EL PSICODIAGNSTICO CLNICO EN LA ACTUALIDAD

Un buen diagnstico clnico es la base para la orientacin vocacional y profesional, del

trabajo como forenses o laborales, etc.
Si nos consulta es porque hay un problema y alguien sufre o est molesto y debemos
indagar la verdadera causa de ello.
No siempre hacer un diagnstico psicolgico significa realizar un psicodiagnstico. Este
trmino automticamente implica administrar test y no siempre son necesarios o
convenientes. Pero un diagnstico psicolgico lo ms preciso posible es imprescindible
por diversas razones, como:
1. Para saber qu es lo que pasa y sus causas.
2. Porque comenzar un tratamiento sin haber detenido a indagas lo que
realmente pasa es un riesgo muy grande. Qu ocurre si luego aparecen
patologas engorrosas que no podemos manejar? Buscaremos la forma de
interrumpir el tratamiento con la consiguiente hostilidad o desilusin del
paciente. Quien dudar mucho antes de pedir ayuda.
3. Para proteger al psiclogo, quien debe de asegurase de ser idneo para el
caso sin caer en posturas ingenuas. Desde el punto de vista tico debe
protegerse

de

situaciones

en

las

que

implcitamente

est

comprometindose a algo que no sabe muy bien que es. Sin embargo, la
consecuencia de un contrato teraputico no cumplido, es el algunos pases
el retiro de la licencia profesional.
Por eso mismo, insisto en a importancia de la etapa diagnstica. Freud dedicaba
a esta etapa los primeros meses del tratamiento. Sin embargo, no soy muy
partidaria

de dedicar b tanto tiempo al diagnstico, porque se instala una

relacin transferencial muy difcil de disolver si la situacin es la de no seguir.

Adems, contamos con los recursos como salir de dudas en menos tiempo y
diagnosticar prontamente.
Ahora veamos con que fines puede utilizarse el diagnstico:
1) DIAGNSTICO: Por lo que expuse ms arriba es obvio la primera y
principal finalidad de un estudio psicodiagnstico es la de establecer un

diagnstico. Y cabe resaltar, que esto no equivale a poner un rtulo

sino a explicar que es lo que sucede mas all de lo que el sujeto puede
ver conscientemente.
Durante la primera entrevista elaboramos ciertas hiptesis presuntivas Pero
la entrevista proyectiva, si bien es imprescindible, no basta por s sola para
un diagnstico cientficamente fundamentado. Recordemos lo que dice Karl
M. : Durante siglos el diagnstico psiquitrico dependi fundamentalmente
de la observacin clnica. Todas las grandes obras maestras de la nosologa
psiquitrica se realizaron sin el auxilio de las tcnicas de laboratorio. Ni de
ninguno de los instrumentos de precisin que en el presente vinculamos a la
ciencia moderna. Con el advenimiento de los mtodos de examen
psicolgico mediante test, la psiquiatra alcanz la edad adulta dentro del
mundo cientfico.
Meninger fue alent la creacin y desarrollo de los tests tanto proyectivos
como objetivos. Cada paciente que ingresaba a la clnica era sometido a una
batera completa de test. Yo comparto an esa idea, porque que pienso que
la entrevista clnica no es una herramienta infalible, salvo en manos de
expertos maestros y, a veces, ni para ellos mismo.
Los test tampoco lo son, Pero si utilizamos ambos instrumentos en forma
complementaria hay una mayor margen de seguridad para llegar a un
diagnstico cierto, especialmente si incluimos test estandarizados.
La batera de test utilizada debe incluir instrumentos que permitan recoger la
proyeccin del s mismo al mximo.
Recuerdo el caso de u jovencita que consulto por fracaso escolar,
imposibilidad de concentrarse en el estudio y dificultades de comprensin. Se
consideraba de bajo nivel intelectual. Luego de pedirle un dibujo libre y H.T.P
Le di el cuadernillo de test de matrices progresivas de Raven. El mismo toma
30 minutos para realizarlo. Ella lo hizo en 15. Yo observaba sus anotaciones
y advert su excelente resultado. Por eso, una vez concluida la tarea le
entregu la rejilla de evaluacin para que ella misma lo corrigiera. Hicimos el
cmputo correspondiente y buscamos el baremo ms apropiado. El resultado

