Semiologa bsica en radiologa de trax

Introduccin
La tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la patologa respiratoria en el nio contina siendo la
radiografa simple de trax. En la mayora de las ocasiones, ser la nica prueba radiolgica que se lleve a
cabo y, en otras, indicar la realizacin de otros procedimientos, como una tomografa computarizada (TC) o
una resonancia magntica (RM).
Recordar que en la edad peditrica se debe disminuir, en lo posible, el nmero de exploraciones radiolgicas
por el potencial riesgo de cncer secundario(1). Se debe seguir el principio ALARA (As Low As Reasonably
Achievable: emplear la menor cantidad de radiacin que sea posible para llegar a un diagnstico), mediante
radiografas diagnsticas con la menor dosis posible, y con indicaciones adecuadas(2).
Interpretacin(3,4)
En la edad peditrica, nicamente se utiliza una proyeccin de forma habitual, la lateral no se emplea de rutina
para evitar radiacin innecesaria; y se reserva para confirmar un hallazgo dudoso o localizar una determinada
imagen. En los nios colaboradores, se realizar el estudio en bipedestacin y en el resto, en decbito supino.
La radiografa debe estar correctamente realizada, con una adecuada colimacin y una calidad de imagen
suficiente para hacer un diagnstico, principio ALARA. Debe incluir las regiones supraclaviculares y la totalidad
de las regiones diafragmticas, se visualizar parte del hemiabdomen superior.
Es fundamental reconocer el grado de inspiracin de la radiografa, ya que unos pulmones poco insuflados
pueden llevar a error, y simular reas de consolidacin o infiltrados (Fig. 1); para ello es de gran ayuda contar el
nmero de arcos costales anteriores. Una adecuada inspiracin es cuando el diafragma est a la altura del
sexto arco costal anterior; por debajo del octavo se considera hiperinsuflacin y, por encima del cuarto, es
compatible con hipoventilacin.

Figura 1. Radiografa de trax poco inspirada, se aprecian 5 arcos costales anteriores por encima de los
diafragmas, por la poca ventilacin de las bases pulmonares simula infiltrados bibasales.
Otro dato es el grado de rotacin del estudio, ya que puede ocultar patologa o bien hacer que determinadas
estructuras anatmicas simulen procesos patolgicos.
Lectura sistemtica
Hay que seguir una metodologa para detectar variantes de la normalidad (lbulo accesorio de la vena cigos,
etc.) y la posible patologa:
La morfologa del trax: la forma normal en el neonato es similar a la pantalla de una lmpara, las costillas
son horizontales y el trax tiene forma trapezoidal. Con el crecimiento, el trax se va alargando en el eje
vertical y adopta la forma rectangular del adulto.
Cuello y hemiabdomen superior: cmara gstrica a la izquierda, aire ectpico, calcificaciones, efectos de
masa y cuerpos extraos.
Pared torcica: las estructuras seas del trax, que incluyen las costillas, ambas clavculas, las escpulas, los
extremos proximales de los hmeros y toda la columna vertebral que se identifique. Buscar fracturas antiguas o
recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.), escoliosis y malformaciones seas
(hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales (tumores o hernias de hiato)
y los diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias congnitas).
Del mediastino se deben valorar sus contornos, formados por la silueta cardiaca, la vena cava superior, el
cayado artico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de adenopatas, masas, anomalas vasculares,
alteracin en el tamao del corazn, etc. La mayora de las masas torcicas en los nios se localizan en el
mediastino.

