Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Diarie nr
r/lp nr
Sidan 1 av 41
4
Rubrik specificerande dokument
Omfattar omrde/verksamhet/enhet
Reviderat datum
2015-12-01
Ylva Rosn,
verksamhetschef
Sign
2008-01
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 2 av 41
INNEHLLSFRTECKNING
1. Inledning................................................................................................................ 4
1.1 Genomfrandeplan .................................................................................................... 4
2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och .............................. 4
ungdomar .................................................................................................................. 4
2.1
Kliniskt frlopp ...................................................................................................... 5
2.1.1 Frndringarna i DSM 5 gllande ADHD-diagnos ............................................ 6
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 3 av 41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 4 av 41
1. Inledning
ADHD-vrdprogrammet har utarbetats p uppdrag av verksamhetschef p Psykiatrin fr barn
och unga vuxna (BUV) fr att ge relevanta principer, praktisk vgledning i det kliniska
arbetet med barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD.
Vrdprogram avser barn frn 3 - 17 r och unga vuxna 18 - 24 r.
Vrdprogrammet syftar till att:
Alla patienter inom BUV screenas vid ny anmlningsprocess eller vid behov, ven
senare fr krnsymtomen p ADHD.
Efter screening ska en bred psykiatrisk diagnostik gras som innefattar differentialdiagnostik, samsjuklighet, livssituation och funktion.
Alla patienter med diagnostiserad ADHD erbjuds likvrdig och sker vrd och
behandling grundad p vetenskap och beprvad erfarenhet som finns tillgnglig.
1.1 Genomfrandeplan
Vrdprogrammet granskas av klinikens ledningsgrupp och psykiatrins kunskapsrd.
NSPH fr till uppgift att granska vrdprogrammet utifrn ett brukarperspektiv.
Implementeringen av ADHD-vrdprogrammet pbrjades vid klinikens upptaktsdag 15-08-28
d det presenterades fr samtliga medarbetare p kliniken.
Verksamhetschef och enhetschefer ansvarar fr att behov av utbildningssatsningar
identifieras, planeras och genomfrs. Implementering av vrdprogrammet sker under vren
2016.
Uppfljning och revidering av vrdprogrammet planeras genomfras senast 2017-08-01.
ADHD-vrdprogrammet kommer att finnas tillgngligt p BUV:s intrant och webbsida.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 5 av 41
Faktorer som kan pverka utvecklingen av ADHD r exponering fr alkohol, nikotin, hgt
blodtryck , syrebrist, infektion, mediciner, stress fre fdseln och kontakt med miljgifter
(bly, PCB). Komplikationer under graviditeten, tidig fdsel och lg fdelsevikt kan spela roll.
En hel del forskningar finns kring fdomnen, tillsatser och dieter utan ngot konklusivt.
Komplex samspel mellan milj och genetiska faktorer kan frklara att ADHD r s heterogen.
2.1 Kliniskt frlopp
Barn som senare utvecklar ADHD kan uppvisa avvikande utveckling i spdbarnsldern: en
del har smnstrningar, extremt tidig eller sen gngdebut, avvikande motorik, koordinations
svrigheter. Sprk- och talsvrigheter, extrem trotsighet med snabba humrsvngningar och
ofta frekommande explosiva utbrott.
Sprksvrigheter tillsammans med motoriska problem indikerar kraftigt kad risk fr skolproblem. Extrem trotsighet med negativism och instabilt humr indikerar kad risk fr uppfrandestrning och senare antisocial personlighetsutveckling.
I smbarnsldern och frskoleldern ses uttalad hyperaktivitet, impulsivitet med omedelbara
behov av tillfredsstllelse. Ouppmrksamhet kan ses tidigt, eller bli mer tydlig med kat krav.
Ptagliga problem utifrn bristande frmga till social intoning och avlsning kan uppst
tidigt. Till fljd av detta en lg social status med utanfrskap. Vissa barn med ADHD har
dock ett tillfredsstllande socialt liv.
Autistiska drag eller symtom p begrnsad frmga till msesidig social kontakt eller fullt
utvecklad autismspektrumstrning (ASD) kan i vissa fall ses. Vid samsjuklig ASD gller
svrare social funktionsnedsttning, avvikande behandlingssvar och smre prognos.
Kognitiva profilen r ofta ojmn, spnner sig mellan utvecklingsstrning till verbegvning.
En hel del barn med ADHD har kognitiv funktionsnedsttning.
Majoriteten av barn med ADHD (cirka 65 %) har funktionsnedsttande symtom ven i
adolescensen. Brdan av lngvariga symtom r olika: frhjd risk fr lgre skolbetyg och
utebliven gymnasiebehrighet, smre akademisk prestation, missbruk (alkohol, narkotika),
tonrsgraviditet, STD, problem med bilkrning, kriminellt beteende. Mycket viktigt att fortstta behandla ADHD i tonren (eller pbrja en behandling).
Symtombilden vid ADHD r uttalat heterogen, varierar individuellt och frn situation till
situation. ver tid ses skiftningar bland olika typer av ADHD, som r definierade i DSM-IV
(ADHD kombinerad typ, ADHD huvudsakligen ouppmrksam typ, ADHD huvudsakligen
hyperaktiv-impulsiv typ), medan sjlva ADHD-diagnosen r stabil.
Samsjuklighet r betydande (60-100 %) hos patienter med ADHD. Mest prevalent r trots
syndrom och uppfrandestrning som indikerar kad risk till antisocial personlighetsutveckling, alkohol- och drogmissbruk och kriminalitet. ADHD i sig r associerat med en kad risk
fr utveckling av missbruk.
