Manejo Perioperatorio Del Paciente Consumidor de Drogas

MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo perioperatorio
del paciente consumidor
de drogas
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Academia Mexicana de Ciruga. Vicepresidente del Colegio Mexicano de
Anestesiologa. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en
Ginecologa y Obstetricia. Miembro del Comit de Anestesia y Reanimacin
en el Trauma. Confederacin Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiologa. Anestesilogo, Hospital General Balbuena, SSDF.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504559
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Julio de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Isabel Acevedo Medina

Residente de tercer ao de Anestesiologa, SSDF.
Dr. Enrique lvarez Cruz
Anestesilogo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
C. D. Lilia Arroyo Patio
Hospital General Balbuena, SSDF.
Dr. Gustavo Calabrese
Anestesilogo. Coordinador de la Comisin de Riesgos Profesionales de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa, Uruguay.
Mtra. Psic. Mara Elena Castro Sariana
Directora del Instituto de Educacin Preventiva y Atencin de Riesgos.
Acad. Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador
del Comit Acadmico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado
Crtico, Divisin Estudios de Posgrado. UNAM. Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Jefe de la Unidad de Terapia
Intensiva, Fundacin Mdica Sur.
Dra. Margarita Chavira Romero
Anestesiloga y algloga, Hospital General Xoco, SSDF.
V
VI Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Colaboradores)
Dra. Mara de los ngeles Corona Hernndez

Anestesiloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Dr. Alfredo Covarrubias Gmez
Alglogo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Dra. Silvia L. Cruz Martn del Campo
Departamento de Farmacobiologa, CINVESTAV, Sede Sur.
Dra. Laura Adela Cruz Ramrez
Anestesiloga, Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital General de Zona No.
32, IMSS.
Dr. Vctor Cuacuas Cano
Especialista en Urgencias MdicoQuirrgicas. Subespecialista en Medicina de
Reanimacin, Hospital General Xoco, SSDF. Subdirector Mdico, Hospital
General de Zona No. 1. Gabriel Mancera, IMSS.
Dra. Teresa de Jess Galicia Gmez
Cirujana General, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE.
Dra. Teresa de Jess Gmez Escobar
Anestesiloga, Hospital General Milpa Alta, SSDF.
Dr. Jorge Llanes Briceo
Presidente de la Junta Directiva del Instituto de Educacin Preventiva y Atencin
de Riesgos.
Dr. Bartolom Lpez Carrillo
Anestesilogo, Hospital General de Zona No. 32, IMSS.
Lic. Psic. Lilian Patricia Loyola Bello
Programa de Maestra en Psicologa Profesional. Residencia en Psicologa de las
Adicciones, UNAM.
Dra. Cecilia Marn Meja
Anestesiloga, Hospital General Balbuena, SSDF.
Enf. Ped. Marisol Medina Celis
Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Dr. Ricardo Ivn Nanni Alvarado
Psiquiatra. Jefe de Adicciones, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente Muiz. Coordinador de Adicciones Amrica Latina, OMS. Director
Mdico, Clnica San Rafael.
Colaboradores
VII
Dra. Susana Margarita Oliva Roa

Anestesiloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).
Lic. Psic. Ral David Ortega Robles
Grupo de Investigacin Interconductual en Psicologa, Facultad de Estudios
Superiores Iztacala, UNAM.
Lic. Psic. Karen Ariadna Reyes Carvajal
Grupo de Investigacin Interconductual en Psicologa, Facultad de Estudios
Superiores Iztacala, UNAM.
Academia Mexicana de Ciruga. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia. Miembro del Comit de Anestesia y Reanimacin en el
Trauma. Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa.
Anestesilogo, Hospital General Balbuena, SSDF.
Dra. Martha Patricia Rivera Flores
Mdico de Primer Contacto, Hospital Regional Gabriel Mancera, IMSS.
Dra. Arizbe Rivera Ordez
Anestesiloga y algloga, Hospital General Xoco, SSDF.
Dra. Maribel Rivera San Pedro
J. S. Anestesiologa, Hospital General Dr. Gregorio Salas, SSDF. Ex Presidenta de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia.
Dr. Alejandro Snchez Snchez
Cirujano general, Hospital General Balbuena, SSDF.
Dr. Jaime Gabriel Tenorio Pastrana
Urgencilogo. Asistente de Direccin, Hospital General Balbuena, SSDF.
Dra. Laura Matilde Ubaldo Reyes
Residente de tercer ao de Anestesiologa, SSDF.
Dr. Alfonso Uribe Campos
Cirujano Maxilofacial, Hospital General Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Hospital
General Xoco, SSDF.
Dr. Jaime Vzquez Torres
J. S. Anestesiologa, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS. Anestesilogo, Hospital General de Mxico, S. S.
VIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Colaboradores)
Dra. Ofelia Vzquez Zrate

Anestesiloga, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez,
IMSS.
Dr. Jos Agustn Vlez Barajas
Psiquiatra. Ex Director General, Centros de Integracin Juvenil. Ex Director del
Programa Nacional de Atencin a la Farmacodependencia, Procuradura General
de la Repblica. Ex Director General del Fideicomiso de los Institutos para los
Nios de la Calle y las Adicciones, Gobierno del Distrito Federal. Ex Director
General Adjunto de Salud Mental, Secretara de Salud. Ex Director General Tcnico en Adicciones y Salud Mental, Consejo Nacional contra las Adicciones.
Profesor, Facultad de Psicologa, UNAM, Instituto Nacional de Ciencias Penales, Universidad de Guadalajara e Instituto de Estudios Superiores de Occidente.
Dra. Mara Guadalupe Zaragoza Lemus
J. S. Anestesiologa, Instituto Nacional de Rehabilitacin.
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Ral Carrillo Esper
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jaime Rivera Flores
Brindo por ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Adicto a ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
SECCIN I. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE
CONSUMIDOR DE DROGAS
1. Generalidades y clasificaciones de las sustancias
psicoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores,
Jaime Gabriel Tenorio Pastrana
2. Adictologa psiquitrica y anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Ivn Nanni Alvarado
3. La atencin de enfermera en las diferentes reas
hospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marisol Medina Celis
4. Manejo inicial del paciente con intoxicacin aguda en el
rea de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vctor Cuacuas Cano
IX
15
21
31
Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Contenido)
5. Aspectos quirrgicos del paciente consumidor de drogas . . .

Alejandro Snchez Snchez
6. Tratamiento odontolgico en el paciente
farmacodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lilia Arroyo Patio
7. Aspectos socioculturales de la farmacodependencia . . . . . . .
Ral D. Ortega Robles, Karen Ariadna Reyes Carvajal
8. Prevencin del consumo de drogas a nivel escolar . . . . . . . . .
Ma. Elena Castro Sariana, Jorge Llanes Briceo
9. Dao orgnico cerebral por consumo de drogas . . . . . . . . . .
Karen Ariadna Reyes Carvajal, Ral David Ortega Robles
10. Farmacocintica y farmacodinamia de las drogas . . . . . . . . .
Silvia L. Cruz Martn del Campo
11. Tratamiento psicolgico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . .
Lilian Patricia Loyola Bello
12. Tratamiento psiquitrico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Agustn Vlez Barajas
13. Monitoreo del paciente consumidor de drogas . . . . . . . . . . . .
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
14. Valoracin preoperatoria y manejo anestsico del paciente
con consumo de drogas. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores
45
55
65
85
107
121
135
145
159
189
SECCIN II. MANEJO PERIOPERATORIO

POR TIPO DE SUSTANCIA PSICOTRPICA
15. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol .
Jaime Rivera Flores
16. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
alucingenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maribel Rivera San Pedro
17. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cafena .
Enrique lvarez Cruz, Cecilia Marn Meja
18. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cocana.
Hidrocloruro y crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper, Jaime Rivera Flores
inhalantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arizbe Rivera Ordez
205
227
243
249
265
Contenido
20. Manejo perioperatorio del paciente consumidor

de mariguana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores
tabaco (nicotina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara de los ngeles Corona Hernndez,
Susana Margarita Oliva Roa, Jaime Rivera Flores
22. Manejo perioperatorio del paciente consumidor
de frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ofelia Zrate Vzquez, Jaime Vzquez Torres
XI
277
291
307
SECCIN III. SITUACIONES ESPECIALES

23. Consumo de drogas e implicaciones anestsicas en la
poblacin peditrica y adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores, Laura Matilde Ubaldo Reyes
24. Consumo de drogas en el embarazo: manejo perioperatorio
Jaime Rivera Flores, Margarita Chavira Romero
25. Recin nacidos de madres farmacodependientes . . . . . . . . . .
Cecilia Marn Meja, Enrique lvarez Cruz
26. Manejo anestsico del adulto mayor farmacodependiente . .
Teresa de Jess Gmez Escobar,
Teresa de Jess Galicia Gmez, Alfonso Uribe Campos
27. Paciente traumatizado con consumo de drogas . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores
28. Sndrome de supresin y de abstinencia, e implicaciones
anestsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laura Adela Cruz Ramrez, Bartolom Lpez Carrillo
29. Control del dolor en el paciente farmacodependiente . . . . . .
Aldredo Covarrubias Gmez,
Mara Guadalupe Zaragoza Lemus
30. Infecciones en el paciente adicto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vctor Cuacuas Cano
31. Farmacodependencia en el personal de salud . . . . . . . . . . . .
32. Farmacodependencia en anestesilogos . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gustavo Calabrese
343
355
379
391
405
417
443
457
465
473
XII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Contenido)
33. Interacciones farmacolgicas en el paciente consumidor

de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arizbe Rivera Ordez
34. Definiciones/glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Rivera Flores, Isabel Acevedo Medina,
Laura Adela Cruz Ramrez
491
499
Prlogo
Dr. Ral Carrillo Esper
Coordinador del Consejo Consultivo del
Colegio Mexicano de Anestesiologa
La drogadiccin es un flagelo social de gran impacto en todo el mundo, condicionando un deterioro en la salud y un incremento de la mortalidad en los millones
de seres humanos consumidores de drogas. Su manejo representa un reto para el
grupo mdico involucrado en su atencin multidisciplinaria y rehabilitacin. Las
drogas se clasifican en varios grupos de acuerdo con su origen, efectos psicotrpicos y complicaciones, e inducen en el consumidor dependencia psicolgica,
fisiolgica y disminucin gradual de su estado cognitivo y funciones orgnicas.
Estos ltimos son causantes del deterioro individual y de la desadaptacin social
de los que por desgracia son presa de esta enfermedad, lo cual repercute en la vida
diaria, la integracin y los elevados costos de atencin.
Los enfermos adictos son vctimas de un gran nmero de enfermedades relacionadas con los efectos colaterales de las sustancias activas que consumen y los
conservadores que contienen, as como de procesos bacterianos y virales, entre
otros, pero en especial son en extremo vulnerables al trauma. Por todo ello, el tratamiento de estos enfermos es complejo e involucra un gran nmero de especialidades, entre las cuales la anestesiologa es parte fundamental.
El Colegio Mexicano de Anestesiologa, comprometido con la salud de los
mexicanos, los problemas sociales y los aspectos gremiales de sus asociados,
implement un programa para la deteccin oportuna y el tratamiento especializado de las adicciones. Este proyecto fue planteado en su momento y llevado a
la prctica por el Dr. Jaime Rivera Flores, cuya prioridad en su actividad profesional es el estudio de la farmacodependencia y su tratamiento. El Dr. Rivera Flores
es un estudioso y experto en el tema, y se ha rodeado de una serie de colaboradoXIII
XIV Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Prlogo)
res afines a esta interesante rama de la ciencia mdica, integrando un grupo de

excelencia que ha apoyado a la fecha a un gran nmero de enfermos.
Con la visin que lo caracteriza, el Dr. Rivera Flores conjunt su experiencia
y el cmulo de conocimientos logrados al paso de los aos para iniciar un proyecto editorial que tiene el objetivo de llenar un vaco existente y de gran necesidad entre la comunidad mdica interesada en el estudio y manejo de las adicciones. De esta manera, y con la perseverancia que lo singulariza, desarroll este
excelente texto, intitulado Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
drogas.
Este libro tiene un enfoque multidisciplinario e incluyente, a travs del cual
analiza el entorno psicosocial, el diagnstico, el manejo perioperatorio y la rehabilitacin del farmacodependiente, adems de que profundiza en los aspectos farmacodinmicos y farmacocinticos de las sustancias psicotrpicas, as como en
sus interacciones.
Para facilitar su consulta, se divide en tres secciones. En la primera se abordan
los aspectos generales de la drogadiccin, los principios de la toxicologa, el
entorno social del adicto, los aspectos psiquitricos y psicolgicos, la repercusin
orgnica y cognitiva del consumo de drogas, los principios farmacolgicos de las
diferentes drogas y lo relacionado con la evaluacin preoperatoria y los principios quirrgicos. En la segunda se aborda el manejo perioperatorio enfocado e
individualizado al consumidor de cada una de las drogas ms comunes; esta seccin, de gran trascendencia, ayudar a comprender la complejidad del manejo de
los enfermos con los efectos agudos y crnicos de las diferentes sustancias adictivas. La tercera seccin toca aspectos fundamentales y difciles, como son la farmacodependencia en el personal de salud en especial entre los anestesilogos, el manejo de recin nacidos de madres adictas, la drogadiccin entre los
jvenes y adolescentes, los sndromes de abstinencia, el manejo de los enfermos
oncolgicos dependientes de opioides, los sndromes de abstinencia y las interacciones farmacolgicas entre las sustancias psicotrpicas y los anestsicos.
Cada uno de los captulos fue escrito por expertos en el tema, con claridad, profundidad y manejo de un lenguaje fcil de entender, lo cual facilita el manejo de
temas muy complejos. Esta obra magistral est dirigida no slo a los anestesilogos, sino a todos los que estn involucrados en el manejo de la farmacodependencia, lo cual asegura que esta obra constituir una consulta obligada y pasar a ser
parte del acervo bibliogrfico de la medicina mexicana. Por otro lado, estoy seguro de que ser de gran utilidad para todos los anestesilogos, ya que tendrn a su
alcance informacin actualizada sobre situaciones de las que hay poca experiencia, impactando en la calidad y la seguridad de su prctica cotidiana.
El Dr. Jaime Rivera Flores ha trabajado intensamente como anestesilogo y
como mdico por el bien comn y la enseanza y difusin de conocimientos, con
sus caractersticas bonhoma, sapiencia y gran convocatoria, sin las cuales no
Prlogo
XV
hubiera sido posible este excelente libro. El Colegio Mexicano de Anestesiologa

se congratula de tener en su seno a mdicos como el Dr. Rivera Flores, ya que
anestesilogos como l son la esencia y el sentido de nuestra corporacin. Con
esta obra el Colegio Mexicano de Anestesiologa se sigue posicionando a la vanguardia de la anestesiologa mexicana, apoyando y difundiendo proyectos editoriales de gran trascendencia para la medicina, la anestesiologa y la salud de los
mexicanos.
XVI Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Prlogo)
Introduccin
El consumo de sustancias psicotrpicas, sean psicoactivas, psicodepresoras, legales o ilegales, es una causa importante de ingresos a las unidades hospitalarias
por diferentes causas: trastornos psicolgicos o psiquitricos, cardiovasculares,
neurolgicos y traumatolgicos, as como complicaciones del embarazo, entre
otros.
Actualmente los adolescentes y los nios (nios de la calle) de entre 8 y 10
aos de edad tienen altas incidencia y prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas (drogas). La mortalidad por intoxicacin aguda (pasones) es frecuente, lo mismo que la adiccin (farmacodependencia).
Varios de estos pacientes tienen que entrar en un quirfano para su manejo
anestsicoquirrgico, influyendo principalmente el manejo anestsico, debido
a que algunas de dichas sustancias actan en los mismos receptores que los anestsicos endovenosos, produciendo tolerancia cruzada y potenciacin de los efectos.
El metabolismo alterado en los pacientes crnicos hace que exista una induccin
enzimtica, incrementando el metabolismo, por lo que tendrn que aumentarse
las dosis de los frmacos empleados para el manejo anestsico, para obtener los
resultados deseados.
El consumo mltiple de drogas es frecuente, por lo que un paciente puede estar
bajo el efecto de todas las drogas que haya estado consumiendo.
Tambin hemos de considerar que el paciente puede desencadenar durante el
manejo anestsico o en el periodo posoperatorio inmediato o mediato un sndrome de supresin o abstinencia, que debe ser prevenido y no precipitado.
XVII
XVIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
(Introduccin)
Debido principalmente a los efectos neurolgicos y cardiovasculares, los

pacientes consumidores de drogas acarrean varias complicaciones, entre ellas
la muerte.
El paciente consumidor de drogas es considerado un paciente de alto riesgo, precisamente por las complicaciones que pueden desencadenarse; as, constituye un paciente de difcil manejo.
Habitualmente el paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica
niega el consumo de drogas, haciendo valer su principal sntoma: la negacin.
Las alteraciones neurolgicas y cardiovasculares, as como otros signos y sntomas, nos llevarn a diagnosticar el consumo.
Ante estas situaciones debe tomarse la decisin del manejo anestsico que menos alteraciones produzca en el paciente.
Es por todo esto que el anestesilogo debe tener el conocimiento de los efectos
de cada una de las drogas y las interacciones medicamentosas que pueden presentarse.
Brindo por ti
Jaime Rivera Flores
Brindo por ti;

por ser como eres,
brindo por la mujer que eres
por lo que representas en m
Brindo por el amor
por el amor que me das
por el amor verdadero y sincero
que has hecho nazca en m
Brindo por ese amor,
que es tan grande
que no cabe en mi corazn
porque es ms grande que el mismo Universo
Brindo por la mujer
que me hace sentir amor,
por la mujer de quien enamorado estoy
por la mujer que me hace escribir
Brindo por ti
porque t eres lo mejor de mi existencia
porque eres la mujer de mis sueos
porque eres el amor de mi vida
Brindo por ti
porque slo t me haces sentir lo que siento
brindo por mi amor
XIX
XX Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
brindo por ti
Brindo por lo maravillosa que eres,
por tu juventud,
por tu lozana
por tu sensatez
Brindo por el amor,
por tu amor
por la vida,
brindo por ti.
(Brindo por ti)
Adicto a ti
Jaime Rivera Flores
No s que me pasa
cuando nos despedimos
s que no voy a verte
y empiezo a extraarte
Siento una supresin al apartarme de ti
no quiero dejar de verte
no quiero dejar de escucharte
no quiero dejar de sentirte
Al no verte
solo me siento
no dejo de pensar en ti
siento la necesidad de tenerte otra vez
Me deprimo
te anso
irritable y nervioso
por ti vivo
Necesito mi dosis
mi dosis eres t
necesito verte
necesito amarte
Te veo,
te escucho,
te siento
XXI
XXII
Manejo perioperatorio del paciente consumidor...
ests junto a m
A tu lado estoy,
no puedo ms
quiero abrazarte
besarte y amarte
Mi cuerpo se estremece
mis manos tiemblan
mi corazn palpita fuertemente
quiero tenerte
Mis ideas,
mi pensamiento
mi vida
est slo en ti
Tus besos me vuelven loco
tu sonrisa me encanta
tu cuerpo me fascina
me induces al amor
Eres mi vida,
eres mi ilusin,
eres mi xtasis,
eres mi amor
Estoy contigo
alimentas mi ser
das vida a mi vida
eres mi existencia
Te vas
y se va mi vida
empiezo a extraarte
necesito de ti
Intento desesperadamente buscarte
ruego a dios encontrarte
a dnde ests?
No puedo hallarte
Dnde irn mis pensamientos
seguir buscndote
hasta encontrarte
porque slo t me haces sentir vivo.
(Adicto a ti)
Dedicatoria
No es difcil dedicar este libro, ya que son muchas las personas que han estado
en mi vida y que no slo forman parte de ella, sino que son mi vida entera del ayer,
del hoy y de lo que ser mi futuro... y de siempre.
A mis padres, mi hermana, mis sobrinos y Luzma.
A Jose, Isabel y Margarita.
Al Dr. Ayala, Ral, Diana, Hortensia, Mara Elena, Sandra y Heberto.
A mis grandes amores: Israel, Jaime, Ximena y Edith.
A mis maestros, compaeros, alumnos, amigos y pacientes.
A Vero, que sin su ayuda incondicional en el escrito de varios de mis captulos
no hubiera sido posible realizarlos.
Pero principalmente a ti, que hiciste que renaciera el amor nuevamente, el amor
verdadero en m, que hiciste que retomara el proyecto de este libro y que no quedara en el olvido. Tu amor y tu comprensin me dan fuerzas para continuar en
este camino, gracias!
Y por ltimo, gracias a ti, a usted, por leer este libro, elaborado con un arduo
trabajo, enjundia, enojos y sinsabores, pero principalmente con cario y amor,
esperando que deje un legado de enseanza y de consulta para el futuro.
Gracias
XXIII
XXIVManejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Dedicatoria)
Seccin I
Manejo integral
del paciente
consumidor de drogas
Seccin I. Manejo integral del paciente consumidor de drogas
1
Generalidades y clasificaciones
de las sustancias psicoactivas
Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores,
Jaime Gabriel Tenorio Pastrana
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
El consumo de ciertas drogas (opio, cocana, tabaco, alcohol y hongos alucingenos) existe desde pocas antiguas, en que se utilizaban con motivos religiosos y
medicinales; posteriormente dejaron de emplearse, pero su redescubrimiento les
dio un uso en el campo de la medicina. Hoy en da su consumo es consuetudinario, se abusa de ellas y se padece adiccin (farmacodependencia).
El consumo de drogas se ha incrementado en todo el mundo, pudiendo llegar
a la adiccin (dependencia) con todos los efectos y complicaciones que ello involucra.
En Mxico ms de 2.5 millones de personas han probado alguna vez una droga
ilegal (mariguana, cocana e inhalantes) y casi medio milln son usuarios consuetudinarios. La edad de inicio ha disminuido hasta los 10 aos de edad y el consumo es ms frecuente en las mujeres. De acuerdo con las culturas, no es igual el
consumo de drogas entre una persona de la ciudad que una del campo, de la costa
o de la sierra; adems, intervienen tambin el nivel sociocultural y educacional,
as como el tipo de sustancia que se consume. El policonsumo dificulta el diagnstico y el tratamiento. Las drogas no respetan edad, gnero, escolaridad, medio
socioeconmico, raza o religin. Aunque las mujeres consuman una menor cantidad, llegan ms rpidamente a obtener los efectos neurolgicos de las drogas que
un hombre.
El abaratamiento de ciertas sustancias ha originado que aun la poblacin socioeconmicamente pobre pueda adquirirlas.
3
(Captulo 1)
Las drogas de diseo (metanfetaminas: tachas, xtasis, etc.) han sido manufacturadas para producir adiccin; son muy empleadas en los bares en combinacin
con las bebidas alcohlicas que beben los jvenes.
El uso concomitante de varias sustancias es comn, por lo que se crea una adiccin a todas; sin embargo, la combinacin de cocana y etanol es la ms comn.
CLASIFICACIN
Las drogas se clasifican de acuerdo con sus efectos y el tipo de sustancia, la familia qumica, sociolgica, poltica, etc.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica las drogas de acuerdo
con el tipo o familia qumica: cafena, cannabinoides (mariguana), cocana, frmacos (opiceos, benzodiazepinas, barbitricos, anfetaminas, esteroides, etc.),
nicotina (tabaco), alcohol, alucingenos (metanfetaminas, LSD, mescalina y psilocibina, entre otros) y solventes.
En la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades,
CIE10, denominada Trastornos Mentales y del Comportamiento, se consideran
las siguientes categoras:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Alcohol etlico.
Opiceos.
Mariguana.
Sedantes, hipnticos y ansiolticos.
Cocana.
Anfetamnicos (simpaticomimticos).
Cafena (xantinas).
Alucingenos.
Fenilciclidina, PCP.
Nicotina (tabaco).
Disolventes voltiles.1,2
La clasificacin de acuerdo con las propiedades qumicofarmacolgicas se basa

en los efectos sobre el sistema nervioso central (estimulante o depresor), como
la del NIDA (National Institute of Drug Abuse).
Los depresores actan reprimiendo las estructuras presinpticas neuronales de
los tejidos excitables, lo cual disminuye la cantidad de neurotransmisor liberado
por el impulso nervioso, reduciendo la funcin de los respectivos receptores postsinpticos (alcohol, benzodiazepinas, barbitricos, opiceos y disolventes voltiles). Asimismo, se produce una estimulacin de la transmisin GABArgica inhibitoria, lo cual ocasiona un efecto depresor.
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas
Los inhalantes y el alcohol son estimulantes cuando se consumen en dosis bajas, pero dosis mayores se convierten en depresores.
Los estimulantes ejercen un bloqueo sobre la inhibicin o una excitacin de
las neuronas en forma directa. Sus mecanismos de accin son variados y pueden
explicarse por afectacin fisiolgica, incremento de la cantidad de neurotransmisores disponibles, alargamiento de la accin de los neurotransmisores, sensibilizacin de la membrana neuronal o descenso del tiempo de recuperacin sinptica
(cocana, anfetaminas, xantinas como la cafena, metanfetaminas y tabaco);
asimismo, tienen efectos simpaticomimticos.
Los alucingenos (psicodlicos o psicodislpticos) producen su efecto en los
procesos sensoriales de percepcin; generan una inhibicin de los receptores serotoninrgicos o un bloqueo de los receptores muscarnicos centrales (LSD, psilocibina, mescalina y cannabinoides).
Otra clasificacin divide los efectos de las drogas en dos grupos: depresores
y estimulantes; los alucingenos entran en el segundo grupo.
De acuerdo con su potencialidad para desencadenar dependencia las drogas
se dividen en cuatro grupos, de los cuales el primero incluye las sustancias ms
peligrosas, o sea, las que mayor adiccin pueden originar:
1.
2.
3.
4.
Opio y derivados.
Barbitricos y alcohol.
Cocana y anfetaminas.
Cannabis, derivados y alucingenos.
Desde el punto de vista sociolgico o de obtencin, las drogas se clasifican en

legales o institucionalizadas (caf, alcohol y tabaco) e ilegales o no institucionalizadas (cocana, mariguana, alucingenos y frmacos).
La eufemista o poltica las divide en blandas y duras.35
GENERALIDADES
El trmino droga es ambiguo. En 1969 la OMS la clasific como toda sustancia
que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones. Una droga es cualquier frmaco, que en un contexto general abarca a todas
aquellas sustancias (psicotrpicas psicoactivas o psicodepresoras) que llegan a
producir tolerancia y adiccin con dependencia qumica (fsica y psquica), con
sndrome de abstinencia o sin l.1
En 1982 la misma OMS defini la droga de abuso como la de uso no mdico,
con efectos psicoactivos (que produce cambios en el estado de nimo, la percepcin, la conciencia y el comportamiento), susceptible de ser autoadministrada.1
(Captulo 1)
Otra definicin indica que droga es la sustancia psicoactiva con accin reforzadora positiva, capaz de producir dependencia psicolgica y fsica, que ocasiona
un grave deterioro psicoorgnico y social.
Estas drogas cumplen ciertos requisitos, que incluyen:
1. Son sustancias que al ser administradas en un ser vivo cambian o alteran una
o varias de las funciones de la psique (carcter psicotropo o psicoactivo).
2. Deben provocarle al consumidor la repeticin de su autoadministracin,
por la accin reforzante que causan.
3. La suspensin de su consumo produce sintomatologa fsica y psicolgica
(dependencia).
4. Habitualmente no tienen uso mdico, pero si lo tienen, su empleo es con fines no teraputicos.6,7
Existen tres formas de consumo de las drogas con respecto al tiempo y efectos
que quiere alcanzar el consumidor: uso, hbito y abuso.
La OMS considera cuatro criterios, de los cuales los tres primeros establecen
un diferencial cuantitativo y el ltimo uno cualitativo con respecto al usoabuso:
1.
2.
3.
4.
Uso no aprobado.
Uso peligroso.
Uso daino.
Uso que comporta una disfuncin.
Los desrdenes de comportamiento por el abuso de psicotrpicos pueden incluir

drogas aceptadas socialmente (caf, tabaco y alcohol), prescripciones mdicas
(benzodiazepinas, barbitricos, gammahidroxibutirato y ketamina) o sustancias
ilegales (cocana, mariguana y drogas diseo, como las metanfetaminas).
En general, el abuso de sustancias se define como la autoadministracin de varias drogas que son desviadas del uso mdico o socialmente aceptado, las cuales
con el tiempo producen dependencia psicolgica y fsica (dependencia qumica).
Las etapas por las que pasa el consumidor de drogas son las siguientes:
S Etapa 1. Efectos agudos de la droga. Los efectos gratificantes agudos de
las drogas incluyen liberacin excesiva de dopamina, que produce modificaciones (cambios) en la transmisin celular.
S Etapa 2. Transicin a adiccin. La transicin del uso de drogas recreacionales a adiccin est asociada con cambios en la funcin neuronal, que es
acumulada con la administracin repetida y disminuye en los das o semanas posteriores a la descontinuacin del uso de la droga.
S Etapa 3. Adiccin. La vulnerabilidad de la recada en el estado final de
adiccin dura aos; ocurre lo mismo en los cambios celulares duraderos.8
Las formas de consumo son de tipo experimental, ocasional, habitual y compulsivo.

Las vas de administracin pueden ser oral (ingestin, masticacin y sublingual), pulmonar (inhalada o fumada), nasal (aspiradaesnifada), rectal o genital
(mucosa anal o genital), parenteral (intramuscular, endovenosa y subcutnea) y
transplacentaria.
La adiccin se desarrolla mediante la transicin de un patrn de consumo que
va de casual a compulsivo; es el resultado de la interaccin de varios factores de
predisposicin, desencadenantes o de riesgo:
1. La droga y su potencial adictivo. Las drogas tienen distinta capacidad
para producir sensaciones placenteras inmediatas. Algunas producen sensaciones gratificantes y mayor refuerzo positivo.
El potencial adictivo se valora de acuerdo con el nmero de personas que
consumen la sustancia espordicamente y el nmero de las que la consumen
de manera habitual. Cuando el nmero de los segundos es mayor, el potencial adictivo es alto.
2. La vulnerabilidad del individuo:
a. Gnero: las mujeres presentan menor capacidad metablica de etanol;
las dosis pequeas ocasionan efectos mayores.
b. Carga gentica: la persona puede mediar las caractersticas farmacocinticas de la droga, dado que existe un polimorfismo de los genes codificadores de las enzimas que participan en la absorcin, el metabolismo
y la eliminacin de las drogas, as como en las reacciones mediadas por
la interaccin drogareceptor (vulnerabilidad gentica o predisposicin
a dependencia de sustancias debido a varios genes o mltiples alelos).
3. El ambiente: entorno familiar, falta de creencia religiosa, inseguridad, psicopatologa, impulsividad, trastornos de la conducta, falta de autoestima,
escasa relacin familiar (padres), timidez, herencia, rechazo, problemas
acadmicos, laborales, econmicos, sentimentales, sexuales y maritales,
consumo familiar, antecedentes de abuso (sexual o nio maltratado), psicopatologa (depresin), alteraciones de la conducta y prdida de valores.
Las caractersticas de personalidad psicolgica predisponen y resultan en adiccin a las drogas.
Las alteraciones sociales que se producen son de tipo familiar (conflictos de
relacin, abandono de responsabilidades, disgregacin, etc.), laboral (disminucin del rendimiento, ausentismo, falta de atencin, etc.) y personal (actos delictivos, desaseo personal, quiebra econmica, etc.).
La adiccin se basa en el efecto de reforzamiento de la droga, adiccin cruzada
y enfermedad permanente.912
(Captulo 1)
EFECTOS CELULARES Y NEURONALES

DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
La neurobiologa determina que el sistema dopaminrgico del rea mesocorticolmbica es el centro fisiopatolgico de las adicciones, que abarca desde el rea
ventral hasta el cerebro medio del ncleo accumbens y contiene proyecciones al
sistema lmbico, la amgdala y la corteza orbitofrontal.
Las sustancias psicoactivas tienen efectos inmediatos sobre la liberacin de
neurotransmisores y sistemas de segundo mensajero, aunque tambin se presentan
muchos cambios a nivel celular; ambos a corto y largo plazos, y posteriores a una
dosis nica o mltiple.
Los primeros sitios donde actan es en los receptores de las membranas celulares. Los efectos a largo plazo durante el proceso de dependencia son mediados
por alteraciones en la transcripcin de genes, los cuales conducen a una expresin
de genes alterada con cambios subsecuentes en las protenas sintetizadas, afectando la funcin de las neuronas, que se manifiesta con cambios de la conducta.
Existe una sobrerregulacin o superactivacin del AMPc.
Cuando un sistema es sobrerregulado por uso crnico es agudamente expuesto
a la sustancia y los efectos agudos son minimizados, representando tolerancia celular. En ausencia de la sustancia, los sistemas sobrerregulados contribuyen a los
sntomas de supresin, lo cual se ha observado en diferentes partes del cerebro.
El AMPc estimula la expresin de fijacin de protenas (CREB) en respuesta
al AMPc, que es un factor de transcripcin. Las alteraciones de las vas reguladas
por CREB se caracterizan por adaptaciones relacionadas con la exposicin crnica de sustancias psicoactivas.
La estimulacin repetida de receptores por drogas puede conducir a alteraciones en el nmero de los receptores y su funcin.
La dependencia a sustancias induce largas y duraderas alteraciones de la conducta, produciendo plasticidad sinptica y alteraciones de la estructura sinptica.13
CRITERIOS DE ABUSO Y FARMACODEPENDENCIA.

CIE10 Y DSMIV
Los criterios de abuso de sustancia por parte de la DSMIV incluyen:
1. Modelo maladaptativo por el uso de la sustancia manifestado por uno o ms
de los siguientes datos en un periodo de 12 meses:
S Uso recurrente de la sustancia con mella en sus obligaciones escolares,

hogareas y profesionales.
S Uso repetido de la sustancia en situaciones de riesgo o peligro fsico.
S Problemas legales frecuentes relacionados con la sustancia.
S Uso continuado de la sustancia asociado con presentacin o exacerbacin de problemas sociales o interpersonales.
2. Los sntomas nunca tienen criterios de dependencia a sustancias. Las etapas
para llegar a la dependencia son: iniciacin, continuacin, intensificacin
y tolerancia.
Existen dos tipos de dependencia: la fsica (manifestaciones fisiolgicas relacionadas con la abstinencia) y la psicolgica (comportamiento compulsivo para buscar y obtener la sustancia o droga); sin embargo, las dos se engloban en una sola:
la dependencia qumica.
El consumo crnico puede desencadenar un sndrome de supresin o abstinencia, y refuerzo de la conducta y tolerancia.
La drogodependencia fue definida en 1964 como un estado de intoxicacin
peridica o crnica producida por el consumo repetido de una droga natural o sinttica, caracterizado por el deseo imperioso de continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier medio; la tendencia a incrementar la dosis; la dependencia
fsica y generalmente psicolgica, con sndrome de abstinencia por el retiro de
la droga; y los efectos dainos para el individuo y la sociedad.
En 1982 la OMS defini a la dependencia como un sndrome caracterizado
por un esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad para
el uso de una o varias sustancias psicoactivas frente a otros comportamientos considerados habitualmente como ms importantes.
La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) en el DSMIV considera que
la caracterstica fundamental de la dependencia a sustancias radica en un grupo
de sntomas cognoscitivos, conductuales y fisiolgicos que muestran que el individuo contina consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas interrelacionados con ella. Hay un patrn de redundada autoadministracin que a
menudo produce tolerancia, abstinencia e ingestin compulsiva de la sustancia.
Actualmente se aadi la dependencia social a los tipos de dependencia. Se
consideran sinnimos los trminos de drogodependencia, adiccin y toxicomana. Existen dos mtodos diagnsticos de la dependencia, el de la OMS (CIE10,
1002) y el de la APA (DSMIV).
El CIE10 define el sndrome de dependencia como un trastorno que presenta
los siguientes aspectos:
1. Manifestaciones fisiolgicas, de comportamiento y cognoscitivas especficas.
10 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas
(Captulo 1)
2. Tiene primaca el consumo de la sustancia.

3. Deseo (intenso o insuperable) de administracin.
4. Las recadas posteriores a un periodo de abstinencia llevan a instituir ms
rpidamente este sndrome que en las personas no dependientes.
Las pautas diagnsticas incluyen la presencia de tres o ms de los siguientes datos
en un lapso de 12 meses:
1. Deseo o compulsin de consumir la sustancia.
2. Reduccin de la capacidad de control del consumo (para iniciarlo o terminarlo).
3. Sntomas somticos del sndrome de abstinencia cuando se disminuye o termina el consumo.
4. Tolerancia.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.
6. Perseverancia en el consumo a pesar de sus innegables secuelas perjudiciales.2
El DSMIV menciona la presencia de tres o ms sntomas de los siguientes en
un lapso de 12 meses:
1. Tolerancia:
a. Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de la sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
2. Abstinencia:
a. Sndrome de abstinencia especfico de la sustancia.
b. Se administra la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
3. Consumo de la sustancia en grandes cantidades o durante largos periodos
de tiempo.
4. Deseo constante de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Gran parte del tiempo es empleado para conseguir la droga, consumirla y
conseguir sus efectos.
6. Reduccin de actividades trascendentales sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
7. Uso continuado de la sustancia con induccin de alteraciones fsicas o fisiolgicas.
Los adictos se clasifican en dos grupos:
1. Con dependencia fisiolgica: presentan signos de tolerancia o abstinencia.
11
2. Sin dependencia fisiolgica: no presentan signos de tolerancia o abstinencia. 1
DEPENDENCIA FSICA O FISIOLGICA

Este tipo de dependencia recibe el nombre de neuroadaptacin. Es una entidad
caracterizada por la necesidad de conservar niveles establecidos de una droga en
el organismo, desarrollndose un vnculo drogaorganismo. Sus componentes
son la tolerancia, el sndrome de abstinencia y la sensibilizacin. Estos fenmenos persisten mucho tiempo despus de que la droga es eliminada del cerebro.
Cuando se suspende la administracin de la droga o se administra un antagonista, se presenta un cuadro denominado sndrome de abstinencia o de retirada
(withdrawal syndrome), que se caracteriza por manifestaciones agudas fsicas y
psquicas.
DEPENDENCIA PSICOLGICA
Est determinada por el deseo irresistible (estado de anhelo, o craving) de repetir
la administracin de una droga para obtener sus efectos agradables, placenteros
y evasivos, y para evitar el malestar que se siente al suspender su consumo.
TOLERANCIA
Se divide en:
1. Innata: hay disminucin de la sensibilidad a la sustancia desde su primera
administracin.
2. Adquirida:
a. Tolerancia farmacocintica. Cambios en la distribucin o metabolismo
de la droga despus de la administracin repetida, los cual reduce su concentracin en el plasma y en los lugares de accin, como la induccin enzimtica que provoca la misma sustancia al promover un aumento de la
sntesis de las enzimas microsomales hepticas.
b. Tolerancia farmacodinmica. Es secundaria a cambios adaptativos que
ocurren en los sistemas biolgicos afectados por la sustancia; la respues-
(Captulo 1)
ta fisiolgica a dicha sustancia es menor. Se produce por la disminucin

de la densidad o sensibilidad de los receptores, reduccin de la capacidad
del receptor para acoplarse a los sistemas de transduccin de seales,
cambio de afinidad a nivel del segundo mensajero o en las protenas G,
etc.
c. Tolerancia aprendida (condicionamiento clsico o por contingencia).
Descenso de los efectos de una sustancia por mecanismos compensadores que se desarrollan con el consumo recurrente en escenarios similares.
Se desconoce su base fisiolgica.
Tambin se divide en:
1. Tolerancia aguda: se genera rpidamente por la administracin repetida
de una droga con motivo de un acontecimiento determinado.
2. Tolerancia invertida o sensibilizacin: es una propiedad mediante la que
algunas drogas producen los mismos efectos o ms acentuados con dosis
iguales o ms bajas. Administracin de la droga a intervalos ms prolongados entre dosis.
3. Tolerancia cruzada o recproca: se produce cuando un consumidor que
presenta tolerancia a una droga se hace tolerante a los efectos de otra cuya
accin es semejante. Se presenta entre drogas del mismo grupo farmacolgico o que actan mediante un mecanismo idntico o anlogo.
TIPOS DE ADICCIONES
Las adicciones son conductas dependientes que tienen consecuencias negativas
tanto en la persona como en la sociedad. No todas las adicciones son iguales; se
pueden distinguir entre adicciones psicolgicas y qumicas.
Adicciones psicolgicas
La persona que tiene este tipo de adicciones puede pasar horas e incluso das repitiendo la misma conducta. Algunos ejemplos son la adiccin al juego, a las compras, al trabajo, a Internet, al sexo, a la comida, etc.
Adicciones qumicas
Las adicciones qumicas hacen referencia a las drogas, sean legales o ilegales. Es
posible clasificarlas segn sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC):
13
1. Efectos depresores del SNC. Bloquean el funcionamiento del cerebro. Se

incluyen los opiceos (herona, morfina y metadona), los tranquilizantes
(diazepam, flunitrazepam y midazolam) y los hipnticos (barbitricos
como el tiopental o el fenobarbital).
2. Efectos estimulantes del SNC. Aceleran el funcionamiento del cerebro. Se
dividen en estimulantes mayores (anfetaminas, cocana y metanfetaminas)
y estimulantes menores (nicotina).
3. Efectos perturbadores del SNC. Alteran el funcionamiento del cerebro,
dando lugar a distorsiones en la percepcin o alucinaciones. Las sustancias
que producen estos efectos son los alucingenos (LSD), los derivados del
cannabis (mariguana y hachs), los inhalantes (acetonas, bencenos, alcoholes y derivados del petrleo) y las drogas de diseo, como el xtasis.15
Problemas sociales y mdicos (signos y sntomas clnicos)

del paciente dependiente de drogas
Incluyen cambios bruscos en el estado de nimo, bajo rendimiento escolar, discusiones constantes, irresponsabilidad, problemas con la ley, traumatismos constantes, falta de motivacin, prdida de la concentracin, mentiras frecuentes, dedos
manchados, tatuajes, rechazo a antiguas amistades, cambios en el lenguaje, cambios en la forma de vestir, descuido de la apariencia fsica y vestimenta, rebelda,
aislamiento, irritabilidad, problemas familiares, problemas en el trabajo, prdida
de amistades, hipertensin, hipotensin, edema pulmonar, infarto, nusea, vmito, alteraciones de la menstruacin, cicatrices, huellas de puncin en las venas
perifricas, ojos rojos, prdida de peso o incremento de peso (en algunos casos),
anemia, desnutricin, hipoproteinemia, huellas de quemaduras, olor a la droga,
traumatismos, infecciones recurrentes de las vas respiratorias, infecciones de
transmisin sexual y drmicas, neumona, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tos, cncer broncognico o de laringe, demencia, polineuritis, hepatitis, hgado graso, cirrosis, gastritis, enfermedad pptica, alteraciones de la coagulacin, muerte por suicidio, sobredosis, accidente u homicidio.
La deficiencia nutricional combinada con el abuso de drogas puede incrementar el riesgo de desarrollar sndrome metablico por aumento del dao celular,
excitoxicidad, reduccin de la produccin de energa y baja del potencial antioxidante de las clulas.16
REFERENCIAS
1. Frances A, Pincus HA, First MB: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
DSM IV. 4 ed. Washington, American Psychiatric Association, 1994.
(Captulo 1)
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10. Dillman JM: Substance abuse in the perioperative setting. AORNJ 1995;62:111112.
11. Mitchell CMT, Beals J: The development of alcohol use and outcome expectancies among
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15. El concepto de dependencia. Atencin a las personas en situacin de dependencia en Espaa. Libro Blanco. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretara de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales
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2
Adictologa psiquitrica
y anestesiologa
Ricardo Ivn Nanni Alvarado
El consumo de sustancias psicotrpicas y de toda la gama de fenmenos asociados con ellas representan en la actualidad el problema de salud pblica ms importante en Mxico y el mundo entero.
En este pas, sobre todo desde hace cerca de 10 aos, la problemtica ha empezado ha mostrar matices realmente preocupantes. Segn la Encuesta Nacional de
Adicciones (ENA) se puede decir en primer lugar que las sustancias que ya se
usaban previamente, como la cannabis, los inhalantes, el alcohol etlico y el tabaco, se siguen consumiendo en ndices ms o menos estables, a pesar de todos los
esfuerzos provenientes de las mltiples y diversas instancias que tratan de reducir
y prevenir el consumo. Por otro lado, se tiene una serie de sustancias emergentes
que debutan en el panorama epidemiolgico de las toxicomanas con gran fuerza
y que en breve se convertirn en un problema maysculo para los usuarios, sus
familias y en general para la sociedad. En especial la cocana, en sus diversas formas y modos de uso, ha escalado en un lustro ms de 300% en cuanto a su utilizacin, asocindose con consecuencias y secuelas que impactan directamente en la
sociedad mexicana; sin embargo, parece que su consumo en los dos ltimos aos
se ha estabilizado.
Entre las sustancias novedosas se incluyen algunas cuyo uso se est difundiendo ampliamente, como las drogas de diseo (xtasis o MDMA, GHB, ketamina
y otros). Vale la pena hacer nfasis en que el consumo de MDMA se ha incrementado de manera importante durante los dos ltimos aos; por otro lado, los frmacos de uso mdico por prescripcin, en especial las benzodiazepinas y algunos
psicoestimulantes mayores lcitos e ilcitos, que ya existan desde hace tiempo
15
16
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Captulo 2)
pero que aparecieron de nueva cuenta, como el metilfenidato, las anfetaminas y

las metanfetaminas. Tambin se ha incrementado la aparicin de distintos tipos
de alucingenos (como el LSD), que aparentemente haban sido poco consumidos en las ltimas dcadas. Amerita una especial atencin el hecho de que en Mxico se comenzaron a reportar usuarios de opiceos que consumen opio y otras
molculas afines, sean semisintticas (herona) y sintticas.
Se est presenciando una transformacin en las tendencias del uso en cuanto
al tipo de sustancias disponibles moduladas por cambios en la sociedad por aspectos geopolticos, econmicos, de legislacin y procuracin de justicia, de educacin, de productividad, de riqueza y aspectos humanos en general. El momio
genrico dentro del campo de la adictologa, donde el consumo entre los varones
se sobrerrepresenta en comparacin con el de las mujeres, se ha modificado y la
brecha genrica es cada vez ms estrecha, sobre todo cuanto ms joven es la
muestra que se analiza. Tanto en Mxico como en el mundo el uso de sustancias
psicoactivas se da a edades ms tempranas y las complicaciones del mismo se
empiezan a suscitar de modo ms prematuro.
El consumo de sustancias psicoactivas, frecuentemente de procedencia y pureza desconocidas, en ambientes hostiles, de modo subrepticio y con administraciones combinadas, es causal de innumerables procesos mrbidos y en ocasiones
de eventos mortales. El consumo per se muchas veces se asocia con problemas
de psicopatologa y conlleva crisis familiares y maritales, fracasos acadmicos
y laborales, y generalmente se presenta relacionado con conductas delictivas y
violentas, lo cual a su vez puede devenir en problemas del orden jurdico y legal.
Ante lo expuesto, resulta importante que los organismos y profesionales de la salud, sobre todo los avezados en el rea de la salud mental, estudien e incidan sobre
la problemtica adictolgica vigente en la sociedad actual.
El estudio de las adicciones se ha abordado a travs de diversas disciplinas
cientficas, as como de enfoques integrativos, los cuales por desgracia estn desarticulados entre s, como las vertientes psicoteraputicas, los grupos de autoayuda o de 12 pasos, las asociaciones religiosas, las instancias de legislacin y procuracin de justicia, la educacin, la economa, la filosofa, la antropologa, la
sociologa y la medicina con el advenimiento de novedosas formas de observar
el cerebro humano in vivo, as como los descubrimientos en gentica y la disponibilidad de nuevos psicofrmacos que le han permitido a la psiquiatra posicionarse en cuanto al manejo de estas patologas, crendose as una superespecialidad
mdica, como es la adictologa psiquitrica.
En el esquema nacional de atencin en salud existen posibilidades de tratamiento y alternativas preventivas, de rehabilitacin y de reinsercin social en el
campo de las adicciones tanto a nivel privado como institucional que, como se
sabe, laboran sin coordinacin ni articulacin con fines similares, oscilando entre
tpicos altruistas y mercantilistas, nula estructura mdica y mediano apego a los
Adictologa psiquitrica y anestesiologa
17
cnones cientficos preestablecidos, y criterios de calidad y confiabilidad de

maniobras y atentados contra los derechos humanos, etc. La Secretara de Salud,
consciente del problema que las adicciones representan para la salud pblica y
sobre todo para la salud mental, cre organismos pblicos, inclusive descentralizados, para hacer frente a la situacin, tales como el Consejo Nacional contra las
Adicciones (CONADIC) y el Instituto Nacional de Psiquiatra; ste ltimo ha enfocado sus esfuerzos en la atencin y estudio de pacientes que cursan con patologa de tipo psiquitrico y que al mismo tiempo emplean patolgicamente sustancias psicoactivas, denominados como portadores de un diagnstico dual. La
atencin desde esta perspectiva de la dualidad permite abordar a estos pacientes
de manera integral. Esta tendencia es la ms vigente a nivel mundial, pues se incide la problemtica a travs de intervenciones dirigidas y enfoca un abordaje
transdisciplinario, ya que el paciente dependiente de sustancias psicoactivas acude con regularidad a hospitales generales para recibir manejo tanto de la desintoxicacin como de atencin de complicaciones secundarias al consumo, como
traumatismos, intentos suicidas o violencia. Debido a todo esto, el reconocimiento de la poblacin de usuarios de los servicios sanitarios implica que el campo de
profesionales de salud identifique y maneje acertada y eficazmente estos casos,
apegndose a la normatividad mundial vigente. La anestesiologa, como especialidad mdica, reviste un vital inters tanto como la que ofrece atencin de servicios de salud como una poblacin de riesgo de consumo por la fcil accesibilidad
a los psicotrpicos.
Los avances recientes en el campo de las neurociencias han permitido un acercamiento al conocimiento del problema adictivo. Se ha descrito que las sustancias psicoactivas exhiben la capacidad para producir alteraciones en la funcin
cerebral del individuo, traducidas en cambios del humor. Los mecanismos que
ponen en marcha estos procesos de adaptacin implican la interaccin de la sustancia con procesos neurobioqumicos, que habitualmente modifican la accin
de diversos neurotransmisores, como las monoaminas, el cido gammaaminobutrico (GABA), la anandamida, los aminocidos excitatorios, los opioides endgenos y otros menos conocidos. Ante esta perspectiva parece lgico preguntarse
cmo algunas sustancias, que no guardan relacin qumica entre s y que emplean
mecanismos de neurotransmisin diferentes, provocan dependencia. Es evidente
que la respuesta no es simple, pero se conocen algunas caractersticas comunes
que implican mecanismos relacionados con la recompensa y el refuerzo que provocan las sustancias psicoactivas. Entre los mecanismos comunes, el ms conocido se centra en la accin de estas sustancias de abuso sobre el sistema dopaminrgico mesolimbocortical y el funcionamiento mediado por los pptidos opioides
endgenos. La modulacin de estos sistemas tiene un enorme inters teraputico
en el campo de la dependencia, no slo desde el punto de vista del conocimiento
de su fisiopatologa, sino tambin desde la perspectiva teraputica. Durante las
18
dcadas de 1960 y 1970 la mayora de los estudios neurobiolgicos en el campo

de las dependencias se enfocaban en los aspectos extracelulares de la transmisin
sinptica. En el decenio de 1980 la apreciacin de una mayor complejidad de la
transmisin sinptica hizo que los estudios se centraran en los procesos mediante
los cuales los neurotransmisores regulan los eventos que se producen a travs de
cascadas bioqumicas de mensajeros intracelulares. A estos mensajeros intracelulares pertenecen, por ejemplo, las protenas G que estn unidas a las membranas, segn mensajeros, como el AMPc o como el calcio intracelular, y protenas
fosforilizadoras que alteran la funcin de protenas neuronales responsables del
amplio espectro de respuestas biolgicas que se producen en la neurona. En la
dcada de 1990 se consider que la regulacin de la unin neurotransmisorreceptor y los procesos de segundos mensajeros comentados formaban parte de
slo una pequea parte de los mecanismos responsables de la respuesta neuronal.
Adems se conoci el papel de las protenas tirosn cinasas, que sirven de receptores para neurotrofinas y otros factores del crecimiento, exhiben la capacidad de
producir, adems de su funcin trfica, importantes efectos sobre las neuronas
adultas. En el siglo XXI se empez a obtener informacin valiosa a partir del aislamiento de genes de receptores que, junto con la identificacin de su estructura,
proporciona una gran oportunidad para definir la participacin de un receptor
concreto en el efecto de un determinado frmaco o sustancia de abuso. A este respecto, resulta de gran utilidad la obtencin de especies de animales de experimentacin carentes de un determinado receptor (animales knocked out), que informan
acerca de la actuacin de una droga en ese animal, a ttulo diferencial de su accin
sobre animales con una dotacin receptorial completa.
En el contexto de los conocimientos comentados, la informacin ms reciente
da a entender que muchos agentes psicotrpicos interactan inicialmente con
protenas localizadas extracelularmente a nivel sinptico, que a travs de vas
de mensajeros intracelulares son las responsables de una gran parte de las acciones agudas de estos frmacos. Adems, estos mensajeros intracelulares desempean un papel central en la mediacin de los efectos a largo plazo que estas
drogas ejercen sobre la funcin cerebral gracias a cambios neuronales fenotpicos, como la hiporregulacin o down regulation de receptores, la sntesis de protena, la liberacin de neurotransmisores, etc., controlados por manifestaciones
de la expresin gentica inducidas.
Existen factores a nivel conductual que regulan el comportamiento adictivo,
como el reforzamiento (estmulo condicionado y no condicionado) y la neuroadaptacin (que incluye la sensitizacin inicial y la contraadaptacin repetida).
Dentro de la neuroadaptacin, el papel de la sensitizacin tiene que ver con efectos positivos, como un factor motivacional para el mantenimiento de la bsqueda
o del craving (apetencia). Se ha observado que tras la administracin repetida de
sustancias psicoactivas se modifica el sistema mesolmbico dopaminrgico. El
Adictologa psiquitrica y anestesiologa
19
proceso de sensitizacin inicia la activacin de la funcin dopaminrgica, que

conlleva la estimulacin de mecanismos neuroadaptativos, como el factor liberador de corticotropina (CRF), la cual activa el hipotlamo y la amgdala ante eventos estresantes. La contraadaptacin se produce tras una exposicin repetida de
sustancias a nivel del circuito de recompensa, que trata de oponerse o neutralizar
los efectos de las sustancias; asimismo, disminuye los niveles de dopamina en el
ncleo accumbens durante la abstinencia de alcohol, cocana y opiceos.
Los sistemas de neurotransmisores tienen una funcin importante en la modulacin de la conducta adictiva, donde se incluye inicialmente el sistema dopaminrgico en su tracto mesolmbico conectado al rea tegmental ventral que tiene
proyecciones al ncleo accumbens y a los ncleos basales, lo cual se relaciona
con la autoadministracin y la agitacin psicomotriz. Otro sistema que interviene
en gran medida es el opioide, que interacta con la va dopaminrgica mesolmbica. Los opioides endgenos refuerzan los efectos de los opiceos, el alcohol y la
nicotina. Tambin interviene el sistema serotoninrgico, del cual depende el efecto reforzador positivo, pues favorece la unin de serotonina a sus receptores tras
el consumo de sustancias y restablece el funcionamiento del sistema dopaminrgico. El sistema GABArgico es modificado al interactuar con el alcohol y las
benzodiazepinas a nivel del ncleo central de la amgdala, afectando la motricidad y el estado emocional; es ms, los antagonistas glutamatrgicos bloquean el
proceso de sensitizacin.
Desde el punto de vista anatmico, el complejo amigdalino comprende desde
la porcin medial del ncleo accumbens hasta la porcin centromedial de la
amgdala. Se ha constatado que tras la ingestin de sustancias se produce un incremento de los niveles extracelulares de dopamina en la porcin medial del ncleo accumbens y el los subtipos de los receptores D1y D3 dopaminrgicos.
Las regiones de accin amigdalina comprenden la coraza del ncleo accumbens, donde actan la cocana, las anfetaminas, los opiceos, el etanol, la nicotina
y la cannabis. A nivel del ncleo estriado actan la cocana y el etanol; a nivel
del ncleo central de la amgdala ejercen su efecto la cocana, el etanol, los opiceos, la nicotina y la cannabis.
La administracin repetida de psicoestimulantes disminuye la protena G1,
que decrementa la sensibilidad del receptor D2. Adems, tras una prolongada administracin se produce una hipersensibilidad de las respuestas mediadas por D1,
como incremento de los niveles de la adenilciclasa y la proteincinasa (PKA).
Existe tambin un decremento de los niveles de protena G1, as como una disminucin de la farmacocintica de la cocana para inducir una respuesta inmediata del gen promotor CFos, seguida de una sustancial expresin alterada de factores de transcripcin AP1. Tambin se produce una disminucin de las protenas
de los neurofilamentos del rea tegmental ventral, lo cual se asocia con decremento del transporte axonal y disminucin de la tirosina hidroxilasa, con un con-
20
secuente decremento de dopamina en el ncleo accumbens. Lo anterior produce

neuroadaptaciones que incrementan la expresin del RNA mensajero de protaquinina y prodinorfina.
Los pptidos dinorfinos en el ncleo pueden disminuir los niveles de dopamina a nivel presinptico y modificar los receptores opioides.
Estas consideraciones permiten un entendimiento de la patologa adictolgica
y una vinculacin con los conocimientos del campo de las neurociencias que
comparte la anestesiologa con la psiquiatra adictolgica. Esperamos que esto
sea de utilidad en la prctica mdica y de inters para el colega que decida investigar ms a fondo el campo de las adicciones.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association: DSMIV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 1995.
2. Barros HMT: The basic psychopharmacology of the addictive substances. Neuroscience
of psychoactive substance use and dependence. WHO Library CataloguinginPublication
Data. World Health Organization, 2004.
3. Berke JD, Hyman SE: Addiction, dopamine and the molecular mechanisms of memory.
Neuron 2000;25:515532.
4. Howland RD, Mycek MJ, Champe PC: Lippincotts illustrated reviews: pharmacology.
3 ed. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
5. Kain ZN, Barash PG: Anesthetic implications of drug abuse. En: Schwartz AJ: Refresher
ASA. Cap. 15. The American Society of Anesthesiologists. 2001;29.
6. Kelley AE, Berridge KC: The neuroscience of natural rewards relevance to addictive
drugs. J Neuros 2002;33063311.
7. Kenakin T: Principles: receptor theory in pharmacology. Trends Pharmacol Sci 2004;25:
186192.
8. Kreek MJ, LaForge KS, Butelman E: Pharmacotherapy of addictions. Nature Rev 2002;
1:710726.
9. Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I: Drogodependencias. Farmacologa. Patologa. Psicologa. Legislacin. 2 ed. Madrid, Mdica Panamericana, 2003.
3
La atencin de enfermera en las
diferentes reas hospitalarias
Marisol Medina Celis
Para poder proporcionarle una atencin especializada al paciente farmacodependiente es fundamental que se le haga una valoracin, para establecer posibles factores de riesgo para su atencin perioperatoria.
URGENCIAS
La enfermera de la unidad de urgencias o trauma es el primer contacto del paciente,
por lo que tiene el objetivo primario de brindarle atencin inmediata junto con el
equipo multidisciplinario y de vigilar su estado hemodinmico; una vez estabilizado el paciente, la enfermera debe vigilar que sea derivado para resolver los problemas que lo llevaron al hospital si es que amerita un trasladado al rea quirrgica
u hospitalaria, o bien sea egresado.
Cuando se traslada al paciente al rea quirrgica, el personal de enfermera le
otorga orientacin y preparacin psicolgica en funcin a las caractersticas propias de l, con el fin de que permanezca tranquilo y se logre una mayor cooperacin para su atencin y cuidado.
QUIRFANO
Cuando el equipo multidisciplinario (mdico y enfermera) recibe la solicitud de
ciruga y los cirujanos conocen el estado de salud del paciente se organizan para
21
Urgencias
Traslado a la
sala quirrgica
Ciruga
Instalacin en la Unidad quirrgica
Preparacin psicolgica
Asistencia para anestesia
Instrumentacin de ciruga
Circulacin de la ciruga
Recuperacin de la anestesia
Acciones dependientes con
otras reas
Consulta externa
Traslado a recuperacin
Egreso a la rea
hospitalaria
Especialidad
Oxigenacin
Monitorizacin C/15, 30 de S. V.
Vigilar el estado hemodinmico
Cuidados a heridas quirrgicas
Administracin de medicamentos
Alivio de dolor (analgesia)
Recuperacin de la anestesia
Vigilar la presencia de
desencadenamiento de sndrome
de supresin
Figura 31. Intervenciones de enfermera en el rea de quirfano.
Identificacin
Interrogatorio
(entrevista)
Expediente clnico
completo
Recepcin del
paciente
Hospitalizacin
22
La atencin de enfermera en las diferentes reas hospitalarias
23
preparar el rea donde se recibir e instalar al paciente. La enfermera prepara

y organiza la sala quirrgica y el material fsico y de consumo, as como el instrumental mdico junto con la participacin del rea de la CEYE. Una vez que est
listo y preparado el equipo multidisciplinario (mdico cirujano, medico anestesilogo, enfermera quirrgica, enfermera general, camillero e intendencia) se recibe al paciente con su expediente completo y se lo traslada directamente a la sala
designada para su intervencin quirrgica (figuras 31 y 32).
Tras todo esto, la enfermera se enfrenta a muchos retos y obstculos que implican la atencin y el cuidado necesarios que el paciente requiere.
El personal del quirfano debe vigilar la calidad de la atencin que se presta;
la eficacia depender de la conducta profesional para alcanzar un objetivo comn, que consiste en el cuidado, la seguridad y la comodidad del paciente; si la
organizacin del trabajo es correcta, disminuirn las improvisaciones y aumentarn la eficacia, la calidad y la economa en la atencin prestada a los pacientes,
la cual es responsabilidad de todas las personas que integran el equipo de trabajo.
Complicaciones
Las complicaciones pueden ser inherentes a la agresin del procedimiento. Sin

embargo, enumerar las ms importantes muchas veces implica la posibilidad de
adelantar los cuidados de enfermera que el equipo pondr en prctica sin demora
para resolverlas.1
Al revertirse la anestesia, el paciente puede presentar complicaciones que incluyen despertar prolongado, estado de agitacin y delirios, agresividad y retraso
de la recuperacin del estado de conciencia; todo esto originado por un alto grado
en el consumo de estupefacientes.
Recuperacin
Al terminar el proceso quirrgico el paciente se traslada al rea de recuperacin,
con vigilancia del estado hemodinmico, de conciencia y de sedacin, asegurando la saturacin de oxgeno, la posicin y las medidas de seguridad para el paciente, adems de vigilar los efectos secundarios de la anestesia mientras se estabilizan los signos vitales.
Las intervenciones de enfermera tienen la finalidad de asegurar la comodidad
del paciente, aliviar el dolor y las molestias en general, cuidar los drenajes y apoyar psicolgicamente al paciente, para reducir la ansiedad que pudiese presentar;
asimismo, brindar cuidados ms especficos (cuidados a heridas quirrgicas, a
catteres cambio de soluciones, administracin de medicamentos) y vigilar la
presencia de hemorragias que pudieran poner en riesgo la recuperacin.
Cita subsiguiente
reas de diagnstico
complementario
Consulta externa
Atencin
primaria
Ingreso
No
Hospitalizacin
Especialidad
Quirfano
Atencin en psicologa
Psiquiatra
Figura 32.Atencin hospitalaria perioperatoria
reas de diagnstico
complementario
Urgencias
S S S
reas de especialidad
Adicciones
Psicologa
Psiquiatra
Alta:
Mejora
Voluntaria
Defuncin
24
25
Egreso de recuperacin a hospitalizacin

Una vez estabilizado el paciente, el anestesilogo lo valora para constatar su estado general. Los pacientes se trasladan a esta sala para su cuidado y vigilar su recuperacin de los efectos de la anestesia, mientras se estabilizan sus signos vitales
y recupera la orientacin. Los pacientes se trasladan a las unidades de hospitalizacin cuando ya no corren ningn riesgo de presentar problemas o complicaciones
derivadas de la anestesia.
HOSPITALIZACIN
El traslado del paciente del rea quirrgica al rea asignada debe hacerse con las
medidas de seguridad necesarias para su recuperacin del procedimiento quirrgico. En el tratamiento participar el equipo de salud. Se otorgar un cuidado holstico durante el tiempo de estancia hospitalaria, que cubra las necesidades del
enfermo, como son la movilizacin, el ejercicio, el bienestar espiritual, la higiene, la comodidad, la alimentacin, la seguridad, la comunicacin, el alivio del dolor y la orientacin para el autocuidado.
ALTA
Es necesario formular un plan de alta que logre un programa completo de atencin
hospitalaria de calidad. Tambin hay que derivar al paciente a las instancias pertinentes para la recuperacin de sus adicciones y el fortalecimiento y disminucin
de la desintegracin familiar.
REDUCCIN DE LA DEMANDA
DE DROGAS Y ENFERMERA
La reduccin de la demanda de drogas constituye una nueva rea de trabajo que
se abre para la profesin de enfermera, la cual puede y debe tener liderazgo, para
aplicar los conocimientos cientficos y tcnicos disponibles. Existen propuestas
novedosas para el trabajo con el fenmeno de las drogas y el tema de la violencia
bajo la perspectiva de la salud internacional y los presupuestos de la promocin
de la salud, as como la atencin al individuo, las familias y la comunidad en el
contexto sociocultural.
26
La enfermera puede desarrollar actividades para prevenir el uso de drogas con

una participacin activa sobre los factores de riesgo y la promocin de la integracin del afectado a la familia y a los dems segmentos sociales. Puede actuar tambin en el fomento de la salud mediante el fortalecimiento de los factores protectores, con miras a la mejora de la autoestima y la autoeficacia, desarrollando
estrategias para el mantenimiento de la salud, entre otros. En relacin con el tratamiento de la dependencia de las drogas, el enfermero deber responsabilizarse
del cuidado de enfermera y participar en el diseo y ejecucin del plan de tratamiento establecido por el equipo de salud y el paciente.2
rea de promocin de la salud:
S Desarrollo de las condiciones potenciales de la calidad de vida en el individuo, la familia y la comunidad.
S Identificacin de factores de riesgos individuales y comunitarios.
S Estrategias de apoyo social.
S Atencin de enfermera en la promocin de la salud.
S Actuacin de la enfermera en el uso de los medios de comunicacin para
la promocin de la salud.
S Programas de control, prevencin y tratamiento de uso y abuso de drogas
y violencia.
rea de prevencin del uso de drogas:
S Uso de drogas en el contexto de la familia y la comunidad.
S Accidentes como consecuencia del uso de bebidas alcohlicas y otras drogas.
S El uso de drogas en el ambiente de trabajo.
S El abuso de medicamentos psicoactivos.
S El uso de solventes por poblaciones especficas.
S La relacin entre violencia, alcohol y drogas.
S Sustancias qumicas; los riesgos de la exposicin en el trabajo.
S Factores de riesgo en el uso de alcohol y drogas.
S Identificacin de los factores que interfieren en la rehabilitacin de usuarios
o dependientes del alcohol y las drogas.
PAPEL FUNDAMENTAL DE ENFERMERA

La enfermera puede tener un papel fundamental con tres estrategias que incluyen
la promocin de la salud, que consiste en la defensa de la causa (salud); la capacitacin de los profesionales de la salud y de lderes comunitarios y consejeros de
salud; y la implementacin de medidas gubernamentales y comunitarias.
27
La enfermera podr promover la salud mediante la utilizacin de los siguientes instrumentos: la informacin, la educacin y comunicacin interpersonal, y
los medios masivos de comunicacin.
El enfermero promueve la salud como facilitador, intermediario, interlocutor,
articulador y negociador entre las necesidades del cliente (individuo, familia
o comunidad) y los diferentes sistemas de la sociedad, como el de salud, educacin, legislativo y de transporte. Las acciones de prevencin minimizan el efecto
de los factores de riesgo con propuestas de estrategias y medidas especficas, las
cuales deben ser elaboradas con las comunidades, las instituciones pblicas (educacin, salud y justicia), las empresas y los medios de comunicacin.
El desarrollo de las intervenciones de enfermera puede realizarse mediante
la comunicacin interpersonal, el contacto individual en una sala de consulta, la
visita domiciliaria, los trabajos de grupos por medio de tcnicas de sensibilizacin y la motivacin para los problemas relacionados con el uso de drogas y la
violencia entre los adolescentes, padres, mujeres, escolares y otros, en los ms
diversos lugares. Adems, puede utilizar los recursos de la comunicacin masiva,
para la divulgacin de mensajes sobre salud y paz a travs de diversos medios,
que estimulen el autocuidado.
SALUD PBLICA
En el mbito de la salud pblica la enfermera debe ir junto con las necesidades

de la comunidad, teniendo en cuenta todas las realidades, y ser la responsable de
proporcionar servicios en la familia, la comunidad, los centros laborales y las
escuelas con una participacin activa para implementar programas de salud
comunitaria.3
ENFERMERA EN LOS SERVICIOS

DE SALUD PBLICA
El campo de la enfermera tiene que responder a los cambios que se presenten
dentro de la medicina, donde la actualizacin es la clave del xito, dado que existe
una gran competencia profesional y se perfilan varias perspectivas de desarrollo
de la profesin de la enfermera para el presente siglo en tres mbitos principales:
en el rea gremial, en el sector salud y en el contexto global.4
rea gremial
La profesionalizacin modifica el papel de la enfermera dentro del equipo de salud, donde deber demostrar iniciativa, creatividad y audacia con base en compe-
28
tencias bien definidas, para originar una nueva identidad de la profesin, que
brinde una alta calidad en el cuidado durante el ejercicio profesional y tenga un
mayor desarrollo en la investigacin.
Sector salud
La enfermera debe intervenir e incidir en las polticas, estrategias y programas,
para as defender el modelo holstico de la salud pblica. Una de las prioridades
de la reforma del sector salud es modificar la organizacin tradicional de los servicios de salud, ya que el campo de la enfermera no tiene propuestas por la falta
de participacin.
Contexto global
Frente a la necesidad de construir un nuevo sistema de salud, la enfermera tiene
con la sociedad el gran compromiso de construir modelos de atencin del cuidado
holstico y ejercer un liderazgo mediante una participacin activa en la toma de
decisiones, el manejo de conflictos y la comunicacin, para dirigirse a un mejor
desarrollo organizacional en enfermera.4
Para lograr una mejor motivacin del personal que contribuya a un eficaz restablecimiento de la salud del paciente y facilite el trabajo de los profesionales de
la salud se recurri a la formacin de recursos humanos altamente calificados que
demuestren conocimientos, habilidades y actitudes (responsabilidad, honestidad, amor y respeto altruismo), los cuales son indispensables en el ejercicio profesional de la enfermera, para lograr una influencia en las condiciones de salud
de la poblacin. La enfermera es una profesin muy dinmica que proporciona
el cuidado para el mantenimiento y la conservacin de la salud del individuo, la
familia y la comunidad, mediante la educacin para la adquisicin de una nueva
cultura de salud que es el autocuidado, lo cual se ve afectado por mltiples
factores: recursos humanos, econmicos, polticos, sociales, y culturales.
Las reformas del sector salud se vinculan en muchos pases con la poltica de
salud para todos, propiciando una reestructuracin de prioridades, que pasan de
la atencin terciaria a la atencin primaria y la medicina preventiva. Este cambio
repercute por fuerza en la organizacin para el trabajo y la asignacin de tareas
y funciones.5 En la enfermera comunitaria existen condiciones para desarrollar un
modelo profesional autnomo de mayor impacto en la gestin y acompaamiento
de proyectos participativos de salud en los campos de la promocin de la salud y
de la prevencin de enfermedades.6
El proceso de globalizacin contribuye a la liberalizacin del comercio internacional de productos, servicios, dinero y tecnologa al mismo tiempo que facili-
29
ta el aumento del consumo de drogas y violencia, y cambios en las estructuras de

la familia, las costumbres y los valores sociales.
SECRETARA DE SALUD
Programa Nacional de Salud. Los grandes desafos del sistema de salud mexicano consisten en alcanzar las condiciones de salud con la mejora de los servicios y fortalecer los grupos ms vulnerables como los de los nios y los adolescentes ante el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de drogas, y stos
se orientan a consecuencias fatales como al suicidio, a los homicidios, etc.
RIESGOS PARA LA SALUD

Tabaquismo
En los ltimos aos en Mxico se ha incrementado la produccin de tabaco, lo
cual permite suponer el incremento del consumo de ste, aun teniendo conocimiento de los problemas que conlleva su consumo, como tumores malignos de
boca, esfago, hgado, pncreas y pulmn, afecciones cardiacas hipertensin
arterial y enfermedad isqumica y padecimientos respiratorios.
Abuso en el consumo de alcohol
La depresin se erige como un mediador de homicidios, suicidios y accidentes

vehiculares.
Drogas
En las comunidades existen ofertas para adquirir un sinnmero de drogas, como
son la cocana, el crack, la herona y las metanfetaminas, y la mariguana y los inhalantes, en segundo trmino.7,8
CONCLUSIONES
Reducir el abuso de drogas y la violencia es una de las prioridades en el siglo XXI,
dado que estos problemas involucran la seguridad personal, de la comunidad, de
la nacin y de todo el mundo. La globalizacin ha agravado estos problemas en
la sociedad, por lo que es necesario que enfermera participe en investigaciones
30
y trabajos en esta rea, y se prepararen profesionales que acten con otras disciplinas sociolgicas, psicolgicas, mdicas y antropolgicas sobre drogas y violencia, y sus interrelaciones.
La enfermera debe ejercer liderazgo en la reduccin de la demanda de drogas
y producir un conocimiento cientfico y tecnolgico especfico que indique su
contribucin para la resolucin de dichos problemas. La visin multidimensional
del problema ayudar a buscar los factores determinantes y condicionantes que
contribuyen a la ocurrencia del problema. El aporte del conocimiento cientfico
de enfermera no puede quedarse en relatos de experiencias o resultados de encuestas. Es necesario desarrollar nuevos paradigmas, teoras y modelos operacionales que orienten el diseo de polticas, programas y proyectos de investigacin
e intervencin sobre drogas y violencia. Las actividades de intervencin de enfermera en dicha rea deben tener una base cientfica para lograr reconocimiento
nacional e internacional y facilitar las evaluaciones de beneficioscostos y eficacia. Para que la enfermera contribuya a la reduccin de la demanda y la violencia
se precisan esfuerzos par parte de los gestores y lderes de enfermera en el diseo
de un plan estratgico relacionado con las reas de educacin, investigacin y
prctica de enfermera. La enfermera del siglo XXI tiene que aprovechar los nuevos espacios que estn abrindose en los diferentes sectores de la sociedad, en
especial en la reduccin de la demanda de drogas y violencia. Las principales herramientas que marcarn el avance y xito de la enfermera en los prximos aos
son el liderazgo para la transformacin, el uso de la ciencia y la tecnologa para
apoyar la prctica profesional, el dominio de la investigacin, el desarrollo y el
uso del pensamiento crtico con una perspectiva holstica, y el desarrollo de nuevos paradigmas y modelos tericos.
REFERENCIAS
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2. http://scielotest.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=so717955320020002000
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Moderno, 2000:38.
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5. Casasa GP: Efectos de la globalizacin en la profesin de enfermera. Mxico, ENEO
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2558.
8. www.ssa.gob.mx.
4
Manejo inicial del paciente
con intoxicacin aguda en
el rea de urgencias
Vctor Cuacuas Cano
INTRODUCCIN
El incremento de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por intoxicaciones en forma accidental, intencional o por sobredosis requiere la habilidad del
mdico de urgencias para sospechar o reconocer, evaluar y tratar los daos que
producen los agentes txicos. En muchas ocasiones hay un total desconocimiento
de la sustancia ingerida por los pacientes, por lo que debe imperar la clnica de
los sndromes toxicolgicos. Sin duda, los sndromes toxicolgicos permiten
asociar todos los medicamentos que tienen una farmacologa similar, sin olvidar
la combinacin de dos o ms frmacos que los pacientes realizan durante un intento de suicidio farmacolgico.14
EPIDEMIOLOGA
Muchas de las sustancias existentes son potencialmente txicas. Hay ms de seis
millones de sustancias que pueden ser potencialmente letales cuando son ingeridas en dosis altas.2 En el Hospital General Xoco, de la ciudad de Mxico, la principal causa de intoxicacin en pacientes de edad adulta que ingresan en urgencias
es de etiologa farmacolgica, siendo los psicofrmacos la primera causa de ingreso, seguida por los hipoglucemiantes orales, los plaguicidas y las drogas de accin
delictiva. En los hospitales peditricos la causa ms comn es la iatrogenia por
sobredosis de antipirticos y antiemticos, recetados por el mdico o por el despachador de la farmacia, o administrados por la madre del paciente.
31
32
Durante el periodo comprendido entre enero de 2002 y diciembre de 2005 se

presentaron un total de 1 329 casos de pacientes intoxicados o con sobredosis de
medicamentos con una mortalidad de 0.3% (cuatro casos), principalmente
por benzodiazepinas en combinacin con el alcohol. Las principales causas son
el consumo de benzodiazepinas, cocana, mariguana, solventes, plaguicidas (raticida), anfetaminas, custicos e hipoglucemiantes.
CONSIDERACIONES GENERALES
Definicin
La etimologa de la palabra txico se deriva del latn toxicum y del griego toxicon, que significan veneno. De acuerdo con lo anterior, los trminos txico y veneno se consideran sinnimos; sin embargo, veneno se utiliza para sustancias de
origen botnico.
El sndrome toxicolgico, o toxndrome, hace referencia a toda una gama de
hallazgos tanto clnicos como fsicos que pueden aportar pistas importantes para
la identificacin del txico.25
El antdoto es una sustancia cuya accin qumica o fisiolgica contrarresta el
efecto de otra sustancia para disminuir su toxicidad.
El antagonista es una sustancia cuya accin qumica o fisiolgica compite por
los sitios de accin de algn txico.
Teniendo en cuenta la afirmacin de que todo es veneno y nada es veneno:
depende de la dosis, una sustancia por naturaleza atxica deja de serlo si se administra en dosis elevadas; por el contrario, un txico en pequeas dosis podra
tener un efecto teraputico.
Toxicocintica y toxicodinamia
Desde el instante en que un organismo entra en contacto con una sustancia se inicia una serie de reacciones que dependen de la dosis y del tipo de sustancia; a medida que transcurre el tiempo se presentan cambios que se conocen con el nombre
de toxicocintica, lo cual guarda una relacin muy estrecha con la respuesta del
txico, la dosis y las modificaciones o cambios que genera el organismo al frmaco. El complemento de la toxicocintica es la toxicodinamia, que se encarga de
analizar los mecanismos mediante los cuales el txico produce cambios en el organismo.1,2 Para estudiar de una manera ms clara lo que ocurre pasa con las sustancias en el organismo, se recomienda analizar las fases por las que pasa el t-
Manejo inicial del paciente con intoxicacin aguda en el rea...
Fase inicial
33
Aire
Contacto
Comida
Agua
Desintegracin y disolucin
del principio activo
Forma disponible
Toxicocintica
Distribucin
Absorcin
Piel
Intestino
Va
respiratoria
Forma disponible
para accin
Metabolismo
Excrecin
Orina
Respiracin
Secreciones
Heces
Toxicodinmica
Interaccin
Receptor
Efecto
respuesta
Figura 41. Fase inicial de la toxicodinmica.
xico6 (figura 41), que consisten en la va de exposicin del organismo con el

txico: absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.
Absorcin
La sustancia pasa a travs de las barreras del organismo y llega a la circulacin, sea
por va inhalatoria, parenteral (mucosa, piel, intramuscular y endovenosa) o enteral.
Distribucin
Una vez que el txico inicia la absorcin, llega al torrente circulatorio y all, gracias al ciclo que caracteriza, se distribuye hacia todos los tejidos. El grado de distribucin depende de las caractersticas y dosis del txico.
Metabolismo
Se origina a escala celular, como reacciones de la sustancia con cada una de las
clulas de los tejidos. Dependiendo de esta interrelacin, el txico continuar en
el torrente sanguneo o buscar otras vas de salida.
34
Excrecin
Cuando las sustancias no son asimiladas por el organismo deben ser eliminadas,
sea por la orina, las heces, la respiracin o las secreciones, como sudor, leche materna, etc. Las dos primeras son las vas ms utilizadas.
Fase toxicodinmica
Estudia los cambios fsicos y qumicos de la sustancia en el organismo como resultado de su interaccin en las clulas. Cada sustancia, dependiendo de las caractersticas propias, tiene un mecanismo de accin que se refleja en una respuesta
o un efecto.
Fases clnicas de las intoxicaciones

Fase preclnica
Se extiende desde la exposicin al txico hasta el inicio de los signos y sntomas.
El manejo en esta fase es guiado por la historia clnica y su objetivo es reducir
o prevenir la toxicidad esperada.
Fase txica
Comprende el periodo desde el inicio de los sntomas hasta el pico de las manifestaciones clnicas y de laboratorio de toxicidad, as como los objetivos del manejo
de la toxicidad y la gravedad de sta. Las prioridades de manejo consisten en estabilizar al paciente y administrar los antdotos si estn indicados.
Fase de resolucin
Va desde el pico de la toxicidad hasta la recuperacin. El manejo es guiado por
el estado clnico y el mayor objetivo es reducir la duracin de la toxicidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de una intoxicacin aguda, al igual que en otras patologas, se basa
en una anamnesis adecuada, una valoracin de la sintomatologa clnica y exploraciones complementarias, as como en las pruebas cualitativas y cuantitativas
que se tengan a la mano. Todas las muestras de sangre, orina y secreciones que
35
se recolecten deben ser enviadas al laboratorio toxicolgico, toda vez que se disponga de l. De lo contrario, se insiste en que el abordaje fsico y clnico brinde
la sospecha diagnstica.
Anamnesis
Es la base del diagnstico toxicolgico, por lo que es necesario interrogar al paciente y a sus acompaantes. Los paramdicos deben buscar intencionadamente
la existencia de medicamentos que se encuentren en el lugar donde se hall a la
vctima y entregarlas al mdico de urgencias. Debern investigarse los siguientes
datos del frmaco de acuerdo con el orden de importancia: toxicidad, cantidad,
la hora de la exposicin y la va de entrada, as como la presencia de vmitos, medidas teraputicas previas y consumo habitual; asimismo, los antecedentes psiquitricos, las tentativas de suicidio anteriores e investigacin del entorno restos del txico, blister vacos, jeringas, notas de despedidas, algn elemento
txico en el ambiente (gas domstico) y la presencia de otra vctima.
De igual forma deber investigarse el historial familiar, enfermedades previas
y medicamentos que se utilizan.
Sintomatologa
Siempre debe hacerse una exploracin fsica como un instrumento de diagnstico
y al mismo tiempo de valoracin. Al iniciar la exploracin deben analizarse las
constantes vitales y el estado neurolgico para establecer de forma inmediata la
necesidad de medidas de apoyo vital. Es aqu donde de forma intencionada deben
asociarse los signos y sntomas con los sndromes toxicolgicos para la sospecha
del posible txico ingerido. Los sndromes toxicolgicos ms habituales son el
anticolinrgico, el simpaticomimtico, el opioide, el sedante y el colinrgico
(cuadro 4l).
Sndrome anticolinrgico
Es frecuente porque muchos medicamentos y algunas plantas tienen propiedades
anticolinrgicas. El paciente experimenta un cuadro de delirio agudo, habla entre
dientes y presenta los tpicos movimientos en los dedos, como si estuviera haciendo pelotillas. La frecuencia cardiaca se encuentra aumentada, la temperatura est
aumentada, la boca seca, la cara enrojecida y las pupilas muy dilatadas. Casi todos
estos sntomas se describen en la nemotecnia de la siguiente manera: ciego como
un murcilago, caliente como el infierno, rojo como un betabel, seco como un hueso y loco como una cabra.1,2,7
36
Cuadro 41. Sndromes toxicolgicos (datos clnicos)

Signo y
sntoma
Sndrome
anticolinrgico
Sndrome
simpaticomimtico
Estado mental
Alterado
Agitacin psicomotriz
Pupilas
Midriasis ciclopleja
Midriasis
Mucosas
Secas
Secas
Piel
Caliente
Peristalsis
Sndrome
colinrgico
Agitacin
Confusin
Letargo
Coma
Miosis
Sndrome
opioide
Sndrome
sedante
Depresin
Depresin
Miosis puntiformes
Normal
Sialorrea
Lagrimeo
Normal
Normal
Diaforesis
Diaforesis
Normal
Normal
Fra
Disminuida
Aumentados
Disminuidos
Normal
Retencin urinaria
No
Aumentados
Diarrea
Vmito
No
No
No
Signos vitales
Hipertensin
Hipotensin
Hipertensin
Hipotensin
Taquicardia
Hiperpirexia
Bradicardia
Paro respiratorio
Depresin
transitoria
Hipotensin
Antdoto
Fisostigmina
Depresin
respiratoria
Bradicardia
Hipotensin
Naloxona
Atropina
Flumazenil
Sndrome colinrgico
Es conocido tambin como sndrome SLUDGE (por sus siglas en ingls), que es
un acrnimo de sus sntomas: sialorrea, lagrimeo, miccin (urination), diaforesis
y vaciamiento gstrico (diarrea y vmito). Sin embargo, los sntomas ms relevantes, como las convulsiones, la bradicardia, la broncorrea y el broncoespasmo no se
incluyen en el acrnimo. Los sntomas colinrgicos se deben al exceso de actividad
de la acetilcolina; no obstante, las manifestaciones varan de acuerdo con el tipo
de receptor estimulado: muscarnico, nicotnico o colinrgico central.1,2
Sndrome simpaticomimtico
En general se presenta por la sobredosis o el abuso crnico de cocana, anfetaminas o descongestionantes. Los pacientes presentan convulsiones y alucinaciones
o delirios. La presin arterial puede estar elevada, con taquicardia (o bradicardia
si se trata de un agonista alfa puro), y las pupilas dilatadas; tambin puede observarse piloereccin y diaforesis, aunque seca. Con dosis excesivas de simpaticomimticos, el colapso cardiovascular puede dar lugar a choque y arritmias con
37
complejo QRS ancho. Este cuadro clnico puede confundirse con la sobredosis
por frmacos cardioactivos o antidepresivos tricclicos.
Sndrome opioide
Es originado por la morfina o sus derivados, como la meperidina. Estos compuestos se unen con los receptores centrales e inducen depresin del sistema nervioso
central, pupilas puntiformes (miosis) y depresin respiratoria. Los efectos perifricos incluyen bradicardia, hipotensin y disminucin de la motilidad gastrointestinal.3
Sndrome sedante
Es representativo de la intoxicacin por benzodiazepinas, que se potencia con la
combinacin con alcohol. La depresin del estado mental es el dato clnico patognomnico con disminucin de los reflejos profundos y finalmente deterioro evidente de los signos vitales.3,7
Sndrome serotoninrgico
Es un ejemplo de la intoxicacin por los inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.
Otros inhibidores de la recaptacin de serotonina tambin inhiben la recaptacin
de otros neurotransmisores, por lo que no son selectivos. El sndrome serotoninrgico se caracteriza por alteracin de la conciencia, fiebre, agitacin, temblor,
mioclonas, hiperreflexia, ataxia, falta de coordinacin, diaforesis y ocasionalmente diarrea. Dada la prolongada duracin de los efectos selectivos de la recaptacin de serotonina, el sndrome puede aparecer semanas despus de haber cesado el tratamiento con estos frmacos.8,9
PRUEBAS DE LABORATORIO TOXICOLGICO

En muchas ocasiones el envo de las muestras de sangre, orina o contenido gstrico no son garanta de xito en la identificacin del txico, debido a que el laboratorio no identifica de rutina muchas sustancias; si el anlisis de orina se realiza
precozmente tras la ingestin, la concentracin del txico puede ser demasiado
escasa para dar un resultado positivo o bien se realizan pruebas cualitativas y no
cuantitativas, por lo que es posible que el frmaco identificado no sea el causante
de los sntomas en el paciente.7,10 Adems, los resultados de los anlisis toxicolgicos suelen estar disponibles hasta varias horas despus de que tuvieron que tomarse decisiones teraputicas.
38
La actuacin mdica ante estos pacientes requiere una orientacin rpida, por
lo que se utilizan equipos comerciales de anlisis de orina que se realizan en la
sala de urgencias y brindan resultados en un tiempo razonablemente rpido (cinco minutos); adems estn destinados a detectar el uso de cocana, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, cannabis, barbitricos y glucosa.
Como alternativas para el diagnstico pueden solicitarse:
1. Niveles plasmticos de algunos frmacos.
2. Anlisis de orina cualitativo de drogas de abuso.
3. Anlisis no toxicolgicos, como la biometra hemtica, la qumica sangunea, los electrlitos sricos, las pruebas de funcin heptica, la gasometra
arterial y la prueba de embarazo en el caso de mujeres en edad frtil.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografas toxicolgicas de trax y abdomen.
6. Tomografa de crneo en el paciente en coma.2,11,12
El electrocardiograma contribuye a la identificacin temprana de arritmias y alteraciones en el ensanchamiento del QRS, como ocurre en los pacientes con intoxicacin por antidepresivos tricclicos.6,8
Las radiografas toxicolgicas se centran en el trax y el abdomen. En la de
trax se buscan imgenes de neumonitis txica (inhalacin de gases o productos
voltiles), edema pulmonar no cardiognico (opiceos y ASA) o neumonas por
broncoaspiracin en pacientes en estado de coma. La radiografa simple de abdomen puede identificar agentes txicos ms o menos radioopacos amitriptilina,
fonotiacinas, sales de litio o frmacos de cubierta entrica, confirmar la presencia de perforacin por custicos, leo por anticolinrgicos o identificar body
packers en pacientes traficantes de drogas.7
La tomografa axial computarizada de crneo se solicita como un examen
complementario ante el incremento en la incidencia de la asociacin de intoxicaciones y trauma, pues ayuda a descartar la presencia de una lesin cerebral que
est provocando el deterioro rostrocaudal, en vez de atribuirla al txico.
Tratamiento
El paciente intoxicado es un paciente crtico, por lo que al iniciar su evaluacin
y estabilizacin debe tenerse en cuenta siempre que la prioridad en l es la instauracin apropiada de las maniobras de reanimacin, la proteccin al retirar el txico y la proteccin del mdico.
Es importante recordar siempre, antes de iniciar cualquier ayuda, el cumplimiento de las medidas de bioseguridad. Se debe contar con los elementos bsicos
para la atencin de estos pacientes: gafas, cubrebocas, guantes, mascarillas de
39
bolsillo, batas o dispositivos de barrera, para evitar que el mdico se convierta

en otro paciente.16
La prioridad en todos los pacientes intoxicados es el ABC de la reanimacin:
A = va area
Lo ms importante a la llegada del paciente es asegurar la va area y evitar la
obstruccin con la lengua realizando la triple maniobra de la va area, en caso
de que no se sospeche lesin de la columna cervical. Si el paciente tiene compromiso de la va area o se sospecha que la intoxicacin la pondr en riesgo, hay
que realizar tempranamente el manejo avanzado por medio de la intubacin, evitando as las neumonas por broncoaspiracin.
B = ventilacin
Observe el patrn respiratorio y los movimientos respiratorios. Cuando hay respiracin espontnea es necesario vigilar la frecuencia respiratoria. La taquipnea o la
bradipnea son frecuentes en las intoxicaciones, debido a los efectos estimulantes
o depresores que los txicos especficos tienen sobre el sistema nervioso central.
El soporte con oxgeno suplementario debe administrarse a todos los pacientes en
estado de coma que hayan presentado convulsiones o que tengan una frecuencia
cardiaca menor de 60 por minuto o mayor de 40 GC, con el fin de combatir la hipoxia secundaria a la intoxicacin.
C = circulacin
La evaluacin de los pulsos, la frecuencia cardiaca, la presin arterial, la perfusin tisular y el monitoreo estricto del ritmo cardiaco son indispensables en este
paso. La intoxicacin grave puede causar lentamente el deterioro de los signos
vitales, con la consecuente aparicin de datos de choque y arritmias potencialmente letales, por lo que se recomienda que en todos los pacientes se obtenga un
acceso venoso para iniciar la infusin de lquidos endovenosos segn sea el caso;
sin embargo, en caso de compromiso hemodinmico y de acuerdo con la etiologa
de la intoxicacin hay que considerar el uso de vasopresores.
D = dficit neurolgico
La valoracin neurolgica del paciente a travs de la escala de coma de Glasgow
permite detectar en forma oportuna algn deterioro neurolgico. El monitoreo
continuo del estado de alerta del paciente es importante, ya que en algunas intoxicaciones (opioides y sedantes hipnticos) la depresin del sistema nervioso se establece rpidamente de acuerdo con la toxicodinamia del frmaco.
40
E = exposicin completa
En el momento de exponer al paciente se insiste en que el personal de salud porte
dispositivos de barrera para evitar una intoxicacin secundaria. Hay que buscar
intencionadamente el contacto con alguna sustancia en la piel, as como la presencia de paquetes de drogas en ropa o cavidades corporales. De igual forma hay
que controlar la temperatura, debido a la presencia de la hipotermia producida por
la intoxicacin por barbitricos, hipoglucemiantes, opiceos, vasodilatadores o
bien la presencia de hipertermia, como se observa en la intoxicacin por anfetaminas, cocana, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas y salicilatos.2
Prevencin de la absorcin del txico

Se cuenta con la descontaminacin gastrointestinal, que consiste en los siguientes procesos.
Lavado gstrico
Se utiliza una sonda nasogstrica calibre 40 Fr (para nios, de 28 Fr) con 1 a 2
L de solucin fisiolgica hasta dejar de obtener restos de medicamento. Este mtodo tiene una efectividad de 70% si se realiza dentro de los primeros cinco minutos despus de la ingesta del txico, de 30% si se realiza a los 30 min y menos
de 10% cuando se realiza despus de 60 min. Se contraindica en los pacientes con
ingesta de custicos e hidrocarburos destilados del petrleo, debido al riesgo de
broncoaspiracin y perforacin gastroesofgica.10,13,14
Carbn activado
Es una sustancia absorbente de gran eficacia en la prevencin de absorcin del
txico; se obtiene mediante la combustin anaerobia de petrleo, la cual se realiza a una temperatura de 900 _C y se somete posteriormente a lavado y activacin
mediante vapor de CO2, los cual aumenta sus caractersticas adsorbentes. Se ha
descrito que cada gramo de carbn activado abarca una superficie de entre 900
y 2 000 m. El carbn activado acta en el lumen del estmago, el intestino delgado y el colon, absorbiendo el txico y, por ende, evitando la absorcin; sta disminuye entre 50 y 75% si se administra dentro de los primeros 30 min posteriores
a la ingestin. Se administra a razn de 1 a 2 g/kg de peso corporal con 4 mL de
solucin salina normal (proporcin l:4); se repite cada cuatro a seis horas y siempre debe ser administrado inmediatamente despus del lavado gstrico acompaado de un catrtico.5,15
Algunos de los frmacos con los que el carbn activado no ha presentado ninguna accin son el arsnico, los lcalis, los bromuros carbonatos, los custicos,
41
el cianuro, el DDT, el hierro, el potasio, los calcioantagonistas y la teofilina, que

en parte constituiran sus contraindicaciones. Las complicaciones comprenden
la obstruccin intestinal y el riesgo de una neumona qumica ante la broncoaspiracin que pudieran sufrir los pacientes cuando no se protege la va area de manera adecuada.
Catrticos
Provocan un aumento de la motilidad gastrointestinal al retener agua como consecuencia de su efecto osmtico, disminuyendo as el trnsito intestinal de la sustancia ingerida y propiciando su rpida eliminacin al producir la catarsis. Los
catrticos utilizados son citrato de magnesio en dosis de 4 cm3/kg de peso, sulfato
de magnesio de 250 mg/kg y hasta de 30 g, y sorbitol de 1 a 4 g/kg. No debe utilizarse en pacientes con diarrea o ingestin de custicos y sustancias que puedan
desencadenar hemorragia del tubo digestivo, obstruccin intestinal o falla renal.
Irrigacin intestinal total
Se emplea polietilenglicol para lavar el frmaco o la sustancia qumica con rapidez a travs del intestino. Se recomiendan hasta 0.5 L/h en los nios y 2.0 L/h en
los adultos hasta que el lquido que sale por el recto est claro.5,6
Extraccin endoscpica o quirrgica de los txicos
Se recomienda en los pacientes con txicos potencialmente letales, que no puedan transitar por el aparato gastrointestinal. Los pacientes que ingieren paquetes
de drogas y se intoxican porque se rompe el paquete en el interior del organismo
requieren un tratamiento quirrgico inmediato.2,6
Descontaminacin de la piel
Se requiere un lavado copioso e inmediato con soluciones salinas, siempre con
proteccin por parte del personal de salud. Para descontaminacin ocular se prefiere la irrigacin continua con solucin salina.
Eliminacin del txico

Diuresis forzada
Una de las vas de eliminacin del txico es la renal; sin embargo, la eliminacin
de un txico a travs de esta va estar determinada por el pH urinario, la cantidad
de niveles plasmticos alcanzados por el txico, el peso molecular y su metabolismo. La alteracin del pH de la orina se lleva a cabo con la diuresis forzada,
42
impidiendo la reabsorcin renal de los txicos que presentan excrecin por el filtrado glomerular y secrecin tubular activa. Debido a que las membranas son ms
permeables a las molculas no ionizadas que a sus correspondientes iones, los txicos cidos se ionizan y quedan atrapados en la orina alcalina, mientras que los
txicos bsicos se ionizan y quedan atrapados en orinas cidas. Se debe vigilar
el equilibrio hidroelectroltico y cidobase. La diuresis alcalina se produce con
la administracin de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio diluido en solucin
salina normal a pasar entre tres y cuatro horas. Para llevarla cabo, el paciente debe
presentar una diuresis de 3 a 6 mL/kg con un pH urinario mayor de 7.5. Este procedimiento permite la eliminacin de los siguientes txicos: clorpropramida,
metotrexato, fenobarbital, sulfonamidas, salicilatos, barbitricos y antidepresivos tricclicos. La diuresis cida se realiza mediante la administracin de vitamina C en dosis de 40 mg/kg/da dividida en tres dosis. Es til para la eliminacin
por alcaloides, acetaminofn, benzodiazepinas, anfetaminas y cloroquina.1,2,16
Hemodilisis
Se requiere que los txicos sean hidrosolubles, que se unan a las protenas plasmticas y tengan bajo volumen molecular de distribucin. Son indicaciones de
hemodilisis las intoxicaciones por metanol o etilenglicol, y los pacientes con posibilidad de sufrir insuficiencia renal o desequilibrio hidroelectroltico.
Hemoperfusin
Se indica en los casos de sustancias que se unen altamente a protenas plasmticas
y que tienen una solubilidad baja y una escasa distribucin en los tejidos corporales, como la teofilina, los antidepresivos tricclicos, el tetracloruro de carbono,
el paraquat y el DDT. Hay que considerar tambin posibles complicaciones de
este procedimiento, como son hipocalcemia, hipotensin, hemlisis, trombocitopenia, sangrado, desequilibrio electroltico e infeccin.
Dilisis peritoneal
Se realiza con la infusin de 200 cm3 de solucin salina de dilisis dentro de la
cavidad peritoneal mediante catteres peritoneales durante 15 a 20 min, con drenaje de 90 min despus.2,3,7,12,1719
Antdotos
Su uso se orienta de acuerdo con las caractersticas clnicas que presente el paciente, la cantidad de txico al que s e expuso y el tiempo de exposicin. El antdoto acelera el metabolismo del txico hacia un producto no txico. En el cuadro
42 se exponen los antdotos ms frecuentes.
43
Cuadro 42. Antdotos y dosis de diferentes txicos

Antdoto
Txico
Dosis
Flumacenilo
Benzodiazepinas
0.2 mg; dosis ascendentes hasta 5 mg
Naloxona
Fisostigmina
Atropina
Opiceos
Anticolinrgicos
Organofosforados
2 mg; en dosis repetitivas de acuerdo con la respuesta

1 a 2 mg en adultos
1 a 2 mg en adultos y 0.03 mg/kg en nios
Bicarbonato
A. tricclicos
44 a 8 mEq en adultos, 1 a 2 mEq en nios, en bolo. No

administrar en infusin
Calcio
Bloqueadores
de los canales de calcio
Etilenglicol
Paracetamol
Arsnico, plomo, mercurio
1 g de cloruro de calcio en adultos
Piridoxina
Isoniacida, hidracina
2040 mg/kg da; 500 mg tres veces al da
Glucosa
Hipoglucemiantes, insulina
5 g en adultos, l g en nios. Vigilar funcin renal
Tiamina
Nacetilcistena
Dpenicilamina
20 a 30 mg/kg/dosis en nios. Monitoreo continuo

100 mg
140 mg/kg; despus 70 mg/kg cada 4 h
25 g de glucosa a 50%, dosis respuesta
Apoyo psiquitrico
Todo paciente que ingrese al servicio de urgencia requiere interconsulta a psiquiatra una vez que el evento agudo haya sido tratado, que el paciente est en
condiciones de poder cooperar al interrogatorio y se establezca la causa que lo
llev a ingerir el txico. No se debe egresar al paciente sin dicha valoracin. Las
notificaciones legales deben realizarse por considerarse un trauma txico, as
como el envo de los paquetes de drogas que fueron captadas durante la exploracin fsica.2022
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5
Aspectos quirrgicos del paciente
El campo de la ciruga no est exento de tratar con individuos, sean mujeres u

hombres, que emplean sustancias adictivas o de abuso de manera ocasional o habitual. Es por ello que, dada la comn gravedad de las patologas quirrgicas y
el tipo de teraputica al que va a ser sometido el paciente, son de esperarse las
dificultades en el perioperatorio.
Las sustancias de uso legal o ilegal que con ms frecuencia emplean los pacientes consumidores de drogas actan principalmente en el sistema nervioso
central; sus acciones farmacolgicas provocan los efectos que percibe la persona,
brindndole sensaciones agradables, que son las que busca para fines variados e
individuales y por mltiples motivos; sin embargo, el efecto qumico no slo induce respuestas benvolas sino tambin efectos txicos y reacciones secundarias,
como lo hace el medicamento natural o sinttico.
Actualmente se sabe con mayor precisin la respuesta neurolgica, bioqumica, metablica e inmunitaria en los estados de estrs y trauma, que de algn modo
los antiguos reconocan clnicamente, pero no tenan la certeza de que estaba sucediendo a niveles ms profundos, hasta que en 19l8 Walter Cannon la describi
y a partir de entonces numerosos estudios han dado una mayor luz acerca de los
complicados mecanismos por los cuales se lleva a cabo este complejo proceso
que se integra principalmente a nivel neuroendocrino, en especial en estructuras
como el hipotlamo, la hipfisis, el sistema lmbico y las glndulas endocrinas.1,2
Adems de los procesos neuroendocrinos tambin se manifiestan acciones
bioqumicas que involucran receptores, como los de la histamina H1 y H2, los
adrenrgicos y la dopamina; asimismo, se sabe que hay respuestas a nivel inmu45
46
nitario con sustancias vasoactivas y de la respuesta inflamatoria, de la coagulacin e incluso de la liberacin de sustancias con efecto opiceo, como las endorfinas beta, las dinorfinas y las encefalinas. Todo lo anterior se inicia mediante
estmulos mltiples y variados, como cambios de volumen, oxemia, bixido de
carbono, desequilibrio cidobase, cambios de temperatura, dolor, emociones,
hipoglucemia, fiebre, efectos de anestsicos, estados de intoxicacin, trauma e
infeccin, entre muchos otros ms.3 Esto tiene la finalidad de preparar al paciente
para responder a un evento nocivo para el cuerpo humano y lograr conservar o
recuperar la homeostasis lo cual no siempre se consigue, con desfasamiento
de la respuesta y regreso contra el mismo paciente manifestada como respuesta
inflamatoria sistmica y falla orgnica mltiple. Es de esperar que las sustancias
usadas con fines de abuso y dependencia al actuar precisamente en los sistemas
que regulan el fino y complicado proceso de la respuesta metablica (algunas de
ellas provocan estmulos propios de los mediadores naturales de este evento y estn presentes en un individuo que de por s ya presenta un estado metablico alterado por la misma enfermedad de resolucin quirrgica y ser sometido a una mayor exaltacin al tener que practicarle una intervencin quirrgica bajo efectos
anestsicos, que por s mismos son causales de respuesta metablica) provoquen
en el paciente una reaccin incierta, con mayor riesgo de complicaciones suscitadas por una respuesta metablica inadecuada o exagerada que repercutir en accidentes transoperatorios y problemas posoperatorios, con pronsticos poco predecibles e incluso desfavorables la mayora de las veces. Sin embargo, el gran
desconocimiento de los intrincados procesos de la respuesta metablica en el ser
humano no logra esclarecer como actuara exactamente cada una de las sustancias adictivas en este proceso y slo se puede hablar hipotticamente en un sentido lgico basados en los efectos conocidos de dichos frmacos y las reacciones
fisiolgicas del humano en estados de alarma y estrs. Desde el punto de vista
clnico, no hay estudios adecuados que sustenten un patrn palpable de efectos
reales, evidentes y habituales en los pacientes quirrgicos farmacodependientes
que desemboquen en una evolucin perioperatoria diferente o una mayor mortalidad secundaria a un efecto directo de la droga sobre la respuesta metablica neuroendocrina e inmunitaria al estrs y trauma que los paciente no adictos; incluso
desde un punto de vista personal, el autor de este captulo no ha notado evoluciones clnicamente inadecuadas que puedan ser achacadas especficamente al efecto farmacolgico de la droga sobre la respuesta fisiolgica al trauma, por lo que
las complicaciones posoperatorias son similares a las de los pacientes no adictos,
con los mismos riesgos de infeccin, cicatrizacin y mismas posibilidades de
eventos indeseables del procedimiento quirrgico que dependen ms bien de
otros factores no relacionados con la droga y a lo sumo con efectos secundarios
a ella. Por ejemplo, pueden llevar al paciente a estados de desnutricin o alteraciones anatmicas y funcionales de un rgano, como el hgado en el caso de abuso
Aspectos quirrgicos del paciente consumidor de drogas
47
de consumo de alcohol, donde s habr dificultades posoperatorias con la coagulacin y la cicatrizacin, aunque no tienen nada que ver con un efecto directo en
la respuesta metablica al estrs y al trauma.
En una segunda lnea de pensamiento se tiene el efecto propiamente farmacolgico de cada una de las drogas que influyen en el paciente quirrgico; en esta
situacin s existen graves problemas para el cirujano, puesto que las dificultades
dependern del estado de intoxicacin del paciente en el preoperatorio en diferentes aspectos, como la obtencin de un interrogatorio confiable o de los antecedentes del paciente, lo cual contribuye a una mayor posibilidad de error diagnstico con sus obvias consecuencias. El paciente puede encontrarse en estado
alterado de conducta, donde es frecuente la agresividad o la falta de cooperacin,
lo cual contribuye a accidentes sobre su misma persona en caso de que se caiga
o se arranque sondas, catteres y equipos de diagnstico, as como sobre el personal que lo atiende, que corre el peligro de sufrir agresiones por parte del paciente;
incluso el mdico, la enfermera o el practicante pueden sufrir cortaduras o pinchazos durante un forcejeo al intentar realizar algn procedimiento teraputico.
A esto se le une el hecho de que los pacientes adictos tienen un mayor riesgo de
portar alguna infeccin de transmisin; adems se ha demostrado que cuando el
estado de alerta est deteriorado, sea por frmacos o por otra causa, no es posible
obtener datos clnicos fidedignos de irritacin peritoneal, por lo que no es raro
que pueda pasar inadvertida una lesin intraabdominal y ser atendida en forma
tarda, con el consecuente incremento de la morbilidad y la mortalidad. Asimismo, se ha demostrado que el cerebro intoxicado por alcohol tiene un mayor riesgo
de sufrir lesiones primarias por contusin craneoenceflica que en caso de contusin sin estar bajo los efectos del alcohol; finalmente un paciente en estado de
intoxicacin severa manifiesta un gran compromiso de sus funciones vitales cardiaca y respiratoria que, aunado a posibles estados de choque por la patologa quirrgica o cambios fisiopatolgicos de la enfermedad, elevan el riesgo de muerte.
Durante el periodo transoperatorio el problema del paciente se magnifica, en especial para el servicio de anestesiologa; de por s ya existen estados variables de
accin farmacolgica y de choque, o cualquier otro evento fisiopatolgico quirrgico, que dificultan el empleo de medicamentos para mantener al paciente en
condiciones adecuadas de relajacin, sedacin y analgesia. Para el cirujano uno
de los mayores riesgos durante el evento quirrgico es el de lastimarse e infectarse en caso de que el paciente sea portador de algn tipo de infeccin, como la hepatitis B, cuyo riesgo de transmisin es de 30% despus de un pinchazo con aguja
contaminada, y la hepatitis C, con un riesgo de transmisin de 3 a 10% despus
de una lesin cutnea con material infectado.4 Existe tambin el riesgo de contaminacin con material infectado por virus de inmunodeficiencia humana, el cual
se estima con base en la carga viral del paciente, el volumen inyectado, el tipo
de aguja y la profundidad con que se inocul y la va de entrada (cutnea o muco-
48
sa), con un riesgo de 0.3% para el personal de salud.5 Finalmente la evolucin del
periodo posoperatorio en el paciente adicto o dependiente puede complicarse,
debido a los efectos qumicos de la sustancia ingerida, lo cual depender enteramente de su farmacodinamia, que pueden ser muy variados y mltiples. Puede
requerirse un empleo ms frecuente y de mayor poder y dosis de analgsicos para
controlar el dolor posoperatorio. Pueden presentarse la prolongacin en la recuperacin del estado de alerta del paciente con la consecuente inmovilidad del
mismo y los riesgos que esto atrae; el mayor riesgo de efectos indeseables de la
sustancia adictiva, que algunas veces provocan vmito y pueden ocasionar accidentes de broncoaspiracin o neumonitis por aspiracin; la posibilidad de estados
de supresin y estados alterados de conducta que pueden provocar dao fsico al
paciente y al personal de salud, o que pueden causar confusin diagnstica, evitando el diagnstico precoz de algn tipo de complicacin posoperatoria relacionada directamente con el procedimiento que puede ser falsamente achacada al
estado de intoxicacin o viceversa; la falta de cooperacin con el manejo mdico,
lo cual puede contribuir a complicaciones en el procedimiento quirrgico; y la
muerte a consecuencia de efectos farmacolgicos de la droga consumida o por
potenciacin o antagonismo de efectos con medicamentos prescritos para el tratamiento de la patologa de fondo. A continuacin se refieren algunos efectos de
las principales sustancias de abuso que son de inters para el cirujano general.
ALCOHOL
Es una de las sustancias legales encontradas con ms frecuencia en el paciente
intoxicado; se menciona que hasta dos tercios de los adultos lo consumen y 13%
de ellos tienen riesgo de dependencia, con ms frecuencia en el hombre que en
la mujer.6 Los individuos jvenes tienen un fcil acceso al alcohol, debido a que
se trata de una droga legal.
Es un depresor del sistema nervioso y es comn que se emplee con otras drogas
de refuerzo. El hgado humano transforma en acetaldehdo 30 mL de etanol en
una hora; sin embargo, genera tolerancia, por lo que hay personas que con ms
de 200 mg/dL de alcohol en la sangre pueden desarrollar labores difciles, tomando en cuenta que para hablar de una intoxicacin es necesario que existan al menos 80 mg/dL (0.1 g/dL). Las disminuciones de 300 a 100 mg/dL de alcohol pueden desencadenar sndrome de supresin alcohlica entre 12 y 72 h.7
El cese abrupto del consumo regular de alcohol puede ocasionar morbilidad
y mortalidad con sntomas de seis a ocho horas despus del cese del alcohol, que
incluyen anorexia, temblor, ansiedad, nusea, taquicardia, hipertensin e hiperreflexia, que cesan entre 24 y 48 h. El delirium tremens ocurre despus de 24 h
49
o ms de suspender el consumo de alcohol y se manifiestan desorientacin, alucinaciones, taquicardia, diaforesis, fiebre e hipertensin, sugirindose incluso el
manejo en una unidad de cuidados intensivos. Para prevenir estos eventos se requiere un elevado ndice de sospecha basado en antecedentes de este problema
en el paciente.8 Independientemente del riesgo de intoxicacin, el etanol provoca
daos al organismo por accin txica directa, como son esofagitis, gastritis erosiva y atrfica, sndrome de MalloryWeiss, sndrome de Boerhaave, pancreatitis,
cirrosis heptica, sndrome de hipertensin portal, aumento del riesgo de cncer
(en especial de cabeza, cuello, esfago, gstrico, hgado, pncreas y mama), disminucin de la movilidad, adherencia de granulocitos, disminucin de la agregacin plaquetaria, liberacin del tromboxano A2, aumento del volumen corpuscular medio de los eritrocitos con anemia, desnutricin, aumento del impulso sexual
(que disminuye la capacidad de ereccin), atrofia testicular, amenorrea, alteraciones del desarrollo fetal, degeneracin cerebelosa, sndrome de Wernicke
Korsakoff, y neuropatas perifricas. A nivel cardiovascular sus efectos son
benficos, ya que aumenta las lipoprotenas de alta densidad, disminuye la contractilidad cardiaca y la vasodilatacin perifrica con descenso suave la presin
arterial y aumento compensador de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco;
pero tambin son negativos, dado que provoca miocardiopata con arritmias
inexplicables, insuficiencia cardiaca e hipocontractilidad, hipertensin leve a
moderada, insuficiencia mitral y formacin de cogulos con aumento de eventos
cerebrovasculares. Aun las personas sin cardiopata pueden llegar a manifestar
taquicardia paroxstica o arritmias auriculares despus de una borrachera.7,9
TABACO
Es una droga legal muy frecuente, tanto como el alcohol, cuya combustin genera
alrededor de 4000 sustancias diferentes, algunas de las cuales son ms relevantes
en su fase gaseosa y con efectos indeseables, como los compuestos de azufre, los
nitritos, los hidrocarburos, los aldehdos, los alcoholes, el xido de nitrgeno, el
amoniaco, el cianuro de hidrgeno, las cetonas y las nitrosaminas; algunos de los
cuales inhiben el movimiento de los cilios del tracto traqueobronquial; asimismo,
se reconocen efectos carcingenos en varios de ellos. En su fase molecular produce hidrocarburos policclicos aromticos, cresoles, anfenoles, xido ntrico,
acrolena, cido hidrocinico, alquitrn, monxido de carbono, aminas aromticas, nitrosaminas, agua, dixido de nitrgeno, polonio 210, iones metlicos y nicotina, entre otros; varios son reconocidos como oncognicos, en especial de
ciertos tumores del tracto urinario, de la regin laringotraqueobronquial, del tubo
digestivo y de la cavidad oral. Adems de los efectos de tipo neoplsico a largo
50
plazo con un riesgo de 1.7% mayor al de la poblacin que no fuma, se presentan efectos cardiovasculares con un mayor riesgo de coronariopatas y toxicidad directa en el sistema respiratorio con el consecuente dao que desemboca en
enfisema y cor pulmonale crnico; los efectos adictivos de la nicotina que acta
a nivel de sistema nervioso central al parecer en receptores especficos para la
nicotina y vas dopaminrgicas eleva las hormonas y los neurotransmisores.
La nicotina es un reforzador menos poderoso que la anfetamina y la cocana, y
se ha visto que los fumadores metabolizan ms rpido otras drogas, como fenacetina, teofilina, propranolol, atenolol, nifedipino, imipramina, cafena y oxazepam, que los no fumadores.10 El fumador puede requerir dosis mayores de opiceos para aliviar el dolor. Los efectos de supresin se manifiestan en las primeras
24 h y generalmente hay irritabilidad, insomnio, cefalea, aumento del apetito y
dificultad para la concentracin; tambin puede exacerbarse un estado depresivo
en los pacientes con trastornos emocionales previos.
INHALANTES
Los solventes son sustancias que se emplean comnmente en Mxico, dado su
bajo costo y fcil obtencin, sobre todo para los individuos jvenes que no tienen
poder econmico adquisitivo y se les dificulta la obtencin segura de drogas ilegales. Los inhalantes se emplearon en el siglo XIX para reducir el alcoholismo,
incluido el ter; sin embargo, sus efectos txicos llevaron a reeducar a la gente
en cuanto al consumo de alcohol. Se ha visto que la inhalacin de nitrito de amilo
suprime la respuesta inmunitaria.11 Los inhalantes deprimen el sistema nervioso
central, aunque en dosis bajas aumentan la actividad por desinhibicin; la mayora de las muertes ocurren a causa de las arritmias. La hipoxia ocasionada por inhalacin en bolsa origina hipoxia, que conduce a una depresin contrctil miocrdica, con respuesta de un incremento de la actividad simptica. Las cetonas
ocasionan hipertensin pulmonar. Algunas sustancias deterioran las clulas cerebrales y los nervios perifricos por un efecto txico directo, adems de los daos
crnicos irreversibles del tracto respiratorio por irritacin directa del qumico. El
tabaco contribuye a una oxigenacin tisular deficiente con los efectos adversos
obvios en la recuperacin posoperatoria y un mayor riesgo de complicaciones
pulmonares que de por s se incrementan en el paciente quirrgico no farmacodependiente.
OPICEOS
En la prctica mdica se emplean algunos opiceos como analgsicos potentes.
Actan por medio de la unin con receptores opiceos que hay en todo el orga-
51
nismo, son altamente adictivos e inducen tolerancia a sus efectos de depresin

respiratoria, sedacin, emesis y analgesia. Alteran la funcin hipotlamohipofisaria y ocasionan abstinencia entre 8 y 12 h despus de la ltima dosis, aunque
rara vez se compromete al paciente.
BARBITRICOS Y DROGAS SEDANTES HIPNTICAS

RELACIONADAS QUE SON DEPRESORAS DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Tienen efectos similares aunque no totalmente idnticos a los del etanol,
provocan tolerancia, es comn que se empleen con otras sustancias adictivas
como el alcohol y los opiceos y puede provocar supresin, que habitualmente desaparece al octavo da aun sin tratamiento, pero en algunos casos puede
ser severa. Despus de una aparente mejora en las primeras 12 a 16 h de supresin aparece inquietud creciente, calambres abdominales, nusea, vmito, hipotensin, hiperreflexia, delirio, alucinaciones, crisis convulsivas, colapso vascular
y muerte.
COCANA Y PSICOESTIMULANTES
RELACIONADOS COMO ANFETAMINAS
La cocana es un estimulante y anestsico local con propiedades vasoconstrictoras que acta en las neuronas adrenrgicas y dependientes de dopamina y serotonina en el sistema nervioso central, bloqueando el transporte de membrana y evitando la recaptacin de aminas, lo cual ocasiona un efecto reforzador por
dopamina. Las anfetaminas y las feniletilaminas interactan con transportadores
responsables de la captacin de dopamina, noradrenalina y 5 hidroxitriptamina,
y receptores alfa 2 adrenrgicos, observndose un efecto neurotxico que al parecer no ocurre con la cocana.12,13 Los efectos txicos son consecuencia de los
efectos de la dopamina y las catecolaminas, y provocan cardiotoxicidad, isquemia neurolgica, infarto cerebral, rabdomilisis, insuficiencia heptica y renal
graves, e incluso coagulacin intravascular diseminada, crisis convulsivas y depresin respiratoria, adems de los efectos psicotxicos con reacciones esquizofrnicas y alucinaciones observadas entre 36 y 48 h despus de la ltima dosis,
las cuales se disipan en varias semanas.
MARIGUANA
Se sabe poco de su mecanismo de accin, pero sus efectos ms relevantes ocurren
a nivel cardiovascular y cerebral. Tiene una elevada afinidad por el cerebro y el
52
hgado, y parece que ejerce acciones sobre algunas prostaglandinas. Se ha empleado incluso en el tratamiento de nusea por quimioterapia analgsica y anticonvulsiva. Se han observado efectos de supresin en el sistema endocrino e
inmunitario, y una mayor susceptibilidad a las bacterias gramnegativas. El alquitrn que desprende acta igual que el del tabaco. Asimismo, afecta la funcin respiratoria, tiene efectos cardiotxicos, eleva la incidencia de estados anginosos,
afecta el embarazo y al feto, y puede provocar psicotoxicidad.14
PSICODLICOS
Su accin ocurre en la corteza cerebral y la mdula espinal. Son sustancias que
an no estn bien estudiadas, pero algunas tienen efectos en los receptores presinpticos de la 5hidroxitriptamina en el cerebro medio. No se observan fenmenos de supresin; sin embargo, algunos parecen ser neurotxicos; se desconocen
muertes ocasionadas por el efecto directo de la sustancia. Es incierto su efecto en
el embarazo y el feto; no obstante, parece que las tribus que las emplean no tienen
mayor incidencia de malformaciones fetales.15
ARILCICLOHEXAMINAS
Tienen una accin estimulante y depresora en el sistema nervioso central; se conocen como anestsicos disociativos, analgsicos y alucingenos, que parecen
suprimir la captacin de dopamina y noradrenalina, y bloquear el canal de cationes regulado por receptores NmetilDaspartato. Reducen la muerte neuronal
por isquemia prolongada y neurotoxinas excitatorias. Su toxicidad puede ocasionar convulsiones, estupor y coma. Las muertes pueden ocurrir por efecto farmacolgico directo o por accidentes y comportamiento violento.16
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53
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pharmacology and distinct properties in the function of the central nervous system. Annu
Rev Pharmacol Toxicol 1989;29:365402.
54
6
Tratamiento odontolgico en el
paciente farmacodependiente
Lilia Arroyo Patio
La cavidad bucal es un sitio ocupado por millones de bacterias que estn en constante movimiento, de las cuales algunas son benficas, pero otras pueden atacar
los tejidos blandos y duros de la cavidad.
Cuando estas bacterias que se encuentran contenidas en la biopelcula (placa
dentobacteriana) no son removidas, ocasionan mltiples patologas. La biopelcula es la primera causa de trastornos periodontales, pero existen otros factores
que incrementan el riesgo, la gravedad y la velocidad de los padecimientos, tales
como el tabaco, los medicamentos, la desnutricin, las drogas, etc.
Los pacientes consumidores de drogas cuentan con mltiples factores de riesgo que incrementan sus posibilidades de requerir atencin por parte de un profesional dental; por lo tanto, el odontlogo debe ser capaz de identificar problemas
de abuso y brindar atencin oportuna y adecuada a este tipo de pacientes.
El uso y abuso de algn psicotrpico debe considerarse en todos los pacientes
que se presentan con trauma dental, dolor o molestias no precisadas, historia de
alergias mltiples a analgsicos o consumo frecuente de frmacos narcticos por
prescripcin mdica o sin ella.
El odontlogo debe hacer un seguimiento de la conducta y el manejo del dolor
en el paciente farmacodependiente, puesto que el dolor persistente puede ser recurrente y, por lo tanto, requerir un adecuado control; adems de que el paciente
puede presentar datos de analgesia, anestesia e hiperalgesia.
Este principio fundamental de privar del dolor es esencial en la prctica odontolgica actual; es importante recordar que implica la administracin de un fr-
55
56
Cuadro 61. Clasificacin de los anestsicos locales

de acuerdo con su estructura qumica
Aminosteres
Aminoamidas
Procana
Tetracana
Propoxicana
Benzocana
Lidocana
Prilocana
Mepivacana
Bupivacana
Etidocana
Articana
Anestsicos locales empleados en la prctica odontolgica
maco, elemento que por s solo puede actuar como detonante de una emergencia
durante la atencin dental y pese a su importancia es de frecuente descuido.
Los anestsicos locales son frmacos esenciales en la prctica odontolgica,
por lo que el conocimiento de sus propiedades farmacolgicas (farmacocintica),
el mecanismo de accin, las reacciones adversas, los efectos secundarios, las interacciones, la toxicidad, etc., permiten actuar con cautela y hacer la eleccin
adecuada, limitando al mximo los riesgos.
Se trata de sales, casi siempre clorhidratos, que al aplicarse localmente en concentraciones adecuadas alteran en forma reversible la permeabilidad y la excitabilidad de la membrana celular, as como la despolarizacin elctrica del potencial de accin; son bloqueadores de membrana que producen un bloqueo en la
membrana susceptible de otros rganos y en la musculatura lisa, originando vasodilatacin.
Se clasifican en aminosteres y aminoaminas segn su estructura qumica
(cuadro 61). Los aminosteres se metabolizan por medio de las esterasas plasmticas y tienen problema para su biotransformacin ante alteraciones de dicho
sistema metablico; en cambio, las aminoaminas tienen un mayor metabolismo
heptico. El efecto anestsico depende de algunos factores, como dosis, volumen
inyectado, concentraciones del frmaco, capacidad de difusin de las molculas
del anestsico, tipo de tejido, pH tisular (fisiolgico de 7 a 7.4), tcnica anestsica, vascularidad del sitio inyectado y factores anatmicos. Las dosis de anestsicos locales administradas en odontologa se describen en el cuadro 62.
ALCOHOLISMO
El consumo de alcohol, incluso en cantidades mnimas, puede producir interacciones adversas con algunos medicamentos y simular muchos trastornos clnicos; los efectos dependen de la cantidad de etanol consumida, adems de otros
ingredientes que contribuyen a daar el organismo cuando se consume en exceso,
Tratamiento odontolgico en el paciente farmacodependiente
57
Cuadro 62. Dosis mximas recomendadas de los

anestsicos locales ms empleados en odontologa
Anestsicos locales
Lidocana a 2% con y sin vasoconstrictor
Mepivacana a 2 o 3%
Prilocana a 4% con y sin vasoconstrictor
Articana con vasoconstrictor
Dosis (mg/kg de peso)