final indicaba un C. I. superior al trmino medio. Ella qued azorada e

incrdula. Pero los resultados eran irrefutables. Volvi a su casa muy
contenta. Claro est que ello no fue la solucin fin a los problemas.
Habamos desarticulado un mecanismo por o cual ella jugaba a nia boba
Ahora haba que estudiar el porqu Apareci entonces en la prueba de
Rorschach su nivel de narcisismos y su nivel de aspiracin de ser la nmero
uno en todo. La herida narcisista a no lograrlo era tan terrible que prefera ser
la burra para no exponerse.
Otro elemento importante que nos brinda el psicodiagnstico se refiere a la
relacin transferencia- contratransferencia A lo largo, de un proceso que dura
entre 3- 5 entrevistas aproximadamente y observando cmo reacciona el
sujeto ante cada propuesta y que sentimos nosotros en cada momento,
podemos extraer conclusiones muy tiles para prever como est l vnculo
teraputico (si hay terapia futura), cules sern los momentos ms uros del
tratamiento, etc.
Pero todos los psiquiatras, psicoanalistas, psiclogos clnicos comparten este
punto de

vista. Algunos reservan la utilizacin del psicodiagnstico para

casos en lo que se presentan dudas diagnsticas o en los que quieren

obtener una informacin mas precisa ante, por ejemplo, una presuncin de
riesgo de suicidio, drogadiccin, desestructuracin psictica, etc. Otra veces
lo piden porque estn ante la duda de q si lo mas aconsejable es un
psicoanlisis o un psicoterapia individual o grupal. Finalmente, hay otro grupo
de vista y prescinden que no comparten en absoluto este punto de vista y
prescinde totalmente del psicodiagnstico. Ms an, no asignas ningn valor
cientfico a los test proyectivos. Algunos a decir que de ninguna manera es
importante hacer un diagnostico inicial, que eso llega con el tiempo, a lo largo
del tratamiento Escuch esto en boca de un panelista extranjero en un
congreso internacional a lo que otro especialista replic: As que usted
comenzara con antibiticos o transfusiones de sangre antes de saber que
tiene el paciente? Pienso que todas las posiciones son respetables, pero que
deben ser fundamentadas cientficamente y, hasta el momento, no he hallado

a nadie que me demuestre desde la teora de la proyeccin y la psicologa de

la personalidad que los test proyectivos carecen de validez.
2) EVALUACIN DEL TRATAMIENTO: Otra manera de utilizar el
psicodiagnstico es como un medio para evaluar la marcha del
tratamiento. Es lo que se denomina re-test y consiste en administrar
nuevamente la misma batera de test que en la primera oportunidad. Si
se presume que el sujeto recuerda perfectamente lo que hizo la primera
vez. Y desea variar, se puede idear un batera paralelo seleccionando
test equivalentes como por ejemplo: el Z, test de Zullinger en vez del
de Rorschach.
A veces esto se hace para apreciar los avances teraputicos con mayor
objetividad y tambin para planificar un alta. Otra es para indagar el motivo
de in impasse en el tratamiento y para tanto el paciente como el terapeuta
puedan hablar de esto y quizs establecer un nuevo contrato sobre las bases
actualizada. En otros casos es porque hay disparidad de opiniones entre
ellos. Uno opina que pueden terminar y otro se opone.
Estos casos representan un trabajo difcil para el psiclogo, ya que, pasa a
ocupar el lugar de un rbitro que dar la razn a uno de los dos. Es
conveniente entonces aclarar al paciente que el