Olika sorters ngeststrningar och depression r mycket vanligt frekommande men de kan
bli ltt frbisedda bakom fasaden av ADHD. Srskilt hos flickor kan ADHD bli svrt att
upptcka, men kan bli uppmrksammad och diagnostiserad nr hjlp skes p g a
depression/ngestbesvr.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 6 av 41
ICD 10
Tillrckligt mnga symtom
finns i alla 3 delar: ouppmrksamhet, hyperaktivitet
och impulsivitet.
Debutlder
Utesluter ADHD
Frstmningssyndrom.
Autismspektrum.
Schizofreni.
Minst 2.
Miljer/omrde dr
symtom ses
DSM 4
6 av 9 symtom p ouppmrksamhet, eller 6 av 9
symtom p hyper-aktivitet,
impulsivitet i sig rcker fr
en diagnos.
Eller att alla delar r uppfyllda.
Vissa funktions-nedsttande symtom freligger
fre 7 rs lder.
DSM 5
Fr barn och ungdomar
r samma krav som i
DSM 4.
Autismspektrum.
Autismspektrum
exkluderar INTE ADHD.
Minst 2.
Minst 2
I DSM 5 r diagnostrskeln av ADHD i vuxen lder snkt, jmfrt med tidigare krav i DSM
4, vilket motsvarar ldersrelaterade frndringar i kliniska bilden.
Det betyder att mnga som inte har uppfyllt kriterierna fr ADHD enligt DSM 4, och d
beskrevs med en diagnos ADHD-symtom i partiell remiss, enligt DSM 5 till fullo kan uppfylla diagnoskriterierna fr ADHD.
Aktuella svrighetsgraderna av ADHD ska specificeras som lindrig, medelsvr, svr (se
definition i DSM).
ADHD i partiell remission betyder att diagnoskriterierna har tidigare varit uppfyllda, dock
inte under de senaste 6 mnaderna, men funktionsnedsttning kvarstr. . Social dysfunktion
uppstr i tidig fas i kontakten konflikter de inom kort tid blir icke populra, fr mindre
kontakt med jmnriga, frre lekkamrater, lg medan d
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 7 av 41
3.1 Diagnostik
Den frdjupade diagnostiska kartlggningen vid misstnkt ADHD bestr av en barnpsykiatrisk medicinsk, psykologisk och pedagogisk del. Behov kan ven finnas av att en social
kartlggning ingr. Avgrande fr insatsernas omfattning r rendets komplexitet samt vilken
information som finns att tillg, t ex om utredning/del av utredning gjorts tidigare i skolan
eller inom BUV.
En bred barnpsykiatrisk anamnes utgr grunden fr bedmningen. Ett strukturerat informationsinhmtande grs frn frlder, barn och andra viktiga personer. Det r viktigt att
samtala med barnet/ungdomen individuellt nr barnets utvecklingsniv mjliggr detta.
Barnet observeras i kliniska sammanhang, vid behov ven i skolan.
I anamnesen ingr att inhmta information frn frlossningsjournal, Barnhlsovrds- och
Skolhlsovrdsjournal, samt andra patientjournaler inom hlsosjukvrd.
Noggrann utvecklingsanamnes tas. Kartlggning av tidig utveckling inklusive temperament,
kontakt-, lek- och sprkutveckling, motorisk och social utveckling. Uppgifter tas om funktion,
beteende, svrigheter, ADHD och andra symtom, stdtgrder under frskola, frskoleklass,
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 8 av 41
skola. Aktuella och tidigare psykiatriska symtom, ev trauma. Fritidsaktiviteter, social funktion
inom familjen och p fritiden, kamratrelationer. Anvndande av droger.
Skattningsbedmningar och funktionsbedmningar ska genomfras i fr barnet tv olika
miljer. SNAP-IV, ADHD RS (symtomskala), FOMA (funktionsskalor) och andra kliniskt
relevanta skattningsformulr exempelvis ABAS, BRIEF m fl kan anvndas.
C-GAS r en etablerad skattningsskala fr att bedma barns och ungas funktion.
Lkarbedmning av barnets psykiska och somatiska status
I den medicinska anamnesen inhmtas uppgifter om rftlighet, somatiska sjukdomar, utredningar och behandlingar, lkemedelsbehandling, allergi/intolerans. Kardiologisk anamnes tas.
Hlsouppgifter tas: Kost Rkning Alkohol/narkotika Motion Skrmtid Smn
KRAMSS.
Grundlggande smndiagnostik genomfrs, se modell fr det i bilaga 1.
Utvecklingsanamnes tas: Graviditet (riskfaktorer, komplikationer), frlossning, perinatal
period. Tidig utveckling inklusive temperament, motorisk utveckling, sprkutveckling, smn,
aptit/tbeteende.
Genomgng av journaler frn tidigare kontakter srskilt frn mors frlossningsjournal, barnhlsovrd, skolhlsovrd, barnmedicin. Uppgift om syn-, hrselunderskningar.
Psykiatrisk underskning. Kroppsunderskning: somatisk status inklusive stigmata (MPA),
vikt, lngd, blodtryck, puls. Neurologstatus.
Remiss till audiologi, synunderskning vid indikation. Vid riktad klinisk misstanke konsultbedmning hos barnlkare (barnneurolog, barnkardiolog), sjukgymnast, arbetsterapeut. Vid
kliniskt behov laboratorieanalyser, EKG, EEG.
3.1.1 Drogscreening
Att utreda eller behandla en patient med pgende missbruk ger missvisande utredningsresultat och effekten uteblir. Drfr ska all utredning och behandling p BUV fregs av att
bde patient och de vuxna tillfrgas om bruk, missbruk av alkohol och narkotika. I normalfallet grs ett urinprov fr narkotikascreening p ungdomar ver 13 r.