4.4 (mximo 300 mg)
4 (mximo 300 mg)
5.4 (mximo 400 mg)
6.4 (mximo 500 mg) en adultos
4.6 en nios
* No se recomienda su empleo en nios menores de cuatro aos de edad.
por ejemplo, el metano, el betanol, los aldehdos, los steres, los fenoles, el hierro, el plomo y el cobalto. El alcohol es absorbido por la mucosa bucal y esofgica
en cantidades pequeas.
Cualquier vitamina absorbida por el intestino delgado mediante transporte activo o almacenada en el hgado puede ser deficitaria en el paciente alcohlico,
como cido flico, piridoxina (B6), tiamina (B1), vitamina A y cido nicotnico
o niacina. Las concentraciones sanguneas de potasio, magnesio, calcio y zinc
pueden reducirse y las concentraciones bajas de zinc contribuyen al retraso en la
cicatrizacin de heridas. Los niveles bajos de fosfato influyen en la disfuncin
de leucocitos, provocando trombocitopenia, debido a la disminucin en la supervivencia de plaquetas y la alteracin en su funcionamiento. El alcohol disminuye
la agregacin plaquetaria e inhibe la liberacin de tromboxano A2. Generalmente
la situacin se resuelve despus de una semana de abstinencia.
Los pacientes crnicos pueden tener problemas de coagulacin, debido a su
efecto a nivel heptico. La acidez del alcohol ocasiona erosin dental, pero en los
pacientes crnicos origina un mayor sangrado, debido a las alteraciones en la coagulacin.
Manejo odontolgico
Los anestsicos locales derivados de las aminas tienen un mayor metabolismo heptico, por lo que estn contraindicados mdicamente en pacientes con afecciones
hepticas, as como los antiinflamatorios no esteroideos.
HIPNTICOS
Contribuyen a la xerostoma cuando son consumidos durante un tiempo prolongado, ya que existe un bloqueo de la estimulacin parasimptica de las glndulas
salivales, susceptibilidad a infecciones micticas y lesiones traumticas de la
mucosa bucal; asimismo se presentan alteraciones del gusto (disgesia) y la deglucin.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Bupropin
Maprotilina
Mirtazapina
Venlafaxina
Fenelcina
Tranilcipromina
Xerostoma
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Doxepin
Imipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Medicamento
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0
0
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0
0
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0
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X
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Sialoadenitis
Estomatitis
0
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X
X
X
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0
0
IMAOs
X
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Atpicos
X
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SSRIs
X
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0
0
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0
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0
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0
0
0
0
0
Gingivitis
Antidepresivos tricclicos
Disgeusia
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0
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0
0
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0
0
0
0
0
Bruxismo
0
0
Odontalgia, disfagia
Disfagia
0
Moniliasis, lceras orales, halitosis
0
Dolor articular
Caries, disfagia
0
Caries, quelitis, halitosis, disfragia
Edema facial
0
Edema facial
Edema facial
Edema facial
Otros
Cuadro 63. Reacciones orofaciales adversas en consumidores de antidepresivos tricclicos
58
59
En los pacientes con tratamiento con antidepresivos es frecuente la presencia

de diversas complicaciones orofaciales (cuadro 63); hasta 40% de ellos refieren
sensacin de quemadura en la mucosa oral y la lengua, as como caries extensa.
La caries es resultado de varios factores, que incluyen falta de inters por la
higiene bucal, alto consumo de carbohidratos, ansiedad por alimentos dulces
debida a la alteracin del gusto, disminucin del flujo salival por un aumento de la actividad colinrgica y presencia de Lactobacillus.
El riesgo de destruccin periodontal aumenta por la falta de higiene, la presencia de xerostoma, tabaquismo y una respuesta inmunitaria alterada que facilita
la colonizacin de bacterias patgenas, conduciendo as a un dao del soporte periodontal. En algunos pacientes existe opresin dental o bruxismo causado por un
incremento en los niveles de serotonina, lo cual inhibe el mecanismo dopaminrgico que controla el movimiento.
Los frmacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) empleados para
el tratamiento de depresin aumentan la sntesis y concentracin de catecolaminas endgenas, del tipo de la noradrenalina.
Los antidepresivos tricclicos (heterocclicos) producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral.
Manejo odontolgico
Cuando se inicia el tratamiento de un paciente que fue tratado con antidepresivos
se requiere una interconsulta con el mdico tratante, con el consentimiento del
paciente; la informacin requerida deber ser incluida en la historia clnica, considerando el tratamiento actual y el abuso de alcohol u otra sustancia.
La prevencin es de suma importancia en el cuidado bucal, por lo que una respuesta adecuada en este sentido por parte del paciente es difcil, lo cual lleva generalmente a involucrar a un miembro de la familia, quien tambin recibir instrucciones respecto al correcto cepillado y el uso de hilo dental.
El uso de lubricantes, sustitutos salivales, enjuagues antispticos con clorhexidina y aplicaciones de fluoruro de sodio a 0.05% forman parte de las recomendaciones para el tratamiento de la xerostoma, as como la prevencin de caries con
agentes anticaries (enjuagues y dentfricos). Es necesario tomar precauciones al
administrar anestsicos locales con vasoconstrictor durante la fase operatoria en
estos pacientes.
La combinacin de antidepresivos heterocclicos y epinefrina podra resultar
en un aumento de la presin sangunea sistlica o una arritmia cardiaca, aunque
se cree que la dosis empleada en un tratamiento odontolgico no interacta con
estos antidepresivos, por lo que administrar menos de 50 mg de epinefrina contenidos en dos cartuchos de lidocana a 2% con 1:100 000 de epinefrina no representa riesgo para el paciente. Se sugiere el empleo de mepivacana a 3%.
60
No hay riesgo en la administracin de anestsicos con vasoconstrictor en los pacientes que consumen IMAOs. Los efectos de los analgsicos narcticos se potencian con antidepresivos heterocclicos, pudiendo provocar depresin respiratoria. Los barbitricos podran acelerar el metabolismo de los antidepresivos y
disminuir sus efectos.
La administracin de medicamentos con propiedades anticolinrgicas puede
causar un aumento de la presin intraocular.
Es necesario ser precavido al emplear acetaminofn, ya que disminuye la velocidad del metabolismo de los heterocclicos.
El uso de meperidina se contraindica en los pacientes consumidores de
IMAOs, debido al riesgo de que se presente hiperpirexia.
Los IMAOs interfieren con la detoxificacin de barbitricos y anticolinrgicos, y tambin potencian sus efectos.
La administracin de analgsicos narcticos, benzodiazepinas, eritromicina y
carbamazepina en pacientes que ingieren inhibidores selectivos de serotonina
(ISSR) debe hacerse con precaucin, dada su capacidad para disminuir los mecanismos metablicos, especficamente isoenzima P450, que es necesaria para su
adecuado metabolismo.
MARIGUANA (CANNABIS)
La mariguana afecta principalmente los sistemas cardiovascular e inmunitario,
y el aparato respiratorio. El empleo de la mariguana asociada con una escasa higiene oral aumenta el riesgo de caries y enfermedad periodontal. El humo de la
mariguana acta como carcingeno y se asocia con cambios displsicos y lesiones premalignas de la mucosa oral, donde una de las complicaciones es el carcinoma de clulas escamosas.
El consumidor de mariguana es propenso a infecciones orales, generalmente
micticas, debidas quiz a inmunosupresin, xerostoma y gingivitis severa.
Manejo odontolgico
El paciente intoxicado con mariguana puede presentar un periodo agudo de ansiedad, euforia y paranoia durante el tratamiento dental.
Existe una reaccin anormal de estrs al administrar anestsicos locales que
contienen adrenalina, adems de que se puede prolongar la taquicardia ya inducida por una dosis aguda de cannabis. Su empleo debe ser restringido.
COCANA
Es un estimulante y anestsico local con propiedades vasoconstrictoras potentes.
Aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Algunos autores han suge-
61
rido que el intenso efecto local vasoconstrictor propio de la droga, aunado a la

irritacin causada por otras sustancias mezcladas (manitol, lactosa, anfetaminas,
etc.), conlleva a la inflamacin y ulceracin de la mucosa nasal, pudiendo causar
necrosis isqumica en el paladar, inflamacin y retraccin gingival, y mayor presencia de bruxismo.
Manejo odontolgico
Se recomienda el uso de lubricantes, sustitutos salivales y colutorios antispticos
con clorhexidina para el tratamiento de la xerostoma, as como para la prevencin de caries con agentes anticaries (enjuagues y dentfricos).
Es necesario tomar precauciones al administrar anestsicos con vasoconstrictor en estos pacientes. Se recomienda restringir su uso.
TABAQUISMO
El consumo de nicotina cumple con los criterios primarios de uso compulsivo,
efecto psicoactivo y conducta reforzada por la droga para ser considerada una
adiccin. Los efectos en la cavidad oral varan dependiendo de la frecuencia y
duracin del hbito. En el humo del cigarro se han identificado ms de 4 000 sustancias antignicas, citotxicas, mutgenas y carcingenas que afectan la mucosa
de la boca, la nariz, la faringe y el rbol traqueobronquial, en especial la nicotina
y el monxido de carbono. Las propiedades vasoconstrictoras de la nicotina ejercen un efecto en el endotelio de la gingiva que pueden producir necrosis tisular
por disminucin de la vascularidad, adems de atravesar la mucosa bucal para
ingresar en la circulacin. El monxido de carbono interfiere en el transporte y
la utilizacin de oxgeno. El humo compromete el sistema inmunitario y causa
una reduccin en el aporte de oxgeno y nutrientes con la posibilidad de aumentar
la presencia de patgenos gramnegativos, que favorecen el riesgo de periodontitis.
Se estima que aproximadamente 70% del cncer oral se asocia con tabaquismo. Las lesiones en el piso de la boca (42.9%), la lengua (24.2%) y los labios
(24%) corren un alto riesgo de malignizarse. Ms de 80% de los pacientes con
leucoplasia son fumadores.
El uso de tabaco fumado o masticado favorece el aumento en la frecuencia de
padecimientos periodontales, y la aparicin de afecciones tpicas como la estomatitis nicotnica. El mecanismo de fumar (inhalacinexhalacin) favorece la
acumulacin de sarro y clculo dentario, debido a la precipitacin clcica por
cambios en las concentraciones de CO2, acumulacin de biopelcula y deshidra-
62
tacin de la mucosa. La enfermedad periodontal se asocia con la reduccin del

flujo sanguneo gingival producido por la nicotina; existe prdida vertical de hueso alveolar por destruccin de la colgena y formacin de bolsas periodontales.
El tabaquismo tambin se asocia con una mayor frecuencia de caries, pigmentacin dentaria, recesin gingival y halitosis, adems de alteraciones en la lengua.
El tabaquismo tiene una relacin directa con otros padecimientos bucales,
como la hiperqueratosis friccional (al masticarlo), la leucoplasia y el carcinoma
verrucoso y epidermoide. Existe una prevalencia de lesiones blancas sobre otros
signos clnicos, debidas probablemente a que los subproductos de la combustin,
el aumento de la temperatura y los cambios de pH producidos por el recambio
gaseoso irritan la mucosa y causan cambios hiperplsicos e hipertrficos, que resultan en leucoedema, melanoplaquia, queratosis, estomatitis nicotnica y lengua
pilosa.
La deshidratacin por cambios en la temperatura puede provocar xerostoma,
la cual se asocia con candidiasis y disgesia.
Se estima que aproximadamente 70% del cncer oral se asocia con tabaquismo, mientras que las lesiones en el piso de la boca (42.9%), la lengua (24.2%)
y los labios (24%) tienen un alto riesgo de malignizarse. Ms de 80% de los pacientes con leucoplasia son fumadores.
Manejo odontolgico
Los efectos en la cavidad oral se presentan a largo plazo, por lo que el consumidor
est convencido de que no est afectado. La atencin dental de personas con una
salud dental precaria relacionada con el tabaquismo debe encaminarse especficamente a detectar la presencia de lesiones premalignas y orientar al paciente
acerca de los factores de riesgo existentes para que stas se desarrollen.
La rehabilitacin bucal de daos ocasionados por prtesis mal ajustadas, obturaciones defectuosas, caries, fracturas dentales, biopelcula y clculo dentario
coadyuvan en la prevencin del desarrollo de dichas lesiones.
OPICEOS
Sus principales efectos consisten en la inhibicin importante de la percepcin del
dolor, junto con niveles moderados de sedacin y euforia; las consecuencias orales debidas al uso de opioides son mnimas cuando stos se consumen durante un
corto periodo de tiempo.
Los adictos a la herona sufren un deterioro rpido y extenso de la estructura
dental debido a caries rpidamente progresiva, aun los pacientes con una adecuada higiene dental, quienes sufren trastornos estticos y en la masticacin.
63
Existe una alta prevalencia de trastornos en el funcionamiento orofacial, como

bruxismo y opresin dental, adems de signos y sntomas de disfuncin de la articulacin temporomandibular (cefalalgia diurna, trismus, mialgia, chasquido y
atricin dental) cuando se consumen opiceos durante un largo periodo.
Manejo odontolgico
Estos pacientes necesitan especial atencin en el manejo del dolor, puesto que son
muy comunes las situaciones de urgencia, debido a la interaccin medicamentosa
con los componentes de la solucin anestsica (vasoconstrictor y excipiente),
ms que al anestsico como tal. Existe la posibilidad de potenciacin con estos
depresores del sistema nervioso central.
MDMA (34 METILENEDIOXIMETANFETAMINA)

Es una droga sinttica psicoactiva que tiene pocos efectos directos en la cavidad
oral, donde provoca resequedad en 95% de los consumidores a corto plazo, as
como apretamiento involuntario de los dientes.
Cuadro 64. Enfermedades orofaciales causadas por psicotrpicos
Droga
Xerostoma
Disgesia
Enfermedad
periodontal
Bruxismo
Caries
Alcohol
Otros
Erosin
dental
Hipnticos
Antidepresivos
+
+
Cocana
Nicotina
Cannabis
Opiceos
Alucingenos
+
+
Edema facial
Inflamacin
de mucosa
+
+
Alteraciones
de la lengua, displasia
Displasia
Disfuncin
ATM
64
Estos pacientes sufren aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial.
Manejo odontolgico
Se recomienda diferir el tratamiento operatorio durante la intoxicacin aguda de
estos pacientes; el empleo de anestsicos con vasoconstrictor debe ser restringido.
En el cuadro 64 se refieren las principales patologas odontolgicas que presentan los pacientes consumidores de drogas.
REFERENCIAS
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2. American Academy of Pediatric Dentistry: Treatment of plaqueinduced gingivitis, chronic periodontitis and other clinical conditions. J Periodontol 2001;72:1791800.
2. AlBelasy FA: The relationship of shisha (water pipe) smoking to postextraction dry socket. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1014.
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consumption with periodontitis. J Dent Res 2004;83:161165.
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drugs. J Contemporary Dental Pract 2005;6:150.
2. Cho CM, Hirsh R: General and oral health implications of cannabis. Austri Denmtal J
2005;50:317.
7
Aspectos socioculturales
de la farmacodependencia
Ral D. Ortega Robles, Karen Ariadna Reyes Carvajal
INTRODUCCIN
Dentro del indiscutible origen multicausal de los trastornos mentales, entre los
que se encuentra la farmacodependencia, los factores socioculturales tienen un
importante papel en el desarrollo de los mismos. Esto es lgico, ya que tanto la
vida psquica normal como la psicopatolgica slo son concebibles dentro del
medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura.
Aunque hoy en da se sabe que los factores sociales no son el elemento central
en la etiologa de muchos trastornos, se reconoce que las situaciones de estrs ambiental pueden precipitar los trastornos mentales y que los diversos y complejos
factores socioculturales tienen una funcin clara en su gnesis, curso y tratamiento.
La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresiones
de un sntoma y el tipo y frecuencia de los trastornos mentales. El sistema cultural
est implicado no slo en la definicin de salud y enfermedad, sino tambin en
la generacin de determinados padecimientos psiquitricos ms o menos especficos. As, adems de ejercer efectos benficos sobre la enfermedad mental a travs de determinados mecanismos, el entorno cultural tambin puede actuar como
factor de predisposicin, precipitante o perpetuador de ciertos trastornos mentales. Lo anterior aplica para la farmacodependencia como trastorno mental.1
A lo largo de la historia de la humanidad el consumo de drogas ha obedecido
a usos y costumbres propios de distintos grupos culturales. Estos usos y costumbres se han modificado a lo largo del tiempo, de tal manera que las sustancias empleadas, las formas de empleo, y ms an la finalidad de dicha conducta, cambian
65
66
y se modifican, por lo que la connotacin moral y social de dichos comportamientos es tambin diferente.1
En Mxico los cambios sociales de las ltimas dcadas, derivados de variaciones en la dinmica y composicin de la estructura demogrfica de la poblacin,
donde hay en nmeros absolutos una mayor cantidad de adolescentes y de
personas de la tercera edad, crisis econmicas recurrentes que provocan problemas de pobreza, una acelerada apertura social y cultural frente al proceso de modernizacin y globalizacin, han afectado la vida de las personas en los mbitos
individual, familiar y social en que interviene el abuso de sustancias.2
Las adicciones en Mxico presentan nuevos retos al inicio del nuevo milenio.
As, se enfrentan dos problemas habituales: el abuso de bebidas alcohlicas y el
tabaquismo, con incrementos importantes en algunos grupos de la poblacin. Del
mismo modo, despus de un largo periodo en que hubo bajas tasas de consumo
de drogas, se ha pasado a un acelerado crecimiento, especialmente de drogas
fuertes, con el consecuente incremento de problemas sociales y de salud.
TEORAS SOCIOCULTURALES SOBRE EL

CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS
Las teoras socioculturales se han construido sobre la base de una comprobacin;
existen variaciones en la prevalencia del abuso de sustancias entre diferentes subgrupos de la poblacin. Los datos epidemiolgicos pueden ofrecer la materia
para una bsqueda de los factores de riesgo, as como de los grupos de riesgo, y
sugerir un sentido sociolgico a los comportamientos de clasificacin problemtica. En 2001 Mino3 elabor una lista de las principales teoras, explicadas a continuacin.
Winick propuso una teora sociolgica basada en la idea de los roles sociales.
Segn l, el anclaje de un individuo en la farmacodependencia resulta de la combinacin de tres factores: la disponibilidad de las sustancias, un alejamiento del
compromiso social de no utilizarlas y una tensin o una privacin de rol, es decir,
una dificultad de orden personal o sociocultural para interesarse en roles socialmente valorizados. Este ltimo trmino puede tambin aparecer como consecuencia del abuso de sustancias, los dos primeros postulados han sido confirmados por los datos epidemiolgicos, mientras que los psicotrpicos ilegales no han
cesado de volverse ms accesibles en el curso de los ltimos 20 aos, aunque ha
habido una estabilizacin de la prevalencia general de la farmacodependencia.
Greaves, basado en los trabajos de Rogers y Maslow, propuso una teora existencial. La idea es que la farmacodependencia resultara de una incapacidad del
individuo a ofrecerse satisfacciones sensoriales para responder a sus necesidades
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia
67
fundamentales y a realizar sus aspiraciones profundas. Ciertos estados psicopatolgicos corrientes, como la ansiedad, limitaran gravemente su capacidad para
sentir un estado de plenitud existencial y el recurso abusivo de los psicotrpicos
tendra el objetivo de remontar dicho estado.
G. Smith propuso una teora general ms compleja de la dependencia basada
en la percepcin subjetiva de los riesgos y de las ventajas del consumo de drogas.
Esta percepcin resultara de la interaccin entre un producto (sus caractersticas
farmacodinmicas), el desarrollo de la personalidad y la influencia del medio social. La gratificacin, segn este modelo, importa menos que las expectativas y
las creencias en el efecto del producto determinadas por las tres variables citadas.
El abuso de sustancias llenara una funcin en la economa global del sujeto, segn las ventajas especficas que el producto debera proporcionar.
Otra teora es la propuesta por S. Peele, que indica una teora sociopsicofarmacolgica, donde la dependencia se desarrolla a partir del efecto tipo de una sustancia, que estara influido por el contexto sociocultural, pero se remodificara en
funcin de las reacciones individuales. En consecuencia, la dependencia resultara de la interaccin de variables resumidas en la frmula personasustanciaambiente.
En este mismo sentido, Michel propuso una teora antropolgica del abuso de
sustancias. A partir de la verificacin de que este tipo de comportamiento no se
encuentra ms que en un grupo limitado de culturas; parece razonable suponer
que la farmacodependencia podra ser nada ms un modelo de falta de conducta,
es decir, una forma de desvo estructurada alrededor de individuos socialmente
distnicos.
La aparicin de comportamientos de uso problemtico en una cultura dada parece responder sistemticamente a un debilitamiento de los lazos de cooperacin
y de solidaridad sociales, as como de valores atribuidos a la interioridad y a la
relacin con lo sagrado. As, la farmacodependencia podra no ser ms que una
reestructuracin simblica antagonista de las exigencias colectivas de productividad, racionalidad, individualismo y autocontrol.
Jessor y col. adoptaron una visin muy prxima, sealando que la farmacodependencia se desarrolla sobre todo en el paso de la adolescencia a la edad adulta
y que constituye un comportamiento problemtico socialmente determinado y
reconocido. El concepto de percepcin de decisin vital puede ayudar a comprender su funcin y su cualidad de opcin en tanto que es un modo de vida.
Hoy en da se conocen ciertos factores implicados en la aparicin y el desarrollo del comportamiento de abuso de sustancias, pero quedan numerosas lagunas
en el conocimiento, sobre todo en las interacciones entre estos factores y en particular los que determinan el paso de un consumo controlado a un abuso crnico,
lo cual no se ha comprendido con claridad; sin embargo, se conoce una infinidad
de factores de predisposicin para que tal conducta ocurra.
68

Es propio de la naturaleza humana el ser dependiente. En todas las pocas los
hombres han consumido sustancias psicoactivas con el fin de modificar su nivel
de conciencia y su estado de nimo. Con todo, los trastornos relacionados con las
adicciones constituyen en la cultura mexicana uno de los problemas ms graves
de salud pblica, debido a su repercusin econmica, sanitaria y social.
En la actualidad, aunque las principales sustancias objeto de abuso y dependencia siguen siendo el alcohol y el tabaco, diversos factores de tipo sanitario,
econmico y legal han dado lugar a que la atencin y preocupacin social se centre ms en ciertas sustancias psicoactivas de consumo ilegal y de consumo preferentemente parenteral. Sin duda alguna, los ltimos datos y cifras que han salido a
la luz pblica a travs de distintas instituciones gubernamentales (el Consejo Nacional Contra las Adicciones, CONADIC; el Instituto Nacional de Psiquiatra,
INP) y asociaciones civiles (Centros de Integracin Juvenil, A. C.) respecto al
uso de drogas en la poblacin de Mxico, especialmente la juvenil, coinciden en
sealar el preocupante incremento que ha tenido el uso de drogas como la mariguana, la cocana y la herona, e incluso sealan la introduccin de nuevas sustancias en el mercado, como las denominadas drogas de diseo asociadas con lo que
bien podra llamarse culturas juveniles, con sus respectivas prcticas socioculturales y la apropiacin de ciertos espacios semipblicos y pblicos de la ciudad
y de las zonas conurbadas para el divertimento y ocio de los jvenes.
Los datos preliminares que arroj la Encuesta Nacional de Adicciones 2002
apuntan que las cifras y los porcentajes sobre el consumo continan en un alarmante aumento y que adems se han confirmado algunos desplazamientos en el
tipo de drogas utilizadas, es decir, la cocana ahora desplaza a los disolventes inhalantes, colocndose como la segunda droga ms utilizada entre la poblacin joven y quiz su uso est alcanzando o superando el de la mariguana.4,5
Las cifras sern siempre elocuentes en tanto que permitan localizar las incidencias y prevalencias, los rangos de edad, el gnero, los tipos de drogas, las poblaciones y las regiones geogrficas de usuarios.6
Es evidente que el problema del uso de drogas es complejo, dadas las repercusiones que tienen el en mbito de la vida diaria y los vnculos que se establecen
entre los sujetos, no solamente entre los jvenes, sino en todos los que hacen la
convivencia social.
ASPECTOS SOCIOCULTURALES DEL

El consumo de sustancias adictivas es un problema que debe abordarse desde una
perspectiva sociocultural, entendiendo sta como los patrones, creencias, cos-
69
tumbres y formas de vida de un grupo social que intervienen como variables funcionales en el comportamiento de los individuos que se desarrollan y forman en
una cultura determinada. As, cada sociedad define qu, cundo, cmo, con
quin, por qu y para qu dicho consumo.7
Factores de riesgo en el consumo de sustancias adictivas
Hay una pregunta de gran importancia: cules son los factores determinantes del
abuso de sustancias? En la literatura esta pregunta ha sido objeto de mltiples discusiones que han dado como resultado un consenso donde se afirma que el abuso
de sustancias es el resultado de la interaccin de mltiples factores.8
Dichos factores pueden agruparse en cuatro clases, que aplican especialmente
en el caso de los adolescentes (Bukstein, 1995):
1. Factores asociados con el incremento en el riesgo de uso y abuso de sustancias (amigos o semejantes):
a. Uso se sustancias por parte de sus semejantes.
b. Actividades positivas de sus semejantes hacia el uso de sustancias.
c. Gran unin con sus semejantes (ms que con sus padres o familiares).
d. Identificacin (percepcin de similitudes) con los semejantes que usan
sustancias.
2. Factores familiares asociados con el incremento en el riesgo de uso y
abuso de sustancias:
a. Uso de sustancias por parte de los padres o miembros de la familia.
b. Actitudes de parientes y familiares positivas acerca del uso de sustancias y creencias acerca de la inocuidad de ellas.
c. Tolerancia de los padres y familiares hacia el consumidor de sustancias.
d. Falta de unin entre padres e hijos.
e. Falta de inters de los padres respecto de la vida de sus hijos.
f. Falta de una adecuada supervisin y disciplina.
g. Conducta antisocial de los padres y los familiares.
h. Historia familiar de psicopatologas.
i. Perturbaciones familiares (p. ej., divorcio y muerte de los padres).
3. Factores individuales asociados con el incremento en el riesgo de uso
y abuso de sustancias:
a. Infancia con desrdenes de conducta y agresin.
b. Escaso desempeo acadmico.
c. Inicio temprano en el consumo de sustancias (especialmente antes de
los 15 aos de edad).
d. Actitudes y creencias positivas acerca del abuso de sustancias.
70
e. Toma de riesgos y conductas con bsqueda de sensaciones.

f. Alta tolerancia a la desviacininconformidad relacionada con los valores tradicionales.
g. Expectativas positivas de los efectos de las sustancias.
h. Extroversin.
i. Baja autoestima.
j. Escaso control de impulsos.
k. Ansiedad y depresin.
l. Dificultad para establecer relaciones interpersonales.
m. Experiencias traumticas (p. ej., abuso psicolgico o sexual en la infancia).
4. Factores sociales, comunitarios y culturales asociados con el incremento en el riesgo de uso y abuso de sustancias:
a. Bajo nivel socioeconmico.
b. Alta densidad de poblacin.
c. Baja movilidad poblacional.
d. Deterioro fsico.
e. Alta criminalidad.
f. Incremento en el desempleo.
g. Desviacin de las normas, con condonacin del abuso de sustancias.
h. Alta alienacin de los ciudadanos.
i. Disponibilidad de las sustancias.
Desde la dcada de 1980 varios investigadores se dieron a la tarea de analizar por
qu, a pesar de que las drogas estn al alcance de una considerable proporcin
de individuos, no todos las usan. Ellos estudiaron algunos factores que incrementan la vulnerabilidad y otros que actan como proteccin frente al riesgo.912
En esta clase de estudios la primera pregunta se refiere a los factores que determinan la eleccin del tipo de droga. Al respecto, y segn la Encuesta Nacional
de Estudiantes realizada en 1991, Medina Mora y col.12 utilizaron tcnicas de regresin logstica y compararon los casos de estudiantes que incluan cada una de
las drogas evaluadas con los que usaban otras drogas. De este modo fue como se
document que ser varn aumentaba la probabilidad de usar drogas no mdicas,
mientras que en la mujer era ms probable la utilizacin de esta clase de drogas;
tener menos de 15 aos de edad y no trabajar, o ser hijo de un jefe de familia con
baja escolaridad, predeca el uso de inhalantes, mientras que lo opuesto aumentaba el riesgo de usar cocana.9
Gnero
El consumo de tabaco sigue presentndose con ms frecuencia entre los varones.
En la ltima encuesta nacional de poblacin urbana se observ que 43% de la poblacin masculina es fumadora, en comparacin con slo 16% de la poblacin
71
conformada por mujeres (Encuesta Nacional de Adicciones 1998).5 Sin embargo, al considerar exclusivamente a los fumadores no se observan diferencias en
la proporcin de personas dependientes en ambos gneros. De este modo, si se
toma como indicador el tiempo que pasa entre el momento en que la persona despierta y enciende su primer cigarrillo (World Health Organization, 1998),13 se
observan indicadores de dependencia en 9% de la poblacin masculina y en 10%
de la femenina, quienes fuman en el transcurso de los primeros 30 min despus
de despertar. Entre los adolescentes (de 12 a 17 aos de edad), el indicador seala
las mismas proporciones en ambos gneros y constituyen 1.5% de la poblacin
de fumadores (Encuesta Nacional de Adicciones 1998).5
Asimismo, en la poblacin adolescente se observa un incremento importante
de la poblacin de consumidores: de 46.5% en 1991 aument a 55.4% en 1997.
Sin embargo, este crecimiento es mayor en la poblacin femenina, donde el ndice de fumadores aument de 39.8%, en 1991, a 52.3%, en 1997, en tanto que entre
los varones los ndices fueron de 53 a 58.7%.11
A pesar de que un ndice menor de mujeres beben alcohol, cuando lo hacen
tienden a concentrarse en niveles ms elevados de consumo. Al dividir por deciles el volumen total de alcohol que consumen varones y mujeres, y determinar
la proporcin de bebedores de cada gnero que se ubica en cada decil de acuerdo
con la cantidad que consume, se encuentra que slo 52% de los hombres bebedores se ubican en el nivel ms alto, mientras que en las mujeres esta cifra es de 73%.
Esto quiere decir que, si bien las mujeres beben menos, cuando rebasan la barrera
sociocultural que las protege tienden a consumir mayores dosis.
El problema del abuso de drogas muestra un fenmeno similar al observado
en el caso del tabaco. En el estudio realizado por Robles, Rodrguez, Medina
Mora, Villatoro, Ruz y Fleiz (en 1999)14 en espacios pblicos de 100 ciudades
con trabajadores menores, de entre 6 y 17 aos de edad, se encontr un ndice de
uso de drogas, sin incluir tabaco ni alcohol, de 7% entre los varones y de 2% entre
las mujeres. Sin embargo, al considerar slo la poblacin de usuarios, se encontr
el mismo ndice de uso diario (22% de los usuarios).10
Las mujeres se incorporan a la poblacin usuaria ante el incremento de problemas derivados de su condicin de gnero. En 1998 Vega y Gutirrez15 caracterizaron de la siguiente manera la experiencia de nias y adolescentes de la calle:
maltrato y abuso sexual en su familia y en las calles, sin control por parte de ellas,
as como un patrn de consumo diferente al del varn en las mismas circunstancias; ellas inhalan drogas la mayora de las veces solas o bien establecen una pareja para evitar ser usadas sexualmente.
Nivel socioeconmico
El nivel socioeconmico es otro importante factor determinante en el uso de drogas, pues el ndice de consumo se asocia con el poder adquisitivo. As, el consu-
72
mo de tabaco y alcohol entre estudiantes se correlaciona positivamente con la escolaridad del jefe de familia.4 El 53% de la produccin de alcohol es consumido
por 30% de la poblacin con ms ingresos.16 En el mismo sentido, los estudiantes
que trabajan consumen cocana, en tanto que los que no lo hacen prefieren los
inhalantes.12
Sin embargo, ahora la cocana est llegando tambin a las clases pobres. En
1993 Ortiz y Galvn,17 como parte de un estudio coordinado por la Organizacin
Mundial de la Salud, caracterizaron el problema entre las personas con recursos
econmicos y sin ellos, documentando que son ms importantes las consecuencias entre los segundos. Las encuestas en los hogares tambin muestran que, si
bien los ndices de consumo aumentan con la escolaridad de los usuarios, el ndice de consumo fuerte y de problemas es mayor entre quienes poseen niveles ms
bajos de escolaridad. As, puede decirse que los pobres experimentan ms problemas y que a otros problemas derivados de su condicin se suman los relacionados
con el uso de sustancias, pues disponen de menos recursos para resolverlos.
Dos transiciones sociales relacionadas son la migracin internacional, que se
asocia con el incremento del consumo porque incluye la presencia de cocana en
regiones rurales con un alto nivel de migracin internacional, y los cambios en
la composicin religiosa derivados de un incremento relativo de la proporcin de
personas que profesan religiones protestantes, asociado con una disminucin de
los ndices de consumo de alcohol. En los primeros aos de este milenio pudo
apreciarse el impacto de estas transiciones en las prcticas de consumo de sustancias en Mxico.
Disponibilidad y normalizacin del uso
Uno de los factores que ms se ha asociado con el consumo de drogas es la disponibilidad, ya que cada vez ms jvenes experimentan con drogas, porque las tienen al alcance en su medio. En la encuesta nacional se encontr que a 35% de los
adolescentes urbanos de entre 12 y 17 aos de edad les era fcil obtener drogas;
de hecho, a 21% de los varones y a 10% de las mujeres les haban ofrecido drogas.
Un aspecto que merece especial atencin es que 64% de los menores que haban consumido drogas las obtuvieron por medio de un amigo y slo 4% recibieron oferta por parte de un vendedor. As, el principal vector para la experimentacin lo constituyen los mismos adolescentes, lo cual representa un reto en la
instrumentacin de la poltica de control de la oferta.
La disponibilidad no se limita al acceso fsico a la sustancia, sino tambin a
las normas sociales y a la proporcin de personas que la consumen en el entorno
inmediato del menor; 11% de la muestra total reportaron que haban usado drogas
y consideraban que slo 62% de los jvenes vean mal dicha accin, en contraposicin con 99% de los padres que pensaban esto.
73
Los anlisis de prediccin obtenidos a partir de regresiones logsticas sealan que

el riesgo de experimentar con drogas se incrementa 1.89 veces cuando es fcil conseguirlas, 1.69 veces cuando el mejor amigo no desaprueba el consumo, 2.69 veces
cuando los amigos las usan y 3.78 veces cuando un familiar las usa. De este modo,
al inicio del milenio las drogas llegaron a los adolescentes sin aparentes riesgos en la
esfera emocional o social.
Otros factores de riesgo asociados con la experimentacin y el uso continuo
provienen de la esfera interpersonal y cognitiva. As, la probabilidad de uso se
incrementa cuando los menores no perciben el riesgo asociado con la experimentacin o el abuso, y cuando presentan sntomas de depresin o ideacin suicida.12
Educacin y familia
Las grandes organizaciones sociales, la familia y la escuela siguen ejerciendo una
influencia considerable en las prcticas de consumo. Los resultados de diferentes
estudios demostraron que asistir a la escuela constituye en s un factor protector
del consumo de drogas, como lo es el desempeo escolar. Los datos de la encuesta
nacional de adolescentes documentaron que mientras que 5.7% de los menores
que no asistan a la escuela haban consumido una o ms drogas, esto ocurra solamente en 2.l% de quienes asistan a ella. De manera similar se observ que 84%
de los varones y 69% de las mujeres que haban usado drogas tenan un mal desempeo escolar. Sin embargo, la asistencia a la escuela es slo un factor protector
para los varones, pues 2.9% de los que asisten y 11.4% de los que no lo hacen
reportaron haber probado drogas, en comparacin con 1.3 y de las mujeres, respectivamente.5
La composicin familiar se ha asociado tambin con el consumo de drogas.
En un estudio efectuado por el DIF y la UNICEF en 100 ciudades se determin
que el ndice de uso era menor entre los nios, las nias y los adolescentes trabajadores que vivan en familias intactas (3.4% haban usado drogas), pero que se incrementaba en el caso de familias uniparentales (7.l%), familias reconstruidas
(15.6%) y cuando el menor haba formado su propia familia en la calle (28%) y
alcanzaba su mxima expresin, en el caso de los menores que no vivan en familia (46%).14 Este estudio demostr tambin que la familia y la asistencia a la
escuela eran los dos protectores ms importantes para los menores, cuyas condiciones los obligaban a trabajar en las calles. A pesar de esta condicin, cuando
las familias eran capaces de mantener a los menores en la escuela, era menos probable que stos trabajaran en lugares o profesiones de mucho riesgo, que usaran
drogas, que tuvieran relaciones sexuales tempranas o que se metieran en problemas con la polica. Se encontr tambin que la familia tena un peso relativamente mayor en el caso de la mujer, mientras que en el varn el mayor peso lo constitua la asistencia a la escuela.10
74
Otros estudios mostraron cmo la supervisin paterna y las normas familiares

protegen al menor del abuso del alcohol. As, era menos probable que el adolescente abusara del alcohol (consumo de cinco copas o ms por ocasin de consumo al menos una vez al mes) si viva en un ambiente menos hmedo (6.9% de
los no bebedores y 18.5% de los bebedores asiduos consideraban que su padre
beba mucho), si consideraba que sus padres se daran cuenta de que tomaba alcohol (87% de los no bebedores, en comparacin con 65% de los bebedores asiduos) o si los padres los involucraban en los rituales de la compra de alcohol o
de la atencin a las visitas (21.7%, en comparacin con 62.7% de los bebedores
asiduos).18
Influencia de los medios de comunicacin

en el consumo de sustancias adictivas
Algunos medios de comunicacin se han caracterizado por su tendencia a la espectacularidad, lo cual ha llevado a una distorsin de la realidad y a magnificar
el problema del abuso de sustancias.
En 2002 Larguer y Lpez19 mencionaron que los medios de comunicacin
pueden generar tres tipos de acciones respecto a las drogas.
1. Promocin del uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas (publicidad de alcohol, tabaco, etc.).
2. Promocin de la salud que incluye medidas preventivas basadas en los problemas derivados del consumo de drogas.
3. Mezcla de actuaciones de promocin del uso y abuso de sustancias psicoactivas, y promocin de la salud.
Por ello es importante que los medios de comunicacin participen de manera positiva en la prevencin del consumo de sustancias psicoactivas no solo ilegales,
sino principalmente legales, ya que son las que a pesar de su aceptacin social
ms problemas y consecuencias conllevan a los individuos que abusan de ellas,
sin olvidar que afectan directamente a las familias y de manera colateral a todos
los crculos sociales en los que se relacionan estos individuos.
PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL

Muchas veces se ha mencionado que, por s mismas, las adicciones no representan slo un trastorno, sino que traen consigo una gran cantidad de problemas m-
75
dicos y comunitarios asociados en los mbitos individual, familiar y social. Es

probable que los que merezcan ms atencin sean los accidentes y las distintas
formas de violencia.
Aunque la literatura asocia consistentemente el abuso de sustancias con la violencia y se reconoce que existe una relacin entre ambos problemas, la naturaleza
del vnculo est lejos de ser entendida. En l intervienen las caractersticas farmacolgicas de las sustancias que facilitan o inhiben la conducta agresiva, las variaciones individuales y la validacin o control de conductas en el medio social. La
relacin entre el uso de sustancias y la violencia se observa tambin en vctimas
de agresiones fsicas. Esta asociacin puede darse en dos sentidos, por una parte
est el hecho de que la persona que est intoxicada es ms vulnerable frente a la
violencia de otros, al tiempo que la violencia puede tambin ser consecuencia de
las experiencias de abuso.
Conducta delictiva
Las encuestas de poblacin adolescente sealan que 32.2% de los estudiantes de

nivel bachillerato o equivalente del Distrito Federal reportaron haber cometido
actos antisociales, desde robar pequeas cantidades de dinero (16.2%) hasta usar
armas para asaltar (5.6%), y slo 8% haban usado alguna vez sustancias psicoactivas (sin incluir tabaco y alcohol). Sin embargo, el riesgo de usar sustancias fue
mayor entre los individuos que haban cometido actos antisociales. Esta asociacin estaba mediada por el tipo de sustancia y era ms frecuente entre los individuos que consuman drogas, como los inhalantes o la cocana.20
Accidentes y violencia
Desde 1986 el Instituto Mexicano de Psiquiatra (actualmente Instituto Nacional
de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Muiz) comenz a realizar investigaciones sobre la relacin entre el consumo de alcohol, los accidentes y las distintas
formas de violencia en muestras representativas de pacientes atendidos por los
servicios mdicos de urgencia en el Distrito Federal, Acapulco y Pachuca.2
En Pachuca el consumo de alcohol increment casi siete veces el riesgo de ingresar en un servicio de urgencia por traumatismo (OR = 6.7); esta asociacin fue
mucho ms elevada para la violencia (OR = 25.2) que para los accidentes de vehculos de motor (OR = 6.4).
Las investigaciones realizadas en Acapulco sostienen tambin esta marcada
influencia del consumo de alcohol en las diferentes formas de violencia. As, los
sujetos que consumieron ms de 100 mL de alcohol antes de un acto violento tu-
76
vieron 14 veces ms riesgo de ingresar por lesiones derivadas de rias u otros hechos violentos, siete veces ms riesgo de ingresar por cadas y cinco veces ms
por accidentes de vehculos de motor, que los que no haban consumido alcohol.
Las estimaciones para la asociacin entre consumo de alcohol y rias aplican en
ambos gneros. En el Distrito Federal el riesgo de los varones de ingresar en un
servicio de urgencia por violencia se increment casi 30 veces; del mismo modo,
el consumo excesivo de alcohol (ms de 100 g) aument casi 58 veces el riesgo
de ingresar en un servicio de urgencia por intento de suicidio.
Recientemente se enfatiz el hecho de que varios de los trastornos psiquitricos no se presentan solos, sino que tienden a concurrir. As, el riesgo de presentar
un trastorno de ansiedad es mayor en un paciente que padece, por ejemplo, un
trastorno depresivo, en comparacin con el riesgo de presentar un trastorno de
ansiedad que sufra un sujeto que no presente ningn otro trastorno psiquitrico;
esto se denomina comorbilidad. Algunos de los trastornos que se piensa que tienden a concurrir con mayor frecuencia son los trastornos derivados del uso de sustancias. Hasta hace muy poco, el problema de la comorbilidad se haba tratado
bsicamente en muestras clnicas que son, por supuesto, muestras de sujetos con
problemas ms graves. En este sentido, exista duda sobre si se podran encontrar
en la poblacin no clnica patrones similares de comorbilidad y cun generalizables podran ser los resultados.
Un trabajo reciente de investigacin transcultural donde particip Mxico ha
permitido avanzar en el conocimiento del problema.21 La investigacin reuni
datos de cinco pases en un total de seis investigaciones, donde se aplicaron instrumentos de deteccin de casos similares y diseos de investigacin plenamente
comparables. En general, se encontr una marcada asociacin entre los trastornos
del uso de sustancias y los dos trastornos psiquitricos, con asociaciones ms altas para los trastornos derivados del uso de drogas que de alcohol. Asimismo, se
observ una tendencia segn la cual cuanto ms se involucra un sujeto en el uso
de alcohol y drogas (uso, abuso y dependencia), ms aumenta la comorbilidad
con los otros dos trastornos psiquitricos. Por ejemplo, en Mxico 9.4% de las
personas con abuso de alcohol presentaron tambin un trastorno afectivo. Este
ndice aument a 18.2% cuando se consideraron los casos con dependencia; de
este modo, los ndices en el caso de drogas fueron de 14.8 y 34.7%, respectivamente. Por otra parte, 14.8% de las personas con abuso de drogas padecan un
trastorno afectivo y 9.9% sufran un trastorno de ansiedad; en el caso de la dependencia, las proporciones alcanzaron 34.7 y 31.1%.
Violencia intrafamiliar
La violencia domstica puede entenderse corno una cadena de interacciones entre el agresor y la vctima que se inicia cuando dos personas se encuentran y ter-
77
mina cuando una de ellas lastima e incluso destruye a la otra. A pesar de que el
alcohol interviene con frecuencia, no es un factor determinante ni exclusivo para
desencadenar la violencia. Los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones
sealan que 29% de las mujeres que habitan en zonas urbanas del pas y tienen
o han tenido una pareja han sufrido alguna forma de violencia fsica por parte de
ella; en 60% de estos casos de violencia, el alcohol fue uno de los detonantes. En
una encuesta de hogares llevada a cabo en Pachuca, Hidalgo,22 se tom como denominador a la poblacin total y se detectaron incidencias de violencia intrafamiliar de 36% para la violencia verbal, de 2% para los golpes con mano y de 0.6%
para los golpes con objetos. Asimismo, 1% de la poblacin femenina report haber sido forzada por parte de su pareja a tener sexo; lo anterior seala que el ndice
disminuy conforme aument la gravedad de la violencia. Sin embargo, al analizar la participacin del alcohol en estos actos violentos se observ el fenmeno
opuesto: a mayor intensidad de la violencia, mayor result la participacin del
alcohol, con ndices que oscilaron entre 8%, en el caso de la violencia verbal, 23
y 26% cuando la violencia incluy golpes, y 52% cuando se forz el acto sexual.
Abuso sexual y conducta suicida

Los datos de la Encuesta Nacional de Estudiantes de Enseanza Media y Media
Superior sealaron que 25% de los sobrevivientes de abuso sexual usaban drogas
como consecuencia de este suceso, en comparacin con slo 8% de los que no
haban sufrido semejante experiencia.23 Por otro lado, el suicidio entre los adolescentes es un problema que va en aumento en Mxico. En 1970 la tasa de mortalidad por suicidio para el grupo de 15 a 24 aos de edad fue de 1.9% por cada
100 000 habitantes, pero en 1997 ascendi a 5.9%, lo cual representa un aumento
de 21.2%. Existe la hiptesis de que el abuso de sustancias puede constituir uno
de los detonadores de esta conducta, mediando entre la ideacin suicida fenmeno relativamente normal en esta etapa y la realizacin del dao con el propsito de quitarse la vida. De los adolescentes urbanos de entre 12 y 17 aos de
edad entrevistados como parte de la Encuesta Nacional de Adicciones efectuada
en 1998, 1.34% reportaron haber tenido intento de suicidio. Este ndice fue dos
veces mayor entre quienes beban alcohol y cinco veces ms elevado entre quienes usaban drogas, y tena una incidencia cinco veces mayor entre quienes reportaron tener problemas con el alcohol o las drogas.5
ASPECTOS QUE INCIDEN EN LA PREVENCIN

DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS
La prevencin en la farmacodependencia implica no slo incidir sobre los factores que originan el fenmeno, sino tambin evitar o reducir los problemas deriva-
78
dos del consumo de drogas, la presencia de stas y su uso. Los programas deben
dirigirse tanto al paciente como a la poblacin, abarcando la familia, la escuela,
los lugares de trabajo y cualquier otro grupo social significativo.
As, Larger y Lpez (2002)19 propusieron los siguientes programas de prevencin en las reas comunitaria, laboral, escolar, medios de comunicacin y asistencial.
Prevencin comunitaria
La comunidad est formada por individuos que tienen objetivos e intereses comunes, estn delimitados por un rea geogrfica y pertenecen a un grupo cultural.
Los programas de prevencin comunitaria son los que se realizan fuera de las
instituciones pblicas y de las escuelas, en asociaciones de vecinos, centros cvicos, etc. En las intervenciones preventivas deben tomarse en cuenta los factores
familiares, los individuales, los basados en las caractersticas de la sustancia, los
estructurales (vivienda, sanidad y desempleo) y la imagen social.
La prevencin en la comunidad debe tener en cuenta las caractersticas del
grupo en el que hay que intervenir; asimismo, debe como conocer sus valores y
percepciones, as como el grado de informacin sobre el tema., para transmitir
la informacin de manera accesible, valorar los intereses del grupo y no de los
profesionales, y motivar la participacin del grupo y la evaluacin conjunta con
l, lo cual facilitar informacin para futuros proyectos.
Prevencin laboral
El lugar de trabajo es un espacio adecuado para desarrollar programas de prevencin, ya que hay grupos ms o menos homogneos; las personas permanecen en
l todos los das durante un gran tiempo, lo cual facilita la continuidad de las actividades preventivas, adems de que se comparten espacios similares e influencias sociales derivadas de los dems, de las normas de la empresa, etc.
En el mbito laboral las actuaciones preventivas se han basado en los problemas
derivados del uso y abuso de alcohol y tabaco. Las medidas preventivas en el mbito laboral estn justificadas, ya que el consumo de drogas puede provocar la prdida de salud de los trabajadores, mayor absentismo laboral, aumento de accidentes, dificultad en las relaciones con compaeros y superiores, e incremento de las
situaciones de riesgo, segn el puesto que desempeen.
La prevencin en el trabajo debe integrar los siguientes pasos:
1. Incluir a todos los miembros de la empresa para evitar hacer diferencias entre
grupos y evitar recelos.
79
2. Anlisis de la razn que lleva a realizar un programa preventivo.

3. Establecer un equipo de actuacin que implique a representantes de los diferentes miembros de la empresa, asegurando confidencialidad y secreto
profesional.
4. Describir en equipo cul es la situacin real, explicando que no es lo mismo consumir sustancias psicoactivas que tener problemas derivados de su
consumo.
5. Analizar en equipo los problemas sobre los que se tiene que actuar.
6. Definir los objetivos a conseguir y establecer prioridades.
7. Conocer los recursos humanos y materiales necesarios para alcanzar los
objetivos.
8. Establecer los mtodos y tcnicas que se utilizarn.
9. Definir un calendario.
10. Evaluar el proceso y los resultados.
Prevencin escolar
Dentro del mbito escolar la prevencin de las farmacodependencias est orientada a que el alumno tenga conocimientos, habilidades y estrategias suficientes
para afrontar situaciones de riesgo.
La escuela es un marco privilegiado para realizar programas preventivos, ya
que en ella se adquieren conocimientos y se establecen conductas que permiten
la integracin a la sociedad.
Durante la escolarizacin la persona adopta estilos de vida que suelen perdurar
a lo largo de su existencia; es un lugar donde las personas estn de manera estable
y continuada durante aos, existen figuras que actan como modelos (profesor,
director, etc.) y se realizan reuniones con los padres.
Los requerimientos generales de un programa preventivo en la escuela incluyen:
1. Mantener una actitud favorable frente a la vida sin drogas.
2. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas legales.
3. Disponer de estrategias para hacer frente a las situaciones de riesgo de uso
y abuso de sustancias psicoactivas.
4. Disponer de suficientes conocimientos para establecer conductas alternativas al uso de drogas.
5. Identificar y evitar las situaciones de riesgo.
6. Promover la autoestima y la capacidad para establecer relaciones personales slidas.
7. Mostrar tolerancia a la frustracin y resistencia a la presin grupal y social.
80
Prevencin en los medios de comunicacin

Los medios de comunicacin pueden actuar de tres maneras: con reduccin de
la oferta, reduccin de la demanda y deteccin y orientacin precoz.
1. Reduccin de la oferta. Eliminar la publicidad relacionada con el consumo
de alcohol y tabaco en todos los medios de comunicacin, evitar publicaciones de cmo fabricar determinadas drogas y denunciar los lugares donde se
incumple la legislacin referente al consumo de drogas legales.
2. Reduccin de la demanda. Controlar y evitar la propaganda, y disminuir la
morbosidad de las noticias (p. ej., asociar el dinero, la fama y la cocana),
las cuales refuerzan la idea de que la gente importante se droga y no parece
que padezca algo grave; asimismo, sustituir las asociaciones tipo: droga =
muerte por aquellas que indican droga = prdida de la libertad.
3. Deteccin y orientacin precoz. Trasmitir a travs de los medios de comunicacin ideas claras que diferencien el uso del abuso y de la dependencia de
determinadas sustancias psicoactivas. Publicar en revistas pequeas pruebas de autodiagnstico que sean de utilidad para el afectado y su familia,
incluyendo el abordaje de estos problemas y los posibles tratamientos; as
como dar a conocer los recursos disponibles para la deteccin precoz y el
tratamiento, informar sobre los problemas asociados con el consumo, transmitir las noticias sin sensacionalismo y aprovechar la ocasin para enfocarlas de manera positiva. Tambin hay que incluir la difusin de criterios claros, evitar las noticias basadas nicamente en estadsticas y, por ltimo,
sensibilizar respecto a los problemas derivados del consumo de alcohol y
tabaco.
Prevencin asistencial
Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misin fundamental la defensa,
el fomento y la restauracin de la salud de los habitantes de la comunidad en la
que trabajan, mediante acciones sanitarias y mdicas que incidan en el individuo.
Los esfuerzos preventivos en el mbito asistencial estn encaminados a identificar individuos en situacin de riesgo y establecer planes educativos directos con
pacientes y familiares.
Para desarrollar un plan preventivo se debe contar con informacin previa del
paciente en cuanto a su estilo de vida, sus conductas de salud, la cuantificacin
de sus hbitos de consumo, el conocimiento por parte del paciente de su estado
de salud y las consecuencias negativas de algunos hbitos, as como conocer el
nmero de intentos previos para realizar cambios de hbitos y las dificultades
surgidas al intentar cambiar dichos hbitos.
81
Se pueden establecer las siguientes acciones preventivas:

S Promocin de la salud.
S Prevencin de la enfermedad en el mbito clnico.
S Informacin a la poblacin sobre la naturaleza y el significado de los primeros signos leves de enfermedades crnicas.
S Aplicacin de procedimientos de seleccin para la deteccin precoz de las
enfermedades crnicas que permitan realizar un tratamiento precoz.
S Evitar el deterioro producido por las fases activas de la enfermedad mediante el uso de frmacos o medidas rehabilitadoras.
S Reducir incapacidades sociales a travs de tcnicas de rehabilitacin social.
En general, la prevencin de los trastornos por dependencia de sustancias psicoactivas implica la actuacin sobre los tres factores que intervienen en el inicio de
su consumo: la disponibilidad de la sustancia, la vulnerabilidad de la personalidad y las presiones sociales. Asimismo, tambin forma parte de la prevencin el
control de todos los factores que se presumen significativos para el desarrollo de
dependencia: el consumo continuado de una sustancia, los efectos gratificantes
de la droga que actan como refuerzo para volver a consumirla y el cambio de
personalidad que produce la adiccin que, desplazando a otras motivaciones ms
primordiales (como la necesidad de seguridad y salud), consolida el deseo de
consumo como principal motivacin del paciente.24
Los estudios sobre los factores protectores han identificado algunas condiciones que ayudan a disminuir el riesgo de abusar de sustancias.8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Actitud de intolerancia a la desviacin.

Orientacin positiva en la escuela.
Orientacin positiva en relacin con la salud.
Tener amigos con una conducta convencional como modelo.
Relaciones positivas con los adultos.
Fuerte percepcin de los controles reguladores (p. ej., conciencia de las reglas de conducta).
7. Participacin en actividades prosociales (actividades voluntarias, clubs escolares, etc.).
CONCLUSIN
Es necesario profundizar en las investigaciones que brinden datos certeros acerca
de las variables sociolgicas, culturales, econmicas, etarias, educativas, antro-
82
polgicas y ambientales, para que con los resultados y datos obtenidos de ellas
se pueda determinar el peso que tiene cada una en el riesgo, uso, mantenimiento
y dependencia de drogas legales e ilegales. Lo anterior constituye una tarea complicada, pero necesaria, que tiene el fin de que las generaciones profesionales
venideras tengan a la mano herramientas para prevenir y resolver problemas de
esta naturaleza.
Desde el punto de vista profesional, la bsqueda de causas de la drogodependencia no slo debe recaer en uno o en otro mbito profesional; hoy en da se sabe
que el trabajo de investigacin, deteccin y solucin que se realice con respecto
a la salud debe ser evaluado, entendido y solucionado de manera multidisciplinaria.
Los datos que se conocen hasta ahora permiten plantear soluciones previas a
los problemas, por ejemplo, con campaas de informacin y prevencin establecidas de manera permanente en escuelas, medios masivos de comunicacin, centros comunitarios, espacios pblicos de cualquier naturaleza, centros recreativos,
etc. De est forma se mantendr informada a la comunidad de manera continua,
atacando de frente este problema que aqueja al mundo entero.
Durante este captulo se mostraron de manera breve muchos de los aspectos
socioculturales que estn relacionados con la farmacodependencia. Sin embargo,
no hay que olvidar que cada una de las personas que padecen este problema tiene
una historia de vida particular y, aunque comparta muchos de los aspectos aqu
mencionados, lo ms importante es atender su particularidad, pues en sta puede
residir la solucin o el mantenimiento del problema; sin olvidar en ningn momento que cada persona es un ser biopsicosocial.
Para finalizar, no hay que olvidar el hecho de tener en cuenta la mayor cantidad
de factores que influyen funcionalmente en el proceso de uso y abuso de sustancias no basta para poder solucionar el problema. Es responsabilidad de todos los
profesionales de la salud mejorar las tcnicas existentes y crear otras nuevas que
tengan en cuenta la mayor cantidad de estos factores, para que de esta manera se
provean mejores soluciones.
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84
8
Prevencin del consumo
de drogas a nivel escolar
Ma. Elena Castro Sariana, Jorge Llanes Briceo
INTRODUCCIN
El fenmeno de uso de sustancias es, desde luego, el primer paso necesario para
desarrollar una carrera adictiva. En la medida en que la experimentacin con sustancias se acompaa de otros factores de riesgo presentes en el medio ambiente
o en la persona misma, el riesgo de desarrollar trastornos psicosociales se incrementa. El tema central a lo largo de esta obra lo constituye la parte mdica del
fenmeno adictivo. Sin embargo, el tema no queda completamente tratado si no
nos preguntamos sobre los factores de riesgo, la vulnerabilidad psicosocial y lo
que sucede dentro del individuo y su entorno, el cual lo lleva a entrar en contacto
con sustancias con potencialidades adictivas. Por qu unos individuos experimentan con sustancias y otros nunca lo hacen, a pesar de que viven las mismas
condiciones socioculturales? Qu es lo que hace que algunos individuos con
riesgos genticos, como haber tenido un padre o una madre alcohlicos, no desarrollen trastornos adictivos y otros s los desarrollen? Cul es el punto de corte
para determinar el paso de la experimentacin al abuso y la adiccin? Es la adiccin el nico riesgo de la experimentacin? Cmo prevenir que los no consumidores, los usuarios potenciales y los experimentadores no desarrollen trastornos?
APROXIMACIN RIESGOPROTECCIN
La aproximacin riesgoproteccin es la que ha permitido dar respuesta a estas
preguntas. La asociacin de dos conjuntos de variables significativas, como son
85
86
el consumo de sustancias y la vulnerabilidad psicosocial, implica una problemtica psicosocial y sociocultural compleja que tiene impacto actualmente en un
porcentaje importante de las poblaciones de jvenes y de adultos. La deteccin
precoz y la canalizacin oportuna sugiere una concepcin mdica, individual,
que pone nfasis en la deteccin de enfermedades; sin embargo, el concepto de
prevencin que funciona actualmente procura definiciones positivas prevencin es dotar al individuo de nuevos aprendizajes para vivir mejorms que definiciones negativas prevencin es evitar trastornos.
Un concepto muy importante que debe considerarse en la prevencin escolar
es el de riesgo acumulado. Los anlisis multivariados, mediante una regresin logstica a bases de datos de poblaciones estudiantiles, conducen a la observacin de
que el fenmeno de consumo de sustancias no es lineal, sino curvilneo, mltiple
y complejo, y que, por tanto, son los niveles de riesgo acumulado que viven las personas en la vida cotidiana lo que las hace vulnerables; es decir, no se trata de cada
factor de riesgo aislado en s mismo aunque el riesgo psicosocial es inherente a
la vida humana, sino que una cantidad de factores sumados pueden dar lugar al
dao.31
La prevencin del uso de sustancias visualizada en escenarios de vulnerabilidad psicosocial se preocupa por dotar a los pequeos colectivos (familias, escuelas, manzanas barrios y grupos especiales) de competencias, habilidades y saber
que les permitan modificar sus estilos de vida, enfrentar eventos significativos,
manejar emociones y hacer un espacio en su vida diaria para el autocuidado de
su cuerpo, su mente y su espritu. Los individuos en riesgo requieren pertenecer
a comunidades que cuenten con herramientas para neutralizar la vulnerabilidad
psicosocial de sus ambientes proximales.
El asunto no consiste en consultar a los especialistas a tiempo ni incrementar
servicios, sino en crear oportunidades para el aprendizaje y diseminar el mensaje
de que lo importante para la proteccin de riesgos es que las mismas comunidades
se consideren como colectivos en continuo aprendizaje.
PREVENCIN ESCOLAR
Independientemente del modelo preventivo que asuma la llamada prevencin escolar la que se brinda en los planteles de educacin bsica* se consideran como
elementos de enfoque la disminucin de los factores de riesgo y el fortalecimiento de los factores de proteccin de los riesgos psicosociales, incluido el consumo de sustancias. Por ello, desde el principio conviene tener claras las expe* En Mxico la educacin bsica incluye obligatoriamente un ao de educacin preescolar, los seis de educacin primaria y los tres de educacin secundaria.
Prevencin del consumo de drogas a nivel escolar
87
riencias acumuladas en su desarrollo, para elegir la aplicacin de un modelo a un

programa de prevencin escolar, as como su enfoque y marco tericos, bases
empricas, metodologa, materiales, etc.
El Instituto de Educacin Preventiva y Atencin de Riesgos, A. C. ha llevado
a cabo estudios en ms de 52 215 estudiantes de todo el pas, donde desde los niveles de educacin bsica hasta los de educacin superior han participado con la
realizacin y supervisin de ms de 5 000 planes de accin de prevencin escolar,
y han llevado a cabo ocho estudios de evaluacin de la eficacia de la prevencin
escolar.* De acuerdo con esta experiencia, la prevencin escolar implica el conocimiento de la vulnerabilidad psicosocial de los estudiantes para aplicar mtodos
apropiados de intervencin con base en la naturaleza de la problemtica. Los modelos psicosociales y socioculturales han mostrado evidencias y resultados positivos, considerando las experiencias y vivencias de la propia comunidad intervenida; los cambios medidos son instrumentos idneos que las propias comunidades
contestan y los que se informan en los procedimientos sistemticos de autoevaluacin y seguimiento aplicados a las redes de voluntarios y promotores que facilitan y conducen los procesos.
Los datos de investigacin han permitido definir un modelo emprico de riesgo
con 30 variables con distintos pesos de prediccin, para explicar el consumo
y la experimentacin con sustancias en poblaciones estudiantiles y contar as con
una definicin operacional de riesgo acumulado que apoye el marco terico de referencia para la prevencin escolar en este caso, con la teora de la resiliencia.
El modelo de riesgo construido con base en los anlisis de datos considera
ocho reas donde se dan las conductas de riesgo, que explican la experimentacin
con sustancias y son tiles para disear intervenciones de prevencin escolar. Dichas reas son las siguientes:
S Salud. Incluye los factores que tienen que ver con enfermedades del aparato reproductor y digestivo, traumatismos y accidentes.
S Consumo de familiares y amigos. Abarca los problemas asociados con la
forma de beber y el consumo.
* Este trabajo de investigacin fue realizado por INEPAR, A.C. gracias al apoyo de una
de las instituciones y su personal Sistemas Estatales para el Desarrollo Integral de
la Familia (SEDIF estatales), entre otras, algunos consejos estatales contra las adicciones y diversas dependencias de educacin pblica de distintos estados de la Repblica y del Distrito Federal, como la Direccin General del Bachillerato, la Direccin de
Salud y Seguridad en las Escuelas y el Programa de Salud Escolar, con el cual se firm
un convenio de colaboracin. La Fundacin Gonzalo Ro Arronte, I. A. P., proporcion
el apoyo econmico suficiente para hacer posible este trabajo de investigacin preventiva en Mxico.
88

S Sexualidad. Se refiere al hecho de tener relaciones sin proteccin, no contar con informacin sexual y no usar anticonceptivos.
S Empleo. Vigila si los estudiantes trabajan y disponen de dinero para sus
gastos personales.
S Factores escolares. Se refiere a la escolaridad perdida o a las repeticiones
de ciclos escolares.
S Actos antisociales. Incluyen la venta de drogas, tomar parte en rias, forzar
cerraduras, etc.
S Eventos negativos. Incluye la prdida de un familiar, los cambios de domicilio, etc.
S Estilos de vida. Tiene que ver con la compulsin de juegos por computadora y ms de dos noches de recreacin a la semana.
Este conjunto de variables conforma un modelo de riesgo que indica que la experimentacin con sustancias como variable dependiente est rodeada de una
serie de variables independientes o de prediccin que explican el consumo (con
diferentes pesos de prediccin).
Dado este modelo emprico, se entiende claramente por qu las intervenciones
en la prevencin escolar destinadas a evitar el consumo de sustancias deben dirigirse a las variables de prediccin en su conjunto; es decir, deben hacerse en forma integral intervenciones que impacten en los estilos de vida, el autocuidado de
la salud, el manejo de las emociones frente a los eventos negativos, el adecuado
manejo de la sexualidad, las prcticas de solidaridad social, la motivacin para
el estudio y los nuevos aprendizajes, y que modifiquen las representaciones sociales de fracaso, inseguridad y desintegracin, para construir representaciones
de fortaleza.1 El enfoque en la prevencin escolar resulta integral, porque la experimentacin con sustancias no es ms que uno ms de los riesgos a los que los
jvenes estn expuestos.
En la figura 81 puede apreciarse claramente la proporcin de jvenes estudiantes que reportan un nmero de riesgos mayor al promedio, representada de
acuerdo con la metfora del semforo: verde para los que prcticamente no reportan ninguna de las 24 conductas de riesgo investigadas, amarillo para los que presentan un nmero de riesgos alrededor del promedio y rojo para los que reportan
ms de 18 conductas de riesgo del total de las investigadas.
Los focos rojos constituyen la poblacin de estudiantes en quienes se logra tener un impacto con intervenciones preventivas, las cuales son medidas de prevencin selectiva que se aplican a toda la poblacin escolar, pero estn dirigidas a
este sector de alto riesgo.
Puede notarse que el nivel de riesgo acumulado est presente en los estudiantes
preadolescentes de quinto y sexto de primaria, aunque en proporciones menores
al de los niveles de educacin superior (universidades).
89
24.3
XIX
80%
29.6
XXV 9.6
XXVI
8.0
10.4
XXVII
XXIV
70%
60%
14.0
XIV
50%
6.5
XIII
4.3
3.1
X 1.6
1.3 1.9 1.7 1.7 IX
XI 1.7
0.5 0.1 V VI VII VIII
XII
0.3 0.8
III IV
I
II
40%
30%
20%
10%
11.7
XX
5.7 14.8 2.5

3.2
XVI XVII XVIII
XV
2.7
XXII 2.7
XXIII
4.2
XXI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Proteccin
Primarias
I. Sinaloa
II. San Luis Potosi (1595)
III. Guanajuato (2031)
IV. C. de Mxico (1748)
Secundarias
V. Sinaloa (1344)
VI. San Luis Potos (900)
VII. Guanajuato (1632)
VIII. Quintana Roo (675)
IX. MOP Blanco (437)
Preparatorias
X. Sinaloa (732)
XI. San Luis Potos (755)
XII. Guanajuato (1377)
XIII. C. de Bachilleres 1 (2001) (1317)
Mediano riesgo
Alto riesgo
XIV. C. de Bachilleres 2 (2004) (1333)

XV. CEB Nacional (756)
XVI. PREFECO Nacional (810)
XVII. UPNL 1 (2000) (258)
XVIII. UPNL 2 (2004) (356)
Sistemas abiertos
XIX. Prepa (DGB) 1 (2001) (16615)
XX. Prepa (DGB) 2 (2004) (11805)
XXI. Sec. INEA Nacional (1549)
Universidades
XXII. Aguascalientes (699)
XXIII. San Luis Potos (790)
XXIV. Sinaloa (673)
XXV. UPNL 1 (2000) (620)
XXVI. UPNL 2 (2004) (368)
XXVII. UIA Psic. (2005) (108)
Figura 81. Riesgo global (media = 18.4, Ds = 9.7).
90
LINEAMIENTOS HEMISFRICOS DE LA COMISIN

INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO
DE DROGAS (CICAD) PARA LA PREVENCIN ESCOLAR
La Organizacin de los Estados Americanos, a travs de la Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), public los lineamientos
hemisfricos del CICAD en Prevencin Escolar (CICAD, 2005) con base en los
antecedentes del programa interamericano de Quito: La dedicacin integral contra el uso indebido de drogas, el cual refiere la necesidad de tener una poltica
clara, as como normas y disposiciones que reglamenten la prevencin del uso
de drogas en las escuelas. En este contexto, el mecanismo de evaluacin multilateral (MEM) recomienda evaluar los programas de prevencin para determinar
cules son ms efectivos. En la reunin de expertos en reduccin de la demanda
se elaboraron los lineamientos para un plan de prevencin escolar y se concluy,
entre otras cosas, que las estrategias de probada eficacia tienen que ver con estilos
de vida saludables y desarrollo de habilidades para la vida y entrenamiento en
habilidades de resistencia de la demanda de consumo por parte del grupo de pares
y el medio ambiente. Se recomienda la prevencin escolar, porque ofrece la posibilidad de desarrollar un proceso continuo y sistemtico que acte no slo sobre
los alumnos sino tambin sobre sus padres y maestros. Ya se cuenta con un marco
poltico que enmarca los programas de prevencin escolar. Al referirse a los fundamentos tericos de los programas que funcionan, se indica el uso de los tres
niveles de prevencin bsicos: la prevencin universal, la selectiva y la indicada,
con los principios bsicos de la aproximacin riesgoproteccin; asimismo se
pide incluir en el currculo acadmico de los alumnos temas de prevencin, fortalecer las habilidades socioafectivas y las competencias para rechazar los consumos y los estilos de vida asociados, utilizar mtodos interactivos especficos
para cada nivel escolar y dirigirlos a la comunidad completa, con posibilidad
de adaptarlos a travs de la participacin comunitaria y que incluyan el componente de campaas y tengan monitoreo y seguimiento, as como que cada escuela
cuente con un poltica preventiva y desarrolle mecanismos para fortalecer redes
de participacin a favor de la causa de la prevencin.
Muchos pases han desarrollado sus propios programas modelo, apegados a
los lineamientos mencionados, con evidencias cientficas de funcionamiento exitoso en sus respectivas localidades (Habilidades para la vida, en EUA; Trazando
el camino, en Costa Rica; y Somos triunfadores, en Panam, entre otros.3 En Mxico existen algunos modelos para escuelas,2 entre los que se encuentra el modelo
preventivo de riesgos psicosociales Chimalli, que cuenta con todos los componentes recomendados por los organismos nacionales e internacionales y est ampliamente difundido en todo el pas.
91
MODELO PREVENTIVO DE RIESGOS PSICOSOCIALES

CHIMALLI PARA COMUNIDADES ESCOLARES
Y COMUNIDADES ABIERTAS
El modelo preventivo de riesgos psicosociales diseado por INEPAR facilita el

aprendizaje de habilidades para la vida y el fortalecimiento de vnculos comunitarios y familiares. Este modelo es eficaz tambin para la prevencin de recadas
de personas adictas en recuperacin y no nicamente para evitar el primer contacto con la droga.
La misin del INEPAR es lograr un impacto masivo, por la conviccin de que
la verdadera prevencin primordial empieza en los primeros aos de vida. La prevencin primordial requiere un impacto en las familias y en los menores en sus
etapas ms tempranas. La verdadera meta de las intervenciones preventivas consiste en reducir la vulnerabilidad psicosocial de las comunidades.
El modelo Chimalli considera que la prevencin es un proceso comunitario
que requiere que el promotor facilite la organizacin solidaria alrededor de una
causa comn, dentro de los pequeos colectivos en los que interviene. El objetivo
es motivar a las personas a intensificar su lucha por ampliar la conciencia y adquirir herramientas. Se sostiene que una aproximacin filosfica basada en el humanismo parte de una aproximacin positiva; no se trata de evitar que los individuos
y las comunidades enfermen, sino de proporcionar nuevos aprendizajes para vivir mejor. Esta filosofa implica la enseanza diaria de la prevencin a las personas de la escuela, del hogar, del lugar de trabajo y del barrio. Esta visin se aplica
no slo a las personas que no han tenido contacto con la droga, sino tambin a
los sujetos que ya desarrollaron adiccin.
Marco terico
Teora de la resiliencia
La teora de la resiliencia est constituida por una amplia gama de conocimientos
tericos sobre los mecanismos que desarrollan las personas que sufren adversidad. Estos conocimientos han sido sistematizados por diversos autores, entre
ellos4 el llamado padre de la resiliencia y otros tericos,5 que han enfatizado que
las personas que sufren generalmente son visualizadas y estudiadas en sus carencias, y no en las posibilidades que desarrollan para encender la mecha de la resiliencia que todo individuo que sufre desarrolla y que lo nico que espera es un
vnculo intenso y significativo para mostrarse y desarrollarse, es decir, para ser
resiliente y enfrentar con xito la adversidad. Al contrario de otras teoras enfoca-
92
das en el modelo medico de salud mental, la teora de la resiliencia utiliza un enfoque ecolgico en el que el medio en el que se desarrollan los individuos con riesgos es a la vez el origen de los problemas y la fuente de las soluciones. Un
programa que ofrece resiliencia debe de permitir que los individuos que sufren
descubran y resignifiquen sus potencialidades, no tanto por vnculos significativos en su vida familiar, que es justo de lo que carecieron, sino por vnculos intensos que resignifican el sufrimiento y que se encuentran disponibles en su entorno
en el presente. El modelo Chimalli pretende que travs de la construccin de redes solidarias y grupos para nuevos aprendizajes que integren cuerpomenteespritu los individuos en riesgo sean exitosos frente a la adversidad que viven en
su entorno.
Cambio de paradigmas
El marco terico del modelo se enfoca hacia la teora de los paradigmas, que establece que los paradigmas comunitarios incluyen formas habituales de reaccionar
y de aproximarse a las problemticas relacionadas con los riesgos psicosociales
que se enfrentan da a da en la escuela, el hogar, el barrio y la manzana. En la
mayora de las comunidades, e incluso en muchos de los promotores que trabajan
en dichas comunidades, predominan las actitudes de parlisis paradigmticas, lo
cual ocasiona la representacin social de que nada se puede hacer frente a los riesgos, la violencia, la experimentacin con drogas y los estilos de vida riesgosos,
o bien predomina la idea de que es alguien ms (los especialistas, el gobierno, los
funcionarios pblicos, etc.) quien debera hacer algo. La teora de los paradigmas
ha sido propuesta desde 1992 como un marco referencial de trabajo para la prevencin por la Organizacin de Estados Americanos.6 En el marco de esta teora
los programas preventivos del pasado que no funcionaron estaban orientados
reactivamente hacia los riesgos y las problemticas; en contraste, las intervenciones preventivas que funcionan estn basadas en programas y modelos que promueven las flexibilidades paradigmticas, es decir, en intervenciones que promueven en las comunidades lo que s pueden hacer, lo cual incrementa su
capacidad de respuesta. El modelo preventivo Chimalli est basado en actitudes
de flexibilidad paradigmtica, de tal manera que tiene un enfoque totalmente
proactivo y orientado hacia las soluciones, y no hacia los problemas.
Teora de las competencias
La investigacin evaluativa que se ha llevado a cabo con el modelo llev a incorporar en el mtodo un enfoque basado en competencias, que enmarcan tanto el
entrenamiento a los promotores institucionales, como la propia intervencin, de
tal manera que este enfoque permite que los promotores y las redes comunitarias
93
que promueven logre un saber equilibrado, en el que se adquieren competencias

especficas, tiles y efectivas para hacer la prevencin, adquiriendo un saber disciplinario sobre lo que es la prevencin y sobre el uso de la herramienta, los instrumentos de diagnstico y de evaluacin, y la forma de conducir los grupos para
el desarrollo de habilidades para la vida; asimismo, permite adquirir el saber necesario para convivir con la comunidad para el logro de la animacin comunitaria
y mantener la motivacin necesaria. De esta manera se incorpora el concepto de
certificacin tanto para promotores como para comunidades: una comunidad
protegida es capaz de saber sobre prevencin, saber hacerla, saber ensearla, saber difundirla y saber practicarla con evidencias concretas de conocimiento, de
producto y de desempeo.
Cambio psicosocial comunitario y niveles

de desarrollo sociocultural de las comunidades
La intervencin que propone Chimalli es fundamentalmente comunitaria, porque
lo que pretende es empoderar a las comunidades a travs de ensearles en la accin una forma de trabajo y organizacin que les permita sentirse capaces de enfrentar los riesgos psicosociales. El mtodo toma en cuenta los procesos comunitarios de cambio en los que el promotor que visita una comunidad es percibido
como un extrao, pero que constituyen las tcnicas de promocin psicosocial desarrolladas en el mtodo, que van llevando a que la presencia del promotor con
su constancia y consistencia modifique las percepciones de la comunidad, las
cuales se transforman hasta que al final del proceso se hace posible el cambio psicosocial y el apropiamiento del mtodo. Este proceso de cambio, de empoderamiento y de autogestin es distinto en las diferentes comunidades. Se pretende
que en la mayora de las comunidades segn el nivel de desarrollo sociocultural en las que el promotor lleva el mtodo se avance desde una postura de demandas extralgicas depositadas en la figura del promotor hasta un nivel de beligerancia y participacin que favorezca los nuevos aprendizajes, la autogestin
y la sustentabilidad a travs de la propia comunidad que vive y sufre la problemtica.17
Investigacin y diagnstico
La investigacin que fundamente la base emprica para el diseo del modelo Chimalli debe basarse en los diagnsticos de riesgo psicosocial que la institucin realiza desde su fundacin hasta la fecha. El anlisis de los datos fundamenta que
la experimentacin con drogas y su uso regular est asociada con la vulnerabilidad psicosocial, definida como el conjunto de conductas relacionadas con un ina-
94
decuado manejo de la sexualidad, los actos antisociales, los eventos negativos,

el empleo, el estilo de vida, la salud, el consumo entre familiares y los factores
escolares. Actualmente se cuenta con trabajos de investigacin que analizan los
resultados sobresalientes de 26 estudios epidemiolgicos llevados a cabo en
52 404 estudiantes mexicanos, distribuidos en 26 muestras representativas de los
universos de distintas entidades estatales y subsistemas nacionales de educacin
bsica, educacin media superior y educacin superior.9,10 Los datos muestran
una clara relacin entre consumo y vulnerabilidad, lo cual apoya la aproximacin
psicosocial del modelo Chimalli. sta es la base para sostener que Chimalli es un
modelo para programas de prevencin de adicciones y tambin un modelo integral de prevencin de riesgos psicosociales.
Marco metodolgico
En la figura 81 se muestran los cuatro pasos que la comunidad lleva a cabo para
aplicar el modelo.
Los cuatro componentes bsicos del modelo son:
1. La participacin comunitaria a travs de la formacin de redes de voluntarios identificados con la causa y a travs de la campaa Chimalli.
2. El componente grupal que rene grupos de participantes para el aprendizaje
de habilidades para la vida.
3. La autoevaluacin para el diagnstico y el anlisis de resultados, el proceso
y el impacto de cada plan de accin en las diversas comunidades con los instrumentos del modelo.
4. El proceso de transferencia tecnolgica a los miembros de la red. La formacin de recursos humanos se lleva a cabo con 40 h de cursotaller sistematizado, en el que se revisan los libros y materiales correspondientes.1,11,12,1417,28
La supervisin de un plan de accin debe hacerse cada mes por lo menos y
de preferencia cada semana, aplicando el sistema de automatizacin Chimalli,
que conlleva la prctica semanal de aprendizaje de habilidades para la vida, donde el propio promotor practica las tcnicas de proteccin Chimalli que promueve
en la comunidad, as como una observacin directa de las vicisitudes del trabajo
del promotor de campo.
Proceso de intervencin
Actualmente el modelo se est aplicando a nivel nacional en una gran cantidad
de programas preventivos institucionales; muchas instituciones adquieren los li-
95
bros y materiales, y aplican el modelo. Aqu slo se reportan los procesos de

transferencia llevados directamente a cabo por parte del INEPAR que incluye el
DIF Nacional; los DIF estatales de San Luis Potos, Guanajuato y Zacatecas; los
consejos estatales contra las adicciones de Jalisco, San Luis Potos y Sinaloa; las
universidades pblicas y privadas en distintos programas de accin mediante el
Programa de Participacin Ciudadana del estado de Aguascalientes y el Programa de Salud Escolar del Gobierno de Distrito Federal; los internados y escuelas
de participacin social de la SEP de la ciudad de Mxico; los planteles de los colegios de bachilleres de la ciudad de Mxico; los subsistemas de enseanza media
superior de la Direccin General del Bachillerato de la SEP a nivel nacional incluidos los sistemas abiertos; y las fundaciones privadas como la Fundacin
Zazil B. de Quintana Roo y el Centro Comunitario Santa Fe, con UNICEF Nicaragua en programas comunitarios. Algunas de estas instituciones han participado
en la transferencia de tecnologa y en protocolos de investigacin para evaluar
las aplicaciones del modelo. Actualmente se cuenta con 155 planes de accin que
han sido evaluados en cualquiera de las cuatro fases de la evaluacin eficaz: testimonios, anlisis de bitcoras de promotores, mediciones en los participantes antes y despus del plan, y mediciones en las comunidades intervenidas y no intervenidas.
Evaluacin
Evaluacin de proceso
Categoras para la autoevaluacin del plan de accin
Los indicadores son llenados al menos cada semana si es posible por los coordinadores del plan. El modelo sugiere aplicarlos en grupo una vez al mes. Estos indicadores consideran el proceso comunitario, la fidelidad al modelo y la prctica
de proteccin tanto de la comunidad como del promotor.1
Descripcin de los indicadores:
1. Identificacin con la causa por parte de la comunidad. Las personas de la
escuela que la brigada visita cada semana comprenden a profundidad el
motivo de la realizacin de un plan de accin Chimalli y entienden el
aprendizaje de habilidades para la vida y las ventajas de aprender a organizarse con su familia y sus vecinos en el hogar, el trabajo o la escuela.
2. Identificacin con la causa por parte del promotor. Incluye lo mismo que
el punto anterior, pero aplicado al promotor.
3. Vinculacin con la comunidad. La comunidad se relaciona con la brigada,
espera su visita (en la escuela o el barrio) y tiene confianza.
96
4. Red. Conjunto de personas motivadas a empujar y animar el plan de accin

en la escuela, cooperando con la causa.
5. Grado de organizacin de la red. En cada visita la brigada se da cuenta de
que la comunidad es capaz de organizar sus acciones independientemente
de su presencia.
6. Inventario de disposicin al cambio. Las personas de la red se organizan
y trabajan el ndice junto con el promotor.
7. Intervencin de la red. Conjunto de acciones que la misma red planea a
partir del ndice y son llevadas a cabo por personas de la comunidad.
8. IRPACO. Inventario de riesgoproteccin para la comunidad. Ya se aplic
el IRPACO y se conocen los focos rojos de las personas de la comunidad.
9. Campaa Chimalli. Se inicia la campaa Chimalli direccionada de acuerdo con los focos rojos detectados. Se usan los carteles del Chimalli popular
y los miembros de la red usan los botones (distintivos).
10. Grupo de habilidades (o de actitudes en el caso de primaria y secundaria).
Una vez que se forma el grupo de habilidades (o actitudes), stas se trabajan de acuerdo con el diagnstico del IRPACO.
11. Aplicacin de la escala de actitud en el caso de las primarias o secundarias.
12. Prctica de proteccin por parte de la comunidad. Las personas practican habilidades para la vida.
13. Prctica de proteccin por parte del promotor. La brigada practica las habilidades para la vida que se sugieren en los libros Chimalli.
14. Identificacin de actitudes que facilitan por parte de la comunidad. El promotor modela en la comunidad las actitudes proactivas y de flexibilidad
paradigmtica con las tcnicas propuestas en el curso.
15. Identificacin de actitudes que facilitan por parte del promotor. El promotor practica en su vida diaria y en su convivencia la flexibilidad paradigmtica y las soluciones preactivas.
16. Ruta de trabajo. La brigada visita a los miembros de la red y escucha lo que
stos realizaron en la semana respecto a Chimalli; asimismo, aplica los
diagnsticos. Le cuenta a los miembros de la red lo que se trabaj en los
grupos, reparte hojas de autoayuda y mensajes protectores, y se despide.
17. Posactividad con otros miembros de la familia en el hogar.
18. Estrategias de insercin del modelo en los programas.
Evaluacin de resultados
Se lleva a cabo a travs de la aplicacin de cuestionarios autoaplicables de riesgos
psicosocial en escuelas y de discusiones grupales con tcnicas etnogrficas a travs del mtodo de informantes diseado por Jellineck. El primer mtodo contiene
el autorreporte de conductas de riesgo (IRPA)19 y el segundo la percepcin comu-
97
nitaria sobre la presencia de riesgos (IRPACO).20 Estos instrumentos se han aplicado con diseos anteriores y posteriores, as como con diseos de comunidades
experimentales y sus controles. Tambin se aplica el inventario de disposicin al
cambio en la comunidad INDICE 1995, que informa sobre el grado en el que la
comunidad intervenida est dispuesta a colaborar en el proceso preventivo. Tambin se aplica a los grupos de aprendizaje el cuestionario de habilidades de proteccin (CHP) para comunidades abiertas y las escalas de actitud para los estudiantes
que trabajan dentro de las escuelas.
Evaluacin del impacto
Se est aplicando actualmente el modelo de impacto de la intervencin con Aboni
Natabo (Pensando caminaremos) diseado por el INEPAR22 para evaluar el impacto de la intervencin en el promotor y la comunidad con apoyo de INDESOL.
Este modelo considera cambios en informacin, reflexin, comunicacin, participacin, transformacin de actitudes, desarrollo humano y nivel de organizacin y de incidencia de la intervencin en otros programas que lleva a cabo la comunidad.
Sistematizacin de experiencias para

confirmacin y correccin del modelo
El proceso de evaluacin del funcionamiento del modelo se hace mediante el
convenio de colaboracin con las instituciones que participan en la transferencia
tecnolgica.
Las contrapartes nombran a un coordinador para vigilar la adecuada conduccin del proceso y aplicar los instrumentos de investigacin que son analizados
en el INEPAR con programas estandarizados, como el IRPAINEPAR y el SPSS.
El INEPAR no participa directamente en los planes de accin; sin embargo, las
evaluaciones han permitido ampliar el modelo en las siguientes etapas:
1. De 1989 a 1995: escuelas secundarias y preparatorias con trabajos vivenciales de tipo grupal en aula.
2. De 1995 a 1998: se ampli el trabajo en red con padres y maestros, y prcticas psicocorporales grupales.
3. De 1999 a 2000: trabajo comunitario con comunidades DIF por solicitud
del UNICEF y trabajo en escuelas primarias.
4. De 2000 a 2005: trabajo comunitario directo sin mediacin institucional,
con sistemas de transferencia tecnolgica y entrenamiento a promotores
con enfoque en competencias.
98
Resultados de la evaluacin
En esta seccin se describen los ocho estudios de evaluacin del modelo con los
que se cuenta.
1. Estudio comparativo antes y despus de la intervencin realizado en 1999.
Se investigaron 20 planes de accin con mediciones anteriores y posteriores
a las habilidades, las actitudes y los factores de riesgo; participaron mediciones antes y despus de las habilidades, las actitudes y los factores de riesgo;
los resultados mostraron que se incrementan las actitudes y las habilidades
de proteccin en las escuelas y comunidades abiertas. En algunas escuelas
disminuy la prevalencia de consumo de algunas drogas, pero en otras se increment a pesar de la intervencin.
En las comunidades marginadas los cambios en la percepcin de riesgos
no alcanzaron una significacin estadstica. Los resultados se debieron a que
los planes de accin que no utilizaron o no enfatizaron lo suficiente el componente comunitario, modificaron sus actitudes, pero no su prevalencia ni su
percepcin de riesgos.17,23,24
2. Testimonios realizados en 2004. Estudio a 13 planes de accin con seguimiento a cuatro aos, donde participaron el DIF de San Luis Potos y el INEPAR. Los resultados ms sobresalientes demostraron que el anlisis de testimonios de personas que participaron en planes de accin hace dos o cuatro
aos indica que el impacto de la intervencin es duradero, sobre todo en lo
que se refiere a la prctica personal de habilidades para la vida, no as en
lo relacionado con la organizacin comunitaria.19,25
3. Anlisis de bitcoras y cambios en la percepcin de riesgos llevado a cabo
en 2003. Estudio de 20 planes de accin en los que se llev a cabo el anlisis
de contenido de las bitcoras de promotores, con una comparacin antes y
despus de la intervencin. Este estudio fue llevado a cabo por el INEPAR
y el Gobierno del Distrito Federal (GDF). El anlisis de las bitcoras de promotores comunitarios que participaron en 20 planes de accin lo realiz el
GDF y permiti distinguir las buenas prcticas de promocin de las malas,
lo cual se aplic para modificar la forma de entrenar a los promotores, haciendo un entrenamiento basado en los componentes del modelo basado y
en el desarrollo de competencias, as como en el diseo de un seguimiento
y una autoevaluacin sistematizada. Las buenas prcticas se centran en facilitar actitudes de flexibilidad paradigmtica, en hacer una prctica personal de las mismas tcnicas antiestrs que se ensean en la comunidad y en
hacer un sistema intenso de contactos y visitas interpersonales para formar
la red, en lugar de las tradicionales juntas o reuniones con la red comunitaria
sea escolar o vecinal.27,28
99
4. Actitudes y autoevaluacin en las primarias pblicas del DF. Este estudio

se llev a cabo entre 2003 y 2004; se estudiaron 80 planes de accin, con
un seguimiento mensual de 80 planes y comparacin antes y despus en 52
planes; tambin se estudiaron los cambios de actitud antes y despus de la
intervencin, as como la diseminacin del modelo entre las escuelas primarias Los datos estadsticos de incremento de actitudes protectoras al
comparar en los nios sus actitudes antes y despus indican que en 75.8%
de los grupos se incrementaron las actitudes de proteccin. El incremento
de las actitudes de riesgo en el resto de la poblacin se atribuye a diferencias
de impacto en la intervencin grupal. Al analizar en su conjunto los 368 grupos escolares intervenidos, se encontraron incrementos significativos de las
protecciones, pero el porcentaje de xito mayor fue para los alumnos de
cuarto de primaria (87%) en comparacin con los de quinto y sexto. El nmero promedio de actitudes de proteccin que ganaron los grupos escolares
con la intervencin fue de tres, pero hubo casos con hasta siete actitudes de
proteccin sumadas a la vida diaria.29,30
5. Comparacin entre comunidades intervenidas y no intervenidas. El estudio
se llev a cabo entre 2002 y 2004. Se estudiaron 22 planes de accin, grupos
control y grupos experimentales; las instituciones participantes incluyen
INEPAR, Cecaj Jalisco, DIF San Luis Potos, Programa Compaeros de
Ciudad Jurez y colegios de bachilleres. Los datos indican que de las cinco
escuelas investigadas, nicamente una escuela intervenida increment el
nmero de no usuarios durante el ltimo mes, mientras que en las escuelas
que sirvieron de control, no fueron intervenidas y no hubo participacin comunitaria, sino slo trabajo con grupos en aula, disminuy el nmero de no
usuarios.
Al analizar los planes de accin de las escuelas intervenidas que no lograron incrementar el no consumo se observ que el trabajo comunitario y de
red, y la participacin de los padres de familia haba sido muy escaso. Respecto a las comunidades marginadas, de las 10 comunidades intervenidas
en 9 disminuy la percepcin de presencia de riesgos psicosociales despus
de la intervencin, mientras que la percepcin de presencia de riesgo se increment en las comunidades no intervenidas que pudieron compararse.
Los datos indican que en las comunidades que incluyen el componente comunitario de red y ensean habilidades para la vida se obtienen mejores resultados que en las comunidades que no se intervienen y no incorporan el
componente comunitario. Es muy probable que cuando la prevencin no es
comunitaria, el impacto en la prevalencia sea prcticamente nulo.
6. Prevalencia del consumo de drogas en el ltimo mes antes del programa
preventivo y despus de l. Este anlisis se llev a cabo entre 2003 y 2004,
y se estudiaron 20 planes de accin, con mediciones antes y despus para
100 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Captulo 8)
conocer los cambios en las prevalencias de consumo durante el ltimo mes.

Participaron en l el Colegio de Bachilleres y el INEPAR.24,31
7. Evaluacin de impacto en ocho planteles del Colegio de Bachilleres y en
nueve primarias del Distrito Federal. Se llev a cabo en 2005, se estudiaron
17 planes de accin y se aplic el modelo de empoderamiento a travs de la
autoevaluacin Aboni Natabo, con el objetivo fue evaluar el impacto en las
redes preventivas, autoevaluacin y cambio en las prevalencias. Las instituciones participantes fueron COBACH, INEPAR y Servicios de Salud Pblica del GDF. Este estudio indic que los planteles que disminuyeron sus
prevalencias tambin tenan un puntaje de calidad ms elevado que los
planteles que no disminuyeron sus prevalencias. El puntaje de calidad es
una combinacin de los cambios en las prevalencias y en las actitudes, as
como en las habilidades de los estudiantes intervenidos con el puntaje de
autoevaluacin del promotor y de la brigada de promotores, y del impacto
percibido por las redes, medido a travs de los cambios en la informacin,
la reflexin, la participacin, la comunicacin, la organizacin, la incidencia en otros programas y la transformacin de actitudes y desarrollo humano. Para algunos planteles la percepcin de impacto por parte de la red
fue muy alta, as como la autoevaluacin de los promotores; sin embargo,
no se registraron cambios en las prevalencias. En otros se obtuvieron puntajes de empoderamiento, de impacto y de autoevaluacin, as como incrementos muy significativos en las prevalencias; en otros se obtuvieron decrementos en las prevalencias, puntajes altos de autoevaluacin y puntajes
altos de empoderamiento y autoevaluacin. Se concluy que los promotores que aplican todos los componentes del modelo y ejercen las tcnicas de
prctica personal y promocin recomendadas obtienen un puntaje de calidad muy alto, es decir, la poblacin intervenida cambia sus prevalencias y
actitudes, desarrolla habilidades y se empodera.30,31
8. Impacto en primarias de participacin social e internados. Se llev a cabo
en 2005 en 10 planes de accin. Participaron los servicios de salud y seguridad pblica del DF, la SEP y el INEPAR. Se estudiaron cambios de actitud,
de disposicin al cambio y autoevaluacin antes y despus del estudio. Los
internados y las escuelas de participacin social trabajaron con brigadas de
promotores que lograron calificaciones muy altas de autoevaluacin la
mayora entre cuatro y cinco (el puntaje ms alto fue de cinco); los puntajes ms bajos fueron de 3.5 para los niveles de manejo grupal, de prctica
preventiva del promotor y de trabajo de la posactividad con los padres y con
la estrategia de implementacin del modelo en el programa; aun as, estos
puntajes fueron muy aceptables. Los resultados indican que los nios incrementaron significativamente sus actitudes y que tambin las redes aumentaron en gran medida su disposicin al cambio. Se cuenta con testimonios
101
que dan cuenta que el impacto en la comunidad escolar y en la brigada de

promotores fue muy alto en trminos de cambios en el nivel de informacin
y reflexin en su participacin y comunicacin, as como en el nivel de
organizacin y transformacin de actitudes y desarrollo humano.24,31
Con estos resultados se logr enriquecer y construir nuevos elementos para el
componente de transferencia tecnolgica del modelo Chimalli, y motivar a las
instituciones de asistencia social, de salud y de educacin, as como a las asociaciones civiles a hacer un plan de prevencin sistemtica con investigacin. Esta
lnea de estudio demuestra que s hay una diferencia entre no hacer prevencin,
hacer una prevencin inadecuada y hacer una prevencin eficaz. Nuestro reto
consiste en disear un sistema de transferencia tecnolgica que permita que las
instituciones mediadoras incluyan todos los componentes del modelo, monitoreen
y den un seguimiento eficaz a los planes de accin, as como motivar a las comunidades a continuar los planes de accin, que fueron tomados en cuenta para la versin que en la actualidad se est transmitiendo a los promotores institucionales y
comunitarios de varios estados de la Repblica.
Transferencia de tecnologa
Transferencia de tecnologa es un trmino que el INEPAR ha utilizado con visin
estratgica para distinguir la visin y la misin de esta institucin. Desde las primeras evaluaciones del modelo Chimalli se descubri que la larga lista de parlisis paradigmticas en el mbito institucional slo pueden ser neutralizadas con
una visin que coloque a las instituciones y sus promotores de campo mediadores
de la tecnologa, y a las redes de las comunidades que reciben los beneficios como
receptores de una enseanza en la accin para el uso de dicha tecnologa; a esto
se le llama transferencia de tecnologa. Hoy en da se promueve la prevencin
escolar y comunitaria a travs de un mtodo diseado para que las comunidades
aprendan a protegerse por s mismas. El mtodo es transferido a las redes comunitarias por un promotor institucional que trabaja sistemticamente en la escuela
durante 21 semanas y visita a la escuela una vez a la semana durante cuatro horas,
las cuales se emplean para animar, transferir, movilizar diagnosticar, evaluar y
conducir grupos de aprendizaje de habilidades, con la ayuda de una red comunitaria que es sujeto de intervencin y al mismo tiempo se entrena para ser equipo
interventor en el siguiente ciclo.
La transferencia de tecnologa est dirigida a los jvenes, los padres de familia,
los orientadores sociales, los profesores, los capacitadores o los ciudadanos interesados en disear una estrategia para la prevencin de riesgos psicosociales de
su comunidad. Se lleva a cabo mediante un curso virtual en el que se desarrollan
las siguientes competencias (cuadro 81).
Cuadro 81.
Planear su primer encuentro con la comunidad, que requiere una intervencin de prevencin
Conocer las caractersticas del promotor comunitario y desarrollarlas en su persona a travs de
la prctica cotidiana de habilidades para la vida
Integrar a la red Chimalli
Diagnosticar las necesidades de la red Chimalli
Disear un plan de accin preventivo de riesgos psicosociales con Chimalli
Disear y ejecutar una campaa Chimalli
Coordinar las sesiones preventivas de promocin y desarrollo de habilidades
Evaluar los resultados obtenidos en la experiencia Chimalli
Preparar a la red para la siguiente etapa o ciclo de intervencin
El mtodo de trabajo considera sesiones de trabajo en lnea ms seguimiento

durante la elaboracin y ejecucin de un plan de accin (figura 82).
Las sesiones son atendidas por un asesor en lnea:
S Sesin 1. Qu es Chimalli? Cul es la funcin rol del promotor? Cmo
puedo desarrollar habilidades para la vida en mi vida personal y cmo
impacta este aprendizaje en mi papel de promotor comunitario?
S Sesin 2. Cmo se forma una red Chimalli?
S Sesin 3. Cmo se hace un diagnstico? Cmo se aplican los instrumentos
de diagnstico INDICE, IRPACO y escala de actitudes?
Modelo Chimalli
Prevencin de riesgos psicosociales
Fin: resiliencia/enfoque ecolgico y proactivo
(se aplica a comunidades escolares, centros comunitarios
y de desarrollo y comunidades abiertas)
1. Integracin de la red
ndice
2. Diagnstico
IRPA
Campaa Chimalli
(otras actividades)
Proceso y resultados
3. Intervencin
Formacin de grupos
(actitudes y habilidades)
Impacto
4. Evaluacin
Difusin de resultados
Avance a un nuevo ciclo

Figura 82. Mtodo de trabajo.
Apoyo del asesor

en lnea
Sesiones en
lnea
103
Estudio del
libro
Prctica
comunitaria
Figura 83. Mtodo de trabajo.
S Sesiones 4 a 19. Seguimiento de la red. Seguimiento de las sesiones preventivas seleccionadas para la intervencin y del trabajo de la red Chimalli
S Sesin 20. Evaluacin de la red. Cmo se hace la evaluacin de los resultados de una experiencia Chimalli?
S Sesin 21. Autoevaluacin a la red. Cmo se hace la autoevaluacin de la
red Chimalli?
CONCLUSIONES
La prevencin escolar es una prctica que necesita facilitar la disposicin al cambio en los estudiantes y, por fuerza, en maestros, directivos, padres de familia y
personal administrativo y de mantenimiento; tambin requiere un mtodo que
sea fcilmente transferible a la comunidad misma, para que sea dicha comunidad
la que le d transversalidad es decir, incorporacin a la vida diaria del plantel, practicando da a da la direccionalidad, con diagnsticos y actividades especficas que determinen la misma red de voluntarios de acuerdo con las caractersticas propias de la escuela en la que se interviene.
La prevencin escolar requiere actitudes flexibles y prcticas cotidianas de
proteccin, as como estrategias que deben ser aprendidas de forma integral, privilegiando el desarrollo de competencias.
Muchas escuelas lo han logrado con participacin comunitaria, aprendizaje de
habilidades para la vida, autoevaluacin y transferencia de tecnologa, los cuales
son los componentes del modelo preventivo de riesgos psicosociales Chimalli.
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de publicacin.)
9
Dao orgnico cerebral
por consumo de drogas
Karen Ariadna Reyes Carvajal, Ral David Ortega Robles
INTRODUCCIN
El sistema nervioso es particularmente susceptible a los efectos de toxinas exgenas; sin embargo, existen dos barreras que lo protegen. El sistema nervioso central est protegido por la barrera sangrecerebro y el sistema nervioso perifrico por la barrera sangrenervio; no obstante, algunos tejidos dentro del sistema
nervioso se encuentran fuera de estas barreras: el plexo coroideo, la neurohipfisis, el rea postrema, la glndula pineal y el locus coeruleus en el sistema nervioso
central (SNC), y la raz del ganglio dorsal, el ganglio autonmico y los cruces
neuromusculares en el sistema nervioso perifrico (SNP).1
La conexin entre una toxina especfica y el dao en un rea del sistema nervioso puede ser difcil de determinar. Adems, la susceptibilidad de cualquier
rea del sistema nervioso central depender de su vascularidad, sus requerimientos y actividades metablicas, as como de los neurotransmisores y receptores locales. En general las neuronas con un ndice metablico alto son las clulas ms
vulnerables, seguidas por los oligodendrocitos, los astrocitos, la microgla y las clulas endoteliales.
Los efectos txicos de un qumico varan dependiendo del propsito celular
o subcelular, por ejemplo, los cambios en la estructura de la membrana daarn
la excitabilidad e impedirn la transmisin del impulso, mientras que las alteraciones en la membrana de protenas y canales puede causar hinchazn o entumecimiento de las clulas, dao del endotelio y edema, etc.2
107
(Captulo 9)
Puede ser que los neurotxicos no daen directamente el sistema nervioso,

pero pueden causar un efecto secundario, seguido de dao del endotelio con efectos sobre la funcin neuronal. El efecto clnico de cualquier agente txico depender de distintas variables:
1. Del txico especfico, la dosis y el tiempo de exposicin.
2. De la vulnerabilidad de los tejidos.
3. De la habilidad del organismo para metabolizar, excretar o neutralizar el
agente, lo cual variar genticamente con la edad o en presencia de otra
enfermedad.
4. De la habilidad de los tejidos para repararse. ste es un rango enorme del
potencial de los neurotxicos, los cuales varan mucho dependiendo de su
complejidad molecular.
En el mbito clnico existen varios pasos importantes a seguir con el fin de reconocer que un neurotxico puede ser el causante de los sntomas de un paciente
especfico, que incluyen el diagnstico diferencial. Primero, el neurotxico debe
ser reconocido y probado en una investigacin clnica; segundo, debe confirmarse que los sntomas no pueden ser explicados sobre la base de una condicin constitucional o natural del individuo; tercero, debe existir evidencia histrica razonable de la exposicin al txico especfico; cuarto, se debe contar con pruebas de
que el neurotxico es capaz de generar un sndrome clnico; y por ltimo, debe
realizarse la exclusin a travs del monitoreo o seguimiento de cualquier otro
agente o diagnstico causante.3,16
En el presente captulo se expone el dao orgnico cerebral por consumo de
drogas y la explicacin del efecto que ejercen en el cerebro, as como el dao neuropsicolgico que provocan.
DEFINICIN DE DAO CEREBRAL

Para comprender mejor la dimensin del dao cerebral es preciso sentar bases
que lo definan. En este sentido, se puede considerar de forma genrica que el dao
cerebral es una lesin que se produce de forma sbita en las estructuras cerebrales
que previamente se haban desarrollado con normalidad, como consecuencia de
un traumatismo o una enfermedad.
Aunque son muchas las causas que pueden originar el dao cerebral, las ms
habituales incluyen los accidentes cerebrovasculares (infartos cerebrales, embolias, etc.), los traumatismos craneoenceflicos (accidentes de trfico o deportivos, etc.) y los tumores cerebrales. Algunas otras causas son el consumo o exposicin a drogas o sustancias txicas y enfermedades, como la encefalitis vrica.
Dao orgnico cerebral por consumo de drogas
109
Las consecuencias del dao cerebral adquirido pueden ser variadas y heterogneas, dependiendo de diversos factores relacionados con la lesin (etiologa y
tipo de lesin, gravedad, localizacin, lateralidad, etc.), con la persona afectada
(gnero, edad, etc.) y con el entorno familiar y social.
Secuelas del dao cerebral

Las secuelas ms caractersticas que puede ocasionar el dao cerebral adquirido
incluyen:4
S Dficit fsicos y sensoriales: hemipleja, hemiparesia, alteraciones del equilibrio, etc.
S Dficit neuropsicolgicos: cognitivos (desorientacin, confusin, alteraciones de la memoria, problemas de lenguaje y de razonamiento, etc.) y alteraciones de conducta y del estado de nimo (irritabilidad, apata, falta de
iniciativa, cambios de humor, tristeza desinhibicin, etc.).
De acuerdo con la especificidad de las secuelas se pueden describir diferentes niveles:

1. Nivel fsico:
S Motoras: hemipleja (espstica y flcida), hemiparesia y ataxia.
S Sensoriales: prdida de agudeza visual, movimientos oculares anormales y diplopa.
2. Nivel neuropsicolgico:
S Alteraciones del lenguaje: afasia, disartria, apraxia del habla, alexia y
agrafia.
S Desorientacin.
S Atencinconcentracin.
S Dficit visoconstructivos y visoperceptivos.
S Dficit de memoria: memoria operativa y memoria a corto y a largo plazos.
S Sndrome disejecutivo.
S Alteraciones emocionales y neurocomportamentales: infantilismo, egocentrismo e irritabilidad.
3. Nivel neuropsiquitrico:
S Depresin.
S Inestabilidad emocional.
S Alteraciones de la personalidad.
4. Nivel psicosocial:
(Captulo 9)
S Aislamiento.
S Dificultades en la integracin familiar y social.
S Dificultades en la integracin laboral.
Los cambios que se dan en una persona que sufre dao cerebral adquirido se ven
reflejados en la desconexin del mbito laboral y el entorno social.
En cuanto a las consecuencias acadmicosociales del dao cerebral, se puede
decir que en el mbito adaptativo, y sobre todo en el contexto educativo, es significativa la incidencia que pueden tener los distintos deterioros que concurren en
el mbito intelectual sobre el rendimiento acadmico: disminucin de la capacidad intelectual general y problemas de atencin, memoria, lenguaje, perceptivos,
etc., as como las ya mencionadas dificultades de aprendizaje.
En lo que respecta a las posibles consecuencias neuropsicolgicas del dao cerebral, no slo son relevantes las alteraciones en el comportamiento causadas por
dao cerebral, sino tambin otro tipo de disfunciones cognitivas que nicamente
son detectables con evaluaciones neuropsicolgicas ms profundas dirigidas a la
deteccin de daos cognitivos concretos.
Por otro lado, los trastornos afectivos y comportamentales pueden dificultar
los procesos adaptativos del sujeto y su medio, as como obstaculizar enormemente la capacidad de recuperacin y la capacidad de adaptacin al entorno en
el que se vive.
DEFINICIN DE NEUROTXICOS
En las ltimas dcadas la alerta sobre la aparicin de sndromes neurolgicos causados por exposiciones a sustancias y productos qumicos se increment en forma exponencial.
La identificacin del agente responsable es simple cuando la exposicin es clara para una sustancia y los signos clnicos son caractersticos para ese producto;
sin embargo, con frecuencia la reaccin txicohusped es ms compleja y atpica, ya que las acciones sobre otros rganos pueden complicar la manifestacin
clnica neurolgica (fallas renales, hepticas, cardiorrespiratorias, etc.).
Los neurotxicos son sustancias qumicas especialmente ms activas que otras
para causar efectos adversos en la funcin neurolgica. La capacidad de un txico
para alterar el funcionamiento neurolgico normal se relaciona con sus caractersticas fisicoqumicas, as como con la factibilidad biolgica del organismo expuesto y de su susceptibilidad a los efectos neurotxicos tras la exposicin a determinados qumicos.5
A continuacin se resumen los mecanismos generales de accin de los neurotxicos:6
111
1. Alteracin de las membranas celulares, que afectan la excitabilidad neuronal.

2. Modificacin de la liberacin de neurotransmisores y de la actividad sinptica en el SNC y el SNP.
3. Dao del sistema energtico celular.
4. Alteracin del transporte axoplsmico.
5. Dao de oligodendrocitos y mielina central, o alteracin del funcionamiento normal de otras clulas soporte, como los astrocitos y la microgla.
6. Afeccin de la funcin neuronal indirectamente por alteraciones en las clulas de Schwann y la mielina perifrica.
7. Alteracin del volumen del lquido extracelular (edema).
8. Perturbacin del flujo sanguneo por dao capilar endotelial que genera edema, infarto o hemorragia.
9. Mecanismos inmunitarios.
Neurotxicos de origen botnico
Cocana
La benzoilmetilecgonina o cocana posee efectos vasoconstrictores, anestsicos
locales y acciones importantes sobre el SNC, las cuales generan sobre todo euforia y estimulacin psicomotriz. Su empleo prolongado determina una reduccin
del rendimiento sexual, trastornos psquicos, depresin, ansiedad y psicosis.7
Los efectos de la cocana y sus anlogos se relacionan de manera directa por
su capacidad para bloquear el transportador de dopamina en el SNC. Adems del
efecto sobre las terminales dopaminrgicas, esta sustancia es capaz de bloquear
la captacin de noradrenalina y serotonina (Ritz et al., 1987).8
La cocana produce un incremento en la frecuencia cardiaca y la presin arterial, dependiendo de la dosis, adems de un incremento en el estado de alerta y
vigilancia y sensacin de bienestar. La dosis mayores generan euforia, episodios
paranoicos, irritabilidad y convulsiones.
La adiccin es la complicacin ms comn del uso de esta droga; tambin es
frecuente el desarrollo de eventos cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos
facilitados por el efecto vasoconstrictor, hipertensor y arritmognico de esta sustancia.9 La cocana tambin puede generar arritmias cardiacas, infarto de miocardio, miocarditis y diseccin artica.10
Cannabinoides (mariguana)
La cannabis es una planta cultivada por siglos para la produccin de fibra de camo y para aprovechar sus presuntas propiedades medicinales y psicoactivas.
(Captulo 9)
El humo producido por la combustin de la cannabis contiene muchos productos

qumicos, entre los que se incluyen ms de 50 diferentes derivados cannabinoides; uno de ellos es el delta 9 tetrahidrocannabinol (delta9THC), que produce
la mayor parte de los efectos farmacolgicos.
Los efectos farmacolgicos del delta9THC varan con la dosis y la va de administracin, la experiencia del usuario y la vulnerabilidad a los efectos psicoactivos. La intoxicacin con mariguana produce cambios en el estado de nimo, la
percepcin y la motivacin.
El efecto dura alrededor de dos horas y durante este tiempo hay una alteracin
de la funcin cognitiva, del tiempo de reaccin, de la percepcin, del aprendizaje
y de la memoria.11 Existen pruebas de que la mariguana daa las clulas cerebrales o produce alteraciones funcionales permanentes.
Khat
Esta planta, natural de frica y Arabia, contienen en sus hojas compuestos activos
con efectos anfetamnicos (norseudoefedrina, catina, catinina, catidina y tainona).6
Su consumo produce efectos simpaticomimticos con elevacin de la presin
arterial, hipertermia, insomnio y acciones estimulantes centrales. Adems, se han
descrito psicosis maniacas similares a las observadas con las anfetaminas o la cocana.
Neurotxicos de origen industrial

Solventes orgnicos
Alcohol metlico
El metanol se emplea como combustible, anticongelante, solvente o en la adulteracin de bebidas alcohlicas. Esta sustancia ejerce sus efectos devastadores
(mortalidad de hasta 12%) al inducir acidosis severa causada por sus productos
oxidados: el formaldehdo y el cido frmico.6
Las alteraciones patolgicas a nivel de la retina se producen sobre las clulas
ganglionares y en las intoxicaciones fatales puede observarse edema cerebral; los
casos menos graves muestran necrosis qustica de los ganglios basales y la sustancia blanca que los rodea, as como lesiones en el tronco y la mdula espinal.
Los sntomas de intoxicacin suelen demorar entre 12 y 72 h, y reflejan riesgo
visual, alteraciones en el SNC y dao gastrointestinal y respiratorio. Se presentan
alucinaciones y confusin, pero los casos severos evolucionan al coma, a veces
con manifestaciones menngeas, presentacin de crisis convulsivas y fallas respiratorias que pueden ocasionar la muerte.
113
Los pacientes que sobrepasan la etapa aguda de la intoxicacin pueden presentar manifestaciones parkinsonianas, sndromes distnicos y deterioro cognitivo
(Davis y Adair, 1999).12
Formaldehdo
Lo ms novedoso en cuanto a intoxicacin por este producto lo llevan a cabo los
fumadores de mariguana, que sumergen los cigarrillos en formaldehdo antes de
fumarlos, con el fin de obtener un efecto alucingeno intenso.6 Las manifestaciones clnicas son similares a las producidas por el alcohol metlico y se asocian con
delirio, rabdomilisis y sndrome de hipertensin endocraneana.
Alcohol isoproplico
Este alcohol se utiliza sobre todo como solvente en la fabricacin de cosmticos,
perfumes, lacas y barnices. El alcohol isoproplico tiene una mayor duracin del
efecto que el alcohol etlico, debido a su lento metabolismo; el metabolito ms
importante es la acetona, que se comporta como un depresor del SNC. En los casos de intoxicacin severa se incluyen mareos, vrtigos y ataxia, seguidos de depresin del SNC, que puede continuar con parlisis, coma y muerte.13
Tolueno
El metilbenceno o tolueno es un solvente muy empleado como agente limpiador
y diluyente de pinturas y lacas, as como componente de combustibles para autos y
aeronaves. La va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria.
La mxima concentracin tisular en los tejidos se logra con un alto contenido
lipdico, como la mdula sea, el SNC (mielina de estructuras como el cerebelo,
sustancia blanca periventricular, etc.) y las glndulas suprarrenales.
Luego de la exposicin aguda se presenta cierta excitacin psicomotriz, confusin, vrtigos y ataxia. En casos de inhalacin intencional de adhesivos, suelen
presentarse euforia, alucinaciones y comportamiento psictico.6
La intoxicacin crnica produce insomnio y labilidad emocional con perturbaciones cognitivas, alteracin cerebelosa, compromiso de pares craneales, nistagmo e intolerancia al alcohol.
CARACTERSTICAS CLNICAS
DE LOS TRASTORNOS TXICOS
Encefalopata
Muchas neurotoxinas afectan la funcin cerebral, ocasionando un sndrome de
encefalopata, cuya base patofisiolgica fundamental no siempre es conocida.
(Captulo 9)
Quiz la encefalopata ms comn es causada por el etanol, que reduce la inhibicin e induce una sensacin de relajacin. El consumo de grandes cantidades
de etanol da como resultado una gran embriaguez y finalmente puede causar
coma y una gran intoxicacin por etanol, la cual puede ocasionar edema cerebral
de consecuencias fatales.
El metanol es ms txico que el etanol y con frecuencia est presente en las
bebidas alcohlicas. El metanol causa encefalopata grave con una acidosis metablica, cuyo efecto principal recae sobre los nervios pticos.14
Los alucingenos obtenidos de los hongos fueron muy usados en las antiguas
civilizaciones para inducir encefalopata y el uso de los hongos mgicos se extendi en el siglo XX. El cido lisrgico (LSD) crea encefalopatas similares, las
cuales pueden tener como resultado disartria, ataxia y ataques, y puede ser fatal
debido a un edema cerebral.
Los solventes orgnicos generalmente se usan en la industria y recientemente
pasaron a formar parte del contexto de las drogas recreativas; pueden causar encefalopatas y otros efectos sobre el sistema nervioso perifrico.
El tolueno es quiz el principal qumico relacionado con las encefalopatas;
puede provocar euforia seguida de dolor de cabeza, nuseas, vrtigo y falta de
coordinacin.
La habituacin ha sido tambin reportada. La exposicin crnica a otros componentes orgnicos voltiles, como el metilclorhidro, se ha identificado como la
causa de vrtigos, nuseas y cambios intelectuales y cognitivos.15
Los problemas clnicos relacionados con la asociacin causal de neurotoxinas
y encefalopatas son muy importantes cuando la gravedad de la disfuncin o de
la secuela neurolgica persiste ms all del periodo inmediato de exposicin.
La mayora de los efectos agudos de la exposicin a una toxina resultan del
efecto toxicolgico directo del qumico, pero algunos agentes pueden tener un
efecto ms prolongado y su toxicidad puede continuar e incrementarse aun cuando son removidos del ambiente.
Cuando el dao cerebral estructural se relaciona con una exposicin aguda,
como puede ser vista con el monxido de carbono, el efecto prolongado de la encefalopata puede entenderse, pero en ausencia de evidencia de dao estructural
es inevitable realizar una validacin de los sntomas, que incluyen trastornos del
humor demencia y problemas de cognicin y de memoria.
Los sntomas depresivos no son raros en los pacientes que fueron expuestos
a neurotoxinas16 y usualmente se relacionan con lentitud psicomotora y una reducida exactitud psicomotora.
El reconocimiento de estas discapacidades requiere una cuidadosa evaluacin
mdica, incluida una valoracin formal de la sintomatologa psicolgica y psiquitrica. La evolucin del sndrome puede ser insidiosa y los sntomas siempre
pueden ser difciles de distinguir de otras condiciones neurocomportamentales.
115
Sndromes cerebelares
La ataxia cerebelar progresiva da como resultado la atrofia de la folia cerebelosa
con prdida del recubrimiento celular.17
Estos daos se han reportado en la exposicin crnica al tolueno y a solventes
orgnicos.
La ataxia es comnmente vista como parte del sndrome de abuso crnico de
etanol. En este caso hay que preguntarse si la ataxia es resultado de la exposicin
del txico o de una dieta insuficiente.
Nervios craneales y tallo cerebral

Va o camino visual
El metanol es quiz la causa ms reconocida de prdida visual aguda. Es probable
que el dao en los nervios pticos ocurra debido a la formacin de cido frmico
y de metabolitos del metanol, los cuales pueden ser considerados, por lo tanto,
como una protoxina.
Es necesario hacer la diferenciacin entre una neuropata ptica inflamatoria,
una estructural y una heredada.
Nervio trigmino
El tricloroetileno, usado como solvente industrial, puede causar un sndrome
neurotxico nico, que afecta sobre todo los nervios craneales y en especial el
nervio trigmino.18
La diferenciacin de lesiones del tallo cerebral y vasculitis inflamatoria es relevante. Existe alguna prueba clnica que indica que el tricloroetileno puede estar
asociado con el desarrollo de sndromes piramidales, como la atrofia mltiple.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
Este apartado se centra en el papel de la evaluacin neuropsicolgica en la deteccin de daos o lesiones neuropsicolgicas a largo plazo que son resultado de la
autoadministracin o exposicin accidental a neurotoxinas en pacientes individuales.
Los mtodos usados en la examinacin de los pacientes incluyen la entrevista,
la observacin del comportamiento, los cuestionarios y, por supuesto, las pruebas
cognitivas; todos ellos son fundamentales en la neuropsicologa clnica.
(Captulo 9)
La exposicin a drogas tiene como accin primaria su efecto sobre el sistema

nervioso central y su principal funcin es cambiar algunos aspectos del estado
mental.
Qu drogas y cundo stas causan dao cognitivo es una cuestin llena de numerosas dificultades metodolgicas. El uso recreacional de drogas se asocia con
el abuso de alcohol y otros factores del estilo de vida, los cuales pueden agravar
los efectos txicos y confundir cualquier intento por clasificar el papel de cada
sustancia de forma individual. Tambin hay factores genticos y del desarrollo
que influyen en la tendencia al abuso de sustancias y en el patrn de dao cognitivo observado. Los estudios de abuso crnico de drogas han mostrado dficit cognitivos en el usuario de drogas, relacionados con la cronicidad del uso; esto es
consistente por lo menos con la visin de que el abuso de drogas puede causar
dao cognitivo independientemente del estilo de vida y de los factores de predisposicin.18
Es probable que algunas drogas especficas causen diferentes patrones de dao
cognitivo. Sin embargo, el consenso indica que hay un sndrome que incluye una
escasa memoria para informacin nueva tal vez para material visoespacial
y deficiente abstraccin no verbal. Existen numerosas razones por la cuales un
perfil neuropsicolgico es comn en distintas drogas. Primero, no todas las funciones neuropsicolgicas son igualmente vulnerables para adquirir dao cerebral. Algunas funciones cognitivas, principalmente el conocimiento sobreaprendido cristalizado y las habilidades como la lectura de una palabra, tienden a ser
resistentes a los efectos del dao cerebral. El perfil comn puede representar,
hasta cierto punto, el mismo patrn de pruebas para diagnosticar dao cerebral
difuso debido a otras causas, como dao traumtico cerebral. Segundo, puede haber efectos generales no psicofarmacolgicos. Aunque cada droga puede tener
efectos psicofarmacolgicos agudos debido a sus acciones sobre diferentes sistemas de neurotransmisores en el cerebro, ste no necesita apuntalar ningn dao
cognitivo observado. Es posible que los cambios en el suministro de sangre, el
dao en los vasos sanguneos, las infecciones, etc., desempeen alguna funcin.
ste es, desde luego, el caso del abuso de cocana, donde parte del dao se debe
a isquemia y vasculitis. Tercero, cualquier perfil comn puede reflejar una tendencia general para el abuso de numerosas drogas o drogas y alcohol.19
Existen tres componentes de la examinacin neuropsicolgica: la informacin
antecedente, la descripcin del estado actual y la aplicacin de pruebas formales.
La informacin antecedente referente a la edad, el gnero, el estado educacional y ocupacional, y la etnicidad son importante en relacin con la puntuacin
obtenida en las pruebas estandarizadas. Debe examinarse la historia clnica del
paciente, haciendo nfasis en eventos que hubieran afectado funciones del sistema nervioso central. Adems, debe examinarse la historia de abuso de alcohol y
drogas.20
117
Abuso de drogas y dao neuropsicolgico

El abuso simultneo de varias drogas y el uso de drogas y alcohol constituyen ms
la norma que la excepcin. Existen pruebas considerables de que el uso simultneo de drogas se asocia con dao neuropsicolgico.21,22 Es posible que los opiceos y los sedantes, especialmente cuando estn combinados con alcohol, tengan
una implicacin ms cercana. Cuando las drogas se relacionan con dao, ste casi
siempre se manifiesta en las pruebas de funcin perceptual y visomotora, de
aprendizaje nuevo y de abstraccin no verbal. Sin embargo, muchos factores desempean un papel importante y no todos los usuarios crnicos manifiestan dao.
La abstencin puede reducir el dao en algunos casos; sin embargo, para determinar si los efectos son reversibles o no lo son pueden estar involucrados muchos
factores.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se usan en general como tranquilizantes y ansiolticos.