psicodiagnstico no se

realizar para demostrarle que estaba equivocado, sino al estilo del fotgrafo
para registrar como estn las cosas y decrselo despus. Al terapeuta hay
que aclararle tambin lo mismo. L entrevista de devolucin obviamente es
conveniente que la haga el que realizo el estudio, cuidando muy
especialmente demostrar que una actitud de imparcialidad y fundamentando
las afirmaciones en el material que ha dado al paciente.
En los tratamientos particulares es el terapeuta quien decide el momento
adecuado para un nuevo psicodiagnstico. En cambio en los tratamientos
que se llevan a cabo en el marco de instituciones pblicas o privadas, son
stas las que fijan los criterios a tomar en cuenta. Algunos dejan esto librado
a la decisin del terapeuta. Otras deciden pautarlo considerando tanto la
necesidad de evaluar la eficiencia de sus profesionales como la de contar

con un banco de datos tiles, por ejemplo, a los fines de investigacin.

Entonces

es

posible

que

indiquen

la

administracin

del

primer

psicodiagnstico cuando el paciente ingresa y otro a los 6 u 8 meses. Segn

cul sea el lapso que se designa a cada sujeto.
3) COMO MEDIO DE COMUNICACIN: Hay pacientes reacios a contar
acerca de su vida y sus problemas. Otros, como en el caso de nios
muy pequeos, no pueden. Otros quedan mudos y solo dan lacnicas y
espordicas respuestas. Con adolescentes y nios podemos introducir
algunas modificaciones que muchas veces despertarn su entusiasmo.
Apenas se lo sugerimos los nios empiezan a dibujar; la tcnica del
garabato de Winicott entusiasmada a todos especialmente porque
rompe la asimetra del vnculo.
Favorecer la comunicacin, es favorecer la toma de insight (que la
persona adquiera la suficiente consciencia de su sufrimiento).
No se trata de caer en actitudes complacientes, sino de realizar la tarea en
un clima ptimo de comunicacin. Tambin se trata de respetar el timing del
sujeto, es decir, su tiempo. Algunos establecen rapport de inmediato,
mientras que otros pueden tomarse bastante tiempo.
Por eso sera grotesco quedarse largo tiempo en silencio bajo la consigna de
que la entrevista es libre y es el consultante el que debe hablar. Como sera
tambin grotesco interrumpirlo mientras est relatando.
El psicodiagnstico tiene un fin en s mismo pero tambin es un medio para
otro fin. El fin es conocerla lo ms a fondo posible. Para ello un buen rapport
es imprescindible.
4) EN LA INVESTIGACIN: Debemos distinguir aqu dos objetivos en lo
que investigacin se refiere:
Uno, es el de la creacin de nuevos instrumentos de exploracin de la
personalidad que pueden ser incluidos en la tarea psicodiagnstico. Otro, el
de planificar la investigacin para el estudio de una determinada patologa o
algn problema laboral o educacional o forense, etc. En este caso se utiliza
el psicodiagnstico como una de las herramientas tiles para llegar
conclusiones confiables, y por lo tanto, vlidas.