Ev undantag motiveras i journalen. Vgran att lmna urinprov ska betraktas som ett positivt
prov och lkare/sjukskterska tar upp detta med patienten.
Testet r ett vervakat urinprov som tas med stickor i en provtagningstoalett och provet
skickas fr ytterligare analys, s k verifiering. Sjukskterska p respektive mottagning genomfr testunderskning med drogstickor. Provet journalfrs. Screening kan efter klinisk indikation upprepas oanmlt eller regelbundet efter individuell planering.
Vid positivt prov fljs resultatet upp och patienten fr vid nydebuterad eller lttare missbruk
information om skadeverkningar och std fr drogfrihet. Allt missbruk hos ungdomar under
18 r ska franleda orosanmlan till socialtjnsten.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 9 av 41
Ansvarsfrdelning: Vid primr psykiatrisk problematik som inte bedms bero p missbruk i
kombination med allvarligt eller lngvarigt missbruk eller vid misstanke om manipulation av
urinproverna, remitteras patienter ldre n 16 r till Beroendecentrums ungdomsmottagning
UBB-Ungdom.
Vid primr missbruksproblematik utan annan psykiatrisk sjuklighet hnvisas/remitteras
patienten till socialtjnsten fr behandling av missbruket. BUV ansvarar fr unga med
kombinationen primrpsykiatrisk problematik och nydebuterad/lttare missbruksproblematik.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 10 av
41
Informationen kan inhmtas via dialog med lrare, specialpedagog p skolan och/eller genom
skolobservation.
Till hjlp kan anvndas skattningsformulr som SNAP-IV och 5-15.
3.3.1 Funktionsbedmning
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 11 av
41
Psykolog och specialpedagog/kurator medverkar vid terfring, ger information riktad till
patienten sjlv, frldrar och vid skolpersonal. Informationen ska vara anpassad till barnets
utvecklingsniv. Informationen till frldrar och skolpersonal r baserade p utredningen och
anpassad till deras bild och kunskaper om barnet. Psykologens utredningsresultat verlmnas.
Utredningsteamets specialpedagog sammankopplar BUP och skola och i denna kontakt
integrerar tvsidiga kunskapsutbytet om barnet. terfringsarbete r en central del av
psykopedagogiken.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 12 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 13 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 14 av
41
Kliniken kan ven erbjuda frldrastdsprogrammen COPE och Frstrkt KOMET och
Tonrs KOMET.
COPE ett frldrastdsprogram fr frldrar som har barn i lder 3-12 r och dr mjlighet ges till
att utveckla strategier att hantera/hjlpa barnets beteendeproblem.
FRSTRKT KOMET ett frldrautbildningsprogram fr frldrar till barn mellan 3 och 11 r.
Frldrautbildningen inriktar sig p att hantera konflikter p ett bttre stt. Frldrarna deltar i
grupputbildning samt har ven en enskild kontakt med behandlaren parallellt.
TONRS KOMET ett frldrautbildningsprogram fr frldrar till barn mellan 12 och 18 r.
Frldrautbildningen inriktar sig p att hantera konflikter p ett mer konstruktivt stt.
Utredning frdig
terfring till familjen, sedan till skolan
Dokumentation, slutanteckning.
Psykolog, specialpedagog, kurator.
Alla patienter
Alla patienter
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Alla patienter
Individuellt
STRATEGI, KOMET, Frstrkt KOMET.
Individuellt
Alla patienter
Individuell indikation
(se beskrivet senare)
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 15 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 16 av
41
i kombination med frldrastd, frskole anpassning bli aktuell. I frsta hand ska familjeinriktade och pedagogiska insatser gras. Lkemedlet vid denna indikation r dock inte godknt, varfr noggrann motivation mste dokumenteras i journalen.
Frskolebarn behver lgre dos rknad p kg/dygn. Man kan prova Tablett Medikinet 5 mg
x 1 och frsiktigt och lngsamt titrera upp. Aptitnedsttning, vikt och lngd utveckling mste
extra noga observeras.
En tankemodell om planering och samordning av klinisk behandling och annan insats utifrn
barnpsykiatriska svrighet och komplicerande sociala faktorer, se nedan:
ADHD lindrig +
ADHD medelsvr/svr ++
+ trotssyndrom
uppfrandestrning
ADHD medelsvr/svr +++
+ depression, ngest, OCD, PTSD,
tics, missbruk, autism, annat
SOCIALA PROBLEM
Inga eller lindriga +
Psykopedagogiken.
Anpassning, stdtgrd i skola.
Frldrautbildning i grupp.
Smnhygien.
Som ovan.
Lkemedelsbehandling.
Samspelsbehandling, FFT, annan
relevant behandling.
Som ovan.
Allvarlig/ledande problem
behandlas frst (t ex major
depression, missbruk, psykos,
PTSD, tstrning).
Lkemedelsbehandling (ofta i
kombination) med traumaterapi,
KBT, etc.
SOCIALA PROBLEM
Svr +++
Orosanmlan till socialtjnst.
Samverkan, SIP.
Allt som i rutan bredvid.
Som ovan.
Brja med att stabilisera sociala
situationen s pass att lkemedelsbehandling blir mjlig.
Som ovan.
Genomgripande miljanpassning.
Intensiv samverkan.
