Semiologa

Clase 24 Sndrome Anmico

30 de Marzo de 2016

SNDROME ANMICO
La anemia corresponde a cuando la masa de glbulos
rojos circundante est por debajo del valor normal; esto
impide el eficiente aporte de oxgeno. Este valor normal
no es igual para adultos mayores y nios, ni para
hombres y mujeres. Los valores normales de los
exmenes de sangre no son absolutos, sino ms bien
relativos. En el caso de la hemoglobina, la cantidad de
esta en hombres y mujeres tiene una distribucin como
la campana de Gauss, y los valores normales estn entre
dos desvaciones estndar por arriba y por abajo del
promedio; es por esto que en distintos libros aparecen
distintos rangos de valores normales. Es bueno usar de
referencia el valor promedio.

En la figura 1 se observan los rangos de valores
normales. El reticulocito corresponde a una forma
inmadura de glbulo rojo; el rango normal de este nos
permite clasificar el tipo de anemia que puede presentar
el paciente. El valor absoluto de retculocitos es de
25000 a 75000; y cuando en una anemia se tiene un
valor igual o mayor de 150000, esta anemia se puede
clasificar como anemia regenerativa. El volumen
corpuscular medio (VCM) normal es de 80 a 100, pero
puede variar en los libros. El RDW corresponde a un
ndice de dispersin; nos indican la cantidad de
poblaciones de glbulos rojos que hay.

Fisiologa de la Produccin y Destruccin

de Glbulos Rojos

Para entender cmo se origina la anemia, es importante
conocer la fisiologa de la produccin y destruccin de
los glbulos rojos. La eritropoyesis tiene 3 pasos
importantes:
- La produccin normal de eritropoyetina por
parte del rin, la cual estimula la produccin de
glbulos rojos. La eritropoyetina es estimulada
por la hipoxia, es decir, por la concentracin de
oxgeno en la sangre.
- Se debe tener una mdula eritroide funcional
- Se necesitan sustratos suficientes. Los ms
importantes son el fierro, el cido flico y
vitamina B12; si son insuficientes se altera la
formacin y los glbulos rojos alterados son
destruidos en la misma mdula.
Esta es la regulacin fisiolgica de la eritropoyesis
(figura 2): La eritropoyetina es estimulada por la
concentracin tisular de oxgeno a nivel renal, y esta
a su vez estimula la mdula eritroide, que necesita
fierro, cido flico y vitamina B12 para generar la
masa eritroctica. Cuando la masa eritroctica
envejece, su membrana va perdiendo flexibilidad y
es destruida en el sistema retculo endotelial, y en el
bazo; esto produce un aumento de la cantidad de
hemoglobina; esta hemoglobina es censada por el
rin, y estimula nuevamente la produccin de
eritropoyetina.

Figura 1: Valores hematolgicos normales.

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Figura 2: Regulacin fisiolgica de la eritropoyesis segn

la tensin de oxgeno hstico.

Etiopatogenia de la Anemia

Existen distintas maneras a travs de las cuales se puede

originar la anemia (figura 3).

Una causa de anemia es por la baja produccin medular
de glbulos rojos. Esto puede ser producto de:

- Aplasia medular global, o especficamente
eritroblastopenia (aplasia medular roja)
- Infiltracin medular (mielotisis: infiltracin a la
mdula de clulas no hematopoyticas), la cual
se puede generar por un tumor (carcinoma,
granuloma, o mielofibrosis, en la cual hay una
disminucin de la mdula sea).
- Dficit de factores de maduracin, como fierro,
cido flico o vitamina B12.
- Dficit de eritropoyetina (ms frecuentemente,
por destruccin de tejido renal en una
insuficiencia renal crnica).
- Enfermedades crnicas: endocrinas (ej.
Hipotiroidismo),
neoplsicas,
infecciosas,
inflamatorias, inmunolgicas. En estas se
producen protenas de fase aguda de la
inflamacin, como la lactoferrina, que se une
ms fuertemente al fierro que la hemoglobina).
Otra Causa es por el aumento de la destruccin de los
glbulos rojos:

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Hemlisis de causa intracorpuscular (por algo

dentro del glbulo rojo): puede ser congnita
(generalmente es por algn dficit enzimtico,
hemoglobinopatas, o anomalas de membrana),
o adquirida (hemoglobina paroxstica nocturna,
intoxicacin por plomo).
Hemlisis de causa extracorpuscular: de causa
infeccisa, por anticuerpos, destruccin
mecnica (por ejemplo en una prtesis de
vlvula artica), uso de frmacos, o agentes
qumicos y fsicos.

Tambin por prdidas hemticas:

- Hemorragias agudas
- Hemorragias crnicas
- Pueden ser prdidas aparentes o inaparentes
(como en una hemorragia digestiva, o en una
menorragia, donde es complicado cuantificar la
cantidad de sangre).

Figura 3: Etiopatologa de la anemia.

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Prdida Fisiolgica
Suplementar

que

se

puede

En embarazos y partos; lo normal es que no se debiera
perder mas de medio litro, pero el feto consume
bastante fierro y en algunos casos puede ocurrir un
sangrado abundante.

Sntomas y Signos de la Anemia

Dependen de:
-Magnitud del sangrado; si sangro poco no voy a tener
tantos sntomas por que hay mecanismos
compensadores.
-Velocidad de instalacin de la anemia, si es aguda la
anemia hay mas sntomas que si es crnica por que da el
tiempo para la hemodilusin por lo que no hay tantos
signos de hipovolemia.
-Presencia de una enfermedad de base, ya que esta
puede causar sntomas y ser una enfermedad
desencadenante de la anemia, por ejemplo si el paciente
tiene lupus este presentara artralga, fiebre mas la
anemia.
-Mecanismos de compensacin.

