarrollar gastroenteritis en comparacin con pacientes sin VIH.
En un estudio se establece que el C.difficile es la etiologa ms frecuente en pacientes adultos
con VIH (1). Se afecta con ms frecuencia el intestino delgado observndose cambios en la
mucosa a travs del endoscopio que abarcan eritema, edema y en algunos casos erosiones
pequeas. (5)
Salmonellosis: En pacientes con VIH-SIDA tiene una incidencia veinte veces mayor que en
pacientes que no presenten VIH. Esta se manifiesta con un cuadro clnico de diarrea acuosa,
dolor abdominal, fiebre, y la bacteriemia es 100 veces ms comn en estas personas con VIH.
Su diagnstico va a tratar del coprocultivo y hemocultivos. (4)
Micobacterium avium: en el paciente infectado por VIH es una causa comn de infeccin
bacteriana este microorganismo, constituye un mayor riesgo cuando los niveles de CD4, van a
estar por debajo de 100. La puerta de entrada ms comn es el tracto gastrointestinal, y su

localizacin de lesin ms frecuente es el duodeno. Este microorganismo se lo asila en

hemocultivos siendo de utilidad tincin y cultivo para asilar el germen. En base a su
tratamiento, se utiliza claritromicina que en su efecto va a disminuir los casos de bacteriemia,
est indicada cuando un recuento de CD4 es inferior a 50. (4)
Micobacterium tuberculosis: Es una de las bacterias ms comunes en pacientes con SIDA,
afecta frecuentemente al colon ascendente y el leon terminal. Su diagnstico es en base a
endoscopia con una biopsia, tincin de Ziehl Nielsen y su cultivo. Su tratamiento se inicia con
una reposicin hidroelectroltica y drogas anti BK. (4)
Diarrea asociada a virus
Uno de los ms comunes y patgenos oportunistas en pacientes con VIH es el citomegalovirus,
comprometiendo seriamente al aparato gastrointestinal. El riesgo de contraer una infeccin por
citomegalovirus incrementa cuando el conteo de CD4 esta disminuido por debajo de 100
clulas por mm3. Entre su cuadro clnico tenemos la manifestacin ms comn es la colitis,
asocindose con fiebre, diarrea, hematoquezia y dolor abdominal. En ocasiones resulta en
perforacin. (5) Entre otros virus asociados a pacientes con VIH tenemos a herpes simplex,
adenovirus y rotavirus. (5)
OTRAS CAUSAS DE DIARREA
En pacientes con VIH, el sarcoma de Kaposi y linfomas pueden causar dao gastrointestinal.
Por lo general cuando se trate de linfoma, es tipo no hodking, afectando en cualquier seccin
del tracto digestivo. Cuando se trata del sarcoma de Kaposi se relaciona a lesiones en la oro
faringe. Entre otras causas tenemos las drogas antiretrovirales, como algunos de los
inhibidores de proteasa (saquinavir, nelfinavir) se relacionan a la frecuencia de deposiciones. (5)
ANTECEDENTES Y FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA EN PACIENTES CON VIH
En 1987, pacientes con VIH presentaron alteracin de los enterocitos el tamao de las micro
vellosidades y criptas se encuentran disminuidas, tambin utilizaron tinciones de
inmunofluorescencia se observ disminucin de IgA, relativo a un aumento IgM en el intestino
delgado y colon. En 1998 Cunningham identifico adenovirus y rotavirus por medio de
inmunoanalisis de enzimas, encontrndose en ms del 50% dentro de los pacientes con VIH
presentando sntomas de diarrea. Dentro de su fisiopatologa de la VIH en el tracto
gastrointestinal, se explica por medio del tejido linfoide ya que este, est asociado a
disminucin de clulas T CD4 y por su sitio temprano de replicacin del VIH. En conclusin la
diarrea en pacientes con VIH se asocia con un incremento en la inflamacin y activacin
inmune as como tambin una deplecin en su capacidad de reparar la mucosa debido a su
deplecin en expresar sus genes que estos regulan la reparacin de la barrera epitelial y la
funcin metablica del estmago. Estos cambios disminuyen genes asociados con la
transcripcin de la activacin inmune y as como a la apoptosis resultante de la inflamacin de
genes. (1)
EL DIAGNOSTICO DE LAS CAUSAS DE DIARREA