Frlder med egen problematik
kan ska vrd.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 17 av
41
Vid lkemedelsbehandling ska erbjudas information (bde muntlig och skriftlig) om behandling (inklusive effektivitet, behandlingsfrlopp, insttning, utsttning, lkemedelsmekanism,
biverkningar, effekt, risker) och svara p patientens och familjens frgor. Genomgng av
andra aktuella lkemedelsbehandlingar grs rutinmssigt. Specialistlkare gr bedmning,
stller indikation till behandling och vljer preparat. Familjens preferens/nskeml av lkemedel br beaktas vid preparatval om det inte r kontraindicerat av medicinskt skl.
Noggranna frberedelser (se checklista nedan) innan behandlingen blivit insatt r viktiga fr
att ka patientens trygghet och fr att ge patientsker behandling.
Framtrdande ADHD kan behandlas frst, ven om det finns lindrigare samsjuklighet
(depression, ngest, tics). Annars ska allvarliga psykiatriska sjukdomar behandlas frst (t ex
psykos, missbruk, major depression, mani), varefter behandlingsbehovet av ADHD ska
vrderas. Det r alltid upp till specialisten att bedma det viktigaste behandlingsbehovet i
varje komplext kliniskt fall och vlja den optimala behandlingsalgoritmen.
verenskommelse infr medicinsk behandling upprttas skriftligen tillsammans med
patienten. verenskommelsen innebr att oplanerade drogtest kan utfras p mottagningen
samt att lkemedel som r aktuellt vid ADHD-behandling inte ska kombineras med alkohol
eller droger. Se verenskommelsen i bilaga 2.
Man ska i behandlingssammanhang skra god tillgnglighet (srskilt i behandlingens akuta
fas) drigenom god patientskerhet
Under behandlingen fngar man kontinuerligt lkemedelsbiverkningar, lkemedelseffekt,
symtom och funktion.
Ungdomar i vergngen till vuxen lder som har kvarstende ADHD-symtom med funktionsnedsttning, med pvisat behandlingsnytta, ska fortstta med pgende behandling. Vid
komplicerade fall fr man ha ett verfringsmte till vuxenpsykiatrin med patienten och med
samtycke kan anhrig nrvara.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 18 av
41
mellanlngverkande
lngverkande
ICKE CENTRALSTIMULERANDE
Substans
Produkt
metylfenidat
metylfenidat
dexamfetamin
dexamfetamin
amfetamin
amfetamin, dexamfetamin
metylfenidat
metylfenidat
metylfenidat
Amfetamin, dexamfetamin
metylfenidat
metylfenidat
lisdexamfetamin
Ritalin tablett
Medikinet tablett
Metamina (licens)
Attentin tablett
Amfetamin Recip (licens)
Adderall (licens)
Ritalin kapsel
Medikinet kapsel
Equasym depot
Aderrall XR (licens)
Concerta depottabl
Methylphenidate Sandoz
depottabl
Elvanse kapsel
atomoxetin
Antihypertensiva
Alfa 2 adrenerg agonister
Antidepressiva
guanfacin
Intuniv (licens)
klonidin
Klonidin
bupropion
Voxra
TCA
Klomipramin etc.
# Fr knnedom: Apoteken kan byta ut Concerta till generika preparat som heter Methylfenidat Sandoz. En del
patienter knner ingen skillnad mellan dessa preparat, medan andra patienter kan uppleva bttre eller smre
effekt vid generika preparat.
Vid medicinval ska man ta hnsyn till barnpsykiatrisk samsjuklighet, somatiska sjukdomar
(hjrtsjukdom, hypertoni, hypertyreoidism, glaukom, epilepsi etc) och kontraindikationer.
Preparat som vljs i frsta hand r centralstimulerande lkemedel (lngverkande och
medellngverkande MPH). Individuell dosjustering grs i varje enskilt fall, eftersom varje
individ har en unik dos-responskurva. Det finns inte standardreferenser fr kliniskt svar.
Fr att uppn en maximal effekt titrerar man medicindosen, om det tolereras. Biverkningar
kontrolleras (biverkningslista) och hanteras. Fr att bedma behandlingseffekten intervjuas
patient och tredje part.
Dos kan ges upp till 1,5 2 mg/kg/dag. Maximal dos enligt FASS fr barn 6 -18 r r fr
Concerta 54 mg, fr Ritalin kapsel med modifierad fristtning 60 mg. Man kan behva ge
hgre dos n rekommenderad maximal dos. D frskriver man lkemedlet utanfr indikation
(d v s off label-frskrivning) vilket ska motiveras i patientjournal. Oftast ser man bra klinisk
effekt p cirka 1 mg/kg/dag.
Cirka 30 % av patienter fr inte nskad effekt av centralstimulantia eller tolererar inte dessa
preparat. I andra hand kan atomoxetin eller Elvanse ges.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 19 av
41
Elvanse kan anvndas om man inte fr fullgod effekt av metylphenidat. Man brjar med att
stta in 30 mg. Dosen kan hjas med 20 mg t gngen veckovis upp till hgst 70 mg.
Atomoxetin r frstahandsval under vissa omstndigheter ssom vid samsjuklig ngest,
depression, svra smnsvrigheter, svra tics, missbruk eller risk fr missbruk. Strattera ger
24 timmars effekt vilket kan beaktas vid medicinval. Dosering: hos patient under 70 kg
kroppsvikt startar man med 0,5 mg/kg/dag i 1-2 veckor, drefter hjs dosen till 1,2
mg/kg/dag. ver 70 kg brjar man med 40 mg i 1-2 veckor, sedan hjs dosen till 80 mg
dagligen, maximal dos 100 mg.
Vid otillrcklig effekt kan MPH och atomoxetin kombineras. Lkemedelsverket har dock inte
godknt denna kombinationsbehandling. Vid frskrivning ska behandlingen motiveras i
patientjournalen.