Tambin son drogas de abuso con dependencia iatrognica, mantenida por la
prescripcin y en general por el uso recreativo. Son depresoras del sistema nervioso y existe ansiedad sobre sus efectos cognitivos.
Existe una evidencia sustancial de dao en la destreza manual, la velocidad
psicomotora y la memoria verbal en usuarios durante un largo plazo y alguna evidencia de dao especfico en el procesamiento visoespacial. Adems, existe alguna evidencia sobre la remisin del dao en la velocidad psicomotora y en la
memoria verbal; estas habilidades pueden ser recuperadas despus de 10 meses
del consumo.23,24
Cocana y anfetaminas
Las anfetaminas y la cocana son estimulantes, con una actuacin a corto plazo
en el incremento de concentraciones sinpticas de dopamina y noradrenalina. La
cocana tiene efectos a corto y a largo plazos sobre el flujo sanguneo cerebral,
lo cual constituye un factor de riesgo para hemorragias y ataque isqumicos. La
vasculitis cerebral tambin es una consecuencia del abuso de cocana.
El uso a largo plazo de la cocana causa dao neuropsicolgico mediante cambios intermitentes en el flujo sanguneo cerebral u otros mecanismos. Rosselli y
Ardila (1996)21 mostraron daos sustanciales en los consumidores de cocana. En
la prueba WAISR en aritmtica se observaron deficiencias para completar figuras y en el diseo con bloques, y en la WCST se presentaron escasez de memoria
lgica y memoria visoespacial. A largo plazo se han reportado anhedonia y anergia.
(Captulo 9)
xtasis
Es un derivado de las anfetaminas, con un parecido en su estructura molecular,
pero el xtasis (MDMA) tiene propiedades farmacolgicas totalmente diferentes. Los efectos subjetivos agudos incluyen incremento en la sensibilidad sensorioperceptual, aumento en la intensidad de la emocin y sentimientos de incremento en la franqueza hacia la gente y las ideas. El MDMA acta sobre el sistema
serotoninrgico y, al menos a corto plazo, tiene efectos neurotxicos sobre las
neuronas serotoninrgicas, lo cual resulta en un decremento en los niveles de serotonina en varias regiones cerebrales. Una investigacin sobre las funciones
neuropsicolgicas no revel dficit intelectuales, pero se encontr dao moderado en la memoria verbal en algunos sujetos (Cristal y Price, 1992).
Drogas alucingenas
Este grupo incluye cannabis, mescalina, psilocinina y cido lisrgico. Estas drogas tienen efectos agudos similares, que incluyen alucinaciones, ilusiones, cambios en el color, profundidad de la percepcin y distorsin de la imagen del cuerpo. Se ha indicado la presencia de efectos a largo plazo, al menos en lo que
respecta al LSD, los cuales pueden incluir una variedad de distorsiones de la percepcin visual, adems del trastorno perceptual posalucingeno sta es una pequea evidencia del dao cognitivo a largo plazo.
Opiceos
Los consumidores de sedantes y opiceos (especialmente combinados con alcohol) durante un largo periodo tienen riesgo de dao cognitivo. Los consumidores
de cocana tambin estn en riesgo, pero el mecanismo es diferente. En cualquier
caso, el dao no necesariamente ocurrir en todos los sujetos, pero cuando ocurre, es
mejor detectado por la examinacin individual de los sujetos a travs de un amplio rango de funciones. Sin embargo, las pruebas de velocidad motora y psicomotora, destreza, procesamiento visoespacial y aprendizaje nuevo (especialmente
de material visoespacial y abstraccin no verbal) tienen una mayor probabilidad
de presentar dao. El dao en estas habilidades generalmente es reversible de
manera parcial si se lleva a cabo la abstinencia.
Solventes
Los solventes se utilizan especialmente en la industria moderna. Muchos trabajadores de diversas industrias estn expuestos a distintas variedades de solventes
orgnicos, los cuales tienen efectos neurotxicos. Adems, los solventes estn
disponibles fcilmente y pueden llegar a ser utilizados como drogas recreativas.
119
En diferentes estudios se demostr que los individuos con historia de exposicin

moderada a solventes muestran efectos neurocomportamentales adversos, incluidos fatiga, cambios emocionales y dao cognitivo. El desempeo aparece reducido
en las pruebas de velocidad motora, psicomotora y de procesamiento de informacin. La coordinacin visomotora y la destreza tambin pueden afectarse. La memoria visual y ciertas variables atencionales se encuentran menos afectadas.25
La exposicin al tolueno puede causar un mayor dao neuropsicolgico que la
exposicin a otros solventes.26
Pruebas estandarizadas
Las diferentes causas de dao cerebral producen distintos patrones de dficit. Especficamente, la examinacin neurotoxicolgica necesita poner una especial
atencin en los aspectos de la funcin sensorial y motora, la atencin, el procesamiento visoespacial y los cambios emocionales y de personalidad.
Existen bsicamente tres tipos de pruebas a elegir al realizar una evaluacin
neuropsicolgica: bateras formales o estructuradas, bateras flexibles y bateras
amplias, que pueden aplicarse a cualquier persona, pero especialmente a poblaciones particulares (como ciegos o sordos); adems, tienen el fin de brindar una
descripcin ms o menos amplia del estado neuropsicolgico del paciente.20 Entre las bateras formales o estructuradas se incluyen las siguientes:
1. Batera de examinacin clnica de Luria.
2. Batera neuropsicolgica HalsteadReitan.
3. Escala revisada de inteligencia de Wechsler para adultos.
Entre las bateras flexibles se encuentran:

1.
2.
3.
4.
5.
Batera neurocomportamental (NBTB) de Baker.

Batera del Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de Johnson.
Sistema de evaluacin neurocomportamental de Baker.
La prueba de exposicin ocupacional Pittsburgh (POET) de Ryan.
Batera neuropsicolgica California de Bowler.
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(Captulo 9)
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10
Farmacocintica y farmacodinamia
de las drogas
Silvia L. Cruz Martn del Campo
INTRODUCCIN
El presente captulo aborda las principales caractersticas farmacolgicas de las
drogas de abuso. Los aspectos que se aplican a todas las drogas se revisan al principio y los rasgos particulares de cada sustancia se tratan en los apartados respectivos.
Por limitaciones de espacio no se abordan los estimulantes menores del sistema nervioso: la nicotina y las metilxantinas (cafena, teofilina y teobromina).
La farmacologa es una disciplina muy extensa del conocimiento, ya que estudia los efectos de los frmacos, los cuales se definen como las sustancias qumicas no alimenticias capaces de producir un efecto en los seres vivos. Dentro del
campo de los frmacos se cuentan los medicamentos, que son los compuestos que
ayudan a aliviar o disminuir los efectos de una enfermedad; los txicos, que producen la muerte o algn dao orgnico importante; y las drogas, que son las sustancias capaces de producir alteraciones en el estado de nimo, las emociones o
las percepciones, y que pueden ser motivo de abuso y adiccin.
La farmacologa se divide en varias ramas, entre las cuales destacan, para los
propsitos de esta revisin, la farmacocintica y la farmacodinamia. La farmacocintica estudia lo relacionado con el movimiento de una sustancia en el cuerpo:
desde que entra hasta que sale, por lo que tiene que ver con las vas de administracin y los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin. La
farmacodinamia estudia cmo los frmacos producen sus efectos al interactuar
con sus blancos moleculares de accin.1
121
ACTORES Y CONCEPTOS
Algunos conceptos farmacolgicos de importancia para entender los efectos de
las drogas son: agonista, antagonista, potencia, eficacia, tiempo al pico, vida media de eliminacin y margen de seguridad teraputica. Para las definiciones formales se puede consultar cualquier libro de farmacologa; aqu se recordarn de
manera breve e informal estos conceptos.
La palabra agonista se deriva del griego y significa actor. En trminos farmacolgicos, es una sustancia que tiene afinidad (es capaz de unirse a un receptor)
y afinidad intrnseca (produce un efecto). Por su parte, se define como antagonista a la sustancia que tiene afinidad por un receptor pero que, al unirse a l, es incapaz de producir una respuesta. Desde luego que esto es una simplificacin, porque
difcilmente se encuentran compuestos puros capaces de actuar en un solo sitio,
produciendo un efecto especfico o bloquendolo. Haciendo una analoga con los
actores (agonista), se puede decir que existen los de primera (los protagonistas) y
los que no son tan destacados. En el terreno de los frmacos, los primeros seran
los agonistas completos, mientras que los otros seran los agonistas parciales.
stos, aunque hacen algo, en condiciones de competencia pueden resultar un
estorbo para los mejores, por eso se dice que los agonistas parciales son antagonistas parciales de los agonistas completos. Por otro lado, as como en el teatro hay
quienes son buenos en un papel, pero regulares en otro, entre los frmacos hay sustancias que son agonistas completos para un receptor, pero agonistas parciales o
antagonistas para otro. Ms an, es difcil pensar en un antagonista puro: alguien
(algo) que slo ocupa la silla de otro sin hacer nada. Es ms fcil pensar en una
persona (compuesto qumico) que impide el trabajo de otro no por no hacer nada,
sino por hacer lo contrario a l (actor). Estas sustancias se conocen como agonistas inversos, se describieron hace relativamente poco tiempo y estn cobrando
cada vez mayor importancia en la comprensin de los efectos de los frmacos.2,3
En trminos operacionales, un agonista de los receptores metabotrpicos es el que
promueve el acoplamiento de los receptores a la protena G y los cambios intracelulares asociados, el agonista inverso promueve el desacople y el antagonista no
modifica el balance entre los receptores unidos y desunidos a protenas G.4
Si nos restringimos a comparar los efectos de los agonistas entre s, podemos
clasificarlos de acuerdo con su eficacia y potencia. La eficacia es la capacidad
para producir un efecto y es un concepto relativo que implica comparar una sustancia con otra que se toma como referencia. La potencia tiene que ver con la cantidad necesaria para producir un efecto determinado. Por ejemplo, si para eliminar una cefalea se necesitan 10 mg de un analgsico en comparacin con 500 mg
de otro, es porque el primero es ms potente que el segundo. Para el tema de este
libro conviene recordar que las drogas de abuso en general son compuestos potentes y eficaces. En lo que se refiere al tratamiento de las adicciones, los agonis-
Farmacocintica y farmacodinamia de las drogas
123
tas parciales son relevantes porque tienen un efecto limitado y, al ocupar los mismos receptores de las drogas, evitan que stas interacten all y produzcan sus
efectos ms intensos. Tal es el caso de la buprenorfina para el tratamiento de la
dependencia a la herona5 y de la vareniclina para el tratamiento de la adiccin
a la nicotina.6
Los frmacos no crean funciones nuevas, sino que slo modulan las ya existentes. Por sus caractersticas estructurales, que les confieren similitud con neurotransmisores naturales, generalmente afectan ms de un sistema y por eso presentan efectos deseables e indeseables. Hay dos medidas que indican la seguridad
de un compuesto: el ndice teraputico y el margen de seguridad. Ambas hablan
de cun diferentes son las dosis necesarias para producir una respuesta deseable de
las dosis txicas. Cuando estn cerca se trata de un compuesto poco seguro; cuando
estn lejos ocurre lo contrario. Formalmente, el ndice de seguridad o ndice teraputico se define como la diferencia entre la dosis letal a 50% y la dosis efectiva
a 50% (DL50/DE50). Por ejemplo, para evaluar el ndice teraputico de la morfina
se determin la dosis necesaria para aliviar el dolor en una poblacin y se compar
con la dosis necesaria para producir depresin respiratoria. Por razones obvias, los
estudios toxicolgicos se realizan en animales de experimentacin.1
Es importante tener en cuenta que la seguridad de un compuesto puede disminuir en individuos tolerantes, porque es necesario utilizar dosis cada vez mayores
para producir los efectos deseados, con lo que fcilmente pueden alcanzarse las
dosis letales. As, por ejemplo, en la bsqueda de los efectos de euforia de la cocana, los individuos tolerantes pueden consumir cantidades altas hasta acercarse
progresivamente al rango en el que se produce un infarto.
CONSIDERACIONES FARMACOCINTICAS
La farmacocintica estudia el paso del frmaco por el organismo, desde que se
administra hasta que se elimina. Para que una sustancia acte, tiene que llegar a
su sitio de accin que, en el caso de las drogas, es generalmente uno o varios receptores especficos. La llegada del frmaco al torrente sanguneo se define como
absorcin. La va oral es la ms cmoda para tomar medicinas, pero puede tener
algunas desventajas si lo que se desea es obtener los efectos inmediatos de una
droga. Cualquier sustancia qumica que se administra por la boca pasa por el estmago y el intestino. El tracto gastrointestinal es largo y cuenta con un sistema de
vascularizacin importante, por lo que all los compuestos se absorben y llegan
al hgado a travs de la vena porta, donde pueden ser biotransformados, disminuyendo as su concentracin. Aun si no hay metabolismo de primer paso, el tiempo
necesario para alcanzar el sitio de accin despus de una administracin oral es
relativamente largo.
En la va de administracin intravenosa no hay membranas qu atravesar para

que la sustancia alcance la circulacin, de all que sea una de las favoritas entre
los adictos, porque garantiza que el tiempo al pico (el tiempo necesario para alcanzar el efecto mximo) sea el ms corto posible. Otra de las vas favoritas entre
los consumidores de drogas es la inhalacin, sea al fumar o al respirar los vapores
de sustancias voltiles. Esto se explica porque uno de los factores que favorecen
la absorcin de compuestos es la extensin de la superficie por donde se absorben, la cual, en el caso de los pulmones, es muy grande. En medio del camino est
la administracin de frmacos a travs de la mucosa nasal. A esto se le llama esnifar, un verbo onomatopyico que se utiliza para el consumo de drogas como
la cocana. Otros factores que modifican la absorcin son el tamao y el pH de
las sustancias. En general, las drogas son compuestos qumicos relativamente pequeos que atraviesan fcilmente las membranas. A veces el pH no favorece su
absorcin en la boca porque pueden estar ionizadas, por lo que se combinan con
otros compuestos (p. ej., las cenizas de algunas plantas) para obtener compuestos
no polares, que se absorben mejor.
Ya en la sangre, el compuesto se distribuye entre los diferentes compartimientos del organismo; si es de naturaleza lipoflica se almacena en los tejidos grasos
de donde va liberndose lentamente. Es importante tener en cuenta el concepto
de vida media de eliminacin, que se define como el tiempo necesario para que
la concentracin plasmtica de una sustancia disminuya a la mitad. En el caso de
la cocana, la vida media es corta y esto favorece que se tome de forma repetida
en patrones caractersticos de administraciones frecuentes para mantener los niveles sanguneos dentro del rango de efectos perceptibles. En cambio, en la mariguana el principal compuesto activo y sus metabolitos tienen una vida media larga
y se distribuyen en las grasas, de donde se liberan gradualmente. Por esta razn,
es posible detectar restos de mariguana varios das despus del ltimo consumo.
La eliminacin de las drogas generalmente se hace por va heptica o renal.
En el primer caso, el consumo repetido de droga puede inducir la actividad de las
enzimas que la metabolizan y, de esta manera, desarrollar tolerancia a sus efectos
(tolerancia metablica, farmacocintica o disposicional). La tolerancia tambin
puede darse por cambios compensatorios a nivel de los sistemas celulares o subcelulares afectados por las drogas (tolerancia farmacodinmica).
MECANISMOS DE ACCIN DE LAS PRINCIPALES DROGAS

Alcohol
Durante muchos aos se acept como vlida la hiptesis de que el alcohol, por
ser una molcula pequea y capaz de atravesar con facilidad las membranas celu-
125
lares, produca sus efectos de manera inespecfica, modificando la fluidez membranal, con lo que se alteraba el entorno de las protenas all embebidas. Hace ms
de 20 aos que se demostr que esta teora no era capaz de explicar una cantidad
importante de datos experimentales, porque aunque es cierto que el alcohol modifica la fluidez de las membranas, esto slo ocurre a concentraciones altas que
corresponden a estados de embriaguez extrema, o txicas. De hecho, en las concentraciones relevantes para el consumo humano los cambios en la membrana
son insignificantes. Estos y otros datos llevaron a buscar blancos especficos de
accin para el etanol, los cuales pueden resumirse de la siguiente manera:
1. El alcohol es un antagonista de un subtipo de receptores al glutamato: los
receptores NMDA, cuyo agonista especfico es el cido NmetilDasprtico. La activacin de estos receptores permite la entrada de sodio y calcio
en las clulas, hacindolas ms excitables. Al bloquear este receptor, el
alcohol produce inhibicin.
2. El alcohol es un modulador positivo del receptor GABAA. Este receptor es
una molcula compleja formada por cinco subunidades que forman un canal; tiene muchos sitios de unin con diferentes sustancias con efectos inhibidores que actan como neuromoduladores. El agonista que produce la
apertura del canal y el paso de iones cloruro al interior celular es el cido
gamma aminobutrico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso. La carga negativa del cloruro cambia la polaridad
de la clula, volvindola ms negativa y, por lo tanto, menos excitable. El
alcohol aumenta la inhibicin causada por GABA.7
3. La administracin aguda de alcohol produce otros efectos a nivel celular,
entre los que se incluyen los siguientes:
a. Aumento de la funcin de los receptores a serotonina del subtipo 5HT3.
b. Inhibicin de los canales de calcio.
c. Modulacin de los receptores a nicotina.8
4. El consumo crnico y recurrente de alcohol produce adaptaciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Entre las primeras se encuentra una induccin enzimtica que aumenta el metabolismo del alcohol. En los alcohlicos aumenta el nmero de receptores NMDA a nivel celular, de tal manera
que al suspender el consumo de alcohol, y con ello sus efectos inhibitorios,
se manifiesta una sobreexcitacin celular que es parcialmente responsable
de la presentacin de convulsiones y agitacin durante el delirium tremens.
Anfetaminas
Las anfetaminas son aminas de accin indirecta que promueven la liberacin al
espacio sinptico de catecolaminas (dopamina, epinefrina y norepinefrina). Por
su estructura qumica, las anfetaminas tienen semejanza con las catecolaminas

y afinidad por sus transportadores (o bombas de recaptura) sinpticos. Cuando
hay anfetaminas en la vecindad de las neuronas dopaminrgicas o adrenrgicas,
el transportador las introduce a la terminal nerviosa como si fueran el neurotransmisor liberado. Una vez adentro pasan a las vesculas que tienen un medio cido;
all se protonan, por lo que cambian el pH intravesicular. Esto hace que los neurotransmisores almacenados salgan y sufran un transporte inverso de adentro hacia
afuera, liberndose as en la hendidura sinptica. Por lo tanto, los transportadores
trabajan al revs, introduciendo anfetaminas y liberando catecolaminas. En concentraciones altas las anfetaminas pueden producir estados de psicosis, igual que
lo hace la cocana.
Barbitricos y benzodiazepinas
Son compuestos de incuestionable utilidad clnica que pueden ser utilizados con
propsitos de abuso por sus efectos ansiolticos. Tanto las benzodiazepinas como
los barbitricos actan como moduladores positivos del receptor GABAA. Los
barbitricos en dosis bajas incrementan la duracin de apertura del canal en presencia de GABA; en dosis altas abren este canal por s mismos. Las benzodiazepinas han ido sustituyendo gradualmente a los barbitricos porque tienen un mayor
margen de seguridad, ya que en presencia de GABA aumentan la frecuencia de
apertura del canal, pero no son capaces de abrirlo, por lo que es difcil que produzcan una inhibicin extrema que ponga en peligro la vida.9 Dado que los barbitricos, las benzodiazepinas y el alcohol comparten como blanco de accin al receptor GABAA es peligroso combinarlos, ya que producir potenciacin de sus
efectos inhibidores, causando una depresin extrema, coma o muerte. Cabe recordar que la potenciacin es un aumento en el efecto ms all del esperado por
la suma de los efectos individuales de los compuestos.
Cannabinoides
El cuerpo tiene sustancias de naturaleza lipoflica que se sintetizan en circunstancias especiales a partir de un componente de las membranas celulares llamado
cido araquidnico. Estas sustancias tienen efectos de muy corta duracin, se
producen bajo demandas especficas, actan modulando la transmisin sinptica
en diferentes sistemas neuronales y se inactivan rpidamente. Se les llama endocannabinoides o cannabinoides endgenos; se conocen varios compuestos, de los
cuales el mejor caracterizado es la anandamida. Estos compuestos naturales fueron identificados mucho despus de conocer los efectos de la mariguana sobre
127
las personas. El consumo de diferentes preparados de la planta de la mariguana,

Cannabis sativa, es secular o milenario en algunas culturas. Recientemente se caracterizaron sus compuestos activos llamados, en conjunto, cannabinoides. El
principal responsable de los efectos psicoactivos de la planta es el delta9tetrahidrocannabinol o D9THC. El mecanismo de accin de esta sustancia es similar al de los opioides, pero con diferencias importantes. Los cannabinoides actan
sobre los receptores especficos CB1 y CB2. Los primeros se localizan en el sistema
nervioso y los CB2 en clulas y tejidos del sistema inmunitario. La activacin de
los receptores CB1 produce una hiperpolarizacin neuronal, porque aumenta la
conductancia al potasio (salen iones positivos), disminuye la conductancia al calcio (dejan de entrar iones positivos) y se produce una inhibicin de la enzima adenilato ciclasa. La diferencia con los opioides es que esto sucede de manera presinptica y no postsinptica. Es una inhibicin retrgrada porque los receptores a los
cannabinoides se localizan en las neuronas presinpticas que sintetizan y liberan
un neurotransmisor independiente. Por lo tanto, se considera que los cannabinoides son reguladores de la funcin de varios sistemas de neurotransmisin.10
Cocana
La cocana es un antagonista de las bombas de recaptura (o transportadores) de
monoaminas. Estos transportadores se encargan de recoger y devolver a las neuronas los neurotransmisores que liberan, para as terminar la seal que se transmite de una neurona a otra. Al bloquear los transportadores, la cocana produce una
mayor concentracin de dopamina en el sistema mesocorticolmbico lo cual se
traduce en una estimulacin que favorece la repeticin de la conducta de consumo de la droga. Tambin aumenta la transmisin adrenrgica, produciendo
efectos caractersticos como aumento de energa, falta de sueo, estimulacin
cardiovascular, riesgo de presentacin de microembolias cerebrales y, en dosis
altas, infarto del miocardio. El consumo repetido de dosis altas de cocana produce estados psicticos. La abstinencia a la cocana, manifestada como anhedonia, fatiga, sueo excesivo y deseo compulsivo de volver a consumir la droga, se
ha relacionado con una disminucin de los receptores a dopamina D2 en los ganglios basales. La recuperacin de los niveles normales de dopamina es lenta.11
GHB o xtasis lquido

Este compuesto es un cido graso natural estructuralmente relacionado con el
GABA, ya que es el cido gammahidroxibutrico. Se utiliz inicialmente como
inductor de crecimiento muscular en las tiendas de fisicoculturismo, pero des-
pus empez a consumirse como sustancia de abuso por sus efectos relajantes e
inductores de sueo. Es frecuente que lo tomen deliberadamente los consumidores
habituales de estimulantes (como la cocana) para bajarse y poder conciliar el
sueo. Algunos delincuentes lo han utilizado como adulterante de bebidas alcohlicas para que sus vctimas lo consuman de manera inadvertida, ya que existe una
presentacin lquida, incolora y relativamente inspida. Sus efectos inhibidores se
potencian en combinacin con el alcohol y produce amnesia, lo cual dificulta el
reconocimiento de los agresores. El GHB es un agonista del receptor GABAB y un
precursor de GABA. A pesar de su nombre, no tiene nada que ver con el xtasis
(una metanfetamina), ya que no es un estimulante, sino un inhibidor.12
Inhalantes
La primera dificultad para entender el mecanismo de accin de este grupo de drogas se deriva de la variedad de compuestos que se agrupan bajo este nombre. Se
definen como inhalantes los compuestos que son voltiles a temperatura ambiente y que se inhalan con el propsito de producir un estado alterado de conciencia.
En este apartado slo se tocar un grupo particular: los disolventes orgnicos industriales. De ellos, el mejor conocido es el tolueno, que es el componente principal de muchos productos comerciales, entre los que destaca el thinner o adelgazador de pinturas que se vende en forma casi pura en la calle bajo el nombre de
activo. Este disolvente, al igual que el alcohol, es un antagonista de los receptores NMDA13 y un modulador positivo del receptor GABAA. Una diferencia importante respecto al alcohol es que el tolueno bloquea los canales de sodio cardiacos, lo cual puede estar relacionado con la presentacin de muerte sbita en
algunos inhaladores.14 En concentraciones mayores que las necesarias para actuar sobre los receptores GABAA y NMDA, el tolueno aumenta la funcin de los
receptores 5HT3 y tiene efectos complejos sobre una variedad importante de
blancos moleculares. Se considera que las concentraciones relevantes de este disolvente para producir sus efectos son las que estn en el rango micromolar, lo
cual lo convierte en un compuesto similar al alcohol, aunque mucho ms potente,
puesto que acta en el rango de concentraciones milimolares.15 El empleo de aire
comprimido para computadoras empieza a cobrar importancia en el campo de los
inhalantes. En este caso, como en el de otros productos comerciales, como la crema pastelera, se utilizan gases propelentes que son compuestos halogenados altamente txicos, cuyo mecanismo de accin exacto se desconoce.
Ketamina y fenciclidina
La ketamina es un anestsico disociativo que se introdujo en la teraputica como
sustituto de la fenciclidina (polvo de ngel o PCP). Los efectos del PCP y la keta-
129
mina son similares y consisten en un bloqueo no competitivo de los receptores

glutamatrgicos del tipo NMDA, ya que existe un sitio de unin para estos anestsicos en la parte interna del canal, que forman las subunidades del receptor.
Ambos compuestos producen un estado de anestesia sin depresin respiratoria,
donde los sujetos se encuentran con la mirada perdida apuntando a un punto lejano, sin atencin y con falta de reconocimiento de las partes del cuerpo, as cuales
no reconocen como propias. Las dosis subanestsicas producen alteraciones preceptuales, por lo que suelen clasificarse como compuestos alucingenos. Los
efectos son impredecibles y los consumidores pueden pasar de un estado comatoso a uno consciente y agresivo, o viceversa.16
LSD, mescalina y psilocibina
La dietilamida del cido lisrgico o LSD, al igual que la mescalina (el compuesto
activo del peyote), la psilocina y la psilocibina (los compuestos activos de los
hongos alucingenos) comparten mecanismos de accin y tiene efectos similares. Su principal diferencia es la potencia. En el caso del LSD se requieren dosis
muy bajas incluso de unos cuantos microgramos para producir efectos intensos.17 No se sabe con certeza qu causa sus efectos alucingenos de distorsin de formas, tiempo y espacio, pero se sabe que son agonistas parciales de varios subtipos de receptores a la serotonina, principalmente del 5HT2. Otras
plantas con propiedades alucingenas contienen DMT o dimetiltriptamina, un
compuesto estructuralmente parecido a la serotonina que slo es activo por va
oral cuando se administra con plantas que contienen compuestos inhibidores de
la enzima monoaminooxidasa (MAO).18
Metanfetaminas (xtasis)
Las metanfetaminas constituyen un grupo de anfetaminas con un grupo metilo
adicional. Las tachas, ice o cristal contienen una o varias metanfetaminas,
entre las que destaca la metilendioximetanfetamina, o MDMA, que suele ir combinada con otros compuestos qumicos relacionados. La MDMA tiene una estructura similar a la de las catecolaminas y la serotonina, lo cual le confiere caractersticas mixtas de estimulante potente y alucingeno moderado. Ms que
verdaderas alucinaciones, produce cambios sensoriales intensos. Se sabe que su
accin es similar a la de las anfetaminas, pero sus efectos sobre el transportador
de serotonina en las vas serotoninrgicas cerebrales, en combinacin con sus
efectos de liberacin indirecta de catecolaminas, le confiere un carcter particular. Al aumentar el tono serotoninrgico en el hipotlamo produce prdida del
apetito e hipertermia; al hacerlo sobre el hipocampo, la amgdala y la corteza produce cambios caractersticos perceptuales en los cuales se intensifican los colores, los sonidos y las texturas; as como cambios en el estado de nimo, particularmente un aumento de la empata. Al activar las vas descendentes serotoninrgicas,
el xtasis produce masticacin y apretamiento involuntario de las mandbulas. El
uso crnico produce disminucin de los transportadores a la serotonina y retraccin de las terminales nerviosas. Clnicamente se ha observado un aumento en
la incidencia de casos de depresin mayor en los consumidores regulares de xtasis.19
Opioides
En este grupo se incluyen varias sustancias que tienen importancia clnica por su
eficacia en el tratamiento de diversos trastornos y su empleo en anestesia, pero
que tambin son causantes de adiccin. Pueden dividirse en varios grupos:
a. Agonistas potentes y altamente eficaces, como la morfina, la herona y el
fentanilo.
b. Agonistas poco potentes, como la codena.
c. Frmacos utilizados en la terapia de reemplazo o sustitutiva (metadona, buprenorfina y levacetilmetadol, o LAAM).
d. Frmacos de accin mixta, como la nalbufina.
e. Antagonistas (naloxona y naltrexona).
La morfina y la herona son analgsicos eficaces para el alivio del dolor intenso.
Clnicamente se administran por va oral o intravenosa. La diferencia entre la
morfina y la herona es pequea, desde el punto de vista estructural, ya que esta
ltima es la diacetilmorfina. En los hospitales de Amrica Latina se usa principalmente la morfina, mientras que en Europa es comn el uso de la herona. Desde
el punto de vista farmacolgico, ambas tienen efectos muy parecidos, pero su
principal diferencia es la potencia, ya que se necesitan aproximadamente siete
veces menos de herona que de morfina para producir acciones similares. El fentanilo se utiliza fundamentalmente como anestsico y para el tratamiento del dolor posoperatorio. Los efectos sobre el estado de nimo de estos tres compuestos
son similares, porque actan sobre los mismos receptores. La morfina, la herona
y el fentanilo tienen un alto potencial adictivo, dada su capacidad para producir
una sensacin intensa de bienestar y relajacin. Otros agonistas con menos potencial de abuso son la codena y el dextrometorfano; su estructura qumica les confiere propiedades que los hacen particularmente tiles para quitar la tos.
Los agonistas opioides tienen tres mecanismos principales de accin. Se unen
con mayor o menor afinidad a tres tipos principales de receptores, nombrados con
131
las letras griegas mu (m), kappa (k) y delta (d). Los efectos de euforia y el desarrollo de adiccin estn mediados fundamentalmente por el receptor mu. Los tres
receptores estn acoplados negativamente a las protenas Gi/Go, por lo que producen una inhibicin de la enzima adenilato ciclasa y una disminucin de la produccin de AMP cclico. Esto impide la activacin de la protena cinasa A, encargada de fosforilar a la protena CREB (cAMP response element binding protein),
que slo fosforilada puede actuar como factor de transcripcin. Si no se fosforila,
no participa en la promocin de la sntesis de algunas protenas, como los opioides endgenos. A este efecto hay que aadirle una hiperpolarizacin dada, ya que
los agonistas opioides:
a. Aumentan la conductancia al potasio que, al estar ms concentrado en el interior que en el exterior celular, tiende a salir.
b. Disminuyen la entrada de calcio en la clula.20
La administracin repetida de agonistas opioides produce varios cambios compensatorios; entre ellos se incluye una regulacin a la alta del sistema de la adenilato ciclasa y un aumento en la cantidad de canales de calcio, por lo que los consumidores crnicos de herona desarrollan tolerancia a sus efectos y, en ausencia
de la droga, presentan un sndrome de abstinencia que consiste en un estado de
sobreestimulacin intensa. Hay tolerancia cruzada entre los diferentes opioides
porque comparten mecanismos de accin. Por eso, una persona tolerante la herona presentar tolerancia a los dems agonistas opioides, aunque nunca los haya
probado. Los mecanismos que subyacen al desarrollo de tolerancia analgsica
son complejos y se explican en otro trabajo.21
Un frmaco interesante de accin mixta es la nalbufina, que produce sus efectos analgsicos por la interaccin con receptores kappa y no con receptores mu
como la morfina. Este analgsico es un antagonista parcial del receptor mu,
por lo que debe tenerse cuidado de no administrarlo despus de la morfina o la
herona, dado que puede antagonizar sus efectos y precipitar un sndrome de abstinencia. Entre la comunidad que ingresa en los hospitales pueden presentarse los
casos de abuso y adiccin a morfina, fentanilo y nalbufina. Entre los consumidores habituales lo que ms se utiliza es la herona en diferentes grados de pureza,
de acuerdo con la oferta en el mercado negro. Los antagonistas opioides naloxona
y naltrexona compiten por los mismos receptores de la herona, por lo que se utilizan eficazmente para contrarrestar los efectos de una sobredosis de esta droga.
Se ha postulado que, ms que ser antagonistas puros, actan como agonistas inversos en individuos que ya tienen dependencia fsica.22 Al contrarrestar los efectos de la herona y la morfina, los antagonistas opioides pueden precipitar un
sndrome de abstinencia en los consumidores crnicos, por lo que deben administrarse en forma de infusin para evitar esta complicacin.
Cuadro 151. Efectos agonistas y antagonistas

de las drogas sobre diferentes blancos
Agonista
Cocana
Anfetaminas
Metanfetaminas
Alcohol, tolueno
Benzodiazepinas, barbitricos, alcohol
GHB
Herona, morfina
Mariguana
LSD, mescalina y psilocibina
Fenciclidina y ketamina
Antagonista
Transportador DA, NA
Indirecto DA, NA
Indirecto DA, NA, 5HT
Modulador GABAA
Moduladores GABAA
GABAB
m, k, d
CB1, CB2
5HT2
NMDA
NMDA
DA = dopamina; NA = noradrenalina
Para la adiccin a la herona existen tratamientos farmacolgicos eficaces. El

objetivo de la terapia de reemplazo con metadona, LAAM (Lalfaacetilmetadol) o buprenorfina es mantener un cierto grado de ocupacin de los receptores
a opioides que no produzca una estimulacin cerebral intensa, pero que sea suficiente para bloquear los efectos de la herona y evitar las manifestaciones del sndrome de abstinencia.
PCP, ketamina,
disolventes, alcohol
Corteza
Cocana
Anfetaminas
NMDA
Alcohol
y opioides
DA
Figura 101. Sitios de accin de las drogas en el sistema mesocorticolmbico. La
cocana y las anfetaminas producen la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens
(NAcc). El alcohol y los opioides inhiben las neuronas GABArgicas (en blanco) del
VTA, que normalmente ejercen un tono inhibitorio sobre las neuronas dopaminrgicas
(en negro). Este sistema recibe informacin de otros sitios, como la amgdala, el hipocampo y la corteza, los cuales proyectan terminaciones glutamatrgicas al NAcc. Otras
drogas de abuso, como el alcohol y los anestsicos disociativos, inhiben los receptores
NMDA, alterando este circuito. Modificado de la referencia 23.
133
CONCLUSIN
Es importante tener en mente que las drogas actan como agonistas o antagonistas de diferentes sistemas de neurotransmisin. Producen efectos exagerados de
estimulacin o inhibicin que llevan, en caso de uso crnico, a la produccin de
cambios compensatorios a nivel celular para tratar de contrarrestar sus efectos.
En la mayora de los casos estos cambios son difciles de revertir. En el cuadro
101 se presenta un resumen de los principales mecanismos de accin mencionados en este captulo; en la figura 101 se muestra un esquema donde se sealan
algunos de los puntos de accin de las drogas en el sistema mesocorticolmbico
dopaminrgico, que es donde convergen los efectos de las diferentes drogas.23
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11
Tratamiento psicolgico
de las adicciones
Lilian Patricia Loyola Bello
INTRODUCCIN
La adiccin a las drogas es un fenmeno complejo que representa un problema
de salud pblica en Mxico.1 Desde una perspectiva psicolgica, el estudio de las
conductas adictivas incluye la adquisicin, el mantenimiento, el tratamiento y la
recada.
El proceso de la adiccin se explica bien a partir de la teora cognitiva social,2
la cual plantea que la conducta se aprende porque existe una estrecha relacin entre factores como la observacin del entorno, el estatus percibido de las personas
observadas, la memoria, la reproduccin de lo que se observa y las expectativas
derivadas de la experiencia.
Una vez que se aprende una conducta, su mantenimiento depende de las consecuencias experimentadas, que pueden ser positivas y negativas; un ejemplo de las
primeras que por lo general se manifiestan a corto plazo es la liberacin de
la tensin, mientras que las consecuencias negativas suelen presentarse a mediano y a largo plazos como problemas familiares o malestar fsico derivado del
sndrome de abstinencia. Las consecuencias positivas pueden llevar a la persona
a repetir el consumo, porque la sustancia tiene la funcin de inducir el efecto placentero deseado o de disminuir el malestar experimentado.
Dadas las consecuencias orgnicas y sociales del consumo adictivo de drogas
incluido el riesgo inherente de desarrollar enfermedades, que no necesariamente son producidas por la sustancia, sino por el estilo de vida que la persona
lleva cuando est inmersa en una adiccin, se ha vuelto indispensable el desarro135
llo de tratamientos efectivos. En los ltimos aos ha aumentado la investigacin

psicolgica sobre la efectividad de los tratamientos y se ha observado que stos
influyen tanto las caractersticas de los usuarios de drogas como en el estilo del
terapeuta y el tipo de tratamiento;3 por ello, los investigadores han hecho nfasis
en que la entrega de los servicios de salud debe contemplar estos hallazgos.
Una sugerencia constante en la literatura cientfica interesada en ofrecer el tratamiento adecuado a cada paciente consiste en seguir el modelo de atencin escalonada,4 el cual implica hacer una evaluacin detallada de la persona y de las opciones de tratamiento, asegurando que la toma de decisiones se base en una
igualacin entre las caractersticas del paciente y las del tratamiento. De esta forma se le puede ofrecer a la persona el servicio menos intensivo, pero capaz de
aportar el mejor diagnstico posible.
Con base en la necesidad de ofrecer tratamientos efectivos para el manejo de
la conducta adictiva, el objetivo de este captulo es presentar un panorama de los
tratamientos psicolgicos para las adicciones que poseen un slido fundamento
cientfico. En la primera seccin se presentan los principios que guan a los tratamientos efectivos; posteriormente se revisan algunos de los tratamientos recomendados por el equipo de trabajo del National Institute on Drug Abuse (NIDA),5 se
comenta la situacin de este tipo de tratamientos en Mxico y se concluye con un
comentario sobre las implicaciones concernientes a la transferencia de la evidencia
cientfica del estudio de las conductas adictivas a la prctica clnica.
PRINCIPIOS QUE GUAN LOS TRATAMIENTOS EFECTIVOS

A pesar de que la investigacin ha dado lugar a tratamientos efectivos para el
comportamiento adictivo,5 prevalece la creencia de que la adiccin es un trastorno incurable o que simplemente los tratamientos no funcionan; esto se deriva
principalmente de las expectativas de tratamiento errneas debidas en parte a la
indiferencia ante los distintos niveles de consumo o bien a la falta de entendimiento de las teoras psicolgicas que explican el proceso de la adiccin.6
Al reflexionar sobre 30 aos de investigacin en tratamientos de adicciones,
el NIDA5 concluy que los modelos de atencin efectivos, sea cual sea su enfoque, coinciden en puntos especficos organizados como una gua que apoya la
eleccin de tratamientos y su desarrollo. Entre las recomendaciones se incluyen
las siguientes:
a. Considerar que no existe un solo tratamiento apropiado para todas las personas.
b. Procurar la disponibilidad del tratamiento en el momento en que el usuario
lo solicite.
Tratamiento psicolgico de las adicciones
137
c. Atender las necesidades especficas de cada paciente, incluido el consumo

de drogas y las reas afectadas.
d. Evaluar el proceso de tratamiento y sus resultados de manera constante.
e. Tomar en cuenta que algunos pacientes requieren que el tratamiento psicolgico tenga apoyo farmacolgico.
f. Considerar que, aun cuando el paciente acude al tratamiento de manera
obligada, se pueden obtener buenos resultados.
g. Monitoreo constante durante el tratamiento para verificar la ocurrencia de
algn consumo.
h. Considerar que la desintoxicacin mdica es slo un apoyo para manejar
el sndrome de abstinencia, por lo que tambin se debe dotar a la persona
de habilidades de enfrentamiento para mantener el cambio a largo plazo.
De acuerdo con estos principios, la meta de un tratamiento de adicciones debe

contemplar la reinsercin de la persona a su vida productiva. Por tanto, para determinar que un tratamiento es efectivo hay que basarse en criterios especficos
que implican, por un lado, el cambio de la conducta daina, medida en el nmero
de das de abstinencia logrados y su mantenimiento a lo largo del tiempo; y por
el otro, la mejora de los problemas asociados con el consumo. Adems, al evaluar los resultados de un tratamiento se debe considerar que stos dependen del
grado y la naturaleza de los problemas del paciente, de su motivacin hacia el
cambio, de su compromiso con el tratamiento, de la pertinencia de los componentes del tratamiento y de las habilidades clnicas del terapeuta.
En la siguiente seccin se describen brevemente algunas opciones de tratamientos que resultan efectivos cuando se aplican como resultado de una cuidadosa evaluacin pacientetratamiento y no como una accin fortuita.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
EMPRICAMENTE VALIDADOS
Hay numerosos tratamientos psicolgicos para las adicciones que han demostrado su efectividad, los cuales varan en funcin de las necesidades de los pacientes;
algunos se presentan en modalidad de consulta externa o interna, o en formato
breve, e incluyen diversos componentes basados en teoras psicolgicas, adems
de que pueden estar guiados por diferentes estilos de entrevista o consejera. Asimismo, los programas de tratamiento tambin varan de acuerdo con los servicios
que ofrecen para atender a la comorbilidad del paciente.
El primer paso para tomar una decisin adecuada respecto al tratamiento que
beneficiar al paciente incluye una visin completa del problema de consumo y
las reas afectadas; para contar con esta informacin se requiere una entrevista
de evaluacin, apoyada con instrumentos psicolgicos que permitan hacer un
diagnstico preciso. Las reas que se abordan en la etapa de evaluacin contemplan el patrn de consumo, la existencia o ausencia de dependencia (para lo cual
generalmente se emplean los criterios del DSM IV),7 el funcionamiento familiar,
la situacin laboral y legal, los problemas de salud, la presencia de ansiedad, depresin o algn trastorno psiquitrico, etc. Una vez que se conocen las caractersticas del paciente, el terapeuta puede ofrecerle un tratamiento a su medida, con
base en sus necesidades y recursos cognitivos. Las opciones que aqu se presentan implican tratamientos psicolgicos recomendados por los miembros del
NIDA,5 con validez emprica; de esta forma, ms que una lista exhaustiva de tratamientos, se ofrece un panorama de los tratamientos psicolgicos consistentes
en la literatura cientfica.
PREVENCIN DE RECADAS
La prevencin de recadas constituye un programa de tratamiento8 que consta de
un conjunto de estrategias de enfrentamiento cognitivoconductuales, dirigidas
al mantenimiento de la abstinencia del consumo o de la moderacin (que tambin
representa una meta viable), siempre y cuando se trate de un consumidor de alcohol
diagnosticado como un bebedor problemtico y no como un alcohlico crnico.9
El papel del terapeuta en este programa consiste en asegurar que el paciente
aprenda las estrategias de enfrentamiento adecuadas; esto se hace mediante el
anlisis de experiencias de consumo, para que la persona pueda evitar las situaciones de riesgo o, en su defecto, pueda rechazar de manera asertiva el consumo.
Uno de los nfasis de la prevencin de recadas implica aumentar la autoeficacia del paciente para lograr su meta; esto equivale al fomento de su confianza en
el empleo de las estrategias de enfrentamiento adecuadas, lo cual se logra mediante la retroalimentacin oportuna de sus logros.
El tratamiento de prevencin de recadas comienza con la identificacin de los
disparadores de consumo, la cual se hace a travs del anlisis funcional de la conducta, que involucra el recuerdo de una situacin tpica de consumo y su evolucin en trminos de antecedentes, conducta objetivo y consecuencias. Como se
puede apreciar, el anlisis funcional es indispensable para que el paciente conozca los eventos externos e internos (como ciertos amigos, o sensaciones, respectivamente) que lo acercan a una situacin de riesgo de consumo, adems de que
es muy til para que la persona tenga presentes las consecuencias y tambin los
riesgos que el uso de drogas conlleva. Por lo tanto, resulta lgico que el anlisis
funcional forme parte de este programa e incluso que sea necesario en cualquier
otro tratamiento.
139
Una vez que se identifican los disparadores del consumo se procede con el
cuerpo del tratamiento, que es propiamente la enseanza de las estrategias que
le permitirn al paciente alcanzar su meta. Algunas de ellas incluyen la reestructuracin cognitiva, que resulta til para manejar tanto el deseo por consumir,
como los pensamientos distorsionados y las expectativas del consumo; tambin
se le ensea al paciente a rechazar el ofrecimiento de la sustancia, lo cual requiere
un entrenamiento previo en habilidades de comunicacin para que el paciente
pueda dar respuestas asertivas y no agresivas o pasivas. Otra estrategia consiste
en interrumpir el camino hacia las situaciones donde es ms probable que la persona consuma; esto se hace a travs de la enseanza de cmo tomar decisiones
basadas en las consecuencias a corto y a largo plazos. La prevencin de recadas
implica un tratamiento flexible que con frecuencia se combina con otros tratamientos, por lo que puede decirse que, gracias a su composicin, resulta necesario para mantener los logros del paciente.
MODELO MATRIZ
Este programa de tratamiento10 promueve el compromiso de los usuarios de drogas con la abstinencia a travs del apoyo educativo de terapeutas, quienes trabajan por igual con los pacientes y con sus familias. El terapeuta se encarga de promover una relacin positiva con el paciente para facilitar la adherencia
teraputica y disminuir la desercin al tratamiento.
Una tcnica necesaria en este esquema de tratamiento es el reforzamiento ante
la abstinencia de consumo, la cual se evala con pruebas fisiolgicas, como exmenes de orina.
En este tratamiento el estilo del terapeuta es directivo, pero no confrontativo;
la conduccin de las sesiones est encaminada a aumentar la autoestima y a mejorar el autoconcepto del paciente, a travs de elementos tomados de otros tratamientos, con la finalidad de conformar una perspectiva integral.
Es as como se incluyen estrategias de enfrentamiento manejadas en el modelo
de prevencin de recadas, dinmicas de terapia familiar que permiten conocer
la funcin de cada miembro y cmo le afecta el consumo, elementos educativos
sobre los efectos y consecuencias de las drogas, y bsqueda de redes sociales; en
ocasiones se sugiere el apoyo de los programas de 12 pasos para el mantenimiento
de la abstinencia.
Existen varios estudios donde se ha aplicado este tipo de tratamiento y se han
encontrado consistentemente datos de su efectividad, los cuales estn relacionados con la disminucin del consumo de sustancias y con la mejora de los problemas asociados.11
FORTALECIMIENTO MOTIVACIONAL
Consiste en una consejera centrada en el cliente que enfoca sus esfuerzos en la
promocin del cambio conductual, mediante ayuda a los usuarios de drogas para
resolver su ambivalencia respecto a la duda de entrar al tratamiento y comprometerse con una meta.12 El terapeuta emplea la entrevista motivacional13 para fortalecer la autoeficacia de la persona y elaborar planes de accin con el apoyo de
estrategias de enfrentamiento; adems, se encarga de fomentar y monitorear el
cambio de la conducta de consumo por actividades ms saludables.
La conduccin del programa de fortalecimiento motivacional requiere que la
informacin recogida en la evaluacin inicial se le entregue al paciente en un
estilo que genere el dilogo sobre su situacin de vida actual, buscando la motivacin al cambio mediante la retroalimentacin. Para que la persona pueda comprometerse con una meta debe estar segura de que sta lo conducir a un estado de
bienestar y lo ayudar a resolver los problemas causados por el consumo. La tcnica empleada para lograr la motivacin del usuario es el balance decisional, que
consiste en hacer un anlisis de las ventajas y desventajas tanto del consumo
como de su abandono. Con esta tcnica la persona podr visualizar que el mantenimiento del consumo agravar los problemas ocasionados por esta conducta y
que la abstinencia le permitir trabajar en el mejoramiento de las reas afectadas.
El componente que se sugiere incluir en este tipo de tratamiento es el apoyo
social, por lo que con frecuencia se requiere trabajar con una persona significativa para el paciente que no sea consumidora y que est dispuesta a ayudar en
el proceso de cambio.
APROXIMACIN DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO

Este programa de tratamiento es integral y est diseado para mejorar el estilo
de vida de usuarios crnicos de sustancias; asimismo, cuenta con una slida base
emprica que demuestra su efectividad.14
La meta del tratamiento consiste en lograr la abstinencia del consumo mediante del enriquecimiento del contexto en el que vive la persona adicta, de tal modo
que resulten ms satisfactorias las actividades incompatibles con el uso de la sustancia que el consumo mismo. Este tratamiento est basado en principios conductuales especficamente en el reforzamiento, lo cual explica la estrategia para
alcanzar la meta. La estrategia que se emplea consiste en eliminar las consecuencias agradables que pudiera tener el consumo de la sustancia para el paciente, as
como en aumentar los beneficios de mantenerse en abstinencia.
El papel del terapeuta es complejo, pues se requiere que cuente con un slido
entrenamiento, que entre sus funciones incluya: motivar al paciente hacia la abs-
141
tinencia, de modo que invariablemente sta sea su meta de tratamiento, ensear

al usuario a que haga un anlisis funcional de su conducta de consumo y fomentar
en la persona el cambio de un estilo de vida daino por uno saludable.
El programa de tratamiento es integral y est conformado por varios componentes que se describen enseguida que se trabajan en el nmero de sesiones
que sean necesarias para que el usuario alcance los objetivos de cada uno.
La intervencin motivacional es el primer componente del tratamiento; se trata de una preparacin hacia el cambio generada por el terapeuta mediante la entrevista motivacional.13 El compromiso con la abstinencia es el segundo componente del tratamiento, puesto que una vez que el paciente identifica que tiene ms y
mejores razones para alcanzar la abstinencia que para continuar con el consumo,
hay que establecer un compromiso con esta meta.
El orden de entrega de los siguientes componentes depende de la planeacin
del terapeuta, aunque debido a la dificultad que las personas adictas experimentan para elegir la abstinencia como estilo de vida es til continuar el tratamiento
con el establecimiento de la meta de no consumo, pero nicamente durante un
periodo de tiempo definido. El terapeuta desempea una funcin relevante al momento de decidir cunto tiempo es el adecuado para la abstinencia; se sugiere que
dicho lapso sea de tres meses, puesto que la literatura seala que despus de este
tiempo disminuye considerablemente la probabilidad de recada. Sin embargo,
el terapeuta no debe imponer el tiempo, sino slo sugerirlo y favorecer que el paciente tome dicha decisin. El hecho de formalizar el acuerdo de la abstinencia
mediante un contrato teraputico le concede al usuario una mayor probabilidad
de cumplir con su meta. Otro componente primordial es el anlisis funcional de
la conducta, cuya utilidad es tan grande (mencionada en la descripcin del programa de prevencin de recadas), que no es conveniente retardar su entrega.
La entrega de consecuencias positivas (reforzamiento positivo) es el pilar de
este programa de tratamiento; se lleva a cabo a partir de actividades dirigidas a
que la persona se sienta satisfecha al mantenerse en abstinencia, por lo que se buscan nuevas actividades atractivas e incompatibles con el consumo, sobre todo
cuando el paciente empleaba gran parte de su tiempo en consumir la sustancia o
en recuperarse de sus efectos.
Otra manera de brindar reforzamiento positivo puede ocurrir a travs de la participacin de una persona significativa (pareja, amigo o familiar); en este caso,
el terapeuta se encarga de dar instrucciones precisas al usuario y a la persona que
lo apoyar en trminos de los reforzadores que se darn al paciente si se mantiene
en abstinencia, as como la asistencia especfica que se debe entregar en caso de
que se presente algn episodio de consumo. Adems, si la persona que apoya al
paciente es su pareja, se le deben ensearles habilidades para negociar cambios
positivos en su relacin. Se puede ver que el reforzamiento social desempea un
papel importante; sin embargo, en la medida en que aumenta la gravedad del con-
sumo, la persona va descuidando sus relaciones sociales, por lo que podra ocurrir
que el usuario no cuente con el apoyo de las personas de su entorno, e incluso que
haya perdido el empleo; cuando esto sucede se fomenta la participacin en grupos
de no consumidores y se revisan las habilidades de comunicacin.
Como se puede observar, el contenido de las sesiones de los tratamientos reseados depende de la deteccin que el terapeuta hace de los recursos y dficit del
paciente; esto subraya la necesidad de contar con terapeutas cuidadosamente entrenados en la entrega de estos servicios.
SITUACIN ACTUAL DE LOS TRATAMIENTOS

PSICOLGICOS EN MXICO
En Mxico existen diversas organizaciones pblicas y privadas que brindan tratamiento a usuarios de drogas, aunque desafortunadamente no siempre se cuenta
con un respaldo cientfico que demuestre su efectividad. Sin embargo, en esta ltima seccin del captulo se mencionan algunos de los tratamientos que actualmente se ofrecen en el pas, que cuentan con validez emprica. Puesto que no se
trata de una revisin de la mayora de los tratamientos disponibles, se recomienda
revisar la informacin que ofrece el Consejo Nacional Contra las Adicciones
(www.conadic.gob.mx) en materia de atencin del consumo de sustancias, as
como los criterios que plantea la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin,
Tratamiento y Control de las Adicciones.15
El programa de deteccin temprana e intervencin breve para bebedores problema es uno de los tratamientos que cuentan con una slida base cientfica.16,17
Es un programa cognitivo conductual de carcter motivacional dirigido a identificar y enfrentar situaciones de riesgo de consumo. Otros tratamientos empricamente validados con la poblacin mexicana que tambin estn dirigidos a cambiar el patrn de consumo de sustancias a partir de la entrevista motivacional13
y de estrategias de enfrentamiento son la intervencin breve para adolescentes
que inician el consumo de alcohol y otras drogas;18 y el tratamiento breve para
usuarios de cocana19,20 y la intervencin cognitivoconductual para usuarios dependientes de alcohol y otras drogas;21 esta ltima se conoce tambin como programa de satisfactores cotidianos, porque es la adaptacin de la aproximacin de
reforzamiento comunitario14 descrita con anterioridad.
CONCLUSIN
Los tratamientos psicolgicos para las adicciones se derivan de una slida conceptualizacin del comportamiento adictivo. En el panorama actual de los trata-
143
mientos se subraya su efectividad demostrada en estudios controlados. Sin embargo, se ha visto que aunque los investigadores sean capaces de producir
tratamientos efectivos, stos no se emplean de manera proporcional al beneficio
que representan. Por desgracia, la distancia que existe entre la investigacin y la
prctica sigue siendo muy grande; la respuesta es compleja e implica la necesidad
de un trabajo multidisciplinario.22 Por lo tanto, el asunto de la diseminacin del
conocimiento representa una lnea de investigacin prioritaria que implica no
slo el desarrollo de modelos de capacitacin y supervisin adecuados, sino tambin el manejo de las barreras que se presentan en la transferencia de innovaciones.23 Por supuesto, la necesidad de disminuir la brecha entre las esferas implicadas en la demanda y la oferta de los servicios de atencin es tan compleja como
redituable, cuando se puede reconocer el impacto del resultado.
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12
Tratamiento psiquitrico
de las adicciones
Jos Agustn Vlez Barajas
El desarrollo cientfico en la bsqueda de nuevos frmacos para el tratamiento

de las adicciones ha llevado a la ampliacin de los conocimientos de las reacciones que presenta el cerebro ante las diversas sustancias adictivas, incluidos el
alcohol y el tabaco. En el proceso de mantenimiento de una homeostasis permanente en el cuerpo existen mltiples sistemas fisiolgicos que tratan de compensar estos cambios.
En la relacin cerebrocuerpo dicha homeostasis tambin es la responsable de
conducir a la tolerancia y de las manifestaciones del sndrome de abstinencia en
los diferentes tipos de adicciones.
Es conveniente aclarar que cuando uno se refiere al concepto de adiccin slo
se toma como base la definicin que al respecto difundi la Organizacin Mundial de la Salud y que tiene que ver con un proceso mrbido en el que el uso de
alguna sustancia psicotrpica propicia el desarrollo de tolerancia, sndrome de
abstinencia y una severa necesidad de continuar consumiendo la sustancia en
cuestin. Por lo tanto, el uso simple y el abuso en el consumo de las sustancias
pueden requerir un tratamiento diferente al que se emplea en los casos de adiccin.
La adiccin, como enfermedad cerebral, se desarrolla por la relacin que se establece entre la sustancia externa de efecto psicotrpico con la sustancia interna,
conocida como neurotransmisor, que desencadena una serie de acontecimientos
quimicoelctricos que dan lugar a los problemas motivacionales caractersticos de
la enfermedad. Esto no excluye que el simple uso la intoxicacin tenga manifestaciones idiosincrsicas severas que requieran intervencin teraputica.
145
Tlamo
dorsal
medial
Globo
plido
anterior
Entrada, generador
motor de ganglios
basales
Dopamina
Glutamato
GABA
GABAneuropptidos
Centro del
nucleus
accumbens
rea
tegmental
anterior
Corteza
prefrontal
Amgdalas
lateral
basal
Amgdala extensa
Ncleo central de la
amgdala, lecho nuclear
de la estra terminal,
capa externa del ncleo
accumbens
Figura 121. Circuito cerebral de la recompensa. Tomado de Kalivas, Peter y Volkow,

American Journal of Psychiatry, 2006;9(2).
Gracias a la investigacin en neurociencia se ha probado que las principales

estructuras cerebrales implicadas en los fenmenos motivacionales y emocionales que dan lugar a la adiccin son el ncleo accumbens, el rea tegmental anterior
y la corteza prefrontal. Todas ellas son estructuras dienceflicas y de corteza en
condiciones normales, que se comunican mediante la dopamina como su principal neurotransmisor, lo cual ha llevado a la conclusin de que este neurotransmisor acta como si fuera una droga natural, ya que modula las sensaciones placenteras y, en consecuencia, las no placenteras, como el dolor.
El consumo repetido de las sustancias psicotrpicas produce una reorganizacin del denominado circuito cerebral de la recompensa, donde participan,
adems de las estructuras referidas, la amgdala, el globus pallidus y el tlamo
dorsomedial (figura 121).
Otros neurotransmisores involucrados en el proceso de la adiccin, aparte de
la dopamina, son el glutamato y el cido gama aminobutrico (GABA). La liberacin de dopamina en el ncleo accumbens es necesaria para que se presente el
Tratamiento psiquitrico de las adicciones
147
estado de euforia o sensacin placentera que propicia el deseo de repetir la experiencia; es el inicio de la adiccin que despus requiere la utilizacin reiterada de
la corteza prefrontal y sus eferentes, los cuales funcionan en mayor medida con
glutamato.
De este modo se pueden identificar tres fases de la adiccin: la ocasionada por
los efectos inmediatos del uso, la transicin a la adiccin en la que se genera el
fenmeno de la tolerancia y la adiccin en s misma.
Durante la ltima etapa, la recada constituye un riesgo permanente que se desencadenar por diversos eventos que estimulan el circuito de la recompensa. Por
ejemplo, en el caso de una persona dependiente del alcohol, pasar frente a una
cantina puede ser suficiente motivo para beber compulsivamente.
La adiccin es una enfermedad crnica y los cambios que experimentan las
vas cerebrales afectadas no se normalizan aunque se deje de utilizar la sustancia
o las sustancias psicotrpicas. Es por ello que la mayora de los tratamientos se
inician con la desintoxicacin cuando es necesario, pero continan durante
varios aos, sino es que durante toda la vida. Sucede lo mismo que con otras enfermedades de larga duracin, como la diabetes o la hipertensin arterial.
EFICACIA DE LAS MODALIDADES

DE TRATAMIENTO ESPECFICAS
La mayora de las personas que sufren problemas ocasionados por el alcohol y las
drogas no reciben ayuda alguna; sin embargo, las pruebas demuestran claramente
que las que reciben ciertas formas de tratamiento reducen su consumo de sustancias psicotrpicas y mejoran otros aspectos de su vida. A continuacin se analizan
los resultados de investigaciones sobre la eficacia de distintas modalidades de tratamiento utilizadas con ms frecuencia en psiquiatra y las que ms se estudian.
FARMACOTERAPIAS
Son cuatro las clases de frmacos que ahora se incluyen: los antidipsotrpicos,
que provocan una reaccin desagradable al ingerirse con alcohol; los frmacos
que disminuyen la necesidad de alcohol; los psicotrpicos recetados para mejorar
el estado psicolgico del usuario; y las farmacoterapias para las drogas donde no
se incluye el alcohol. En la actualidad se dispone de una amplia gama de medicamentos para prevenir las recadas para cada una de las sustancias adictivas: alcohol, opiceos, estimulantes y nicotina (cuadro 121).
Cuadro 121. Frmacos usados para prevenir recadas

Sustancia adictiva
Herona
Alcohol
Nicotina
Cocana
Frmaco
Metadona, buprenorfina
Naltrexona, acamprosato, disulfiram, topiramato
Bupropin, sustitucin de nicotina, NicVaxR (vacuna en investigacin)
Disulfiram, topiramato, modafinil, propranolol
Terapia con frmacos antidipsotrpicos para el alcoholismo

Se estudian dos tipos de administracin de disulfiram: los implantes y la va oral.
Los implantes resultaron ser moderadamente eficaces;8 segn Finney y Monahan
tienen un ndice de eficacia similar al aprendizaje de aptitudes sociales y a la terapia conductual conyugal. El uso del disulfiram oral Landry lo consideran una
terapia til como complemento en el contexto de un programa de tratamiento global que ayude al paciente a respetar la posologa prescrita, incremente su motivacin y prevenga las recadas. Estos datos son apoyados por el anlisis realizado
por el servicio correccional de Canad (1996), que seal que los pacientes con
un alto grado de motivacin y apego al tratamiento obtienen mayor provecho de
los frmacos antialcohol. No hubo pruebas de la eficacia del metronidazol ni de
la carbimida clcica.
Terapia con frmacos que disminuyen

la necesidad de beber alcohol
La fluoxetina, la zimelidina y el citalopram han logrado que los alcohlicos no
deprimidos, con dependencia ligera o moderada, disminuyan entre 10 y 20% la
ingesta de alcohol a corto plazo. Mientras que otros productos, como el agonista
5HT buspirona y el antagonista 5HT ritanserina, muestran resultados irregulares. Parece que la naltrexona, un antagonista opiceo, reduce el deseo
de beber alcohol, dado que los sujetos dependientes del alcohol bebieron menos
y eran menos susceptibles de volver a beber en grandes cantidades. En EUA y
Canad es reconocida como elemento importante del tratamiento global. El
acamprosato ha sido til tambin en la prevencin de recadas y el mantenimiento
de la sobriedad. Este medicamento, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 2004, ejerce mltiples acciones, entre las que se incluyen la disminucin en la liberacin de glutamato y el aumento en los niveles de taurina, un
neurotransmisor inhibidor. Recientemente se desarrollaron estudios que prueban
el uso simultneo de naltrexona y acamprosato, y han mostrado resultados prometedores.
149
Tratamiento para la adiccin a la nicotina

En la actualidad se dispone de tres opciones farmacolgicas para el tratamiento
del tabaquismo: el bupropin, los sustitutos de nicotina y el rimonabant. Adems,
se encuentra en fase avanzada de investigacin el NicVaxR, una vacuna que
producir inmunidad activa ante la molcula de nicotina.
El bupropin, o anfebutamona, es un antidepresivo al que se le encontr utilidad para disminuir el deseo de seguir fumando (craving). Ahora, en combinacin
con los parches o los chicles de nicotina, y la terapia cognitivoconductual se logran xitos superiores a 40%.
El rimonabant es un frmaco parecido a la naltrexona que ejerce funciones
como antagonista especfico sobre el sistema cannabinoide endgeno. Aunque
las investigaciones llevadas a cabo hasta la fecha no son concluyentes, se considera que este frmaco es til para bajar de peso, dejar de fumar y quiz tambin
para disminuir la ansiedad por consumir alcohol, cocana y herona.
Por otro lado, se encuentra en fase avanzada de investigacin el NicVaxR,
denominado vacuna contra el tabaquismo. Su propsito es adherir la nicotina
a una molcula que no cruce la barrera hematoenceflica, por lo cual aunque se
fume no se producirn los efectos psicotrpicos. Se pretende con ello, que quienes se encuentren en fase de remisin del tabaquismo puedan mantener por mayor tiempo la abstinencia.
Tratamiento para otras drogas

Se utiliza la combinacin de buprenorfina un opiceo parcialmente agonista,
que parece disminuir el deseo de consumir herona, con naloxona un opiceo antagonista en forma de comprimido. Aunque en la actualidad es muy raro,
en el Reino Unido se utiliza la herona como droga de mantenimiento con beneficios a corto plazo que permite estabilizar a ciertos individuos durante varios aos. En Suiza el uso de herona o metadona va intravenosa se asocia con
una importante mejora en la salud de los narcmanos dependientes severos y
marginados por la sociedad. La metadona, una droga sinttica de los opiceos,
se utiliza en la desintoxicacin o el mantenimiento durante el tratamiento. En dosis adecuadas y en conjunto con terapias de apoyo disminuye el uso ilcito de
opiceos y mejora la salud fsica, el estado social y la productividad. Segn los
estudios del Institute of Medicine (1990), las dosis elevadas (80 mg) logran mejores resultado que las dosis menores. Otras drogas que se pueden utilizar para la
desintoxicacin son la clonidina (tratamiento de desintoxicacin), la naltrexona
(bloquea el efecto de los opiceos), el LAAM (Levoalfaacetilmetadol) y la codena.
El bupropin es un antidepresivo que podra reducir el consumo de cocana en

sujetos con depresin moderada. De igual manera, en el Instituto Nacional contra
las Drogas (NIDA) de EUA se encuentran bajo investigacin diversos medicamentos como el vigabatrin, el propranolol, el topiramato y el modafinil. Aunque
con reservas, tanto el topiramato como el modafinil parecen tener mejores resultados que otros medicamentos para disminuir la ansiedad en los consumidores
de cocana.
TERAPIAS CONDUCTUALES
Rene una amplia gama de estrategias especficas de tratamiento fundamentadas
en los principios de aprendizaje y divididas en dos categoras: terapias aversivas
y otras terapias conductuales.
Terapias aversivas
Su diseo condiciona al sujeto a evitar el alcohol. El tratamiento consiste en asociar el consumo de alcohol o las imgenes de consumo con experiencias reales
o imaginarias. La sensibilizacin encubierta recibi una calificacin negativa por
parte de Finney y Monahan. Se concluy que el electrochoque y la induccin de
nuseas no son eficaces.
Otras terapias conductuales

Incluyen las que pretenden identificar y modificar los pensamientos, las creencias y las conductas que contribuyen al problema del alcohol y las drogas.
S Contrato conductual. Comprende el uso de contingencias ambientales especficas de estmulos de conducta y el reforzamiento de conductas que son
incompatibles con el uso de alcohol y drogas (Holder y col.); existen muchas
pruebas de la eficacia de este tratamiento. Segn Landry el contrato conductual puede ser eficaz como parte de un programa de tratamiento global.
S La prevencin conductual de recadas se centra en los procesos de mediacin cognitiva, como la expectativa y la autoeficacia. Carroll descubri la
eficacia de estos programas en fumadores, bebedores excesivos y usuarios
de otras drogas, aunque en stos con un efecto menor.
S El entrenamiento conductual en autocontrol supone el aprendizaje de actitudes especficas para reducir o evitar el consumo de alcohol, aunque los
151
resultados son contradictorios. Por un lado, Holder y col. proporcionan

pruebas de sus beneficios; sin embargo, Finney y Monahan le atribuyeron
una eficacia negativa. Estos resultados se pueden deber a la inclusin o exclusin de los estudios analizados. Por otro lado, Hester (1995) concluy
que las intervenciones breves y el autoaprendizaje del autocontrol son tan
eficaces como las terapias dirigidas por profesionales, aunque es menos eficaz cuando es dirigida por uno mismo y en bebedores con dependencia
arraigada.
D El apoyo comunitario combina varios mtodos que se centran en la conducta social del cliente y parece ser ms til en personas que sufren problemas
de alcohol. Se propone modificar el ambiente del bebedor, de manera que
la abstinencia sea un mayor aliciente que la bebida. El xito de este modelo
se deriva de la combinacin que hace de los elementos de la diversidad de
terapias (anlisis funcional de la conducta, uso de disulfiram, capacidad de
expresin, resolucin de problemas, negacin al consumo de alcohol, bsqueda de empleo, etc.), logrando una eficacia satisfactoria, como la reportada por Holder y col.
D La terapia conductual conyugal se basa en mejorar la capacidad de comunicacin, la resolucin de problemas y el reforzamiento positivo entre los cnyuges. Existen pruebas suficientes de su eficacia tanto en los programas
de corta duracin como en los de larga duracin (Zweben, Pearlman y Li,
1998), pero sus ventajas no siempre se producen de inmediato, sino a largo
plazo.
PSICOTERAPIAS
Constituyen los diversos procedimientos que permiten que los pacientes analicen
su conducta y se ayuden a resolver conflictos que provienen de la experiencia de
la niez. Debido a su evolucin compleja e imprevisible es difcil evaluarlas por
metodologa experimental.
S La psicoterapia de grupo vara en cuanto a la presentacin y el tema de anlisis. Ciertos tratamientos emplean la terapia de la confrontacin, mientras
que otros brindan apoyo y se centran en el cliente. Holder y col. concluyeron
en su estudio que no hay pruebas de que estas variedades de la psicoterapia
de grupo sean mejor que el tratamiento de alcohlicos annimos.
S La psicoterapia orientada hacia la introspeccin individual se propone descubrir conflictos y la dinmica del inconsciente, que se cree que son el origen del consumo excesivo. El tratamiento consiste en hacer que los pacien-
S
S
tes tomen conciencia de las causas profundas de sus problemas y conflictos

de la niez. Holder no encontr pruebas de su eficacia como tratamiento;
sin embargo un estudio s confirm ciertas ventajas (Finney y Monahan).
Otras modalidades de tratamiento incluyen la terapia motivacional de corta
duracin, apoyada en los trabajos de Carl Rogers (Miller, 1983), que comprende entre una y tres sesiones de reacciones motivacionales y consejos
fundamentados en una evaluacin personalizada. Este mtodo se ha evaluado de manera sistemtica slo con bebedores y Holder y col. concluyeron
que existen pruebas suficientes de su eficacia.
La hipnosis, segn Finney y Monahan, es un mtodo cuya eficacia no ha
sido comprobada.
La terapia residencial se define como una exposicin intensiva a un ambiente teraputico, en esta categora se incluyen los centros de transicin social,
los centros de tratamiento que utilizan el modelo Minnesota y las comunidades teraputicas. Holder y col., y Finney y Monahan concluyeron que su
eficacia no ha sido comprobada. El modelo Minnesota comprende la promocin de un modelo mrbido del alcoholismo y la necesidad de practicar
la abstinencia total, las 12 etapas de AA, el uso de terapia de grupo y la participacin intensa de consejeros de rehabilitacin. Algunos estudios controlados demuestran la eficacia de estos programas de tratamiento, ya que permiten disminuir el consumo de alcohol y de otras drogas, y obtener otros
resultados positivos (Keso y Salaspuro, 1990). Sin embargo, no se ha demostrado de manera contundente que los beneficios de este mtodo estn
vinculados con el componente del entorno residencial. La comunidad teraputica es una forma de terapia residencial utilizada en el tratamiento de los
consumidores de opiceos y otros toxicmanos que recurren a una administracin rgida y militarizada, centrndose en la confrontacin, aunque tiene
diferentes grados. Es comn que los que abandonan el programa pronto
vuelvan a consumir drogas, pero existen pruebas de que los que cumplen
al menos una tercera parte del tiempo requerido obtienen buenos resultados
(Landry, 1995).
Los alcohlicos annimos no constituyen realmente un tratamiento de alcoholismo, sino un recurso comunitario para los que desean dejar de beber.
Existen pruebas de que ciertos tipos de personas son ms susceptibles a afiliarse plenamente a AA que otros (Ogborne y Glaser, 1981), pero es necesario realizar ms investigaciones. No obstante, el proyecto MATCH (1997)
incluy un programa de 12 etapas en su tratamiento y los resultados demostraron que los que asistieron al programa de AA obtuvieron el mismo provecho que los que siguieron otras terapias.
153
INFLUENCIA DE OTROS FACTORES

EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
Tratamiento individual en contraste
con el tratamiento de grupo
El primer estudio revel que un tratamiento estructurado para la prevencin de
recadas produca el mismo nivel de eficacia al administrarse individualmente
que en grupos (Graham, Annis, Brett y Venesoen, 1996). Un segundo estudio
(Sobell y col. 1995) tambin llego a la misma conclusin; sin embargo, el costo
del tratamiento grupal fue 40% menor.
Influencia del entorno
Analiza las ventajas del tratamiento en un entorno residencial en comparacin
con el tratamiento ambulatorio y los beneficios de los tratamientos de corta duracin contra los de larga duracin. Existen pocas pruebas de que el tratamiento en
un entorno residencial sea superior al ambulatorio o al que se proporciona por da
(Annis, 1986). Si bien Finney, Hahn y Moos (1996) propusieron que algunos estudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes ingresados es superior
al de los pacientes ambulatorios, dichas conclusiones no obtuvieron un apoyo
claro al realizarse un anlisis con mtodos ms apropiados. Alterman y col.
(1994) observaron que los pacientes ingresados tenan mayores posibilidades de
cumplir con el tratamiento, pero el seguimiento efectuado a los siete meses de
finalizado el tratamiento no revel ninguna diferencia significativa en el mejoramiento de los dos grupos.
Efectos de la duracin de tratamiento

Segn Denis y col. (1996), las investigaciones demuestran que un tratamiento
mnimo no puede ser eficaz. Adems, junto con Drummond (1997), impugnan
la idea de que es posible hacer generalizaciones y afirmar que los resultados sobre
las intervenciones son de provecho para todos los que tienen problemas de alcoholismo o toxicomanas. Sin embargo, es cierto que las intervenciones breves,
como la terapia motivacional, pueden ser de provecho para ciertas personas con
problemas de alcohol, sobre todo para las que llevan una vida estable y de ligera
dependencia.
Influencia del postratamiento
Es la etapa posterior a la conclusin de un programa definido, con frecuencia de
tipo residencial, cuyo objetivo es la prevencin de recadas y puede consistir
desde llamadas telefnicas hasta la intervencin de un terapeuta. Un nmero de

estudios correlacionados, cuasiexperimentales y controlados han demostrado las
relaciones positivas que existen entre la participacin de los sujetos en el postratamiento y sus posibilidades de xito tras el mismo.
Sujetos
Los mejores resultados se han asociado con los sujetos que tienen un nivel de formacin y clase social superiores, as como una mayor estabilidad y apoyo sociales, problemas de alcoholismo y toxicomanas menos graves, mayor motivacin
y mltiples caractersticas psicolgicas especficas.
Terapeutas y otros factores del programa
Un anlisis de la documentacin realizado por Najavits y Weiss (1994) revel que
un factor constante radica en que los mejores resultados coinciden con la presencia de terapeutas con cualidades interpersonales, como empata, capaces de establecer una alianza teraputica. No se ha demostrado que la experiencia y la formacin del terapeuta sean elementos que influyan de manera constante en el
progreso de los sujetos (Millar, Taylor y Snchez Craig). El informe del Institute
of Medicine (1990) considera los siguientes elementos en el tratamiento de corta
duracin: la retroalimentacin motivacional, las directrices precisas para la realizacin del cambio, la empata y la percepcin de contar con opciones.
POBLACIONES ESPECIALES
Observaciones generales
Durante muchos aos se han concebido programas de tratamiento destinados especficamente a responder a las necesidades de las poblaciones especiales, los
cuales se fundamentan en un conjunto de caractersticas comunes que se estima
que son aptas para atraer y motivar a los clientes, y para que stos cumplan con
el tratamiento. El Institute of Medicine (1990) define las poblaciones especiales
con base en una distincin entre las caractersticas estructurales y funcionales.
Las primeras definen una poblacin dada desde un punto de vista demogrfico,
sea por una caracterstica fija (gnero, raza y etnia) o por una caracterstica variable (edad). Las caractersticas funcionales agrupan los elementos sociales, clnicos o jurdicos comunes en un grupo de personas, aunque ellas mismas no se perciban como parte de un grupo. A continuacin se describen varias poblaciones
155
especiales con medidas de tratamiento adecuadas y algunos factores que hay que
tener en consideracin para el ofrecimiento de programas.
Mujeres
Hay varios estudios que muestran resultados confusos o mixtos. Landry (1995)
seal que los hombres y las mujeres adultas que sufren alcoholismo y son tratados en grupo en el contexto de un mismo programa obtienen resultados anlogos.
En el tratamiento de corta duracin de enfoque cognitivoconductual se demostr que las mujeres reaccionaron mejor que los hombres con la utilizacin de un
manual de directrices, pero no se encontr ninguna diferencia en el contexto del
tratamiento con terapeuta (Snchez Craig y col., 1991). Un estudio del mtodo
de prevencin de recadas en alcohlicos crnicos revel pocas diferencias (Watz
y col., 1988), mientras que una comparacin con mujeres que asistan a una clnica especializada con mujeres que participaban en un programa estndar revel
que las que asistan a la clnica reportaban menos problemas sociales y de alcoholismo (Dahlgren y Willander, 1989). La documentacin se compone principalmente de estudios clnicos y descriptivos que se centran en la terapia familiar; la
terapia de grupo y los terapeutas del gnero femenino. Estas opciones an no han
sido verificadas por ensayos clnicos controlados, de modo que no hay ninguna
indicacin en cuanto a su eficacia. Sin embargo, hay ciertas observaciones de mdicos clnicos acerca de las necesidades de las mujeres en relacin con el tratamiento.
El alcoholismo en las mujeres est mucho ms estigmatizado. Las mujeres
acuden con menos frecuencia a servicios especializados y tienden a atribuirle los
sntomas a la ansiedad o la depresin, por lo que mejor recurren a los profesionales de salud mental; asimismo, tienden a usar redes informales de apoyo y prefieren los servicios ambulatorios que proporcionen servicios de guardera, formacin profesional, desarrollo de competencias parentales y servicios de apoyo,
como el de transporte.
Personas de la tercera edad

El alcohol y el uso de frmacos prescritos son los psicotrpicos de mayor consumo entre las personas de 65 aos de edad, sobre todo en las mujeres. Se han establecido dos subgrupos: el primer grupo lo constituyen personas con antecedentes
de alcoholismo, que pueden sufrir trastornos fsicos graves y presentar un pronstico poco alentador, y el segundo grupo lo forman personas con consumo tardo, por general despus de un acontecimiento trgico, cuyo pronstico es mucho
mejor. Por otro lado, Baron y Carver (1997) dividieron al alcoholismo de la tercera edad en cuatro etapas:
1. Etapa preliminar: el individuo bebe moderadamente en actividades sociales
y despus adopta el consumo como una forma de afrontar el estrs.
2. Etapa aguda: el individuo muestra sntomas asociados con el consumo actual del alcohol.
3. Etapa crnica: el individuo presenta trastornos fsicos, psquicos o sociales
permanentes asociados con el consumo de alcohol.
4. Etapa de recuperacin: el individuo reduce su consumo a niveles inocuos.
La mejor intervencin la constituye el tratamiento en un medio comunitario con
un planteamiento de los problemas en el contexto ms amplio de los servicios de
salud y de las actividades cotidianas (Martin, 1990; Baron y Carver, 1997). El tratamiento eficaz de este grupo se caracteriza por los siguientes elementos: los servicios de extensin, la ausencia de confrontacin y el tratamiento holstico centrado en la calidad de vida y en el mantenimiento de la autonoma.
Toxicmanos y alcohlicos con trastornos psquicos

Las personas con esquizofrenia y una afeccin bipolar son cuatro y ms de cinco
veces ms susceptibles, respectivamente, que las personas de la poblacin en
general de haber padecido algn trastorno por alcoholismo y toxicomana; segn
Meuser, Drake y Miles (1996) muestran un aumento en la incidencia de recadas
y rehospitalizacin, un incremento en la incidencia de depresin, suicidio y violencia, inestabilidad en su vivienda o falta de sta, incumplimiento del tratamiento, mayor riesgo de infeccin de VIH y una mayor carga para la familia. En algunos estudios los sujetos tratados por alcoholismo y toxicomana con trastornos
psquicos menos graves manifestaron una mejora superior a la de los que tienen
trastornos psquicos ms graves.
CONCLUSIN
El uso, abuso y dependencia a las drogas representan fases de una enfermedad
cerebral en la que se afecta el sistema motivacional y de recompensa. El conocimiento actual de los neurotransmisores implicados en la adiccin ha permitido
el desarrollo de frmacos tiles, tanto para disminuir el deseo de seguir consumiendo una sustancia como para antagonizar su efecto. Los distintos estudios
157
sobre la efectividad en los tratamientos permiten concluir que una sola herramienta teraputica no es tan efectiva como cuando se suma a otras herramientas.
As, el tratamiento conjunto entre farmacoterapia, psicoterapia y apoyos comunitarios resultan a la larga en mejores beneficios para los enfermos y sus familiares.
REFERENCIAS
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13
Monitoreo del paciente
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
INTRODUCCIN
Entre las responsabilidades del anestesilogo durante el manejo perioperatorio
del paciente consumidor de drogas (y en todo paciente quirrgico, en estudios especiales en los que se requiera su apoyo) se encuentra la de cuidar y vigilar la evolucin del paciente mediante la valoracin y correccin perioperatoria secuencial
y ordenada de eventos, a fin de garantizar el mejor estado hemodinmico, ventilatorio y neurolgico, as como la ms adecuada oxigenacin.
En la prctica de la anestesiologa el monitoreo ha constituido un factor de
inters para los organismos rectores de la atencin perioperatoria; hay que tener
presente que el lema de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) incluye
la vigilancia, por lo que con base en esta preocupacin se han establecido estndares de atencin que van desde los mnimos de monitoreo de seguridad hasta los
mas actualizados y sofisticados; los Standards Harvard indicaban que la presencia continua del personal de anestesiologa durante toda la ciruga permitira tener un monitoreo y control especiales de la presin sangunea y la frecuencia cardiaca, con la inclusin del electrocardiograma (EKG); asimismo, adecuadas
ventilacin y circulacin mediante la medicin de concentraciones inspiradas de
oxgeno, vigilancia de desconexiones del sistema ventilatorio y la medicin de
la temperatura del paciente.
En 1994 la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa
(CLASA) recomend que en el monitoreo bsico intraoperatorio se incluyera lo
159
siguiente: temperatura, auscultacin de ruidos cardiacos y respiratorios, cardioscopio, frecuencia cardiaca y oximetra de pulso.1
El 10 de enero de 2000 se public en el Diario Oficial de la Federacin la
Norma Oficial Mexicana NOM170SSA11998, Para la Prctica de la Anestesiologa, la cual indica que el monitoreo consiste en la vigilancia continua y debe
incluir:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Oximetra de pulso.
Vigilancia de la permeabilidad de la va area.
Ventilacin pulmonar mediante estetoscopio precordial o esofgico.
Uso de capnografa. En ciruga laparoscpica se debe agregar capnometra.
Empleo de cardioscopio.
Presin arterial, determinacin y registro en periodos no mayores de cinco
minutos.
Contar con desfibrilador.
Temperatura.
Profundidad de la anestesia.
Medicin de la concentracin inspirada de gases anestsicos.
Funcin neuromuscular mediante estimulador de nervios perifricos.
Alarma para detectar desconexin de sistema de ventilacin mecnica.2
GENERALIDADES
Las circunstancias en las que requieren atencin perioperatoria los pacientes con
patologa quirrgica con o sin trastornos por consumo o abuso de sustancias incluyen:
S Intoxicacin aguda y abstinencia.
S Tratamiento de complicaciones mdicas o de ansiedad ocasionada por consumir las sustancias de abuso (craving).
S Control de estados psiquitricos asociados.
S Desarrollo de rechazo al consumo o medicaciones que producen aversin.
S Mantenimiento de la abstinencia; terapias de sustitucin con agonistas que
interactan con la medicacin anestsica.
Se considera que el monitoreo es la medicin, estimacin o estimulacin de variables biolgicas mediante mtodos clnicos no invasivos e invasivos; los cuidados perioperatorios son la serie de conductas tendientes a vigilar y mantener la
calidad de la homeostasia del paciente bajo anestesia. Lo ms importante ser tra-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas
161
tar al paciente, no al monitor. Se plantean algunas consideraciones de importancia en el monitoreo del paciente consumidor de drogas.
El monitoreo est determinado por el tipo de tratamiento quirrgico planeado,
las condiciones generales del paciente, la posicin en la mesa quirrgica y las sustancias bajo cuyos efectos se encuentre el paciente.
El monitoreo se inicia a partir de la evaluacin preanestsica, con la obtencin
de datos de la historia clnica que infieran la posible afectacin orgnica, interaccin de frmacos empleados durante el procedimiento anestsico y la posible
evolucin de la enfermedad quirrgica en los aspectos en que se debe tener mayor
cuidado.
Durante el primer contacto con el paciente hay que valorar y documentar en
el expediente los hallazgos del tipo de droga, el tiempo de consumo, la dosis, el
consumo ms reciente, la va de administracin, la tolerancia, el sndrome de abstinencia, la sobredosis y la combinacin con otras drogas, as como cualquier
caso de evento traumatolgico y el mecanismo de lesin, las cuales son circunstancias concomitantes al evento.3,4 Hay que aplicar guas de evaluacin preanestsica, como la escala de sedacin de Ramsay, y la aplicacin y registro del ndice
de puntuacin del traumatismo, que incluye la valoracin neurolgica de la escala de coma de Glasgow.
Los instrumentos de monitoreo del pasado referan a los cinco sentidos del observador, una actitud vigilante y una rpida respuesta a cualquier cambio manifestado por el paciente. Los dispositivos de vigilancia han cambiado de manera
progresiva y su uso se ha difundido notablemente. El grado de monitoreo depende tambin de la disponibilidad del equipo y de la comprensin de la tecnologa de que se ha adaptado a cada uno de los monitores, as como de la relacin
costobeneficio, tomando en consideracin que el objetivo principal del monitoreo es disminuir o evitar la morbimortalidad perioperatoria. Sin embargo, para
salvar una vida no se toma en cuenta el costo.5
MONITOREO DEL APARATO RESPIRATORIO

Visual y auditiva directo
Esta vigilancia se considera bsica y depende de la permanencia continua con el
paciente en contacto con apoyo del estetoscopio precordial y esofgico, y del
transmisor de radio. La observacin de la piel con respecto a color, temperatura,
humedad y presencia o ausencia de edema puede orientar a determinar que la respiracin es adecuada; si una extremidad muestra palidez, humedad y frialdad,
puede sospecharse hipoxemia y compromiso vascular. La piel rojo cereza debe
alertar sobre la posibilidad de intoxicacin por monxido de carbono. El estetoscopio precordial ayuda a evaluar la correcta colocacin del tubo endotraqueal y
las modificaciones en la actividad cardiaca; con el estetoscopio esofgico mejora
la calidad de los ruidos respiratorios y cardiacos, aunque su uso se limita a los
pacientes intubados. Al diseo de este estetoscopio se le aadieron sondas de
temperatura y electrodos electrocardiogrficos. En el caso de los pacientes adictos que inhalan o aspiran drogas, la colocacin a travs de la boca o la nariz puede
agravar la inflamacin y el edema de la mucosa, y provocar hemorragias; deber
usarse con precaucin en pacientes con quemaduras inhalatorias y su uso ser
obligado en pacientes con lesiones e intervenciones de la columna cervical o tejidos blandos del cuello y ciruga de cabeza, cuello y trax. La informacin proporcionada por el estetoscopio precordial y esofgico incluye la confirmacin de la
ventilacin, la calidad de los ruidos respiratorios, las caractersticas de la frecuencia cardiaca y la calidad de los ruidos cardiacos (los tonos leves se asocian con
una disminucin de gasto cardiaco).6,7 El estetoscopio esofgico debe utilizarse
con precaucin en los pacientes con alcoholismo crnico, portadores de varices
esofgicas o con antecedentes de sangrado del tubo digestivo alto, dada la posibilidad de ruptura de varices.
Presin del circuito respiratorio

y volumen ventilatorio exhalado
La presin del circuito respiratorio puede reflejar la presin de las vas respiratorias, de tal forma que se puede inferir una obstruccin en el circuito ventilatorio,
un aumento de volumen ventilatorio o una falla en la adaptabilidad pulmonar si
se incrementa la presin; la disminucin de la presin indica un escape en el circuito, una disminucin de volumen ventilatorio o una adaptabilidad pulmonar
adecuada. Pueden existir cambios en el volumen ventilatorio exhalado que se
pueden deber a escapes en el circuito y desconexin o funcionamiento deficiente
del ventilador.8
Es obligatorio el uso de monitores de presin de gases en el sistema respiratorio, as como de ventilador y de alarmas.
La causa ms frecuente de un incidente anestsico crtico y devastador es la
desconexin del circuito en un paciente anestesiado y bajo los efectos del bloqueo
neuromuscular.
OXIMETRA DE PULSO
Es el monitor obligatorio en el manejo del paciente consumidor de drogas, que
se utiliza actualmente en la atencin prehospitalaria del paciente traumatizado o
163
de emergencia mdica. El pulsioxmetro proporciona en forma no invasiva e instantnea la medicin de la oxigenacin arterial, que requiere pulsaciones pletismogrficas adecuadas para distinguir la absorcin sangunea de luz. Depende de
la observacin de que la hemoglobina oxigenada y reducida difiere en su absorcin de luz roja e infrarroja.
La oxihemoglobina absorbe ms luz infrarroja (990 nm) y la desoxihemoglobina absorbe ms luz roja (660 nm). En la pantalla se observa la imagen de las
ondas sanguneas arteriales. Los conceptos bsicos de la oximetra son los siguientes.
1. Contenido arterial de oxgeno. CaO2 = 1.37 x Hb x (O2 Hb % / 100) + (0.003

x PaO2). Normal = 20 mL por 100 cm3 de sangre. Es la cantidad total de oxgeno que se encuentra en la sangre oxigenada, sumando la que se encuentra
unida a la hemoglobina y la que se encuentra disuelta en el plasma.
2. Aporte de oxgeno. DO2 = Ca O2 x C:O: x 10. Normal = 1000 cm3. Es el
producto del contenido arterial de oxgeno por el gasto cardiaco multiplicado por la constante 10 para pasar de decilitros (100 cm3) a litros.
3. Volumen/minuto de oxgeno. VO2 = (Ca CO2 CvO2 ) x GC x 10 = 13.7 x
GC x (O2 Hb %a O2 Hb%v)/100. Normal = 4 cm3/kg/min; aproximadamente 280 cm3 en un adulto de 70 kg. Es la cantidad de oxgeno consumido
por minuto. Equivale a la cantidad de oxgeno que se aporta menos la cantidad que regresa.
4. Saturacin de la hemoglobina. Es el porcentaje en el cual las molculas de
hemoglobina se encuentran ocupadas llenas con oxgeno. Lo mximo a lo
que se puede llegar es a 100. La saturacin de la hemoglobina est relacionada con la presin arterial de oxgeno de acuerdo con la curva de saturacin de la hemoglobina que tiene una forma sinuosa. Esto es lo que en realidad se detecta en el oxmetro de pulso segundo a segundo.9,16
Adems de la saturacin, los oxmetros de pulso indican la perfusin tisular mediante la amplitud del pulso y miden la frecuencia cardiaca. Usualmente se coloca
en un rea de tejido perfundido accesible, los dedos de la mano o del pie y el lbulo del odo; en casos de trauma mltiple y quemaduras puede colocarse en la
lengua y en los carrillos.
El oxmetro es til durante la preanestesia en el diagnstico rpido de hipoxemia secundaria a edema pulmonar, ocasionado por el consumo crnico o intoxicacin aguda de alguna droga o enfermedad concomitante del adicto; as como
en una probable aspiracin bronquial en intoxicacin alcohlica y en pacientes
que consumen drogas fumadas, aspiradas e inhaladas tabaco y mariguana
que se relacionan con complicaciones como enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) y otras alteraciones pulmonares; asimismo, ayuda a detectar hipoxemia por neumotrax, es auxiliar en caso de barotrauma o en intubacin eso-
fgica no reconocida, y permite vigilar la entrega de oxgeno a rganos vitales.1,9,10 La oximetra ayuda a detectar la desaturacin, pero es obligado el uso de
otros medios sencillos, como el estetoscopio para auscultar los campos pulmonares y prevenir daos que se puedan corregir antes de que el oxmetro indique
mediciones iguales o ms bajas de 80%, por lo que se debe apreciar el patrn ventilatorio, las condiciones de ventilacin, la resistencia, la obstruccin, la auscultacin de campos pulmonares y la corroboracin de la correcta colocacin del
tubo endotraqueal.11
El oxmetro de pulso puede ser impreciso en algunas condiciones de saturacin baja de oxgeno en circunstancias clnicas con las que se presente el paciente
adicto en fase de intoxicacin aguda, sndrome de abstinencia o efectos de cronicidad de abuso de la droga, as como en los casos en los que se presente:
1. Hipoperfusin. En hipotermia, vasoconstriccin, gasto cardiaco bajo por
hipotensin arterial, estado de choque, hipovolemia, circulacin no pulstil
y anemia (Hb de 7.5%). Cuando existen prdidas de volumen sanguneo circulante en cifras mayores o iguales a 5% hay manifestaciones de prdida
de pulsos perifricos; es aqu donde se reconoce su aplicacin prctica
como un indicador sensible al estado de volemia, aun ms que la presin
arterial y la frecuencia cardiaca. Adems, cuando se evala adecuadamente
la morfologa de la curva del pletismgrafo se pueden reconocer afectaciones, por ejemplo, la curva que disminuye de tamao indica una disminucin
en la contractilidad, la curva aplanada puede indicar vasodilatacin perifrica y la apreciacin de curvas irregulares que descartan artefactos de movimiento puede indicar la presencia de una arritmia. Si las condiciones hemodinmicas son extremadamente deprimidas y hay prdida de resistencias
perifricas, se pierde la seal del pulsioxmetro, por lo que se considera que
el pulso es el reflejo del gasto cardiaco.12
2. Movimiento. En estados de ansiedad y excitacin psicomotriz que provocan cortocircuito ptico en el sensor o escape de luz en el diodo emisor por
mala colocacin, y en presencia de escalofros.
3. Congestin venosa. En los pacientes con insuficiencia cardiaca o con el sensor colocado en un rea en pendiente, pndula o con compresin proximal
con vendajes, frulas o ligaduras.
4. Aplicacin y absorcin de colorantes: ndigo, carmn, azul de metileno o
verde de indocianina, que se utilizan en ciruga urolgica.
5. Uas artificiales o esmalte no retirados, que alteran la absorbencia luminosa
y la interferencia con las dos longitudes de onda; dichos colores pueden ser
el rojo, el negro y el verde; tambin puede ocurrir en presencia de infecciones por micosis.
6. Presencia de sangre, lquidos, adhesivos o suciedad en el sensor.
165
7. Interferencias de radiofrecuencia y lmparas de rayos infrarrojos cercanos

al sensor.
8. Quemadura e isquemia local por el empleo de un sensor inadecuado, defectuoso o ceido.
9. Presencia de carboxihemoglobina. Como la carboxihemoglobina (COHb)
y la oxihemoglobina absorben luz a 660 nm en forma idntica, el oxmetro
de pulso que slo compara dos longitudes de onda de luz registrar una lectura falsamente elevada en los pacientes con intoxicacin por monxido de
carbono por quemaduras y lesin inhalatoria. La metahemoglobina fraccin no funcional de la hemoglobina con absorbencia de 660 a 940 nm
manifiesta una saturacin con cifras iguales o menores de 85%; la accin
de esta hemoglobina puede estar presente en forma hereditaria o por accin
de los frmacos que provocan metahemoglobinemia, como la benzocana,
la prilocana, la nitroglicerina y el xido ntrico.
10.Obesidad y edema generalizado.13
11. Otros factores pueden ser la luz intensa, el electrobistur y el electrocauterio. La bilirrubina no afecta la medicin exacta de la SpO2. El monitoreo
con oxmetro de pulso debe continuarse en la unidad de cuidados posanestsicos. No hay diferencias en la determinacin de la saturacin de oxgeno
de acuerdo con el color de la piel, sea negra o blanca (hay un margen de error
de +3 a +5.5% en pacientes de origen afroamericano).14
12.Capacidad auditiva del explorador para diferenciar los tonos del pulsioxmetro e interpretar los cambios no visuales provocados por interferencias.1,5,7,9,11,12,15
La utilidad del pulsioxmetro en el paciente adicto cobra mayor relevancia como
auxiliar en la deteccin de arritmia cardiaca, en virtud de que muchas de las sustancias de abuso suelen provocar cambios e interacciones sobre la frecuencia y
el ritmo cardiaco. El paciente con intoxicacin aguda, abstinencia, administracin de tranquilizantes mayores y bloqueadores neuromusculares, o afectaciones
concomitantes en el caso de patologa quirrgica y etiologa traumtica pueden desencadenar signos de hipoxemia posoperatoria, como va area obstruida,
hipoventilacin, disminucin de volmenes respiratorios y reflejos tusgenos deprimidos, con la consecuente atelectasia con hipoxemia.10 Por todo esto, debe
considerarse obligatorio el uso e interpretacin del pulsioxmetro en pacientes
consumidores de drogas, sustancias psicotrpicas o antidepresivos, dado que tienen un alto riesgo de cursar con hipoxemia perioperatoria, principalmente si se
encuentran bajo cualquiera de las siguientes caractersticas:
S Traumatismo craneoenceflico.
S Ciruga mayor abdominal.
S Interaccin de sedantes, hipnticos, opioides y anestsicos.

S Pacientes geritricos mayores de 80 aos de edad en tratamiento con antidepresivos o psicoestimulantes.
S Neumopata, EPOC, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, tabaquismo
crnico, aspirador o inhalador crnico de cocana, anfetaminas, mariguana,
peyote y otras drogas fumadas.
S Broncoaspiracin perianestsica.
S Trauma de las vas areas.
S Riesgo de tromboembolia pulmonar en pacientes fracturados y con trauma
y contusin mltiples.
S Septicemia.
S Ciruga prolongada.
S Patologa concomitante: heptica, cardiovascular o renal; asma y obesidad.
Actualmente se desarrollan oxmetros de pulso que no sufran afectacin por interferencias.11,12
CAPNOGRAFA
Es un dispositivo de monitoreo mixto, cardiovascular y respiratorio.
La determinacin de la concentracin de CO2 al final de la espiracin en todo
procedimiento anestsico constituye un monitor de la ventilacin suspiro a suspiro que proporciona informacin de las condiciones y calidad del intercambio gaseoso y perfusin pulmonar, adems de que indica el estado cardiovascular respiratorio y metablico, y permite el anlisis de la correcta colocacin de la sonda
endotraqueal.16
Los capngrafos de aspiracin de corriente lateral determinan la concentracin de bixido de carbono al comparar la absorcin de luz infrarroja en la clula
de muestra con una cmara libre de CO2; el capngrafo muestra diferentes fases
de acuerdo con la forma de la onda que genera:
S Fase I. Lnea de base inspiratoria o espacio muerto anatmico.
S Fase II. Flujo espiratorio: compuesta de la mezcla de espacio muerto y gas
alveolar.
S Fase III. Meseta espiratoria o de gas alveolar.
S Fase IV. Flujo inspiratorio. Comienzo de la inspiracin. En esta fase se realiza el lavado de CO2 por parte del gas fresco.
Los capngrafos de flujo continuo miden el CO2 que pasa a travs de un sensor
adaptado en el circuito respiratorio, cuantificando la transmisin de luz infrarroja
a travs del gas y determinando la concentracin de CO2.1,6,17
167
Se han diseado sistemas de monitoreo de capnografa porttiles con analizador infrarrojo de CO2 exhalado en aditamentos tipo diadema telefnica, los cuales simultneamente proporcionan el flujo de oxgeno y analizan el CO2;18 todos
stos son elementos de monitoreo til tanto en el traslado prehospitalario como
en el paciente no intubado o con problemas ventilatorios graves19 bajo tcnicas
de anestesia regional, sedacin o efectos de intoxicacin aguda o sobredosis de
sustancias, como opiceos. El capngrafo es de mxima utilidad en el periodo de
cuidados posanestsicos.
De acuerdo con las fases del capnograma, si se aprecia una elevacin en la
lnea de base por encima del cero, se denota un incremento en la presin del bixido de carbono en el gas inspirado, lo cual indica reinhalacin de CO2 o disfuncin de la vlvula espiratoria del ventilador. Una menor pendiente manifestada
en la fase I, indica obstruccin del flujo areo. La modificacin en la fase de meseta en ondas es sugestiva de intento de respiracin espontnea si hay ventilacin mecnica, imagen presente en accesos de hipo, compresiones sobre el trax
y maniobras de fisioterapia o contaminacin en la cubeta del capngrafo con exceso de humedad o secreciones. La lentitud del descenso en la fase IV (de inspiracin) indica una incompetencia de la vlvula inspiratoria.
La capnometra mide la presin o concentracin de CO2 al final de la espiracin (PE CO2), la cual normalmente es de 3.8 mmHg por debajo de la PaCO2, y
mide continuamente la efectividad de la ventilacin.
Los cambios bruscos en la PECO2 detectados durante el monitoreo perioperatorio del paciente consumidor de drogas deben compararse con los valores obtenidos en la determinacin de gases arteriales. En presencia de valores de PaCO2
considerablemente mayores que los de PECO2, la causa puede ser un aumento
en el espacio muerto alveolar que pudiera ser provocado por coagulacin intravascular diseminada, tromboembolismo pulmonar o un importante shunt intracardiaco de derecha a izquierda.
El capnmetro mide tambin la produccin de CO2 por minuto, que es un indicador del metabolismo del paciente que se puede incrementar en pacientes con
fiebre, tensin emocional, ansiedad, angustia y dolor. Con el capnmetro se puede calcular la relacin entre la ventilacin de espacio muerto y el volumen corriente (VD/VT), que es la medida indicadora de la eficacia de la ventilacin. Se
calcula mediante la ecuacin de Bohr sin necesidad de gases arteriales:
PECO2 = produccin de CO2 por minuto mL/min x 10
Vol . minuto espirado
VDVT +
PECO 2
La PECO2 elevada se relaciona con hipoventilacin; los valores bajos indican hiperventilacin. La PECO2 desciende a cero cuando el tubo traqueal se encuentra
en el esfago o se extub la trquea. Cuando la PECO2 es menor que la PaCO2

hay que considerar una disfuncin tcnica del instrumento de medicin. Para fines prcticos se puede mencionar que se encontrar hipocapnia en estados de hiperventilacin alveolar inadvertida en ventilacin mecnica, disminucin de
CO2 exhalado en el paciente hipotrmico con metabolismo disminuido y en casos
de gasto cardiaco disminuido e incremento en la diferencia de CO2 arterial exhalado.
Se puede encontrar hipercapnia (CO2 exhalado > 45 mmHg) en pacientes con
hipoventilacin alveolar por desconexin, obstruccin o falla del ventilador, incremento del CO2 exhalado en liberacin brusca de torniquete ortopdico, liberacin de clamp vascular, insuflacin abdominal deliberada con HCO3 en ciruga
laparoscpica y en casos de reinhalacin de CO2 en ventilacin espontnea con
intubacin sistema Bain.8,16,17,20
Dispositivos transcutneos
Los sensores transcutneos miden presiones cutneas parciales de oxgeno y bixido de carbono cercanas a los valores arteriales si el gasto cardiaco y la perfusin
son adecuados. La PtcO2 constituye aproximadamente 75% de la PaO2 y la
PtcCO2 representa cerca de 130% de la PaCO2. Constituyen un indicador de la
entrega de oxgeno tisular a la piel. Hay sensores de oxgeno conjuntivales que
miden tambin en forma no penetrante el pH arterial.6,8
Saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta

Es til para detectar cualquier trastorno de oxigenacin tisular, gasto cardiaco
bajo, descenso de hemoglobina o consumo de oxgeno elevado. Se puede medir
intermitentemente por medio de un catter arterial pulmonar.
MONITOREO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Medicin de la presin sangunea
Se considera una variable bsica de monitoreo durante la anestesia. La presin
arterial es una importante factor determinante del flujo sanguneo regional y la
principal variable de filtracin capilar; representa parte de la poscarga contra la
que el corazn debe bombear y por tanto, influye la demanda miocrdica de oxgeno.
169
La hipotensin se define vagamente en la anestesia y la adiccin a drogas, pero

se acepta una presin de 15 a 20% por debajo de la cifra de referencia normal.
La hipotensin en los pacientes adictos denota una disminucin del gasto cardiaco y un aumento de la resistencia perifrica. En algunos pacientes la resistencia
perifrica aumenta lo suficiente para compensar la reduccin del gasto cardiaco,
lo cual dara una presin arterial normal en un paciente con alteracin hemodinmica, sobre todo en los consumidores de cocana, anfetaminas, alcohol, mariguana y tabaco.1,3,4,6
Mtodos de medicin indirecta de la presin arterial

S Palpacin. Al palpar el pulso se obtiene informacin sobre la calidad, la frecuencia y la regularidad de las pulsaciones. En general puede percibirse una
pulsacin femoral con presin arterial por arriba de 60 mmHg, una pulsacin carotdea con presin sistlica mayor de 70 mmHg y una pulsacin radial con presin sistlica mayor de 80 mmHg.
S Medicin manual por medio de la auscultacin de ruidos de Korotkoff.
stos se modifican en caso de vasoconstriccin perifrica marcada por
hipovolemia y no se escuchan si la hipotensin es intensa, como en el caso
de intoxicacin aguda por drogas, trauma y estado de choque, donde puede
haber interferencias con ruido y agudeza auditiva del explorador; es difcil
de tomar en pacientes con obesidad o con arterioesclerosis severa y se obtienen datos alterados cuando la relacin manguitocalibre de la extremidad
no es la adecuada.
S Oscilometra. Es la tcnica electrnica ms comn. Funciona a base de un
sensor que detecta las oscilaciones de la arteria ocasionadas por la presin
pulstil originada en la raz de la aorta, determinando las presiones sistlica,
media y diastlica. Se utiliza en pacientes con presin baja. El uso compresivo con inflacin prolongada y frecuente puede provocar lesiones nerviosas, dao de tejidos blandos, petequias y equimosis en pacientes ancianos,
con efectos de vasoconstrictores y traumatizados. Puede dar errores en pacientes que se mueven o sufren arritmia o alteracin de la perfusin.
S Ultrasonido. Los dispositivos Doppler para medir la presin sistlica se
pueden utilizar junto con manguitos de compresin. El ultrasonido a una
frecuencia especfica se transmite de un cristal, es reflejada por la pared pulstil o por eritrocitos en movimiento, y es atrada por otro cristal. El movimiento provoca un cambio en la frecuencia del sonido, que es captada por
el cristal receptor y luego se hace audible. Conforme comienza a fluir sangre bajo el manguito, ste provoca un cambio en la frecuencia sonora que
se escucha justo por debajo de la presin sistlica. Es til cuando los ruidos
de Korotkoff son inaudibles, aun en estado de choque y derivacin cardiopulmonar.

S Finaprs (tcnica de Peaz). Es un manguito alrededor de uno de los dedos
con un emisor y receptor de rayos infrarrojos, que dependiendo del flujo
sanguneo mantiene el manguito inflndose y desinflndose de manera intermitente a una presin cercana a la presin arterial del dedo, lo cual se reporta a un amplificador en una pantalla. No funciona en estados de hipoperfusin o de enfermedad vascular perifrica. Su limitante es el paciente bajo
efectos de drogas o frmacos que provocan vasoconstriccin.
S Tonometra arterial. Transductor en proximidad con la arteria radial, en forma de pulsera, que determina tambin la frecuencia cardiaca.
S Fotometra. Consiste en sensores pticos colocados en un dedo y en la frente; se basa en la relacin que hay entre la presin arterial y la velocidad de
la onda de pulso. Es mtodo confiable y no invasivo, con mediacin latido
a latido.
Los mtodos no invasivos de medicin de la presin arterial pueden resultar
imprecisos y tienen un margen de error de hasta 30%, dependiendo de las condiciones del paciente; un paciente con intoxicacin aguda y agitacin psicomotriz
difcilmente permitir el correcto monitoreo inicial de los signos vitales basales
preanestsicos.
Las modificaciones en la medicin de la PANI atribuibles al paciente pueden
incluir el gradiente fisiolgico de las presiones si el sitio del monitoreo se aleja
de la raz de la aorta, las modificaciones regionales por arterioesclerosis, la diseccin artica, la embolia arterial y la posicin quirrgica. La vasoconstriccin
acentuada provocada por algunas drogas puede generar gradientes de presin elevados.1,3,6,7
Medicin directa de la presin arterial

La justificacin de la medicin directa de presin sangunea mediante la insercin de lnea arterial consiste en que los pacientes farmacodependientes que cursan con hemorragia transoperatoria extensa que origina cambios sbitos de
tensin arterial requieren la obtencin de muestras de sangre arterial para la
valoracin del equilibrio cido base, las cifras de gases en sangre y el anlisis de
electrlitos como en el paciente traumatizado, lo cual es frecuente en el paciente adicto. Para la canulacin pueden utilizarse las arterias radial, humeral, femoral y pedia; se refiere que durante la hipotensin, la palpacin y la canulacin son
ms fciles en las arterias femoral y axilar. En su caso e indicacin, debe realizarse la prueba de circulacin de Allen. El sistema transductoramplificadorre-
171
gistro puede utilizarse para medir con exactitud la presin arterial media. Esta
presin tambin sufre cambios originados por las modificaciones de la precarga
y la poscarga de ambos ventrculos durante los cambios cclicos de la presin intratorcica inducidos por la ventilacin mecnica con presin positiva. Existen
riesgos inherentes al procedimiento: trombosis, infeccin, inyeccin accidental
de drogas, dao neurolgico o exanguinacin. En virtud de que la lnea arterial
es un sistema de monitoreo invasivo, se debe observar atentamente la extremidad
empleada para detectar cualquier secuela inmediata a la canulacin; principalmente en los pacientes con adicciones que llegan al quirfano con datos de hipoperfusin, la cual condicionara su instalacin hasta una mejora de las condiciones hemodinmicas.1,57
ELECTROCARDIOGRAMA
El cardioscopio se considera como el smbolo de la vigilancia del paciente en el
quirfano.
El electrocardiograma constituye una medicin directa de la actividad elctrica del corazn, que proporciona informacin indirecta de su funcin como
bomba y refleja los efectos de los anestsicos generales y de varias drogas o sustancias consumidas por el paciente.6,3 El mayor valor del electrocardiograma
(ECG) radica en que ofrece informacin sobre la presencia de disritmias, isquemia cardiaca, desequilibrio hidroelectroltico y disfuncin de marcapaso; principalmente en las derivaciones II y V detecta 96% de los eventos isqumicos electrocardiogrficos con modificacin del segmento ST y onda T, disritmias y
defectos de conduccin.1,6,21 Hay reportes de alteraciones electrocardiogrficas
en pacientes con abuso crnico de sustancias, como alcohol, cocana, barbitricos, anfetaminas e inclusive cafena.3,4,23 Se han documentado tambin lesiones
cardiacas tardas secundarias a traumatismos craneotorcicos manifestados
como dao isqumico; en el ECG se presenta arritmia paroxstica, anormalidad
del segmento STT e hipocinesia segmental; el infarto es poco frecuente. Tambin detecta el inicio de reflejo vagal. Se pueden encontrar anormalidades en el
intervalo QT en enfermedades genticas que presentan alteraciones en los canales de sodio y potasio. Entre las causas adquiridas sobre la prolongacin del intervalo QT se refieren la anestesia general con sevoflurano,24 el trauma (quemaduras y aplastamiento muscular extenso), la hipotermia, la falla orgnica mltiple,
la inanicin, la desnutricin y la drogas psicotrpicas.25 La prolongacin del intervalo QT predispone a la ocurrencia espontnea de taquicardia ventricular polimrfica (torsades des pointes), de acuerdo con los reportes de estudios en pacientes bajo tratamiento con antidepresivos tricclicos.26,27
Presin venosa central

La medicin de la presin venosa central (PVC) es til para controlar la administracin de lquidos en pacientes sin enfermedad cardiovascular significativa,
pero s con patologa quirrgica (trauma) como consecuencia de sobredosis de
drogas, ciruga prolongada o hipovolemia. Se obtiene a travs de un catter cuya
punta se localiza en la vena cava superior, cerca de la aurcula derecha. En esta
posicin se transmiten las oscilaciones de presin que ocurren en la aurcula. Al
final de la distole, cuando la vlvula tricuspdea an est abierta, se equilibran
las presiones con el ventrculo derecho. La PVC resulta de la presin generada
en la aurcula derecha como efecto del retorno venoso y de la funcin ventricular
derecha; puede modificarse con los cambios en la distensibilidad ventricular y
dificultar la interpretacin de sus cambios. Los valores normales de la PVC estn
entre 0 y 8 mmHg o entre 0 y 10 cmH2O.28
La hipovolemia en el paciente adicto puede acompaarse de vasoconstriccin
pulmonar por hipoxia, drogas inhaladas o aspiradas, efectos vasoconstrictores de
drogas, como anfetaminas, cocana, xtasis, alucingenos, vasoactivos exgenos
y vasoactivos endgenos. Si adems recibe ventilacin con presin positiva, la
PVC puede mantener cifras cercanas a la normalidad a pesar de la hipovolemia.
La PVC puede afectarse por cambios en la resistencia vascular pulmonar por acidosis severa.
Algunos casos en los que la PVC pudiera proporcionar datos imprecisos incluyen los cortocircuitos de izquierda a derecha, las miocardiopatas restrictivas o
constrictivas, y los tumores mediastinales, as como en circunstancias concomitantes con los efectos de la adiccin y patologa quirrgica, como infarto del miocardio, contusin miocrdica, enfermedad valvular y disfuncin ventricular derecha.3,6,28
En los pacientes con hipoperfusin, PVC baja e incremento con infusin de
volumen se necesita una mayor expansin. Cuando la PVC sigue descendiendo
se pierde volumen y persiste la necesidad de volumen; si se incrementa persistentemente la PVC, la reposicin de volumen es suficiente o la velocidad de reemplazo ha sido rpida o bien se presenta falla cardiaca, taponamiento o neumotrax
a tensin.
El uso correcto de la medicin de PVC depende de una evaluacin clnica
completa, conocimiento y habilidad en la tcnica de aplicacin, as como experiencia en la interpretacin de resultados y reconocimiento de las limitaciones del
mtodo. Sin embargo, si se considera que la mayor parte de los pacientes farmacodependientes son pacientes jvenes con un corazn sano, la PVC constituye
un reflejo bastante fiel de la presin de llenado del corazn izquierdo. En lo que
se refiere a la volemia, es importante la evolucin de las cifras de PVC bajo los
efectos del llenado que en cifras aisladas. Puede ser de mayor utilidad en los pro-
173
cedimientos de alto riesgo de embolismo areo (posicin sedente),29 trauma mltiple y neurociruga.57
Presin capilar pulmonar

Para fines prcticos, la presin capilar pulmonar (PCP) es igual a la presin de
oclusin de la arteria pulmonar (POAP).
En el paciente consumidor de drogas bajo el recurso de la instalacin de un
catter de SwanGanz la medicin de la presin capilar pulmonar se indica en
caso de presin arterial baja con ausencia de hemorragia activa, ausencia de respuesta al llenado intravascular y a las catecolaminas, y en anuria u oliguria que
no responden a la infusin de lquidos y furosemida y dopamina. Tambin es til
en los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas extensas o que perdieron
una gran cantidad de volumen sanguneo, as como en casos de sepsis y lesin
multisistmica; hay que considerarlo en los pacientes que consumen antidepresivos tricclicos que pueden presentar eventos transoperatorios de hipotensin refractaria.
La hemodinmica central normal se caracteriza por un ndice cardiaco de 2.5
a 3.5 L/min x m2, presin auricular derecha media de 1 a 5 mmHg y PCEP media
de 6 a 12 mmHg. La medicin de la presin capilar brinda informacin sobre el
comportamiento del ventrculo izquierdo bajo el efecto del llenado vascular;
cuando sobrepasa de 15 a 20 mmHg es probable la existencia de una sobrecarga
lquida y una insuficiencia ventricular izquierda; el edema pulmonar y la PCP
menor de 15 mmHg indican pulmn de choque y de hipoalbuminemia.
La indicacin en el paciente con adicciones con patologa mdica o quirrgica
deber considerar tambin una evaluacin clnica minuciosa y experiencia por
parte del mdico y del equipo electromdico y humano con que se cuente. No obstante, su uso an sigue siendo controversial.
A continuacin se presentan algunas condiciones clnicas donde pudiera indicarse este monitoreo:
1. Infarto agudo de miocardio que curse con hipotensin, edema pulmonar, insuficiencia mitral aguda, ruptura septal ventricular, infarto de ventrculo
derecho y taponamiento cardiaco.
2. Falla cardiaca congestiva.
3. Embolia pulmonar aguda.
4. Sndrome de broncoaspiracin.
5. Estado de choque: sptico, hipovolmico y distributivo.
6. Sndrome de distrs respiratorio progresivo del adulto.
7. Insuficiencia renal y cirrosis.
8. Ciruga cardiaca, enfermedad crtica, trauma mltiple y quemaduras.1,3,57,28
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco puede medirse por termodilucin a travs del catter arterial
pulmonar. El catter llega por flotacin a la arteria pulmonar desde una vena perifrica y se inyecta un indicador de solucin salina fra o a temperatura ambiente;
el sensor de temperatura del catter mide el cambio de temperatura en la arteria
pulmonar e inscribe una curva de dilucin de la temperatura en funcin del
tiempo.28
Hay otros mtodos de medicin del gasto cardiaco, como la bioimpedancia
cardiogrfica torcica y el dispositivo Doppler transtraqueal. La ecocardiografa
Doppler transesofgica es un mtodo seguro para evaluar el rendimiento ventricular izquierdo, que brinda estimaciones del volumen ventricular, el gasto cardiaco, el enclavamiento capilar pulmonar, la fraccin de eyeccin y los intervalos
de tiempos sistlicos.2931
El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min, mientras que el ndice
cardiaco normal en reposo es de 2.5 a 3.5 L/min x m2.
Para el perioperatorio del paciente adicto hay que considerar que se pueden
presentar modificaciones fisiolgicas con incrementos de gasto cardiaco en:
S
S
S
S
Pacientes deportistas y atletas entrenados (hasta cinco veces el normal).

Estados de ansiedad (60%).
Alternancias con disminuciones durante el periodo menstrual.
Embarazo (2 a 20%).
Las disminuciones fisiolgicas se presentan en:

S Cambios sbitos de posicin.
S Sueo.
S Ancianos, dado que disminuye la frecuencia cardiaca 20% y el volumen latido 25% (a partir de los 10 aos de edad el ndice cardiaco se reduce 24.4
mL/min x m2).28
Las modificaciones patolgicas que se pueden encontrar en el perioperatorio incluyen:
S Aumento en el gasto cardiaco: sepsis, hipertiroidismo, anemia, cirrosis,
SDRPA, sndrome de respuesta inflamatoria aguda (en traumatismos y pancreatitis) y medicacin con catecolaminas exgenas.
175
S Disminucin del gasto cardiaco: hipovolemia, falla cardiaca, choque cardiognico, hipotermia, hipotiroidismo, anestsicos cardiodepresores, choque sptico hipodinmico, choque obstructivo y frmacos, drogas y sustancias de abuso.
Es conveniente recordar que entre los factores determinantes del gasto cardiaco
las causas que disminuyen la contractilidad pueden representar problemas en el
perioperatorio; ellas incluyen isquemia miocrdica, hipoxia, acidosis respiratoria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipofosfatemia, inotrpicos negativos,
sepsis grave, hipotermia e hipertermia. Asimismo, las condiciones que modifican
la distensibilidad ventricular modifican el manejo anestsico e incluyen isquemia
miocrdica, aumento de la presin intratorcica, aumento de la presin intrapericrdica, choque hipovolmico, choque sptico y dilatacin aguda del ventrculo
derecho.2831
Hay algunas desventajas en el uso de bioimpedancia elctrica transtorcica,
como en los casos de obesidad, necesidad de collarn cervical, piel diafortica,
interferencia con electrocauterio, trax abierto y artefactos metlicos en el trax.29 Tambin pueden presentarse errores en las mediciones del gasto cardiaco
bajo y elevado, y en el volumen ventilatorio alto, patologa valvular, arritmia ventricular, hipertensin y falla cardiaca congestiva.
MONITOREO DEL APARATO EXCRETOR

En un paciente adicto es primordial vigilar la funcin renal a travs de una sonda
de Foley, ya que el paciente puede requerir una ciruga importante que genere una
prdida sangunea significativa y la administracin de grandes volmenes de lquidos, o bien sufrir afectacin del volumen urinario a consecuencia de la sustancia consumida con diurticos concomitantes a los esteroides anablicos. Una
produccin de orina de 1 mL/kg/h puede indicar normalidad en la funcin renal,
as como una efectiva perfusin orgnica y eficacia en la reanimacin con lquidos. El empleo de diurticos puede desvirtuar la medicin de la diuresis como
gua del volumen intravascular. La sonda vesical puede actuar como va de entrada de bacterias en el tracto urinario. El trauma directo a la uretra o la presencia
de sangre en el meato uretral son contraindicaciones absolutas para la aplicacin
de sonda urinaria.1,6,7
MONITOREO DE LA FUNCIN NEUROMUSCULAR

El uso de un monitor de funcin neuromuscular con anlisis de tren de cuatro,
estmulo aislado o doble rfaga es til para evaluar la adecuada relajacin muscu-
lar y determinar el grado de bloqueo neuromuscular residual durante y despus

de la ciruga, o bien sirve como apoyo en la ventilacin mecnica.32 La informacin de que se dispone antes de someter a ciruga a los pacientes consumidores
de drogas, sustancias psicotrpicas, antidepresivos y antipsicticos muchas veces es insuficiente; para ello, el anlisis del monitoreo de bloqueo neuromuscular
en el posoperatorio permite una escasa o nula utilizacin de agentes antagonistas
de los relajantes musculares que interactan con drogas de efectos anticolinestersicos o con aditivos (organofosforados e insecticidas), con que se contamina
la droga, a fin de acelerar los efectos estimulantes, como en los casos de cocana, crack, anfetaminas e inhalantes (ver captulo 33).
MONITOREO DE LABORATORIO
Para evaluar la funcin cardiopulmonar debe llevarse a cabo la determinacin de
gases sanguneos arteriales. La vigilancia hematolgica del paciente adicto incluye la determinacin de grupo sanguneo y Rh, hematcrito, hemoglobina, clulas blancas, plaquetas, actividad en tiempos de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y concentracin de fibringeno. Las mediciones qumicas de laboratorio deben incluir concentracin de electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro e bicarbonato), de glucosa, de nitrgeno ureico, de creatinina, de osmolaridad
srica y de calcio ionizado. Puede ser til la determinacin de lactato srico, magnesio, calcio total y fsforo. Siempre que sea posible hay que realizar una valoracin toxicolgica para la documentacin exacta de las drogas, estupefacientes o
frmacos de abuso bajo cuyos efectos pudiera encontrarse el paciente.
MONITOREO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

La hipotermia incrementa la demanda de oxgeno por escalofros; retrasa la recuperacin de la anestesia y el retorno de las funciones reflejas; prolonga el periodo
de recuperacin y puede alargar el de ventilacin mecnica posoperatoria; extiende la inestabilidad hemodinmica y la vasoconstriccin; incrementa la sensibilidad a las drogas; interfiere con la funcin neuromuscular; y puede agravar o
condicionar la inestabilidad ventricular e inclusive llevar al paro cardiaco en presencia de interaccin en sobredosis de drogas.
La temperatura corporal debe mantenerse entre 36 y 37 _C. Los termmetros
recomendados son los de sonda electrnicos y pueden tomar la temperatura en
el esfago, la nasofaringe, el tmpano, la vejiga y el recto, siempre y cuando no
177
haya una contraindicacin o limitante para este uso. Para el control trmico se
puede recurrir a los aditamentos transdrmicos.
Deben establecerse mtodos para mantener en el quirfano una temperatura
ambiente mayor de 20 _C, evitar corrientes de aire fro y contacto de la piel con
superficies fras, templar los lquidos a administrar y las soluciones de irrigacin
quirrgica, y cubrir en la mayor medida posible las reas no expuestas a ciruga;
usar colchn trmico si es posible.
Los opiceos provocan hipotermia de origen central, mientras que los anestsicos halogenados por vasodilatacin provocan depresin de termognesis. El
bloqueo ganglionar evita la vasoconstriccin protectora. Despus de la anestesia
hay que cubrir al paciente con mantas trmicas, a fin de evitar que se presente hipotermia por efectos residuales o interaccin de medicamentos.1,3,4,6,7
MONITOREO NEUROLGICO
Una vez que el anestesilogo entra en contacto con un paciente quirrgico con
diagnstico concomitante de abuso de sustancias, drogas o frmacos y presencia
o ausencia de trauma craneal debe iniciar el monitoreo adecuado, para mantener
el metabolismo cerebral y evitar la hipertensin intracraneal.
La escala de coma de Glasgow, que evala las mejores respuestas de apertura
ocular, verbal y motora, permite categorizar la gravedad de la lesin ceflica; las
evaluaciones peridicas cada 15 a 30 min proporcionan una vigilancia del nivel
de conciencia. Una puntuacin de 8 o inferior indica una lesin ceflica severa,
de 9 a 12 indica una lesin o afectacin moderada, y de 13 a 15 corresponde a una
lesin menor.
El monitoreo de la presin intracraneana (PIC) es conveniente en los pacientes
con traumatismo craneoenceflico, escala de coma de Glasgow inferior a 8 y tomografa axial computarizada anormal al ingreso, as como en los pacientes en
los que se prev una anestesia prolongada para estudios radiolgicos o intervencin quirrgica. Siempre se desea el uso de un monitor exacto, til para decidir
el momento apropiado para la intervencin quirrgica intracraneal.
En los pacientes con TCE grave, la PIC mayor de 40 mmHg se asocia con isquemia cerebral y disfuncin neurolgica intensa o muerte cerebral. Los valores
menores de 20 mmHg guardan relacin con una mejor evaluacin del paciente
que los que son superiores. Hay que tener presente que la presin de perfusin
cerebral (PPC) es el principal determinante del flujo sanguneo cerebral (FSC)
en condiciones ideales superiores a 50 mmHg, as como que:
PPC = PSAM PIC
Donde
PSAM = presin sangunea arterial media.
PIC = presin intracraneal.
PPC = presin de perfusin cerebral.
Sin embargo, el monitoreo de la PIC implica un riesgo de infeccin intracraneal,
por lo que el juicio y la indicacin del neurocirujano establecern cundo y cmo
monitorear la PIC.6,7
Otro monitor de la funcin cerebral es el electroencefalograma (EEG).33
Es posible vigilar la integridad de la funcin medular en pacientes traumatizados mediante la aplicacin de potenciales evocados motores y somatosensoriales.
MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD HIPNTICA

Como parte de la atencin al paciente en estado crtico, en el campo de la anestesiologa surgi la necesidad de optimizar la calidad de la atencin e incrementar
el grado de satisfaccin del paciente, mediante el monitoreo de la profundidad
anestsica, que permite garantizar la eleccin y el uso adecuado de frmacos en
el perioperatorio. De ah el monitoreo transoperatorio con electroencefalograma,
ndice biespectral y entropa.
ELECTROENCEFALOGRAFA
Es un mtodo de uso restringido en anestesia, a pesar de que el efecto comn de
la mayora de los hipnticos y de algunas sustancias de abuso es una depresin
generalizada dependiente de la dosis en forma de disminucin de la frecuencia
y aumento en la amplitud de las ondas del electroencefalograma (EEG). Los parmetros utilizados para cuantificar la actividad del EEG como la frecuencia
mediana o la frecuencia espectral lmite 95 no guardan una relacin lineal con
la dosis de los anestsicos y slo analizan una parte limitada de la potencial informacin contenida en el EEG.34
El EEG es la representacin grfica continua de la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral que representa el balance entre los potenciales postsinpticos excitatorios e inhibitorios de las clulas piramidales corticales. Cualquier mecanismo que deprima o estimule estas funciones, incluidas las drogas de
179
adiccin y los anestsicos, produce una sincronizacin cortical. No hay que olvidar que existen neuronas con actividad intrnseca que actan como marcapaso
neuronal dentro de la corteza cerebral, el tlamo cortical y el ncleo reticular del
tlamo, y presentan cambios cclicos de voltaje dependientes de la conductancia
inica de su membrana, que produce variaciones en las microcorrientes extracelulares, lo cual se traduce en la corteza cerebral en forma de fluctuaciones de voltaje que registra el EEG. Por otro lado, las neuronas marcapaso estn implicadas
en los cambios en la sincronizacin y falta de sincronizacin de la actividad elctrica reguladora del nivel de conciencia.
Durante el procedimiento anestsico los frmacos y agentes anestsicos producen cambios dependientes de las dosis en el EEG.
S Barbitricos: actan a todos los niveles del neuroeje. Al inicio de su administracin aparece una actividad rpida (de 20 a 25 Hz) de voltaje intermedio
que coincide con la actividad electroencefalogrfica de la anestesia superficial; cuanto mayor es la dosis, mayor es la lentitud del trazo, las ondas delta
polimrficas y los brotes de supresin que preceden al silencio elctrico.
S Propofol: se le confiere cierta posibilidad de convulsin por la manifestacin de movimientos musculares de tipo distnico de origen subcortical.
S Etomidato: movimientos mioclnicos de extremidades sin actividad epilptica.
S Benzodiazepinas: deprimen los reflejos multisinpticos e interfieren en la
funcin de la sustancia reticular activadora y las estructuras lmbicas.
S Opiceos: ocasionan lentificacin con la aparicin difusa de ondas theta y
delta. Como presenta efecto de techo para una dosis determinada, el EEG
se estabiliza y no aumenta la profundidad anestsica. En sobredosis de opiceos se describe actividad epileptiforme (ms acentuada con el fentanilo).
S Ketamina: induce actividad theta alternada con alfa lenta, con irritabilidad
cortical. En los pacientes epilpticos puede provocar convulsiones.
S Halogenados: en dosis menores de 1 CAM inducen activacin del EEG, la
cual desaparece al aumentar la dosis. Los fenmenos de tipo epilptico slo
se observan con el enflurano, favorecidos por la hipocarbia. Con isoflurano
y sevoflurano la actividad se hace isoelctrica en dosis de 2 CAM. Se ha
descrito que las concentraciones mayores de 2 CAM de sevoflurano tienen
una actividad epilptica.
S xido nitroso: posee acciones conjuntas excitatorias e inhibitorias en el sistema nervioso central.
Usos clnicos del EEG en anestesia

En cirugas de:

S Endarterectoma carotdea con anestesia general. Ayuda a diagnosticar situaciones de compromiso isqumico y a determinar el momento de aplicar
un shunt al pinzamiento de la arteria cartida interna.
S Ciruga cardiaca. En el paro circulatorio, aunque la hipotermia y la circulacin extracorprea dificultan la interpretacin del EEG.
S Neurociruga. En ciruga de epilepsia, reseccin de aneurismas y TCE.
S En la unidad de cuidados del paciente en estado crtico. Para monitorear el
coma barbitrico; en estado epilptico, en panencefalitis esclerosante subaguda; al diagnosticar muerte cerebral y deteccin de fenmenos isqumicos del vasoespasmo secundario en hemorragia subaracnoidea, TCE con hipertensin intracraneal.
S Limitantes del uso del EEG en profundidad anestsica:
S Interferencia con las habilidades y destrezas del manejo anestsico.
S Requiere de un (a) Anestesilogo (a) especialista en neurofisiologa para
interpretacin precisa.
S Depende de la interaccin de drogas, frmacos, anestsicos y agentes inhalatorios que se administren al paciente consumidor de drogas.
S Los resultados pueden estar influidos adems, por variables fisiolgicas, hipoxia, hipercarbia, temperatura corporal, presin sangunea, interferencia
en el tipo de ciruga intracraneal o del complejo craneomaxilofacial.3436
ndice biespectral
Se considera como un sistema de monitoreo neurofisiolgico del SNC que
requiere de una valoracin clnica precisa y permite la evaluacin directa de la
funcin cerebral; de utilidad en el transanestsico, procedimientos de radiologa
invasiva, procedimientos que requieren sedacin (endoscopias); en enfermedades neurolgicas como Alzheimer y la depresin.
El ndice biespectral (BIS) se obtiene de un complejo anlisis del EEG. Se
expresa en nmeros que van de 0 a 100; de modo que 100 representa un estado
de vigilia alerta y 0 el grado mximo de depresin del sistema nervioso central
(lnea isoelctrica). El valor del BIS es una cuantificacin del grado hipntico,
que se correlaciona con los cambios clnicos en el nivel de conciencia y que es
independiente del agente hipntico utilizado; refleja nivel de actividad cerebral
y no la concentracin de una droga. La hipnosis en niveles de anestesia quirrgica, tiene similitudes con el EEG durante estadios 3 y 4 del sueo no REM. El BIS
no diferencia las etapas del sueo. La depresin de la actividad metablica cerebral inducida de forma dosisdependiente por los anestsicos generales se relacionan linealmente con variaciones en la actividad electrofisiolgica cortical
medida por el BIS y con cambios en la situacin clnica como en el uso de isoflu-
181
rano que produce una reduccin global del metabolismo cerebral de la glucosa
hasta en un 46% correspondiendo con una disminucin equivalente en la actividad elctrica neuronal que supone un valor del BIS alrededor de 60.
La utilidad del BIS est en la posibilidad de individualizar los requerimientos
anestsicos en cada paciente. En la induccin, el BIS permite ajustar la dosis inicial del hipntico y la velocidad de inyeccin. Los ancianos son ms sensibles a
los efectos de los inductores alcanzando rpidamente la concentracin de equilibrio cerebral. Durante la intubacin, se considera que un valor de BIS = 50 presenta la mejor relacin entre la profundidad anestsica adecuada, estabilidad
hemodinmica y las condiciones ptimas de manipulacin de la va area. En el
periodo de mantenimiento, el BIS es til para dosificar anestsicos y mantener
un plano de profundidad adecuado a la intensidad de los estmulos quirrgicos,
con valores entre 40 y 60; slo si no se tienen efectos de opiceos y es mas efecto
de halogenados, los valores deben estar entre 30 y 35. Al despertar del paciente
el BIS permite ajustar la dosis de anestsicos dependiendo de la estimulacin quirrgica y final de la misma, permitiendo reducir el tiempo de emersin y de extubacin.35,36
Usos clnicos transoperatorios del BIS

S Ancianos.
S Peditricos. Dependiendo de la maduracin cerebral y la persistencia de
formacin de sinapsis hay limitantes en el BIS.
S Obesidad. Porque la farmacocintica de los anestsicos se altera en stos
pacientes por cambios en su volumen de distribucin, aclaracin y metabolismo.
S Paciente crtico.
S Riesgo de despertar transoperatorio en pacientes obsttricas, politraumatizados, ciruga cardiaca o en estado de choque, inestabilidad hemodinmica.37
S Dependencia de opiceos.
S Ciruga ambulatoria.
S Neurociruga. Permite acortar el tiempo de despertar y valorar funciones
neurolgicas del paciente en el postoperatorio inmediato.
S Ciruga cardiaca. Permite disminuir la cantidad de anestsicos empleados
y la posibilidad de despertar transoperatorio. La hipotermia disminuye el
BIS. Puede ayudar el BIS en la deteccin de isquemia cerebral perioperatoria.38
S Cirugas prolongadas.
S Ciruga laparoscpica. Ayuda a diferenciar cuando las respuestas adrenrgicas se deben a profundidad anestsica insuficiente.