Compartimentos del mediastino:

Anterior, limitado superiormente por las clavculas, posteriormente por la superficie anterior de los grandes
vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el diafragma. Contiene el timo y ganglios linfticos.
Medio, entre el mediastino anterior y posterior, se encuentran el corazn y el pericardio, la aorta y sus ramas,
venas sistmicas torcicas, las arterias y venas pulmonares, la trquea y los bronquios principales, los nervios
frnicos y vagos, as como ganglios linfticos.
Posterior, limitado posteriormente por la pared torcica, anteriormente por una lnea vertical imaginaria
localizada a 2 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales, cranealmente por la entrada
torcica y caudalmente por el diafragma. Contiene nervios, ganglios linfticas y hueso.
El timo es una glndula de consistencia blanda que forma parte del sistema inmune. Situado en el mediastino
anterior. En el neonato presenta un gran tamao en proporcin con la caja torcica. No se suele identificar en
los nios mayores de 5 aos por el aumento del trax. Puede adoptar mltiples morfologas al adaptarse a las
estructuras vecinas. Se puede visualizar con una forma triangular unilateral (signo de la vela) (Fig. 2), como
un festoneado por la impronta de los arcos costales anteriores (signo de la ola), o puede simular una
cardiomegalia o una masa mediastnica, a veces indistinguible de un tumor o una neumona.

Figura 2. Signo de la vela tmica (flecha). El timo prominente en un lactante parece una neumona en el lbulo
superior derecho, pero ste tiene los bordes muy ntidos.
La va area: la trquea se sita en la lnea media, a la derecha del mediastino por el desplazamiento del arco
artico, situado normalmente a la izquierda. Una anomala en la posicin de la trquea puede sugerir patologa
vascular o una masa torcica. La va area central se puede desplazar con el mediastino por un aumento o
disminucin unilateral del volumen pulmonar. Se debe valorar la bifurcacin traqueal o carina, el espacio caudal
a ella es asiento de adenopatas y masas, que pueden separar los bronquios principales.
Los hilios deben ser valorados con detenimiento en busca de adenopatas, que pueden producir un
adelgazamiento o desplazamiento de los bronquios (Fig. 3).

Figura 3. Adenopatas hiliares (flecha blanca en B) y subcarinales que producen una disminucin del calibre de
los bronquios principales (flechas negras en A), en un paciente con sospecha de tuberculosis y Mantoux
positivo.
En el parnquima pulmonar hay que evaluar la asimetra pulmonar, el grado de aireacin, la existencia de
densidades focales, difusas o determinados patrones radiolgicos.
Asimetra pulmonar:
Hemitrax denso aumentado de tamao: el aumento de densidad puede ser completo o parcial. Si el
aumento de tamao es significativo, puede haber un desplazamiento contralateral del mediastino. Causas:
lquido en el espacio pleural (hemotrax, empiema, etc.); lesiones qusticas, pseudoqusticas y tumores

(malformacin adenomatoidea qustica llena de lquido, secuestro, neoplasias, etc.); y vsceras abdominales sin
aire (hernia diafragmtica sin aire, etc.).
Hemitrax hiperlucente aumentado de tamao: suele ser por una acumulacin de aire a tensin. Lo
fundamental es saber cul de los pulmones es el patolgico. En la hiperinsuflacin obstructiva, la
vascularizacin est disminuida por vasoconstriccin en el pulmn que atrapa aire. En la hiperinsuflacin
compensadora, la vascularizacin es normal y la enfermedad se encuentra en el hemitrax contralateral. Si
existen dudas es til una radiografa en espiracin, el pulmn patolgico permanece aumentado e hiperclaro
debido al atrapamiento areo; mientras que, el normal disminuye de tamao y se hace ms denso al expulsar
el aire de su interior, como en los cuerpos extraos intrabronquiales. Causas pulmonares: el enfisema lobular
congnito, la atresia bronquial, la malformacin adenomatoidea qustica (Fig. 4), etc. Causa pleural: el
neumotrax.