Intuniv (guanfacin) r ett selektivt alfa 2 adrenerg receptoragonist som kan provas dr
centralstimulerande lkemedel r inte lmpliga, inte tolereras eller visat sig vara ineffektiva.
Indikation vid ADHD med svr irritabilitet, aggressivitet, beteendestrning eller tics. Intuniv
finns i doser 1mg. 2 mg, 3 mg, 4 mg. Intuniv kan tillggas till MPH eller kan ges i monoterapi. Man brjar med 1 mg och kar dosen stegvis efter kliniska symtom. Maximal dos r 4
mg. In- och uttrappning ska ske frsiktigt (p g a blodtrycksfrndringar).
Metylfenidat och amfetamin kan kombineras med SSRI. Vid samtidig ordination av Strattera
och Fluoxetin ska dosen av Strattera halveras.
Helnykterhet och drogfrihet r en frutsttning fr medicinsk behandling av ADHD. Om
patienten har en knd missbruksproblematik ska behandling med narkotiska preparat fregs
av dokumenterad drogfrihet och nykterhet under 2 mnader innan behandlingsstart. Om
patienten brjar missbruka under pgende behandling ska denna avbrytas under en mnad.
Efter regelbundna vervakade urinprov som r negativa kan behandling terupptas.
Narkotikaklassade mediciner ska frvaras skert i lsbart utrymme och handhas av vuxna.
Nya recept p g a borttappade burkar ska inte skrivas ut. Recept ska inte itereras utver
angiven ordination.
Det r viktigt att veta att man inte utvecklar ett beroende p behandlingsdoser av centralstimulantia. ADHD-medicinering p lng sikt utvecklar inte risk fr drogmissbruk.
Vid missbruksproblematik inom familjen/nrmiljn br frsiktighet iakttas vad gller
frskrivning av alla narkotikaklassade preparat. Andra behandlingsalternativ fr prvas i s
fall, i frsta hand atomoxetin.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 20 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 21 av
41
Aktuell situation, livshndelser och stressorer, ex relationsproblem inom och utanfr familjen,
psykisk ohlsa hos frldrar, andra sociala problem i hem, skola och p fritiden.
Skattning av krnsymtom (SNAP-IV).
Skattning av funktionsniv och livskvalitet (WFIRS).
Insatser i hem och skola en bedmning om de r tillrckliga.
Bedmning av missbruk.
Samverkan med Elevhlsans medicinska enhet finns med samtliga kommuner utanfr rebro
kommun utifrn en srskild samverkansverenskommelse, se bilaga 2. Det innebr att barnet
efter kontakt med BUP kan kontrollera puls, blodtryck och vikt hos sin skolskterska som
kommunicerar med patientansvarig sjukskterska inom BUP.
D ADHD-behandlingen fungerar optimalt planeras kontakt med patientansvarig sjukskterska var 6:e mnad. Under hela medicineringstiden trffar barnet specialistlkare 1
gng/r, oftare om behov finns.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 22 av
41
6 mnader efter att diagnosen ADHD har faststllt grs en grundlig behandlingsutvrdering.
Vid denna utvrdering lggs fokus p om frbttring har ntts av symtom, funktion och livskvalit.
Behandlingsutvrderingen grs av patientansvarig som vid behov involverar vriga behandlare i rendet t ex lkare vid pgende medicinering.
Barn som inte medicinerar utan har andra insatser frn BUP ska ven de erbjudas behandlingsutvrdering efter 6 mn samt rligen, d i samband med BUSA-uppfljning.
Utvrderingen omfattar:
r diagnosen rtt?
Missad samsjuklighet?
Missade kognitiva svrigheter?
Bristande std i skolan?
Otillrcklig frldrafunktion?
Depression eller missbruk hos frldrar?
Adekvat medicinering?
Missbruk hos ungdom?
Utvrdering av vrdplan
C-GAS skattning
Planering av fortsatt behandling
8. Samverkan SIP
Eftersom ADHD-behandling tillmpas i flera miljer r det ndvndigt att samverkan mellan
aktrer som skola, socialtjnst och psykiatri finns fr att behandlingsframgng ska uppns.
Efter inhmtat samtycke frn frldrar sker samverkan utifrn Samordnad individuell plan,
SIP.
SIP r sedan 2010 lagstadgat och en samordnad individuell plan ska upprttas d behov av
samverkan finns. Planen tydliggr delml och ml samt tydliggr ansvarsfrdelningen. Mer
information om SIP finns i klinikens riktlinjer.
9. Dokumentation
Journal ska fras ver alla som ges vrd, behandling eller genomgr underskning inom
hlso- och sjukvrden. Journalen frs i det datoriserade systemet Infomedix. (Riktlinjer och
rutiner vid journaldokumentation, 2014.)
Varje journalanteckning inleds med diagnoskod, koden R699 anvnds d diagnos inte r faststlld, KV-koder registreras, fr nrmare beskrivning se klinikens riktlinjer.
Srskilda riktlinjer och bestmmelser finns gllande testmaterial och sekretess. Testmaterial
mste skyddas fr att inte spridning ska ske, vilket p sikt kan minska dess tillfrlitlighet och
av den anledningen frvaras testmaterial i nytt frslutet kuvert. Om kuvertet bryts ska orsak
framg och signering gras p nytt kuvert.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 23 av
41
Efter genomfrd utredning skattas patientens funktionsniv enligt C-GAS fr barn och GAF
fr unga vuxna.
Behandlingsinsatser planeras utifrn aktuell symtombild av ADHD, samsjuklighet, risk-,
skyddsfaktorer och funktionsniv i familj, skola och sociala milj. I samrd med patient och
vrdnadshavare planerar man behandlingen; om verenskomna insatser och behandlingsml
lgger patientansvarig upp en vrdplan.