Un ejemplo de los primero es lo que hizo Rorschach cuando ideo lo de las

manchas y seleccion de entre miles de ellas las que resultabas ms
estimulantes para los sujetos.
Para validar esta prueba mostr las lminas a un grupo de sujetos tomados
al azar y luego tom a otro previamente diagnosticado con el mtodo de la
entrevista clnica (esquizofrnicos, fbicos, etc) de este modo pudo
establecer las respuestas populares (propios de la mayora estadsticas
tomadas al azar) y los distintos sndromes o perfil de respuestas tpico de
cada cuadro patolgico.
De la misma manera procedi Murray, creador del T. A .T. Las respuesta
estadsticamente ms frecuentes fueron denominadas cliss. Los desvos de
estos clisss eran considerados significativos sea los enriquecedor o
creativo, sea hacia el polo opuesto, es decir, patolgico, pudiendo proceder
del mismo modo que hizo Rorschach.
La creacin de un test no es tarea fcil, no se puede recoger algunos
protocolos y extraer de ellos conclusiones con la pretensin de que sean
vlidos para todos. Es necesario respetar lo que la psico-estadstica indica
como modelo de investigacin para que sus conclusiones sean aceptables.
Tambin es necesario tener amplios conocimientos y trabajar en equipo para
la correcta interpretacin de los resultados. As por ejemplo, si se requiere
crear un test, que mida la inteligencia en nios sordomudos, ser
impresindible la presencia de un especialista que mida ese terreno. Si se
quiere idear un test para investigar determinados conflictos emocionales en
nios pequeos, es imprescindible que alguien conozca perfectamente como
es el desarrollo normal del nio a cada edad y del nio del grupo tnico al que
el investigador pertenece ya que, de lo contrario, si se tratara por ejemplo de
investigar lo mismo pero en nios suecos o japoneses sin un antroplogo y
un psiclogo expertos en esos temas como integrantes del equipo
investigador, se pueden extraer conclusiones incorrectas.
Con respecto al segundo objetivo se trata en primer trmino de definir
claramente lo que se desea investigar. Supongamos que se quiere averiguar

si hay un perfil psicolgico de los homosexuales o droga-adictos o

claustrofbicos:

Lo

primero

que

debemos

hacer

es

seleccionar

adecuadamente los instrumentos a utilizar, el orden en el que se va a

administrar, las consignas a dar, el material (tamaos del papel, nmero de
lpiz, etc.) Y los limites dentro de los cuales podemos admitir variantes
individuales (por ejemplo, podemos admitir que dibuje el Bender en ms de
una hoja, que quiera usar el reverso, que agregue detalles a las figuras, pero
que no use borrador, para que todo quede registrado). Esto es lo que se
llama estandarizar la forma de administrar el psicodiagnstico. Si cada
examinador trabaja a su manera los protocolos recogidos sern imposibles
de comparar, y por lo tanto, no podramos pretender extraer conclusiones
cientficamente vlidas.
Luego administraremos este psicodiagnstico as planificado, por un parte, a
una muestra de homosexuales, droga-adictos, etc. Y por otra, el mismo
psicodiagnstico, a un muestra llamada de control que no registra la misma
patologa. En una tercera etapa se buscarn la recurrencias y convergencias
en ambos grupos para poder llegar a conclusiones vlidas. Por ejemplo, es
significativo que los homosexuales dibujen primero la figura del sexo opuesto
ya que en la muestra de control el sujeto dibuja primero la del sexo opuesto
en el teste de las dos personas. Estoy utilizando un ejemplo de Perogrullo a
los fines de transmitir en qu consiste la tarea. La utilidad de estas
investigaciones vara

en grado sumo. Las ms interesantes son las que

permiten extraer indicadores que os sirvan para la deteccin precoz de

problemas clnicos, laborales, educacionales, etc.
5) MTODO PARA QUE EL CONSULTANTE ACEPTE MEJOR LAS
RECOMENDACIONES
El psicodiagnstico incluye, adems de las entrevistas iniciales, la toma de
test, hora de juegos en nios, entrevistas familiares, etc. Las conclusiones de
todo el material obtenido son conservadas con el interesado, los padres o
con la familia completa.