S Procedimientos anestsicos fuera de quirfano. En sedacin para endoscopias digestivas altas, se considera un BIS alrededor de 80 como adecuado.
Se puede utilizar en cualquier tcnica anestsica: combinada regional mas
general, hipotensin inducida, en circuito cerrado controlado por el nivel
del BIS mediante sistemas computarizados.
S En UCI: en sedacin profunda, coma barbitrico, auxiliar del diagnstico
de muerte cerebral.3538
Limitantes del uso del BIS:
S Factores dinmicos: concentracin cerebral del hipntico, estimulacin del
paciente, nivel de analgesia.
S Interferencia elctricamecnica. El tono muscular eleva los niveles de
BIS, dispositivos cardiacos como marcapasos y desfibriladores, sistemas
de calentamiento del paciente, bomba de circulacin extracorprea, baln
artico de contrapulsacin, sistemas de succin de alta presin; ventiladores de alta frecuencia; instrumentos quirrgicos, electrobistur, electrocauterio, sistemas de radiofrecuencia (taladros, sierras y motores); bombas mecnicas.
S Ciruga de traumatismo craneoenceflico.
S Frmacos que provocan elevaciones del BIS sin correlacin clnica ni cambios en profundidad anestsica.
S Ketamina, Etomidato, enflurano, adrenalina, opiceos y xido nitroso; aunque hay algunos reportes de limitacin del BIS con tramadol, un estudio reciente de Fodale V, concluye que tramadol mas remifentanilo no afecta los
valores del BIS.39
La aplicacin prctica del BIS en el paciente farmacodependiente de opiceos,
el BIS no se modifica en dosis habituales; si hay un nivel hipntico estable, un
incremento del BIS puede indicar una analgesia insuficiente para el nivel de estimulacin.
La variabilidad del BIS inducida por una aferencia nociceptiva es directamente proporcional al nivel de analgesia; la indicacin ser incrementar la dosis de
opiceo como analgsico.35,39,40
Entropa del electroencefalograma
El objetivo principal al utilizar un monitor de profundidad de la hipnosis, es mejorar la asistencia anestsica del paciente quirrgico. Pero, qu requisitos debemos esperar de un monitor de ste tipo?
1. Que indique la fase durante anestesia que precede al despertar.
183
2. Que refleje los cambios de concentracin del agente anestsico.

3. Ser sensible a las diferentes modalidades de estmulo quirrgico
4. Mantener una resolucin temporal con presentacin a tiempo real de los resultados.
5. Demostrar capacidad para exponer la profundidad anestsica.
6. Fcil de usar y buena relacin costobeneficio.41,42
La entropa como concepto hace referencia al valor de la dispersin o diversidad

de los datos de una serie, refirindose a la teora de la informacin, Se puede establecer una analoga entre el proceso cortical (nivel de conciencia) con sus posibles microestados disponibles y el cambio de fase en la materia (de slido a
lquido). Hay evidencia neurofisiolgica de la utilidad de los estimadores de la
entropa de la informacin como medida de la actividad cortical ya que cuando
se alcanza el nivel de inconsciencia, se produce una disminucin en el nmero
de microestados accesibles a las neuronas. Por lo tanto, entropa es la medida de
la regularidad estadstica de la seal del EEG y refleja el flujo de informacin intracortical. Se considera una entropa alta al estado consciente cuando hay una
mayor actividad cerebral con informacin eficiente de mltiples microestados
corticales y mayor irregularidad o complejidad de los datos de la seal del EEG.
Una entropa baja es cuando hay pocos microestados corticales disponibles durante la hipnosis por disminucin de actividad cortical, mostrando un EEG con
reduccin de la irregularidad o complejidad de los datos de la seal del EEG.
La entropa podra ser una caracterstica fundamental de la profundidad anestsica, ya que la prdida de la conciencia durante la anestesia sera anloga al
cambio del estado de la materia. Cuando el cerebro est alerta, la actividad cerebral est en desorden como se observa en el EEG en tiempo real; cuando se pierde
la conciencia por efecto de los agentes anestsicos, la cantidad de desorden se reduce y por consiguiente, la entropa del EEG disminuye.
Los monitores de entropa permiten obtener dos indicadores de entropa espectral de la seal electroencefalogrfica procedente de los electrodos frontales;
uno sobre el rango dominante del EEG y el otro sobre el rango completo de frecuencias que incluyen los componentes de electroencefalografa y electromiografa frontal.
La entropa de estado con rango de frecuencias de 0.8 a 32 Hz, que incluye la
parte del espectro en la que domina el EEG; refleja el estado cortical del paciente
(hipnosis) sin influencia de la seal del electromiograma facial. El indicador de
la entropa de respuesta se calcula sobre el rango de frecuencia de 0.8 a 47 Hz e
incluye la parte del espectro en la que el EEG es dominante, as como la parte dominante del espectro del electromiograma facial. La entropa de respuesta indica
de forma rpida (< 2 seg) los cambios en el estado del paciente. 41
La entropa se utiliza para administrar una adecuada dosificacin de los agentes anestsicos y una recuperacin rpida de la anestesia;42,43 para lo que se ha
comparado con el mtodo del BIS, al parecer sin diferencias entre s,44 refiriendo
que el mdulo de entropa presenta menor incidencia de interferencias con electrocauterio que el BIS.45
MONITOREO EN PACIENTE CON EMBARAZO

Hay que monitorizar no slo a la madre sin tambin al producto, y dependiendo
de la etapa de gestacin, ser necesario considerar los cambios fisiolgicos normales de la gestacin as como los efectos de las drogas consumidas por la madre
sobre el desarrollo fetal.46,47
Adems de los monitores usuales para paciente quirrgico, debe controlarse
la irritabilidad del tero y el bienestar fetal. El feto debe ser sometido a monitorizacin continua con monitor externo Doppler de frecuencia cardiaca fetal y tocodinammetro si estn disponibles y si no con estetoscopio ordinario para control
de frecuencia cardiaca fetal ya que el sufrimiento fetal puede aparecer en cualquier momento; as como anticipar la presencia de especialistas en Ginecoobstetricia y Neonatologa en caso necesario, principalmente en ciruga de etiologa
traumtica, por la posibilidad de que se trate de producto con prematurez, bajo
peso al nacer y prdida del confort del binomio.
Reacciones alrgicas
La vigilancia transanestsica perioperatoria exige detectar oportunamente la manifestacin clnica de reacciones alrgicas a los frmacos y agentes anestsicos
empleados, pues al paciente quirrgico se le aplica la polifarmacia y sera conveniente documentar e identificar en cada caso el medicamento o alergeno que haya
provocado la reaccin; pues de todos los grupos de frmacos hay reportes de haber provocado reaccin alrgica, anafilaxia, siendo mayor en opioides (fentanilo), bloqueadores neuromusculares (rocuronio), inductores (propofol, tiopental),
soluciones coloides (dextrn), segn reporte de Kroigaard y colaboradores.48
CONCLUSIONES
Si la intervencin quirrgica planeada en un paciente consumidor por abuso o por
indicacin mdica, de sustancias, drogas psicotrpicas, antidepresivos o antipsi-
185
cticos sea mas compleja, se dificulta el monitoreo transanestsico. Sin embargo,

a pesar del incremento en nmero y sofisticacin de aditamentos, tcnicas, mtodos de monitoreo electrnico, nada substituye a la continua observacin del paciente y al estrecho contacto con el mismo, sin alejarse del rea operatoria; y, considerar adems que contamos con una mente abierta, entrenada y con destrezas
y habilidades que permiten corregir aquello en lo que se basa la vigilancia elemental del paciente como es lo que vemos, escuchamos y sentimos. Recordar, tratar al paciente, no al monitor.
Garantizando seguridad y confort al paciente, se obtiene tranquilidad, seguridad y satisfaccin en el anestesilogo.148
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14
Valoracin preoperatoria y manejo
anestsico del paciente con consumo
de drogas. Generalidades
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
El consumo de drogas data de pocas antiguas, donde se empleaban principalmente para rituales religiosos y como remedios medicinales. En algunas culturas,
como la romana, se usaba el alcohol con fines recreacionales; en cambio, en
Tenochtitln era castigado el abuso del alcohol, pero los hongos alucingenos
eran empleados por los sacerdotes para entrar en trance y comunicarse con sus
dioses.
El consumo de drogas se ha incrementado en Mxico a tal grado que abarca
desde la poblacin infantil hasta la senil, las cuales no estn exentas de sufrir una
intervencin quirrgica y, por lo tanto, requerir un manejo anestsico, sea general
o regional.
Actualmente es un problema de salud pblica que va en aumento da a da e
involucra cada vez a ms a menores de edad y mujeres. Entre 10 y 15 personas
de cada 100 tienen problemas con su manera de beber o con el consumo de drogas
ilegales o de prescripcin mdica con sobreconsumo, obtenidas tambin de forma ilegal. De esas 10 a 15 personas, al menos 2 o 3 son mujeres.
Muchos de estos pacientes pueden tener alguna patologa quirrgica de urgencia o programada, por lo que requerirn un manejo anestsico.
La eleccin del manejo anestsico implica una serie de eventos que incluyen
una interaccin medicamentosa, la ocupacin de los mismos receptores por algunos frmacos que se administran y las drogas que emplea el paciente, las altera189
ciones del metabolismo, el tipo de intoxicacin y los datos clnicos que presenta
el paciente, entre otros.
El paciente consumidor de drogas, independientemente del tipo de patologa
quirrgica a la que va a ser sometido, debe ser considerado como un paciente
de alto riesgo. En la actualidad el anestesilogo est inmerso en el manejo agudo
de destoxificacin, adems del manejo anestsico en caso de ser requerido.
El anestesilogo puede controlar selectivamente la respuesta del ncleo accumbens, la amgdala y los ganglios basales a lo largo de la corteza medial prefrontal. Estas regiones refuerzan el deseo de las drogas o sus acciones, las cuales
estimulan la dopamina, la serotonina y la norepinefrina, inhibiendo tambin la
funcin del receptor NmetilDaspartato (NMDA) y del glutamato, o exacerbando la funcin del cido gammaaminobutrico.1
VALORACIN PREANESTSICA
El paciente consumidor de drogas habitualmente niega su consumo, por lo que
siempre debe hacerse el interrogatorio directo, sobre todo cuando existe sintomatologa aguda o crnica que conlleve a complicaciones en el transoperatorio.
Igual que todos los pacientes, este tipo de pacientes tambin pueden ser sometidos a ciruga electiva o de urgencia, la cual puede ser secundarias al mismo consumo de drogas (pacientes obsttricas con desprendimiento placentario y sufrimiento fetal, o hemorragias cerebrales que requieran descompresin craneal,
trauma, etc.) o a cualquier tipo de patologa.
Un paciente que va a ser sometido a ciruga electiva y es declarado consumidor
de drogas debe referirse a un centro de rehabilitacin, siempre y cuando el paciente acepte el tratamiento al que va a ser sometido.
En los procedimientos de urgencia el paciente casi siempre se encuentra bajo
una intoxicacin aguda, por lo que debe evaluarse la necesidad de manejar en esta
situacin el caso en particular o dejar que pasen los datos de intoxicacin; de igual
forma es posible enfrentar a pacientes con consumo crnico, con una serie de
complicaciones orgnicas (cerebrales, hepticas, cardiovasculares, neurolgicas
perifricas, etc.) y sndrome de supresin; o bien a pacientes bajo tratamiento de
destoxificacin.
La valoracin requiere la interaccin de otros especialistas (cardilogo, internista, psiquiatra y psiclogo). Los objetivos de la valoracin preanestsica o preoperatoria en este tipo de pacientes incluyen:
a. Determinar el tipo de patologa por la cual ser intervenido quirrgicamente
y si es electiva o de urgencia.
b. Conocer el tipo de sustancia o droga que consume, as como su cronicidad
y la cantidad de consumo.
Valoracin preoperatoria y manejo anestsico del paciente con...
191
c. Saber si es farmacodependiente y ha tenido eventos de sndrome de supresin.

d. Evaluar los datos clnicos del paciente y corroborar que una urgencia no
comprometa la vida del paciente, para lo cual se puede esperar a que pase
el evento agudo.
e. Estipular la medicacin preanestsica, con el propsito de prevenir los sndromes de abstinencia y supresin.
f. Determinar el manejo anestsico, sea general o regional, ms adecuado para
cada paciente en particular.
Ante una urgencia debe realizarse una valoracin en el rea de urgencias; en caso
de ciruga electiva es importante que el cirujano se ponga en contacto con el anestesilogo para que en el momento en que sea reconocido un paciente consumidor
de drogas sea evaluado inmediatamente y no hasta el mismo da de la ciruga.
Historia clnica completa

La historia clnica debe incluir un interrogatorio y examen fsico de aparatos y
sistemas, patologas, tratamientos previos y actuales, y antecedentes alrgicos,
quirrgicos, traumticos, transfusionales y obsttricos.
Examen fsico
Consta de la revisin de los signos vitales y un examen general; se encamina principalmente a encontrar datos a nivel cardiovascular, respiratorio y nervioso central y perifrico.
Evaluacin de la va area superior

En este tipo de pacientes los signos y sntomas se presentan de acuerdo con el tipo
de consumo (agudo o crnico) y de droga consumida: neuropatas perifricas
(solventes y alcohol); arritmias o bloqueos cardiacos, hipertensin arterial, bloqueos de rama e isquemia (cocana, anfetaminas, metanfetaminas, mariguana y
cafena); cncer broncognico y tos seca o con abundantes secreciones espesas
(mariguana y tabaco); anemia, desnutricin, hipoproteinemia, alteraciones hepticas, renales y del estado de conciencia, as como coagulacin (alcohol y solventes), neuropatas, infecciones respiratorias y de transmisin sexual, y disminucin del umbral del dolor en pacientes crnicos.
Existen datos clnicos generales que llevan a sospechar la presencia de consumo de drogas: prdida de la concentracin, traumatismos, dedos manchados, ta-
tuajes, irritabilidad, tos, hipertensin, nusea y vmito, enfermedades de transmisin sexual, trastornos menstruales, cicatrices, huellas de pinchazos en las
venas perifricas, ojos irritados (hipermicos), prdida de peso, anemia, desnutricin, seales de quemaduras, olor caracterstico (mariguana, alcohol, solventes y tabaco), traumatismos e infecciones recurrentes de vas respiratorias.
El interrogatorio directo sobre el consumo de alguna droga debe incluir:
1. Tipo de droga (sustancia).
2. Edad de inicio.
3. Efectos que produce.
4. Periodicidad (frecuencia de consumo).
5. Cronicidad.
6. ltima ocasin de consumo.
7. Cantidad o dosis.
8. Tolerancia.
9. Vas de administracin.
10.Presentacin de sndromes de abstinencia y supresin.
11. Tratamiento para desintoxicacin.
12.Consumo de mltiples sustancias.
El conocimiento de las sustancias administradas previo a la anestesia o analgesia
puede prevenir las interacciones adversas de las drogas y la tolerancia cruzada,
y facilitar el reconocimiento de las drogas de supresin; de esta manera se determinar cules frmacos son los ms indicados para la medicacin preanestsica
y el manejo anestsico (general o regional).210
Exmenes de laboratorio
Los exmenes de laboratorio solicitados son los de rutina: biometra hemtica,
qumica sangunea, grupo y Rh, tiempos de coagulacin, INR, examen general
de orina y de VIH, aunque tambin se incluyen los exmenes especficos de
acuerdo con la patologa y el estado del paciente, como pruebas de funcionamiento heptico, gases arteriales, electrlitos sricos, etc.1,5,9
Exmenes de laboratorio especiales

Estos exmenes se emplean para buscar la droga y los metabolitos de drogas en
el paciente. Pueden realizarse en especmenes de sangre, orina, cabello, sudor y
fluidos orales, o en cordn umbilical, placenta, lquido amnitico, meconio, cabello, sangre y orina del recin nacido en el caso de las pacientes obsttricas.
193
Las principales mtodos para analizar las drogas de abuso incluyen pruebas
colorimtricas, inmunoensayos y cromatografa. Los mtodos empleados para la
determinacin de drogas en el paciente en los ltimos aos incluyen la espectrometra de masa y la cromatografa con gas y lquido.
S Los mtodos colorimtricos incluyen tcnicas de pruebas a color o en el
mismo lugar, y espectrofotometra ultravioleta o visibles.
S Las pruebas de inmunoensayo incluyen RIA (radioinmunoensayo), ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay), EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay Technique) y FPIA (Fluorescence Polarization Immunoassay).
S Las pruebas cromatogrficas (lquido o gas) las constituyen la TLC (Thin
layer Chromatography), la GC (Gas Chromatography), la HPLC (High
Performance Liquid Chromatography).
S Fluorometra y espectroscopia infrarroja.
Las sustancias y sus metabolitos que pueden ser reconocidos mediante estos estudios de laboratorio son las anfetaminas, las benzodiazepinas, los opiceos, el alcohol, la cocana, la mariguana, la fenciclidina (PCP) y el cido lisrgico
(LSD).1113 Muchos estudios de drogas no incluyen la deteccin de drogas de diseo. La resonancia magntica nuclear, la cromatografa lquida de alto rendimiento y la espectrometra de masas por cromatografa de gases son capaces de
detectar el abuso de inhalantes de solventes orgnicos.14
Los anestesilogos pueden recurrir a un reciente estudio de inmunodiagnstico para identificar rpidamente el abuso de sustancias.15
Estudios de gabinete
La realizacin de estudios de gabinete, como tomografas computarizadas o resonancias, depender del tipo de patologa del paciente. La telerradiografa de trax
(campos pulmonares, silueta cardiaca y crecimiento heptico) y el electrocardiograma (frecuencia cardiaca, trastornos del ritmo, datos de isquemia y bloqueos
de rama) deben hacerse en todos los pacientes consumidores de drogas, independientemente de su edad.
MEDICACIN PREANESTSICA
Los principales objetivos de la medicacin preanestsica consisten en:
1. Disminuir la ansiedad y prevenir o tratar los sndromes de abstinencia y supresin. La administracin de benzodiazepinas (diacepam y clordiacep-
xido), neurolpticos (haloperidol) o agonistas alfa (clonidina y dexmedetomidina) ayudan a disminuir la ansiedad y tratar los efectos neurolgicos
agudos (excitacin) que producen ciertas drogas. No se recomienda la administracin de midazolam, debido a su corta vida media, que en un caso
dado estara precipitando un sndrome de supresin. Se prefieren las benzodiazepinas de larga duracin (diacepam). En algunos casos se ha visto que
el haloperidol y el dehidrobenzoperidol producen mayor ansiedad en los
pacientes que tienen una intoxicacin etlica aguda. En cambio, se han visto
buenos resultados con la administracin de dexmedetomidina.
Las dosis recomendadas son las siguientes: diacepam de 5 a 10 mg IM
o IV, midazolam de 5 a 15 mg IM o IV, clordiacepxido de 40 a 100 mg/da
y haloperidol de 50 a 100 mg IV. Los pacientes dependientes de opiceos
deben recibir 20 mg de metadona IM, para la prevencin del sndrome de
abstinencia. La administracin de opioides para el manejo del dolor agudo
antes de entrar en el quirfano debe incluir analgsicos no opioides y opioides.2,16
2. Proporcionar una buena analgesia. La dosis de los opiceos se modifica de
acuerdo con el estado de intoxicacin (agudo o crnico) y el tipo de droga.
No se recomienda revertir sus efectos, ya que se precipitara un sndrome
de supresin; asimismo, se contraindica el empleo de agonistasantagonistas del tipo de la nalbufina o de antagonistas puros, como la naloxona.
3. Estabilizar las condiciones del paciente. Dependiendo del tipo de sustancia
empleada en algunos casos el paciente puede presentar toxicidad aguda
(simpaticomimticos), hipertensin, taquicardia, datos de isquemia y arritmias cardiacas, por lo que si la urgencia y el tiempo lo permiten, debern
administrarse alfabloqueadores, betabloqueadores, antihipertensivos y antiarrtmicos (ver captulo 18).
4. Prevenir la broncoaspiracin. Se considera que todos los pacientes agudos
o crnicos consumidores de drogas tienen estmago lleno, por lo que deben administrarse metoclopramida de 10 a 20 mg y ondansetrn de 4 a 8 mg
por va endovenosa, para retrasar y prevenir la nusea y el vmito. Los bloqueadores H2 (ranitidina) modifican el pH del estmago; todos deben ser
administrados por va endovenosa. En algunos casos se indica la realizacin
de una induccin (intubacin) de secuencia rpida con presin del cartlago
cricoides.2,16,17
MONITOREO
Dependiendo de la patologa por la que el paciente va ser intervenido, del estado
fsico, del estado de conciencia, del tipo de droga y del estado de intoxicacin se
195
elegir el tipo de monitoreo, sea invasivo o no invasivo (ver captulo 13). En los
pacientes con complicaciones graves secundarias al consumo de cocana, anfetaminas o metanfetaminas se procede a la colocacin de lnea arterial para medicin constante de gases arteriales, catter venoso central (PVC), tensin arterial
media (invasiva o no invasiva) o catter de arteria pulmonar.1820
LQUIDOS
La reposicin de lquidos depende del estado en el que encuentra el paciente (hipovolemia, deshidratacin y equilibrio cidobase) y del tipo de ciruga que se
va a realizar. El consumo de drogas altera todas estas instancias, por lo que debe
llevarse un control estricto de lquidos; en algunos casos (cocana, anfetaminas
y cafena) el mal manejo de los mismos puede desencadenar edema agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca.
MANEJO ANESTSICO
La eleccin del manejo anestsico est sujeta a cada caso en particular e incluye
el tipo de droga consumida, el estado de intoxicacin (agudo, crnico, crnico
agudizado, sndromes de abstinencia y supresin, y tratamiento de desintoxicacin), el tipo de ciruga a realizar (electiva o de urgencia), los datos clnicos y el
estado de volemia y de conciencia. Son varios los factores que influyen en su
eleccin (cuadro 141).
Las interacciones medicamentosas entre los anestsicos y las drogas pueden
ocurrir mediante varios mecanismos:
S Farmacuticas: se presentan por incompatibilidad qumica o fsica.
S Farmacocinticas: afectacin de la captacin del frmaco, distribucin,
biotransformacin (metabolismoinduccin enzimtica) y excrecin.
S Farmacodinmicas: incremento o inhibicin de las acciones en el sitio efector.
S Mecanismo de accin: actuacin en los mismos receptores anestsicos (las
drogas comparten su mecanismo de accin a travs de sus efectos sobre los
sistemas de neurotransmisin, como dopamina, serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, GABA y ppticos opioides).
Mecanismo de accin de las diferentes sustancias

Etanol
Incrementa la actividad de los GABAA receptores, produciendo sedacin, alteracin de la memoria, falta de coordinacin motora y ansilisis. Ocasiona toleran-
Cuadro 141. Factores que influyen en la eleccin y accin

de los frmacos anestsicos en el paciente consumidor de drogas
Factores
Interaccin medicamentosa
Accin sistema nervioso central
Ocupacin de los mismos receptores
Alteraciones del metabolismo
Alteraciones eliminacin
Tipo de intoxicacin
Datos clnicos que presenta el paciente
Sinergia
Antagonismo
Elevacin del umbral de excitabilidad neuronal
Opioides
Induccin enzimtica (citocromo P450)
Disminucin del metabolismo heptico
Disminucin de colinesterasas plasmticas
Hipoproteinemia
Falla renal
Aguda
Crnica
Sndromes de abstinencia y supresin
Tratamiento para destoxificacin
Neurolgicos
Cardiovasculares
Neurolgicos perifricos
Renales
cia metablica debido a induccin enzimtica y cambios en el receptor GABAA.

Los efectos prolongados producen alteracin de la funcin y la anatoma cerebrales, con alteraciones cognoscitivas y disminucin del volumen cerebral.
Hipnticos y sedantes (barbitricos y benzodiazepinas)
Las benzodiazepinas facilitan la apertura de los canales de cloruro del receptor
GABAA. Los barbitricos se fijan a un sitio especfico (ionfero) sobre el GABA,
incrementando la conductancia al cloruro. Ambos producen sedacin, anestesia,
falta de coordinacin motora, alteraciones cognoscitivas y de memoria. Rpidamente se desarrolla tolerancia, debido a los cambios en el receptor GABAA. Su
administracin crnica produce alteracin de la memoria.
Nicotina
Acta en los receptores agonistas colinrgicos nicotnicos e incrementa el flujo
de sodio a travs del canal, causando despolarizacin; produce incremento de la
atencin, la memoria y la concentracin, disminuye la ansiedad y el apetito, y tiene efectos estimulantes. La tolerancia ocurre por factores metablicos y cambios
en los receptores.
197
Opiceos
Existe una accin en los receptores opioides mu y delta agonistas, produciendo
analgesia, euforia, sedacin y depresin respiratoria. Ocasionan tolerancia por
desensibilizacin de los receptores a corto y a largo plazos, y adaptaciones en los
mecanismos de las seales intracelulares. A largo plazo producen en los receptores y pptidos opioides adaptaciones en la recompensa, el aprendizaje y la respuesta al estrs.
Cannabinoides
El mecanismo primario de accin se produce en los receptores agonistas CB1,
ocasionando relajacin, incremento de la conciencia, decremento de la memoria
a corto plazo, falta de coordinacin motora, analgesia, efectos antiemticos y antiepilpticos, e incremento del apetito; es probable la tolerancia a corto plazo. Su
uso prolongado produce alteraciones cognoscitivas, riesgo de recada y exacerbacin de enfermedad mental.
Anfetaminas
Es capaz de ocasionar un incremento de la liberacin de dopamina de los nervios

terminales a travs del transportador de dopamina. No depende de los potenciales
de accin. Inhibe la monooxidasa e incrementa el estado de alerta, la vigilia, la
energa, la actividad motora, el habla, la concentracin, la frecuencia cardiaca,
la tensin arterial y la respiracin, y causa euforia. Desarrolla rpidamente tolerancia y efectos de la conducta y fisiolgicos. El uso prolongado produce disturbios del sueo, ansiedad, disminucin del apetito, hipertensin y disminucin de
la dopamina cerebral, los precursores, los metabolitos y los receptores.
Cocana
Bloquea los transportadores de monoaminas (dopamina, norepinefrina y serotonina) e incrementa las monoaminas en la hendidura sinptica, el estado de alerta,
la energa, la actividad motora y los sentimientos de competencia; ocasiona euforia, ansiedad, inquietud, paranoia, hipertensin arterial, taquicardia, hiperventilacin, isquemia e infarto miocrdicos, arritmias cardiacas y quiz tolerancia a
corto tiempo. Los efectos prolongados son claros en los dficit cognoscitivos, las
anormalidades a nivel cerebral, la alteracin de la funcin motora, la disminucin
del tiempo de reaccin, las anormalidades en el EEG, el infarto cerebral, la isquemia cerebral y las hemorragias.1,2,2126
La anestesia general (figura 141) se indica en pacientes con inestabilidad hemodinmica, alteraciones de la conciencia, toxicidad aguda y alteraciones de la
Figura 141. Paciente con intoxicacin etlica aguda sometido a ciruga abdominal por
traumatismo.
coagulacin. Existe una polifarmacia que puede resultar en interaccin (potenciacin e inhibicin) de los efectos de los frmacos anestsicos.
En los pacientes crnicos deben elegirse los de menor metabolismo heptico
y mayor cardioestabilidad.
Los efectos de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes estn incrementados por la reduccin de potasio y magnesio sricos, o disminuidos por
una alteracin de la fijacin a protenas o reduccin de la actividad de la colinesterasa en la placa motora. La succinilcolina prolonga su efecto por la disminucin
de la seudocolinesterasa plasmtica. Existe una tolerancia cruzada entre el alcohol, los barbitricos, las benzodiazepinas y los opiceos.
La anestesia regional (figura 142) se encuentra limitada por la falta de cooperacin del paciente; las contraindicaciones son las mismas que en un paciente no
consumidor de drogas.1,2,8,9,2226
CUIDADOS POSANESTSICOS
No hay que revertir la accin de los opiceos ni de los bloqueadores neuromusculares, dado que pueden precipitar un sndrome de supresin.
Debe continuarse la analgesia con opiceos y no opiceos, o en todo caso continuar la analgesia regional si se dio una anestesia regional.
Muchos pacientes (opiceos) pueden presentar hiperalgesia, por lo que el control del dolor es importante.
199
Figura 142. Paciente embarazada consumidora de mariguana que va a ser sometida

a operacin cesrea programada.
En pacientes con consumo de simpaticomimticos es preferible continuar un

monitoreo estrecho, por lo que debern trasladarse a una unidad de cuidados intermedios o intensivos si se considera necesario.2,23
CONCLUSIONES
El manejo anestsico del paciente consumidor de drogas es un reto para el anestesilogo, quien puede enfrentarse a pacientes con datos clnicos de una o ms sustancias psicotrpicas, adems de cursar con la patologa que lo afecta, por la cual
va a ser sometido a una intervencin quirrgica programada o de urgencia, y algn tipo de intoxicacin.
Debe considerarse la farmacologa de cada uno de los medicamentos anestsicos con respecto a las interacciones medicamentosas que puedan presentarse, sinergismo, antagonismo por la ocupacin en los mismos receptores, cambios metablicos (induccin enzimtica) en pacientes crnicos y muchos otros factores
que influyen en los frmacos.
Cada paciente debe tener una evaluacin completa y determinarse cul es la
tcnica de eleccin (general balanceada, endovenosa total o regional).
Siempre hay que considerar la prevencin de los sndromes de abstinencia y
supresin con la administracin de benzodiazepinas (diacepam y clordiacepxido), neurolpticos (haloperidol) y agonistas alfa (dexmedetomidina y clonidina), los cuales han reportado buenos resultados. Medicar al paciente de acuerdo
con sus caractersticas y los datos clnicos que presente en ese momento; el paciente puede entrar a quirfano con la sintomatologa de la droga especfica que
consumi o sin ella.
Hay que recordar que no se deben revertir los analgsicos opiceos, pues pueden precipitar un sndrome de supresin.
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Seccin II
Manejo perioperatorio
por tipo de sustancia
psicotrpica
Seccin II. Manejo perioperatorio por tipo de sustancia psicotrpica
15
Manejo perioperatorio del paciente
consumidor de alcohol
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
En un individuo, el alcoholismo implica aislamiento social, prdida de oportunidades laborales, dependencia econmica y sufrimiento moral, con las consecuentes repercusiones en los mbitos familiar y comunitario.
En un acuerdo presidencial qued reglamentada la creacin del Consejo
Nacional Antialcohlico, al que se le encomend en primera instancia la integracin de un programa de actividades basado en el proyecto elaborado y coordinado por el Instituto Mexicano de Psiquiatra de la Secretara de Salud. El Consejo Nacional Antialcohlico fue posteriormente fusionado con los Consejos
contra la Farmacodependencia y el Tabaquismo en uno solo, llamado ahora Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), creado el 8 de julio de 1986
con el objetivo de promover y apoyar las acciones de los sectores pblico, social
y privado tendentes a la prevencin y el combate de los problemas de salud pblica causados por las adicciones, as como impulsar y evaluar los programas
contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohlicas, el tabaquismo y la farmacodependencia.
En 1986 se public el programa contra el alcoholismo y el abuso de bebidas
alcohlicas, como resultado del trabajo de los comits tcnicos emanados del
Consejo y conformados por representantes de los distintos sectores orientados especficamente al anlisis de los aspectos de salud, educacin, legislacin e investigacin en este campo.
205
Los problemas de los bebedores son heterogneos en cuanto a la severidad y

frecuencia del consumo, el diagnstico y los patrones de uso. El diagnstico de
dependencia al alcohol del Manual diagnstico y estadstico de desrdenes mentales (DSMIV) identifica un importante subgrupo de problemas para beber en
comparacin con diferentes causas etiolgicas de dependencia (genticas y sociales), diagnsticos comrbidos y variadas manifestaciones de problemas de
alcohol. Esta heterogeneidad puede oscurecer los factores etiolgicos relevantes
slo en los subgrupos especficos de bebedores problemticos o atenuar el poder
predictivo de factores de riesgo identificados. Los procedimientos subagrupados
en forma multidimensional han demostrado ms poder discriminativo y de prediccin.
GENERALIDADES
Todo paciente consumidor de alcohol es susceptible de ser intervenido quirrgicamente y su ingreso hospitalario es frecuente cuando se encuentra bajo efecto
agudo y secundario a cualquier tipo de traumatismo.
Tanto la toxicidad aguda como la crnica conllevan a diferentes escenarios que
repercuten en la morbilidad y mortalidad del paciente. Adems, un paciente crnico puede sufrir un sndrome de abstinencia en el perioperatorio inmediato y
mediato, que requerir prevencin o un manejo rpido y eficaz por parte del equipo mdico.
El etanol (alcohol etlico) es una sustancia qumica psicoactiva que tiene una
accin a nivel cerebral de tipo reforzante positiva (+), siendo capaz de producir
dependencia psicosocial, tolerancia y efectos txicos en el organismo. El alcoholismo es una enfermedad relacionada con el consumo compulsivo de etanol, que
afecta la vida personal, social, profesional y el estado de salud.14
Hoy se considera que antes de desarrollar dependencia el bebedor pasa por las
etapas de iniciacin, continuacin, intensificacin, tolerancia y dependencia5
la cual es de tipo fsico y psicolgico.68
La Organizacin Mundial de la Salud define al alcohol como una droga capaz
de causar dependencia, que forma parte del grupo 2 de la clasificacin de drogas.1
El DSMIV reconoce la dependencia al alcohol por la presencia de tolerancia
y sntomas de supresin.9
Entre los factores de consumo se incluyen la presencia de predisposicin gentica, la socializacin, la depresin, la adolescencia, las fobias, la soledad, etc. Los
hombres tienen un mayor porcentaje de consumo, pero las mujeres llegan a un
grado de intoxicacin ms rpido y desarrollan cirrosis heptica con ms facilidad.2,1012
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol
207
ANTECEDENTES
Est documentado que el consumo de bebidas embriagantes data desde el Neoltico. En diversas culturas se emple para diversos fines (principalmente religiosos y recreativos). En la poca prehispnica, las culturas azteca, maya y tolteca
castigaban fuertemente el abuso de sustancias alcohlicas.1315
En la poca moderna es tan extenso el uso y, sobre todo, el abuso de esta sustancia, que incluso ha cautivado a la poblacin peditrica; la principal causa de esta
situacin es la libre demanda que existe, puesto que es considerada como una droga de tipo legal (aceptada por la sociedad).
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, como en otros lugares del mundo, el abuso de bebidas alcohlicas
(9%) y la dependencia del alcohol representan un gran problema de salud, tanto
por los costos que genera a la sociedad y al sistema de salud, como por los efectos
en las personas, las familias y la sociedad.
El consumo agudo de bebidas embriagantes est frecuentemente relacionado
con los accidentes y entre las patologas secundarias al consumo crnico la cirrosis heptica constituye la sptima causa de muerte.
La mayor cantidad de consumidores de alcohol se encuentran entre los 12 y
los 18 aos de edad (53.7%). Los principales consumidores tienen entre 12 y 60
aos de edad, y es ms frecuente en el gnero masculino, aunque el femenino ha
incrementado la ingestin.1,5,14,15
La bebida alcohlica ms consumida en Mxico es la cerveza, seguida del
brandy y el ron. Se considera una ingestin aproximada de cinco copas o ms al
menos una vez a la semana. Actualmente existe su asociacin con otras sustancias, sobre todo en los centros de reunin (antros) de los jvenes; la ms frecuente
es con cocana, pero la ms antigua es con el tabaco.
Cerca de 90% de la poblacin estadounidense consume alcohol en alguna poca de su vida, de los cuales entre 10 y 15% desarrollan alcoholismo (dependencia)
con una gran variedad de complicaciones.1618
FARMACOLOGA
El principal ingrediente de las bebidas alcohlicas es el etanol; sin embargo, existen otros tipos de alcoholes, como el isoproplico y el metlico de uso industrial,
los cuales se encuentran en pinturas, barnices, cosmticos, tintes, anticongelantes, etc., y tambin pueden ocasionar adiccin. El alcohol es producido de forma
natural por la fermentacin de jugos de frutas (vino, ron y brandy), cereales (cerveza y vodka) o plantas (tequila y pulque), entre otros, con concentraciones mximas de alcohol de 16%; para lograr concentraciones superiores se somete a destilacin, con lo cual se alcanza una concentracin de hasta 43%.1,5
El grado de alcohol de las bebidas alcohlicas equivale al porcentaje de alcohol (volumen) de las bebidas destiladas multiplicado por 2; as:
S 50 grados de alcohol es igual a 25%.
S 100 grados de alcohol es igual a 50%.
Los licores dulces contienen entre 40 y 50% de alcohol, mientras que el contenido
de alcohol del vino se indica como un porcentaje. El promedio de los vinos blancos es de 12% y los niveles de caloras son ms altos.13
Caractersticas fisicoqumicas
Los alcoholes son un grupo genrico de compuestos con un radical qumico OH+.
El etanol es una molcula anftera (CH3CH2OH) hidrosoluble que tiene un peso
molecular de 46 y una densidad especfica de 0.79 g/mL.
Entre sus caractersticas fsicas y qumicas (cuadro 151) incluye un olor y sabor caractersticos, exagerado por impurezas o la combinacin con otras sustancias (aldehdos y otros alcoholes).1,2
Cuadro 151. Caractersticas fsicas y qumicas del etanol (alcohol)
Caractersticas qumicas
Frmula
Peso molecular (P .M.)
Densidad especfica
CH3CH2OH
46
0.79 mg/mL
Caractersticas fsicas
Solubilidad en agua
Color
Sabor
Olor
Flamabilidad
Hidrosoluble
Incoloro
Caracterstico
Caracterstico
Inflamable
Caractersticas fisiolgicas
1 g etanol
Osmolaridad
Volumen de distribucin
Pico de concentracin en plasma
Velocidad de metabolismo
7.1 Kcal
21.77 mmol/g
0.6 a 0.8 L/kg
30 a 90 min
13 a 25 mg/dL/h
Tomado de Rivera Flores J, Chavira Romero M: Manejo anestsico del paciente con alcoholismo.
Rev Mex Anest 2004;27:97106.
209
Efectos neuronales
Las alteraciones de la membrana celular se producen por dosis altas y se considera que son las causantes de los efectos de depresin respiratoria y cardiovascular, as como anestsicos generales y coma.
Atraviesa fcilmente las membranas celulares, alcanzando un rpido equilibrio; cuenta con interacciones en varios sistemas transductores:
1. Canales inicos (Ca++, K+, Na+).
2. GABA. Incrementa la actividad mediada por los receptores GABAA. Acta
en el influjo del cloruro inhibitorio mediado por el GABA, desencadenando
ansilisis, sedacin y falta de coordinacin motora durante la intoxicacin.
Los GABAA receptores son sensibles al etanol en distintas regiones del cerebro, que estn involucradas en los efectos agudos, tolerancia, dependencia y autoadministracin.
3. NMDA. Disminuye la actividad excitatoria mediada por los receptores de
glutamato, especialmente los receptores NMDA. Se relaciona con los efectos de sedacin y dao de la memoria durante la intoxicacin.
4. Desde un punto de vista crnico, las modificaciones compensatorias se
deben a la regulacin de la transmisin glutamatrgica (NMDA) o gabargica (GABA), reintegrando el equilibrio en presencia del etanol, lo cual repercute en hiperactividad por supresin cuando se retira.
5. Protena G.
6. AMPc.
7. Receptores opioides. La dependencia al alcohol se explica por el aumento
de opioides endgenos, los cuales producen euforia y refuerzo.
8. Radicales libres.
9. Dopamina. Es posible que los efectos de reforzamiento se relacionen con el
incremento de la frecuencia de disparo de las neuronas de dopamina del rea
ventral tegmental y la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, tal
vez secundarios a la activacin del sistema GABA o la estimulacin de opioides endgenos. El incremento de accin de la dopamina slo ocurre cuando
hay niveles elevados de alcohol. La presencia del alelo A1 del gen del receptor D2 de la dopamina se ha asociado con predisposicin al alcoholismo, aunque hay datos limitados sobre su expresin fenotpica en el alcoholismo.
10.Serotonina.
11. Catecolaminas, opioides, prostaglandinas, histamina y bradicinina. Interactan con niveles elevados de acetaldehdo, produciendo vasodilatacin,
hipotensin, incremento de la temperatura de la piel, sensacin de estar caliente, rubicundez facial, taquicardia, taquipnea, broncoconstriccin, nusea, cefalea, euforia y aversin. Se crean diversos tipos de tolerancia y tolerancia cruzada.
Muchos mecanismos neurales relacionados con el aprendizaje y la memoria estn involucrados en el desarrollo y retencin de tolerancia.
Se presenta tolerancia metablica, la cual est en funcin de la sobrerregulacin de las enzimas metablicas en el hgado; resulta que se requiere una dosis
incrementada o un consumo ms frecuente para obtener los efectos farmacolgicos deseados. Los cambios adaptativos en la funcin sinptica en respuesta a la
accin del etanol sobre los canales inicos contribuyen a la tolerancia.
La tolerancia y la dependencia pueden ser explicadas, en parte, por los cambios en la funcin de los receptores del GABAA. La sensibilizacin a los esteroides neuroactivos (moduladores endgenos de los receptores GABAA) influye en
la dependencia y el sndrome de supresin. Se han identificado genes receptores
GABAA como mediadores de las adaptaciones de la conducta de la dependencia
y el sndrome de supresin.
Los estudios de imgenes sobre el metabolismo cerebral muestran que el alcohol disminuye la actividad metablica en la regin occipital e incrementa el metabolismo en la corteza temporal izquierda.10,13,16,1932
Las alteraciones especficas ocurren en la funcin y morfologa del diencfalo,
el lbulo medial temporal, las hendiduras cerebrales basales, la corteza cerebral
y el cerebelo; con el tiempo se ven relativamente afectadas otras estructuras subcorticales, como el ncleo caudado.
La prdida de volumen cerebral y alteracin de la funcin empeoran con el
consumo continuado, pero puede revertirse parcialmente despus de un periodo
de completa abstinencia.33
Farmacocintica
El etanol se absorbe por difusin simple en las mucosas oral, esofgica, gstrica
y principalmente del duodeno y la parte proximal del yeyuno (70 a 80%), debido
al pequeo tamao molecular y su baja solubilidad en lpidos; la absorcin se
retarda cuando existe contenido alimenticio en el estmago, otro factor de absorcin es la cantidad ingerida.3437 La difusin en los tejidos es proporcional a su
cantidad contenida en agua.36,37 No es muy soluble en agua y tiene un volumen
de distribucin de 0.7 L/kg. La proporcin de masa corporal ocupada por agua
es mayor en los hombres que en las mujeres; lo cual resulta en un mayor volumen
de distribucin. Los niveles de alcohol en las mujeres son mayores que en los
hombres, aunque hayan ingerido la misma cantidad de alcohol.
Entre 90 y 98% es metabolizado por va heptica por una oxidacin que origina acetaldehdo; en un segundo paso se convierte en acetato por la aldehdo deshidrogenasa y finalmente es metabolizado en el ciclo tricarboxlico.1,10,16,36,37
La accin en el hgado ocurre por tres sistemas enzimticos:
211
1. Alcohol deshidrogenasa (gstrica y heptica). La principal va metablica

es la heptica a travs de una oxidacin, que produce acetaldehdo (bloqueador metablico y txico directo), forma NAOH por reduccin del
NAO (nicotinamida adeninadinucletido) y posteriormente CO2 y agua
por la aldehdo deshidrogenasa, produciendo acetato que finalmente es
metabolizado en el ciclo tricarboxlico. Acta cuando las cantidades son
menores o medias.
2. La catalasa de los peroxisomas y microsomas por medio de oxidacin, que
se pone de manifiesto en cantidades mayores.
3. Microsomal etanol acetaldehdo oxidasa. Interviene en los pacientes crnicos o cuando la cantidad en sangre es mayor de 0.20 g/L; la accin ocurre
mediante la reoxidacin de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato
reducido (NAOPH) en NAOP+, resultando en hidroxilacin del etanol en
acetaldehdo.
La velocidad de absorcin y el metabolismo, que es de de 13 a 25 mg/dL/h, dependen de varios factores. La frecuencia de metabolismo es ms rpida en los alcohlicos crnicos.
La eliminacin del etanol sigue una cintica de orden cero, donde la frecuencia
media de eliminacin es de 7 a 10 g/h, pero es independiente de la concentracin
de etanol en sangre.
Entre 5 y 10% del etanol es eliminado sin cambio por los pulmones (ventilacin), los riones (orina) y la piel (sudor) dependiendo de la concentracin. La
fraccin excretada a nivel heptico depende de la dosis ingerida, mientras que la
que sobrevive al primer paso a travs de la pared gstrica y del hgado es transportada al cerebro a travs del corazn y los pulmones sin desgaste significativo de
los tejidos.1,13,16,3643 El etanol y el acetaldehdo poseen un efecto txico a nivel
neuronal, que incrementa la produccin de lactato, produciendo alteracin del
equilibrio cidobase.44
CUADRO CLNICO
Los datos clnicos dependen del tipo de intoxicacin que presente el paciente al
llegar al hospital e ingresar al quirfano, la cual puede ser aguda, crnica o crnica agudizada, y de los sndromes de supresin y abstinencia, y el tratamiento de
desintoxicacin. El consumo de alcohol altera la respuesta fisiolgica normal del
organismo; afectando en s a todos los rganos y sistemas (cuadro 152). En el
sistema nervioso central provoca desinhibicin de los centros subcorticales, del
cerebelo, de la mdula espinal y del bulbo raqudeo, produciendo en forma secundaria depresin de los centros respiratorios, relacionada con la cantidad de alcohol en la sangre.
Cuadro 152. Datos clnicos del paciente con intoxicacin etlica

aguda y crnica en los diversos rganos y sistemas
Zona afectada
Toxicidad aguda
Toxicidad crnica
Sistema nervioso central
Depresin de las funciones corticales superiores

Efecto sedante e hipntico
Disminucin de la escala de coma de Glasgow
Alteraciones de los ciclos sueovigilia
Hematomas subdurales
Sistema nervioso
autnomo
Bloqueo autonmico
Mayor propensin a hemorragia

subaracnoidea
Convulsiones epilpticas
Sndrome de WernickeKorsakoff
Demencia temprana
Sndromes de abstinencia y
supresin
Delirium tremens
Alteraciones de los ciclos sueovigilia
Mielinlisis pontina central
Hematomas subdurales
Neuropatas perifricas
Sistema cardiovascular
Cardiodepresor (inotropismo negativo)

Arritmias
Hipotensin arterial (vasodilatacin)
Miocardiopata
Coronariopatas
Infarto
Arritmias
Hipertensin arterial
Aparato respiratorio
Depresin respiratoria
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
Aumento del riesgo de broncoaspiracin
Infecciones (bronconeumonas)
Inhibicin de la actividad ciliar
Cortocircuito derechaizquierda
Aparato gastrointestinal
Relajacin de la pared abdominal

Disminucin del vaciamiento
gstrico
Nusea
Vmito
Sistema hematolgico
Hemorragia (alteraciones de la
coagulacin)
Disminucin de la movilidad de
los granulocitos (aumento,
riesgo e infeccin)
Gastritis erosivas
lceras
Cncer orofarngeo, esofgico,
gstrico y heptico
Hepatoesplenomegalia
Hepatopatas
Hipertrofia parotdea
Ascitis
Pancreatitis
Alteraciones coagulacin
Depresin mdula sea
Anemia
Trombocitopenia
Varices esofgicas
Telangiectasias
Aumento del tamao de hemates
Disminucin de la movilidad de
los granulocitos (aumento,
riesgo e infeccin)
Sistema inmunitario
Leucopenia
Mayor propensin a sepsis

Leucopenia
213
Cuadro 152. Datos clnicos del paciente con intoxicacin etlica

aguda y crnica en los diversos rganos y sistemas (continuacin)
Zona afectada
Toxicidad aguda
Sistema musculosqueltico
Traumatismos
Sistema endocrino
Disminucin de los niveles de

cortisol
Aumento de vasopresina con bajas dosis etanol y decremento
niveles vasopresina con dosis
altas de etanol
Ligera sobrehidratacin
Aumento de la diuresis y posteriormente disminucin
Infecciones
Acidosis lctica
Liberacin de radicales de superxido
Disminucin de la colinesterasa
plasmtica
Disminucin de niveles: Ca+,
Mg*, K+
Aparato genitourinario
Sistema metablico
Nutricional
Toxicidad crnica
Osteoporosis
Rabdomilisis
Miopata
Ginecomastia
Alteraciones menstruales
Anovulacin
IDEM
Atrofia testicular
Impotencia masculina
Acidosis metablica
Retencin de agua y electrlitos
Hipovitaminosis
Deficiencia de zinc, hierro, magnesio, calcio y potasio
Metabolismo alterado de drogas
Desnutricin
Carencia de glcidos y aminocidos
Tomado de Rivera FJ, Chavira RM: Manejo anestsico del paciente con alcoholismo. Rev Mex
Anest 2004;27:97106.
El cuadro clnico depende de las diferencias relacionadas con la tolerancia y

los niveles (concentraciones) de alcohol en sangre (alcoholemia).
El consumo agudo origina:
S Concentraciones de 30 a 100 mg/dL: hiperexcitabilidad de la corteza cerebral (euforia, aumento de la sociabilidad, falta de coordinacin y dificultades de atencin, juicio y concentracin).
S Concentraciones mayores de 100 a 200 mg/dL: disfuncin vestibular, nistagmus, diplopa, disartria, ataxia, afectacin del sistema nervioso autnomo, inestabilidad emocional, alteracin de la memoria y tiempo de reaccin
(reflejos), prdida del juicio crtico, hiperemia conjuntival e hipoalgesia.
S Concentraciones mayores de 200 a 300 mg/dL: estupor, habla incoherente,
vmitos y depresin respiratoria, confusin, desorientacin, mareo, alteracin de la percepcin y la sensacin, diplopa, dilatacin pupilar, ataxia
marcada y disartria.

S Concentraciones de 300 a 400 mg/dL: apata, estupor, respuesta disminuida
a estmulos, vmito, incontinencia e incapacidad para mantenerse en pie o
caminar.
S Concentraciones superiores a 400 mg/dL: inconsciencia, coma, anestesia,
disminucin o abolicin de los reflejos, hipotermia, hipoventilacin, hipotensin y muerte por paro respiratorio.
Los datos clnicos se presentan de acuerdo con la cantidad de alcohol ingerida
(cuadro 153).13,13,16,4548
El consumo crnico se relaciona con desrdenes neurolgicos y mentales,
como dao cerebral, prdida de la memoria, alteraciones del sueo y psicosis.
El alcoholismo crnico produce alteraciones en todos los rganos y sistemas,
aunado a hipoproteinemia y deficiencias de vitaminas (tiamina) que conllevan a
neuropatas perifricas y problemas cardiacos y neuropsiquitricos (encefalopata de Wernicke).2,3,4759
El sndrome de abstinencia se presenta en las primeras 12 a 48 h posteriores
a la ltima ingestin de alcohol, acompaado de uno o ms de los datos clnicos
referidos en el cuadro 154.6066
Cuadro 153. Datos clnicos dependientes de la dosis ingerida

Tipo de intoxicacin aguda
Leve (dosis bajas)
Moderada (dosis moderadas)
Severa (dosis altas)
Datos clnicos
Adormecimiento
Relajacin
Euforia
Alteracin de la conducta
Deficiencia de la capacidad de juicio
Desinhibicin
Falta de coordinacin motora
Disartria
Depresin del sistema nervioso central
Hipnosis
Sedacin
Analgesia
Prdida del estado de alerta
Estupor
Coma
Depresin respiratoria
Hipotensin
Disminucin de la fraccin de eyeccin del corazn
Aumento de la frecuencia cardiaca
Alteraciones cardiovasculares (arritmias y bigeminismo)
Inhibicin de la hormona antidiurtica
Hipotermia severa
Muerte
215
Cuadro 154. Datos clnicos del sndrome de abstinencia

Sndrome de abstinencia
Nuseas
Vmitos
Estimulacin simptica (taquicardia e hipertensin)
Infarto agudo del miocardio
Cefalea
Ansiedad
Irritabilidad
Agitacin
Temblores
Convulsiones
Delirium tremens (alucinaciones, confusin y fiebre)
El delirium tremens es un dato clnico grave y puede presentarse entre tres y

cuatro horas despus del ltimo consumo.
Las mujeres que consumen alcohol (aun en pequeas cantidades) de manera
consuetudinaria presentan esterilidad secundaria. La prevalencia de disfunciones
sexuales en el alcoholismo es alta y oscila entre 3.2 y 64.4%.
Una dieta pobre puede ocasionar deficiencia de potasio, magnesio, zinc, calcio
y fsforo, los cuales pueden desencadenar diferentes alteraciones que pueden tener implicaciones con los frmacos (inductores, opiceos, bloqueadores musculares y halogenados) que se emplean en el manejo anestsico:
S Hipocalemia: parlisis muscular peridica y arreflexia.
S Hipomagnesemia: irritabilidad del sistema nervioso central, espasticidad
musculosqueltica y disritmias cardiacas.
S Hipocalcemia: tetania y debilidad.
S Disminucin de zinc: disfuncin gonadal, anorexia y decremento de la curacin de la herida por deficiencia inmunitaria.
S Hipofosfatemia: falla miocrdica, disfuncin leucocitaria y plaquetaria,
disfuncin cerebral y debilidad muscular (incluidos los msculos respiratorios).
Los efectos del abuso de alcohol y del alcoholismo son serios. Se ha indicado que
las mujeres tienen un riesgo particularmente mayor de presentar dao orgnico
que los hombres, por ejemplo:
S Enfermedad heptica: la mujer desarrolla ms rpidamente esta afeccin,
as como hepatitis y cirrosis, aun con un menor consumo de alcohol que el
hombre.

S Enfermedad cerebral: prdida de la funcin mental, reduccin del tamao
del cerebro y cambios en la funcin neuronal. Las mujeres son ms vulnerables que el hombre al dao cerebral inducido por el alcohol.
S Cncer: varios estudios indican que un gran consumo de alcohol incrementa
el riesgo de cncer de mama, aunque tambin se ha relacionado con cncer
de cabeza, cuello y tracto digestivo.
S Enfermedad cardiaca: el consumo crnico ocasiona enfermedad cardiovascular. Se ha observado que las enfermedades cardiacas tienen una frecuencia similar entre hombres y mujeres consumidores de alcohol, aunque con
un consumo menor en cantidad y tiempo con respecto al hombre.67
DIAGNSTICO
Los niveles de alcohol de 25 mg/dL se asocian con una alteracin del conocimiento y la coordinacin; la intoxicacin la definen los niveles sanguneos de
alcohol de 100 mg/dL.
El cuadro clnico del diagnstico (cuadros 153 y 154) incluye la aceptacin
por parte del paciente de haber estado consumiendo bebidas alcohlicas, intoxicacin etlica aguda y aliento alcohlico, el cual constituye un dato patognomnico. El consumo agudo de alcohol sin ingesta de alimentos produce hipoglucemia.
La determinacin mediante estudios de laboratorio es til principalmente para
conocer los niveles de alcohol en sangre o por medio de un analizador de aliento;
la dosis mortal es de 400 mg/dL; en los pacientes crnicos puede incrementarse
la dosis. El aumento de la gammaglutamiltranspeptidasa (gammaGT) no es fidedigna si se obtiene sola. La actividad de la aldehdo deshidrogenasa de eritrocitos, la monoaminooxidasa y la transferrina deficiente en carbohidratos son marcadores especficos.6873
Otros exmenes de laboratorio que se solicitan de acuerdo con el estado del
paciente son los de osmolaridad srica, electrlitos y gases arteriales.
Existen marcadores especficos de laboratorio para los pacientes con intoxicacin crnica de alcohol, que lo niegan a pesar de los datos clnicos: volumen corpuscular medio, glutamiltransferasa, aspartato aminotransferasa y transferrina deficiente en carbohidratos (la cual se encuentra disminuida y es la ms especfica).
En los pacientes crnicos se presenta alargamiento del tiempo de protrombina y del
INR, macrocitosis y alteraciones de las pruebas funcionales hepticas.7477
La mayora de los pacientes niegan el consumo de alcohol, por lo que se han
realizado cuestionarios especficos para su diagnstico; entre ellos estn el AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)78 y el CAGE (deteccin de alcoholismo DETA; es el ms empleado en el mundo). Con valores > 2 se considera
que el paciente es un alcohlico crnico.7981
217
VALORACIN PREANESTSICA
La valoracin preanestsica se encamina a evaluar el grado de intoxicacin etlica (agudo o crnico) del paciente y el tipo de ciruga que se va a realizar (urgente
o electiva).
La historia clnica completa y los estudios de laboratorio y gabinete se realizan
dependiendo de cada caso, en particular si la ciruga es electiva o de urgencia.
En los pacientes de urgencia con hipovolemia y alteracin del estado de conciencia por algn traumatismo puede estar exacerbado este estado por el efecto
del alcohol, por lo que el diagnstico puede no ser real.
Los pacientes crnicos pueden cursar con alteraciones de la coagulacin, lo
cual incrementa el riesgo de sangrado, en cuyo caso se contraindica la anestesia
regional. Debern administrarse plasma fresco congelado y vitamina K para mejorar los tiempos de coagulacin. Otros datos que influyen en la decisin del manejo anestsico son la cardiomiopata, las arritmias, la hipertensin arterial, la cirrosis heptica, la hepatitis y las alteraciones del sistema nervioso central y
perifrico.
La administracin de frmacos depende del estado de intoxicacin y si el paciente

es adicto al alcohol.
Los objetivos de la medicacin preanestsica, independiente del tipo de intoxicacin, incluyen:
1. La disminucin de la ansiedad.
2. La prevencin del sndrome de supresin.
La atropina aumenta la frecuencia cardiaca e incrementa el consumo miocrdico
de oxgeno, desencadenando isquemia o arritmias.
La escopolamina produce amnesia y sedacin sin afectar la frecuencia cardiaca. El glicopirrolato tampoco modifica la frecuencia cardiaca.
Las benzodiazepinas se administran para disminuir la ansiedad y prevenir el
sndrome de supresin y los datos clnicos del delirium tremens.
El lorazepam (1 mg) es el ms indicado, por ser el que tiene un menor metabolismo heptico; tambin pueden emplearse el diacepam que es una benzodiazepina de accin corta (30 min) y tiene metabolitos activos de hasta 10 das en
dosis de 10 mg y el clordiacepxido en dosis de 50 mg; slo en casos agudos se
ha empleado midazolam, aunque no es muy recomendable, dada su corta duracin de accin y eliminacin.
El haloperidol en dosis de 2 mg se combina o se administra solo para prevenir

y tratar los sndromes de supresin y abstinencia.
La administracin de difenilhidantona previene las convulsiones (300 mg/
da) en pacientes crnicos con este antecedente, al igual que la carbamazepina.
Los betabloqueadores (propranolol y esmolol) o alfabetabloqueadores (atenolol), y el sulfato de magnesio se indican en caso de taquicardia severa.
La ranitidina sirve para disminuir el pH, la metoclopramida para acelerar el
vaciamiento gstrico y el ondansetrn como antiemtico en la prevencin de la
broncoaspiracin. Debido a que se considera que los pacientes con intoxicacin
aguda o crnica tienen estmago lleno, el alcohol retarda el vaciamiento gstrico, por lo que es necesario recordar que el contenido alimenticio retrasa la
absorcin del alcohol, lo cual crea un crculo vicioso.8289
MANEJO ANESTSICO
El manejo anestsico debe individualizarse de acuerdo con el estado de intoxicacin del paciente (agudo, crnico o crnico agudizado), el estado de conciencia,
la volemia, el tipo de ciruga y si la ciruga es urgente o electiva.
Anestesia y exposicin aguda al alcohol:
S
S
S
S
S
S
S
Hipovolemia y diuresis.
Disminucin MAC.
Tolerancia cruzada con barbitricos y benzodiazepinas.
Aspiracin pulmonar.
Agitacin y psicosis.
Hipoglucemia.
Exposicin concomitante a drogas ilcitas.
Anestesia general
Intoxicacin aguda
Debido al estado de alteracin de la conciencia o de excitacin que presenta el
paciente en funcin de la cantidad de alcohol ingerida, se prefiere la administracin de anestesia general. En los pacientes con datos de alteracin de la ventilacin y del estado de conciencia debe tenerse un especial cuidado de la va area
y tomar las medidas pertinentes para prevenir la broncoaspiracin (de acuerdo
con la urgencia de su control se proceder a la induccin o intubacin de secuencia rpida).
219
Se prefiere la administracin de un bloqueador no despolarizante (rocuronio),

aunque no se contraindica la succinilcolina. La eleccin del inductor depende del
estado cardiovascular del paciente; el alcohol produce hipocontractilidad cardiaca y disminucin de las resistencias vasculares (hipotensin).
No hay que olvidar que el alcohol incrementa la acidez y el volumen del lquido gstrico.
S Inductores. Puede administrarse etomidato, gracias a su estabilidad cardiovascular. El tiopental tiene un efecto sinrgico, por lo que tendr que administrarse en dosis reducidas. El propofol debe administrase lentamente
debido a que produce una mayor alteracin de las resistencias vasculares
perifricas, por lo que las dosis menores son adecuadas.
S Bloqueadores neuromusculares. Los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes pueden ver potencializado su efecto de relajacin neuromuscular, debido a que el alcohol en altas dosis produce este mismo efecto.
S Opiceos. La dosis de estos frmacos (fentanilo, sufentanilo y remifentanilo) debe reducirse, dado que actan en los mismos receptores opioides, produciendo sinergismo de efectos.
S La buprenorfina produce potencializacin de efectos, por lo que un paciente
con intoxicacin aguda tendr dificultades para la ventilacin inmediata. El
alcohol per se proporciona analgesia dependiendo de la dosis (cantidad) ingerida.
S Halogenados. Debido a la depresin cardiovascular secundaria al consumo
de alcohol debe considerarse la administracin de halogenados que menor
efecto produzca a este nivel y que tenga un bajo metabolismo heptico.2,3,10,15,16,77,82,89
Intoxicacin crnica
En los pacientes con intoxicacin crnica se presenta induccin enzimtica (citocromo P450), por lo que existe un metabolismo alterado de varios frmacos empleados en el manejo anestsico, as como la presencia de una tolerancia cruzada,
los cuales constituyen los principales factores por los que se debe incrementar las
dosis en los pacientes con intoxicacin etlica crnica. Las alteraciones del metabolismo dadas por la induccin enzimtica brindan una mayor fraccin libre del
frmaco y una mayor toxicidad al incrementarse las dosis.
Tambin debe considerarse que existen otras alteraciones orgnicas en el paciente crnico que dan la pauta a seguir con respecto al manejo anestsico, como
ocurre en los pacientes con insuficiencia heptica, hipoproteinemia, dao renal
o cardiomiopatas, donde hay que seleccionar los frmacos que no tengan repercusin a estos niveles.
La administracin de etomidato se indica en pacientes con alteraciones cardiovasculares. El consumo crnico de este frmaco no repercute en la farmacocintica del tiopental, pero con el propofol se ha incrementado la dosis hasta 2.7 mg/kg.
El etanol acta en los receptores opioides, donde existe tolerancia cruzada; la
reversin de opiceos desencadena un sndrome de supresin. La farmacocintica del fentanilo presenta una modificacin mnima, mientras que los resultados
con la morfina son variables.
Cuando no hay contraindicacin se recomiendan los bloqueadores neuromusculares, dado que se eliminan por la va de Hoffman (atracurio y cisatracurio).
Los halogenados (sevoflurano e isoflurano) son los frmacos de eleccin si no
hay restricciones por otras alteraciones orgnicas o por metabolismo heptico
bajo.
Aunque no hay estudios, la anestesia total intravenosa puede administrarse en
cualquiera de los casos con dosis reducidas; deber proporcionarse una buena
analgesia para el posoperatorio, con el fin de prevenir la presentacin de un sndrome de supresin.88100
Anestesia regional
Toxicidad aguda
La anestesia regional para cualquier procedimiento de urgencia est relativamente contraindicada, debido a que es posible que el paciente no coopere con la aplicacin del bloqueo. Sin embargo, cuando el paciente coopera pueden aplicarse
anestesia neuroaxial o bloqueos de plexo o de nervios perifricos, dependiendo
del rea anatmica que se va a intervenir quirrgicamente.
El alcohol produce hipotensin secundaria a disminucin de las resistencias
perifricas y accin directa de depresin miocrdica. La anestesia neuroaxial
(epidural o subaracnoidea) puede agravar la hipotensin, por lo que estara contraindicada. Es importante considerar que los pacientes con consumo de alcohol
agudo o crnico son susceptibles de presentar convulsiones, por lo que se administrarn las anestesias que tengan menos neurotoxicidad (ropivacana y levobupivacana).
Toxicidad crnica
En funcin de las alteraciones cardiovasculares que presente el paciente, los
anestsicos locales administrados para la anestesia regional deben tener poca cardiotoxicidad.
Es necesario evaluar en forma intencional al paciente consumidor crnico de
alcohol, en busca de neuropatas perifricas, las cuales, dependiendo de su grave-
221
dad, darn la pauta para aplicar o no la anestesia regional (neuroaxial); se han

dado casos en los que el paciente alega que fueron ocasionadas despus del procedimiento anestsico, a pesar de haberlas tenido previamente. Esto es una contraindicacin relativa para su aplicacin, por lo que hay que considerar la administracin de anestsicos locales con menor neurotoxicidad.
Tambin deben buscarse intencionalmente los trastornos de coagulacin secundarios a alteraciones hepticas por consumo crnico de alcohol, los cuales
contraindican de forma absoluta su aplicacin, debido al riesgo de la formacin
de un hematoma.
Las dosis de los anestsicos locales deben incrementarse para obtener el efecto
deseado; sin embargo, esto conlleva a ms fraccin libre y, por lo tanto, a mayor
toxicidad.
Se recomienda asociar el anestsico local con opiceos (fentanilo y morfina)
o agonistas alfa (clonidina y dexmedetomidina).3,10,89,101,102
MANEJO POSOPERATORIO
El principal problema que se enfrenta en el posoperatorio inmediato es la presentacin del sndrome de supresin, el cual debe prevenirse o tratarse cuando una
vez que se presenta.
Hay que proporcionarle analgesia suficiente al paciente, ya que el dolor es desencadenante del sndrome de supresin.
Las tcnicas analgsicas y los frmacos que sern administrados dependen del
estado del paciente y del tipo de ciruga al que ser sometido.
Para prevenir las carencias de tiamina y fsforo es necesario administrar vitamina B1 en dosis de 500 mg por da, vitamina B6 de 250 mg por da, fsforo de
0.5 mmol/kg/da, sulfato de magnesio de 2 a 4 g para 12 h y glucosa en dosis de
20 g por va intravenosa.
Otros frmacos para el tratamiento o prevencin del sndrome de supresin incluyen meprobamato de 800 mg (de 4 a 9 veces por da), tiaprida de 1.2 g por da
y benzodiazepinas.
La clonidina se emplea para tratar los efectos de la taquicardia y la hipertensin, y como suplemento analgsico (125 mg a pasar en 1 o 2 h). La dexmedetomidina protege el nivel del sistema nervioso central y en la sobreactividad simptica. Existen datos que refieren el empleo de propofol en infusin para el
tratamiento del delirium tremens.103109
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16
consumidor de alucingenos
Maribel Rivera San Pedro
INTRODUCCIN
Los alucingenos son sustancias que distorsionan las impresiones sensoriales y
dan lugar a ilusiones, alucinaciones, etc., donde el sujeto percibe objetos o sensaciones que en realidad no existen.
Los alucingenos son psictropos clasificados como psicodislpsicos por Delay,
quien defini la psicodislepsia como la perturbacin mental provocada por ciertas sustancias que producan una distorsin delirante en la apreciacin de la realidad.1
Los alucingenos son sustancias que se encuentran en plantas, hongos y animales, o son producto de la sntesis qumica. Desde la antigedad los alucingenos constituyeron el centro de rituales religiosos y ceremonias en numerosas culturas y an lo siguen haciendo, que van desde las ms avanzadas hasta las
ms remotas. Los pueblos indgenas de muchas regiones del mundo descubrieron
sustancias naturales de su entorno que tenan la propiedad de alterar el sentido
del tiempo, producir distorsiones de los sentidos y alterar la organizacin racional
del pensamiento.
Aunque algunas de estas sustancias se siguen consumiendo, en la mayora de
los casos ha cambiado totalmente el entorno y la finalidad de su consumo. Los
frmacos son los mismos, pero el contexto cultural es completamente distinto.
Entre los ms conocidos se encuentran la dietilamida de cido lisrgico (LSD),
derivada de un hongo llamado cornezuelo de centeno; la mescalina, que es el
principio activo obtenido del peyote, un cactus que crece en Mxico; la psiloci227
bina, que procede tambin de ciertos hongos de Mxico y Amrica Central; y el

xtasis (MDMA) que es una droga de diseo.
Aun cuando no se caracterizan por su capacidad para producir dependencia,
su uso en el mundo occidental casi siempre se asocia con el consumo de drogas
capaces de producir dependencia.1
HISTORIA
Las plantas alucingenas eran utilizadas por las culturas precolombinas con una
expectativa de uso mgicolitrgico, como vehculo de acercamiento a lo desconocido, al ms all. La iniciacin en el uso de alucingenos requera un aprendizaje ritual dirigido por el chamn, como mximo iniciado e interpretador de las
sensaciones.
Durante la poca de la conquista espaola la inquisicin intent erradicar el
uso de estas sustancias, pero el culto a ellas continu a pesar de sus esfuerzos.
Con la conquista del oeste y la guerra de Mxico y EUA se cre una serie de
corrientes migratorias entre los indios, que extendieron el uso del peyote a casi
todas las tribus de EUA y Canad. La mescalina se sintetiz en 1919, pero permaneci ignorada hasta aos posteriores.
En 1939 Hofman sintetiz el LSD y en 1943 se descubrieron accidentalmente
sus efectos. A partir de ah se iniciaron experimentos con esta sustancia, como
posible recurso teraputico, y pronto se comenz a hablar de esta droga como si
fuera algo maravilloso.
En la dcada de 1960 T. Leary y R. Alpert convirtieron la droga en fenmeno
de masas, al precipitar a ella a millones de jvenes estadounidenses como forma
de liberar su espritu. Los hippies y la contracultura contribuyeron de manera
fundamental en la extensin del consumo de LSD.2
TIPOS DE SUSTANCIAS ALUCINGENAS

Actualmente los alucingenos estn clasificados en la Lista I del Convenio de
Sustancias Psicotrpicas, un lugar reservado para los frmacos que la Organizacin de las Naciones Unidas considera que de alta peligrosidad para la salud pblica y que carecen de una utilidad teraputica reconocida. Sin embargo, el estudio de los efectos de los alucingenos sigue contando con un enorme inters por
diferentes razones.
En primer lugar, por las propias caractersticas que producen estas sustancias
y los efectos que afectan las principales funciones que distinguen la organizacin
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alucingenos
229
de la mente humana; en segundo lugar, por los sndromes psicticos que comparten una buena parte de los signos y sntomas que desarrollan estos frmacos; en
tercer lugar, porque an no se ha podido descartar definitivamente que estas sustancias puedan tener alguna utilidad teraputica en el campo de la psiquiatra; y
por ltimo, porque es probable que el consumo de alucingenos en el mundo occidental, lejos de desaparecer, se incremente en el prximo decenio.
Es importante determinar que entre los alucingenos se encuentran la ketamina y el clorhidrato de fenilciclidina (PCP); sin embargo, estos medicamentos forman parte del grupo de drogas disociativas, por lo que es importante determinar
cada uno de estos conceptos.
Alucingenos
Son drogas que causan alucinaciones, es decir, alteraciones profundas en la percepcin de la realidad del usuario. Bajo la influencia de estas sustancias, las personas ven imgenes, oyen sonidos y sienten sensaciones que parecen reales, pero
que no existen.
Los alucingenos producen sus efectos al interrumpir la interaccin de las clulas nerviosas y el neurotransmisor serotonina. El sistema de serotonina est distribuido por el cerebro y la mdula espinal, y est involucrado en el control de
los sistemas de conducta, percepcin y regulacin, incluidos el estado de nimo,
el hambre la temperatura corporal, el comportamiento sexual, el control muscular y la percepcin sensorial.2,7
La LSD es la droga que con ms frecuencia se identifica con el trmino alucingeno y es la ms ampliamente usada de este tipo de drogas, por lo que se considera el alucingeno tpico.
Drogas disociativas
Las drogas como el PCP y la ketamina fueron desarrollados inicialmente como
anestsicos generales para ciruga, pero estos frmacos distorsionan las percepciones visuales y auditivas, y producen sentimientos de aislamiento o disociacin
del medio ambiente y de s mismo; sin embargo, estas alteraciones de la mente
no son alucinaciones. El PCP y la ketamina son conocidos de manera ms adecuada como anestsicos disociativos. Cuando el dextrometorfano, un supresor
de la tos ampliamente disponible, se toma en dosis altas llega a producir efectos
similares a los del PCP y la ketamina.4,5
Las drogas disociativas actan mediante la alteracin de la distribucin del
neurotransmisor glutamato a travs del cerebro. El glutamato est involucrado
en la percepcin del dolor, las respuestas al ambiente y la memoria.
El PCP constituye una droga disociativa tpica.
TIPOS DE ALUCINGENOS Y CLASIFICACIN

Desde el punto de vista farmacolgico, una forma tradicional de clasificar estas
sustancias consiste en relacionar la estructura qumica de los alucingenos con
la de los neurotransmisores cerebrales. Sin embargo, ninguna de las clasificaciones propuestas facilita la comprensin de cul es el mecanismo de accin de los
alucingenos, hasta ahora desconocido.
nicamente se puede afirmar que estas sustancias actan mimetizando, al menos, los efectos de la serotonina en determinadas regiones del sistema nervioso
central (SNC). En todos los casos, el alucingeno de referencia para los efectos
farmacolgicos es la LSD.
Sustancias relacionadas estructuralmente con las catecolaminas.2
De acuerdo con la clasificacin, los alucingenos se pueden dividir en:
S Alucingenos de origen natural. Los alucingenos de origen natural se derivan de plantas como el peyote, la mezcalina y los hongos.
S Alucingenos de origen sinttico y anlogos. En este grupo se incluye la LSD.8
Alucingenos de origen natural

Psilocina y psilocibina
La seta Psilocybe mexicana, que se cultiva en Mxico, contiene dos alcaloides:
la psilocina y la psilocibina. Los dos tienen propiedades alucingenas similares
a las de la LSD y la mezcalina. Se han encontrado ms de 80 variedades distintas
en todo el mundo, cuyo principio activo es la psilocibina y en menor cantidad la
psilocina. A continuacin se describen las principales variedades mexicanas:
S Los Psilocybe mexicana (pajaritos) miden de 2.5 a 10 cm de altura y constituyen una de las especies ms pequeas de hongos alucingenos. Contienen
psilocibina y psilocina, y brotan principalmente en el centro y sur de Mxico.
S Los Panaeolus agaricaeae o sphinctrinus contienen psilocibina. Los Psilocybe caerulescens (derrumbe) contienen psilocibina y psilocina, y crecen
en Oaxaca y todo el valle de Mxico.
S Los Psilocybe wasonni contienen psilocibina y psilocina; crecen en el valle
de Mxico.
Es importante mencionar que el nico hongo psicoactivo que existe es el Amanita
muscaria, clasificado como hongo venenoso. Es utilizado por chamanes siberianos y jvenes arriesgados para darse un viaje; sin embargo, es mortal si se excede la dosis activa.
231
Efectos
Los efectos van desde la excitacin hasta la euforia con el consumo de dosis pequeas, pero con dosis mayores se presentan distorsiones de formas y colores, y
alucinaciones. A menudo el consumidor se siente disociado, como si estuviera
mirando la situacin que vive desde fuera. Tambin pueden producirse nuseas,
vmitos, diarrea y dolores estomacales.
A corto plazo, la persona puede sentirse temerosa, ansiosa y fuera de control,
con angustia, delirios de persecucin y trastornos de la motivacin.
Los efectos a largo plazo no se conocen realmente, debido a que los hongos
no se consumen durante periodos largos; sin embargo, provocan malestar estomacal y la tolerancia a ellos se establece muy rpido, por lo que al da siguiente
la persona necesita duplicar la cantidad para alcanzar los mismos efectos.
Peligros
Pueden ocasionar lo que se conoce como malos viajes, aunque normalmente
no duran mucho tiempo. El mayor peligro es el de las regresiones (flashback) de
la experiencia original. Se desconocen problemas mayores, como dependencia
o sndrome de abstinencia. La tolerancia se desarrolla rpidamente, lo cual desalienta el uso continuo de estas sustancias. Se ha investigado poco sobre los efectos a largo plazo de estas sustancias alucingenas, por lo que en la actualidad se
desconocen. Un peligro real lo constituye la recoleccin y el consumo de estas
sustancias venenosas por equivocacin.
Controles
La posesin de estas sustancias no est en contra de la ley, a menos que haya sido
tratada y preparada para uso ilegal. Las tabletas ilcitas, fabricadas a partir de las
setas secas, son un preparado que contiene una droga controlada, por lo que estn
prohibidas por la ley. La psilocibina y la psilocina han sido empleadas en el campo de la psiquiatra de manera ocasional y estn catalogadas como drogas.
Mescalina
La mescalina procede del cactus del peyote, originario de Mxico, nombre azteca de la droga mgica ms caracterstica de Mxico. Se trata del cactus Lophophora williamsii, tambin denominado Anhalonium lewinii, que se seca y se corta
en rebanadas conocidas como brotes de mescal, ya que sus principios activos
no son voltiles.
La mescalina era utilizada por lo indios mexicanos en sus ceremonias religiosas y se conoci en Europa despus de la conquista espaola. Actualmente el con-
sumo de peyote sigue siendo el centro ritual de la iglesia nativa americana, una
corriente espiritual cristiana que fue fundada en 1880 por indios navajos.
El alcaloide mescalina fue aislado en 1896 por A. Heffterny. En 1919 E. Spth
determin su estructura y la sintetiz: 3,4,5trimetoxifeniletilamina, una sustancia cuya estructura es muy similar a la de la dopamina y sus metabolitos.
Tradicionalmente la mescalina se masticaba o se coca en un lquido que posteriormente se beba, pero hoy en da se encuentra en forma de polvo de colores,
que van del blanco al marrn, que normalmente se ingiere, aunque en ocasiones
puede inyectarse.
La mescalina presenta efectos farmacolgicos comparables con los de la LSD,
sobre todo en cuanto a la duracin de los efectos, si bien es una sustancia mucho
menos potente (las dosis efectivas se sitan entre 300 y 500 mg) y en sus efectos
predominan las acciones simpaticomimticas.
La molcula de mescalina es una fenetilamina que se relaciona estructuralmente con el neurotransmisor noradrenalina. La sntesis qumica de esta molcula es posible, aunque relativamente costosa.
La mescalina ha sido utilizada con diversos fines. Tradicionalmente se le dio
una funcin esencial en los rituales religiosos; sin embargo, tambin fue utilizada
con propsitos recreativos y como entactgeno, para facilitar la psicoexploracin. Entre los efectos que produce su ingestin se encuentran las visiones, las
alucinaciones, la distorsin de las coordenadas espaciotemporales y las alteraciones del esquema corporal.
Sus efectos varan en funcin del nimo del consumidor, sus expectativas y el
medio que lo rodea, por lo que tradicionalmente se ha destacado la importancia
de que el uso de esta droga fuera unido a preparados muy especficos, debido a
que los efectos podran resultar impredecibles.
La dosis efectiva de la mescalina es de 0.3 a 0.5 g (equivalente a 5 g de peyote
seco) y la experiencia dura alrededor de 12 h.
Al igual que otros productos procedentes de extractos vegetales, el consumo
de peyote puede ocasionar nusea y vmitos. No es probable que la mescalina
produzca dependencia fsica, pero s puede causar problemas psquicos.10
Morning glory
El ololihuqui es una droga alucingena obtenida de semillas de color negro y marrn de una planta conocida como manto de cielo, que crece en Amrica Central y del Sur. Contiene cinco componentes, todos estrechamente relacionados
entre s, con propiedades similares a las de la LSD.
Las semillas se trituran hasta convertirlas en un polvo que se empapa en agua
y se cuela para beber el lquido resultante. Hacen falta unas 300 o 400 semillas
para producir unos 400 mg, cantidad suficiente para un viaje normal; las dosis
233
ms pequeas tienen un efecto sedante, mientras que las dosis mayores pueden
ocasionar malestar y diarrea.
Igual que ocurre con los dems alucingenos, los efectos no pueden pronosticarse y pueden conducir a enfermedades psquicas de larga duracin o condiciones fsicas graves.
En Inglaterra se dispone de semillas de morning glory, las cuales estn tratadas
con un recubrimiento qumico para eliminar los insectos nocivos y hongos que
causan nusea si se consumen.
Nuez moscada
La nuez moscada es una especie muy utilizada en la cocina. Las semillas secas
y trituradas ingeridas o fumadas estimulan el sistema nervioso central, causando delirios y efectos similares a los de una dosis ligera de LSD.
Los efectos secundarios pueden ser vrtigos, nusea y malestar general.
Amanita muscaria
Es la seta con efectos alucingenos ms habitual, aunque su uso es irrelevante
desde el punto de vista epidemiolgico. Se trata de un hongo de gran trascendencia antropolgica, ya que es considerada una de las sustancias alteradoras del sentido de la realidad usada por chamanes como medio para lograr el xtasis y el contacto con los espritus. Su ingesta con fines festivos y religiosos buscaba alcanzar
el xtasis de toda la comunidad.
La amanita se mastica en trozos o se bebe en infusin. Algunas horas despus
de la ingesta se produce una intoxicacin con molestias gastrointestinales (nusea, vmitos y diarrea). Despus aparece locuacidad (el individuo se encuentra
divertido y cantarn) y empiezan a manifestarse los trastornos perceptivos, que
casi siempre consisten en alucinaciones visuales y auditivas. La vuelta a la normalidad se produce a las 2 o 3 h posteriores de la aparicin de los primeros sntomas.
Datura estramonium
La Datura estramonium, la belladona, la mandrgora y el beleo negro son plantas alucingenas pertenecientes al gnero de las solanceas, que crecen en latitudes mexicanas.
Su poca de mayor uso fue en la Edad Media a propsito de la prctica de la
brujera por parte de grupos marginados de los estratos sociales ms desfavorecidos, a quienes los rituales ayudaban a escapar de la agobiante miseria cotidiana.
Sus efectos duran ms de 24 h y pueden causar la muerte en dosis no muy superiores a las necesarias para causar su efecto alucingeno.
Unos 20 min despus de la absorcin aparece sequedad de garganta, dificultad

en la deglucin, sed, midriasis muy intensa, fiebre, nuseas, vmitos, hipertensin, taquicardia, vasodilatacin cutnea, etc., acompaados de intensa ansiedad,
agitacin, confusin, incoordinacin muscular y alucinaciones visuales muy vivas y de gran belleza que provocan en el sujeto, una vez despierto, la conviccin
que ocurri en realidad.2,15
Alucingenos sintticos y anlogos

LSD
La palabra LSD es acrnimo de Lyserg SureDithylamid 25, que quiere decir
dietilamina de cido lisrgico.
La LSD es un compuesto cristalino, relacionado estrechamente con los alcaloides del cornezuelo del centeno, a partir de los cuales puede prepararse de manera semisinttica.3 Es la sustancia psicoticomimtica ms potente que se conoce
e induce estados alterados de conciencia, comparados en ocasiones con los de la
esquizofrenia o la experiencia mstica.
Su frmula es C15H15N2CON(C2H5)2 y fue sintetizada por primera vez en
1938. En 1943 el qumico suizo Albert Hofmann descubri sus efectos durante
la recristalizacin de una muestra de tartrato de LSD. El nmero 25 (LSLD25)
alude al orden que el cientfico iba dando a los compuestos que sintetizaba, mientras trataba de encontrar vas semisintticas para la produccin comercial de
diversos alcaloides del cornezuelo del centeno, como la ergotamina o la ergometrina. Con esta finalidad se lleg al aislamiento del cido lisrgico, es decir, el ncleo comn de todos los alcaloides del cornezuelo del centeno, a partir del cual
se sintetizaron mltiples anlogos dirigidos a su explotacin y posibles propiedades teraputicas.
El texto que se presenta a continuacin es una descripcin del informe que A.
Hofmann envi a su superior, el profesor Stoll, donde refiere su propia experiencia, tras la administracin de LSD.
El pasado viernes 16 de abril de 1943 tuve que interrumpir a media tarde mi
trabajo en el laboratorio y marcharme a casa, pues me asalt una extraa intranquilidad, acompaada de una ligera sensacin de mareo. En casa me acost y ca
en un estado de embriaguez no desagradable, que se caracteriz por una fantasa
sumamente animada. En un estado de semipenumbra y con los ojos cerrados (la
luz del da me resultaba desagradable), me penetraban sin cesar unas imgenes
fantsticas, de una plasticidad extraordinaria y con un juego de colores intenso,
caleidoscpico. Unas dos horas despus este estado desapareci.
Y concluy que siempre estuvo consciente y que se encontraba en un estado
de intoxicacin externa, quiz por haber absorbido inadvertidamente cierta canti-
235
dad de la sustancia que acababa de sintetizar. Tambin asumi que se trataba de

una sustancia extraordinariamente potente, es decir, activa en pequesimas cantidades. Tres das despus decidi ensayar de nuevo con la LSD e ingiri una dosis de 250 mg, una dosis que ms tarde se comprob que era entre 5 y 10 veces
superior a la dosis efectiva.
Tras el movimiento contracultural de EUA y su posterior expansin a los pases europeos, el consumo de LSD declin progresivamente hasta llegar a nuestros
das. Sin embargo, parece que de nuevo resurge su consumo, aunque en un contexto muy distinto: el de la nueva moda de consumo protagonizada por las variantes de anfetaminas y otras sustancias procedentes de laboratorios clandestinos.
Efectos prototpicos de la LSD

Tras la ingesta de una dosis nica de 20 a 100 mg de LSD, al cabo de unos 30 a
90 min aparece casi invariablemente un conjunto de reacciones farmacolgicas,
que tienen su mximo efecto entre 3 y 5 h posterior a su ingesta, y que luego van
declinando, pudiendo durar entre 8 y 12 h.
La LSD tiene una potencia extraordinaria: 10 000 veces ms que la mescalina
y unas 100 veces ms que la psilocibina y la psilocina.
Las alteraciones inducidas por la LSD pueden clasificarse de la siguiente manera. En primer lugar destacan los cambios en la percepcin (sinestesias), sobre
todo en la esfera de lo visual y en la sensacin subjetiva del tiempo. Los objetos
del entorno cobran un inters inusitado, aumenta exageradamente la sensibilidad
acerca de los detalles del entorno y pueden aparecer distorsiones en las formas
y los contornos de los objetos que se visualizan, es decir, un estado de hipersensibilidad en el que se desarrollan ilusiones e incluso seudoalucinaciones.
En segundo lugar destacan los cambios en el umbral emocional frente en los
estmulos externos; por ejemplo, puede aumentar enormemente la capacidad de
sugestin, de manera que cualquier asunto de carcter ordinario puede percibirse
con un simbolismo totalmente extraordinario.
Tomando en cuenta la labilidad emocional inducida por la LSD, se ha observado que algunos consumidores pueden pasar fcilmente de un estado depresivo
a un estado hipomaniaco.
Estos cambios dependen extraordinariamente del estado emocional previo del
sujeto que ingiere LSD, de manera que un sujeto previamente ansioso puede presenta una crisis patolgica de ansiedad bajo los efectos de la sustancia.
En tercer lugar destacan los cambios de la organizacin del pensamiento, donde es caracterstica la profusin atolondrada de ideas que el sujeto se ve incapaz
de verbalizar ordenadamente y que en condiciones normales inducen a una percepcin trascendental de la experiencia.8
Las alteraciones sobre la capacidad intelectual, medidas a travs de pruebas

psicomtricas estandarizadas, pueden mejorar cuando el sujeto hace conciencia
de que est bajo los efectos de un frmaco. Adems, al desaparecer los efectos
de este frmaco, la persona puede recordar con cierta exactitud el contenido de
la experiencia vivida. Sin embargo, en condiciones adversas, estos cambios de
la organizacin del pensamiento pueden derivar en verdaderas crisis de despersonalizacin, durante las cuales los sujetos pueden experimentar trastornos agudos
de ansiedad. Estos son los denominados malviajes (bad trips), que pueden requerir una asistencia psiquitrica de urgencia.
El consumo de LSD puede conllevar a la aparicin de problemas psiquitricos.
Tambin se propuso que la LSD es una sustancia genotxica y que su consumo
durante el embarazo poda ocasionar malformaciones en el producto.
Estos hallazgos nunca fueron confirmados, si bien tampoco puede afirmarse
que su consumo durante el embarazo est exento de riesgos.
En cuanto a las alteraciones psiquitricas, el consumo de LSD se ha asociado
con la aparicin de reacciones de pnico, psicosis esquizoafectivas prolongadas
y trastornos perceptuales posterior a su ingesta (regresiones o flashbacks). Entre
las reacciones agudas destacan en primer lugar las reacciones breves de pnico
o de disforia aguda que generalmente responden al apoyo verbal del paciente,
consistente en el establecimiento de una conversacin confiada y de tranquilizacin, y que slo excepcionalmente requieren la administracin de medicamentos
antipsicticos; son los mencionados malviajes.
Las verdaderas psicosis txicas, caracterizadas por estados de desorganizacin mental, pueden durar 24 h y requerir un tratamiento ms especfico, generalmente a base de antipsicticos.
La LSD puede presentarse en diversas formas, sean tabletas, cpsulas, tiras de
gelatina, micropuntos, etc. La distribucin de la sustancia se lleva a cabo en hojas
de papel secante sobre las que se impregna dicha droga, las cuales se decoran, confirindoles un aspecto de sello de calcomana, que pasa inadvertido con facilidad.
Esta sustancia presenta sndrome de supresin, tolerancia y dependencia fsica
y psquica, y la experiencia que vive el paciente depende de su estado de nimo.
Esta experiencia se puede dividir en cuatro fases:
S Fase de subida: entre 30 min y una hora despus la toma los colores empiezan a ensombrecerse y los objetos en movimiento dejan tras de s una estela,
incluso con los ojos cerrados se pueden tener visiones similares.
S Fase de meseta: alrededor de la segunda hora los efectos se hacen ms intensos y aparecen visiones fantsticas y alucinaciones visuales.
S Fase de pico mximo: el tiempo parece que se detiene y se experimenta una
especie de traslacin a otro mundo. Esta experiencia puede ser algo mstico
o, por el contrario, producir temor y miedo.
237
S Fase de cada o bajada: entre 5 y 6 h despus de la toma comienzan a desaparecer todos los efectos de la sustancia.
La dosis media eficaz oscila entre 50 y 75 mg.7,10
STP
El STP (serenidad, tranquilidad y paz) apareci en la escena psicodlica a finales
de la dcada de 1960 en forma de cpsulas blancas y azules. Su nombre qumico
es dimetoximetanfetamina (DOM)16 y se conocen poco sus efectos farmacolgicos y psicolgicos.1
Qumicamente se relaciona con las anfetaminas y la mescalina, y sus efectos
pueden durar hasta 24 h. Es ms probable que resulte un mal viaje con el empleo de STP, que con los dems alucingenos.
Fenciclidina
La fenciclidina (PCP) se fabrica y emplea como un anestsico veterinario; sin
embargo cuando los seres humanos la toman brinda un efecto alucingeno. Se
fabrica ilegalmente y es conocida por los consumidores de drogas como PCP o
polvo de ngel, y pldora de la paz.
El consumidor de PCP experimenta un estado de trance o hipntico, con sensaciones de falta de peso, separacin del cuerpo, tamao disminuido y una distorsin total de la percepcin. Tambin puede producir sensaciones de estimulacin
y fortaleza irresistible. El PCP o polvo de ngel es una droga muy peligrosa, que
hace que el consumidor pierda la conciencia y el control de su cuerpo.
Como el PCP bloquea el dolor, las alucinaciones o viajes violentos pueden
terminar en daos propiciados por uno mismo, debido a que se pierde la capacidad de juicio y el control de movimiento.11
Cuando se inhala o se fuma, el PCP pasa rpidamente al cerebro, interrumpiendo el funcionamiento de los complejos de receptores NMDA (NmetilDaspartato), que son los receptores para el neurotransmisor glutamato. Los receptores
de glutamato desempean un papel importante en la percepcin del dolor y en la
cognicin, incluido el aprendizaje. Tambin altera las funciones de la dopamina.
Los efectos son variables e incluyen una sensacin de distanciamiento, extraeza, conducta violenta y cambios permanentes en la personalidad.
El tiempo y los movimientos del cuerpo son ms lentos, la coordinacin muscular empeora y los sentidos se entorpecen. El discurso se bloquea y es incoherente. En etapas posteriores por consumo crnico los usuarios muestran paranoia y
alucinaciones. Incluso en dosis pequeas (5 mg o menos) puede ocasionar dificultad para hablar, rigidez del cuerpo e incapacidad para comprender lo que su-
cede. En grandes cantidades (10 mg o ms) puede producir, vmito, fiebre, convulsiones, coma, deficiencias cardiacas y pulmonares, e incluso la muerte.
En EUA se ha vendido PCP como si fuera mescalina o LSD, lo cual puede
resultar en una experiencia espantosa, dado que cuando no se conoce la identidad
de la droga el tratamiento es difcil. Es de abuso frecuente en EUA, pero hay pocas pruebas de su consumo en Europa.12
N,Ndimetiltriptamina
La N,Ndimetiltriptamina (DMT), cuyas dosis activas estn entre 50 y 70 mg,
es el anlogo mejor estudiado; constituye un ejemplo de alucingeno de accin
ultracorta, a diferencia de la LSD.
Los efectos de la DMT aparecen casi inmediatamente cuando se introduce por
va intravenosa; sus efectos mximos se presentan al cabo de unos cinco minutos
y duran alrededor de 30 min o menos.
Clorhidrato de ketamina
El clorhidrato de ketamina es un derivado de la fenciclidina. Es un anestsico disociativo, desarrollado en 1963 para reemplazar al PCP. Actualmente se utiliza
en anestesia.
Qumicamente equivale a clorhidrato de 2(0clorofenil)2clorhidrato(de
metilamino ciclohexanona) y se presenta en una sal cristalina y blanca. Es hidrosoluble hasta 20%, transparente, incolora y estable a la temperatura ambiente.5
Preparados
La ketamina se prepara como una solucin ligeramente cida (pH de 3.5 a 5.5)
en concentraciones de 10, 50 y 100 mg de ketamina, como la sal clorhidrato de
la base por mililitro.
Los usuarios reportan sensaciones que incluyen un sentimiento agradable,
como de flotar hasta sentirse separados de su cuerpo. Las experiencias con ketamina involucran una sensacin aterradora de separacin sensorial casi completa
que se asemeja a una experiencia cercana a la muerte. Estas experiencias similares a un malviaje con LSD, se conocen como hoyo K cuando se consume ketamina.
Como la ketamina no tiene olor ni sabor, se puede aadir a las bebidas sin que
se detecte, para inducir amnesia. Debido a estas propiedades a veces la droga se
le da a vctimas que no lo sospechan y se utiliza en la realizacin de asaltos sexuales, conocidos como violaciones que ocurren en las citas (date rapes).
La recuperacin de la accin de la ketamina es relativamente lenta y puede
estar acompaada de nuseas y vmitos. Pueden ocurrir dolores de cabeza, vrti-
239
gos y confusin cuando el paciente recobra el conocimiento. La tensin arterial

y cardiaca puede aumentar temporalmente. Adems, el periodo de recuperacin
podra incluir pesadillas, alucinaciones y comportamiento irracional y de tipo
psictico.
Fuera del ambiente controlado de un quirfano, un individuo podra estar en
peligro. En el ambiente estimulante de una discoteca dichos efectos adversos podran acrecentarse.4
Abuso
Existen personas que abusan de este preparado mdico, con el propsito, sin
duda, de alcanzar la experiencia alucinatoria asociada con su consumo.
Los peligros son evidentes, sobre todo si se mezcla con alcohol, barbitricos,
benzodiazepinas u otras drogas. Las dosis grandes inducen prdidas de conocimiento, que podran conducir a un fallo cardiovascular.
A continuacin se incluye de manera muy general un grupo de sustancias, que
aunque no estn clasificadas dentro del grupo de alucingenos, pueden causar
alucinaciones de acuerdo con la frecuencia y cantidad de su consumo.6
Solventes
Ocasiona alteracin a nivel del sistema nervioso central, como ataxia por disfuncin multifocal y progresiva, alucinaciones, confusin y paranoia. A nivel digestivo produce nuseas, vmitos y alteraciones hepticas. Tambin puede ocasionar hipofosfatemia, acidosis tubular y necrosis tubular.17
Cannabinoides
Este tipo de droga tambin puede ocasionar alucinaciones en dosis de 70 mg/kg
o alrededor de 5 g. El sistema cannabinoide endgeno es un nuevo sistema de comunicacin y regulacin celular formado por tres elementos:
S Receptores de membrana.
S Receptores CB1 (presentes en los ganglios basales del hipocampo y el cerebelo, aunque tambin se han encontrado en la periferia). Producen inhibicin de la produccin de AMPc.
S Receptores CB2 (presentes en el sistema inmunitario y en algunos otros tejidos, el bazo y las placas de Peyer).
Los cannabinoides inhiben la adenilatociclasa y la induccin de genes de transcripcin temprana, y se menciona que son de gran utilidad en el tratamiento de
la esclerosis; asimismo, actan como relajantes musculares y se emplean para

atenuar los espasmos musculares.
En enfermedad vascular cerebral tiene efectos antioxidantes que previenen la
muerte neural producida por infartos cerebrales,18 mientras que en asma bronquial produce broncodilatacin.1
Cocana
Al igual que los cannaboides, la cocana ocasiona alucinaciones en sus dos diferentes fases de metabolismo.
El polvo blanco puro es la parte ms cara de la cocana y la fase terminal de
su sntesis conocida como crack o piedra es la parte ms txica de la cocana
y lamentablemente la ms consumible, debido al precio de su venta.9
La cocana ocasiona alteraciones del SNC, deterioro en las funciones mentales
y motoras, alucinaciones con determinadas dosis, depresin cardiovascular y alteraciones digestivas, pero sobre todo ocasiona una gran dependencia fsica y sndrome de supresin.13
Alcohol
El alcohol, sobre todo cuando se tiene un consumo arraigado y constante, y en
dosis tan altas que llegan a la embriaguez, puede ocasionar trastornos mentales,
que incluyen alucinaciones, como en el caso del sndrome de Korsakoff (caracteriza como un estado psictico) y el delirium tremens (denominada psicosis orgnica grave), donde se presentan alucinaciones visuales y auditivas.19,20
MANEJO ANESTSICO
Para disminuir el estado de ansiedad se administran benzodiazepinas del tipo del
diazepam o del clordiacepxido o haloperidol.
No hay que aplicar anticolinrgicos, dado que pueden desencadenar alucinaciones.
El manejo de la hipertensin es semejante al del paciente con consumo de cocana (hidralacina, nifedipino o nitroprusiato de sodio), dependiendo de la gravedad del caso y la respuesta al tratamiento. Para el control de arritmias se indican
los alfabetabloqueadores.
La induccin con propofol, barbitricos o benzodiazepinas est indicada, pero
no se deb administrar ketamina (por los efectos cardiovasculares y alucinaciones
241
que produce). La relajacin neuromuscular de primera instancia se har con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (el pancuronio incrementa la accin simptica, lo cual no lo hace de eleccin en este tipo de pacientes); la succinilcolina se administra en caso de que sea indicada, pero en bajas dosis, debido
a las alteraciones que presentan las colinesterasas plasmticas.
No hay contraindicacin para el empleo de agentes inhalados y la anestesia regional puede emplearse con una sedacin profunda, aunque en casos agudos se
prefiere la anestesia general.
CONCLUSIN
El grupo de sustancias clasificadas como alucingenos es muy amplio; sin embargo, en la actualidad no se han estudiado ampliamente y existen muchas dudas
acerca de sus efectos a largo plazo.
Es importante analizar que con el reciente aumento del uso de estas sustancias,
en particular en los centros universitarios, otra vez se han visto casos de reacciones de alucingenos en los servicios de urgencias, sobre todo porque estas sustancias se pueden absorber a travs de la piel y no necesariamente administrarse por
otra va para ocasionar efectos.
Pese a la intervencin reguladora y a los avance mdicos, las intoxicaciones
continan siendo un grave problema de salud pblica.
En 1993 los centros de intoxicaciones que participaban en el Sistema de Vigilancia de Exposicin a Txicos de la Asociacin Norteamericana de Centros de
Control de Intoxicaciones (American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System) reportaron ms de 1 700 millones de exposiciones a sustancias posiblemente txicas.21,22
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17
consumidor de cafena
Enrique lvarez Cruz, Cecilia Marn Meja
INTRODUCCIN
La cafena constituye la droga legal psicoactiva ms usada en todas las sociedades. Ms de 80% de la poblacin del mundo consume cafena diariamente, por
lo que representa la droga ms extensamente consumida en la historia de la humanidad. La primera exposicin para la mayora de las personas ocurre antes del
parto, porque la mayora de las mujeres consumen cafena mientras estn embarazadas. Es una sustancia estimulante que est presente en numerosos productos
alimenticios y no slo en el caf; se encuentra en algunos ts, bebidas energizantes, chocolate, nuez de cola y en otros alimentos derivados de ellos, la mayora
de los cuales forman parte de una dieta habitual. Tambin puede ser consumida
en medicamentos que no necesariamente requieren receta, como los que se emplean en el tratamiento del asma, la congestin nasal y la cefalea, o para mejorar
la resistencia atltica y facilitar la prdida de peso. El mayor consumo mundial
se atribuye predominantemente a tres bebidas: caf, t y refrescos.1,2
Su conocimiento es antiguo. La leyenda sobre el descubrimiento del caf proviene de Arabia, la del t proviene del Japn y la del consumo del chocolate surgi
en el Mxico prehispnico. La cafena fue aislada en 1820 y es el principal alcaloide de la Coffea, planta tpica del caf, y del cacahuate, o cacao, de cuyos granos
se elabora el chocolate.
El nombre qumico de la cafena es trimetilxantina y su frmula es C10H14N2.
La molcula es parecida a la de las drogas ilegales y acta mediante los mismos
mecanismos qumicos del cerebro que operan cuando uno consume alguna de
243
ellas. Por supuesto, sus efectos son menos intensos. Pertenece al grupo de las xantinas, un estimulante que provoca un estado de alerta y actividad. La cafena estimula el cerebro al interferir en la accin de la adenosina. El papel principal de
receptores de adenosina en el cerebro consiste en ajustar las respuestas mediadas
por neurotransmisores. Todo esto ocurre junto con un incremento de los niveles
de adrenalina y noradrenalina, que son neurotransmisores activadores.1,3 Aunque
el consumo de cafena se considera seguro para la mayora de las personas, algunos informes muestran que la cafena causa efectos similares a los de la cocana
y la anfetamina. Tambin se ha demostrado que su capacidad para modular la
transmisin dopaminrgica puede tener implicaciones en los efectos mediados
por drogas clsicas de abuso. El consumo excesivo de cafena puede provocar
dependencia. Ms de 250 mg de cafena al da se consideran excesivos, pues se
ha demostrado que muchos padecimientos psicolgicos y cardiovasculares se
deben a la ingestin de siete o ms tazas de caf diariamente.1,4,5 Los efectos colaterales ms frecuentes del exceso de caf son la ansiedad, la irritabilidad, la diarrea, las arritmias y la incapacidad para concentrarse. Tambin puede provocar
gastritis por estimulacin de la secrecin gstrica. En la literatura se consigna que
las dosis mayores de 350 mg diarios de cafena consumidos durante un mes pueden provocar la aparicin de un sndrome de abstinencia mucho ms benigno que
en otros casos. El sndrome se manifiesta por irritacin, dolor de cabeza, cansancio, depresin, letargo, preocupacin y somnolencia; no es grave y desaparece
en pocos das.6,7
Muchas veces el consumo de caf se asocia con otros factores que modifican
el efecto clnico de la cafena, como son el tabaquismo, el alcoholismo, el estrs
y las drogas ilcitas.8
La cafena es la droga ms aceptada socialmente y una de las ms consumidas
en el mundo. A pocos individuos les interesa renunciar a la sensacin de bienestar
y al aumento de actividad que les reporta el consumo diario de una taza de caf,
una bebida de cola, un t o una barra de chocolate. No obstante, son pocos los que
estn conscientes sobre las repercusiones fsicas que estos alimentos y bebidas
tienen en el organismo humano.
FARMACOLOGA DE LA CAFENA
La cafena, como el resto de las metilxantinas, se absorbe por las vas bucal, rectal
e intramuscular rpidamente en los tractos altos del intestino delgado. Alrededor
de 90% de la cafena contenida en una taza de caf comienza a actuar despus de
cinco minutos de su ingestin y es absorbida por completo en el estmago despus de 20 min. La mxima concentracin sangunea de cafena se alcanza de 30
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cafena
245
a 45 min despus de su ingesta.1 No se acumula en el torrente sanguneo ni el organismo la almacena. El metabolismo es heptico. La biotransformacin afecta
a 90% de la cafena, transformndose por desmetilacin en lmetilxantina y en
menor proporcin en cidos metilnicos. La cafena no transformada entre 0.5
y 10% se excreta principalmente en la orina. Entre 3 y 6 h despus se elimina
la mitad de la dosis que fue absorbida. Considerando la va bucal, que es la ms
utilizada, la vida media de la cafena en el adulto es de 3 a 7 h. Sus acciones farmacolgicas ms significativas son las ejercidas sobre el sistema nervioso central,
el aparato respiratorio y el sistema cardiovascular (cuadro 171).
La cafena es el derivado xntico que ejerce la estimulacin ms potente sobre
el sistema nervioso central, con accin cortical, bulbar y medular. El mecanismo
principal de la accin de la cafena ocurre al bloquear los receptores de adenosina
A1 y A2a. La adenosina es un neurotransmisor modulador del sistema nervioso
central que modula la transmisin de dopamina.3 La cafena y adenosina tienen
estructuras moleculares similares; la cafena tiene el potencial de ocupar los sitios
de receptor de adenosina (especialmente A1 y A2a), bloqueando los efectos reguladores de adenosina; en general, el efecto de la cafena es estimulador.1 El consumo de 85 a 250 mg, que es la cantidad consumida en una a tres tazas de caf
(240 a 720 mL), mejora la capacidad de hacer trabajos intelectuales sostenidos
y disminuye el tiempo de reaccin. En dosis altas puede afectar las tareas que requieren coordinacin muscular fina y precisin cronomtrica o habilidades en las
operaciones aritmticas.9,10
Las personas con trastornos de pnico pueden ser muy sensibles a la cafena,
y experimentar insomnio, miedo y angustia. En dosis muy elevadas acta sobre
la mdula espinal, pudiendo originar un cuadro de hiperexcitabilidad muscular
y convulsiones. La ingestin de cafena durante periodos largos ocasiona tolerancia y signos de dependencia fsica. La cafena, al igual que otras xantinas, antago-
Cuadro 171. Principales efectos de la cafena en

los diferentes sistemas y aparatos
Tejidos
Sistema nervioso: corteza
Sistema nervioso: mdula
Cardiaco
Vasos sanguneos
Bronquiolos
Musculosqueltico
Renal
Tracto intestinal
Efectos
Euforia, antifatiga y estmulo moderado
Estmulo respiratorio, vasomotor y vagal
Taquicardia
Vasodilatacin perifrica
Vasoconstriccin central
Dilatacin
Estmulo
Diuresis
Incremento de la secrecin gstrica
niza de manera especfica diversas acciones de los opioides, incluida la analgesia;

estos efectos se deben a la participacin de la adenosina en las acciones de los
opioides.11
Con respecto a su accin sobre el aparato cardiovascular, la cafena es un estimulante cardiaco, que aumenta la frecuencia y la fuerza de contraccin del corazn, e incrementa el gasto cardiaco y eleva la tensin arterial por efecto de la adrenalina y la noradrenalina. La administracin experimental de cafena en las
mismas cantidades consumidas en la vida diaria eleva la presin arterial sistlica
de 5 a 10 y la diastlica de 5 a 15 mmHg.9 En general, los efectos podran durar
varias horas y son ms evidentes en los consumidores de edad avanzada, en especial cuando se agregan otros factores, como el tabaquismo y la tensin psicolgica.1 Es un vasodilatador a nivel perifrico y un vasoconstrictor a nivel de las
arterias cerebrales.12 La cafena favorece la liberacin del calcio en el msculo
estriado, con capacidad para producir contraccin sin modificar el potencial activador y disminuyendo la sensacin de fatiga y abatimiento.13 Tambin estimula
la secrecin gstrica de cido y pepsina, lo cual muchas veces origina intolerancia
gstrica.
Tiene efectos diurticos y produce broncodilatacin a nivel del sistema respiratorio. Por otra parte, la cafena es capaz de crear cierta farmacodependencia de
tipo cafenico, caracterizada por tolerancia y dependencia psquica.2 Cuando se
deja de consumir cafena, los niveles de dopamina y adrenalina bajan, y la unin
adenosinareceptor se incrementa ahora que ya no compite con las molculas de
cafena, por lo que se manifiesta cansancio. No se trata de una adicin, sino que
puede considerarse como una habituacin. Las pruebas recientes obtenidas en
animales de laboratorio han mostrado que el consumo crnico de cafena puede
modificar los efectos psicomotores de otras drogas, como la nicotina, la cocana
y la anfetamina; asimismo, potencia los efectos de la AspirinaR y el acetaminofn.3,14,15
El consumo de grandes dosis de cafena en un estado crnico se asocia con las
alteraciones en la fisiologa relacionada con el sueo y el descanso; asimismo,
las dosis diarias muy altas (ms de ocho tazas diarias) pueden disminuir las hiperglucemias en los pacientes con riesgo de diabetes mellitus tipo 2.16 Por otro lado,
aumenta los niveles de acidez importantes en la orina y el colesterol en sangre,
sobre todo con el caf hervido y no filtrado;17 agrava el sndrome de intestino irritable y aumenta los sntomas asociados con infecciones de prstata, los dolores
de cabeza, la ansiedad sobre todo si se combina con el uso de pldoras anticonceptivas, la arritmia y la incidencia de quistes de mama y de hipertensin
sobre todo en los pacientes que consumen cinco o ms tazas al da; tambin
ocasiona prdida del calcio corporal a travs de la orina, lo cual aumenta el riesgo
de padecer osteoporosis, e impedimento de la concepcin cuando el consumo es
mayor de 300 mg.1,4
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cafena
247
Aunque la cafena no es un cancergeno, algunos estudios consideran que algunos de los metabolitos pueden constituir un factor de riesgo para cncer.18 Los
efectos son sutiles, comparados con los que producen las drogas ilegales, y sus
consecuencias son leves para algunos e imperceptibles para otros.
Las dosis masivas de cafena son letales. La dosis usual consta de 5 a 10 g, esto
es, alrededor de 170 mg/kg de peso corporal.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La evaluacin preanestsica, al igual que en otros pacientes con drogadiccin,
tiene el objetivo de reducir la morbilidad y la mortalidad perianestsicas. El
paciente con antecedentes de consumo de cafena muchas veces se relaciona con
el consumo de otras drogas legales, como la nicotina y el alcohol, incluso con drogas ilegales. En la evaluacin puede presentar cierto grado de angustia y temor
al procedimiento anestsicoquirrgico. La ltima dosis y cantidad de consumo
de cafena tienen implicaciones anestsicas; el efecto clnico puede ser hasta de
siete horas y el sndrome de abstinencia puede manifestarse despus de 12 h de
la ltima dosis. Un consumo con una duracin de aos se asocia con enfermedades cardiovasculares, como hipertensin sistmica e infarto del miocardio.
Los antecedentes de consumo de otras drogas deben investigarse en forma
intencionada, anotando el tiempo, la frecuencia, la intensidad, la ltima dosis y
la frecuencia de asociacin con cafena. En el interrogatorio y exploracin por
sistemas se debe hacer mayor nfasis en el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central y el aparato gastrointestinal.
De los estudios de gabinete, el electrocardiograma puede mostrar alteraciones
con implicaciones anestsicas (arritmias, isquemia, etc.). En la premedicacin se
requiere la administracin de anticidos, bloqueadores H2 y benzodiazepinas en
caso de presentar sndrome de abstinencia o un aumento en el estado de nerviosismo o de ansiedad, lo cual puede afectar el control de la glucemia. En la intubacin
y emersin pueden presentarse taquicardia e hipertensin, por lo que hay que
individualizar el uso de betabloqueadores. Durante el mantenimiento pueden aumentar los requerimientos anestsicos de halogenados y opioides, dado que la cafena, al igual que las otras xantinas, inhibe los efectos de los opioides, incluida
la analgesia. En una exposicin aguda la cafena produce vasoconstriccin cerebral, por lo que se deben evitar todos los factores que puedan aumentar este efecto, adems de que ocasiona hipotensin sistmica.
La cafena modifica los efectos psicomotores de otras drogas, como la cocana, la anfetamina y la nicotina, y es antagonista de diversos efectos de los opioides, incluida la analgesia. Estimula ciertas actividades enzimticas, facilitando
el efecto de ciertos medicamentos como la AspirinaR y el acetaminofn. En el

monitoreo transanestsico se observa isquemia del miocardio y arritmias, como
las extrasstoles.
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18
consumidor de cocana.
Hidrocloruro y crack
Ral Carrillo Esper, Jaime Rivera Flores
ANTECEDENTES
La cocana se obtiene de las hojas del arbusto de coca (Erythroxylon coca), una
planta originaria de los Andes (Valle de Couca) de Amrica del Sur.
La palabra coca proviene de la lengua aymara, que significa planta o rbol, aunque tambin se dice que viene del trmino inca kuka. El empleo de la
coca data del ao 5000 a.C. y fue encontrada en restos funerarios de 2500 a.C.
En las sociedades precolombinas se empleaba como planta medicinal (en el ao
1500 a.C. se administraba de forma lquida como anestsico para ciruga de crneo) y droga estimulante para alcanzar grandes alturas y distancias, y suprimir
el hambre (se masticaban las hojas mezcladas con un polvo alcalino obtenido de
cenizas vegetales, conchas trituradas o cal), as como en los rituales religiosos
(fumada o esnifada).
Sus virtudes estimulantes hicieron en el siglo XVII pareciera muy til a varios
mdicos y boticarios espaoles para el manejo del cansancio.
En 1859 el cientfico alemn Albert Niemann aisl el alcaloide principal de
la coca (cocana); entre 1863 y 1865 Wilhem Lossen (qumico austriaco) descubri la frmula bruta; los cuatro elementos del alcaloide son el carbono, el nitrgeno, el oxgeno y el hidrgeno: C17H21O4N; y en 1884 el oculista Carl Keller
lo emple como anestsico local en procedimientos oftalmolgicos.14
249
GENERALIDADES
Dependiendo del tipo y forma de administracin, las propiedades txicas son ms
rpidas, potentes y duraderas.
S Hojas de coca. La absorcin es muy variable dependiendo del contenido
de las hojas, la preparacin usada y la presencia o ausencia de sustancias
alcalinas en la boca del paciente, as como la habilidad para masticarla.
S Pasta de coca (sulfato de cocana, pasta base o pasta). Es el producto original, no refinado, que resulta del primer proceso de extraccin de la cocana
a partir de las hojas de coca. Contiene entre 40 y 85% de sulfato de cocana
y se administra fumada.
S Clorhidrato de cocana. Es la sal de la cocana que se forma con cido clorhdrico. Se presenta como cristales blancos y puede estar adulterada o no;
se administra al esnifarla (intranasal) o inyectarla por va intravenosa.
S Cocana base. Se obtiene al mezclar el clorhidrato de cocana con una solucin alcalina (amoniaco, hidrxido de sodio o bicarbonato sdico), que posteriormente es filtrado o disuelto con ter, dejando que se evapore. Se consume de dos formas: inhalando los vapores de la base libre (free base) e
inhalndola o fumndola en forma de crack, o rock o piedra. Este ltimo
nombre se debe a que al ser calentada provoca crujidos, sean craquements
en francs o crackling en ingls. La palabra crack apareci por primera vez
en los medios de comunicacin en el New York Times el 17 de noviembre
de 1985; aunque ya se empleaba desde la dcada de 1970. Esta droga es altamente adictiva.
En Mxico, como en algunos pases europeos, el consumo de cocana se ha incrementado notablemente debido a su abaratamiento por los cortes (combinacin
con otro tipo de sustancias: bicarbonato industrial, cal sodada, xido de zinc, etc.).
La prevalencia de abuso de cocana en las mujeres jvenes se ha incrementado
en las ltimas tres dcadas. Esta sustancia es la droga ms asociada con admisiones (30%) al departamento de urgencias de un hospital y con muertes por abuso;
asimismo, constituye el psicotrpico ilegal con mayor mortalidad.
Muchos pacientes niegan sus antecedentes de consumo de cocana durante el
interrogatorio previo a una intervencin quirrgica.
A pesar de tener efectos simpaticomimticos similares a los producidos por los
anfetamnicos y otros estimulantes semejantes, los mecanismos de accin son diferentes, as como su potencial de abuso y dependencia. Por ello, y pese a compartir algunos efectos clnicos, es tratada por separado en la Clasificacin Internacional de la Enfermedades CIE10, de la Organizacin Mundial de la Salud.59
Los efectos que produce incluyen incremento de las presiones sistlica, diastlica y arterial media, la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal y el potencial
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cocana
251
vasoespasmo de las arterias coronarias, que resultan en isquemia cardiaca y arritmias, son causadas por un sndrome de estimulacin simptica secundario al incremento en los niveles plasmticos de norepinefrina.
El flujo sanguneo de las arterias a nivel del corazn y el cerebro pueden estar
comprometidos por vasoconstriccin o vasoespasmo temporal, lo cual pone en
un grave riesgo la oxigenacin, pudiendo ocasionar infarto o depresin miocrdicos, dao cerebral irreversible y derrame cerebral. En dosis altas deprime la funcin ventricular, con lentificacin de la conduccin elctrica del corazn, cambios patolgicos de necrosis de la banda de contraccin e hipertrofia ventricular.
En estos pacientes puede ocurrir una diseccin artica. Otras implicaciones incluyen infeccin o perforacin del septum nasal, ansiedad, inquietud, irritabilidad,
confusin, dilatacin papilar, convulsiones, arritmias ventriculares y muerte. Las
complicaciones pulmonares son asma, hemorragia pulmonar y neumonitis. La
adiccin resulta en tolerancia y adiccin psicolgica y fisiolgica. La descontinuacin sbita conduce al deseo de la droga, depresin mental y fatiga.
El consumo crnico induce hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos, por lo que la anhedonia podra explicarse por una suspensin de la transmisin dopaminrgica, debido a la inhibicin de la retroalimentacin en el autorreceptor a partir del desarrollo de la hipersensibilidad dopaminrgica del mismo.
El sndrome de supresin no resulta en sntomas graves. Durante este sndrome la corteza orbitofrontal de las personas con dependencia es hipoactiva en relacin con los niveles de dopamina en los receptores D2 en el striatum.10,11
FARMACOLOGA
La cocana se administra de diferentes maneras:

S Fumada: cocana base/crack por medio de dispositivos especiales.
S Esnifada: polvo administrado directamente en la mucosa nasal, o fast
food.
S Inhalada: vapor que se desprende al calentarse o la inhalacin del humo
de combustin al ser fumada.
S Inyectada: solucin que se forma al calentarse.
S Oral: es la administracin ms antigua y se lleva a cabo al masticar las hojas
de coca o en infusin.
La cocana en forma de clorhidrato es inhalada o diluida en una solucin que se
inyecta directamente a la circulacin venosa.
Su bajo peso molecular y alta liposolubilidad permiten una fcil difusin, cruzando rpidamente las membranas de los lpidos. La lenta frecuencia de absorcin va oral y la inhalacin proporcionan niveles bajos en plasma.
La cocana tiene una vida media biolgica de 0.5 a 1.5 h, un volumen de distribucin de 2 L/kg y un aclaramiento sistmico de 2 L/min. Es metabolizado por
las colinesterasas plasmticas y hepticas a metabolitos solubles (ecgonina metil
ester/EME y benzoylecgonine) en agua, que son excretados en la orina y son detectados en ella mediante gas o cromatografa lquida entre 15 y hasta 60 h despus de su administracin. La vida media de EME y la benzoylecgonina es ms
larga que la cocana (6 y 8 h, respectivamente, en comparacin con 30 a 90 min
de cocana). Slo un pequeo porcentaje (de 1 a 5%) de la droga es aclarada en
la orina sin metabolizar, donde puede detectarse hasta por 3 a 6 h de su aplicacin.
La desmetilacin en hgado produce norcocana, un metabolito activo que implica actividad agonista, cuya vida media de eliminacin es de 40 a 80 min.
En las personas con alcoholismo este metabolismo est incrementado durante
el periodo temprano de supresin de la cocana, seguido por hipometabolismo.
La forma esnifada (aspiracin), en comparacin con la fumada, tiene una absorcin ms rpida y directa. Los niveles pico en plasma se presentan en menos
de 15 min y el inicio de los efectos puede ser ms rpido (dentro de los primeros
dos minutos) y persistir a lo largo de 30 min hasta 1 o 2 h; el polvo llega a la va
pulmonar o por venas hacia el corazn y de ah rpidamente al cerebro. El uso
crnico moderado produce insomnio, irritabilidad y falta de apetito, con debilitamiento del sentido de autocrtica y lucidez.
La inyeccin endovenosa de hidrocloruro de cocana tiene un efecto pico de
3 a 7 min; el efecto clnico se presenta en menos de un minuto. La vida media por
va intravenosa o fumada es de aproximadamente 40 min, mientras que por la va
nasal es de poco menos de dos horas.
Por va oral se hidroliza en gran parte en el tubo digestivo y pierde eficacia.
Despus de la ingesta oral, la biodisponibilidad de la cocana es de 30 a 40%, con
un inicio de accin de 10 a 20 min.
Los efectos fisiolgicos de la ingesta de cocana son cortos; los efectos cronotrpicos mximos de la cocana endovenosa va de los 5 a los 15 min; si bien la
vida media de este efecto es de 23.6 min.
La cocana produce una mejora en el estado de nimo, bienestar, disminucin
del apetito y de la necesidad de dormir, y un aumento de la autoestima, la energa,
la sociabilidad y el apetito sexual.
El crack puede ser 95% pura y cuando es fumada provee una intensa euforia
en menos de un minuto con una duracin de 5 a 10 min solamente; se evapora
a temperaturas relativamente bajas y su absorcin y distribucin de los pulmones
al corazn y el cerebro es muy rpida y completa, induciendo un estado de intoxicacin en menos de 120 seg, que persiste por un espacio de 5 a 10 min. Esta forma
de consumo provoca efectos ms intensos que la cocana, llega ms rpidamente
al cerebro y sus efectos son ms breves. El uso regular provoca alucinaciones,
violencia, paranoia e ideacin suicida, por lo que puede llevar a la muerte.
253
Existen otras formas de consumo de la cocana, como la mezcla con otras sustancias adictivas que incluyen la marihuana o el tabaco (basuco); combinada con
herona puede compensar los efectos estimulantes y alargar la euforia (speedball). El uso concomitante de alcohol permitir usar ms cocana, la cual es transesterificada a cocaetileno, el cual posee actividad farmacolgica y txica.
Otros modos de consumo incluyen la impregnacin en la mucosa genital durante las relaciones sexuales, para producir anestesia local y retrasar el orgasmo.1013
MECANISMO DE ACCIN
La cocana no produce un solo tipo de efecto sobre los neurotransmisores, sino

que ejerce acciones mltiples y simultneas en varios sitios donde stos se encuentran localizados.
La cocana tiene cuatro efectos mayores sobre los sistemas nerviosos central
y perifrico:
1. Inhibicin de la recaptacin de norepinefrina y epinefrina en las terminales
nerviosas presinpticas, produciendo un estado de intensificacin de activacin adrenrgica que permite la presencia de catecolaminas libres para
continuar estimulando el eje simpatoadrenal, evidenciada por taquicardia,
vasoconstriccin e hipertensin.
2. Impide la recaptacin de dopamina, conduciendo a un incremento de la activacin del sistema dopaminrgico (receptor D2) en el sistema lmbico y
la corteza cerebral, lo cual contribuye al efecto eufrico. Los receptores D1
y D2 han sido implicados en los efectos de reforzamiento de la cocana.
3. El sistema serotoninrgico puede influir las propiedades de reforzamiento
de la cocana, porque facilita la transmisin en el ncleo accumbens, bloquea la conduccin del impulso nervioso y ejerce un efecto de estimulacin
al SNC. Asimismo, daa el balance de 5hidroxitriptamina por bloqueo de
la respuesta de triptfano y 5hidroxitriptamina por s mismo, el cual se
cree que tiene efectos sobre el ciclo del sueo y puede realzar los efectos
de la dopamina.
4. Disminuye la permeabilidad a los iones de sodio en los nervios perifricos.
Esto constituye un mecanismo de los efectos anestsicos locales de la cocana y desempea una funcin en los efectos cerebrovasculares de la cocana.
Como anestsico local, la cocana previene el rpido incremento en la permeabilidad a iones de sodio durante la despolarizacin y el bloqueo de la
propagacin de un potencial de accin; adems, puede producir efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos sobre el msculo cardiaco.9,13,14
EFECTOS AGUDOS Y CRNICOS

La rapidez de presentacin de los sntomas de intoxicacin depende bsicamente
del tipo y la calidad de la sustancia y la va de administracin empleada, por lo
que existen algunas diferencias en la rapidez de la accin del crack, el cual parece
inducir una intoxicacin ms rpida e intensa que los otros preparados.
El perfil toxicolgico est determinado por la relativa facilidad de absorcin
y la lenta capacidad de excrecin. Los efectos producidos por la cocana no dependen de las dosis; aun en dosis bajas (20 mg) pueden presentarse reacciones
txicas severas que pueden llevar a la muerte. El uso de cocana conduce rpidamente a la dependencia. La descontinuacin sbita resulta en fatiga, depresin
mental y deseo de la droga.
La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria, convulsiones, crisis hipertensivas, infarto del miocardio e hipertermia maligna.
Efectos sobre los aparatos y sistemas (cuadro 181)

Hasta 30% de los sujetos intoxicados presentan un estado mental alterado (estimulante). Los efectos dependen de las dosis administradas. En pequeas cantidades incrementa la actividad motora sin afectar la coordinacin, pero en dosis altas
produce descoordinacin motora y estimulacin excesiva de la mdula espinal,
adems de que facilita la presencia de convulsiones tnicoclnicas generalizadas.
El consumo de cocana puede favorecer la aparicin o reagudizacin de trastornos del nimo (maniacodepresivos), del sueo y de ansiedad.
El uso crnico muestra que causa grandes cambios en la funcin de transportadores de dopamina y en los niveles de receptores de D2, los cuales pueden contribuir al abuso adicional de psicoestimulantes. Esas alteraciones incluyen isquemia multifocal y global, hemorragia cerebral, infartos, neuropata ptica, atrofia
cerebral, alteraciones de conocimiento y desrdenes de humor y movimiento.
Los estudios de imagen (tomografa con emisin de positrones, o PET) han
demostrado la activacin de regiones subcorticales dentro de la amgdala y muestran que los efectos de reforzamiento de psicoestimulantes estn correlacionados
con incrementos de las concentraciones de dopamina en regiones lmbicas, debido al bloqueo de transportadores de dopamina y la ocupacin de receptores de
dopamina D2. Los estudios con PET indican que la estimulacin del sistema dopaminrgico secundario al uso crnico de cocana activa un circuito que envuelve
la corteza orbitofrontal, el tlamo y el ncleo estriado. Este circuito es anormal
y se cree que esta anormalidad contribuye al deseo intenso del uso de cocana.9,1518
255
Cuadro 181. Datos clnicos presentes en la intoxicacin aguda

y crnica del consumo de cocana
Datos clnicos
Aparato o sistema
Intoxicacin aguda
Intoxicacin crnica
Dosis bajas: euforia, sentimiento

de grandiosidad, labilidad emocional, aumento de la comunicacin verbal, del deseo sexual, de
la confianza en s mismo y del
estado de alerta, inquietud, anorexia, insomnio e hipomana
Dosis altas: hiperactividad, agitacin, hipervigilancia, irritabilidad,
comportamientos estereotipados
y repetitivos, rabia o clera, deterioro de la capacidad del juicio,
ideacin paranoide, alucinaciones (auditivas, tctiles), infarto
cerebral, hemorragia cerebral,
convulsiones, accidente cerebrovascular e hiperreflexia
Hipertensin arterial, arritmias
(taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal, contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilacin y
asistolia), angor, infarto del miocardio, ruptura artica e insuficiencia cardiaca
Broncoespasmo con disnea y sibilancias, crisis asmatiforme,
edema agudo de pulmn, barotrauma (neumomediastino y neumotrax), bronquiolitis obliterante con neumona organizante,
pulmn de choque, hemorragia
pulmonar, broncoaspiracin,
congestin y epistaxis
Retraso del vaciamiento gstrico, anorexia, nusea, vmito, isquemia intestinal y ruptura heptica
Infecciones agudas
Trombosis intravascular
Midriasis, temblor, hiperpirexia,
rabdomilisis, insuficiencia renal
aguda y muerte sbita
Isquemia multifocal y global, hemorragia cerebral, infartos, neuropata ptica, atrofia cerebral,
alteraciones del conocimiento,
desrdenes de humor, movimiento, dficit de conocimiento
(demencia), motivacin y perspicacia, dficit de atencin, inestabilidad emocional, impulsividad,
agresividad, depresin, anhedonia, insomnio, agotamiento general, depresin, letargo, irritabilidad, impotencia sexual, paranoia y psicosis
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Inmunitario
Hematolgico
Otros
Miocarditis, cardiomiopata, depresin miocrdica (insuficiencia

cardiaca), bradicardia y tromboflebitis
Asma, neumonitis, tos crnica,

edema agudo de pulmn, hemorragia alveolar difusa, infiltrado
pulmonar recurrente con eosinofilia, hiperreactividad de la va
area, lceras y perforacin del
tabique nasal
Insuficiencia heptica, hepatitis y

hemorragia tubo digestivo
VIH
Plaquetopenia (trombocitopenia)
Insuficiencia renal crnica, desnutricin y prdida de peso
Sistema cardiovascular
Incrementa la descarga catecolaminrgica en el sistema simptico, desencadenando hipertensin, taquicardia y vasoconstriccin localizada.
La isquemia y el infarto se han descrito en personas con o sin factores de riesgo
cardiacos. La incidencia de infarto miocrdico (IM) inducido por cocana va de
0.7 a 6% en pacientes evaluados con sintomatologa. Se han enunciado mltiples
mecanismos, incluidos un incremento en la demanda miocrdica de oxgeno, aterosclerosis acelerada, vasoconstriccin coronaria y agregacin plaquetaria alterada con formacin de trombos.
La cocana libera endotelina 1 y puede desempear una funcin significativa
en la angina vasospstica, el infarto agudo de miocardio y la muerte cardiaca sbita.
Las arritmias desaparecen espontneamente cuando la droga es metabolizada.
La cocana tiene efectos arrtmicos por bloqueo de los canales de sodio clase I,
que producen bradiarritmias y taquicardias supraventriculares y ventriculares.
En pacientes crnicos se ha observado la presencia de bradicardia, la cual puede
ser manejada con atropina, aunque con reservas.
La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina puede ser la principal
en el abuso crnico con efectos sobre la actividad cardiaca y plaquetaria.9,16,19
El consumo de alcohol altera los efectos cardiovasculares de la cocana, dependiendo del consumo anterior o posterior al consumo de cocana. La ingestin
de alcohol posterior al consumo de cocana puede ser protectora a corto tiempo;
sin embargo, el consumo prolongado o crnico de alcohol causa cardiomiopata
y puede contribuir al efecto letal de la cocana.20
Aparato respiratorio
La cocana y el crack fumado e inhalado producen lesiones de la va area y pulmonar. A nivel pulmonar se presenta disfuncin ventricular izquierda y permeabilidad alterada de los capilares pulmonares, con el consecuente edema agudo de
pulmn; se puede desarrollar barotrauma con facilidad.
Los efectos crnicos desencadenados incluyen disminucin de la conductancia de la va area, incremento en la permeabilidad alveolar epitelial, alteraciones
de la mucosa traqueobronquial (hiperplasia de clulas basales, metaplasia escamosa y estratificacin), hipertrofia de las arterias pulmonares, hemorragia alveolar aguda, hemorragia alveolar crnica, neumonitis y fibrosis intersticial, e hiperreactividad de la va area.
La exploracin torcica suele detectar una espiracin prolongada y sibilancia
difusa con limitacin del flujo respiratorio en las pruebas de funcionamiento pulmonar.9,16,21
257
Sistema hematolgico
Se han propuesto muchas teoras para explicar la trombocitopenia por cocana.
Se ha especulado que los niveles elevados de catecolaminas en plasma (epinefrina y norepinefrina) producen vasoconstriccin arterial directa. Los agonistas
alfaadrenrgicos se unen a receptores especficos y plaquetas; la ocupacin de
esos receptores induce la activacin plaquetaria. La combinacin de espasmo
vascular arterial y activacin plaquetaria incrementa, en teora, el riesgo de trombocitopenia. Otras posibles etiologas incluyen supresin de la mdula sea, una
respuesta autoinmunitaria con la induccin de anticuerpos especficos de plaquetas, hepatitis crnica, hiperesplenismo, sepsis y posible sndrome de deficiencia
autoinmunitaria. La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina tiene
efectos sobre la actividad plaquetaria.13,19
Otros
Insuficiencia renal aguda o crnica, impotencia sexual, infecciones, rabdomilisis, etc.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
An no se sabe si se desarrolla un mecanismo fisiolgico de tolerancia, pues algunos farmacodependientes llegan a consumir hasta 10 g/da; sin embargo, parece
existir cierto grado de tolerancia cruzada con otros psicotrpicos, como las anfetaminas. Parece que la dependencia psicofsica en correlacin con el fenmeno
de tolerancia se establece rpidamente, sobre todo con la administracin endovenosa y l crack, donde la conducta de bsqueda del psicotrpico puede llegar a ser
muy intensa, aun a poco tiempo de haberse iniciado el consumo.9
DIAGNSTICO
El diagnstico de intoxicacin por cocana se hace mediante los criterios clnicos
(examen neurolgico y cardiovascular completo) y de laboratorio especiales
(muestras de sangre y orina para detectar cocana o sus metabolitos); los estudios
de gabinete (tomografa axial computarizada, PET y resonancia magntica) pueden mostrar las zonas de infarto o hemorragia, etc.
El diagnstico nosolgico de la intoxicacin por cocana de la DSMIV considera cuatro puntos importantes:22
1. Haber consumido cocana recientemente.

