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ENFERMAGEM NAS
URGNCIAS E EMERGNCIAS
A ARTE DE CUIDAR
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Hospitalar e de Urgncia
ENFERMAGEM NAS
URGNCIAS E EMERGNCIAS
A ARTE DE CUIDAR
Braslia DF
2014
:: Elaborao do texto ::
CARMEN CUNHA MELLO RODRIGUES
:: Coordenao ::
MARIA DE FTIMA POMBO MONTORIL
JOICE ARAGO DE JESUS
:: Editora responsvel ::
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
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:: Equipe editorial ::
Normalizao | CHRISTIAN KILL e DELANO SILVA
Reviso | PAULO HENRIQUE DE CASTRO e KHAMILA SILVA
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Hospitalar e de Urgncia.
Doena falciforme : enfermagem nas urgncias e emergncias : a arte de cuidar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Hospitalar e de Urgncia Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
76 p.: il.
ISBN 978-85-334-2197-4
1. Doenas Falciformes. 2. Enfermagem. 3. A arte de cuidar. 4. Sistema nico de Sade Urgncias e emergncias.
I. Ttulo.
CDU 616.155.135
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0326
Sumrio
Apresentao.................................................................... 5
Ateno integral em doena falciforme........................... 8
O que doena falciforme?............................................ 11
Urgncias e emergncias em doena falciforme............ 17
Dor.................................................................................. 18
Sndrome torcica aguda................................................ 41
Priapismo........................................................................ 43
Infeces......................................................................... 45
Anemias.......................................................................... 48
Acidente vascular cerebral............................................. 51
Cirurgias......................................................................... 55
Consideraes finais...................................................... 60
Referncias..................................................................... 62
Equipe tcnica ................................................................ 68
Centros de referncia em DF ......................................... 69
EMBORA AINDA
NO HAJA CURA
PARA A DF,
A ENFERMAGEM
PODE AJUDAR
A REDUZIR
A FREQUNCIA E
A GRAVIDADE DAS
CRISES E DE SUAS
COMPLICAES.
Apresentao
Para a maioria das pessoas com doena falciforme (DF), a crise no envolve apenas dor aguda, mas outras
questes relacionadas ao bem-estar psicolgico, social e emocional.
De acordo com Jamison e Brown
(2002), estudo realizado em um hospital-escola, para pessoas com DF
atendidas no servio de emergncia, constatou quatro reas problemticas no atendimento:
a) atraso na administrao de medicamentos para dor;
b) inexistncia de uma relao de confiana entre a equipe cuidadora e as
pessoas atendidas;
c) falta de informao sobre a DF tanto por parte dos usurios como da
equipe cuidadora; e
d) ocorrncia de experincias desagradveis com pessoas com a DF no
setor de emergncia.
No mesmo estudo, o grau de satisfao das pessoas com DF, em relao s quatro reas identificadas, foi
avaliado como ruim ou pssimo.
Implementou-se, ento, um programa
educacional que inclui a sensibilizao
5
da equipe cuidadora quanto a esses aspectos antes registrados, alm de informao sobre a doena, manejo adequado
da dor e outras intervenes de tratamento efetivo desenvolvidas de forma mais cuidadosa. No campo especfico da
enfermagem, foram abordadas as terapias complementares
para as pessoas com DF, incluindo biofeedback, relaxamento,
visualizao e tcnica de distrao, utilizando material para
leitura e jogos. Um ano aps a implantao desse programa educacional, a avaliao do grau de satisfao cresceu
para bom e muito bom, diferente da avaliao anteriormente registrada. Embora ainda no haja cura para a DF, a
enfermagem e outros profissionais podem ajudar a reduzir a
frequncia e a gravidade das crises e de suas complicaes,
mediante o reconhecimento da natureza das ocorrncias e o
tratamento delas.
Se a enfermagem for capaz de reconhecer os sinais e os
sintomas de urgncias e emergncias da doena, poder direcionar sua assistncia de acordo com diretrizes norteadas pelo
protocolo nacional de atendimento integral s pessoas com DF,
agilizando-a e dando-lhe o seguimento adequado. Em todo o
mundo, a enfermagem conhecida, tradicionalmente, como
o servio que advoga (advocate) pelas pessoas doentes. Ou
seja: ela intercede por tais pessoas perante outros profissionais
de sade. Portanto, a enfermagem, ao reconhecer a urgncia da
situao, poder providenciar para que a pessoa tenha o atendimento adequado, de acordo com a estrutura administrativa e
burocrtica da unidade de sade a que pertence.
Alguns hospitais especializam-se no atendimento de grande
nmero de pessoas com DF e contam com profissionais especializados e protocolos especficos para o manejo delas. Outros,
6
O MINISTRIO
DA SADE
CAPACITA
INTENSIVAMENTE
TRABALHADORES
DO SUS, EM
TODO O PAS,
PARA ATENDER
S PESSOAS
COM DF.
Ateno integral
em doena falciforme
A ateno s pessoas com DF encontra-se inserida no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS), nos termos
da Portaria n 2.048, de 3 de setembro de 2009, embasada pelos artigos
133 e 134. As pessoas diagnosticadas
com a doena devero ser matriculadas em um programa de ateno
integral, vinculado a um centro de
ateno especializada mais prximo
do local onde tais pessoas residem.
Na maioria dos estados, essa unidade um hemocentro, mas pode haver
outras formas de organizao.
A ateno primria de sade dever instrumentalizar seus trabalhadores para que as equipes agreguem
as pessoas com DF aos programas de
sade j estabelecidos (de sade bucal, de sade da criana, de sade da
mulher, de estratgia da famlia, de
pr-natal de risco, de vigilncia nutricional). Eles devem ser naturalmente incorporados ao atendimento das
pessoas com a doena.
Historicamente, as pessoas com DF
foram discriminadas dessa ateno,
situaes de risco, manejar algumas delas em domiclio e identificar, de forma precoce, aquelas que necessitem de interveno mdica imediata.