Primeramente para obtener una buena evaluacin del paciente con VIH, es necesario la
historia clnica y el examen clnico. A su vez obteniendo informacin sobre sus medicamentos
recientes, condiciones sanitarias; Sobre las caractersticas de sus heces y los sntomas
asociados, para podernos orientar hacia una diarrea colonica o una diarrea por el intestino
delgado. Se evala su deshidratacin, estado general del paciente durante el examen fsico.
Presencia de hepatoesplenomegalia orienta hacia una infeccin por M. Avium, linfoma o
histoplasmosis. El examen oftalmolgico, debe realizarse para descartar un CMV, ya que este
patgeno compromete el tracto gastrointestinal. Seguidamente continuamos con un anlisis de
heces para el paciente con VIH. Con obtencin de 3 muestras seriadas (incluyendo tincin para
coccidia y microsporidia, aparte de las tcnicas para cultivos de parsitos y bacterias)
identificando un 80% los patgenos. Tambin se aplica pruebas para C.difficile cuando estn
recibiendo antibiticos los pacientes. En pacientes que tienen un conteo mayor de CD4 de 200
clulas por mm3, posiblemente el examen nico aplicado para ellos, sea el examen de heces.
Cuando se encuentra leucocitos en heces, se realiza hemocultivos, en cuanto suelen asociarse
estas infecciones a una bacteremia. En pacientes que tiene un conteo menor de 100 clulas
por mm3 las posibilidades por CMV y M. avium es mayor, por lo cual se considera realizar
hemocultivos y una endoscopia para descartar CMV.En pacientes que ha resultado negativo el
examen de heces tres veces se realiza un procedimiento endoscpico (diarrea crnica), esta
permite ver la mucosa y obtener especmenes de biopsia como el fluido laminal. Estos
especmenes de biopsia duodenal deberan ser cultivados para CMV, mico bacterias; para los
especmenes del colon es para el CMV, micobacterias,adenovirus, debindose evaluar
alteraciones histolgicas;Para los exmenes de especmenes de biopsia deben ser utilizados
con hematoxilina-eosina, giemsa. Tambin se evala el fluido duodenal, para eliminar presencia
de microorganismos parasitarios. (5)
MANEJO DE LA DIARREA ASOCIADA AL VIH
Para el manejo de los pacientes con VIH, hay que considerarse el costo-beneficio; Ya que
cuando se trata de identificar un germen especfico se utilizan los antimicrobianos, pero en
aquellos pacientes que no cursan con el cuadro diarreico no es de utilidad. Entre los siguientes
pasos para tratar a un paciente con diarrea con VIH son: (2)
1) Obtener dos muestras de heces para establecer parsitos y bacterias, tambin el
clostridium difficile (toxina) (2)
2) Cuando se identifique el agente comienza el tratamiento, o bien entonces se puede dar
por terapia oral una fluroquinolona al paciente adulto para descartar probabilidad que
sea por un entero patgeno causada la diarrea. El cotrimoxazole se descarta en
paciente con VIH, pero su excepcin es con el patgeno Cyclospora o Isospora para as
evitar riesgos de cambios cutneos.
3) Si sigue persistiendo la diarrea y aun no se ha detectado el patgeno, y aparte el
paciente no presenta signos clnicos como fiebre, ni sangre en heces se indica
loperamida (Inicindose con 4 mg y luego de cada episodio 2mg, llegando a un mximo
de 16 mg diario). Evitndose el subsalicilato por las dosis excesivas que causa
intoxicacin. (2)
4) Si no resulta efectivo el tratamiento sintomtico, se le indicara una sigmoidoscopia
flexible al paciente con biopsia de lesiones para detectar Citomegalovirus, adenovirus,

M. avium, virus del herpes simplex y hongos. Tambin se le puede indicar al paciente
una gastroduodenoscopia con una biopsia tisular. (2)
Cabe resaltar que el estrs provoca un aumento en la actividad basal de las clulas
mastocitarias por lo que resulta diarreas explosivas, recomendando terapias anti-estrs
(2)

RESUMEN
En el enfoque inicial de estos pacientes con VIH con diarrea, es primordial conocer su terapia
antiviral, el riesgo que propone sobre infecciones oportunistas, si antecedencia de infecciones
oportunistas. Dentro de su historia clnica es esencial el estudio de deposiciones, como mnimo
3 para la orientacin de su ubicacin de la diarrea ya sea intestino delgado o colon. Se iba
indicar colonoscopia con biopsia si en los exmenes de deposiciones resultan negativos, pero
antes recalcar que se deben realizar exmenes no invasivos como primera lnea. El cuadro
diarreico en pacientes con VIH, es una manifestacin clnicamente frecuente, asociada a
complicaciones y diversidad en la prevalencia de agentes guarda relacin con su periodo
clnico de la enfermedad, uso de la terapia antiretrovirales y el estado inmunolgico. Con mayor
frecuencia los microorganismos etiolgicos ms identificados son los parsitos; La ocurrencia
de infecciones oportunistas va a estar en relacin con el grado de inmunosupresin del
paciente, destacndose entre los agentes etiolgicos el Cryptosporidium en especial en el
intestino delgado, microsporidia, citomegalovirus en el colon y mycobacterium avium. En
conclusin se destaca la diarrea en la forma ms frecuente de afectacin del sistema
gastrointestinal en pacientes con VIH trayendo como consecuencia la desnutricin y otras
afectaciones sistmicas. En fin hoy en da existe una confluencia de factores humanos y de
agentes biolgicos que van a repercutir, ya que al no ser tratados, estos a corto plazo daan la
integridad del paciente con VIH. Esta revisin en s, me fue necesaria para distintas
manifestaciones clnicas sujetas en un distinto segmento del sistema digestivo y acabar
resaltando los cuadros ms frecuentes por tales microorganismos parasitarios, bacterianos,
fungicidas y virales.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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