2. Presentar cambios psicolgicos o de comportamiento que se presentan durante el consumo o posterior a l: euforia o sensacin de aumento de energa, hiperprosexia, hipervigilancia, creencias o actos grandiosos, ansiedad,
tensin o clera, deterioro de la capacidad de juicio, tendencia a discutir,
labilidad afectiva o inestabilidad del humor, conductas repetitivas, estereotipias, ideacin paranoide y alucinaciones auditivas, visuales o tctiles.
3. Al menos dos de los siguientes signos deben estar presentes durante su
consumo o despus de l: taquicardia (a veces bradicardia), arritmias cardiacas, hipertensin (a veces hipotensin), diaforesis y escalofros, nusea
y vmito, prdida de peso evidente, midriasis, agitacin psicomotora (a veces lentificacin), debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor torcico, confusin, discinesias, distonas, coma, convulsiones generalizadas tnicoclnicas tipo gran mal.
4. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica si se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.
El grado de intoxicacin se evala de acuerdo con los sntomas presentes. As,
por ejemplo, una intoxicacin moderada se manifiesta por un incremento del estado de alerta, excitacin, euforia, mareo, temblor, enrojecimiento de la piel, incremento de la frecuencia del pulso y elevacin de la tensin arterial, dolor torcico, palpitaciones, insomnio y prdida del apetito; otros sntomas menos
frecuentes incluyen dolor abdominal, urticaria y cefalea.
Los niveles de un sndrome de intoxicacin grave en el adulto pueden producir
un episodio clnico de agitacin, locuacidad, lenguaje incoherente, incremento
de la temperatura corporal, alucinaciones, ideacin paranoide, fasciculaciones
musculares, hiperactividad de los reflejos, cianosis, convulsiones tnicoclnicas, estado de coma y parlisis respiratoria.
VALORACIN PREOPERATORIA
El paciente puede entrar a ciruga programada o de urgencia, y puede presentarse
con intoxicacin aguda o crnica bajo un sndrome de supresin o de tratamiento
de erradicacin. Habitualmente los pacientes niegan el consumo, pero los tipos
de patologas (hemorragia cerebral, trauma, etc.) de urgencia estn ms relacionados con un consumo agudo de la sustancia. La ciruga programada se relaciona
ms con una intoxicacin crnica.
La valoracin debe contar con una historia clnica completa si es posible y si
el estado de intoxicacin y de conciencia lo permiten. Hay que basarse en los datos clnicos (signos y sntomas) (cuadro 181) para determinar si el paciente consume este tipo de sustancia.
259
Se ha observado que las alteraciones cardiovasculares persisten despus de

cesar el uso de cocana durante un largo tiempo; los pacientes asintomticos pueden tener patologa cardiovascular subclnica, la cual debe considerarse como un
factor de riesgo cardiaco. Se ha demostrado que los problemas cardiovasculares
estn estticos si el abuso es crnico y se recomienda un intervalo de al menos
una semana sin cocana antes de los procedimientos quirrgicos electivos.
Cuando el paciente se encuentra bajo efectos agudos deben tratarse las complicaciones producidas por la cocana o indicar frmacos que prevengan otro tipo
de complicaciones.13,23
La asociacin con otras sustancias puede complicar an ms el estado del paciente; el etanol mejora subjetivamente la duracin y la elevacin de la euforia,
y fisiolgicamente incrementa la dopamina en el ncleo accumbens; asimismo,
altera los efectos cardiovasculares de la cocana, dependiendo de si es consumido
antes o despus.
El alcohol consumido despus de la cocana puede ser un protector en corto
tiempo, pero el consumo crnico de alcohol produce cardiomiopata y contribuye
a la letalidad de sta.
La auscultacin pulmonar puede brindar datos sobre la existencia de sibilancias y barotrauma; debe realizarse un examen neurolgico y cardiovascular. Los
estudios de gabinete son importantes para determinar las complicaciones coexistentes e incluyen la telerradiografa de trax (silueta cardiaca, campos pulmonares con datos de neumonitis, aspiracin, etc.) y el electrocardiograma (que indica
los trastornos del ritmo o isquemia miocrdica que presenta el paciente). Entre
los exmenes de laboratorio est el conteo plaquetario, que es importante para
descartar trombocitopenia; se requieren tambin exmenes de laboratorio especiales (toxicolgicos) de sangre y orina para detectar la presencia de cocana o
sus metabolitos. Se considera que estos pacientes consumidores de cocana tienen un riesgo anestsicoquirrgico elevado, debido a las implicaciones que pueden presentarse en el transcurso del evento.
Un problema mayor en estos pacientes es la presentacin de arritmias cardiacas durante la ciruga, las cuales incluyen la taquicardia ventricular y las extrasstoles, entre otras. La presentacin de esas arritmias ocurre por vasoespasmo de
la arteria coronaria, que resulta en isquemia miocrdica; adems, la cocana bloquea los canales de sodio y potasio, causando un alargamiento del intervalo QT
y QRS.
Se han documentado casos de consumo de cocana el mismo da de la ciruga
electiva (0.5 a 1.5%) gracias a la presencia de sus metabolitos en los exmenes
de orina. El abuso crnico de cocana altera la respuesta simpatomimtica; puede
haber deplecin de las mismas y una escasa respuesta ante los casos de hipotensin e hipovolemia. La canalizacin venosa puede resultar difcil, debido a la esclerosis que desarrollan los pacientes que se inyectan la cocana.13,23
En caso de que el paciente deba entrar inmediatamente a quirfano debe considerarse que bajo anestesia general puede presentar hipertensin y arritmias cardiacas, con sus subsecuentes complicaciones. La hipertensin severa puede ocurrir
como resultado de la laringoscopia directa, por lo que deber darse una medicacin preanestsica que inhiba o disminuya esta complicacin. Antes del manejo
anestsico debe llevarse a cabo la estabilizacin general y hemodinmica del
paciente. La medicacin y el manejo dependen de las alteraciones que presenta
el paciente o que se pretenda prevenir:
S Hipertensin arterial, taquicardia e isquemia miocrdica. Los betabloqueadores (propranolol) pueden precipitar las crisis hipertensivas y empeorar la
vasoconstriccin coronaria, por lo que estn contraindicados en pacientes
con dolor torcico. El labetalol es un bloqueador alfa y beta no selectivo,
que acta rpido y restaura la presin sangunea sin cambios en la frecuencia cardiaca; la hidralacina (produce vasodilatacin y disminuye la resistencia vascular sistmica, pero puede presentar taquicardia refleja) y el esmolol pueden controlar la hipertensin y la taquicardia ventriculares. La
nitroglicerina intravenosa y el verapamilo revierten la hipertensin y la
vasoconstriccin coronaria, por lo que pueden ser la droga de eleccin; la
nitroglicerina por va sublingual puede reducir la presin arterial media entre 10 y 15%; otros frmacos empleados son el nitroprusiato de sodio y la
fentolamina. Se ha sugerido la administracin concomitante de labetalol
con nitroglicerina antes de la induccin de la anestesia general. Est indicado el dinitrato de isosorbide (IsorbidR) u otros vasodilatadores equivalentes para el manejo de la isquemia.
Las benzodiazepinas se emplean como tratamiento de primera lnea en
la intoxicacin aguda, aunque producen ansilisis, reducen la presin sangunea, la frecuencia cardiaca y el consumo miocrdico de oxgeno. Se indican cuando presentan dolor torcico y cambios isqumicos cardiacos, as
como tambin en el manejo de las convulsiones. Existen reportes experimentales con AspirinaR para el manejo de la isquemia miocrdica.
S Arritmias cardiacas. Los antagonistas de los canales de calcio pueden prevenir las arritmias y los efectos inotrpicos negativos, y proteger contra el
infarto de miocardio; aunque pueden incrementar la morbilidad relacionada con el sistema nervioso central; tambin en cierto tipo de arritmias se
ha indicado el empleo de lidocana.
S Agregacin plaquetaria. La AspirinaR se ha recomendado en pacientes con
isquemia miocrdica para prevenir la agregacin plaquetaria. Puede ser que
la terapia tromboltica en pacientes con infarto agudo del miocardio por esta
261
causa no est indicada, debido a la baja mortalidad y a que los riesgos pueden sobrepasar los beneficio.
S Las convulsiones mediadas por cocana pueden ser resistentes a las medicaciones GABArgicas y anticonvulsivantes, como benzodiazepinas, barbitricos, fenitona y anestsicos inhalados. La dexmedetomidina incrementa
el umbral de convulsiones y puede inhibir los eventos cerebrales letales relacionados con la dopamina.
S La administracin de ondansetrn (0.2 mg/kg) subcutneo durante el periodo de supresin puede atenuar las alteraciones del siguiente da y es efectivo
en la terapia de abuso y en la ayuda durante el periodo perioperatorio. El
ondansetrn puede ayudar a prevenir la broncoaspiracin.16,19,28,2426
MANEJO ANESTSICO
En los pacientes de alto riesgo se relacionan varias complicaciones graves tanto
con la anestesia general como con la regional. La estimulacin con la hoja de laringoscopio puede resultar en hipertensin severa y arritmias, por lo que debe
controlarse la presin antes de la induccin.
Anestesia general
Inductores
La ketamina debe usarse con precaucin o evitarse, ya que estimula el sistema
nervioso central e incrementa los niveles de catecolaminas, potenciando los efectos cardiacos, o alternativamente puede causar depresin cardiaca en la ausencia
de catecolaminas (pacientes crnicos). El etomidato puede producir mioclonus,
convulsiones e hiperreflexia. La induccin con propofol y tiopental puede ser segura.
Bloqueadores neuromusculares
La succinilcolina puede prolongar el bloqueo por deplecin de colinesterasa por
el metabolismo de la cocana o competencia entre la cocana y la succinilcolina
por las colinesterasas plasmticas, pudiendo prolongarse el efecto relajante.
Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pueden requerir dosis
mayores para tener efecto.
Halogenados
En los pacientes agudamente intoxicados puede presentarse un incremento de los
requerimientos y de la concentracin alveolar mnima de anestsicos voltiles.
El abuso crnico de cocana altera la respuesta intrnseca simpatomimtica. Los

estudios en ratas en estado de choque manejadas con isoflurano muestran una respuesta normal a ste y a la prdida sangunea con niveles de vasoconstrictores
endgenos usuales. Los anestsicos voltiles pueden producir arritmias cardiacas, adems de que disminuyen la resistencia vascular sistmica, como ocurre
con el halotano con su sensibilidad sobre el miocardio a las catecolaminas. El isoflurano y el sevoflurano pueden producir menos alteraciones.
La administracin de cocana produce una acumulacin de norepinefrina perifrica e hipertensin al ser administrada de manera parenteral en animales anestesiados; en pacientes no anestesiados que inhalan cocana se ha observado que la
hipertensin es secundaria a un gran incremento en el gasto cardiaco, coincidente
con vasodilatacin perifrica y estimulacin simptica cardiaca directa
Opioides
Las dosis de los frmacos opioides deben incrementarse. La naloxona puede intensificar las acciones de la cocana, por lo que estara contraindicada su administracin.2429
Anestesia regional
Se recomienda ms la anestesia epidural que la espinal. La cocana produce vasoconstriccin con un volumen reducido de sangre, por lo que se sugiere ms el empleo de anestesia regional epidural que el de espinal (subaracnoidea). La anestesia regional neuroaxial se ha relacionado con mltiples fallas, por lo que est
relativamente contraindicada en los pacientes bajo intoxicacin aguda por falta
de cooperacin.
La administracin de vasopresores (efedrina y fenilefrina) por la hipotensin
secundaria al bloqueo simptico puede potenciar el efecto y producir arritmias
cardiacas severas, infarto o edema agudo de pulmn. El consumo crnico presenta incremento de la sensibilidad al dolor, por lo que se requieren dosis mayores. La deplecin de catecolaminas en pacientes crnicos puede desencadenar
una hipotensin ms severa que no responda a la administracin de vasopresores;
las bajas dosis de fenilefrina pueden restaurar la presin sangunea normal. De
igual forma, disminuye el umbral a las convulsiones, por lo que los anestsicos
locales con cierta neurotoxicidad (lidocana y bupivacana) estaran relativamente contraindicados.
Los anestsicos locales tipo ster, cuyo metabolismo ocurre mediante la colinesterasa plasmtica, pueden competir con la cocana, resultando en un decremento del metabolismo de ambas drogas. Es por esta razn que los anestsicos
locales deben emplearse con precaucin.
263
Cuando se selecciona este tipo de anestesia debe evaluarse que no est cursando con una conducta combativa, una percepcin alterada del dolor (anormalidades pronunciadas en niveles de endorfinas y cambios en las densidades de ambos receptores mu y kappa) o una trombocitopenia e hipotensin resistente a
efedrina.16,24,3033
Recuperacin
Durante el posoperatorio inmediato se evitarn los estmulos que causen un aumento en el consumo de oxgeno, como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc.
La naloxona intensifica los efectos de la cocana.
La lidocana puede ser til en caso de que aparecieran arritmias ventriculares,
aunque puede potenciar las convulsiones asociadas con la cocana. Si aparecen
convulsiones, las benzodiazepinas son los frmacos de eleccin. En caso de presentarse hipotensin durante el posoperatorio deben emplearse agentes vasopresores directos (adrenalina, noradrenalina e isoproterenol), ya que los vasopresores indirectos no son efectivos (efedrina).16,24
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19
consumidor de inhalantes
Arizbe Rivera Ordez
QU SON LOS INHALANTES?

Se denomina que son inhalantes ciertas y variadas sustancias qumicas que tienen
la particularidad de desprender vapores al contacto con el medio ambiente, los
cuales son susceptibles de ser inhalados (por la nariz) o aspirados (por la boca),
sea en forma no intencional o intencional.1
El caso de la inhalacin no intencional se da durante las operaciones industriales o artesanales que requieren el uso de estas sustancias, que son componentes
activos de diversos productos hogareos e industriales. Si en este caso el operario, el artesano y aun el estudiante (en menor grado) no toman las precauciones
debidas para su uso correcto, pueden sufrir las consecuencias de los vapores inhalados y aspirados.
El caso de la inhalacin o aspiracin voluntaria se da especialmente en el grupo etario de nios y jvenes, quienes buscan por experimentar sensaciones o
combatir el fro y el hambre, lo cual ocurre entre las capas ms humildes o marginales.1
Los inhalantes son sustancias voltiles que producen vapores qumicos que
pueden ser inhalados para provocar un efecto psicoactivo o un estado de alteracin mental. A pesar de que otras sustancias pueden ser inhaladas, el trmino inhalantes se utiliza para describir una variedad de sustancias cuya caracterstica
comn es que, rara vez o nunca, son usadas por otra ruta que no sea la de la inhalacin. Esta definicin abarca una amplia gama de qumicos encontrados en cientos
de productos diferentes que pueden tener diversos efectos farmacolgicos. Como
265
resultado, es difcil lograr una clasificacin precisa de los inhalantes. Un sistema

de clasificacin incluye cuatro categoras generales de inhalantes: disolventes
voltiles, aerosoles, gases y nitritos, basndose en la forma en que stos se encuentran en los productos domsticos, industriales y mdicos.2
A menudo se considera que los nitritos son una clase especial de inhalantes.
A diferencia de la mayora de los dems inhalantes que actan directamente sobre
el sistema nervioso central (SNC), los nitritos esencialmente dilatan los vasos
sanguneos y relajan los msculos. Asimismo, mientras que los otros inhalantes
se utilizan para alterar el estado de nimo, los nitritos se usan principalmente para
intensificar el placer sexual. Los nitritos incluyen el nitrito ciclohexlico, el
nitrito isoamlico (amlico) y el nitrito isobutlico (butilo). El nitrito ciclohexlico
se encuentra en los perfumes ambientales. El nitrito amlico se utiliza en ciertos
procedimientos de diagnstico y se les prescribe a algunos pacientes para aminorar los dolores del corazn.
En la calle se le da el nombre de poppers (reventadores) o snappers crujidores) a las ampollas de nitrito amlico, que han sido ilegalmente desviadas a este
uso. El nitrito de butilo es una sustancia ilegal que frecuentemente se empaca y
se vende en pequeas botellas que tambin se conocen como poppers.2
EPIDEMIOLOGA DEL ABUSO DE INHALANTES

Las encuestas nacionales indican que ms de 12.5 millones de americanos han
abusado de inhalantes al menos una vez en su vida. El Estudio de Observacin
del Futuro del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) revela que
aproximadamente 20% de los estudiantes de segundo grado de secundaria han
abusado de inhalantes. Incluso una sola sesin de abuso repetido de inhalantes
puede producir la muerte, sea por paro cardiaco causado por ritmos irregulares
del corazn o por asfixia provocada por niveles de oxgeno muy bajos. El abuso
regular de estas sustancias puede causar daos serios en los rganos vitales, incluidos el cerebro, el corazn, los riones y el hgado.3
Una encuesta nacional de EUA indica que alrededor de 6% de los nios de
cuarto grado ya probaron los inhalantes. Los inhalantes estn entre una de las pocas sustancias ms abusadas por los nios ms jvenes que por los mayores. No
obstante, el abuso de inhalantes puede hacerse crnico y extenderse a la edad
adulta.4
La Encuesta Domiciliaria Nacional sobre Abuso de Drogas (NHSDA), una
encuesta anual sobre el uso de drogas entre civiles no institucionalizados, mostr
porcentajes similares del uso de inhalantes en 1998 entre hombres y mujeres de
12 a 17 aos de edad. Sin embargo, el porcentaje de hombres entre 18 y 25 aos
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de inhalantes
267
que abusa de inhalantes fue de ms del doble que el de las mujeres en ese mismo
grupo, lo cual indica que el abuso sostenido de inhalantes es ms comn entre los
hombres.5
Las investigaciones sobre los factores que contribuyen al abuso de inhalantes
indican que son las condiciones adversas socioeconmicas y no los factores raciales o culturales en s las que pueden contribuir a las diferencias reportadas en
los porcentajes de abuso de inhalantes de acuerdo con las diferentes razas y grupos tnicos. La pobreza, los antecedentes de abuso en la niez, las malas notas y
el abandono del colegio constituyen factores asociados con el abuso de inhalantes.
FORMAS DE ABUSO DE LOS INHALANTES

Los inhalantes pueden ser aspirados por va nasal u oral en diferentes maneras,
como se muestra a continuacin:
1. Mediante la aspiracin (sniffing) o inhalacin (snorting) de los vapores de
los recipientes.
2. Rociando los aerosoles directamente en la nariz o la boca.
3. Aspirando o inhalando los vapores de sustancias que son rociadas o depositadas dentro de una bolsa plstica o de papel (bagging).
4. Inhalando un trapo impregnado con el inhalante que se mete dentro de la
boca (huffing).
5. Inhalando globos llenados con xido nitroso.
MECANISMO DE ACCIN DE LOS INHALANTES

Los qumicos inhalados se absorben rpidamente en la sangre a travs de las mucosas del tracto respiratorio y del epitelio pulmonar, y son distribuidos rpidamente al cerebro y otros rganos. Minutos despus de la inhalacin, el usuario
sufre una intoxicacin conjunta con otros efectos similares a los producidos por
el alcohol. Los efectos son parecidos a los que provoca el alcohol y pueden incluir
balbuceo, inhabilidad para coordinar movimientos, euforia y mareo. Adems, los
usuarios pueden padecer aturdimiento, alucinaciones y delirios, tal como pensar
que pueden volar.6 Ya que la intoxicacin dura slo unos minutos, los abusadores
a menudo tratan de prolongar la euforia, inhalando repetidamente a lo largo de
varias horas para mantener el efecto por acumulacin de una gran cantidad de la
sustancia en el organismo.
Mientras tanto, los nitritos dilatan y relajan los vasos sanguneos en vez de actuar como agentes anestsicos.
Los devastadores efectos neurolgicos son consecuencia de las sustancias lipoflicas, las cuales son desengrasantes, que son altamente txicas para el sistema
nervioso central; no hay que olvidar que la mielina tiene un elevado contenido
lipdico (75%), puesto que la membrana neuronal tiene 45% de lpidos. Los daos irreversibles que se producen a nivel neurolgico afectan la conducta y la esfera cognitiva.6
Existi una hiptesis inicial para explicar el funcionamiento de este mecanismo de inhalacin de sustancias voltiles, que consisti en el aumento de la permeabilidad de las membranas celulares del SNC con alteracin de la funcin neuronal. Sin embargo, dicha hiptesis recientemente se enfoc en la presencia de
un ligando en la entrada de los canales inicos, asociado con los receptores de
glutamato y GABA.6
Metabolismo
El metabolismo de las distintas sustancias utilizadas es diferente, aunque en lneas generales se puede decir que:
1. La eliminacin se produce por la combinacin de tres vas: excrecin pulmonar, excrecin urinaria y metabolismo heptico.
2. Los hidrocarburos aromticos y los alquilnitritos se eliminan solamente por
metabolismo heptico.
3. Los hidrocarburos alifticos, los alquilhaloides, las cetonas y los teres son
eliminados en gran parte por va pulmonar y en menor parte por va renal.6
EFECTOS A CORTO PLAZO POR EL USO DE INHALANTES

Aunque las sustancias qumicas encontradas en los inhalantes pueden producir
varios efectos farmacolgicos, la mayora de los inhalantes produce una euforia
rpida que se parece a la intoxicacin alcohlica con una excitacin inicial,
seguida por somnolencia, desinhibicin, aturdimiento y agitacin.7
Los nitritos inhalados dilatan los vasos sanguneos, aumentan el ritmo cardiaco y producen una sensacin de calor y excitacin que puede durar varios minutos. Otros efectos pueden incluir rubor, mareo y dolor de cabeza. A diferencia de
otros inhalantes que son de abuso principalmente por sus efectos intoxicantes, se
abusa de los nitritos esencialmente porque se cree que intensifican el placer y el
rendimiento sexual.
Muchas personas reportan una gran necesidad de continuar utilizando inhalantes, especialmente las que los han consumido durante periodos prolongados du-
269
rante muchos das. El abuso prolongado de inhalantes puede causar el uso compulsivo y llevar a un leve caso de sndrome de abstinencia.
La exposicin crnica puede producir daos significativos en el corazn, los
pulmones, el hgado y los riones. Aunque algunos de los daos producidos por
los inhalantes en el sistema nervioso y en otros rganos pueden ser parcialmente
reversibles, cuando cesa el abuso de los inhalantes muchos otros sndromes causados por el abuso repetido o prolongado son irreversibles.7
Neurotoxicidad
Los efectos neurotxicos del abuso prolongado de inhalantes incluyen sndromes
neurolgicos que reflejan daos en partes del cerebro que involucran los controles cognitivo, motriz, visual y auditivo. Las anormalidades cognitivas pueden ir
desde un leve deterioro hasta una demencia severa. Otros efectos pueden incluir
dificultad para coordinar los movimientos, espasticidad y prdida de sensacin,
audicin y visin.
El efecto anestsico de los hidrocarburos potencia la accin de los neurotransmisores en sus receptores. La va de inhalacin tambin acenta el riesgo txico,
ya que la absorcin pulmonar evita el metabolismo heptico inmediato que se
presenta en la va digestiva. sta es la causa por la que las dosis capaces de causar
toxicidad son bajas.
Algunas de las manifestaciones del dao neurolgico pueden ser parcialmente
reversibles cuando se suspende la inhalacin y stas concluyen al interrumpir la
administracin. Es decir, si el sujeto deja de inhalar, la toxicidad se interrumpe
y no avanza ms.
Los principales sndromes neurolgicos producidos por los solventes orgnicos incluyen los siguientes:
1. Encefalopata: puede ser aguda o crnica, dependiendo del nivel y del tiempo de consumo.
2. Ataxia cerebelosa: manifestada bsicamente por trastornos del equilibrio y
de los movimientos oculares.
3. Neuropata perifrica: los nervios de las extremidades se degeneran a partir
de la periferia en direccin al centro (axonopata distal); se observa prdida
de la sensibilidad, sin dolor.
4. Neuropata craneal: con afectacin de los nervios trigmino y facial.
5. Parkinsonismo.
6. Prdida de la visin (neuropata ptica).
7. Alteraciones multifocales: demencia, ataxia, espasticidad, disfuncin de
estructuras del tallo cerebral, etc.
La gravedad de estas alteraciones depender de la intensidad del abuso, es decir:

1. Del tiempo que se lleva inhalando.
2. De los solventes utilizados.
3. De la dosis (frecuencia y cantidad) del inhalante.9
El pronstico de recuperacin depende directamente de la gravedad del dficit
neurolgico hasta el momento de la suspensin del solvente. En casos graves la
recuperacin puede tomar varios aos.
EFECTOS POR INHALACIN CRNICA

S Cerebro. Se ve severamente afectado por la accin de las sustancias inhalables, provocando alteraciones sensoperceptivas y psicolgicas, ya que ataca la capa de mielina que recubre las clulas cerebrales.
S Corteza cerebral. La necrosis de las neuronas por prdida de mielina causa
cambios permanentes de la personalidad, prdida de memoria, alucinaciones y problemas de aprendizaje.
S Cerebelo. Es el centro de la mayora de las funciones involuntarias del
cuerpo. El abuso de estas sustancias afecta los nervios que controlan los movimientos motores y el lenguaje; asimismo, aparecen temblores y agitacin
motora incontrolable.
S Nervios craneales y pticos. El tolueno atrofia estos nervios, causando
problemas visuales que pueden conducir a la ceguera.
S Nervio acstico. La inhalacin de tolueno destruye las clulas que envan
el sonido al cerebro y es posible que ocasione sordera.
S Pulmones. Produce dao pulmonar si se los inhala calientes; el negro de
humo que se desprende junto con los vapores obstruye los bronquios y los
bronquiolos, produciendo la muerte por asfixia.
S Corazn. Puede producirse la muerte sbita por paro cardiaco, sobre todo
si se usan tolueno o gas butano. Los gases, como el fren, alteran severamente el ritmo cardiaco, por lo que pueden producir la muerte.
S Hgado. Los hidrocarburos halogenados (tricloro etileno) atacan los hepatocitos, por lo que originan un dao heptico irreparable.
S Riones. El tolueno altera la capacidad renal para eliminar ciertas sustancias y cidos, lo cual provoca la aparicin de clculos renales.
S Mdula sea. Provocan leucemias de distinto tipo.
S Sistema muscular. Provocan falta de resistencia y tonicidad.
S Medio interno. Provocan desequilibrio electroltico.
271
S Aparato reproductor. En el hombre ocasiona impotencia e infertilidad por

azoospermia u oligospermia, mientras que en la mujer produce una alteracin del ciclo menstrual, dao ovrico y frigidez.8
Tolueno
Es uno de los solventes utilizados con ms frecuencia. Se emplea como adelgazador de pintura o lacas, como agente limpiador y secador en la industria del hule
y de la madera, as como en la industria qumica y del petrleo. Es uno de los principales componentes de las lacas, las pinturas, los pegamentos, los adhesivos, las
tintas y los lquidos limpiadores. De todos los solventes, el tolueno exhibe el mayor potencial de abuso. En 1961 se report el primer paciente con alteraciones
neurolgicas persistentes por la inhalacin crnica de tolueno y desde entonces
los reportes se han multiplicado. Entre los problemas detectados con ms frecuencia se incluyen las disfunciones cognoscitivas, la ataxia cerebelosa, la neuropata ptica, la prdida de la audicin, las alteraciones del equilibrio, etc. Estos
cuadros indican que el sistema nervioso central es particularmente vulnerable a
los efectos txicos del tolueno.11
Tricloroetileno
Es un solvente orgnico utilizado extensamente para desgrasar metales, extraer
aceites y grasas de productos vegetales, limpiar lentes de ptica y placas fotogrficas, elaborar pinturas y esmaltes, lavar en seco y preparar adhesivo para la industria del cuero. El peligro de utilizar este solvente se conoce desde hace ms
de 50 aos; sin embargo, a pesar de ello se utiliz durante algn tiempo como
anestsico general, aunque pronto se sustituy por agentes ms potentes para este
fin. La principal manifestacin neurolgica de su toxicidad es la neuropata trigeminal, que empieza con zonas de prdida de sensacin alrededor de los labios y
progresa hacia el resto de la cara. Se piensa que mucha de la neurotoxicidad del
tricloroetileno se debe a uno de sus productos de descomposicin: el dicloroacetileno.
Cloruro de metileno
Es otro solvente que se usa mucho para despintar y desgrasar, en la manufactura
de pelcula fotogrfica, como acarreador de pinturas en aerosol, en la industria
textil y de plsticos, y para la extraccin de grasas y aceites esenciales. El pro-
blema neurotoxicolgico de este frmaco ocurre bsicamente en un contexto de

abuso ms que en un contexto laboral. Igual que otros solventes, el cloruro de metileno en altas concentraciones tiene propiedades depresoras del sistema nervioso
central que pueden llegar rpidamente a la inconsciencia y la muerte. Como esta
droga se metaboliza en monxido de carbono, existe tambin el riesgo de que
ocasione alteraciones cerebrales por falta de oxgeno. En general, los efectos de
la exposicin a niveles intermedios de solventes pueden ser reversibles.
Tricloroetanol
Se utiliza ampliamente en la industria para desgrasar y, aunque se han reportado
casos de intoxicacin semejante a un estado de asfixia cerebral, se considera
menos peligroso que los dems. El equilibrio hidroelectroltico se modifica con
acidosis metablica por hiperdoremia (demasiado cloro en la sangre), hipocalemia e hipocalcemia (disminuye el potasio y el calcio). Tambin se han identificado casos de glomerulonefritis (inflamacin y dao renal) en los obreros que
usan solventes. Los casos de trastornos renales en las mujeres embarazadas que
abusan de los solventes pueden ser particularmente difciles de tratar. En lo relativo al hgado, se sabe desde hace aos que los clorohidrocarburos (tricloroetileno,
cloroformo y halotano) pueden daar este rgano y tambin el rin al producir hepatitis e incluso cncer. Muchas de las muertes causadas por sobredosis
con inhalantes ocurren por alteraciones cardiacas, en particular fibrilacin ventricular y paro cardiaco. Los fluorocarbonos pueden producir alteraciones del
ritmo cardiaco (arritmias) potencialmente peligrosas. En los sujetos sensibles el
ejercicio y la adrenalina pueden exacerbar estos problemas. Algunos solventes
pueden aumentar peligrosamente los niveles de carboxihemoglobina en la sangre, la cual es una forma anormal de hemoglobina incapaz de transportar oxgeno. El benceno contenido en el thinner, los removedores de barniz y algunas gasolinas puede producir anemia y leucemia aguda.
Nitritos
Los constituyen el grupo de los nitritos voltiles, el nitrito de amilo y el nitrito
de butilo. Se trata de potentes vasodilatadores que se usaron mucho tiempo en
casos de angina de pecho (cardiopata isqumica) para tratar las crisis cardiacas.
Ya no se usan para este fin porque existen otros vasodilatadores de administracin y control ms adecuados. Su indicacin actual incluye slo algunos exmenes de laboratorio o en intoxicaciones por cianuro. Estas sustancias han sido
objeto de abuso con fines sexuales, en busca de su efecto vasodilatador, brindado
273
a travs de la relajacin del msculo liso. Estn contenidas en ampolletas que el

usuario rompe para inhalar su contenido antes de llegar al orgasmo.12 Los nitritos
causan dependencia no slo por estos efectos, sino tambin porque reducen las
sensaciones de fatiga, molestia y depresin. Adems de este peligro, la toxicidad
de los nitritos se manifiesta peligrosamente en la sangre, donde aumenta la cantidad de metahemoglobina.
MUERTE POR INHALANTES

El abuso de inhalantes tambin puede causar la muerte de las siguientes maneras:
1. Asfixia por inhalaciones repetidas, que llevan a que las altas concentraciones de humos inhalados reemplacen el oxgeno disponible en los pulmones.
2. Sofocacin al bloquear la entrada de aire a los pulmones, cuando se inhalan
los vapores de una bolsa plstica colocada sobre la cabeza.
3. Neumonitis qumica por boncoaspiracin posterior a la inhalacin crnica.
4. Herida mortal por accidentes, incluidas las muertes por accidentes automovilsticos causados por la intoxicacin.
La inhalacin prolongada de los qumicos altamente concentrados que se encuentran en los disolventes o aerosoles puede inducir ritmos cardiacos rpidos e irregulares que pueden provocar una falla cardiaca y la muerte pocos minutos despus de una sesin de inhalacin prolongada. Este sndrome, conocido como
muerte sbita por inhalacin, puede resultar de una sola sesin de uso de inhalantes por parte de un joven que de otra manera es saludable. La muerte sbita
por inhalacin se asocia principalmente con el abuso de butano, propano y qumicos de los aerosoles.
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico, pero en general deben practicarse los siguientes puntos:
S Retirar al afectado hacia lugar bien ventilado en espera de un traslado.
S No administrar drogas simpaticomimticas, ya que pueden inducir la aparicin de fibrilacin ventricular.
S Utilizar expansores de volumen y corregir las alteraciones de la presin arterial y del ritmo cardiaco, para evitar un paro.

S Lograr la oxigenacin, mantener las vas areas permeables, controlar el ritmo respiratorio y evitar paro. Hay que brindar asistencia respiratoria mecnica si hace falta.
S Los problemas respiratorios deben tratarse de manera sintomtica.
S Corregir el medio interno.
S Llevar a cabo la hidratacin parenteral.
S Utilizar diazepam en caso de convulsiones.
S Utilizar haloperidol en cuadros de alucinaciones y excitacin psicomotriz
severa.
MANEJO PERIOPERATORIO
El abuso de inhalantes produce diversas complicaciones que incluyen arritmias
cardiacas, hipotensin severa, irritacin bronquial, sndrome de dificultad respiratoria aguda, toxicidad heptica, hipertensin pulmonar, metahemoglobinemia,
edema cerebral, edema agudo de pulmn y muerte; adems de que en los casos
crnicos origina cambios a nivel del sistema nervioso central, como degeneracin cerebelar y atrofia cerebral difusa, mientras que en otros niveles produce hepatitis, hgado graso, insuficiencia heptica con alteraciones de la coagulacin y
neuropatas perifricas. En situaciones agudas debe elegirse la anestesia general,
debido al compromiso respiratorio y al incremento de la incidencia de nusea y
vmito. Hay que considerar que puede haber una hiperreactividad de la va area
y deben emplearse frmacos que no produzcan cambios severos a nivel cardiovascular; la hipotensin puede ser potenciada por el efecto del tiopental, el propofol, los halogenados y los opiceos. Los bloqueadores neuromusculares tambin
pueden verse potenciados. Debido a la induccin enzimtica que producen semejante a la producida en los que consumen alcohol en los pacientes crnicos
deber incrementarse la dosis.
La anestesia regional es difcil de aplicar en los pacientes con intoxicacin
aguda. Los pacientes crnicos pueden presentar un estado combativo o de estupor
(por sobredosis), por lo que hay que considerar que el metabolismo se encuentra
alterado y buscar intencionalmente datos de neuropata perifrica y de alteraciones de la coagulacin que puedan contraindicar su aplicacin.913
REFERENCIAS
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qumicotoxicolgicos de los inhalantes. 2003.
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inhalants: differences by degree of use. Am J Public Health 1997;87(5):765769.
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la Rosa M: Epidemiology of inhalant abuse: an international perspective. National Institute
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12. Hernndez M, Birnbachb DJ, Van Zundertc AAJ: Anesthetic management of the illicit
Anaesthesiol 2003;16:147153.
20
consumidor de mariguana
Jaime Rivera Flores
ANTECEDENTES
La mariguana (marijuana) es una planta de origen asitico que puede actuar como
alucingeno en funcin de la dosis; es una mezcla de hojas (mariguana), tallos
y flores que proviene de la planta Cannabis sativa o planta del camo de la India;
se reconocen tres especies: Cannabis indica, Cannabis ruderalis y Cannabis sativa.
En China tiene un uso de ms de 4 000 aos (China) de antigedad, tanto para
fines religiosos como curativos. En el siglo XX se empez a utilizar como droga,
pero en la dcada de 1960 cobr un gran auge con el movimiento hippie, adquiriendo una gran popularidad.1
EPIDEMIOLOGA
Despus del alcohol, quiz sea la cannabis la sustancia psicoactiva ms popular
de uso recreacional en el mundo occidental.
La mariguana (yerba, porro, canuto, hachs, etc.) es la droga de uso ms comn
entre los jvenes. Su consumo ha tenido un incremento de hasta 40% sobre todo
en los jvenes de 12 a 16 aos de edad, de 59% en los jvenes de 18 aos de edad
y de 50% en los universitarios, que la consumen una vez a la semana (Gran Bretaa). En EUA se refiere que uno de cada tres jvenes la consume, por lo que es
la droga ilegal ms consumida.2,3
277
FARMACOLOGA
Existe en el organismo un sistema endocannabinoide, localizado fundamentalmente en el sistema nervioso central (SNC), formado por receptores (CB1 y CB2)
y endocannabinoides endgenos (anandamida y 2araquidonilglicerol) que cumplen una funcin neuromoduladora e interactan directamente con los cannabinoides de la Cannabis sativa.
La mariguana contiene ms de 400 ingredientes qumicos activos, 70 de los
cuales son cannabinoides y constituyen los elementos qumicos de la planta que
poseen propiedades psicotrpicas que varan dependiendo de la forma de preparacin, la dosis, la va de administracin (fumada, inhalada u oral) y la personalidad de quien la consume.
Asimismo, est constituida por una gran variedad de tetrahidrocannabinoles
(THC), de los cuales el delta9tetrahidrocannabinol (d9THC) es el ingrediente con mayor efecto psicoactivo; adems, su contenido se encuentra tambin
en el hachs, el cual es un extracto de la resina de la planta que contiene ocho veces
ms THC.
La mariguana resulta de una cierta cantidad de hojas de la planta puestas a
secar, que pueden llegar a contener hasta 3% de tetrahidrocannabinol (THC); el
hachs (hashish) contiene 3.6% y se obtiene de las flores secas y prensadas, y de
la resina de las plantas, que contiene hasta 28% de delta9tetrahidrocannabinol.
El extracto crudo en aceite contiene 43% de THC, con un efecto ms potente que
es de la mariguana.
Los cannabinoides son sustancias que tienen una estructura carbocclica con
21 carbonos, formados por tres anillos: ciclohexeno, tetrahidropirano y benceno.
Los principales cannabinoides son d9THC, d8THC, cannabidiol (CBD) y
cannabinol (CBN). Otros cannabinoides son el cannabicromeno (CBC), el cannabiciclol (CBL), el cannabigerol (CBG), el monometilter del cannabigerol
(CBGM), la cannabielsona (CBE), el cannabinodiol (CBND), el cannabitriol
(CBT), el dehidrocannabifurano y el cannabicitrano. El cido cannabidilico tiene actividad antibitica.
PROPIEDADES DE LOS CANNABINOIDES

El d8THC posee un perfil farmacolgico parecido al del d9THC, cuyos
efectos son ms dbiles. Se encuentra slo en algunas variedades de la planta y
su concentracin es mnima. El CBN posee propiedades psicoactivas y representa una dcima parte de las del [d]d9THC; tiene mayor afinidad por el receptor
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de mariguana
279
CB2 que por el CB1. Inhibe la adenilato ciclasa de los esplenocitos y timocitos,
reduce la actividad de la proteincinasa A y de los factores de transcripcin dependientes del AMPc. La disminucin de la liberacin de IL2 contribuye a explicar
su capacidad inmunomoduladora. El CBD es un compuesto bicclico sin propiedades psicoactivas, que atena algunas de las alteraciones psicolgicas producidas por dosis altas de THC; adems tiene un efecto antioxidante de los efectos
oxidativos producidos en las neuronas por la liberacin de cido glutmico y se
relaciona con el sistema inmunitario. Inhibe la produccin de diversas citocinas
(IL8, IL10 y TNF); tiene posibles efectos benficos en enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias, cierto riesgo con SIDA, tumorognesis e inflamacin
alrgica en los pulmones.
FARMACOCINTICA
El constituyente farmacolgico activo de la cannabis (hachs y mariguana) es el
d9tetrahidrocannabinol (THC), que debido a sus propiedades hidrofbicas
presenta una alta liposolubilidad, fijacin a protenas y un gran volumen de distribucin. Los estudios especiales de sangre, orina y otros fluidos del organismo detectan fcilmente la mariguana y sus metabolitos, los cuales pueden perdurar hasta por ms de una semana.
La elevada liposolubilidad del THC facilita su fijacin en el recubrimiento
tensioactivo de los pulmones. La absorcin de THC es de slo 50% y se ha demostrado que este producto atraviesa la barrera placentaria.
Al ingresar en el organismo los tetrahidrocannabinoles se transforman en
compuestos hidroxilados activos. El cannabidiol (compuesto natural inactivo)
modifica los efectos de los componentes activos sobre el pulso y la percepcin
del tiempo, y disminuye la euforia producida por el THC.
Las concentraciones plasmticas ms altas se logran en los primeros 10 a 30
min despus de su administracin. El comienzo de los efectos suele ocurrir entre
30 y 60 min despus de la ingestin, con un efecto mximo entre 2 y 3 h. Aunque
la absorcin gastrointestinal es completa, el THC es tres veces ms potente cuando se fuma que cuando se ingiere.
Existen compuestos endgenos que se unen a estos receptores, los cuales se
denominan endocannabinoides. Estos ligandos pueden tambin modular la transmisin sinptica de los neurotransmisores glutamato y cido gammaaminobutrico (GABA) as como actuar sobre la neurotransmisin postsinptica dopaminrgica.
El THC, como otras drogas de abuso, acta sobre el sistema cerebral de recompensa (mesocorticolmbico), que incluye el rea ventral tegmental, el ncleo ac-
cumbens y la corteza prefrontal, entre otras reas cerebrales. El THC aumenta la

liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.
La ingestin de los cannabinoides por va oral da lugar a niveles plasmticos
de THC inicialmente ms bajos que cuando se consume por inhalacin. Por va
oral su biodisponibilidad se ve reducida, debido a su sensibilidad a la acidez del
jugo gstrico, el metabolismo heptico e intestinal, y su acceso a la circulacin
enteroheptica.
Debe ingerirse una mayor cantidad para conseguir el mismo efecto fisiolgico
que por va respiratoria.
Slo 3% del THC presente en la sangre est en forma libre. Dada su elevada
hidrofobicidad se une a diferentes componentes plasmtico; 9% est unido a las
clulas sanguneas, 60% a las lipoprotenas plasmticas y el resto a la albmina.
Esta misma propiedad explica su rpida penetracin en los tejidos, sobre todo
en los que estn altamente vascularizados: pulmn, hgado, rin, corazn, estmago, bazo, tejido adiposo marrn, placenta, corteza adrenal, tiroides, pituitaria
y glndula mamaria. Posteriormente pasa al tejido adiposo, que junto con el bazo
son sus principales depsitos tres das despus de su consumo. La droga puede
tardar varias semanas en ser totalmente eliminada tras el cese de su administracin.
La eliminacin del THC se produce principalmente mediante sus metabolitos
en heces (68%) o en orina (12%), aunque tambin lo hace a travs del pelo, la
saliva y el sudor. La mayor parte del metabolismo ocurre en el hgado, aunque
tambin puede producirse en otros rganos, como el pulmn y el intestino. La primera enzima que acta en el catabolismo del d9THC es el citocromo P450,
que lo oxida a derivados monohidroxilados, dihidroxilados o trihidroxilados.
Este compuesto tiene una actividad farmacolgica parecida a la del THC y puede
oxidarse en cido d9THC11oico (THC11COOH) o volver a hidroxilarse.
En el segundo caso se convierte en 8,11dihidroxid9THC, que puede ser hidroxilado en la cadena lateral. Posteriormente son transformados en otros metabolitos ms polares por ruptura de la cadena lateral y oxidacin a cido carboxlico. El CBN es un metabolito del THC. En orina se detecta la presencia de
11OHTHC y hay una elevada concentracin de cido THC11oico, ambos
en forma libre o conjugada. Los metabolitos de los cannabinoides son eliminados
en forma de cidos libres o conjugados con cido glucurnico. Un segundo tipo
de conjugacin implica la esterificacin del 11OHTHC con cidos grasos de
cadena larga, como el palmtico, el oleico y el esterico.
En los consumidores crnicos la vida media del THC es de 28 h, aunque se ha
detectado 72 h despus de su administracin. El 11hidroxiTHC es ms activo
que el compuesto precursor, pero no es tan abundante como para suponer que tiene mayor actividad, aun cuando su elevada solubilidad permite una intensa distribucin en los compartimientos de lpidos del organismo.
281
Los metabolitos de mariguana pueden ser excretados hasta una semana despus de la administracin de una dosis nica del frmaco.
El THC se excreta combinado con las sales biliares por las heces, una pequea
parte se elimina por la orina.4,5
Mecanismo de accin
El THC acta especialmente en la corteza frontal, el complejo amigdalino temporal, los ganglios basales y otros ncleos profundos. Los cannabinoles poseen
efectos hipnticos, analgsicos, anestsicos, antiemticos, anticonvulsivos, hipotensores, antipirticos y miorrelajantes. No se conocen por completo los mecanismos de accin de estas sustancias y es probable que exista ms de un mecanismo a travs de la inhibicin de la sntesis del RNA y de las protenas (efecto en
las bases neuroqumicas del almacenamiento amnsico del cerebro) o a nivel de
la recaptura de los neurotransmisores (principalmente serotonina), alterando quiz la transmisin sinptica y la actividad enzimtica.
Los receptores cannabinoides y sus ligandos constituyen el sistema cannabinoide. Las plantas derivadas de cannabinoides o sus anlogos sintticos son cannabinoides clsicos de receptores agonistas.6
Los compuestos cannabinoides inducen sus efectos farmacolgicos por la activacin de dos diferentes receptores que han sido identificados y clonados: el receptor cannabinoide CB1 que se encuentra principalmente en el sistema nervioso central y el receptor cannabinoide CB2 que se localiza en tejidos
perifricos, principalmente a nivel del sistema inmunitario.
Entre los cannabinoides endgenos (endocannabinoides) descubiertos por vez
primera estn la anandamida y el 2 araquidonilglicerol. Posteriormente se descubrieron otros endocannabinoides, como un derivado del cido araquidnico.
Actualmente se han hecho cannabinoides sintticos, que mediante despolarizacin inducen sntesis y son liberados de las neuronas, siendo removidos al espacio extracelular en las membranas neuronales y los astrocitos.
El d9THC incrementa la actividad de dopamina en el ncleo accumbens.
Los efectos en los receptores CB1 alteran la memoria, el conocimiento y el control motor. Estos receptores se encuentran en gran cantidad en la corteza cerebral,
el hipocampo, el putamen, la sustancia negra, el globus pallidum, el ncleo entopeduncular y la capa molecular del cerebelo. Los niveles intermedios de fijacin
ocurren en el ncleo accumbens. Tambin se encuentran en las vas del dolor del
cerebro, el cordn espinal y las terminales perifricas de las neuronas sensoriales
primarias, lo cual explica sus propiedades analgsicas.
Se encuentran adems en neuronas del corazn, vasos, vejiga urinaria, intestino delgado, pulmn y bazo; as como en los nervios terminales, donde suprimen
la liberacin neuronal de neurotransmisores (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, GABA, glutamato y aspartato). Los receptores CB2 se encuentran en las clulas inmunitarias, con altos niveles en clulas B y clulas killer naturales.1,4,5
Casi siempre es fumada para fines recreativos, pero la forma inhalada se asocia
con una rpida concentracin en plasma. Los efectos conductuales duran entre
una y tres horas cuando las concentraciones bajan < 2 ng/mL.
Las concentraciones de THC a nivel cerebral estn probablemente altas aun
cuando en el plasma disminuyeron. La alta solubilidad de los THC en grasa hace
que un consumo diario (crnico) se acumule en los compartimientos grasos, con
una lenta eliminacin posterior a la terminacin de su uso. La droga y sus metabolitos pueden ser detectados hasta 48 h posteriores a su ltima administracin.7,8
Actualmente se ha considerado que adems de los factores sociales y del medio ambiente que influyen en su consumo est el factor gentico.
El uso de cannabis se relaciona con el consumo subsecuente de otro tipo de
drogas ilcitas. Algunos estudios implican el rol gentico y las influencias medioambientales sobre el uso comrbido de cannabis y otras drogas.9
FARMACODINAMIA
Sus efectos ocurren en receptores especficos (cannabinoides) del cerebro: los
CB1 y en la periferia los CB2, con la anandamida (derivado del cido araquidnico) como transmisor. Ejerce su efecto sobre todo en la zona cognoscitiva, de
memoria, de recompensa, de ansiedad y de dolor, y en las zonas perceptiva y motora principalmente en la coordinacin y la funcin endocrina. Perifricamente
se encuentran en el bazo y los tejidos que desempean una funcin en la inmunologa.
EFECTOS AGUDOS Y CRNICOS

Los efectos del consumo estn en funcin de diferentes variables: dosis, calidad,
va de administracin (fumada o inhalada), caractersticas psicolgicas del individuo y asociacin con otras sustancias.
Las manifestaciones de la intoxicacin comienzan cinco minutos despus de
que fue fumada, con un punto de mximo efecto en los primeros 30 min y una
persistencia de hasta tres horas, para luego desaparecer de manera escalonada.
En el caso de la mariguana ingerida el tiempo de latencia se prolonga y sus efectos
son menos intensos, aunque los sntomas persisten entre 5 y 12 h.
283
La intoxicacin es casi siempre un proceso autolimitado que no tiende a progresar o a evolucionar a sntomas severos; sin embargo, cuando la intoxicacin
es muy intensa y los niveles plasmticos de THC son altos, la mariguana acta
como un alucingeno capaz de producir cuadros esquizofreniformes de intensidad moderada a severa. En estos casos se observa un aumento del dimetro bronquial, con incremento de la circulacin perifrica y de la frecuencia cardiaca.
Un cigarrillo (2% de THC) produce sensacin de bienestar, euforia, risas espontneas y sensacin de relajacin. La memoria se altera y se deteriora la capacidad para la concentracin (conducir). En el cerebro el THC produce un estado
de analgesia debido quiz al bloqueo en la biosntesis de la prostaglandina E2.
Las dosis elevadas pueden producir alucinaciones francas, ansiedad, sentimientos paranoides y sensacin de pnico. Se considera un factor de riesgo independiente para desarrollar esquizofrenia (cuadro 201).
Su accin se describe en dos fases: la primera inicia con estimulacin, mareo
y euforia, y da paso a la segunda, que consiste en sedacin y tranquilidad placentera, as como alteraciones en la percepcin del tiempo y espacio acompaadas
de alteraciones en la percepcin sensorial. Aunque no existen pruebas claras de
que cause dao cerebral orgnico irreversible, tampoco puede descartarse.
Cuadro 201. Datos clnicos del consumo agudo y crnico de mariguana

Signos y sntomas
Agudos
Respiratorios
Dosis altas:
Broncodilatacin
Cardiovasculares
Dosis bajas:
Bradicardia
Hipotensin
Dosis altas:
Taquicardia
Hipertensin
Dosis bajas:
Disminucin de la fuerza muscular
Confusin
Dosis altas:
Somnolencia
Sedacin
Mareo
Anticonvulsivante
Neurolgicos
Crnicos
Tos seca e irritativa
Bronquitis
Asma
EPOC
Cncer
Hiperreactividad de la va area
Alteraciones de la tensin arterial
Alteraciones de la frecuencia cardiaca

Atrofia cerebral
Visin borrosa
Coma
Letargo
Cuadro 201. Datos clnicos del consumo agudo

y crnico de mariguana (continuacin)
Signos y sntomas
Agudos
Crnicos
Psicolgicos y neuroconductuales
Dosis bajas:
Desinhibicin
Euforia
Locuacidad
Ansiedad moderada
Dosis altas:
Aumento de la ansiedad
Trastorno de la coordinacin
motora
Ataxia
Alteraciones de la memoria
Hipersomnia
Desorientacin
Confusin cognoscitiva
Alucinaciones
Estados de pnico
Despersonalizacin (estado paranoide o esquizofrnico)
Sndrome amotivacional
Apata
Irritabilidad
Alteraciones del sueo
Depresin
Paranoia
Despersonalizacin
Ansiedad
Gastrointestinales
Sequedad de boca
Estimulacin del apetito
Reduccin del peristaltismo intestinal
Lentificacin del vaciado gstrico
Estreimiento
Diarrea
Endocrinolgico
Reduccin del ciclo menstrual

Niveles elevados de prolactina
(galactorrea)
Niveles menores de andrgenos
Mujeres: infertilidad (ciclos anovulatorios)

Hombres: impotencia (disminucin
de la libido y de la funcin vasoerctil)
Disminucin de los niveles plasmticos de leucotrofina y testosterona
Disminucin del recuento espermtico
Hematolgico
Otros
Congestin conjuntiva y enrojecimiento de los ojos

Relajacin muscular
Desviacin a la izquierda de la
curva de disociacin de la
hemoglobina
Poliglobulia
Disminucin de las defensas
Disminucin de los niveles de Linfocitos T y B
A nivel cardiovascular produce arritmias y taquicardia, las cuales remiten espontneamente. Puede haber al inicio hipertensin arterial y posteriormente hipotensin postural.
285
Tiene un efectodosis bifsico sobre el sistema nervioso autnomo, desencadenando taquicardia sin incremento de la presin sangunea o con un incremento
mnimo y lento. Las dosis excesivas producen hipotensin, taquicardia y bradicardia, aunque se ha visto un aumento de la presin arterial en decbito supino
y disminucin cuando se est de pie.
En cuanto al aparato respiratorio, se ha asociado con bronquitis y asma. El alquitrn producido por la pirlisis de la mariguana es ms cancergeno que el derivado del tabaco. Produce depresin de la respuesta inmunitaria celular y humoral, aunque no existen pruebas de mayor susceptibilidad a la infeccin.
Los episodios diarreicos pueden aparecer como consecuencia de la disminucin de la secrecin gstrica. Se han observado tambin alteraciones en la funcin
heptica, los cuales podran deberse a una reaccin antignica.1015
La inhalacin del humo contiene impurezas que causan dao pulmonar y permanente similares a las del cigarrillo, por lo que es probable que tenga efectos
carcinognicos.16,17
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
El consumo diario (crnico) e intenso de la sustancia induce el desarrollo de
cierto grado de tolerancia. La tolerancia se presenta en grados variables; los efectos ms rpidos se observan en la taquicardia. Los fumadores crnicos experimentan con menor intensidad los efectos perceptuales y de la esfera motora. No
se sabe nada acerca de la existencia de tolerancia cruzada entre la mariguana y
otros frmacos psicotomimticos. Es ms reconocida la dependencia psicolgica
que la fsica, que es reconocida como una puerta de entrada para el consumo de
otros psicotrpicos. Los estudios tradicionales han fallado en la bsqueda de sndromes de adiccin y abstinencia.
Los nuevos estudios sealan la presencia de un sndrome de abstinencia medio
que puede contribuir al uso diario de cannabis.18,19
TRATAMIENTO
La intoxicacin leve no requiere tratamiento y casi siempre desaparece rpidamente. En la intoxicacin severa o en los cuadros de pnico se indica la administracin de ansiolticos (10 a 20 mg de diazepam) por va intravenosa. En los cuadros psicticos con agitacin psicomotora puede requerirse haloperidol de 5 a 10
mg/8 h, asociado con 10 mg de diazepam IV cada 12 h. La taquicardia puede ser
controlada con la aplicacin de 40 mg de propranolol u otro betabloqueador (2
o 3 veces al da).
El diagnstico de intoxicacin (CIE10/OMS) debe incluir varios criterios:
1. Satisfacer los criterios generales para intoxicacin aguda: debe haber
una presencia clara de consumo reciente en dosis suficientemente elevadas
para producir una intoxicacin, as como la existencia de sntomas o signos
de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia o sustancias (alteraciones de relevancia clnica en el nivel de conciencia, el estado cognitivo,
la percepcin, la afectividad o el comportamiento), los cuales no pueden ser
explicados por ninguna enfermedad mdica. Se presenta en personas con
otros problemas relacionados con el consumo de etanol o psicotrpicos.
2. Existencia de comportamiento alterado o anormalidades perceptivas:
incluyen euforia, desinhibicin, ansiedad, agitacin, suspicacia, ideacin
paranoide, lentificacin temporal (sensacin de que el tiempo pasa muy
despacio y de que hay un rpido flujo de ideas), juicio alterado, deterioro
de la atencin y tiempo de reaccin, alucinaciones con la orientacin conservada, despersonalizacin, falta de realizacin, interferencia en el funcionamiento personal e ilusiones auditivas, visuales o tctiles.
3. Al menos uno de los siguientes signos: apetito aumentado, boca seca, inyeccin conjuntival y taquicardia.
Cuando existen sntomas cardiovasculares es necesario practicar un electrocardiograma para descartar alteraciones en la bomba muscular cardiaca.18,19
MANEJO ANESTSICO
Los pacientes que recientemente con consumo reciente de mariguana no deben
ser sometidos a una ciruga electiva.
La mariguana tiene un efecto bifsico sobre el sistema nervioso autnomo: las
dosis bajas incrementan la actividad simptica, desencadenando taquicardia, hipertensin y aumento del gasto cardiaco; las dosis altas inhiben la actividad simptica e incrementan la parasimptico, produciendo bradicardia e hipotensin.
Los receptores CB1 causan vasodilatacin y bradicardia, y desempean un rol
importante en diferentes tipos de choque.
Otro efecto encontrado es el incremento de la actividad ventricular y supraventricular.
El broncoespasmo es una posible complicacin secundaria a irritabilidad de
la va area. Puede producirse hiperreactividad de la va area, desencadenando
287
laringoespasmo o broncoespasmo. A nivel respiratorio se sufre el mismo efecto

que un fumador de tabaco. Tambin se observa deterioro de la funcin pulmonar,
obstruccin de las vas respiratorias por orofaringitis y edema de la vula.
Los efectos cardiovasculares de la mariguana (depresin miocrdica y taquicardia) pueden potenciar los efectos de algunas medicaciones, afectando la presin arterial y la frecuencia cardiaca.
Los pacientes anestesiados pueden presentar efectos psiquitricos.
Premedicacin
Cuando existen signos de sobredosis o consumo reciente de mariguana el paciente suele presentar sequedad de las mucosas y taquicardia, por lo que no se recomienda el empleo de atropina. Las fenotiazinas pueden agravar la hipotensin
arterial, pero ante la presencia de ansiedad se recomienda el uso de benzodiazepinas. Se han reportado interacciones adversas con propranolol y fisostigmina.
Ante la presencia de taquicardia severa deber administrarse labetalol o esmolol.
La cannabis potencia los efectos sedantes e hipnticos de los anestsicos y
produce tolerancia cruzada con barbitricos, opioides, benzodiazepinas y fenotiazinas.
Anestesia general
La cannabis puede realzar los efectos sedantes e hipnticos de otras drogas que
deprimen el SNC. Los estudios muestran tolerancia cruzada de cannabis con alcohol, barbituratos, opioides, benzodiazepinas y fenotiacinas. Las benzodiazepinas pueden ser el frmaco de eleccin, aunque el uso de barbitricos de accin
corta, como el tiopental, quiz no contribuya a la aparicin de alucinaciones en
el posoperatorio; tampoco hay evidencia de un mayor tiempo de sueo, ya que
deja de hacer efecto por redistribucin de forma rpida.
Las sustancias que incrementan la frecuencia cardiaca (ketamina, pancuronio,
atropina y epinefrina) en pacientes con taquicardia deben ser evitadas.
En el paciente consumidor de mariguana puede reducirse la concentracin alveolar mnima de los halogenados con la aplicacin de anestesia general; en los
pacientes con taquicardia no deben administrarse gases anestsicos que tengan
interaccin con catecolaminas, debido a que pueden desencadenar arritmias cardiacas.
Puede presentarse excitacin durante la induccin y la extubacin, pero la administracin de benzodiazepinas o haloperidol pueden prevenirla. En intoxicacin aguda produce analgesia, por lo que pueden reducirse los requerimientos de
opiceos. La intoxicacin aguda disminuye los requerimientos anestsicos. Los

efectos activos de la mariguana tardan alrededor de dos horas, tanto que puede
prolongarse el despertar en procedimientos cortos.
Los efectos aditivos de la mariguana y los potentes anestsicos inhalados pueden resultar en una pronunciada depresin cardiovascular. No existe ninguna tcnica de eleccin. Los agentes inhalatorios pueden utilizarse, aunque hay que tener en cuenta que ocasionan una disminucin en la MAC. Estos frmacos pueden
contrarrestar el broncoespasmo en pacientes que tienen la mucosa irritada por el
uso de mariguana fumada. La patologa pulmonar sobreaadida puede limitar el
uso de protxido, por lo que se prefiere una mezcla de O2 ms aire ms agente
inhalatorio.
Anestesia regional
La hipotensin arterial postural requiere la administracin endovenosa de lquidos y vasoconstrictores; en el caso de una anestesia regional neuroaxial la hipotensin puede ser ms severa y no responder al manejo. Se contraindica la anestesia regional en pacientes no cooperadores.
Recuperacin
Aunque el THC tiene alguna actividad anticolinestersica, clnicamente tiene
poca importancia, por lo que en caso necesario pueden usarse frmacos anticolinestersicos para reversin en relajantes musculares.2026
USOS MDICOS
En la actualidad la cannabis puede utilizarse como antiemtico, estimulante del
apetito, anticonvulsivo y analgsico en esclerosis mltiple. An est en investigacin su posible empleo en el manejo de reumatismo, asma, dismenorrea, migraa, glaucoma y delirium tremens alcohlico.27,28
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21
consumidor de tabaco (nicotina)
Mara de los ngeles Corona Hernndez,
Susana Margarita Oliva Roa, Jaime Rivera Flores
GENERALIDADES
En 1828 Poselt y Reiman fueron los primeros en aislar la nicotina de las hojas del
tabaco, denominado Nicotiana tabacum y las acciones de sta sobre los ganglios
autonmicos fueron descritas en 1889. Es uno de los pocos alcaloides naturales
lquidos libres que se encuentran en la naturaleza; es incoloro y voltil, altamente
soluble en agua salina.
El tabaco es la nica droga legal permitida para su libre consumo; en el mundo
se fuman cada da 15 000 millones de cigarrillos, que son la principal causa de
muerte. Se trata de una enfermedad crnica, con reincidencia, relacionada con
adiccin fsica y psicolgica a la nicotina.
El tabaquismo es un sndrome de dao multisistmico progresivo asociado
con la adiccin a la nicotina.
El fumar se considera como un equivalente de estatus, intelectualidad, sensualidad, sofisticacin, que causa placer, relajacin, tranquilidad, estimulacin, proporciona ayuda en los estados de depresin y angustia al sentir su sabor, su olor
o simplemente al tenerlo entre los dedos. Sin embargo, el tabaco es la principal
causa prevenible de muertes en el mundo. Su consumo es el factor de riesgo de
seis de las ocho causas de muerte ms frecuentes en el mundo. Se estima que en
el siglo XX caus 100 millones de muertes; en el mundo fumaban 47% de hombres y 12% de mujeres. En este siglo XXI ser la causa de 5.4 millones de muertes
cada ao; para el ao 2030 ascender a 8 millones por ao y ms de 80% de las
muertes ocurrirn en pases desarrollados y en edad prematura. Entre los aos
291
2020 y 2030 fumarn 20% de hombres y 20% de mujeres. Comenzarn a fumar

100 000 jvenes (entre 12 y 18 aos de edad, y de stos 80% en pases en desarrollo). En EUA 3 000 personas fumadoras pasivas mueren a causa de cncer pulmonar.1,2
CONSUMO EN MXICO
Segn la OMS existen 1 300 millones de fumadores globalmente (30% de la poblacin mundial adulta).
En Mxico la prevalencia del consumo de tabaco es de 27%. En la Cuarta Encuesta Nacional de Adicciones 2002 se encontr que existen 15 millones de fumadores activos y que 48 millones de personas viven expuestas en forma involuntaria al humo del tabaco (fumadores pasivos); ello significa que 165
mexicanos mueren cada da, lo que da unas 60 000 muertes anuales. De estas
muertes, 38% son atribuibles a padecimientos isqumicos del corazn, 23% a enfermedades cerebrovasculares y 10% a cncer de vas respiratorias.
La Encuesta Nacional sobre Tabaquismo entre jvenes de 2003 y 2006 del Instituto Nacional de Salud Pblica report que 5 de cada 10 estudiantes han probado cigarrillos alguna vez; la edad de inicio son los 10 aos; la prevalencia entre
los 12 y los 15 aos aument de 20a 25% entre 2003 y 2006; en el DF, 53% de
los estudiantes fuman.
El costo es alto: fumar reduce los aos productivos por incapacidad o muerte
anticipada, ruptura familiar por muerte prematura, prdidas econmicas al reducir la fuerza laboral por enfermedad; afecta el rendimiento y en general disminuye la calidad de vida tanto de fumadores activos como involuntarios. Al ao,
31 000 fallecimientos son atribuibles a la exposicin crnica al humo de segunda mano, el cual contiene las mismas sustancias carcingenas y agentes txicos
que inhalan los fumadores.3
La OMS desarroll en 2003 el Convenio Marco para el Control del Tabaco y
Mxico lo ratific un ao despus. ste constituye el primer instrumento jurdico
internacional para reducir la morbilidad y mortalidad atribuible al tabaquismo.
El fumador de 20 a 40 cigarrillos al da no se inicia fumando esa cantidad; el
fenmeno es creciente y progresivo, a veces lento, es decir, pueden pasar ms de
10 aos antes de que el sujeto fume 20 o ms cigarrillos al da.
Se estima que un fumador aspira de 8 a 10 bocanadas por cigarrillo con un promedio de una cajetilla por da; esto refuerza su conducta aproximadamente de
50 000 a 70 000 veces al ao.
El fumador inicia sus primeros contactos con el cigarro en forma ocasional e
interrumpida; despus de cierto tiempo el sujeto est involucrado en la adiccin
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de tabaco (nicotina)
293
y desarrolla en forma florida el cuadro de fumador profesional (fumar temprano,

al tomar caf, antes, despus y con los alimentos, en todas sus actividades) hasta
que hace del cigarro parte de su vida.
En cada etapa la cantidad de cigarrillos que se fuma es diferente, de tal forma
que el clculo del total de cigarrillos consumidos est relacionado con el riesgo
de desarrollar enfermedades.
La cantidad acumulativa se expresa con el ndice paquete/ao y se calcula as:
Paquete/ao =
Cantidad de cigarrillos fumados al da

x nmero de aos fumando esa cantidad
20
As, un individuo con un consumo de 10 paquetes/ao tiene un alto riesgo de desarrollar enfisema.
La iniciacin del hbito de fumar (cuadro 211) tiene una estrecha relacin
con factores psicolgicos y sociales; la edad es entre los 12 y los 17 aos aproximadamente. Las razones para hacerlo tienen que ver con alguna necesidad interna o por un conjunto de razones sociales. La nicotina del tabaco es el reforzador
de la conducta de fumar en el individuo habituado, pero sin duda otros muchos
factores estn implicados, adems de la regulacin plasmtica de nicotina.4
FARMACOLOGA
Se han aislado ms de 500 componentes de las partculas y gas inhalados (monxido de carbono y productos de combustin) del cigarrillo. Adems de la piridina
y otras bases nitrogenadas, alquitrn, benceno, cidos voltiles, sustancias fenlicas y acrolena, hay tambin muchos compuestos que indudablemente participan
Cuadro 211. Motivos para empezar a fumar

Motivos del inicio
Curiosidad
Aceptacin social
Disponibilidad
Imitacin
Anticipacin a la adultez
La mayora de los adolescentes se inician por curiosidad, para

ver qu se siente. Probar el tabaco puede ir acompaado de
desconfianza
Presin de grupo y amigos en el desarrollo personal y social del
adolescente. El primer contacto es a travs de compaeros
que lo consumen
Resulta fcil fumar si se tiene acceso a los cigarrillos (amigos,
familiares)
Aprendizaje de conducta a travs de padres, hermanos, amigos.
Sensacin de incorporacin al mundo de los adultos aprendida
de los padres y de los medios de comunicacin
en la produccin de la irritacin de la mucosa respiratoria, siendo adems productos potencialmente carcinognicos.

El tabaco libera norepinefrina y dopamina de las terminaciones nerviosas de
los nervios perifricos, estimula la liberacin de catecolaminas de la mdula
adrenal e incrementa los niveles plasmticos de cortisona y de la hormona de crecimiento. Puede aumentar o disminuir la liberacin de acetilcolina del tejido
cerebral y afectar los niveles cerebrales de serotonina.5
Vas de administracin
La va de administracin clsica es la inhalada; otras vas son la parenteral, la oral
y la tpica (parches de nicotina).
Farmacocintica
La nicotina se absorbe por mucosa oral, tubo digestivo, piel y el aparato respiratorio. La nicotina llega al cerebro 10 seg despus de haberse inhalado. Se ha detectado en todas las partes del cuerpo humano y hasta en la leche materna.
De la dosis consumida, de 80 a 90% es metabolizada por el hgado y en menor
grado en el rin y el pulmn. Su principal componente es el cido 3 piridilgammaoxobutrico y es excretado principalmente por va renal; la velocidad de excrecin depende del pH o de la acidificacin de la orina. Tambin es excretado por
la leche de madres fumadoras.
La vida media de la nicotina es de 2 h aproximadamente, aunque es mayor de
35% en personas con una forma particular de genes (p. ej., un alelo) de las enzimas (CYP2A6) que inhiben la va metablica primaria de la nicotina. Estudios
preliminares sugieren que este alelo es ms frecuente en asiticos que en africanos y caucsicos. La nicotina es una potente y poderosa agonista de varias subpoblaciones de receptores nicotnicos del sistema nervioso nicotnico.
Produce efectos psicoactivos relacionados con la dosis.6
El monxido de carbono se adhiere a la hemoglobina de los glbulos rojos, lo
que evita que esas clulas transporten una carga completa de oxgeno, produciendo una desviacin de la curva de la hemoglobina a la izquierda.
El tabaquismo afecta el funcionamiento del sistema inmunitario y podra aumentar el riesgo de sufrir infecciones respiratorias y de otro tipo.
El monxido de carbono se adhiere a la hemoglobina de los glbulos rojos, lo
que evita que esas clulas transporten una carga completa de oxgeno, produciendo una desviacin de la curva de la hemoglobina a la izquierda.
El cuerpo produce antioxidantes para ayudar a reparar las clulas daadas. Los
fumadores tienen niveles de antioxidantes en la sangre inferiores a los de las personas que no fuman.
295
El tabaquismo est relacionado con altos niveles de inflamacin crnica, otro

proceso daino que puede resultar del estrs oxidativo.7
A nivel celular, la nicotina se fija a los receptores nicotnicos de acetilcolina
(nAChRs), que son una variedad de subtipos de receptores neuronales. Existen
diferentes subunidades de estos receptores. Los receptores estn compuestos de
5 subunidades alrededor del canal inico. Los agonistas (nicotina) fijados causan
la conformacin de reposo de las unidades a la conformacin abierta y permiten
el influjo del ion sodio, el cual causa despolarizacin celular. En el cerebro, los
receptores nicotnicos estn situados principalmente en las terminales presinpticas y modulan la liberacin de neurotransmisores; los efectos nicotnicos pueden
estar relacionados con varios sistemas de neurotransmisores.
La nicotina promueve la sntesis de dopamina por incremento de la expresin
de tirosina hidroxilasa y la liberacin a travs de la activacin de receptores
somatodendrticos en las vas dopaminrgicas nigroestriadas y mesolmbicas.
La nicotina incrementa la produccin de dopamina en el ncleo accumbens y
amgdala, as como el bloqueo de la liberacin de dopamina reduce la autoadministracin de nicotina. Tiene efectos sobre la conducta y las propiedades de reforzamiento; otros sistemas neuronales estn relacionados con la dependencia,
como los sistemas opioide, glutamato, serotonina y glucocorticoide, que tambin
pueden ser modulados por la nicotina y ser importantes en la dependencia.
La exposicin a nicotina resulta en un alto grado de tolerancia, el cual aparece
por varios mecanismos. Algunos efectos pueden estar relacionados por la sobrerregulacin de receptores de nicotina en el SNC y factores genticos.
La tolerancia se desarrolla rpidamente durante el curso del da.
La desensibilizacin de receptores puede explicar algunos de los efectos de
conducta, tolerancia aguda o crnica y recada. El sndrome de supresin se
acompaa de irritabilidad, hostilidad, ansiedad, disforia, humor deprimido, disminucin de la frecuencia cardiaca e incremento del apetito.8
Efectos agudos
El tabaco contiene varias sustancias; la nicotina es la nica asociada con dependencia por su componente, que es psicoactivo y causa efectos en la conducta, reduccin del estrs y realce del rendimiento. Los efectos en la conducta asociados
con la nicotina mientras se fuma incluyen incremento de la atencin y concentracin, reforzamiento de la memoria, reduccin de la ansiedad y supresin del apetito.
Intoxicacin aguda
La dosis letal media para un adulto es cercana a los 60 mg; hay cigarros que pueden contener de 20 a 30 mg (los rangos oscilan entre 0.5 y 8 mg) en total. La absor-
cin gstrica de la nicotina no es significativa para explicar el vmito que se presenta en respuesta a la dosis, el cual puede tener origen central.
La intoxicacin es rpida y sus signos son nusea, sialorrea, dolor abdominal,
vmito, diarrea, sudor fro, cefalea, mareo y vrtigo, confusin auditiva y visual,
marcada debilidad, a veces hipotensin, dificultad para respirar, pulso dbil, rpido e irregular, terminando en colapso con o sin convulsiones. La muerte puede
aparecer a los pocos minutos por paro respiratorio y parlisis de los msculos respiratorios.
Diagnstico de intoxicacin aguda por tabaco (nicotina) por la CIE10, OMS:
1. Presencia clara de consumo reciente de cigarrillos (o ingesta de tabaco) en
dosis suficientemente elevadas para dar lugar a una intoxicacin.
a. Sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de la sustancia, de suficiente gravedad para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognoscitivo, percepcin, afectividad o comportamiento
de relevancia clnica.
b. Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad
mdica no relacionada con el consumo de la sustancia ni por ningn otro
trastorno mental o del comportamiento
c. La intoxicacin se presenta en personas con otros problemas relacionados con el consumo de psicotrpicos. Hay que tener en cuenta problemas
como el consumo perjudicial, el sndrome de dependencia y el trastorno
psictico.
2. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades de la percepcin,
como se evidencia por al menos uno de los siguientes: insomnio, pesadillas,
labilidad afectiva o inestabilidad del humor, desrealizacin, interferencia
en el funcionamiento personal.
3. Al menos uno de los siguientes signos debe estar presente: nusea o vmito,
diaforesis, taquicardia, arritmias cardiacas.7,8
Tratamiento
Cuando la intoxicacin es resultado de ingestin oral se debe inducir el vmito
cuanto antes (de ser posible, con jarabe de ipecacuana) o realizar lavado gstrico,
para remover las dosis que hubieran quedado en la cavidad gstrica, o aplicar va
sonda nasogstrica carbn activado para ser depositado en cavidad. La respiracin artificial con administracin de oxgeno debe implantarse cuanto antes y
mientras sea necesaria, as como otras medidas de manejo, incluidas las pertinentes al estado de choque.
El manejo para dejar de fumar es a base de parches de nicotina; otro mtodo
es a base de vareniclina, el cual puede ser til cuando se usa en periodos largos
para dejar de fumar.9
297
EFECTOS CRNICOS DE LA NICOTINA

(TABACO) SOBRE APARATOS Y SISTEMAS
La mayor parte de los efectos de la nicotina se establecen a largo plazo; ciertas
estimaciones sealan que la reduccin de la esperanza de vida por cada cigarrillo
consumido es de 14 min.
Respiratorios
Sndrome respiratorio del fumador con disnea, sibilancias, constriccin farngea,
dolor torcico y frecuentes cuadros infecciosos de vas respiratorias superior e
inferior. Asma, bronquitis (alteraciones de la mecnica pulmonar), enfisema,
neumona, EPOC. Para el diagnstico se refiere la utilidad de la espirometra con
el propsito de valorar la obstruccin crnica al flujo areo. Estas enfermedades
se expresan, funcionalmente con la disminucin del VEF1; la disminucin progresiva es lo que da lugar a la disnea, incapacidad fsica y muerte prematura. El
riesgo de desarrollar otras enfermedades como cncer pulmonar est ligado a un
VEF1 bajo. Como dato informativo, una persona normal pierde cada ao de 25
a 35 mL de funcin pulmonar. Los efectos del cigarro se deben a la accin de la
nicotina y de los productos de combustin inhalados.
Existe una relacin de acuerdo con el ndice tabquico y la severidad del cncer pulmonar (cuadro 212).
Fumar es una causa mayor de enfermedad pulmonar y la EPOC se desarrolla
en 15% de fumadores; hasta 50% de ellos desarrollan bronquitis crnica sin obstruccin de va area.
Se ha demostrado que existen cambios en la morfometra pulmonar y la funcin inmunitaria. Los mecanismos de lesin son complejos y multifactoriales. El
fumar induce un estado inflamatorio en el pulmn, con incremento del nmero
de clulas inflamatorias (macrfagos y neutrfilos) y funcin alterada.
La estructura y la funcin de la va area epitelial estn alteradas y es difcil
separar los efectos del tabaco per se de las consecuencias de patologas relacionadas (bronquitis crnicas).
Cuadro 212. Relacin entre la cantidad de cigarrillos fumados

y el riesgo de desarrollar cncer pulmonar
ndice paquete/ao
Tipo de riesgo para cncer pulmonar
1/2 a 20
21 a 40
41 a 100 o ms
Moderado
Intenso
Alto
Cuadro 213. Relacin entre la reduccin

de enfermedades y el tiempo de fumar
Disminucin del riesgo de enfermedades
1 da
1 a 3 meses
1 ao
3 aos
5 aos
12 aos
15 aos
Se empiezan a eliminar las toxinas

Deja de toser, respirar es ms fcil
El riesgo de enfermedades cardiacas se reduce 50%
Se reduce el riesgo de un ataque al corazn
El riesgo de cncer de boca, esfago y vejiga disminuye 50%
El riesgo de cncer de pulmn se reduce 50%
El riesgo de muerte es igual al de cualquier persona que nunca ha fumado
Los efectos de produccin de moco y transporte estn alterados.

Los fumadores producen hiperplasia celular y anormalidades estructurales
epiteliales que afectan el volumen y composicin de moco, disminuyendo el aclaramiento mucociliar. Otros cambios estructurales en la pared de la va area incluyen alteracin de msculo liso y fibrosis. Se presenta una declinacin acelerada del volumen espiratorio forzado en 1 seg comparado con los no fumadores.
En fumadores con EPOC, la reactividad en respuesta a broncoconstrictores
est incrementada comparada con los no fumadores. Existe deplecin de neuropptidos de los nervios sensoriales responsables de la tos.
Cardiovasculares
Isquemia coronaria, hipertensin arterial, aterosclerosis, accidentes cerebrovasculares, extrasstoles, ataques paroxsticos de taquiarritmia auricular e incremento de amplitud e inversin de la onda T por electrocardiografa, aparicin de problemas tromboemblicos.
Ms de 90% de los pacientes con tromboangetis obliterante o enfermedad de
Buerger son fumadores, lo que provoca vasoconstriccin perifrica especialmente patente a nivel de la piel. Hay un mayor riesgo de patologas cardiovasculares
(coronariopata, enfermedad vascular perifrica), incremento del trabajo miocrdico por aumento de la frecuencia cardiaca, presin sangunea y contractilidad
miocrdica, aumento del tono simptico y catecolaminas circulantes. Un cigarrillo incrementa el flujo sanguneo de las arterias coronarias en personas con arterias coronarias normales; en aqullos con enfermedad coronaria puede causar vasoconstriccin coronaria.
La entrega de oxgeno est alterada por la carboxihemoglobina; el monxido
de carbono se fija a la hemoglobina reduciendo la cantidad de oxgeno, desviando
la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, impidiendo la liberacin
299
de oxgeno a la Hb; esto contribuye a la angina e incrementa la frecuencia de arritmias ventriculares.

El monxido de carbono puede inhibir otras protenas que contienen heme,
como la citocromo C oxidasa, un efecto que deber alterar la respiracin mitocondrial.
Musculosquelticos
Reduccin del tono musculosqueltico, lo que produce depresin del reflejo patelar, siendo el curso de ambos paralelo a los niveles nicotnicos encontrados en
el plasma. El fumar es un factor de riesgo de no fusin o unin de huesos, con
retardo en la consolidacin de fracturas, ya que produce osteoporosis.
Sistema nervioso central y psiquitrico

La nicotina activa varios subtipos de receptores de acetilcolina (nAChRs), complejos pentamricos de subunidades que funcionan como ligandos de las puertas
de los canales de iones a nivel central y perifrico.
A nivel cerebral existe un estado de alertamiento en el electroencefalograma
(desincronizacin y decremento de la actividad alfa) y una estimulacin conductual, lo cual habla claramente de la estimulacin que ejerce sobre el SNC.
El consumo de tabaco desarrolla dependencia qumica; est caracterizado por
una dependencia fsica donde se siente la necesidad compulsiva por fumar cuando los niveles de nicotina se encuentran bajos en sangre.
Resulta de un proceso de adaptacin biolgica (tolerancia), o sea que para que
la persona vuelva a experimentar las mismas sensaciones que obtuvo con la inhalacin de un cigarro, deber duplicarla para poder volver a experimentar esa sensacin.
Este efecto de recompensa puede ser un incremento de la energa, relajacin
o placer, requirindose la administracin continua de nicotina para evitar sensaciones fisiolgicas desagradables.
El tabaco tambin produce dependencia psicolgica; el deseo compulsivo por
fumar cuando los niveles de nicotina estn bajos en la sangre resulta al relacionar
un evento con un objeto especfico y se requiere para obtener placer.
Los datos del sndrome de abstinencia son: deseo de fumar, irritabilidad, alteraciones del sueo, ansiedad, disforia, bradicardia, cambios en la presin sangunea, cambios gastrointestinales, aumento de apetito o de peso, cefalea.
Las caractersticas esenciales de la dependencia a la nicotina consisten en una
serie de sntomas cognoscitivoconductuales y fisiolgicos que indican que la
persona est consumiendo tabaco.
Gastrointestinales
El tabaco produce sialorrea, inhibe las contracciones peristlticas del estmago retardando el vaciamiento gstrico, lcera duodenal, gastritis, prdida del apetito.
Hematolgicos
Est implicado en varias enfermedades por sus efectos sobre la microvascularizacin y la funcin plaquetaria, fibroblastos, eritrocitos y otros componentes sanguneos. Poliglobulia. Tromboembolismo.
Endocrinos
Las mujeres fumadoras presentan con el tiempo irregularidad menstrual, amenorrea secundaria y dismenorrea con mayor frecuencia que las no fumadoras. Existen niveles bajos de estradiol en sangre.
Embarazo
Trastornos en el desarrollo del feto, bajo peso al nacer, nacimientos prematuros
y retraso en el desarrollo; adicionalmente, mayores tasas de sndrome de muerte
sbita del lactante.
Inmunitarios
Disminucin de la respuesta inmunitaria con mayor incidencia de infecciones a
todos los niveles y de la herida quirrgica.
Se ha visto que los fumadores desarrollan complicaciones posoperatorias relacionadas con la herida quirrgica, como dehiscencia e infeccin. Existe disminucin de oxigenacin tisular por accin de la nicotina y el monxido de carbono
al producir vasoconstriccin perifrica y alterar la capacidad de transporte de la
hemoglobina.
Los productos del humo del tabaco pueden directamente afectar la funcin celular de fibroblastos y clulas inmunitarias.
La nicotina, dependiendo de la va de administracin y la dosis, puede incrementar o disminuir los ndices de inflamacin neurognica.
301
Otros
Ambliopa tabquica, cncer (de pulmn, laringe, esfago, estmago, boca y vejiga, cuello uterino, rin, pncreas). Los agentes que causan cncer (carcingenos) que se encuentran en el humo del tabaco daan genes importantes que controlan el crecimiento de las clulas, lo que hace que stas crezcan de manera
anormal o se reproduzcan con demasiada rapidez. La lista de enfermedades causadas por el tabaquismo se ha ampliado y ahora incluye aneurismas articos abdominales, leucemia mieloide aguda, cataratas, periodontitis y cncer de estmago.1015
Muchos pacientes fumadores requieren anestesia y ciruga. El fumar puede en el
perioperatorio acarrear graves consecuencias y entre stas, la presencia de un sndrome de abstinencia.
Las comorbilidades relacionadas con el tabaco incrementan el riesgo anestsico de complicaciones respiratorias, cardiovasculares y las heridas quirrgicas.11
Los constituyentes del humo del cigarro (nicotina y monxido de carbono)
pueden directamente afectar el manejo perioperatorio, y una ciruga electiva puede ser una magnfica oportunidad para dejar de fumar.12,13
Cuantificacin del riesgo

Se ha fundamentado que los efectos adversos del fumar en pacientes para ciruga
baritrica incluyen falla para destetar la ventilacin mecnica.
Puede haber hiperreactividad de la va respiratoria, incremento de tos y de esputo, incremento de infecciones en la herida quirrgica, tromboembolismo y
eventos cardiacos.
El tiempo de abstinencia perioperatoria no est claro; pueden requerirse varias
semanas para reducir los riesgos. No hay evidencia de que haya aumento de complicaciones posoperatorias de pacientes que dejan de fumar en un tiempo corto
previo a la ciruga; aun as, se prefiere un tiempo prolongado de abstinencia preoperatoria. El promedio de dejar de fumar vara entre una y dos semanas.
Los pacientes con tratamiento a base de parches de nicotina presentan resultados variables; algunos mencionan que no hay interaccin con los anestsicos y
que su empleo es seguro; otros consideran que la liberacin de nicotina interacta
con el manejo anestsico.
El fumar altera la respuesta al dolor y el manejo anestsico, experimentndose

una mayor frecuencia de dolor crnico; la nicotina incrementa el umbral de dolor.
Los requerimientos de analgesia posoperatoria tienden a ser mayores en los fumadores. Estos pacientes presentan disminucin de la incidencia de nusea y vmito posoperatorios.1720 Un estudio observacional sugiere el efecto protector del
fumador sobre el desarrollo de nusea y vmito posoperatorio, no debido a acciones farmacolgicas agudas de algunos constituyentes del tabaco.21
IMPLICACIONES ANESTSICAS
La exposicin crnica al humo afecta el metabolismo de varios frmacos, como
los bloqueadores neuromusculares. Los fumadores pueden tener afectada la sensibilidad del SNC a benzodiacepinas y anestsicos.22
Se requieren altas dosis de propofol para abolir el estado de conciencia.23
El sevoflurano es metabolizado por la va citocromo P450, el cual es inducido
por el tabaco. Los estudios son controversiales; algunos mencionan un incremento posoperatorio en suero de fluoruro inorgnico y otros, que no se incrementa.24,25 La irritacin por desflurano manifestada por incremento de la resistencia
pulmonar y tos se realza en los fumadores. La resistencia pulmonar medida despus de la intubacin traqueal no es diferente entre fumadores y no fumadores.
La frecuencia y amplitud de tos en pacientes intubados durante la emersin
con isoflurano no est afectada en fumadores agudos.
Los nAChRs son inhibidos por el isoflurano y el propofol en concentraciones
clnicamente relevantes; se incrementa la posibilidad de que la nicotina afecte los
requerimientos anestsicos.
La administracin aguda de nicotina produce una pequea disminucin en la
concentracin alveolar mnima.
El transporte de moco bronquial durante anestesia general es lento en los fumadores comparados con los no fumadores.
Una anestesia prolongada habitualmente incrementa la agregacin de macrfagos pulmonares y disminuye la actividad microbicida, siendo ms marcada en
los fumadores.
La exposicin crnica al cigarro produce profundos cambios que pueden alterar la respuesta a las intervenciones perioperatorias y contribuir a la morbilidad
del paciente.2426
En s no hay contraindicaciones distintas a las conocidas para la aplicacin de
una anestesia regional; hay que evitar realizar muchos intentos en la anestesia
neuroaxial epidural que produzcan desperiostizacin debido a la osteoporosis
que produce el tabaquismo crnico.
303
Funcin cardiovascular
La presencia de enfermedad cardiaca incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca perioperatoria. Fumar contribuye a enfermedad cardiaca e incrementa el riesgo cardiaco. En pacientes anestesiados, signos de isquemia por EKG
se correlacionan con niveles de monxido de carbono, lo que dice un consumo
actual de tabaco.
Fumar en el posoperatorio puede afectar los resultados cardiacos posteriores
a ciruga. La abstinencia por largo tiempo reduce la mortalidad despus de revascularizacin cardiaca. En pacientes con terapia de reemplazo de nicotina (parches o goma) puede contribuir a los efectos deletreos en el sistema cardiovascular. La frecuencia cardiaca se incrementa despus de la intubacin traqueal y es
una respuesta exagerada en quienes reciben parches de nicotina en el perioperatorio.
El dejar de fumar disminuye el riesgo de problemas cardiovasculares; el tiempo para tener un mejor beneficio se desconoce. Dejar de fumar agudamente disminuye las medidas de funcin cardiovascular, como capacidad mxima de ejercicio y vasodilatacin del endotelio por algunas horas y puede ser benfico.
Funcin respiratoria
Los procesos de recuperacin dependen de la severidad de alteracin pulmonar;
la abstinencia reduce los sntomas de tos y flujo nasal y adems hace ms lenta
la declinacin acelerada en el volumen espiratorio forzado en 1 seg observado en
fumadores.
En fumadores asintomticos, la hiperplasia celular y la produccin de moco
disminuyen con el cese, mejorando el aclaramiento mucociliar. Esto puede ocurrir tambin en pacientes con bronquitis crnica y EPOC.
Los marcadores inflamatorios, como los macrfagos alveolares, disminuyen
con la abstinencia; la fibrosis, la destruccin alveolar y la hiperplasia de msculo
liso pueden ser permanentes.
La hiperreactividad de la va area a agonistas muscarnicos generalmente disminuye, el aclaramiento mucociliar mejora en cerca de una semana.
Las complicaciones en el posoperatorio incluyen: falla respiratoria, neumona, admisin de cuidados intensivos no previsibles, eventos de la va area (hiperreactividad de la va area) durante la induccin (tos, laringoespasmo, broncoespasmo), necesidad de terapia respiratoria posoperatoria, incremento de
secreciones de la va respiratoria.
El dejar de fumar por un tiempo considerable disminuye el riesgo de estas
complicaciones. Se considera, de acuerdo con algunos estudios, que al dejar de
fumar durante ocho semanas, la frecuencia de complicaciones (11%) es semejante a la de los no fumadores (17%).
Curacin de heridas y hueso

Las evidencias sugieren que dejar de fumar en el preoperatorio reduce las complicaciones relacionadas con las heridas (una a dos semanas).
Funcin del SNC

El cigarro incrementa la tolerancia y el umbral de dolor. Doce horas sin fumar no
afectan el umbral de dolor. La nicotina administrada va parche incrementa el umbral de dolor. Se necesitan requerimientos incrementados de opioides en el posoperatorio. La abstinencia incrementa el grado de estrs.2225
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22
consumidor de frmacos
Ofelia Zrate Vzquez, Jaime Vzquez Torres
INTRODUCCIN
En Mxico se genera informacin sobre adicciones mediante las encuestas a
nivel nacional que permiten medir la magnitud y la prevalencia del fenmeno.
Los sistemas de informacin son el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las
Adicciones (SISVEA), que opera desde 1991 e incluye los registros de los Centros de Integracin Juvenil (CIJ) y del Sistema de Reporte de Informacin de Drogas (SRID), que se inici en 1987; adems se encuentran datos de pacientes farmacodependientes en el INEGI y el CONADIC. Segn estas instancias, en 2003
en Mxico en la poblacin de 12 a 65 aos de edad se cont un total de 3 508 641
personas que consumieron drogas al menos una vez en su vida; del tipo de drogas
que ataen en este captulo, las referidas a drogas mdicas y otros frmacos
corresponden a 1 175 804 consumidores de frmacos de adiccin. Por otro lado,
en el INEGI se refiere que durante 2001 en Mxico hubo un total de 15 114 pacientes farmacodependientes atendidos en algn centro de atencin a adictos (no
se presentaron las cifras de algunos estados, como Campeche, Nayarit, Oaxaca,
Tabasco y Tlaxcala). De acuerdo con el tipo de droga se reportaron 1 299 consumidores de anfetaminas, 426 adictos a alucingenos, 502 consumidores de opiceos, 2 152 personas expuestas a sedantes y a otras drogas quiz estimulantes y
3 116 adictos a antidepresivos (sin incluir los datos de los cinco estados de la
Repblica referidos).13
Los trastornos por el consumo de frmacos psicotrpicos constituyen un problema de salud pblica, que se comporta como una epidemia de alto costo eco307
nmico y de vidas en edad productiva perdidas de acuerdo con el nmero de adictos, la variedad de las sustancias de consumo y la complejidad que implica la
atencin al paciente consumidor de drogas. El personal de anestesiologa, como
integrante del grupo multidisciplinario perioperatorio, se ve en la necesidad de
adaptar su manejo anestsico al paciente cuya adiccin o dependencia lo convierte en un enfermo con afectacin del sistema nervioso central (SNC) por modificacin de la actividad qumica condicionada por la sustancia psicoactiva, caracterizada por la exposicin compulsiva a sustancias con cambios de comportamiento
y alteracin funcional del individuo agregados al diagnstico quirrgico. Es por
ello que hay que prepararse para conocer e inferir si el paciente se encuentra en
fases de dependencia, de abuso o de intoxicacin por sustancias que impliquen
trastorno mental con complicaciones mdicas y enfermedades agregadas.
De acuerdo con la prevalencia de pacientes de nuevo ingreso a los CIJ por tipo
de droga segn el gnero, se reporta que de enero a junio de 2004 14.2% de hombres y 13.1% de mujeres eran adictos a metanfetaminas y anlogos de anfetaminas y 5.3% de hombres y 3.2% de mujeres eran adictos a alucingenos; en tanto
que 4.4% de los hombres y 2.1% de las mujeres consuman herona, y 8.5% de
hombres y 4.5% de mujeres eran tambin aficionados a los sedantes y los benzodiazepnicos (flunitrazepam). En cuanto a los antidepresivos, slo 0.2% de hombres y 1.1% de mujeres eran adictos al opio, y 1.2% de hombres y 0.4% de mujeres a sus derivados.4
Debe ponerse una mayor atencin durante la evaluacin preanestsica a los
pacientes del grupo de riesgo potencial de ser adictos (si no hay un diagnstico
preciso de adiccin), como los afectados por el desempleo y la soledad; las personas de la calle o marginadas socialmente o que trabajan en bares y espectculos;
los jvenes con problemas de disgregacin familiar y que no van a la escuela; as
como los operadores de vehculos automotores en jornadas especiales, los delincuentes, los encarcelados, los ex presidiarios y los que tienen mltiples tatuajes,
entre otros.5
La interferencia o modificacin del manejo anestsico radica en que los frmacos psicotrpicos tienen un poder de adiccin mayor cuanto ms rpido se percibe el efecto de gratificacin cerebral de recompensa por estimulacin de reas
que proporcionan placer con actividades, como la comida, las relaciones sexuales
o cualquier otro estmulo que produzca placer. Este sistema se integra por las vas
dopaminrgicas del sistema mesolmbico y mesocortical, el rea tegmental ventral del mesencfalo y sus cuerpos neuronales, el ncleo accumbens6 y la corteza
prefrontal; tambin conforman este circuito reforzador lmbico motor (amgdala extendida) el hipotlamo lateral, la amgdala, el tlamo dorsomedial y el
hipocampo.7 En la conducta adictiva intervienen la dopamina, la serotonina, la
noradrenalina, la acetilcolina, el cido gammaaminobutrico (GABA) y otros
neurotransmisores.8
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de frmacos
309
Los efectos de los neurotransmisores en los rganos clave de los circuitos de

recompensa se producen a travs de procesos bioqumicos de mensajeros intracelulares, como las protenas G unidas con la membrana, y de segundos mensajeros,
como el monofosfato cclico de adenosina (cAMP), el calcio intracelular y las
protenas fosforilizadoras. Las protenas G1 y G8 intervienen en las acciones
agudas y crnicas de las drogas. En la dependencia y la abstinencia el locus coeruleus ncleo adrenrgico del cerebro es quiz el ms importante; en tanto que
en el carcter compulsivo del consumo es una enfermedad qumica con alteracin
de la produccin endgena de dopamina y serotonina que le impide al cerebro
reaccionar a otros estmulos placenteros diferentes a la ingestin del frmaco.5,9
A continuacin se presentan algunas consideraciones tiles para el anestesilogo acerca de los frmacos ms comunes que consumen los adictos a las drogas
y que pueden requerir atencin perioperatoria.
ANABLICOS
La accin de los esteroides anablicos andrognicos utilizados como agentes
miotrficos que incrementan la expresin de las caractersticas sexuales masculinas se conoce desde 1849. La testosterona (esteroide anablico andrognico endgeno) fue aislada en 1935 y su primer uso como estimulante y potenciador de
fuerza ocurri durante la Segunda Guerra Mundial, cuando se les administraba
a los soldados alemanes antes de combate; sin embargo, su uso para obtener poder
deportivo se conoce desde 1940, aunque fue hasta 1976 cuando se demostr en
los juegos olmpicos su uso mediante tcnicas de radioinmunoensayo y espectroscopia de masa y cromatografa de gas. Cobr una amplia fama en 1988, cuando el atleta Ben Jonson dio resultados positivos en este tipo de drogas en los juegos olmpicos. En 1992 Celotti y NegriCesi demostraron su efecto positivo
sobre los msculos y el mecanismo de accin en los atletas.
En 1998 Bahrke describi varios efectos secundarios de los anablicos: aumento del riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad heptica, atrofia testicular, cncer de prstata; crecimiento mamario en hombres y disminucin de tamao mamario en mujeres. En diversos reportes desde 1988 Pope y col. describieron
la posibilidad de efectos secundarios psicolgicos, que incluyen disminucin de
la libido, agresividad (que incluye homicidio), suicidio y trastornos psicticos y
afectivos.10
Se report tambin un efecto de adiccin en algunos consumidores (Brower,
1991), as como la posibilidad de stos fueran catalogados como consumidores
de drogas ilcitas y la predisposicin a desarrollar hepatitis y sndrome de VIH
mediante inyecciones y jeringas compartidas.
Un adolescente que consume anablicos puede padecer el cierre prematuro de

los sitios de crecimiento seo, por lo que se ha descrito que durante esta etapa
ocurre el inicio o primer contacto con estos frmacos. Actualmente se ha popularizado y extendido su uso en todas las disciplinas deportivas, como atletismo, ftbol, ftbol americano, pista y campo, fisicoculturismo, artes marciales, defensa
personal y levantamiento de pesas, entre otras.
Otro de los usos en pacientes de todas las edades consiste en aprovechar el
efecto secundario de anorexia reversiva, que le permite al consumidor ganar fuerza muscular, poder deportivo y una apariencia personal aceptable.
La testosterona es producida por las clulas de Leydig en respuesta a la hormona luteinizante. La gonadotropina secretada por la pituitaria acta directamente,
incrementando la sntesis de RNA especfico y de protenas; es metabolizada por
enzimas aromticas a estradiol. La expresin de los productos protenicos mediados por los efectos andrognicos de la testosterona es la 5alfadihidrotestosterona producida por la accin de la enzima 5alfareductasa, que acta sobre la
prstata, la vescula seminal y la piel pbica.
La accin de los anablicos en dosis suprafisiolgicas se complica por interacciones con otros sistemas receptores esteroideos, incluidos aquellos para estrgenos, progestinas y glucocorticoides.
La accin de la testosterona es limitada por el extenso metabolismo heptico
y la breve vida media de eliminacin (10 min). La 17betaestearificacin incrementa la lipofilidad de la testosterona, aumentando la vida media de absorcin
cuando se administra por va intramuscular en aceite. La 17alfaalquilacin
retarda el metabolismo heptico y favorece la biodisponibilidad por va oral.
Repercusin sistmica
Los efectos o consecuencias del uso de anablicos de inters para el manejo anestsico incluyen:
S Cardiovascular. Se les atribuye una influencia en el infarto del miocardio
fatal y no fatal, as como en miocarditis y cardiomiopata dilatada, cardiomegalia, fibrosis y necrosis miocrdicas, hipertensin arterial, insuficiencia vascular en las extremidades plvicas, trombosis y toxicidad cardiaca
directa.
S Pulmonar. Se les achaca la aparicin de embolismo pulmonar.
S Hematolgico. Hay un incremento en la actividad tromboltica, activacin
del sistema hemosttico y aumento de la actividad plaquetaria, hemoconcentracin y hematcrito elevados hasta 71% (debido quiz a la administracin de diurticos), lo cual explicara el incremento en la viscosidad y el
311
riesgo elevado de fenmenos tromboemblicos. La sobredosis produce cambios en el metabolismo lipoproteico, aumentando el riesgo aterognico.
S Heptico. Se provoca elevacin de las transaminasas y se puede presentar
hepatitis fatal en el uso crnico de anablicos; se puede presentar hepatomegalia y riesgo de carcinoma hepatocelular.
S Muscular. Ruptura y avulsin de tendones en casos graves, debido a hipertrofia muscular.
S Esqueltico. Afectacin de la epfisis.
Por otro lado, hay riesgo de convertirse en portadores del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y hepatitis, y padecer infeccin local y seudotumoral; se
presenta ginecomastia, mastodinia, atrofia testicular, azoospermia y obstruccin
vesical ocasionada por hipertrofia prosttica.
La sobredosis en mujeres provoca masculinizacin, hipertrofia clitordea, hipotrofia mamaria, trastornos menstruales e hirsutismo. Adems se presentan hipertrofia de las glndulas sebceas, acn, lneas queloides, estras, pelo sebceo,
alopecia andrognica, hirsutismo, dermatitis seborreica, furunculosis y riesgo de
ruptura esplnica. Asimismo, las pacientes pueden cursar con retencin de lquidos, alteraciones de la funcin tiroidea, retroalimentacin negativa sobre el eje
hipotlamohipfisis gonadal y disminucin de la funcin foliculoestimulante,
luteinizante y de la testosterona. Hay conducta agresiva y violenta, cambios psicticos, tendencias depresivas, manas, paranoia, confusin, alucinaciones tctiles y cambios cognitivos, como distraccin.
Dependencia
Por lo general, el consumidor adicto a los anablicos se convierte en consumidor
de otras drogas o sustancias que le permitan contrarrestar los efectos depresivos
de los primeros.
Es importante saber que en el manejo anestsico se pueden encontrar pacientes
no propiamente adictos, que consumen anablicos sintticos prescritos en tratamientos prolongados a base de fluoximesterona y metiltestosterona para el control del carcinoma mamario y en la estimulacin de la pubertad, y a base de danazol, utilizado en el manejo mdico de la endometriosis y la enfermedad
fibroqustica de mama.10,11
ATENCIN PERIOPERATORIA
El manejo anestsico debe dirigirse al diagnstico quirrgico en cuestin, considerando durante la evaluacin preanestsica los datos que se recaben de la historia clnica e identificando el tiempo de exposicin y el tipo de los anablicos, as
como las repercusiones fsicas, orgnicas y mentales actuales; hay que hacer
nfasis en los efectos secundarios que provocan dichas sustancias y las posibles
interacciones del frmaco con los anestsicos, principalmente la confusin en la
causa de hepatitis posoperatoria; deben evitarse los halogenados en los pacientes
que consumen la droga durante un tiempo prolongado. Si el paciente es diabtico,
habr ms dificultad para el control de la glucemia perioperatoria.10
El incremento de la masa muscular puede dificultar la intubacin endotraqueal
por modificacin anatmica del cuello. La dosificacin de los frmacos deber
ajustarse a cada paciente, en especial los bloqueadores neuromusculares. Es
necesario tener cuidado con el inductor que se va a utilizar, puesto que se requiere
uno que sea ms estable hemodinmicamente y no tenga repercusin sobre la funcin miocrdica (el consumidor de anablicos cursa con cardiomegalia, posible
afeccin miocrdica, frecuencia cardiaca baja e inestabilidad en eventos de hipotensin arterial; as como los frmacos de mantenimiento por estar incrementado
el riesgo de infarto del miocardio). En el caso preciso del empleo de succinilcolina hay que extremar las precauciones, a fin de evitar las fasciculaciones que
pudieran provocar lesiones tendinosas.
Debe atenderse adecuadamente la aportacin de lquidos de reposicin y de
control bsico, para garantizar una perfusin tisular generalizada ptima con proteccin renal.
La emersin deber ser lo ms fisiolgica posible, para evitar eventos de agitacin psicomotriz. El monitoreo perioperatorio debe ser continuo segn los estndares e incluir electrocardiograma (ECG) y una vigilancia acuciosa de la frecuencia cardiaca y del gasto urinario.
ANFETAMINAS
Son anlogos estructurales de catecolaminas, derivados de la betafenil isopropilamina. Las anfetaminas se sintetizaron en 1887, pero su actividad estimulante
se identific hasta 1927. Fueron desarrolladas para uso medicinal en el tratamiento de la depresin, la fatiga y la obesidad. Su primer uso teraputico tuvo
lugar en 1932, cuando se le encontr a la benzedrina propiedades de descongestionante nasal. En 1935 se sintetiz en Alemania la dexanfetamina, un ismero
dextrgiro de la anfetamina con menores efectos simpticos y mayor accin estimulante. La epidemia ms grave del abuso de anfetaminas ocurri en Japn a
fines de la dcada de 1940 y en la Segunda Guerra Mundial se utiliz en combate
para reducir la fatiga y proporcionar mayor energa y agilidad, as como en los
trabajadores de apoyo al ejrcito para incrementar la productividad. En 1951 se
prohibi su consumo, pero entre 1960 y 1969 el uso de anfetaminas ocup el pri-
313
mer lugar entre las drogas estimulantes, pues era de libre disposicin. En los aos
cercanos a 1980 aparecieron los anlogos de diseo de la anfetamina, como
MDMA y MDEA, hasta que fueron reguladas por la Food and Drug Administration (FDA). Actualmente la forma cristalina de la metaanfetamina (nieve y xtasis) se usa con mucha frecuencia. Estas drogas han sido utilizadas por deportistas
para mejorar su rendimiento, a pesar de que son causa de doping. Existen diferentes preparados comerciales con anfetaminas o derivados, como metaanfetamina,
Dfenfluramina, dietilpropin, macindol y fenproporex. La anfetamina es la
base del desarrollo de las drogas de diseo, como el xtasis (XTC), 3,4,metil
endioximetanfetamina (MDMA), Evas, MDEA y MDA, tan usadas en los centros de entretenimiento y en el mercado comn entre estudiantes, choferes,
deportistas, profesionistas y muchas personas que las consumen para disminuir
el apetito y reducir el peso corporal.12
Algunos pacientes pueden consumirlas por tratamiento de dficit de atencin
e hiperactividad, depresin y obesidad.13
Las anfetaminas pueden ser tomadas por va oral, inyectadas y aspiradas o
esnifadas en polvo. El principal riesgo es que suelen combinarse con otras drogas
estimulantes (herona) o tranquilizantes. El consumo crnico se caracteriza por
fases de periodos de sueo y cansancio con hiperfagia y disforia.
Como las anfetaminas son absorbidas por las membranas biolgicas, atraviesan
la barrera hematoenceflica y la barrera placentaria, por lo que no son metabolizadas por las monoaminooxidasas (MAO) ni por las catecolOmetil transferasa y
entre 50 y 60% son eliminadas por la orina. Son aminas simpaticomimticas de
accin indirecta que facilitan la liberacin de noradrenalina y dopamina en la
hendidura sinptica, en especial en los depsitos interneurales.14 Los efectos centrales de la anfetamina parecen ejercer accin en la dopamina (euforia y gratificacin), en tanto que las acciones perifricas estn relacionadas con la liberacin
de adrenalina y noradrenalina.15
Las anfetaminas liberan 5hidroxitriptamina y pueden afectar los receptores
serotoninrgicos, disminuir la actividad de triptfano hidroxilasa y daar varios
neuropptidos como la sustancia P y la neurotensina extrapiramidal en el cuerpo estriado y la sustancia negra, actuando en los receptores tipo glutamato del
NmetilDaspartato relacionados con los efectos conductuales.
Algunas anfetaminas son anlogas estructurales de catecolaminas y actan
como falsos neurotransmisores, determinando los efectos cardiovasculares, alucingenos y anorxicos. La anfetamina acelera y desincroniza el electroencefalograma. Su efecto anorexgeno es mediado por la neurotransmisin dopaminrgica en el hipotlamo lateral. Es una droga altamente liposoluble (pKa 9.90), que
por ser bsica se excreta sin cambios en la orina. La va metablica de biotransformacin es la hidroxilacin aromtica; el mayor de sus metabolitos (phidroxianfetamina) es altamente activo y tres veces ms potente que la anfetamina para
inhibir la recaptacin de noradrenalina; otra va metablica es la betahidroxilacin, importante porque cuando la phidroxianfetamina es sometida a betahidroxilacin se produce phidroxinorefedrina que puede actuar como falso neurotransmisor, potenciando los efectos de la anfetamina. Al sufrir dealquilacin
y deaminacin se excreta como cetona y cido benzoico. Mediante la Noxidacin se obtiene Nhidroxianfetamina, que forma enlaces con citocromo P450.
De ah que la administracin crnica de anfetaminas resulte en una induccin
enzimtica de inters particular para el manejo anestsico.1215
Repercusin sistmica
Los efectos de la anfetamina en la vasculatura cerebral provocan eventos hipertensivos asociados con hemorragia cerebral.
S Cardiovascular. Se produce vasoconstriccin perifrica, aumento de la
presin arterial sistlica y diastlica, taquicardia y arritmias. Las catecolaminas tienen un efecto sensibilizador del miocardio a los estmulos ectpicos, aumentando el riesgo de arritmia cardiaca fatal.16,17
S Regulacin trmica. Las anfetaminas ocasionan hipertermia perifrica
por activacin del sistema simptico suprarrenal, con alternancia de hipotermia central por actividad en el hipotlamo anterior. La hiperpirexia es
una causa de muerte relacionada con el abuso de anfetaminas y est directamente relacionada con los efectos sobre las catecolaminas; si no es fatal por
s misma, s puede conducir a convulsiones, coma y hemorragia cerebral.
Su accin betaadrenrgica contrae el msculo liso radial del iris, ocasionando midriasis y aumento de la presin intraocular.
En el aparato digestivo reducen el tono y el peristaltismo gastrointestinales, con
disminucin de secreciones, provocando incluso leo paraltico (p. ej., en un paciente traumatizado); puede condicionar desnutricin.
Por otro lado, puede relajar la musculatura lisa bronquial y contraer el esfnter
vesical; asimismo puede haber dolor y dificultad en la miccin, as como
aumento en el tono del msculo uterino.
Los efectos de euforia y su mecanismo de dependencia a la droga se deben a
la capacidad para liberar dopamina de las terminales dopaminrgicas y a las
acciones sobre estructuras de las vas mesolmbicas y mesocorticales (ncleo
accumbens, corteza prefrontal y media).7,8
Usos clnicos de las anfetaminas