Nos locais onde j esteja em execuo a Poltica Nacional
de Ateno Integral Pessoa com Doena Falciforme, deve haver um fluxo de ateno definida, baseada nas diretrizes e nos
protocolos preconizados pelo Ministrio da Sade para o atendimento das pessoas contempladas pela referida poltica. Tanto
no pronto-socorro quanto em uma unidade bsica de sade, a
presena de profissionais de enfermagem de fato capacitados
da maior utilidade. A ateno DF no pode prescindir desse
suporte, que se mostra essencial.
De acordo com a legislao sobre o exerccio profissional de
enfermagem (Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986), as unidades de sade, durante o horrio de funcionamento seja em
nvel ambulatorial ou de internao, tanto na ateno primria
quanto na secundria e na terciria , devero dispor, em seus
quadros, de pelo menos um(a) enfermeiro(a), assim como dispor de tcnicos e auxiliares de enfermagem para o adequado
atendimento. A enfermagem tem como caracterstica trabalhar
em equipe multidisciplinar (reiterando: enfermeiro(a) em atividade de chefia, tcnico(a) e auxiliar). O(A) enfermeiro(a) responde pelo treinamento e pela superviso dessa equipe, alm de
prestar assistncia direta s pessoas em situaes consideradas
graves e de alta complexidade. O(A) enfermeiro(a), portanto, deve
ter presena constante em situaes de emergncia, pelo fato
de constituir a ligao entre a pessoa cuidada e sua famlia com
os membros da equipe. Isso lhe atribui o status de profissional
chave para que uma pessoa com DF em situao de emergncia
tenha o seu atendimento adequadamente direcionado.
10
A DF UMA
MUTAO
GENTICA QUE
TEVE ORIGEM
NA FRICA
E CHEGOU
AO BRASIL
NA POCA DA
ESCRAVIDO.
11
12
concentraes elevadas, no formam estruturas organizadas dentro das hemcias, quando oxigenadas ou desoxigenadas. Por outro lado, as molculas de HbS, quando desoxigenadas, organizam-se em longos polmeros de filamentos
duplos. Estes, por sua vez, associam-se em feixes em um
duplo filamento central. Tal filamento rodeado de seis duplos filamentos de polmeros. Os referidos feixes de cristais, dentro das hemcias, podem ser vistos por meio de
microscopia eletrnica. Eles determinam as deformaes
das clulas, conferindo a forma alongada hemcia: a
hemcia em formato de foice ou falcizada.
Quando a molcula se encontra desoxigenada, essa
substituio altera a solubilidade da molcula de Hb. A capacidade carreadora de oxignio dos glbulos vermelhos
altera-se, e sua sobrevida diminui de 120 para 10 a 20 dias.
Na presena de hipxia, os glbulos vermelhos tornam-se
rgidos e falcizados e obstruem o espao vascular. Assim,
ocasionam a destruio de pequenos vasos sanguneos e a
estase no sistema vascular. Causam prejuzo circulao,
aumento da viscosidade sangunea, diminuio da perfuso
e ocluso da microcirculao, hipxia tecidual, infarto e necrose dos tecidos (Figura 1).
Habitualmente, os sintomas comeam a aparecer a partir
dos 6 meses de idade. Os mais frequentes so a crise de dor ou
crise vaso-oclusiva, a sndrome mo-p, as lceras em membros inferiores, a ictercia, o sequestro esplnico e o priapismo.
Antes da triagem neonatal, apenas 2% das crianas atingiam
os 5 anos de idade. As principais causas letais eram a infeco
bacteriana seguida por febre, o sequestro esplnico e a sndrome mo-p (dactilite).
13
Como se trata de uma doena inflamatria crnica, so frequentes as complicaes: infeces, cardiopatias, retinopatias, nefropatias, atraso no crescimento e no desenvolvimento, acidente vascular cerebral, necrose avascular da cabea
do fmur e/ou do mero, sndrome torcica aguda, colelitase. No caso dos homens, a gravidade das crises de priapismo
pode acarretar a amputao genital. Devem ser registrados
tambm outros problemas, tais como: a) as complicaes de
natureza psicolgica, decorrentes de estratgias inadequadas
para lidar com a dor intensa; b) qualidade de vida reduzida;
c) restries nas atividades dirias; d) ansiedade; e) depresso; e f) prejuzo neurocognitivo. Registram-se, ainda, casos de
14
Tratamento
O atendimento de uma pessoa com DF deve ser abrangente,
multiprofissional e deve agregar duas etapas: preveno e tratamento das complicaes. O tratamento precoce comprovadamente aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida, mas
ainda no possibilita a cura. A pessoa dever ser acompanhada, ao longo da vida, desde a infncia, em centro de tratamento
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16
DOR, INFECO,
ANEMIA E AVC:
AS PRINCIPAIS
COMPLICAES
DECORRENTES
DA DOENA.
Urgncias e emergncias
em doena falciforme
As complicaes em DF mais comuns
em servios de emergncia podem
ser organizadas em quatro categorias:
dor, infeco, anemia e acidente vascular cerebral. Mais de uma dessas
ocorrncias pode se dar ao mesmo
tempo. A seguir, sero abordados esses eventos, enfocando a interveno
da enfermagem em cada um deles,
sem deixar de contextualiz-los, cientfica e tecnicamente.
17
A DOR
SEMPRE
SUBJETIVA
E PESSOAL.
PODE SER
DE ORDEM
FSICA OU
EMOCIONAL.
18
Dor
1 O que ?
O conceito de dor, segundo os dicionrios, pode ser mgoa, aflio, d,
condolncia, remorso (BUENO, 1998)
e sofrimento moral, mgoa, pesar,
aflio, compaixo, sensao desagradvel, varivel em extenso e localizao (FERREIRA, 2010). De acordo com
a Associao Internacional de Estudos
da Dor, a definio mais abrangente: dor uma impresso desagradvel ou penosa, proveniente de leso,
contuso ou estado orgnico anmalo;
mgoa; pesar.
A dor sempre subjetiva e pessoal,
multifatorial e multifacetada. Ser que
a dor fsica, como a de um ps-operatrio, di mais do que a dor emocional, como, por exemplo, a dor de uma
me ou de um pai ao perder um filho?
Ou a dor do remorso ou da culpa? S
quem a sente pode responder.
