Tringulo de evaluacin peditrica

En el 2005 la Academia Americana de Pediatra (AAP), de la Universidad Americana de

Mdicos de Emergencia, de la Asociacin Americana del Corazn (AHA), de la
Asociacin de Enfermeras de Urgencias, de la Asociacin Nacional de Tcnicos Mdicos
de Emergencias, del Centro Mdico Nacional de los Nios y del Centro Mdico de
Emergencia de Nueva York para Medicina de Emergencia Peditrica se reunieron para
adoptar el consenso y estandarizar la terminologa, la valoracin y los algoritmos para el
tratamiento inicial de emergencia peditrica, trauma y cuidado peditrico. El consenso
concluy con la elaboracin de un algoritmo para la valoracin inicial del paciente
peditrico, que debe de empezar con el tringulo de evaluacin peditrica
Apariencia: constituye el elemento ms
importante, requiere que el nio est
espontneamente despierto, pues refleja el
estado de alerta del sistema nervioso
central, condicionado a su vez por el nivel
de oxigenacin, ventilacin, perfusin
cerebral, homeostasis y funcin cerebral
propiamente dicha. Se valora mediante
(TICLM):

Tono muscular: El tono muscular

del nio establecer el nivel de
conciencia y el efecto que la
enfermedad est teniendo sobre l
en general.

Interaccin con el medio - Estado

de alerta

Consolabilidad

Lenguaje - Calidad del llanto y

Mirada: Movilidad ocular, Rastreo

visual

Movimiento normal: Observar al

nio en su movimiento, tenga en
cuenta si el nio esta aguado o
aptico.
Teniendo en cuenta las diferencias
existentes entre los diferentes grupos
etarios y el propio desarrollo del nio.
El Trabajo Respiratorio es un indicador
observacional rpido de lo adecuado de la
ventilacin y oxigenacin. Para la funcin
respiratoria se valora si el nio presenta

Frecuencia alterada: taquipnea,

bradipnea o apnea: Cuando el
compromiso respiratorio progresa,
la frecuencia respiratoria a menudo
disminuye y el patrn de
respiracin se vuelve irregular.

Signos de dificultad respiratoria

Ruidos respiratorios anormales

Posturas anmalas: cambios de

posicin para maximizar la
apertura de la va area (p.e.,
"posicin de olfateo" posicin de
"trpode") o

Respiraciones agnicas.

cuenta si el nio esta aguado o

aptico.
Teniendo en cuenta las diferencias
existentes entre los diferentes grupos
etarios y el propio desarrollo del nio.
El Trabajo Respiratorio es un indicador
observacional rpido de lo adecuado de la
ventilacin y oxigenacin. Para la funcin
respiratoria se valora si el nio presenta

Frecuencia alterada: taquipnea,

bradipnea o apnea: Cuando el
compromiso respiratorio progresa,
la frecuencia respiratoria a menudo
disminuye y el patrn de
respiracin se vuelve irregular.

Signos de dificultad respiratoria

Ruidos respiratorios anormales

Posturas anmalas: cambios de

posicin para maximizar la
apertura de la va area (p.e.,
"posicin de olfateo" posicin de
"trpode") o

Respiraciones agnicas.
La Circulacin (perfusin cutnea)
permite determinar si el gasto y la
perfusin de los rganos vitales son
adecuados. El estado circulatorio queda
reflejado mediante:

Color de la piel: palidez, cianosis o

cutis reticular.
La OMS define como urgencia la aparicin fortuita en cualquier sitio de un problema de
etiologa diversa y gravedad variable que genera la vivencia de necesidad de atencin por
parte del sujeto o su familia. La urgencia as definida tiene un evidente componente
subjetivo por lo que es de obligacin realizar una valoracin previa mediante herramientas
sencillas, rpidas y fiables que permitan:
Figura 1

identificar alteraciones funcionales y anatmicas

determinar la gravedad del trastorno y
determinar la urgencia con la que hay que intervenir, as como orientar el manejo
inicial que nos permita solventar la situacin de riesgo vital.

El Tringulo de Evaluacin Peditrica (TEP) no se trata de un instrumento diagnstico El

TEP es una herramienta til que permite integrar las caractersticas con las que se forma la
primera impresin general del paciente, estableciendo prioridades con mayor objetividad
en un corto espacio de tiempo.
Esta herramienta es una evaluacin sistemtica sin mediacin tcnica, realizada en un
tiempo medio inferior a un minuto, que permite estimar la estabilidad clnica del paciente,
facilitando la evaluacin funcional inmediata en situaciones de emergencia, que requieren
definir el grado de urgencia o emergencia vital y que necesitan decisiones rpidas respecto
al apoyo vital bsico o avanzado.
El TEP evala el aspecto general, el trabajo respiratorio y la circulacin cutnea (perfusin
distal), es decir reflejan el estado fisiolgico en conjunto del nio: estado general de

oxigenacin, ventilacin, perfusin y funcin cerebral.

