Ilmo. Sr.

Presidente do(a) _______(Diretrio ou Comisso Provisria) _________ Municipal do

Partido ______________, da cidade de ____________, no estado _____________.

Eu ____________(nome completo sem abreviaturas)_______________________,

brasileiro, ____________(estado civil)_________________, portador do RG n _______________,
do CPF n ________________, Ttulo Eleitoral n _____________________, Zona
Eleitoral n _______________ do estado _______________, domiciliado na cidade de
_______________, no estado ___________________, vem com o devido acatamento, para
requerer minha DESFILIAO PARTIDRIA, com a conseqente baixa de
todos os meus dados pessoais na condio de filiado, constantes nos arquivos desta
agremiao partidria; bem como ainda, requeiro a devida excluso do meu nome da
relao de filiados desta agremiao partidria que ser enviada para a Justia Eleitoral em
outubro pf., em obedincia a legislao eleitoral vigente.
Outro sim informo a V. Sas. que a devida cpia do protocolo do
presente Pedido de Desfiliao Partidria, ser encaminhado no prazo legal para o MM.
Juiz Eleitoral da _______ Zona Eleitoral do estado de ____________, atendendo assim a
Legislao Eleitoral vigente. (Pargrafo nico do artigo 22 da Lei 9.096/95).
Nestes termos.
___Cidade__, ____ Estado___, em ____ de Julho de 2012.
_______________________________
RG. n
Titulo Eleitoral n
IMPRIMIR EM 02 VIAS PROTOCOLAR JUNTO AO PARTIDO
PARA A EFETIVAO DE SUA DESFILIAO.