Alm disso, existem diferentes limiares para a dor, que variam de uma
pessoa para outra, alm da interferncia de fatores culturais. o caso, por
exemplo, de pessoas educadas para
no demonstrarem dor, enquanto que,
dificuldades de ordem financeira. Esses fatores podem desencadear ou potencializar a dor em uma pessoa com a doena.
Cabe enfermagem, portanto, procurar identificar, em cada intercorrncia, o fator desencadeador da crise dolorosa para que
a interveno seja direcionada e eficaz.
2 A crise vaso-oclusiva
Na DF, a dor tem incio e durao imprevisveis. incapacitadora
e, muitas vezes, de difcil controle. Esse o quadro mais dramtico da doena, pois as crises lgicas ocorrem inesperadamente
muitas vezes sem sintoma (prdromos) e impactam diretamente a qualidade de vida da pessoa. A crise dolorosa acontece,
s vezes, aps quadro infeccioso, sugerindo que febre, desidratao e acidose podem desencadear a vaso-ocluso.
A dor resultante da isquemia da microcirculao da medula
ssea pode ser muito intensa e progressiva. A hipxia tecidual
secundria obstruo provoca leso e percepo nociceptiva,
ou seja, aquela ligada aos receptores. Componentes neuropticos tambm podem participar do quadro, ocasionando a sensao de queimao ou dormncia.
A vaso-ocluso e a isquemia tissular na DF envolvem no
apenas a polimerizao da hemoglobina falciforme (HbS), mas
tambm as interaes entre os glbulos vermelhos, o endotlio, as plaquetas, os leuccitos e os fatores plasmticos.
A liberao de mediadores inflamatrios acarreta um aumento dramtico nos episdios de dor aguda, assim como na
crnica. A liberao de histamina pode causar prurido, aumentando o desconforto. A exacerbao do prurido estimulada
pela administrao de opioides.
A pessoa com DF experimenta tanto a dor aguda como a crnica. A dor aguda est associada ao medo e ansiedade, que se
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tornam dramticos diante da ameaa de morte. A dor no aliviada pode interferir no sono, na alimentao e em atividades da
vida diria, assim como no desempenho na escola e no trabalho.
O quadro lgico pode ser agudo, subagudo ou crnico e vir
acompanhado de febre com edema e calor na rea afetada. Os
ossos mais acometidos so o mero, a tbia e o fmur. No entanto, o infarto sseo pode ocorrer em qualquer local, sendo
bem documentada a sua ocorrncia nos ossos da face. Nessa
ocorrncia, o infarto sseo pode ser acompanhado de oftalmoplegia e ptose palpebral. No joelho e no cotovelo, o infarto pode
ser confundido com artrite sptica e, nos demais ossos, com
osteomielite. Os exames radiolgicos, na maioria das vezes,
no so conclusivos.
Aproximadamente 35% das mulheres com DF apresentam
crises de dor no perodo menstrual, que podem ser atenuadas
com a prescrio de contraceptivos de uso contnuo para induzir a amenorreia. A mulher, quando grvida, pode experimentar
dor aguda ou crnica em vrias ocasies.
As dores, que perduram por horas ou semanas, so tratadas
ambulatorialmente ou mediante hospitalizao. Elas variam em
frequncia entre as pessoas e podem ser precipitadas por vrios
fatores, como hipoxemia, infeco, desidratao, mudanas de
temperatura, estresse fsico ou emocional e piora da anemia.
Vale lembrar que a pessoa pode apresentar um quadro lgico no relacionado a processos vaso-oclusivos. Se o modelo de
dor de uma pessoa for diferente do usual, outras causas devero ser investigadas.
Os Quadros 1 e 2 apresentam as principais sndromes de dor
aguda e crnica na DF, assim como as formas mais frequentes
de crises associadas doena.
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Artrite
Colelitase Artropatia
Sndrome mo-p
Necrose assptica
Episdios dolorosos
lceras de perna
Priapismo
CARACTERSTICAS
ESPECIAIS
Crise lgica
Incio abrupto.
Recorrente.
Em qualquer rea do corpo. Grande variabilidade.
Imprevisvel.
Em todas as idades.
Dactilite
Edema doloroso das
Frequente na infncia.
mos e dos ps.
Frequente como primeira
Infarto simtrico
manifestao da doena.
(metacarpo e metatarso).
Inflamao aguda
Edema.
Acompanha a dactilite.
de articulao
Dor articular.
Artrite sptica rara.
Inflamao.
Infeco.
Sndrome torcica
Dor torcica.
Morbidade na infncia.
aguda
Febre.
Mortalidade no adulto.
Taquipneia.
Hipxia.
Infiltrao pulmonar.
Infarto ou infeco.
Continua
22
Concluso
CARACTERSTICAS
ESPECIAIS
Sequestro esplnico
Dor no quadrante
superior esquerdo.
Palidez.
Anemia aguda.
Bao aumentado.
Choque hipovolmico
na criana.
Raro e insidioso no adulto.
Sequestro heptico
Dor no quadrante
superior direito.
Anemia aguda.
Fgado aumentado.
Dor abdominal
Ictercia.
Colelitase.
Infarto mesentrico.
Priapismo
Ereo dolorosa do pnis. Agudo.
Crnico e intermitente.
Necrose avascular do Dor constante e prolongada. A fisioterapia til para
fmur ou do mero Infarto sseo.
reduzir a dor e manter a
funo do membro afetado.
Dor crnica
neuroptica
Raramente lembrada em
doena falciforme.
Estado crnico de dor.
Fonte: Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
Para avaliar a dor, preciso se lembrar de que suas manifestaes variam de acordo com a faixa etria. Isso torna importante conhecer as diferentes fases do desenvolvimento infantil,
como j dito anteriormente. Tais manifestaes variam tambm
de acordo com a relao que a pessoa tem com a dor, uma vez
que ela considerada um sintoma subjetivo, que envolve componentes emocionais e sociais, o que dificulta o diagnstico.
Portanto, o autorrelato o guia mais fidedigno para avali-la.
Quando se aborda a questo da dor numa situao de doena
crnica, como a falciforme, h que se considerar que cada pessoa e sua famlia tm uma histria em relao doena e que,
em consequncia, guardam experincias prvias enfermidade. Cabe acentuar, portanto, o quanto difcil para a equipe de
sade avaliar a dor sem levar em considerao os contextos
social, cultural, histrico, psicolgico e emocional nos quais a
pessoa com a doena est inserida.