En la apariencia de un nio es muy importante tener en cuenta especialmente los rangos de
edad, en los neonatos a los 5 aos, debido a la dificultad asociada con la evaluacin en este
rango de edad. Los nios deben tener un buen tono muscular y movimiento y nunca deben
aparecer como un "fideo mojado" en las manos del cuidador.
La Bradipnea-Apnea y el progreso de la dificultad respiratoria son signos ominosos. Sin
intervencin, sobreviene rpidamente el paro respiratorio.
La Palidez, color ceniza, y cianosis son preocupantes, pueden indicar hipoxemia, pero
tambin se pueden observar en pacientes con shock.
Clasificacin estructurada: descripcin del sistema de 5 niveles
La evaluacin con el TEP es cualitativa y dicotmica: Normal o Anormal. Lo ideal es que
los tres lados sean normales. Cualquier afectacin de algn lado significa necesidad de
atencin, si es ms de un lado la severidad es mayor
El objetivo final del proceso es clasificar al paciente dentro de uno de los 5 niveles de
requerimientos de atencin, que van Nivel I mxima prioridad ("resucitacin": asistencia
inmediata) frente al nivel V ("no urgente"), son:
Nivel
Nivel I (resucitacin): zona de resucitacin
nivel II (emergencia): zona de asistencial
nivel III (urgente) zona de espera
Para los niveles IV (menos urgente) y V
(no urgente): zona de espera.

Tiempo de espera
0 min
15 min
30 min
IV= 60 min, V = 120 min

La alteracin de un solo lado del tringulo indicanivel III (disfuncin leve), 2 lados,nivel
II (disfuncin grave), y 3 lados afectados, nivel I (fallo orgnico).
Forma parte de la valoracin inicial

Apariencia: valora 5 aspectos: tono; interaccin con el medio; consolable,

mirada, lenguaje-grito.

Trabajo para respirar: sonidos anormales (audibles sin auscultar); posicin

espontnea anormal; retracciones visibles, frecuencia respiratoria (< 60 rpm,
pero > 12 rpm), aleteo nasal.

Circulacin: palidez; aspecto de la piel moteado; cianosis.

Los pacientes con ningn lado alterado se sitan en los niveles IV o V, sin olvidar el
requerimiento de Revaluacin peridicade los pacientes en espera. Opcionalmente,
administrar tratamientos para mejorar el bienestar del paciente.
El tratamiento general, o especfico, se dirige a restaurar la homeostasis corporal y
fisiolgica; esto es, a prevenir la evolucin a insuficiencia respiratoria, choque o
insuficiencia cardiopulmonar.
Apariencia

Trabajo respiratorio

Circulacin de la piel

Anormal

Normal

Normal

Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal

Anormal
Anormal
Normal
Normal
Anormal

Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal

Impresin general
Disfuncin cerebral
primaria
Problema sistmico
Distrs respiratorio
Fracaso respiratorio
Shock compensado
Shock hipotensivo
Fracaso cardiopulmonar

Apariencia

Trabajo respiratorio

Circulacin de la piel

Anormal

Normal

Normal

Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal

Anormal
Anormal
Normal
Normal
Anormal

Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal

Impresin general
Disfuncin cerebral
primaria
Problema sistmico
Distrs respiratorio
Fracaso respiratorio
Shock compensado
Shock hipotensivo
Fracaso cardiopulmonar

Tabla: Estudios Diagnos1cos para la evaluacin de la dicultad respiratoria aguda

Prueba
Indicacin
Comentarios
Pruebas a pie de la cama
Normal values despite hypoxia seen in
pa8ents with severe anemia,
carboxyhemoglobin, or sickle cell disease
Resultados falsamente bajos obtenidos
en pacientes con pulso-oxmetro no se
correlacionan con pulso, sobre todo si
hay mala perfusin perifrica, conges8n
venosa, metahemoglobinemia, ciertos
colores de esmalte de uas, y pacientes
que recibieron colorantes vitales (p.e.,
azul de me8leno) durante
procedimientos quirrgicos

Pulse oximetro

Todos los pacientes con dicultad

respiratoria

medicin CO al nal de la espiracin

(ETCO )

Conrmacin de intubacin traqueal

xitosa
monitorizacin No invasiva de la
ven8lacin en pacientes intubados y no
intubados
monitorizacin no invasiva para la
sedacin en nios

Medible en nios intubados y no

intubados

Electrocardiograma

sospecha Clinica de enfermedad cardiaca

(pe., soplo cardiaco, galope, pulso
diferencial or presin arterial entre
extremos altos y bajos)