La perdida de sangre aguda, genera un cuadro clnico
llamado hipovolemia (Hto y Hb pueden ser normales).
Se pierde sangre total (plasma y glbulos rojos) por eso
el hematocrito permanece normal en la primera fase, la
hemodilusin se demora algunos das.

Sangrado de un 10 15% de volemia: hipotensin, la
primera es la ortostatica; al tomarle la presin al
paciente acostado, este cuando se para le cae la presin
10mmHg.
Sangrado de un 30%: paciente prefiere estar en
decbito, hipotensin postural y taquicardia.
Sangrado > 40% (2 litros): shock, confusin, disnea,
diaforesis (sudoracin profunda), hipotensin,
taquicardia. Signos de dficit de riego a rganos vitales.
El paciente necesita una transfusin inmediata.

Los nios, adultos mayores, pacientes con
enfermedades crnicas por ejemplo cardaca, son mas
sensibles a una anemia.

Anemia Crnica

Pacientes con tiempo de evolucin largo, pueden tolerar
niveles de hemoglobina muy bajos presentando pocos
sntomas.

Sntomas y Signos
Disnea de esfuerzos, paciente se cansa al hacer
ejercicio.
Astenia, perdida de la energia vital.
Fatigabilidad, paciente se cansa muy rpido.
Palpitaciones, Taquicardia (frecuencia cardaca mayor
a 90 latidos por minuto).
Acufenos, paciente escucha golpes o sonidos como un
pito en el odo que no proceden de ninguna fuente
externa.

Signos de Hipoperfusin a nivel del SNC

Palidez.
Estado confusional, perdidos y/o desorientados.
Deterioro del sensorio, no escucha bien.
Angina, dolor de pecho.
Infarto.
Claudicacin intermitente, paciente siente dolor en la
pantorrilla y es fijo, generalmente es unilateral y se
produce al caminar.
Insuficiencia Cardaca.

Anemia por causa especfica: Ferropenia
(en adultos mayores, vegetariones y veganos)

Pica, ingesta de hielo, tierra, murallas, etc. Comen
cosas que no son alimentos
Disfagia por Sndrome de Plumer Vinson (producido en
anemias ferropnicas crnicas. Se da un crecimiento de
tejidos que bloquean parcialmente la parte superior del
esfago, es una membrana).
Sntomas gastro-intestinales, glositis (lengua
inflamada), estomatitis, queilitis (boqueras). Se
presentan en el dficit de fierro an sin presentar la
anemia.
Sntomas neurolgicos, irritabilidad, insomnio,
disminucin de la atencin.
Alteracin crecimiento.

1. Anemia por Hemlisis:
Si la causa de la ictericia es una anemia por hemlisis,
puede haber dolor abdominal tipo clico y fiebre. A
veces estos pacientes no tienen coluria.
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2. Anemia Megaloblstica:
La anemia megaloblastica por dficit de b12, provoca
confusin mental.

3. Anemias Medulares:
Cuando la causa de la anemia est en la medula sea
(anemias medulares), no solo tiene anemia, sino
tambin leucopenia (mayor propensin a infecciones) y
trombocitopenia (sndromes hemorrgicos).

Porcentaje de reticulocitos: Si existen ms reticulocitos

indica que hay anemia. Mientras ms reticulocitos, ms
alta es la anemia.

Examen Fsico

Si el paciente tiene fiebre, sospechar en infecciones,
crisis hemolticas, neoplasias o causas inmunolgicas.
Fijarse en la coloracin de la piel porque si tiene ictericia
puedo pensar en hepatitis, pero la diferencia es que la
ictericia de la hemolisis es una ictericia plida. Si tiene
petequias puede ser que tenga una trombocitopenia
medular, pero tambin perifrica.
Fijarse en las uas frgiles (Coiloniquia) que pueden
corresponder a un dficit de fierro.
Observar el cabello seco, frgil, quebradizo, y en una
glositis atrfica (inflamacin de la lengua), lo que
tambin puede corresponder a un dficit de fierro.

Figura 4: Glositis atrfica y coiloniquia.

En el examen cardiaco hay un soplo: Si es diastlico,
puede orientar a endocarditis. Si hay edemas de
extremidades puede ser deficiencia cardiaca, heptico si
es de extremidades bajas. Palpar el edema, buscar una
masa, y una videromegalia, examen prosttico en los
hombres, ginecolgico mujeres, y examen ano rectal.

El examen neurolgico: marcha, reflejos lentos y
debilidad muscular > Hiperteroidismo. Observar las
heces y la orina.

Importante para diagnosticar Anemia:

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Figura 5: Reticulocitos.

Hemograma: Se ve el recuento de reticulocitos y est
implcita la capacidad de regeneracin de medula sea.
Si el porcentaje es bajo, se trata de una anemia
hiporegenerativa y si es alto, anemia regenerativa, stas
ltimas son por aumento de las prdidas, lo cual se da
por hemolisis o hemorragia. Si es Hiporegenerativa voy a
ver la morfologa de los glbulos rojos. Si es normoctica
- normocrnica puede ser aplasia, fibrosis o dficit de
fierro. Cuando es crnica agota los depsitos de fierro y
se convierte en hipoproliferativa.
Cuando es micro o macrocitica: si es macro, deficit de
cido folico o b12, y las micro falta de fierro, talacenia
(dficit de hemoglobina).

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Figura 6: Clasificacin fisiolgica de la anemia.