En vrdplan ger std i behandlingen. En utskriven vrdplan ges till patienten/frldrarna.
Vrdplan ska fljas upp kontinuerligt och uppdateras vid behov (t ex vid utvecklingstrsklar,
utvecklingskriser eller vid hndelse av reella frndringar och pfrestningar i livet ssom
flytt, frldrarnas skilsmssa, studiebyte), dokumentation sker i mallen Vrdplan uppfljning.
Vrdplan
Kontaktorsak
Patientansvarig
Deltagare
Bedmning
Ml
Planering: alla verenskomna std och behandlingsinsatser
Uppfljning
Diagnos ADHD huvuddiagnos, samsjuklighet med
bidiagnoser, tillggsproblem
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 24 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 25 av
41
12.1 Utredningsgng:
1. Nyanmlan eller remiss genom Nyanmlan.
2. Klinisk intervju genomfrs med patienten via telefon/besk.
3. Bedmningsbesk dr MINI-intervju genomfrs och eventuella skattningsskalor fylls i
fr att screena neuropsykiatrisk problematik samt differentialdiagnostik.
Skalor som anvnds r ASRS, WURS, WRASS och BROWN ADD-scale.
Efter inhmtat samtycke frn patienten grs journalinhmtning och inhmtning av
information frn skola eller arbetsplats gllande patientens funktion.
4. rendet diskuteras p bedmningskonferens/behandlingskonferens dr beslut tas om
det r aktuellt med vidare frdjupad diagnostik, neuropsykiatriska utredning.
5. Drog- och alkoholscreening utfrs av sjukskterska vid ett besk (AUDIT, DUDIT,
urinprov).
6. Under den frdjupade bedmningen trffar patienten lkare och psykolog fr bedmning.
7. Arbetsterapeut utfr en funktionsbedmning vid behov.
8. Samlad klinisk bedmning i team.
Patient samt vid samtycke dennes nrstende erbjuds intervju via telefon eller besk.
Patienten ger egen beskrivning av sin sjukdomshistoria under livstid (barndomen, ungdomsren och aktuellt). Fr en tillfrlitlig utredning br objektiv information inhmtas om
symtomdebut, sjukdomsfrlopp och funktionsnedsttning i olika miljer ver tid.
Det r god klinisk praxis att som diagnostiskt verktyg anvnda en strukturerad intervju i en
standardutredning av ADHD hos unga vuxna.
DIVA 2.0 r en strukturerad klinisk intervju fr att systematiskt fnga ADHD-symtom hos
vuxna. DIVA baseras p DSM-IV-kriterierna och innehller en rad konkreta exempel p
beteenden i barndom och i vuxen lder, samt vanliga funktionsnedsttningar (inom utbildning, arbete, relationer och familjeliv, sociala kontakter, fritid, sjlvfrtroende, sjlvbild.)
Intervjun ska helst genomfras med patienten tillsammans med dennes nrstende.
Psykologiska tester objektifierar patientens kognitiva niv och kognitiva frutsttningar fr att
fungera i vardagen. Patientens copingmekanismer, kompensationstekniker och resurser
kartlggs.
Det ingr i en utredning att fnga patientens livsfring och sociala frhllanden. Drog- och
alkoholscreening grs rutinmssigt.
Fr att bedma funktionsfrmgan (d v s hur personen fungerar i arbete, studier, familjeliv
och relationer) utver patientens egen uppgift behvs information frn nrstende.
Funktionsfrmga avgr om diagnos kan sttas, stdets och behandlingens inriktning och
omfattning. Funktionsskattning grs med hjlp av GAF.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 26 av
41
Klinisk intervju med strukturerad diagnostisk intervju t ex DIVA 2.0 och skattningsskalor.
Barndomsanamnes med nrstende t ex 5-15 formulr.
Psykologisk testning, vanligen WAIS-IV och vid behov andra kompletterande testning.
12.4 Drogscreening
Att utreda eller behandla en patient med pgende missbruk ger missvisande utredningsresultat och effekten uteblir. Drfr ska all utredning och behandling p BUV fregs av att
patient tillfrgas om bruk, missbruk av alkohol och narkotika. AUDIT, DUDIT anvnds. I
normalfallet grs ett urinprov fr narkotikascreening, eventuellt undantag motiveras i
journalen. Vgran att lmna urinprov ska betraktas som ett positivt prov och lkare/sjukskterska tar upp detta med patienten.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 27 av
41
Testet r ett vervakat urinprov som tas med stickor i en provtagningstoalett och provet
skickas fr ytterligare analys, s. k verifiering. Sjukskterska genomfr testunderskning med
drogstickor. Provet journalfrs. Screening kan efter klinisk indikation upprepas oanmlt eller
regelbundet efter individuell planering.
12.5 Samlad bedmning och terfring
Utredningen avslutas med integrationen av diagnostiska processen fr ett vl underbyggt
diagnostiskt stllningstagande. Signifikant funktionsnedsttning utifrn relevanta ADHDsymtom inom flera miljer avgrande fr att stta ADHD-diagnos och psykiatrisk samsjuklighet.
Teammedlemmar i utredningen vger samman underlaget till en gemensam diagnostisk
bedmning.
Efter genomfrd utredning skattas patientens funktionsniv enligt GAF.
Den samlade bedmningen och utredningsresultaten ska presenteras fr patienten och dennes
nrstende, speciellt om de deltagit i utredningen. Resultaten ska terfras anpassat till
patienten s att de frklarar dennes sjlvupplevda svrigheter.