Dessa forma, por suas caractersticas multifatorial e multifacetada, a dor no dever ser avaliada somente numa dimenso: a biolgica. Alm do mais, por ser subjetiva e pessoal,
como algum pode se aventurar como ocorre muitas vezes a
julgar a dor?
Deve-se ter em mente que o objetivo da avaliao da dor dar
alvio pessoa. Para isso, h que se estabelecer uma relao de
confiana dessa pessoa e/ou de sua famlia com a enfermagem.
Na administrao da dor, a maneira pela qual a enfermagem
busca avali-la fundamental para o socorro adequado.
4 Princpios gerais para o controle da dor
Considerando-se que a pessoa com dor foi adequadamente avaliada, precisa-se saber como manej-la. Para isso, fundamental conhecer os princpios nos quais o seu controle se baseia.
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A) Tratamento farmacolgico
A enfermagem, ao administrar os medicamentos prescritos
pela equipe mdica para analgesia, deve conhecer os protocolos preconizados pelo Ministrio da Sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope que o uso correto de medicaes
para o alvio da dor na maioria das crianas com dor persistente
deve seguir os seguintes conceitos-chave:
Usar uma estratgia de dois passos.
Medicar em intervalos regulares.
Usar a via de administrao adequada.
Adaptar o tratamento s caractersticas individuais de cada
criana.
A publicao WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses, da
OMS, edio de 2012, prope que o tratamento farmacolgico para
a dor da criana seja baseado em uma estratgia de dois degraus:
1 degrau: dor leve = utilizar analgsicos simples e anti-inflamatrios.
2 degrau: de dor moderada a grave = a administrao de um
opioide forte necessria.
A abordagem de dois degraus uma estratgia mais efetiva
para o manejo farmacolgico da dor persistente do que a escada analgsica de trs degraus, que foi introduzida pela OMS
em 1985. A escada analgsica de trs degraus recomendava o
uso de codena como um opioide fraco para o tratamento da dor
moderada, enquanto a abordagem de dois degraus considera
o uso de baixas doses de opioide forte. Os benefcios de usar
como analgsico um opioide forte superam os benefcios dos
opioides de potncia intermediria na populao peditrica.
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ANALGSICO AINES*
NO OPIOIDE
OPIOIDE
POTENTE
ADJUVANTE
Dipirona
AAS
Morfina
Anticonvulsivante
AAS
Paracetamol
Neurolptico
Benzodiazepnico
Anticolinrgico
* Anti-inflamatrio no esteroide.
O tratamento deve ser monitorado e mantido at o desaparecimento do sintoma. Os frmacos precisam ento ser retirados um de cada vez, a cada 24 horas, segundo a orientao da
equipe mdica.
Durante as crises, deve-se estimular a ingesto de lquidos
(60 ml/kg/24 h para adultos). Quando a pessoa faz uso de opioide, devem ser administrados laxantes em razo de constipao
intestinal, de acordo com a prescrio mdica.
A enfermagem precisa conhecer todas as medicaes
analgsicas e seus efeitos para manejar adequadamente as
toxicidades e no deixar de administr-las de modo correto pelo medo dos efeitos adversos. Antes de administrar um
opioide, a enfermagem deve perguntar pessoa se ela j o
recebeu antes e se ocorreu algum efeito adverso. Em caso
afirmativo, o passo seguinte solicitar equipe mdica que
prescreva uma medicao adjuvante para prevenir ou minimizar esses efeitos.
26
Vcio o estado de dependncia fsica da droga, cuja condio a exige ou causa sndrome de abstinncia quando a substncia viciante suspensa ou quando se usa um antagonista
opioide puro (como o naloxane). Isso sempre ocorrer, desde
que se mantenha a droga por muito tempo. H, contudo, sria
consequncia prtica: no se deve suspender abruptamente o
opioide de uma pessoa que o esteja recebendo continuamente
por mais de 7 a 10 dias. Deve-se reduzir a dose gradualmente,
a partir de 70%, at chegar a parcelas de 10% a 20% a cada 3 a
5 dias, at a suspenso completa da droga.
Adio corresponde observao de um padro de comportamento concomitante ao abuso da droga, caracterizado pela
procura obstinada, por um envolvimento verdadeiramente dramtico para obt-la para uso prprio. No mais frequente
encontrar-se o comportamento aditivo em pacientes que fazem
uso crnico de morfina do que na populao em geral. Contudo,
h grande preocupao por parte dos profissionais em prescrever esse opioide por medo da adio. Essa a principal causa
do subtratamento da dor em doena falciforme.
Em resumo: tolerncia, vcio e adio no so desculpas
para que no se utilize analgesia adequada com opioides em
pessoas com dor falciforme. importante a enfermagem conhecer esses conceitos para desmistific-los perante a equipe
multiprofissional e a famlia da pessoa com a doena.
Quanto via de administrao dos medicamentos, muito frequente, em pessoas com DF, o acesso venoso perifrico
mostrar-se bastante difcil. Nesses casos, vale lembrar que a
via oral apresenta resoluo de 75% a 85% das crises de dor.
A via subcutnea tambm deve ser utilizada em casos de dificuldade de acesso venoso. Todos esses aspectos devem ser
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ITEM
Grito
No grita
Geme
1
2
A criana no chora.
A criana geme ou verbaliza sem
rudo: chora em silncio.
A criana chora suavemente ou solua.
Chora
Grita
2
3
Circunstancial
Contrado
Sorridente
Nenhuma outra
queixa
1
2
0
1
1
Queixa de dor
As duas queixas
2
2
Rosto
Continua
32
Concluso
ITEM
Palavra Positivo
Tronco Neutro
Toque
Mexe
Tenso
Treme
Parado
Reprimido
No toca
2
2
2
2
1
2
Amea
Toca
Agarra
Retesado
2
2
2
2
Pernas Neutras
Mexem/do
pontaps
Fletidas ou
tensas
Paradas
2
2
2
Fonte: McGrath, P. J.
33
IDADE COMPREENSO
De 0 a 3 meses
conclusiva.
De 3 a 6 meses
At 6 anos
De 7 a 10 anos
De 11 a mais
de anos
ou cognitivas.
