Alteración Del Laboratorio de Pruebas Hepáticas

AUTOINSTRUCTIVO:
ALTERACIN DEL
LABORATORIO HEPTICAS
Dres. Carlos Bentez, Juan Pablo
Arab, Carolina Ramrez y Arnoldo
Riquelme.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
2011
Objetivos
Entender el espectro de posibilidades diagnsticas en el enfrentamiento
de un paciente con alteracin de pruebas hepticas.
Conocer los conceptos bsicos sobre las pruebas de evaluacin heptica,
sobre su origen y funcin.
Aprender sobre patrones de alteracin de las pruebas hepticas.
Entender el concepto de hipertransaminasemia y colestasia, y el
enfrentamiento diagnstico.
No se incluyen las hepatitis agudas fulminantes ni no fulminantes ni
tampoco las alteraciones observadas en descompensaciones o
complicaciones del dao heptico crnico.
PRUEBAS HEPTICAS
El trmino pruebas hepticas incluye pruebas
relacionadas a:
- Integridad de los hepatocitos (aminotranferasas,
SGOT/SGPT)
- Funcin excretora hepatocelular (bilirrubinemia directa,

fosfatasa alcalina y gamma-GT)
- Capacidad biosinttica del hgado (tiempo de
protrombina y albuminemia)
Situacin corriente
(2.5% de la poblacin).
Introduccin
Patrones de
alteracin
Hipertransaminasemia
Colestasia
Otras
alteraciones
Derivacin
Resumen
PRUEBAS HEPATICAS: Origen y funcin
CMAJ 2005;172(3):367-79
Introduccin
Patrones de
alteracin
Colestasia
Otras
alteraciones
Derivacin
Resumen
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS:

Patrones de alteracin
Test
Patrn
hepatocelular
SGOT/SGPT
F. Alcalina/GGT
Bilirrubinemia
Tiempo de PT
Albuminemia
Introduccin
Patrones de
alteracin
Colestasis
Patrn
infiltratitivo
++ a +++
0a+
0a+
0 a ++
++ a +++
++ a +++
0 a +++
0 a +++
0a+
0 a prolongado
0 a prolongado
0
(responde a VIT K)
Reducida en enfermedad heptica crnica
Colestasia
Otras
alteraciones
Derivacin
Resumen
Enfoque diagnstico de las

pruebas hepticas alteradas
Historia y examen fsico completos pueden orientar en un
nmero significativo de los casos
- Historia: siempre interrogar sobre: antecedentes de
transfusiones, drogas, alcohol y contactos sexuales. Antec.
personales y familiares de enf. Heptica.
- Examen fsico: pesquisa dirigida de estigmas de dao
heptico.
Si la historia clnica y el examen fsico no es orientador el
estudio puede diferirse (repetir las PH en 2 meses y si persisten
alteradas efectuar estudio etiolgico)
Introduccin
Patrones de
alteracin
Colestasia
Otras
alteraciones
Derivacin
Resumen
Alteracin de las pruebas hepticas (1):

Hipertransaminasemia I
An alteraciones mnimas pueden ser importantes dependiendo
del contexto clnico (ej: transfusiones, HCV)
Cuociente SGOT/SGPT puede ser orientador de OH si es >2,
valor > de 1 se ha asociado a fibrosis en hepatitis crnica y
NASH
No hay relacin consistente entre la magnitud de la elevacin y
el dao histolgico
Siempre PEDIR PRUEBAS HEPATICAS COMPLETAS, luego
de encontrada la alteracin inicial en el perfil bioqumico

Hipertransaminasemia II
Intentar estudio dirigido con uso eficiente de recursos
ej: mujer con antecedentes de tranfusiones hace 20 aos y
elevacin de SGOT/SGPT: estudio virus C
Ser asertivo e insistente en la pesquisa de alcohol y drogas
potencialmente hepatotxicas
- uso de marcadores de consumo de OH
(VCM, GGT, transferrina decarboxilada)
- empleo de bases de datos online
(http://www.cituc.cl, http://www.fda.gov/cder)
Si no hay elementos orientadores descartar en una primera fase
etiologa viral y autoinmunidad
Pruebas hepticas alteradas:

Rangos de alteracin de las transaminasas
CMAJ 2005;172(3):367-79
Hipertransaminasemia III Qu sospechar?
Esteatohepatitis no alcohlica
Consumo de alcohol
Consumo de drogas hepatotxicas
Hepatitis virales (VHC pero tambin VHB)
Enfermedades autoinmunes
Hemocromatosis
Cirrosis
Hipertransaminasemia IV
Que exmenes pedir?
Marcadores virales de hepatitis:
- Anticuerpos anti-HCV
- Antgeno de superficie hepatitis B
- Anticuerpos anticore-totales hepatitis B
Marcadores de autoinmunidad:
- Anticuerpos antinucleares y anti-msculo liso
- Anticuerpos antimitocondriales (si coexiste colestasia)
- Determinacin de inmunoglobulinas
(hipergammaglobulinemia)
Importancia del control de calidad de laboratorios
Hipertransaminasemia V: Causas no hepticas