Figura 4. En la radiografa de trax (A) se aprecia un hemitrax izquierdo hiperlucente aumentado de tamao,
se observa un desplazamiento del mediastino y del hemidiafragma izquierdo. En la tomografa computarizada
(B), se demuestran unas lesiones qusticas llenas de aire, de paredes finas, con un pulmn aumentado de
tamao. Diagnstico: malformacin adenomatoidea qustica (malformacin congnita de la va area
pulmonar).
Lesin hiperlucente expansiva: puede tener un aspecto de burbuja. Causas: la malformacin adenomatoidea
qustica, el neumatocele, el secuestro pulmonar, la displasia broncopulmonar, las hernias diafragmticas con
aire intestinal, etc. Es necesario evaluar el abdomen, en el caso de una hernia diafragmtica el aire intestinal
estar disminuido.
Hemitrax denso con prdida de volumen: atelectasias (por un tapn de moco, posicin anmala del tubo
endotraqueal, compresin extrnseca, etc.); agenesia pulmonar, etc.
Hemitrax hiperlucente de pequeo tamao por hipoplasia pulmonar, sndrome de Swyer-James,
neumonectoma parcial. Si un estudio est rotado o existe una ausencia del msculo pectoral, pueden dar un
hemitrax pseudohiperlucente.
El espacio pleural es una cavidad virtual, formada entre la capa visceral, que rodea los pulmones, y la parietal,
que lo hace por toda la caja torcica y el mediastino. El neumotrax se identifica como una separacin de las
hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos, generalmente de localizacin apical. El lquido pleural
(derrame, empiema, hemotrax o quilotrax) se visualiza como un aumento de densidad agua (Fig. 5). En
bipedestacin, si la cantidad es suficiente, se aprecia una imagen de menisco a lo largo de la pared torcica
lateral y posterior. En decbito supino, se sita en la porcin declive del trax (posterior) y aparece como un
aumento difuso de la densidad del parnquima pulmonar; o si la acumulacin de lquido es significativa, como
un hemitrax denso aumentado de tamao. En ocasiones, adopta una disposicin subpulmonar, con apariencia
de sobreelevacin diafragmtica.

Figura 5. Radiografa en la que se aprecia una consolidacin en el lbulo

superior izquierdo, con derrame pleural asociado (lnea negra con
flechas). Al estar en decbito supino, el lquido pleural se acumula en la
porcin declive del trax, aumentando discretamente la densidad del
parnquima pulmonar suprayacente.
Patologa infecciosa(3-7)
La infeccin de las vas respiratorias es una de las enfermedades ms
comunes en la edad peditrica, con gran morbimortalidad e importante
gasto sanitario. Habitualmente adquirida por la inhalacin de secreciones
infectadas desde la va area superior.
Los causantes ms habituales en los menores de 5 aos son los virus. En
los lactantes y nios pequeos es frecuente la sobreinfeccin bacteriana.
Las neumonas bacterianas en pacientes mayores de 5 aos suelen ser debidas a S.
pneumoniae y Mycoplasma. Las neumonas bacterianas tambin son causas importantes de infeccin
nosocomial. Hay un resurgir de las micobacterias como causantes de primoinfeccin pulmonar en la edad
peditrica. Otros agentes, como los hongos, son mucho menos frecuentes y se suelen dar en determinados
grupos de pacientes, como inmunodeprimidos o con procesos crnicos (fibrosis qustica, etc.). En este artculo,
nos vamos a referir a los procesos acaecidos en pacientes inmunocompetentes.
Los virus suelen producir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumona. Las bacterias causan, generalmente,
neumona o bronconeumona.
La radiografa no determina el patgeno causal, por solapamiento de las alteraciones radiolgicas entre los
procesos virales y bacterianos, hay que valorarla segn el contexto clnico.
Los mtodos de imagen se emplean para detectar la presencia de neumona, determinar su localizacin y
extensin, descartar complicaciones y otras causas de sntomas respiratorios. En la mayora de ocasiones, la
radiografa de trax ser la nica prueba de imagen que se realice. Se utilizar la ecografa para comprobar si
hay que drenar un derrame pleural. La TC se reserva para los casos en los que se sospeche, por la gravedad
del paciente y por la mala evolucin clnica, complicaciones o alguna causa subyacente que favorezca la
infeccin pulmonar.
No existe evidencia en cuanto a que la radiografa mejore la evolucin clnica en nios mayores de 2 meses
atendidos de forma ambulatoria con sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas, debido a los
efectos nocivos potenciales de las radiaciones ionizantes. Los beneficios deben ser sopesados en relacin a
dichos riesgos. Esta premisa no es necesariamente aplicable a nios hospitalizados o con sntomas de ms de
14 das(8).
Manifestaciones radiolgicas(7)
Se producen diferentes patrones radiolgicos dependiendo del tipo de afectacin: del espacio areo, de la va
area o de ambos (bronconeumona). Si se afecta la va area, son habituales las atelectasias y las
alteraciones de la aireacin.
Opacidades del espacio areo. Aumentos de densidad en el parnquima pulmonar, segmentarias o lobares, de
bordes indefinidos, de aspecto algodonoso, por ocupacin de los alveolos (Fig. 5). Denominadas
consolidaciones o infiltrados parenquimatosos. Tambin, se identifican en las bronconeumonas, de localizacin
ms central y con implicacin de la va area. La neumona redonda es una forma especial, de bordes ms
definidos, tpica de la edad infantil (Fig. 6).