Vid en tillggsdiagnos inom autismspektrum br remiss till vuxenhabiliteringen sndas, vid
missbruks- eller beroendeproblem kan remiss till Beroendecentrum bli aktuell.
Utredningsresultaten dokumenteras i ett skriftligt utltande.
I utltandet br framg:
Den diagnostiska bedmningen och underlaget som lett fram till diagnosen.
Diagnosbeteckning.
Beskrivning av aktuell funktionsniv inom viktiga omrden inklusive styrkor och mjligheter.
Beskrivning av samtidiga problem och ev samsjuklighet som patienten har.
Dokumentation och analys av risk- och skyddsfaktorer i patienten nrmilj som kan ha betydelse fr fortsatt problemutveckling och behandlingsinriktningar.
Frslag p tgrder i form av std, behandling och anpassning (Socialstyrelsen).
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 28 av
41
Individuell vrdplan upprttas med patienten. Detta blir grund till en skrddarsydd behandling
med multimodal inriktning, d v s en kombination av psykosociala, pedagogiska och kognitiva
stdinsatser (hjlpmedel), vid behov medicinsk behandling (d v s lkemedel) och psykologisk
behandling (t ex KBT, DBT).
Patienten ges en skriftlig vrdplan som inkluderar planerad uppfljning.
Ofta behvs insatser frn flera verksamheter. Till vrdplanering kan man inbjuda handlggare
frn berrda verksamheter. Samverkan mellan olika verksamheter r angelget.
Vuxna med ADHD kan behva konkret std fr att klara sina taganden bde hemma/privat, i
arbete eller studier. Fr att upprtthlla rutiner och struktur i vardagen, passa tider och mten,
organisera, planera och schemalgga sina uppgifter hemma (t ex std, tvtt, inkp, matlagning, hantera sin ekonomi) eller i arbete kan anvndning av hjlpmedel underltta vardagen.
Det kan vara olika kognitiva tekniker, pminnelsefunktioner, schema, agenda, kalender ofta i
form av olika appar p tablett/smartphone eller hjlpmedel som kan kpas i vanliga affrer
eller specialbutiker.
Arbetsterapeut kan hjlpa till med utprovning av kognitiva hjlpmedel.
13.1.2 Std
Patienter kan ha stor nytta av relevant information, flygblad, broschyr, rekommenderad lista
p populr facklitteratur, internetlnkar, forum, adress till patientfreningar.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 29 av
41
KBT i grupp eller individuellt vid samsjuklig depression, ngest kan ges som korttidsbehandling. Det r avgrande att bedma om patienten r motiverad till behandlingen, om kan
utfra en sdan behandling och skulle kunna ha nytta av KBT.
DBT i gruppform innebr frdighetstrning. Nya frdigheter trnas i form av hemuppgifter.
13.3 Medicinsk behandling
Medicinsk behandling r lkemedelsbehandling, som ofta behvs fr att minska symtom och
hja funktionsnivn. Lkemedelsbehandling ska vara en del i ett behandlingsprogram, d
stdtgrder i sig varit otillrckliga.
Lkemedelsbehandling erstter inte andra insatser.
13.4 Samverkan
Stdinsatserna med olika huvudmnnen br samordnas fr att stdinsatserna ska bli
verkningsfulla. Samverkan mellan aktrerna r av centralt betydelse.
Eftersom ADHD-behandling tillmpas i flera miljer r det ndvndigt att samverkan mellan
aktrer som skola/arbetsplats, socialtjnst och psykiatri finns fr att behandlingsframgng ska
uppns. Efter inhmtat samtycke frn patienten sker samverkan utifrn Samordnad individuell
plan, SIP.
SIP r sedan 2010 lagstadgat och en samordnad individuell plan ska upprttas d behov av
samverkan finns. Planen tydliggr delml och ml samt tydliggr ansvarsfrdelningen. Mer
information om SIP finns i klinikens riktlinjer.
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 30 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 31 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 32 av
41
Preparat
MPH medellngverkande
MPH medellngverkande
MPH lngverkande
MPH lngverkande
Lisdexamfetamin lngverkande
Ritalin kapsel
Medikinet kapsel
Concerta depottablett
Methylphenidat sandoz depottablett
Elvanse kapsel
Icke centralstimulerande
atomoxetin
Ritalin kapsel
Icke centralstimulerande
atomoxetin
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 33 av
41
15. Dokumentation
Journal ska fras ver alla som ges vrd, behandling eller genomgr underskning inom
hlso- och sjukvrden. Journalen frs i det datoriserade systemet Infomedix. (Riktlinjer och
rutiner vid journaldokumentation, 2014).
Varje journalanteckning inleds med diagnoskod, koden R699 anvnds d diagnos inte r faststlld, KV-koder registreras, fr nrmare beskrivning se klinikens riktlinjer.
Srskilda riktlinjer och bestmmelser finns gllande testmaterial och sekretess. Testmaterial
mste skyddas fr att inte spridning ska ske vilket p sikt kan minska dess tillfrlitlighet av
den anledningen frvaras testmaterial i nytt frslutet kuvert. Om kuvertet bryts ska orsak
framg och signering gras p nytt kuvert.
Efter genomfrd utredning skattas patientens funktionsniv enligt GAF.
16. Vrdplan
Planering av vrden samt ml sker tillsammans med patienten. Den planen dokumenteras som
en vrdplanen och underlttar och ger std i behandlingen. Vrdplan r en frskvara, uppdateras efter behov. Vrdplaneringen grs med patientens och ev nrstendes delaktighet.