Fonte: McGrath, P. J.
34
Lactentes
Caractersticas do
Respostas
choro, expresso
automticas
facial, movimentos
corporais
Pr-escolar
Expresses
Lista de avaliao
faciais, escala
do comportamento
de cores, hoster
poker chip
sale (escala de
pedaos de dor)
Escolares e
visuais, escalas
numricas, escala
de palavras
Fonte: Transfus. Med. Rev.
38
39
40
A STA ACOMETE
CERCA DE 30%
DAS PESSOAS
ADULTAS COM
DF E SUA
OCORRNCIA
PODE SER FATAL.
Sndrome torcica
aguda (STA)
A STA uma complicao pulmonar
da DF. um termo descritivo para
uma doena pulmonar aguda em uma
pessoa com DF. A STA definida como
um novo infiltrado pulmonar e alguma
combinao de febre, dor torcica e
sinais e sintomas de doenas pulmonares, como taquipneia, tosse e dispneia. Esta definio vaga porque h
muitas causas de STA, e sua patognese complexa e no completamente entendida. A doena, clinicamente
e radiograficamente, lembra a pneumonia bacteriana, com febre, leucocitose, dor torcica pleurtica, derrame
pleural e tosse.
A STA acomete cerca de 30% das
pessoas adultas com DF e pode ser
potencialmente fatal. As causas incluem vaso-ocluso, infeco e embolia pulmonar gordurosa da medula
ssea infartada. Os sintomas so febre, tosse e dor torcica em crianas,
dispneia e hemoptise em adultos.
Pode haver queda da hemoglobina e
da saturao de 02. a segunda causa
de internao e a principal causa de
41
morte entre as pessoas adultas com DF. O tratamento baseia-se em combater a hipxia, cobrir os agentes infecciosos mais
frequentes e evitar a sedao excessiva e a hiper-hidratao.
Interveno de enfermagem
Ateno: as intervenes de enfermagem e mdicas so interdependentes. A assistncia deve ser conjunta e simultnea.
Realizar a anamnese e a histria dos sintomas respiratrios, como
taquipneia, tosse, dispneia, dor torcica, febre e hipoxemia.
Verificar os sinais vitais e a oximetria de pulso contnua.
Manter a pessoa monitorada.
Providenciar a oxigenao (se < 95% ou 3% abaixo do basal)
por cateter nasal.
Providenciar o acesso venoso perifrico.
Colher o hemograma, a hemocultura e a prova cruzada.
Sorolizar o acesso venoso.
Providenciar a internao e o incio de antibioticoterapia o
mais rapidamente possvel.
Providenciar o concentrado de hemcias e/ou a transfuso
de troca.
42
NO CASO
DA DF PODEM
OCORRER CASOS
DE DISFUNO
ERTIL, TANTO OS
RECORRENTES,
MAIS LEVES,
QUANTO AQUELES
MAIS GRAVES,
EXIGINDO SEMPRE
INTENSO CUIDADO.
Priapismo
Consiste em ereo peniana prolongada e dolorosa, no acompanhada
de desejo ou estmulo sexual. O priapismo considerado uma emergncia urolgica. A disfuno ertil
sequela comum no tratamento inadequado, assim como a possibilidade
de amputao peniana. Pode ocorrer
de duas formas:
A) Episdios recorrentes ou gaguejantes, que duram menos de duas a
quatro horas, mas podem preceder
um episdio mais agudo.
B) Eventos graves, que duram mais do
que quatro horas e podem resultar em
impotncia.
O tratamento consiste de medidas simples: aumentar a ingesto de
lquidos, receitar analgsicos, estimular a mico e prescrever banhos
mornos. Tais medidas podem ajudar
a resolver um episdio de priapismo. Qualquer episdio que dure mais
do que trs ou quatro horas deve ser
considerado uma emergncia, requerendo pronta interveno mdica, mediante aspirao e irrigao do corpo
cavernoso com agonista adrenrgico.
43
Ateno: as intervenes de enfermagem so interdependentes das intervenes mdicas. A assistncia deve ser conjunta e simultnea.
Realizar a anamnese: perguntar sobre a durao do episdio
atual e se h sintomas associados, como febre, disria, desidratao ou dor em outros locais.
Verificar se h histria de episdios prvios de priapismo,
quais foram os tratamentos utilizados e sua eficcia.
Providenciar o acesso venoso perifrico para analgesia e
hidratao.
Realizar o hemograma e a prova cruzada: pode ser necessrio
recorrer exsanguineotransfuso (transfuso de troca).
Utilizar compressa/banho quente.
Pedir para esvaziar a bexiga (espontaneamente ou por sondagem de alvio).
Investigar os agentes desencadeadores (infeces, trauma, ingesto alcolica excessiva, uso de maconha, atividade sexual).
Orientar a pessoa quanto preveno de novos episdios: no
ingerir muito lquido aps o jantar e esvaziar a bexiga antes
de ir dormir.
Obs.: se no houver resoluo em duas horas, consultar o urologista.
44
A OCORRNCIA
DE INFECES
COMUM NA DF,
ENTRE ELAS A
S. PNEUMONIA
E A MENINGITE,
CASOS EM QUE
A INTERVENO
DA ENFERMAGEM
SE TORNA
FUNDAMENTAL.
Infeces
As complicaes infecciosas na DF
so a principal causa da hospitalizao, com risco de morbiletalidade.
comum que elas se manifestem com
febre. No caso de crianas, seu agravamento pode acarretar a morte em
at 12 horas. A susceptibilidade a infees deve-se atrofia e disfuno
esplnica precoce, com consequente
diminuio da capacidade de opsonizao de bactrias encapsuladas,
o que provavelmente guarda relao
com uma baixa produo de anticorpos pelo bao.
A S. pneumoniae, a causa mais
comum de bacteremia em crianas
com DF, acompanhada de leucocitose e crise aplstica. Algumas
vezes ocorre coagulao intravascular disseminada (CIVD), sendo a
taxa de mortalidade de 20% a 50%. A
segunda causa mais comum de bacteremia, a Haemophylus influenzae
do tipo B, menos fulminante, mas
tambm pode ser fatal.