Figura 6. Aumento de densidad bien definido, con broncograma en su interior y de morfologa redondeada, en
relacin con una neumona redonda.
Opacidades lineales, por afectacin del intersticio de la va area inferior, se visualizan como imgenes de
aumento de densidad, circulares o lineales, traducen engrosamientos de la pared bronquial o del espacio
peribronquial. Se observan sobre todo en la bronquiolitis (Fig. 7).

Figura 7. Paciente con clnica de bronquiolitis en el que se aprecian unos infiltrados perihiliares con
engrosamientos peribronquiales y una atelectasia laminar (flecha). No se identifica consolidacin pulmonar.
Atelectasias, aumentos de densidad con signos de prdida de volumen (desplazamiento de estructuras
mediastnicas, cisuras, etc.). Pueden ser lobares, parcheadas, subsegmentarias o lineales. Se suelen asociar
con la bronquiolitis (Fig. 7) y con la neumona intersticial.
Las opacidades nodulares y reticulonodulares, por afectacin del intersticio pulmonar y de la va area de
pequeo tamao. Son de pequeo tamao, bilaterales y difusas. Estas neumonas intersticiales infecciosas
pueden ser tanto tuberculosas como no tuberculosas.
El vidrio deslustrado, aumento de densidad tenue que deja ver los vasos a su travs, se puede apreciar en el
edema pulmonar no cardiognico por sepsis o en neumonas difusas porPneumocystis, hongo que afecta a
pacientes con SIDA o inmunocomprometidos postrasplante.
Otros patrones menos frecuentes son los quistes y bullas que se identifican en neumonas complicadas con
necrosis cavitaria o abscesos pulmonares; tambin, se aprecian en forma de neumatocele en la evolucin de
algunos casos de neumona.
Los ndulos o masas, nicas o mltiples, se pueden ver en infecciones fngicas o mbolos spticos.
Bronquiolitis aguda(3,4,7)
Es ms frecuente en <2 aos, es una de las causas principales de morbimortalidad en este grupo de edad.
Suele cursar con tos, fiebre ms leve que en los procesos bacterianos, diferentes grados de insuficiencia
respiratoria, signos de tiraje y taquipnea.
Sobre todo por el virus respiratorio sincitial, seguido del rinovirus; otros son: virus parainfluenza, adenovirus,
virus influenza, etc.