Vrdplan i utskriven form ges patienten. Vrdplan uppdateras vid behov (t ex vid utvecklingstrsklar, utvecklingskriser eller vid hndelse av reella frndringar och pfrestningar i
livet s som flytt, frldrarnas skilsmssa, studiebyte). Dokumentation sker i mallen Vrdplan
uppfljning.
Vrdplan
Kontaktorsak
Patientansvarig
Deltagare
Bedmning
Ml
Planering: alla verenskomna std och behandlingsinsatser
Uppfljning
Diagnos ADHD huvuddiagnos, samsjuklighet med
bidiagnoser, tillggsproblem
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 34 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 35 av
41
Referenser
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2009) Practice
parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48:9.
2. Eli Lilly and Company (2014) Functional outcomes in Measuring ADHD (FOMA)
http://www.adhdskalor.se/Home/Index
3. Kooij, J. J. S., Francken, M. H. (2010) Diagnostisk intervju fr adhd hos vuxna
(DIVA 2.0). DIVA Foundation, Nederlnderna.
http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/DIVA_2_SWE
NSKA_highres.pdf
4. Kooij, S. J. J. et al (2010) European consensus statement on diagnosis and
treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry,
10:67.
5. Krmar, R. T. et al (2014) Oscillometric casual blood pressure normative standards
for Swedish children using ABPM to exclude casual hypertension. American
Journal of Hypertension, 28:4.
6. Lkemedelsverket (2015) Godknda lkemedel fr adhd-behandling (samt
exempel p lkemedel tillgngliga via licens) Hmtad 12 oktober 2015 frn
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/godkanda-lakemedel-adhdbehandling.pdf
7. Lkemedelsverket (2009) Lkemedelsbehandling av adhd. www.lv.se
8. Lkemedelsverket (2015) Smnstrningar hos barn kunskapsdokument.
www.lv.se
9. Mini-D IV Diagnostiska kriterier enligt DSM IV(2002) (1.uppl) Danderyd:
Pilgrim Press
10. Polanczyk, G. et al (2007) The worldwide prevalence of ADHD: a systematic
review and metaregression analysis. Am J Psychiatry, 164:6.
11. SBU (2013) ADHD Diagnostik och behandling, vrdens organisation och
patientens delaktighet. En systematisk litteraturversikt. www.sbu.se
12. SFBUP (2015) Riktlinje ADHD, Remissversion
13. Socialstyrelsen (1996) Klassifikation av sjukdomar och hlsoproblem 1997.
Svensk version av International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). (1.uppl) Uppsala: Almqvist & Wiksell
Tryckeri.
14. Socialstyrelsen (2014) Lkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna. Std
fr beslut av behandling. www.socialstyrelsen.se
15. Socialstyrelsen (2014) Std till barn, ungdomar och vuxna med adhd. Ett
kunskapsstd. www.socialstyrelsen.se
16. Svensk Barnkardiologisk Frening (2015) Vrdprogram fr barnkardiologisk
vervakning vid lkemedelsbehandling av barn och ungdomar med ADHD.
http://www.blf.net/sites/web/wp-content/uploads/2011/01/ADHD-behandlingv%C3%A5rdprogram-150610-slutversion-150817.pdf
17. Taylor, E. (2013) DSM-5 and ADHD - an interview with Eric Taylor. BMC
Medicine, 11:204.
Revideras senast 2017-08-01
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 36 av
41
BILAGA 1
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 37 av
41
BILAGA 2
..
Ort och datum
.
Patientansvarig, underskrift och namnfrtydligande
.
Barn
.
Frlder
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 38 av
41
BILAGA 3
TJNSTESTLLE, HANDLGGARE
DATUM
BETECKNING
2015-01-05
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Emese Molnar
Chefsverlkare BUV
Karin Sjstrand
Vrdutvecklare BUV
Ann-Kristin Swan
Tf Verksamhetschef
Elevhlsans medicinska enhet
Karlskoga
Sara Jansson
Verksamhetschef
Elevhlsans medicinska enhet
Degerfors
Sidan 39 av
41
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 40 av
41
BILAGA 4
TJNSTESTLLE, HANDLGGARE
DATUM
2014-11-10
BETECKNING
Namn:
Personnr:
Aktuell medicinering:
Patientansvarig sjukskterska:
Tidigare vrden av puls och blodtryck:
Kontroll av puls och blodtryck nskas:
Efter genomfrd kontroll lmnas aktuella vrden till sjukskterska:
Tel:
Mail:
(om uppgifter mailas skyddas identiteten med kodning genom att anvnda barnets initialer och de fyra sista
siffrorna i personnumret)
_________________________________
_________________
(underskrift)
(dagens datum)
Version nr
Reviderat datum
2015-12-01 2008-01
Sidan 41 av
41
BILAGA 5
Smn
Tics
Epilepsi
Sjlvmordstankar
Psykos
Monitor
Fre behandlingen: basuppgift
om aptit, vikt, lngd.
Fre behandlingen: Anamnes p
kardiologiska riskfaktorer. Bltr,
puls. EKG vid behov.
Systematisk kontroll i behandlingen. Drefter varje 3-6
mnader.
Fre behandlingen tas basuppgift, och p varje kontroll i
behandlingen. Smnutredning
vid behov.
Basuppgift fre behandling.
vervg lkemedelsval:
ATX vid svr tics, Tourettes.
EEG inte obligatoriskt. Vid
vlkontrollerad epilepsi kan
MPH ges.
Regelbundna kontroller.
Basuppgift fre behandlingen.
Kontrollera p varje besk.
Behandling
Ge medicin efter mltid, kaloririk mat, mltid sen kvll.
Om BT > 95 percentil, dossnkning eller uppehll av
behandling, remiss till specialist.