Na DF, a meningite um problema
de lactentes e crianas pequenas, sendo a S. pneumoniae a mais frequente.
45
47
AS ANEMIAS
CONSTITUEM
INFECES AGUDAS
E OCUPAM A
SEGUNDA CAUSA
DE MORTES
DE CRIANAS
MENORES DE
5 ANOS COM DF.
48
Anemias
Sequestro esplnico
uma complicao aguda grave, responsvel pela incidncia de alta morbiletalidade em crianas com DF. a
segunda causa de morte em crianas
menores de 5 anos de idade. Caracteriza-se pela diminuio da concentrao de Hb de 2 g/dl (comparada ao
valor basal) e pelo aumento da eritropoiese e do tamanho do bao. Manifesta-se com choque hipovolmico e
pode estar associado a infeces virais ou bacterianas.
mais frequente entre os 3 e 5
anos de idade nas pessoas SS, podendo tambm ocorrer em crianas
maiores cuja esplenomegalia seja
persistente (SC e S talassemia). A
recorrncia frequente em aproximadamente 50% dos sobreviventes
do primeiro episdio.
O tratamento deve ser imediato,
com expanso da volemia e transfuso de concentrado de hemcias.
Aps a estabilizao, ser programada a esplenectomia ou transfuso regular. Pela gravidade do quadro, fundamental que os pais ou
anemia. Observa-se reduo acentuada dos nveis de hemoglobina e da contagem de reticulcitos. Trata-se de um evento
transitrio, e o tratamento consiste na estabilizao hemodinmica mediante transfuso de hemcias. Pode haver complicaes associadas, como sequestro esplnico, sequestro heptico, sndrome torcica aguda e nefrtica, meningoencefalite e
acidente vascular cerebral.
Interveno de enfermagem
50
A INCIDNCIA
DE AVCs EM
CRIANAS COM
DF 250 VEZES
MAIOR DO QUE
NA POPULAO
PEDITRICA
EM GERAL.
51
espessamento. Eventualmente, ocorre vaso-ocluso completa, o que resulta em isquemia e dano neurolgico.
A incidncia de AVC em crianas com DF aproximadamente 250 vezes maior do que na populao peditrica em
geral, segundo Ohene-Frempong (1998). Aproximadamente
11% das crianas com gentipo SS sofrero um AVC clnico
antes da vida adulta (OHENE-FREMPONG et al., 1998). O
dano no crebro, no entanto, pode estar presente em crianas com a doena sem evidncia clnica de AVC. O infarto
cerebral silencioso, definido como ataque isqumico transitrio (AIT), visto pela RNM (ressonncia nuclear magntica) em 17% das pessoas com HbSS e em 3% com HbSC.
Isso significa o dobro da prevalncia do AVC (de 17% a 22%
aos 20 anos). No entanto, utilizando-se tcnicas neurorradiolgicas como o doppler transcraniano, pode-se encontrar leses em 44% a 49% das pessoas com DF. Constitui a
leso cerebral mais frequente e ocorre em: a) 11% at os
4 anos; b) 22% aos 14 anos em crianas com anemia falciforme; c) 6% em crianas com interao SC; e d) 15% em
casos de S talassemia.
Ocorre o ataque isqumico transitrio quando o suprimento de oxignio para o crebro diminui abaixo de um nvel crtico baseado na necessidade. A leso isqumica silenciosa
causa vrias deficincias neurocognitivas, como problemas
de aprendizado e reduo do quociente de inteligncia (QI).
Afeta os lobos frontais, causando deficincia da ateno, falta
das habilidades executivas, da memria ativa e de longo prazo. O seu cuidado adequado envolve equipe multiprofissional,
incluindo-se mdicos, enfermeiros, outros profissionais de
sade, familiares e professores.
52
Providenciar a internao.
Se for confirmado o AVC, entrar em contato com o servio de
referncia no qual a pessoa acompanhada para que ela seja
includa no programa de transfuso crnica.
Realizar a exsanguineotransfuso e/ou a transfuso de concentrado de hemcias segundo a prescrio mdica, monitorando a HbS e a Hb pr e ps-transfusional.
Orientar as pessoas atendidas e os familiares quanto ao diagnstico e ao posterior tratamento e seguimento.
54
COLELITASE,
SEQUESTRO
ESPLNICO,
NECROSE
AVASCULAR
E PRIAPRISMO:
AS PRINCIPAIS
OCORRNCIAS
EM DF QUE
DEMANDAM
CIRURGIAS.
Cirurgias
Na DF, so relativamente comuns as
intervenes cirrgicas para tratar problemas associados disfuno orgnica
aguda ou persistente, tais como: colelitase (colecistectomia), hiperesplenismo
ou sequestro esplnico (esplenectomia),
necrose avascular (artroplastia, descompresso cirrgica), priapismo persistente (drenagem de corpo cavernoso,
shunt), alm de cirurgias de ouvido, nariz e garganta (o que corresponde a 1/5
das cirurgias na referida populao).
A necessidade transfusional properatria deve ser individualizada.
Pode ser realizada imediatamente
antes da cirurgia ou at quatorze dias
antes. Na cirurgia eletiva, o correto
realiz-la no mnimo 24 horas antes
da ocorrncia, a fim de maximizar a
capacidade de transporte de oxignio
do sangue transfundido.
A exsanguineotransfuso deve ser
fortemente considerada para pacientes
SS ou S talassemia antes de qualquer
procedimento que requeira anestesia
geral ou contraste iodado. As transfuses pr-operatrias tambm devem
ser consideradas para pacientes SC
55
Ateno: as intervenes de enfermagem e mdica so interdependentes. Ou seja, devem ocorrer de forma conjunta e
simultnea.
Pr-operatrio
Realizar a anamnese: encaminhar a pessoa que foi atendida
para a cirurgia.
Verificar o gentipo (SS, S, SC).
Verificar o Hb pr-operatrio.
Verificar o tipo da cirurgia que ser realizada.
Checar com a equipe de hematologia a necessidade de transfuso.
No permitir que a pessoa v para a cirurgia sem o devido preparo.
Obs.: os mesmos cuidados so necessrios em procedimentos que utilizem contrastes endovenosos.