No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de trax (nivel de evidencia II grado de recomendacin B).
Adems, tampoco existen criterios clnicos que nos permitan identificar a los pacientes que se beneficiaran de
una radiografa de trax, aunque podra considerarse en aquellos nios con un deterioro clnico evidente o en
los que existan dudas diagnsticas(9).
Se produce una inflamacin difusa de la va area, con infiltracin de las paredes bronquiales y bronquiolares,
afectacin del tejido peribronquial y de los tabiques interlobulillares y extensin hacia las vas areas distales.
Suele estar respetado el espacio areo. Puede existir una obstruccin parcial o completa de las vas areas.
Los menores de 2 aos son ms susceptibles, porque los bronquiolos son de pequeo calibre y estn
pobremente desarrollos, unido a una mayor produccin de moco.
En la imagen, se visualizan opacidades peri y parahiliares bilaterales con engrosamientos peribronquiales y
lneas radiales a partir de los hilios, con o sin adenopatas. Signos de hiperinsuflacin pulmonar, en forma de
zonas ms aireadas (hiperlucentes), por obstruccin parcial de la va area. Aumentos de densidad perifricos,
parcheados, cambiantes, que se resuelven rpidamente, en relacin con atelectasias por tapones de mocos o
por obstruccin completa de los bronquiolos (Fig. 7). Cuando aparecen aumentos de densidad de tipo alveolar,
hay que sospechar una sobreinfeccin bacteriana.
Alteraciones similares se pueden ver en pacientes >2 aos con bronquitis, aunque los cambios secundarios a
la obstruccin de la va area de pequeo calibre son menos frecuentes, por el mayor dimetro y desarrollo de
los bronquiolos.
Neumona
Neumona aguda focal(5-7)
Se caracteriza por fiebre de ms de 38,8C, sntomas respiratorios y afectacin general. Puede presentarse
con dolor pleurtico, referido al abdomen si se sita en los lbulos inferiores, y pueden llegar a simular un
abdomen agudo.
El patgeno ms frecuente es el Streptococcus pneumoniae, que produce tpicamente una inflamacin en los
alvolos; de forma progresiva, se acumulan clulas inflamatorias y fibrina. La inflamacin se propaga al espacio
areo circundante a travs de los canales de Lambert y los poros de Kohn, lo que explica que a veces no siga
una distribucin segmentaria.
Otros patgenos menos frecuentes son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,estreptococos del
grupo A, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, meningococos,
enterobacterias, virus respiratorio sincitial, etc.
En la radiografa de trax, tpicamente, se identifica un aumento de densidad perifrico por ocupacin del
espacio areo, segmentario o lobar, de bordes mal definidos o algodonosos, progresivamente confluente (Figs.
5 y 8). Al no afectarse la va area, puede aparecer broncograma areo, por el contraste entre el aire de la va y
el espacio areo ocupado.

Figura 8. Aumento de densidad que borra el hemidiafragma izquierdo, en relacin con una neumona en el
lbulo inferior izquierdo.
Recurdese que los cambios radiolgicos son ms tardos que la clnica. Una radiografa de trax puede ser
normal al inicio del cuadro, y no aparecer alteraciones hasta 3-4 das ms tarde.

La neumona redonda es una apariencia atpica de una infeccin bacteriana pulmonar. Generalmente, en
menores de 8 aos, por la falta de desarrollo de los poros de Kohn y ausencia de los canales de Lambert.
Habitualmente, por S. pneumoniae. Se manifiesta como un aumento de densidad focal, redondeado,
generalmente nico, de bordes bien definidos, sobre todo en las regiones perihiliares y en los lbulos inferiores
(Fig. 6). Puede confundirse con masas torcicas, deben buscarse signos de neumona (broncograma areo,
ausencia de desplazamiento de estructuras vasculares o bronquiales). Repetir la radiografa de trax en 2-3
semanas, para comprobar su resolucin. Algunas lesiones benignas o malignas pueden sobreinfectarse.
En la bronconeumona, la infeccin empieza en los bronquios y bronquiolos y se extiende hacia el espacio
areo contiguo. Por S. pneumoniae y virus. Se aprecian consolidaciones parcheadas, multifocales, bilaterales,
heterogneas, no confluentes y con engrosamientos peribronquiales asociados, generalmente en regiones
perihiliares y que se continan hacia la periferia pulmonar.
Neumona atpica(7)
Tienen una clnica confusa, mala respuesta al tratamiento antibitico habitual y una evolucin lenta. Sin
hallazgos tpicos en los estudios de imagen ni una causa obvia.
Los agentes etiolgicos ms frecuente son el Mycoplasma, Chlamydia spp. y virus (adenovirus,
citomegalovirus, etc.).
Mediante la radiografa de trax, la mayora de los casos se pueden clasificar en uno de los siguientes
subgrupos o en una combinacin de dos de ellos.
Neumona intersticial aguda: patrn reticular o micronodular, parcheado y difuso. Generalmente, por un
proceso viral autolimitado.
Neumona subaguda mnimamente parcheada: una o ms reas parcheadas de aumento de densidad por
opacificacin del espacio areo. Frecuentemente, por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
adenovirus.
Neumona focal subaguda: opacificacin focal del espacio areo, sin aparecer el resto de hallazgos de una
neumona focal aguda tpica. Es obligado descartar una tuberculosis.
Cuando la infeccin pulmonar se produce por varios patgenos, se presenta como una neumona atpica,
incluso con afectacin severa de otros rganos.
Los hallazgos en una neumona viral son como los de la bronquiolitis, aunque tambin pueden aparecer otros
patrones radiolgicos. Casos de neumonas severas con fallo respiratorio y alta mortalidad, por coronavirus A y
el virus influenza A H1N1 pueden tener alteraciones radiolgicas peculiares. Inicialmente se presentan como
densidades intersticiales, difusas o focales, perihiliares; que progresan rpidamente a reas de consolidacin
bilaterales (Fig. 9). Incluso en nios con gripe A H1N1, la radiografa inicial puede ser normal, el diagnstico se
hace con un alto ndice de sospecha clnica(6).