IAM,Miopatas (maratonistas, ejercicio extenuante)
Enfermedad celiaca: Solicitar: Acs. antiendomisio como
screenig si son (+) complementar con biopsia duodenal por EDA.
Hiper/hipotiroidismo
Macrotransaminasemia (SGOT, rara)
CMAJ 2005;172(3):367-79
Alteracin de las pruebas hepticas (2):

Colestasia (elevacin de F. ALC.)
o Son de origen heptico?(uso de otros marcadores como GGT,
isoenzimas de F. Alcalina o 5 nucleotidasa)
o Descartar obstruccin biliar (estudio de imgenes: Ecografa)
o En mujeres asintomticas, cuarta dcada de la vida la Cirrosis Biliar
primaria es una consideracin diagnstica obligada: solicitar anticuerpos anti-mitocondriales
o Considerar colangitis esclerosante en hombres con EII (cond. rara,
determinacin de anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos puede
ser de utilidad): Colangio RNM o CPRE muestran imagen tpica
o Considerar causas infiltrativas (tumores, linfomas, amiloidosis, etc)
Otras alteraciones de las pruebas hepticas (3)

Hiperbilirrubinemia aislada:
- Determinar fracciones conjugada/no conjugada
- Enf. de Gilbert es de alta prevalencia (test gentico)
- Considerar la ocurrencia de hemlisis
Hiprotrombinemia
- Evaluar correccin por Vit K
- Evaluar uso de antibiticos, drogas que causen malaabsorcin (colestiramina, orlistat)
- Considerar deficit de factor VII
Aumento aislado GGT :
- Alcohol es potente inductor, considerar otras drogas
- En ausencia de otras alteraciones
observar
Cuando referir?
Cuando se descartan las etiologas mas prevalentes y
se requiere estudio especializado
Una vez establecido el diagnstico de hepatitis
crnica viral o autoinmune
Si se considera efectuar una biopsia heptica
Si el paciente lo solicita
Cuando est indicada una biopsia heptica?

Existen conceptos diversos al respecto
(mdicos pro-, mdicos conservadores)
Cundo considerar una Bx Heptica?
1. Cuando ayuda a esclarecer el diagnstico
2. Cuando permite establecer el pronstico
Debe ser interpretada por un patlogo entrenado
(sistemas de puntaje de actividad/estado)
Pruebas hepticas alteradas: Resumen

a) Idealmente efectuar estudio con una orientacin
diagnstica sindromtica y etiolgica racional.
b) Descartar lo prevalente y tratable (Si no hay
elementos orientadores descartar en una primera fase
etiologa viral y autoinmunidad, considerar HGNA)
c) Determinar el mejor momento de referir al paciente
d) Maximizar el uso de los recursos
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

Caso clnico 1
Paciente de 18 aos con decaimiento y fiebre, seguido de
ictericia y coluria. GOT 1200 UI/L, GPT 1300 UI/L, FA 150
UI/L, GGT 110 UI/L, Bilirrubina total 6 mg/dL, Bilirrubina
directa 3,5 mg/dL, Albmina 4,5 g/dL y TP 100%:
A. Cul es el diagnstico sindromtico ms probable?
B. Cul es el diagnstico etiolgico ms probable?
C. Qu exmenes solicitaran?

Caso clnico 1, Respuesta
Dao hepatocelular e hiperbilirrubinemia directa
Hepatitis A (y pudiera ser B segn factores de riesgo).
IgM VHA

Caso clnico 2
Paciente de 28 aos con sinusitis que se trata con Amoxicilina +
cido clavulmico con buena respuesta. Evoluciona con ictericia y
prurito. GOT 700 UI/L, GPT 950 UI/L, FA 750 UI/L, GGT 440
UI/L, Bilirrubina total 8 mg/dL, Bilirrubina directa 6 mg/dL,
Albmina 4,5 g/dL yTP 100%:

Caso clnico 2, respuesta
Hepatitis colestsica con hiperbilirrubinemia directa
Hepatitis por droga
Descartar otras etiologas prevalentes y suspender el agente
txico.