Intraoperatrio
Manter a pessoa hidratada, aquecida e ventilada (mnimo de
50% de O2).
Evitar a hipxia (oximetria de pulso contnua), a hipercapnia,
a hiperventilao, a hiper-hidratao ou as compressas frias.
Evitar ou minimizar os torniquetes.
Ps-operatrio
Ofertar oxignio por cnula nasal (2 L/min) ou por mscara
facial a 35% por 18 a 24 h, a despeito da oximetria de pulso.
Verificar a oximetria de pulso contnua para garantir que a
suplementao de oxignio mantenha a saturao > 95%.
Manter a pessoa hidratada; evitar hidratao excessiva, que
pode precipitar STA.
56
TRANSFUSO MTODO
INDICAO
Teraputica/
Simples/troca
intermitente
Crise
Sequestrao
Cirurgia oftalmolgica
Continua
57
Concluso
TRANSFUSO MTODO
INDICAO
Profiltica/
Simples/troca
crnica
Recorrncia do AVC
Preveno do 1 AVC
Gravidez complicada
Insuficincia renal crnica
Crises de dor aguda
Indicaes
Simples/troca Recorrncia de STA
controversas
Preveno de hipertenso pulmonar
Gravidez normal
Priapismo
lceras de perna
Fonte: Transfus. Med. Rev.
MTODO INDICAO
Transfuso simples (1 unidade)
Transfuso de glbulos vermelhos
sem remoo de glbulos
Procedimento indicado na
maioria dos casos
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Ateno: as intervenes de enfermagem e mdica so interdependentes. Ou seja, devem ocorrer conjunta e simultaneamente.
Realizar a anamnese: histria de transfuso eventual ou crnica.
Verificar qual a indicao da transfuso.
Verificar o Hb pr-transfusional (evitar a hiperviscosidade).
O concentrado de hemcias deve ser fenotipado e desleucotizado.
A Hb ps-transfusional no deve exceder a 10 mg/dl (aproximadamente).
Realizar a exsanguineotransfuso quando for indicada e prescrita.
59
O OBJETIVO
FUNDAMENTAL
DA ENFERMAGEM
DEVE SER A
PESSOA INTEGRAL,
QUE CONVIVE
DESDE O SEU
NASCIMENTO
COM UMA DOENA
CRNICA.
60
Consideraes finais
Para a enfermagem, cuidar de pessoas
com DF em um servio de emergncia uma proposio desafiadora.
Conhecimento, empatia e compaixo
so amplamente necessrios no cuidado dessa populao com doena to
complexa, assim como para com suas
famlias. Entender a DF pode ser menos complicado se a equipe de sade
tiver esses princpios em mente.
Lippincott Williams e Wilkins (2013)
relatam o desenvolvimento de um
programa voltado para melhorar a
qualidade do atendimento de sade
s pessoas com DF, e concluem que
a presena de um profissional especialista est diretamente relacionada
melhoria da educao das pessoas
com a enfermidade e maior eficcia
no tratamento das crises dolorosas.
Entende-se por profissional especialista, no caso, aquele com conhecimento sobre a DF e o seu manejo.
A presena de uma equipe de enfermagem que conhea a pessoa com
a doena e esteja interessada em
aprofundar seus conhecimentos e no
manejo da DF estar em posio ideal
61
Referncias
ACCIOLY, J. Anemia falciforme: relato de um caso de infalismo.
Arquivos da Universidade da Bahia, Salvador, v. 2, 1947.
BEASLEY, J. et al. The Georgia comprehensive sickle cell
center. In: ______. Pain manegement an essential guide for
clinical leaders 2003. [S.l], Joint Commission Resources,
2003.cap. 5, p. 73.
BRAITHWAITE, D. O.; WALDRON, V. R; FINN, J.
Communication of social support. Health Commun.,[S.l.],
v. 11, n. 2, 1999; p. 123-125.
BRASIL. Ministrio da Sade; INSTITUTO NACIONAL DO
CNCER. Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor.
Braslia, 2002. 120 p.
DE, D. Sickle cell anaemia 2: management approaches of
painful episodes. Br. J. Nurs., [S.l.], v. 14, n. 9,
p. 4844-4889, 2005.
ESCALA Visual Analgica (EVA). Disponvel em:
<http://www.isaia.com.br/unidadedepesquisa/wp-content/
uploads/2013/08/03.04.2013-Escala-Visual-Anal%C3%B3gica-EVA.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2009.
FERREIRA, A. B. H. Dicionrio Aurlio. Curitiba: Positivo, 2010.
GASTON, M. H. et al. Prophylaxis with oral penicillin in
children with sickle cell anemia. A randomized trial.
N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 314, n. 25, p. 1593-1599, 1986.