Figura 9. Extensos infiltrados perihiliares y engrosamientos peribronquiales que afectan a ambos lbulos
superiores y a la base pulmonar derecha en un paciente con gripe A.
Neumona miliar o nodular(7)
Son opacidades de pequeo tamao, en el patrn miliar menores de 5 mm; mientras que, los ndulos son
menores de 6 cm. La causa ms frecuente de un patrn miliar en Pediatra es la tuberculosis. La neumona
nodular se puede ver en mbolos spticos, neumona viral, neumona intersticial linfoctica y algunas
infecciones fngicas y bacterianas. Los mbolos spticos suelen ser por un foco infeccioso por S.
aureus (endocarditis bacteriana, etc.) y pueden cavitarse.
Bronquiolitis o neumona?

Son muy frecuentes en nios, comparten sntomas y signos clnicos y, en

muchas ocasiones, se superponen las alteraciones radiolgicas. Una
bronquiolitis viral puede sobreinfectarse con una neumona bacteriana. La
imagen se debe correlacionar con la clnica.
Complicaciones agudas de las neumonas(7)
Complicaciones pulmonares
Necrosis cavitaria: rea de necrosis en el interior de una neumona, con
quistes de paredes finas. En la radiografa de trax, hasta que no se
rellenan de aire no se pueden distinguir del parnquima pulmonar
consolidado (Fig. 10). Se identifican en ecografa o TC.
Figura 10. Aumento de densidad en el lbulo inferior izquierdo con unas
imgenes de densidad aire con un nivel hidroareo en su interior, en una
neumona complicada con reas de necrosis cavitaria.
Absceso pulmonar. Es un foco de necrosis y pus rodeado por una pared fibrosa bien definida. Generalmente,
producido por S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Infrecuente en nios inmunocompetentes. Es una
complicacin severa, a veces con un factor predisponente (anomala pulmonar, inmunodeficiencia).
Sospecharlo en la radiografa de trax si en el interior de una neumona aparece una lesin qustica con un
nivel hidroareo. La tcnica de eleccin es la TC.
Neumatocele. Quiste de paredes finas relleno de aire tras la resolucin de una infeccin severa, generalmente
por Staphylococcus aureus. Estadio final de una rea de necrosis. Suelen resolverse espontneamente con el
tiempo. Algunos de gran tamao pueden sobreinfectarse.
Fstula broncopleural, comunicacin entre el pulmn o la va area y el espacio pleural. Sospechar si hay aire
en la cavidad pleural. Tambin, se puede ver en infecciones por organismos productores de gas.
Complicaciones pleurales
El derrame paraneumnico (Fig. 5) es el que se produce en el seno de una neumona conocida. El empiema es
un derrame pleural purulento y espeso, mvil o loculado. La ecografa se reserva para los casos significativos,
previamente a la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
Tuberculosis(6,10,11)
La infeccin por el Mycobacterium tuberculosis est aumentando su incidencia en todo el mundo. La forma ms
habitual en nios es la primoinfeccin, que se adquiere por inhalacin del microorganismo, con afectacin de
pequeos focos pulmonares y extensin hacia los ganglios linfticos paratraqueales, hiliares o subcarinales.
Estas adenopatas pueden ser lobuladas, presentar bordes bien definidos o irregulares y pueden estar parcial o
completamente calcificadas.
En la tuberculosis postprimaria, habitual en la edad adulta, es menos frecuente la existencia de derrame
pleural.
Primoinfeccin tuberculosa
Radiolgicamente se manifiesta como cuatro entidades principales:
Enfermedad parenquimatosa: en nios es poco frecuente y puede manifestarse como un tenue aumento de