Tratamiento de trastorno de hiperactividad y dficit de atencin en pacientes con
dao cerebral mnimo.13
315
S Anorexia. La fenfluramina y la clorfeniramina actan sobre el sistema

serotoninrgico sin efectos psicoestimulantes mayores; sin embargo, se
presentan efectos secundarios de irritabilidad y nerviosismo.
S Antidepresin. Principalmente en pacientes geritricos resistentes a otros
antidepresivos.
S Tratamiento de narcolepsia. Aumento de la actividad psquica en estudiantes, artistas y choferes.
S Estimulante. Para revertir los efectos depresores de barbitricos o alcohol
sobre el SNC.
En epilepsia de pequeo mal con breves lapsos de inconsciencia y en incontinencia urinaria y enuresis.12,17
Sobredosis
Entre las consecuencias serias que sobrevienen por el abuso de anfetaminas en

un paciente quirrgico estn la tendencia a desarrollar tolerancia a la droga, por
lo que cada vez se requieren dosis ms elevadas, que provocan un incremento en
los efectos sobre el SNC y un menor grado de los efectos perifricos. La toxicidad
por sobredosis agudas producen inquietud, ansiedad, mareos, temblores, verborrea, irritabilidad del SNC, confusin, delirio, alucinaciones, psicosis, pnico,
convulsiones, tendencia suicida y homicida, cefalea, palpitaciones, bochornos,
nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Otros efectos fisiolgicos con posibilidad de presentarse en el quirfano incluyen angor, hipertensin arterial, taquicardia, arritmia cardiaca, midriasis, diaforesis e hipertermia; son posibles los desequilibrios metablicos (deshidratacin, acidosis lctica y cetoacidosis). En caso
de toxicidad, lo ms peligroso es que cuando pasa el efecto de la anfetamina, se
presenta sueo sbito y fatiga severa.
Tolerancia
El abuso de anfetaminas genera tolerancia aguda, dependencia psquica y signos
fsicos de abstinencia (controversial en los reportes de hiperfagia, sueo y fatiga)
a consecuencia del vaciamiento adrenrgico y dopaminrgico en las terminales
sinpticas.17,18
Atencin perioperatoria
Evaluacin preanestsica
Es necesario establecer los datos de la historia clnica que permitan conocer al
paciente y el frmaco consumido, as como su cronicidad y la ms reciente expo-
sicin a l. Hay que determinar el estado de las vas areas superiores y considerar
una intubacin difcil. Las mucosas nasal y oral pueden estar afectadas por la
exposicin crnica a la droga, deshidratacin, agrietamiento y ulceraciones en
labios y lengua, por lo que hay que considerar que la intubacin nasal no podr
realizarse, debido al dao en la mucosa y el tabique nasal por las secuelas provocadas por la aspiracin de la droga y de los vehculos, polvos o lquidos con que
se realice el corte de la anfetamina. Hay que subrayar las condiciones del estado
mental, la evaluacin neurolgica y el deterioro, as como solicitar una evaluacin mediante una tomografa axial computarizada; siempre hay que tener preparado un anticonvulsivante para el posible riesgo de convulsiones del adicto a la
droga en cualquier fase en que se encuentre; asimismo, hay que disponer de antihipertensivos vasodilatadores directos y bloqueadores alfa y betarreceptores,
bloqueadores de los canales de calcio, esmolol y nitroglicerina segn indicaciones precisas, pues en caso de hipertensin arterial y taquicardia se aumenta el
consumo de oxgeno miocrdico y con ello el riesgo de infarto perioperatorio,
sobre todo porque en el paciente con abuso crnico se asocia con necrosis de la
banda de contraccin e infiltracin celular intersticial del miocardio que conduce
a insuficiencia cardiaca crnica. Entre las complicaciones del aspirado de la
droga se incluyen neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, hemorragia
intraalveolar, enfermedad pulmonar intersticial y edema pulmonar, por lo que es
obligada la valoracin de rayos X de trax, en especial si la condicin quirrgica
es de etiologa traumtica. Adems, hay que disponer de medios de control fsico
para control trmico del paciente.17,19
Laboratorio
Orientar pruebas en la deteccin de la droga en saliva y correlacionar su concentracin con la de orina y sangre; el rea de toxicologa reporta que la anfetamina
se puede detectar por espectroscopia de transmisin infrarroja. Es bien conocida
la transferencia de drogas a travs de la lecha materna, por lo que hay que detectar
oportunamente a la madre drogadicta para un mejor manejo anestsico del paciente peditrico. El estudio cromatogrfico del meconio indica la presencia de
la droga en el recin nacido.2023
Monitoreo
En la vigilancia transoperatoria deber incluirse todo lo indicado para cualquier
paciente quirrgico de acuerdo con los efectos fisiolgicos condicionados por el
estado de afectacin y repercusin orgnica del frmaco.
El ECG y el monitoreo cardiaco continuo detectar disritmias provocadas por
la droga as como la afectacin miocrdica (infarto o isquemia). Electrlitos sri-
317
cos y determinacin de gases arteriales identificarn problemas metablicos, la

determinacin de nitrgeno ureico, creatinina, anlisis de orina transoperatorios
determinarn la posible presencia de rabdomilisis. Puede ser til el controversial catter en la arteria pulmonar. Contar con monitor de funcin neuromuscular.
No est por dems mencionar el riesgo del paciente adicto contraer el virus de
inmunodeficiencia humana, por lo que se deben extremar las precauciones en su
atencin.
Induccin
La recomendacin general indica el uso de anestsicos de rpida eliminacin.
Segn su indicacin puede ser til el etomidato acompaado de opioides; de
acuerdo con la evaluacin del ECG se pueden administrar propofol, tiopental
sdico y midazolam, disponibles en caso de evento convulsivo preanestsico que
precipite la induccin. Hay que evitar la ketamina, dado que puede potenciar los
efectos simpaticomimticos de las anfetaminas.
Se ha recomendado el uso de succinilcolina en los adictos a anfetaminas y anlogos que consumen tambin cocana, pues existe la posibilidad de que los cortes de la droga se realicen con organofosforados y carbamatos, los cuales inhiben las colinesterasas plasmticas. Las opciones para realizar maniobras de
intubacin orotraqueal de secuencia rpida incluyen el mivacurio por su accin ultracorta (si est disponible), el rocuronio, el vecuronio y el cisatracurio;
hay que considerar que este ltimo se ver afectado si hay hipertermia o condiciones metablicas que aceleren la degradacin, como es el caso de las quemaduras
y el trauma y la contusin mltiples. Puede existir miopata inducida por la droga,
que lleve a debilidad muscular y a una mayor sensibilidad a los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, como en las polineuropatas y la polimiositis.
El abuso crnico de anfetaminas puede asociarse con una disminucin de requerimientos anestsicos. En la afectacin heptica se sugiere el mantenimiento
a base de sevoflurano y desflurano (si estn disponibles), dado su bajo coeficiente
de solubilidad.
Debe considerarse la posibilidad de que en el transoperatorio se agrave el vaciamiento de catecolaminas del SNC, por lo que hay que estar atento al desencadenamiento del cuadro de hipotensin arterial, en cuyo caso hay que utilizar vasoconstrictores de accin directa (adrenalina y fenilefrina).
El control de lquidos debe llevarse a cabo segn el requerimiento que garantice una ptima perfusin tisular con calidad electroltica y adecuado transporte
y aporte de oxgeno tisular, preservando adecuadamente la funcin renal.
Es posible que durante la emersin de la anestesia se presente retraso en el despertar, dficit neurolgico, hipertermia, isquemia miocrdica (IAM), hipertensin arterial y taquicardia.
El monitoreo debe continuarse en el posoperatorio, debido a la posibilidad de

agravamiento de los efectos fisiolgicos de la droga.17,19,24
Interacciones
Las anfetaminas potencian y prolongan el efecto analgsico con la administracin de opiceos. Una interaccin peligrosa de las anfetaminas con anestsicos
halogenados es el riesgo incrementado de disritmias, as como una disminucin
en la efectividad de los antihipertensivos. Se reporta una sensibilidad disminuida
a la depresin del SNC provocada por halogenados. La fenfluramina (anlogo de
la anfetamina) utilizada en el tratamiento de la obesidad provoca una disminucin de los requerimientos de insulina.17,25
En la aplicacin prctica hay que ser sumamente cuidadosos en el manejo
anestsico de los pacientes quirrgicos de ciruga plstica y reconstructiva, y de
ciruga baritrica, ya que estos pacientes pueden estar expuestos por indicacin mdica o automedicacin a frmacos anorexgenos anfetamnicos o anlogos. Asimismo, se debe tener cuidado al momento de indicar y realizar la deambulacin en el posoperatorio mediato, porque puede presentarse hipotensin
ortosttica.
En caso de que el paciente presente sndrome de abstinencia o supresin en el
posoperatorio mediato (manifestado por hipersomnio, depresin, ansiedad, agitacin, hipertermia e hiperfagia) hay que apoyar su manejo con benzodiazepinas,
neurolpticos y alfabloqueadores;13 hay quien sugiere (medida controversial)
que el paciente, el familiar o el acompaante le suministre la dosis de anfetamina
con la que habitualmente funciona para la relacin interpersonal.
Complicaciones
El abuso de anfetaminas puede desencadenar depresin, intento de suicidio, estados paranoides, psicosis transitorias, hipertensin arterial (por efecto adrenrgico alfa) y taquiarritmia (efecto adrenrgico beta) en el posoperatorio, los cuales
originan un crculo vicioso con encefalopata hipertensiva, accidente cerebrovascular tipo hemorrgico isqumico, hipertensin arterial grave (que requiere
tratamiento con betabloqueador), vasculitis y cefalea persistente. Tambin se
pueden presentar complicaciones cardiacas, dolor precordial y necrosis miocrdica;16 adems, pueden agravarse las convulsiones y presentarse falla renal por
rabdomilisis. Tambin se observan colitis isqumicas o eventos isqumicos en
el hgado y las extremidades, y diseccin artica por vasoconstriccin extrema.
Algunas otras complicaciones implican deshidratacin, hemoconcentracin,
hipocalemia, hipercalemia y acidosis metablica.26
319
BARBITRICOS
Es un grupo de frmacos depresores (psicolpticos) del SNC que producen un

efecto ansioltico, somnolencia y sueo. El bromuro fue el primer frmaco utilizado en 1853 como sedante, analgsico (cefalea) y anticonvulsivante. Desde el
siglo XIX tambin se utilizaron clorhidrato, paraldehdo, uretano y sulfonal.
El cido barbitrico fue sintetizado por primera vez en 1864 por Adolf von
Baeyer. El barbital se utiliz en 1903 y el fenobarbital en 1912, y permitieron sintetizar cerca de 2 000 derivados barbitricos, de los cuales slo 50 se comercializan para uso clnico, todos con tolerancia y potencial adictivo, por lo que desplazaron a los bromuros desde 1930. Alrededor de 1970 el abuso de los barbitricos
se convirti en la primera causa de mortalidad entre los adictos.26
El producto qumico bsico para la elaboracin de todos los barbitricos es la
2,4, 6trioxohexahidropirimidina. La accin depresora sobre el SNC es el antagonista del cido gammaaminobutrico (GABA); se unen en diferentes sitios del
complejo del receptor GABAbenzodiazepinabarbituratocanal del cloruro,
que potencia la unin del GABA y del cloruro, produciendo una transmisin neural inhibitoria. Los grupos alquil y anil en posicin 5 les confieren cualidades
sedantes hipnticas.27
El SNC responde a los barbitricos con efectos que van desde una leve sedacin hasta el coma, dependiendo del estado emocional del paciente, del tipo de
barbitrico, de la va de administracin (oral o inyectada) y de la dosis. Pueden
surgir estmulos de valor que provoquen delirio en el individuo. Si una dosis hipntica no produce sueo, puede provocarse euforia y confusin. La accin anticonvulsivante no es contrarrestada por las anfetaminas, no as el efecto sedante.
El efecto cardiovascular puede manifestarse por una disminucin de la presin
sangunea por depresin vasomotora central y de la frecuencia cardiaca, dependiendo de la dosis; con sobredosis puede presentarse taquicardia. Se provoca
depresin respiratoria, tos, hipo y estornudos, que afectan el tracto gastrointestinal e inhiben la motilidad (riesgo de estmago lleno). En el hgado, que es el
sitio de metabolismo, el abuso crnico puede ocasionar hepatomegalia e induccin enzimtica y cuarto grado de afectacin funcional. Tambin puede provocar
una disminucin de la temperatura.
En la actualidad su prescripcin mdica es limitada, salvo en los casos de consumo ilegal en forma inyectable, donde suelen utilizarse por va oral por efectos
de euforia, para el insomnio y en los consumidores de otras drogas como derivados opiceos, para potenciar sus efectos; los alcohlicos lo utilizan para aliviar los sntomas del sndrome de abstinencia o para producirse intoxicacin sin
el olor del alcohol. Los adictos a las anfetaminas pueden inyectarse secobarbital
para disminuir la paranoia y la agitacin psicomotriz.
Para el anestesilogo es importante saber que estos agentes y sus anlogos se

fabrican con autorizacin y que tienen efectos en los pacientes con consumo de
frmacos, como bromuro, tranquilizantes, analgsicos, vitaminas, antibiticos,
antihistamnicos y anticidos. Es frecuente su uso en los consumidores de mariguana.
Intoxicacin
Las manifestaciones son parecidas a las que provoca el consumo de alcohol. Se
presenta dficit de memoria, falta de atencin y comprensin, lenguaje verbal
escaso y lento, alteracin del juicio, irritabilidad, paranoia, ideas suicidas, somnolencia, cambios del estado de nimo, nusea, vmito, vrtigo, diarrea, euforia,
desinhibicin y descoordinacin psicomotora. La depresin de SNC depende de
la dosis, la va de administracin y la tolerancia (cuando es grave e intensa puede
provocar paro cardiorrespiratorio). En el abuso crnico pueden aparecer alucinaciones auditivas y visuales, y marcacin de las caractersticas de personalidad,
en especial antisociales, paranoides e histrinicas.
Tolerancia
Cuando aumenta la tolerancia, el ndice teraputico disminuye, se presenta tolerancia a los efectos sobre estado de nimo, sedacin e hipnosis ms rpido que
a los efectos anticonvulsivos y letales. En el adicto a los barbitricos (400 mg de
secorbital o pentobarbital), la tolerancia a los efectos eufricos se produce antes
que los efectos de depresin respiratorios.
Abstinencia
Los barbitricos de accin ultracorta no producen sndrome de abstinencia; los
de accin corta o intermedia con vida media prolongada (butobarbital, pentobarbital y secorbital) s producen abstinencia. sta se manifiesta por ansiedad, temblores musculares, hiperreflexia, diaforesis, taquicardia, hipotensin ortosttica,
choque circulatorio, hipertermia y convulsiones de gran mal. Puede utilizarse tiopental sdico si se infiere el sndrome de abstinencia a barbitricos en el preanestsico, as como fenobarbital y diazepam.25,28
Evaluacin preanestsica
Historia clnica pertinente, antecedentes y tiempo y tipo del barbitrico. Si la
ciruga es urgente, es necesario anticiparse al desencadenamiento del sndrome
321
de intoxicacin y abstinencia. El primer objetivo es mantener las funciones vitales, ABCD, corregir la temperatura, forzar la diuresis y alcalinizar la orina para
evitar el desarrollo de falla renal por hipotensin y rabdomilisis.
Considerar que hay estmago lleno y hacer una intubacin traqueal difcil,
por la posibilidad de que el paciente antes haya sido manejado con descontaminacin gstrica mediante lavado orogstrico y dosis de carbn activado.
Monitoreo
El objetivo es garantizar una perfusin adecuada y el suministro de oxgeno. Si
es posible, hay que colocar un catter arterial y un catter en la arteria pulmonar;
puede ser til la ecocardiografa esofgica para evaluar la funcin miocrdica, los
datos de hemodinmica mediante aporte y consumo de oxgeno, y las diferencias
arteriovenosas del oxgeno. Deben existir sonda trmica perioperatoria, control
de diuresis, ECG continuo, ndice biespectral (BIS) y entropa.
Hay que considerar la secuencia rpida en la canulacin orotraqueal. El frmaco recomendable para la induccin tiene que ser dosificado adecuadamente;
quiz la dosis requerida sea menor a la que normalmente se administra. Hay que
evitar los medicamentos con marcada accin depresora del miocardio; no deben
provocar irritabilidad ventricular y s deben permitir el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica quiz en riesgo en una intoxicacin por barbitricos y
ciruga por trauma.
Es importante elegir para la induccin y el mantenimiento frmacos que no
agraven el deterioro heptico con el que cursan los pacientes con abuso crnico
de barbitricos, por lo que sus efectos pueden tener una duracin prolongada.
Pueden requerirse aumentos de dosis de tiopental si se utiliza como inductor.
El bloqueador muscular de eleccin puede ser el cisatracurio o el mivacurio,
por su metabolismo no heptico sin alteracin de la farmacodinmica del RBNM;
o bien elegir un relajante con un grado elevado de excrecin renal.
Los agentes halogenados de buena eleccin con mnima degradacin heptica
y rpido efecto de recuperacin, como el sevoflurano y el desflurano, pueden ser
una buena alternativa del isoflurano y otros, dependiendo del diagnstico quirrgico que se presente. Hay que modificar en casos de trauma mltiple y TCE, y
tener presente la posibilidad de potenciar y mejorar calidad de la conduccin
anestsica transoperatoria mediante opioides, como el fentanilo y el remifentanilo.
Es importante considerar las interacciones farmacolgicas perioperatorias de
los barbitricos que agravan la depresin respiratoria de los agentes anestsicos
inhalatorios, la ketamina y los agentes opiceos, por lo que sera prudente vigilar
continuamente las respuestas hemodinmicas y neurofisiolgicas durante el procedimiento anestsico quirrgico, y modificar la concentracin alveolar mnima
y la dosis intravenosa de los frmacos adyuvantes. El fenobarbital puede desencadenar depresin severa de la mdula sea y desarrollar porfiria intermitente
aguda o porfiria varigata.
El posoperatorio exige cuidados posanestsicos continuos, a fin de valorar adecuadamente la posibilidad de que algn frmaco utilizado interaccione con la
droga, incrementando los efectos deletreos que pudieran complicar la evolucin
posoperatoria inmediata por un deterioro en el metabolismo heptico significativo,
en especial en los pacientes que tambin reciben warfarina, digital y fenitona, por
el posible efecto de induccin de las enzimas microsomales hepticas que presentan los pacientes quirrgicos que son adictos crnicos a los barbitricos.
Complicaciones
Hipotensin arterial, hipotermia, fallo renal agudo, rabdomilisis y sndrome de
abstinencia.12,17,19,26
BENZODIAZEPINAS
En 1955 Earl Rideer sintetiz el clorodiazepxido, el cual fue descrito posteriormente como un compuesto con propiedades psicotrpicas y comercializado a
partir de 1960. La segunda benzodiazepina el diacepam se elabor en 1963 y
su consumo se populariz porque resolva rpidamente el problema de ansiedad,
insomnio, espasmo muscular y convulsiones, adems de que era buen inductor
de anestesia y serva para la desintoxicacin de alcohol. En 1965, aun sabiendo
que las benzodiazepinas podran producir una dependencia semejante a la de los
barbitricos, se introdujo la comercializacin del nitrazepam. Entre 1969 y 1970
se reportaron efectos secundarios, tolerancia al medicamento y dependencia, surgiendo as la restriccin legal. Entre 1980 y 1989 se recomend su uso con indicaciones precisas durante un tiempo mximo de 4 a 6 semanas; en la actualidad se
recomienda la intermitencia y el uso de dosis mnima necesaria.28
Accin
El diazepam potencia los efectos inhibitorios del GABA y se liga a zonas neuronales determinadas. El GABA es un neurotransmisor aminocido formado por
sitios que pueden ocupar otros compuestos que modulan la respuesta del receptor
del aminocido o sus agonistas. El receptor GABA y el receptor benzodiazep-
323
nico estn separados y se localizan en la proximidad de un canal inico comn.

Al fijarse el GABA a su receptor produce cambios de aumento en la permeabilidad de la membrana al cloro y en la inhibicin por hiperpolarizacin de la neurona postsinptica. La fijacin del agonista de la benzodiazepina a su receptor
origina un cambio en la disposicin del receptor del GABA, que aumenta la afinidad de fijacin para su ligando, con lo cual se produce un aumento en la accin
del GABA.27,28
Efectos
Todas las benzodiazepinas tienen efectos ansiolticos, sedantes hipnticos, relajantes musculares y anticonvulsivos. El perfil farmacocintico determina la indicacin en funcin de su vida media y se divide en cuatro grupos:
1. Accin prolongada. Tienen una vida media mayor de 24 h con metabolitos
activos. La mayora de las sustancias de este grupo (diazepam, clorazepato,
clorodiazepxido y cloxazolam) se transforman en desmetildiazepam, con
una vida media de 50 a 120 h. El flurazepam tiene un metabolito desalquilflurazepam cuya vida media superior es de 100 h. Estas benzodiazepinas
pueden cubrir la accin ansioltica hasta 24 h. Hay que tener sumo cuidado
al dosificar los frmacos en el procedimiento anestsico, pues se prolongar
la disminucin de la actividad psicomotora.
2. Accin intermedia. Tienen una vida media de 12 a 24 h. Entre ellas se
encuentran el alprazolam, el bromazepam, el flunitrazepam, el lorazepam
y el nitrazepam, los cuales se caracterizan porque tienen una menor acumulacin y menos metabolitos activos. Son eliminados por mecanismos de
conjugacin con glucurnidos.
3. Accin corta. Poseen una vida media de 6 a 12 h. La mayora no tienen
metabolitos activos ni acumulacin, como el lorazepam, el oxazepam y el
temazepam.
4. Accin ultracorta. Tienen una vida media de eliminacin menor de seis
horas. Su principal indicacin es como hipntico. Pertenecen a este grupo
el midazolam y el triazolam. No presentan metabolitos activos ni fenmenos de acumulacin.29
La potencia dada por el mayor agonismo u ocupacin de la benzodiazepina con
el receptor hace que el clorazepam y el alprazolam sean los ms verstiles. El
alprazolam tiene una vida media de 12 a 15 h, con efectos antipnico, ansiolticos,
hipnticos, relajantes y anticonvulsivos, y es entre 5 y 15 veces ms potente que
el diazepam.
El clorazepam incrementa la concentracin de serotonina en el espacio intersinptico una accin similar a la de la glicina y produce bloqueo tipo alfa2
agonista del receptor noradrenrgico; su vida media es de 19 a 60 h y es til en
geriatra y en algunos casos para el tratamiento de adicciones a otras sustancias.30
Efectos adversos
Se incluyen trastornos de la memoria, la concentracin y la atencin, as como
vrtigo, somnolencia diurna excesiva, lentitud, sedacin y fatiga, disartria, ataxia, aumento del riesgo de cadas y fracturas de cadera (en ancianos), diplopa,
disforia, depresin respiratoria con hipoventilacin en pacientes con patologa
pulmonar previa, dependencia y tolerancia.31
Intoxicacin aguda
Tiene efectos parecidos a los de la intoxicacin por alcohol. Se puede presentar
sedacin, ataxia, habla farfullante, depresin respiratoria, problemas cognitivos
(amnesia transitoria antergrada, dficit de atencin, concentracin y funcin
motora) y depresin.32
Abstinencia
Aunque hay controversias sobre la adiccin a las benzodiazepinas, se considera
que el uso continuo por ms de 30 das puede provocar la aparicin de sntomas
de abstinencia, en especial en los pacientes ancianos y en los usuarios por prescripcin mdica de benzodiazepinas. Los sntomas de abstinencia incluyen:
S
S
S
S
Recurrencia de ansiedad.33
Alteraciones del estado de nimo y de la cognicin.
Ansiedad, disforia, pesimismo, irritabilidad y rumiacin obsesiva.
Alteraciones del sueo: insomnio, modificacin del ciclo del sueovigilia
y somnolencia diurna.
S Signos somticos: taquicardia, hipertensin arterial, hiperreflexia, tensin
muscular, agitacininquietud motora, temblor, mioclonas, dolor muscular y articular, nuseas, coriza, diaforesis, ataxia, tinitus y convulsiones tipo
gran mal.
S Alteraciones de la percepcin: hiperacusia, despersonalizacin, visin
borrosa, ilusiones y alucinaciones.34
325
Aunque las consideraciones anestsicas seran similares a las del manejo anestsico en el paciente usuario de barbitricos, cabe hacer algunas connotaciones.
Hay que considerar que los consumidores crnicos de benzodiazepinas generalmente son independientes de los adictos a otro tipo de sustancias; los pacientes
geritricos tambin se pueden presentar en el quirfano con efectos de exposicin
al frmaco en sobredosis o en abstinencia.
Se puede esperar un paciente sedado con depresin respiratoria, disminucin
de los reflejos y del tono muscular, quien cursa adems con disminucin de la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la temperatura; si adems hubo combinacin de benzodiazepina con alcohol, se potenciarn tambin las precauciones
preanestsicas de soporte vital, pues estas combinaciones suelen ser mortales.
Aunque las depresiones provocadas por benzodiazepinas son menores que las de
barbitricos, ser conveniente disponer de flumazenilantagonista especfico de
benzodiazepinas por si fuera necesario tratar una sobredosis en etapa preanestsica de ciruga de urgencia, aunque es conveniente sealar que las condiciones
convulsivas antes de la administracin de flumazenil pueden reaparecer. Hay que
recordar que se debe contar siempre con diazepam dentro del arsenal teraputico,
ya que su vida media de eliminacin larga tiene un comienzo de accin muy
rpido por la facilidad con la que se absorbe y atraviesa la barrera hematoenceflica; la duracin de su accin es breve porque se distribuye rpidamente fuera del
SNC.
Es conveniente sealar las interacciones de las benzodiazepinas con algunos
frmacos utilizados en la conduccin anestsica. Interactan con los agonistas
opiceos, favoreciendo la disminucin de la tensin arterial; con los bloqueadores neuromusculares pueden prolongar o antagonizar el bloqueo; y sinergizan los
efectos de los barbitricos: con bupivacana eleva el umbral de convulsiones y
enmascara los signos de toxicidad. Si se combina con el consumo de alcohol en
forma aguda, potencia la depresin del SNC y en forma crnica ocasionar tolerancia al frmaco.17,26
En estos pacientes se sugiere utilizar antisialogogos (atropina o glicopirrolato), por la tendencia al incremento de secreciones y porque las benzodiazepinas
que se metabolizan por oxidacin heptica pueden interactuar con agentes metabolizados por el mismo proceso, como disulfiran, cimetidina, alcohol, pantoprazol y omeprazol.
El monitoreo posoperatorio debe ser continuo y completo con constantes valoraciones neurolgicas y del estado de sedacin.
En los pacientes incluidos los geritricos que consumen lorazepam, oxazepam y temazepam se metabolizan por conjugacin glucurnida, hay una menor
interaccin farmacolgica y dan mayor seguridad.29,31
Ser conveniente vigilar el posoperatorio inmediato y tardo de los pacientes

usuarios de benzodiazepinas, en virtud de que hay reportes que refieren esta condicin como factor de riesgo para desarrollar estados confusionales en el posoperatorio, asociados particularmente con disfuncin cognitiva, la cual es riesgosa
principalmente en los casos de ciruga electiva ambulatoria. Tambin hay que
tener en cuenta que los pacientes hospitalizados (ms an los institucionalizados)
presentan una mayor incidencia de insomnio y recrudecimiento en la necesidad
de los efectos de benzodiazepinas.29,35
OPICEOS
Las teoras arqueolgicas indican que el opio (opion, en griego, que significa
jugo de amapola) ya se utilizaba desde hace 7000 aos a.C. para tratar los clicos, la diarrea, la ansiedad y la psicosis, y para inducir el trance mstico. A partir
de 1803 Friedrich Sertuner aisl el agente activo del opio y lo llamo morfina. En
1914 se prohibi el uso de narcticos sin prescripcin mdica en EUA.
La herona (dihidromorfina) es el opiceo ms utilizado a principios del siglo
XX, para el control de la dependencia a la morfina, pues durante las guerras se
le inyectaba morfina a los heridos, los cuales se volvan adictos (enfermedad o
mal del soldado). Con la expansin mundial de narcticos (por la inmigracin
de chinos a todos los pases) la herona se convirti en la droga de ms abuso, sin
conocer realmente la magnitud del dao que causa, pues el usuario no sabe las
sustancias con que est mezclada ni su potencia, pues conforme se incrementa
la tolerancia a la droga tambin se aumenta la dosis letal.17,36
Pero quiz el problema para el manejo anestsico en gran escala no lo represente el adicto ilegal, sino que se debe estar atento a todos los pacientes que se
atienden y no reportan el uso de drogas, y que por prescripcin medica estn recibiendo morfina, oxicodona, propoxifeno, nalbufina, buprenorfina, hidroxicodona, hidromorfina y meperidina, los cuales son frmacos muy comunes en la
prctica mdica para el control del dolor; de igual forma se puede encontrar el
consumo de codena para la tos y de difenoxilato para la diarrea; slo en los
pacientes que se encuentren en control de adiccin a opiceos se encontrar el
consumo de metadona, LAAM y buprenorfina.
Las sustancias ms comunes entre los adictos pueden incluir el MPTP un
derivado sinttico de la meperidina y los derivados del fentanilo (china white),
que son tan potentes como el 3metil fentanilo, que es hasta 100 veces ms
potente que la herona. El propoxifeno se asocia con convulsiones.
Hay que tener presente la accin de los opiceos, que son sustancias que estimulan o bloquean los receptores mu, kappa, delta y sigma. Los receptores mu
producen analgesia, euforia, supresin de la tos, depresin respiratoria, sedacin
327
y miosis; los sigma incrementan la actividad psicomotora y originan alucinaciones y euforia; en los delta se producen disforia, alucinaciones, efectos endocrinos, convulsiones y psicosis. A nivel cerebral los opioides endgenos funcionan
de manera semejante a la de los pptidos opioides endgenos: como neurotransmisores agrupados en endorfinas beta, encefalinas y dinorfinas.38
Al consumir opioides se incrementa la liberacin de pptidos opioides, produciendo efectos analgsicos, ansiolticos, anticonvulsivos y anorexgenos, as
como sedacin, moderacin emocional y modificacin de la sensacin de placer;
es posible que la placidez se asocie con efectos en el sistema lmbico, el ncleo
accumbens y el tegmentum ventral del mesencfalo.
La herona se administra por va intravenosa o intranasal, es liposoluble y llega
ms rpidamente al cerebro que la morfina; es adictiva y provoca abstinencia
severa. Su metabolismo es heptico y se convierte en metadona.17,19,26
Cuadro clnico
Los adictos a los opioides presentan miosis, depresin respiratoria, nuseas, vmito, constipacin, aumento de la presin arterial, retencin urinaria, depresin,
alucinaciones, bradicardia e hipotermia.37
En la intoxicacin por sobredosis se presentan euforia, miosis, disforia, apata,
agitacin, retardo psicomotor, midriasis, visin borrosa, trastornos de la memoria
y de la atencin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones, coma y
muerte.36,39
La interrupcin del uso de opioides ocasiona disforia, nuseas, vmito, dolores
musculares, rinorrea, lagrimeo, midriasis, piloereccin, diaforesis, diarrea, bostezo, fiebre, insomnio, dolores abdominales, taquicardia, hipertensin, irritabilidad, necesidad de consumir la droga y estado de choque. En el caso de la ciruga
electiva se desconoce el tiempo en el que se puede presentar el sndrome de abstinencia al suprimir el consumo antes de la ciruga.40
Se han utilizado diferentes mtodos para el control del sndrome de abstinencia y de desintoxicacin en el perioperatorio bajo esquemas de control con naloxona y naltrexona, as como con otros frmacos reportados en estudios de desintoxicacin de pacientes consumidores de herona, que incluyen mtodos
asistidos bajo anestesia general con clonidina y naltrexona, buprenorfina y naltrexona, y naltrexona sola y en combinacin con benzodiazepinas, antidepresivos y metadona.41
Atencin perioperatoria17,19,26
Debe considerarse que en la prctica diaria cada vez es ms frecuente encontrar
pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente y son portadores de una
bomba de infusin simple o de PCA con frmacos opioides para el control de
dolor.
Es posible que los adictos a los opioides que se atienden en quirfano estn
afectados por actividad criminal (trauma), trastornos psiquitricos, enfermedades hemorrgicas y cerebrovasculares, y sean portadores de problemas mdicos
como neuropatas, infeccin, celulitis, esclerosis de venas, endocarditis bacteriana, tuberculosis y riesgo de contraer VIH, por lo que deben adoptarse todas las
medidas de precaucin al tener contacto con el paciente.36
S En caso de desintoxicacin tener disponibilidad perioperatoria, agonistas
de opioides, antagonistas, agonistas presinpticos adrenrgicos y benzodiazepinas.
S Evaluar y tomar el control de las vas respiratorias. Establecer el empleo de
protocolos ABCs. Realizar continuamente una evaluacin de la funcin
neurolgica mediante la escala de coma de Glasgow, la escala de sedacin
(Ramsay) y documentos en forma seriada, para llevar un control adecuado
y la posibilidad inminente de que el paciente intoxicado por opiceos pueda
presentar eventos comatosos, as como cierta tendencia a hipotensin arterial, en especial cuando hay una combinacin con alcohol, fiebre, disminucin de volumen vascular, infeccin, desnutricin o insuficiencia suprarrenal.
S Establecer accesos venosos para garantizar una hidratacin adecuada.
S Estar atentos a la posibilidad de que el paciente puede presentar edema pulmonar no cardiognico condicionado por hipoxemia, hipersensibilidad a la
droga o agregados, o dao epitelial capilar directo ocasionado por el opiceo.
S Es posible enfrentar un estmago lleno, por lo que hay que establecer una
tcnica de secuencia rpida de intubacin traqueal.
S Es controversial el hecho de realizar antagonismo opiceo inmediatamente
antes de la induccin anestsica y el manejo transoperatorio, dada la posibilidad de desencadenar taquicardia, hipertensin y afectacin miocrdica
(depresin e isquemia).42
S Puede darse el caso de que el paciente con trauma o de urgencias bajo intoxicacin severa se reciba en el quirfano ya intubado, por lo que no debe dejar
de corroborarse la colocacin correcta del tubo endotraqueal y las condiciones en las que se recibe, as como corregir (documentar) las desviaciones
que se pudieran encontrar.
329
Monitoreo
Deben aplicarse todos los estndares de monitoreo requeridos para el paciente

quirrgico, como ECG, SPO2, ETCO2 y PANI, y considerar que el propoxifeno
es un opiceo que bloquea los canales de sodio en el miocardio y provoca alargamiento de QRS y disritmias, por lo que se recomienda realizar un ECG perioperatorio en todo paciente adicto a opiceos, independientemente de la edad; asimismo, prolongar el monitoreo en el posoperatorio. Es conveniente contar con
capnografa, espirometra y la instalacin de catter arterial para medicin de
gases sanguneos y TAM, y tener control sobre la funcin renal; puede ser de utilidad el uso del ndice biespectral y la entropa.
El inductor a elegir ser el indicado para las condiciones hemodinmicas de
conciencia y el tipo de ciruga que se vaya a realizar.
El empleo de propofol puede disminuir an ms la tensin arterial. Aunque el
paciente adicto a los opiceos puede cursar con dao heptico, el mantenimiento
suele requerir halogenados de poca repercusin sobre la funcin celular heptica;
para ello se dispone de sevoflurano, desflurano e isoflurano de acuerdo con la
indicacin del diagnstico quirrgico y con el fin de preservar la mejor funcin
cerebral; hay que tener en cuenta que los bloqueadores neuromusculares pueden
aumentar la toxicidad potencial de los opiceos.17,19,26
Un paciente consumidor de opiceos tiene mayor riesgo de presentar sndrome
por estrs postraumtico en el perioperatorio y de desarrollar tolerancia al efecto
de analgsicos; esta circunstancia puede ser cubierta con la aplicacin de mtodos de analgesia multimodal combinada con agonistas opioides de sustitucin e
incluso bajo un esquema de terapia de sustitucin perioperatoria con infusin de
fentanilo.42
Interacciones
Cabe sealar que el paciente adicto a los opiceos puede ser consumidor de otros
frmacos y se debe considerar que los opiceos potencian los depresores del
SNC, como el alcohol, los antihistamnicos, los barbitricos, las benzodiazepinas, los anestsicos generales y los inhibidores de monoaminooxidasa. Se ha
reportado que la rifampicina puede desencadenar sndrome de abstinencia en los
adictos a los opioides.43
ANTIDEPRESIVOS
La depresin es un trastorno multicausal del estado de nimo caracterizado por
pesimismo y tristeza relacionados con duelos por la prdida o distanciamiento de
seres queridos, la confrontacin con modificaciones propias, las limitaciones
ocasionadas por enfermedades fsicas, los cambios de vida social y laboral, o

como consecuencia del abuso de drogas. De las enfermedades psiquitricas la depresin es ms frecuente en las personas de 25 a 44 aos de edad, pero la prevalencia es mayor en los pacientes geritricos (32%), incluida la depresin grave, la
distimia y la depresin subsindrmica. Es una enfermedad de causas mltiples
y las bases del tratamiento sealan que las manifestaciones clnicas son debidas
a alteraciones en las vas dependientes de neurotransmisores por deficiencia enceflica de noradrenalina y serotonina, o bien por una regulacin del funcionamiento
de los receptores con efectos sobre la recaptacin de neurotransmisores.44,45
El diagnstico de depresin grave indica que el paciente cursa con al menos
cinco de las siguientes caractersticas: humor depresivo, prdida de inters por
el aspecto fsico y la actitud diaria, modificaciones en el peso corporal, alteraciones del sueo, fatiga, falta de concentracin y pensamientos suicidas. Puede ser
que el nimo deprimido y la tristeza no sean sntomas dominantes del trastorno
depresivo, ya que en el paciente geritrico tambin se presentan debilidad, anergia, somnolencia, lentitud, prdida de inters en toda la relacin interpersonal
incluida la vida, ansiedad, despertar temprano, hiporexia, trastornos somticos
y preocupacin excesiva por el cuerpo; la aparicin de sntomas melanclicos,
somticos, cognitivos y psicticos empeoran el pronstico del paciente perioperatorio bajo control antidepresivo. El alcoholismo y la depresin se asocian con
frecuencia en las personas con inestabilidad emocional.17,46
El paciente quirrgico con depresin puede encontrarse bajo cualquier fase de
tratamiento de la depresin que involucre recursos farmacolgicos y psicoteraputicos a los que se agrega el manejo anestsico con el fin de mejorar la calidad
de vida, impedir la cronicidad de la depresin, disminuir la frecuencia o recurrencia sintomtica, mejorar las enfermedades orgnicas concomitantes, revertir el
dficit cognitivo, impedir el aislamiento, promover la resocializacin y disminuir
el riesgo suicida, las cuales son condiciones en las que deber participar el anestesilogo, pues su atencin perioperatoria estar modificada segn el control antidepresivo que tenga el paciente.26,47
El tratamiento de la depresin se lleva a cabo con frmacos antidepresivos y
terapia electroconvulsiva, y en ambas situaciones se requiere la participacin
anestesiolgica. De ah la importancia de conocer los aspectos del tratamiento
farmacolgico perioperatorio en estos pacientes. Actualmente hay tres grandes
grupos de antidepresivos:
1. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). Es la primera clase de
frmacos psictropos de diseo. Afectan poco la recaptacin de noradrenalina, presentan una reducida solubilidad en agua y precisan la unin a protenas plasmticas para su distribucin, la cual se requiere en mayor proporcin para la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina (hasta 50%), mientras
331
que para la fluvoxamina y el citalopram es mucho menor. Se distribuyen

rpidamente en todos los tejidos por lo que las concentraciones plasmticas
resultan reducidas con un volumen de distribucin elevado; para ser eliminados requieren metabolismo heptico a travs del sistema microsomal. No
ejercen efecto anticolinrgico, no producen sedacin ni hipotensin ortosttica, no se les conoce inhibicin en la conduccin elctrica del corazn y
no afectan el umbral convulsivo.48 La fluoxetina inhibe algunas enzimas del
citocromo P450 heptico.49 A estos inhibidores se les refieren efectos dbiles histaminrgicos y dopaminrgicos. Constituyen la eleccin en el tratamiento de la depresin leve y moderada, los trastornos de pnico y el sndrome obsesivo compulsivo. Mejoran el estado de nimo y el rendimiento
psicomotor y cognitivo; adems de que son tiles en los casos de angustia
y cuadros demenciales.
Los efectos adversos que pueden presentarse en el perioperatorio incluyen nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, ansiedad, insomnio, cefalea y disfuncin sexual. La bradicardia, los efectos extrapiramidales (acatisia), la
apata y el sndrome de hormona antidiurtica inadecuada son ms notorios
en el paciente geritrico.48,49
2. Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La monoaminooxidasa (MAO) es una enzima distribuida por todo el cuerpo en el
interior de las clulas cuya funcin es inactivar aminas; hay dos formas
principales de MAO: la MAOA que destruye la noradrenalina y la serotonina, y la MAOB, que tiene poca afinidad por dichas sustancias. Las dos
isoenzimas metabolizan la dopamina. Los IMAO inhiben la accin catalizadora de la MAO. A los IMAO se les considera irreversibles por su accin
inhibidora duradera de una a dos semanas sobre la MAO.
Los IMAO A y B se usan cada vez menos, debido a sus efectos adversos.
Los IMAOA tienen un perfil ms benigno y son tiles cuando hay resistencia a otros antidepresivos. Se consideran de primera eleccin para tratar la
depresin con marcada ansiedad y la depresin mayor. Tienen efectos anticolinrgicos inapreciables y no sensibilizan los efectos arritmognicos de
la adrenalina; un efecto secundario que se debe tener presente en el perioperatorio es la hipotensin ortosttica, debida quiz a la acumulacin de falsos
neurotransmisores (octapamina). La moclobemida disminuye igualmente
la MAOA y la MAOB, aumentadas en los pacientes geritricos, con
depresin y demencia, por lo que es muy til en ellos.
Entre los efectos adversos se cuentan la sequedad bucal, la cefalea, el
vrtigo, la agitacin y el insomnio. No se reportan eventos fatales con las
sobredosis.46
3. Antidepresivos cclicos. Se utilizaron durante la dcada de 1970 para tratar
la abstinencia de anfetaminas y la dependencia a cocana. Los antidepresi-
vos cclicos actan bloqueando la recaptacin de catecolaminas en la terminal presinptica. La mayora de estos agentes son bloqueadores de dopamina, noradrenalina y serotonina, sobre todo los ltimos. Se absorben por
completo en el intestino, penetran bien en el cerebro por su alta liposolubilidad y atraviesan la barrera hematoenceflica. El efecto de la recaptacin de
noradrenalina y serotonina redunda en una mayor disponibilidad de neurotransmisor en el espacio sinptico, donde puede ser utilizado en la comunicacin neuronal.26 Entre los antidepresivos bicclicos, tricclicos y cclicos
ms prescritos se encuentran la amitriptilina, la imipramina y la doxepina;
otros son la amoxapina, la clomipramina, la desipramina, la nortriptilina,
la protriptilina y la trimipramina. Casi todos tienen acciones anticolinrgicas (antimuscarnicas) significativas y menores efectos, como la amoxapina, la desipramina y la nortriptilina, pero la amitriptilina y la protriptilina
son las ms potentes en esta accin. Los efectos cardiacos incluyen taquicardia, aplanamiento o inversin de la onda T y prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT por efecto quinidnico, que provoca despolarizacin
lenta en fase cero, retraso en la conduccin intracardiaca, depresin de la
contractilidad miocrdica (en dosis teraputica es antiarrtmica;50,51 en
dosis mayor es arritmognica), arritmias de reentrada, taquicardia, fibrilacin ventricular y torsades des pointes.52 Asimismo, pueden provocar hipotensin arterial por efecto alfabloqueador, vasodilatacin y deplecin de
noradrenalina.53
Los efectos sobre el sistema nervioso central causan letargo, convulsiones y
coma. En 2003 Witchel relacion un incremento en el riesgo de muerte sbita
insospechada en usuarios de amitriptilina.
Efectos adversos
Se incluyen los anticolinrgicos, la resequedad bucal, la retencin urinaria, la
constipacin y el aumento de la presin ocular.
S Cardiovasculares. En pacientes con trastornos cardiovasculares existe el
riesgo de que se produzca hipotensin arterial en quienes presenten insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria, y arritmias entre quienes tengan
bloqueo de rama.54 Es posible que el riesgo se incremente en los pacientes
mayores de 65 aos de edad o de cualquier edad con enfermedad cardiovascular preexistente o en los pacientes con hiperlipidemias, hipertensin, diabetes, insuficiencia cardiaca, angina y antecedentes de infarto agudo del
miocardio.55
333
S Centrales. Confusin, sedacin por bloqueo de receptores histamnicos y

disminucin de la concentracin, la atencin, la memoria y el umbral convulsivo,.
Los aspectos cnicos sobre el tratamiento de toxicidad por antidepresivos tricclicos que pudieran presentarse e interferir con el manejo anestsico incluyen:
S Descontaminacin gstrica, sea con lavado orogstrico o administracin de
carbn activado; este factor incrementa el riesgo de broncoaspiracin.
S Anticonvulsivante: hay que tener preparados y listos para administrar benzodiazepinas y relajantes musculares.
S Control de la acidosis: la alcalinizacin srica mejora las alteraciones de la
conduccin, la disritmia, la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardiaca (bicarbonato de sodio en bolo intravenoso de 0.5 a 1 mEq/kg, seguido
de una infusin para mantener un pH srico de 7.45 a 7.55 hasta normalizar
el ECG).
S Control de arritmias: Hay que disponer de lidocana y bretilio.
S Hipotensin arterial: administracin de lquidos y bicarbonato sdico; en
casos refractarios se puede utilizar noradrenalina como vasoconstrictor de
accin directa.
Otros antidepresivos
Antidepresivos de segunda generacin

En este grupo se incluyen frmacos como el bupropin, la venlafaxina y la trazodona, sin relacin con ISRS, tricclicos o IMAO.
El bupropin tiene una vida corta y tres metabolitos activos con paso heptico
y eliminacin renal; carece de efectos anticolinrgicos, no produce hipotensin
ortosttica ni afecta la conduccin elctrica del corazn; no debe indicarse en
pacientes con convulsiones.
La venlafaxina inhibe la recaptacin de noradrenalina. La edad no afecta su
farmacocintica; es un frmaco de excrecin lenta, con pocos efectos anticolinrgicos, sedantes e hipotensores.
La trazodona inhibe la recaptacin de serotonina y puede actuar como agonista
serotoninrgico por medio de un metabolito activo. Al igual que la mianserina,
es eficaz en la depresin asociada con ansiedad, agitacin e insomnio. Tiene un
escaso efecto anticolinrgico y sus efectos adversos incluyen sedacin, lenta actividad psicomotora, hipotensin ortosttica, taquiarritmias y priapismo. La mianserina puede provocar agranulocitosis.46
El milnacipram es un antidepresivo dual, que no tiene efectos anticolinrgicos,

alfa1adrenrgicos o antihistamnicos significativos; su eficacia es similar a la
de los tricclicos y tiene efectos combinados noradrenrgicos y serotoninrgicos,
con bajo perfil de efectos adversos de los ISRS. Ha sido estudiado y utilizado con
buenos resultados en pacientes geritricos de 66 a 88 aos de edad sin que afecte
severamente la funcin heptica, sin accin sobre el citocromo P450 y sin afeccin de la cognicin ni el aparato cardiovascular; tampoco tiene efectos anticolinrgicos. Los efectos adversos incluyen vrtigo, sudoracin, ansiedad, disuria,
hipotensin, taquicardia, temblor, rash y sequedad bucal.56
La mirtrazapina se metaboliza en el hgado mediante isoenzimas CYP2D6,
CYP34 y CYP2C; su eficacia es similar a la de la amitriptilina y superior a la
de la trazodona, con mejora de la ansiedad y el insomnio.
Los psicoestimulantes dextroanfetamina y metilfenidato tienen eficacia clnica en pacientes con demencia, depresin y apata. Los efectos secundarios son
taquicardia, insomnio, agitacin y anorexia.
La amantadina y la bromocriptina se han utilizado en casos similares al uso de
psicoestimulantes. La amantadina puede producir afectos anticolinrgicos y la
bromocriptina puede causar psicosis, confusin y discinesias.
Las interacciones farmacolgicas de los antidepresivos de importancia para el
manejo anestsico incluyen:
S Fluoxetina: inhibe la enzima CYP2D6, por lo que potencia los antiarrtmicos, los opiceos la y venlafaxina; incrementa entre dos y cinco veces las
concentraciones plasmticas de tricclicos; potencia las aminas simpaticomimticas y los betabloqueadores. Si se combina con IMAO puede provocar sndrome serotoninrgico.57
S Sertralina: interacta con antiarrtmicos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, bloqueadores del calcio, analgsicos, corticoides, antihistamnicos
y antibiticos.
S Citaprolam: interacta con tricclicos, moclobemida, diazepam y barbitricos.
S Fluvoxamina: inhibe el metabolismo de la clozapina, la teofilina y la
cafena.
S IMAO: interacciona con los opioides (meperidina), provocando hipertensin o hipotensin, hipertermia, depresin respiratoria, crisis convulsivas
y coma; tambin interactan con la efedrina y la seudoefedrina.
S Tricclicos: interaccionan con efectos anticolinrgicos del pancuronio; con
la ketamina pueden presentar reacciones de estimulacin simptica y efectos anticolinrgicos, acentan el poder arritmognico al administrar adrenalina, pueden potenciar el efecto epileptgeno en EEG de enflurano y
aumentan los efectos de los analgsicos y la depresin respiratoria ocasionada por los opiceos y los barbitricos.
335
Para realizar una ciruga electiva actualmente ya no se suspende el tratamiento
antidepresivo con tricclicos ni con IMAO.
Hay que considerar que si hay un incremento de disponibilidad de neurotransmisores en el SNC se pueden requerir mayores dosis de anestsicos, adems de
que hay que tener disponibilidad de bicarbonato de sodio, lidocana, bretilio, benzodiazepinas y noradrenalina. En los pacientes bajo tratamiento de IMAO no es
conveniente realizar la medicacin preanestsica con opioides ni con anticolinrgicos.
Monitoreo
Es indispensable contar con ECG, pulsioximetra, estimulador de nervios perifricos, catter arterial para control de TAM y gases arteriales, capnometra y vigilancia neurolgica.
Induccin
Evitar cualquier medicamento que interacte o acente los signos de toxicidad
ocasionados por antidepresivos. Hay que evitar la administracin de ketamina,
pues puede provocar respuestas de taquiarritmia por su capacidad para estimular
el sistema nervioso simptico. En pacientes con IMAO los opioides pueden agravar las reacciones adversas del antidepresivo, aunque existen reportes de que con
el fentanilo no se ha presentado esta gravedad. Es cuestionable el uso de inductores que incrementan la actividad en el EEG o la actividad mioclnica se interpreta
como actividad convulsiva con el uso de etomidato y enflurano. Los IMAO
potencian el efecto relajante de la succinilcolina y el mivacurio.
En presencia de hipotensin debe evitarse el uso de barbitricos, bloqueadores
neuromusculares, propofol y atracurio, o bien emplearlos con todo cuidado.
En pacientes estables la induccin segura se realiza teniendo en cuenta los
efectos de cada inductor sobre el SNC y que los efectos de depresin cardiovascular y depresin respiratoria pueden potenciarse con la administracin de antidepresivos.58 Asimismo, deben evitarse los relajantes musculares que incrementen
la frecuencia cardiaca y agraven la hipotensin arterial, como el rocuronio y el
vecuronio.
Al elegir el agente inhalatorio debe considerarse la potencialidad arritmognica de cada halogenado, as como la capacidad de sensibilizacin a catecolaminas en el miocardio, considerando que en virtud de la cronicidad de exposicin
a antidepresivos el paciente pudiera cursar con disfuncin heptica; hay que evitar el halotano y el enflurano.
La potenciacin de agentes anticolinrgicos de accin central (atropina y escopolamina) puede incrementar el riesgo de presentar confusin y delirio en el
posoperatorio.
En las tcnicas de anestesia regional o combinadas deben evitarse las soluciones que contengan adrenalina, ketamina y pancuronio. Es importante no provocar estmulos del sistema nervioso simptico (hipoxemia, hipercapnia e hipotensin, e infusin de vasoconstrictores de accin indirecta).
Si es necesario, hay que administrar vasoconstrictores en el transoperatorio;
es preferible administrar fenilefrina, que es un frmaco de accin directa.
Para el control del dolor posoperatorio se pueden elegir la morfina y el fentanilo en dosis mnimas necesarias, considerando las tcnicas y mtodos alternativos de analgesia multimodal, sin dejar pasar por alto las posibles interacciones
adversas de los opioides y los IMAO (no combinar con meperidina), pues se ha
reportado agitacin, convulsiones, diaforesis, hiperpirexia, apnea y coma con su
uso.
XTASIS (METILENDIOXIMETANFETAMINA)
Es conveniente separar este frmaco que supuestamente no crea adiccin y
slo se consume en forma ocasional; sin embargo, en los hospitales de urgencias
y traumatolgicos cada da hay mas ingresos de adolescentes y jvenes bajo los
efectos de esta droga que requieren atencin perioperatoria.
El xtasis brinda un efecto de degeneracin en neuronas dopaminrgicas cerebrales. La metilendioxianfetamina (MDMA) es una droga sinttica con propiedades alucingenas y de tipo anfetamnico, con una estructura qumica similar a la
de la MDA y la metanfetamina.
No tiene uso mdico, pero se usa como droga desde el decenio de 1980. Su
consumo se asocia con aficin por el baile o la msica, por lo que es conocida
como droga de fiestas o de fin de semana. Se le dan varios nombres dependiendo
de la forma de presentacin, el color o la imagen grabada en la pldora; as, se
pueden llamar bolas de nieve, palomas, manzanas, fresas, corazones y hamburguesas de discoteca. Se consiguen en forma de pastillas o cpsulas para su administracin oral.
El xtasis afecta los niveles cerebrales de serotonina. Induce un sentimiento
de euforia con rfagas de energa ilimitada, alternada con momentos de calma y
relajacin; intensifica las sensaciones visuales, auditivas y tctiles; la msica
influye en el consumidor (ritmo repetitivo), brindndole experiencias agradables
337
y controlables. Hay quien la utiliza en forma regular para comprender y aceptar

a los dems.
Cuadro clnico
Dilatacin pupilar, diaforesis, prdida del apetito y tensin de los msculos de
la mandbula, los brazos y las piernas. Los efectos secundarios incluyen taquicardia, hipertensin arterial, nuseas, visin borrosa, desvanecimiento, escalofros,
sudoracin, confusin, depresin, ansiedad, paranoia, alucinaciones e insomnio.
Quien consume xtasis puede padecer hemorragias, dao heptico y renal,
depresin, cistitis y menstruacin abundante en las mujeres.
La principal complicacin del consumo de xtasis se puede presentar en los
antros, casa u hospitales, y no se debe a sobredosis o intoxicacin por la droga,
sino a deshidratacin y acaloramiento excesivo por el baile constante y frentico,
y la falta de consumo de lquidos.12,17,19
El tratamiento perioperatorio incluye la disminucin de ansiedad y angustia
de los malos viajes con el control con benzodiazepinas, hidratacin y reposicin de electrlitos durante 24 h; en caso de cuadros psicticos se puede disponer
de haloperidol.
FENCICLIDINA Y KETAMINA
La fenciclidina produce efectos parecidos a los de la ketamina y acta sobre los
receptores nicotnicos de acetilcolina y del receptor NMDA. La inhibicin excitadora del glutamato en el ncleo accumbens produce efectos de reforzamiento.
La disociacin de la corteza del sistema lmbico resulta en liberacin de catecolaminas, reacciones psicticas, alucinaciones e incremento del tono muscular. Ocasionan hipertensin y taquicardia.59
GAMMAHIDROXIBUTIRATO
Es un neuromodulador natural en los mamferos y constituye un frmaco legal.
Produce efectos sedantes, los cuales se consideran GABArgicos. Se usa para tratar la narcolepsia y la dependencia al etanol y los opiceos. Las altas dosis producen cambios epileptiformes sobre el electroencefalograma. Esta sustancia produce un intenso sndrome de supresin.60,61
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Seccin III
Situaciones especiales
Seccin III. Situaciones especiales
23
Consumo de drogas e implicaciones
anestsicas en la poblacin
peditrica y adolescente
Jaime Rivera Flores, Laura Matilde Ubaldo Reyes
INTRODUCCIN
El consumo de psicotrpicos alcanza todas las edades; habitualmente llama la
atencin el hecho de que la poblacin adolescente pueda ser la ms involucrada
con este problema.
Pero debe recordarse que en la poblacin infantil el consumo de inhalantes es
frecuente cuando se habla de los nios de la calle; ahora bien, tambin hay que
considerar que durante el embarazo un recin nacido pudo haber sido expuesto
por la madre al consumo de diferentes sustancias y que probablemente contine
durante la lactancia.
El paso de drogas al feto produce varios efectos, desde un retraso en el crecimiento y desarrollo fetal y en la infancia, hasta malformaciones congnitas en
todos los aparatos y sistemas (ver captulos 24 y 25).
Un nio que durante el embarazo no haya estado en contacto con psicotrpicos
difcilmente lo har en su infancia, aunque en la actualidad existe el riesgo de
hacerlo por diferentes causas.
El problema es mayor y se acenta durante la adolescencia debido a los cambios psicolgicos y de conducta que se presentan en esta edad, aunados a la falta
de atencin de parte de los padres, la prdida del ncleo familiar, la influencia de
los amigos y la bsqueda de probar para saber qu se siente, u olvidar los problemas en casa, en la escuela, etc.
La adolescencia es el tiempo de probar cosas nuevas. Los adolescentes usan
el alcohol y las otras drogas por varias razones, incluyendo la curiosidad, para
343
sentirse bien, para reducir el estrs, para sentirse personas adultas o para pertenecer a un grupo. Es difcil poder determinar cules adolescentes van a desarrollar
problemas serios. Los adolescentes que corren el riesgo de desarrollar problemas
serios con el alcohol y las drogas incluyen un historial familiar de abuso de sustancias, depresin, baja autoestima.
GENERALIDADES DE LA ADOLESCENCIA
La adolescencia, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
implica la poca de la vida comprendida entre los 10 y los 20 aos de edad, es
decir, llega hasta los 19 aos y 11 meses y das, siendo flexibles estos mrgenes
segn variaciones culturales e individuales.
Adolescencia deriva del latn adolescere, que significa crecer y desarrollarse
hacia la madurez, y se describen en ella tres fases:
a. Adolescencia temprana, inicial o pubertad: va de los 10 a los 13 aos de
edad. La pubertad hace alusin a la aparicin de vello en el pubis (desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios). Lo que caracteriza al pber es su
falta de espontaneidad, la exagerada conciencia que tiene de s mismo y la
inseguridad y torpeza de sus movimientos, manifestaciones aparentes de un
desequilibrio cuya expresin ms dramtica es la prdida de las formas
infantiles que han regido su relacin con el mundo y consigo mismo, y la
necesidad de encontrar otras nuevas que sustituyan a las anteriores y que
deban corresponder a un nivel ms elevado de libertad y responsabilidad.
El desequilibrio se debe a que la madurez biolgica se completa antes que
la psicolgica, de tal manera que tendencias biolgicas poderosas son confiadas a un organismo que an no est preparado para ello, considerndose
como un periodo vulnerable hacia las adicciones.1
La pubertad se caracteriza por el acontecimiento de nuevos impulsos,
capacidades e intereses: el erotismo, el anhelo de poder, la necesidad de
autoafirmacin, el enriquecimiento del pensamiento abstracto, el incremento de la capacidad crtica, la imaginacin y la fantasa, y con ello las tendencias introspectivas y la preocupacin por el futuro.
b. Adolescencia media: de los 14 a los 16 aos de edad.
c. Adolescencia tarda o final: de los 17 a los 19 aos, 11 meses y das. El
lmite superior depende del criterio de cada pas para otorgar el estatus de
mayora de edad.
La adolescencia es un proceso de bsqueda de una nueva identidad para liberarse
del pasado infantil; el mayor predicamento es confrontar el futuro incierto en un
mundo que ya no lo acepta como nio pero tampoco todava como adulto.2
Consumo de drogas e implicaciones anestsicas en la poblacin...
345
Dentro de un marco de referencia longitudinal se puede describir el desarrollo

de la adolescencia como una secuencia de eventos que ocurren en: la aceptacin
de los cambios y la integracin de una nueva identidad; el descubrimiento de la
vocacin; la separacin de los padres, el fortalecimiento de la autonoma, la
sexualidad y la ternura; la superacin del narcisismo, la humanizacin de la conciencia moral y de los valores ticos.
La superacin del narcisismo y su reemplazo por el realismo, el altruismo, el
amor y la solidaridad, indicadores de la madurez, son procesos graduales.
El problema vocacional se presenta por la necesidad de decidir la clase de persona que quiere ser cuando an no lo sabe a ciencia cierta.3
Para un concepto biolgico, la adolescencia se inicia cuando aparecen los
caracteres sexuales secundarios y la capacidad de reproduccin, y termina con
el cierre de los cartlagos epifisiarios y del crecimiento.
Para el concepto social es el periodo de transicin entre la niez dependiente
y la edad adulta y autnoma tanto econmica como socialmente.
ASPECTOS PSICOLGICOS
En un concepto psicolgico, es el periodo que empieza con la adquisicin de la
madurez fisiolgica y termina con la adquisicin de la madurez social, cuando
se asumen los derechos y deberes sexuales, econmicos, legales y sociales del
adulto.
El adolescente adquiere su identidad en el contexto social, en relacin con sus
compaeros y adultos y desarrolla su independencia psicolgica con un sentido
fuerte de s mismo que le permite tomar decisiones, actitudes y comportamientos
como fumar para sentirse independiente e identificarse con sus iguales.
Desde el punto de vista psicosocial lo que caracteriza a la adolescencia es el
cambio, la transformacin de la personalidad en su ncleo profundo. Este cambio
ocurre en respuesta a nuevas urgencias biolgicas y nuevas demandas sociales.
En la adolescencia, los jvenes toman decisiones irrevocables y suelen cometer
errores irreversibles. Las condiciones familiares y culturales que rodean al adolescente dificultan o facilitan su trnsito a la edad adulta.
La forma como cada sociedad trata a sus adolescentes depende de las condiciones socioeconmicas y las tradiciones culturales normas, creencias, ideologas, prejuicios y costumbres compartidas por sus miembros adultos. El adolescente desempea simultneamente diversos papeles en la sociedad: es hijo de
familia, estudiante o aprendiz, miembro de organizaciones juveniles, pandillas,
favorece la violencia e incluso la delincuencia;4 mediante su participacin en las
circunstancias particulares de su cultura, ciertas actitudes son estimuladas en l
en tanto que otras son desalentadas e inhibidas.
La aseveracin de que el conflicto de los adolescentes y los jvenes con el

mundo de los adultos obedece a una crisis de confianza tiene mucho de verdad.
Hay condiciones que agravan la crisis: la desintegracin familiar con sus mltiples rostros;5,6 la ausencia en los jvenes de verdaderos sentimientos de solidaridad social, el hacinamiento y el deterioro urbano, el ocio generado por la carencia
de diversiones sanas y de oportunidades para competir y ponerse a prueba.
Muchos jvenes tienen una clara conciencia de la discordancia radical entre las
metas que persiguen y las que la sociedad propone, as como del abismo que
existe entre lo que se predica y lo que se hace. Actualmente no parece extrao que
algunos adolescentes con problemas de adiccin cursen conjuntamente con trastornos psiquitricos que se considera que son desencadenados por las situaciones
anteriores.7,8
EPIDEMIOLOGA DE LAS DROGAS EN

LA POBLACIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Desde hace ms de 30 aos existen cambios importantes en el consumo de drogas
en la poblacin adolescente, entre ellos la presencia de nuevas drogas como las
metanfetaminas y el inicio cada vez ms temprano del consumo. Las mujeres inician antes el consumo de tabaco, los hombres lo consumen en una mayor cantidad. El consumo vara segn el momento en que se encuentre la persona, as
como entre una persona y otra.9
Hasta mediados de la dcada de 1980 el consumo de inhalantes entre los adolescentes se mantuvo como la droga ms usada; sin embargo, en los ltimos aos
parece que el consumo de aqullos ha disminuido debido a un aumento en el consumo de cocana, aunque se ha incrementado en la poblacin peditrica.
En 1986 los usuarios de la cocana eran 4% de los casos aproximadamente; en
1999 fue de 67%, y uno de los datos ms importantes es que la mayora de estos
nuevos usuarios de cocana se iniciaron directamente con esta droga. En la frontera norte del pas ha aumentado de manera predominante el consumo de herona.
A nivel mundial Mxico se ubica entre los pases con bajas tasas de consumo pero
que a su vez reportan incremento del problema.10
La ONU estima una prevalencia mundial de 4.2% para cualquier droga ilcita
en la poblacin de 15 aos de edad en adelante, en tanto que en Mxico el ndice
para la poblacin de 12 a 65 aos de edad es de 1.2%.
Al comparar la encuesta nacional actual con las anteriores, que abarcan un
periodo de 10 aos, se hacen evidentes los aumentos en los consumos de alguna
vez; de esta forma el consumo de cannabis se elev significativamente, aunque
es la cocana la que registra los incrementos ms importantes. As se observ
347
cmo la cannabis sigue siendo la principal droga consumida11,12 y los inhalables,

que ocupaban el segundo lugar en 1988, fueron desplazados por la cocana. Al
parecer la asistencia a la escuela se convierte en un factor protector importante
para el consumo. Consideran no peligroso el consumo de drogas 24% de los varones y 20% de las mujeres.
La encuesta nacional de drogas de 2003 refiere que cerca de 3.5 millones de
personas (5.03% de la poblacin mexicana) han usado drogas alguna vez; de
stos, 9 de cada 10 son poliusuarios; 1 de cada 4 es mujer y 215 600 menores
de 17 aos de edad ya haban usado drogas. La edad ms frecuente de inicio del
uso de inhalantes son los 14 aos, de la mariguana los 15 y de la cocana los
16 aos; se consumen ms drogas en el norte del y el porcentaje ms bajo es en
el sur. Se ha visto un incremento en el consumo de inhalantes y analgsicos en
la poblacin adolescente entre el noveno y el dcimo grado de estudios en EUA.
El inicio de consumo de drogas con respecto al rea rural o urbana vara por el
tipo de sustancia.1315 En otro estudio se encontr que la prevalencia de personas
que han consumido alguna droga es de 5.03% entre las edades de 12 y 65 aos,
8.59% en hombres y 2.11% en mujeres. La mariguana es la de mayor consumo
entre las sustancias ilegales, seguida de la cocana, adems del consumo de tranquilizantes, inhalantes y anfetaminas.16
Una encuesta sobre el uso de drogas en la poblacin estudiantil de enseanza
media y media superior del Distrito Federal sugiere que ser hombre y estar cursando bachillerato son factores que diferencian a los usuarios de los no usuarios;
estas dos variables ms tener mayor edad diferenciaron a los estudiantes que
haban usado ms de una sustancia de aquellos que haban usado slo una.9 Variables demostrativas son el fcil acceso a las drogas, tener amigos, conocidos o
familiares consumidores, la aprobacin de los padres y la baja percepcin de
riesgo. El principal vector para el consumo de drogas son los amigos.
El uso del alcohol o del tabaco a temprana edad aumenta el riesgo de usar otras
drogas. A nivel de las sinapsis, los cambios homeostticos durante el consumo
de etanol involucran el incremento en la sinapsis con receptores NMDA y son
considerados como efectos de desestabilizacin en el proceso neuronal, relacionados con la vulnerabilidad a nivel cerebral en el desarrollo de adicciones.17
Algunos adolescentes experimentan un poco y dejan de usarlas, otros continan usndolas ocasionalmente sin tener problemas significativos. Otros ms
desarrollarn dependencia y usarn drogas ms peligrosas.
CAUSAS DEL INICIO DE CONSUMO DE DROGAS

Son varias las causas por las cuales se inicia el consumo de drogas; entre las principales estn: presin, curiosidad, diversin, ignorancia, soledad, depresin, estados afectivos negativos.
El nio o el adolescente empiezan con drogas que producen efectos mnimos,

para continuar la escalada con dosis mayores, otras vas de administracin, otro
tipo de drogas que tienen efectos diferentes o ms severos o la combinacin de
dos o ms sustancias.18,19
FACTORES DE RIESGO
La familia
Padres divorciados o que viven juntos aunque en constante conflicto crean un
ambiente familiar inestable (prdida del ncleo familiar) que repercute en la conducta del nio y del adolescente, que se vuelven rebeldes al tratar de buscar un
escape para su conflicto emocional.
Un padre o una madre alcohlicos o consumidores de otro tipo de psicotrpicos sirven de ejemplo al nio, el cual considerar que lo que hacen sus mayores
est dentro de lo normal; es una enseanza indirecta de los padres a sus hijos. Ser
varn aumenta la probabilidad de usar drogas. Se ha considerado que el tener
menos de 15 aos de edad y no trabajar o ser hijo de un jefe de familia con baja
escolaridad es un riesgo potencial de uso de inhalantes.20
Sociedad
El principal vector para el consumo de drogas son los amigos. Las amistades en
la escuela, en la misma calle donde viven, influyen en la personalidad del adolescente. El hecho de convivir con personas que ingieren algn tipo de sustancia
influye en llevarlo al ritual de iniciacin y a la escalada en el consumo de psicotrpicos. Los medios de comunicacin influyen en la promocin del tabaco y el
alcohol; los nios y los adolescentes se crean dolos o prototipos de personas que
seguir, emulando su vestimenta, corte de cabello y aun el mismo consumo de drogas.20,21
Escuela
Actualmente los compaeros de escuela, o personas que estn fuera o dentro de
ella, invitan a los nios y adolescentes a consumir psicotrpicos. La presin por
parte de los profesores hace que el nio o el adolescente sientan estrs, depresin,
miedo, lo que muchas veces repercute en que busquen medios de escape y entre
stos el consumo de alguna droga.22,23
349
Gentica
Se ha encontrado que los hijos de padres o madres consumidores de drogas
(tabaco, alcohol, entre otros) se encuentran ligados genticamente y pueden desarrollar ms fcilmente la adiccin si encuentran los medios favorables de consumo para hacerlo.24
Etnicidad
La cultura que se tiene en cada regin es importante respecto al inicio de consumo
de ciertas sustancias (alcohol), por lo que ciudades como el Distrito Federal (D.
F.) y pases como EUA, al tener una poblacin cosmopolita, albergan diferentes
culturas; por lo tanto, algunos adolescentes empiezan a ingerir bebidas alcohlicas antes que otros.2527
ETAPAS EN EL CONSUMO JUVENIL DE DROGAS
Existen varias etapas en el consumo de drogas. Estas etapas, en comparacin con

los adultos, evolucionan ms rpidamente entre los nios y los adolescentes:
S Uso experimental: ordinariamente entre compaeros o amigos el psicotrpico (droga) es administrado como diversin; el consumidor puede experimentar el deseo de retar a sus padres o tutores.
S Consumo habitual: la persona deserta de la escuela o el trabajo con frecuencia, existe preocupacin por perder la fuente del psicotrpico (droga),
la cual usa para enmendar los sentimientos negativos. Se aparta de la familia
y de sus amigos, los cuales cambia por aquellos que son los que consumen
drogas; se advierte incremento de la tolerancia y capacidad de manejar la
droga.
S Intranquilidad (preocupacin) diaria: no hay motivacin, se presenta
indiferencia al estudio o al trabajo, con modificaciones en el comportamiento. Prefieren consumir drogas que las relaciones personales; hay cambio de conducta, posible iniciacin de problemas legales.
S Dependencia: el usuario no puede realizar sus actividades cotidianas sin
el consumo del psicotrpico (droga), negando tener este problema; existe
detrimento del estado fsico con prdida del control de consumo, problemas legales ms graves, tendencia suicida, prdida completa del ncleo
familiar y de amigos.28,29
CONSUMO DE PSICOTRPICOS
EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Existen varios signos y sntomas que hacen sospechar que un nio o un adolescente estn consumiendo algn psicotrpico (droga), y son reconocidos como
seales de peligro. Igualmente, deben conocerse los datos clnicos de cada sustancia en particular. La presencia de uno o dos de stos no indica que realmente
haya problemas con drogas:
1. Cambios repentinos de personalidad, mal humor inexplicado, hostilidad,
irritabilidad, prdida de inters en las actividades (deportes y hobbies), aumento de conflictos y peleas con padres y hermanos, baja en el rendimiento
escolar o abandono de los estudios, alejamiento de compaas de otras personas, falta de motivacin, distraccin, mentiras, inasistencia a la escuela,
robo, cambios en los hbitos de higiene y apariencia personal, crisis de
miedo o temor exagerado, somnolencia o insomnio. Lenguaje incoherente.
2. Ojos enrojecidos, prdida del apetito, afecciones bronquiales, depresin
emocional, olor caracterstico de ciertas sustancias (aliento alcohlico,
mariguana, tabaco, inhalantes), tos crnica, congestin de nariz y garganta,
incoordinacin motora, temblor, nuseas, cefalea.
Efectos de las drogas en la adolescencia

El alcohol es la sustancia ms consumida por los adolescentes; en los ltimos 20
aos su consumo se ha incrementado en un gran porcentaje; el inicio con bajas
cantidades o niveles de alcohol acelera el consumo a una mayor cantidad.
Los adolescentes presentan problemas psicosociales y biomdicos; entre stos
estn los desrdenes de uso de alcohol (DUA/UDA), que puede daar el raciocinio e interferir con las habilidades sociales an en desarrollo y los logros acadmicos. Los adolescentes que abusan del alcohol podran recordar 10% menos de
lo que han aprendido que los adolescentes que no beben. A estas edades se altera
ms fcilmente el sensorio, produciendo ms rpidamente complicaciones orgnicas cerebrales. El alcohol tambin puede llevar a un aumento en la actividad
sexual, exposicin a enfermedades de transmisin sexual, embarazos no planeados, comportamiento agresivo o suicida, actividad delictiva, lesiones y muerte,
uso de otro tipo de sustancias tanto legales como ilegales.
Algunos jvenes que lo ingieren en la adolescencia dejan de hacerlo al llegar
a la edad adulta.30,31
Un estudio del departamento de Bioqumica y Biologa Molecular de la Universidad de Granada (UGR) revela que el consumo de alcohol en adolescentes
351
altera los niveles de las hormonas sexuales y de crecimiento. Los varones en

estado de embriaguez muestran disminucin de los niveles de testosterona, en las
mujeres se produce un aumento de stos.32
La mariguana es la sustancia ilegal ms consumida entre los adolescentes y
puede causar progresin al consumo de otro tipo de drogas (teora de entrada).
Los efectos que produce son: euforia, tiempo lento de reaccin, confusin, alteracin de balance y coordinacin, tos, infecciones frecuentes de la va respiratoria,
alteracin de la memoria y la lectura, ansiedad, ataques de pnico, tolerancia,
adiccin, taquicardia.33
El uso y abuso de sustancias voltiles (inhalantes) es un gran problema de tipo
social que se ha incrementado muchsimo en los ltimos aos en la poblacin infantil. Aquellas que contienen tolueno son las preferidas debido al efecto eufrico
que producen y a la facilidad con que pueden obtenerse debido a su bajo precio.
Producen muerte sbita debido a inhibicin vagal, anoxia, depresin respiratoria
y cardiovascular; adems producen arritmias cardiacas, trastornos renales, hepticos, de coagulacin, respiratorios, piramidales, oculomotores. Causan un dao
extenso y severo de los sistemas nerviosos central y perifrico. Se ha visto que
el consumo crnico causa adiccin a productos como pegamentos, desodorantes,
cosmticos y aerosoles.34,35 Aunque los opiceos no son consumidos a estas edades, hay una sustancia que va en aumento de uso y abuso: el dextrometorfn.36
Los nios y los adolescentes que consumen tabaco (fuman) tienen peor condicin fsica y ms problemas de tipo respiratorio que los que no lo hacen. Se relaciona ello con alteraciones en el desarrollo pulmonar, con tos crnica y sibilancias.24 De los estimulantes empleados en la adolescencia la ms empleada es la
cocana, que produce taquicardia, hipertensin, hiperpirexia, aumento del metabolismo, excitacin, incremento del estado de alerta, arritmias cardiacas, anorexia, prdida de peso, falla cardiaca, edema agudo de pulmn, agresin, violencia,
prdida del medio, alucinaciones, irritabilidad, dolor torcico y abdominal, convulsiones, cefalea, accidentes vasculares e infartos.
Otras sustancias con estos mismos efectos son las anfetaminas, metanfetaminas, ketamina, gamma hidroxibutirato; no son empleadas continuamente, sino
ms bien en antros, discotecas, fiestas, donde se las combina con las bebidas
alcohlicas que consumen los jvenes.
Mencin especial merecen los nios de la calle, los cuales consumen sustancias baratas. Las ms consumidas por este grupo etario son pegamento, gasolina (inhalantes), mariguana, basuco o pasta de coca, y alcohol.37
MANEJO ANESTSICO
La seleccin de frmacos para el manejo anestsico en pacientes con consumo
agudo no vara con respecto al del adulto.
Cuadro 231. Signos vitales en las diferentes etapas de la vida

Edad (aos)
Lactante
1 a 2 aos
2a3
3a5
5a8
9 a 12
12 a 14
Frecuencia cardiaca
(latidos por minuto)
Frecuencia respiratoria (respiraciones

por minuto)
Tensin arterial
sistlica (mmHg)
110 a 180
100 a 160
90 a 150
65 a 135
70 a 115
55 a 110
55 a 105
35
25
18 a 20
16 a 17
13 a 15
12 a 13
12
60 a 100
65 a 115
75 a 125
80 a 120
90 a 120
90 a 130
100140
Algo que es importante considerar son los signos vitales respecto a cada etapa
de la vida (cuadro 231), ya que estos datos podran confundir el diagnstico por
el efecto de sustancias que pudieran incrementar o disminuir la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la depresin de la frecuencia respiratoria.
La anestesia regional es la ms difcil de aplicar debido al estado de ansiedad
y psicosis que pueden presentarse; en caso de decidir hacerlo se administrarn
benzodiacepinas para reducir la ansiedad, teniendo cuidado con la ventilacin.
Estos frmacos pueden prevenir un sndrome de supresin en caso de que el joven
ya haya desarrollado una adiccin.
En los casos de anestesia general y dependiendo de cada caso en particular y
de la valoracin del paciente se determinar cul emplear. Recurdese la interaccin medicamentosa que se presenta. El metabolismo est incrementado por la
edad del paciente y la droga consumida; las dosis de los anestsicos tambin se
aumentarn.
Las drogas producen retardo del vaciamiento gstrico y a estas edades puede
estar retrasado; son pacientes con estmago lleno, por lo que hay que tomar las
medidas pertinentes para prevenir una broncoaspiracin (administracin de bloqueadores H2, antiemticos de induccin de secuencia rpida).
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24
Consumo de drogas en el embarazo:
manejo perioperatorio
Jaime Rivera Flores, Margarita Chavira Romero
GENERALIDADES
La paciente embarazada no est libre del consumo de sustancias psicotrpicas
estimulantes o depresoras, lo cual es un grave problema de tipo social y mdico
que trasciende directa e indirectamente en la madre, el feto y la placenta.
La prevalencia de uso y abuso de drogas durante el embarazo es muy variable;
va de 0.4 a 27% y depende de varios factores, como el medio socioeconmico,
el nivel sociocultural y educacional y profesional, entre otros. En EUA, aproximadamente 250 000 mujeres han consumido psicotrpicos (endovenosos), de las
cuales 90% lo han hecho estando embarazadas.
La mayora de las veces, el empleo de estas sustancias se inicia durante la adolescencia y se contina en la edad adulta; las mujeres tienen en promedio de 14
a 20 aos de edad en su primer embarazo. La verdadera frecuencia del uso y abuso
de drogas durante el embarazo se desconoce. Las estadsticas de 20022003 de
la National Survey on Drug Use and Health indican que 4.3% de las mujeres
embarazadas entre 15 y 44 aos de edad consumen drogas; 200 000 recin nacidos anualmente han estado expuestos a drogas. En la actualidad la prevalencia
de consumo de sustancias ilcitas durante el embarazo es de 15 a 30%.13
El consumo puede darse antes, durante y despus del embarazo, tanto de forma
aguda como crnica.3,4 Existen casos donde una paciente puede estar bajo tratamiento de erradicacin, los cuales tambin producen efectos en el feto y la madre.
Varios factores influyen en el consumo de estas sustancias: problemas econmicos (laborales), psicosociales (conyugales, vida familiar inestable, violencia
355
domstica, abuso sexual, prostitucin, nias de la calle, madres solteras, prdida

de la fe religiosa), biolgicos (predisposicin gentica).57
El consumo de psicotrpicos durante el embarazo en Mxico se ha ido incrementando; una gran cantidad de pacientes no acuden a consulta prenatal, lo que
da origen a alteraciones y complicaciones tanto en la madre como en el feto y el
recin nacido.
Un inadecuado cuidado prenatal, aunado al consumo de sustancias lcitas o ilcitas, lleva a identificar un embarazo de alto riesgo en el mismo momento de la
atencin del parto o de un aborto, con un incremento en la morbilidad y mortalidad de la madre y el producto.
Las sustancias ms consumidas durante la gestacin y el periparto son la cocana, la mariguana, los solventes, sin olvidar las clsicas como alcohol, tabaco y
caf. No se est exento de encontrar pacientes con policonsumo de drogas, aunque es raro que lo hagan por primera vez durante el embarazo.6, 8
El consumo es de tipo recreacional y entre sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) est el que sean ms activos sexualmente, lo cual resulta en un
sexo poco seguro, con incremento del contagio de enfermedades sexuales transmisibles y embarazos no deseados (sobre todo en la poblacin adolescente).
Es importante identificar a las mujeres que requieren tratamiento durante el
embarazo y el posparto. La entrevista materna y las pruebas de laboratorio son
los mtodos empleados para detectar la exposicin a drogas en la madre y el infante. La informacin que debe obtenerse se refiere al tipo, frecuencia y duracin
de la droga. Cuando se niega la exposicin a drogas durante el embarazo, hace
que se consideren de gran relevancia los datos clnicos que puedan encontrarse,
para sospechar del consumo de alguna sustancia y en caso dado realizar pruebas
de laboratorio especiales para detectarlas. En el medio mexicano el uso de tatuajes hace pensar en el consumo de alguna droga.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha hecho
varias recomendaciones para el manejo de pacientes con este tipo de problemas
respecto a la atencin y tratamiento necesarios. En algunos estados de EUA se
considera al feto expuesto a drogas como un caso de descuido, abuso o abandono
y es penado por las leyes.911
CONSECUENCIAS Y DATOS CLNICOS

EN LA MADRE Y EL RECIN NACIDO
Las drogas producen sus efectos en la madre, la placenta y el feto.
Las alteraciones van a depender de la droga, tiempo de administracin, dosis,
va de administracin, semana de gestacin del embarazo; as como de los efectos
en la madre, el embarazo y el producto (cuadro 241).
Consumo de drogas en el embarazo: manejo perioperatorio
357
Cuadro 241. Alteraciones producidas por el consumo de sustancias

psicotrpicas en la madre, el embarazo y el neonato
Alteraciones
Madre
Embarazo
Neonato
Alteraciones del estado de nimo, agitacin, prdida del apetito, olor caracterstico a algunas sustancias, negacin, alteraciones del sueo, convulsiones, detrimento de la vida social, tatuajes, perforaciones, mentiras, negacin, traumatismos, enfermedades infectocontagiosas, cardiopatas, enfermedades del tracto respiratorio superior e inferior, sensacin alterada al
dolor y movimientos y signos y sntomas especficos de cada sustancia.
Aborto, mola hidatiforme, bitos, trabajo de parto y parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, desprendimiento placentario, bito, preeclampsia, eclampsia, hemorragia materna (desprendimiento placentario o placenta previa), ruptura uterina, distocias de conduccin, lquido amnitico meconial; placenta hipotrfica, infartada o calcificada.
Anatmicas y fisiolgicas
al nacer
Anatmicas y fisiolgicas
a largo plazo
Producto hipotrfico, prematurez

Neurolgicas (irritabilidad, insomnio,
temblores, hemorragia intracraneal,
infarto cerebral)
Respiratorias (asfixia fetal, apnea, enfermedad de membrana hialina,
neumona por aspiracin)
Cardiovasculares (bradicardia, taquicardia, arritmias)
Muerte sbita del infante

Retardo del crecimiento fsico
Gastrointestinales (vmito, diarrea,

sialorrea)
Falta de concentracin
Infecciones
Malformaciones del desarrollo (sndromes fetales: sndrome alcohlico fetal/SAF)
Sndrome de abstinencia/supresin
Muerte sbita
Sufrimiento fetal agudo, crnico y crnico agudizado
Irritabilidad
Disminucin de la agudeza visual
Retraso mental
Dificultad en el aprendizaje
Disminucin de la agudeza auditiva

Farmacodependencia
Efectos en la madre
Los datos clnicos son los mismos que los de una no embarazada consumidora
de drogas: alteraciones del estado de nimo, agitacin, prdida del apetito, olor
caracterstico a algunas sustancias, negacin, alteraciones del sueo, convulsiones, detrimento de la vida social, tatuajes, perforaciones, mentiras y los datos de
cada sustancia en particular. La mayora de las embarazadas con problemas de
abuso se relacionan con mayor incidencia de traumatismos y enfermedades infectocontagiosas como hepatitis, SIDA, endocarditis, tuberculosis, neumonas,
abscesos cutneos y enfermedades de transmisin sexual, as como de otro tipo

de patologas. No hay evidencia de que alguna paciente deje su consumo para planear embarazarse.12,13
Efectos en el embarazo
Las alteraciones producidas en el embarazo son por efectos directos e indirectos
al tero, circulacin maternofetal o la placenta (cuadro 241).
Se induce una mayor frecuencia de aborto, trabajo de parto y parto prematuro,
ruptura prematura de membranas, desprendimiento placentario, bito, preeclampsia, hemorragia materna, sufrimiento fetal, lquido amnitico meconial. El consumo de drogas produce una sensacin alterada del dolor, as como ninguna dificultad para identificar la presencia de movimientos fetales.1,911,1416
La placenta es el enlace primario entre la madre y el feto y es esencial para el
crecimiento y supervivencia del feto. Pueden producirse anormalidades en la formacin y funcin de la placenta, ya que todas las drogas la atraviesan.17,18
Existe poca evidencia de efectos directos de las drogas sobre la placenta y de
que puedan asociarse con otros factores que influyen en su funcionamiento, como
el estrs, infecciones, pobre nutricin materna, los cuales son comunes en pacientes con consumo de drogas. Estudios realizados de placenta in vitro de madres consumidoras de drogas reportan alteraciones de la homeostasis hormonal. Se ha observado la presencia de placentas hipotrficas e infartadas, mola hidatiforme.18,19
Efectos en el producto
Los efectos de las drogas sobre el desarrollo del organismo dependen de la actividad y retencin de la droga por la madre, sus metabolitos en la unidad materno
fetal, as como la duracin y el tiempo de exposicin durante el embarazo. El nivel de la droga en la sangre del beb puede estar ms elevado y durar ms tiempo
que en la madre.
La concentracin sangunea fetal de drogas depende de la dosis, va de administracin, permeabilidad y flujo sanguneo placentario y metabolismo de las
sustancias, fijacin a protenas plasmticas, pH sanguneo, biotransformacin
placentaria y eliminacin fetal.
Al administrarse un psicotrpico, su concentracin es mayor en la sangre
venosa del cordn umbilical que en la arterial. Despus de estar en la circulacin
materna y producir los efectos orgnicos, atraviesan rpidamente la placenta y
llegan al feto. El equilibrio de concentracin entre la sangre materna y los tejidos
fetales es de unos 40 min y en lo que regresa a la circulacin materna tarda en
metabolizarse, haciendo que el nivel de la droga en la sangre del beb pueda ser
359
ms elevado y pudiendo permanecer durante un periodo ms prolongado que en

la sangre de la madre. Esto a veces hace que el feto sufra daos permanentes. En
el feto los cambios neurolgicos producen dao estructural cerebral y actan a
nivel de los neurotransmisores perturbando la respuesta al estrs; tambin producen alteraciones psiquitricas y malformaciones congnitas (cuadro 242).
Los hijos de madres consumidoras de drogas tienen el riesgo de padecer diversos efectos txicos durante el embarazo, periodo neonatal e infancia, con modificaciones orgnicas cerebrales respecto a los neurotransmisores y alterando la respuesta al estrs. Las drogas producen cambios morfolgicos en los primeros das
o semanas de embarazo, tambin se asocian con retraso del crecimiento intrauterino y alteraciones neuroconductuales.
El medio ambiente y otros factores del husped, como estrs, desnutricin e
infecciones, pueden influir en los efectos de las drogas sobre el desarrollo fetal,
interactuando sobre los sistemas endocrino e inmunitario de la madre, trascendiendo las funciones trofoblsticas y el sistema inmunitario fetal y comprometiendo al feto.11,1822
Los mecanismos involucrados en la afectacin del embrin y el feto son:
a. Efecto letal txico o teratognico.
b. Vasoconstriccin placentaria que perturba el intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto.
Cuadro 242. Organognesis y malformaciones congnitas
por el consumo de drogas
Organognesis
Das de gestacin
Teratognesis
rgano
Otros
18 a 38
Cerebro
Hidrocefalia, microcefalia,
macrocefalia, anormalidades electrofisiolgicas de nervios perifricos
18 a 40
Corazn
24 a 40
24 a 36
Ojos
Odos
Atresias valvulares, mala

posicin de los grandes vasos
Ceguera
Implantacin baja o ausencia de pabelln auricular
37 a 50
40 a 50
Gnadas
Genitourinario
femenino
Necrosis cortical renal
45 a 70
Genitourinario
masculino
Necrosis cortical renal, hipospadias
Poco desarrollo motor, hipotona, acortamiento

de miembros, focomelia, atresia e infarto intestinal
c. Desencadenamiento de hipertona uterina severa con lesin anxica.

d. Modificaciones de la dinmica bioqumica de la madre.
El alcohol, las benzodiacepinas y la cocana son los psicotrpicos que han demostrado tener efectos teratognicos.8
Alteraciones anatmicas y fisiolgicas al nacer

Muchos infantes expuestos a drogas in utero pueden parecer normales al momento de nacer. Entre las alteraciones que presenta el recin nacido estn: hipotrofia,
prematurez, alteraciones neurolgicas (irritabilidad, insomnio, temblores, hemorragia intracraneal, infarto cerebral) y respiratorias (asfixia fetal, apnea,
enfermedad de membrana hialina, neumona por aspiracin), cardiovasculares
(bradicardia, taquicardia, arritmias), gastrointestinales (vmito, diarrea, sialorrea), infecciones, malformaciones del desarrollo (sndromes fetales: sndrome
alcohlico fetal/SAF), sndrome de abstinencia neonatal (disfuncin del SNC
con irritabilidad, tono alto al llorar, temblores, hipertonicidad); alteraciones gastrointestinales representadas por vmito y diarrea, y de tipo respiratorio con
taquipnea, as como muerte sbita.2328
El tratamiento de las alteraciones que presenta el recin nacido depender de
los datos clnicos que presente y de si se conoce el tipo de droga al que estuvo
expuesto: aseguramiento de la va area, venoclisis, soluciones mixtas, oxigenacin con mascarilla facial, conservacin de la temperatura, aislamiento de estmulos externos, sedacin con benzodiacepinas o barbitricos, tintura de opio, elixir paregrico, naloxona, etc.
La frecuencia de morbilidad y mortalidad del neonato es alta.2632
Alteraciones anatmicas y fisiolgicas

posteriores a largo plazo
El consumo de drogas durante el embarazo puede producir alteraciones a edades
posteriores al nacimiento: muerte sbita del infante, retardo del crecimiento fsico y desarrollo mental con dificultad en el aprendizaje, falta de concentracin,
irritabilidad, disminucin de la agudeza visual y de la audicin.2325,3032
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se toman muestras de sangre y orina de la madre; pruebas de sangre, orina, cabello, aspirado gstrico, meconio y cordn umbilical (10 cm) del infante y del lqui-
361
do amnitico, los cuales pueden dar resultados positivos de consumo a anfetaminas, opiceos, cocana, cannabinoides, fenciclidina. La identificacin aguda de
drogas prenatales es mejor al confirmarse con el estudio de cromatografa de
gases/espectrometra de masas (GC/MS) de meconio.
En un estudio realizado a muestras de meconio de recin nacidos se determin
la presencia de metabolitos de cocana, opioides, cannabinoides, anfetaminas y
fenciclidina. La deteccin de drogas o sus metabolitos tiene mejores resultados
en los estudios de meconio que de orina de la madre y el producto, aun con un
consumo de varios das atrs. La concentracin de drogas puede ser mayor en meconio que en orina. Los estudios realizados al tejido del cordn umbilical pueden
estar en menos tiempo que los de meconio.8,33,34
La evaluacin de la paciente embarazada consumidora de psicotrpicos implica

el manejo de una paciente de alto riesgo debido al consumo y a los efectos y
complicaciones que producen a la madre, el embarazo y el producto.
Debe realizarse una evaluacin completa en la medida de lo posible y si as lo
permite la urgencia de atencin de la madre y el producto.
La valoracin deber ser integral:
1. Materna: puede dividirse en obsttricos y no obsttricos:
a. Obsttricos: fecha de la ltima regla, determinacin de la edad gestacional, presencia de trabajo de parto (contracciones uterinas), altura uterina.
Realizacin de ultrasonografa para determinar edad gestacional,
implantacin y estado de la placenta, presencia de lquido amnitico.
b. No obsttricos: historia clnica completa con interrogatorio dirigido al
consumo de psicotrpicos (tipo de sustancia, frecuencia, cantidad,
ltima dosis, efectos producidos, datos de supresin para determinar
adiccin, empleo de dos o ms sustancias). Determinar los signos y sntomas propios de cada sustancia en particular, y en general de patologas
agregadas al embarazo. Presencia de infecciones. Exploracin fsica
completa para determinar si existe la presencia de neuropatas perifricas, problemas de coagulacin, infecciones en el rea por bloquear. Exmenes de laboratorio como biometra hemtica, pruebas de coagulacin,
coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico, qumica sangunea,
examen general de orina, electrlitos sricos, gases arteriales.
2. Fetal: edad gestacional, movimientos fetales, frecuencia cardiaca fetal.
3. Placentaria: presencia de sangrado, lquido amnitico o tapn mucoso
transvaginal o ambos. Realizacin de cristalografa (cuadro 243).
Cuadro 243. Valoracin preoperatoria de paciente embarazada

para ciruga obsttrica y no obsttrica
Valoracin preoperatoria de paciente obsttrica con consumo de psicotrpicos
Materna
General
Patologas agregadas:
Cardiovasculares
Respiratorias
Endocrinometablicas
Obsttrica
Edad gestacional
Fondo uterino
Actividad uterina
Medicaciones tocolticas
Infecciones neuromusculares
Cantidad
Signos de toxicidad aguda o crnica
Adiccin
Sndrome de supresin/abstinencia
Estudios de laboratorio especiales para deteccin de drogas
Exmenes de laboratorio
Biometra hemtica qumica sangunea
Madre
Tiempos de coagulacin, sangrado e

I.N.R.
Examen general de orina
Pruebas de funcionamiento heptico
Recin nacido
Sangre
Orina
Cabello
Aspirado gstrico
Lquido amnitico
Meconio
Cordn umbilical (10
cm)
Placa simple de abdomen

Ultrasonografa
Resonancia magntica
Tomografas
Fetal
Edad gestacional
Viabilidad
Frecuencia cardiaca fetal
Placenta
Clnico
Sangrado transvaginal
Lquido amnitico
(RPM)
Sangre
Orina
Electrlitos sricos
Gases arteriales
Enzimas cardiacas
Estudios de gabinete
(EKG, tele de trax,
USG)
Drogas
Tipo de droga
Inicio de consumo
Frecuencia
Hora de la ltima dosis
Gabinete y laboratorio
Ultrasonido
Cristalografa
363
El consumo de drogas puede hacer que en situaciones de consumo agudo pasen

inadvertidos el dolor por contracciones uterinas o los movimientos fetales; en
casos crnicos puede haber una percepcin mayor del dolor (umbral bajo).
Durante el embarazo, y en caso dado durante el trabajo de parto o la urgencia,
se realizan dos tipos de entrevistas para determinar el tipo de droga, frecuencia,
tiempo y cantidad.3541
Manejo anestsico
La paciente requerir la atencin de parto vaginal o por operacin cesrea y stos
sern electivos o de urgencia. El manejo anestsico no vara con respecto de la
paciente no embarazada consumidora de drogas; depender de la situacin del
estado de toxicidad (aguda, crnica, crnica agudizada), el estado materno (estado de conciencia, choque, etc.) y el producto (SFA), la patologa que produce la
urgencia (desprendimiento placentario, placenta previa, preeclampsia, eclampsia, etc.). La estabilidad cardiovascular y la oxigenacin son preponderantes para
que no repercuta en el flujo sanguneo uterino y secundariamente en el feto.
De por s durante el embarazo las dosis habituales de los inductores deben reducirse en 25 a 50%; en pacientes con intoxicacin aguda, aunados a estado de
choque o hipotensin, las dosis deben ser mnimas para que no repercutan en las
resistencias vasculares sistmicas.
La sedacin en la medicacin preanestsica y durante una anestesia regional
est contraindicada en la paciente obsttrica debido a que la fisiologa del embarazo desencadena una disminucin de la capacidad funcional residual y, por lo
tanto, es fcil que caiga en hipoxemia e hipercarbia; por ello desde que llega al
rea de urgencias se mantendr con oxigenacin al 100%.
En los casos donde se confirme que la paciente pueda tener o se encuentre con
sndrome de supresin se administrarn benzodiacepinas o haloperidol.
Se administrarn procinticos (metoclopramida) y antiemticos (ondansetrn) para prevenir una broncoaspiracin y alcalinizadores (ranitidina) del pH
gstrico. La paciente requerir opiceos antes de la induccin en caso de anestesia general, por lo que es importante la presencia de un neonatlogo para la reanimacin del recin nacido, ya sea por efecto anestsico o primordialmente por
efecto de las drogas consumidas por la madre.37,38,41 Las dosis de los frmacos
deben disminuirse en la paciente obsttrica. Cuando est indicada una anestesia
regional debe evaluarse la presencia de intoxicacin aguda, neuropatas y alteraciones de la coagulacin, lo cual contraindica su aplicacin (relativamente en
casos de intoxicacin aguda y neuropata).
En los casos donde hubo consumo de simpatomimticos (anfetaminas, metanfetaminas, cocana), la carga de lquidos se reduce a 50% por el riesgo potencial
de un edema agudo de pulmn o una insuficiencia cardiaca.
En pacientes con intoxicacin aguda de psicotrpicos puede contraindicarse

la aplicacin de la anestesia regional, dado el inconveniente de falta de cooperacin por parte de ellas. Igualmente se contraindica en pacientes con sndrome de
supresin.
Las sustancias que producen estimulacin cardiovascular y que requieran efedrina para tratar la hipotensin por bloqueo simptico pueden desencadenar arritmias cardiacas, infarto o edema agudo de pulmn. En los casos de intoxicacin
crnica con estas sustancias las reservas de catecolaminas pueden estar agotadas,
habiendo una hipotensin ms severa que puede ser resistente a la administracin
de efedrina; entonces se requiere la administracin de fenilefrina.
El monitoreo puede ser no invasivo o invasivo y depender del estado de la
madre en particular; en el caso del producto debe monitorearse su FCF durante
la ciruga y hasta que nazca.
La paciente embarazada tiene disminuidas las colinesterasas plasmticas, por
lo tanto el empleo de succinilcolina deber evitarse o disminuirse su dosis.
El efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes puede
potencializarse en el caso de una intoxicacin aguda por etanol y solventes.
En los casos de toxicidad crnica las dosis de los anestsicos deben incrementarse, entre otras razones por una induccin enzimtica.
El fentanilo y el remifentanilo son los ms indicados para el manejo de una
anestesia general; se debe evitar la reversin de la analgesia por el potencial peligro de desencadenar un sndrome de supresin.
Los halogenados como el isoflurano y el sevoflurano estn indicados por tener
un menor metabolismo a nivel heptico.
En muchos casos ha de requerirse el paso a una unidad de cuidados intensivos
tanto para la madre como para el producto y all deben ser monitoreados continuamente. No existen guas de manejo anestsico de las pacientes embarazadas
con consumo de drogas; la seleccin del manejo anestsico o de la analgesia obsttrica debe individualizarse.
A continuacin se mencionan los efectos que produce cada psicotrpico
durante el embarazo y el periparto, y algunas consideraciones anestsicas. El
manejo anestsico de cada sustancia se refiere en cada uno de los captulos especficos.4144
EFECTOS DE LOS PSICOTRPICOS

DURANTE EL EMBARAZO
Alcohol (etanol)
Comnmente se abusa del etanol en el embarazo; produce varias complicaciones
tanto maternas como fetales. De las mujeres que se saben embarazadas, 50%
365
refieren haber consumido alcohol, y de 14 a 20% de stas continan su ingesta.

Los factores de riesgo son: no estar casadas, ser fumadoras, de raza blanca, de 25
aos de edad o ms. Cada ao nacen ms de 40 000 bebs con algn grado de
dao cerebral relacionado con el alcohol.
La mortalidad neonatal es de 18% en pacientes que consumen alcohol; no existen dosis seguras de alcohol.45
En el periparto el consumo agudo de alcohol produce varias complicaciones
dependiendo de la cantidad, concentracin y tiempo de ingesta. En la madre se
incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar, prdida del estado de conciencia,
hipotensin, relajacin uterina, desencadenamiento de trabajo de parto, desprendimiento placentario, entre otros; en el producto, sufrimiento fetal agudo. Existe
un mayor riesgo de broncoaspiracin y la mayor relajacin neuromuscular y uterina producir sangrado excesivo, requirindose mayores dosis de oxitocina (40
UI) o la administracin de ergonovina.46,47
Produce disfuncin placentaria alterando el paso de nutrientes y oxgeno al
producto.48 Entre los efectos que produce el alcohol durante su consumo en el
embarazo estn: abortos espontneos, mortinatos, partos prematuros (cuando se
ingiere una o dos copas al da se triplica esta eventualidad), retardo del crecimiento prenatal, posnatal o ambos.49,50
El etanol es directamente txico para el feto en todas las fases de su desarrollo
intrauterino; no se conoce bien su mecanismo, probablemente sea partcipe de un
desequilibrio en la sntesis de prostanoides vasoactivos favoreciendo la produccin de tromboxano, el cual por su efecto vasoconstrictor produce isquemia e
hipoxia en los tejidos fetales. Los efectos teratognicos son conocidos; la mayora de las mujeres estn conscientes de que el consumo de alcohol en grandes cantidades durante el embarazo puede provocar defectos de nacimiento, pero no
saben que cantidades moderadas (e incluso bajas) tambin daan al feto.
El alcohol cruza fcilmente la barrera placentaria, tiene propiedades teratognicas desencadenando el sndrome alcohlico fetal (SAF), que fue descrito por
primera vez en 1968 en Francia. Se ha determinado que dos bebidas diarias (25
g de etanol) pueden desencadenar este sndrome.
En las pacientes con consumo crnico de alcohol se produce retardo del crecimiento intrauterino del feto, sufrimiento fetal crnico. Se buscar la alfafetoprotena materna y se realizar amniocentesis con cariotipificacin fetal; a partir
de las semanas 16 a 20 de gestacin se realizar ultrasonografa para determinar
la presencia de malformaciones congnitas, proporcionando orientacin gentica a los padres.5153
Los estudios que se han realizado indican una transferencia bidireccional placentaria eliminando la concentracin fetal de alcohol por la biotransformacin
heptica de la madre. Otro reservorio del alcohol es el lquido amnitico, aumentndose la disponibilidad para el feto.53
Entre las alteraciones celulares que producen el etanol y el acetaldehdo se

encuentran las siguientes: incremento de la peroxidasa celular, disminucin de
la sntesis de DNA, alteraciones en la sntesis de protenas y proliferacin celular,
inhibicin o migracin de los movimientos morfognicos.
El recin nacido va a ser siempre hipotrfico con o sin malformaciones congnitas (sndrome alcohlico fetal) o un sndrome de abstinencia (en intoxicacin
aguda de la madre).5456
Pequeas cantidades de alcohol pasan a la leche materna y se transfieren al
beb. Un estudio demostr que los bebs alimentados con leche materna por
mujeres que consuman uno o ms vasos de alcohol al da presentaban un leve
retraso en el desarrollo de sus aptitudes motoras (p. ej., gatear y caminar) comparados con bebs que no haban sido expuestos al alcohol. El consumo de alcohol
en grandes cantidades tambin puede interferir con la salida de la leche del
pecho.57,58 La deteccin de etil steres de cidos grasos (FAEE) en meconio neonatal ha sido propuesta como un nuevo mtodo de laboratorio de exposicin de
alcohol intrauterino.59
Un aspecto importante del manejo anestsico es con respecto al empleo de succinilcolina, la cual puede prolongar su efecto debido a que existe disminucin de
la colinesterasa plasmtica en la paciente embarazada, as como en pacientes que
tienen hepatopata secundaria a alcoholismo.
Existe un riesgo incrementado de broncoaspiracin por el mismo embarazo y
en situaciones de consumo agudo al retrasarse el vaciamiento gstrico.
Los efectos que produce el alcohol son: analgesia, ansilisis, estimulacin y
depresin del sistema nervioso central dependientes de la dosis y miorrelajacin.56
Debido al embarazo, las dosis de los frmacos empleados para el manejo anestsico se disminuyen a la mitad. Con la intoxicacin aguda de alcohol pueden
potencializarse los efectos de las benzodiacepinas, opiceos, barbitricos, halogenados, bloqueadores neuromusculares, por lo que deber en primera instancia
individualizarse cada caso y determinar la dosis y la administracin de estos frmacos.5762
Alucingenos
El ms empleado es el LSD (dietilamida del cido lisrgico), aunque en el medio
mexicano no es tan frecuente su uso. Otros alucingenos, como los hongos (psilocibina) y el peyote (mescalina), no son consumidos durante el embarazo.
Frmacos como la fenciclidina, ketamina, metanfetaminas y anfetaminas son
ms consumidos; excepto la ketamina, los otros pueden producir anormalidades
fsicas, desatencin, hipertona y reflejos neonatales deprimidos, hipotrficos y
prematuros.
367
En la embarazada, debido a que provocan aumento de la tensin arterial y frecuencia cardiaca, reducen el flujo sanguneo uterino con la consecuente disminucin de nutrientes y oxgeno al feto, obtenindose productos hipotrficos con
sufrimiento fetal crnico. En altas dosis desencadenan contracciones uterinas y
una complicacin frecuente es el desprendimiento prematuro de la placenta o la
produccin de abortos.41,63
Cafena
La cafena es la sustancia ms usada en todo el mundo; siendo su abuso el consumo de caf, chocolate, t y refrescos de cola principalmente; la preparacin en
frmacos ocupa un lugar secundario de abuso.
La FDA aconseja disminuir la cantidad o dosis y de preferencia no consumirla
durante el embarazo. Habitualmente se llega a ingerir 300 mg de cafena al da;
la ingesta aguda en dosis de 100 mg al da produce contracciones uterinas, desencadenando trabajo de parto o aborto espontneo, as como un efecto semejante
a las drogas simpatomimticas con repercusin en el flujo sanguneo uterino e
hipoxia fetal. Otros efectos que produce es un producto hipotrfico, ruptura de
cromosomas en el ser humano, efectos teratognicos en animales y un incremento de neonatos con sndrome de Dawn al ingerirse ms de cuatro tazas de caf al
da. El consumo crnico produce gastritis, desencadena un sndrome de supresin
caracterizado por cefalea e hipotensin que puede confundirse con cefalea pospuncin en caso de una anestesia neuroaxial con puncin de la duramadre.6467
Cocana
Los efectos a nivel cerebral y cardiovascular en la paciente embarazada son ms
graves que en la no embarazada, sin ser dosisdependientes. La identificacin del
abuso de cocana en pacientes en trabajo de parto representa un reto para realizar
el diagnstico. Los sntomas de hipertensin, taquicardia, arritmias, convulsiones, hiperreflexia, fiebre, midriasis, inestabilidad emocional, proteinuria o
edema confunden el diagnstico con patologas como preeclampsia/eclampsia.
Deben realizarse estudios toxicolgicos en orina y sangre en pacientes en quienes
se sospeche. Los metabolitos de cocana pueden ser detectados en orina materna
entre 24 y 60 h despus de su ltima administracin, dependiendo de la actividad
de las colinesterasas. La prueba rpida de aglutinacin en ltex detecta en pocos
minutos metabolitos de cocana en orina.6871
La cocana prenatal se ha relacionado con varios efectos adversos. Los efectos
directos producen alteraciones en la divisin celular; la migracin y neurotransmisin presentan microcefalia, los indirectos son por reduccin de la nutricin
y oxigenacin por vasoconstriccin.
Debido a su alta solubilidad presenta una rpida difusin transplacentaria y

altos niveles tisulares y sanguneos en el feto por difusin, que puede afectar el
flujo sanguneo fetal y uterino. Llega al feto por difusin simple, causando vasoconstriccin de los vasos sanguneos fetales. Los efectos indirectos resultan de
vasoconstriccin materna. El flujo sanguneo uteroplacentario disminuye y puede producir insuficiencia uteroplacentaria, acidosis e hipoxia fetal.
La cocana y las anfetaminas interfieren con el aclaramiento de serotonina
vasoactiva y norepinefrina del espacio intervelloso; un compromiso en el aclaramiento de esas drogas debe incrementar la vasoconstriccin y reducir el flujo sanguneo, as como la transferencia de oxgeno y nutrientes al feto produciendo
retardo de crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal crnico (SFC).
En ratas adultas la exposicin prenatal a cocana disminuye los niveles basales
de serotonina en la corteza frontal y el hipocampo, as como de la dopamina. Se
ha observado reduccin global del factor neurotrfico glial derivado (GDNF), el
cual promueve la supervivencia de neuronas de dopamina, diferenciacin e incremento de la recaptacin de dopamina en el cuerpo estriado y el cuerpo carotdeo. Los efectos agudos de consumo de cocana en parturientas incluyen sufrimiento fetal, desprendimiento placentario, parto pretrmino, taquicardia fetal,
hipertensin y muerte fetal intrauterina.
El abuso crnico de cocana produce cambios permanentes bioqumicos y funcionales en el feto, afectando las estructuras cerebrales (bajo IQ), y un incremento de anomalas congnitas. La exposicin de cocana en el tero produce malformaciones fetales como las del tracto genitourinario, hipospadias, hemorragias
subepidimales germinales cerebrales, microcefalia, prematurez, bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino, taquicardia, hipertensin arterial fetal,
isquemia e infartos miocrdicos y sndrome de supresin.
El consumo de crack eleva la morbilidad y mortalidad maternas y del feto.
Tambin existe aumento de la presentacin de abortos espontneos y partos prematuros, ruptura prematura de membranas, desprendimiento placentario, ruptura
uterina y muerte fetal intrauterina.7281
La paciente que se encuentra en trabajo de parto y a quien se le realizar operacin cesrea presentar complicaciones con ambas tcnicas anestsicas (regional
o general). Cuando se selecciona anestesia regional en paciente con conducta
combativa, hay percepcin alterada del dolor, trombocitopenia inducida por
cocana e hipotensin resistente a efedrina.
Las dosis bajas de fenilefrina restauran la presin sangunea normal. Existen
anormalidades en los niveles de endorfinas, refiriendo las pacientes dolor a pesar
de adecuados niveles sensoriales de anestesia neuroaxial.
La administracin de hidralacina se ha usado como estndar en el manejo de
hipertensin por cocana en parturientas; tambin se ha manejado con labetalol o
nitroglicerina antes de la induccin de la anestesia general. La nitroglicerina es
369
segura y efectiva en el tratamiento de dolor torcico secundario a ingesta aguda de

cocana. Los anestsicos voltiles pueden producir arritmias cardiacas e incrementar la resistencia vascular sistmica en parturientas cocainmanas.4244,46,60,82,83
FRMACOS
Anfetaminas/metanfetaminas
Los datos clnicos de estas sustancias son similares a los de la cocana; producen
sus efectos con una liberacin de catecolaminas que actan en los receptores alfa
y beta adrenrgicos a nivel cerebral y cardiovascular.
Tanto en animales como en seres humanos se presentan malformaciones congnitas cardiacas, labio y paladar hendido, atresia biliar, retardo del crecimiento
intrauterino (IUGR) en productos, bajo consumo crnico, huevo muerto retenido, bitos, hemorragia cerebral, entre otras.
Habitualmente; durante un consumo agudo se incrementa la incidencia de
sufrimiento fetal y desprendimiento placentario, as como desencadenamiento de
contracciones uterinas y por lo tanto aborto o trabajo de parto prematuro. Como
sucede con la cocana, la presencia de hipertensin, convulsiones, proteinuria e
hipertensin en el diagnstico puede confundirse con preeclampsia/eclampsia.
El manejo perioperatorio de pacientes consumidoras de anfetaminas y metanfetaminas es similar al de quienes consumen cocana.
Los efectos psicodlicos del metilenodioximetanfetamina pueden afectar el
medio ambiente del paciente e interfiere con su cuidado periparto. Su consumo
puede producir paro cardiorrespiratorio durante el trabajo de parto y la atencin
del parto vaginal o por cesrea.73
Benzodiacepinas y barbituratos
Las benzodiacepinas y los barbituratos son consumidos con bastante frecuencia
por pacientes embarazadas para conciliar el sueo, tratar la irritabilidad y la
ansiedad; en algunas pacientes, con fines de suicidio.
Este tipo de sustancias producen varios tipos de malformaciones, como labio
y paladar hendido y hernia inguinal; especficamente las ocasionan el oxazepam
(malformaciones faciales y del SNC) y el clordiacepxido (cardiacas, atresia
duodenal). La administracin en el periparto desencadena en la madre depresin
respiratoria, hipotensin, hipoxia; el recin nacido puede presentar hipotermia,
depresin respiratoria e hiperbilirrubinemia, as como sndrome de supresin. El
flumacenil revierte los efectos (0.02 mg/kg seguido de 0.05 mg/kg/h en infusin
para 6 h). Las benzodiacepinas se excretan por la leche materna.
La administracin de barbituratos y benzodiacepinas produce sndrome de supresin en el neonato.41, 8589
Opiceos
El abuso y la adiccin de estos frmacos durante el embarazo se relacionan directamente con el incremento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La sustancia ms frecuentemente empleada es la herona; otros productos empleados
son la morfina, meperidina, fentanilo, nalbufina, buprenorfina, dextropropoxifeno. Los receptores de los neurotransmisores placentarios se alteran por la presencia de opioides, aunque no se conoce exactamente el efecto que producen.
La administracin aguda produce incremento de la actividad fetal y uterina.
Los opioides atraviesan rpidamente la placenta alcanzando niveles considerables en la sangre fetal.
Los efectos en el embarazo son:
1.
2.
3.
4.
Directos de las drogas (incluyendo intoxicacin y teratogenicidad).