62
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65
66
67
Equipe tcnica
A elaborao desta publicao contou com a participao dos
seguintes profissionais da equipe da Assessoria Tcnica em
Doena Falciforme (ATDF), da Coordenao-Geral de Sangue e
Hemoderivados (CGSH/DAHU/SAS/MS):
ANA MARGARETH GOMES ALVES
CARMEN SOLANGE MACIEL FRANCO
JOICE ARAGO DE JESUS
68
Centros de Referncia em DF
Nacional
Federao Nacional das Associaes de Pessoas com Doena
Falciforme (Fenafal)
Coordenao-Geral: Maria Zen Soares
E-mail: fenafalfederacao@gmail.com
Distrito Federal / Estados / Regies
NORDESTE
INSTITUIO
ENDEREO
TELEFONE/FAX
Hemoba
Centro de Hematologia e Hemoterapia da
Bahia
E-mail: hemoba@hemoba.ba.gov.br
Tels.:
(71) 3116-5602
(71) 3116-5603
Tel./Fax: (71) 3116-5604
Hemoal
Centro de Hematologia e Hemoterapia de
Alagoas
E-mail: hemoal@saude.al.gov.br
Tel.:
(82) 3315-2102
Tel./Fax: (82) 3315-2106
Fax:
(82) 3315-2103
Hemose (Hemolacen)
Centro de Hematologia e Hemoterapia de
Sergipe
E-mail: hemo-se@hemolacen.se.gov.br
Tel.:
Tels.:
Fax:
(79) 3234-6012
(79) 3259-3191
(79) 3259-3195
(79) 3259-3201
Hemoba
Centro de Hematologia e Hemoterapia da
Paraba
E-mails: hemocentrodaparaiba@yahoo.com.br
hemo.pb@bol.com.br
Tels.:
Fax:
PABX:
(83) 3218-5690
(83) 3218-7601
(83) 3218-7610
(83) 3218-7600
69
INSTITUIO
TELEFONE/FAX
ENDEREO
Hemomar
Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Maranho
E-mail: supervisao@hemomar.ma.gov.br
Tels.:
Fax:
(98) 3216-1137
(98) 3216-1139
(98) 3216-1100
(98) 3243-4157
Hemonorte
Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Rio Grande do Norte
E-mail: hemodirecaogeral@rn.gov.br
Tel.:
Fax:
(84) 3232-6702
(84) 3232-6703
Hemopi
Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Piau
Tels.:
Fax:
PABX:
(86) 3221-8319
(86) 3221-8320
(86) 3221-8320
(81) 3421-5575
Hemope
Centro de Hematologia de Pernambuco
E-mail: presidencia@hemope.pe.gov.br
Tels.:
Fax:
(81) 3182-4900
(81) 3182-5430
(81) 3182-6063
(81) 3421-5571
Hemoce
Centro de Hematologia e Hemoterapia do
Cear
E-mails: diretoria@hemoce.ce.gov.br
hemoce@hemoce.ce.gov.br
Tels.:
Fax:
(85) 3101-2273
(85) 3101-2275
(85) 3101-2307
(85) 3101-2300
NORTE
INSTITUIO
Hemoam
Centro de Hemoterapia e Hematologia do
Amazonas
E-mails: hemoam@hemoam.am.gov.br
presidencia@hemoam.am.gov.br
70
ENDEREO
Av. Constantino Nery, n 4.397
Chapada
Manaus/AM
CEP: 69050-002
TELEFONE/FAX
Tel.:
Fax:
(92) 3655-0100
(92) 3656-2066
INSTITUIO
ENDEREO
TELEFONE/FAX
Hemoraima
Centro de Hemoterapia e Hematologia de
Roraima
E-mail: hemoraima@yahoo.com.br
Tels.:
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(95) 2121-0859
(95) 2121-0861
(95) 2121-0860
Hemopa
Centro de Hemoterapia e Hematologia do
Par
E-mail: gabinete.hemopa@hotmail.com
Hemoacre
Centro de Hemoterapia e Hematologia do
Acre
E-mail: hemoacre.saude@ac.gov.br
Tels.:
Fax:
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(68) 3228-1494
(68) 3228-1500
(68) 3228-1494
BR 364, Km 2
Distrito Industrial
Rio Branco/AC
CEP 69914-220
Hemoap
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Amap
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hemoap@hemoap.ap.gov.br
Tel./Fax:
(96) 3212-6289
Hemeron
Centro de Hematologia e Hemoterapia de
Rondnia
E-mail: fhemeron@fhemeron.ro.gov.br
Rondnia
Policlnica Osvaldo Cruz
Tels.:
Fax:
Tel.:
(69) 3216-5490
(69) 3216-5491
(69) 3216-2204
(69) 3216-5485
(69) 3216-5700
Hemoto
Centro de Hemoterapia e Hematologia de
Tocantins
E-mail: hemocentro@saude.to.gov.br
Tel.:
Fax:
(63) 3218-3287
(63) 3218-3284
71
CENTRO-OESTE
INSTITUIO
TELEFONE/FAX
ENDEREO
MT Hemocentro
Centro de Hemoterapia e Hematologia de
Mato Grosso
E-mails: hemo@ses.mt.gov.br
redehemo@ses.mt.gov.br
Tels.:
Tel./Fax:
(65) 3623-0044
(65) 3624-9031
(65) 3321-4578
(65) 3321-0351
Distrito Federal
Hospital da Criana de Braslia
SAIN - Quadra 4
Asa Norte
Braslia/DF
CEP: 70620-000
Tel.:
Fax:
(61) 3025-8350
(61) 3025-8447
Gois
Hospital de Clnicas Universidade Federal
de Gois
Tel.:
(62) 3269-8394
Tels.:
Fax:
(67) 3378-2677
(67) 3378-2678
(67) 3375-2590
(67) 3378-2679
Tels.:
(67) 3345-3302
(67) 3345-3167
(67) 3345-3168
Tel.:
(67) 3322-4159
72
SUDESTE
INSTITUIO
ENDEREO
TELEFONE/FAX
Hemorio
Centro de Hemoterapia e Hematologia do RJ
E-mails: diretoria@hemorio.rj.gov.br
gabdg@hemorio.rj.gov.br
Tels.:
Fax:
(21) 2332-8620
(21) 2332-8611
(21) 2332-8610
(21) 2332-9553
(21) 2224-7030
Hemoes
Centro de Hemoterapia e Hematologia
do Esprito Santo
E-mail: hemoes@saude.es.gov.br
Tels.:
Fax:
(27) 3137-2466
(27) 3137-2458
(27) 3137-2463
Hemominas
Centro de Hemoterapia e
Hematologia de MG
E-mails: presid@hemominas.mg.gov.br
sepre@hemominas.mg.gov.br
Tels.:
Fax:
(31) 3280-7492
(31) 3280-7450
(31) 3284-9579
Hemorrede de So Paulo
E-mail: hemorrede@saude.sp.gov.br
Tels.:
Fax:
73
SUL
INSTITUIO
ENDEREO
TELEFONE/FAX
Hemepar
Centro de Hemoterapia e Hematologia
do Paran
E-mail: hemepar@pr.gov.br
Tel.:
PABX:
Fax:
(41) 3281-4024
(41) 3281-4000
(41) 3264-7029
Hemosc
Centro de Hemoterapia e Hematologia de
Santa Catarina
E-mail: hemosc@fns.hemosc.org.br
Tels.:
Fax:
(48) 3251-9741
(48) 3251-9700
(48) 3251-97421,5
Tels.:
Fax:
(48) 3251-9000
(48) 3251-9013
Tels.:
(51) 2101-8898
(51) 2101-8317
Tel.:
(51) 3357-4110
74
ISBN 978-85-334-2197-4