densidad pulmonar, generalmente en los lbulos inferiores. La clave diagnstica, en muchos casos, nos la va a
dar la existencia de adenopatas, el contexto clnico y la falta de respuesta al tratamiento antibitico. En nios
menores de 2 aos pueden aparecer atelectasias lobares o segmentarias.
Adenopatas hiliares y/o mediastnicas (Fig. 3). Hasta en el 96% de los nios con tuberculosis pulmonar.
Frecuentemente es la nica manifestacin radiolgica en la primoinfeccin, ya que el foco primario pulmonar no
se logra visualizar. Generalmente, se sitan en el mismo lado que la afectacin pulmonar, suelen ser
unilaterales. Pueden producir diseminacin broncgena, obstruccin bronquial, etc. Se identifica un aumento
del tamao de los hilios, con bordes lobulados u ocupacin de la regin paratraqueal o subcarinal, con
horizontalizacin de los bronquios principales. La TC se reserva para casos dudosos con Mantoux positivo.
Enfermedad miliar. Puede darse en nios y en pacientes inmunocomprometidos. Habitualmente, la radiografa
de trax es normal. El patrn radiolgico consiste en unos ndulos de 2-3 mm, difusos en ambos pulmones y
de predominio en los lbulos inferiores. La TC es mucho ms sensible (Fig. 11). Pueden progresar y coalescer
a formas focales o difusas de consolidacin.

Figura 11. Ndulos milimtricos difusos, de predominio en la base derecha (flecha en A) que se confirman en
una tomografa computarizada (flechas en B), en relacin con un patrn miliar. Tambin se visualizan
adenopatas mediastnicas y una consolidacin o atelectasia en la lngula. En un paciente son sospecha de
tuberculosis y Mantoux positivo.
Derrame pleural. Muy poco frecuente en la edad infantil, generalmente unilateral. En la ecografa se visualiza
como un derrame complejo con tabiques.
Tuberculosis postprimaria(10,11)
Sigue siendo una enfermedad de adolescentes y adultos jvenes. Se trata de la reactivacin de una infeccin
tuberculosa previa, o menos frecuente por reinfeccin.
Las alteraciones se suelen solapar con la primoinfeccin. Predileccin por los lbulos superiores y ausencia de
adenopatas.
Enfermedad pulmonar: consolidaciones mal definidas, parcheadas, en segmentos apicales y posteriores de los
lbulos superiores; frecuentemente se afectan varios segmentos. A veces, cavitaciones de paredes irregulares
y gruesas, nicas o mltiples, en la zona de consolidacin.
Afectacin de la va area: la estenosis del bronquio da lugar a una atelectasia, a hiperinsuflacin, a una
neumona obstructiva y/o a una impactacin de moco. La propia estenosis no puede ser identificada en la
radiografa simple, de eleccin la TC.
Derrame pleural: es poco frecuente en la tuberculosis postprimaria.
Complicaciones de la tuberculosis(10)
Pueden aparecer meses o aos despus de la infeccin tuberculosa: tuberculomas, cavidades de paredes
delgadas, bronquiectasias, estenosis traqueobronquial, adenopatas calcificadas, fibrotrax, espondilitis, etc.
Alteraciones del desarrollo(3,12,13)
Las malformaciones congnitas pulmonares, en la actualidad, se consideran como un espectro; de manera
que, las seis principales anomalas congnitas son un continuo, desde un pulmn anormal con vasos normales
hasta un pulmn normal con vascularizacin anmala. De modo que, se pueden clasificar en 3 grupos (Tabla I).
Pueden existir anomalas con ms de uno de estos componentes. Si se sospecha en una radiografa se debe
realizar una TC y/o una RM. La descripcin pormenorizada de estas lesiones excede el carcter de este
artculo.