Sntomas de supresin.
Modos de administracin de las drogas.
Secundarios a los estilos de vida de la adiccin.
Los datos clnicos que presentan los pacientes consumidores de opiceos son:
abuso de otras sustancias, anemia, deficiencias nutricionales, depresin, suicidio, violencia domstica, SIDA, enfermedades infectocontagiosas (transmisin
sexual, celulitis, abscesos, endocarditis, hepatitis, neumona, etc.).
Las complicaciones obsttricas que se presentan son varias: aborto, bito, parto prematuro, hemorragia posparto, preeclampsia, eclampsia, sufrimiento fetal
en labor, insuficiencia placentaria, ruptura prematura de membranas, retardo del
crecimiento intrauterino, desencadenamiento del trabajo de parto pretrmino,
corioamniotis, sufrimiento fetal.9193
Las pacientes adictas o con consumo crnico necesitan un tratamiento especial. El manejo de esas mujeres debe enfocarse en la prevencin, temprano reconocimiento y manejo de las complicaciones.
Las embarazadas adictas confunden los sntomas del trabajo de parto temprano u otras complicaciones del embarazo con el sndrome de supresin. La paciente con mantenimiento con metadona debe recibir su dosis aun en el trabajo de
parto. No se deben administrar para el control del dolor opioides con efectos agonistasantagonistas que pudieran precipitar un sndrome de supresin. La eleccin de la tcnica anestsica depender del estado materno y fetal.94
En pacientes con tratamiento de adiccin a opioides se ha visto que hay menos
problemas con buprenorfina que con metadona.95 El sndrome de supresin que
371
se presenta en la madre debe prevenirse con tratamiento de reemplazo con metadona durante todo el embarazo y el trabajo de parto.
En pacientes dependientes no deben administrarse antagonistas (naloxona) ni
agonistasantagonistas del tipo de la nalbufina, ya que desencadenan este sndrome. La buprenorfina ha demostrado ser un excelente frmaco de reemplazo
y de prevencin del sndrome de supresin.
La anestesia epidural y la espinal pueden ser seguras en parturientas adictas
a opioides que no se encuentren con depresin respiratoria o cardiovascular. El
uso crnico acarrea tolerancia cruzada con otros depresores del sistema nervioso
central incluyendo agentes anestsicos. En el posoperatorio pueden presentar una
experiencia exagerada al dolor.
Cuando se administra anestesia general, la induccin en pacientes narcotizadas requiere una menor dosis de inductores. La hipotensin inexplicada durante
la anestesia general puede ser aliviada con la administracin de narcticos.
En el manejo en el posparto las pacientes adictas deben continuar con su
manejo con metadona para prevenir el sndrome de supresin.92
El manejo de sobredosis aguda en el embarazo sin ser la paciente dependiente
de stos es a base de naloxona (10 mcg/kg de peso) IV; debe establecerse adems
una va area permeable.
La metadona durante el embarazo se emplea para el tratamiento del sndrome
de supresin o de erradicacin de adiccin. La metadona es metabolizada en el
hgado fetal y excretada en orina y heces fetales. La media de niveles en plasma
del cordn umbilical es 0.57% de plasma materno y los niveles del lquido amnitico son 0.73% del plasma materno. La metadona es detectable en lquido amnitico y orina. La dosis vara de 1 a 20 mg.96
Inhalantes
La mayora de los inhalantes estn preparados con diversos tipos de alcoholes y
sus efectos son semejantes a los del consumo de alcohol; presentan durante el
consumo agudo relajacin del msculo uterino, DPPNI o hemorragias intrauterinas. Producen malformaciones congnitas, habindose encontrado en un estudio
hasta en 13% de los casos. Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas
que para las pacientes consumidoras de alcohol.41,97
Mariguana (cannabis)
Los tetrahidrocannabinoles cruzan fcilmente la placenta, afectando directamente al feto. La administracin crnica perturba el eje pituitariaadrenal produciendo alteraciones en la fertilidad (supresin ovulacin) y el embarazo (insufi-
ciencia lutenica, disminucin de la perfusin uteroplacentaria y retardo del

crecimiento intrauterino).
Un cigarrillo diario de mariguana en el primer trimestre de la gestacin origina
disminucin de cerca de 1.5 mm en el tamao del producto, aunque otros estudios
no lo confirman. Parece no haber evidencia de teratogenicidad por la exposicin
a cannabis; entre los efectos encontrados se ha observado bajo peso al nacer, riesgo incrementado de complicaciones durante el trabajo de parto y retraso en el
desarrollo cognoscitivo en infantes. Los estudios neuroconductuales en el neonato presentan resultados variables; algunos mencionan que no hay cambios y en
otros se encontr alteracin de la respuesta visual y aumento de temblores y fijacin de la mirada de acuerdo con la escala de evaluacin de Brazelton. Los nios
expuestos presentan alteraciones del sueo, tardan ms tiempo en dormirse que
los no expuestos, hay cambios en el SNC, desarrollo cognoscitivo y efectos en
la conducta. En nios de 10 aos de edad se correlaciona con hiperactividad, desatencin, impulsividad.
Otras alteraciones observadas son leucemia, rabdomiosarcoma y astrocitoma.
Un estudio refiere la presentacin de malformaciones congnitas desencadenadas por el uso de mariguana.98108
Durante la anestesia general existen efectos aditivos de la mariguana y los
halogenados que desencadenan una mayor depresin cardiovascular, as como de
los barbitricos y la ketamina. Los frmacos que tienen efecto sobre la frecuencia
cardiaca al incrementarla (ketamina, atropina, efedrina, epinefrina) deben ser
evitados. Fumar cannabis modifica la funcin pulmonar de manera semejante al
tabaco; tambin produce orofaringitis y edema uvular produciendo obstruccin
de la va area bajo anestesia general. Las pacientes crnicas requerirn oxigenacin combinada con aire. Las reacciones psiquitricas y autonmicas pueden
interferir con la induccin segura de anestesia y recuperacin posoperatoria.
Existe un riesgo incrementado de formacin de trombos. La anestesia regional
en pacientes agudas se contraindica debido a su poca cooperacin.41,60,73
Tabaco (nicotina)
La exposicin prenatal a la nicotina se ha relacionado con nios con conducta
antisocial y criminal; durante el desarrollo presentan retraso en el aprendizaje,
alteraciones del comportamiento o hipercinesia, presencia de asma.
Al nacimiento pueden presentar bajo peso al nacer (hipotrficos, pesan menos
de 20 a 30%: 150 a 200 g, y miden < 1 cm), el permetro craneal suele ser pequeo;
con hipotermia y problemas pulmonares, permanecen ms tiempo en el hospital
y se presenta muerte sbita neonatal (aun durante la lactancia) con alteraciones
neurolgicas y de comportamiento, incremento de la prevalencia de enfermedades de odo medio y respiratorias.
373
El monxido de carbono forma carboxihemoglobina fetal superior a la de la

madre produciendo hipoxia hstica fetal crnica; la cantidad de nutrientes y oxgeno disminuye.
Produce vasoconstriccin placentaria con disminucin del flujo sanguneo
desencadenando hipoxemia fetal entre los 3 a 5 min de estar fumando o inhalando
el humo del tabaco. El efecto dura hasta 20 a 25 min y el feto es considerado como
fumador pasivo. Las complicaciones obsttricas observadas en madres fumadoras son varias, entre ellas: hemorragias placentarias (DPPNI y placenta previa),
parto prematuro (14% de los casos), embarazo ectpico, aborto espontneo
(140 000 por ao), bitos.
La agencia de la proteccin del ambiente de California (CAL/EPA) ha identificado al humo del tabaco y la nicotina como toxinas de dao en el desarrollo de
los nios nonatos. Experimentalmente produce inhibicin del DNA, mutagenicidad y aberraciones cromosmicas.
Hay una relacin indirecta entre los padres fumadores y la mujer embarazada
como fumadora pasiva.
La madre no debe fumar durante el amamantamiento porque las sustancias
qumicas del humo del cigarro pueden pasar a la leche del seno materno.109117
El quitar o reducir el nmero de cigarrillos fumados al da durante el embarazo
tiene efectos significativos en el peso y el tamao del producto.
A las pacientes fumadoras a las cuales se les atender el trabajo de parto o se
indica operacin cesrea se les solicitar que dejen de fumar tres meses antes de
la fecha probable de parto o por lo menos dos das antes del mismo; el propsito
es que la carboxihemoglobina descienda a niveles del no fumador. La madre deber realizar ejercicios respiratorios para corregir la hipersecrecin mucosa.118,119 Se indica la anestesia regional neuroaxial tanto en procedimientos electivos como de urgencia, debiendo mantenerse una buena oxigenacin y tensin
arterial de la madre para conservar los niveles del FSU. La administracin de
anestesia general se indica en situaciones de urgencia. El tabaco disminuye el
tiempo de vaciamiento gstrico. La administracin de oxgeno al 100% puede ser
perjudicial en pacientes fumadoras; se recomienda su combinacin con aire y
deber realizarse la extubacin con la paciente despierta, con buena saturacin
de oxgeno.120
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25
Recin nacidos de madres
farmacodependientes
Cecilia Marn Meja, Enrique lvarez Cruz
INTRODUCCIN
El consumo de drogas en Mxico es una epidemia reciente. Mxico es el centro
de trnsito y distribucin de la mayora de las drogas que llega a EUA y adems
otros factores han condicionado un aumento en el consumo de drogas tanto legales como ilegales. Este incremento es independiente de la edad, del gnero y de
las condiciones sociales, econmicas y culturales del consumidor. Las consecuencias de salud del abuso de drogas son un problema real, creciente y de efectos
alarmantes en quien lo consume y su entorno; todo esto ha sido investigado y documentado exhaustivamente. Sin embargo, el impacto del abuso de drogas sobre
la salud de mujeres embarazadas y en el producto no han sido suficientemente
estudiados.1 El uso de drogas por parte de las mujeres aumenta en todo el planeta
y Mxico no es la excepcin. El abuso de drogas puede ocurrir a cualquier edad
y la edad de mayor consumo es la reproductiva, o sea entre los 15 y los 45 aos;
esto representa un problema de salud reproductiva con un alto impacto. La incidencia de consumo de drogas en la mujer vara de acuerdo con la ubicacin geogrfica.2 Las drogas de abuso durante el embarazo pueden ser muy variadas.
Entre las drogas legales estn el alcohol, el tabaco y la cafena; entre las drogas
ilegales, la mariguana, la cocana, los inhalables, los alucingenos y la herona,
en ese orden de frecuencia.2
Cuando la adicta est embarazada, el producto puede ser afectado en su organognesis, morfognesis y desarrollo neurolgico; durante el periodo neonatal
tiene riesgos de padecer efectos txicos, sndrome de abstinencia, sndrome de
379
dificultad respiratoria, sndrome alcohlico fetal, prematurez, algunos procesos

infecciosos (onfalitis, conjuntivitis) y posteriormente afeccin en el desarrollo
psicomotor y fsico.3
Las consecuencias de la exposicin a drogas en el producto de madres adictas
reportadas en la literatura se remota a la dcada de 1960, cuando la comunidad
de los hippies empezaba a consumirla en forma comunitaria como una forma de
protestar ante la actitud de la sociedad; muchas mujeres se embarazaron y tuvieron hijos que sufrieron exposicin a drogas in utero. Los primeros reportes plantean el riesgo potencial teratgeno del tabaco y el alcohol. En la dcada de 1970
aparecen los primeros reportes de las consecuencias de la exposicin al opio en
el producto in utero y del sndrome de abstinencia en los hijos de madres alcohlicas, adictas a la herona y la metadona. En la dcada de 1980 la cocana se convierte en una droga popular y aparecen en la literatura los primeros reportes de
exposicin fetal.
Las consecuencias de la exposicin a las drogas en el feto dependen de la edad
gestacional; algunas sustancias son dainas durante todo el embarazo y otras slo
cuando se consumen en algn periodo especfico. Tambin dependen del tipo de
droga, de la intensidad y severidad del consumo de la madre, el estado nutricional
y el control prenatal, entre otros.
En el conocimiento de la exposicin a las drogas en el feto an queda mucho
por investigar, sobre todo respecto a las nuevas drogas sintticas y ms an al
efecto de mltiples drogas simultneas (ya que por lo general la madre consume
ms de dos drogas), as como de los adulterantes que han sido combinados con
las drogas a fin de abaratarlas y obtener ms beneficios econmicos. Otra situacin de mayor impacto y an no estudiada son los cambios en los tipos de sustancias y en sus vas de administracin, que podran haber modificado las formas de
presentacin clnica y los tipos de enfermedad asociados con los hijos de madres
con antecedentes de drogadiccin.4
Otro punto que hace ms complejo el abordaje tanto de la paciente embarazada
como del producto es la alta incidencia de procesos infecciosos como hepatitis,
HIV, tuberculosis, etc., que han ido en aumento asociados con la drogadiccin.5
La atencin de la madre y el recin nacido con antecedentes de drogadiccin es
multidisciplinaria. En ocasiones pensamos que estamos totalmente exentos de
esta problemtica, pero debemos estar atentos, pues sucede ms usualmente de
lo que imaginamos.
ALCOHOL
El alcohol es una de las drogas ms usadas en la sociedad mexicana, incluyendo
a las mujeres, y tiene mayor incidencia en personas de entre 15 y 35 aos, o sea
Recin nacidos de madres farmacodependientes
381
la edad reproductiva, por lo que el consumo de alcohol ha ido en aumento en

mujeres embarazadas y afecta de 1 a 2% de esta poblacin.2
Est bien documentado que el alcohol tiene efectos adversos sobre el desarrollo y crecimiento del feto, sobre todo a nivel neurolgico; tambin es frecuente
la obtencin de productos de bajo peso al nacer (menos de 2 500 g), prematuros
menores de 37 semanas de gestacin y efectos teratognicos importantes, que algunos consideran como la causa ms frecuente de retraso mental.6 Otro de los efectos congnitos ms comnmente encontrados en estos productos es el sndrome
alcohlico fetal (FAS), considerado como el efecto teratognico ms caracterstico
de los productos de madres alcohlicas.7 Tiene las siguientes caractersticas:
1. Alteraciones faciales
S Pliegues epicantes.
S Hendiduras palpebrales estrechas.
S Filtrum largo.
S Insercin baja de nariz.
S Labio superior delgado.
S Hipoplasia maxilar.
2. Microcefalia.
3. Retraso mental.
4. Anormalidades de msculos esquelticos.
La frecuencia del sndrome alcohlico fetal (FAS) es de aproximadamente 2 por

cada 1 000 nacimientos vivos y depende de la poblacin en estudio.
Existe un diagnstico basado en cuestionario de escalas cuantitativas de FAS:
1.
2.
3.
4.
Deficiencia de crecimiento.
Fenotipo facial.
Dao y disfuncin cerebral.
Exposicin gestacional al alcohol.
Despus de la evaluacin, la expresin de severidad es calificada usando los 4

puntos de la escala de Likert, que va del 1 (ausencia) al 4 (clsico).
El alcohol es una droga que pasa al feto por la placenta y se fija en su cerebro.
Se han hecho estudios en animales en donde se demuestra disminucin de neurotransmisores como serotonina, dopamina, norepinefrina, glutamato, acetilcolina
e histamina cerebral, que explican las alteraciones en el desarrollo neurolgico
y el retraso mental.1
Tambin pueden presentarse defectos del tubo neural y desorganizacin de
neuronas corticales en 30% de los productos de madres con alcoholismo intenso.
Se ha demostrado que los hijos de madres que ingirieron alcohol durante el embarazo presentan en la edad preescolar y escolar dificultad en el aprendizaje, son
hiperactivos o tienen algn tipo de problemas conductuales. Asimismo, se acompaan de bajo coeficiente intelectual de hasta 50 a 70% por debajo de lo normal;
la gravedad del retraso mental va de acuerdo con la gravedad de las malformaciones causadas por el FAS.8
Entre otras malformaciones que se relacionan con el alcohol se han encontrado
la presencia de labio y paladar hendido, hemangiomas, defectos septales cardiacos. La cantidad de alcohol necesaria para producir alguna malformacin en el
producto o la presencia de FAS an no estn bien claras; mujeres que beben ocasionalmente disminuyen la posibilidad de presencia de algn tipo de alteraciones,
no as las mujeres que beben pequeas cantidades pero lo hacen a diario. La toma
de 1 a 3 onzas diarios (30 a 60 mL) es suficiente para aumentar en gran medida
la posibilidad de presentar algn tipo de alteraciones congnitas o sndrome alcohlico fetal o ambos. Las alteraciones en el desarrollo cerebral del feto pueden
presentarse en cualquier etapa de la gestacin, por lo que no se debe consumir
alcohol durante el embarazo.
El etanol retrasa el desarrollo cerebral especficamente en la integridad de ganglios basales, produciendo retardo mental (memoria implcita y explcita); los
efectos neurotxicos conllevan a anormalidades de la mielinizacin e hipoplasia
del nervio ptico. Estos efectos parecen estar mediados por acciones en el receptor del GABA.
Tambin se ha observado que son afectadas las mujeres hijas de madres alcohlicas, con mayor incidencia para ser depresivas.
Es frecuente que los efectos del abuso de alcohol en las pacientes embarazadas
pasen inadvertidos cuando la paciente niega el antecedente; cuando consume alcohol de manera crnica e intensa puede presentar otras alteraciones, como hepatopata, coagulopata, pancreatitis, cardiomiopata y varices esofgicas, lo que
orienta al diagnostico5 de una intoxicacin aguda. En el periodo neonatal, el producto puede presentar sntomas como: taquipnea, distensin abdominal, vomito,
encefalopata, temblor, hiperreflexia, hipertona, hiperacusia e irritabilidad. Los
productos ms seriamente afectados pueden presentar opisttonos o convulsiones o ambos, adems de desarrollar hipoglucemia. Estos sntomas pueden aparecer de 3 a 12 h posparto. El tratamiento se basa en la administracin de benzodiacepinas y fenobarbital.9
CAFENA
La cafena es la droga legal que ms se consume durante el embarazo. Los efectos
de la cafena en el embarazo fueron analizados por primera vez en la dcada de
1980. La seguridad del consumo de cafena durante el embarazo y los efectos en
el feto son controversiales.10 La tolerancia individual a la cafena puede variar
383
para las mujeres embarazadas y los fetos en desarrollo, y los riesgos del consumo
de cafena an no estn claros, ms an si al mismo tiempo se consume con otras
drogas. Algunos estudios indican que el que la madre consuma ms de 300 mg
de cafena al da durante el embarazo es potencialmente perjudicial; sin embargo,
niveles ms bajos no podran ser seguros. Es difcil cuantificar la cantidad de
cafena que podra consumir una mujer embarazada, por la gran variedad de alimentos y bebidas que contienen este alcaloide; adems, no existen mtodos para
calcular con exactitud la exposicin a la cafena y por consiguiente es difcil
determinar un rango de exposicin.10 Frecuentemente el consumo de cafena se
asocia con el consumo de nicotina; algunos estudios muestran que la nicotina
puede disminuir los efectos de la cafena en la madre y el producto; sin embargo,
esto est por confirmase. El consumo de cafena en el embarazo se asocia con
aborto espontneo.11
La cafena es un estimulante que se encuentra en una gran variedad de alimentos y bebidas, y en algunos medicamentos. Se absorbe rpidamente en tractos
altos del intestino delgado. Acta despus de 5 min de su ingestin. La mxima
concentracin sangunea de cafena se alcanza a los 30 a 45 min de su ingesta.
S metaboliza en el hgado. El metabolismo de la mujer lo elimina hasta 35% ms
rpidamente. Entre las 3 y las 6 h ya se ha eliminado la mitad de la dosis que se
ha absorbido. Considerando la va bucal, que es la que suele utilizarse ms, la vida
media de la cafena en el adulto es de 3 a 7 h.
La cantidad de cafena en una porcin de caf o de t depende del grano o de
las hojas usadas, la porcin y el mtodo de preparacin (cuadro 251).
La cafena puede atravesar fcilmente la placenta. Un feto en desarrollo puede
tener un valor mayor de cafena en la sangre que la mujer, por la inmadurez de su
metabolismo. La capacidad de una mujer embarazada de metabolizar la cafena
Cuadro 251. Diferentes alimentos y bebidas que contienen cafena
Alimentos y bebidas
Caf hervido
Caf hervido en cafetera
Caf instantneo
Caf expreso
Caf capuchino
Caf descafeinado
T instantneo
Bebida de cola
Bebida de cola, de dieta
Chocolate
Chocolateada
180 g = 1 taza grande
Cantidad
Cafena
180 g
180 g
1 cucharadita
180 g
180 g
180 g
1 cucharadita
1 lata
1 lata
50 g
180 g
103 mg
75 mg
57 mg
100 mg
100 mg
5 mg
25 a 35 mg
30 a 56 mg
38 a 45 mg
10 a 50 mg
4 mg
se reduce mientras el embarazo progresa; por lo tanto, algunos de sus efectos pueden aumentar al final del embarazo. La cafena afecta la frecuencia cardiaca
(taquicardia y arritmia) y los patrones de movimiento fetal, su efecto diurtico
reduce los niveles de fluidos en el cuerpo de la mujer embarazada y lo mismo
sucede en el feto. La cafena aumenta los niveles de catecolaminas causando
vasoconstriccin materna y en consecuencia disminuye el flujo uteroplacentario,
provocando hipoxia fetal.12
El alto consumo de cafena durante el embarazo puede acortar la gestacin y
condicionar un recin nacido con peso y talla bajos, sndrome de Down y muerte
infantil.10,12 Los efectos en el recin nacido pueden causar irritabilidad y alteraciones en los ciclos de sueo.
TABACO
Las madres fumadoras a menudo tienen hijos de bajo peso al nacer; este riesgo
aumenta si la edad de la madre es mayor de 40 aos. Los productos de madres
fumadoras que dejaron de fumar durante el embarazo nacen con el mismo peso
de los productos de las madres que no fuman. El tabaquismo est relacionado con
efectos teratgenos como labio y paladar hendido; es causa frecuente de ruptura
prematura de membrana con la obtencin de productos prematuros, desnutridos,
y sndrome de muerte sbita del lactante.11
En el recin nacido se puede encontrar temblor, mala adaptacin al medio
ambiente, pobre respuesta a estmulos, reflejos disminuidos, y en los productos
con altas concentraciones de nicotina se presenta hipertona.13
Los productos de las madres que durante el embarazo fuman en promedio 10
cigarros al da desarrollan bajo nivel intelectual; durante su desarrollo tambin
presentan alteraciones en el comportamiento, dficit de atencin, hiperactividad,
los cuales se identifican hasta la edad preescolar.
El tabaco contiene ms de 1 000 sustancias responsables de esta situacin, entre ellos monxido de carbono, cianuro 4, cadmio y nicotina, que es la sustancia
farmacolgicamente activa que se distribuye en todo el cuerpo y se adhiere al cerebro del producto provocando alteraciones en el desarrollo de su sistema nervioso central a travs de los receptores colinrgicos de la nicotina, as como de los
receptores de otros neurotransmisores, como las catecolaminas, que tienen efectos neurotrficos.14,15
El receptor nicotnico se encuentra en el cerebro del feto desde la embriognesis, esto es, desde la cuarta a quinta semanas de gestacin. La hipoxia es uno de
los factores que influyen de manera ms importante en el crecimiento y desarrollo del feto; est mediada por la carboxihemoglobina, que reduce el flujo sanguneo uterino, lo que reduce el oxgeno y nutrientes que llegan al feto.
385
Hay que tomar en cuenta que las pacientes que fuman durante el embarazo
tambin consumen a menudo otras drogas, como alcohol, cocana o mariguana,
por lo que puede esperarse productos con efectos agregados por la toma de otras
drogas.16,17
MARIGUANA
La mariguana ocupa el primer lugar de consumo de drogas ilcitas en Mxico en
la mujer, con mayor frecuencia en la edad reproductiva.
Se llama mariguana al preparado elaborado a partir de las flores, hojas y tallos
pequeos provenientes de la planta Cannabis sativa. En la cannabis estn presentes 300 sustancias qumicas, unos 60 compuestos qumicos tienen efectos psicoactivos. El principal de estos compuestos es el THC (delta9tetrahidrocannabinol), al cual se le atribuyen la mayor parte de los efectos que produce la
sustancia. El hachs es una pasta formada por las secreciones resinosas del THC
que se almacenan en las flores de la planta hembra. Contiene por lo general concentraciones mucho ms altas de THC y por eso el efecto suele ser ms potente
que el de la mariguana. La mariguana se usa en diferentes concentraciones y
durante el cultivo puede ser fumigada con herbicidas. Estos factores hacen que
el uso de la mariguana sea un riesgo durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas que fuman mariguana usan tambin otras drogas,
como tabaco, cafena y alcohol e incluso otras drogas ilcitas. De esta forma
resulta difcil identificar con exactitud qu es lo que causa la mariguana y qu es
lo que causan las otras drogas, pues los efectos se mezclan y resulta difcil distinguir cules son provocados por una sustancia y cules por otra. A pesar de que
no se sabe con exactitud qu efectos puede causar sobre el feto el fumar mariguana, las investigaciones clnicas han mostrados las siguientes alteraciones:
La mariguana atraviesa la placenta y puede encontrarse en el cuerpo del recin
nacido hasta un mes despus de que la madre la haya consumido y aunque haya
sido una sola vez. En el cerebro fetal humano se comienza a detectar a la semana
14 de gestacin un pequeo nmero de receptores cannabinoides, los cuales lentamente van hacindose ms numerosos hasta alcanzar los niveles de adulto a
finales de la semana 24. La localizacin en el cerebro fetal es notablemente diferente que en el modelo adulto. El nmero relativamente bajo de receptores cannabinoides en el cerebro humano fetal puede explicar las escasas consecuencias del
uso de cannabis durante el embarazo.18,19
El THC atraviesa la placenta y es capaz de aumentar los niveles de carboxihemoglobina cinco veces ms que el tabaco, produciendo hipoxia fetal y disminuyendo el flujo uterino. Este factor por s solo afecta el desarrollo cerebral. El THC
afecta la qumica cerebral en una forma parecida al alcohol. Tiene un alto riesgo
de desarrollar desrdenes de atencin y problemas de aprendizaje que no se pueden detectar sino hasta que tengan edad escolar.11 Sin embargo, en otros estudios
no se detect ningn efecto con el uso de cannabis durante el embarazo respecto
a talla y peso, as como en la capacidad cognoscitiva.18,20
El consumo de mariguana en el embarazo no est relacionado con los recin
nacidos de talla y peso bajo ni con la disminucin de la circunferencia de la
cabeza, pero s ha sido relacionado con anormalidades morfolgicas menores en
madres caucsicas. En la exposicin in utero tambin ha sido relacionado con el
desarrollo de leucemia, rabdomiosarcoma, y astrocitoma.20,21
Despus del parto, algunos bebs que estuvieron expuestos con regularidad a
mariguana en el tero presentan sndrome de abstinencia, ms leve en comparacin con los recin nacidos de madres adictas a herona y metadona.22
COCANA
La cocana es la segunda droga de mayor consumo en el medio mexicano,2 probablemente por la gran variedad de presentaciones para su consumo, y esto a su vez
marca un rango de diferentes costos para las diferentes clases socioeconmicas
de la sociedad. Es una de las drogas adictivas ms potentes. Una vez que una persona la ha probado no puede prever ni controlar hasta qu punto seguir usndola.
Es una droga estimulante del sistema nervioso central con efectos anestsicos y
vasoconstrictores intensos. A pesar de ser conocida esta droga desde hace mucho
tiempo, sus efectos sobre el embarazo y el recin nacido empezaron a ser estudiados a partir de la dcada de 1980. El abuso de cocana en el embarazo se asocia
con: mayor incidencia del trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de
membranas, placenta previa, preeclampsia, abortos espontneos. Los efectos fetales son: retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones congnitas cardiovasculares, intestinales, urogenitales y de extremidades, anormalidades en la
estructuras del sistema nervioso central, enterocolitis necrosante, muerte sbita
fetal, apgar bajo, hiperactividad.23,24 La atencin reciente ha sido dirigida al
impacto sobre la circunferencia de la cabeza del recin nacido. El crecimiento de
la circunferencia de la cabeza y el peso del cerebro tienen una relacin directamente proporcional con la dosis, y la exposicin durante el tercer trimestre tiene
mayor influencia. La cocana que ingresa en el feto se concentra principalmente
en el cerebro, donde alcanza cuatro veces la concentracin plasmtica. Tiene un
efecto txico evidenciado por alteraciones en el electroencefalograma y en la
tomografa computarizada.25 El mecanismo por el que la cocana provoca la limitacin del crecimiento del cerebro fetal ha sido investigado en modelos animales;
puede ser secundario a efectos indirectos (reduccin del flujo y oxigenacin a
consecuencia de la vasoconstriccin materna que produce la cocana) y a efectos
387
directos (sobre la divisin y desarrollo celular, as como disminucin de los niveles basales de serotonina y dopamina).11 En algunos estudios de investigacin se
argumenta que la exposicin prenatal a la cocana tiene un efecto indirecto sobre
la habilidad cognoscitiva y un efecto directo sobre la conducta.26
La cocana atraviesa rpidamente la placenta por difusin simple.27 Por lo
tanto, la droga tiene acceso a la circulacin fetal y afecta los vasos fetales directamente. Los efectos indirectos de la cocana sobre el feto son el resultado de la
vasoconstriccin materna, que reduce el flujo de sangre uteroplacentaria y la oxigenacin, comprometiendo el desarrollo del feto.5 Los efectos de la exposicin
del feto a la cocana son difciles de evaluar debido a la exposicin simultnea
a otras drogas (cafena, nicotina, alcohol, mariguana), a una mayor incidencia de
infecciones (HIV, hepatitis C), al estado socioeconmico y al estado nutricional
de la madre y la atencin prenatal, que tienen influencia importante sobre el
estado final del producto.25
La incidencia del sndrome de abstinencia neonatal es menos frecuente con el
consumo de cocana en comparacin con otras drogas. El tiempo de presentacin
y la intensidad dependen de la ltima dosis y de la cantidad consumida por la madre. El sndrome de abstinencia neonatal se caracteriza por irritabilidad, dificultad para dormir, temblor, hipertona, hiperreflexia, piel sudorosa, convulsiones,
vmito, diarrea, aumento en la frecuencia de bostezar y estornudar, fiebre, congestin nasal, entre otros. El tratamiento mdico puede ser con fentobarbital, diazepam o metadona.22
INHALANTES
Incluyen un grupo de diversas sustancias qumicas, entre ellas disolventes orgnicos y agentes voltiles tanto de tipo domstico como industrial, que afectan al
sistema nervioso central. En Mxico es la tercera droga de mayor consumo. El
tolueno es un disolvente industrial y componente muy importante en muchas pinturas domsticas y limpiadores que se asocia con el abuso de inhalantes durante
el embarazo.5
El tolueno estimula o inhibe el sistema nervioso central de manera similar al
consumo de etanol. Los efectos de la exposicin intrauterina a este txico se han
relacionado con alteraciones estructurales en el producto, siendo los sistemas
nervioso y musculosqueltico los ms afectados. A partir de 1979 aparecieron
publicaciones en relacin a casos clnicos de nios afectados por tolueno que
englobaban estas alteraciones con el trmino sndrome solvente fetal.28
Otras alteraciones que pueden condicionarse en el feto son disminucin en el
peso y talla, as como disminucin de la circunferencia de la cabeza y muerte prenatal. El tolueno puede aumentar el sndrome alcohol fetal.5
Muchos disolventes orgnicos son considerados carcingenos probables. La

incidencia de leucemia linfoblstica aguda en la infancia tiene una relacin estrecha con la exposicin ocupacional materna para disolventes antes de y durante
el embarazo.29
ANFETAMINAS
Las anfetaminas pertenecen a un grupo de drogas sintticas con efectos psicotrpicos y se utilizan indiscriminadamente para adelgazar, reducir el cansancio y
aumentar el rendimiento fsico. El consumo de esta droga ha ido en aumento en
los ltimos aos gracias a la facilidad con la que las anfetaminas son sintetizadas,
son relativamente econmicas y se dispone de ellas extensamente. La mayora
de estas sustancias se producen en laboratorios clandestinos y sus efectos pueden
ser impredecibles; se venden de manera ilegal. Las anfetaminas pueden ser utilizadas por va oral, fumadas, inhaladas y tambin se disuelven en agua para inyectarse. Con frecuencia su consumo se asocia con cocana, alcohol, nicotina y otras
drogas ilcitas. Algunos estudios muestran un efecto estadstico significativo con
la incidencia de recin nacidos con peso y talla baja, reducciones en la circunferencia de la cabeza, sobre todo en aquellas pacientes que consumen la droga
durante todo el embarazo, y con mayor severidad cuando se consume al mismo
tiempo con nicotina y alcohol. La razn ms probable de estas alteraciones se
relaciona con las tensiones de oxgeno fetales bajas durante los perodos crticos
del desarrollo fetal en madres que abusan de anfetaminas en forma crnica, ya
que estas drogas disminuyen el flujo uteroplacentario por efecto de vasoconstriccin y, por otra parte, las anfetamina tienen un efecto anorxico en la madre y disminuyen el aporte nutricional del feto en desarrollo.30,31 Otros estudios de investigacin en animal y humano han mostrado otros efectos adversos con la
exposicin prenatal de anfetaminas, como labio y paladar hendido, anomalas
cardiacas, atresia biliar, bito y hemorragia intraventricular. La inyeccin de
anfetamina tambin ha sido relacionado con sufrimiento fetal.5,31,32
OPIOIDES
Puede abusarse de los opioides de forma oral, subcutnea o por va intravenosa.
La adiccin a opioides puede ocurrir antes de dos semanas si la droga es administrada diariamente y en dosis gradualmente creciente.
De las mujeres que consumen opioides, 90% estn en edad reproductiva. Los
analgsicos opioides llegan al feto en cantidades significativas. El abuso de
389
opioides y la adiccin de la mujer embarazada tienen implicaciones mltiples

tanto para la madre como para el feto en desarrollo. La drogadiccin intravenosa
materna puede afectar al feto directamente (efecto del opioide sobre el feto) o indirectamente (desnutricin materna, infeccin). La incidencia de peso y talla baja
as como la reduccin de la circunferencia de la cabeza son otras consecuencias
de la exposicin intrauterina a opioides, as como las malformaciones congnitas
y la hiperbilirrubinemia.5
El tratamiento de la adiccin de opioides con metadona durante el embarazo
puede ser perjudicial tanto para la madre como para el recin nacido, ya que en
este ultimo el porcentaje del sndrome de supresin es de 68 a 85%, caracterizado
por alteraciones del sistema nervioso autnomo, el gastrointestinal y el sistema
respiratorio entre las 6 h y los 8 das despus del parto; la presentacin clnica es
ms severa que en los adultos. Los sntomas y signos del sndrome de supresin
son: temblor, mioclonos, llanto agudo, irritabilidad, estornudos, fiebre, taquicardia, taquipnea, vmito y diarrea. Recientemente, la buprenorfina ha sido propuesta para tratar la dependencia de opioides en la embarazada, basndose en la
hiptesis de que disminuye la frecuencia del sndrome de supresin.11
Cuando el consumo es al final del embarazo los opioides reducen la cantidad
de lquido amnitico, lo cual constituye un efecto adverso potencialmente peligroso. El consumo de herona puede condicionar hemorragias cerebrales en una
intoxicacin aguda durante el periodo neonatal. Los bebs expuestos a la herona
antes de nacer tambin estn sujetos a un riesgo 10 veces mayor de morir por sndrome de muerte sbita del lactante; mayor incidencia de distrs respiratorio,
producto de pretrmino y talla baja, sndrome de supresin en 42 a 68% de los
recin nacidos. Las mujeres embarazadas que comparten agujas corren el riesgo
de contraer VIH y transmitirlo al feto.7
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26
Manejo anestsico del adulto
mayor farmacodependiente
Teresa de Jess Gmez Escobar, Teresa de Jess Galicia Gmez,
Alfonso Uribe Campos
INTRODUCCIN
Los avances en salud pblica, educacin, nutricin y en los servicios de cuidado
social produjeron grandes cambios en la longevidad humana en el siglo XX. La
esperanza de vida se ha incrementado en ms de 30 aos en Japn, Amrica del
Norte y Europa.
El trmino adulto mayor se define cronolgicamente como la edad de 65 aos
o ms; actualmente se calcula que aproximadamente de un quinto a un sexto de
la poblacin de los pases industrializados cumplen con este criterio. Tan solo en
EUA existen actualmente ms de 30 millones de probables pacientes quirrgicos
en quienes se deben aplicar los principios de la anestesia geritrica.
El paciente adulto mayor no pertenece a una subpoblacin quirrgica, mdica
o fisiolgicamente homognea. La supervivencia hasta la edad adulta y ms all
permite la expresin completa de incluso las ms sutiles diferencias genticas
entre los individuos, las cuales probablemente no apareceran en ciclos vitales
ms cortos.1
Mientras estos individuos envejecen, interactan fsica y fisiolgicamente con
una compleja constelacin de dificultades socioeconmicas y medioambientales. Incluso de alguna manera pueden hacerse evidentes las consecuencias clnicas de lesiones traumticas, txicas, infecciosas y hasta iatrognicas, presentando fsicamente una infinita variedad de procesos patolgicos.1
Se necesita una visin global de los principios fundamentales anestsicos a
partir de los cuales formular un plan anestsico, incluyendo opciones bsicas dis391
ponibles para los adultos mayores, debido a la frecuente manifestacin atpica de

las enfermedades en la sintomatologa, signos clnicos y parmetros bioqumicos
que provocan la descompensacin de un estado aparente de equilibrio en una
enfermedad aparentemente aislada.
La salud previa a la ciruga en el anciano no puede ser vista nicamente como
ausencia de enfermedad, sino como el estado ptimo con el que se enfrenta fsica
y psquicamente al procedimiento quirrgico que va a realizrsele.2
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
EN EL ADULTO MAYOR
En los pacientes ancianos la farmacocintica (absorcin de la droga, distribucin,
metabolismo y excrecin) y farmacodinamia (respuesta fisiolgica) de las drogas
se encuentra alterada. Los cambios relacionados con la edad pueden llevar a un
pico inicial de concentracin, incrementando la biodisponibilidad y prolongando
el aclaramiento de los medicamentos liposolubles; cuando la absorcin de medicamentos est invalidada por aclorhidria, sobrecrecimiento bacteriano o reseccin
quirrgica de tubo digestivo, dichos cambios pueden ser clnicamente significativos. La distribucin del medicamento; sin embargo, puede ser significativamente
alterada debido a un decremento de la masa corporal y del agua total corporal,
as como a un incremento del tejido adiposo. Los medicamentos solubles en el
agua o hidroflicos (cumarina, digoxina, propranolol, procainamida y teofilina)
tienen mayor concentracin intraplasmtica con las dosis indicadas en los ancianos. El aclaramiento heptico de ciertos medicamentos decrece debido a una disminucin del flujo sanguneo y del volumen heptico.
La falla cardiaca congestiva, la enfermedad renal crnica, la artritis reumatoide, la cirrosis, la desnutricin proteica y el cncer pueden resultar en hipoalbuminemia y un incremento de la fraccin libre de medicamentos ligados a protenas
(cumarina, fenitona, tolbutamida, indometacina y furosemida). Un incremento
en la fraccin libre farmacolgicamente activa de la misma no ser medido, resultando en un incremento en la vida media del medicamento, lo que aumenta el
riesgo de reacciones adversas sobre dosificaciones y reacciones txicas.3,4
CAMBIOS METABLICOS
Los cambios metablicos y de aclaracin de los medicamentos en los ancianos
son comunes. Una vez administrado un medicamento, requiere activacin por los
cidos gstricos, pasos mltiples de metabolismo por el hgado y aclaracin
heptica y renal. La comprensin cientfica del metabolismo de los medicamen-
Manejo anestsico del adulto mayor farmacodependiente
393
tos en los ancianos se ha dado lentamente en las investigaciones farmacolgicas

en los grupos de esta edad. Aunque los medicamentos son evaluados por la FDA
antes de su aprobacin, raramente han sido probados en ancianos. Los ancianos
con una multitud de problemas mdicos que toman una variedad de medicamentos no son pacientes elegibles en los estudios de prueba de estos mismos.57 Los
efectos adversos son catalogados y reportados despus del evento, antes de la distribucin y prescripcin de un medicamento, proceso regulado por rganos de
salud similares a la FDA en cada pas; sin embargo, en esta poblacin la comprensin de los cambios especficos de la accin, metabolismo, excrecin y toxicidad
de los medicamentos es un reto insondable para los mdicos; por lo tanto, el
manejo farmacolgico de los adultos mayores siempre debe individualizarse.
Funcin renal
Existe una disminucin de la funcin renal debido a una reduccin de la tasa de
filtracin glomerular y de la eficiencia tubular, independientemente de enfermedades renales y que se desarrollan con la edad del rin y se reflejan en la creatinina srica. En los pacientes adultos mayores la creatinina srica sobreestima la
tasa real actual de aclaramiento debido a que su produccin disminuye junto con
la disminucin de la masa corporal. El porcentaje de aclaracin de creatinina disminuye 50% entre los 25 y los 85 aos de edad.3,5,6,8,9 Para obtener el ndice
correcto de aclaramiento de la creatinina por edad y peso, lo que en anestesia
indica la reserva funcional renal, puede ayudar la frmula de Cockroft y Gault
en la adecuada dosificacin de medicamentos de los adultos mayores.6,7
140 * edad x peso en kg
72 x creatinina srica (mgdL)
En las mujeres se mltiplica por 0.05
Aclaramiento de creatina +
Funcin heptica
La tasa de funcin enzimtica y flujo heptico declina significativamente con la
edad (la reduccin es mayor de 50%),3,57 especficamente el sistema de Citocromo P450, que es el responsable del aclaramiento, oxidacin y activacin de
muchos medicamentos. Ciertos medicamentos y sustancias activas pueden inducir e inhibir el sistema Citocromo P450; pueden cambiar los niveles sricos y la
actividad clnica de algunos medicamentos. Los inhibidores comunes del sistema
Citocromo P450 incluyen: cimetidina, amiodarona, ciprofloxacino, diltiazem,
fluoxetina, omeprazol, sulfonamidas y verapamilo. Estos medicamentos, as
como muchos otros que inducen el Citocromo P450, pueden incapacitar severamente el aclaramiento heptico de medicamentos.
Los inductores comunes del Citocromo P450 pueden disminuir las concentraciones sricas de los medicamentos metabolizados por el hgado, incluyendo
entre ellos a los barbitricos, as como a analpticos como: carbamazepina, fenitona, cafena, nicotina, e ingesta crnica de alcohol.3,57
Otros cambios que afectan el metabolismo

de los medicamentos en los adultos mayores
El agua corporal total y la grasa disminuyen con el envejecimiento, reduciendo
el volumen de distribucin de los medicamentos e incrementando su concentracin srica. Los cambios en el agua corporal total, masa muscular y grasa tambin
afectan la biodisponibilidad de los medicamentos. Las protenas sricas, especialmente la albmina, se reducen con la edad, disminuyendo los sitios disponibles para la unin a protenas de los medicamentos ligados a protenas. La droga
no ligada est presente en una mayor concentracin srica en cualquier dosis
administrada y ser aclarada y excretada (asumiendo una funcin heptica y renal
normal) ms rpidamente que el medicamento ligado a protena. La malnutricin
y deshidratacin es ms comn en los pacientes ancianos, especialmente en aquellos que permanecen en casas de cuidados y en quienes padecen alcoholismo o
dependencia a frmacos.
El valor predictivo de las concentraciones sricas y el metabolismo de los medicamentos es complejo en estos pacientes.
FACTORES DEL HUSPED O CONSUMIDOR

En general los efectos de las sustancias varan segn el individuo. Incluso las concentraciones sanguneas manifiestan gran variacin cuando se administra a diferentes personas la misma dosis de un frmaco en trminos de miligramos por kilo
de peso. El polimorfismo de los genes codificadores de las enzimas que participan en la absorcin, metabolismo y eliminacin, as como en las reacciones
mediadas por el receptor, puede contribuir a los diferentes grados de euforia que
se observan entre individuos.10
Abuso de frmacos no anestsicos

En la sociedad actual la salud se considera un bien de consumo (hace aos, un
bien de produccin; entonces era conveniente para la economa que los ciudada-
395
nos jvenes y viejos estuvieran en niveles ptimos de salud).11 Actualmente los

adultos mayores consumen medicamentos como si fueran alimentos, siendo un
claro ejemplo de stos los analgsicos tipo AINEs, las vitaminas, los laxantes y
las sustancias para mejorar la circulacin; frecuentemente son tomadas como
automedicacin algunas sustancias de origen herbolario o recomendadas por
curanderos. Es muy importante interrogar ampliamente al adulto mayor para
realizar una adecuada evaluacin perioperatoria con respecto a la ingesta de frmacos previa al acto quirrgico, para disminuir en lo posible el riesgo de interacciones medicamentosas.12
Los remedios herbales del tipo de la hierba de San Juan (antidepresivo), el
gingko biloba y otros medicamentos como el TylenolR, los antiinflamatorios no
esteroideos y los antihistamnicos, pueden causar interacciones medicamentosas, cambios en el estado mental, debilidad, discinesia y sncope, y ser el resultado de reacciones adversas a medicamentos.5
A lo largo de la historia de la Medicina, en todas las sociedades se han consumido sustancias que alteran el estado de nimo, el pensamiento y los sentimientos; estos adelantos farmacolgicos han trado consigo dependencia fsica y tambin conductual respecto a sustancias que en un principio son utilizadas con fines
teraputicos, y en el adulto mayor no hay excepcin en este aspecto.
El mdico debe prescribir medicamentos a los adultos mayores con el completo conocimiento de las reacciones adversas, interacciones medicamentosas y
cambios fisiolgicos asociados con el envejecimiento y las enfermedades cronicodegenerativas.
Abuso de medicamentos de prescripcin

Los adultos mayores utilizan medicamentos unas tres veces ms que la poblacin
en general, siendo el uso indebido de medicamentos de prescripcin la forma
comn de abuso de drogas entre las personas de edad avanzada; esto se traduce
en el 10% de las visitas al departamento de emergencias y en el 25% de los ingresos hospitalarios en los adultos mayores y es el resultado de los efectos adversos
de estos medicamentos.
El tomar dos medicamentos incluso durante el transcurso de 24 h incrementa
el riesgo de presentar efectos adversos de 0 a 13%; tomar tres medicamentos tendr un riesgo de 30%, con cinco medicamentos el riesgo se incrementa 58% y con
siete medicamentos se eleva a 82%.
Entre los pacientes adultos mayores los medicamentos de uso ms comn son
las benzodiacepinas (diacepam, lorazepam, midazolam, flunitrazepam), las cuales les son prescritas por periodos mucho ms largos, principalmente por va oral
y con menor frecuencia intramuscular o endovenosa.
El flunitrazepam es consumido por va oral, por inhalacin o menos frecuentemente por va endovenosa. Es importante mencionar que no se recomienda el uso
de benzodiacepinas por un periodo mayor a cuatro meses debido a la posibilidad
de crear una dependencia fsica.13
El paciente adulto mayor presenta entusiasmo inicial, somnolencia, depresin,
fiebre, irritabilidad, juicio pobre, discurso incoherente, vrtigo, intento de suicidio.
Existe una relacin entre la morbilidad causada por la edad y el abuso de medicamentos; es frecuente observar que el adulto mayor que consume benzodiacepinas tiene un riesgo mayor de sufrir cadas y a su vez, con mayor frecuencia, fractura de cadera y de miembros inferiores. El deterioro cognoscitivo tambin est
asociado con el consumo de benzodiacepinas; dicho deterioro es transitorio y
desaparece al descontinuarse la droga.
Criterios diagnsticos DSMIV para

la dependencia de sustancias
El DSMIV define el criterio diagnstico para el abuso de sustancias como un
patrn mal adaptativo del uso de sustancias, llevando al paciente a una incapacidad clnicamente significativa o malestar. Se manifiesta por tres o ms de los
siguientes estados, ya sea al mismo tiempo o en un periodo de 12 meses:
1. Tolerancia: definida por cualquiera de los siguientes:
S Necesidad de un marcado incremento de la dosis de la sustancia para
lograr intoxicacin o el efecto deseado.
S Marcada disminucin del efecto con el uso continuo de la misma dosis
de la sustancia.
2. Abstinencia: manifestada por cualquiera de las siguientes:
S El caracterstico sndrome de abstinencia de la sustancia.
S La misma reaccin con la administracin de una sustancia muy similar
para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
3. Ingestin de la sustancia siempre en grandes dosis o por periodos ms prolongados de lo indicado.
4. Deseo persistente o esfuerzos no exitosos de interrumpir o controlar el uso
de de la sustancia.
5. Dedicacin de grandes periodos de tiempo a actividades necesarias para
obtener la sustancia o recuperarse de sus efectos.
6. Abandono de actividades sociales, ocupacionales o recreacionales debido
al uso de la sustancia.
7. La continuacin del uso de la sustancia con el conocimiento est causando
o exacerbando un persistente problema fsico o psicolgico.14
397
La seguridad durante la hospitalizacin y la remocin del acceso continuo a alcohol y al abuso de medicamentos de prescripcin son consideraciones primarias
en el tratamiento de pacientes con adicciones.
SNTOMAS DE ABSTINENCIA A LAS BENZODIAZEPINAS

Ansiedad, agitacin, incremento de la sensibilidad a la luz y al ruido, parestesias,
calambres, sacudidas mioclnicas, trastornos del sueo, lipotimias; despus de
dosis altas: delirio y coma.15
OPICEOS, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA

Es muy importante determinar los tratamientos adecuados para aquellos que han
recibido opiceos con anterioridad (pacientes oncolgicos, para manejo de dolor
crnico y adictos); se les debe administrar tanto en el quirfano como en el
periodo posoperatorio sus dosis habituales de opiceos ms una dosis adicional
para el periodo agudo (p. ej., manejo del dolor posoperatorio).
SOBREDOSIFICACIONES
Las dosis repetidas son ampliamente usadas en analgesia: inductores del sueo,
antidepresivos.
A pesar de los beneficios de la farmacoterapia moderna, la cual siempre sobrevalora los riesgos de los pacientes, en el anciano el equilibrio es muy precario con
predominio de los riesgos. Muchos ancianos toman al menos un medicamento al
da y un considerable nmero de ellos presentan cuadros de sobredosificaciones
no todas las cuales son documentadas. Muchos medicamentos potentes que anteriormente eran surtidos slo por prescripcin mdica han comenzado a ser accesibles sin receta.8
Los ancianos consumen otras sustancias que pueden tener potenciales interacciones con los medicamentos prescritos por su mdico y los autoprescritos de su
farmacia personal que raramente admiten consumir, incluyendo entre stos
remedios herbales, cafena, nicotina y alcohol.
Los eventos adversos relacionados con la ingesta de medicamentos en relacin
al nmero de medicamentos que el paciente consume clarifican los peligros de
las interacciones medicamentosas en quienes la polifarmacia es normal.16 Adems, debe considerarse que los ancianos pueden tener tantos especialistas como
cuidadores primarios entre quienes la comunicacin no siempre es la ideal; se

agregan medicamentos, se cambian las dosis, y un paciente anciano que no sea
excesivamente cuidadoso y que sufra de discapacidad cognoscitiva puede no
recordar o ignorar los cambios en su medicacin.
Interacciones medicamentosas
Son una forma de enfermedad iatrognica; la elevada prevalencia de enfermedad
en la poblacin quirrgica mayor expone a estos pacientes no slo a las consecuencias de dichas enfermedades, sino tambin a los riesgos de la polifarmacia
que se utiliza para tratarlos. La mitad de los adultos mayores (de 65 aos de edad
o ms) toman al menos dos medicamentos para tratar una enfermedad relacionada con el envejecimiento. Aunque es correcto mantener durante el periodo
perioperatorio la medicacin necesaria para controlar la sintomatologa de esas
enfermedades, en especial las neurolgicas, cardiovasculares y metablicas, las
interacciones medicamentosas pueden complicar el manejo anestsico o hacer
menos predecible la farmacocintica de los frmacos necesarios durante el perioperatorio. Las interacciones medicamentosas se producen en los pacientes mayores con mucha ms frecuencia que en los jvenes por la polifarmacia ya mencionada y la menor reserva funcional heptica y renal, lo cual prolonga los efectos
tanto teraputicos como secundarios de estos frmacos.
Las interacciones se producen por efectos sinrgicos, aditivos o antagonistas
de mltiples frmacos que tienen el mismo sitio de accin, o por cambios inesperados en la duracin de sus efectos.
Los cambios relacionados con la edad de la reserva funcional del sistema nervioso central y la dinmica alterada de los neurotransmisores hacen que los
pacientes mayores sean intrnsecamente ms sensibles a los efectos adversos que
se expresan como toxicidad sobre el sistema nervioso central.17
Los efectos del envejecimiento sobre la farmacologa clnica son suficientemente complejos como para requerir una revisin especializada y ordenada;
algunos ejemplos ilustran la variedad de interacciones medicamentosas que pueden sufrir los pacientes ancianos.18
La cimetidina, utilizada habitualmente para tratar la hiperacidez gstrica, disminuye de forma significativa el metabolismo heptico de otros compuestos
como los anestsicos locales, los betabloqueadores (metoprolol y propranolol).
Cuando estos pacientes mayores estn tomando cimetidina es fcil producir
sobredosificacin relativa con betabloqueadores.
La metoclopramida se utiliza muchas veces durante el perioperatorio para
favorecer el vaciamiento gstrico y disminuir las nuseas; sin embargo, interfiere
con la accin de la colinesterasa plasmtica y por lo tanto puede prolongar de
399
forma importante los efectos de la succinilcolina o el mivacurio; tambin puede

prolongar los efectos de los narcticos del tipo del fentanilo. La disminucin de
la unin a protenas plasmticas tambin puede aumentar la fraccin libre, incrementando as la biodisponibilidad de los frmacos administrados en pacientes
mayores con niveles sricos bajos de albmina o globulina.
La evidencia respecto a los requerimientos de los medicamentos hipnticos
relacionados con la edad apunta hacia alteraciones en su farmacocintica y farmacodinamia.
DISMINUCIN EN LAS DOSIS DE ANESTSICOS

RELACIONADAS CON LA EDAD
Avram y col.19,20 demostraron que para el tiopental, el nico parmetro que cambiaba con la edad era una disminucin de la aclaracin intercompartimental del
volumen inicial de distribucin hacia el rpido equilibrio con el volumen perifrico. Su tasa de aclaracin disminua casi 35% entre las edades de 20 y 80 aos.
Este decremento en la dosis est cercanamente relacionado con el decremento en
la dosis encontrada en el presente estudio.
El propofol, al igual que el tiopental, mostr una relacin inversamente proporcional con el incremento en la edad, el cual es enteramente consistente con los
hallazgos de los estudios previos.21,22 Se ha demostrado que la concentracin
plasmtica del midazolam, cuando era usado para la induccin, en la cual 50%
de los individuos no respondan a las rdenes verbales, decreci significativamente con la edad. Este declinamiento era independiente de los cambios farmacocinticos, lo que sugiere que el envejecimiento incrementa la sensibilidad farmacodinmica al midazolam.
El decremento en la dosis de isoflurano sigui un curso ms lineal con el incremento de la edad. Esta reduccin en los requerimientos es similar a la observada
en estudios previos que mostraron un efecto etario en MAC.23,24 Mapleson y
col.,25 en un metaanlisis de p30 pruebas clnicas pertenecientes a MAC y edad,
encontraron en un anlisis de regresin de datos el equivalente a 6% de cambios
por dcada de edad. En este estudio se encuentra que la administracin de isoflurano se redujo aproximadamente en 4% para cada dcada. Esta diferencia puede
deberse al uso de fentanilo con otras drogas en combinacin con el isoflurano.
La combinacin de drogas como el fentanilo y el isoflurano resulta en una interaccin sinrgica al reducir MAC.26
Se demostr en el estudio un decremento en la utilizacin del fentanilo con el
incremento de la edad. Las dosis de requerimientos para opioides en los pacientes
ancianos han sido extensamente estudiadas y es claro que sus requerimientos son
menores comparados con los de adultos jvenes.27,28
Scout y Stanski estudiaron el efecto de la edad en la farmacocintica y farmacodinamia del fentanilo y el alfentanilo. Ellos encontraron que no existan cambios en la farmacocintica, pero s los encontraron en la sensibilidad cerebral con
la edad, determinada por cambios en el electroencefalograma. Encontraron una
disminucin de 50% en los requerimientos de la dosis en edades entre 20 y 89
aos, lo cual es similar al porcentaje de disminucin en el fentanilo administrado
durante la anestesia observada en el incremento con la edad. En contraste con los
hallazgos de Scout y Stanski, Bentley y col. encontraron un decremento en el
aclaracin del fentanilo en el anciano.27
Los medicamentos en anestesia no se dan aislados y por lo tanto existe un gran
potencial de interacciones medicamentosas. Estos resultados sugieren fuertemente que el porcentaje de anestesia requerida fue muy dependiente de la presencia de otros medicamentos anestsicos. Numerosos estudios han cuantificado la
interaccin entre los anestsicos voltiles o propofol y opioides en relacin a la
prdida de la conciencia y la prevencin del movimiento al realizar la incisin
de la piel.26,29
Smith y col. encontraron que la concentracin del propofol requerida para la
prdida de la conciencia disminuye con la edad, lo cual fue constante cuando el
propofol se combinaba con el fentanilo. Nielsen y col. encontraron una reduccin
en el propofol de 10 y 20% en los adultos jvenes, respectivamente; stos mostraron una interaccin incrementada entre el fentanilo y el propofol en el anciano.
En contraste, aunque la mayora de los estudios se han enfocado en la interaccin
entre el propofol o los anestsicos voltiles y los opioides para prevenir el movimiento con la incisin de la piel, ninguno ha demostrado un efecto etario en sus
requerimientos.26,29 Esto carece de efecto etario debido al marcado efecto sinrgico de la interaccin medicamentosa observada que enmascara el pequeo efecto etario, o simplemente porque estos estudios fueron de baja sensibilidad para
detectar el efecto etario. Este estudio muestra que independientemente de la
interaccin medicamentosa, la edad sigue siendo una determinante importante de
dosificacin al incrementarse.
Estos resultados muestran disminucin de la dosis de medicamentos anestsicos relacionada con el incremento de la edad. La edad no parece afectar el porcentaje de droga utilizada hasta que los pacientes se encuentran entre 40 y 45 aos.
La farmacocintica (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de la
droga) y la farmacodinamia (respuesta fisiolgica) de las drogas se encuentran
alteradas en los pacientes ancianos; estos cambios relacionados con la edad pueden provocar inicialmente un pico en la concentracin, incrementando la biodisponibilidad y prolongando el aclaramiento de medicamentos liposolubles. La
distribucin del medicamento, sin embargo, puede ser significativamente alterada debido a un decremento de la masa corporal, un decremento del agua total
corporal y un incremento del tejido adiposo.30,31
401
CONCLUSIONES
El interrogatorio durante la valoracin preanestsica debe ser minucioso, con
mayor razn si se sospecha de dependencia a frmacos o alcohol; es necesario
recopilar el tiempo aproximado desde el inicio de la adiccin, el tipo de sustancia
o sustancias (combinacin de drogas), la cantidad y frecuencia de uso, el ltimo
episodio de intoxicacin, intoxicacin aguda o crnica, la cantidad y frecuencia
de uso, la historia de sobredosis o sndrome de supresin a la sustancia o sustancias (recabar datos con familiares o acompaante del paciente si ste est inconsciente o coopera poco).
El objetivo primordial de la medicacin preanestsica en este tipo de pacientes
es evitar durante el periodo perianestsico la presencia de un sndrome de supresin a la o las sustancias que constituyan su adiccin.
Se proporciona analgesia con opiceos tipo fentanilo y sedacin con benzodiacepinas; es necesario ajustar las dosis de estos medicamentos, ya que en el
paciente geritrico, debido a la prdida de la reserva funcional renal, se encuentra
limitado el aclaramiento de los frmacos o de sus metabolitos (p. ej., diazepam)
activos hidrosolubles, a excepcin del midazolam,3234 neurolpticos del tipo del
haloperidol en dosis de 5 a 50 mg IV dependiendo de peso, talla, estado general
y estado de agitacin del paciente.
La medicacin preanestsica contempla otros frmacos como betabloqueadores, bloqueadores h2 y procinticos.
Monitoreo
La difusin del monitoreo cardiovascular invasivo ha mejorado de forma importante la deteccin y el tratamiento de procesos cardiovasculares graves, aunque
todava no est claro su valor especfico y la relacin riesgo/beneficio para su
aplicacin universal en una poblacin quirrgica geritrica general.35
A pesar del enorme costo y el riesgo inherente, despus de un cuarto de siglo
de utilizacin generalizada todava no se han podido presentar evidencias definitivas o cuantificables de que el cateterismo pulmonar reduce de forma eficaz la
mortalidad o la morbilidad perioperatorias, incluso en pacientes con infarto al
miocardio.
Cuando existe una alteracin grave de la funcin ventricular hay pocas dudas
acerca del valor del cateterismo pulmonar para medir la precarga ventricular, la
poscarga y el gasto cardiaco. Sin embargo, est menos claro si la disminucin
progresiva de la reserva funcional cardiovascular producida por el envejecimiento es suficiente para justificar los riesgos que suponen el cateterismo pulmonar y otras tcnicas invasivas en ausencia de enfermedad objetiva. En muchos
pacientes mayores con patologa cardiaca o pulmonar importante, el monitoreo

preoperatorio invasivo permite demostrar disfunciones graves e incluso profundas de estos rganos.36 De cualquier manera vale la pena evaluar el riesgo beneficio, y del criterio y habilidades del anestesilogo a cargo del paciente depender
la decisin del tipo de monitoreo.
Estos pacientes prcticamente son considerados como con estmago lleno
dado que padecen estrs, dolor, trauma si lo hubiere y la misma respuesta neuroendocrina, que retardan el vaciamiento gstrico. Es ideal en ellos una induccin
de secuencia rpida para el aseguramiento inmediato de la va area.
El manejo anestsico depender de la sustancia o sustancias en particular y del
grado de intoxicacin, siendo de eleccin en pacientes en estado agudo la anestesia general por la estabilidad hemodinmica, neuroendocrina y cardiaca que significa.
En pacientes en estado de intoxicacin aguda bajo el efecto de sustancias con
efectos simptico mimticos como las anfetaminas y la cocana habr de evitarse
el uso de ketamina y de halogenados que produzcan el efecto de robo coronario.
En forma general se menciona que deben emplearse aquellos frmacos con un
metabolismo heptico mnimo y que adems proporcionen estabilidad cardiovascular, tales como etomidato, atracurio, fentanilo e isoflurano, y en segunda
opcin el cisatracurio y el sevoflurano.37
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27
Paciente traumatizado
con consumo de drogas
Jaime Rivera Flores
INTRODUCCIN
Los accidentes y la violencia estn directa e indirectamente relacionados con el
consumo de drogas; la persona consumidora puede ser la lesionada o la que
propici la lesin a otra u otras personas.
Accidentes automovilsticos, asaltos a mano armada y rias son frecuentes
causas de morbilidad y mortalidad por los efectos de las drogas.
Se sabe que en EUA 38% de las vctimas de trauma mayor han consumido
cocana y 57% de las personas que sufrieron lesiones por asalto a mano armada
fueron atacadas por personas consumidoras de cocana.1
En Mxico, de 50 a 70% de los casos de accidentes viales son propiciados o
provocados porque uno de los involucrados (por lo general el responsable) est
bajo el efecto de alguna droga.
La mayora de los eventos por trauma son secundarios al consumo de alcohol.
En la Ciudad de Mxico, las personas que consumen alcohol (la sustancia recreacional ms consumida) se asocian en una tercera parte a actos delictivos y accidentes.2 Aun siendo una sustancia aceptada por la sociedad, existen niveles legalmente establecidos para poder conducir un vehculo automotor en el Reglamento
de Trnsito. En la ciudad de Mxico los niveles de alcohol varan de 0.3 a 0.8 g/L
en sangre y de 0.15 a 0.4 mg/L en aire espirado.3
La incidencia de trauma se incrementa dos veces cuando se consume alcohol
asociado a cocana; igualmente, la mortalidad de estos pacientes es mayor que
cuando las drogas se consumen solas.
405
El costo por trauma es muy alto tanto para el individuo y la sociedad como para
el Gobierno por el tipo de lesiones que se presentan, adems de las secuelas y la
rehabilitacin de algunos pacientes en caso de que continen con vida.4
En un estudio se encontr que en 14% de los pacientes lesionados en accidentes automovilsticos (colisiones automovilsticas) era secundario el consumo de
alcohol, y la mariguana se encontr en 17%. La cocana, las anfetaminas, los
sedantes hipnticos y otras se detectaron en muy poca cantidad.
Este tipo de eventos son ms frecuentes en los fines de semana, das festivos
y de quincena, en horario nocturno. La mortalidad se presenta hasta en 55 a 58%
de los casos cuando se est en estado de embriaguez.
Por atropellamiento, se observa que la edad relacionada con tener consumo de
sustancias psicotrpicas es en personas mayores de 40 aos y menores de 16.
En los ltimos 20 aos se ha visto un gran incremento de consumo de drogas
relacionadas con violencia (asaltos, accidentes de trnsito, rias, abuso sexual,
etc.), siendo frecuente en hombres de entre 20 y 35 aos de edad.5
Las lesiones por esta causa se dan entre los mismos que se enfrentan en una
ria o en lesiones a terceros (asaltos).
Las personas consumidoras presentan cambios de personalidad y temperamento, agresin e hiperactividad. Las dos principales causas de produccin de
lesiones son:
a. Necesidad econmica de conseguir drogas.
b. Secundariamente, por intoxicacin con afectacin de la atencin, razonamiento e impulsividad, entre otros. 6
Nadelman7 ha identificado cuatro grupos interrelacionados con las drogas, sus
efectos y los delitos:
S
S
S
S
S
Delitos relacionados con el efecto de las drogas.

Delitos cometidos por consumidores.
Consumo de drogas ilegales y criminales.
Delitos relacionados con las drogas.
Corrupcin.
GENERALIDADES
Los traumatismos son ms frecuentes con el consumo agudo de drogas y, dependiendo de cada caso en particular, pueden enmascarar o exagerar (agravar)
los datos clnicos del paciente.
El alcohol y todas las sustancias psicotrpicas producen alteracin de la conciencia, de la concentracin y de la capacidad de respuesta y de reflejos de la persona que maneja un vehculo automotor.
Paciente traumatizado con consumo de drogas
407
Otro evento que se ha visto es disminucin del campo y agudeza visual, sobre
todo por la noche. La habilidad y el clculo de distancia y velocidad estn alterados; la prdida de concentracin y de memoria impide que se pongan y se tomen
las medias de seguridad pertinentes (cinturn de seguridad). Se pierde adems la
capacidad de decisin.8
Se ha visto tambin que el consumo de drogas contribuye a las lesiones traumticas del cordn espinal y craneoenceflico; se ha visto una relacin que vara
entre 25 y 49%.9
EFECTOS CLNICOS POR TIPO DE DROGA
Alcohol, inhalantes
Al menos 50% de los accidentes de trnsito se interrelacionan con el consumo
de alcohol. Aproximadamente en 35 a 50% de los accidentes mortales se tienen
ndices de alcoholemia superiores al 0.8% de sangre medido con alcoholmetro.
Los accidentes de trnsito se incrementan los fines de semana y por la noche, en
das de quincena y tambin en los periodos vacacionales.
La hipotensin arterial puede ser ms severa en pacientes con hemorragia
aguda y estado de choque, pudiendo requerirse mayor cantidad de unidades de
sangre. Hay hipovolemia por natriuresis y diuresis; alteracin de la respuesta cardiovascular al choque, acidosis metablica (el etanol causa incremento en la produccin de lactato y puede causar acidosis metablica en pacientes sanos) severa
secundaria a hipovolemia y al alcohol est alterada, mayor prdida de calor con
hipotermia, broncoaspiracin por retardo del vaciamiento gstrico tanto por el
alcohol como por el trauma. Tiene efectos sedantes y analgsicos que ocultan el
diagnstico (figura 273). Existe sensibilidad incrementada en trauma cardiaco,
habiendo mayor morbilidad y mortalidad. Mayor relajacin neuromuscular.
En pacientes crnicos hay alteraciones de electrlitos y prdida sangunea que
producen mayor hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia;
mayor sangrado debido a alteracin de los factores de coagulacin; mal manejo
de lquidos y propensin a insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn.1013
La absorcin del alcohol en paciente con trauma se encuentra alterada debido
a la reduccin del flujo sanguneo gastrointestinal. La intoxicacin aguda de
alcohol aunado al trauma presenta una respuesta alterada de neutrfilos, cortisol
en plasma y linfocitos T4 durante la recuperacin y la defensa del husped.
La intoxicacin por alcohol (etanol) suprime o altera las funciones de los sistemas nervioso central, cardiovascular, inmunolgico (respuesta de defensa del
husped), lo cual se relaciona con las complicaciones spticas posteriores a
trauma.
Entre los cambios secundarios al trauma y que influyen en la respuesta del

husped estn: disfuncin hepatocelular temprana, actividad leucocitaria, deplecin de purina.
La intoxicacin aguda se asocia con acidosis posterior a choque traumtico,
a pesar de la resucitacin agresiva de lquidos y restauracin de la hemodinmica.
El dficit de base no puede atribuirse directamente al cido lctico acumulado
durante el choque, inducido por metabolismo anaerbico, ya que el paciente
puede encontrarse oxigenado artificialmente. Los productos finales del metabolismo del alcohol son acidificantes (acetaldehdo y cido actico), producindose
cambios redox por el NADH generado por la va alcohol deshidrogenasa, el cual
conduce a la afectacin del metabolismo de lpidos, protenas y purinas, as como
a la acumulacin del lactato.
El etanol altera la reperfusin ms que la isquemia, lo cual es un componente
de la lesin asociado con el trauma y la reanimacin.14
El uso y abuso de alcohol en los adolescentes es un gran problema y puede
estar asociado al consumo de otras drogas y secundariamente a trauma y muerte.
El trauma de alta energa resulta en fractura de fmur y puede estar asociado con
otro tipo de lesiones que podran estar ocultas (dislocacin de cadera, inestabilidad de la rodilla, lesiones viscerales). La inestabilidad hemodinmica no se presenta de una fractura de fmur cerrada y otras causas de prdida sangunea deben
ser evaluadas en estos pacientes. La edad peditrica relacionada con trauma y
consumo de alcohol vara entre los 13 y los FALTA aos. Los niveles de alcohol
en sangre son menores que los del adulto.15
En altas dosis la prdida del sensorio hace imposible una evaluacin del estado
neurolgico en pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE); la evaluacin de la escala de coma de Glasgow proporciona datos no vlidos o confusos.
Existen varias controversias respecto al contenido de alcohol en sangre en
pacientes con traumatismo craneoenceflico. Algunos estudios mencionan los
efectos negativos del alcohol en estos pacientes; otros refieren que no hay modificaciones y otros ms que puede haber cierto grado de neuroproteccin (estudios
experimentales) en dosis bajas o moderadas (240 mg/dL). Los efectos neuroprotectores estn mediados por la inhibicin del NmetilDaspartato, inhibiendo por lo tanto la excitotoxicidad.
El uso de alcohol est relacionado con ms lesiones severas y mayor mortalidad, pudiendo reducir la lesin secundaria. En dosis altas es deletreo.16
En un estudio realizado en animales traumatizados y alcoholizados para evaluar los valores de lactato en sangre se encontr que la administracin de solucin
salina regresa los valores del pH previo a la hemorragia, y que la administracin
de ringer lactato no exacerba pero s prolonga la academia. La administracin de
lactato adicional durante la intoxicacin e hipovolemia antes de la estabilizacin
hemodinmica y transfusin sangunea exacerba el estrs metablico.17
409
Los pacientes consumidores de alcohol y que han tenido experiencias frecuentes de traumatismos desarrollan con el tiempo alteraciones mentales y miedo
(estrs postraumtico).18
Cocana, anfetaminas, metanfetaminas,

cafena (metilxantinas)
La cocana es la droga ilegal ms consumida en la actualidad. Los efectos simpatomimticos de estas sustancias alteran la respuesta al estado de choque; aun al
haber hipovolemia aguda, los signos vitales de frecuencia cardiaca y tensin arterial pueden permanecer normales, elevados o ligeramente disminuidos. El efecto
analgsico de la cocana oculta datos clnicos de dolor aun en la valoracin del
rea lesionada. La presencia de convulsiones por estas drogas confunde el diagnstico en pacientes con TCE; las arritmias cardiacas pueden complicar el estado
de volemia y adems, aunado a datos de isquemia miocrdica, hay mayor propensin a infarto. Las arritmias cardiacas conllevan a complicaciones de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmn (o ambos) por mal manejo de lquidos.
La hepatotoxicidad y la falla renal, aunadas a la disminucin del flujo sanguneo
esplcnico, alteran an ms el metabolismo y la eliminacin de estas drogas. Los
pacientes con reserva disminuida a la produccin de catecolaminas y, por lo tanto,
de su respuesta desarrollan una hipotensin severa difcil de corregir.19,20
Rara vez se observan sobredosis de cafena, aunque actualmente existen bebidas energticas con esta sustancia (Red Bull, entre otras) o asociada con otros productos (con gingko biloba) que contienen grandes dosis de cafena que por sus
efectos alteran el estado de alerta de la persona que los consume, produciendo
irritabilidad, ansiedad, nerviosismo (agitacin) y confusin, adems de que repercuten a nivel cardiovascular con taquicardia, arritmias e hipertensin severas,
causando incremento del consumo de oxgeno miocrdico y secundariamente isquemia e infarto.
Se ha visto que los traumatismos en pacientes con sobredosis de cafena complican y hacen ms agudos los datos clnicos. Existe hipocalemia, acidosis metablica e hiperglucemia. Presenta antagonismo competitivo a los receptores de
benzodiacepinas, inhibe la difosfoesterasa, sensibiliza los receptores de dopamina; adems modifica el metabolismo del calcio (potencia el secuestro de calcio
intracelular, prolonga el potencial de accin, causando contraccin tetnica que
altera la contractilidad y causa muerte celular) y aumenta la actividad de la renina.
Otros efectos por sobredosis son falla renal por rabdomilisis. Se considera
que la estimulacin excesiva de los receptores beta desencadena hipotensin,
hipocalemia e hiperglucemia.21
Mariguana
La prdida del medio y la accin analgsica tambin oculta los datos clnicos. Los
receptores CB1 causan vasodilatacin y bradicardia y pueden jugar un papel en
los diferentes tipos de choque. En pacientes con hemorragia aguda el estado de
choque se potencializa y al haber bradicardia no existe compensacin, por lo que
existe mayor riesgo de paro cardiaco.22
En algunos pases est permitido el consumo de mariguana en ciertas dosis,
variando las concentraciones desde 0.32 ng/mL hasta FALTA , que corresponde
al doble de la concentracin en sangre.23 Las concentraciones detectadas determinan los efectos de conduccin de vehculos o como transentes, y as se establece la responsabilidad ante un delito cometido.
La concentracin de tetrahidrocannabinoles es mayor mientras se conduce un
automvil y se tiene algn accidente, al tiempo en que se toma la muestra. La
mariguana es la sustancia ilcita ms relacionada con accidentes de trnsito (colisiones automovilsticas, atropellamientos).24,25
Opiceos
Los datos de analgesia y miosis hacen imposible una evaluacin fidedigna de los
pacientes. Los datos de hipotensin se potencializan. En pacientes agudos existe
analgesia producida por estos mismos frmacos; en los casos crnicos puede
haber hiperalgesia. Hay una mayor propensin a presentar infecciones.
Benzodiacepinas y barbitricos
Ocultan datos neurolgicos, potencian hipotensin secundaria a choque hemorrgico. Tienen efectos semejantes al alcohol y los inhalantes.
En muchos casos se omitir el interrogatorio dependiendo del estado de conciencia del paciente, por lo que si hay un familiar que pueda responder las preguntas,
se le realizar a ste el interrogatorio. Asimismo, en caso de no contar con familiares, se interrogar al paramdico o en su caso al urgencilogo y al cirujano
sobre datos del paciente.
La mayora de los pacientes niegan el consumo de drogas. En el medio mexicano la presencia de tatuajes es sinnimo de sospecha de su consumo, aunque no
es patognomnico (figuras 271 y 272).
411
A
B
Figura 271. A. Pacientes traumatizados con presencia de tatuajes. B. El tipo de tatuaje
puede determinar la personalidad de la persona.
La valoracin preoperatoria no es distinta de la que se realiza a un paciente

consumidor de drogas no traumatizado, por lo que deber interrogarse acerca de:
S Tipo de sustancia.
S Edad de inicio.
S Cronicidad (tiempo de consumo).
Figura 272. Paciente al cual se le realiz nefrectoma debido a lesin por proyectil de
arma de fuego.

S
S
S
S
S
S
S
Frecuencia.
Va de administracin.
Tolerancia.
Sndrome de abstinencia o de supresin.
Sobredosis.
Asociacin con otras drogas.
Tratamiento de desintoxicacin.
La evaluacin con respecto a la lesin o lesiones que presenta se basan en primera

instancia en el ABC del manejo inicial del paciente con trauma que se menciona
en el ATLS.
S AVDI: estado de alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor, estado de conciencia; pueden verse modificados por el consumo de drogas y no necesariamente por el tipo de traumatismo.
S AMPLE (interrogatorio directo o indirecto): alergias, medicamentos empleados, antecedentes patolgicos y quirrgicos, horario del ltimo alimento y eventos del traumatismo.26
S Va area: dificultad de acceso, si se encuentra lesionada o no, datos de
obstruccin, apertura bucal, presencia de sangre, alimento, partes blandas
o piezas dentarias en cavidad bucal; movilidad de la columna cervical, presencia de dolor o aumento de volumen. Datos de hipoventilacin.
S Estado de conciencia: consciente y cooperador, inconsciente secundario
a la droga consumida, estado de choque, traumatismo craneoenceflico.
S Estado de volemia: normovolmico o hipovolmico (estadio del estado de
choque).
S rea anatmica lesionada: (va area, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades).
S Mecanismo de lesin: contuso, penetrante, quemaduras, empalamiento,
sobrepresin, combinadas.
S Evento: hora del evento, tiempo de manejo inicial y traslado al hospital;
caractersticas de cmo fue encontrado el individuo en el lugar del evento,
complicaciones durante el traslado.
S Exploracin fsica: bsqueda de lesiones asociadas.
S Exmenes de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, grupo
y Rh, examen general de orina, especficos de acuerdo con el rea anatmica lesionada, especiales para la bsqueda de drogas (aun si es negado por
el paciente). Lavado peritoneal.
S Exmenes de gabinete: dependern de cada caso en particular y del estado
del paciente; rayos X para evaluacin de va area, abdomen, columna cervical, trax, extremidades, crneo. Ultrasonografa abdominal, Doppler ar-
413
terial, tomografa simple o contrastada, resonancia magntica, arteriografas, urografa excretora.27
MEDICACIN PREOPERATORIA
De acuerdo con la valoracin preoperatoria y si el caso lo permite, la administracin de benzodiacepinas puede estar contraindicada en pacientes chocados. Se
administrarn antiemticos (ondansetrn), bloqueadores H2 (ranitidina), aceleradores del vaciamiento gstrico (metoclopramida), cuando no estn contraindicados, para prevenir el vmito durante el manejo de la va area y en el transanestsico y el posanestsico inmediato, as como para alcalinizar el pH del jugo
gstrico. En los pacientes con trauma, as como con consumo de cualquiera de
las drogas, se retrasa el vaciamiento gstrico, existiendo un potencial riesgo de
regurgitacin, vmito y broncoaspiracin.28
MANEJO ANESTSICO
Los objetivos de la medicacin preanestsica son proporcionar o mantener:
S
S
S
S
S
Estabilidad cardiovascular.
Oxigenacin.
Sedacin.
Analgesia.
Prevencin del sndrome de abstinencia.
La administracin de benzodiacepinas, butirofenonas y agonistas alfa 2 ayuda a

mantener sedados a los pacientes y a prevenir el sndrome de abstinencia.
La administracin de estos frmacos y las dosis dependern de cada caso en
particular con respecto a la sustancia empleada por el paciente, as como de su
estado de conciencia y cardiovascular.
El monitoreo invasivo o no invasivo obedecer al estado de volemia del
paciente y al tipo de lesiones que tenga. Los pacientes con consumo de cocana
agudo o crnico agudizado requerirn monitoreo invasivo.
El estado de volemia (figura 273) y de conciencia dar la pauta a seguir sobre
la eleccin del manejo anestsico.
La anestesia regional se emplea si el paciente coopera y si no hay contraindicaciones para su aplicacin.
La anestesia general endovenosa total o general balanceada, con aseguramiento de la va area, se indica en pacientes hipovolmicos e inconscientes. El
Figura 273. Paciente con consumo agudo de alcohol que presenta evisceracin por
lesin de instrumento punzocortante. El consumo de alcohol y otras drogas (mariguana,
cocana, etc.) proporciona analgesia a los pacientes lesionados.
etomidato se emplea para mantener la estabilidad cardiovascular en la induccin;

el empleo de succinilcolina o bromuro de rocuronio en dosis de intubacin de
secuencia rpida permitir acceder rpidamente a la va area. El mantenimiento
se har con halogenados en concentraciones que no permitan la cada severa de
las resistencias vasculares perifricas; algunas drogas producen hipotensin, que
puede verse potencializada por la hipovolemia y ms an por los efectos de los
anestsicos. Ante una anestesia total endovenosa, las dosis de los frmacos administrados son menores.
En la hipovolemia la disminucin del flujo sanguneo esplcnico produce disminucin del flujo sanguneo a nivel heptico y renal, por lo que el metabolismo
y la eliminacin estn alterados. Existe adems hipoproteinemia, la fijacin a
protenas est disminuida y por lo tanto hay mayor fraccin libre del frmaco,
razones por las cuales las dosis de frmacos deben disminuirse.
Es importante no revertir los efectos de los opiceos, por la posibilidad de desencadenar un sndrome de abstinencia.29,30
CONCLUSIONES
Para el manejo anestsico del paciente traumatizado consumidor de drogas se
tomarn en cuenta la sustancia consumida (si es mencionada por el paciente) y
los datos clnicos que presenta el paciente, ya sea por la droga o por el estado de
conciencia y de volemia.
415
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28
Sndrome de supresin
y de abstinencia, e
implicaciones anestsicas
Laura Adela Cruz Ramrez, Bartolom Lpez Carrillo
INTRODUCCIN
Se ha visto que el abuso de drogas se ha ido incrementando durante los ltimos
aos; algunos autores refieren que se ha dado en los ltimos 20.1 Este problema
se haba visto desde hace varios siglos, pero uno de los primeros reportes que se
dieron a conocer fue el de Sir William Osler, en 1892, en su primera edicin de
The Principles and Practice of Medicine.2 Las adicciones a sustancias psicotrpicas se han incrementado ya sea a un solo tipo de sustancia o a la combinacin de
dos o ms, para alcanzar los efectos que previamente tenan con una de ellas. A
pesar de los esfuerzos de cada pas por erradicarlo, se ha visto obstaculizado, porque se ha abaratado el costo para que las drogas lleguen a toda la poblacin. Por
eso la Comisin Internacional para el Abuso de Drogas (CICAD) y el Sistema
de Vigilancia Epidemiolgica de las Adiciones (SISVEA) en Mxico promueve
la cooperacin multilateral en el rea de las drogas para prevenir, tratar y combatir la produccin de drogas. La poblacin tendr contacto con el anestesilogo
alguna o varias veces en la vida y en diferentes circunstancias, desde salas de
labor, una ciruga programada, una ciruga de urgencias hasta una situacin de
reanimacin.
El consumo se ha observado con mayor frecuencia desde la infancia por el incremento de los llamados nios de la calle, y en mujeres aun embarazadas, lo que
produce en el feto diversos efectos, entre ellos sndrome de supresin al momento
de nacimiento, observndose que no respeta edad, gnero, raza, estatus socioeconmico ni religin; adems, se observa un alto consumo en personas que se
417
encuentran cumpliendo alguna condena. Por eso es importante que el anestesilogo conozca ms acerca de las sustancias adictivas: las ms comunes, efectos
colaterales, su presentacin clnica, si se trata de abuso o intoxicacin, para saber
qu manejo anestsico ser el adecuado para cada paciente.1 El abuso de drogas
tanto agudo como crnico tendr consecuencias graves afectando los diversos
sistemas: heptico, renal, cardiovascular, nervioso y pulmonar.
El anestesilogo tambin debe tomar en cuenta que el sndrome de supresin
y el de abstinencia se presentan en las diferentes edades y hay que estar preparados para reconocerlo aun en pacientes peditricos, en quienes se puede propiciar
como respuesta a un manejo teraputico como manejo de dolor oncolgico y
sedacin prolongada,3 donde se utilizan varias drogas con propiedades adictivas.
DEFINICIONES
Para abordar este tema es importante conocer la definicin de algunos trminos
de uso comn:
S Droga: el trmino es muy ambiguo, por lo que la OMS desde 1969 la encuadr como toda sustancia qumica que es introducida voluntariamente al
organismo, con propiedades para modificar las condiciones fsicas y qumicas del organismo. Ello dio paso para definir lo que es una droga de abuso:
aquella sustancia de uso no mdico que tiene efectos psicoactivos (capaz
de producir cambios en el estado de nimo, percepcin, comportamiento y
conciencia), siendo susceptible de ser autoadministrada.
S Farmacodependencia: designada por la OMS como estado psquico y a
veces fsico causado por la interaccin entre un organismo vivo y un frmaco produciendo cambios del comportamiento y otras reacciones, catalogndola desde 1969 como enfermedad maligna y transmisible.
S Drogadiccin: consumo voluntario, abusivo, peridico o crnico: nocivo
para el individuo y la sociedad.
S Dependencia: impulso irreprimible de continuar administrndose la droga
o un frmaco de forma peridica o continua. Actualmente se clasifica
como dependencia fsica y psicolgica que al realizar los cambios en el organismo crea en conjunto la dependencia qumica.
S Dependencia fsica: manifestaciones fisiolgicas relacionadas con la
abstinencia.
S Dependencia psicolgica: comportamiento compulsivo para buscar y
obtener la sustancia o droga.
S Dependencia qumica: relacin entre los efectos del frmaco en el organismo del sujeto, la estructura qumica de la sustancia y los sistemas metablicos y neurofisiolgicos del organismo. Es el trmino ms aceptado.
Sndrome de supresin y de abstinencia, e implicaciones anestsicas
419
S Uso: es el consumo aislado, nico, ocasional, episdico, sin que haya tolerancia o dependencia.
S Hbito: es la costumbre de consumir una sustancia o droga por adaptacin
a sus efectos
S Abuso: de acuerdo con la OMS se divide en cuatro criterios con base en la
calidad y cantidad:
1. Uso aprobado.
2. Uso peligroso.
3. Uso daino.
4. Uso que comporta una disfuncin.
S Tolerancia: es la disminucin de los efectos de una droga tras la administracin repetida de dosis constantes.
S Adiccin: es el resultado progresivo por establecimiento de tolerancia farmacolgica y dependencia fsica y psicolgica. Es un comportamiento
biolgico y fisiolgico que lleva al impulso compulsivo de una sustancia
(abuso) a pesar de sus efectos adversos.
S Abstinencia o sndrome de abstinencia o supresin: es la aparicin de sntomas y signos fsicos secundarios al cese de la administracin de una droga
o a la administracin de un antagonista opiceo,4,5 manifestado como estado de hiperestimulacin simptica con sntomas como hiperpirexia, diarrea
o hiperalgesia. A veces produce efectos de rebote de aquellas sustancias
fisiolgicas que inicialmente fueron modificadas por la droga.
GENERALIDADES
Como ya se mencion, es importante conocer los cambios producidos por las diferentes drogas en el organismo, para saber qu efectos ocurrirn al presentarse
o al inducir un sndrome de abstinencia de las drogas que acostumbre consumir.
En general, los agentes psicotrpicos actan a nivel de sistema nervioso central, interfiriendo, mediante mecanismos moleculares, en la conducta de las personas, a travs de modificacin en la actividad de los neurotransmisores en diferentes sitios de accin de las sinapsis neuronales. El centro de las adicciones a
nivel cerebral est en el rea mesocorticolmbica del sistema dopaminrgico,
causando reforzamiento uniforme de la droga con adiccin cruzada (debido a
cierta similitud con la estructura qumica de la droga y los neurotransmisores o
en los sitios receptores especficos para estas sustancias)4,6 y presencia de enfermedad permanente, lo que condicionar un acostumbramiento del organismo a
la droga que, al suspenderse su uso, desencadene el sndrome de supresin o abstinencia.
En el rea de la anestesia lo importante es saber que tambin estas sustancias
pueden producir interacciones medicamentosas y la respuesta que podra presen-
tar un paciente que pudiera desarrollar el sndrome de abstinencia previo o posterior a ser expuesto a un procedimiento anestsicoquirrgico.
Es difcil muchas veces reconocer a los pacientes que cursan con alguna farmacodependencia, ya que stos siempre acostumbran negarlo. Por ello es importante saber algunos datos epidemiolgicos acerca de este problema que abarca
el rea de salud individual, familiar y social. Los factores desencadenantes para
este problema son de diversos tipos y a su vez pueden interactuar varios a la vez:
S Individuales: propios de la persona incapaz de relacionarse con la sociedad
(tiende a aislarse) que cursa con problemas de autoestima, se siente con
rechazo, discriminada, etc.
S Comunitarios: propios de quienes viven en ambientes donde estn expuestos a consumo de drogas o sociedades delictivas.
ABUSO DE DROGAS RECREATIVAS

Un gran problema acerca de la ingesta de drogas o sustancias adictivas es que hay
varias drogas que se consideran como drogas recreativas, incluyendo el alcohol,
y es un gran problema social al observarse que un alto porcentaje de los accidentes (aproximadamente 50%) propician las lesiones por arma de fuego y las de
trnsito. La droga ms frecuente es el alcohol, seguida por cocana, narcticos y
mariguana.
El alcohol puede llegar a producir arritmias e interferir en la funcin miocrdica, as como mayor incidencia de disociacin electromecnica, disfuncin
miocrdica y muerte en pacientes con contusiones cardiacas, y a nivel de sistema
nervioso central (SNC) aumenta la severidad de las lesiones por traumas cerrados, disminuyendo los requerimientos anestsicos y prolongando la inconsciencia producida por agentes anestsicos intravenosos. La cocana es un frmaco de
uso ilegal que tambin produce arritmias cardiacas letales que por sus efectos
vasoconstrictores pueden llegar a producir un ictus isqumico intestinal y hasta
ruptura de aorta; tambin puede producir convulsiones y aumento en los requerimientos anestsicos. Los narcticos y la mariguana llegan a disminuir la concentracin alveolar mnima de los agentes anestsicos inhalados.6
SNDROME DE SUPRESIN Y ALCOHOL

El abuso del alcohol puede dar alteraciones fisiopatolgicas a diferentes sistemas:
a. Efectos cardiovasculares
S Tiene efectos inotrpicos.
S Disfuncin ventricular izquierda con dosis de 100 mg/dL.
421
S Aumenta la presin diastlica.

S Disminuye el volumen sistlico.
b. Efectos a nivel hematopoytico. El alcohol produce alteraciones a nivel
de sistema nervioso simptico (SNS), en la presin diastlica y en la sistlica, llegando a producir cirrosis heptica y por consiguiente alteraciones
de la coagulacin y produccin de hemorragias.
c. Efectos a nivel de sistema nervioso central. Tiene un efecto depresor del
sistema nervioso central (SNC), causando prdida de la conciencia, disminucin del impulso ventilatorio a concentraciones elevadas como 600 mg/
dL, produciendo anestesia e incluso la muerte.
INGESTA AGUDA DE ALCOHOL Y ANESTESIA

El alcohol tiene un efecto aditivo al combinarse con agentes anestsicos, causando
disminucin de los requerimientos, como se ha visto en algunos estudios con los
agentes inhalados (isoflurano) en dosis de 300 a 400 mg/dL, produciendo efecto
anestsico y causando disminucin de la concentracin alveolar mnima (CAM)
de los agentes inhalados; en pacientes habituados al alcohol puede llegar a tener
requerimientos mayores pues la transformacin del etanol no se ve modificada
por los anestsicos. En cuanto a los inductores, se ha visto que aumenta su potencia hasta 10 veces ms, por lo que su dosis debe disminuirse a una tercera parte.
El manejo anestsico de estos pacientes puede ser con anestesia regional, aunque quiz el paciente no coopere, lo que complica el manejo del anestesilogo,
que necesita combinarlo con una sedacin; una probable complicacin sera el
riesgo de producir sndrome de broncoaspiracin, ya que la mayor parte de las
veces se trata de pacientes que se consideran con estmago lleno. El flujo sanguneo disminuye secundario a diuresis aumentada y mayor sangrado por la vasodilatacin producida por el alcohol.7
SNDROME DE SUPRESIN POR ALCOHOL

Posterior al procedimiento anestsico puede presentarse el sndrome de abstinencia. El abuso crnico puede dar sntomas graves pocas horas despus de desaparecer sus concentraciones en sangre, lo que puede manifestarse como:
S
S
S
S
Ansiedad.
Nusea.
Retortijones abdominales.
Vmitos.

S Alucinaciones (ocasionales).
S Delirium tremens (el ms grave).
La gravedad del delirium tremens se manifiesta en que puede llegar a producir
convulsiones, fiebre, coma y la muerte.
Generalmente, cuando se presentan complicaciones es porque el paciente ya
tiene antecedentes de insuficiencia heptica y otros episodios de delirium tremens, as como evidencia de ingesta reciente de alcohol, seguida de sndrome de
abstinencia.
Al tener antecedente de alcoholismo crnico y probable presentacin de sndrome de abstinencia se puede tratar de evitarlo o retrasar su presentacin; algunos
reportan las infusiones de etanol para disminuir los temblores y no afectar las funciones vitales. En el rea anestsica se puede utilizar combinaciones de analgsicos
con narcticos, y cuando ya est instalado el cuadro, usar benzodiacepinas como
midazolam, diazepam o flunitrazepam, tomando en cuenta la vida media de cada
medicamento y recordando que segn el estado en que se encuentra el paciente (si
se valora que cursa con insuficiencia heptica o hasta cirrosis) se podr emplear
medicamentos con una vida media corta, pero si no tiene insuficiencia heptica
se deben emplear medicamentos de vida media larga, a fin de darle un efecto ms
prolongado; por ello se considera al diazepam, por contar con metabolitos como
desmetildiazepam, que pueden encontrarse en plasma hasta por ms de 48 h.
ALCOHOLISMO CRNICO
Cuando el paciente requiere un manejo de urgencias muchas veces es difcil detectar su estado funcional, y en caso de tener oportunidad, es importante solicitar
estudios para determinar las afectaciones orgnicas causadas por la ingesta crnica de alcohol.
Las manifestaciones del sndrome de supresin por alcohol son:
S
S
S
S
S
S
S
S
Temblor alcohlico agudo.

Intoxicacin aguda (ebriedad, estupor o estado agresivo).
Convulsiones por supresin alcohlica.
Temblor y alucinaciones transitorias.
Delirium tremens tpico.
Estados de delirio y alucinaciones atpicos.
Alucinaciones auditivas agudas.
Otras manifestaciones, como sndrome de WernickeKorsakoff.
El temblor y los estados de alucinaciones diferentes al delirium tremens son los

sntomas ms frecuentes y menos graves; aparecen en las primeras 36 h despus
423
de la abstinencia relativa o absoluta de alcohol, mientras que el delirium tremens

aparece tres o cuatro das con variacin de 24 h a cinco das o ms.
Por lo general, si se presenta una ciruga de urgencia no se detecta la posibilidad de un sndrome de supresin, pero cuando llega a ser una ciruga programada
(como las de ortopedia) s se puede detectar.2,7
Manejo del sndrome de abstinencia por alcohol

Delirium tremens
Deber descartarse que haya hiperpirexia e hipotensin; en caso de fiebre, descartar que haya meningitis. Como ya se mencion, se recomienda el uso de benzodiacepinas para tratar este sntoma. Se prefieren las de vida media prolongada
y el ms aceptado es el diazepam; se han dado esquemas de administracin con
una dosis inicial de 10 mg IV a pasar en 2 min, continuando con 5 mg IV/5 min
hasta que el paciente se tranquilice; se llegan a mencionar dosis de hasta 200 mg,
aunque se considera tambin combinar con narcticos para disminuir esto requerimientos.
Manejo de lquidos
Los requerimientos de lquidos son altos, ya que debe considerarse el estado de
deshidratacin con el que cursa el paciente; dependiendo de la gravedad se consideran de 4 a 10 L, adems de dar un aporte adecuado de glucosa y control de las
glicemias para evitar una hipoglucemia.
Administracin de tiamina
Se recomienda una dosis de 100 mg de tiamina para prevenir la encefalopata de
WernickeKorsakoff, adems de otras vitaminas hidrosolubles, ya que el paciente cursa con una deficiencia aguda de tiamina generalmente acompaada de una
desnutricin que si no se retrasa, puede complicarse hasta la muerte o causar una
neuropata permanente o prdida de la funcin cognoscitiva: sta puede reconocerse porque el paciente presenta: nistagmo por parlisis bilateral, ataxia, confusin, anormalidades cardiovasculares (taquicardia, disnea de esfuerzo, alteraciones electrocardiogrficas y neuropatas). Tambin se ha observado deficiencia de
magnesio en estos pacientes.
Uso de fenotiacinas
El uso preventivo de sedantes no elimina la posibilidad de que el paciente presente delirio, aunque s lo disminuye. Sin embargo, adems del diazepam se reco-
mienda el uso de fenotiacinas para disminuir las alucinaciones; no obstante, hay

que vigilar su administracin por el riesgo de su efecto hipotensor y de desencadenar convulsiones.
SNDROME DE ABSTINENCIA O SUPRESIN Y COCANA

La cocana es una de las drogas que ms se consumen en la poblacin mundial.
Inicialmente se consideraba como una droga cara no disponible para toda la poblacin; sin embargo, esto cambi con la aparicin del crack, el cual es un compuesto ms potente pero con efecto de ms corta duracin, adems de tener una
gran variedad de vas de administracin, lo que hace su uso ms comercial, aunado a las caractersticas de este preparado, que tiende a desarrollar taquifilaxia
rpida; por ello el estado de euforia de corta duracin propicia que se administre
repetidamente, aumentando su consumo y por consiguiente el uso de dosis ms
elevadas.8
FARMACOLOGA
La cocana es una droga que se encuentra en dos presentaciones:
1. Clorhidrato de cocana (sal hidrosoluble), que se encuentra en forma de
cristales, polvo; esta presentacin se puede administrar ingerida, inyectada
o a travs de mucosas (esnifado).
2. Base libre o crack, el cual se obtiene por combinacin del clorhidrato de
cocana con un lcali, y posteriormente se extrae con acetona o ter, los cuales se evaporan dejando los cristales, los cuales se calientan para poder inhalarse. Al calentarse se escucha un sonido de crack de los cristales, de ah su
nombre.
La inhalacin da concentraciones plasmticas rpidas hasta de 900 mg/dL produce la euforia, que al fumarla o esnifarla dura hasta 1 h.
La cocana se metaboliza por el hgado, a travs de las colinesterasas plasmticas, formando compuestos que se excretan por rin, donde se pueden encontrar
hasta una semana despus de su ingesta. De esto se deduce que cualquier anormalidad de la colinesterasa (gentica o de otro tipo) causa alteraciones para su metabolismo y eliminacin. Las seudocolinesterasas estn disminuidas en lactantes, embarazadas, pacientes quemados y pacientes con patologas hepticas. La
425
cocana tiene una vida media de 30 a 90 min, un volumen de distribucin de 2

L/kg y un aclaramiento de 2 L/min. Al metabolizarse por las colinesterasas a
metabolitos hidrosolubles que se excretan en orina, slo 1 a 5% de la droga ingerida es aclarada sin metabolizar en la orina, donde se detecta de 3 a 6 h despus
de su consumo.9
Entre los efectos de la cocana est el ser un anestsico en nervios perifricos
a travs de bloqueo de los canales de sodio (Na). Mientras que sus efectos sistmicos son por bloqueo de la recaptacin de norepinefrina en las terminaciones nerviosas simpticas de los nervios perifricos, a nivel presinptico hay una recaptacin de noradrenalina y dopamina en zonas del SNC. El bloqueo de la recaptacin
da acmulo de neurotransmisores postsinptico, potencializando efectos simpticos. La euforia se produce por bloqueo de recaptacin de dopamina y produccin de hiperactividad, pero tambin de adiccin.
El consumo repetido de cocana causa deplecin de dopamina. Al haber una
abstinencia se produce disforia, por lo que el paciente requiere dosis cada vez ms
elevadas.
El bloqueo de la recaptacin de norepinefrina causa aumento de la actividad
simptica produciendo vasoconstriccin, hipertensin, taquicardia, arritmias
ventriculares y convulsiones. Por consiguiente, esto aumenta el metabolismo
basal y puede presentarse hipertermia.10,12
FISIOPATOLOGA DE EFECTOS DE LA COCANA
Efectos cardiovasculares
Se ha observado que administrndose va intranasal (IN) o inhalada en dosis
moderadas aun en personas de alguna patologa de base o previa alteraciones graves como puede ser infarto agudo del miocardio (IAM).
Como la cocana produce una mayor demanda de O2 a nivel de circulacin
coronaria por aumento de la frecuencia cardiaca y estimulacin de la contractilidad miocrdica, puede propiciar isquemia transitoria focal. Lange y col. lo observaron con dosis desde 2 mg/kg IN, aumentaron en 53% las resistencias de las arterias coronarias dando mayor requerimiento de oxgeno a nivel de miocardio.
Las arritmias se presentan por accin directa de aumento de concentraciones
de noradrenalina en sitios beta adrenrgicos. Cuando se presentan las arritmias
pueden acompaarse de taquicardia sinusal, extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilaciones ventriculares y asistolia ventricular. Su tratamiento es a base
de propranolol o de producir bloqueo de los canales de calcio.
Hay reportes que refieren complicaciones mayores, como ruptura de aorta por
la hipertensin sbita; afortunadamente son poco usuales.
Efectos gastrointestinales
La ingestin oral causa una vasoconstriccin de los vasos mesentricos, llegando
a producir isquemia intestinal y necrosis intestinal.
Efectos a nivel de aparato respiratorio

El problema de la inhalacin o va IN es la perforacin del tabique por consumo
crnico.
Efectos de la cocana en el sistema nervioso central

Van desde las causadas por cambios vasculares hasta las convulsiones. Se han
visto casos, despus de esnifarla, de hemorragias subdurales y hemorragias subaracnoideas atribuidas a la taquicardia y produccin de hipertensin. Se considera que al causar la cocana disminucin del umbral para produccin de convulsiones, los pacientes son sensibles para presentarlas aun en una dosis inicial de
cocana. Hay reportes de pacientes en procedimientos anestsico quirrgicos con
BSA (bloqueo subaracnoideo) que presentaron convulsiones tras ingerir cocana
previa a la ciruga.
Fisiopatologa de produccin
de sndrome de abstinencia por cocana
a. La cocana evita la recaptacin de norepinefrina, epinefrina y dopamina en
la unin postsinptica, y estimula la liberacin presinptica de norepinefrina; esto ocasiona un exceso de catecolaminas en los receptores postsinpticos, causando taquicardia e hipertensin que pueden ocasionar isquemia
cardiaca.
b. La cocana produce vasoespasmo a nivel de circulacin arterial coronaria.
c. Hay un aumento de la agregacin plaquetaria.
d. Presentacin de infartos en pacientes jvenes por las anteriores mecanismos.
Manejo anestsico en pacientes adictos a la cocana

El fin que se persigue al realizar el procedimiento anestsico es evitar la liberacin de catecolaminas, para que al liberarse no se produzcan taquicardias supraventriculares por acortamiento del periodo refractario y antagonizar los efectos
de drogas antiarrtmicas.
427
Premedicacin
Se recomienda el uso de benzodiazepinas, haloperidol y barbitricos; uso de
heparina de bajo peso molecular para disminuir complicaciones tromboemblicas e incluso el uso de parches de nitroglicerina.
En este tipo de pacientes tanto la anestesia regional como la general tienen graves efectos que deben preverse y manejar para evitar complicaciones. Cuando se
aplica anestesia regional debe verificarse la cuenta plaquetaria y advertir que no
haya trombocitopenia que pudiera contraindicar este tipo de anestesia o complicar el procedimiento, y el efecto hipotensor de la anestesia puede permitir arritmias cardiacas hasta disfuncin miocrdica. Esta hipotensin es renuente a vasopresores tipo efedrina pero tiene buena respuesta a dosis bajas de fenilefrina,
adems de considerar la cooperacin del paciente, que muchas veces tiene alteraciones de conducta y alteraciones en la percepcin del dolor por cambios en la
densidad de los receptores opioides mu y kappa y los niveles anormales de endorfinas.
Induccin y mantenimiento
Durante la anestesia general al cursar el paciente con hipertensin, la maniobra
de intubacin puede aumentar esta hipertensin y taquicardia, aumentando los
requerimientos de oxgeno miocrdico y la isquemia miocrdica aunado a la
agregacin plaquetaria que puede cursar al mismo tiempo, por lo que se sugiere
utilizar medicamentos para disminuir la liberacin de catecolaminas, como las
benzodiazepinas, adems de usar antes algn agente antihipertensivo de corta duracin (esmolol) y evitar betabloqueadores de vida media ms larga que podran
afectar y empeorar la circulacin miocrdica. Tambin se indica el uso de hidralazina por su efecto vasodilatador y porque disminuye las resistencias vasculares
sistmicas. An es controversial el uso de labetalol. Si se indica nitroglicerina,
usar el verapamilo y la AspirinaR para disminuir la agregacin plaquetaria. Para
la induccin se prefiere propofol y tiopental sobre etomidato, que puede causar
mioclonas; como relajantes se prefieren los no despolarizantes (vecuronio), ya
que la succinilcolina puede prolongar su eliminacin por la deplecin de colinesterasa causada por la cocana. La dexmedetomidina tambin puede ayudar por su
efecto sedante y analgsico. Los agentes inhalados deben considerar su capacidad de sensibilizacin a arritmias para evitarlo; se ha visto que hay un aumento
de 10% de los requerimientos del CAM de los agentes inhalados en fase de intoxicacin aguda. Se ha visto una buena respuesta al isoflurano. El uso de narcticos
no est contraindicado; baste slo recordar que la cocana con ingesta aguda
puede potenciar sus efectos.
Recuperacin
Deben evitarse estmulos que aumenten la demanda de oxgeno, como temblores,
taquicardia y dolor. Evtese uso de naloxona. Si se presentan arritmias puede
usarse lidocana. Para evitar riesgos de convulsiones se sugiere el uso de clorpromacina. Para la hipotensin se debe utilizar vasopresores directos, como adrenalina, noradrenalina e isoproterenol.9,11
PACIENTES CON INGESTA DE MARIGUANA

Es una de las drogas ms populares y alucingenas. Se obtiene de la planta Cannabis satn, que contiene compuestos qumicos llamados cannabinoides, y el
ingrediente activo es tetrahidrocannabinol (THC) y uno carcingeno, el benzopireno. Se puede fumar ya sea en forma de pipa o como cigarro, oralmente. La sensacin que produce se presenta a los pocos minutos, es una sensacin de relajacin por varios minutos y posteriormente sensacin placentera de euforia que
dura varias horas; combinada con alcohol y benzodiazepinas aumenta su efecto
sedante y cuando se combina con cocana y anfetaminas da un efecto estimulante.
Algunos de los sntomas que se producen por ingesta aguda son: taquicardia,
congestin nasal y ansiedad.
Debido a que los cannabinoides tienen una alta afinidad por el tejido graso, se
acumulan fcilmente en el tejido adiposo y de ah pasan al cerebro, teniendo en
algunos casos una vida media de hasta 56 h, y en pacientes con ingestas crnicas
slo de 28 h. Pueden acumularse en el tejido adiposo y permanecer en el organismo por una semana, y su eliminacin completa llega a tardar hasta 30 das. Su
metabolismo es heptico, transformndose en ms de 20 metabolitos, la mayora
con actividad psicoactiva.11,13
Efectos del consumo de mariguana

El consumo de mariguana puede llegar a causar alteraciones en el estado cognoscitivo, en la memoria, confusin, alteraciones de la percepcin en tiempo y espacio, disminucin de los reflejos o stos se vuelven torpes, causando limitaciones
para realizar actividades domesticas y en algn empleo. Adems, cursan con
reacciones adversas como alteraciones de la conducta, ansiedad, alucinaciones.
Sndrome de abstinencia por mariguana

Se llega a producir despus de un consumo de cuatro o cinco por da y se manifiesta a los tres das de suspenderse, manifestndose en la conducta como un
humor negativo y tendencia a estar dormido.
429
As como el tabaco, cuenta con un metabolito carcinognico para las vas respiratorias, por lo que su uso crnico se asocia con cncer de labio, laringe y bronquial, as como con alteraciones pulmonares en la funcin epitelial.
Consideraciones anestsicas
Como los cannabinoides afectan diferentes sistemas del organismo, bajas dosis
afectan el SNA (sistema nervioso autnomo) produciendo aumento en la actividad simptica y disminucin de la actividad parasimptica, causando taquicardia
y aumento del gasto cardiaco.
Si se consumen dosis elevadas hay inhibicin del sistema simptico, pero no
altera el sistema parasimptico, llegando a presentarse bradicardia e hipotensin;
tambin pueden presentarse arritmias y aumento de focos ectpicos ventriculares
y supraventriculares, y haber alteraciones irreversibles del segmento ST y las
ondas T.
Por ello hay que considerar cundo utilizar algn medicamento sedantehipntico, porque puede llegar a producirse depresin a nivel de SNC. Tambin
puede realizarse tolerancia cruzada (p. ej., cannabis y alcohol, barbitricos,
opioides, fenotiacinas).
La mariguana aumenta la depresin miocrdica y la taquicardia, por lo que
puede potencializar los efectos de algunos anestsicos. Se deben evitar frmacos
de uso anestsico que pudieran incrementar la frecuencia cardiaca, como ketamina, pancuronio, atropina y epinefrina. Por las alteraciones a nivel de vas respiratorias por la inhalacin, el objetivo ser disminuir la irritacin de vas areas
superiores, y prevenir la tos, bronquitis, enfisema y broncoespasmo, por lo que
se recomienda el uso de dexametasona cuando se aplique anestesia general.
Premedicacin
Si fue reciente su ingesta, no utilizar atropina, ya que puede cursar con taquicardia y sequedad de mucosas. El uso de benzodiazepinas es recomendado en vez
de fenotiacinas, que podran hipotensar al paciente.
Pueden usarse benzodiazepinas o barbitricos (tiopental); como relajantes puede
usarse vecuronio. Para mantenimiento considrese que puede requerirse disminuir la CAM; los agentes inhalados disminuyen el riesgo de broncoespasmo por
irritacin propia de la mariguana a vas areas, usar opioides con precaucin por
la depresin respiratoria que pueden causar en posoperatorio.13,14
SNDROME DE ABSTINENCIA O DE SUPRESIN EN

PACIENTES DEPENDIENTES DE BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas fueron bien aceptadas desde que se introdujeron en la dcada de 1950, tanto que en la de 1970 ya estaban presentes en todo el mundo porque
ya se conocan todas sus funciones:
S
S
S
S
S
S
Sedantes.
Hipnticas.
Ansiolticas.
Anticonvulsivantes.
Relajantes musculares.
De baja toxicidad.
Pareca que eran el medicamento ideal; sin embargo, en la dcada de 1980 se descubrieron dificultades al intentar suspender su uso, y es que al tomarse como una
panacea se utilizaban para varias de las patologas antes mencionadas pero con
prescripciones indiscriminadas, hasta que en la dcada de 1990 se descubri que
al intentar suspenderlas se desarrollaba el sndrome de abstinencia, despus de
observarse la presencia de una dependencia fsica.
En primer lugar, la dependencia se desarrollaba al observar que los pacientes
presentaban tolerancia con las dosis habituales pero sin lograr obtener el efecto
de inicio, y llegando a requerir dosis ms altas a fin de sentirse bien.
Se estudiaron las caractersticas de las benzodiazepinas y su capacidad de producir dependencia, encontrndose estas caractersticas:
S
S
S
S
Capacidad de crear tolerancia.

Requerir aumento de dosis subsecuentes.
Crear alteraciones de conducta.
Provocar sndrome de abstinencia.
La tolerancia a las benzodiazepinas se desarrolla en diferentes grados y tiempos

de evolucin de acuerdos con las dosis y el uso inicial para el cual se inici su
administracin. Cuando se usa como hipntico su tolerancia se presenta a los pocos das o semanas de uso, manifestndose como falta de efecto sobre el sueo.
En su uso como ansioltico se observa desarrollo de tolerancia ms tardado en
varios meses, llegando a producir aumento de la ansiedad y propiciando el uso
de una segunda benzodiazepina para lograr el efecto deseado. Al usarse como anticonvulsivante y relajante muscular se observa a las pocas semanas el desarrollo
de sta. Donde se observan ms efectos es cuando se usa con efectos amnsicos,
produciendo alteraciones en el campo cognoscitivo, con dficit de atencin, me-
431
moria y la habilidad de espacio visual, llegando a producirse lesiones en estos

pacientes porque no pueden desarrollar actividades que requieren precisin o
atencin. Llega a ser un problema mayor cuando se combinan con ingesta de alcohol, siendo un factor predisponerte a mayor morbimortalidad por accidentes.
En caso de seguir aumentando las dosis se llega a la sobredosis, con sus consecuentes efectos secundarios.15
SNDROME DE ABSTINENCIA PRODUCIDO

POR BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas son agentes que por sus variadas prescripciones y gran
aceptacin por la poblacin son capaces de crear un sndrome de abstinencia, el
cual se caracteriza por cuadros que afectan el estado de conducta de las personas
que las suspenden.
Sntomas ms frecuentes
S
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S
S
S
Ansiedad: con ataques de pnico, agorafobia, insomnio y depresin.

Disforia: excitabilidad, alteraciones de memoria y de conciencia.
Cefalea.
Temblores (sensacin de piernas de gelatina).
Tremor.
Dolores musculares.
Palpitaciones.
Visin doble.
Sntomas menos comunes

Estos sntomas son ms comunes al manifestarse el sndrome de abstinencia:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Distorsin en la percepcin sensorial o motora.

Salidas de la realidad.
Alucinaciones visuales y auditivas.
Distorsin de la percepcin de la imagen del cuerpo.
Fornicacin (hacerse dao a s mismo).
Hipersensibilidad a estmulos luminosos y de tacto.
Alteraciones msculo nerviosas (fasciculaciones).
Tinnitus.
Cuadro de sntomas psicticos.

S Confusin y delirio.
S Convulsiones en casos graves.
Fisiopatologa
No hay una explicacin clara, pero se cree que hay un proceso neuroadaptativo
que abarca una desensibilizacin del sistema inhibitorio de los receptores GABA
(cido gammaaminobutrico), y sensibilizacin de los receptores excitatorios
gluteminrgicos. Estos sistemas incluyen varios subtipos de receptores. Hay
cambios neuronales en el sistema GABA, pero tambin conformacionales, disminucin en la afinidad de los receptores GABA, desacoplo de los receptores a
las benzodiazepinas. Se atribuye tambin alteracin en la transcripcin del gene
intraneural. En el sistema glutaminrgico se cree que hay desensibilizacin del
NMDA (N. metil de aspartato) y de otros posibles receptores. Estos cambios ocurren en diferentes momentos y diferentes zonas del cerebro donde se encuentran
estos subtipos de receptores. Algo que agrava ms este problema es que se considera que 50% de personas con uso y abuso de benzodiazepinas tambin ingieren
otro tipo de drogas (anfetaminas, opioides, cocana, alcohol, etc.).16
Manejo del sndrome de abstinencia por benzodiazepinas

Tampoco hay una gua de manejo especfico; sin embargo, se trata de hacer un
tratamiento multidisciplinario. Se utilizan antidepresivos, beta bloqueadores (p.
ej., buspirona, carbamazepina) y anticonvulsivantes (flumazenil, gabapentina),
agonistas de los receptores GABA no benzodiazepnicos como la zopiclona, que
alivia los sntomas de abstinencia, pero se descontinan rpidamente para evitar
sus efectos secundarios adversos al igual que las benzodiazepinas.
Tambin se da apoyo psicolgico, terapia de conducta, manejo de la ansiedad
y del estrs, el cual debe vigilarse por varios meses. Cuando se da un tratamiento
adecuado el sndrome de abstinencia mejora en 70 a 80% de los pacientes.15
Manejo anestsico de pacientes

con abuso de benzodiazepinas
S Premedicacin: pueden usarse opioides o antidepresivos tipo carbamazepina para disminuir el estado de ansiedad.
S Induccin: puede realizarse con etomidato, propofol o tiopental. En cuanto
a relajantes, no se contraindican, como sucede con otras sustancias.
S Mantenimiento: puede utilizarse isoflurano, sevoflurano, desflurano, considerando en qu estado ingresa el paciente, con ingesta aguda o crnica.13
433
ABUSO DE BARBITRICOS
Los efectos que produce son parecidos a los del alcohol y las benzodiazepinas; los
ms usados son pentobarbital, secobarbital y amobarbital, de los frmacos menos
utilizados. Sus efectos son: depresin cardiorrespiratoria (hipoxia y hipotensin
hasta un colapso circulatorio) a nivel neurolgico (sueo profundo y estado de
coma); en piel su mala administracin puede causar quemaduras cutneas, hipotermia.
Sntomas de supresin por barbitricos

Temblor, irritabilidad, nerviosismo, y convulsiones.
Implicaciones anestsicas
Debido a que su uso puede causar alteraciones a nivel respiratorio, lo ms importante es valorar la va area. Cuando se aplica un procedimiento anestsico, si el
paciente est consciente y coopera puede aplicarse anestesia regional de acuerdo
con la ciruga, En caso de requerirse anestesia general, si es urgencia utilcese
intubacin de secuencia rpida; en casos de anestesia regional recurdese que los
barbitricos disminuyen el umbral de dolor, por lo que los requerimientos de
analgsicos sern ms altos. Se sugiere el mismo manejo que con pacientes adictos a benzodiazepinas.
SNDROME DE ABSTINENCIA
O DE SUPRESIN DE OPIOIDES
El uso de opioides es amplio por sus caractersticas de tener efectos analgsicos
y de euforia, pero tambin desarrollan una rpida tolerancia, seguida de adiccin
fsica, psicolgica y dependencia; por consiguiente, pueden producir el sndrome
de abstinencia. Es rpida su adiccin si se usa a diario y por la tendencia a requerir
cada vez dosis mayores.
Los opioides cuentan con presentacin va oral y uso frecuente para ciertas
patologas; se encuentran disponibles los siguientes:
S
S
S
S
S
Codena.
Oxicodona.
Meperidina.
Pentazocina.
Fentanilo.

S
S
S
S
Propoxifeno.
Metadona.
Morfina.
Herona.
Hiptesis para la produccin de tolerancia

y dependencia de los opioides
S Aumento del metabolismo perifrico de los opioides.
S Adaptacin celular.
S Teora noradrenrgica: la administracin de opioides exgenos da una inhibicin del locus cerebeloso, y el cese brusco dar una descarga noradrenrgica.
S La teora de la redundancia se basa en que hay dos sistemas, uno sensible
a la morfina y uno no sensible a la morfina en el SNC.
S Hipersensibilidad por denervacin, disminucin de la liberacin presinptica de opioides endgenos junto con una hipersensibilidad de los postsinpticos.
S Aumento de la concentracin de adenilciclasa por una disminucin de los
niveles de AMPc (Adenosin Monofosfato Ciclasa) en neuronas con receptores opiceos.8
Efectos fisiopatolgicos de los opioides

Producen hipotensin ortosttica por vasodilatacin perifrica, estreimiento
por disminucin de peristaltismo, dando a su vez nusea y vmito por efecto
directo de los opioides en el SNC. La depresin respiratoria se produce como respuesta a la disminucin del CO2 en el tronco del encfalo.
Diagnstico de abuso de opioides

S
S
S
S
S
Interrogatorio.
Hemograma (leucocitosis y anemia con VCM elevado).
Qumica sangunea (alteracin de transaminasas y enzimas hepticas).
Pruebas de coagulacin (hepatopata y trombocitopenia).
ECG normal o un QT alargado, fibrilacin auricular o bradicardia por
sobredosis.
S Taquicardia por sndrome de abstinencia, arritmias por quinina.
S Signos de isquemia en EGC cuando se combina con cocana.
435
Se reporta epidemiolgicamente que la herona es uno de los opioides que consumen (fuman) 30% de los jvenes que tienen adicciones.
A su vez, entre el grupo de consumidores de herona se observa ms problema
de desarrollar focos de infeccin por no llevar a cabo una adecuada higiene en
la administracin, sobre todo cuando se administra a travs de jeringas u otra forma de absorcin a piel y mucosas. Por ello se relaciona con la produccin de infecciones en piel, botulismo, ttanos, hepatitis B y C, HIV (virus de inmunodeficiencia humana), neumona, endocarditis (Staphylococcus aureus), osteomielitis,
necrosis, lipodistrofia, atrofia de piel, lcera pptica, amenorrea, VDRL falsas
positivas.4
ADICCIN A LA HERONA
Su potenciacin es el impulso de autoadministracin y los efectos en los receptores opioides. La poblacin sensible son jvenes entre 15 y 20 aos de edad, varones, que ya han utilizado otro tipo de drogas. Las vas de administracin son: oral
(fumada), nasal (esnifada), subcutnea o intravenosa. La inyeccin I.V. produce un rubor caliente y una sensacin de placer, posteriormente inicia una fase
de somnolencia y bienestar que dura varias horas. La mayora de sus efectos se
deben a la conversin rpida de la herona en morfina y monoacetil morfina. La
vida media de la morfina es de 3 min por va I.V., mientras que la de la morfina
es de 150 a 180 min: sin embargo, aun a las 48 h pueden encontrarse indicios de
morfina en el organismo.8
Sntomas de sobredosis por herona

S
S
S
S
S
S
Respiraciones lentas y frecuencia respiratoria disminuida.

Disminucin del volumen nidal.
Estupor, coma, flacidez (comprobar si hay anoxia cerebral).
Pupilas miticas.
Bradicardia, hipotensin y tendencia al colapso circulatorio.
Broncoespasmo, edema pulmonar no cardiognico con presin arterial pulmonar discretamente elevada y presin capilar pulmonar normal.
Sntomas de sndrome de abstinencia por herona

Ocurre de 4 a 6 h despus de la ltima ingesta, con picos entre 48 y 72 h.
S
S
S
S
Inquietud.
Insomnio.
Midriasis y sueo intranquilo.
Taquicardia y taquipnea.

S Hipertensin.
S Irritabilidad y temblor.
S Diarrea, nuseas, vmito, piloereccin y necesidad de patalear (a las 48 a
72 h).
S Leucocitosis.
Ante esta sintomatologa debe diferenciarse un abdomen agudo.
Anestesia y el consumo de herona

Debido a que estos pacientes tienen alteraciones de conducta como euforia, conducta bizarra e inconsciencia por afectacin en el SNC, uno de los riesgos que
se presentan es la broncoaspiracin, por lo que hay que proteger la va area,
Cuando cursa con sobredosis tambin puede presentarse edema pulmonar y
muerte. Tambin se asocia lagrimeo, rinorrea, piloereccin y bostezos.
En las pacientes embarazadas es de esperar productos de bajo peso por desnutricin materna, y por paso de droga a placenta y produccin de estrs y sndrome
de abstinencia al nacer el producto.
De acuerdo con el tiempo de la ltima dosis ingerida, debe preverse que
pudiera presentarse el sndrome de abstinencia, por lo que se prefiere no usar en
la medicacin preanestsica agonistas ni antagonistas de opioides, los primeros
para no aumentar los efectos propios de los opioides y los antagonistas porque
podran precipitar el sndrome de abstinencia. Uno de los medicamentos que se
han utilizado es la metadona, que tambin se usa como mtodo de desintoxicacin. Para tratar los sntomas de los opioides se recomienda el uso de clonidina
y sustituir los opioides con difenhidramina o doxepina.
Si el paciente est en condiciones puede emplearse la anestesia regional, previendo que no haya datos de infecciones sistmicas ni en piel que lo contraindiquen, o detectar si cursa con trastornos de desmielinizacin y alteraciones de sensibilidad y dficit neurolgicos, en cuyo caso se debe evitar su aplicacin.
Tambin pueden tener alteracin en la percepcin del dolor por tener disminucin en la produccin de opioides endgenos. La administracin aguda llega a
disminuir los requerimientos de agentes anestsicos, pero se debe dar un manejo
preventivo de la hipotensin que podra llegar a causarse. Cuando se aplica una
tcnica de anestesia general por el riesgo de broncoaspiracin que puede presentarse se recomienda el uso de ondansetrn y un anticolinrgico como la atropina
y la ranitidina. En lugar de opioides tipo fentanilo se sugiere el uso de metadona,
benzodiazepinas como diazepam, inductores como propofol y tiopental; si se utiliza intubacin de secuencia rpida, sese succinilcolina. Debe darse mantenimiento con agentes inhalados y evitar el uso de naloxona, porque podra precipitar el sndrome de abstinencia.
437
ADICCIN A FRMACOS ALUCINGENOS

Los principales son el LSD y el xtasis y sus primeros efectos alucingenos se
vieron en tribus antiguas que usaban el peyote. Se sabe que ms que un efecto
alucingeno, alteran la percepcin, el pensamiento y las sensaciones. A nivel del
mar producen midriasis, aumento de la presin arterial, taquicardia, hiperreflexia, piloereccin y aumento de la temperatura, causado por una actividad agonista en los receptores presinpticos para la 5TH (hidroxitriptamina) en el cerebro medio. En ocasiones estas alteraciones les producen pnico o malos viajes
a los pacientes.11
Manejo anestsico
Medicacin preanestsica
Para disminuir el estado de ansiedad se usan benzodiazepinas al igual que los
opioides, pero con precaucin. Deben evitarse anticolinrgicos, por el riesgo de
que tambin ellos pudieran producir alucinaciones. La clorpromacina puede
emplearse para disminuir la hipertensin, fiebre y midriasis; si no responden
deber emplearse propranolol y labetalol.
Pueden inducirse con benzodiazepinas o barbitricos. La relajacin puede ser
con succinilcolina en dosis bajas por disminucin de la funcin colinesterasa, o
con relajantes no despolarizantes excepto pancuronio, que puede aumentar efectos simpticos. No hay contraindicacin de agentes inhalados. La anestesia regional puede emplearse pero con una sedacin profunda, evitando anestsicos tipo
ster como tetracana y procana, ya que por la inhibicin de la seudocolinesterasa podra haber acumulacin hasta llegarse a dosis txicas.8,11
Sndrome de supresin en la mujer embarazada

El aumento en el abuso de sustancias (drogas) ha aumentado en las ltimas dcadas y se ha observado tambin en las mujeres jvenes, incluyendo las embarazadas. Como ya se ha mencionado, tampoco hay guas especficas del manejo anestsico de estos casos para realizar la tcnica de los autores.
Otro factor en contra es que muchas veces no se pregunta a estas pacientes los
antecedentes sobre el abuso de sustancias; se considera que slo en 20% de las
historias clnicas de pacientes embarazadas se interroga este rubro. A veces el

dato que hace sospecharlo son los antecedentes de pacientes que cursen con hepatitis B y C o SIDA (sndrome de inmunodeficiencia humana).
La drogadiccin en el embarazo se asocia con complicaciones que no slo
afectan a la madre sino tambin al producto. La mayor parte de las veces se ve
exposicin a cocana pero, igual que en otros grupos expuestos, tambin hay
combinaciones en estas adicciones y entre las ms frecuentes estn cocana con
alcohol, cocana con opiceos y opiceos con cocana.
Adems de que el anestesilogo debe reconocer a las pacientes con este problema, tambin debe enfrentar las consecuencias, saber tratar el sndrome de abstinencia, el mal estado de las pacientes, la interaccin de las drogas utilizadas por
las pacientes y los frmacos utilizados para el tratamiento necesario para atender
el embarazo, o prevenir la tolerancia a ciertos medicamentos o saber cundo pueden propiciar el sndrome de abstinencia. Adems, tiene que prever que pudieran
presentarse sntomas de abstinencia en el neonato. Por ello el manejo debe individualizarse y hay que tomar en cuenta que adems de los cambios fisiopatolgicos
que se realizan en el embarazo, tambin se pueden combinar con otras enfermedades que aumenten ms los riesgos de morbimortalidad.
Efectos del abuso de cocana en el embarazo

La cocana produce estimulacin adrenrgica sostenida en ingesta aguda por bloqueo en la recaptacin presinptica de los neurotransmisores simpaticomimticos, incluyendo norepinefrina, serotonina y dopamina; tambin la euforia se produce por actividad dopaminrgica prolongada en el sistema lmbico y la corteza
cerebral, y adems permiten que haya una mayor cantidad de catecolaminas
libres que estimulan el axis simpticoadrenal.
En los casos de sospecha de abuso de cocana hay que saber que podra producirse una hipertensin grave e irritabilidad que pudiera confundirse con una preeclampsia, adems de que puede presentarse con ms frecuencia.
Efectos en madre y producto

S Desprendimiento prematuro de placenta.
S Disminucin del flujo sanguneo uterino con un consecuente sufrimiento
fetal.
S Ruptura placentaria.
S Amenaza de parto pretrmino.
S Taquicardia e hipertensin fetal.
S Muerte fetal intrauterina.
439
Manejo anestsico de pacientes

embarazadas con abuso de cocana
En el manejo anestsico en caso de adiccin a cocana se prefiere el uso de anestesia con bloqueo epidural en vez del bloqueo subaracnoideo, ya que la reduccin
de catecolaminas por uso crnico de cocana propicia que al producirse una hipotensin intensa y rpida no haya una adecuada respuesta a vasopresores como la
efedrina, por la baja reserva de catecolaminas, y de acuerdo con unos estudios se
ha visto una mejor respuesta a la fenilefrina. En algunos casos la paciente puede
llegar para atencin de urgencia por ruptura de placenta o uterina o sufrimiento
fetal con una reciente ingesta de cocana; en estos casos se prefiere utilizar una
tcnica anestsica regional (BPD o BSA) o anestesia general dependiendo el tipo
de urgencia. En estos casos un problema ser considerar las condiciones que presente la paciente y el efecto de la tcnica anestsica en la paciente de acuerdo con
las alteraciones causadas por la cocana. Como ya se mencion, si la paciente
cursa con efectos de la cocana como hipertensin y taquicardia, se causar vasoconstriccin coronaria que puede llegar a producir arritmias por mayor demanda
de oxgeno de miocardio, y al producirse hipotensin con la anestesia regional
se propicia un mayor sufrimiento miocrdico, pudiendo causar desde arritmias
hasta infartos al miocardio, y si la paciente es consumidora crnica, otro riesgo
es que haya deplecin de catecolaminas, por lo que la hipotensin sera renuente
a vasopresores. Por eso se sugiere que se utilice bloqueo epidural, para que el descenso de la tensin arterial no sea brusco y d oportunidad de manejo. Sin
embargo, otro problema es la percepcin del dolor que tiene la paciente, por lo
que muchas veces se requiere medicacin adyuvante para sedarla, tratando con
esto de mejorar los efectos de ansiedad, taquicardia e hipertensin con los que
ingresa la paciente.
Cuando se utiliza anestesia general que cursa con hipertensin, al realizar la
laringoscopia se puede estimular mayor hipertensin y taquicardia, por lo que es
importante dar una adecuada medicacin, y se prefiere el uso de esmolol para
controlar la hipertensin por su efecto corto, que se retira en el momento deseado,
en vez de utilizar otros que podran causar alteraciones vasculares ms prolongadas que produciran ms dao al miocardio. Se recomienda el uso de benzodiazepinas como medicacin anestsica tanto en anestesia regional como general, para
disminuir la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.
Anestesia y abuso de opioides en el embarazo

El consumo de narcticos en el embarazo es un problema crnico, por lo que debe
valorarse si es conveniente su uso para el manejo del dolor posoperatorio.
La abstinencia de opiceos en el tercer trimestre puede propiciar:

S Asfixia neonatal.
S Meconiorrexis.
S Muerte neonatal.
Tras el nacimiento, el neonato tiene mayor riesgo de desarrollar problema respiratorio y sndrome de muerte sbita del lactante, por lo que debe valorarse si se
usarn opioides en las tcnicas analgsicas o si se administrarn por va epidural
o subaracnoidea para evitar estos defectos a largo plazo.
SNDROME DE ABSTINENCIA
EN EL PACIENTE PEDITRICO
El dolor oncolgico es un problema muy importante en Mxico, ya que el cncer
es la segunda causa de muerte en pacientes de 1 a 14 aos de edad, despus de
los traumas. Y slo 25% de los casos de dolor son causados por el tumor, mientras
que 50% son causados por los procedimientos teraputicos. Su intensidad es
moderada en 50% de los casos, pero insoportable en 30%. Son varios los analgsicos opioides utilizados; la morfina es el ms utilizado por no tener una dosis
techo y porque pueden titularse las dosis individualizadas, adems de que ayuda
hasta en 70 a 90% de los casos a mejorar el control del dolor. En prematuros,
recin nacidos a trmino y lactantes debe considerarse que cuentan con:
S Mayor susceptibilidad a depresin respiratoria.
S Inmadurez de barrera hematoenceflica (ms permeable al paso de la morfina).
S Funcin heptica (biotransformacin disminuida), menos albmina disponible dando ms sensibilidad a toxicidad.
S Funcin renal, inmadurez renal y excrecin disminuida.
Con base en esto deben disminuirse las dosis de 25 a 75% en relacin a nios de
ms edad, ya que es fcil desarrollar sndrome de abstinencia, el cual aparece a
los siete das del tratamiento con opioides y se caracteriza por:
S
S
S
S
S
S
Irritabilidad.
Ansiedad.
Angustia.
Hipertensin y taquicardia.
Cefalea, a veces manifestada como encefalopata.
Rinitis, lagrimeo y sudoracin.