Normalmente se combina con radiograQa

de trax para evaluar el tamao del
corazn y la vasculatura pulmonar con el
n de determinar la necesidad de la
ecocardiograQa

Pruebas de Laboratorio

Gasometra Arterial

Determina la PaO calculando las

mediciones siologicas de oxigenacin

(ej., gradiente A-a, relacin PaO /FiO )

ET CO , pulse oxmetro, and Gasometra

venosa pueden ser usados como

mtodos menos invasivos para ongoing
monitoizacin de la oxigenacin,
ven8lacin, y estado acido-base si se
correlacionan con la medicin
gasometra arterial

Correlacin medicin pCO con ETCO

Medicin pH and correlacionar con pH

venoso
Electrolitos, BUN, crea8nina

Pacientes con acidosis metablica

Glucosa

Estado mental Alterado

Alteracin del estado mental y otros
hallazgos suges8vos de defectos del ciclo
de la urea

Amonio

Carboxi-hemoglobina

inhalacin de humo

Evaluacin por la presencia de anin gap

y disfuncin renal


El pulso-oxmetro est falsamente
elevado en presencia de
carboxihemoglobina

Alteracin del estado mental, cefalea,

vmitos y posible exposicin a monxido
de carbn (ej, chimenea bloqueada)

Metamoglobina

D-dmero

Cianosis en la presencia de PaO normal

en gasometra arterial.
Exposicin a agentes conocidos
causantes de metamoglobinemia (ej,
nitritos, benzocaine, anilina)
Hallazgos clnicos suges8vos de embolia
pulmonar (ej., baja oxigenacin, dolor
torcico pleur8co, inltrado en forma de
cua en la radiograQa de trax, y
condicin predisponente [por ejemplo, la
enfermedad de clulas falciformes,
enfermedad tromb8ca])

La saturacin de oxgeno por co

oximetra iden8ca la presencia de una
hemoglobina anormal si la medicin
especca de metahemoglobina no est
disponible

Embolos Pulmonares es una causa rara

de distress respiratoria en nios

opciones de imagen en pacientes con

moderada a alta probabilidad clnica y

Metamoglobina

D-dmero

Cianosis en la presencia de PaO normal

en gasometra arterial.
Exposicin a agentes conocidos
causantes de metamoglobinemia (ej,
nitritos, benzocaine, anilina)
Hallazgos clnicos suges8vos de embolia
pulmonar (ej., baja oxigenacin, dolor
torcico pleur8co, inltrado en forma de
cua en la radiograQa de trax, y
condicin predisponente [por ejemplo, la
enfermedad de clulas falciformes,
enfermedad tromb8ca])

oximetra iden8ca la presencia de una

hemoglobina anormal si la medicin
especca de metahemoglobina no est
disponible

Embolos Pulmonares es una causa rara

de distress respiratoria en nios

opciones de imagen en pacientes con

moderada a alta probabilidad clnica y
dmero D elevado incluyen gammagraQa
de ven8lacin/perfusin, ecograQa de las
venas de las extremidades y de venas
profundas, TC angiograQa pulmonar y
angiograQa pulmonar

Imgenes
RadiograQa Lateral de cuello

RadiograQa de trax

Hallazgos clnicos suges8vos de

epiglo88s, absceso retrofarngeo, o
ingesta de cuerpo extrao
Nios con dicultad respiratoria
signicante y aquellos con hallazgos
pulmonares localizados

Crup usualmente puede ser

diagnos8cado clnicamente sin
radiograQa

RadiograQa de trax en espiracin

forzada o RadiograQa de trax en
decubito lateral (bilateral)

Sospecha de aspiracin cuerpo extrao

Hiperaeracin en el lado bronquial

sospechado.

RadiograQa de trax en decubito lateral

Evaluacin de opacidad torcica debida

a enfermedad del parnquima o derrame

derrames tabicados o derrames muy

grandes pueden no desplazarse en el
decbito

EcocardiograQa

Evaluacin funcin cardiaca y descartar la

presencia de enfermedad cardiaca
estructural

RadiograQa Abdominal (supine y de pie)

sensibilidad abdominal signica8va y/o

distensin con la posibilidad de
obstruccin intes8nal o perforacin

Otras pruebas (por ejemplo, ecograQa,

estudio de contraste gastrointes8nal
superior, TC abdominal) tambin puede
estar indicada dependiendo de los
hallazgos clnicos y probables e8ologas

tomograQa Computada (TC) de crneo

Hallazgos clnicos suges8vos de

hipertensin intracraneal o lesin de
masa intracraneal

Historia- una vez estabilizado se debe obtener una historia detallada a partir de la
condicin del nio. Informacin histrica til incluye:

Trauma- Una historia de trauma reciente sugiere diagnsticos especficos, tales

como neumotrax, contusin pulmonar, trax batiente, taponamiento cardaco,
abdominal o una lesin del SNC.