Las
malformaciones
diafragmticas(4,12)
Pueden asociarse con otras
alteraciones pulmonares, y
causar sntomas respiratorios
graves.
Las hernias diafragmticas se
definen como el ascenso de
vsceras abdominales al trax
a travs de agujeros o
defectos en el diafragma. La
ms frecuente es la de Bochdaleck, por el foramen pleuroperitoneal posterior, sobre todo izquierdo. Se
visualizan como una masa de densidad de partes blandas en el interior del trax, con varias asas intestinales
rellenas de aire y disminucin de las asas intrabdominales. La hernia de Morgagni, menos frecuente, de
localizacin anterior y derecha, generalmente asciende el hgado o el colon. Existe un grado variable de
hipoplasia pulmonar.

La eventracin diafragmtica congnita puede ser parcial o completa, generalmente derecha. Puede simular
una hernia diafragmtica, aunque, en la mayora de los casos, son pequeas y aparecen incidentalmente. En
la paresia o parlisis diafragmtica, la ecografa o la fluroscopia son de gran utilidad para intentar distinguirlas.
Puede ser difcil diferenciarlas de una eventracin.
Patologa tumoral(14)
La radiografa es la tcnica de imagen de eleccin en un nio con una masa palpable o sntomas torcicos
sospechosos. Nos permite determinar la ubicacin, tamao, nmero de las masas torcicas y establecer un
diagnstico diferencial. Hay que valorar la existencia de cavitacin, calcificaciones, anomalas seas, pleurales
o de partes blandas. Con los hallazgos obtenidos, se podrn recomendar los estudios de imagen adicionales
ms convenientes. Cuando se sospeche o identifique un tumor torcico, hay que hacer una ecografa, TC y/o
RM, para caracterizar la lesin, su extensin y su relacin con estructuras vitales.
En nios, las masas mediastnicas son ms comunes que las pulmonares, con mayor probabilidad, malignas
(Tabla II). La compartimentacin del mediastino es til para el diagnstico diferencial. Varias lesiones,
especialmente las adenopatas, el linfoma (Fig. 12) y lesiones vasculares o linfticas, pueden aparecer en
varios compartimentos diferentes. Las grandes suelen ocupar ms de un compartimento. Puede deducirse su
origen por el desplazamiento que producen sobre las estructuras adyacentes, como la trquea.

Figura 12. Lesiones lobuladas en ambos hilios (flechas) en relacin con adenopatas, en un paciente en el que
se confirma posteriormente un linfoma.
Las masas pulmonares son menos frecuentes que las mediastnicas. La mayora son lesiones congnitas o
inflamatorias. Las neoplasias pulmonares suelen ser malignas y, ms frecuente, metastsicas que primarias.
Puede ser difcil determinar el origen de grandes lesiones pleurales, mediastnicas o de la pared torcica que
se propagan y afectan a los pulmones por continuidad.
Las masas pleurales a menudo son por diseminacin directa de lesiones intrapulmonares, de la pared torcica
o del mediastino. Las neoplasias de la pared torcica son relativamente poco comunes en los nios. La
mayora de los bultos asintomticos en la pared torcica se deben a variantes anatmicas benignas. Muchas
lesiones benignas pueden tener una apariencia infiltrativa; mientras que, lesiones malignas pueden parecer
bien delimitadas. Los tumores metastsicos de la pared torcica son ms frecuentes que las neoplasias
primarias. La RM es, generalmente, el mejor mtodo para la evaluacin de los tumores de la pared torcica.
Bibliografa