S
S
S
S
S
S
S
S
441
Bostezo.
Estornudo.
Nusea y vmito.
Pupilas midriticas.
Agitacin psicomotriz.
Dolor abdominal, clico.
Intranquilidad, insomnio.
Temblores, hipertona e hiperreflexia.
Para tratar de prevenir esto se recomienda disminuir las dosis 50% a los dos das
y 25% en los siguientes dos das. Adems se sugiere un manejo analgsico multimodal balanceado donde se utiliza una combinacin de analgsicos opioides,
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos u opioides ms agentes coadyuvantes (corticosteroides, neurolpticos, alfa 2 agonistas, anestsicos, antidepresivos,
etc.) Con esto se procura disminuir el uso de opioides y evitar el sndrome de abstinencia.17
Consideraciones anestsicas
Se pueden presentar serias complicaciones anestsicas en los pacientes cocainmanos que sean sometidos tanto a anestesia general como regional, todo ello
debido a la alteracin en su cuenta plaquetaria. Se han establecido diversas teoras, entre ellas la activacin plaquetaria debido a un vasoespasmo arterial como
parte de la respuesta autoinmune. Cuando se aplica anestesia regional se puede
presentar hipertensin arterial como resultado de una vasoconstriccin perifrica, as como una hipotensin arterial, lo cual desencadena arritmias o disfuncin miocrdica, Existe tambin una pobre respuesta a la aplicacin de efedrina
durante la hipotensin, pero la fenilefrina produce un efecto contrario. Asimismo, el umbral de dolor se altera en estos pacientes, posiblemente a causa de
niveles anormales de endorfinas. Hay que tomar en consideracin que existe un
incremento en la demanda de oxgeno en el miocardio, lo que da como resultado
una vasoconstriccin de las arterias coronarias o, tambin como consecuencia,
la formacin de trombos, lo cual conduce en algunos casos al infarto y como
manejo del mismo a un manejo tromboltico. La laringoscopia tambin produce
un evento hipertensivo en estos pacientes bajo la anestesia general.13
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29
Control del dolor en el paciente
farmacodependiente
Aldredo Covarrubias Gmez, Mara Guadalupe Zaragoza Lemus
INTRODUCCIN
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP, por
sus siglas en ingls) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional
no placentera, asociada a un dao real o potencial, o descrita en trminos de dicho
dao.1,2 Esta definicin expresa que el dolor tiene un carcter nico, subjetivo y
multifactorial, al mismo tiempo que destaca los aspectos biolgicos y psicoafectivos que afectan su percepcin.
Se ha documentado que el dolor, ya sea agudo o crnico, es la queja ms frecuente de los pacientes que acuden al mdico. En Mxico an no se cuenta con
estudios epidemiolgicos que documenten esta tendencia; sin embargo, en series
internacionales se ha reportado que el dolor agudo posoperatorio se presenta en
81% de los pacientes intervenidos de una ciruga ortopdica3 y que la prevalencia
internacional del dolor crnico se encuentra entre 8 y 80%.4 Por lo anterior es
posible considerar que la presencia de dolor es un problema frecuente en el medio
mexicano.
Por otro lado, la adiccin a sustancias qumicas se ha convertido en un problema de salud pblica en distintos puntos del orbe.5 En Mxico, el Consejo
Nacional contra las Adicciones (CONADIC) report que en el ao 2002, ms de
3 millones de personas entre 12 y 65 aos de edad consumieron drogas de forma
ilcita; lo que representa ms de 3% de la poblacin general.6,7 Esta enfermedad
se caracteriza por la recurrencia de conductas compulsivas respecto a la bsqueda e ingesta de sustancias qumicas legales o prohibidas por la ley.8 La
443
atencin mdica de este tipo de pacientes es comn en la prctica cotidiana, estimndose que:
a. 25% de los pacientes que acuden a clnicas de atencin primaria.9
b. De 25 a 40% de los pacientes hospitalizados.
c. De 10 a 16% de los pacientes ambulatorios tienen problemas relacionados
con alcoholismo y abuso de sustancias.8
En este contexto puede considerarse que cierto porcentaje de estos individuos
posiblemente presenten ambas condiciones (dolor y adiccin) de forma simultnea, y que el paciente farmacodependiente tambin es susceptible de presentar
cualquier condicin dolorosa, aguda o crnica, oncolgica o no oncolgica.
Segn esta ptica, el empleo de una teraputica racional tendiente a controlar este
sntoma no debe ser diferente de la utilizada en cualquier otro individuo. Por ello,
el mdico encargado del manejo del dolor debe identificar el riesgo de adiccin
en este grupo poblacional sin omitir el empleo de frmacos que hayan demostrado ser eficientes para el alivio del dolor.9,10
DEPENDENCIA, ADICCIN Y TOLERANCIA

En ocasiones, tanto los mdicos como los pacientes pueden llegar a tener errores
conceptuales acerca de los trminos empleados en el paciente con adicciones;
esto se debe a que se utilizan varios trminos para aludir a un solo concepto. Esta
confusin conceptual favorece que se limite el empleo de analgsicos potentes
en estos pacientes y propicia que stos (para aliviar su dolor) adquieran conductas
de bsqueda de sustancias fuera del contexto mdico.9 Por tal motivo habr que
puntualizar algunos conceptos al respecto (cuadro 291).
Como ya se mencion, la adiccin es un desorden cerebral crnico recurrente
que se caracteriza por cambios neurobiolgicos y en ella intervienen factores
genticos, psicolgicos, sociales y ambientales que condicionan la presencia de
una conducta compulsiva respecto a la bsqueda y al consumo de sustancias qumicas (lcitas o ilcitas), a pesar de sus potenciales efectos adversos.5,8,10 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Americana de Psiquiatra
Cuadro 291. Definiciones utilizadas frecuentemente en
el contexto del paciente frmaco dependiente
Adiccin. Uso aberrante de una sustancia psicoactiva, caracterizado por prdida del control,
uso compulsivo, continuo y preocupacin, a pesar del conocimiento de los riesgos potenciales. El DSMIV lo llama desorden en el uso de sustancias con dependencia fsica y psicolgica.
Tolerancia. Efecto farmacolgico esperado en el cual el incremento de la dosis de una sustancia psicoactiva es necesario para producir el efecto deseado.
Control del dolor en el paciente farmacodependiente
445
(APA) emplean el trmino dependencia de sustancias para referirse a esta condicin.5,11

La Real Academia de la Lengua Espaola (RAE) define dependencia como la
necesidad compulsiva de alguna sustancia, como alcohol, tabaco o drogas, para
experimentar sus efectos o calmar el malestar producido por su privacin.12 La
APA define la dependencia de sustancias como una amplia gama de sntomas
cognoscitivos, conductuales y psicolgicos, indicativos de que una persona consume una sustancia de forma peridica no obstante la presencia de manifestaciones clnicas adversas, relacionadas con su empleo. Para su diagnstico se requieren al menos tres de los siguientes criterios:
a. Sntomas de tolerancia.
b. Sntomas de abstinencia.
c. Empleo intencional de una sustancia en dosis altas o por periodos prolongados.
d. Intentos fallidos para reducir o controlar su uso.
e. La obtencin de una sustancia consume una buena parte del tiempo del individuo.
f. Reduccin de las actividades sociales, ocupacionales y recreativas condicionado por su empleo.
g. El uso de sta pese a problemas de salud, econmicos o sociales.13
La RAE define tolerancia como el acto de tolerar, y a esta accin como resistir,
soportar, especialmente un alimento, o una medicina.12 Sin embargo, la tolerancia farmacolgica es un fenmeno mucho ms complejo que el contemplado en
esta definicin: es un estado adaptativo en el cual la exposicin continua a una
droga induce cambios en los receptores inicos de la membrana neuronal, produciendo al paso del tiempo la disminucin de uno o ms de sus efectos.8,10 Este
comportamiento farmacodinmico esperado ocurre con el empleo crnico de
diversos frmacos (p. ej., opioides) y a menos que cumpla con los criterios mencionados anteriormente, no debe ser considerado como adiccin.
DOLOR O ADICCIN?
El paciente que experimenta dolor, ya sea un ex consumidor de drogas con una
recuperacin slida o sin historia de adicciones, disminuir el incremento en las
dosis de analgsicos en el momento en que este sntoma sea controlado eficientemente. Una vez controlado el dolor, estos pacientes se enfocarn en los efectos
secundarios con el objetivo de mantener su funcionalidad, y en algunos casos esta
sensacin de seguridad permite disminuir la cantidad prescrita. De igual forma,

en aquellos que estn siendo tratados adecuadamente no se observan manifestaciones clnicas de intoxicacin y la tolerancia farmacolgica al efecto analgsico
tardar en presentarse.14
Por el contrario, el paciente farmacodependiente usualmente incrementar las
dosis de los analgsicos, debido a que la tolerancia selectiva al efecto eufrico
se presenta rpidamente. Asimismo, no obstante la presencia de sntomas clnicos de intoxicacin (sedacin, confusin, etc.), solicitar dosis mayores de analgsicos, enfocndose en la cantidad prescrita del medicamento y minimizando
la presencia de efectos adversos.10
Estas diferencias conductuales son elementales para que el clnico logre identificar entre una conducta adictiva y otra que no lo es. Del mismo modo, orientan
a realizar un abordaje cauteloso y racional respecto al empleo de medicamentos
para el alivio del dolor. Por ello es preciso realizar una evaluacin del riesgo adictivo en aquellos pacientes que sean candidatos a recibir un esquema analgsico
con frmacos psicoactivos.
EVALUACIN DEL RIESGO ADICTIVO

Con frecuencia, durante la elaboracin de la historia clnica el grupo mdico evita
interrogar los antecedentes de uso y abuso de sustancias con fines recreativos.
Esto posiblemente se deba a diferentes causas, entre las cuales se han identificado
las siguientes:
a. Implica ocupar ms tiempo.
b. Existe un estigma alrededor del paciente adicto identificado.
c. Existe falta de destrezas o de confianza para obtener esta informacin.
d. Hay presencia de una conducta hostil del paciente ante este cuestionamiento.15,16
No debe olvidarse que en el paciente con dolor, como en cualquier otro caso, el
objetivo principal de la evaluacin mdica es obtener la informacin necesaria
que permita la integracin de un diagnstico preciso con la finalidad de proporcionar un tratamiento ptimo.17 Por ello es fundamental la evaluacin del riesgo
adictivo en cualquier paciente candidato a un abordaje analgsico para el control
de una condicin dolorosa y tiene como objetivo la determinacin de un riesgo
elevado y del estado actual de la adiccin (remisin o activa).18
Esta evaluacin en el paciente con dolor incluye la recoleccin de informacin
acerca de:
a. Historia familiar o personal de abuso de sustancias.
b. Uso y abuso de sustancias por sus efectos satisfactorios, ya sea en el pasado
o en el momento actual.
447
c. Patrones de consumo y tipo de sustancias utilizadas.

d. Accesibilidad a sustancias controladas.
e. Consumo de sustancias con fines recreativos en el medio social en que se
desenvuelve el paciente.
f. Presencia de una comorbilidad psiquitrica incluyendo desrdenes de la
personalidad.
g. Capacidad de respuesta al estrs.
En los pacientes en proceso de recuperacin de una adiccin se debe identificar
adems:
a. Redes o grupos de apoyo.
b. Consejera psicolgica.
c. Progreso de la recuperacin.
d. Recadas.10,18
Aunado a lo anterior existen diversos instrumentos de evaluacin estandarizados
y diseados con esta finalidad. Los ms tiles en la prctica clnica son: el cuestionario CAGEAID, el de CyrWartman y el de Skinner Trauma History18 (cuadro 292).
REFORZAMIENTO DEL DOLOR Y LA ADICCIN

En el paciente con una adiccin activa se observa una constelacin de secuelas
similares a las que ocurren en el paciente con dolor. Se observan a menudo trastornos del sueo, as como sntomas de ansiedad y depresin; del mismo modo
se presenta una disminucin en la capacidad de relacionarse socialmente, en el
trabajo y en las actividades recreativas. Ms an, los problemas fsicos relacionados con ambas condiciones favorecen el incremento del estrs, precipitando el
consumo de mayores dosis de frmacos en el paciente adicto y el incremento en
Cuadro 292. Preguntas contenidas en los cuestionarios CAGEAID,
CyrWartman y Skinner Trauma History para identificar el riesgo adictivo
Ha sentido la necesidad de dejar de beber o de usar drogas?
La gente le molesta o lo critica por su forma de beber o de utilizar drogas?
Se ha sentido culpable por su forma de beber o por utilizar drogas?
Lo primero que hace en las maanas es tomar alcohol o una droga para evitar la resaca?
Tiene problemas con su forma de beber o con su uso de drogas?
Cundo fue la ltima vez que tomo alcohol o consumi alguna droga?
Se ha accidentado despus de beber o de consumir drogas?
Se ha lastimado en accidentes automovilsticos?
Desordenes
del sueo
Ganacias
secundarias
Dependencia
de sustancias
Dolor
Adiccin
Discapacidad
funcional
Depresin
y ansiedad
Incremento
del estrs
Figura 291. Se muestran los ciclos de reforzamiento entre la adiccin y el dolor; ambas
entidades se relacionan entre s y al mismo tiempo con otras condiciones que son similares en ambas.
la percepcin de la intensidad del dolor en el paciente con dolor agudo o crnico

(figura 291).15
Los pacientes con adiccin a opioides, alcohol, cocana o a otras drogas experimentan con frecuencia una alternancia entre un estado de intoxicacin y uno de
abstinencia. Esto condiciona que los cambios intermitentes en el tono muscular
y en la actividad simptica faciliten la presencia de diversos tipos de dolor. Los
cambios conductuales que se producen en una persona bajo la influencia de estas
sustancias favorecen ciertas actividades fsicas que pueden desencadenar un
estado doloroso. Asimismo, la vida catica de estos individuos es un factor que
imposibilita el manejo racional y eficiente del dolor. Por tal motivo, el abordaje
analgsico del dolor en estos pacientes debe considerar el manejo de la adiccin
de forma concomitante.18
MECANISMOS DE ADICCIN EN EL PACIENTE CON DOLOR

Un estmulo sensorial interpretado como gratificante o de recompensa es capaz de producir una serie de procesos neuronales en diversas zonas cerebrales.
En este sentido, el haz procenceflico medial (MFB) est relacionado con la repeticin de un estmulo de estas caractersticas.
Este haz fue descrito originalmente a principios de la dcada de 1960 por
James Olds y Peter Milner; se origina en la formacin reticular y sus axones se
449
rea ventral
tegmental
Ncleo
Corteza accumbens
prefrontal
MFB
Amgdala
Figura 292. Circuito de recompensa o gratificacin. Se observa el origen y proyeccin del haz procenceflico medial (MFB) y las relaciones del rea ventral segmenta
(VTA). Estas vas son moduladas por la retroalimentacin negativa/positiva de dopamina (deseo) y serotonina (saciedad). Cabe sealar que la amgdala puede estar involucrada en la connotacin psicoafectiva de la conducta adictiva, como lo hace en la respuesta dolorosa. Es posible que el involucro de las vas serotoninrgicas a nivel del rea
parabraquial (en la cual entre otras estructuras se encuentra la formacin reticular) participe en la modulacin de ambas condiciones.8,11,19
proyectan hacia el telencfalo, cruzan el rea ventral tegmental (VTA) y pasan

a travs del hipotlamo lateral, continuando hacia el ncleo accumbens (NA), la
amgdala, el septum y la corteza prefrontal (PFC) (figura 292).
El ncleo accumbens (NA) tiene un papel central en el circuito de recompensa o gratificacin; su funcionamiento se debe esencialmente a la accin de
dos neurotransmisores, la dopamina (promueve el deseo) y la serotonina (promueve la saciedad y la inhibicin). En este sentido, ambos neurotransmisores tienen una retroalimentacin positiva/negativa, ya que el incremento de dopamina
favorece la disminucin de serotonina y viceversa.8
Las neuronas del rea ventral tegmental (VTA) en el mesencfalo proyectan
axones hacia el NA y participan en la liberacin de dopamina. Adems de esta
funcin, estas neuronas tambin poseen receptores opioides sobre los cuales
actan drogas como la herona y la morfina.8
Finalmente, la corteza prefrontal (PFC) tambin es modulada por la accin de
la dopamina; se ha identificado que esta estructura participa en aspectos de planeacin y en la accin motivacional de las conductas adictivas8 (figura 293).
Las drogas utilizadas con fines recreativos actan sobre diversos receptores
de zonas anatmicas especficas y producen efectos bien identificados. En este
Opioides
Etanol
Barbituratos
Benzodiacepinas
Dopamina
PFC
+
NA
Anfetaminas
Cocana
Opioides
Canabinoides
Fenciclidina
VTA
RMN
Serotonina
Figura 293. Influencia de diversas drogas en las vas de recompensa. Se observan
los sitios anatmicos en los que actan diferentes drogas. Se ha identificado que las
neuronas dopaminrgicas se encuentran preferentemente en la corteza prefrontal
(PFC), en el ncleo accumbens (NA) y en el rea ventral tegmental (VTA). Las neuronas
serotoninrgicas proyectan sus axones desde el ncleo del rafe magno. En el caso del
NA y la amgdala, reciben proyecciones nociceptivas de las neuronas espinales (RMN,
ncleo del rafe magno), manifestando la interaccin de estas estructuras con los estmulos nociceptivos, los circuitos de recompensa y el estado de nimo. El VTA tambin
participa en la nocicepcin y en la supresin endgena del dolor.8,11,20
sentido, el reforzamiento positivo producido por estas drogas se realiza principalmente en la porcin basal del procencfalo (amgdala y ncleo accumbens)
e involucra a neurotransmisores especficos como dopamina, pptidos opioides,
serotonina, cido gammaaminobutrico (GABA) y glutamato, los cuales estn
involucrados en la percepcin del placer. Del mismo modo, el sndrome de abstinencia se caracteriza por la presencia de disforia, agitacin, irritabilidad, depresin, ansiedad y la falla en la regulacin cerebral de las zonas anatmicas responsables del reforzamiento positivo; en este fenmeno se observa el reclutamiento
de neurotransmisores asociados a la respuesta cerebral al estrs como el factor
liberador de corticotropina, entre otros.8,11
GUAS DE PRESCRIPCIN EN EL PACIENTE

FARMACODEPENDIENTE (CUADRO 293)
Al utilizar frmacos para el manejo del dolor en estos pacientes, primero se debe
identificar la etiologa de la condicin dolorosa e iniciar el tratamiento de sus factores desencadenantes. De igual forma, el empleo de medicamentos controlados
451
debe reservarse para el manejo de dolor severo. El abordaje teraputico, de manifestaciones clnicas menores, debe contemplar el empleo de otro tipo de frmacos. Asimismo, hay que considerar que la determinacin del riesgo adictivo o del
empleo de opioides por largos periodos de tiempo debe ser realizada por un especialista en medicina del dolor o en adicciones.10,11
El control del dolor en los pacientes con una adiccin activa reciente debe contemplar el inicio de un programa de recuperacin de adicciones, y se recomienda
que durante el empleo de este tipo de frmacos se realice el monitoreo acucioso
del progreso de estos programas. Del mismo modo, se debe facilitar la consejera
necesaria que promueva el mantenimiento de los programas de recuperacin.
Asimismo, el apoyo psicoafectivo y los servicios de orientacin deben realizarse
de preferencia por profesionales con experiencia en pacientes con adicciones y
con condiciones dolorosas.10,11,21,22
En cuanto a los pacientes que se encuentren en un programa de control de adicciones, se sugiere explorar con frecuencia la presencia de una obsesin irresistible por consumir las drogas habituales. Este dato es un indicador temprano de
recada y su identificacin ayuda a intensificar los esfuerzos teraputicos tendientes a asegurar la continuidad de los programas de recuperacin. En este sentido, es posible que este grupo de pacientes requieran visitas frecuentes, con la
finalidad de evaluar la presencia de esta eventualidad.10,11,21,22
Se deben establecer reglas claras y proporcionar indicaciones precisas que faciliten el manejo farmacolgico para el alivio del dolor. De igual forma, se deben
evaluar las expectativas del paciente respecto al control de este sntoma y asegurarse de que comprenda cules sern los parmetros de xito teraputico.21 En
este contexto se debe firmar, de ser posible y de mutuo acuerdo, un contrato de
frmacos controlados (contrato opioide) que documente la proporcin de esta
informacin, as como su comprensin y aceptacin por el paciente; lo anterior,
con la finalidad de evitar malentendidos posteriores.10
Este contrato debe contemplar cul ser la poltica del mdico acerca de la
elaboracin de recetas de medicamentos controlados y cules puntos sern considerados como violaciones a ste. Esta estrategia facilita que el paciente se responsabilice del empleo racional de este grupo de frmacos y que tome conciencia respecto a que el cumplimiento de este contrato le permitir recibir la teraputica que
controlar su sintomatologa dolorosa.10
Los pacientes con dolor crnico acuden a menudo con varios especialistas para
el alivio del dolor. Esta conducta puede presentarse en el paciente con adicciones.
Lo anterior obliga a obtener informacin respecto a las prescripciones otorgadas
por estos tratantes, con la finalidad de evitar la duplicacin de recetas, frmacos,
dosis o cantidades otorgadas de este grupo de medicamentos. Algunos mdicos
sugieren evitar prescribir medicamentos controlados en la primera consulta e iniciar stos slo despus de haber obtenido esta informacin.10,21,22
Una vez iniciada la teraputica analgsica en dosis suficientes para el control

del dolor se recomienda evaluar la intensidad del dolor en cada consulta, con el
objetivo de ajustar las dosis de los frmacos empleados y evaluar integralmente
al paciente en sus visitas subsecuentes. La dosis de los analgsicos potentes debe
titularse peridicamente para obtener el efecto analgsico ptimo, sin la aparicin de efectos adversos asociados a estos medicamentos (sedacin, constipacin, mioclonas, etc.). As, debe insistirse en que el paciente regrese a sus actividades cotidianas una vez controlado este sntoma, las cuales se habran visto
limitadas por la presencia de dolor severo.10,21,22
Se debe tener en consideracin la farmacologa de estos medicamentos atendiendo a su vida analgsica. Los pacientes con adicciones a opioides pueden
requerir dosis mayores debido a la presencia de tolerancia farmacolgica; esto
debe tenerse en cuenta al realizar la titulacin de estos frmacos. En caso de cambiar de un opioide a otro para prevenir o exacerbar un sndrome de abstinencia,
el cambio de dosificacin se debe realizar en dosis equianalgsicas (la cantidad
de un opioide para obtener el efecto de otro). Del mismo modo, este sndrome
puede presentarse con la suspensin sbita en la administracin de opioides; por
ello, su retiro debe realizarse de forma gradual y progresiva (destete), sin modificar el intervalo de administracin y preferentemente cada tres o cinco das.10,21,22
La evaluacin mdica del paciente adicto en quien se emplean medicamentos
controlados debe investigar acuciosamente la presencia de signos sugestivos de
abuso de sustancias; tal es el caso de:
a. La solicitud repetida de incrementar la dosis.
b. Recetas perdidas o robadas frecuentemente.
c. Agotamiento temprano de los medicamentos prescritos, etc.
Estas conductas, deben ser discutidas abiertamente con el paciente y recordarle
que no sern toleradas de acuerdo con lo planteado en el contrato realizado con
anterioridad.10,21
Se recomienda evitar la prescripcin ilimitada y acordar con el paciente proporcionarla en tiempos especficos; esto tiene la finalidad de que el mdico tenga
control sobre el total de frmacos que prescribe. Estos medicamentos deben prescribirse en suficiente cantidad e incluir las dosis de rescate en el monto total prescrito, para que as el paciente cuente con el medicamento hasta la siguiente consulta. Esa estrategia le brinda al paciente la seguridad de que no se quedar sin
su medicacin aunque el dolor sea severo y evitar conductas de bsqueda que
precipiten una recada.10,22
La cantidad sobrante del frmaco prescrito debe ser cuantificada en la visita
subsiguiente, a fin de que su inclusin en la cantidad total otorgada pueda disminuirse del total otorgado en la prxima prescripcin. Esta estrategia favorece que
el paciente se responsabilice de su empleo de frmacos y ayuda a evaluar su con-
453
sumo (infradosificacin o sobredosificacin). Se debe sugerir que se limite la

compra de stos en una sola farmacia y colaborar con los responsables de sta,
a fin de obtener informacin por parte de los responsables sobre alteraciones o
modificaciones de las recetas de frmacos controlados.10
Tambin se sugiere la realizacin de pruebas urinarias de deteccin de drogas
licitas o ilcitas, autorizadas o no autorizadas por el mdico, en los casos de adiccin activa. Estas pruebas ayudan a identificar si el paciente se ha sobredosificado o consume dosis menores a las indicadas. Del mismo modo, el grupo mdico
debe estar familiarizado con este tipo de estudios, ya que en ciertos laboratorios
no reportan algunas sustancias y ciertos medicamentos pueden presentar falsos
positivos.10
INTERACCIONES FARMACOLGICAS ENTRE LAS DROGAS

ILCITAS Y LAS DE PRESCRIPCIN MDICA
Las drogas ilcitas que se utilizan con ms frecuencia en Mxico son: mariguana,
solventes inhalados (cemento, thinner), benzodiacepinas, anfetaminas, cocana
base y herona.6,23
Los cannabinoides (mariguana) presentan interacciones con la fluoxetina (aumento en la energa, hipersexualidad y taquilalia) y los antidepresivos tricclicos
(marcada taquicardia).24 El tetrahidrocannabinol presenta efectos aditivos con
inductores anestsicos como el pentobarbital sdico y con analgsicos opioides
como la oximorfona.25
Cuadro 293. Guas para el control del dolor

en el paciente farmacodependiente
Identificar la etiologa de la condicin dolorosa
El empleo de medicamentos controlados debe reservarse a los casos en los que el dolor sea
de intensidad severa
Determinar el riesgo adictivo
La prescripcin de estos frmacos debe estar a cargo de un especialista en Medicina del Dolor
Iniciar un programa de rehabilitacin de adicciones
Evaluar peridicamente el dolor y las conductas adictivas
Establecer un contrato de sustancias controladas con el paciente
Evaluar la presencia de efectos adversos
Determinacin urinaria de sustancias psicoactivas
Establecer lmites respecto a la periodicidad de la prescripcin
Proporcionar la cantidad suficiente del medicamento, lo cual le proporciona seguridad al
paciente y evita conductas de bsqueda
Los solventes inhalados son hidrocarburos que pueden condicionar una liberacin sbita de adrenalina capaz de producir arritmias letales; se desconocen actualmente sus interacciones con frmacos de prescripcin mdica. Sin embargo,
su consumo en presencia de medicamentos que acten sobre la conduccin cardiaca podra ser potencialmente letal.26
Las benzodiacepinas interactan con el alcohol, los sedantes y los hipnticos
(depresin del SNC), as como con una amplia gama de frmacos que actan sobre el citocromo P450, las anfetaminas con clorpromacina (precipita brotes psicticos), litio (pese a que no se han descrito efectos dainos, su empleo conjunto
reduce la euforia) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). La herona (diacetilmorfina) es un opioide semisinttico que en combinacin con frmacos depresores del SNC (alcohol, benzodiacepinas, metadona, cocana) puede
precipitar la muerte.24
Existe muy poca informacin acerca de las interacciones de la cocana con
otros frmacos. Se ha propuesto que stas se presentan con los simpaticomimticos, analgsicos opioides, anestsicos locales y antidepresivos.25 Se ha reportado
que su empleo conjunto con los inhibidores de la MAO causa hipertensin.24
CONCLUSIONES
Es posible encontrar en la prctica clnica que algunos pacientes presentan una
adiccin y dolor crnico de forma concomitante. El alivio del dolor en estos
pacientes con las estrategia teraputicas convencionales debe ser considerado
como una propuesta viable. Sin embargo, hay que apegarse a las guas recomendadas para este fin. Uno de los puntos relevantes en este contexto es el inicio de
una terapia de rehabilitacin de adicciones de forma conjunta con el manejo del
dolor. Por ello, hay que asegurar este abordaje en lugar de evitar proporcionar la
teraputica analgsica convencional.
Se ha propuesto la existencia de alteraciones genticas o adquiridas en la conduccin neuronal de este tipo de pacientes. stas, factiblemente, proporcionan
un reforzamiento positivo en los circuitos de recompensa. De igual forma, debe
tenerse en cuenta que estas regiones anatmicas comparten varias zonas en las
cuales se realiza la modulacin del dolor. Por ello, es probable que al controlar
el dolor, se favorezca la rehabilitacin de estos pacientes.
Finalmente, debe tenerse en cuenta que con el empleo de frmacos adyuvantes
utilizados para el control del dolor pueden presentarse interacciones farmacolgicas con ciertas drogas ilcitas, lo que podra condicionar efectos adversos
potencialmente letales.
No debe negarse el alivio del dolor a aquellos pacientes adictos que presentan
una condicin dolorosa. Ms an, deben redoblarse los esfuerzos para establecer
455
un tratamiento integral y multidisciplinario. Del mismo modo, es deber de los

mdicos favorecer la investigacin que logre determinar estrategias teraputicas
especficas para esta regin. Lo anterior, con la finalidad de proporcionar una
teraputica que beneficie a todos los pacientes por igual, de acuerdo con los principios deontolgicos que norman esta profesin.
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30
Infecciones en el paciente adicto
Vctor Cuacuas Cano
INTRODUCCIN
El uso de las drogas ilcitas es un problema mundial que afecta a cerca del 5%
de la poblacin mundial (200 millones de personas consumen drogas ilcitas). En
EUA, el consumo de las drogas prcticamente se inicia desde los 12 aos de edad.
Se estima que, a nivel mundial, unos 13 millones de personas utilizan las drogas
por va endovenosa, y 78% corresponden a los pases en desarrollo.1 Las infecciones son la principal complicacin del adicto, principalmente por aquellas drogas que se utilizan durante el acto sexual, pues aumentan la posibilidad de la
transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de otras enfermedades sexuales, as como de la hepatitis C.2
Las bacterias responsables de la infecciones en los consumidores de drogas
son adquiridas de la flora comensal o de los microorganismos presentes en los
utensilios que se utilizan para el consumo de las drogas. El consumidor de drogas
tiene un riesgo alto de adquirir una diversidad de infecciones virales (VIH), bacterianas, desarrollo de diversas enfermedades como SIDA, endocarditis infecciosa, meningitis y abscesos cerebrales, piomiositis y fascitis, coriorretinitis y
endoftalmitis, sinusitis, hepatitis y tuberculosis.14
INFECCIONES CUTNEAS Y DE TEJIDOS BLANDOS

Las inyecciones frecuentes, una tcnica no estril y equipos compartidos predisponen al adicto a las infecciones de los tejidos blandos. Puede aparecer celulitis,
457
abscesos cutneos, tromboflebitis, fascitis necrosante, gangrena gaseosa y piomiositis.

En las infecciones cutneas de los pacientes adictos se han aislado mltiples
microorganismos entre los que destacan principalmente Staphylococcus aureus
y especies estreptoccicas, los cuales representan probablemente la propia flora
del paciente. Algunos otros microorganismos aislados son los gramnegativos,
como Pseudomonas, Klebsiella, E. coli y Serratia, y tambin se presentan algunos anaerobios y hongos, aunque no son raras las infecciones mixtas. La sintomatologa de los pacientes con infecciones cutneas es eritema, dolor, tumefaccin
y fiebre, en ocasiones fluctuaciones o linfangitis.1,5,6
La piomiositis es una infeccin purulenta que afecta de manera tpica a grupos
musculares de gran tamao, como los cuadrceps femoral. Se observan hipersensibilidad, tumefaccin y dolor intenso en los grupos musculares con eritema,
fluctuacin e hipersensibilidad exquisita. Puede sobrevenir fiebre alta y choque
sptico. En otros casos se observa afeccin lumbosacra o del plexo braquial, o
lesin directa de los nervios perifricos. Tanto la ultrasonografa como la tomografa ayudan a localizar los sitios de infeccin. En estos casos se ha aislado una
gran variedad de bacterias tanto aerobias como anaerobias. El tratamiento consiste en antibioticoterapia y drenaje quirrgico.1,3,6
En casos raros ocurre fascitis necrosante cuando la infeccin se extiende a lo
largo de los planos superficiales al producir edema masivo y necrosis tisular
acompaados de choque sptico.7 Estas infecciones se asocian con pacientes portadores de VIH, observados por la bacteriemia por administracin intravenosa de
cocana o consumo de herona. Es notable la rapidez con que estas infecciones
profundas pueden abrirse paso y extenderse a lo largo de los planos faciales; se
consideran urgencias quirrgicas y mdicas.
La tromboflebitis sptica es otra complicacin frecuente y se caracteriza por
fiebre, bacteriemia y edema alrededor de la vena involucrada. Cuando el sitio de
puncin se localiza en las regiones profundas de la ingle o el cuello, puede ser
difcil distinguir la afectacin vascular de una simple celulitis, de un absceso de
tejidos blandos o de una fascitis. Si existe un dilema diagnstico se debe realizar
una angiografa para determinar la implicacin de las estructuras vasculares. La
tromboflebitis sptica se puede tratar a veces slo con antibiticos, aunque suele
necesitarse una incisin, drenaje y a veces extraccin de la vena.5,7,8
SINUSITIS, OSTEOMIELITIS FRONTAL

Y NEUROPATA PTICA
Se ha relacionado el abuso intranasal de cocana con sinusitis crnica, perforacin septal y nariz en silla de montar. Hace poco se notific la ocurrencia de sinu-
459
sitis frontal complicada por tumor blando de Pott, que es un absceso subperistico del hueso frontal que se acompaa de osteomielitis frontal. Se ha descrito
tambin la ocurrencia de absceso cerebral mortal despus de la sinusitis frontal
consecutiva a inhalacin nasal de cocana, as como la presencia de fstulas de
lquido cefalorraqudeo por lesin de la lmina cribosa, con riesgo de meningitis
recurrente. Se requiere cierre quirrgico en esta lesin.1,9
La endoftalmia es una infeccin grave y bien documentada del consumo de
drogas por va intravenosa. La mayora de los casos son secundarios a diseminacin hematgena desde una endocarditis.10,11 A menudo se presenta de forma
aguda con progresin rpida de los sntomas, que son: dolor, inflamacin, prpado tumefacto y disminucin de la visin. La inflamacin se presenta en las
cmaras anterior y posterior. Pueden aparecer hemorragias en forma de llama,
con centro blanco y puntos algodonosos. El tratamiento consiste en antibiticos
subconjuntival y sistmico. El organismo que se asla con ms frecuencia es Staphylococcus aureus. El Bacillus cereus se ha cultivado a partir de herona y la
parafernalia de la droga, y se ha complicado como causa rpidamente progresiva
y destructiva de endoftalmia. Es obligatoria la consulta oftalmolgica precoz.1
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Las infecciones del sistema nervioso en los drogadictos intravenosos son meningitis, absceso epidural y absceso cerebral.12 Las bacterias pueden llegar al cerebro diseminndose desde un sitio craneal contiguo de infeccin o por infecciones
por va sangunea, como las creadas por endocarditis infecciosa, abscesos cutneos o neumonitis. El agente patgeno menngeo que logra buenos resultados
debe evadir diversas defensas del husped, sobrevivir en el espacio intravascular,
cruzar la barrera hematocerebral y sobrevivir en el lquido cefalorraqudeo, en
el cerebro o en ambos.1,9,13
La meningitis bacteriana en alcohlicos crnicos y drogadictos es causada a
menudo por S. pneumoniae, S. aureus, Escherichia coli y otros microorganismos
gramnegativos, y por M. tuberculosis.14,15 Los sntomas son similares a los de la
poblacin general y comprenden cefalea, meningismo, estado mental alterado,
convulsiones y dficit neurolgicos focales. La meningitis asptica puede coincidir con un absceso cerebral o epidural; puede ser tambin una respuesta inflamatoria a micrombolos y bacteriemia procedentes de una endocarditis. El anlisis
del lquido cefalorraqudeo suele mostrar pleocitosis, pero los cultivos sern
negativos.
La infeccin espinal epidural se presenta tambin en los adictos a drogas intravenosas. El sntoma ms precoz y prominente es el dolor que tiene un compo-
nente radicular. Estos pacientes posteriormente desarrollan debilidad en las

extremidades inferiores. Se ha descrito un curso ms agudo, con pacientes que
desarrollan parapleja e incontinencia urinaria en varias horas o das. La evaluacin diagnstica posterior a la mielografa o tomografa computarizada muestra
la lesin de forma ms fidedigna y define su extensin. Se requiere consulta neuroquirrgica para descompresin y drenaje.16
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Se estima una incidencia de endocarditis infecciosa de 1.5 a 3.3 casos por cada
1 000 pacientes que usan drogas inyectadas. Las drogas de uso intravenoso que
utilizan los adictos y otras, como cocana, mariguana, fenciclidina y alcohol, tienen capacidad inmunodepresora. La infeccin ms frecuente es del sitio de inyeccin de la droga, como en el caso de la cocana, que favorece la propagacin del
S. aureus y de bacterias gramnegativas. Pueden observarse tambin infecciones
bacterianas mixtas. En cerca de 15% de los casos los microorganismos infecciosos son hongos, ms a menudo Candida. La infeccin por VIH en los pacientes
adictos incrementa el riesgo de endocarditis infecciosa.17,18
Los pacientes con endocarditis sobre la vlvula tricspide cursan con fiebre
y escalofros de menos de una semana de evolucin, dolor torcico de tipo pleurtico y a veces hemoptisis. El murmullo sistlico puede estar o no presente al
ingreso, pero es frecuente que aparezca a lo largo del tratamiento. El diagnstico
es muy sugestivo si en la radiografa de trax se aprecian infiltrados pulmonares
mltiples, sugerentes de embolizacin pulmonar. Los hemocultivos son positivos en la mayora de las veces para S. aureus. La ecocardiografa es importante
ante la sospecha de endocarditis. El tratamiento emprico con antibiticos en la
endocarditis debe ir dirigido contra los estafilococos, los estreptococos y los bacilos aerobios gramnegativos.
El pronstico de la endocarditis tricuspdea es bueno con una mortalidad inferior a 10%. La endocarditis localizada en las cavidades izquierdas y producida
por la Pseudomonas aeruginosa tiene un pobre pronstico, con una mortalidad
cercana a 70%. La endocarditis por Candida tiene tambin una mortalidad muy
alta aunque se realice ciruga precozmente y se haga un tratamiento antifngico
adecuado.8,10,17
HEPATITIS C
La adiccin a las drogas por va endovenosa es un factor de alto riesgo para adquirir el virus de la hepatitis C (VCH). Los exmenes serolgicos positivos para los
461
anticuerpos de la VCH se han demostrado en 36 a 95% de los pacientes adictos

a drogas endovenosas. Entre 75 y 85% de las personas con infeccin aguda del
VCH han desarrollado una infeccin crnica del VCH, teniendo alteraciones
principalmente en la aminotransferasa, y de 8 a 25% de estos pacientes desarrollan cirrosis en los siguientes 10 a 20 aos, con riesgo de falla heptica, carcinoma
hepatocelular y muerte relacionada con el hgado.
La presentacin clsica de la hepatitis comprende un estadio prodrmico de
anorexia, nuseas y vmitos, artralgias, dolor leve en hipocondrio derecho y fiebre baja que aparece seis u ocho semanas despus de la exposicin; los sntomas
prodrmicos disminuyen durante la fase de ictericia. En los pacientes adictos
existen como coinfeccin otras infecciones virales (VIH, virus de la hepatitis A
y B) que pueden acelerar la progresin de la enfermedad, lo que empeora su pronstico.24,12
El diagnstico de VCH es de sospecharse ante los antecedentes del uso de drogas endovenosas. Cuando se presenta la ictericia hay elevacin de los niveles
sricos de bilirrubinas y de los niveles de alanita aminotransferasa a ms de 600
U/L. La replica viral puede ser detectada en la primera semana de la infeccin
aguda. La hepatitis C se diagnostica con la prueba de ELISA, por medio de la
deteccin de anticuerpos antihepatitis C, pero desafortunadamente tiene poca
especificidad.
La mayora de los pacientes con hepatitis pueden ser tratados de forma ambulatoria. Los criterios de ingreso incluyen: incapacidad para tolerar la va oral,
dolor heptico intenso, signos de falla heptica y sospecha de enfermedad bacteriana concomitante. Se debe orientar al paciente sobre el riesgo de adquirir otras
infecciones con el uso de drogas endovenosas, as como insistir en el uso de la
vacuna contra la hepatitis B a contactos y consumidores de drogas. Se ha observado que el tratamiento con interfern alfa favorece la respuesta inmunitaria y
disminuye la rplica viral en los primeros seis meses de tratamiento.11,1921
INFECCIONES PULMONARES
La neumona en los pacientes adictos a drogas por va intravenosa se produce
tanto por inhalacin como por diseminacin hematgena. La neumona se produce por los grmenes comunitarios habituales: el Streptococcus pneumoniae, S.
aureus, Haemophilus influenzae y la Klebsiella pneumoniae.15 La razn es probablemente multifactorial y comprende un descenso de la funcin inmunitaria y
la alta incidencia de VIH, un deterioro en la aclaracin de las secreciones, alteraciones en el estado de alerta y la posibilidad de broncoaspiracin durante la fase
de efecto de la droga. Las manifestaciones de los pacientes son tpicas, con los
sntomas habituales: disnea, fiebre, dolor torcico y tos. Las radiografas de trax
en pacientes con infecciones bacterianas pueden mostrar un infiltrado nico o
focos mltiples de infeccin con abscesos, cavitacin o derrame pleural. Los cultivos de sangre y esputo son importantes para el diagnstico certero. Las tinciones de Gram y acidorresistentes del esputo pueden ser de utilidad. Se debe tener
siempre en mente la posibilidad de tuberculosis, sobre todo si el paciente est
infectado por el VIH, adems de tener en cuenta la posibilidad de Pneumocystis
carinii o de neumona por otros grmenes oportunistas.2227
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31
Farmacodependencia
en el personal de salud
No hay nada, por muy inocente que sea, en lo que no

puedan introducir los hombres el crimen.
Ni siquiera las cosas ms sagradas se encuentran
a cubierto de la corrupcin humana.
Molire
Hablar del uso y abuso de las sustancias adictivas est polarizado en la actualidad
y se observan posturas que van del libre consumo bajo responsabilidad del consumidor hasta las que lo reprueban total y absolutamente; hay las que ven al dependiente de los frmacos como un ser despreciable y nocivo para la sociedad y se dictan leyes duras en las que, paradjicamente, es comn una mayor mortandad por
el control de los mercados de drogas que por los efectos farmacolgicos de stas.
El empleo de sustancias con efectos en el sistema cerebral y sus receptores
surge prcticamente desde que el primer hombre descubre que el tomar una raz
o una planta le provoca mltiples sensaciones, como percepcin ms brillante de
su universo, estados de tranquilidad, placer, excitacin o alivio del viejo compaero del ser humano, el dolor. A partir de entonces, a lo largo de la historia del
ser humano la droga ha formado parte de ella, transformndose en los diversos
ciclos de evolucin y dependiendo de los principios ticos de las diferentes culturas, as como de sus creencias y costumbres en formas distintas de valorarla, y
tambin del uso que se le aplica y no exenta nunca de su abuso. Las drogas han
sido empleadas con diversos fines: teraputico, para investigacin, religiosos,
msticos, sociales, recreativos y curiosidad, entre otros. Con la llegada de la tecnologa y los grandes descubrimientos cientficos se logr pasar de la droga natu465
ral a su depuracin y a la elaboracin de nuevas sustancias de tipo sinttico o artificiales; a travs de las distintas etapas histricas se ponen de moda algunas
drogas y luego aparecen otras que desbancan a las anteriores o se suman a las
existentes. Igualmente, por circunstancias geogrficas cierto tipo de sustancia
puede ser fcilmente asequible.
Los individuos que se han adiestrado para aliviar la enfermedad de sus congneres dedicndose a laborar en el rea de la salud no estn exentos de emplear
sustancias para su propio consumo y a veces caer en el mal uso, puesto que antes
que nada son seres humanos, al igual que sus pacientes; por eso mismo no se
excluyen de los sentimientos y de la condicin humana, que los hace susceptibles
de tener los mismos problemas personales, genticos, sociales, familiares, laborales, frustraciones, curiosidades, de personalidad y ser aquejados de enfermedades dolorosas. Adems, se ha dicho que por tener un fcil acceso a frmacos controlados los profesionales de la salud tienen un riesgo algo mayor de desarrollar
dependencia.1 Por lo tanto, no es infrecuente, ni extrao, que el personal dedicado
al cuidado de la salud de otros seres pueda tener o caer en un problema de adiccin
que quiz venga arrastrando desde antes de su capacitacin. Algunos estudios
sealan que un porcentaje alto de estudiantes en etapas colegiales emplean o
emplearon algn tipo de droga, siendo las ms comunes el alcohol, la mariguana
y las anfetaminas, y que conforme se avanza en el grado escolar aumenta su incidencia.2 Puede ser de uso transitorio durante algn momento de la carrera a causa
de algn factor especfico que una vez resuelto suspendera o limitara el abuso
del medicamento; o la dependencia puede adquirirse durante la demandante y
estresante preparacin de la carrera sin que desaparezca el riesgo al concluir sta,
pues es permanente durante el ejercicio de la profesin, ya que la responsabilidad
y la magnitud de lo que est en sus manos es enorme, y a esto se aaden los factores externos que pueden contribuir al consumo incontrolado de la droga. Por lo
mismo es relevante el problema, ya que si un profesional de la salud cae en problemas de farmacodependencia va a poner en riesgo al paciente, puesto que en
estos casos los efectos del trastorno personal que provoc la dependencia o los
efectos farmacolgicos de la droga que causaron el trastorno de personalidad,
sumados, ya sea en un sentido o en el otro, van a causar dificultades en la concentracin de sus sentidos, su mente y su carcter, ocasionando por lgica mayor
posibilidad de error y fallas en el diagnstico y tratamiento y la relacin mdico
paciente.
Sin embargo, hablar en trminos matemticos de este problema en el personal
de salud es complicado por un lgico sentido comn a causa de mltiples variables y sesgos, lo que hace que saber con exactitud cifras y porcentajes sea una
tarea virtualmente imposible; en cuanto a los obtenidos en encuestas y estudios,
se sospecha que tan slo son la punta del iceberg. La posicin del mdico adicto
es todava desierta, y en 1975 fue descrita por Edwards como negligente.3 De
Farmacodependencia en el personal de salud
467
hecho, hay variables entre los diferentes sectores especializados que participan
en la tarea de cuidar la salud de los pacientes; tambin de hospital a hospital segn
su actividad preponderante y de la ciudad y pas donde se realice el estudio. Como
contribucin a lo anterior existen diferentes modos de ver qu es abuso de la droga. Describen algunos autores que es cuando se emplea de tal modo que se desva
de los patrones mdicos y sociales aprobados por una cultura en particular, la cual
a travs de la historia puede cambiar o modificarse.4 Por ejemplo, en la sociedad
mexicana se acepta, bajo ciertos lineamientos sociales, el empleo de drogas como
el tabaco y el alcohol, los cuales pueden tener efectos perjudiciales ms graves
que algunas otras drogas no lcitas. Tambin es aceptable el empleo de opiceos
para el tratamiento del dolor crnico, por ejemplo en un paciente con cncer, pero
en esta circunstancia debe ser indicado por el mdico y, en caso de ser autoadministrado por el paciente, aun en las dosis teraputicas aceptadas, entonces se incurre en un delito, y asimismo se califica un uso ocasional de la sustancia adictiva.
Tambin se ha escrito que un uso ocasional de drogas ilegales no es evidencia forzosa de problemas psiquitricos de la persona a menos que se produzcan efectos
adversos.5 En trminos generales, los motivos no mdicos para el consumo de
drogas no lcitas son aquietar intereses o curiosidad de grupos e integracin a un
ncleo de personas, experimentacin personal no cientfica con la sustancia, curiosidad por saber y comprobar los efectos de la sustancia, empleo ocasional con
fines de distraccin, utilizacin de la droga en forma espordica u ocasional buscando efectos especficos para circunstancias particulares. Estos patrones pueden llevar en algunos casos a un incremento del uso y, por ende, al abuso y dependencia.6 Curiosamente la autoprescripcin de opiceos para el alivio de un dolor
importante o en enfermedades terminales no demuestra mayor incidencia de caer
en farmacodependencia.1
Es imprescindible conocer la magnitud del problema en la poblacin que trabaja en el campo de la salud, entre otras causas porque al parecer es diferente
segn la especialidad que se analice, y aun en algunos casos hay controversia; por
ejemplo, en la dcada de 1980 se habl de una mayor frecuencia en el abuso de
drogas en enfermeras;79 de que 5% de todas las enfermeras son perjudicadas por
el alcohol, y que emplean narcticos de 30 a 100 veces ms que la poblacin
general, as como opiceos.1012 Sin embargo, y en oposicin a los anteriores
reportes, otro estudio concluye que en el personal de enfermera no es un problema serio el abuso y dependencia de sustancias y no apoya las observaciones
de la literatura, teniendo incluso porcentajes menores en el consumo de tabaco
respecto a la poblacin general, y slo entre las enfermeras ms jvenes hubo
casos de consumo de drogas ilcitas, aunque stos fueron similares a los de la
poblacin no relacionada con la salud, y en general no se obtuvieron porcentajes
de abuso en el consumo de drogas mayores que en otros grupos de la poblacin
general.13
Un estudio sugiere que de 10 a 20% de los residentes mdicos en todo el

mundo usan alcohol en forma patolgica, pero ello no es significativamente diferente de la poblacin general.14,15 Pero en otro estudio se menciona que residentes
tanto hombres como mujeres tuvieron porcentajes de consumo superiores a los
de la poblacin no mdica, aunque slo 5% ingeran alcohol en forma cotidiana.16
Un estudio realizado en residentes de pediatra reconoce que existe el problema
y un tercio de stos presentaron serias consecuencias de salud.17
En diversos estudios se ha observado una mayor incidencia de mortalidad en
el personal de salud que labora en las reas de quirfano con respecto a los que
trabajan fuera de ste, y se ha encontrado que, por ejemplo, los mdicos anestesilogos tienen un alto riesgo de muerte por drogas y suicidio, a veces interdependientes, sobre todo en los primeros cinco aos despus de su graduacin, y con
mayor incidencia en el abuso del consumo de drogas, ms en los hombres que en
las mujeres. Se estima su prevalencia en 1 a 3%, en especial para opiceos, y en
cuanto al consumo de drogas psicoactivas comparado con mdicos internistas,
se observaron porcentajes similares. En los programas de rehabilitacin, de 9 a
13% son anestesilogos si se toma en cuenta que 4% de todos los mdicos pertenecen a este campo.1822
Reportes de Venezuela y la India sugieren que 10% de los mdicos en adiestramiento toman regularmente hipnticos.23,24
Otro factor mencionado en relacin al incremento del riesgo de uso de alcohol
y drogas, con porcentajes de aparicin de entre 25 y 60%, es el sndrome de despersonalizacin exhaustiva, emocional o de fatiga, el cual puede aparecer en
cualquier ser humano, pero en el mdico suele ser ms devastador, sobre todo por
las consecuencias que puede tener sobre el paciente.25,26 En estos casos los
pacientes notan que el mdico es poco receptivo e inmvil, y al evaluarlos muestra inconsciencia acerca del deber y las obligaciones de la asistencia al enfermo,
teniendo que soportar ste el caos que rodea al mdico adicto.27
La relacin entre el estrs percibido en el trabajo y el uso de sustancias parece
ser mediado por la vulnerabilidad individual, encontrndose patrones variados
de conducta y personalidad; por ejemplo, algunos manifiestan gran ansiedad,
otros tendencias depresivas, algunos ms una sensibilidad marcada acerca del
juicio de otras personas hacia el suyo, obsesin por el perfeccionismo. Con frecuencia, los mdicos con personalidad vulnerable tienden a ser aislados profesionalmente, lo cual, en conjunto con los problemas personales de fondo y la impresin real de sentir un entorno hostil hacia los adictos, hace que caigan ms en el
abuso de drogas o tengan una escalada en su hbito al reforzarse los factores entre
ellos mismos.27
Es vital, para una adecuada prevencin y tratamiento adecuado del problema,
antes que nada detectar que existe y es aqu donde empieza otra serie de dificultades, ya que no es sencillo hacer el diagnstico y menos an tratndose de un
469
colega de profesin, pues intervienen diversos factores, entre ellos el habitual y

frecuente de negar que hay problemas con el consumo de sustancias. El grado de
negacin puede llegar a extremos e incluso es comn que se haya establecido un
estado depresivo, lo que crea la disyuntiva de si el deterioro en la calidad de vida
es por el consumo de drogas o por lo contrario, el estado depresivo ocasion el
del consumo de stas. Igualmente difcil es determinar la contribucin hecha por
un estilo de vida catico por alteraciones de la personalidad. Algunos que se han
recuperado por completo han presentado recadas y debido a que el conocimiento
de factores pronsticos es pobre, no es factible predecir, y menos en un primer
contacto, cul paciente va a presentar recurrencias o continuar con la adiccin.
Uno de los sistemas empleados para el diagnstico es el DSM IV, que evala
entre otras cosas la tolerancia, el retiro de la droga, un persistente anhelo por la
droga o un retiro sin xito, el tiempo consumido para recuperarse de los efectos
de la droga, la reduccin de actividades sociales y el continuar con la administracin de la sustancia despus de un problema fsico que podra exacerbarse con
el empleo de sta. Dicha evaluacin requiere al menos tres criterios en el lapso
de un ao para hacer el diagnstico. Sin embargo, como ya se mencion, es mayor
la poblacin no detectada, pues muchos casos, incluso fatales, no se reportan.1,2,17,22,28
En la prevencin y tratamiento del problema no existen programas adecuados
o simplemente en algunos lugares no los hay, lo que contribuye a la sensacin de
frustracin del mdico adicto al sentir que no hay quien pueda ayudarlo con eficiencia; por el contrario, es comn el ambiente hostil que rodea al adicto y le
causa mayor angustia ante el temor de ser exhibido e incluso de perder su fuente
de trabajo, ocultando el problema y por lo tanto, magnificndolo. Aun en pases
llamados del primer mundo como EUA y Canad se demuestra que la mayora
no saben diagnosticar y menos tratar a pacientes con adicciones, e incluso la
mayora de los programas de la carrera de medicina no proporcionan educacin
y capacitacin adecuada al respecto.17,22,27,29
Como parte de la recuperacin del paciente se puede esperar que la familia
colabore en sta; sin embargo, en la prctica la mayora de quienes empiezan a
ser adictos lo hacen en el seno de la familia, siendo la esposa el primer testigo de
esta situacin y que incluso puede solaparlo o ser utilizada como justificante del
problema por el cual el mdico cay en la adiccin. Adems, tambin existe el
rol del colega mdico, que como ya se ha visto, suele ser incapaz de proceder y
atender adecuadamente el problema.27
La nica forma de disminuir el mal uso y abuso de sustancias adictivas es la
deteccin temprana y la prevencin, para lo cual son indispensables programas
de educacin, diagnstico y tratamiento bien diseados, realistas, prcticos, sin
intereses personalistas, de exhibicin ni hipcritas, y menos an con afanes polticos o religiosos, aunque desgraciadamente puede caerse en la utopa si no se est
bien informado y familiarizado con esta situacin sumamente espinosa para el

entorno mdico.
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32
Farmacodependencia
en anestesilogos
Gustavo Calabrese
INTRODUCCIN
El uso indebido de sustancias psicoactivas, tanto legales como ilegales, es considerado como un problema de salud pblica a nivel mundial. stas pueden consumirse en un proceso evolutivo en forma frecuente llegando al abuso, a la adiccin
y a la dependencia qumicas y pudiendo evolucionar a la farmacodependencia,1,2
la cual se define como una enfermedad devastadora, progresiva, recidivante y
crnica, caracterizada por una dependencia qumica que debe ser reconocida antes de ser tratada y con la caracterstica de que el enfermo no acepta su enfermedad.3
Cuando estas situaciones se focalizan en el mbito mdico de trabajo, la farmacodependencia se transforma en una problemtica compleja con un alto
impacto para el mdico involucrado, la comunidad y el hospital.
sta es an ms compleja y peculiar cuando involucra a mdicos especialistas
que se drogan con los frmacos psicoactivos que tienen la responsabilidad de
administrar para desarrollar su trabajo; es el caso de los anestesilogos,47 situacin que ha llamado la atencin en los ltimos tiempos.
A continuacin se realizar un abordaje integral de la farmacodependencia en
anestesilogos, la cual en la actualidad genera gran preocupacin en la comunidad anestesiolgica internacional por sus potenciales consecuencias para la salud
y la vida profesional.
473
PARTICULARIDADES EN ANESTESILOGOS
Los anestesilogos estn expuestos en su prctica mdica a numerosos riesgos
profesionales,8,9 y el problema de la farmacodependencia en la actualidad se destaca entre ellos y es motivo de gran preocupacin.8,9
La farmacodependencia presenta algunas particularidades propias, entre ellas:
1. Involucra la drogadiccin de residentes o especialistas de anestesia, o
ambos, en su mbito medico laboral.47
2. Hay disponibilidad y acceso a una amplia variedad de drogas.
3. Existen inadecuados controles de frmacos psicoactivos en el mbito mdico laboral.47
4. El especialista utiliza como drogas a eleccin aquellos frmacos que tiene la
responsabilidad de administrar personalmente para realizar sus anestesias.47
5. Se presenta una mayor tendencia al consumo de sustancias psicoactivas
entre los anestesilogos en comparacin con otros especialistas.10,11
6. Se utilizan drogas muy potentes y adictivas, como los opiceos, siendo tambin ms comn el consumo de opiceos entre los anestesilogos en comparacin con otras especialidades.12,13
7. Entre los anestesilogos la morbilidad por autoadministracin de frmacos
es mucho ms frecuente que los efectos adversos por otros riesgos potenciales en el quirfano.14
8. Puede desembocarse en graves consecuencias, tales como:
a. Un proceso de desmejoramiento progresivo del profesional en su estado
de vida y de salud.
b. Alto riesgo especfico de suicidio y muerte. Diversos estudios muestran
que el riesgo de suicidios fue tres veces mayor entre los anestesilogos
en relacin con un grupo de control;15 el riesgo especfico de muerte en
el anestesilogo fue dos veces mayor en suicidios relacionados con sobredosis de drogas y tres veces mayor en muertes relacionadas con drogas con respecto a los mdicos internistas, destacndose en la etapa de
residencia en los primeros cinco aos.16
c. Alteraciones en su performance y rendimiento fsico e intelectual, pudiendo desarrollar una incapacidad profesional gradual que representa
un riesgo para los pacientes, el hospital y los colegas,17 con posibilidades
de tener situaciones de mala praxis mdica.
d. Graves daos familiares con prdidas irreparables.37,17
En este abordaje debe subrayarse que entre los anestesilogos puede haber consumo, abuso, adicciones o dependencia qumica a diferentes frmacos como benzodiacepinas orales, midazolam, propofol, agentes inhalatorios u otros,10,11 pero
Farmacodependencia en anestesilogos
475
los opiceos son los de mayor frecuencia e impacto para la salud y la vida de los
anestesilogos. De ellos se ocupar este captulo, que va dirigido a los anestesilogos y busca aportar informacin del tema, educar y crear una conciencia colectiva y organizacin para el manejo de estas situaciones.
ESTADSTICAS
La estadstica real en estos casos en mdicos, y especialmente entre anestesilogos, resulta difcil de establecer y puede surgir fundamentalmente de diversas
fuentes, como estudios retrospectivos, programas de tratamientos y estudios
prospectivos y programas de vigilancia.
La incidencia de abuso en anestesilogos vari de 1 a 5% en diversos estudios
en EUA11,1821 y a 5.5% a nivel europeo22 cuando surgen de estudios retrospectivos, mientras que cuando las fuentes fueron estudios prospectivos, la incidencia
de abuso a drogas fue de 1.7%, donde 75% fue a opiceos en Latinoamrica,23
de 1% para especialistas y de 1.6% para residentes en EUA.24 Adems, en un
reciente estudio en Australia y Nueva Zelanda se registr abuso de opiceos en
44 anestesilogos, con predominio en hombres entre 25 y 35 aos de edad.25
En EUA slo 4% de los mdicos son anestesilogos; sin embargo, en programas de tratamiento la incidencia fue importante, mostrando que de 12 a 14% de
los mdicos tratados por dependencia qumica eran anestesilogos.26,27 De stos,
50% tenan menos de 30 aos de edad, una tercera parte eran residentes, siendo
los opiceos los preferidos con mayor frecuencia por los anestesilogos ms
jvenes, y siendo el fentanilo el narctico del que ms abusaban.26,27
La incidencia en los residentes de anestesia mostr que 33.7% del total de
mdicos tratados en terapia por adiccin eran residentes de anestesia, teniendo
7.4 veces mayor incidencia que los residentes de otras especialidades.27 Tambin
una encuesta de residentes de la ASA mostr una incidencia de abuso de 34.5%
con predileccin por el fentanilo.28
Entonces, que caracterstica tienen los anestesilogos adictos? Los siguientes
datos marcan un perfil: 50% tienen menos de 35 aos de edad, hay gran representacin de los residentes, siendo de 67 a 88% varones, de 75 a 96% de raza blanca,
con 76 a 90% de adiccin a los opiceos como droga principal, asociado a 35 a
50% de uso de polidrogas, y 33% de ellos tienen familia con historia de drogadiccin y 65% estn asociados a departamentos acadmicos.29,30
FACTORES DE RIESGO
La farmacodependencia es compleja y en ella pueden incidir mltiples factores
de riesgo, ya sea generales o especficos, que en el caso del anestesilogo se
intrincan e interrelacionan.
Factores de riesgo generales

Los factores generales son aquellos que se vinculan a cualquier tipo de drogodependencia, se relacionan con la predisposicin gentica, factores psicosociales,
biolgicos, historia familiar de abuso, historia personal de abuso.2,3,31,32
La predisposicin gentica puede contribuir a la progresin de abuso a adiccin, donde se establece una base bioqumica cerebral relacionada con alteraciones del neurocircuito mediadas por mediadores dopaminrgicos.3336
La historia personal se caracteriza por el uso experimental y aumenta el riesgo
de avanzar hacia la adiccin.35,36 La historia familiar es un factor de importancia,
ya que hace un entorno viable para la adiccin.36,37
Factores de riesgo especficos

1. Los factores especficos para el caso de los anestesilogos pueden ser numerosos y se relacionan con:
a. El intenso estilo de vida laboral propio de la especialidad,38 caracterizado por padecer una modalidad laboral de alta presin con exceso de
horas trabajadas, horas nocturnas, inadecuados calendarios laborales,
fatiga y privacin del sueo como moneda corriente.3942
b. La peculiaridad de tener disponibilidad, fcil acceso y falta de contralor
de la droga a eleccin en su trabajo diario.49 Recurdese que cuando
hay adiccin debe existir necesidad por consumir la droga y acceso a ella;
por eso se dice que los anestesilogos trabajan en la tienda de golosinas
(candy store) y esta afirmacin queda evidente cuando 85% de los residentes de anestesiologa en programas de recuperacin de farmacodependencia indicaron que el tener la droga a su alcance influy en la eleccin de la especialidad.26
c. La gran potencia y poder adictivo de frmacos como los opiceos.30
d. El uso de agujas no es un tab, ya que son utilizadas de rutina en su trabajo.30
e. La curiosidad por experimentar sus efectos.30
f. La tentacin por su uso ilcito, siendo al principio en bajas dosis.30
g. Padecer patrones de falta de autoestima.
h. La falta de concrecin de expectativas en su mbito laboral.30
i. Un sentimiento de negacin de la situacin.
j. Experimentar un excesivo estrs laboral crnico, incluido el sndrome de
burnout.30,31 Estos ltimos pueden surgir en el anestesilogo debido a un
estilo de vida muy particular, con intensa carga fsica y psquica, exceso
de horas trabajadas, fatiga, con la responsabilidad por la seguridad del
paciente, en un ambiente de trabajo muy competitivo, expuesto a riesgos
477
fsicos, qumicos y biolgicos, en contacto con pacientes graves, en contacto con la muerte, todo lo anterior sumado a un progresivo desajuste de
las expectativas profesionales, personales y familiares.5,6,31,38,4350
2. En el caso del residente de anestesia se suman adems elementos propios,
como:30
a. Altas exigencias acadmicas en la etapa de residencia.
b. Arduo y pesado periodo de entrenamiento y formacin cientfica.
c. Exceso de horas de trabajo asistencial.
d. Se experimenta desarraigo familiar y geogrfico.
e. Desequilibrio entre expectativas, entrenamiento y metas por cumplir.
f. Se experimentan sentimientos de despersonalizacin y deshumanizacin.
g. Cambio de identidad personal por una identidad profesional.
h. Dificultad en comunicar lo que estn sintiendo.
i. Carencia de educacin adecuada de este tema previo y durante la residencia.
DESARROLLO CLNICO
Caractersticas
La enfermedad se desarrolla en forma progresiva, recidivante y crnica, siendo
caracterstico que se desarrolle en diferentes mbitos, ya sea social, familiar y
laboral.3,30 Entre las caractersticas del desarrollo clnico cobran gran importancia la potencia y la tolerancia a la droga de eleccin en cuestin. La rapidez de
inicio y la evolucin de la enfermedad estn relacionadas con la potencia de la
droga de eleccin; en el caso de los opiceos, por ejemplo el fentanilo, tarda
entre 6 y 12 meses en hacerse aparente, en cambio el sufentanilo toma entre 1 y
6 meses en hacerse aparente, evidencindose sobre todo en el medio hospitalario.14
Durante el corto curso de la adiccin al fentanilo o sufentanilo, el adicto desarrolla una tolerancia increble, lo que provoca el uso de dosis progresivamente
mayores. Para tener una dimensin real del problema, los adictos pueden llegar
a tener que inyectarse entre 80 y 100 mL de fentanilo por da, o en el caso del
sufentanilo, a las pocas semanas de adiccin pueden llegar a inyectarse de 10 a
20 mL por da y as llegar a la muerte por sobredosis.14
En el proceso evolutivo pueden padecer trastornos fsicos, psicolgicos y
sociales crnicos que se pueden evidenciar fuera y dentro del hospital.3,30 En el
hospital adoptan patrones de conducta caractersticos y presentan cambios inusuales de comportamiento, cambios del estado de nimo con periodos de depresin, enojo e irritabilidad que alternan con periodos de euforia.3,25,30
Tambin se nota descuido en el llenado de la hoja anestsica, prescriben cada

vez ms cantidades de narcticos, solicitan mayores cantidades de narcticos
para la ciruga que estn realizando, no quieren tomar tiempo para comer o descansar, les gusta trabajar solos para usar tcnicas sin narcticos y desviar stos
para su uso personal; tambin son difciles de ubicar entre anestesia y anestesia
por realizar breves siestas despus de usar la droga. Es muy comn que estn en
el hospital aunque no tengan que trabajar, para as estar cerca de las drogas y evitar abstinencias.
Suelen usar ropa de manga larga para esconder las huellas de las agujas y combatir la sensacin de fro que experimentan. Cuando la adiccin est instalada tienen una progresiva prdida de peso y palidez con pupilas puntiformes, y son
encontrados muertos por sobredosis en su cuarto de guardia o en el bao.3,30
Los patrones de conducta caractersticos fuera del hospital son el aislamiento
de la familia, con cambios inusuales del comportamiento, peleas y discusiones
en su casa con problemas de conducta en sus hijos. Habitualmente esconden agujas y niegan la drogadiccin.
Socialmente tienen relaciones extramatrimoniales, presentan problemas legales, y cuando no pueden manejar la situacin y el sndrome de abstinencia buscan
realizar la llamada cura geogrfica cambiando de lugar o ciudad de trabajo.
Cuando la adiccin progresa suelen tener disminucin de la actividad sexual, prdida de peso, palidez, pupilas puntiformes y signos de abstinencia, y ser encontrados trgicamente muertos por sobredosis.3,30
CONSECUENCIAS
La farmacodependencia en los anestesilogos puede tener potenciales consecuencias personales, familiares, laborales y legales.57
Consecuencias personales
Las consecuencias personales son muy importantes y graves, en algunos casos
llevan a un progresivo deterioro en su estado de vida y salud, con sndrome de
abstinencia, la posibilidad de recadas, alteraciones psiquitricas como angustia,
depresin, y llegarse a la muerte por suicidio y por sobredosis.3,57,25 Entre ellas
se destacan:
Recada
La recada es alta en aquellos anestesilogos con historia de adiccin a opioides
y mayor si se compara con adictos a drogas no opioides y alcohol.51 La incidencia
479
de recada en anestesilogos que retornaron a su trabajo es importante, variando

de 193 a 26%52 y hasta 40%,13 entendindose que la muerte puede ser la forma
de presentacin inicial de recada en 16% de los casos.18
Muerte/suicidio
Si se analiza la situacin internacional con respecto a la muerte por suicidio, as
como a la muerte por sobredosis en la especialidad, se ve que es muy preocupante
y va en aumento.5,6
En Latinoamrica, en el informe de la Comisin de Riesgos Profesionales de
CLASA se registraron 24 muertes de anestesilogos por sobredosis a opiceos
en el periodo 2003 a 2005, as como 12 muertes de residentes de anestesia tambin por sobredosis a opiceos en los ltimos cinco aos, adems de 25 consultas
para asesoramiento y seguimiento por parte de las diferentes sociedades de anestesiologa por casos de adicciones principalmente a opiceos,53 as como 7 muertes por suicidio relacionadas con farmacodependencia a opiceos en Mxico.54
Tambin esta realidad viene evidencindose en pases anglosajones desde hace
muchos aos; en ellos varios estudios muestran que la muerte por sobredosis fue
de 10% en 10 aos en 285 casos,18 y de 16% en 5 aos en 44 casos,19 as como
26 muertes en 2 aos en un hospital de Nueva York.55 Recientemente en Australia
y Nueva Zelanda registraron 24% de muertes en 44 casos de abuso a opiceos.25
En definitiva, el suicidio por sobredosis, as como la muerte relacionada con las
drogas, resulta ser uno de los riesgos ms significativos de mortalidad ocupacional del anestesilogo en la actualidad.8,9
Consecuencias familiares
Las consecuencias tambin afectan la vida familiar, mostrando deterioro de las
relaciones familiares,25 altas tasas de divorcios, como de 24% en anestesilogos
desmejorados por las drogas en comparacin con 5% en aquellos que no consumen drogas; tambin es ms frecuente el consumo y abuso de drogas en familiares de anestesilogos adictos en comparacin con aqullos no adictos.11
Consecuencias laborales
Por otra parte, puede afectar la actividad laboral, pues desarrollan incapacidad
progresiva para realizar sus tareas habituales, menor seguridad, mayor incidencia
de incidentes anestsicos, pudiendo llegar a la mala prctica de la especialidad,
abandono de la misma y difcil reincorporacin; en algunos casos buscan la llamada cura geogrfica, donde se trasladan a vivir y trabajar donde no conocen de
su enfermedad.3,59,18,25,5658
Consecuencias legales
Las consecuencias legales que puede afrontar el anestesilogo son un tema polmico difcil de abordar, por un lado por lo complejo de la enfermedad,57 y por el
otro por los diferentes matices de las legislaciones entre los distintos pases. Por
ejemplo, si en EUA alguna autoridad sanitaria decide prohibir al anestesilogo
en recuperacin que regrese a la prctica basndose solamente en su historia de
adiccin, l puede iniciar una accin legal, ya que en EUA una ley federal protege
a los trabajadores discapacitados, la ADA (Acta de Americanos con Discapacidad), y como por definicin la adiccin es una discapacidad, entonces por este
solo hecho a un anestesilogo en recuperacin que se haya sometido a tratamiento con xito y a entrenamiento adecuados y controles normales no puede
negarle trabajo el empleador; por lo tanto, la decisin y su implicacin legal son
muy complejas. La ADA puede exigir una reubicacin razonable para aquel
adicto calificado que quiera volver a la prctica mdica.59
CONDUCTAS
Cuando hay sospecha de un adicto debe realizarse un proceso de Identificacin,
intervencin y su posterior tratamiento.
Identificacin
La identificacin es el momento en el cual se obtiene informacin administrativa,
clnica, del contralor de drogas y en ese momento se instaura una investigacin
con el objetivo de llegar al tratamiento.60,61
Intervencin
La intervencin es el proceso en el cual se prueba que una persona con dependencia qumica est enferma, que necesita tratamiento.62 Debe ser realizada por un
comit integrado por miembros a nivel hospitalario y miembros de la sociedad
o federacin de anestesia para introducir los programas de tratamientos.63
Tratamiento
El tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario: psiquiatra,
internista, neurlogo, especialista en adicciones, nutricionista, asistente social,
etc., e involucra al adicto y su familia.6366 Tiene varias fases:
481
1. Temprana. Internado con objetivos de desintoxicacin, educacin intensiva y modificacin del comportamiento.
2. Intermedia. En ella se hacen terapias de grupo y de autoayuda, como Narcticos Annimos, con el objetivo de total abstinencia.
3. Avanzada. En esta etapa, por un lado se le da al individuo el alta formal,
pudiendo en algunos casos firmar contratos de contralor, y por otro se recomienda o no su reincorporacin para que vuelva a ejercer su especialidad.
Reincorporacin
La reincorporacin tanto al hogar como laboral es un momento clave y difcil,
ya que tiene amplia repercusin en la futura vida del adicto. Si se enfoca la reincorporacin laboral, ste es un tema delicado y polmico, ya que se debe dilucidar
si el anestesilogo o el residente en recuperacin deben regresar a la prctica
anestsica. En la actualidad algunos estudios muestran la realidad, como el caso
de especialistas en un estudio de 128 departamentos de anestesia en Australia y
Nueva Zelanda, donde slo 19% de los adictos se reincorporaron a largo plazo
a la especialidad.25 En una encuesta de la ASA sobre los programas de entrenamiento se indica que slo 50% de los adictos a fentanilo son reincorporados, y
de quienes volvieron renunci la mitad; adems, 20% del resto tuvieron recadas
y abandonaron.3 En cuanto a los residentes en tratamiento por dependencia qumica, en EUA un reciente estudio a nivel de los centros de programas de entrenamiento de anestesia registr que la mayora de los adictos intentaron reincorporarse a la residencia; sin embargo, solo 46% completaron la residencia y 40%
fueron redireccionados luego de su tratamiento a otras especialidades mdicas,
y en el resto la mortalidad fue de 9%.58
Como se demuestra por los diferentes estudios, esta etapa de la decisin de
reincorporacin es compleja y por eso se han establecido categoras para el posible retorno del anestesilogo en programas de tratamiento elaborados por el Talbott Recovery Program y aplicados en EUA, lo que resulta ser una gua muy
importante que considerar. Las categoras son:67,68
S Categora I: son aquellos individuos que retornan a la anestesiologa inmediatamente despus del tratamiento; son los que aceptan y entienden su
enfermedad, los que tienen vnculos con AA (Alcohlicos Annimos) o con
NA (Narcticos Annimos), con adecuado soporte familiar, con contrato
de cinco aos de contralor, que demuestren tener estilo de vida balanceada
y que tengan el respaldo del equipo del programa de tratamiento.
S Categora II: son aqullos con posible retorno a la anestesiologa; son
quienes han estado uno o dos aos fuera del trabajo en tratamiento, que han
comenzado su recuperacin de recadas, con una familia que mejor su

apoyo, con compromisos con AA y NA, con mejoramiento en su destreza
o tcnica para trabajar, con alguna actitud negativa frente a la enfermedad,
adecuado estado de nimo sin problemas psiquitricos.
S Categora III: son aqullos que se redireccionan hacia otra especialidad;
aqullos con prolongado uso intravenoso de drogas, con tratamientos con
fallos y recadas, donde permanece activa la enfermedad, con inadecuado
entorno familiar, que no cumplieron su contrato de contralor, con deficiente
recuperacin de su estado de nimo, sin relacin con AA y NA, y con severos problemas psiquitricos.
RECOMENDACIONES
No hay forma de asegurar que el abuso de sustancias psicoactivas no conduzca
a la adiccin; por lo tanto, la nica proteccin absoluta es evitar el completo uso
ilcito de las drogas.59,31,69
ESTRATEGIAS
Es determinante una estrategia integral que involucre a los anestesilogos, a las
sociedades y federaciones de anestesiologa, las autoridades sanitarias y los
empleadores.
Poltica de prevencin31,6972
Est basada en una estrategia de prevencin conjunta a travs de programas de:
1. Educacin, informacin y difusin para el anestesilogo.
2. Identificacin de los adictos potenciales.
3. Manejo de factores de riesgo potenciales:
a. Manejo del estrs crnico laboral, manejo de los calendarios laborales
b. Vigilancia continua de medicacin psicoactiva y materiales accesorios,
etc.
Poltica de educacin, informacin y difusin para el
anestesilogo y sus familiares31,6971
Los residentes de anestesia, considerados una poblacin de alto riesgo, desde su
ingreso deben recibir:
483
a. Cursos de educacin sobre farmacodependencia curriculares.

b. Informacin por distintas vas como:
S Psters, carteles, afiches sobre los peligros de la adiccin/dependencia
qumica en el anestesilogo.
S Videos temticos.
S Material bibliogrfico.
c. Realizacin de talleres en conjunto con los familiares.
d. Jornadas cientficas de residentes sobre el tema.
e. Obligacin de asistir en congresos a conferencias vinculadas al tema con
valor curricular.
En los especialistas se buscar educar e informar a travs de:31,69
S Estimular la lectura de estos temas en los servicios.
S Estimular la memoria visual teniendo en los servicios de anestesia: psters,
carteles, afiches sobre los peligros de la adiccin/dependencia qumica en
el anestesilogo.
S Asistencia a cursos sobre el tema.
S Asistencia en congresos a conferencias sobre el tema.
S Disponer de informacin de la sociedad de anestesia, ya sea on line, en
folletos, revistas cientficas, videos, etc.
En todos los casos debe haber una lnea telefnica (hot line) con informacin para
mdicos y familiares.
Protocolo de identificacin de adictos potenciales31,71

Identificacin en residentes o especialistas de anestesia31,69,71 Se debe instaurar
en los servicios de anestesia un programa continuo de identificacin de residentes
o especialistas de potencial de alto riesgo.71
S Se realizar encuesta de evaluacin de hbitos, personalidad, antecedentes
personales, psicolgicos, etc.
S Entrevista psicolgica.
S Exmenes de sangre al ingreso, por ejemplo: hepatitis, VIH, etc.
S Rinoscopia obligatoria.
S Examen de orina.
S Consulta psiquitrica.
S Evaluacin de tipo de medicacin de uso frecuente (p. ej., psicofrmacos,
etc.).
S Conocimiento de su realidad familiar actual.

S Antecedentes personales previos de drogadiccin social, familiares, otras
adicciones.
S Evaluacin de conductas dentro y fuera del hospital.
S Monitoreo continuo de los residentes.
Recientemente se han identificado anestesilogos por el anlisis del cabello, a
travs de la longitud, grosor y extraccin de lquido que contiene derivados opioides y su procesamiento.73
Todas estas medidas tienden a identificarlos y a realizar la intervencin para
ingresarlos en tratamientos, en algunos casos para salvarles la vida; a adelantarse
a situaciones futuras por el propio desarrollo de la enfermedad, y buscan reorientar al residente o al de pregrado a otra especialidad, aunque siempre debe quedar
claro el concepto de prevencin y proteccin al colega desmejorado o enfermo
por su adiccin.
Manejo de potenciales factores de riesgo
a. Protocolos para el manejo del estrs crnico laboral8,9,30,31,69
S Se basan en el abordaje integral de cmo cambiar la organizacin para
prevenir el estrs laboral.
S Cuidadoso planeamiento del calendario laboral en el cual se equilibren
las horas de trabajo diurnas y nocturnas para evitar la fatiga y la privacin
del sueo, buscando que el volumen de trabajo se coordine con las habilidades y los recursos de los trabajadores.
b. Protocolo de vigilancia continua de acceso y disponibilidad de medicacin
psicoactiva y material accesorio (jeringas, agujas, etc.).8,9,26,31,6971,74
S Custodia y contralor de drogas narcticas en el quirfano.
S Farmacia satlite en el quirfano.
S Determinacin estricta y exacta de la necesidad de los narcticos y su
dosificacin (dosis unitaria a cada paciente).
S Contralor de dosis en cada caso, su entrega al comienzo y al final.
S Se requiere cooperacin entre anestesilogo jefe/farmacutico/encargado del personal de enfermera del quirfano.
S Se debe realizar control de jeringas y agujas.
S Contralor administrativo en las hojas de registro anestsico.
S Contralor de recetas de narcticos de cada anestesilogo.
S Control indirecto a travs de la opinin del paciente en cuanto al dolor.
S Dispensador electrnico en el quirfano.
S Contar con una habilitacin para poder retirar medicacin que usar.
S Establecer qu medicacin.
S Establecer qu dosis.
485
S Estos pasos quedan registrado para el que retira as como para el contralor en la mquina.
S Controles fuera del quirfano
S Controles estrictos de medicacin controlada, jeringas, etc.
S No habilitacin para el retiro de medicacin a anestesilogos durante su
turno.
S No habilitacin para el retiro de medicacin a anestesilogos fuera de su
turno de trabajo.
Poltica de proteccin y respaldo al anestesilogo y familia31,69
Se basa en:
a. Disponer de ayuda siempre con lneas telefnicas abiertas las 24 h para ayudar tanto a familiares como a adictos.
b. Disponer de un comit permanente en las sociedades.
c. Disponer de programas de rehabilitacin de la farmacodependencia para el
anestesilogo.
d. Disponer de programa de ayuda econmica para financiar tratamiento y
rehabilitacin.
e. Disponer de programas de entrenamiento para evaluar su posible reincorporacin laboral futura.
CONCLUSIONES
Se est frente a una dura realidad para los anestesilogos, que preocupa y que
avanza, la cual produce desmejoramiento del estado de vida y de la salud, dao
familiar y prdidas irreparables, por lo que hay que asumir una responsabilidad
compartida desde una triple perspectiva:31,69,75
1. De parte del anestesilogo, que debe educarse en el tema.
2. De las instituciones mdicas empleadoras, que deben tener programas de
prevencin y proteccin tendientes a identificar los adictos potenciales,
manejar los factores de riesgos y tener contralor de los frmacos.
3. Las sociedades o federaciones de anestesia deben tener un rol protagnico
a travs de una poltica integral sobre el tema y que apunte a:
S Informacin, educacin del tema.
S Organizacin para proteccin del colega enfermo.
S Programas de rehabilitacin.
S Disponer de respaldo econmico para el colega y su familia, todo esto
alineado en un programa de salud ocupacional para los especialistas.
Finalmente, una reflexin: La adiccin es una enfermedad para toda la vida, sus
efectos agudos pueden superarse, pero sus secuelas dejan sus marcas indelebles
en cada vctima.
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33
Interacciones farmacolgicas en
el paciente consumidor de drogas
Arizbe Rivera Ordez
Las drogas de abuso, legales o no, comparten varios de sus mecanismos de accin
a travs de sus efectos sobre distintos sistemas de neurotransmisin, entre ellas
la dopamina, la serotonina, los pptidos opioides y otros, como los receptores
para cannabinoides. Estimulan centros de recompensa en el cerebro, como el
ncleo accumbens, produciendo sentimientos de euforia. Los sujetos ms vulnerables por factores genticos, adquiridos o ambos, tendern a volverse dependientes y adictos, y con frecuencia no permanecern fieles a una sola droga.
Es sabido que en la sociedad mexicana la puerta de entrada ms importante es
el tabaco, en especial en la adolescencia, y en efecto, son minora los adictos que
no fuman. Posteriormente acceden al alcohol.
El paso siguiente para algunos sern las benzodiazepinas (BZD) y para otros
la mariguana y despus la cocana y otras drogas. Un estudio epidemiolgico
concluye que 89% de los adictos a la cocana tambin son dependientes de otras
sustancias, especialmente alcohol y mariguana.1
Las drogas ms usadas junto con el alcohol fueron la cocana (60% de los
casos), la mariguana (51%) y los ansiolticos (31%). Consuman alcohol, cocana
y mariguana 23% de los adictos.2
TIPOS DE CONSUMO
Schuckit aporta una clasificacin muy interesante desde el punto de vista conceptual. Distingue cinco grupos de acuerdo con la modalidad de consumo:
491
1. Dependientes de una droga que usan otras drogas slo cuando stas son
accesibles.
2. Dependientes de una droga que usan otras drogas cuando la sustancia primaria no es accesible.
3. Los que prefieren una droga pero usan otras drogas para combatir los efectos colaterales de la primera.
4. Los que abusan de diferentes drogas en diferentes momentos del da; por
ejemplo, estimulantes por la maana, ansiolticos por la tarde e hipnticos
por la noche.
5. Los que no tienen preferencia por una droga en particular y consumen la que
les es accesible.3
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
A fin de entender ms acabadamente las implicaciones clnicas de las combinaciones de las drogas de abuso, aqu se examinan algunas de las interacciones farmacolgicas ms importantes entre ellas:
1. Interacciones de la mariguana.
2. Interacciones estimulantedepresor.
3. Interacciones depresordepresor.
Entre los estimulantes se consideran la cocana y las anfetaminas, y entre los
depresores, el alcohol, las BZD, los barbitricos y los opiceos.
INTERACCIONES DE LA MARIGUANA
Mariguanacocana
se ha detectado que la combinacin de ambas sustancias puede elevar significativamente la frecuencia cardiaca hasta cerca de 50 ppm,4 aunque un estudio posterior precis que las alteraciones cardiovasculares (aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial) eran ms evidentes durante el desempeo de actividad
que en condiciones basales.5 Existen preparaciones para ser fumadas en forma
conjunta (bazuko).
Mariguanadepresores
En trminos generales, la mariguana potencia los efectos de los depresores del
SNC, como las BZD, barbitricos, opiceos y alcohol. Los barbitricos combina-
Interacciones farmacolgicas en el paciente consumidor de drogas
493
dos con la mariguana pueden inducir alucinaciones.6 La mariguana aumenta la

amnesia y la incoordinacin motora producida por el alcohol en forma aditiva y
quizs sinergstica, con grave riesgo de provocar accidentes automovilsticos.
Pero el alcohol no altera los valores plasmticos del tetrahidrocannabinol (THC)
ni la frecuencia cardiaca.7
INTERACCIONES ESTIMULANTEDEPRESOR
Recurdese que estas interacciones se suelen dar en pacientes graves que utilizan
una droga para combatir los efectos colaterales de otra droga sin amortiguar la
accin reforzadora y a veces induciendo nuevos riesgos. Un estudio muestra que
los que consumen estimulantes ms depresores utilizan ms la va inyectable para
los estimulantes y reportan ms efectos colaterales de los mismos que los que
abusan de estimulantes solos.8
Anfetaminas
Se ha comprobado que el clordiazepxido antagoniza el efecto anorexgeno de
la anfetamina,9 lo que no es bice para que en el medio mexicano se receten gran
cantidad de preparados magistrales que incluyen en su frmula una BZD y un
derivado anfetamnico, con el fin de promover reduccin del apetito y del peso
corporal.
Quienes abusan de la metanfetamina tienen mayor morbilidad psiquitrica y
somtica y mayor letalidad si adems consumen alcohol, lo que sugiere un efecto
de sinergismo entre ambas sustancias.10
Los alcohlicos consumidores de metanfetamina son ms propensos a sufrir
alucinosis y a tener una vida ms desorganizada que los que consumen slo alcohol. En el cerebro de ratas a las que se administr alcohol y anfetamina en forma
crnica se descubri un producto de condensacin de ambas sustancias, la 1,3
dimetil1,2,3,4tetrahidroisoquinolina, responsable de convulsiones y alteraciones del comportamiento.11
La anfetamina antagoniza la depresin respiratoria producida por dosis moderadas de morfina (no en dosis elevadas), lo que a veces puede aprovecharse en
terapia del dolor. Pero tambin es aditivo el efecto euforizante y mayor el potencial de abuso, lo que obliga a una adecuada evaluacin riesgobeneficio. Obviamente, esto no debe considerarse un impedimento en el caso de enfermos terminales. Tambin se ha encontrado este antagonismo en intoxicaciones de
anfetamina y herona.12
Cocana
La administracin conjunta de cocana y herona por va endovenosa tiene como
objetivo potenciar y prolongar el efecto euforizante y atemperar la agitacin
inducida por la cocana. Pero tambin aumenta el riesgo, ya que en dosis elevadas, ambas drogas deprimen el centro respiratorio, y se ha reportado taquicardia
e hipertensin con esta asociacin de sustancias.13
En cocainmanos crnicos se ha observado hipersensibilidad de los receptores
GABA a las BZD. Estos sujetos respondan con mayor sedacin a la administracin de BZD, a pesar de tener menor concentracin plasmtica de estas drogas
que los controles. Se considera que es un efecto adaptativo que se produce en el
sistema GABA por la administracin crnica de cocana. Estudios con tomografa por emisin positrnica han detectado mayor hipometabolismo de glucosa
inducido por lorazepam en cuerpo estriado, tlamo y corteza parietal.14 Ms graves an pueden ser las consecuencias del abuso concurrente de cocana y alcohol.
Es bien conocido que esta combinacin se utiliza con frecuencia porque el alcohol alivia la excitacin cocanica y la cocana contrarresta los efectos depresores
del alcohol. Pero tambin se obtiene la potenciacin y prolongacin del efecto
euforizante de la cocana.
Con la administracin conjunta de alcohol se han encontrado aumentos en la
concentracin plasmtica de cocana, posiblemente porque el alcohol, en agudo,
inhibe su metabolismo.15
En presencia de alcohol en el hgado, una parte de la cocana presente sufre
una reaccin de transesterificacin mediada por una carboxilesterasa heptica.
El metabolito resultante es la etilbenzoilecgonina, cocana etilster, etilcocana
o, como se le conoce mejor, cocaetileno (CE).16,17
El CE tiene propiedades farmacolgicas similares a la cocana, pero su vida
media plasmtica es de tres a cinco veces mayor que la de la cocana. Su letalidad
inmediata es de 18 a 25 veces mayor, lo que es atribuible a su toxicidad heptica,
cardiolgica e inmunolgica, de las que luego se hablar. Tambin tiene accin
proconvulsivante.18 En cuanto a su farmacodinamia, tiene mayor selectividad
con el transportador dopaminrgico, y menor afinidad con el de la serotonina que
la cocana, la cual quiz se relacione con su intenso efecto euforizante.19 A nivel
heptico, experiencias con animales demostraron la produccin de necrosis centrolobulillar dependiente de dosis. La cimetidina disminuira este efecto del
CE.20 El CE es fuertemente cardiotxico; tan es as que se lo responsabiliza por
la mayor cantidad de muertes producidas por la intoxicacin de cocana y alcohol. Se han reportado isquemias, infartos, hipertensin y arritmias. Algunos recomiendan la detoxificacin con bromocriptina y norepinefrina.21
Entre sus efectos cronotrpicos se destaca el aumento de la frecuencia cardiaca.22 La toxicidad ionotrpica consiste en un potente bloqueo de los canales
495
de Na+ en el miocardio,23 y un efecto ionotrpico negativo de descenso de la respuesta miocrdica al Ca2+, con disminucin de la contractilidad del miocardio.
Este ltimo fenmeno es dependiente de dosis y mayor con el CE que con la
cocana, y puede revertirse con la administracin de calcio o norepinefrina.24
Se considera que la letalidad por intoxicacin con cocana ms alcohol no se
modifica con el tratamiento con nicardipina o flunarizina, antdotos de la cocana.25
Pero parece disminuir parcialmente con buprenorfina, que hace descender la concentracin de CE en el cerebro.26
DEPRESORDEPRESOR
AlcoholBZD y barbitricos
AlcoholBZD es la combinacin ms frecuente entre dos sustancias depresoras.
Tanto las BZD como el alcohol actan sobre el complejo GABA, provocando
apertura del canal de Cl. Las BZD ejercen modulacin alostrica positiva sobre
el GABA a travs de un sitio de accin especfico y actan slo en presencia de
ste, lo que hace que las muertes por sobredosis de BZD sean extremadamente
raras, siempre que no estn en combinacin con ninguna otra sustancia. El alcohol, por su parte, aumenta la fluidez de membrana, sensibilizando los receptores
y probablemente tambin acte como agonista del GABA a travs de un sitio de
accin de baja afinidad. La accin crnica del alcohol desensibiliza los receptores
GABAbenzodiazepnicos.27,28 ste es el correlato farmacodinmico de la tolerancia cruzada entre alcohol y BZD. Cuando ambas sustancias se administran en
forma conjunta, su letalidad por intoxicacin aguda es superior a la de cada una
por separado. Se produce un efecto aditivo sobre la depresin respiratoria y la
incoordinacin motora.29
Si el alcohol se administra conjuntamente con los barbitricos, su nivel plasmtico desciende por induccin enzimtica, pero es ms importante el efecto
potenciador de la depresin respiratoria, ya que una sobredosis mortal de barbitricos puede requerir niveles plasmticos de 1.0 a 1.5 mg/dL, pero en presencia
de 100 mg/dL de etanol puede bastar con 0.5000 mg/dL.30
Alcoholopiceos
Tambin los opiceos tienen sinergismo con el alcohol en la depresin respiratoria. Ambas sustancias tienen tolerancia cruzada parcial.31 El conocimiento de la
accin estimuladora del alcohol sobre los opioides endgenos (principalmente

bendorfinas y metencefalinas) abri el camino al abordaje teraputico del
alcoholismo con antagonistas opioides como la naltrexona y el nalmefene.32
CONCLUSIONES
Se ha visto que entre los diferentes tipos de poliadictos los de mayor riesgo suelen
ser aquellos que hacen abuso simultneo de dos o ms sustancias. Esta modalidad
es propia de pacientes graves y de larga experiencia en el consumo. Tiene como
objetivo potenciar o prolongar la accin euforizante o ms importante, intentar
neutralizar los efectos colaterales indeseables de una de las drogas, como sucede
con las combinaciones de un estimulante con un depresor.
En el caso de abuso concurrente y simultneo de dos estimulantes o dos depresores, las interacciones son sinergismos de suma o potenciacin que, si bien son
de mayor riesgo, en cuanto a su tratamiento en la intoxicacin y el seguimiento
posterior en general no difieren mayormente del abordaje del abuso de una de
esas sustancias por separado. En cambio, en la combinacin de un estimulante
con un depresor o alguna otra sustancia las interacciones son ms complejas, con
la aparicin de complicaciones nuevas, y a veces con la produccin de nuevos
metabolitos por condensacin entre dos drogas de abuso. A pesar de la alta frecuencia con que se presenta este tipo de toxicomanas, se ha investigado y publicado mucho ms acerca del tratamiento farmacolgico del abuso de cada una de
las drogas por separado que del abuso concurrente y simultneo de dos o ms sustancias.
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34
Definiciones/glosario
Jaime Rivera Flores, Isabel Acevedo Medina,
Laura Adela Cruz Ramrez
Algunos anglicismos de uso comn no tienen traduccin al espaol, as que en

el medio mdico se conocen de la misma forma y as se presentan en el siguiente
glosario.
Abuso
S Autoadministracin de una o varias drogas que se desva del uso mdico o
del socialmente aceptado; si se prolonga puede desarrollar dependencia
fsica o psicolgica.
S Uso regular de drogas o frmacos sin prescripcin mdica.
S Utilizacin de algo con exceso o de manera indebida.
S Cualquier consumo de droga que dae o amenace la salud mental o fsica
o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad
en general.
S Uso de sustancias psicoactivas de una manera que perjudica al individuo o
sociedad pero no rene criterios de dependencia.
S Patrn maladaptativo de uso de sustancias que encamina a alteraciones clnicamente significativas o distrs, manifestados por uno o ms de los siguientes datos, en un periodo de 12 meses: uso recurrente, problemas legales por uso recurrente, uso continuado, persistente o recurrente o problemas
causados por los efectos de las drogas (DSMIV).
Adiccin (dependencia/farmacodependencia)
S Sinnimo de farmacodependencia o drogadiccin.
499

S Adiccin no es un trmino diagnstico en la CIE10, pero sigue siendo usado
de muchas maneras por los profesionales de la salud como sinnimo de
dependencia (sndrome de dependencia).
S Resultado de un progresivo establecimiento de tolerancia farmacolgica y
dependencias fsica y psquica. Estado de dependencia de una sustancia, de
una actitud (depresin) o de una persona (codependencia).
S Estado psicofsico causado por la interaccin de un organismo vivo con un
frmaco, caracterizado por la modificacin del comportamiento y otras
reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir
una droga en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos
psquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privacin de ste, es decir, el llamado sndrome de abstinencia.
S Evolucin del consumo de drogas con prdida del control y adquisicin de
un patrn obsesivocompulsivo. Los cambios homeostticos fisiolgicos se
encaminan a la tolerancia, sndrome de abstinencia o sensibilizacin, con
cambios cognoscitivos.
S Uso repetido de sustancia(s) psicotrpica(s) que permite al individuo estar
peridica o crnicamente intoxicado; genera a su vez una compulsin en su
consumo impidiendo el cese voluntario. Ello puede llevar a cambiar el uso
de la sustancia por otra semejante o de efectos ms intensos y a tratar de conseguirlas por cualquier medio.
S Enfermedad primaria o enfermedad mdica crnica manifestada por el uso
compulsivo de una droga adictiva, prdida del control y deseo incontenible
de la droga.
S Conjunto de fenmenos y cambios del comportamiento, cognoscitivos y fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido de una sustancia
psicoactiva.
S Grupo de sntomas que afectan el conocimiento, la fisiologa y la conducta
y que indican que el individuo contina con el uso de sustancias a pesar de
problemas significativos. Situacin en que alguien siente o cree que no
puede vivir sin una sustancia, y la utiliza en forma permanente y de manera
compulsiva.
S Estado que surge de la administracin repetida de una droga en forma peridica o continua.
S Proceso fisiolgico, evento predecible en la prescripcin de frmacos opioides,
barbitricos, benzodiacepinas y estimulantes; relacionado con dosis, tiempo de
administracin y potencia de la droga, lo que resulta en tolerancia y sndrome
de abstinencia. La dependencia fisiolgica no necesariamente es adiccin.
S Complejo fenmeno conductual, cognoscitivo y fisiolgico que se desarrolla despus del repetido uso de alguna(s) sustancia(s); puede ser especfico
de un tipo de sustancia (tabaco) o bien de una clase de ellas (opiceos).
501
S Desorden crnico de recada, caracterizado por compulsin para buscar y

consumir la droga, prdida de control en el lmite de la ingesta, emergencia
de un estado emocional negativo (disforia, ansiedad, irritabilidad, etc.),
cuando se impide el acceso a la droga.
S Fenmeno por el que el consumo continuado de una sustancia genera en el
organismo una habituacin que obliga a las personas a seguir tomando esta
sustancia, a fin de mantener el nuevo equilibrio creado por el consumo de
drogas y evitar las alteraciones asociadas a su falta.
S En 1964 el Comit de Expertos de la OMS reemplaz los trminos adiccin y habituacin por el de dependencia, que se usa indistintamente en
relacin con mltiples drogas psicoactivas (dependencia de drogas, dependencia qumica), o bien para referirse especficamente a una clase particular
de sustancias (dependencia de opiceos). El trmino se usa tambin en el
contexto psicofarmacolgico para referirse al desarrollo de sntomas de
abstinencia o cesacin del consumo de una sustancia. En tal sentido restringido, la dependencia cruzada se considera como complemento de la tolerancia cruzada y ambas se refieren a la sintomatologa fsica, tambin llamada neuroadaptacin.
Adiccin perinatal: situacin de la mujer embarazada que ha perdido el control
del uso de drogas durante su embarazo.
Adicto (farmacodependiente)
S Persona que depende perjudicialmente de sustancias psicoactivas como el
alcohol, la marihuana, la cocana y los solventes inhalantes, entre otros;
algunos drogadictos tienen problemas de salud o trastornos psicolgicos.
S El adicto, drogadicto o farmacodependiente es aqul que depende de una
o ms drogas, o del consumo de uno o varios psicotrpicos.
S Persona con dependencia de una o ms sustancias psicoactivas.
Adicto en recuperacin: persona que ha dejado de utilizar sustancias psicoactivas y est en un proceso de reinsercin social.
Agonista: sustancia que acta a nivel del receptor neuronal y produce efectos
similares a los que refiere la droga. Por ejemplo, la metadona es un agonista
semejante a la morfina a nivel de los receptores opiceos.
Alcoholismo o dependencia al alcohol: enfermedad crnica y progresiva que
amenaza la vida.
Alucingenos: agentes qumicos que producen alteraciones en la percepcin y
pensamiento y cuyas sensaciones se asemejan a los cuadros de las psicosis funcionales. Destacan entre ellos el LSD, la dimetiltriptamina, la psilocibina, la mezcalina y la fenilciclidina, PCP.
Anfetaminas: corazones, elevadores, anfetas.
Ansiedad: estado disfrico semejante al miedo cuando no hay ninguna situacin
manifiesta de peligro. Aprensin, anticipacin o temor a un peligro posible.
Ansioltico: tranquilizante, sedante o hipntico.

Antagonista: sustancia que bloquea los efectos de otro agente farmacolgico.
Una reaccin es antagonista cuando interacta con un receptor inhibiendo la
reaccin de los agentes agonistas que producen los efectos psicolgicos o conductuales mediados por el receptor en cuestin.
Bagging: aspiracin o inhalacin de los vapores de sustancias que han sido rociadas o metidas en una bolsa de plstico o de papel.
Barbitricos, benzodiacepinas: pastas, roches, rufis, chochos, reinas, rebotes,
azulitos.
Biodisponibilidad de una sustancia o medicamento: grado en que el ingrediente activo de un frmaco es absorbido por el organismo en la forma en que es
fisiolgicamente activo.
Blackout: amnesia antergrada aguda, no asociada con prdida de la conciencia,
que a menudo resulta de la ingestin de alcohol u otras sustancias.
Blue ice: cristal de metanfetamina, forma de la droga que puede ser fumada.
Cocana (clorhidrato de cocana): coca, nieve, polvo dorado, dama, cois, nieve,
perico, grapa, speedball, roca, fefe, jaln, papel, pase, coco, cocol, pasta, aire,
lineazo, crack, sildavia, chira, fifi, polvo, azcar, barra, soplo, viaje, sobre, gancho.
Codependencia
S Actitud de depender de una persona para poder sentirse feliz.
S Condicin especfica caracterizada por preocupacin y extrema dependencia
(emocional, social y a veces fsica) de una persona; a veces es tan patolgica
que afecta todas las relaciones del individuo.
S Prctica de patrones disfuncionales de relacin de manera compulsiva, a
pesar del dao resultante.
Codependiente
S Pariente, amigo cercano o colega de un paciente consumidor, abusador o
adicto a psicotrpicos u otras sustancias.
S Persona que ha permitido que su vida se vea afectada por la conducta de otra
persona, y que est obsesionado tratando de controlar esa conducta.
Comorbilidad
S Diagnstico dual. Uso mltiple de drogas (poliadiccin) y otras patologas
concomitantes a las adicciones, como por ejemplo los trastornos de personalidad, los psicticos, etc.
S Presencia de dos o ms trastornos en un mismo individuo.
Compulsin: necesidad de repetir cierta accin de manera ritualista y estereotipada incontrolable por un acto de voluntad que a menudo representa un significado simblico.
Confabulacin: elaboracin de acontecimientos o datos que llenan las brechas de
un relato o constituyen ficciones completas, como reaccin a preguntas que no
503
pueden responderse de manera prctica a causa de alteraciones organicofuncionales de la memoria. Es un rasgo del sndrome amnsico.
Confusin: trastorno de la conciencia con prdida de la orientacin en persona, lugar
y tiempo. Se presenta por alteraciones de la memoria o por dficit de la atencin.
Consecuencias
S Afecciones que se producen a lo largo del tiempo y que con la permanencia
del consumo se denominan consecuencias producidas por la sustancia.
S Problemas relacionados con el uso que llevan a impedimentos en las areas
de: salud fsica, funcionamiento psicolgico, funcionamiento interpersonal, funcionamiento ocupacional, as como a problemas legales, financieros y espirituales.
Consumo de sustancias psicoactivas: rubro genrico que agrupa diversos
patrones de uso y abuso de este tipo de sustancias, ya sean medicamentos o txicos naturales, qumicos o sintticos.
Consumo perjudicial: uso nocivo o abuso de sustancias psicoactivas. Patrn de
consumo que ya est afectando la salud fsica (como en los casos de hepatitis por
administracin de sustancias psicotrpicas por va parenteral) o mental (como los
episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol).
Cortes: combinacin de cocana base o natural con otras sustancias (sal, harina,
talco, cal, etc.).
Crack: cocana base (cocaine freebase), conocida popularmente como roca
(rock), piedra, baserola.
Craving
S Anhelo fuerte, intenso e irreprimible (la mayor parte de las veces) por consumir psicotrpicos u otras sustancias. Esta condicin exhibe la prdida del
control sobre el consumo, inducido por la provocacin psquica (recuerdo)
que se asemeja en su mecanismo a la abstinencia alcohlica.
S Deseo de efectos previamente experimentados de una sustancia psicoactiva
Delirium (delirio): sndrome orgnico cerebral agudo con alteraciones de conciencia, atencin, percepcin, orientacin, pensamiento, memoria, conducta psicomotora, emocionalidad y disturbios del ciclo sueovigilia, que dura de horas
a semanas y vara en su grado de severidad.
Dependencia cruzada: capacidad farmacolgica de un agente o clase de sustancias para suprimir las manifestaciones del sndrome de abstinencia, de otras sustancias o clases y mantener el estado fsico del dependiente.
Dependencia fsica
S Estado de adaptacin fisiolgica del organismo a la ingestin regular de una
droga que se manifiesta por la presencia de intensos trastornos fsicos cuando
se suspende la administracin de la sustancia. Tales disturbios, al igual que
el sndrome de abstinencia, se sostienen por la produccin de signos y sntomas psquicos y fsicos de naturaleza caracterstica, respectivamente.

S Obliga a la necesidad de una administracin continua de la droga para evitar
la aparicin de un sndrome de supresin o sndrome de abstinencia.
S Estado fisiolgico de adaptacin a una sustancia psicoactiva especfica;
est caracterizado por la emergencia de un sndrome de supresin durante
la abstinencia.
Dependencia psicolgica (psquica)
S Condicin en la que una droga produce sentimientos de satisfaccin y motivacin psquica que requiere una administracin peridica o continua de la
droga para producir placer o evadir el malestar.
S Trmino genrico que relaciona la dependencia psicolgica o la dependencia fsica, o ambas, con una sustancia exgena.
S Sensacin subjetiva de la necesidad de una sustancia psicoactiva; ambos
efectos positivos o negativos estn asociados con su abstinencia.
Dependencia qumica: patrn maladaptativo del uso de sustancias que se manifiesta por tres de los siguientes datos en un periodo de tiempo de 12 meses.
Depresor: cualquier agente que suprime, inhibe o disminuye la funcin del SNC,
como los sedantes, opiceos, anticonvulsivos y neurolpticos.
Descontrol: inhabilidad para limitar el uso, la duracin del episodio de uso, la
intensidad del uso y las consecuencias conductuales del uso.
Desinhibicin: estado de liberacin interna que anula la restriccin que exhibe
la conducta de un individuo.
Desintoxicacin: proceso por el cual un individuo es removido y protegido del
efecto de un psicotrpico u otra sustancia.
Diagnstico dual: trmino que se refiere a comorbilidad o coocurrencia en un
mismo individuo, es decir, el trastorno por uso de psicotrpicos u otras sustancias
y otro trastorno psiquitrico.
Doping: uso o manejo de sustancias que artificialmente proporcionan a un individuo mejora e incremento de su capacidad fsica o psicolgica a fin de potencializar su condicin atltica.
Droga
S De acuerdo con la OMS, toda sustancia que introducida en un organismo
vivo puede modificar una o varias de sus funciones. El trmino droga se
utiliza para referirse a aquellas sustancias que provocan una alteracin del
estado de nimo y son capaces de producir dependencia.
S Sustancia qumica de origen natural, sinttico o semisinttico con fines profilcticos, diagnsticos, teraputicos o paliativos, o para modificar con otra
finalidad las funciones fisiolgicas de animales o humanos.
Droga de abuso: aqulla de uso no mdico, con efectos psicoactivos (que produce cambios en el estado de nimo, la percepcin, la conciencia y el comportamiento), y que es susceptible de ser autoadministrada.
505
Drogas blandas: las que crean nicamente una dependencia psicosocial; entre ellas
estn los derivados del camo, como el hachs o la marihuana, la cocana, el cido
lisrgico (ms conocido como LSD) y tambin el tabaco.
Drogas duras: aquellas que provocan una dependencia fsica y psicosocial,
es decir, que alteran el comportamiento psquico y social del adicto, como el opio
y sus derivados, el alcohol, las anfetaminas y los barbitricos.
Drogas de sntesis, de frmula manipulada o de diseo:
S La Organizacin de las Naciones Unidas denomina de esta manera a las drogas ilegales surgidas de la modificacin qumica de las sustancias matrices;
estas ltimas a veces corresponden a compuestos farmacolgicos.
S Grupo nuevo de sustancias con propiedades psicoactivas de tipo estimulante (anfetaminas de estructura qumica semejante, metanfetamnica),
producidas especficamente para su venta y consumo clandestino.
Drogas teratognicas: aquellas que causan malformaciones.
Efecto: alteracin que la sustancia produce en el momento de ser introducida al
organismo; en el momento posterior es lo que se denomina efecto producido por
la sustancia.
Emocin: fenmeno complejo que incluye cambios fisiolgicos, sentimientos,
procesos cognoscitivos y reacciones conductuales en respuesta a una situacin
que es percibida o significativa personalmente.
Escalada: situacin en que la sustancia a menudo lleva a la ingesta de grandes
cantidades (dosis) o por largos periodos de tiempo sin tener esa intencin.
Estupefaciente: trmino utilizado por la Convencin de las Naciones Unidas
para nombrar a 116 sustancias sometidas a fiscalizacin entre las cuales figuran
el opio y sus derivados, la morfina, la codena, la herona, la cannabis y la cocana,
as como estupefacientes sintticos: metadona, petidina, etc.
Factores protectores: rasgos individuales, familiares y elementos socioculturales que eliminan, disminuyen o neutralizan el riesgo de que un individuo inicie
o contine un proceso adictivo.
Factor de riesgo: atributo o exposicin de una persona o poblacin que se asocia
a una probabilidad mayor del uso y abuso de sustancias psicoactivas.
Frmaco: trmino genrico que se refiere por igual a una sustancia qumica, a
un medicamento o a un psicotrpico. Sinnimo de droga.
Farmacocintica: procesos de absorcin, distribucin y eliminacin de los frmacos en el organismo.
Farmacodependiente: individuo que depende del uso de frmacos. Adicto.
Farmacodinamia: ciencia relativa a la dinmica y efectos que un frmaco tiene
en el organismo.
Flash: dosis intravenosa que causa excitacin.
Flashback (destello): trastorno que se presenta luego del consumo de alucingenos y como consecuencia de l, pero sin requerirse nueva administracin. Se
caracteriza por sntomas variados, prdida de las fronteras del Yo y emociones

intensas. Es episdico y generalmente de corta duracin (de segundos a horas),
y puede duplicar exactamente los sntomas de episodios alucinognicos previos.
Puede precipitarse por fatiga, ingestin de alcohol o intoxicacin por marihuana,
entre otros.
Grupo con prcticas de alto riesgo: aqul en el que se ha demostrado, mediante
investigaciones y estudios, que por sus caractersticas biopsicosociales tiene
mayor probabilidad de uso, abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, por
ejemplo, nios y adolescentes de la calle.
Grupo de ayuda mutua: agrupacin que ofrece servicios gratuitos, integrada
por adictos en recuperacin, cuyo propsito fundamental es apoyar al adicto con
base en la experiencia compartida de los miembros del grupo, para lograr la abstinencia de sustancias psicoactivas.
Hbito
S Conducta realizada automticamente en respuesta a estmulos especficos,
independientemente del resultado. Costumbre adquirida por repeticin de
una misma conducta.
S Costumbre de consumir una sustancia por adaptacin a sus efectos.
S Deseo de la sustancia. No hay tendencia a incrementar dosis, ni existen
datos de trastornos fsicos ni psquicos.
Habituacin: disminucin en la habilidad de un estmulo para esperar una respuesta.
Hashish: hachs.
Herona: arpn, heroica, helena, negra, azcar, jonkies, tecatos.
Hipersomnia: trastorno del dormir. Exagerada tendencia de un organismo a
mantenerse durmiendo o con sueo. Catalepsia.
Hipotmico: relativo al talante; disminucin del estado del nimo; tendencia a
la depresin.
Huffing: inhalacin de un trapo impregnado en inhalante que se mete en la boca.
Iatrgeno: producido por el mdico o los medicamentos. Imputable a la accin
y la participacin de la actividad mdica en cualquiera de sus formas.
Intoxicacin (yatrgeno): condicin que sigue a la administracin de psicotrpicos u otras sustancias y que da como resultado disturbios en el nivel de conciencia, cognicin, percepcin, juicio, afecto o conducta y otras funciones psicofisiolgicas. El cuadro mantiene relacin con el tipo de droga y la influencia que sta
tenga sobre el nivel de tolerancia, entre otros factores.
Intoxicacin aguda: estado posterior a la administracin de una sustancia psicoactiva que da lugar a perturbaciones de la conciencia, en el proceso cognoscitivo, en la percepcin, en la afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiolgicas.
Inhalantes: mona, buzos, chemo, vainillas.
507
LSD (dietilamina del cido lisrgico): puntos, micropuntos, soles, planetas, ajos,
aceites, diablos, cidos.
Mal viaje: mala experiencia dada por el uso de un determinado psicotrpico,
como por ejemplo los alucingenos, las anfetaminas y otros estimulantes como
los antihistamnicos y los sedantes, hipnticos y ansiolticos.
Marcador biolgico: compuesto biolgico que provee evidencia de la presencia
o vulnerabilidad de un trastorno especfico.
Mariguana: marihuana, marijuana, mota, toque, carrujo, organo, joint, motivadora, vacilador, la verde, mostaza, chuvi, john, yoing, garrufomole, forro, tubo,
llesca, son, pasta, cannabis, doa diabla, doa juanita, juana, juanita, juanita salazar viniera, doradilla, la macha chaca, mary, mara, la gris, lengua de buey, malva,
marimba, choja de lumbre, jerez seco, churro, chubis, queso, porro, gallo, dama
de la ardiente cabellera, aceite, aracata, belula, caf, cola de borrego o len o
zorra, motivosa, nalga de ngel, coliflor tostada, chora, fina esmeralda, goma,
grifa, grilla, mastuerzo, mora, moravia, morisqueta, rana, rofila, sahumerio,
seora viniegra, soadora, suave pechuga de mariposa, suprema verde de clorofila o de mejorana, zacate ingls.
Medicamento: sustancia qumica usada con fines curativos, por medio de una
dosis y en respuesta a una indicacin diagnstica, teraputica o rehabilitatoria.
Mdico daado: mdico inhbil para realizar actividades profesionales de
manera aceptable.
Metanfetaminas (MDMAmethylenedioxymethamphetamina): cristal, crack,
ice (hielo), speed, xtasis, tachas, evas, rave, trances del club de baile de toda
la noche (allnight dance club); droga club (club drug); E, XTC, X, Adn,
abrazar, beans, claridad, lovers speed, love drug.
Morfina: dama blanca, reina.
Negacin: expresin usada aqu no slo en el sentido psicoanaltico de un simple
mecanismo de defensa que descalifica el significado de los eventos, sino ms
ampliamente incluyendo un amplio rango de maniobras psicolgicas diseadas
para reducir la conciencia del hecho de que el uso es la causa de los problemas
del individuo, ms que una solucin a estos problemas. La negacin se convierte
en una parte integral de la enfermedad y un obstculo importante para la recuperacin.
Neuroadaptacin: mecanismo fisiolgico que explica los cambios neuronales
asociados con la tolerancia y la aparicin del sndrome de abstinencia.
Neurolpticos: tranquilizantes mayores conocidos como antipsicticos. Incluyen fenotiacinas (cloropromacina y tioridacina) y butirofenonas (haloperidol).
Opio: goma, dormilona.
Patrn de consumo o historia de consumo: conjunto de factores que determinan una forma particular de uso: tipo de sustancia(s) psicoactiva(s), edad de ini-
cio, frecuencia, cantidad, va de administracin, tiempo de exposicin, episodios

de consumo e intoxicacin, contexto del consumo y problemas asociados.
PCP: polvo de ngel.
Prdida del control
S Inhabilidad para modular la cantidad y frecuencia del consumo de psicotrpicos u otras sustancias que impide el cese del consumo.
S Inhabilidad para dejar de consumir la droga cuando se ha iniciado.
Policonsumo: uso de ms de una droga o tipos de drogas por un individuo, a
efecto de potencializar o contrarrestar los efectos de alguna de ellas. En la dependencia de sustancias es frecuente ver que el consumo se dirija a varias sustancias
a la vez. Se refiere al consumo mltiple de los poliusuarios (policonsumidores).
Potencial de dependencia: propensin que presenta una sustancia como consecuencia de sus efectos farmacolgicos sobre las funciones fisiolgicas o psquicas que dan por resultado un aumento a la dependencia de una sustancia.
Preocupacin asociada con el uso: inversin excesiva de atencin hacia el uso,
el sustrato del uso, los efectos del uso, las situaciones relacionadas con el uso, lo
cual significa una gran inversin de energa y tiempo en las actividades adictivas,
traducindose en un relativo descuido de los intereses importantes de la vida diaria.
Primaria: naturaleza de la adiccin como entidad patolgica separada de otros
estados patofisiolgicos que pueden estar asociados. Primaria se refiere a que la
adiccin no es un sntoma de otro proceso patolgico subyacente.
Reaccin adversa a drogas: en el campo farmacolgico y mdico general, reaccin
fsica y, menos frecuentemente, de ndole psicolgica a un agente teraputico; puede
predecirse como alrgica o idiosincrtica. Mal viaje.
Reaccin idiosincrtica: respuesta personalizada a cualquier sustancia, impredecible y sin relacin con la droga, caracterizada por sedacin o euforia, reacciones vasculares, espasmo carpopedal, apnea y otros.
Recada
S Reingreso al consumo de alguna(s) sustancia(s) despus de haber disminuido
o limitado su uso; a menudo suele reinstalar los sntomas de la dependencia.
S Recurrencia a la administracin de sustancias psicoactivas a un individuo
que ya haba logrado mantenerse en abstinencia durante un periodo significativo de tiempo ms all de la supresin.
Recompensa: estmulo primario, no condicionado, que usa modalidades sensoriales (gustativas, tctiles, trmicas, etc.), y proporciona sensaciones de placer o
de sentirse bien.
Recuperacin: largo proceso de vida para restablecer la dependencia fsica y
psicolgica producidas por sustancias psicoactivas.
Reforzamiento: incremento en la probabilidad de que una conducta deba presentarse como consecuencias de esa conducta.
509
Refuerzo positivo: el que provoca un aumento de la concentracin y la disminucin de peso.

Sensibilizacin: incremento en el efecto de la droga seguido del uso repetido. Se
expresa como sensibilizacin de la conducta, resultado de la sensibilizacin neuronal.
Sndrome de abstinencia: cambio maladaptativo de la conducta, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos, que ocurre cuando en un individuo que ha
mantenido un uso abundante y prolongado de la sustancia disminuyen las concentraciones de sta en sangre o tejidos. Se caracteriza por un efecto rebote de
aquellos sistemas fisiolgicos que fueron inicialmente modificados por la droga.
El consumo es continuo y las dosis, segn los casos, son administradas en perodos de tiempos ms o menos cortos. Cuando por alguna razn la administracin
de dicha sustancia es suspendida durante determinado tiempo, se produce un cuadro psicofsico denominado sndrome de abstinencia. Los signos y sntomas
que el sndrome representa pueden ser muy variados y derivarse hacia un cuadro
clnico de gravedad.
Sndrome amotivacional: hallazgos clnicos asociados al uso de sustancias
(apata, prdida de la efectividad, disminucin de la capacidad de realizar planes
a largo plazo, poca tolerancia a la frustracin, alteracin de la capacidad de concentracin y dificultad para continuar rutinas elementales o simples). Est vinculada a la personalidad premrbida del paciente.
Sinergia: efecto que dos o ms frmacos tienen sobre el organismo y que resulta
mayor que el efecto que tendran sumados o cada uno por separado.
Sniffing o snorting: aspiracin o inhalacin de vapores de los recipientes.
Sustancia psicoactiva, psicotrpica, psicofrmaco o droga
S Psicotrpico, frmaco o medicamento que acta a nivel del sistema nervioso central.
S Sustancia que altera algunas funciones mentales, y a veces fsicas, y que al
ser consumida reiteradamente tiene la posibilidad de dar origen a una adiccin. Estos productos incluyen las sustancias estupefacientes y los psicotrpicos clasificados en la Ley General de Salud, aqullos de uso mdico, los
de uso industrial, los derivados de elementos de origen natural, los de
diseo, as como el tabaco y las bebidas alcohlicas.
S Todas aquellas sustancias naturales o sintticas cuyos efectos se ejercen
bsicamente, en el sistema nervioso central (SNC) y que por su perfil de
accin farmacolgica poseen la capacidad de crear estados de abuso o
dependencia que llevan al sujeto a experimentar su uso continuado, generando as una adiccin.
S Sustancias (la mayor parte de productos farmacuticos) que actan sobre
el sistema nervioso central (alucingenos, estimulantes, hipnticos, sedantes, tranquilizantes, antiepilpticos y analgsicos).

S En sentido ms general, las sustancias que tienen efecto sobre el psiquismo,
es decir, que causan afectacin del proceso mental.
Sustancias sinrgicas: aquellas que producen sumacin en sus efectos farmacolgicos.
Taquifilaxis: produccin rpida del fenmeno de tolerancia por medio de la
administracin repetida de dosis de una sustancia, por ejemplo opiceos.
Terapia de mantenimiento: Tratamiento de la adiccin a una droga por prescripcin de un sustituto que tiene la propiedad de exhibir dependencia cruzada
y tolerancia cruzada, como en el caso de la metadona en el tratamiento de la
dependencia a herona.
Teratgeno: agente que puede alterar el desarrollo del embrin o del feto.
Tolerancia
S Necesidad de dosis cada vez mayores para obtener los efectos observados
con la dosis original.
S Disminucin del efecto con la misma dosis de una droga siguiendo un uso
repetido.
S Estado de adaptacin al consumo de una sustancia con cierta dosis, la cual
tiende a ser aumentada paulatinamente para obtenerse los efectos que produca al comienzo del consumo.
S Acostumbramiento del organismo a una cierta toxicidad.
S Decremento de la respuesta a una droga que ocurre como consecuencia de
su administracin continuada con el propsito de alcanzar el efecto anteriormente logrado. Ambos factores fisiolgicos y psicosociales contribuyen a su desarrollo y pueden ser fsicos, psquicos y conductuales. Se define
tambin como un decremento de la sensibilidad del SNC a la sustancia. Es
uno de los criterios para el establecimiento del sndrome de dependencia.
S Fenmeno por el que el hbito al consumo de determinada sustancia obliga
a la persona consumidora a consumir ms cantidad para conseguir los mismos efectos.
Tolerancia cruzada: situacin en que se desarrolla tolerancia a una sustancia a
la que el individuo no ha sido previamente expuesto, como resultado de la ingestin aguda o crnica de otra sustancia.
Toxicomana: estado de intoxicacin crnico o peridico producido por el consumo repetido de una droga natural o sinttica. (1952/1957).
Trastornos o problemas relacionados con el uso y abuso de sustancias psicoactivas: efectos negativos, fsicos, psicolgicos y sociales estrechamente asociados al consumo agudo o crnico.
Uso
S Administracin cotidiana de algn medicamento, droga lcita o ilcita.
511
S Consumo, utilizacin de una sustancia sin efectos mdicos, sociales ni

familiares. Es de tipo aislado, ocasional, episdico, sin tolerancia ni dependencia.
Uso indebido: abuso, segn algunos autores; otros utilizan el trmino para enfatizar la existencia de un uso debido o uso correcto de las drogas desde un
punto de vista farmacolgico (utilizacin de ciertas sustancias bajo el control de
un profesional calificado).
Uso daino, perjudicial: patrn de uso de sustancias psicoactivas que causa
dao a la salud.
Uso recreacional: consumo de sustancias, por lo general las de tipo ilegal, en circunstancias sociales, a efecto de producir relajacin; no necesariamente debe
considerarse tal uso como sinnimo de dependencia y en tal sentido se compara
al consumo social de alcohol.
Una misin: una parranda de tres o cuatro das tomando constantemente de
3 a 50 rocas por da.
REFERENCIAS
1. Lexicon of alcohol and drug terms, WHO, 1994.
2. Bethesda, MD: NIDA, NIH, DHHS. National Institute on Drug Abuse. Junio 2003.
MDMA/Ecstasy Research: advances, challenges, future directions a scientific conference
http://www.drugabuse.gov/Meetings/MDMA/MDMAExSummary.html.
3. Longo L, Parran T Jr, Johnson B, Kinsey W: Addiction: Part II. Identification and management of the drugseeking patient. Am Fam Phys 2000;61.
4. WHO Library CataloguinginPublication Data: Neuroscience of psychoactive substance
use and dependence. World Health Organization 2004.
5. Souza y Machorro M, Guisa Cruz V, Daz Barriga Salgado L, Snchez Huesca R: Glosario
en farmacoterapia de los sndromes de intoxicacin y abstinencia por psicotrpicos. Centros de Integracin Juvenil, A. C. Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin. 307323.
4 ed. DSMIV. 1994.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL

PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

Dra. Isabel Acevedo Medina

VI Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

Dra. Mara de los ngeles Corona Hernndez

Dra. Susana Margarita Oliva Roa

VIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

Dra. Ofelia Vzquez Zrate

Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

5. Aspectos quirrgicos del paciente consumidor de drogas . . .

SECCIN II. MANEJO PERIOPERATORIO

20. Manejo perioperatorio del paciente consumidor

SECCIN III. SITUACIONES ESPECIALES

XII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

33. Interacciones farmacolgicas en el paciente consumidor

XIV Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

res afines a esta interesante rama de la ciencia mdica, integrando un grupo de

hubiera sido posible este excelente libro. El Colegio Mexicano de Anestesiologa

XVI Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

XVIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

Debido principalmente a los efectos neurolgicos y cardiovasculares, los

Brindo por ti;

XX Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

(Brindo por ti)

Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

XXIVManejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Dedicatoria)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

La clasificacin de acuerdo con las propiedades qumicofarmacolgicas se basa

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Desde el punto de vista sociolgico o de obtencin, las drogas se clasifican en

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

Los desrdenes de comportamiento por el abuso de psicotrpicos pueden incluir

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las formas de consumo son de tipo experimental, ocasional, habitual y compulsivo.

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

EFECTOS CELULARES Y NEURONALES

CRITERIOS DE ABUSO Y FARMACODEPENDENCIA.

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S Uso recurrente de la sustancia con mella en sus obligaciones escolares,

10 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

2. Tiene primaca el consumo de la sustancia.

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

2. Sin dependencia fisiolgica: no presentan signos de tolerancia o abstinencia. 1

DEPENDENCIA FSICA O FISIOLGICA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

12 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

ta fisiolgica a dicha sustancia es menor. Se produce por la disminucin

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

1. Efectos depresores del SNC. Bloquean el funcionamiento del cerebro. Se

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Problemas sociales y mdicos (signos y sntomas clnicos)

14 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

2. Organizacin Mundial de la Salud: CIE10 Trastornos Mentales y del Comportamiento.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ricardo Ivn Nanni Alvarado

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Captulo 2)

pero que aparecieron de nueva cuenta, como el metilfenidato, las anfetaminas y

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Adictologa psiquitrica y anestesiologa