Cambio en la voz- Muchos nios con patologa de vas respiratorias agudas

superiores tendr un cambio en la voz (ya sea apagada o ronca). En comparacin,
las personas con procesos de las vas respiratorias inferiores tienen un tono de voz
normal.

Inicio y duracin de los sntomas- La repentina aparicin de nuseas o asfixia

sugiere condiciones de las vas respiratorias superiores, como una aspiracin de
cuerpo extrao, alergia, o exposicin a irritantes. Un nio que de repente se queja
de dolor en el pecho puede tener un neumotrax. Por el contrario, un beb que se
desarrolla gradualmente taquipnea y tiraje puede tener asma, infeccin
broncopulmonar, o insuficiencia cardaca.

Sntomas asociados- Fiebre sugiere una etiologa infecciosa. Fiebre en s mismo

puede resultar en un aumento de la frecuencia respiratoria de 3 a 7 respiraciones
por minuto por grado centgrado por encima de lo normal [7,8]. Un nio con
taquipnea sin fiebre, sntomas de URI, o tos puede ser la compensacin de una
acidosis metablica. Una queja de dolor abdominal pueden indicar un proceso
gastrointestinal (es decir, apendicitis u obstruccin intestinal), irritacin
diafragmtica de una afeccin neumnica (como puede ocurrir con neumona basal

y/o derrame pleural), o metabolismo anormal (es decir, cetoacidosis diabtica).

Exposiciones- la exposicin a las infecciones, toxinas especficas (incluyendo los
medicamentos, sustancias de abuso, biolgicos, agentes qumicos o nucleares), o
alrgenos pueden sugerir una etiologa para la dificultad respiratoria.
Episodios anteriores- Informacin sobre episodios previos de insuficiencia
respiratoria, incluidos los tratamientos que se han utilizado y su efecto, puede
orientar las intervenciones. A modo de ejemplo, un nio pequeo, que no ha sido
diagnosticado con asma, pueden haber tenido episodios de sibilancias que
respondieron a los broncodilatadores.
Condiciones mdicas subyacentes- dificultad respiratoria puede ser una seal
aguda de un proceso asociado a una determinada condicin mdica crnica (es
decir, el sndrome torcico agudo en un nio con anemia de clulas falciformes) o
una complicacin de una enfermedad crnica (es decir, el neumotrax en un
paciente con el asma).
Antecedentes familiares- condiciones hereditarias (como asma, enfermedad
cardaca, diabetes mellitus) pueden dar pistas sobre las posibles etiologas no
diagnosticados de insuficiencia respiratoria.

Tabla: Management of life-threatening causes of acute respiratory compromise in children

Condi1on
Maneuver
Comments
Complete upper airway obstruc8on*

Needle cricothyrotomy

Foreign body

Back blows/chest thrusts (<1 year of age)

Abdominal thrusts (1 year of age)
Manual removal with nger sweep
Laryngoscopy and removal with Magill
forceps

Laryngospasm
Sof 8ssue upper airway obstruc8on

Respiratory failure

Posi8ve pressure with a ven8la8on bag

and 8ght eng mask
Head 8lt/chin lif
Jaw thrust
Nasopharyngeal airway
Oropharyngeal airway

Bag-mask ven8la8on
Endotracheal intuba8on

Tension pneumothorax

Needle thoracentesis

Cardiac tamponade

Pericardiocentesis

This is a temporizing measure that can

provide oxygena8on, but not ven8la8on
Maneuvers should only be used for
pa8ents who are unable to phonate
Maneuvers should only be used for
pa8ents who are unable to phonate
Perform this maneuver only when
foreign body is visible in the oropharynx

Use for pa8ents who may have cervical
spine injury
May be tolerated by a conscious pa8ent
Use only in an unconscious pa8ent
Suspect upper airway obstruc8on if
unable to ven8late with proper size
equipment and technique
Use for pa8ent who requires more than a
few minutes of assisted ven8la8on or
those with complete subgloec upper
airway obstruc8on
Pa8ents will require chest tube
placement following emergent
decompression

Referencias:
Mesa Fumero J., Villanueva Accame V., Gonzlez Barrios D.; Tringulo de evaluacin peditrica; canariaspeditrica vol.
37, n2
Garca S., Rubio M., Ruiz J., El proceso de clasificacin; An Pediatr Contin. 2009;7:247-59 - Vol. 7 Nm.5

http://www.pap.es/files/1116-1377-pdf/tall_03_a.pdf
http://www.cprtrainingfast.com/downloads/pals_prep_materials.pdf