Caso clnico 3
Mujer de 48 aos con antecedentes de hipotiroidismo, sd de
Sjogren y osteoporosis en tto. Su reumatlogo la deriva por
hallazgo de pruebas hepticas alteradas en control. GOT 80
UI/L, GPT 90 UI/L, FA 350 UI/L, GGT 240 UI/L, Bilirrubina
total 1,2 mg/dL, Bilirrubina directa 0,5 mg/dL, Albmina 4,5
g/dL yTP 100%:

A. Cul es el diagnstico sindromtico ms
probable?
Colestasia intraheptica
Cirrosis biliar primaria
Ac anti mitocondriales (AMA)

Caso clnico 4
Paciente de 18 aos asintomtico que consulta porque familiares
notan tinte amarillento de escleras, sobretodo si ayuna o duerme
poco. GOT 20 UI/L, GPT 13 UI/L, FA 97 UI/L, GGT 14 UI/L,
Bilirrubina total 3,5 mg/dL, Bilirrubina directa 0,3 mg/dL,
Albmina 4,5 g/dL y TP 100%:

Hiperbilirrubinemia indirecta
Sd de Gilbert
Ninguno

Caso clnico 5
Hombre de 48 aos con antecedentes de etilismo crnico y en
relacin a 2 semanas de ingesta 2 lt de vino/da presenta fiebre,
desorientacin e ictericia. GOT 200 UI/L, GPT 70 UI/L, FA
140 UI/L, GGT 450 UI/L, Bilirrubina total 13 mg/dL, Bilirrubina
directa 8 mg/dL, Albmina 2,5 g/dL y TP 20%:

A. Cul es el diagnstico sindromtico ms
probable?
Dao hepatocelular y alteracin de funcin sinttica
Hepatitis alcohlica
Habitualmente ninguno pero se confirma con biopsia
transyugular. Solicitar exmenes para saber si existe
cirrosis concomitante.

Caso clnico 6
Mujer de 28 aos con dolor epigstrico y vmitos, seguido de

ictericia y coluria. Exmenes iniciales: GOT 400 UI/L, GPT 500
UI/L, FA 150 UI/L, GGT 110 UI/L, Bilirrubina total 1 mg/dL,
Bilirrubina directa 0,5 mg/dL, Albmina 4,5 g/dL yTP 100%.
A las 48 hrs: GOT 100 UI/L, GPT 120 UI/L, FA 550 UI/L, GGT
380 UI/L, Bilirrubina total 6 mg/dL, Bilirrubina directa 3,5 mg/dL,
Albmina 4,5 g/dL yTP 100%:

Caso clnico 6
Sd colestsico (a las 48 hrs)
Coledocolitiasis
ERCP o colangio RNM

Caso clnico 7
Mujer de 38 aos con diarrea crnica y anemia
ferropriva en estudio. GOT 70 UI/L, GPT 80 UI/L, FA
50 UI/L, GGT 40 UI/L, Bilirrubina total 0,8 mg/dL,
Bilirrubina directa 0,3 mg/dL, Albmina 2,5 g/dL y
TP 40%:

Caso clnico 7
Hipertransaminasemia aislada y malabsorcin vs alt.
funcin sinttica.
Enfermedad celiaca
Ac antiendomisio (Ac anti-transglutaminasa y biopsia
duodenal)
RESUMEN:
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS:
Patrones de alteracin
Test
Patrn
hepatocelular
SGOT/SGPT
F. Alcalina/GGT
Bilirrubinemia
Tiempo de PT
Albuminemia
Colestasis
Patrn
infiltratitivo
++ a +++
0a+
0a+
0 a ++
++ a +++
++ a +++
0 a +++
0 a +++
0a+
0 a prolongado
0 a prolongado
0
(responde a VIT K)
Reducida en enfermedad heptica crnica
Material de apoyo
Lecturas Obligatorias:
Manual: Tema de Gastroenterologa Mdica. Editor: Dr. Marco
Arrese. Captulo Interpretacin de exmenes de laboratorio
heptico. Pgs 260-266.
Lecturas Complementarias:
Nazal, L et al. Alteracin de pruebas hepticas en pacientes
chilenos con enfermedades hepticas agudas y crnicas.
Gastroenterol. Latinoam 2010; Vol 21, N4:459-467.
Uptodate 18.3. Tema: Approach to the patient with abnormal
liver function tests.

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AUTOINSTRUCTIVO:

- Funcin excretora hepatocelular (bilirrubinemia directa,

PRUEBAS HEPATICAS: Origen y funcin

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS:

Enfoque diagnstico de las

Alteracin de las pruebas hepticas (1):

Pruebas hepticas alteradas:

Hipertransaminasemia III Qu sospechar?

Hipertransaminasemia V: Causas no hepticas

screenig si son (+) complementar con biopsia duodenal por EDA.

Macrotransaminasemia (SGOT, rara)

Alteracin de las pruebas hepticas (2):

Otras alteraciones de las pruebas hepticas (3)

Cuando est indicada una biopsia heptica?

Pruebas hepticas alteradas: Resumen

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

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PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS

Mujer de 28 aos con dolor epigstrico y vmitos, seguido de

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