Los test tomados en forma individual se reservan en general para la

entrevista individual con esa persona para darle los resultados. Pero lo que
se ha hecho y hablado entre todos, puede ser mostrado o sealado para
ejemplificar algn conflicto que los consultantes minimizan o niegan.
EJ: Un joven de 25 aos consult por sentirse demasiado atado por la novia
y la madre. Dijo en el Cuestionario Desiderativo que le gustara ser el viento
porque es libre y tambin un perro porque es una fiel compaa. Ademas del
resto del protocolo, estas dos catexias sirvieron para enfrentarlo contra su
propia contradiccin: Ser libre como el viento pero a la vez necesitar de la
compaa de alguien que le de afecto. Acepto en seguido que esto le creaba
una situacin interna difcil y que no poda pensar que el problema se
solucionara cambiando de novia o alejndose de la madre.
En otra oportunidad, con padres de un nio de 12 aos, que se resistan a
aceptar la seriedad de la enfermedad del mismo, utilic otro recurso. Les
mostr la lmina III de Rorschach dicindoles que no les estaba tomando el
test de ellos pero que lo observaran un instante en silencio y luego cada uno
dijera lo que haba visto sinceramente. Ambos dijeron algo parecido a la
respuesta popular, Dos personas haciendo algo. Entonces les dije que el
nio haba respondido dos esqueletos. Ambos quedaron muy impresionados
y empezar a tomar mas en serio las advertencias.
Podra llevarme el chasco de que ellos tambin dieran respuestas muy
patolgicas. En tal caso habra comentado lo que vio el hijo como al pasar y
desviado la atencin hacia otro material. Cuando las conclusiones con
compartidas por padres e hijos, se requiere terapia familiar.
Otra es el caso de una mujer de 20 aos, que pide un estudio vocacional.
Todo su conducta en la sala de espera y al pedir las entrevistas hablaba a las
claras de una clave patologa. La ansiedad la desbordaba, la entrujaba, hacia
que se levante a cada momento. Quera que se le hiciera exclusivamente el
test vocacional. Apenas decidi responder al desiderativo. Sus respuestas
fueron 1+, me gustara ser una palma, que es graciosa y alegre, y no 1porque no me gustara ser una hiena que vive de desperdicios, 2- un

gladiolo, porque me recuerda a los velorios, 3- algo mineral, el carbn, no me

pregunte porque.
Entre la apariencia alegre e inocente de la paloma y la hiena que vive de
cadveres, hay una disociacin abismal. Las tres catexias negativas estn
relacionadas con la muerte. Esto facilit conversar con ella, acerca de lo que
le preocupaba el tema de la muerte y cuan ansiosa la pona. Ella dej de
insistir en el test vocacional y comenz a hablar de su vida, especialmente de
la prdida de varios seres queridos. De todas maneras al final se le dieron
algunas sugerencias vocacionales, pero accedi a seguir acudiendo al
servicio a hablar de cosas que le perturbaban.
6) ELECCIN DE LA ESTRATGIA TERAPUTICA MAS ADECUADA
Un psicodiagnstico completo, y correctamente administrado nos permite
estimar el pronstico del caso y la estrategia ms adecuada para ayudar al
consultante: entrevistas de esclarecimiento, de apoyo, terapia breve,
psicoanlisis, terapia de grupo, familiar, gestltico, etc.
As por ejemplo, un paciente trabajar muy bien con psicoanlisis

si se

muestra colaborador para hacer asociaciones, comunicar recuerdos,

incursionar en su vida, en su pasado. Ante la consigna del dibujo libre acepta
gustoso y responde con buen nivel de simbolizacin. Las lminas menos
estructuradas como las de Rorschach no le impactan. La entrevista final
resulta agradable y no hay o hay pero poca resistencia. Aparecen las ganas
de llorar o al menos deprimirse en cierta medida como para emprender la
tarea psicoanaltica con buena motivacin.
Las entrevistas diagnsticas familiares son de gran utilidad para decidir entre
la indicacin de un tratamiento individual, vincular o familiar.
Existen algunas tcnicas proyectivas para aplicar a una pareja grupo (filial,
familiar, laboral etc).
En el psicodiagnstico individual el motivo de consulta manifiesto nos da una
pauta de recomendar o no terapia grupal. Cuando las dificultades estn
centradas en la relacin del individuo de los dems sera mejor indicar

terapia grupal, pero si el conflicto es intrapsiquico lo ms adecuado sera

terapia individual.